FISTULE LACRYMALE VRAIE

supérieure. La peau glisse facilement sur la tumeur; mais celle-ci se prolonge en arrière au-dessous du rebord de l'orbite et vers la glande lacrymale. Si l'on attire la paupière du côté du sourcil, et qu'on exerce on même temps une pression en bas et en dedans, on voit jaillir instantanément d'entre le globe de l'œil et la face interne de la paupière, une tumeur tendue, élastique, fluctuante. Tant que le kyste est pelit, les mouvements de l'œil ne sont point gênés ; mais dès qu'il augmente de volume, et surtout lorsqu'il se prolonge en arrière jusqu'au-dessous du rebord de l'orbite, il entrave les mouvements de l'œil, et peut même le pousser en avant. Le signe le plus caractéristique du dacryops, c'est l'accroissement brusque qui survient dans la tumeur lorsque le malade pleure. La tentative faile pour extirper une pareille tumeur à l'aide du bistouri échoue généralement, parce que la texture du kyste est si délicate qu'il n'est guère possible de la disséquer entièrement, et, lorsque la plaie se cicatrise, il se forme une nouvelle tumeur. Le plus souvent, la plaie ne se ferme point complètement, et une petite ouverture fisluleuse persiste à la surface de la peau de la paupière, d'où Ton voit suinter continuellement, goutte à goutte, la sécrétion limpide de la glande lacrymale. En pareil cas, il n'existe plus guère de tumeur à la paupière, parce que les larmes s'échappent librement et ne distendent plus le kyste.

Les kystes lacrymaux sont le plus communément la conséquence d'abcès mal traités ou de plaies négligées, qui se sont accompagnés d'une suppuration prolongée de la paupière supérieure. Le premier pas vers leur formation consiste dans l'obstruction d'un ou de plusieurs des canaux excréteurs des larmes, soit à leur orifice externe dans le sillon supérieur de la conjonctive, soit à tout autre point plus rapproché de la glande.

La sortie des larmes étant empêchée, celles-ci s'accumulent et distendent la portion du canal située au-dessus du point obstrué et restée en rapport avec la glande. Toutefois, ces kystes ne doivent pas constamment leur origine à une cause traumatique; ils sont parfois congéniaux. Voici comment Schmidl comprit les choses dans les deux cas qu'il observa : Il s'imagina que, par suite de quelque vice de conformation congéniale, quelques-uns des canaux excréteurs venaient se terminer dans le tissu cellulaire de la paupière supérieure, et que la sécrétion de la glande lacrymale, versée dans les interstices du tissu, y formait un kyste par la distension d'une ou de plusieurs cellules, kyste qui, à mesure qu'il s'agrandissait, s'entourait d'une sorte de capsule formée par la condensalion des lamelles environnantes.

On a donc expliqué la formation des kystes lacrymaux de deux façons : dans l'une, on admet la distension et la dilatation uniformes d'un canal excréteur; dans l'autre, on met en avant la distension et

MALADIES DES ORGANES SÉCRÉTEURS DES LARMES

l'expansion des interstices du tissu cellulaire. Quoi qu'il en soit de cette question d'origine, elle ne peut fournir aucune donnée pratique pour le traitement. Il importe beaucoup de se rappeler que, lorsque ces kystes s'ouvrent à travers la peau, celte ouverture reste presque toujours fistuleuse. Cette particularité constitue parfois le symptôme le plus saillant, surtout lorsque le kyste s'est affaissé après que les larmes s'en sont échappées.

La seule manière de traiter le dacryops avec succès, qu'il s'accompagne ou non de fistule, consiste dans la formation, à la surface interne de la paupière supérieure, d'une ouverture artificielle permanente par laquelle les larmes puissent s'échapper. Lorsque ce but est atteint, l'orifice fistuleux qui existe à la surface de la peau se ferme aisément.

Obs. 22. — Dacryops fistuleux (1). — Caroline Bewley, âgée de 27 ans, gantière, s'adresse à M. Bowman, à Moorfields Hospital, le 28 mai 1856, à cause de la gêne que lui occasionne un écoulement de larmes qui s'effectue par une petite ouverture située sur la peau de la paupière supérieure de l'œil gauche. Sa mère l'avait déjà amenée autrefois à l'hôpital, alors qu'elle n'était qu'une enfant de 9 ans. Elle avait à la paupière supérieure un gonflement que l'on qualifia d'abord de tumeur; mais, plus tard, il s'y établit de la suppuration, on ouvrit avec la lancette, et on dut extraire un corps dur, ressemblant, pour la forme et le volume, à un noyau de prune. La plaie ne se ferma point complètement, et depuis, il s'est fait continuellement, par une petite ouverture de la peau de la paupière, un suintement de larmes. Il y a huit ans, l'écoulement s'arrêta pendant un court espace de temps. Cet arrêt fut suivi d'un abcès de la paupière supérieure, qui détermina un tel gouflemenl des deux paupières que l'oeil en resta complètement caché. Lorsque l'abcès s'ouvrit, le gonflement des paupières disparut, mais la fistule se montra de nouveau, et les larmes recommencèrent à couler. Voici la note qui fut rédigée lorsqu'elle se présenta à l'hôpital, en 1856 :

« La peau de la paupière supérieure de l'oeil gauche présente, à sa partie externe et à un huitième de pouce environ de son bord libre, une petite ouverture d'où s'échappe continuellement, goutte à goutte, pour s'écouler sur la joue, un liquide incolore et limpide. Ce liquide offre une légère réaction alcaline, ressemble parfaitement aux larmes, et n'excorie point les parties sur lesquelles il coule. La petite ouverture admet une sonde fine, que l'on peut pousser jusqu'à un demi -pouce de profondeur du côté de la glande lacrymale, et un examen attentif démontre que la fistule communique avec un kyste qui occupe la moitié externe de la paupière supérieure, mais qui, se trouvant revenu sur lui-même, n'occasionne aucune tuméfaction. La cornée a son brillant naturel; la conjonctive ne présente aucune rougeur, et la malade n'accuse aucune sensation de sécheresse dans l'œil. »

Il n'y avait pas à douter que ce kyste ne fût en communication avec les conduits excréteurs de la glande lacrymale, et que le seul moyen d'arriver à fermer la plaie de la peau était de pratiquer une ouverture qui permît aux larmes de s'échapper à la surface interne de la paupière. Cette indication fut remplie de la manière suivante, à l'aide d'un séton: lin fil de soie simple fut armé d'une aiguille à chacunede ses extrémités; l'une de ces aiguilles fui introduite par l'orifice listuleux de la face externe de la paupière et dirigée un peu en haut; puis on lui fil traverser le fibro-carlilage de la paupière et la conjonctive, de manière à la faire ressortir, entraînant une extrémité du fil, à la face interne de la paupière. La même manœuvre fut exécutée avec la seconde aiguille, cl l'autre extrémité du lil fut également amenée à la face interne de la paupière, à la dislance d'un quart de pouce de la première et un peu plus près du bord adhérent de la paupière. De cette façon, le kyste se trouva perforé en deux points par le fil embrassant dans son anse une

(i) Bowman. Ophlli. Hosp., Rcp. 1857-59, Vol. l°r, p.28G.