III. v

MALADIES DU S0UP.C1L ET DES PAUPIÈRES

sont venus enlever beaucoup de l'importance qu'on avait cru devoir attachera l'aménorrhée dans cette anomocrinie.

La plupart des observateurs ayant publié hâtivement les cas qu'ils avaient étudiés, n'ont pas indiqué l'époque ni le mode de cessation de la coloration. Dans le fait de Lecat (1), elle a coïncidé avec une sueur abondante et une désquamation assez sensible. On a remarqué aussi une légère désquamation chez les personnes qui offraient des intermittences plus ou moins longues.

5. Êtiologie. — Comme dans un grand nombre d'autres maladies, il est impossible jusqu'à présent d'arriver à la connaissance des causes de celle bizarre affection. Jusqu'au moment où M. A. Duval a publié les deux cas observés chez l'homme, l'apparition de la chromhidrose, uniquement chez les femmes et pendant la période d'aclivilé de l'utérus, pouvait faire espérer de trouver dans les troubles des fonctions de la génération des rapprochements féconds; mais cette donnée a perdu naturellement de sa valeur, depuis qu'il a été constaté que la sécrétion colorée des paupières avait pu se montrer chez deux hommes âgés de plus de 40 ans. Quoi qu'il en soit, le sexe féminin est de beaucoup plus disposé à celle affection, depuis l'âge de quinze ans jusqu'à celui de trente.

4. Constatation de la chromocrinie. — Diagnostic. — La possibilité d'enlever complètement, par une lotion huileuse, la matière noire ou bleue déposée accidentellement à la surface de la peau de certaines régions, et particulièrement des paupières inférieures, est un fait tellement caractéristique, qu'il suffirait, à lui seul, pour établir le diagnostic d'une manière précise, s'il n'y avait pas à se tenir en garde contre la simulation. Rien n'est plus simple, en effet, à l'aide de différentes substances colorantes étrangères au corps humain, que d'imiter les taches de la chromhidrose vraie. La reproduction spontanée de ces mêmes macules, d'une manière appréciable, au boutd'un certain temps, sur la région qui a été préalablement ramenée à son état normal, est > certainement la garantie la plus irrécusable de la réalité de l'affection. Mais, nous l'avons déjà dit, la constatation de ce phénomène offre, dans quelques cas, des difficultés d'observation. La simulation peut encore réussir à entretenir l'erreur et annuler ainsi l'épreuve. Nous devons donc faire tous nos efforts pour réunir la plus grande somme possible d'éléments de conviction. Il faulque le médecin, mis en présence d'une personne dont les paupières sont noires, puisse arriver facilement et promplement à dissiper tout soupçon de supercherie à l'égard du malade et loute crainte de mystification pour lui-même.

Les troubles de la sanlé qui ont précédé le début de l'exsudation ou qui l'accompagnent doivent être nolés avec soin ; mais, comme on

(i) Lecat. Traité tic la couleur de la peau, etc. Amsterdam, 17G;>, et Ann. d'OcuI., 1863, t. L, p. 11b.

QHROMHIDROSG DES PAUPIÈRES.

l'a vu, ils n'ont rien de caractéristique, d'essentiel, et parfois une santé parfaite en apparence peut coïncider avec la chromocrinie.

L'examen des lâches peut, pour un observaleur exercé, qui a vu beaucoup de cas, qui a concentré fortement son attention sur ce sujet, lui fournir quelques notions utiles; mais comme l'affection est rare, comme beaucoup de circonstances, encore mal appréciées, peuvent leur imprimer des caractères variables, cet examen ne peut avoir qu'une valeur accessoire. Il sera très important de constater, s'il y a lieu, que la surface colorée anormalement est terne, non luisante, ne donnant pas l'idée d'une couche liquide ou huileuse, que le duvet de la peau n'est nullement coloré. On écartera ainsi, d'une manière à peu près certaine, la possibilité de l'usage d'un cosmétique coloré, et en particulier d'un corps gras. On s'assurera en même temps qu'il n'existe pas de réserve de matière colorante agglutinant les cils. On notera l'injection du réseau veineux sous-cutané. Enfin, on fixera les limites de la surface atteinte. La nécessité de l'intervention de l'huile pour nettoyer complètement la peau éliminera naturellement toutes les substance colorantes solubles dans l'eau et celles qui, à l'étal pulvérulent, peuvent adhérer à la peau(poussière de charbon). On remarquera qu'à l'aide d'un doigt ou d'un linge sec, on ne peut pas agrandir à volonté les limites de la tache.

Quand on voudra nettoyer les surfaces, pour les soumettre à l'épreuve de la reproduction spontanée, il faudra le faire assez complètement pour qu'à l'aide d'une bonne loupe, il ne soit plus possible de voir, sur aucun point, le moindre corpuscule noir. Cela fait, il restera à s'assurer, par les moyens que chacun puisera dans sa sagacité, que la réapparition de la coloration est due, non à un subterfuge, mais au phénomène morbide lui-même.

Reste l'examen microscopique et chimique. Pour recueillir la matière colorante, nous conseillons l'usage d'un pinceau imprégné de glycérine, si on ne désire avoir que de petites quantités. Autrement, en priant la malade de laver, chaque jour, les paupières colorées, à l'aide d'un pinceau trempé dans l'huile et exprimé ensuite sur un godet de porcelaine, en obtiendra, au bout d'un temps variable, une assez grande quantité de liquide fortement coloré, pour permettre des essais chimiques. L elher, qui ne dissout pas la matière colorante, servira à l'isoler.

L'acide sulfurique est, de tous les réactifs qu'il a essayés, celui qui a donné à M. Ordonez les résultats les plus concluants. Il s'en est servi d'abord à froid, mais son application et son contact avec la matière noire de la chromhidrose, quoique donnant des résultats relativement à la modification de la couleur et à l'altération des bords des tablettes et des angles, n'étaient pas suffisants, même au bout de 48 heures, pour donner une réaction nette. Il s'est alors décidé à

MALADIES DU SOURCIL ET DES PAUPIÈRES

employer simultanément la chaleur; et c'est à l'aide de ce dernier moyen qu'il est arrivé à obtenir des résultats qui, à eux seuls, contribueraient, à son avis, à vider une partie très importante de la question. Ces résultats, dit-il , peuvent se résumer en ces deux propositions (1) :

« 1. La matière noire de la chromhidrose diffère essentiellement, au point de vue chimique, des poussières noires ou très-foncées, minérales ou végétales, auxquelles on a voulu l'assimiler.

» 2. La matière noire de la chromhidrose présente des analogies frappantes, au point de vue de sa composition chimique, ainsi que de certaines particularités d'aspect et de forme observables au microscope, avec certains produits de l'économie animale, d'origine pathologique, et connus en général sous la dénomination de mélanose.

» Pour se servir des deux réactifs combinés que je propose, j'ai employé un moyen très simple : Les préparations microscopiques que j'avais précédemment traitées par l'acide sulfurique à froid, étaient soumises à l'action de la flamme d'une lampe à alcool, ayant toujours soin de les tenir suffisamment écartées, pour éviter les secousses d'une évaporalion brusque. Au bout de quelques instants, je voyais la matière noire se fondre, se mêlera l'acide sulfurique et communiquer à celui-ci une teinte bistre très prononcée, même à l'œil nu. Le refroidissement de la plaque de verre opéré, j'examinais au microscope, et je remarquais que, en effet, la substance noire de la chromhidrose fondait facilement dans l'acide, en lui communiquant une coloration bistre parfaitement homogène partout.

» Toujours méfiant, j'ai pensé que peut-être la coloration bistre était due à l'action de l'acide sulfurique et de la chaleur sur les matières grasses qui accompagnent les plaques de chromhidrose, ou sur l'huile d'olive ou la glycérine, dont on se sert souvent pour enlever la matière colorante étalée sur les paupières. Voulant éviter ces inconvénients, j'ai institué un nouveau système d'expérimentation, et j'ai procédé de la manière suivante :

>» Sur un morceau de papier blanc à filtrer, plié en quatre, je plaçais une certaine quantité de matière noire chromhidrotique, mélangée à de la glycérine. Je traitais ce dépôt, à plusieurs reprises, par l'alcool rectifié, de manière à dissoudre la glycérine et les matières grasses, et à les faire rester dans celte espèce de filtre. Une fois la matière colorante nettoyée par le moyen indiqué, j'enlevais les plaques de chromhidrose ; je les plaçais sur une bande de verre porteobjet, et je continuais l'opération par l'acide sulfurique et la chaleur, comme il a été indiqué précédemment. Le résultat a toujours été identique : la matière noire chromhidrotique fondait toujours dans l'acide

(1) OnooNK/.. Ann. d'Ocul., 1863, l. L, p. 290.

CHROMHIDROSE DES PAUPIÈRES.

sulfurique chauffé, en lui communiquant la coloration bistre foncée que j'ai indiquée. Pour peu qu'on prolongeât l'opération après la foute de la matière colorante, on voyait celle-ci prendre une coloration noire très foncée et se répandre sur la plaque, en plusieurs directions, sous forme d'arborisations ou de rivulations. »

Traitement: Les applications topiques très-diverses, tentées jusqu'à présent, n'ont donné aucun résultat. Le voisinage des yeux, la sensibilité de la région doivent, d'ailleurs, rendre le praticien très réservé dans le choix des substances qu'il voudrait essayer. Les lotions huileuses n'ont d'autre avantage que défaire temporairement disparaître les taches. Dans le cas de troubles généraux de la santé, il faut, avec soin, en rechercher l'origine probable et saisir toutes les indications thérapeutiques qu'ils peuvent donner. On aura, le plus souvent, à combattre l'aménorrhée, la dysménorrhée, la chloro-hystérie ou l'anémie. Si les eaux thermales sulfureuses paraissent avoir eu un succès si prompt et si marqué dans le cas publié par M. A. Duval, ce résultat a été dû surtout à l'heureuse influence qu'elles ont eue sur la constitution affaiblie du malade, ainsi qu'à l'ensemble des modifications apportées par le voyage et le changement de climat. Le déplacement des personnes atteintes, depuis peu de temps, de chromocrinie paraît encore, lorsqu'il peut être effectué, une des meilleures ressources.

Obs. 34 (1). — En janvier 1858, je fus consulté par une dame, qui se plaignait de ce que ses paupières inférieures se teignaient en noir, comme si on les eût barbouillées de nitrate d'argent. Cet état s'était montré après qu'elle avait reçu un coup violent sur la partie postérieure de la tête, et la malade pensait qu'il était de la même nature que l'ecchymose, qui apparaît après un coup sur l'œil; mais il en différait complètement et consistait évidemment en écailles noires d'épilhélium qui se détachaient. Cette dame était bien portante, assez corpulente et nullement anémique.

Obs.So (2). — Cabanes (Marie), deMontouliers (Hérault), âgée de 21 ans, d'une bonne constitution, d'une taille moyenne, ayant les yeux et les cheveux noirs, n'ayant jamais été malade, vit paraître ses règles à treize ans. Depuis celte époque jusqu'à ce jour, elles se sont montrées d'une manière très-régulière. Elle n'a jamais eu de perles blanches. Mariée depuis deux ans, elle n'a pas encore eu d'enfant. Vers le mois d'août de l'année dernière, elle fut atteinte, sans cause connue, d'une toux assez forte, qui avait lieu par quintes, et durait pendant une demi-heure environ. Celte toux, en tout semblable à celle qu'on observe dans la coqueluche, était rare dans la nuit, ne donnait lieu à aucune expectoration et se présentait surtout après le repas. A la suite de celle toux, qui avait quelque chose de convulsif, elle ressentait une douleur assez vive à l'épigastre, aux attaches du diaphragme. Jamais elle n'a craché, expectoré de sang : seulement elle éprouvait de la dyspnée au moment où elle toussait; mais cette gêne delà respiration disparaissait avec la loux,qui était forte, résonnante, caverneuse, et se faisait entendre à une assez grande distance ; son timbre grave n'élait pas en rapporlavec la stature de la malade et le développement de sa poitrine. Consulté à celle époque pour cette toux dont l'inlensilé, la force, le volume m'étonnaient, j'ordonnai une tisane préparée avec le lichen, édulcorée avec du sirop de Briant, et celui de mou de veau, un vésicaloire au

(1) Mackeszie. Observation inédite.

(2) Bousquet. Mémoires de l'Académie impériale de médecine, 1834, t. XVIII, p. 8S9.

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bras et des pilules contenant du cyanure de potassium, de l'cxtrail de belladone cl de jusquiame. A celle époque, les forces, l'appétit étaient moindres que dans son état de santé; mais le sommeil était bon, la toux étant rare pendant la nuit. Vers la (lu du mois d'août, et sous l'influence des moyens précédents, la toux disparut; mais la malade s'aperçul que les paupières inférieures et supérieures des deux yeux prenaient une teinte bleuâtre, qui d'abord, ne consistant qu'en un cercle qui entourait les organes de la vision, semblait croître en étendue sur les joues, en même temps que la couleur devenait de plus en plus foncée. Au bout de quelques jours, celte leinle gagna les joues, le nez, le fronl, le menton, toute la ligure en un mot, et ne s'arrêta qu'aux oreilles et au cou, qui conservèrent leur couleur et leur leinle naturelles. Elanl allé à Montouliers à cette époque, je revis la malade et ne fus pas peu élonné de l'étal où elle se trouvait. La figure semblait avoir élé enduite d'une couche d'une épaisse solution d'indigo. La toux avail disparu, l'appétit était bon, les digestions faciles, le pouls normal. L'auscultation du cœur et des poumons n'indiquait aucune lésion de ces organes. Depuis celle dernière visite, la malade avait vu paraître, comme à l'ordinaire, son flux menstruel, loul aussi abondant et avec les mêmes qualités pliysiques du sang. Je me contentai d'ordonner l'eau ferrée et les pilules de Blaud.

De la fin d'aoûl au 15 septembre, je ne revis pas la malade; mais étant venue elle-même me trouver à celte époque, je m'aperçus que la leinle bleuâtre était devenue plus foncée: la figure étail noire sur toute son étendue: on aurait dil qu'on l'avait couverte d'une couche de cambouis. Elle ressemblai!, quant à la figure, à une négresse, avec le luisant que donne une légère transpiration. M'étant aperçu que la partiedu bonnet qui louchait le front ou les joues étail noire, je lavai avec un linge mouillé une portion de la joue gauche. Sous l'influence de ce lavage, la couche noire fui enlevée, el la peau m'apparut d'un blanc légèrement bleuâtre, pareil à celui qu'on remarque chez les personnes qui ont la barbe noire et forte et qui viennent de se raser. Mais peu à peu je vis comme poindre des gonitelettes d'une sueur noire qui, formant une couche de plus en plus épaisse el compacte, donna d'abord à celle partie de la joue que j'avais lavée une couleur bleue plus foncée, puis noire, el arriva à avoir la même nuance que le reste de la figure. Les objels, le linge dont se servait la malade pour froller, essuyer le visage, étaient tachés de noir; doux, onctueux au loucher, comme graisseux, un lavage fait au savon n'était pas suffisant pour faire disparaître les traces de ces taches noires. Les draps de lit, contre lesquels la figure frollaii la nuit, conservent encore une leinle noirâtre, quoiqu'ils aient élé lessivés plusieurs fois.

Pendant tout le temps que la figure resta noire, la malade éprouva une céphalalgie violente, au point qu'il lui semblait qu'on lui arrachait la calotte du crâne ; il n'y avail ni soif ni fièvre, l'appétit continuait à être bon. On comballil celle céphalalgie par des bains de pied sinapisés et des lavements purgatifs; on continua l'usage des pilules ferrugineuses, et je prescrivis à la malade de se laver la figure avec de l'eau-de-vie camphrée, à laquelle j'avais fait ajouter pareille quantité d'une forte décoction de quinquina et de ralanhia. Vers la fin du mois de novembre, la céphalalgie devint atroce, intolérable: la malade n'a aucune sensation des briques très-chaudes que ses parents lui appliquent sur le crâne, dans l'intention de la soulager. Celte céphalalgie dure quatre heures. On a recours alors à des bains de pied sinapisés; la douleur se calme el disparaît. Vers le commencement de décembre, la figure s'éclaircil, et dans un jour (le 9), celle leinle noire disparaît loulà fait. Vingt-cinq jours après, la malade ayant, en se lavant, mis les pieds nus sur le sol, voit reparaître presque immédiatement celle leinle noire de la figure, mais elle se dissipe quelques jours après. Depuis celle époque, la céphalalgie a complètement cessé, la santé est excellente; les menstrues qui, pendant la durée de celte affection, n'avaient jamais varié dans leur apparence régulière, continuent à se montrer à leur époque ordinaire

La matière noire qui recouvrait la face de noire malade n'était pas seulement déposée à la surface, mais encore dans l'épaisseur de la peau ; car, dès qu'on Pavait enlevée au moyen d'un linge mouillé, on voyait que la peau conservait sur ce point une nuance bleuâtre pareille, comme nous l'avons dit, A ce qu'on observe chez les individus qui ont la barbe noire, forte, et qui viennent de se raser. Celle surface n'était pas uniformément noire ou bleuâtre, mais offrait un pointillé noir; de chacun de ces points, se louchant

CIIROMII1DB.0SE DES paupières.

presque les uns les au 1res, mais pou riant distincts cl séparas, on voyait, au hou l de peu de temps apparaître une goutte excessivement line qui, peu à peu, augmentant de volume, «nissaii par se joindre à ses voisines, couvrir de nouveau la partie de lu peau qu'on avait lavée et lui donner la même couleur noire du restant de la face. Ce phénomène était en tout semlilahle à celui qu'on remarque chez les personnes dont la peau est envoie de transpiration, avec celte différence que celle sueur élail moins abondante, d'un noir très foncé, douce, onctueuse au toucher

C'est aux paupières, dont le lissu esl plus lâche que dans les autres parties de la figure, que la nuance noirâtre a commencé à se manifester.

Obs. 36. — Première relation due à M. Godefroid, chirurgien de deuxième classe, attaché au corps des fusiliers marins (Expédition du Mexique.) (4). — M. de X., lieutenant de vaisseau, âgé de trente-deux ans, esl d'un tempérament nervoso-sanguin et a toujours joui d'une bonne santé jusqu'en 485*2. A celte époque, étant embarqué sur un navire en fer, de station sur le.; côtes de Syrie, il fui atteint de douleurs rhumatismales dans les membres inférieurs. Lors du siège de Sébastopol, attaché aux batteries de la marine, il fut assez grièvement blessé à la cuisse droite. Rentré en France, il ne larda pas à présentei* (fin de4854) desaccidents nerveux hyslériformesqui le laissaient, pendant plusieurs heures, sans connaissance. Les crises étaient devenues de plus en plus rares, lorsque vers la fin de 4855. il s'aperçut que ses paupières inférieures présentaient une coloration noirâtre qui chaque jour gagnait en étendue et en intensité. Du reste, celte coloration variait avec la température : très-prononcée sous l'influence de la chaleur, elle devenait à peine visible pendant les temps froids. C'est ainsi que, durant l'hiver de 4859, la teinte noirâtre disparut complètement, ne laissant qu'un cercle à la base de la paupière, au point qu'elle pouvailparailren'êlrequecernée parla faligue. M.deX. se croyaitdébarrassé deson affection, mais cette illusion dura peu : dès les premières chaleurs, la teinte des paupières reparut. Depuis lors, elles sont toujours restées plus ou moins colorées. Lorsque je Jus emiiarqué, au mois d'octobre 1861, sur le même navire que M. deX., ses paupières inférieures offraient une coloration d'un gris terne. Mais quand nous eûmes à supporter les chaleurs des tropiques, puis celles du Mexique, elles prirent une belle teinte noire, dessinant nettement un croissant à concavité supérieure, limité par le bord libre delà paupière et dont la convexité suit, sans le dépasser, le rebord inférieur du trou orbilaire. Si l'on vient à soumettre la paupière à des lavages réitérés et à des frottements énergiques, la coloration disparaît en partie, mais il reste cependant un reflet grisâtre très accusé. Le linge qui a servi à ces lavages esl coloré en noir. La chaleur, une vive émotion, l'acte de la digestion et toute cause, en un mot, qui active la circulation sanguine, contribue aussi à augmenter la coloration noirâtre des paupières. Si la sueur coule sur le visage et qu'elle vienne à passer sur la paupière inférieure, elle prend une couleur noire. Je n'ai jamais vu aucune accumulation de matière colorante entre les cils ni vers le grand angle de l'œil, comme cela a été signalé dans quelques-uns des cas publiés. La seule douleur que celle affection cause à M. de X., c'esl une sensation de gravier qui existe de temps en temps dans la paupière inférieure, surtout lorsqu'il est exposé à une vive lumière, lelle que celle qui est renvoyée par une plage de sable.

La vision n'esl pas altérée; toutefois M. de X. s'est aperçu que lorsqu'il se livre à des observations méridiennes, sa vue se faligue plus rapidement qu'avant l'apparition des taches colorées. M. de X. désirerait vivement être débarrassé de celle singularité. La réalité de l'exsudation de la matière colorante a élé constatée par tous les médecins militaires ici présents: MM. Erhmann, Coindet el Claudel, médecins majors de première classe, ainsi que par M. Colson, médecin principal de la marine.

Deuxième relation, due à M. le docteur V. de Hochas, chirurgien de deuxième classe, chirurgien major du paquebot la Louisiane (2). — M. deX., lieutenant de vaisseau, âgéde trenle-di ux ans, a pris part au siège de Sébastopol ; il a élé blessé dans la tranchée par des éclats d'obus qui lui oui labouré la partie supérieure de l'une des cuisses. Au retour de la campagne de Crimée, il esl venu en congé à Loricnt, cl dès

(1) CoDEFROiD. Ann. d'Ocul., 1863, t. I-, p. 172.

(2) Ann. d'Ocul., 18G3, t. L, p. 173.

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lors on remarquait une teinte brune des paupières inférieures. Celte teinte resta à peu près la même jusque vers ces derniers temps, si ce n'est que, lorsqu'il était fatigué, qu'il était souffrant ou qu'il faisait très-chaud, elle devenait un peu plus foncée. M. de X. vient d'accomplir la première phase de la guerre du Mexique, pendant laquelle il a été maltraité de toute façon. En effet, il a été frappé à la têle devant Pueblapar une balle qui a entamé la boîte crânienne. Il a élé atteint de fièvre intermittente, puis de dyssenterie. M. de X. offre un certain degré d'anémie; tout le système nerveux est profondément troublé. Aussi présenie-t-il fréquemment des accès de névralgie dont le siège varie, mais qui intéressent surtout les plexus pulmonaires; dans ce cas, il survient alors des spasmes respiratoires effrayants.

Depuis la blessure à la tète, les paupières inférieures se couvrent chaque jour d'une couche noire en forme de croissant, dont les deux pointes vont rejoindre les sourcils, en sorte que de loin on croirait voir une paire de lunettes colorées appliquées sur les yeux. La paupière supérieure elle-même n'est pas parfaitement nette. Cette couche noire est très adhérente à la peau ; cependant, en exerçant une légère friction à l'aide d'un linge blanc, on en enlève une certaine quantité, que j'ai regretté ne pouvoir examiner au microscope. Le matin, après que M. de X... s'est lavé le visage, les paupières sont plus nettes que dans la journée et surtout que le soir; mais, pour enlever complètement ce qui reste dans les pores de la peau, il faudrait se servir d'huile ou de glycérine; pendant et après les accès névralgiques dont j'ai parlé, la coloration des paupières est plus marquée. Il y a une relation évidente entre la chromhidrose et l'état nerveux du sujet. J'ai remarqué que les paupières se couvraient de goullelelles de sueur, alors qu'il n'en paraissait pas sur le reste du visage. En regardant de très près, les portions de la peau anormalement colorée, sans même se servir d'une loupe, on voit que celte couche qui paraît, à distance, continue et uniformément étendue, ne l'est pas en réalilé : ce n'est que le rapprochement extrême des particules colorantes qui produit cet aspect.

Extrait d'une lettre du docteur Léon Coindet, médecin en chef de la 2me division de Vannée du Mexique, adressée à M. le baron Larrey.

« Enfin, en dehors de tout ceci et comme fait intéressant, j'ai donné mes soins à un lieutenant de vaisseau, natif de Lorient, M. de X., qui avait reçu un coup de feu à la têle, au combat de Puebla, et qui, depuis cinq à six ans, était atteint d'une chromhidrose parfaitement marquée des deux paupières inférieures. La matière bleuâtre, noirâtre, qui les recouvre d'une manière permanente, s'enlève facilement avec un mouchoir, qui reste imprégné de celte matière colorante, pour reparaître presque aussilôl. »

L'observation qui suit a été publiée à la suite d'une enquêle faite par les docteurs Libbrecht, Van Roosbroeck et Warlomont, dans le but de constater l'aulbenlicité d'un cas de cbromhidrose que le docteur Coppée, de Gand, avait signalé à la Société de médecine de celle ville et sur la réalité duquel des doutes s'étaient manifestés, malgré le rapport favorable qu'une commission, nommée par cette dernière, avait fait à son sujet.

Obs. 37 (1).— Nathalie de P., âgée de 28 ans, a toujours été souffranle depuis l'âge de 11 ans : des tumeurs blanches, des accidents hystériques se présentant sous les formes les plus diverses et une foule d'aulres symptômes pour le délai! desquels nous renvoyons à l'observation originale, ont profondément altéré sa constitution. Le premier jour où. nous nous rendîmes près d'elle, nous trouvâmes la malade assise dans sa chambre. Les quatre paupières étaient colorées en bleu-noir dans tout l'espace correspondant au muscle orbiculaire ; la matière colorante était régulièrement étendue, aussi foncée aux bords qu'au

(I) Warlomont. Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique, 2e série, tome VII, n<> 8, et Annales d'Oculistique, 1864 , l. LU, p. 97.

ClinOMHIDROSE DES PAUPIÈRES. 57

centre; des frictions à sec avec le doigt n'en entraînaient pas la moindre parcelle; pratiquées avec de l'ouate également sèche, à peine donnaient-elles ù celle-ci une légère teinte bleuâtre. Au contraire, ces mêmes frictions, au moyen d'ouate imprégnée de glycérine, firent sans peine disparaître entièrement cette trace décoloration. La matière enlevée, soigneusement recueillie, nous étendîmes, après nous être bien assurés à la loupe qu'aucune parcelle n'en avait été négligée ni sur la peau, ni dans les cils, une bonne couche de collodion sur la paupière inférieure droite, et nous attendîmes, décidés à ne pas perdre la malade de vue un seul instant. Nous nous attendions à voir le phénomène se produire au bout île trois quarts d'heure; mais, moins heureux que nos confrères de la Société de médecine, au bout de trois heures, nous n'étions pas plus avancés qu'à la première minute. N'ayant pas prévu ce contre-temps et n'ayant pas pris nos mesures en conséquence, il nous fallut partir, aussi peu avancés qu'à notre arrivée: l'épreuve était négative;, elle ne nous avait rien appris dans un sens ni dans l'autre. C'était à recommencer.

Quinze jours après, nous nous retrouvâmes au poste; M. Van Roosbroeck, qu'un obstacle majeur avait éloigné, s'était fait remplacer par M. le docteur Rommelaere jeune, de Garni. Décidés à passer toute la journée en observation, s'il le fallait, nous nous étions munis de vivres pour ne pas être, comme la première fois, éloignés par la famine de ce que nous nous étions imposé comme un devoir. Nous nous y primes comme la première fois, sans èlre plus heureux; car, après trois heures d'observation, de onze heures du malin à deux heures de relevée, rien absolument ne s'était encore produit. Nous nous mîmes à table, dans la chambre même de la malade, où nous l'avions dressée, et toujours sans perdre celle-ci de vue. Une heure se passe encore et rien. — A trois heures, notre jeune lille nous déclare qu'elle doit indispensablemenl se retirer un instant sans témoin; nous ne pouvons décemment nous y refuser : elle passe donc dans sa chambre, où elle demeure dix minutes à peine, et d'où elle revient avec les paupières colorées du plus beau bleu-noir, du côté où aucune application de collodion n'avait été faite: du côté opposé, où le collodion avait été appliqué, la peau avait conservé sa coloration normale.

Étions-nous dupés? Nous étions fort portés à le penser, et le médecin même de la malade, jusque-là ferme dans ses conviclions, paraissait près d'être ébranlé. Je lui proposai d'aller visiter la chambre de la malade qu'elle venait de quitter, dans la pensée d'y découvrir quelques pièces de conviction : nous remuâmes tout, de fond en comble, sans rien trouver. Pendant que nous nous livrions à celle besogne, au moins indiscrète, la malade parut sur ses béquilles: elle nous reprocha notre inquisition; nous lui répondîmes qu'après ce qui venait de se passer, nous étions fondés à croire qu'il y avait dans sa chambreile quelque agent susceptible de causer son mal, et que, dans son intérêt, nous avions voulu nous en enquérir. Elle parut se payer de celle monnaie, et la paix fut faite.

Mais nous n'étions pas plus avancés, nous l'étions moins au contraire, car nous ne pouvions nous défendre d'un doute assurément légitime. Seul, le médecin de la malade tint bon. Comment l'idée d'une semblable simulation aurait-elle pu venir à celle campagnarde, éloignée du commerce de ses semblables, depuis plusieurs années, par un état m;iladif continuel, dont une tumeur blanche du genou, des vomissements de sang, des polypes utérins avaient été quelques-unes des manifestations? Avait-elle jamais ouï parler de chromhidrose, quand lui, médecin, s'avouait qu'avant d'avoir vu ce cas, il ignorait jusqu'à l'existence de cette étrange affection? La malière, plus ardoisée que noire, examinée par M. Poelman, avait présenté un nombre considérable de granulations moléculaires noirâtres, et entre autres une cellule pfgmen taire, à noyaux vésiculeux, des plus caractéristiques (1). Les autres caractères microscopiques étaient absolument identiques à ceux que MM. Bobin et Ordunez avaient découverts ù la substance que M. Le Roy de Héricourt avait soumise à ces habiles micrographes (2). Comment notre malade auraitelle pu se procurer celle substance spéciale, inconnue, différente de tous les produits

(1) Bnllclin île la Société de Médecine de Gond, 1864, p. 70.

(2) S'il y a une analogie à établir, nous a écril plus lard M. Poelman, je pense que cette matière se rapproche plus de ces produits peu connus qu'on rencontre accidentellement dans la sueur que de celle des lissus pigmentaires ; je ne suis pas éloigné de croire, ajoute-t-il, que, si le fait de Vosselaere est bien établi, le produit colore dépend d'une sécrétion glandulaire.

MALADIES DU SOURCIL ET DES PAUPIÈRES

tinctoriaux connus? Non, tout cela n'était pas possible. La sécrétion chromhidrolique pouvait, comme d'autres sécrétions, comme la sueur, par exemple, avoir ses variations d'évolution, ses caprices, etc., etc. « Tout est possible, nous dit-il, toul, sauf le subterfuge que vous soupçonnez et auquel manquent tous les motifs comme tous les moyens d'exécution. »

Quoi qu'il en fût, notre seconde campagne était encore négative ; cependant nous ne nous tînmes pas pour battus. Nous engageâmes M. de Meulemeesler à faire de nouvelles épreuves sans notre participation, principalement au moyen de bandeaux bien soigneusement apposés, de nous tenir au courant des résultats et de nous faire savoir quand nous pourrions revenir. Il fallait attendre que la malade fût un peu remise des émotions que nos indiscrètes perquisitions ne lui avaient guère épargnées. Cela fut ainsi convenu.

Six semaines se passèrent pendant lesquelles M. de Meulemeesler ne perdit pas son temps. A diverses reprises, il avait appliqué des bandages bermétiquement scellés, et plusieurs fois, après avoir constaté qu'ils n'avaient pas été dérangés, il avait pu s'as'surer que. la sécrétion morbide s'était manifestée. Le procédé auquel il s'était arrêté, nous écrit-il, consistait dans l'application d'un large, lambeau de taffetas gommé, soigneusement collé au moyen de collodion; ce lambeau recouvrait l'œil sans le loucher, fixé qu'il était aux parties saillantes voisines, front, nez, tempe et pommette : il permettait à l'exhalation cutanée de se produire et à l'observateur de voir, au besoin, sans le soulever, ce qui s'était passé sous lui. L'épreuve étant désormais convaincante, nous disaitil, il nous priait d'aller la répéter avec lui, ce que nous ne nous fîmes pas dire deux fois. Le 14 août, M. Van Roosbroeck et M. Libbrecht, qui habitent Gaud, allèrent avec M. de Meulemeesler appliquer un appareil construit comme nous venons de dire. Après avoir lavé avec le plus grand soin les quatre paupières, l'œil droit fut recouvert seul; le gauche resta libre. Une toule petite traînée de collodion avait été appliquée, à l'insu de tout le monde, par M. Van Roosbroeck, à la paupière inférieure droite, assez étendue pour permettre de voir si quelque matière y était déposée, trop étroite pour empêcher l'exhalation cutanée. — Le lendemain, j'allai prendre, à Gand, mes deux collègues, qui s'étaient adjoint le docteur Van Weesemael, et nous nous rendîmes ensemble à la poursuite de notre solution, qui, cette fois, ne devait plus nous échapper.

L'appareil élaità peu près intact : il était bien un peu décollé du côté du nez; mais en y regardant attentivement, on pouvait s'assurer que le joint n'était pas assez large pour avoir pu permettre l'introduction d'une matière colorante quelconque, dont aucune traînée, d'ailleurs, ne se voyait sur la partie de la peau qui le séparait de la paupière. A la rigueur cependant, une main habile, munie d'un pinceau à miniature, aurait pu, passant par là, aller badigeonner les parties recouvertes; mais, à coup sûr, la malade n'aurait pu exécuter elle-même ce tour de force : il lui eût fallu un complice, impossible à soupçonner dans son entourage. L'appareil levé, les paupières furent trouvées aussi colorées qu'elles l'avaient jamais été : la pellicule de collodion, soigneusement enlevée, était colorée des deux côtés, mais par transparence seulement vers la surface libre ; sa surface adhérente était seule granuleuse et garnie d'une poudre bleu-noir qu'on put enlever par le grattage. La surrace libre était parfaitement lisse et reluisante.

Donc, sans ce maudit joint, l'épreuve eût pu sembler complète. Nous ne voulûmes pas, néanmoins, nous en contenter, et nous recommençâmes séance tenante. Il fut convenu que nous ne perdrions pas la malade de vue, mais que, pour éloigner jusqu'à l'ombre d'un doute possible, nous recouvririons l'un des yeux de l'appareil de taffetas collodionné; de celte façon, échappât-elle même un instant à nos regards, qu'il lui serait de toule impossibilité de porter quoi que ce fût au contact de ses paupières ainsi calfeutrées. Trois heures se passèrent de la sorte sans résultai bien appréciable; il nous semblait cependant voir les paupières se bislrer un peu, mais c'était au moins douteux. Nous nous mîmes à table el engageâmes notre sujet à s'y installer avec nous : elle 01 assez de résistance : depuis longtemps, nous dit-elle, elle ne mangeait que du fruit et du laitage, et ne supporterait ni la viande, ni le vin; elle se décida cependant, mais ne voulut d'abord rien prendre. L'un de nous ayant émis l'idée qu'un doigt de vin, pris par une personne peu habituée à en boire, provoquerait peut-être une transpiration qui pourrait nous venir en aide, insista pour lui faire prendre quelques gorgées de vin de Porto; peu d'instants après les avoir ingurgitées, elle fut prise de vomissements, qui n'eurent pas lieu sans effort. Dix minutes après, sous nos yeux, sans que l'appareil eût

CIlltO.MIIIDROSE DES PAUPIÈRES.

• subi la moindre avarie, les quatre paupières avaient repris leur coloration bleuâtre.

nNoiis ne dirons pas que nous avons vu sourdre la matière colorante par les orifices cu- .tanës (voit-on marcher les aiguilles d'une montre, qui cependant en dix minutes font

. bien du chemin?) mais nous pouvons afïlrmerque le phénomène de la chronihidrose s'est

ddéveloppé devant nous dans peu d'instants et dans des conditions telles que le moindre doute sur sa réalité n'est plus désormais possible pour nous. C'est qu'en effet, il ne s'agissait pas ici, pour la malade.de profiler d'un moment de distraction des spectateurs pour se barbouiller la pommette d'un peu de graphite; il lui eût fallu plus d'un quart d'heure

ppour déplacer son appareil, se peindre, le mol est exact, les quatre paupières au moyen d'un pinceau ou d'un crayon à pastel, elreplacer l'appareil, collé au moyen de collodion,

jauquel il eût fallu laisser au moins le temps de se sécher. El pour cela un quart d'heure

Du'eùlmème passulïî; car, nous le répétons, la coloration est étendue en couche uniforme, sans stries, traînées ou irrégularités quelconques, et admirablement limitée à la région

ddu muscle orbiculaire. »

La pellicule de collodion et la matière recueillie sur les paupières de l'œil calfeutré

Murent remises à M. le docteur Rommelaere-Pidoux, de Gand, qui, après en avoir, fait l'objet d'un examen attentif, nous a fait parvenir la note ci-après : « Les objets qui m'ont été remis pour être soumis à l'examen microscopique et chi-

nmique étaient : 1° deux plaques chargées de la matière colorante enlevée des paupières

àà l'aide de la glycérine ; 2° un lambeau du collodion qui avait été appliqué sur la

ppaupière.

» 1° La malière colorante des plaques, soumise au microscope, a présenté tous les caractères de la malière examinée par MM. Robin el Ordonez. Je l'ai trouvée composée dde corpuscules de dimensions et de formes extrêmement variables, d'apparence lamelideuse et présentant presque partout une coloration d'un bleu indigo foncé. La teinte était plus claire sur les bords; là aussi la transparence était plus prononcée. Celte matière répondait exactement à la description donnée par M. Le Roy de Méricourt (1).

» J'avais déjà antérieurement, el à deux reprises différentes, examiné la malière colorante provenant des paupières de la même malade, el toujours l'examen m'avait ddonné les mêmes résultats. Dans un de ces cas, la malière, moins diluée, s'esl présentée ^sous forme d'amas amorphes, complètement opaques el noirs.

» En soumettant la matière des plaques qui m'ont été remises à I'aclion des réactifs, les résultats ont été aussi concluants. Je me contenterai de parler de la réaction par l'acide sulfurique el la chaleur combinés, que M. Ordoûez considère comme donnant les rrésultals les plus concluants. Celle réaction a élé extrêmement nette. J'ai suivi le procédé indiqué à la page 165 (2) du Mémoire de M. Le Roy de Méricourt. A l'œil nu, je voyais lu malière noire se fondre, en communiquant à l'acide une teinte bistre très-proanoncée. L'examen microscopique qui a suivi a démonlré qu'en effel, la malière noire javait fondu dans l'acide: la coloration bistre était parfailemenl homogène partout.

» 2° J'ai ensuite soumis à l'examen le petit lambeau de collodion enlevé de la pauppière de la malade. A l'aide d'une forte loupe, j'ai constaté que la face externe, convexe, en était parfaitement lisse el brillante; la face concave3 au contraire, qui avait élé eenconlacl avec la peau, était terne et couverte d'une infinité de granulations. Les diimensions trop exiguës de ce lambeau ne m'ont pas permis de chercher à enlever cet enduit à l'aide d'un linge huilé. Je dus me contenter de le soumettre à l'examen microscoppique el aux réactifs : sous ce double rapport, la matière qui constituait cet enduit s'est nmonlrée identique de tous points à celle qui recouvrait les plaques el dont j'ai parlé pplus haut. La réaction par l'acide sulfurique et la chaleur combinés a élé tout aussi nette, a

Rruxelles, le 1er septembre 1864.

Signé : Libbrecht, Van Roosbroeck, Warlomont.

(1) Annales d'Oculistiquc, 1863, t. L, p. 192-193 el p. 122-125 de son mémoire.

(2) Annales d'Oculisliquc, 1863, t. L, p. 296.

GO MALADIES DU SOURCIL ET DES PAUPIÈRES

SECTION XXIV

§ IX. Éléphantiasis des paupières. (P. 220.)

Obs. 38.— Éléphantiasis de la paupière supérieure (1).— L'été dernier, il se présenta à ma clinique une femme dont la paupière supérieure gauche, monstrueusement déformée, pendait sur la joue. La peau et la conjonctive formaient, entre le bord sourcilier et le tarse ,des bourrelets mollasses retombant surle bord libre de la paupière. La dégénérescence de la peau s'étendait du côté exlerne jusqu'à la naissance des cheveux sur la tempe. Les dimensions delà paupière étaient réellemenlénormes. Légèrement attirée vers la joue, elle mesurait bien trois pouces dans son diamètre vertical : son diamètre transversal atteignait à peu près la même dimension. Le sac conjonclival participait à cette déformalion, sans toutefois montrer d'autres symptômes de maladie propre. Les fonctions du releveur de la paupière ne semblaient pas altérées; mais ce muscle était tout naturellement impuissant à soulever un poids aussi considérable. On avait observé cet état peu de temps après la naissance. Il s'était peu à peu aggravé, et la malade assura qu'elle pouvait encore, cinq ans auparavant, ouvrir assez l'œil gauche pour se conduire, surloul en renversant fortement la tête en arrière. On excisa un lambeau triangulaire, à base tournée vers le bord de la paupière, comme dans l'opération de l'eclropion. Le lambeau excisé, modérément tiraillé, mesurait un pouce. On prit le soin d'exciser en même temps une partie des masses hyperlrophiques de la paupière et de la tempe. L'examen microscopique ne montra qu'une hypertrophie du tissu cellulaire et des éléments constituants de la peau, jointe à une quantiléabondante de graisse et de vaisseaux dilatés. Une amélioration notable suivit cette opération : la malade pouvait enlr'ouvrir la fente palpébrale dans une hauteur de deux lignes. Une nouvelle opération exécutée de la même façon amènera probablement une guérison complète.

SECTION XXVI

NjEVUS maternus et anévrysme par anastomose des sourcils et des

paupières. (p. 223.)

1. La cure radicale des nsevi malerni est loin d être encore bieu. déterminée. La ligature, la cautérisation et la vaccination comptent des succès, mais les'injeclions coagulantes, notamment celles au perchlorurede fer, semblent de beaucoup plus efficaces que les autres procédés opératoires. Malheureusement, ainsi qu'il a été dit plus haut (v. t. I, p. 230), elles exposent, si Ton n'y prend bien garde, à des accidents graves, tels que l'infiltration de la matière d'injection dans le tissu cellulaire avoisinanl et son introduction jusqu'au centre circulatoire, où sa présence amène une mort immédiate. M. Carier a publié (2) deux observations de cette issue fatale.

Ce n'est pas à dire pour cela qu'il faille renoncer à ce moyen efficace de traitement, contre une maladie des plus graves, surtout

(1) Von Graefe. Kleinische Monatsbl, 1863. Jauv., B. I.

(2) Mcd. Times and Gaz. 1863, Sept. 5, p. 262, cl Annales d'Oculistique, 1864, t. LU, p. 21o.

N.ÏVUS MATEHNUS ET ANÉVRYSME PAR ANASTOMOSE. 61

si les autres tentatives ont échoué (1). Il importe seulement d'en entourer l'application des plus minutieuses précautions. Ainsi, il faudra toujours avoir soin de faire usage des petites seringues de Pravaz ou d'autres analogues, permettant au liquide, chassé par un piston mù par un pas de vis, de ne s'en écouler qu'en bavant et jamais sous l'orme de je 1(2). D'autre part, si le naevus siégea la paupière, de façon à permettre de l'enserrer dans la pince à anneau (V. fig. 16, t. I, p. 212), la compression exercée tout autour de lui sera une sauvegarde à peu près certaine contre ce formidable accident, en même temps que contre les hémorrhagies (5).

11 est des cas où, les injections ayant échoué, d'autres procédés ont réussi, tels que la vaccination, la ligature, la cautérisation ou la combinaison de plusieurs de ces moyens (4).

2. M. Nélaton recommande la vaccination, suivant un procédé qui lui appartient: il plonge dans la tumeur de petites épingles à insectes, chargées de virus vaccin, et inocule ainsi les parties profondes et non la superficie; les épingles doivent rester en place pendant plusieurs minutes. Il se sert aussi quelquefois d'épingles sans virus, mais alors il les laisse en place pendant vingt heures, puis les remplace par des fils imprégnés de vaccin, qu'il laisse à demeure plusieurs jours. Il a soin de protéger les bords des piqûres à l'aide de petites canules à fistule lacrymale, à travers lesquelles il fait passer les fils, pour les introduire dans la masse éreclile, et cela, afin d'éviter que ces bords, inoculés, ne deviennent le siège de cicatrices apparentes.

5. La cautérisation s'applique de différentes façons. Quand la tumeur est petite, on peut se borner à en toucher le centre avec une aiguille chargée d'une forte solution de potasse caustique. Si elle est cutanée, l'application d'un petit cautère au milieu de sa surface peut réussir; si elle est sous-cutanée, on commence par diviser les téguments.

4. La ligature de la tumeur, au moyen de lils de soie très-forts imprégnés de teinture d'iode ou d'une forte solution d'alun, de perchlorure de fer, de tannin, etc., a été pratiquée. On passe le fil, à l'aide d'une aiguille courbe, autour de la moitié de la tumeur, puis on lui fait traverser celle-ci suivant son diamètre médian ; ce même fil contourne alors la seconde moitié du nsevus, et il ne reste plus qu'à en serrer les deux chefs. On peut aussi faire traverser la tumeur par un fil, qu'on fait sortir par le point opposé à son lieu d'introduction ;

(1) Après l'emploi infructueux des aiguilles et de la galvano-causliquc, la guérison a élé obtenue par des injections de laclalc de 1er, dans un cas où la maladie siégeait ù la paupière inférieure. MACKisDtn, Med. Times and Gaz. 1857, Aui;. 22, p. 711.

(2) L'aiguille-seringue de Fergtisson n'est pas convenable dans ce cas et expose à faire partir brusquement un jet de liquide, ce qu'il importe d'éviter à tout prix.

(3) Voir un cas mortel au quatrième jour, avec convulsions, après l'injection de quelques gouttes d'acide tannique pur. (Opli. llosp. Uep. 1859-18G0, Vol. M, p. 115.)

(£) Obs. de ntevus de l'orbite : injection au perchlorure de 1er, insuccès; guérison par la ligature. (lancet, 1859, Nov. 26, p. 536.)

m. VI

MALADIES DU SOURCIL ET DES PAUPIÈRES

on applique alors sur le naevus un petit disque de bois, sur lequel on serre le fil de manière à agir ainsi en même temps par ligature, compression et effet chimique (1). On assurerait ce triple effet, si, au lieu d'un seul fil, on en appliquait deux, perpendiculaires l'un à l'autre, qu'on serrerait ensuite.

5. M. Gay (2) a fait l'excision de ces sortes de tumeur : il passe d'abord une ou plusieurs aiguilles à leur base, puis fait son excision au-dessus d'elles et rapproche ensuite les bords de la plaie au moyen de la suture entortillée, en plaçant un fil autour des aiguilles. Quand l'application en est possible, la pince à anneau de M. Desmarres peut être ici très utile en diminuant la perte de sang.

6. La ligature de la carotide externe, parfois celle de la carotide primitive ont été pratiquées. M. Bertherand a dû faire celle-ci, après que la première avait été reconnue insuffisante, sur un enfant de quatre mois et demi, apporté à l'hôpital d'Alger, pour un naevus couvrant toute la fosse temporale gauche, s'étendant en haut jusqu'au vertex, en arrière jusqu'à la protubérance occipitale, et occupant en bas les paupières qui ne pouvaient plus s'ouvrir. Il ne survint aucun symptôme fâcheux et le malade guérit (5).

7. Parmi les moyens médicamenteux qui comptent des succès, il faut citer la teinture d'iode, dont les applications topiques ont fait disparaître plus décent nœvi qui existaient chez un seul enfant (4), et le collodion au sublimé (une once de collodion sur un gros de sublimé corrosif). Il se développe toujours, à la suite des applications caustiques ou seulement irritantes, de celles même de collodion simple, une certaine inflammation qui s'étend aux vaisseaux dilatés et se termine par la formation d'une croûte. M. Zicsel préconise un composé de diaclïylon et de tartre émélique; on l'applique sur le naevus, qu'il dépâsse un peu et on le maintient en place à l'aide de bandes de papier gommé (S).

Obs. 39. — Tumeur érectile de la paupière, guérie par la cautérisation interstitielle (6). — Le malade n'élait âgé que de Huit mois, lorsqu'il fut apporté, en octobre 1862, au London Ophlhalmic Hospital. Le nœvus occupait toute la paupière supérieure gauche, qui ne pouvait être relevée. La peau élait elle-même comprise dans la tumeur. Après avoir administré un peu de chloroforme, le chirurgien enfonça un grand nombre de fois dans la tumeur une aiguille chauffée à la lampe à alcool. On se contenta pour toul pansement d'une compresse trempée dans l'eau froide. Un mois environ après, le nœvus

(1) Lancet, 18S7, Aug. 7, p. 145.

(% Lancel, 1861, Dec. 14, p. 568.

(3) Wahdrop a opéré ainsi un enfant de six semaines, qui en mourut. Mayo un sujet de cinq mois, chez qui il y cul récidive. HIayoh a encore pratiqué la ligature sur un enfant de sept mois, RoGiins sur un autre de huit mois, Piiiogoff sur un troisième de neuf mois, et Zeis, sur un enfant de quinze mois : les deux premières de ces opérations furent suivies de succès, mais les deux autres entraînèrent la mort. (G;iz. méd. de Paris, 1865, 21 mars.)

(4) Lancet, 1858, Jan. 16, p. 63.

(5) Med. Times and Gaz., 1864, Oct. 2y, p. 445. (6J WoiiDSwonTii. Lancel, 18li5.