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est pour ainsi dire modelée sur celle du conduit auditif et

s'y adapte parfaitement : leur face interne est dépolie. Voici maintenant, comment on applique le spéculum : le malade est placé en face d'une fenêtre bien éclairée : les deux valves de l'instrument sont baignées dans l'eau tiède et enduites de blanc d'oeuf, ou d'un mucilage quelconque, de préférence à l'huile : puis la main droite, si l'on opère sur l'oreille gauche, la main gauche, si l'on opère sur l'oreille droite, relève le pavillon et, le portant en arrière, en haut et en dehors, efface, autant que possible, la courbure naturelle du conduit.

En ce moment, la main restée libre, saisissant le spéculum vers le milieu de ses branches, un peu au-dessous de l'articulation qui les unit, vient présenter l'extrémité mousse des valves fermées, à l'entrée du conduit : le chirurgien doit veiller à ce que les valves

(ff^Z^Jio tâT^IpI et ^es branches conservent

bien leur position perpendiculaire.

Le spéculum franchit ainsi le méat et pénètre dans le conduit auditif, lentement, avec douceur, sans employer de force, le bord libre des valves ou leur point de jonction regardant les parois supérieures et inférieures du conduit, les branches regardant en bas. On peut alors, en pressant mollement sur les deux branches, écarter les valves de l'instrument pour l'examen qu'on se propose : si le jour est beau et qu'on puisse faire tomber.

Fig. 5. —Spéculum à crémaillère, de l'Auteur {grandeur naturelle). — 1 montre le spéculum appliqué.— 2 montre la courbure des valves de l'instrument.

un rayon de soleil sur les valves du spéculum, l'exploration est rapide et complète : mais si le temps est sombre, il faut recourir à un éclairage artificiel : cette partie intéressante de mon sujet m'a déjà occupé ailleurs (1). Mais je crois devoir y revenir.

§ 2. — Des différents moyens employés pour éclairer le conduit auditif.

« Ce qui paraît de l'oreille sans dissection comprend deux parte ties, savoir : celle qui paraît hors de la tête, qu'on appelle ab- « solument oreille, et celle qui est enfoncée, qu'on appelle le trou a de l'oreille ou le conduit de l'ouïe » {conduit auditif externe) (2).

L'oreille est formée par un cartilage assez épais, qui est revêtu d'une peau mince et délicate, garnie, particulièrement chez les jeunes sujets, de quelque peu de graisse, sous laquelle se rencontre encore une enveloppe fibreuse qui embrasse immédiatement tout le cartilage ; ce cartilage fait ordinairement quelques replis qui conduisent et se terminent enfin à une cavité qu'on appelle la conque, parce qu'elle ressemble à l'entrée de la coquille d'un limaçon.

Ce qu'on appelle le trou de l'oreille est un conduit dont la conque est comme le vestibule, et qui mène à une membrane qui a reçu le nom de membrane du tympan. Ce conduit est en partie cartilagineux et en partie osseux : la partie cartilagineuse est formée par le rétrécissement de la conque : cette partie est longue d'environ un centimètre; la portion osseuse ou profonde qui lui fait suite a de 3 à 4 centimètres : les deux parties réunies, cartilagineuse et osseuse, forment un canal d'environ o centimètres de profondeur. Ce canal n'est pas droit ; il offre plusieurs courbures, dont la principale est de bas en haut et d'avant en arrière : la paroi supérieure est plus courte que l'inférieure: toutes les deux sont revêtues à leur surface interne par un prolongement de la peau qui s'amincit à mesure qu'elle s'enfonce dans le conduit, et va un peu plus loin, par une disposition particulière des couches qui la composent, former de toutes pièces un diaphragme rond ou plutôt ellipsoïde, nommé tympan. Ce diaphragme sert de séparation naturelle entre l'oreille externe, constituée en grande partie par le conduit auditif, et l'oreille moyenne ou la caisse, dont je n'ai point à m'occuper ici.

(1) Gazette des hôpitaux. Décembre 1854. .2) Duverney, De l'organe de l'ouïe, p. 1 .

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Mais je veux surtout fixer l'attention sur la courbure propre au conduit auditif; cette courbure est telle que, dans la position normale des parties, un œil exercé ne peut apercevoir le tympan. Pour explorer cette membrane, qui est comme la clef du diagnostic des maladies de l'appareil acoustique, il faut s'aider de plusieurs moyens :

1» Tirer le pavillon en haut et en dehors.

2° Redresser ainsi sa courbure ;

3° Mais chez le plus grand nombre des sujets, on n'obtient ce résultat qu'à l'aide du spéculum auris.

A° Il faut, en dernier lieu, éclairer ainsi le conduit redressé, soit avec un rayon de soleil, quand on le peut, ou bien à l'aide d'une lumière artificielle ; c'est le cas le plus fréquent.

La lumière artificielle ne saurait, il est vrai, remplacer celle du soleil ; mais en hiver et par les temps brumeux, à Paris surtout, le chirurgien se trouve souvent forcé de recourir au premier de ces deux moyens.

Pour fortifier ou diriger convenablement cette lumière artificielle, plusieurs procédés ont été mis en usage :

1° Archibald Cleland employait une lentille de 3 pouces de diamètre, montée sur un manche ; derrière cette lentille, il plaçait une forte bougie allumée dont il mettait la flamme en rapport avec le centre du verre grossissant et à la portée du conduit auditif.

2° Un peu plus tard, Bozzini imagina d'augmenter l'action de la bougie en plaçant derrière elle un miroir concave.

3° M. Deleau recommanda ensuite un autre appareil formé de deux miroirs concaves entre lesquels la bougie était placée.

4° Buchanan vint ensuite, qui proposa une espèce de lanterne dans laquelle la lumière réfléchie par un miroir concave se trouve dirigée vers un tube métallique muni de deux verres convexes.

5° Kramer, en Allemagne, s'est efforcé de modifier heureusement cet appareil en employant une lampe d'Argand à laquelle est adapté un tuyau de fer-blanc noirci à l'intérieur, long de 15 pouces et portant à chacune de ses extrémités une forte lentille biconvexe.

Cet appareil compliqué ne se trouve pas toujours à la disposition du chirurgien, et, malgré les avantages qu'il présente, son usage ne s'est point vulgarisé.

6° Il y a une dizaine d'années, M. Ménière, imitant Bozzini, eut l'idée de placer derrière la bougie une cuiller d'argent pour remplacer le miroir concave du médecin italien.

On a toujours sous la main une cuiller d'argent, et cette modification est avantageuse. Je ne trouve qu'une seule objection à lui opposer : c'est qu'elle exige l'intervention d'un aide qui tienne d'une main la bougie, de l'autre le réflecteur métallique, à moins que, la bougie étant placée sur une table, l'opérateur ne cherche par une suite de tâtonnements à mettre l'oreille à examiner à la distance focale convenable. Cette épreuve préparatoire ne laissera pas que d'être fort gênante pour le chirurgien, qui doit en même temps appliquer le spéculum de l'autre main, préparant ainsi une voie suffisante aux rayons lumineux.

7° Pour éviter ces tâtonnements, exagérés sans aucun doute par chacun des mouvements du malade, si légers qu'ils puissent être, j'ai imaginé le petit appareil suivant :

Il est composé : fig 6

1° D'un support à deux valves qui s'ouvrent et s'écartent par la pression d'un ressort.

2° Une bougie allumée est placée entre les valves.

3° Un petit miroir métallique concave \ C'ÎT^

est fixé en arrière.

4° Le chirurgien, après avoir préala- - S— -^1

blement exposé à la vue tout le conduit auditif, au moyen du spéculum tenu de vmiliij^ la main gauche, en approche son petit appareil jusqu'à ce qu'il donne une image nette et réfléchie dans toute la longueur du conduit. On comprend qu'avec cet appareil si simple on peut toujours donner au malade, sans tâtonnements, ni embarras, telle position que le chirurgien désire, la changer, la varier au besoin, tout en maintenant l'appareil à la distance convenable du conduit qu'il doit éclairer.

C'est là une simple modification dérivée de celle de Bozzini et de M. Ménière, mais elle me paraît cependant utile; et chaque jour l'appareil figuré plus haut me rend de grands services pour les démonstrations (pie j'ai l'habitude de taire à ma clinique.

En effet, il est un grand nombre de surdités dont l'inspection

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méthodique du conduit auditif externe permet à l'instant de reconnaître la cause, de l'enlever même, en rendant l'ouïe au malade ; je veux parler de ces concrétions cérumineusesqui souvent obstruent le conduit auditif, se durcissent en se fragmentant, de façon à revêtir Faspect et la forme de petits calculs. On en trouve un exemple curieux dans Bartholin (Journal, obs. XLV) qui raconte que « sa propre femme, tourmentée d'une surdité, rendit « un beau jour plusieurs pierres par le conduit de l'ouïe; après et quoi elle entendit. » Et ce fameux chirurgien de Mons qui a fait tant de bruit pour la guérison des surdités n'en entreprenait que de cette espèce. Pour la reconnaître, il examinait Foreille de son malade aux rayons du soleil, et quand il découvrait qu'il y avait quelque obstruction dans le conduit, il se servait d'un instrument particulier pour le curer, et il guérissait nombre de sourds.

Ces deux exemples suffisent pour nous démontrer les soins attentifs que réclame l'examen du conduit extérieur de Fouie, et l'utilité des instruments qui doivent rendre cet examen facile.

A l'aide du spéculum et de ce petit appareil réflecteur, on arrive facilement à se rendre un compte exact de l'état des parties les plus profondes du conduit auditif, et on peut aussi reconnaître toutes les altérations qu'a pu subir la membrane du tympan. Cette exploration du tympan n'est cependant pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire avant de l'avoir entreprise. On rencontre ici des difficultés que la pratique seule nous révèle et qui ne sont point signalées dans les auteurs. Ces difficultés tiennent en grande partie à la direction du tympan ; cette membrane n'est point verticale, elle est oblique, et quelquefois cette obliquité est telle qu'elle devient presque horizontale.

La membrane du tympan présente à Fétat normal l'aspect d'une petite toile mince, transparente, d'une couleur nacrée, un peu bleuâtre avec des reflets irisés brillants ; dans le centre est une espèce de pénombre, un point obscur qui correspond à l'insertion du marteau. Le pourtour de la membrane est également un peu plus obscur que les autres parties.

Après l'examen de l'oreille externe, il faudra passer à l'examen de l'oreille moyenne ; et ici nous trouverons la trompe d'Eustache, la caisse du tympan, et les cellules de l'apophyse mastoïde. Toutes ces parties ne sont plus accessibles à la vue, et pour re-

connaître les altérations dont elles peuvent être atteintes, il nous faut avoir recours à des moyens détournés.

Cependant, il arrive parfois que la caisse du tympan peut être explorée directement à l'aide du spéculum, c'est lorsque la cloison a été détruite. Mais alors l'examen est presque toujours incomplet. La muqueuse de la caisse se couvre de fongosités qui remplissent sa cavité ; on n'aperçoit plus qu'une masse rougeâtre au milieu de laquelle on ne distingue rien. Le plus ordinairement tous les osselets sont tombés : cependant quelques auteurs ont cru en voir des débris. Linke affirme avoir reconnu l'étrier resté seul en place, sous la forme d'une petite verrue rougeâtre. Mais je crains bien qu'il n'y ait eu là une erreur de la part de cet observateur, et qu'il n'ait pris pour l'étrier, ce qui n'était qu'une fongosité de la membrane.

Du reste, la destruction du tympan, sans être rare, n'est cependant pas chose commune, et fort heureusement la plupart des malades que nous avons à examiner se présenteront avec le tympan intact. Comment donc procéder à l'examen de l'oreille moyenne ?

Il faudra tout d'abord constater l'état des parties voisines de l'oreille ou qui sont en rapport avec elle : s'assurer par exemple qu'il n'y a pas un engorgement des amygdales ; cet engorgement venant à comprimer et aplatir la portion cartilagineuse de la trompe d'Eustache, serait une cause de surdité qu'on peut facilement fairedisparaîtrepar l'ablation des amygdales.

Il faudra également s'assurer s'il n'y a pas dans le pharynx une phlegmasie granuleuse ou simplement érythémateuse. La connaissance de cette phlegmasie devra faire supposer qu'une altération semblable étendue jusqu'à la caisse, pourrait bien être la cause de la surdité, et donnerait pour indication thérapeutique de traiter d'abord la pharyngite, avant de rien entre prendre pour l'affection de l'oreille.

Après avoir examiné l'état de la gorge et des amygdales, il nous restera à constater si la trompe d'Eustache est libre ; si elle peut permettre l'écoulement des mucosités de la caisse dans le pharynx et le passage de l'air, qui, du pharynx , doit entrer dans l'oreille moyenne.

On arrive à ce résultat par deux moyens : en faisant le cathétérisme de la trompe d'Eustache, opération que nous allons décrire

OTOSCOPIE.

un peu plus loin, et en poussant dans la trompe, soit une injection de liquide, soit une douche d'air, à l'aide du soufflet (fig, 7) ou delà pompe pneumatique de Kramer

(fig- 8).

Ou bien, en recommandant au malade de faire une forte expiration en tenant fermées la bouche et les narines ; l'air, alors, ne trouvant pas d'autre issue, est poussé avec force dans la trompe d'Eustache, et l'on arrive au même résultat qu'en faisant passer dans la trompe une douche d'air.

En même temps qu'on fait ces injections dans la trompe, on ausculte les bruits qui résultent du passage de l'air dans l'oreille moyenne. On peut, pour cette auscultation, se servir du sthétoscope appliqué sur l'apophyse mastoïde ; mais on peut aussi se passer du sthétoscope et

se contenter d'appliquer son oreille contre l'oreille du malade. On reconnaît facilement alors, si la trompe est oblitérée, ou libre : dans le premier cas, à l'absence du bruit que doit produire l'air, en entrant dans la caisse ; dans le second, à l'intensité plus ou moins grande de ce bruit tympanique : d'ailleurs je vais le faire connaître.

Lorsqu'une douche d'air est poussée avec une certaine force dans la caisse, au moyen du cathéter introduit dans la trompe d'Eustache :

On entend une crépitation qui est forte ou faible, à bulles nombreuses ou rares, sèches ou humides, éclatantes ou voilées.

Elle sera forte lorsque la trompe sera large ; on entendra alors comme le bruit d'uneforte pluie tombantà travers des feuilles sèches.

Elle sera faible, intermittente, lorsqu'il y aura accumulation de mucosités dans la trompe ou dans la caisse. Le courant d'air pénétrera alors avec peine , à travers ces mucosités, et les bulles d'air viendront éclater, l'une après l'autre et à longs intervalles.

La crépitation sera sèche, lorsque la muqueuse qui tapisse les trompes sera desséchée, comme parcheminée; c'est là une cause de surdité que nous aurons à étudier.

Elle sera éclatante, lorsqu'une otite interne avec suppuration aura détruit les cloisons, qui séparent les cellules de l'apophyse mastoïde, et converti cette apophyse en une vaste cavité communiquant avec la caisse et renforçant les bruits qui s'y produisent à la manière des cavernes du poumon.

La crépitation sera voilée, lorsque la caisse sera remplie, soit par un épanchement sanguin, soit par du pus, soit par des mucosités.

Cette exploration est donc d'une extrême importance; car elle peut donner des renseignements très-utiles ; en effet, à chacun de ces bruits se rattachent des symptômes physiologiques qui sont eux-mêmes la conséquence de lésions anatomiques importantes à connaître.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache est donc une opération des plus importantes, non-seulement pour la thérapeutique, mais encore pour le diagnostic.

Après l'exploration de l'oreille moyenne, nous arrivons à l'oreille interne. Ici nous n'avons, aucun moyen, direct, ni indirect, de reconnaître les altérations auxquelles peut être dm- la surdité. C'est seulement par exclusion, et par l'impossibilité de rattacher à une lésion, soit de l'oreille moyenne, soit de l'oreille externe, les symptômes morbides dontse plaint le malade, que nous arrivons à affirmer qu'il y a dans les parties plus profondes de l'oreille une de ces lésions, dont nous ne pouvons pas constatée directement l'existence. Du reste, ce diagnostic par exclusion ne s'applique point seulement aux maladies de l'oreille. Nous le

7 4 OTOSCOPIE.

trouvons constamment mis en usage dans l'étude de toutes les maladies, soit médicales, soit chirurgicales.

C'est ainsi qu'en suivant cette méthode pour les tumeurs, on diagnostique un cancer; c'est également ainsi que pour les maladies de l'œil, on arrive à reconnaître une amaurose.

Ce diagnostic par exclusion n'est donc point une marque d'infériorité propre à l'étude seule des maladies de l'oreille; il est la conséquence d'une des difficultés de notre art; difficulté qui se rencontre dans d'autres maladies tout aussi bien que dans celles de l'oreille, mais qui se rencontre ici plus que partout ailleurs, en raison de la situation de cet appareil dans l'épaisseur du rocher.

Nous trouvons cependant ici un moyen de reconnaître si l'oreille interne est capable de remplir ses fonctions, en un mot si la vitalité n'est point abolie dans le nerf auditif : c'est le cathétérisme du tympan. Entre la cloison tympanique et les cavités labyrinthiques se trouve une chaîne non interrompue d'osselets, servant à transmettre en partie l'impression des ondes sonores de la membrane du tympan, au liquide contenu dans le vestibule, les conduits demi-circulaires, le limaçon. Il résulte de cette disposition que si l'on vient, à l'aide d'un stylet mousse, à ébranler le tympan au point d'insertion du marteau, on met en mouvement toute la chaîne des osselets ; et par rétrier et la fenêtre ovale, la lymphe de Cotugno ; de sorte que si le nerf auditif n'a pas encore perdu la faculté d'être impressionné par les ondes sonores, on fait éprouver au malade la sensation d'une audition confuse. C'est cette opération qu'on appelle le cathétérisme du tympan. On la pratique avec un stylet mousse, entouré de coton, et aussi délicatement que possible. Cette manœuvre permet d'apprécier la sensibilité non encore éteinte du nerf acoustique et doit nous encourager à tenter un traitement convenable.

§3. — Des différents procédés mis en'usage pour sonder la trompe d'Eustache. Nouveau procédé pour exécuter ce cathétérisme.

Des trois opérations principales que le chirurgien est appelé à pratiquer sur l'appareil auditif: 1° le cathétérisme des trompes, 2° la térébration de l'apophyse mastoïde, 3° la perforation du tympan, les deux dernières sont à peu près généralement abandonnées aujourd'hui.

Le cathétérisme des trompes, au contraire, est devenu d'un