PROCEDES POUR SONDER LA TROMPE D ELSTACHE

usage familier, en raison des importants services qu'il rend chaque jour dans la guérison ou l'amélioration du plus grand nombre des cophoses.

Deux méthodes ont successivement régné dans la science pour pratiquer cette opération.

Dans la première, l'instrument est introduit par la bouche, derrière le voile du palais. Dans la deuxième, on va à la recherche de la trompe par les fosses nasales.

L'idée de pénétrer dans la cavité du tympan par le pharynx est déjà fort ancienne. Valsalva, Munnichs, Busson, l'avaient sans doute présente à l'esprit, lorsqu'ils conseillaient d'aspirer des vapeurs d'eau, de tabac ou autres, et de se fermer le nez ainsi que la bouche avec force, pour les obliger à se porter vers l'oreille pendant l'expiration.

Toutefois, ce procédé était complètement tombé dans l'oubli, lorsqu'en 1724 un homme étranger à l'art de guérir fit connaître à l'Académie des sciences un nouveau moyen à l'aide duquel il portait des liquides dans la trompe d'Eustache.

Privé de la faculté d'entendre, Guyot. maître de poste à Versailles , après avoir étudié la structure de l'oreille , avait fabriqué une sonde coudée avec laquelle il s'injectait la trompe , et recouvra ainsi l'audition.

Pour arriver à l'orifice de la trompe, Guyot engageait la sonde coudée derrière le voile du palais, en passant par la bouche. Ce procédé parut infidèle et peu sûr ; car l'Académie des sciences déclara qu'il ne pouvait guère servir qu'à laver l'orifice de la trompe. Aussi cette opération ne reçut aucun accueil en France (Itard).

Vingt ans après, trois chirurgiens, Douglas, Cleland et Jon. Wathen, la rappelèrent, en y apportant une modification trèsavantageuse, celle d'introduire l'instrument par les fosses nasales.

Cinq procèdes principaux sont en usage aujourd'hui :

1° Procédé d' Itard. — La sonde dont il se servait, et qui est gravée dans son Traité des maladies de l 'oreille, a la grosseilJ d'une de ces plumes de corbeau dont on se sert pour écrire. Sa longueur et sa courbure sont les mêmes que dans la sonde représentée dans les fig. 8 et 9.

Une échelle graduée tracée a l'une de ses extrémités était destinée à faire connaître, comme on le serra bientôt, tout ce

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qui doit entrer de sonde dans le nez pour arriver à l'orifice de la trompe d'Eustacke.

Voici comment Itard procédait à l'opération : Il cherche à s'assurer de la profondeur à laquelle est située la trompe dans les fosses nasales, ce qui varie dans les divers individus, selon la longueur du nez et la convexité plus ou moins grande de l'arcade alvéolaire supérieure.

Pour acquérir cette donnée et épargner à la membrane pituitaire des tâtonnements intolérables, Itard mesure la distance qui existe entre le rebord dentaire supérieur et la base de la luette ; c'est-à-dire, par exemple, de H à K (fig. 9 et 10). D'après Itard , cette distance étant à peu près la même que celle qui se trouve entre la commissure postérieure des narines et l'orifice de la trompe d'Eustache, on prend cette mesure avec la sonde même, dont on place le bec sur la luette et l'autre extrémité entre les deux premières incisives de la mâchoire supérieure.

Or, cette partie de l'instrument offrant plusieurs divisions linéaires marquées avec des chiffres, celle de ces divisions qui se trouve sous le rebord dentaire indiquera la profondeur de la trompe

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d'Eustache, et par cela même toute la portion de la sonde qui doit être introduite dans le nez pour arriver à l'orifice de ce conduit. Cela fait, il porte dans la narine qui correspond à l'oreille qu'il veut explorer la sonde enduite de cérat, ayant la convexité de sa courbure tournée en haut et son bec sur le plancher des fosses nasales .

Quand la sonde a pénétré dans le nez jusqu'au point désigné sur l'échelle par l'épreuve indiquée tout à l'heure, il relève doucement le bec de la sonde vers la paroi externe de la narine, et il sent alors qu'il s'engage dans la trompe.

J'ai essayé bien des fois cette manœuvre, et j'ai pu me convaincre que l'épreuve conseillée par Itard pour éviter les tâtonnements est tout à fait illusoire, attendu que la distance qui sépare les incisives supérieures du voile du palais, ou H de K (fig.9), est loin d'être la même que celle qui sépare l'orifice antérieur de la narine de l'orifice de la trompe, ou E de B (fig. 9).

Par conséquent, le point de repère indiqué par Itard est complètement inexact ; et, une fois la sonde introduite dans la narine, le reste de l'opération est abandonné au hasard, à moins qu'on n'ait acquis une habitude extrême du cathétérisme.

2° Procédé de M. Gairal. — Quand le bec de la sonde est arrivé à l'orifice postérieur des fosses nasales, c'est-à-dire au point M, M. Gairal lui fait décrire un quart de cercle par un léger mouvement de rotation en dehors; en avançant alors de quelques millimètres, il arrive droit à l'orifice.

Comme on le voit, ce procédé n'est qu'une modification de celui d'Itard , et doit exposer le chirurgien aux mêmes tâtonnements, à la même incertitude.

3* Procédé de Kramer. — Kramer emploie la sonde représentée dans nos planches 9 et 10. Le malade étant assis sur une chaise , le chirurgien se place au-devant de lui et saisit la sonde avec les trois premiers doigts de la main droite. L'instrument doit être tenu de façon que la concavité de sa courbure soit tournée en bas. Il est saisi près du pavillon, et l'extrémité opposée, appelée bec de la sonde, est introduite dans le méat inférieur de la fosse nasale. Cette introduction doit être faite lestement, mais avec prudence, et h; bec de la sonde doit glisser sur le plancher de la fosse nasale. Le cathéter doit être poussé de prime abord jusque dans le pharynx. Arrivé là. l'instrument, qui a dû conserver sa position primitive, c'est-à-dire la concavité

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dirigée en bas, est doucement attiré au dehors, tout en lui faisant décrire un mouvement de rotation sur son axe. Ce mouvement a pour but de porter le bec de la sonde en dehors, ce qui est indiqué par la position que prend l'anneau soudé sous le pavillon du cathéter ; et l'on sent alors le bec de la sonde franchir le bourrelet postérieur de l'orifice de la trompe. En continuant cette manœuvre jusqu'à faire un quart de conversion, le bec de la sonde revient jusqu'à la face postérieure du voile du palais, et alors le chirurgien, poussant la sonde en dehors et en haut, l'introduit dans le pavillon de la trompe, puis dans la trompe elle-même; et si l'on essaye de retirer le cathéter pendant qu'il occupe cette position , on sent qu'il est retenu par le bourrelet cartilagineux qui forme le bord antérieur du pavillon.

4° Procédé de M. Méniere. — « L'instrument est tenu de la main droite et la concavité de la courbure dirigée en bas. Le bec de la sonde parcourt toute la longueur du plancher de la fosse nasale et arrive au bord adhérent du voile du palais. Je crois inutile de s'arrêter en cet endroit, comme la plupart des chirurgiens le conseillent, et de chercher l'orifice de la trompe en passant aussitôt de ce plan incliné à la partie externe du pharynx. L'expérience m'a prouvé qu'il vaut mieux aller au delà, toucher la paroi postérieure du pharynx et ramener la sonde d'arrière en avant, afin de rencontrer le bord saillant du pavillon de la trompe. »

Ces deux derniers procédés supposent également que le bec de la sonde pourra toujours reconnaître, au milieu du pharynx et sur sa paroi externe, le point précis où se trouve l'orifice de la trompe, et qu'on ne pourra jamais s'égarer. Mais où trouver un point de repère, un guide conducteur ?

Rien ne semble facile au premier abord comme le cathétérisme de la trompe, en lisant les descriptions des procédés opératoires à mettre en usage ; mais rien n'est plus difficile en pratique, sur une coupe préparée à l'avance ; et sur le malade les difficultés sont bien autrement sérieuses.

1° En suivant avec le bec de la sonde le plancher des fosses nasales, on arrive fatalement à toucher le voile du palais au point M, et le malade est pris d'efforts de déglutition, d'envies de vomir qui gênent singulièrement la manœuvre et forcent à la suspendre quelquefois.

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2° Je sais bien que le procédé de M. Ménière met à l'abri de cet inconvénient.

En allant toucher directement la paroi postérieure du pharynx avec le bec de la sonde, on évite sûrement le voile du palais ; mais la sonde peut encore s'égarer.

En effet, de chaque coté, dans l'angle d'intersection formé par la réunion de la paroi externe et postérieure du pharynx, se rencontrent vers le point C (fig. 9 et 10) des anfractuosités assez profondes, sortes de lacunes formées par la muqueuse, dans lesquelles le bec de la sonde, après avoir décrit son mouvement de rotation, vient s'engager très-souvent, pendant qu'on ramène l'instrument d'arrière en avant vers le pavillon plus ou moins saillant de la trompe.

3° En général, chez les sujets adultes, ce pavillon se dessine en un relief de plusieurs millimètres sur la paroi externe du pharynx, et le bec de la sonde peut quelquefois rencontrer cet orifice avec assez de facilité ; mais chez les enfants, les femmes ou les jeunes sujets, le relief du pavillon (marqué en B) est à peine sensible, ou même ne l'est pas du tout. Par quel moyen, dans ces cas, pourrait-on savoir au juste le moment où l'instrument sera parvenu à ce niveau, point capital pour faire pénétrer le bec de la sonde dans l'orifice pharyngien de la trompe ?

i° Un autre inconvénient qui n'est mentionné nulle part est celui-ci : la sonde, en parcourant le plancher des fosses nasales, produit une sensation désagréable et quelquefois assez pénible, pour que les malades ne se soumettent qu'avec peine et répugnance à ce genre d'exploration. Aussi voyons-nous Kramer recommander d'agir lestement. Mais à quoi sert la prestesse, quand le procédé n'est pas sûr ?

Depuis plusieurs années j'ai répété tous ces procédés avec leurs modifications sur un nombre considérable de coupes de fosses nasales, et je n'étais pas complètement satisfait de leur exactitude.

Bien des fois je me suis trouvé embarrassé, dans des conférences publiques ou particulières, quand il fallait répondre à cette question : N'y a-t-il donc pas un procédé facile et sûr pour arriver à la trompe ?

Celui que nous allons soumettre à l'appréciation du lecteur n'est sans doute pas à l'abri de tout reproche, mais j<> le crois moins infidèle que ceux précédemment décrits.