IV. Traitement des otites
11 doit varier nécessairement, suivant l'espèce d'otite que l'on doit combattre.
Dans l'otite catarrhale, la phlegmasie étant peu intense, l'appareil antiphlogistique devient inutile. Dans la .période aiguë, les fumigations émollientes, les sudorifiques, le repos, la chaleur, une diète modérée : dans le cas d'embarras gastrique, d'angine, un éméto-cathartique sera donné avec avantage. Plus tard, on fera le cathétérisme de la trompe d'Eustache et on y injectera de l'air seul, ou des vapeurs médicamenteuses, celles de benjoin, de Tolu.
Pour faire l'injection d'air, la bulle en caoutchouc suffit parfaitement. Imaginez un petit ballon, muni d'un ajutage, terminé par un petit tube que l'on introduit dans la sonde ; une fois qu'elle a pénétré dans la trompe d'Eustache, on n'a plus qu'à presser doucement la bulle de gomme, de manière à chasser l'air dans la trompe d'Eustache. (V. p. 72, fig. 7.)
Si l'on veut faire une insufflation de vapeurs médicamenteuses, le même appareil suffit encore. On peut assez facilement le remplir des vapeurs qu'on veut faire pénétrer dans l'oreille; si ces moyens sont insuffisants, faites, dans la trompe d'Eustache, quelques injections légèrement astringentes ou sulfureuses, qui agissent alors comme médication substitutive, en remplaçant
l'inflammation catarrhale par une inflammation franche et tendant à la résolution.
Il est rare que ces différents moyens bien combinés, et surtout les douches d'air, ou de vapeurs médicamenteuses, ne parviennent pas à amener la guérison, dans un bref délai.
Mais, si le malade présente les attributs du tempérament strumeux, de la scrofule, de la syphilis, il faut sans retard combattre ces diverses diathèses par les moyens que nous avons déjà indiqués plus haut.
Enfin, lorsque le sujet offre une prédisposition bien manifeste aux inflammations catarrhales, il faut chercher à rétablir les fonctions de la peau dans leur activité normale. Vous ordonnerez des bains sulfureux, des bains de vapeurs. Vous enverrez le malade aux eaux minérales, aux eaux sulfureuses des Pyrénées, d'Aix-la-Chapelle, etc. Un régime sec sera l'adjuvant indispensable du traitement.
Dans l'otite phlegmoneuse, il faudra avoir recours à un traitement antiphlogistique énergique, aux évacuations sanguines : sangsues, ventouses, saignée du bras ; aux révulsifs : sétons, vésicatoires , cautères, moxas : et aux purgatifs: calomel, scammonée, etc.
Si le malade est menacé d'une méningite, on insistera sur les évacuations sanguines, sur les purgatifs et, en même temps, on tiendra constamment sur la tête une vessie pleine de glace.
Lorsque le pus s'est accumulé dans la caisse et l'apophyse mastoïde, nous conseillons, sans hésiter, la trépanation de cette apophyse ; de cette manière, on évite : 1° la perforation du tympan ; 2° le passage du pus dans le vestibule, à travers les fenêtres ovale et ronde.
Quant à la fistule qui persiste très-longtemps après l'ouverture spontanée ou chirurgicale de l'apophyse mastoïde, ce n'est qu'en tarissant la sécrétion du pus, dans la caisse, par des injections, d'abord faiblement irritantes et de plus en plus concentrées, qu'on pourra favoriser la cicatrisation. Mais, il ne faut pas se hâter de supprimer la sécrétion du pus, car on doit toujours craindre des métastases du côté du cerveau. La prudence nous enjoint d'attendre que la période aiguë soit complètement pas sée ; et alors même, il ne tant fermer la fistule qu'après avoir établi un cautère au bras. etc.
Lorsque le tympan a été perforé, soit spontanément, soit artificiellement (et nous aurons à examiner les indications qui commandent de pratiquer cette opération), quand, dis-je, cette perforation est accomplie, il faut faire, dans l'oreille, des injections tièdes; et elles seront d'abord émollientes, tant que durera la période aiguë de l'inflammation, et plus tard, lorsqu'il sera temps de supprimer l'otorrhée, elles seront astringentes ou légèrement caustiques. On pourra les faire avec un liquide tenant en dissolution huit grammes de potasse caustique par litre d'eau.
Le traitement local sera en outre aidé par un traitement général antisyphilitique, antiscrofuleux, antiscorbutique, si l'otite phlegrnoneuse est sous la dépendance d'une de ces diathèses ; analeptique, si elle est survenue dans le cours d'une fièvre grave.
Nous avons maintenant à étudier les complications de l'otite phlegrnoneuse, l'accumulation du pus dans la caisse du tympan et dans les cellules mastoïdiennes.
Et d'abord, l'accumulation du pus dans la caisse du tympan. Voici à quels signes on reconnaît cette complication :
Le tympan a perdu sa transparence, il est blanchâtre et présente une teinte opaline, tantôt uniforme, tantôt parsemée de taches rougeâtres, violacées. On ne distingue plus le point d'insertion du marteau sur le tympan ; la forme du tympan est également changée, au lieu d'être concave en dehors, cette cloison est légèrement convexe.
Le pus sécrété dans la caisse ne peut trouver issue par la trompe d'Eustache ; l'inflammation a amené une tuméfaction, plus ou moins prononcée, de la muqueuse de la trompe et par suite un rétrécissement ; et, d'un autre côté, le pus a plus de densité que les mucosités qui doivent, à l'état normal, s'écouler par la trompe. Par conséquent, ce liquide remplit alors la caisse, la distend, repousse en dehors la membrane du tympan.
Après avoir rempli la caisse, le pus va pénétrer dans les cellules mastoïdiennes; mais les cellules mastoïdiennes ne communiquent avec la caisse du tympan que par un orifice étroit, et cet orifice peut être oblitéré par l'inflammation et le boursouflement de la muqueuse. Aussi n'est-il point rare de trouver des malades chez lesquels la caisse se remplit de pus et chez lesquels les cellules mastoïdiennes restent complètement saines.
Cependant, l'apophyse mastoïde ne reste pas toujours sans participer à la maladie de la cavité tympanienne, et il arrive aussi fréquemment que les cellules mastoïdiennes se remplissent de pus : que ce pus ait été sécrété par la muqueuse qui les tapisse, ou que la communication entre la caisse et les cellules mastoïdiennes ait favorisé sa migration. Les cellules sont bientôt distendues, la membrane qui les tapisse s'enflamme, et les cloisons osseuses qui les séparent, étant détruites par la nécrose ou la carie, l'apophyse mastoïde ne forme plus qu'une cavité unique et remplie par l'épanchement purulent. Les parois de cette cavité sont elles-mêmes amincies par l'exfoliation des lamelles les plus internes : soulevées par le pus, elles forment une tumeur fluctuante et donnent, sous la pression du doigt, la sensation d'un parchemin froissé.
Cette tumeur se montre en même temps que l'on voit apparaître, du côté du tympan, des signes de réplétion de la caisse, par l'épanchement purulent : mais, toujours, les accidents ont apparu du côté du tympan, avant d'envahir les cellules et l'apophyse mastoïdiennes.
Dans ce pressant danger, le chirurgien doit intervenir, et trois moyens lui sont offerts :
1° Le cathétérisme de la trompe d'Eustache ;
2° La perforation de la membrane du tympan ;
3° La térébration de l'apophyse mastoïde.
1° Cathétérisme de la trompe d'Eustache.
Le cathétérisme de la trompe d'Eustache est le premier moyen à mettre en usage ; il faut chercher, par ce cathétérisme, à amener l'évacuation du pus par la trompe d'Eustache. Cette trompe, étant rétrécie, quelques auteurs ont voulu la dilater comme on dilate l'urètre, en y faisant passer des bougies d'un diamètre d'abord faible et ensuite de plus en plus fort. Mais, nous savons déjà que la portion osseuse de la trompe, même à l'état normal, est trop étroite pour qu'on puisse; jamais y faire passer ni sonde, ni bougie, quelque petit diamètre qu'on donne à ces instruments. La corde mi du violon peut seule passer.
Nous ne chercherons donc pas à dilater, par ce moyen, la trompe d'Eustache ; nous nous contenterons de faire pénétrer la
sonde dans la portion cartilagineuse. On emploie, pour cet usage, une sonde métallique, ou bien une sonde flexible en gomme élastique. Puis, la sonde introduite , le chirurgien cherche à faire pénétrer dans la caisse du tympan quelques bulles d'air. Si l'opération réussit, quelques gouttes de pus sortiront et le malade sera soulagé. Si elle échoue, on fera, par la sonde, une injection d'eau tiède, qui délaiera le pus contenu dans la caisse et en rendra l'écoulement plus facile. Enfin, on pourra, avec une seringue, faire quelques aspirations, au moyen desquelles il sera possible de soutirer une petite quantité du liquide contenu dans la caisse du tympan.
Ces tentatives seront renouvelées plusieurs fois. Nous conseillons aussi, entre deux tentatives, d'essayer un traitement antiphlogistique : des sangsues, des révulsifs. Quelquefois, il arrive qu'une tentative ayant échoué le matin, une autre réussit le soir, après une application de sangsues, dans la journée. Une condition est nécessaire à la réussite de cette opération : il faut beaucoup de patience du côté du chirurgien et du côté du malade -, cette patience manque souvent ; d'autres fois elle est inutile et l'on n'a, alors, d'autres ressources que la perforation du tympan et la trépanation de l'apophyse mastoïde.
2<> Perforation de la membrane du tympan.
La perforation de la membrane du tympan remonte au siècle dernier.
Le premier exemple que Ton en trouve dans la science est rapporté par Riolan. Il s'agit d'un sourd-muet, qui recouvra l'ouïe , en s'introduisant un cure-oreilles dans le conduit auditif, assez avant pour perforer la membrane du tympan.
Cette observation tomba dans l'oubli le plus complet , jusqu'à l'époque où Astley Cooper vint remettre en honneur la perforation du tympan. Ce chirurgien avait remarqué, qu'à la suite de plaies de tête, certains iudividus avaient complètement perdu l'ouïe, et il en avait conclu que, dans ces cas, la surdité pouvait bien être due à un épanchement de sang dans la caisse du tambour.
L'occasion de mettre ces idées en pratique ne se fit pas attendre. Un malade, à la suite d'une plaie de la tête, avait perdu l'ouïe, Cooper saisit cette occasion de faire l'application de sa
théorie ; et, à l'aide d'un petit trocart, il pratiqua la perfora-
tion du tympan, dans le but d'évacuer le sang qu'il supposait y être accumulé.
A. Procédé oVA. Cooper. — L'oreille du malade étant bien exposée à la lumière du jour, il poussa Je trocart (fig. 18, lettres A, B) dans le conduit auditif, jusqu'à ce qu'il le sentît arrêté par une légère résistance, et la canule restant immobile, la pointe de l'instrument fut poussée en avant, comme l'indique la figure A. Mais il eut soin de ne l'enfoncer qu'à peu de profondeur. Le jour de l'opération, il ne sortit point de liquide, mais on fit des injections dans l'oreille, et le lendemain elles entraînèrent quelques grumeaux de sang. Le malade recouvra l'ouïe. Cette guérison fit grand bruit; elle fut rapportée par tous les journaux politiques et médicaux.
Enhardi par ce premier succès, Cooper pratiqua encore cinq ou six fois cette opération ; mais il ne put obtenir, dans ces nouvelles opérations, qu'un seul cas de succès bien authentique.
L'opération de la perforation du tympan ne fut mise en pratique, en France, que beaucoup plus tard. A l'époque où avait paru l'observation d'Astley Cooper, la guerre avait rompu toute relation entre la France et l'Angleterre, et les découvertes faites dans un pays restaient à peu près complètement ignorées de l'autre.
Le premier qui mit en usage cette opération, en France, fut un homme étranger à la médecine, un certain Fabre d'Ollivet; après s'être occupé spécialement de littérature et de politique, il trouva dans les journaux anglais l'observation d'Astley Cooper. Les journaux anglais étant rares en France, à cette époque, cet industriel eut l'idée de s'approprier l'opération d'Astley Cooper, et, avec son léger bagage scientifique, il se mit à parcourir la France, sans autre prétention que de guérir tous les sourds par cette opération. Le nombre de ses succès nous est complètement inconnu, et nous ne pouvons ajouter foi aux résultats annonces par ce spéculateur.
Quelques années après le rétablissement de la paix sur le continent, l'opération de la perforation du tympan tut connue
en Franco comme elle Tétait déjà en Angleterre depuis quelque temps, et tous les chirurgiens se mirent à la pratiquer. On en trouve des observations données par Itard, Deleau, Boyer, Fabrizzi, etc.
L'instrument dont se servait Fabrizzi est représenté fig. J8r lettre C. — C'est une espèce de tire-fond servant d'emportepièce. Aujourd'hui, cet instrument est abandonné comme tous ceux inventés dans le même but.
Itard a pratiqué cette opération huit à neuf fois, et il n'a eu que deux succès : l'un de ces succès a été obtenu, dans un cas d'otite phlegmoneuse, avec rétention du pus dans la caisse.
41e Observation. — Il s'agissait d'une malade, atteinte de fièvre grave, probablement une fièvre typhoïde. Itard (I) appelle cette maladie une fièvre catarrhale, d'après le langage du temps; mais il est probable que c'était une fièvre typhoïde. La malade fut prise d'une douleur très-violente dans l'oreille, et bientôt après d'un écoulement abondant de pus par la trompe d'Eustache.
Cette pauvre femme sentait le pus tomber dans le pharynx ; elle était obligée de cracher à chaque instant. La nuit, l'écoulement, pénétrant dans le larynx et la trachée, elle était réveillée par des accès de suffocation. L'écoulement du pus , par la trompe, dans le pharynx, ayant cessé tout à coup, la malade fut prise d'accidents cérébraux : céphalalgie, délire, coma et enfin imminence de mort.
Itard fut appelé, et, reconnaissant une otite interne, purulente, avec oblitération de la trompe d'Eustache et rétention du pus dans la caisse, pratiqua la perforation du tympan. Le pus renfermé dans la caisse était si épais, que tout d'abord il ne sortit rien. Mais au moyen d'eau tiède, lancée avec force, on parvint à vider la caisse du tympan. Les accidents se calmèrent aussitôt et la malade guérit. Seulement les osselets ayant été entraînés par la suppuration, elle ne recouvra jamais l'ouïe du côté malade.
Après Itard vient Deleau qui, de 18U à 1822, a pratiqué cette opération une trentaine de fois, et n'a pas eu un seul cas de succès.
Kramer l'a pratiquée aussi un certain nombre de fois, et ne paraît pas avoir été plus heureux.
Ces insuccès s'expliquent par l'abus qu'on a fait de cette opération. On Ta appliquée, sans distinction, au traitement de tous
(1) Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. Paris, 1842.
les sourds, quelle que fût la cause de leur affection. Si la perforation du tympan peut convenir dans des cas pareils à celui d'Astley Cooper et à celui d'Itard, il est évident qu'il est bon nombre de lésions de l'oreille dans lesquelles cette opération sera inutile : elle viendra seulement ajouter une lésion et une cause de plus pour la surdité. Il ne faut la pratiquer que lorsqu'il y aura, dans la caisse, soit un épanchement de sang, soit un épanchement de pus, et nous avons déjà vu à quels signes on reconnaît ces épanchements.
Bien des instruments ont été employés pour pratiquer cette opération :
1° L'instrument de Fabrizzi et celui d'A. Cooper (fig. 18, page 219) ;
2° Un stylet de trousse suffit encore : la seule condition nécessaire, c'est que l'instrument dont on se sert soit un instrument mousse, car ce n'est pas une simple fente qu'il faut faire sur la membrane du tympan, la cicatrisation aurait bien vite comblé l'ouverture. Il faut une plaie avec perte de substance.
Ce résullat sera obtenu, à l'aide d'un stylet à pointe mousse.
3° On pourra aussi se servir, avec avantage, d'un crayon de nitrate d'argent, taillé en pointe nouvelle : cette idée n'est point neuve, connue on l'a dit quelque part. On la trouve déjà mentionnée dans Ravaton, et c'est avec étonnement que j'ai vu M. Ménière s'en proclamer l'inventeur.
•4° Selon Itard, un cure-oreilles peut à la rigueur remplir l'indication.
D'ailleurs, ces instruments sont inutiles. J'en dirai autant du perforateur quadrangulaire de Deleau.
Ce dernier instrument est dangereux : comme c'est en lâchant nn ressort qu'on perfore la membrane, l'opérateur doit craindre que la secousse communiquée au tympan ne vienne à décoller la cloison, ou à briser l'apophyse longue du marteau.
Pour ces motifs, je conseille d'employer tout simplement, pour cette opération, l'instrument que l'on a sous la main; mais on donnera la préférence au stylet mousse, ou au crayon de nitrate d'argent.
B. Procédé opératoire ordinaire. — Le malade étant placé comme pour l'examen de l'oreille, le chirurgien introduira le spéculum auris, et le tympan étant bien éclaire par les rayons
222 DE i/OTITE.
du soleil, ou par une lumière artificielle suffisante, on pratiquera une dernière exploration du tympan, avant d'en arriver à la perforation.
Il y a un lieu d'élection pour cette opération; ce lieu est la partie inférieure de la membrane du tympan. Eu perforant le tympan dans ce point, on se trouve éloigné de l'insertion du marteau, et si, par malheur, le diagnostic était faux et qu'il n'y eût point d'épanchement dans la caisse, la chaîne des osselets resterait intacte, la plaie pourrait se refermer, et l'on n'aurait point compromis l'audition.
L'instrument sera tenu de la main droite, comme une plume à écrire, et on l'enfoncera dans l'oreille jusqu'à ce que l'on sente la résistance du tympan. Alors mettant bien en lumière le segment inférieur de la cloison, l'opérateur appuie doucement la pointe du stylet contre ce segment inférieur, et il suffit de presser légèrement, pour traverser cette membrane.
3° Térébration de l'apophyse mastoïde.
La térébration de l'apophyse mastoïde fut mise en honneur, dans des circonstances analogues à la précédente : on avait vu des abcès de l'apophyse mastoïde ouverts spontanément, et la guérison de la surdité en être la conséquence. C'est encore dans Riolan que nous voyons consignées les premières observations de guérisons opérées de cette manière.
Ces observations devaient bientôt conduire les chirurgiens à pratiquer, eux-mêmes, la térébration de l'apophyse mastoïde, pour aider les efforts de la nature et suppléer à son action, lorsqu'elle était impuissante.
Mais il est arrivé pour la térébration de l'apophyse mastoïde, ce qui était arrivé à la perforation du tympan. Elle fut appliquée à toutes les surdités, sans que l'on prît la peine de peser les indications et les contre-indications, et, comme il était facile de le prévoir, il y eut des insuccès et même un cas de mort. Une des victimes les plus célèbres de cette opération a été Just Berger, médecin du roi de Danemarck. L'opération fut pratiquée par Callisen et Kœlpin, et Berger succombait quelques jours après. Cette mort n'arrêta pas l'enthousiasme, [mais ne donna pas de succès.
Sur treize observations recueillies par Dezeimeris, on compte
quatre succès, deux morts, et six cas dans lesquels les malades ont gardé leur surdité, sans amélioration aucune.
Selon nous, cette opération doit être réservée pour les cas où une collection de pus a rempli Papophyse mastoïde, distendu les cellules, lorsque déjà les parois de l'apophyse mastoïde sont soulevées par la suppuration et que l'on voit sur la peau de cette région des points bleuâtres ou d'un rouge violacé, soulevés par le pus et présentant une fluctuation manifeste. Lorsqu'on voit ainsi que l'abcès est sur le point de s'ouvrir, que, d'une autre part, on voit la membrane du tympan repoussée en dehors, et que l'on a tous les signes de la réplétion et de la distension de la caisse, il faut se hâter de trépaner l'apophyse mastoïde. Nous avons déjà énoncé les dangers qui pourraient résulter d'une trop longue attente.
Procédé opératoire. — Il faut, pour cette opération, placer le malade dans un lieu bien exposé à la lumière. Il sera couché, la tête légèrement élevée et reposant sur le côté sain. La région malade sera rasée convenablement; avant de commencer l'opération, le chirurgien devra encore faire un dernier examen de la partie malade. Des cataplasmes de farine de lin, appliqués préalablement sur la région malade, rendront l'examen plus facile. Après avoir bien constaté l'existence des deux symptômes dont nous avons déjà parlé, la fluctuation et la crépitation, le chirurgien choisira le point où l'opération doit être pratiquée. Ce point est variable ; cependant on préfère, en général, celui où la tumeur est le plus saillante, la fluctuation le plus manifeste, la peau rouge violacé, adhérente à l'os sous-jacent, celui enfin où l'abcès viendrait s'ouvrir, s'il était abandonné à lui-même.
Premier temps. — Après avoir incisé la peau, avec un bistouri, on arrive à l'os.
Deuxième temps. — On perfore l'apophyse mastoïde, soit avec un trocart, soit avec un bistouri un peu fort, et le pus s'écoule au dehors.
Le traitement consécutif à l'opération consiste à faire des injections émollientes, avec de l'eau de mauve, des décoctions d'orge, de guimauve, de graine de lin . Il faut avoir l<; soin de ne pas pousser ces injections avec force : au début, la trompe d'Kustache est encore oblitérée, et l'on pourrait, par une injec-
tion trop forte, rompre la membrane du tympan. Quelques jours plus tard, la trompe aura repris son calibre normal; on le reconnaîtra à ce que Y injection tombera dans le pharynx, et alors on pourra faire des injections plus fréquentes.
Enfin, lorsque tous les symptômes inflammatoires seront amendés, on pourra songer à tarir la suppuration et fermer la fistule, en y faisant des injections irritantes, des injections iodées, par exemple. Mais il ne faudra pas trop se hâter de faire ces injections irritantes, et bien attendre qu'il n'existe plus ni douleur, ni fièvre, ni aucun trouble du côté du cerveau. Une telle injection, faite prématurément, exposerait aux plus grands accidents. Moi-même, j'ai voulu, une fois, dans l'espoir de hâter la guérison, injecter une solution d'iode, immédiatement après l'opération : des accidents graves ne tardèrent pas à se manifester, et ce n'est que par un traitement antiphlogistique énergique que j'ai pu conserver la vie de mon malade.
Il faudra donc bien se garder de chercher à supprimer brusquement l'écoulement d'oreille ; et, pour recourir aux injections irritantes, il sera prudent d'attendre que la phlegmasie ne présente plus aucun signe d'acuité. J'ajouterai que les injections irritantes seront aidées par des révulsifs , cautères , sétons , moxas, etc., et par un traitement général antisyphilitique, antiscrofuleux, ou bien encore tonique, analeptique, suivant que l'otite est survenue sous l'influence de la syphilis, de la scrofule, ou à la suite d'une fièvre grave.
Dans le cas où le pus viendrait à s'épancher, à travers une fissure de l'apophyse mastoïde, dans la gaîne du sterno-mastoïdien, dans le tissu cellulaire du cou, il faudrait ouvrir tous ces abcès par la potasse caustique, ou par des moxas.
| 2. — Des otites qui se développent dans le cours des fièvres graves (variole, scarlatine, fièvre typhoïde) (1).
De tout temps on a remarqué que, pendant la durée des fièvres graves, certains liquides puriformes ou sanguinolents peuvent s'écouler par les oreilles. De nos jours encore, rien n'est plus commun que de voir des otorrhées apparaître durant le cours
(l) Ce travail sur les otites fut présenté à l'Institut en 1853, et cette compagnie savante l'a jugé digne d'une récompense.
de ces mêmes affections (rougeole, variole, fièvre typhoïde) ; ces écoulements, qui se prolongent, presque toujours longtemps après la disparition de la maladie principale, entraînent avec eux, et d'une manière à peu près constante, la perte de rouie du côté affecté, ou bien, ce qui est plus grave encore, une surdité plus ou moins complète et rebelle, si la maladie siégeait des deux côtés à la fois.
Ce phénomène morbide , caractérisé par l'écoulement des oreilles, l'otorrhée, et pouvant amener la surdité, est donc une des plus importantes questions de la chirurgie auriculaire.
Toutefois, malgré son importance, dans les temps les plus reculés comme dans ceux qui sont plus rapprochés de nous, cette étude si intéressante ne me paraît pas avoir fixé suffisamment r attention des médecins.
La raison de cette négligence (si je puis ainsi dire) pour une maladie grave trouve, en quelque sorte, sa raison d'être ou son explication dans l'opinion que les auteurs anciens et modernes ont adoptée, trop facilement sans doute, sur le sujet qui nous occupe en ce moment.
Si nous jetons un coup d'œil en arrière, et si nous cherchons à nous pénétrer des notions qui nous ont été transmises à cet égard, nous voyons qu'elles se réduisent tout simplement aux quelques lignes laissées par Hippocrate dans ses pronostics (i).
Selon Hippocrate, les affections aiguës, fébriles et graves se compliquent quelquefois d'accidents du côté des oreilles. Ces dans ce sens qu'il décrit les bourdonnements, les otorrhée (écoulements par l'oreille), les parotides ou oreillons, etc.
Comme on le voit, c'étaient là, pour Hippocrate, des phénomènes ou accidents critiques, comme il les appelait; leur apparition était d'un favorable augure, mais il nous a laissé ignorer ce qu'on devait penser de la surdité, le plus souvent incurable, qui en est la triste terminaison dans un grand nombre de cas. Ces idées sur les écoulements de l'oreille, pendant les fièvres graves, nous ont été fidèlement transmises jusqu'à nos jours.
Elles ont donc reçu la sanction du temps; peut-on dire également qu'elles ont été consacrées par l'expérience? Non assurément; car si ces phénomènes, appelés critiques, servent à juger
(2) OEuvres d' Hippocrate, trad. par E. Lettré. Paris, 1840, t. V,pag.fl1
et suiv.
la maladie (que leur présence est venue compliquer), à coup sur ils sont loin de la juger comme le veut Hippocrate, c'est-à-dire dans le sens de la guérison. En effet, je m'etforcerai de prouver tout à l'heure, par des dissections, quelles graves lésions l'anatomie pathologique est venue nous révéler dans ces circonstances. Je puis encore ajouter : 1° que l'écoulement qui se continue, même après la guérison de la maladie principale (quand elle a lieu) ; 2° que les lésions profondes de l'appareil tout entier, qui siègent à la fois dans la caisse et le labyrinthe, et qui causent la surdité, sont encore de nature à mériter du moins une attention sérieuse.
Et cependant, dans les traités les plus récents de pathologie, même dans les monographies de MM. Louis, Chomel, Rilliet et Barthez, cette question des otites dans les fièvres graves ne nous paraît pas avoir été l'objet privilégié de leurs recherches (1). Nous devons même avouer, non sans crainte, que ce point de pathologie est encore ce qu'il était dans les pronostics de l'école de Cos.
J'ai déjà fait pressentir que la science et la pratique pouvaient aller un peu plus loin, et je vais prouver, tout à l'heure, la vérité de cette proposition.
Ce travail, commencé en 1848, a déjà été publié en partie et par fragments (2) : il est loin d'être achevé.
Je veux aujourd'hui reproduire, seulement ici, ce qui a trait à l'anatomie pathologique, aux symptômes, aussi brièvement que possible, et j'exposerai ensuite les déductions thérapeutiques qui me paraissent en ressortir.
1° Anatomie pathologique et symptômes des otites dans les fièvres graves.
42e Observation. — Une femme de trente ans, atteinte, depuis huit jours, d'une scarlatine à forme maligne, vint mourir à l'Hôtel-Dieu. Les graves symptômes ataxiques par lesquels toute l'économie était influencée, n'ont point permis de s'inquiéter des épiphénomènes fournis par les organes des sens en général et de l'ouïe en particulier.
Ce qui frappa seulement l'attention, ce fut un écoulement par l'oreille droite ; la pièce me fut remise deux jours après la mort, et la dissection me permit de constater, en procédant, selon notre habitude, de l'extérieur à l'intérieur :
(I) Voir Gazette dis hôpitaux, janvier 1851. (2X Ibid. et Moniteur des hôpitaux, 1853.
1° Un épaississernent avec vascularisation de la membrane qui tapisse le conduit auditif externe. Cette membrane nous paraît avoir au moins deux fois son épaisseur normale. En la saisissant avec une pince, on peut la décoller avec facilité ; son tissu, qui est imbibé de sang, est ramolli, et les mors de la pince peuvent assez facilement le déchirer.
2° L'étui osseux qui supporte cette membrane présente des stries rougeâtres et des points violacés çà et là.
Ce sont là évidemment des traces d'ostéite, ayant la plus grande analogie avec les altérations que nous avons longuement décrites dans l'otite typhoïde.
3° Le tympan est déchiré à son centre; cette perforation inégale, à bords frangés, a au moins deux millimètres d'étendue dans tous les sens ; la portion de membrane restante est rouge, tuméfiée, ramollie et privée de transparence.
4° L'intérieur de la caisse est baigné d'un pus sanieux, rougeàtre et fétide.
5° La membrane qui tapisse cette cavité est également plus rouge, comme tomenleuse, avec des sortes de végétations de la grosseur d'une tête d'épingle, au nombre de trois, placées sur les cotés du promontoire.
6° La muqueuse des trompes est rouge, boursouflée, le type osseux qu'elle revêt, manifestement rétréci. La chaîne des osselets est rompue ; on trouve, dans le liquide purulent de la caisse, une des branches du marteau. L'étrier est encore appliqué sur la fenêtre ovale; la fenêtre ronde est intacte.
7° Le labyrinthe nous a paru exempt d'altération ; les canaux demicirculaires contenaient une sorte d'humidité rougeàtre, dernière trace du liquide limpide contenu à l'état normal dans leur intérieur. Limaçon, nerf auditif en bon état (1).
Le temporal gauche n'a pas été examiné.
43e Observation. — Otite varioleuse. — Un ouvrier maçon, âgé de vingt- trois ans, fut pris, au mois de mars 1852, d'une variole confluente, avec phénomènes cérébraux graves.
Admis à l'Hôtel-Dieu, ce malade succombait le sixième jour de son entrée et le dixième de sa maladie. Dans les trois derniers jours qui précédèrent sa mort, un écoulement purulent s'était manifesté par l'oreille gauche. La dissection nous montra :
Oreille gauche. — 1° Du pus hnui noirâtre desséché en écailles, sur les bords du pavillon et dans le conduit auditif externe.
(1) Je chercherai l'occasion de confirmer ces recherches par d'autres dissections.
2° La membrane qui revèl ce conduit est plus rouge, plus épaisse, se détache avec plus de facilité.
3° La conque osseuse qui la supporte est plus injectée (canalicules vasculaires enflammés).
4° Tympan rouge bleuâtre à sa circonférence, avec une fissure centrale de quatre millimètres et s'étendant jusqu'à la partie inférieure.
5° La chaîne des osselets est encore en place ; mais la longue branche du marteau, n'ayant plus de soutien, est tombée dans la caisse.
6° Mêmes altérations de la muqueuse que dans l'observation précédente; elle est épaissie, comme mamelonnée, baignée de pus. On trouve. au voisinage du promontoire, quelques débris de pustules tout à fait analogues à celles que l'on voit, dans la même maladie, naître, se développer et suppurer au pharynx, sur la conjonctive. Muqueuse de la trompe rouge, tuméfiée, présentant également çà et la de petites pustules comme avortées.
L'orifice inlra-tympanique semble, au premier abord, complètement oblitéré. Cependant on peut y introduire le tube fin d'une seringue d'Anel.
7° La membrane de la fenêtre ronde existait encore.
8° L'oreille interne ne m'a pas offert d'altération appréciable; seulement le liquide de Colugno avait disparu.
44e Observation. — Otite varioleuse. — Unjeune homme de vingt-cinq ans, non vacciné, entré à THôtel-Dieu pour une affection légère, fut pris dans les salles d'une variole conflucnte et succomba le neuvième jour.
Pendant les deux derniers jours qui précédèrent sa mort, on avait remarqué que l'oreille du côté gauche était le siège d'un écoulement purulent.
Je pus me procurer les deux temporaux, et voici ce que j'ai trouvé :
Oreille gauche. — 1° Oreille externe : croûtes brunâtres, desséchées, rappelant le pus qui s'écoulait pendant la vie;
2° Conduit auditif: la peau membraneuse qui le tapisse est rougeâlre, plus vasculaire, avec des taches livides; elle est ramollie, plus friable, se laisse facilement déchirer.
3° Le tympan offre une large perforation centrale, large de 5 millimètres. Les bords de celte ouverture sont coupés nettement. On les dirait taillés par une sorte d'emporle-pièce. Le marteau adhère encore à une petite portion de la membrane déchirée qui le supporte.
4° La chaîne des osselets est complète. La muqueuse qui les revêt est rouge et enflammée; l'élrier est appliqué sur la fenêtre ovale.
5° La muqueuse qui tapisse la caisse est rouge, épaissie, mamelonnée, baignée de pus. Çà et là, principalement sur les côtés du promontoire, on trouve des espèces de petites pustules avortées, qui rap-
pellent celles de la peau. On en rencontre aussi dans la trompe, qui offre, du reste, les mêmes altérations : rougeur, vascularisation, épaississement. ,
Comme dans les observations précédentes, le stylet le plus fin ne peut pénétrer dans la caisse; mais si, après avoir introduit une sonde dans la trompe, on vient à pousser, au moyen d'un petit soufflet, de l'air ou de l'eau, ces deux fluides arrivent jusque dans la caisse. Est-ce à dire pour cela que du pus, du mucus, puissent s'écouler par la même voie? Non, certainement, car même chez ce sujet, dont le tympan était largement ouvert, la caisse était encore baignée de pus.
6° La caisse est baignée d'un pus brun, sanieux, mêlé de sang.
7° J'ai déjà dit que la fenêtre ovale était intacte, il en est de même de la fenêtre ronde, qui offre même son petit tympan.
8° Après avoir enlevé l'élrier, j'agrandis d'un coup de ciseau l'ouverture de communication avec le vestibule, qui me paraît sain. Les canaux demi-circulaires, à leur face interne, sont secs, striés de lignes rouges et parallèles.
9° Le limaçon est normal, ainsi que le nerf auditif.
Oreille droite. — 1° Méat auditif externe un peu rougeàlre; on n'y trouve cependant pas de traces de suppuration.
2° Tympan opaque : son épiisseur est augmentée, mais son tissu est plus friable, comme ramolli.
3° Chaîne des osselets en place; l'élrier est appliqué sur la fenêtre ovale; la fenêtre ronde est normale.
i» La muqueuse qui tapisse la caisse est plus rouge, plus vasculaire, tuméfiée; sa surface est imbibée d'un liquide brun, jaunâtre, épais, légèrement visqueux, évidemment purulent.
5° L'oreille interne était saine.
45e Observation. — Otite typhoïde. — Au mois de février 18o2, un jeune homme de vingt trois ans vint mourir à l'Hotel-Dieu d'une fièvre typhoïde. Vers le douzième jour de la maladie, bien qu'il n'y eût pas de complication cérébrale, la surditéétait devenue complète. Ce phénomène morbidenes'était point montré toutd'uncoup; mais les bourdonnements d'oreille, très-intenses au début de la maladie, avaient augmente de jour en jour et d'une manière notable, et le sens de l'ouïe avait fini par disparaître entièrement. Pendait! quelque* jours, on n'observa pas de traces d'écoulement par les méats ; mais vers le quinzième jour, depuis le commencement de la maladie, les deux oreilles laissèrent suinter un liquide purulent brun, épais, assez abondant.
Du côté droit, le pus semblait mélangé avec du sang et la quantité
en était plus considérable. Le malade succomba à une splénisalion du poumon, et je pus me procurer les deux temporaux (1).
Oreille gauche. — 1° La conque cartilagineuse offre encore des traces de l'écoulement sous forme de croules brunes et d'écaillés desséchées. 2° La membrane qui tapisse le conduit auditif externe, est tuméfiée ; elle présente au moins deux fois son épaisseur normale; son tissu est infiltré de sang. Si Ton vient à saisir cette membrane avec une pince et que Ton exerce même une faible traction, elle se laisse déchirer avec facilité, sous forme de petits lambeaux déchiquetés. Nous devons donc noter ici, comme dans l'observation n° 42, une infiltration sanguine bien manifeste, avec ramollissement de nature inflammatoire.
3° La conque osseuse du conduit auditif offre des stries rougeàtres; avec des taches violacées, qui ne sont autre chose qu'un premier degré d'ostéite : canalicules osseux enflammés, taches vasculaires, naissance des bourgeons sanguins. En raclant avec la pointe d'un scalpel ordinaire (2) la surface de ces taches, on est tout étonné de ne rencontrer qu'une pellicule osseuse extrêmement mince, au-dessous de laquelle se rencontre çà et là un petit foyer sanguin. La couleur de ce liquide n'est pas la même dans tous les points : elle varie de la coloration noire ordinaire du sang veineux à la teinte lie de vin ou lilas, mais un peu foncée, comme sanieuse en plusieurs endroits et d'un aspect visqueux. 4° Le tympan a perdu sa transparence; il est plus épais (1 millimètre à peu près), sa couleur nacrée, d'un blanc bleuâtre, avec des reflets irisés que nous lui connaissons à l'état normal, est remplacée par une rougeur diffuse, violacée, noirâtre.
Après l'avoir décollé de son cercle osseux, si l'on vient à le fixer sur une plaque de liège appropriée à la dissection et qu'on cherche la toile membraneuse primitive et les trois couches régulières en lesquelles on peut la diviser, on trouve que tout est confondu ; feuillets externe, interne et moyen, ne forment plus qu'une seule et même couche vasculaire. 11 n'y a cependant point là création de nouveaux vaisseaux; mais ce sont de véritables sugillalions ecchymotiques ou, mieux encore, de petits épanchemenls de sang sorti de ses canaux. Quand on laisse ce tympan macérer dans de l'eau distillée (3), on voit, après quelques heures, le sang extra vase sortir des mailles de ce tissu délicat et teindre l'eau en rose, avec des tons foncés.
(1) Ces deux pièces ont servi à mes démonstrations, dans le cours public que j'ai fait en 1852.
(2) Pour bien étudier cette altération, il faut, à l'aide d'une scie très-fine, étroite et oourte, pratiquer une coupe verticale delà conque osseuse.
(3) Une de ces petites capsules qu'on emploie pour les dessins à l'aquarelle, convient bien pour cette expérience.
Une petite quantité de fibrine reste suspendue au milieu du liquide, sous la forme d'une peluche blanche.
5° La cavité de l'oreille moyenne, ou la caisse du tympan, présente quelques gouttelettes de pus sanieux, d'un brun foncé. La muqueuse épaissie, rougeâtre, imbibée de sang, est mollasse, comme spongieuse.
Or, à l'état normal, celte membrane est lénue, transparente, et tous les anatoraisles ont pu suivre, à travers son tissu et à l'œil nu, les filets divergents du plexus tympanique. Ici, toute cette curieuse disposition est masquée par le gonflement de la membrane muqueuse.
6° Osselets. — La chaîne des osselets est en place ; la muqueuse, qui les revêt comme une sorte de périoste, présente également la même altération.
La base de rétrier obture la fenêtre ovale; la membrane de la fenêtre ronde offre une perforation centrale, une sorte de fissure, dans laquelle est engagé un petit caillot sanguin.
7° La trompe, rouge, boursouflée, présente une tuméfaction inflammatoire manifeste. Mêmes lésions dans les rampes du limaçon et dans le vestibule. On ne trouve plus de liquides dans les canaux demi-circulaires; leurs parois internes sont finement striées de lignes rouges, que le lavage et la macération ne font disparaître que très-incoraplétement.
Dans chacun de leurs renflements ampullaires, on ne voit qu'une sorte d'humidité rougeâtre, dernier vestige des précédentes lésions.
Le limaçon, dont la couleur normale est rougeâtre, offre une exagération de cette teinte. On peut la suivre encore sur les divisions labyrinthiques et cochléaires du nerf auditif.
Oreille droite. — 1° Môme altération de la membrane du conduit auditif externe.
2° Tympan épaissi à sa circonférence et infiltré de sang.
3° A la partie moyenne, dans le point où s'insère la longue branche du marteau, par conséquent du côté de la face tympanique, un petit caillot sanguin, ramolli cl brunâtre, de la grosseur d'une forte tète d'épingle, est appliqué sur une perforation de la cloison.
Cette perforation, irrégulièrement ronde et comme déchirée, a près d'un millimètre et demi en hauteur et en largeur; le petit caillot n'adhère que faiblement; on dirait une sorte de soupape mobile, qui se déplace facilement quand on introduit, par l'ouverture sur laquelle le caillot est appliqué, le bec d'un des tubes de la seringue d'Anel.
4° L'intérieur de la caisse ollïe la même altération que du cùlé gauche.
Le liquide brun, sanieux, et plus abondant, est plus Irai lu un ni purulent.
5° La membrane ronde est encadrée dans sa fenêtre, mais elle a perdu sa transparence. L'étrier obture la fenêtre ovale.
6° L'oreille interne nous a paru saine ; les cavités labyrinlhiques sans liquide aucun.
46e Observation. — Vers le huitième jour d'une fièvre typhoïde à forme inflammatoire, une jeune fille, de seize ans, fut prise de bourdonnements violents dans les oreilles et plus particulièrement dans celle du côté droit; en peu de jours, la surdité devint complète de ce côté; dans les moments de calme et d'amélioration, la malade pouvait encore entendre au moyen de l'oreille opposée. Du douzième au quinzième jour, la maladie, jusque-là de moyenne gravité, prit un caractère alarmant: il y eut du délire, puis du coma jusqu'au dix-neuvième jour, qui fut celui de la mort de la malade. Pendant les six derniers jours, l'oreille droite avait été le siège d'un écoulement purulent assez abondant.
Le linge sur lequel reposait, pendant la nuit, le côté droit de la face, était, chaque matin, souillé, dans les endroits qui avaient touché l'oreille, d'un liquide brunâtre, quelquefois fétide, semblant tenir en suspension quelques grumeaux de sang. Aucune trace d'écoulement du côté gauche.
Voici ce que la dissection nous a montré (1):
Oreille droite. — 1° Dans le conduit externe, du pus brun, sanieux et fétide.
2° La membrane qui tapisse l'intérieur de ce conduit est épaisse, de couleur rougeâlre violacée, ramollie en plusieurs endroits et décollée.
3° En la pressant médiocrement entre les doigts, on voit sourdre un liquide dont la couleur et la consistance rappellent celui qui baignait sa surface.
4° Le conduit osseux qui la supporte est injecté de stries fines, que le lavage et la macération ne font pas disparaître.
5° On cherche vainement la membrane du tympan à sa place ordinaire. On ne trouve plus qu'une large perforation qui fait communiquer l'intérieur de la caisse avec l'oreille externe. Quelques petits lambeaux déchirés flottent suspendus au cercle osseux tympanique qui les retient encore ; ce sont évidemment les derniers débris de la membrane que nous ne trouvons plus.
6° La chaîne des osselets est rompue et détruite ; l'étrier seul existe encore au milieu de ces lésions profondes ; il est resté appliqué sur la fenêtre ovale. Quant à la fenêtre ronde, sa membrane {tympanum
(i) J'ai disséqué celte pièce en présence de M. le docteur Trumet, ancien interne distingué des hôpitaux.
secundarium) est aussi détruite et livre passage au pus qui a envahi la rampe lympanique du limaçon et le vestibule.
Une question intéressante se présente ici : quelle marche le pus a-t-il suivie pour passer de la fenèlre ronde perforée dans les cavités labyrinlhiques ? Un mot d'analomie va nous donner la solution de ce petit problème.
Supposons une coupe de l'oreille moyenne : au-dessous de la fosse ovale, en arrière du promontoire, se trouve la fenêtre ronde qui occupe le fond d'une fossette infundibuliforme, fossette dite de la fenèlre ronde. Ce fond présente une lamelle, partie osseuse, partie membraneuse, qui est le commencement de la cloison spirale du limaçon. Si l'on vient à la détruire, avec une aiguille ou la pointe d'un petit scalpel, la fossette de la fenêtre ronde communique alors librement avec le vestibule. C'est au-dessous de celte lame, c'est-à-dire à la partie inférieure de la fossette de la fenèlre ronde, que l'on voit la fenêtre ronde proprement dite, qui conduit dans la rampe lympanique du limaçon.
Maintenant, il est facile de comprendre par ce curieux mécanisme comment, la membrane de la fenêtre ronde étant perforée, les liquides contenus dans la caisse (pus, sang, mucus) peuvent s'introduire directement: i° dans le vestibule, par la fossette de la fenêtre ronde, et de là dans les canaux demi-circulaires, ouverts dans le vestibule ; 2° dans la rampe ou cavité tympanique du limaçon. C'est la rampe inférieure ; mais comme elle communique avec la rampe vestibulaire ou cochleenne supérieure, le liquide contenu dans l'une ne peut manquer de refluer dans l'autre (1).
Oreille gauche . — 1° Aucune trace de suppuration dans le conduit auditif. La matière cérumineuse que Ton trouve à l'état normal manque complètement ici ; la membrane est sèche, un peu plus épaisse ; sa couleur habituelle, d'un blanc rosé, est rougeàlre, mais sans apparence bien dessinée de vascularité morbide. La conque osseuse, tout à fait saine.
2° Le tympan, encadré dans son cercle osseux, a perdu sa transparence ; il est épaissi d'un millimètre à peu près ; sa circonférence étant décollée avec soin, on aperçoit la chaîne des osstlets complète et à ^a place.
3° La membrane muqueuse de lacaisse, plus rouge violacé, a éprouvé un commencement de tuméfaction et de ramollissement; une pince ordinaire, dont les mors sont médiocrement serrés, peut en détacher facilement les lambeaux. En raclant sa surface, on en exprime un liquide brunâtre de nature purulente, en quantité assez notable.
(i) Cnuvi-:iLiiiER, Anatomie, t. III.
4° L'élrier ferme la fenêtre ovale ; la membrane de la fenêtre ronde existe aussi ; aucune communication n'existait donc avec le labyrinthe.
5° Cependant les canaux demi-circulaires étaient vides et leurs parois finement striées de lignes rougeâtres, comme dans l'observation n° 45.
6° Limaçon, nerf auditif sans alération.
47e Observation (1). — Une petite fille de 9 ans et demi est entrée à l'hôpital des Enfants, à la fin de février 1852; elle sort d'un asile où la nourriture était insuffisante. A son entrée, on constate un peu de bronchite avec un dévoiement fétide.
Le 12 mars, un liquide purulent se fait jour par l'oreille droite ; il est très-abondant et fétide (injection d'eau de guimauve avec chlorure de soude). Le même jour, paralysie très-prononcée du facial du côté droit ; surdité complète du même côté ; fièvre (120 pulsations).
Quelques jours plus tard, ventre ballonné, refroidissement général, mort. Voici les particularités que j'observai.
Oreille droite. — 1° Suppuration dans le conduit auditif externe.
2° La muqueuse qui revêt ce conduit est pulpeuse, ramollie, détruite par places.
3° La conque osseuse sous-jacenle est injectée de stries, fines, parallèles (canalicules vasculaires enflammés).
4° Tympan complètement détruit, on n'en trouve pas de traces.
5° Le marteau ne se retrouve plus, ainsi que l'os lenticulaire. L'étrier est intact et obture la fenêtre ovale, sur laquelle je le conserve appliqué.
6° La membrane de la fenêtre ronde est détruite.
7° L'enclume est frappée d'ostéite et présente des points nécrosés ; son périoste est détruit. La surface de cet osselet est rugueuse ; de petites fossettes ou anfractuosilés témoignent de la perte de substance qu'il a éprouvée.
8° La muqueuse de l'oreille moyenne, de la caisse, des cellules mastoïdiennes qui la supportent, est enflammée (vascularisation, friabilité); toute la caisse est baignée d'un pus abondant, ayanlle caractère du pus phlegmoneux. On trouve, dans ce liquide, de petites esquilles de la grosseur d'une pointe d'épingle, derniers vestiges des osselets qui avaient disparu.
9° L'orifice intra-tympanique de la trompe est complètement oblitéré par le boursouflement de la muqueuse.
(l) Observation communiquée par M. le docteur Axeofeld , interne des hôpitaux.
Si Ton fend ce tube dans toute sa longueur, on est frappé de la rougeur et de la tuméfaction de la membrane muqueuse qui la tapisse à Pintérieur; le scalpel, promené à sa surface, en exppime quelques gouttelettes de pus.
40° L'oreille interne nous a présenté des altérations analogues à celles que nous avons longuement détaillées dans la 5e observation. Les canaux demi-circulaires offraient simplement des stries rougeâtres, comme les 3e et 4e observations, et j'ai cru y trouver encore des traces du liquide de Cotugno. Le limaçon était complétée nerf acoustique rougeâtre au fond du conduit auditif interne; on suit la phlegmasie jusqu'au ganglion géniculé du facial (ce qui explique la paralysie faciale qui s'était montrée pendant la vie).
Le temporal gauche ne m'a pas été envoyé.
48e Observation. — Otite typhoïde. — Je retrouve, dans mes notes de 1848, une observation incomplète, il est vrai, mais qui n'en renferme pas moins certains enseignements utiles. Il s'agit d'une femme de vingt-sept ans, entrée à l'hôpital de la Charité, à la fin de septembre 1 848, pour une affection étrangère à celle qui attire notre attention.
D'après ce qu'elle m'a raconté, elle aurait eu une fièvre typhoïde au mois de juillet 18i7 ; la maladie et la convalescence n'auraient pas duré moins de quatre mois.
A cette époque, c'est-à-dire au mois d'octobre de la même année,, la céphalalgie, les bourdonnements et la surdité qui avaient toujours existé depuis la fièvre typhoïde, étaient devenus plus intenses.
L'oreille droite devint douloureuse et, quelques jours plus tard, on en vit sortir du pus en quantité assez abondante et mêlé de sang noir en grumeaux. En même temps la malade crachait, mélangé à la salive, un liquide fétide et ressemblant à celui qui s'écoulait par l'oreille. Cette olorrhée a duré sept mois. Yésicatoires, cautère, séton, tels sont les moyens qu'on mit en usage.
L'écoulement disparut ; mais il s'est montré de nouveau à différend? intervalles.
Une douleur profonde est restée dans l'oreille et dans le côté correspondant de la tête.
Quand celte malade se mouche, la bouche fermée., on n'entend pas de sifflement par l'oreille.
Mais en examinant le tympan à l'aide du spéculum d'Itard et d'un rayon de soleil, on peut constater que cette cloison présente une perforation à peu près centrale, de la largeur d'une grosse tète d'épingle
Au moment où nous examinons celte malade, il n'y a pas de traces d'otorrhée. Cependant, elle est presque entièrement sourde de ce côté ; car elle entend à peine le lictac d'une montre appliquée sur le pavillon
Nous trouvons ici tous les caractères d'une otite typhoïde avec suppuration de la caisse ; et, ce qu'il y a de remarquable, c'est que le pus soit resté, plus de quatre mois, enfermé dans cettecavité, avant de se frayer une issue a travers le tympan.
Un détail encore digne d'attention, c'est l'écoulement simultané par la trompe et par la caisse.
S'il m'était permis d'émettre une hypothèse, j'inclinerais volontiers à penser que la collection remplissant totalement la cavité du tambour, tout passage pour l'air était intercepté, et que, alors, les deux pressions atmosphériques, l'une à l'embouchure de la trompe, l'autre sur le tympan, se faisant équilibre, le liquide restait emprisonné, sans tendance aucune à se faire jour de l'un ou de l'autre côté.
Il est même probable, comme je le prouverai plus loin, page 240, par une observation empruntée à Ilard (1), que ce pus serait encore resté là plus longtemps, à moins que des accidents graves n'eussent nécessité l'intervention du chirurgien, ou que le tympan ne se fût déchiré sous l'influence de la pression exercée par le pus à sa face interne ; c'est là, en effet, ce qui doit arriver le plus souvent, comme ce fait le montre bien. Nous reviendrons sur ce point important.
2° Déductions thérapeutiques.
Je vais mettre sous forme de propositions les conséquences thérapeutiques qui me paraissent ressortir de ces observations.
I. Depuis les travaux d'Itard , l'inflammation de l'oreille moyenne était bien connue.
II. Mais Itard, comme nous l'avons dit ailleurs (2), s'est arrêté devant l'étude des lésions de l'oreille interne.
III. Aujourd'hui il n'est plus permis de dire avec ce célèbre médecin des sourds-muets : « Je ne sais pas précisément si le « labyrinthe participe à l'inflammation. »
IV. Les détails minutieux d'anatomie pathologique dans lesquels je suis entré, ne permettent plus le moindre doute à cet égard (obs. 4-2).
V.Le labyrinthe peut donc s'enflammer, suppureras. &% 43) même, comme l'oreille externe et moyenne ; ses cavités propres, comme la caisse, comme le conduit auditif externe, peuvent offrir également toutes les lésions des phlegmasies aiguës et
(1) Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. Paris, 1842.
(2) Premier Mémoire. Gazette des Hôpitaux. 1851.
chroniques, et ces phlegmasies peuvent envahir à la fin les divisions si importantes du nerf auditif. Ces propositions trouvent leur démonstration dans l'observation 5. Je citerai encore à l'appui l'observation 45.
VI. Dans toutes nos observations, que le tympan fût déchiré ou intact, la cavité de la caisse était baignée de pus; ce pus brun, noirâtre et fétide, presque toujours mélangé de sang, rappelait le pus de mauvaise nature que l'on trouve dans les abcès froids des articulations (1) et dont la présence est toujours d'un fâcheux augure.
VII. Les mêmes faits nous révèlent par quel curieux mécanisme s'effectuent les perforations de la cloison tympanique.
Ce travail morbide nous a présenté trois phases ou périodes caractérisées par des phénomènes pathologiques bien distincts (obs. 43).
i° Inflammation du tympan avec ses caractères propres : rougeur, vascularisation ;
2° Tuméfaction et ramollissement de ce tissu délicat. Ce ramollissement commence par le centre et dans le point le plus mince, là où s'insère le manche du marteau ;
3° Perforation. Cette perforation peut reconnaître pour causes :
A. Une ulcération spontanée (absorption ulcérative), conséquence du premier travail morbide ;
B. Une sorte de sphacèle due à une phlegmasie très-intense ; C. Une rupture toute mécanique déterminée par la pression
du pus de dedans en dehors.
Comme la perforation du tympan est une des questions les plus importantes de la chirurgie auriculaire, j'entrerai dans quelques détails.
Sur 398 malades, dit Kramer, il y en avait "21 G chez lesquels l'inflammation du tympan était une suite probable des exanthèmes aigus, fébriles.
D'après cet auteur, la scarlatine , la rougeole et la variole arrivent en première ligne. Quand ces maladies présentent des troubles dans la marche de leurs symptômes, elles donnent lieu à des accidents métastatiques qui se remarquent plus particulièrement aux oreilles, et c'est dans ces cas que le tympan s'en-
(1) MONTEGGU.
flamme et peut se perforer. J'ai remarqué, ajoute Kramer, que la perforation du tympan arrive plus souvent à la suite de la variole ou d'un refroidissement (3 fois sur 4) que quand il y a eu rougeole ou scarlatine (1 fois sur 2). Cependant j'ai vu des tympans s'ouvrir i& fois sur 15 dans le cas de rougeole ; 2 fois seulement sur 3 après la scarlatine, et plus rarement encore à la suite de la variole.
Si l'on a égard à l'étendue de la perforation du tympan, on trouve que les plus larges surviennent à la suite de la variole. Aussi, de toutes les causes de la perforation du tympan, la variole semble-t-elle être la plus active, la plus dangereuse, surtout, parce qu'elle occasionne une perte de substance considérable. Les autres affections fébriles sont aussi fort à craindre, et dans tous les cas, on devra donner une grande attention à tous les symptômes qui surviendront de ce côté. C'est une grave erreur de considérer les otorrhées qui se montrent dans ces maladies, comme un symptôme critique et salutaire. Il faut songer que cette déchirure du tympan dispose le malade aux inflammations aiguës de l'oreille moyenne, et que cette phlogose peut se propager rapidement à la portion labyrinthique de l'organe et même au cerveau.
Nous avons rapporté ce long passage de Kramer pour montrer qu'il n'y a aucune dissection à l'appui de toutes ces proposi* tions, aucune démonstration, en un mot. On s'étonne à bon droit en voyant Kramer reconnaître tous les dangers de la perforation spontanée ou pathologique du tympan, et ne rien faire pour chercher à l'éviter.
Or, nous avons démontré précédemment que la suppuration de la caisse a la plus grande tendance à se faire jour en perforant le tympan, tandis que l'inflammation a rétréci et quelquefois oblitéré le conduit de la trompe d'Eustache (1).
Cette opinion avait déjà été émise par Itard, dans sa description de l'otite simple catarrhale.
Pour Kramer. cette opinion est complètement erronée.
D'après cet auteur, lorsque la membrane du tympan est perforée, ce qui n'arrive jamais qu'après une inflammation de cette cloison, la trompe d'Eustache restant en général ouverte, rien
(1) D'après nous,' la fièvre typhoïde en est la cause la plus fréquente.
n'empêcherait que le pus ne s'écoulât par cette voie, s'il était réellement accumulé dans la caisse.
Nous avons prouvé par des faits que la trompe d'Eustache, du moins dans sa portion intra-tympanique, est à peu près complètement oblitérée pendant les otites dont nous avons donné la description.
Nous avons cité des passages de Kramer, disant que la trompe ne s'oblitère pas, mais ses observations montrent le contraire ; nous en trouvons un exemple remarquable dans le passage suivant (1) :
49e Observation. — M. L. éprouva un refroidissement subit, a la suite duquel il survint des bruits violents dans l'oreille gauche, des douleurs aiguës, puis un écoulement de matières verdàtres et une surdité complète.
L'oreille droite resta saine. On appliqua des sangsues au-dessous du pavillon, on fil des fomentations émollientes, on mit un large vésicatoire sur la région mastoïdienne. La maladie durait depuis un mois, quand je fus appelé à donner des soins au patient. Je remarquai que la trompe d'Eustache était obstruée; le fond du méat, près du tympan, offrait une tuméfaction considérable et une rougeur vive. Le tympan lui-même était rouge, épaissi, et la montre, de ce côté, n'était pas entendue quand on l'appliquait sur le pavillon. Je fis des injections aqueuses dans la trompe d'Eustache, et chaque opération de ce genre entraîna au dehors des flocons de mucus épais, grisâtre.
Mais le tympan conserva un épaississement notable qu'avait causé une inflammation violente, et Ton obtint seulement une amélioration.
Le passage qu'on vient de lire est donc la contradiction la plus flagrante des assertions précédemment émises par cet auteur. Du reste, cette observation n'est pas la seule de ce genre ; en la transcrivant, j'ai voulu montrer combien les conclusions de Kramer sont peu d'accord avec les propres faits qu'il rapporte.
Le même auteur dit plus loin, page 292 :
« L'expérience prouve que la membrane du tympan s'ouvre d'elle-même quand le pus s'est accumulé dans la cavité de l'oreille moyenne. »
Cela est possible, mais non constant A ce sujet, il ne sera pas sans intérêt de lire l'observation suivante empruntée à ltard (2) :
(I) Inflammation de la muqueuse dfl la caisse, \>. 2')0.
,2) Itard, Traité des maladas de l'oreille. Paris, 1842, t. 1, p. 156.
2 40 DE i/OTITE.
50e Observation. — Otite purulente interne ; stagnation du pus dans la caisse, avec symptômes graves; perforation artificielle du tympan, libre écoulement du pus ; guérison.
Voici le résumé de celte observation :
Une couturière, âgée de vingt-sept ans, convalescente d'une affection calarrhale fébrile, fut prise, à la suile d'un refroidissement, de douleurs avec bourdonnements dans l'oreille gauche. La fièvre ne dura que vingt-quatre heures, mais le bourdonnement augmenta rapidement et la douleur devint très-violente. Enflure delà joue du même côté, pesanteur de la tête, perle du sommeil et de l'appétit, surdité complète. Au bout d'une semaine, la douleur était moins aiguë, c'était un sentiment de plénitude dans la région temporale. La malade assurait qu'elle avait un dépôt dans la tête et qu'elle sentait même la pesanteur du liquide. L'examen du conduit auditif ne montrait aucune lésion sensible. Quand la malade se mouchait, elle sentait comme une matière qui remontait au cerveau. Du reste, point de fièvre. (Fumigations émollienles.)
Le deuxième jour, pendant que la malade renouvelait ses fumigations, il survint une quinte de toux dont les efforts déterminèrent l'issue, par la trompe d'Eustache, d'une matière puriforme. Dès ce moment, la douleur disparut, mais non la surdité.
Pendant un mois, l'écoulement par la trompe continua avec abondance ; la matière puriforme, pendant la nuit, fluait dans la trachéeartère; alors la malade s'éveillait et avait une quinte de toux. Peu à peu l'écoulement par la trompe diminua, mais au détriment de la malade, qui commença à ressentir de nouveau, dans l'oreille, une pesanteur douloureuse. Les gargarismes, les fumigations restèrent sans effet. Cependant la douleur allait croissant et se compliquait d'insomnie, de fièvre, de céphalalgie violente ; la malade, réduite à un état squelettique, trouvait son existence pire que la mort et me demandait du soulagement à tout prix. Je proposai la perforation du tympan; elle fut acceptée.
Je pratiquai cette opération, le quarante-huitième jour delà maladie, avec un slylet d'écaillé; mais avant de l'introduire, j'examinai de nouveau le conduit auditif et je vis que la membrane était d'un blanc mat et nullement transparente ; puis je sentis la pointe de mon instrument s'enfoncer dans une matière épaisse, caséeuse. Il ne s'écoula rien d'abord, et ce ne fut qu'après avoir injecté avec beaucoup de force plusieurs onces d'eau tiède, que la matière contenue dans la caisse commença à se faire jour au dehors.
C'était un liquide puriforme, sanguinolent, très-fétide, inégalement consistant. Le soulagement étant resté imparfait, je conseillai des injections et des fumigations, et ces moyens suffirent.
Pendant douze jours l'écoulement fut considérable et entraîna au dehors les osselets de l'ouïe. Les liquides injectés, qui d'abord ressortaient en totalité par le conduit auditif, passèrent en partie par la trompe au bout de quelques jours; alors disparurent complètement les bourdonnements, la douleur, la céphalalgie. L'écoulement finit par se tarir, mais la surdité resta incurable.
Cette observation, que je n'ai pu abréger davantage, tant elle renferme d'enseignements utiles, démontre, comme je l'ai déjà fait pressentir, que Kramer a encore émis dans ce passage (cité plus haut, page 292) une opinion trop absolue enj avançant, comme toujours, sans preuves :
1° Que le tympan, dans les inflammations de la caisse, se déchirant spontanément, ouvrait une voie facile et prompte à l'écoulement du pus.
Cette opinion n'est donc pas soutenable.
2° Que la trompe peut laisser, pendant quelque temps, une issue incomplète aux liquides enfermés dans la caisse, et les douleurs, l'insomnie sont médiocres.
L'oblitération de la caisse ne tarde pas à devenir complète, ou par l'épaississement de ses parois, comme je l'ai démontré (observations 46e, 47e et 48e), ou la trop grande consistance du liquide (pus, sang), et les accidents menacent les jours de la malade.
3° Qu'une perforation du tympan, devenue nécessaire, mais trop tardive, livre enfin passage au pus, qui entraîne avec luijla , chaîne des osselets.
Remarquons que cette perforation n'a été faite que le quarante-huitième jour.
4° Il y a tout lieu de croire que les accidents, les altérations profondes de la caisse auraient été évités, si l'on eût pratiqué de bonne heure le cathétérisme de la trompe avec injections.
5° En tout cas, la perforation aurait toujours été une ressource ultime.
6° Cette observation nous montre une otite survenue à la suite d'une fièvre grave qu'Itard n'a pas eu soin de préciser.
Mais les liquides contenus dans la caisse (pus brun, fétide, sanguinolent) rappellent tout à fait celui de nos observations pendant la fièvre typhoïde, etc.
Je devrais donc appeler l'attention sur cette observation, et à
plus d'un titre, car elle confirme de tous points mes propres recherches.
VIII. Les dissections rapportées plus haut ne me permettent pas de me ranger à l'opinion de Kramer, quand il dit (page 292) : « L'expérience prouve que la membrane du tympan s'ouvre d'elle-même. » L'observation d'Itard a montré que cette proposition était erronée ; mais supposons qu'elle fût vraie, qui oserait affirmer que cette ouverture, nécessaire à l'élimination du pus, se fasse avant que la caisse soit devenue le siège de lésions irréparables (la chute des osselets), par exemple (Itard), ou la migration du pus dans les cavités labyrinthiques ?
De plus, la perforation spontanée de la membrane indique son altération, son ramollissement : la cicatrice serait donc difficile, moins probable. Une ouverture permanente pourra donc rester, et Kramer nous a appris quels en étaient les suites, les dangers.
IX. Les liquides sécrétés par la membrane muqueuse de la caisse qui, à fétat normal, sous forme de mucosités, trouvent déjà un écoulement difficile par l'ouverture intra-tympanique de la trompe d'Eustache, engouent bien plus aisément ce conduit quand leur nature et leur consistance sont modifiées par l'inflammation (muco-pus, sang). A cette cause de stagnation des liquides dans la caisse pendant les inflammations, s'en ajoute constamment une autre non moins influente : c'est le gonflement inflammatoire de la muqueuse de la trompe, surtout au niveau des portions osseuses de ce conduit. Or, cette muqueuse, qui revêt intérieurement la trompe, étant le prolongement de celle du pharynx et de la caisse, est soumise aux mêmes lois ou influences pathologiques. De là vient qu'elle s'enflamme dans les phlegmasies de ces organes, que la maladie ait débuté par la caisse pour s'étendre au pharynx, ou que, limitée tout d'abord aux amygdales, par exemple (dans la scarlatine, la variole ou les angines simples), elle ait cheminé en suivant la trompe jusque dans la caisse du tambour.
X. La membrane muqueuse de la trompe étant enflammée par une des causes énumérées précédemment, il en résulte une tuméfaction de son propre tissu, et cette tuméfaction, si faible qu'elle puisse être, a pour effet immédiat d'oblitérer la cavité de ce tube, surtout au niveau de sa portion osseuse dont l'étroitesse
OTITES DES FIEVRES GRAVES. i i3
normale est déjà considérable (i). Il en résulte alors une cavité sans ouverture qui s'emplit d'une matière sécrétée plus ou moins irritante (mucus, pus, sang), et cherche à se frayer une issue d'un côté ou de l'autre.
4° Le pus se fera jour à travers le tympan déchiré ;
2° Ce liquide pourra refluer vers les cavités labyrinthiques, détruire la fenêtre ronde, luxer l'étrier et pénétrer directement dans, le vestibule par la fenêtre ovale ;
3° Il pourra fuser vers les cellules mastoïdiennes et y provoquer des douleurs violentes, la carie, la nécrose de cet os spongieux, et consécutivement les abcès, une surdité incurable.
XI. Il est donc nécessaire de chercher à combattre l'inflammation dès le début, et par tous les moyens appropriés (dans l'otite simple, catarrhale ou phlegmoneuse), saignées, ventouses, révulsifs. Dans l'otite ou fièvre grave, typhoïde, variole, scarlatine, surtout chez les jeunes gens, les enfants, le choix des moyens est difficile. Cependant il n'y a pas à hésiter, quand on songe que l'enfant pourra demeurer sourd-muet, s'il vient à guérir de la lésion intestinale ; ou bien, si le sujet est adulte, qu'il est presque nécessairement voué à une surdité incurable.
Ces moyens nous semblent devoir être pris ici dans la classe des révulsifs (ventouses sur l'apophyse mastoïde, vésicatoires après les ventouses).
Malgré l'emploi heureusement combiné de ces moyens, du pus peut se produire et tomber dans la caisse; il faudra donc chercher à éviter la perforation du tympan : le plus sûr moyen, selon nous, est le cathétérisme de la trompe, avec injection de liquides médicamenteux (émollients, anodins d'abord, puis légèrement irritants ensuite).
Nous avons déjà mis ce traitement en usage un certain nombre de fois, et les résultats que nous avons obtenus sont bien propres à encourager nos efforts dans cette voie.
Nous le répétons donc, le cathétérisme de la trompe d'Eustache, suivi d'injections, est le plus sûr moyen d'éviter la perforation du tympan et toute la série d'accidents qui ont été longuement décrits plus haut.
(1) Nous avons montré que la portion osseuse de la trompe d'Eustache a un quart de ligne a peine, dans son plus grand diamètre.
Î44 DE i/OTITE.
Cette proposition pourra sembler étrange tout d'abord, et, comme toute idée nouvelle, il lui faudra du temps pour s'accréditer. Cependant il suffira de réfléchir un instant que les inflammations de l'appareil auditif ressemblent de tous points aux phlegmasies des autres appareils, que les accidents qui peuvent en être la conséquence, ont la plus grande analogie avec ceux qu'on rencontre ailleurs. Et pour prendre un exemple, ne voiton pas chaque jour la rétention d'urine nécessiter le cathétérisme, et n'est-ce pas le plus sûr moyen d'éviter les déchirures de l'urèthre et les infiltrations urineuses?
Nous avons démontré plus haut que c'était la même chose pour l'oreille. Par conséquent, pourquoi n'opposerait-on pas les mêmes moyens à des accidents analogues, mais dans un autre appareil? De plus, le cathétérisme de la trompe d'Eustache n'est ni plus douloureux, ni plus difficile que celui de l'urèthre, seulement il faut s'y exercer, et le procédé que nous avons décrit nous semble le plus sûr pour bien pratiquer cette opération.
Nous ajouterons, pour compléter notre parallèle, que la ponction de la vessie est indiquée toutes les fois que la sonde ne peut pénétrer et que les accidents pressent; de même, la perforation artificielle du tympan serait encore la meilleure ressource, si le cathétérisme de la trompe d'Eustache ne réussissait pas à désobstruer la caisse.
Cette opération est aussi simple que facile : un stylet d'écaillé, comme le veut Itard, ou bien encore un stylet quelconque, suffirait pour la pratiquer.
Les avantages immédiats seraient les suivants :
1° De pouvoir modifier de suite l'intérieur de la caisse par des injections;
2° De donner un libre écoulement aux liquides (pus, mucus, etc.) ;
3° De prévenir le ramollissement et la perforation du tympan;
4° En portant des liquides modificateurs sur la muqueuse de la caisse, on agit en même temps sur celle de la trompe, et réciproquement, en agissant sur la muqueuse de la trompe, la médication étend son influence jusqu'à la caisse elle-même;
5° Et du moment où la diminution du gonflement de la muqueuse de la trompe donnera aux liquides et à la sonde qui les porte un libre passage, on pourra laisser se cicatriser l'ouverture
MALADIES DE LA TROMPE d'EUSTACHE. 2 45
artificielle pratiquée momentanément au tympan. Pour obtenir ce résultat, il ne sera besoin que de suspendre les injections faites à l'aide de la seringue d'Anel, dont le tube, long et effilé, était introduit, chaque jour, dans l'ouverture artificielle de la cloison (1).
Par ces moyens sagement combinés, il sera possible d'éviter les altérations profondes décrites dans la première partie de ce travail, et qui entraînent à leur suite une surdité souvent incurable chez l'adulte, et, ce qui est plus grave encore, la surdimutité chez les jeunes enfants.
