DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE L'UTÉRUS

Historique. — La connaissance précise des flexions utérines date de quelques années seulement. Déjà, à la fin du dernier siècle et au commencement de celui-ci, Levrct, Baudelocque et Desormeaux avaient signalé l'incurvation de la matrice pendant la grossesse ; Denman avait rapporté un exemple bien authentique derétroflexion pendant l'état de vacuité; mais malheureusement cet auteur s'est borné aune description très-imparfaite et n'a laissé, pour ainsi dire, qu'une observation tronquée. C'est au docteur Ameline que la plupart des auteurs s'accordent à rapporter le mérite d'avoir, pour la première fois, décrit et nommé les flexions utérines, dans sa dissertation inaugurale sur l'antéflexion (Paris, 1830). 11 est juste de dire que le cas d'incurvation utérine qui a servi de point de départ

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et de base au travail de M. Ameline lui avait été communiqué par madame Boivin. L'éminente sage-femme, dans le livre qu'elle a publié avec le concours de Dugès, a consacré à l'histoire de ces lésions un assez long chapitre, suivi de six observations détaillées. De nos jours, les flexions utérines ont été l'objet de recherches importantes de la part de Velpeau et de Valleix, en France; de Simpson, en Angleterre; deRiwisch, de Scanzoni et de Virchow, en Allemagne.

DÉFINITION. — On donne le nom de flexions^ de courbures, d'incurvations de la matrice à une anomalie de direction de cet organe, telle que le col et le corps, au lieu de se trouver sur le trajet de leur axe commun, s'éloignent plus ou moins de cet axe, de manière à former un angle, dont l'ouverture regarde soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés.

Divisions. — De là trois variétés de flexions, suivant le sens de la courbure :

1° La flexion en avant, ou antéflexion ;

2° La flexion en arrière, ou r étro flexion ;

3° Les flexions sur les côtés, ou latéro flexions, distinguées en droite et gauche.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous étudierons successivement : la forme de la matrice dans les flexions, le degré de la courbure, les modifications subies par la cavité utérine, les altérations du tissu propre et de la muqueuse, les changements survenus dans les rapports de l'organe, les lésions des tissus voisins, et en particulier des ligaments ; enfin nous signalerons seulement les affections concomitantes, qui ont une si grande importance dans l'histoire des lésions mécaniques.

D'après la définition même que nous avons donnée des flexions utérines, il est aisé de comprendre que l'organe, au lieu de conserver la forme de poire aplatie qu'on lui connaît, prend une nouvelle apparence, justement comparée par Levret à une cornue, dont la panse serait représentée par le corps et la partie tubuleuse par le col.

L'angle que le corps utérin forme ainsi avec le col est plus ou moins ouvert, suivant le degré de l'incurvation.

Dans un premier degré, la flexion est à peine marquée, l'angle est

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obtus ; dans un second degré, ou degré moyen, l'angle est droit : c'est ici que la comparaison de Levret a toute sa justesse; à un troisième et dernier degré, l'angle est aigu, le col et le corps de la matrice peuvent être en contact immédiat par leur face ou leur bord homologue, et entièrement ployés l'un sur l'autre.

Comme le fait observer avec raison M. Scanzoni, si, sur le cadavre d'une femme atteinte de flexion utérine, on soulève la masse intestinale, de manière à découvrir la matrice, ce n'est plus son bord supérieur qui se montre le premier, mais tantôt la face antérieure, tantôt la face postérieure du corps de l'organe, tantôt Fune de ses parties latérales, suivant que l'on a affaire à une antéflexion, à une rétroflexion ou à une latéroflexion.

Il est digne de remarque que le point oti s'opère la flexion est presque toujours le même, c'est-à-dire l'union des deux cônes renversés que forment le corps et le col de l'utérus, là oii existe cette espèce d'étranglement que nous avons signalé dans les généralités anatomiques. Faut-il chercher la raison de ce fait dans la densité moindre, dans la faiblesse plus grande du tissu de la matrice en cet endroit, ou dans le changement de texture qui s'observe sur la limite du col et du corps? Ces deux explications peuvent être admises; mais nous croyons que la première est applicable à la plus grande majorité des cas. Toutefois M. Scanzoni donne une autre raison : « C'est, dit-il, à cet endroit que se trouve le point d'insertion du vagin sur le col de la matrice; ce dernier est, par là même, plus ou moins fixé dans sa position, tandis que le corps, plus ou moins volumineux et plus pesant, est plus mobile et peut facilement être déplacé, soit par son propre poids, soit par une force extérieure. » Cette interprétation nous paraît propre à expliquer pourquoi le corps s'infléchit plus souvent que le col, plutôt qu'à rendre compte du siège de l'incurvation dans le point de jonction de ces deux parties.

G'est-là, disons-nous, qu'on trouve le plus souvent l'angle d'incurvation; mais dans d'autres cas, plus rares à la vérité, la flexion s'opère soit plus haut, aux dépens du corps même de la matrice, soit plus bas, aux dépens du col. Dans quelques circonstances, enfin, on rencontre ces diflerents genres de courbures réunis sur le même organe. Ainsi, il peut exister à la fois deux ou trois courbures : une au niveau du col, l'autre au niveau de l'orifice cervico-utérin, la troisième au niveau du corps. Dans les cas de cette nature, la

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matrice affecte une forme sinueuse qu'on a justement comparée à une S italique.

Quand on essaye, sur le cadavre comme sur le vivant, de redresser une matrice fléchie, on réussit quelquefois à produire une réduction passagère, c'est-à-dire que la flexion se reproduit dès qu'on cesse de soutenir l'organe. Mais, dans d'autres cas, on ne peut parvenir à réduire l'utérus, parce qu'il est maintenu immobile dans sa direction vicieuse, soit par la rétraction d'une de ses parois, soit par la rétraction de ses ligaments. C'est donc à tort que Becquerel affirme que les tentatives de redressement aboutissent toujours (tome 11, pag. 358).

Simpson et Yalleix ont admis que les flexions sont accompagnées ordinairement d'une version, qui s'opère presque toujours dans le même sens que l'incurvation. C'est un fait que M. Scanzoni a constaté quelquefois aussi. Nous avons assurément rencontré cette coïncidence, mais non pas assez souvent pour la considérer comme aussi fréquente que l'ont dit Valleix et Simpson.

Si l'on ouvre un utérus infléchi, on trouve dans sa cavité des changements qu'il importe de connaître. Celle-ci, au lieu d'être rectiligne, est brisée dans un point répondant ordinairement un peu au-dessus de l'orifice cervico-utérin. La brisure est marquée par une saillie anguleuse ou éperon, que forme la paroi du côté recourbé, et qui sépare bien nettement la portion cervicale de l'intérieur de la matrice d'avec sa portion utérine proprement dite. Cette saillie, plus ou moins prononcée, suivant le degré de la flexion, constitue une véritable barrière pour les produits exhalés à la surface interne du corps de l'utérus, et agit à la manière des rétrécissements de l'orifice cervico-utérin. Un tel obstacle mécanique au cours du sang menstruel ou des mucosités détermine le plus souvent l'accuiPAilation de ces liquides derrière l'éperon; et cette accumulation peut occasionner la dilatation de la cavité du corps de la matrice (fig. 60).

La flexion de la matrice s'accompagne parfois des lésions caractéristiques de l'engorgement du corps et du col. Cet engorgement, qui est quelquefois assez considérable, esL-il la cause ou l'effet de la flexion? On a diversement répondu ;\ cette question, et l'on a pu avoir raison de part et d'autre. Suivant Lisfranc et Bennet, il n'est pas douteux que l'engorgement ne soit la cause de l'incurvation de Tutérus; mais ceux qui adoptent l'opinion contraire (et nous sommes de ce nombre) pensent que Tengorgement est le résultat de la gêne de la

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circulation, déterminée par la plicature de l'organe. 11 est évident que cette question ne peut pas être résolue par l'anatomie pathologique; c'est à l'observation clinique qu'il faut en demander la solution.

La gêne de la circulation, que nous signalons ici, produit encore l'hypérémie de la muqueuse utérine; de sorte que, dans les cas de flexions, on trouve presque toujours un degré plus ou moins considérable de congestion de cette membrane, et même assez souvent les altérations propres à la métrite interne, entretenues et augmentées par la déviation, ainsi que nous l'avons exposé dans un des précédents chapitres.

Dans quelques cas rares, le tissu propre de la matrice demeure intact au niveau de l'angle de flexion : il en est ainsi dans les courbures récentes ou peu prononcées; mais, dans les flexions anciennes ou un peu marquées, le tissu de la matrice est constamment altéré, soit primitivement, soit consécutivement, au niveau de la brisure. Ces altérations, encore mal connues, ont été surtout étudiées et signalées parVirchow, Scanzoni, Valleix et Rokitansky. Mais le peu d'accord qui règne entre ces quatre observateurs prouve suffisam- .ment combien il est difficile de déterminer l'essence réelle de cette modification histologique. Yirchow parle, d'une manière assez vague, d'un ramollissement, d'un défaut de consistance de la fibre utérine, sans en préciser la nature. Pour Valleix, ce ramollissement serait inflammatoire. M. Scanzoni admet une dégénérescence graisseuse, dont il aurait plusieurs fois vérifié l'existence à l'aide du microscope.

Il est vrai que, si l'on coupe longitudinalement un utérus infléchi, on constate que le tissu, au niveau de l'angle de flexion, est plus pâle, plus décoloré que dans les autres points; nous l'avons trouvé tantôt gris, tantôt d'un blanc jaunâtre; le plus souvent il est friable et ramolli; mais quelquefois aussi il est dur et comme transformé en tissu fibreux, d'où résulte une rétraction permanente qui entraîne nécessairement l'irréductibilité de la Courbure pathologique.

Il est rare que la matrice soit seule altérée; mais le plus souvent on rencontre différentes lésions dans les tissus voisins. Tantôt on trouve les ligaments rétractés ou raccourcis du côté de la courbure, relâchés et allongés du côté opposé : tantôt on voit des adhérences entre l'utérus et certains organes du bassin, des brides péritonéales qui forment, pour la matrice, autant de liens anormaux.

NONAT ET LINAS. 39

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D'autres fois, ce sont des tumeurs de différente nature, développées soit en avant, soit en arrière de l'utérus, soit sur ses parties latérales et qui;, repoussant le corps de l'organe du côté opposé, constituent la cause directe du changement de direction. Ces tumeurs, sur lesquelles nous n'avons pas à nous étendre ici, sont développées, tantôt dans le tissu cellulaire qui entoure la matrice, tantôt dans les tuniques de la vessie ou du rectum; parfois, enfin, dans les parois osseuses du bassin. Au nombre de celles qui affectent les tissus voisins, nous signalerons particulièrement, et parmi les plus fréquentes, les phlegmasies péri-utérines, qui comptent, ainsi que nous l'avons déjà dit, parmi les complications les plus communes des déviations de la matrice.

L'utérus, en s'infléohissant, contracte des connexions nouvelles, qu'il sera plus à propos de faire connaître au sujet de chaque espèce de flexion en particulier.

Par quel mécanisme se produisent les incurvations de la matrice? Si l'on interroge, à cet égard, les auteurs qui ont écrit le plus récemment sur la matière, on voit que presque tous s'accordent à reconnaître que le relâchement, l'atonie , la perte de consistance du tissu utérin sont des conditions nécessaires à la formation de la flexion, a Un utérus qui possède son élasticité et sa tonicité normales, dit Scanzoni, ne s'infléchira pas sous Tinfluence d'une force extérieure même considérable. » C'est aussi l'opinion de Valleix, de Yidal (de Cassis), de Velpeau et de M. Cruveilhier; mais M. Virchow ne partage pas ce sentiment. « Les recherches anatomiques, dit-il, ne montrent pas du tout le relâchement de l'utérus comme la coudition la plus fréquente dans les flexions. » La flexion, selon lui, ne se rencontre pas seulement dans l'utérus relâché, mais aussi lorsque la paroi est à l'état normal, et très-souvent môme quand elle est indurée ou hypertrophiée.

Ceux qui admettent la nécessité d'un ramollissement du tissu iitérin ont adopté une explication à peu près uniforme pour rendre compte de la production de la lésion qui nous occupe : ils font intervenir, comme cause active, la pression des viscères abdominaux, et en particulier des intestins grêles, sur le fond de la matrice, surtout dans les efforts de miction, de défécation, de toux, de vomissement, etc. : telle est la théorie développée par Velpeau.

L'explication donnée par M. Yirchow est bien plus compliquée '.

DÉS FLEXIONS OU IJSCURVATIONS DE l'utÉRUS. 611

« Les inflexions, dit-il, se produisent toutes les fois que les rapports "de l'utérus ne lui laissent pas une mobilité suffisante d'avant en arrière, o Après avoir rendu compte des mouvements de Futérus dans les conditions normales, il cherche à démontrer le rôle important que joue la dilatation de la vessie et du rectum dans la production des flexions; il insiste sur la fréquence de la péritonite partielle chronique, qu'il nomme pé?n-métnte et qui^ d'après lui, produirait des adhérences et des cordons pseudo-ligamenteux, lesquels, par leur rétraction graduelle, seraient la cause ordinaire des flexions utérines.

Cette doctrine ne nous paraît aucunement justifiée par l'observation des faits. Si l'utérus était retenu par des liens accidentels ou des adhérences, les flexions seraient généralement irréductibles : or on sait avec quelle facilité on parvient habituellement à redresser la matrice. En second lieu, nous avons pratiqué l'autopsie d'un grand nombre de femmes atteintes de flexions utérines, et très-rarement nous avons rencontré des traces de péritonite partielle. Nous partageons donc là-dessus les idées admises par Velpeau, M. Scanzoni, etc., et nous ne saurions donner notre adhésion à la théorie de Virchow.

Cet auteur a cherché à expliquer aussi pourquoi l'utérus s'infléchit tantôt en avant, tantôt en arrière; mais nous sommes forcés de convenir que nous ne saurions admettre les raisons anatomiques que le professeur de Berlin cherche à donner d'un pareil phénomène. Il nous a paru plus simple et plus clair de croire que ces différences dans le sens des flexions utérines tenaient, sans doute, aux causes suivantes : 1° au sens dans lequel agit la résultante des forces ou des pressions tendant à faire fléchir l'utérus; 2° à la direction même, à la position de cet organe par rapport à l'axe du bassin, au moment où la flexion se produit; 3° à la faiblesse relative de l'une de ses parois, qui doit céder plus facilement que celle dont le tissu est plus ferme, plus consistant. Il nous semble que cette explication se comprend assez d'elle-même pour qu'il ne soit pas nécessaire de la développer.

Enfin, une dernière question reste à résoudre avant d'abandonner ces considérations relatives à la physiologie pathologique des flexions utérines, à savoir quelle est la portion de l'utérus qui se courbe vers l'autre.

A propos de l'expUcation du mécanisme des flexions utérines, la

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plupart des auteurs ne parlent que de la courbure du corps vers le col : c'est une explication insuffisante; car nous sommes convaincus que^ parfois aussi, le col utérin s'incurve du côté du corps. Quelquefois, en effet, nous avons trouvé le col manifestement redressé, relevé vers le corps, soit qu'il fût repoussé par une tumeur, soit qu'il fût attiré par des brides ou des adhérences. Dans d'autres circonstances, le col se redresse en vertu du mécanisme suivant : une pression s'exerce de haut en bas sur la matrice; le col obéit à ce mouvement tant qu'il ne rencontre pas d'obstacle; mais, s'il vient à s'arc-bouter, soit contre la paroi postérieure du vagin, soit contre la cloison recto-vaginale, renfoulée en avant par une tumeur ou par un amas de matières fécales, il cède à la nouvelle direction que lui imprime le plan résistant sur lequel il appuie, et il se relève en se pliant vers l'une des faces du corps utérin, mais le plus souvent vers la face antérieure. Dans les cas de ce genre, le mouvement du col n'est jamais isolé, il s'accompagne toujours et nécessairement d'un certain degré d'inflexion du corps de l'organe: on ne concevrait guère qu'il en pût être autrement.

Étiologie. — Le plus grand nombre des malades traitées par M. Scanzoni pour des flexions utérines avaient de trente à trentecinq ans. Ce résultat concorde avec nos propres observations, qui nous montrent, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire, que cette période est celle où la femme est le plus sujette, nonseulement aux déviations utérines, mais encore à toutes les autres affections de la matrice et de ses annexes. En effet, c'est l'époque où les organes de la génération sont le plus éprouvés, soit par l'activité fonctionnelle qu'ils développent encore, soit par celle qu'ils ont développée précédemment.

Cependant les flexions utérines n'ont pas été rencontrées seulement chez des sujets adultes. Elles sont quelquefois aussi le partage de l'enfance et de la vieillesse.

Déjà Dugès et madame Boivin pensaient que parfois la flexion de l'utérus est congénitale; ils disent du moins l'avoir observée chez des filles qui n'avaient éprouvé dans l'utérus aucun de ces grands changements que produisent la puberté, le mariage, la grossesse et l'accouchement. L'opinion de Boullard, que nous avons fait connaître dans nos considérations ^natomiques, n'est donc pas nouvelle; cet auteur a été seulement beaucoup plus loin que Dugès

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et madame Boivin, puisqu'il envisage l'une des formes de la flexion, l'antéflexion;, non-seulement comme une condition anatomique compatible avec la santé, mais encore comme un état normal, chez le fœtus et chez les jeunes filles impubères. Nous sommes loin de contester les résultats obtenus par Boullard ; mais nous avons déjà dit que nous ne saurions non plus partager entièrement son opinion; nous inclinons plutôt à penser, avec M. Depaul, que, dans beaucoup de cas, l'antéflexion peut bien n'être qu'un effet cadavérique. Du reste, avant le temps de la puberté, avant l'établissement de la menstruation, les flexions utérines passent habituellement inaperçues sur le vivant, soit parce qu'elles ne provoquent, en général, aucun trouble fonctionnel dans un organe qui sommeille encore, soit parce que leur existence ne peut être constatée le plus souvent par une exploration directe. Si nous consentons à admettre, dans quelques cas rares, une antéflexion congénitale, nous croyons qu'elle doit exister à un faible degré ; et l'on doit la regarder bien moins comme une lésion réelle que comme une prédisposition à un état pathologique, qui plus tard se développera sous l'influence des efforts de tout genre auxquels l'utérus est soumis.

A notre avis, les flexions utérines se produisent donc rarement dans l'enfance. Nous considérons aussi leur production comme peu fréquente dans la vieillesse. Il est vrai qu'on en trouve assez souvent dans les autopsies des vieilles femmes; mais alors on ne peut pas facilement décider si la lésion est récente ou si elle remonte à une date ancienne. La dernière hypothèse est la plus probable dans la grande majorité des cas; car la femme, après la ménopause, est soustraite à la plupart des influences qui déterminent les lésions mécaniques de la matrice.

Le mariage est aussi une cause prédisposante des flexions utérines, aussi bien que des autres maladies de Tutérus. M. Scanzoni insiste avec raison sur l'influence fâcheuse des mariages prématurés, ayant lieu avant que les organes sexuels aient acquis leur complet développement.

Gomme corollaires de la cause précédente, il faut signaler les abus de coït, les grossesses, surtout les grossesses fréquentes, l'avorteraent, l'accouchement, mais en particulier l'accouchement difficile, celui qui réclame l'intervention chirurgicale, les accidents puerpéraux, etc.

Nous ne faisons ici qu'énumérer ces causes, nous proposant

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d'y revenir bientôt avec détail en exposant de quelle manière elles agissent dans chaque variété de flexion.

Nous ne ferons aussi que signaler dans ce paragraphe les efforts violents, les coups sur l'abdomen, les chutes sur le siège, et, dans un autre ordre de causes, les tumeurs développées, soit dans l'utérus lui-même, soit dans son voisinage.

Le mode d'action , l'influence spéciale de ces causes , seront étudiés à propos de chacune des espèces de flexions en particulier : cependant, il en est une qui, en raison de son importance, de sa généralité et de la nature de son rôle, doit recevoir quelques développements dans ce chapitre; nous voulons parle d e 1 a grossesse, la grossesse qui peut devenir tour à tour, et dans certaines circonstances, une cause de flexion utérine ou un moyen dont la nature se sert pour guérir ce genre de lésion.

Dans presque tous les ouvrages qui traitent des maladies de l'utérus, il est dit qu'on a vu quelquefois la gestation corriger momentanément ou guérir radicalement des flexions de la matrice : nous reviendrons tout à l'heure sur ce point. Mais tous les observateurs ont aussi noté la grossesse et ses suites parmi les causes les plus fréquentes et les plus actives de cette anomalie, sans insister toutefois d'une manière suffisante sur le mécanisme et le rôle de la gestation dans cette circonstance.

Quant à nous, voici comment nous expliquons l'influence de la grossesse sur la production des flexions utérines.

Dans les premiers mois de la gestation, le corps utérin augmente de volume, sans que le col participe à ce développement : il en résulte une faiblesse relative de cette portion de la matrice. Pour peu que le tissu soit altéré ou aminci au niveau de l'orifice cervicoutérin, et que les ligaments soient distendus et relâchés, le corps de l'organe obéissant à son propre poids, augmenté de la pression des intestins, tombe du côté vers lequel il incline déjà, ou, s'il est droit, il s'infléchit dans le sens oîi il éprouve le moins de résistance,, et où le pousse la résultante des forces qui s'exercent sur lui.

En général, au fur et à mesure que la matrice s'élève dans l'abdomen, la flexion s'efface; mais ne peut-on pas admettre que Torgane conserve une disposition à s'infléchir de nouveau, après l'expulsion du fœtus?

Dans les jours qui suivent Taccouchement, la matrice revenant graduellement sur elle-même, et conservant pendant cinq ou six

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semaines environ un volume plus considérable que dans l'état normal, est disposée à s'infléchir pour les mêmes raisons et par le même mécanisme que dans les premiers temps de la gestation.

Les opérations obstétricales seraient, d'après M. Scanzoni, des causes assez fréquentes de flexion. « Sur 196 malades, dit-il, atteintes de flexions utérines, 14 avaient été délivrées au moyen du forceps, 16 par la version. )) Sans nier absolument l'influence fâcheuse des manœuvres réclamées par un accouchement laborieux, nous croyons que la statistique de M. Scanzoni est insuffisante pour résoudre la question, et que ce sujet exige de nouvelles recherches.

Parmi les causes non équivoques de flexions utérines, nous devons noter : l'abus du décubitus dorsal à la suite des couches, un retour prématuré aux habitudes de la vie ordinaire, des relevailles hâtives, des fatigues précoces, des efforts violents, des coups sur l'abdomen, des chutes, etc.

Dans l'étiologie des flexions de la matrice, M. Scanzoni signale encore, mais avec une grande réserve, la distension excessive de l'utérus par une grossesse multiple, les hémorrhagies qui surviennent pendant ou après l'accouchement, les accidents inflammatoires puerpéraux et l'abstention de l'allaitement. Voici comment le professeur de Wurzbourg explique l'influence de celte dernière cause qui, au premier abord, peut sembler très-problématique. Après avoir admis que les mouvemerts de succion du nouveau-né produisent sympathiquement, dans le tissu musculaire de l'utérus, des contractions énergiques qui concourent à la diminution du volume de l'organe, M. Scanzoni ajoute : « Lorsque cette condition favorable manque, il va de soi que l'utérus, plus volumineux, plus pesant et en même temps plus relâché, sera plus disposé à se déplacer, etc. » Il fonde cette hypothèse sur la statistique suivante : « 5/i femmes, atteintes d'une flexion de la matrice, avaient mis au monde, à terme, 196 enfants; sur ce nombre, il n'y en eut que 57 qui jouirent de l'allaitement maternel. » L'influence que M. Scanzoni accorde à l'allaitement maternel sur la production des déviations utérines, ne nous paraît suffisamment justifiée ni par cette statistique, ni par la théorie physiologique que l'auteur a cherché à en déduire.

Nous sommes plus disposés à reconnaître, avec M. Scanzoni, l'action étiologique de raccouchement prématuré et de l'avortement sur les flexions utérines. Cet observateur habile a noté que, sur 252 accouchements, chez 43 malades, il y avait eu 12 accouchements préma-

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turés et il avortements ; de sorte que, dans plus de 22 cas pour 100, la grossesse avait été interrompue avant terme. M. Scanzoni explique la fréquence des flexions utérines dans ces circonstances par la lenteur du retrait de l'utérus et par la négligence habituelle de tout soin hygiénique après une fausse couche. A cette explication, que nous ne contestons pas^ nous en ajouterons une autre, qui découle de ce que nous avons dit précédemment sur le rôle des premiers mois de la gestation dans la production des flexions de l'utérus : c'est que, chez une femme qui avorte, la matrice se trouve précisément à cette période de développement où elle possède les conditions organiques les plus favorables pour s'infléchir. D'ailleurs, quelle que soit l'explication, le fait est exact.

Thérapeutique. — Nous diviserons le traitement des flexions utérines en : 1° traitement curatif ; 2° traitement préservatif.

I, Traitement curatif. — Il comprend dcux sérics de moyens : les uns médicamenteux ou médicaux, les autres mécaniques ou chirurgicaux.

a. — Les moyens médicaux s'adressent surtout à la cause de la flexion ; ils ont généralement pour but de détruire ou de pallier l'altération qui a déterminé et qui entretient la lésion; dans cette classe rentrent aussi les moyens propres à combattre la plupart des complications.

Ces moyens comprennent tous les remèdes, toutes les préparations pharmaceutiques, tous les procédés réputés susceptibles de rendre ■du ton et de donner de la consistance au tissu ramolli et affaissé de Fulérus, ainsi qu'à ses ligaments tiraillés et relâchés; enfin, de remèdes propres à provoquer la fonte ou la résolution d'une tumeur, qui, en comprimant la matrice, détermine son inflexion. Parmi ces moyens, nous citerons les astringents, les toniques, les altérants et les fondants.

A l'intérieur : les préparations de fer, de quinquina, de tannin, de seigle ergoté, de ciguë, d'iodure de potassium, etc. ; extérieurement : les injections d'alun, de tannin, d'acétate de plomb, de feuilles de noyer, etc.; les lavements froids, les douches vaginales ascendantes, tous les procédés hydrothérapiques, les bains sulfureux, etc. Nous nous contentons de cette simple énumération, en ajoutant, toutefois, que ces moyens sont ordinairement impuissants à remplir entièrement le bal u'op sp propose, Nous ne nions point leur utilité, mais

DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE l'uTÉRUS. 617

nous ne voudrions pas, non plus^ qu'on se fît illusion sur leur degré d'efficacité. Leur valeur est tout accessoire, et purement secondaire: on n'y devra recourir qu'à titre d'auxiliaires.

D'ailleurs^ il faut en convenir, les moyens directs ou mécaniques ne sont guère plus capables, quoi qu'on en ait dit^, de procurer des cures complètes.

b. — Le traitement mécanique ou chirurgical a pour but de redresser la matrice et de la maintenir dans sa direction normale : de là, comme nous l'avons dit pour les déviations, deux temps dans l'opération, la réduction et la contention.

On réduit l'utérus infléchi par deux procédés : 1" au moyen du doigt, soit par le vagin, soit par le rectum; 2" à l'aide de la sonde utérine.

Avec le doigt, surtout dans l'antéflexion, on n'obtient pas toujours une réduction suffisante; on ne parvient point à ramener la portion courbée de la matrice dans sa direction normale. On y arrive plus sûrement par le cathétérisme, que Ton ne doit pratiquer, cependant, qu'avec la plus grande réserve, les soins les plus minutieux, et en se conformant strictement aux préceptes que nous avons posés à différentes reprises dans ce livre, et notamment aux pages 68 et 291 .

Les moyens de contention comprennent toutes les variétés de pessaires que nous avons fait connaître dans les généralités sur le traitement des lésions mécaniques.

Parmi ces instruments, en est-il quelques-uns qui soient plus spécialement destinés à remédier aux flexions utérines? Nous n'en connaissons aucun : et ce serait ici le lieu de reproduire ce que nous avons dit à propos ]du traitement des déviations. La forme des pessaires importe généralement assez peu : ces instruments agissant surtout en maintenant l'utérus immobile, les meilleurs sont ceux qui immobilisent cet organe et lui présentent un point d'appui à la fois solide et incapable d'exercer, par sa pression, une action nuisible sur le tissu du vagin ou sur celui de la matrice.

C'est particulièrement en vue de combattre les flexions utérines que Kiwischj Detschy, Simpson, Mayer et Valleix ont inventé les instruments connus sons les noms de pessaires ou redresseurs intrautérins. Nous ne reviendrons pas sur ces appareils, dont nous avons parlé assez longuement dans un des chapitres précédents; nous nous bornerons à rappeler que leur emploi n'a Jamais procuré de guérison

radicale, qu'il est environné de dangers, qu'il a été réprouvé dans une discussion académique, et qu'il est généralement abandonné de nos jours, même par ceux qui en furent les promoteurs.

Il résulte de tout ce que nous venons de dire, qu'en général, dans les flexions utérines, il faut se borner, quand toute complication inflammatoire aura été écartée, à soutenir la matrice, soit par une ceinture hypogastrique ou une ceinture abdominale munie d'une pelote périnéale; soit, si ces moyens sont insuffisants, par des pessaires ou des hystérophores, en se conformant, pour le choix de ces instruments, aux règles que nous avons tracées dans les généralités.

On doit, par des moyens appropriés, combattre simultanément les complications et les accidents consécutifs. Ce sont des indications sur lesquelles nous nous sommes étendus longuement dans le chapitre xxn.

En somme, de tous les moyens de traitement proposés jusqu'à présent contre les flexions utérines, nous n'en connaissons aucun qui remédie d'une manière définitive à ces sortes de lésions. Elles sont rebelles aux procédés mécaniques aussi bien qu'aux médicaments; et si quelques auteurs ont publié des cas assez nombreux de cures radicales, c'est qu'ils ont cru avoir guéri la lésion mécanique lorsqu'ils avaient seulement dissipé les accidents, les troubles fonctionnels et notamment les douleurs, qui la compliquent si souvent,

IL Traitement présci-Tatif. — Il se déduit de la connaissancc des causes sur lesquelles nous avons longuement insisté plus haut, et consiste dans l'éloignement de toutes celles qui peuvent être facilement évitées, telles que les abus de coït, l'usage des vêtements trop serrés, etc. Mais il importe surtout de surveiller les suites de couches, de combattre la constipation et de recommander aux malades de (garder le repos au lit pendant un temps suffisant.

ARTICLE PREMIER

DE l'aNTÉFLEXION.

Définition. — L'antéflexion est caractérisée par une incurvation de l'utérus en avant. Dans cette lésion, le corps et le col de la matrice, au lieu d'être dirigés suivant le même axe, se rapprochent