DES VERSIONS OU INCLINAISONS

Variétés. — Les versions ou inclinaisons sont de plusieurs espèces, suivant le sens dans lequel penche la matrice : 1° En avant. — Antéversion.

2° En arrière. — Rétroversion.

3° Sur les côtés. — Latéroversions \ '

( gauche.

ARTICLE PREMIER

DE l'aNTÉVERSION.

DÉFINITION. — Pour nous, il y a antéversion toutes les fois que l'utérus, sensiblement porté en avant, forme, avec Taxe du bassin, un angle plus ou moins ouvert, dont le sinus regarde en avant et en bas.

Fréquence. — L'antéversion est la plus fréquente des inclinaisons. Gela est aisé à comprendre si l'on se rappelle que, dans l'état normal, l'utérus est toujours légèrement porté en avant, suivant l'axe du détroit supérieur. L'antéversion peut donc être considérée comme l'exagération de la direction physiologique de l'organe. Aussi est-il bien difficile de dire quel est le point précis où finit l'état normal et où commence la lésion ou l'état pathologique.

Étiologie. — Plusieurs des causes que nous avons énumérées dans nos généralités sur les lésions mécaniques de la matrice, peuvent donner lieu à l'antéversion. Mais il ne serait pas facile, dans l'état actuel de la science, de déterminer exactement quelles sont

celles de ces causes qui agissent plus spécialement pour produire ce genre de déviations. Tout ce que les auteurs ont dit à cet égard ne nous a paru ni bien rigoureux ni très-satifaisant; nous sommes donc obligés de reconnaître qu'il règne encore, sur ce point, une obscurité difficile à dissiper. Cependant, on peut dire, d'une manière générale, que toutes les influences capables d'exagérer l'inclinaison normale de l'utérus en avant doivent être considérées comme des causes directes d'antéversion.

Les corps fibreux développés dans la paroi antérieure de la matrice et qui font basculer l'organe en avant, les tumeurs rétro-utérines (phlegmons, pelvi-péritonite, kysLes, hématocèles, matières fécales), qui pressent sur l'utérus d^arrière en avant et le repoussent contre le pubis, le relâchement des cordons utéro-sacrés et le retrait des ligaments antérieurs, les adhérences établies entre l'utérus et la paroi postérieure de la vessie: telles sont les causes les plus fréquentes d'antéversion. Les adhérences de la lèvre postérieure du col utérin avec la paroi opposée du vagin peuvent aussi, d'après quelques auteurs, porter l'utérus en avant.

Nous ne croyons pas devoir insister sur d'autres causes qui, n'ayant rien de spécial à l'antéversion, ont trouvé leur place dans l'étiologie générale des lésions mécaniques (chapitre XXII, p. 517).

Degrés. — L'antéversion est plus ou moins prononcée et présente trois degrés principaux.

Dans le premier degré, l'utérus est un peu plus incliné en avant que dans l'état normal.

Dans le deuxième degré, la position de l'utérus est horizontale.

Enfin, dans le troisième degré, la matrice est renversée en avant au point que le fond est plus bas que le col, disposition qui donne à Torgane une direction oblique d'arrière en avant et de haut en bas en partant du col.

Symptomatologie. — I. Signes subjectifs. — Indépendamment des phénomènes communs à tous les déplacements utérins, et que nous avons fait connaître dans nos généralités (douleurs, tiraillements, pesanteur anale, etc.), l'antéversion provoque, du côté de la vessie et du rectum, quelques désordres spéciaux, qu'il est utile de signaler et qui, d'ailleurs, s'expliquent aisément.

Suivant les degrés de la déviation, l'utérus se trouve dans une po-

582 DIFFORMITiéS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

sition plus ou moins horizontale, de manière que le fond de l'organe correspond à la vessie, et le museau de tanche à la fin du gros intestin.

Le fond de la matrice comprime et irrite la vessie, rétrécit son calibre et rend ainsi plus fréquents et plus impérieux les besoins d'uriner. Quelquefois, mais assez rarement, l'antéversion est portée au point

FiG. 57, -— Empruntée à l'atlas de Dugès et Boivin.

que l'utérus va comprimer le col vésical et même le canal de l'urèthre, et produit ainsi un obstacle complet à l'émission de l'urine. Cependant, cet accident ne survient, en dehors de la grossesse, que lorsque l'utérus a subi une augmentation de volume.

Le col de la matrice est en rapport, avons-nous dit, avec la paroi antérieure du rectum, qu'il déprime de manière à rétrécir plus ou moins son calibre. On peut avec le doigt, porté dans cet intestin, sentir la saillie de cette portion de l'utérus. C'est à cette circonstance qu'il faut attribuer la gêne de la défécation qu'éprouvent certaines malades. Chez quelques-unes même, atteintes de métrite, la défécation s'accompagne de douleurs dues au frottement du museau de tanche au moment du passage des matières fécales endurcies.

La plupart des auteurs sont d'avis que, quand le museau de tanche est très-fortement appliqué contre la paroi postérieure du vagin, l'orifice externe de la matrice se trouvant comme oblitéré, il en résulte un obstacle plus ou moins grand à l'écoulement des liquides fournis par la muqueuse utérine; et ils en ont conclu que l'anté-

DES DEVIATIONS, 583

version peut être une cause de dysménorrhée et même d'aménorrhée. On a même cité des cas où le sang cataménial, retenu et accumulé dans la cavité de la matrice, avait distendu l'organe au point de former une tumeur saillante dans le vagin. On a encore admis que l'antéversion , apportant aussi une gêne mécanique à l'écoulement des pertes blanches, provoque de vives souffrances et des douleurs expulsives au moment oh l'utérus fait effort pour se débarrasser de ces produits de sécrétion.

Ces phénomènes s'observent, en effet, chez quelques malades atteintes d'antéversion; mais nous ne saurions les rattacher à cette lésion. Nous les avons toujours vus dépendre des altérations concomitantes, et plus particulièrement de la métrite interne et des rétrécissements du conduit utérin. D'ailleurs, il répugne d'admettre que la simple application du museau de tanche contre la paroi vaginale suffise pour opposer une barrière infranchissable à l'écoulement des menstrues et de la leucorrhée.

Quand l'antéversion est portée à un tel degré, que l'utérus conserve encore sa direction vicieuse lorsque la malade est couchée, cette lésion peut apporter un obstacle sérieux à la fécondation; car le museau de tanche, restant appliqué fortement contre la paroi vaginale, pendant les rapports sexuels, on conçoit que le fluide spermatique ne puisse parvenir jusque dans la cavité utérine,

II. Signes objectifs. — Les phénomènes que nous venons d'énumérer ne peuvent que faire soupçonner l'antéversion ; mais, pour arriver à la certitude, il faut recourir à l'exploration directe.

Par le toucher vaginal, on constate que le cul-de-sac antérieur est effacé; là, derrière le pubis, on rencontre une tumeur formée par le corps de l'utérus, plus ou moins penché en avant. Tantôt il est très-obliquement dirigé de haut en bas et d'arrière en avant, tantôt dans une position tout à fait horizontale; d'autres fois, enfln, il dépasse même l'horizontale et bascule au point d'affecter une direction oblique de bas en haut et d'avant en arrière. De là, les trois degrés d'antéversion que nous avons précédemment admis.

Au lieu de trouver tout le museau de tanche au fond du conduit utéro-vulvaire avec la forme qu'on lui connaît, on rencontre, d'abord et seulement, le rehef de la lèvre antérieure, qui est devenue inférieure. Le museau de tanche regarde le rectum; il est appliqué contre la paroi postérieure du vagin; et, pour l'explorer tout entier, il faut déprimer cette paroi avec le doigt et introduire celui-ci dans

58i DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

le cul-de-sac vaginal postérieur. On sent alors successivement l'oriflce utéro-vaginal, puis la lèvre postérieure, qui est devenue supérieure, et enfin le fond du cul-de-sac postérieur.

Pour bien apprécier toutes ces particularités, il est utile de toucher la malade debout; car, ainsi que nous l'avons dit, il arrive quelquefois que la position horizontale suffit pour effacer l'antéversion.

En combinant le toucher vaginal avec le palper hypogastrique, on peut saisir, en quelque sorte, l'utérus entre les doigts, et bien déterminer ainsi la position, le volume, la forme et la consistance de cet organe. Si, avec le doigt introduit dans le vagin, on soulève la matrice, celle-ci va heurter contre la paroi du bas-ventre, et le choc est transmis à la main qui déprime cette paroi : de môme, on perçoit;, avec le doigt placé dans le vagin, les mouvements imprimés à l'utérus par la main appliquée sur Phypogastre.

Nous avons déjà dit que, par le toucher rectal, on peut toujours constater le relief du col utérin dans la dernière portion du gros intestin.

L'examen au spéculum, pratiqué suivant les règles que nous avons exposées (page 60), ne nous apprend rien sur la position du corps de l'utérus; il nous indique seulement la situation, la direction du col, ainsi que l'aspect de sa surface, qu'on trouve souvent engorgée et parsemée d'érosions ou de granulations.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L'antéversion débute ordinairement d'une manière lente, et s'établit progressivement. Chez beaucoup de malades elle ne détermine aucun trouble fonctionnel, à moins d'être portée à un très-haut degré ou compliquée de quelque autre lésion. Si l'on ne remédie à l'antéversion, elle a, comme la plupart des lésions mécaniques de l'utérus^ une tendance continuelle à s'accroître, à se prononcer de plus en plus, jusqu'à ce que l'organe ait atteint le maximum d'inclinaison où il peut parvenir. On ne saurait donc assigner à l'antéversion d'autres limites que celles que peut y apporter un traitement convenablement dirigé. Cependant on a observé des cas de guérison spontanée.

L'antéversion ne per^^iste pas toujours au môme degré. Difi'érentes causes peuvent la faire varier dans un temps plus ou moins long. Ainsi elle diminue quelquefois sensiblement, mais d'une manière toute passagère;, quand la malade est dans le décubitus dorsal ou

lorsque la vessie, distendue par l'urine, redresse la matrice et tend à la repousser en arrière.

Une grossesse intercurrente peut corriger une antéversion.

Non-seulement l'utérus se redresse parfois spontanément, mais il peut encore outrepasser la direction de son axe normal et s'incliner en arrière. Nous avons observé quelquefois cette transformation de Tantéversion en rétroversion; Amussat, Valleix et M. Hervez de Chégoin en ont aussi rapporté des exemples.

Complications. — L'antéversion, ainsi que la plupart des déviations utérines, tantôt est simple, tantôt se complique, soit de métrite du col, soit de métrite interne, soit encore de phlegmasies péri-utérines : et c'est, nous le répétons, à ces dernières lésions qu'il faut ordinairement rapporter les douleurs qui accompagnent quelquefois l'antéversion. Cette affection peut aussi coexister avec des tumeurs utérines ou rétro-utérines, qui jouent presque toujours, par rapport à la déviation, non pas seulement le rôle de complications, mais aussi, et surtout, 'celui de causes déterminantes, comme nous l'avons exposé dans l'étiologie.

Diagnostic. —Après l'emploi méthodique du toucher, il est bien difficile de conserver des doutes sur la nature de la lésion, et sur le sens de la déviation. Nous dirons cependant que l'antéversion a été confondue quelquefois avec un calcul vésical, une tumeur de la paroi postérieure de la vessie, une tumeur fibreuse de la paroi antérieure de la matrice ou un phlegmon anté-utérin.

Tous les auteurs ont rappelé le fait, cité par Levret, d'une antéversion prise pour une pierre dans la vessie. Pour éviter une erreur aussi regrettable, on peut combiner le cathétérisme de la vessie, soit avec le toucher vaginal, comme le veut Amussat, soit avec le toucher rectal , comme le veut Malgaigne ; ou bien on a recours en même temps au toucher vaginal et au palper hypogastrique, suivant le conseil de Velpeau, et comme nous avons l'habitude de le faire nous-mêmes depuis longtemps. Enfin on peut, à l'exem.ple de Lisfranc, pratiquer simultanément le cathétérisme et Tausculation de la vessie.

Les trois premiers moyens serviront aussi à diagnostiquer une antéversion d'avec une tumeur de la paroi postéiienre de la vessie.

586 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

Ajoutons, d'ailleurs, que, dans les cas de calcul urinaire, comme dans ceux de tumeur vésicale, il y a, indépendamment des signes fournis par l'exploration directe^ des phénomènes particuliers à ces affections, des troubles spéciaux dans la miction, et surtout des altérations physiques et chimiques de l'urine, qu'on ne rencontre pas dans l'antéversion.

On distingue une antéversion, soit d'une tumeur de la paroi antérieure de la matrice, soit d'un phlegmon anté-utérin, aux signes suivants. — Dans l'antéversion on sent, par le toucher vaginal, la paroi antérieure de l'organe, qui est légèrement convexe, hsse, sans relief et sans sillon, un peu dépressible, présentant, en un mot^ tous les caractères qui appartiennent au tissu propre de la matrice; enfin, si l'on explore, soit par rhypogastre,soit parle rectum, on ne trouve nulle part le corps utérin, qui est, comme nous l'avons dit, caché derrière le pubis. Mais, si l'on a affaire aune tumeur antéutérine, on la reconnaît à sa forme arrondie, à sa consistance ferme, au sillon qui la sépare de l'utérus, dont on trouve le corps au-dessus du pubis et derrière la tumeur.

Chez quelques malades, pourvues d'un embonpoint excessif, on ne peut suffisamment déprimer les parois abdominales pour atteindre l'utérus : on comprend combien le diagnostic offre alors de difficultés.

Dans certains cas, le toucher rectal, soigneusement pratiqué, fournit des renseignements utiles; mais, dans d'autres cas, le diagnostic est tellement douteux qu'il devient urgent de recourir au cathétérisme intra-utérin.

C'est un procédé qu'on ne doit employer qu'avec une extrême réserve lorsqu'on le juge tout à fait indispensable, et après s'être bien assuré qu'il n'existe pas un commencement de grossesse. 11 faut avoir bien soin d'introduire la sonde suivant la direction présumée de la matrice, de la pousser avec ménagement, et de redresser doucement l'organe au fur et à mesure que l'instrument s'avance dans la cavité utérine.

Pronostic. — Valleix déclare que l'antéversion est plus difficile à guérir que toutes les autres déviations utérines, sans en excepter l'antéflexion (Leçons orales. Gaz. des hôp., 1852, p. 286). Pour nous, qui attribuons une médiocre importance aux déviations simples et idiopathiques, tout en reconnaissant que le degré et l'ancienneté de

la lésion ne sont pas sans influence sur le pronostic, nous dirons que la gravité de l'antéversion, comme celle des autres déviations, est surtout subordonnée à la nature de la cause et à celle des affections concomitantes.

Une antéversion qui est causée et entretenue par une rétraction des ligaments antérieurs de l'utérus^ ou par des adhérences péritonéales, ou par une tumeur solide et de mauvaise nature, est plus grave, plus difficile à guérir qu'une antéversion déterminée par un relâchement des ligaments postérieurs, ou par la présence, derrière l'organe, d'une tumeur liquide qu'une simple ponction peut faire disparaître.

L'antéversion compliquée de métrite interne ou de phlegmasies péri-utérines est d'un pronostic plus fâcheux que celle que complique une simple métrite granuleuse du col.

Il est presque inutile d'ajouter que, plus la déviation est prononcée, plus les fonctions utérines, et en particulier la fécondation, sont gênées. Enfin, plus la lésion est ancienne, plus elle est difficile à réduire et réfractaire aux m-oyens de traitement, soit palliatifs, soit curatifs.

Thérapeutique. — Ici, com.me pour toutes les lésions mécaniques de la matrice, le traitement comprend deux séries de procédés : les uns relatifs à la réduction, les autres propres à la contention.

Après avoir, autant qu'on le peut, ramené la matrice dans sa direction normale, on doit employer les moyens susceptibles de l'y maintenir.

I. Réduction, — Pour réduire l'utérus incliné en avant, la malade doit être couchée sur le dos; et l'opérateur, pressant d'une main surl'hypogastre, de manière à refouler l'organe en arrière, ramène le col de la matrice en avant avec l'indicateur de l'autre main introduit dans le vagin, et fait exécuter à l'utérus un mouvement de bascule inverse à celui qu'il avait subi primitivement. Quelquefois ce procédé est insuffisant; et, malgré la manœuvre la plus habile, on ne peut réduire l'antéversion; il faut employer alors la sonde utérine, avec toutes les précautions que nous avons recommandées. Pour l'introduire, on tourne sa concavité en avant, puis on pousse doucement son extrémité supérieure dans la cavité utérine de bas en haut et d'arrière en avant, suivant la direction même de la déviation. Quand la sonde a pénétré dans la cavité du corps, on essaye de redresser la

588 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

matrice en relevant seulement l'extrémité infériem^e de l'hystéromètre vers la commissure supérieure de la vulve. Ce mouvement d'élévation a pour résultat de ramener la matrice en arrière.

Quand le cathétérismc est bien supporté, on peut, en le répétant de temps en temps, sinon guérir l'antéversion, du moins la corriger sensiblement.

II, Contention. — Des moyens conlentifs le plus simple et le plus anciennement employé, c'est la position. Nous avons dit que, dans certaines déviations la matrice, conservant une extrême mobilité, reprend sa direction physiologique sitôt que la malade est couchée. Le décubitus dorsal convient donc aux malades atteintes d'antéversion. Néanmoins, nous ne saurions considérer la position comme un véritable mode de traitement : c'est simplement un moyen adjuvant, auquel il faut recourir surtout lorsque les malades sont incommodées par la marche ou par la station verticale.

Dans un certain nombre de cas, les malades se trouvent soulagées par l'application d'un simple bandage de corps autour du bas-ventre. La ceinture hypogastrique est un moyen préférable encore, et qui réussit aussi plus souvent. L'action de cette ceinture a été diversement interprétée par les auteurs : suivant les uns, elle agit en soutenant le poids des intestins; suivant les autres, en refoulant la matrice en arrière; mais nous pensons que l'efficacité de cet appareil est due à ces deux causes et aussi à ce qu'il immobilise l'organe.

Les pessaires ordinaires agissent principalement en soutenant l'utérus, en l'empêchant de peser douloureusement sur les organes voisins ou de tirailler les tissus environnants. Mais, en général, le soulagement que les malades éprouvent est de courte durée ; le pessaire finit par produire de la gène, réveiller de nouvelles douleurs ou môme déterminer des accidents plus sérieux, qui contraignent à renoncer à leur emploi.

Les redresseurs intra-utérins ont été préconisés pour l'antéversion, comme pour les autres genres de déviation, par Meyer (de Berlin), qui se sert d'une petite éponge surmontée d'une tige de baleine, par Riwisch, Simpson et Valleix, qui emploient des instruments plus compliqués (fig. Zi9 et 50). Valleix affirme qu'à l'aide de son redresseur il a obtenu un grand nombre de guérisons définitives, après dix-huit Jours d'appli(.'ation, en moyenne. Nous avons dit dans nos généralités (p. 554-556) ce que nous pensons de l'usage des pessaires intra-utérins; nous n'y reviendrons pas maintenant; car

il est clair que ce mode de traitement présente toujours les mêmes inconvénients et les môme dangers, quels que soient la nature et le degré de la déviation.

Ici, nous ne saurions trop répéter ce que nous avons dit plus haut: le premier soin du médecin doit être de s'assurer s'il existe quelque affection concomitante, métrite, phlegmasies péri-utérines, hystéralgie, etc., et de commencer par combattre ces maladies qui, à nos yeux, sont toujours les plus sérieuses, les plus importantes, et celles d'où dérivent la plupart des douleurs et des accidents dont se plaignent les malades. On ne traitera directement l'antéversion que lorsque les moyens mécaniques pourront être employés sans péril, et qu'ils seront susceptibles de procurer un véritable soulagement aux malades sans risquer d'aggraver leur état.

Nous conseillons alors d'appliquer d'abord les moyens les plus inoffensifs, les appareils les plus simples, et, avant tous les autres, la ceinture hypogastrique. avec ou sans pelote périnéale, en se conformant aux préceptes énoncés dans le chapitre xxii (p. 548). Si la ceinture hypogastrique ne suffit pas, on essayera, soit les pessaires à levier de Hodge, soit les pessaires à air de diverses formes, globuleux ou annulaires; et si ces appareils sont insuffisants, on aura recours aux pessaires en bilboquet, ou mieux encore aux hystérophores, notamment à ceux dont la cuvette mobile permet de changer la direction vicieuse de la matrice (fig. 38, 39, 49).

Nous répétons que les accidents que nous avons vus se développer à la suite de l'introduction et du séjour des redresseurs utérins nous font un devoir de ne pas en recommander l'usage.

D'ailleurs, il n'est pas rare que les malades atteintes d'antéversion cessent d'éprouver des malaises ou de ressentir des douleurs, quand on a eu soin de les débarrasser, au préalable, de l'affection utérine ou péri -utérine qui accompagne le plus souvent la déviation.

Les toniques, les amers, les ferrugineux et l'hydrothérapie, les eaux thermales, les bains de mer, ne sont, à nos yeux, que des moyens auxiliaires ou plutôt complémentaires, auxquels on doit toujours soumettre les malades pour combattre certaines dispositions générales, telles que l'anémie, la chlorose, le lymphatisme et différents troubles de l'innervation.

ARTICLE n.

DE LA UÉTROYERSION.

DÉFINITION. — L'utérus est en rétroversion lorsque l'organe, iticliiié en arrière, au lieu de suivre la direction de l'axe du détroit supérieur du bassin , forme avec cet axe un angle dont le sinus regarde du côté du sacrum.

Dans la rétroversion, comme dans l'antéversion, la totalité de la matrice a subi un mouvement de bascule ou de rotation, autour d'un axe fictif horizontal, qui la traverserait de droite à gauche au niveau de l'union du col avec le corps; de sorte que le museau de tanche est porté en avant et en haut, en même temps que le fond de l'utérus est dirigé en arrière et en bas.

Degrés. — Ce mouvement de rolation peut être plus ou moins étendu, plus ou moins complet : de là, dans la rétroversion, différents degrés, qui sont mesurés par l'ouverture de l'angle que forme Taxe de la matrice avec l'axe du détroit supérieur.

Nous distinguons trois degrés principaux, entre lesquels il existe des degrés intermédiaires.

Dans un premier degré, la matrice est obliquement dirigée de haut en bas et d'arrière en avant; elle s'est écartée de la direction de l'axe du droit supérieur, de manière à former avec lui un angle aigu dont le sinus' regarde directement en haut; dans ce cas, le fond de l'organe correspond à peu près au niveau de l'angle sacrovertébral.

Dans un second degré, la matrice est horizontalement couchée dans le bassin; elle forme avec l'axe du détroit supérieur un angle * droit ouvert en haut et en arrière; et son fond est situé plus bas que le promontoire.

Dans un troisième degré, l'utérus est obliquement dirigé de bas en haut et d'arrière en avant; il forme avec l'axe du détroit supérieur un angle obtus ouvert directement en arrière, vers la courbure du sacrum. Le museau de tanche est plus élevé que le fond, qui regarde vers le coccyx.

Nous reviendrons sur ces divisions à propos des signes physiques de la rétroversion.

Étiologie. — Les auteurs s'accordent volontiers pour reconnaître que la condition anatomique essentielle, nécessaire à la production de la rétroversion, c'est une distension, un relâchement ou une éraillure des ligaments qui portent et retiennent l'utérus en avant.

Les influences capables de produire l'allongement des ligaments antérieurs de la matrice sont donc autant d'agents de rétroversion.

Indépendamment des causes communes aux déviations utérines, telles que les efforts violents, les courses longues et forcées^ le saut, l'équitation, les chutes sur le bassin, les coups sur l'hypogastre, les excès de coït, etc., etc., la rétroversion reconnaît encore des causes plus directes, et que nous pourrions nommer anatomiques; telles sont : la rétraction des ligaments postérieurs de l'organe^ les tiraillements exercés par des adhérences ou des brides péritonéales, vestiges d'une phlegmasie plus ou moins ancienne; l'habitude du décubitus dorsal, une tumeur intra-utérine, un polype, un corps fibreux de la paroi postérieure, dont le poids entraîne l'organe en arrière et en bas ; un kyste ovarique faisant relief au-devant de la matrice; une tumeur développée dans la paroi postérieure de la vessie ou dans la cloison utéro-vésicale, la distension de la vessie par un calcul volumineux, la rétention habituelle de l'urine, etc., qui agissent en refoulant progressivement en arrière le corps de l'utérus.

La rétention d'urine serait, aux yeux de Denman, de Callisen, de Boër et de Sibergundi, la plus puissante des causes déterminantes de la rétroversion; mais, comme le font observer judicieusement Dugès et madame Boivin, il est, dans ce cas, bien difficile de distinguer la cause de l'effet; « car, disent-ils, si la distension de la vessie peut faire basculer l'utérus, cette basculC;, une fois opérée, contribue fortement à arrêter le cours de l'urine, à la retenir dans la vessie forcément soulevée au-dessus du pubis et dont le col, ainsi que i'urèthre, est comprimé derrière la symphyse pubienne. »

Les auteurs que nous venons de citer fontjouerunrôle important à la grossesse qui, en augmentant les dimensions et le poids de la matrice, et en modifiant ses rapports anatomiques, amène des conditions favorables à la production de la rétroversion. L'influence de la grossesse serait aidée encore, suivant Callisen, et suivant Dugès et madame Boivin, par un certain degré d'étroitesse du bassin, et surtout par une saillie fort proéminente de l'angle sacro-vertébral. Ces dispositions anatomiques, en s'opposant à l'élévation, au redrcs-

592 DIFFORMITES ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

sèment de l'organe, produisent Taccident que nous décrirons bientôt sous le nom d'enclavement.

Pour Lisfranc, la cause la plus fréquente de la rétroversion est l'engorgement de la partie postérieure de la matrice. Nous avons à peine besoin de répéter ici que nous n'admettons pas l'existence de ces engorgements partiels, ni, par conséquent, leur prétendue influence sur les déviations utérines.

Symptomatologie. — I. Signes subjectifs. — Les symptômes de la rétroversion diffèrent à peine de ceux de l'antéversion. Il est aisé de comprendre, en effet, que^ quel que soit le sens de la déviation, le résultat doit être le même, c'est-à-dire que les troubles fonctionnels doivent être à peu près semblables : sentiment de gêne et de pesanteur dans la région ano-périnéale, tiraillements pénibles dans les plis de l'aine, quelquefois même douleurs d'une intensité variable dans l'intérieur du bassin, occupant tantôt un côté, tantôt les deux côtés des régions iliaques, et s'irradiant dans les lombes, les reins ou les membres inférieurs; accidents dysménorrhéiques plus ou moins marqués, suivant le degré de la rétroversion, c'est-à-dire suivant le degré de l'obstacle que cette lésion oppose à l'écoulement du sang menstruel hors de la cavité utérine, obstacle dépendant surtout de la déclivité vicieuse de la matrice. La rétroversion détermine encore la constipation, en raison du refoulement de la paroi antérieure du rectum par le fond de la matrice, et la difficulté d'uriner ou même la rétention d'urine, par suite de la compression qu'exerce le museau de tanche sur le col vésical.

Les symptômes que nous venons d'énumérer sont certainement impuissants à révéler l'existence d'une rétroversion, non-seulement parce qu'on les retrouve dans l'antéversion, ainsi que nous l'avons dit, mais encore parce qu'ils sont communs à la plupart des affec-» tions utérines.

IL Signes objectifs. — Ce n'est donc qu'à l'aide de l'exploration directe qu'on parvient à constater sûrement la nature et le degré de la déviation.

Le décubitus dorsal pouvant exagérer la rétroversion, il est utile d'examiner successivement la malade debout et couchée.

Dans le premier degré, par le palper hypogastrique et le toucher vaginal combinés, on sent parfois encore le fond de l'utérus, à

travers les parois abdominales; mais alors on le trouve plus éloigné de la symphyse pubienne que dans l'état normal. Par le toucher vaginal, on constate que le museau de tanche est un peu plus en avant que de coutume; en refoulant suffisamment le cul-de-sac postérieur du vagin, on sent la paroi postérieure de la matrice dans une certaine partie de son étendue. Le toucher rectal permet de mieux apprécier encore le changement de direction de l'utérus, dont la paroi postérieure et le fond sont plus rapprochés, dans ce cas, du segment antérieur du rectum.

Dans le second degré, la matrice occupe une direction plus ou moins voisine de Thorizontale. On ne sent pas le fond de l'utérus audessus du pubis. Par le toucher vaginal, on trouve le museau de tanche entièrement déplacé, porté en haut et en avant, très-proche de la symphyse pubienne. Le cul-de-sac vaginal antérieur est plus profond que le postérieur, qui est en partie effacé. Le doigt peut aisément parcourir toute la paroi postérieure de l'utérus devenue horizontale. Par le loucher rectal on trouve la saillie que forme le fond de la matrice]^en déprimant la cloison recto-vaginale et en refoulant le segment antérieur de l'intestin.

Les signes du troisième degré sont à peu près les mêmes. Cepen-

FiG. 58. — Empruntée à l'AlIas de Dugès et Boivin.

dant le col de la matrice est plus élevé encore, le museau de tanche est plus fortement appliqué contre la paroi vaginale antérieure, le cul-de-sac vaginal antérieur plus marqué et le cul-dc sac poslé-

NOXAT ET LINAS. '^^

59^1 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

rieur plus effacé que dans le cas précédent. La paroi postérieure de l'utérus, au lieu d'être horizontale, regarde obliquement en bas et en avant; le fond de l'organe ne forme pas une saillie aussi prononcée dans le rectum; il proémine plus bas et se rapproche davantage de l'anus (fig. 58).

Nous indiquerons les résultats fournis par le cathétérisme utérin à propos du diagnostic.

Quand on examine au spéculum un utérus ayant la direction normale^ c'est la lèvre antérieure qui se présente d'abord dans le champ de l'instrument. Dans un faible degré de rétroversion, c'est la lèvre antérieure qui apparaît encore la première; mais le reste du museau de tanche se montre plus vite que dans l'état normal. A un degré plus avancé, le col utérin, se trouvant dans la direction de l'axe du vagin, vient se placer immédiatement dans le champ du spéculum, et l'on aperçoit d'emblée la totalité du museau de tanche. Mais^ dans la rétroversion à son plus haut degré, la lèvre postérieure, et même la face postérieure du col utérin, se présente d'abord ; de sorte qu'il faut faire basculer légèrement l'instrument, en refoulant la commissure postérieure de la vulve, pour découvrir successivement l'orifice utéro-vaginal et la lèvre antérieure, en un mot, pour saisir le col de la matrice.

A propos de l'antéversion, nous avons dit par quel procédé on parvient à saisir tout de suite le col utérin. C'est par un mécanisme analogue qu'on peut y arriver dans les cas où l'organe est en rétroversion.

Il faut se bien garder d'attacher une trop grande importance aux signes fournis par le spéculum. Cet instrument, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire, ne nous permet d'apprécier que l'état anatomique et la position du col de la matrice ; mais il ne peut nous faire connaître d'une manière exacte la direction générale de l'oi'gane. 1

Complications. — Nous avons dit, dans les généralités, combien étaient rares les déviations simples; elles s'accompagnent fréquemment de quelque autre affection de la matrice ou de ses annexes. La plupart des auteurs sont d'accord aujourd'hui sur ce point.

Parmi les états morbides qui peuvent compliquer la rétroversion^ nous mentionnerons spécialement, comme les plus importants, et

aussi les plus ordinairement méconnus, la métrite interne, les phlegmasies péri-utérines, et l'hypérémie des ligaments larges.

La métrite interne s'annonce par des symptômes que nous avons fait connaître dans le chapitre consacré à l'étude de cette affection, notamment par des douleurs et de la leucorrhée, que beaucoup de médecins attribuent, bien à tort, à la déviation elle-même.

La complication d'une phlegmasie péri-utérine ou d'une hypérémie des Hgaments larges, est presque toujours signalée par la présence d'un engorgement dans le voisinage de l'utérus, et par la prédominance des douleurs dans le point correspondant.

Marche. — Durée. — Terminaisons. —La rétroversion peut, au dire de quelques auteurs, débuter d'une manière brusque et soudaine. Nous n'en avons point observé d'exemples authentiques; mais

en a été rapporté par Hunter, Desgranges et Baudelocque. Lisfranc affirme aussi avoir rencontré des cas de rétroversion survenue d'emblée, à l'occasion de chutes ou d'efforts violents. « On a présumé, ajoute-t-il, que la déviation est survenue subitement parce que les femmes qui ne souffraient pas antérieurement, éprouvent tout à coup des douleurs violentes, et parce que, d'ailleurs, en redressant l'organe, on fait ordinairement cesser presque immédiatement tous les accidents. »

Il ne faudrait pas être trop sévère en démonstration pour se laisser convaincre par un semblable raisonnement. En effet, de ce que, chez une femme qui ressent des douleurs vives, à la suite d'une chute ou d'un effort, on trouve l'utérus basculé en arrière, peut-on rigoureusement conclure que la rétroversion vient de s'effectuer, de se produire sur-le-champ? Nous ne le pensons pas; car on est tout aussi bien autorisé à admettre que la rétroversion existait déjà, à un certain degré, d'une manière latente et sans douleurs, avant Faccident, et que la chute n'a fait qu'en révéler l'existence en la rendant douloureuse ou en exagérant son inclinaison. On doit donc, suivant nous, considérer comme possibles, plutôt que comme démontrées, les rétroversions subites, brusques, de la matrice.

Nous croyons, comme plus conforme à l'observation des faits, que la rétroversion, dans la très-grande majorité des cas, se produit d'une manière lente et progressive, et que ce n'est que par degrés que l'utérus arrive au point où l'inclinaison devient une gêne pour

596 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

ses fonctions, une incommodité douloureuse pour les malades, en un mot une infirmité incompatible avec l'état de santé et l'intégrité des phénomènes utérins.

Nous avons déjà dit précédemment que la rétroversion ne se présente pas constamment au même degré sur la même malade. Il y a, en effet, des circonstances, mais toutes passagères, qui peuvent faire varier momentanément l'inclinaison de l'utérus; tels sont, d'une part^ le décubitus dorsal et la distension de la vessie par une grande quantité d'urine, qui exagèrent la déviation; et, d'autre part,, le décubitus abdominal et l'accumulation des matières fécales dans l'ampoule rectale, qui, au contraire, la corrigent d'une manière plus ou moins sensible. Il est inutile d'ajouter que ces causes n'exercent leur influence qu^autant que la matrice a conservé sa mobilité, et qu'elles doivent être entièrement impuissantes si l'organe est solidement et invariablement fixé dans sa déclivité anormale par quelque lésion permanente.

On ne saurait assigner une durée précise à la rétroversion; c'est une direction nouvelle que l'utérus a prise et qu'il conserve jusqu'à ce qu'une cause quelconque vienne modifier encore, d'une manière solide et durable, ses rapports anatomiques défectueux.

Nous avons admis pourtant, dans les généralités, que la guérison n'était pas le cas le plus ordinaire des déviations utérines. Ce que nous avons dit alors des prétendues cures radicales mentionnées par quelques praticiens, nous pourrions le répéter ici. On peut corriger légèrement la rétroversion, on peut triompher des complications qui raccompagnent et faire disparaître les douleurs qui en sont la conséquence ; mais l'art est encore impuissant à redresser la matrice d'une manière complète, à lui rendre définitivement sa direction rimitive et normale.

Mais ce que l'art ne peut obtenir, la nature le réalise quelquefois. Sous l'influence de certains états morbides opposés à ceux qui ont produit la rétroversion, l'utérus peut reprendre sa direction et sa situation naturelles. Ce sont des cas de guérisons spontanées dont on a observé des exemples à la suite de la grossesse; mais ces exemples sont rares, et il est bon de savoir que la gestation produit, le plus souvent, un effet opposé, c'est-à-dire qu'elle exagère la rétroversion, surtout si la malade, après l'accouchement, demeure trop longtemps couchée sur le dos. On doit être prévenu de ce fait, afin de recommander les précautions nécessaires pour qu'il

DES DEVIATIONS. 597

ne se produise point. Jamais la rétroversion simple ne se termine d'une manière funeste.

Diagnostic. — La rétroversion peut être confondue avec une rétroflexion ou une tumeur développée^ soit dans l'utérus, soit dans la région rétro-utérine.

Nous dirons plus loin à quels signes on peut distinguer la rétroversion de la rétroflexion.

La rétroversion se distingue d'une' tumeur utérine ou rétro-utérine aux signes différentiels suivants :

Dans la rétroversion, on ne trouve plus l'utérus derrière le pubis; le col est plus élevé dans le vagin et plus rapproché de la symphyse; au niveau du cul-de-sac postérieur, on sent une tumeur ayant la consistance du tissu utérin, ainsi que la forme légèrement convexe et la continuité de la face postérieure de la matrice. La tumeur qui fait saillie dans le rectum offre à peu près les mêmes caractères. Enfin, par la combinaison du toucher rectal et du palper hypogastrique, lorsque l'excès d'embonpoint ou l'excès de sensibilité des parois abdominales ne s'y oppose pas^ on peut^, comme nous l'avons dit plusieurs fois, saisir l'utérus entre les doigts et constater d'une manière très-précise que c'est bien cet organe qui forme la tumeur placée en arrière.

Dans les cas de tumeur utérine ou rétro-utérine^ on sent la matrice derrière le piibis^ dont elle est quelquefois plus rapprochée que dans l'état normal ; le col utérin est plutôt abaissé qu'élevé dans le vagin; car si la tumeur est située un peu haut derrière l'utérus, elle pèse sur l'organe et l'abaisse à un certain degré. Mais c'est surtout par la recherche du corps utérin qu'on arrive à poser un diagnostic précis.

L'exploration directe des parties, pratiquée avec toutes les précautions et tous les soins que nous avons souvent recommandés, permet, dans la grande majorité des cas, de distinguer une tumeur rétro-utérine d'avec le corps de la matrice, à sa forme, à sa consistance^ à son étendue, à ses rapports anatomiques, et ordinairement à un sillon de séparation placé entre la lésion et les organes sains qui l'avoisinent. Ce sillon de séparation manque rarement dans les phlegmasies péri-utérines et dans l'hématocèle, ainsi que nous le dirons en décrivant les caractères de ces affections.

Nous venons de dire que la rétroversion peut être confondue

598 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

avec les tumeurs développées dans la paroi postérieure de l'utérus ou derrière cet organe. Mais il arrive parfois que les deux espèces de lésions coexistent sur le même sujet, et qu'on a affaire à une rétroversion compliquée, soit d'un corps fibreux post-utérin, soit d'un phlegmon ou de toute autre tumeur rétro-utérine. Dans le diagnostic, il faut s'appliquer à rechercher ces complications. Toutefois, on doit être prévenu que les rétroversions ne s'accompagnent et ne peuvent s'accompagner que de tumeurs rétro-utérines d'un petit volume. Les tumeurs un peu volumineuses, repoussant tôt ou tard l'utérus en avant, déterminent plus souvent l'antéversion, comme il est aisé de le comprendre. .

Il est important encore, au point de vue pratique, de chercher à reconnaître les autres maladies dont la rétroversion peut se compliquer, telles que métrite interne, métrite parenchymateuse, etc.

Dans les cas, rares d'ailleurs, où, en dépit des moyens ordinaires d'exploration, on conserverait encore des doutes sur la nature de l'affection, on aurait recours au cathétérisme utérin, après s'être assuré qu'il n'existe ni grossesse, ni de lésion inflammatoire, qui en contre-indiquent l'emploi.

Si Fon soupçonne une rétroversion, au lieu d'introduire la sonde utérine comme nous l'avons prescrit dans nos préceptes généraux, c'est-à-dire en tournant la concavité de l'instrument en avant et en haut, on l'introduit dans le sens de la rétroversion, c'est-à-dire en dirigeant la concavité en arrière et en bas. Si la sonde utérine ne peut pénétrer dans cette direction, sans qu'il existe d'ailleurs de rétrécissement qui explique Tobstacle, on doit admettre qu'il n'y a point de rétroversion. Alors, pour connaître la direction exacte de l'organe, on procède avec précaution et par tâtonnements, en imprimant à l'instrument des mouvements variés, jusqu'à ce qu'on parvienne à l'introduire. Mais, si la sonde utérine, dirigée comme nous l'avons dit, pénètre facilement, sans obstacle, on peut être assuré que la matrice est renversée en arrière ; et, dans ce cas, le degré d'inclinaison de l'hystéromètre mesure très-approximativement le degré de la rétroversion ; on acquiert une certitude plus grande encore si, en imprimant à l'instrument un mouvement de bascule convenable, on sent l'organe se redresser et se porter en avant.

Pronostic, — La rétroversion n'est pas une affection grave en

elle-même, car elle détermine parfois si peu d'accidents qu'elle passe inaperçue; son pronostic est surtout subordonné à son degré, à la nature de ses causes et de ses complications.

Une rétroversion au premier degré détermine moins d'accidents, moins de troubles fonctionnels, qu'une rétroversion au second ou au troisième degré. La rétroversion devient un état grave, au point de vue des fonctions de l'utérus ou des organes qui l'entourent, lorsqu'elle est assez prononcée pour gêner l'écoulement des règles, pour empêcher la fécondation, pour apporter un obstacle plus ou moins grand à l'émission de l'urine ou à la défécation.

Mais il est un point que nous avons déjà signalé, et sur lequel il est nécessaire de s'arrêter ici;, c'est l'influence de la rétroversion sur l'évolution de la matrice dans la gestation. Dans la grande majorité des cas, la matrice se redresse insensiblement au fur et à mesure qu'elle se développe. Mais quelquefois aussi, surtout chez les femmes dont le détroit supérieur du bassin est rétréci, chez celles dont l'angle sacro-vertébral offre une saillie très-prononcée, l'utérus se trouve arrêté dans le cours de son évolution. Retenu dans l'excavation pelvienne par la proéminence du promontoire, il y subit le phénomène que les auteurs désignent sous le nom d'enclavement.

Dans certains cas, l'organe parvient à se dégager spontanément, par la seule force d'expansion que lui fait éprouver la grossesse ; mais d'autres fois il s'enclave d'autant plus solidement qu'il augmente davantage de volume. L'enclavement donne lieu alors à une série d'accidents (rétention d'urine, constipation, vomissements, syncopes, efforts expulsifs) qui se termineraient presque toujours par un avortement, si l'on n'intervenait assez tôt pour y remédier.

C'est surtout pendant la grossesse que les auteurs ont admis la possibilité de la rétroversion subite. Moreau, Nsegelé, Gazeaux, etc., en citent des exemples dans leurs traités d'accouchements ; mais ces cas sont passibles des mêmes objections que ceux de Lisfranc, mentionnés plus haut. Car évidemment rien ne prouve que la rétroversion n'était pas antérieure à la gestation. Il est seulement permis d'admettre que la grossesse exagère la rétroversion en augmentant le poids de la matrice ; et ce qui tendrait à démontrer l'exactitude de notre remarque, c'est que, suivant les auteurs que nous venons de citer, ce serait dans le troisième mois de la gestation que la rétroversion se montrerait le plus fréquemment, c'est-à-dire à

l'époque où le volume de l'utérus commence à prendre des proportions assez considérables.

Nous n'insisterons pas davantage sur la rétroversion comme complication de l'état de gravidité de la matrice. Nous avons jugé suffisant d'en parler au point de vue du pronostic, et nous pensons en avoir dit assez sur ce point.

Nous terminerons ce qui est relatif au pronostic de la rétroversion, en ajoutant que cette lésion est plus facile à combattre et offre plus de chances de guérison lorsqu'elle est simple que lorsqu'elle est compliquée. Quand elle est compliquée, son pronostic est subordonné à celui de l'affection qui l'accompagne.

Enfin, il faut tenir compte, avons-nous dit, de la nature de la cause. 11 est évident qu'alors le pronostic de la rétroversion s'efface devant la gravité de la lésion qui lai a donné naissance.

Thérapeutique, — Mêmes indications que pour toutes les lésions mécaniques de l'utérus : 1" réduire; 2° maintenir l'organe réduit.

I. Réiinction. — Elle s'opère encore ici, suivant deux procédés : \° au moyen des doigts; 2" à l'aide de la sonde utérine.

Avec les doigts on peut réduire la rétrover&lon de deux manières : la première consiste à porter profondément l'indicateur dans le vagin et à relever la matrice en la repoussant de bas en haut et d'arrière en avant par le cul-de-sac postérieur. La seconda se pratique au moyen de l'indicateur et du médius, qu'on introduit, l'un dans le vagin, l'autre dans le rectum. Avec le premier doigt appliqué sur la lèvre antérieure de l'utérus, on refoule le col en bas et en arrière, tandis qu'avec le second doigt on repousse le corps utérin en haut et en avant.

Ce procédé est préférable au premier; il est plus sûr, plus efficace, et permet d'obtenir une réduction plus complète.

On peut quelquefois faciliter la réduction en faisant coucher la malade sur le ventre.

Pour pratiquer la réduction à l'aide de la sonde utérine, après l'avoir introduite à la manière ordinaire, on lui imprime un mouvement de bascule qui abaisse son extrémité libre en la rapprochant de la commissure vulvaire postérieure, et qui élève l'extrémité engagée dans la cavité utérine en l'éloignant du rectum et la rapprochant de la symphyse pubienne.

Cette nianœuvre doit être accomplie aviBc beaucoup de ménage^

menls. On se gardera d'employer trop de force ou de faire des mouvements brusques et saccadés. Il faut procéder avec lenteur, par un mouvement de pression doux et continu. On ne doit pas trop insister si l'ulérus oppose une certaine résistance, qu'il serait probablement dangereux de chercher à vaincre. D'ailleurs, on peut, en employant la sonde utérine, s'aider encore du doigt introduit, soit dans le vagin, soit dans le rectum, et repousser le corps utérin en avant, comme nous l'avons exposé précédemment.

II. Contention. — Prcsquc tous Ics moycns contentifs que nous avons énumérés et décrits à propos du traitement général des déviations utérines, ont été employés pour la rétroversion. Cependant on en a imaginé aussi de spéciaux, que nous allons faire connaître.

Avant tout, il faut recommander aux malades d'éviter, autant que possible, le décubitus dorsal, et leur prescrire de se tenir couchées, non pas sur le ventre, comme le veulent quelques médecins (car cette position est incommode et fatigante), mais sur les côtés.

Nous diviserons, comme de coutume, en deux variétés, les moyens destinés k remédier à la rétroversion.

a. Moyens intra-vaginaux . — Ce sont : les éponges, les sachets, que nous ne ferons que nommer; les pessaires en bilboquet et les pessaires à air de Gariel, qui ont surtout pour objet de soutenir la matrice en fournissant un point d'appui au museau de tanche; enfin les pessaires en bondon, les pessaires élytroïdes, les pessaires en pelle et les pessaires à levier, que leurs inventeurs ont disposés d'une manière spéciale, dans l'intention d'empêcher la rétroversion de se reproduire.

- Valleix avait aussi imaginé un pessaire spécial pour la rétroversion : c'était une poche, une ampoule de caoutchouc, destinée à se loger dans le cul-de-sac vaginal postérieur, et qu'il y plaçait après avoir préalablement ramené l'utérus en avant au moyen de la sonde de Simpson. Mais nous ferons remarquer, avec M. Paul Dubois, qu'il est anatomiquement impossible de loger un corps quelconque dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Cet espace n'est pas assez grand pour admettre et surtout pour conserver l'ampoule de caoutchouc qu'y plaçait Valleix.

b. Moyens intra-rectaux . — Nous ne ferons que signaler, sans y attacher aucune importance, le conseil donné par M. Piorry de laissep les matières stercoralçs s'açcvirnuler d.%ns la partie inférieure

602 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

du gros intestin, dans le but de maintenir la matrice refoulée en avant.

MM. Huguier et Favrot, moins confiants que M. Piorry dans les procédés naturels, emploient, le premier, une grosse mèche de charpie, le second, une poche de caoutchouc, un pessaire à air, qu'ils introduisent dans le rectum. Ce sont des moyens incommodes et pénibles, que les malades supportent difficilement, qui même, le plus souvent, déterminent des douleurs vives ou des accidents sérieux, bien plus sérieux que l'espèce de difformité qu'ils sont destinés à corriger. D'ailleurs, pense-t-on qu'il puisse se trouver une malade assez patiente, assez résignée, pour endurer un corps étranger, solide, dans le rectum pendant le temps nécessaire, nous ne disons pas à la guérison (puisqu'elle est impossible), mais seulement à l'amélioration de la rétroversion ?

En définitive, les moyens que nous venons de passer en revue ne sont que palliatifs; ils ne guérissent jamais la rétroversion, mais ils calment ou ils font disparaître la douleur. Comment des instruments si divers peuvent-ils produire assez souvent le môme résultat? Gela tient à ce que tous les moyens imaginés pour remédier aux déviations utérines déterminent un effet constant et qui leur est commun, quels que soient leur forme et leur mode d'emploi. Ils soutiennent l'utérus, lui fournissent un point d'appui, l'immobilisent. Telle est, suivant nous, la raison de leur utilité.

A ce compte, nous ne pouvons pas admettre qu'il existe quelque procédé spécial ou quelque appareil particulier pour la rétroversion. Les meilleurs appareils, les meilleurs procédés, nous l'avons déjà dit, sont ceux qui immobilisent le mieux la matrice, sans provoquer de douleurs, sans exposer à aucun des accidents que nous avons signalés dans les généralités, à propos du traitement mécanique.

Cependant, pour la rétroversion, comme pour les autres déviations, il est des cas où certains pessaires auront plus d'efficacité et rempliront mieux le but qu'on se propose. Leur choix est subordonné des circonstances si diverses qu'il est impossible de poser à ce sujet à des préceptes formels. Ce n'est, le plus souvent, que par des tâtonnements assez longs et après des essais nombreux, qu'on parvient à découvrir la forme de pessaire qui convient le mieux ; on ne doit donc pas se laisser décourager par l'insuccès des premières tentatives.

Toutefois il est un conseil que nous croyons utile de rappeler,

DES DEVIATIONS. 603

c'est de commencer toujours par les moyens les plus simples, et de ne recourir aux plus compliqués qu'en désespoir de cause et comme ressource extrême. Ainsi, nous avons l'habitude d'essayer d'abord de soutenir le ventre avec la ceinture hypogastrique^ ou le périnée avec la pelote périnéale ; s'il y a lieu, nous combinons ces deux moyens. Dans le cas où ils ne réussissent point, nous employons le pessaire à air; et si ce dernier appareil est insuffisant, nous avons recours aux pessaires en bilboquet ou aux divers hystérophores, et de préférence aux releveurs de M. Borgniet.

Nous avons à peine besoin de rappeler ici un précepte que nous avons formulé d'une manière très-expresse dans les généralités, c'est de ne recourir au traitement mécanique qu'autant que tous les dangers qui peuvent résulter de son emploi ont été conjurés, c'est-à-dire après qu'on a écarté toute complication inflammatoire de l'utérus ou de ses annexes.

Nous avons dit plus haut que M. Fleury affirme avoir guéri des déviations utérines par les procédés hydrothérapiques. Nous nous sommes expliqués aussi sur la manière dont ces guérisons devaient être interprétées. Il n'est pas douteux pour nous que l'hydrothérapie ne remédie à quelques-uns des accidents qui accompagnent les déviations utérines, engorgement utérin, métrite, douleurs névralgiques, etc. A notre avis, c'est contre ces accidents que l'hydrothérapie agit, et non contre la rétroversion. Cependant, la leucorrhée et les souffrances venant à cesser, les malades sont considérées comme guéries de la déviation utérine; mais, en réalité, la rétroversion persiste; les complications seules ont disparu.

ARTICLE III

DES LATÉRO VERSIONS.

La matrice peut être inclinée latéralement, soit par la rétraction d'un ligament, soit par le relâchement et l'élongation du ligament opposé, soit par la compression d'une tumeur située sur un des côtés de l'organe.

Les latéroversions simples sont rares; mais les latéroversions compliquées d'une autre déviation sont assez communes. L'utérus, en effet, lorsqu'il se porte, soit en avant, soit en arrière, ne reste pas

60'i DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRCS.

toujours sur la ligne médiane : il s'incline quelquefois, tantôt à droite^ tantôt à gauche.

Les latéroversions sont plus fréquentes à droite qu'à gauche. Les auteurs ont expliqué jusqu'à présent ce phénomène par la présence du rectum qui, étant situé un peu à gauche de la ligne médiane du bassin, repousse la matrice à droite lorsqu'il est distendu par les matières fécales; nous admettons aussi cette explication, mais nous ne croyons pas qu'elle soit suffisante. Deux autres causes, selon nous, contribuent encore puissamment à produire la latéroversion droite : — Tune, c'est l'inclinaison de l'utérus du même côté pendant la grossesse ; l'autre, c'est la fréquence plus grande des engorgements péri-utérins à gauche, qui repoussent la matrice du côté opposé.

Valleix, et après lui Becquerel, admettent que « les latéroversions peuvent souvent rendre compte de la prédominance de la douleur de tel ou tel côté, quand elle survient comme symptôme d'une affection utérine quelconque. » Il est possible que cette interprétation soit exacte dans certains cas; mais nous en avons observé un très-grand nombre où la douleur était le plus intense du côté opposé à la latéroversion. Ainsi, tandis que l'inclinaison latérale de la matrice a lieu le plus souvent à droite, c'est à gauche que les douleurs sont le plus fréquentes ou qu'elles atteignent leur maximum d'intensité, dans les diverses maladies de cet organe. C'est pourquoi nous avons dû chercher une autre raison de ce phénomène; cette raison, comme nous l'avons déjà dit ailleurs, c'est la plus grande fréquence des phlegmasies péri-utérines du côté gauche.

Il est inutile d'insister sur les signes que fournit le toucher vaginal dans les latéroversions. La matrice étant plus ou moins inclinée d'un côté ou de l'autre, on trouve : dans la latéroversion droite, le museau de tanche tourné du côté gauche du vagin, et le corps de l'organe tourné du côté droit ; dans la latéroversion gauche, au contraire, le museau de tanche regarde la paroi latérale droite du vagin, et le corps utérin est tourné du côté gauche. Comme il comprime plus ou moins le rectum, il en résulte une constipation habituelle chez les malades atteintes de ce genre de déviation.

Pour les latéroversions, comme pour les autres variétés de versions, l'utérus peut être incliné à des degrés divers, depuis l'inclinaison à peine sensible jusqu'à l'inclinaison horizontale que nous vivons quelquefois observée.

DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE l'uTÉRUS. 605

Les laléroversions produites par la présence d'une tumeur ne réclament pas un traitement spécial. C'est contre la cause de la déviation qu'il faut agir. Cette cause une fois éloignée, la latéroversion peut persister encore, en raison de l'élongation d'un des ligaments et du retrait de l'autre. Dans ces circonstances, il faut appliquer le traitement direct de la déviation, réduire d'abord, puis maintenir la réduction à l'aide d'un pessaire ou d'un hystérophore.

On peut recourir immédiatement aux pessaires ou aux hystérophores, lorsque la réduction s'opère facilement et qu'elle n'est pas empêchée par une trop forte rétraction d'un des ligaments. Mais-si cette rétraction est assez prononcée pour s'opposer h la réduction, on peut essayer, au préalable, comme nous l'avons fait plusieurs fois, de vaincre la résistance du tissu rétracté et de l'allonger artificiellement en redressant Tutérus par le cathétérisme répété. Nous sommes parvenus ainsi à ramener dans sa direction normale un utérus fortement incliné à gauche et couché presque horizontalement. La malade, qui était restée stérile pendant toute la durée de la latéroversion, a pu devenir enceinte après le traitement.