CHAPITRE Xiî

On trouve, dans la science^ un certain nombre d'observations de tumeurs du bassin désignées sous les noms de o tumeurs fibro-cysiiques, fibro-cellulaires, cystosarcomes », et considérées comme des fibromes utérins au centre desquels se serait formé un kyste. Cette opinion est admise par MM. Barth, Backer-Brown, Atlee, Kiwisch, Kœberlé, Caternault et Péan. Elle est rejetée par M. Savory et par M. Boinet^ qui a lu, sur ce sujets devant l'Académie de médecine de Paris, le 26 avril 1870, un long et intéressant mémoire que nous allons mettre à prolit pour tracer l'histoire de cette affection.

M. Boinet a recueilli, analysé et discuté la plupart des faits relatifs à ces lésions et publiés dans les différents recueils de médecine. Il fait ressortir la confusion qui règne parmi les auteurs sur le mode de développement des prétendues tumeurs fibro-cystiques, sur leur siège et sur les liquides qu'elles peuvent renfermer. Suivant M. Cruveilhier, les tumeurs véritablement nbro-cystiques ne renferment;, dans leur cavité, que de la sérosité, tandis que d'autres anatorao-pathologistes y ont trouvé de la fibrine. Le docteur Klark^ qui a examiné un grand nombre de ces liquides^, admet qu'ils peuvent être séreux, gélatineux ou sanguinolents. M. Barth aurait constaté, une fois, un liquide séreux renfermant de la cholestérine et de la matière crétacée; une autre fois, un liquide albumineux et citrin. Le docteur Atlee, dans un cas, un liquide noir; dans un autre, un liquide clair et transparent ; le docteur Rieux, un liquide qui ressemblait à de la boue splénique; MM. Icery et Kœberlé, un

liquide citrin et séreux, etc. Comme on le voit, ces liquides sont de nature très-variable, et se rencontrent plutôt dans les kystes de l'ovaire que dans les tumeurs fibro-cystiques.

Suivant M. Boinet, les tumeurs fibro-cystiques des auteurs ne sont que des kystes multiloculaires de l'ovaire dans des conditions particulières de transformation pathologique et de développement. Ce sont des kystes ovariques renfermant, dans l'épaisseur de leurs parois, des tumeurs dures, comme fibreuses ou aréolaires et fortement adhérentes à l'utérus. Elles n'ont pas leur point de départ dans le tissu utérin, comme les fibromes interstitiels ou péri-utérins; ce n'est que consécutivement à leur développement qu'elles ont contracté des adhérences très-intiraes avec l'utérus ; elles peuvent, d'ailleurs, en contracter aussi avec tous les organes environnants, la vessie, le rectum, le pourtour du bassin, l'épiploon, le foie, le diaphragme, les parois abdominales, etc.

Une autre remarque sur laquelle insiste M. Boinet, c'est que le tissu des masses fibreuses, que l'on rencontre dans les parois des kystes ovariens, diffère sous tous les rapports du tissu des fibromes utérins ou péri-utérins. En effet, dit-il, dans les kystes, les tissus ■ durs, serrés, compactes, qui souvent sont pris pour des tumeurs fibreuses, sont simplement des tumeurs aréolaires composées d'une infinité de petites loges ou lacunes. Elles ont la couleur blanc grisâtre des parois des kystes de l'ovaire, et ne sont jamais formées d'un tissu blanc nacré, criant sous le scalpel lorsqu'on le coupe, comme on l'observe dans les tumeurs fibreuses pures.

L'opinion de M. Boinet nous parait devoir être adoptée de préférence. Toutefois, nous ne pensons pas que les tumeurs fibro-cystiques soient toujours le résultat d'une transformation que les parois des kystes multiloculaires subissent dans leur texture; nous sommes, au contraire, disposés à admettre que ces tumeurs prennent dès leur origine le caractère qu'elles offrent à une période plus avancée de leur développement.

Ce point de doctrine n'est pas encore suffisamment éclairé, et il réclame de nouvelles recherches.

Ces sortes de tumeurs se rencontrent, d'ailleurs, très-rarement. M. Kœberlé n'en cite que huit exemples dans son mémoire.

En outre, rien de plus obscur que le diagnostic des tumeurs fibro-cystiques. On les confond le plus souvent, soit avec les tumeurs fibreuses de l'utérusj soit avec les kystes multiloculaires c\p 1,'ovsire.

884 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

Aussi, comme le fait observer M. Boinet, est-ce presque toujours par suite d'une erreur de diagnostic qu'on a tenté jusqu'ici l'extirpation de ces tumeurs. Il en fut de même de l'extraction, par la gastrotomie, des corps fibreux de l'utérus.

Doit-on pratiquer l'extirpation des tumeurs dites flbrocystiques et, en général, des tumeurs fibreuses péri-utérines, avec l'ablation partielle ou totale de l'utérus ?

En ce qui concerne les fibromes, nous avons déjà dit, dans le chapitre consacré à l'histoire de ces tumeurs, que leur ablation expose à de grands dangers et présente beaucoup de gravité, et qu'on ne doit y recourir que dans des cas tout à fait exceptionnels, c'est-àdire lorsque la tumeur est pédiculée et que l'opération réunit toutes les conditions d'un succès probable. Nous sommes heureux de voir que notre opinion à cet égard est conforme à celle de M. Boinet, de M. Demarquay et de la plupart des chirurgiens français. D'ailleurs, rélat de la question a été nettement exposé dans l'excellent rapport de M. Demarquay sur le travail de M. Boinet {Académie de médecine, séance du 29 octobre 1872). Aussi, croyons-nous devoir lui emprunter la plupart des considérations et des détails qui vont suivre.

On trouve dans îa^thèse de M. Gaternault un tableau qui prouve que des chirurgiens distingués^ tels que Atiee, Backer-Brown, Lisars, Dieffenbach, etc., reculèrent devant ladiftîculté d'enlever une tumeur fibro-cystique de l'utérus, et qu'après un examen attentif de la lésion, ils firent Tocclusion de la plaie abdominale et abandonnèrent les malades à elles-mêmes. Sur quatorze opérées, neuf survécurent et cinq sont mortes au milieu de l'opération. Ce qu'il y a d'intéressant à signaler, dit M. Demarquay dans son rapport sur le travail de M. Boinet, c'est que plusieurs des malades qui survécurent se portaient bien quelques années après qu'elles avaient subi cette opération inachevée. N'est-on pas autorisé à conclure de ces faits, qu'on ne doit pas se hâter de conseiller l'ablation des tumeurs péri-utérines? Telle est, d'ailleurs, la ligne de conduite que nous avons toujours suivie dans des circonstances pareilles.

D'autres chirurgiens, une fois la gastrotomie pratiquée, se décidèrent à enlever des tumeurs utérines qui, il faut le dire, étaient favorables à l'opération, attendu qu'il s'agissait de fibromes pédicules. Parmi ces chirurgiens, on cite encore Atlee, Backer-Brown, Spencer Wells et Kœberlé. Sur vingt opérations de gastrotomie pratiquées

clans des cas de ce genre, on compte huit guérisons et douze morts : chiffre de mortalité bien supérieur à celui que fournit l'ablation des kystes de l'ovaire, quoique le chirurgien se trouvât dans des conditions identiques, et que souvent même la tumeur eût un volume médiocre et qu'elle dût produire peu de troubles dans les fonctions de l'économie.

Nous pensons, avec M. Boinet et avec M. Deraarquay^ qu'une chirurgie plus sage, plus prévoyante, aurait pu et môme aurait dû s'abstenir de pareilles opérations.

Dans tous ces cas, la cause de la mort a été presque toujours l'hémorrhagie, la péritonite, la phlébite, etc.

A mesure que les succès de l'ovariotomie devinrent plus nombreux, plusieurs chirurgiens songèrent à appliquer la gastrotomieà la cure des tumeurs fibreuses utérines et péri-utérines, et ils furent conduits ainsi à tenter l'ablation complète ou partielle de l'utérus avec ces tumeurs.

Cette opération, pratiquée d'abord accidentellement, par Reath et par Clay en 18A3, par Barnham en 1853, par Peale et par Kimbal en .1855, par Boid en 1856, par Spencer Wells en 1860, et par Kœberié en 1862, a donné, dans cette première période, les résultats suivants consignés dans la thèse de M. Gaternault: Sur ^2 cas d'utérotomie partielle ou totale, il y a 33 morts et 9 guérisons. Tantôt l'utérus a été amputé seul; tantôt l'utérus et les ovaires ont été enlevés. La conclusion à tirer de cette statistique, c'est que l'ablation partielle ou totale de la matrice, avec ou sans les ovaires, est une opération grave, redoutable, surtout quand elle a pour but d'enlever une tumeur volumineuse naissant des parois de cet organe.

Cependant, depuis 1862, des résultats heureux de cette opération ont été publiés par Spencer Wells, Kœberlé et Péan, qui la pratiquent et la conseillent dans certains cas déterminés. Malgré ces succès, M. Boinet et M. Demarquay rejettent, dans la majorité des cas, la gastrotomie appliquée à l'ablation des tumeurs de l'utérus.

Les raisons alléguées en faveur de l'ovariotomie ne sont pas applicables à l'ablation de l'utérus et des tumeurs utérines. En effet, les kystes de l'ovaire ont une marche plus rapide, et ils menacent bien plus vite la vie des malades que les fibromes. Ceux-ci peuvent rester longtemps stationnaires, finir même par s'atrophier; ils sont, en un mot, compatibles avec la vie. Sans doute, il arrive quelquefois que

ces tumeurs prennent un grand développement et finissent par compromettre l'existence; mais, il faut bien le reconnaître, c'est là une exception; et quel chirurgien prudent oserait conseiller h une jeune femme de se faire débarrasser d'une tumeur péri-utérine peu volumineuse, par la gaslrotomie, sous prétexte que cette tumeur peut acquérir un volume considérable? —Mais si la tumeur est volumineuse, si la vie de la malade est en danger, faut-il reculer devant l'opération? M. Boinet, et avec lui M. Demarquay, sont d'avis de s'abstenir môme dans ce cas, d'abord parce que nul n'est sûr de pouvoir terminer l'opération, puis parce que la malade peut mourir d'hémorrhagie par le fait seul de l'ablation de la tumeur, à cause de son extrême vascularité.

Voici, d'ailleurs, une statistique que nous empruntons à l'ouvrage de M. Kœberlé et qui prouve, mieux que tous les raisonnements, combien la gastro-utérolomie, appliquée aux tumeurs fibreuses et aux tumeurs fîbro-cysliques de l'utérus, offre de gravité:

Sur /il opérations pour tumeurs fibreuses, on trouve 22 morts et 19 guérisons.

Sur 8 opérations de tumeurs fibro-cystiques, on compte 6 morts, 2 guérisons (dans un de ces deux derniers cas, l'opération n'a pas été achevée, la tumeur n'a pas été enlevée).

En tout, 28 cas de mort, dont voici les causes : hémorrhagie 8 fois; péritonite 8 fois; choc 3 fois; épuisement 2 fois ; phlébite 1 fois; pyohémie 1 fois; mortification de l'intestin 1 fois ; cause non indiquée k fois.

D'après M. Demarquay, sur sept ou huit opérations, M. Spencer Wells n'a eu qu'un succès, et après avoir été partisan de la gastroutérotomie, il aurait renoncé à la pratiquer.

M. Boinet termine son travail, et M. Demarquay son rapport, par les conclusions suivantes, qui sont conformes à notre propre opinion :

1° La gastrotomie, appliquée à l'extirpation des tumeurs fibreuses ou fibro-cystiques de l'utérus, ne doit point être faite pour enlever les tumeurs compatibles avec la vie.

2° L'ablation des tumeurs fibreuses ou fibro-cystiques de l'utérus, volumineuses, ayant contracté des adhérences avec les viscères intérieurs ou la cavité du bassin, nécessitant l'ablation de l'utérus et des ligaments larges, doit être également rejetée à cause de sa gravité, et de la mort presque fatale qui en est la conséquence par la

DES TUMEURS SOLIDES DE l'OVAIRE, 887

spoliation sanguine considérable, et par l'ébranlement de toute l'économie ou cboc inséparable de cette grande opération.

Toutefois, le diagnostic précis des tumeurs utérines et ovariques est encore tellement difficile dans certains cas, que le cliirurgien peut être amené à pratiquer la gastrotomie croyant avoir affaire à un kyste ovarique, et qu'il tombe sur one tumeur fibro-cystique prenant naissance dans les parois de l'utérus. Dans ce cas, si la tumeur est pédiculée, ou si elle peut l'être, comme dans le fait rapporté par M. Kœberlé, si elle n'a contracté aucune adhérence grave avec les parties voisines, si même elle peut être enlevée avec un segment de la matrice, nous croyons, avec M. Boinet, que le chirurgien, malgré la gravité du cas, doit achever son opération. Les quelques exemples de succès qui ont été rapportés autorisent l'opérateur à suivre cette pratique.

Dans l'état actuel de la science, on ne peut que se ranger à l'avis si sage de M. Demarquay; mais n'est-il pas possible qu'il en soit de l'extirpation des tumeurs fibro-cystiques comme de l'ovariotomie, et qu'un jour cette opération, actuellement si redoutée, n'entre dans le domaine de la pratique^, grâce aux progrès de la chirurgie et aux perfectionnements des procédés opératoires?