CHAPITRE XI

DÉFINITION. — On désigne sous le nom de kystes de l'ovaire des tumeurs développées aux dépens de la substance de cet organe, et formées par une ou plusieurs poches membraneuses renfermant une matière de consistance et de composition variables, le plus souvent liquide ou demi-liquide.

Ces tumeurs diffèrent par leur siège et leur structure des kystes séreux extra-ovariques, situés entre les deux feuillets des ligaments larges, et que Follin regarde comme une altération de l'organe de Rosenmiiller. Toutefois, cette distinction, justifiée et intéressante sous le rapport de l'anatomie pathologique^ n'a pas la même impor-

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tance au point de vue clinique. Il est impossible, en effet d'établir, pendant la vie^ les signes différentiels qui distinguent -les kystes extra-ovariques.

Anatomie pathologique. — On trouve rarement plusieurs kystes développés sur le même ovaire.

En général, la tumeur n'occupe qu'un ovaire; les deux organes sont rarement affectés à la fois.

Il serait intéressant de rechercher si les kystes sont plus fréquents d'un côté que de l'autre. Cette question, qui n'a pas encore été résolue, trouvera une solution plus facile à l'aide des documents statistiques fournis par l'ovariotomie.

Les kystes de l'ovaire ont un volume très-variable; petits, à leur origine, comme un pois, comme un grain de raisin, ils acquièrent, en se développant des dimensions considérables.

Leur forme est ordinairement sphérique dans les premières phases de leur évolution ; mais, à mesure qu'elle s'accroît, la tumeur prend la forme d'un ovoïde dont le grand axe est vertical.

Les rapports du kyste varient avec son volume. Limitée d'abord à la surface de l'ovaire, où elle forme un relief arrondi, la tumeur, à mesure qu'elle se développe, efface, pour ainsi dire, la substance de l'organe qui lui a donné naissance, de manière à ne plus en laisser de vestiges. En même temps elle s'épanouit dans la cavité pelvienne, et ne tarde pas à gagner successivement le détroit supérieur, qu'elle franchit, l'une des fosses iliaques et la plus grande partie de la cavité abdominale jusqu'au delà de l'ombilic. Elle refoule la matrice, la vessie, le rectum, la masse intestinale et Tépiploon. Par sa face antérieure, elle est en rapport, en bas, avec l'utérus et la vessie, qu'elle presse contre le pubis; en haut, avec les parois abdominales directement. Dans certain* cas, le kyste ovarique vient se placer au devant de l'utérus, entre cet organe et la symphyse pubienne.

En arrière, il est adossé à la colonne vertébrale et aux parois lombaires ;il comprime le ceecum, les côlons ascendant et descendant, rs iliaque, le rectum, l'aorte, la veine cave ascendante, les artères et les veines iliaques, les plexus et les nerfs lombaires et lombosacrés, etc. En haut et sur les côtés, il est enveloppé par la masse intestinale. Sa partie inférieure plonge dans l'excavation pelvienne, en se rapprochant plus ou moins du plancher périnéal.

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Libre par son extrémité supérieure, le kyste est inséré à l'ovaire par son extrémité inférieure terminée en pédicule. Ce pédicule est d'une longueur et d'un volume variables. Il est formé de vaisseaux sanguins volumineux et reliés entre eux par du tissu cellulaire.

La face externe de la poche kystique, dont nous venons de signaler les rapports, est habituellement lisse, unie^, d'une teinte opaline ou blanchâtre et nacrée, comme le tissu fibreux; quelquefois elle est inégale, bosselée, rugueuse en certains points.

La face interne du kyste, du kyste uniloculaire surtout, est plus ou moins lisse; elle ressemble à la membrane séreuse des cavités closes et elle a l'aspect de la tunique interne du péricarde.

La paroi de la tumeur est généralement translucide, si ce n^est dans certaines paities, oii le tissu, plus dense, plus épais, présente une opacité laiteuse ou une teinte jaunâtre.

Dans quelques kystes, et surtout dans les kystes multiloculaires, on trouve des saillies, des épaississements, des points durs, produits par des concrétions calcaires ou cartilagineuses.

Sauf dans les points que nous venons d'indiquer et qui offrent une consistance notable, la paroi du kyste est douée d'une extrême souplesse et d'un certain degré d'élasticité.

La membrane kystique a une épaisseur de 2 à 3 millimètres, et parfois davantage.

La structure des parois des kystes ovariques a été surtout bien étudiée par Ordonez. Suivant cet auteur, ces parois sont formées par une membrane fibro-séreuse, qui peut avoir quelquefois une épaisseur de plusieurs millimètres, et qui se compose de trois feuillets: 1° une enveloppe séreuse formée par le péritoine hypertrophié et parcourue par un grand nombre de vaisseaux à sa surface interne; 2° une couche fibreuse moyenne à laquelle adhère la membrane séreuse, d'une manière plus ou moins intime: celte couche fibreuse présente parfois, de distance en distance, des plaques cartilagineuses et des incrustations calcaires qui altèrent la transparence, l'épaisseur et le poli ordinaire de la membrane kystique; 3° enfin d'une couche épithéliale qui n'existe pas toujours, mais qui, dans quelques cas, a été constatée par Ordonez d'abord et ensuite par Yerneuil et Follin.

Une quatrième couche, qui serait de nature musculaire, a été signalée par M. Dubreuil de Montpellier, mais elle n'a pas été observée par d'autres anatomistes. (Thèse du docteur Herrera, 1864.)

La paroi du kysle est parcourue par des vaisseaux formant deux «couches : une superficielle, la plus riche, où l'on voit de grosses -veines creusées dans l'épaisseur du feuillet fibreux, à la manière des sinus de la dure-mère; l'autre, profonde, composée de vaisseaux beaucoup moins développés.

Les artères sont moins nombreuses et moins grosses que les veines, à l'exception de celles qui existent à la partie inférieure du kyste, dans le pédicule, et qui pourraient donner lieu à des hémorrhagies graves si elles étaient ouvertes pendant l'opération de l'ovariotomie.

Quant à la distribution des capillaires dans les parois de la tumeur, Ordoîiez, cité par M. Herrera, dit que la tunique externe es très-vasculaire et que les capillaires sanguins y forment, en général, des mailles polygones. Il signale dans la couche interne une série indépendante de capillaires ayant des directions différentes et procédant de la couche externe. Ces capillaires, après avoir parcouru la partie superficielle de la deuxième membrane, la traversent et vont s'étaler à la partie la plus profonde des parois du Jiyste, en présentant des dispositions analogues à celles qu'on peut observer dans la multiplication des vaisseaux capillaires centraux des villosités choriales et placentaires. Si on les examine à l'œil nu, on dirait un pointillé sanguin. Vu au microscope, ce pointillé semble constitué par des groupes terminaux de capillaires sanguins, trèssouvent anastomosés ensemble, dilatés d'une façon irrégulière, et offrant l'aspect des capillaires qui constituent les tumeurs fongueuses ou végétations de la vessie.

D'autres capillaires sont dans un état de régression en quelque sorte; ils contiennent du sang en partie décomposé, forment une masse granuleuse, et donnent lieu à une coloration jaunâtre plus intense à la lumière réfléchie qu'à la lumière transmise.

Sur le trajet des capillaires ainsi altérés et renfermant cette matière granuleuse, on aperçoit de petits groupes de carbonate et de phosphate de chaux et de magnésie, dont la constatation est d'ailleurs facile, au moyen de l'acide sulfurique qui dégage immédiatement des bulles de gaz acide carbonique et donne lieu à des cristaux caractéristiques de sulfate de chaux et de magnésie.

Ordonez a signalé dans les kystes de l'ovaire la production constante de nouveaux réseaux de capillaires sanguins et simultanément la régression d'autres réseaux de capillaires. Le même auteur

82U MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

a constaté que cette régression s'opère de trois manières différentes: la première est l'atrophie des capillaires sanguins, produite par le dépôt de carbonates et de phosphates de chaux et de magnésie dans leurs parois. Le second mode d'atrophie des capillaires sanguins est encore une substitution, mais une substitution faite par un tissu qui peut continuer à vivre et à s'accroître et qui offre les caractères du tissu fibreux. Cette substitution fibreuse des capillaires sanguins s'observe dans le placenta, dans le péritoine et dans les tumeurs fongueuses de la vessie et des méninges. Alors il y a une véritable oblitération fibreuse des capillaires sanguins.

Le troisième mode de régression des capillaires sanguins consiste dans l'infiltration athéromateuse de leurs parois, qui disparaissent peu à peu^ par l'invasion de la matière athéromateuse, et qui en dernier lieu ne laissent qu'une masse jaunâtre, conservant la forme des végétations capillaires.

La membrane épithéliale n'est pas constante dans les kystes de l'ovaire; et, quand elle existe^ elle n'est pas continue. Cetépithélium est, en général, de forme pavimenteuse; et, chose digne de remarque^ Ordonez a trouvé, à la surface interne des petits kystes, un grand nombre de cellules épithéliales prismatiques à cils vibratiles, cellules dessinées et indiquées dans la thèse du docteur Herrera.

A la surface du kyste, Ordonez a découvert quelques filets nerveux, surtout au voisinage des gros troncs vasculaires. Mais on ne rencontre aucun filament nerveux, ni dans les parois de la tumeur, ni à la surface interne des grands ou des petits kystes.

La structure intérieure des kystes ovariques offre des variétés qui ont servi de base à une classification de ces tumeurs. M. Cruveilhier en a distingué quatre espèces :

1° Les kystes uniloculaires, constitués par une poche unique, tantôt simple, tantôt cloisonnée;

2° Les kystes multiloculaires, dont la cavité est subdivisée en un certain nombre de petites poches, séparées par des cloisons complètes et indépendantes les unes des autres.

3° Les kystes aréolaires ou vésiculaires, ne différant des précédents qu'en ce que les cloisons sont percées de petits orifices, par lesquels les petites poches, ou vésicules, communiquent entre elles

W Les kystes composes, dans lesquels on ^trouve la réunion des

DES KYSTES DE l'oVAIRE. 825

diverses dispositions anatomiques que nous venons de décrire.

Du liquide contenu dans les kystes ovariques. — La quantité de ce liquide varie depuis quelques grammes jusqu'à dix, quinze, vingt litres, et même cinquante litres, au dire de quelques auteurs.

Le liquide des kystes ovariques possède des propriétés très-diverses: il est tantôt aqueux et cilrin, constitué par de la sérosité presque pure, comme celui de l'hydrocèle; tantôt il est séro-albumineux, filant et visqueux comme un mucilage de gomme ; dans d'autres cas, il est épais^ demi-transparent, et comparable à de la gelée de pommes ou à une gelée de viande bien claire.

Ce liquide est ordinairement clair, d'une teinte citrine; mais parfois il est trouble, blanchâtre ou grisâtre^ lactescent, puriforme, ou d'une coloration rousse et brunâtre, comme du marc de café, du chocolat, etc. Dans certains cas, le kyste est rempli de pus presque pur.

L'odeur du liquide kystique est généralement fade et douceâtre, comme celle de la plupart des liquides de l'économie; mais parfois elle est aigre ou même fétide et repoussante, comme si le liquide avait subi un certain degré de fermentation putride.

Sa réaction est toujours alcaline ou neutre, jamais acide.

Le liquide clair et transparent est formé par de l'eau, de l'albumine pure, quelquefois des traces de fibrine, par des matières grasses, notamment de la cholestérine, et par des sels alcalins (chlorures et carbonates). Nous avons ouvert un kyste de l'ovaire, dans lequeL la cholestérine était en si grande quantité, qu'elle donnait au liquide une consistance très-épaisse, et s'y présentait sous forme de paillettes nacrées.

Dans les liquides troubles et opaques, on trouve, en outre, du pus, du sang et des caillots.

Les divers éléments que nous venons de signaler ont été constatés, non-seulement par l'analyse chimique, mais encore par l'examen microscopique.

Le liquide séreux, homogène, appartient principalement aux kystes uniloculaires; le liquide épais, aux kystes multiloculaires et aux kystes aréolaires; mais quelquefois les loges de ces derniers renferment des liquides de différente nature, de sorte qu'un môme kyste peut contenir toutes les variétés de liquides que nous venons de décrire

826 MALADIES DES ANNEXES DE L'uTÉRUS.

Des développements qui précèdent il résulte que les kystes de l'ovaire peuvent être distingués, suivant la nature de leur contenu, en cinq espèces: 1° les kystes séi^eux; 2^ les kystes séro-hématiques ; 3° les kystes gélatineux; U° les kystes purulents; 5° et les kystes hydatiques.

Pathogénie et étiologie. — Presque tous les auteurs s'accordent à admettre que les kystes de Fovaire sont dus à un développement anormal d'une ou de plusieurs vésicules de de Graaf. distendues par un épanchement plus ou moins considérable de sérosité. Velpeau, Négrier, MM. Cruveilhier et Hnguier en France, Paget, Farre, Hodgkin et d'autres à Tétranger sont de cet avis. Rokitansky a cru voir, en faisant l'examen d'un kyste de l'ovaire, les éléments de la vésicule de de Graaf, et même ceux de l'ovule; mais la description qu'il donne est tellement obscure qu'il est permis de conserver encore des doutes sur ce dernier point.

Suivant Scanzoni, le point de départ des kystes de l'ovaire serait presque toujours dû à une hypérémie plus ou moins prolongée de cet organe, hypérémie qui se transmettrait aux parois des vésicules de de Graaf et donnerait lieu à une hypersécrétion de leur membrane interne. Mais, pour que le liquide ainsi sécrété puisse distendre la vésicule de de Graaf, il faut, dit Scanzoni, que ses parois soient hypertrophiées. S'il n'en était pas ainsi, l'amas du liquide entraînerait toujours une rupture de la vésicule, comme cela se produit dans la menstruation.

L'opinion de Scanzoni ne repose que sur une hypothèse et elle ne s'appuie pas sur des faits bien établis.

D'après Riwisch, un des modes les plus fréquents de la formation des kystes de l'ovaire consiste en une simple dilatation du follicule de- de Graaf. Dans quelques cas, il n'y a aucun doute que telle n'en soit l'origine, puisque dans le même ovaire on voit des follicules qui présentent une augmentation progressive, tandis que d'autres conservent encore leur volume normal. Au commencement de l'affection on peut les séparer du stroma environnant sous forme de sacs clos ; mais on ne peut pas découvrir d'œuf, même dans la première période de la maladie.

Influence de Vâge. — D'après M. Ghereau, sur 230 cas de kystes deTovaire, on en compte 133 entre 17 et 37 ans; d'après Lee, sur 135 cas, 82 entre 20 et /lO ans; d'après Scanzoni, sur 97 cas, 78

DES KYSTES DE l'oVAIRE. 827

entre 18 et iO ans. On en rencontre môme chez les nouveau-nés, d'après Boullard et Mayer de Bonn, cités par Bauchet.

M. Courty a vu un kyste ovarique chez une jeune fille de onze ans, non menstruée.

Un fait analogue a été observé par Baker Brown ; et quelques autres exemples du môme genre sont cités par Glay de Birmingham, dans la traduction de Kiwisch.

Les kystes de Fovaire se développent rarement chez les femmes d^'un âge avancé. Quand ils apparaissent après la ménopause, ils n'atteignent pas un grand développement.

Lorsque les kystes ont pris naissance avant la ménopause, ils peuvent continuer de s'accroître après l'âge critique et acquérir un grand volume, même chez des malades âgées de soixante ans.

Influence du mariage et du célibat. — Les kystes de l'ovaire se rencontrent chez les filles vierges comme chez les femmps mariées, chez les femmes mères comme chez les nultipares.

Lee compte, sur 136 malades, 88 femmes mariées, 37 célibataires, 11 veuves.

Scanzoni, sur 97 malades, a trouvé Zj5 femmes mariées, 40 célibataires, 7 veuves.

Influeme de V accouchement. — D'après Scanzoni, sur" 97 malades, 51 n'avaient pas eu d'enfants (sur les 51 il y avait 16 vierges). D'après M. Boinet, sur 500 cas de kystes de l'ovaire, 390 femmes n'avaient pas eu d^enfants, 110 en avaient eu.

Ces relevés statistiques prouvent que les kystes de l'ovaire se ren^ contrent plus souvent chez les femmes mariées que chez les femmes célibataires; ils montrent, en outre, que les kystes de l'ovaire s'observent un peu plus souvent chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants que chez celles qui en ont eu.

Les kystes ovariques se rencontrent chez les filles vierges et chez les veuves, aussi souvent que chez les femmes mariées. Ce fait prouve que les rapports sexuels n'ont pas une grande influence sur le développement de ces tumeurs.

M. Scanzoni a fait jouer un rôle aux troubles de la menstruation ■dans l'étiologie des kystes de l'ovaire. Nous pensons qu'il est difficile et même impossible de décider si les troubles de la menstruation sont cause ou effet dans cette circonstance 5 nous inclinons même à croire qu'ils sont plutôt la conséquence que le point de départ de l'affection.

828 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

La plus grande obscurité règne sur les causes déterminantes des kystes de l'ovaire. Sans nier l'influence des violences extérieures, des excès vénériens, des avortements, des accouchements laborieux, des opérations obstétricales, de la suppression brusque des règles, en un mot de tous les agents capables de produire un état congestif dans les ovaires, nous sommes forcés de reconnaître qu'il y aurait pour le moins de la témérité à exagérer l'importance de toutes ces causes, et nous ne trouvons pas que les statistiques publiées sur ce sujet par Lee et par Scanzoni soient de nature à entraîner les convictions.

Symptomatologie. — Signes subjectifs. — Dans les premières phases de son évolution, le kyste de l'ovaire peut ne déterminer aucun phénomène appréciable pour la malade, aucune modification dans l'état de sa santé. Dans ce cas, assez commun, la tumeur se développe et s'accroît d'une manière latente, et môme elle acquiert d'assez grandes dimensions avant que les malades s'en aperçoivent.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi : en effet, quelquefois le kyste à peine formé amène des troubles dans la menstruation, 37 fois sur 57 d'après Scanzoni: souvent alors les règles viennent irrégulièrement, d'autres fois elles avancent ou elles retardent; parfois elles sont plus abondantes que de coutume ; mais rarement il y a de véritables mélrorrhagies.

Le début des kystes ovariques peut s^annoncer encore par un sentiment de malaise, de gêne et de pesanteur dans le bassin, par des tiraillements dans les lombes et dans les régions inguinales. Chez certaines malades, la présence du kyste ne donne lieu à aucune douleur; chez d'autres, au contraire, la douleur se montre dès le principe et accompagne toutes les périodes de la maladie; elle est sujette à des exacerbations qui dépendent de diverses causes et ^ principalement de la fluxion menstruelle, de l'hypersécrétion de la membrane interne du kyste, ou de complications inflammatoires intercurrentes.

A mesure que la tumeur augmente, elle refoule et comprime les organes voisins, l'utérus, la vessie, le rectum, les intestins, les vaisseaux et les nerfs intra-pelviens.

La compression de la vessie et son refoulement contre le pubis produisent tantôt du ténesme et des envies fréquentes d'uriner, tantôt la dysurie et môme la rétention d'urine. La constipation si

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fréquente chez les femme atteintes de kystes ovariques, s'explique par la compression du rectum et de l'S iliaque du côlon. On a signalé aussi l'occlusion intestinale et le rétrécissement du rectum; mais nous pensons que ces lésions sont moins la conséquence du kyste lui-même que des brides ou des adhérences pelviennes^ des tumeurs inodulaires ou fibreuses qui le compliquent. La compression des nerfs intra-pelviens détermine des fourmillements et des engourdissements dans les extrémités inférieures ; celle des vaisseaux occasionne une gêne de la circulation veineuse, qui se traduit parla dilatation des veines abdominales superficielles, par la stase du sang, la formation de varices et d'oedème dans les membres inférieurs.

Ces derniers phénomènes, et surtout l'œdème, ne se montrent que lorsque le kyste a pris un très-grand volume, vers les dernières périodes de la maladie. C'est encore dans ces dernières périodes que, par suite de l'extrême distension des parois abdominales et du refoulement du diaphragme, on voit survenir la gêne des mouvements respiratoires, la dyspnée, des étouCfements, et des désordres dans la circulation générale. Nous devons noter également des troubles digestifs (dyspepsie, nausées, vomissements, etc.), provenant de la compression des intestins et de Testomac; l'ascite, résultant d'une irritation sécrétoire du péritoine autour du kyste ; l'embarras et la difficulté de la marche, déterminés par le poids du kyste; la diminution des sécrétions et en particulier de la sécrétion urinaire qui devient plus foncée et plus riche en matières salines ; enfin les troubles profonds de la nutrition, la dépression des forces, l'amaigrissement graduel des malades et l'altération progressive des traits qui offrent un aspect particulier et presque caractéristique auquel on a donné le nom de faciès ovarien.

Les kystes de l'ovaire ne donnent, en général, naissance à aucune réaction fébrile, à moins qu'il n'existe une complication inflammatoire.

Signes objectifs. — Dans le principe et pendant un temps indéterminé, les kystes de l'ovaire échappent à tous nos moyens d'investigation ; mais, à une période un peu plus avancée, quand ils ont pris un certain développement et qu'ils forment une tumeur dont le volume est au moins égal à celui d'une noix ou d'une orange, on peut en constater l'existence à l'aide du toucher hypogastrique combiné avec le toucher vaginal ou le toucher rectal. Cette tumeur est arrondie, rénitente, dépressible, fluctuante; elle est lisse, ordinaire-

830 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

ment mobile dans des sens différents ; elle est indolente ou peu douloureuse. En tenant compte de ces caractères nous avons pu dans plusieurs cas soupçonner l'existence d'un kyste de l'ovaire, suivre les diverses phases de la maladie et vérifier plus tard l'exactitude du diagnostic.

Si le kyste continue de s'accroître, il franchit le détroit supérieur du bassin, devient apparent à Textérieur et forme une tumeur globuleuse ou ovoïde que l'on peut sentir à travers les parois abdominales. Cette tumeur, située, au début, dans l'une ou l'autre des régions ovariques, s'étend de proche en proche, jusqu'à la ligne médiane , envahit le côté opposé, franchit le bord supérieur du pubis, s'élève de plus en plus dans l'abdomen, atteint l'ombilic, gagne l'épigastre et finit par rempHr toute l'étendue de la cavité de l'abdomen. Alors il repousse les intestins grêles et le gros intestin en arrière et sur les côtés, et vient se mettre en rapport direct et immédiat avec la paroi abdominale antérieure. Son extrémité supérieure refoule en haut le côlon transverse, l'estomac et le diaphragme, soulève Tappendice xyphoïde, la partie inférieure du sternum et les fausses côtes. Il en résulte une déformation de la cage thoracique, dont la circonférence inférieure est évasée comme dans les derniers jours de la grossesse.

Lorsque la tumeur est parvenue à son plus haut degré d'accroissement, les parois abdominales sont proéminentes ;, bombées, tendues à Texcès, lisses, luisantes, et parsemées d'éraillures, de vergetures comme dans la grossesse; elles débordent la symphyse pubienne et peuvent descendre jusqu'au tiers supérieur des cuisses. Il n'est pas rare que cet excès de distension produise l'éventration par l'écartement des fibres de la ligne blanche, et la hernie ombiUcale. Nous avons déjà signalé le développement exagéré, variqueux^ des veines de la paroi abdominale, occasionné par la compression des vaisseaux intra-abdominaux et la gêne de la circulation qui en résulte.

Quelquefois la forme de la tumeur se dessine à travers les parois abdominales amincies et peut être appréciée par la simple inspection. Dans ce cas, il est facile, à l'aide de la vue seule, de distinguer les caractères de la face superficielle de la tumeur, et de déterminer si elle est régulièrement arrondie, ovale ou sphérique, ou inégale et bosselée.

Mais la palpation pratiquée avec soin et d'une manière méthodique permet de mieux constater encore la forme, le volume et l'état de

DES KYSTES DE l'oVAIRE. 831

la surface du kyste. Ce mode d'exploration fournit, en outre, d'autres renseignements qui échappent à l'inspection seule.

Pour obtenir ces résultats, il faut promener successivement les mains sur toutes les régions de l'abdomen, en déprimer les parois tour à tour de bas en haut et d'un côté à l'autre. Dans tous les points occupés par la tumeur et notamment dans les parties moyennes du ventre, on trouve une résistance qu'on ne rencontre pas sur les parties latérales^ occupées par les intestins. Cette résistance permet de fixer les limites du kyste, ses dimensions, sa forme, sa consistance, sa mobilité.

Limites. — On juge par le toucher le degré de développement de la tumeur, la région et la place qu'elle occupe dans l'abdomen. Dans les premières phases de son évolution, on la trouve au-dessous du pubis, dans l'excavation pelvienne ; il faut alors, pour la sentir, déprimer profondément la paroi hypogastrique ; et l'on constate sa présence dans la région des ovaires, soit à droite, soit à gauche.

Plus tard, la tumeur devient suspubienne, et elle proémine alors à la partie moyenne de l'hypogastre.

Dans une période plus avancée, on la rencontre dans la région sus-ombilicale, dont elle occupe toute l'étendue.

Volume. — La palpation nous apprend que les dimensions de la tumeur sont très-variables, suivant les diverses périodes de la maladie. Dans la période sous-pubienne ou intra-pelvienne, le volume du kyste ovarique peut être facilement apprécié, en déprimant fortement la paroi de l'hypogastre, surtout si l'on combine le toucher abdominal avec le toucher vaginal. On trouve ainsi des kystes dont le volume rappelle celui d'une noix, d'une pomme, d'une grosse orange ou d'une tête de fœtus.

Dans la période sus-pubienne ou sous-ombilicale, les kystes de l'ovaire acquièrent les dimensions de l'utérus gravide au cinquième ou au sixième mois de la grossesse.

Enfin, dans la période sus-ombilicale, non-seulement le kyste atteint le volume de l'utérus dans les derniers mois de la grossesse, mais il peut acquérir encore des dimensions beaucoup plus grandes.

Forme. — Le palper de l'abdomen permet d'apprécier la configuration de la tumeur ovarique. Celle-ci est tantôt sphérique, globuleuse, tantôt ovoïde, ayant son grand diamètre longitudinal. Certains kystes présentent une surface lisse, régulière; d'autres, une surface inégale, bosselée. Ces bosselures, qui appartiennent exclusivement

aux kystes multiloculaires, sont séparées par des sillons plus ou moins larges et plus ou moins profonds. On en trouve tantôt deux, tantôt trois ou un plus grand nombre, suivant la quantité de loges qui divisent la tumeur. Les bosselures ont rarement le même volume; le plus souvent leurs dimensions sont différentes, et presque toujours Tune d'elles l'em.porte sur les autres par sa grosseur.

Consistance. — Au moyen de la palpation on reconnaît que le kyste se laisse plus ou moins déprimer, ou que ses parois offrent un certain degré de rénitence.

Ces caractères varient suivant l'épaisseur delà membrane kystique, suivant la quantité relative et la nature du contenu.

Il est facile de s'assurer, par exemple, que la consistance n'est pas la même dans les kystes uniloculaires et dans les kystes multiloculaires. En général, les kystes uniloculaires ont une consistance moins ferme que les kystes multiloculaires.

Les kystes à parois épaisses présentent plus de résistance et de fermeté que les kystes dont les parois sont minces. D'ailleurs, les parois d'un même kyste n'ont pas toujours une épaisseur égale dans toute leur étendue : de là les variétés de consistance qui s'observent quelquefois, non-seulement dans deux kystes différents, mais encore dans les diverses parties d'un même kyste.

La consistance de la tumeur augmente en raison de la quantité relative du contenu. Lorsque la masse du liquide n'est pas suffisante pour remplir la cavité du kyste et en distendre les parois, la tumeur est molle, flasque, facile à déprimer. Lorsque, au contraire, le liquide produit, par son abondance, une forte distension de la poche kystique, la tumeur se laisse difficilement déprimer ; elle présente une consistance ferme, dure, et parfois analogue à la consistance des tumeurs solides.

Mobilité. — Les kystes de l'ovaire sont mobiles lorsqu'ils sont libres de toute adhérence avec les tissus voisins et lorsqu'ils ne remplissent pas entièrement la cavité abdominale. Cette mobilité peut être constatée à l'aide de la palpation. Il suffît, pour cela, d'appliquer les deux mains sur deux points opposés du ventre, et d'imprimer des mouvements de latéralité ou de va-et-vient, en pressant tour à tour la tumeur avec la main droite et avec la main gauche. Dans certains cas, on peut aussi constater la mobilité du kyste de l'ovaire en combinant le palper abdominal avec le toucher vaginal ouïe toucher rectal, et en imprimant à la tumeur des mouvements alter-

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natifs de haut en bas et de bas en haut. Les résultats obtenus par ces deux modes d'exploration sont très-variables. Certains kystes sont tellement mobiles qu'on peut les déplacer en les transportant, pour ainsi dire, d'un côté à l'autre; d'autres n'offrent qu'une mobilité restreinte; d'autres, enfin, sont fixes et résistent à tout mouvement d'impulsion. La fixité des kystes est le plus souvent causée par des adhérences péritonéales. Si les adhérences sont superficielles, on ne peut pas faire glisser la paroi de l'abdomen sur la face antérieure de la tumeur; mais ce glissement est facile à produire s'il n'y pas d'adhérences ou s'il n'existe que des adhérences profondes. Lorsque le kyste est très-mobile, il obéit aux mouvements qu'exécutent les malades. On peut alors, par la seule inspection, suivre les changements de position de la tumeur. Les malades ont souvent conscience de ces déplacements,

La percussion fournit des signes d'une importance extrême. Elle donne un son mat dans toute l'étendue du kyste, et un son clair dans les parties circonvoisines qui correspondent aux intestins déplacés et refoulés, quelle que soit la position qu'on fasse prendre aux malades. La percussion permet ainsi de bien fixer le siège de la tumeur, d'en circonscrire les limites, et d'en apprécier le volume.

Si le kyste est mobile, la matité suit les mouvements de la tumeur, et elle se montre invariablement dans les régions occupées par le kyste.

La percussion révèle un autre signe, la fluctuation. Ce signe se perçoit en appliquant une main sur le ventre au niveau du kyste et ' en frappant d'un coup sec avec l'autre main, ou en donnant une chiquenaude sur le côté opposé de la tumeur.

La fluctuation n'est pas la même dans tous les kystes. Elle varie suivant leur structure, et suivant la composition et la densité du liquide qu'ils renferment.

Toutes choses égales, les kystes uniloculaires présentent une . fluctuation plus nette, plus franche, plus facile à sentir que les kystes multiloculaires. La fluctuation est uniforme, c'est-à-dire qu'elle offre les mêmes caractères dans tous les points de la tumeur.

Les kystes uniloculaires à parois minces donnent une fluctuation plus distincte que les kystes de même espèce dont les parois sont épaisses.

Dans les kystes multiloculaires la fluctuation est, en général, plus obscure que dans les kystes uniloculaires. Elle n'est pas uni-

83i MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

forme dans toutes les parties du kyste, c'est-à-dire qu'elle est plus marquée dans certains points que dans d'autres. Ces différences dépendent de la structure de chaque loge, de l'épaisseur des parois, de la capacité des diverses poches et de la quantité de liquide qu'elles contiennent.

La fluctuation est d'autant plus prononcée que le liquide du kyste est moins dense. Ainsi, elle est plus facile à percevoir dans les kystes séreux ou séro-sanguins que dans les kystes albumineux ou gélatiniformes. Dans les kystes purulents la fluctuation est un peu moins nette que dans les kystes séreux, mais elle est moins obscure que dans les kystes dont le liquide est visqueux.

Dans certains kystes la fluctuation fait défaut à cause de l'extrême densité du contenu.

L'épaisseur des parois de l'abdomen exerce également sur les phénomènes de la fluctuation une influence dont il importe de tenir compte.

Quand les parois abdominales sont minces, amaigries, le kyste étant plus superficiel, en quelque sorte, et plus rapproché de la main de l'observateur, le choc du liquide se perçoit plus facilement et avec plus de netteté.

Lorsque les parois de l'abdomen sont épaisses, chargées de tissus adipeux, elles rendent la fluctuation très-obscure; et l'on ne parvient à la distinguer qu'en déprimant fortement ces parois.

Les signes que nous venons de mentionner suffisent le plus souvent pour reconnaître un kyste de l'ovaire. Cependant il faut recourir encore à d'autres moyens d'exploration, soit pour constater la présence de la tumeur lorsqu'elle est renfermée dans le bassin, soit pour rechercher son point d'implantation, et vérifier les caractères que présente son extrémité inférieure et les changements imprimés aux organes voisins, à l'utérus en particulier.

Ces modes d'exploration sont le toucher vaginal et le toucher tectal, qu'on emploie isolément ou que l'on combine avec la palpation abdominale.

Par le toucher vaginal on sent ordinairement une tumeur lisse, convexe, rénitente, indolore ou peu douloureuse à la pression. Cette tumeur occupe tantôt l'un des côtés de l'utérus, tantôt la région rétro-utérine; elle déprime quelquefois le cul-de-sac postérieur du vagin, elle peut même refouler une grande partie des parois de ce conduit, de manière à en effacer plus ou moins le cahbre.

DES KYSTES DE l'uVAIRE, 835

Le kyste est parfois tellement élevé que son extrémité inférieure échappe à l'exploration vaginale. Il faut alors, pour l'atteindre, abaisser la tumeur le plus possible, en déprimant avec force les parois abdominales au niveau de son extrémité supérieure. Dans quelques cas exceptionnels, ce mode d'exploration est lui-même insuffisant.

En pratiquant simultanément le palper abdominal et le toucher vaginal, on peut mesurer le volume du kyste et même apprécier le degré de consistance du liquide qu'il contient. Pour obtenir ce dernier résultat, on percute légèrement d'une main les parois de l'abdomen au niveau de la tumeur, pendant que, avec l'indicateur de l'autre main introduit dans le vagin, on refoule doucement l'extrémité inférieure du kyste.

Si la tumeur est uniloculaire, si son contenu est homogène et trèsliquide, on sent distinctement la fluctuation à l'aide de ce procédé ; le choc du liquide vient frapper directement le doigt appliqué sur le cul-de-sac vaginal.

Ce procédé permet encore de distinguer si le kyste est composé de parties hétérogènes, si, par exemple, son extrémité inférieure est solide et son extrémité supérieure liquide.

Enfin par la palpation abdominale et le toucher vaginal réunis, on se rend compte du degré delà mobilité du kyste, en lui imprimant des mouvements alternatifs de bas en haut et haut en bas. Si le kyste résiste aux mouvements qu'on cherche à lui imprimer, on reconnaît que son extrémité inférieure est fixée aux tissus voisins par des adhérences. Si, au contraire, il se laisse aisément soulever, on peut assurer que le kyste n'est pas adhérent ou que les adhérences sont lâches et peu serrées.

Le toucher vaginal sert encore à reconnaître la situation de l'utérus et à déterminer sa direction. Cet organe suit toujours les mouvevements du kyste. Il est abaissé lorsque la tumeur descend dans la cavité pelvienne; il est, au contraire, attiré en haut, quand le kyste est élevé.

On trouve l'utérus situé tantôt au-devant du kyste, tantôt en arrière, d'autres fois sur les côtés.

Dans le premier cas, l'utérus est refoulé contre le pubis; il est alors le plus souvent en antéversion, dirigé obliquement d'arrière en avant; parfois il est incliné, soit à gauche, soit à droite; dans un cas nous l'avons trouvé placé horizontalement derrière le pubis.

Pour mieux constater ce changement de position et de direction de l'utérus, il est utile de combiner le toucher vaginal avec la palpation hypogastrique. Ces deux modes d'exploration réunis permettent aussi d'apprécier le volume du col et du corps de l'utérus.

La position de l'utérus derrière le kyste ne se rencontre que d'une manière exceptionnelle.

L'utérus, séparé du pubis et de l'hypogastre par la tumeur, échappe à la palpation abdominale ; il n'est accessible qu'au toucher vaginal et surtout au toucher rectal. A l'aide de ces deux modes d'exploration, on constate que Torgane utérin occupe le plus souvent la ligne médiane, et qu'il est plus rarement repoussé d'un côté ou de l'autre. Sa direction est, en général, verticale ou légèrement oblique d'avant ou arrière, c'est-à-dire en rétroversion; lorsque cette direction est plus marquée, l'utérus refoule le segment inférieur du rectum et forme un relief dans cet intestin.

Diagnostic. — 11 consiste à distinguer les kystes de Tovaire de toute autre tumeur solide ou liquide contenue dans le bassin ou dans l'abdomen; à établir les caractères propres à chaque variété de kystes; enfin, à en déterminer les complications.

Dans les premières phases de leur évolution, lorsque les kystes n'ont pas encore franchi la ligne du pubis, le déiroit supérieur du bassin, ils peuvent être confondus avec les diverses tumeurs qui se développent dans l'excavation pelvienne. Pendant cette période, le diagnostic est tellement obscur, il peut offrir de telles difficultés que, le plus souvent, il est prudent d'ajourner tout jugement et d'attendre que l'évolution de la tumeur, en lui donnant des caractères plus marqués, permette d'en mieux reconnaître la nature et le siège.

Le diagnostic présente moins d'embarras lorsque le kyste, proéminant au-dessus du pubis, vient occuper une partie de la cavité abdominale.

11 importe de se rappeler, pour simplifier le diagnostic et lui donner plus de précision, que les tumeurs, qui peuvent être confondues avec les kystes ovariques, tantôt occupent l'uiérus et tantôt siègent hors de cet organe.

Les premières, c'est-à-dire les tumeurs utérines ou intra-utérines,

DES KYSTES DE l'ovAIRE. 837

sont : l'hypertrophie de l'utérus, les fibromes utérins, les môles utérines, l'hydrométrie, la grossesse commençante.

Ce qui distingue essentiellement et tout d'abord ces variétés de tumeurs des kystes ovariques, c'est qu'elles se confondent avec la matrice, tandis que les kystes de l'ovaire en sont indépendants. Il faut donc, avant tout, aller à la recherche de l'utérus et procéder à une exploration attentive de cet organe.

Si l'on parvient à s'assurer que la tunieur fait corps avec la matrice, il est permis de conclure qu'on n'a pas affaire à un kyste de l'ovaire. Mais, pour arriver à cette certitude, il ne suffit pas d'explorer seulement le col de l'utérus au moyen du toucher vaginal, il faut surtout explorer le corps de l'organe à Faide du toucher vaginal et du toucher rectal combinés avec l'exploration hypogastrique.

Dans les cas douteux ou obscurs, d'autres signes différentiels, empruntés aux caractères mômes de la lésion, peuvent encore servir à distinguer les kystes de l'ovaire des tumeurs intra-utérines.

Ainsi, dans l'hypertrophie de la matrice, Torgane est augmenté de volume, avec des dimensions deux ou trois fois plus grandes qu'à l'état normal, mais sans aucune modification dans la forme. Le col utérin participe généralement à l'hypertrophie, ce qui n'a pas lieu dans les kystes. L'utérus hypertrophié n'acquiert jamais un développement égal à celui d'un kyste ovarique; enfin on n'y rencontre aucun des signes des tumeurs liquides, ni rénitence, ni fluctuation.

Les fibromes utérins se distinguent des kystes de l'ovaire par leurconsistance ferme et dure, parle défaut de fluctuation et d'élasticité, par les troubles de la menstruation et les métrorrhagies, par le d.éveloppemont exagéré du corps et du col de l'utérus.

La suppression des règles, le développement graduel de l'utérus, sa forme et sa consistance analogues à celles que présentent ces organes pendant les premiers mois de la grossesse, l'absence de fluctuation, ne permettent pas de confondre les môles utérines avec les kystes ovariques. D'ailleurs, si le doute était possible pendant quelque temps, l'expulsion de la môle ne tarderait pas à éclairer le . diagnostic.

Ce qui distingue la rétention du flux menstruel des kystes de l'ovaire, c'est la suppression des règles, la distension de la matrice, la fluctuation que l'on perçoit à travers les parois abdominales , et l'amincissement et la mollesse du col utérin, les douleurs expul-

sas MALADIES DBS ANNEXES DE l'uTÉRUS.

sives qui ne sont suivies d'aucun écoulement sanguin; enfin, on peut, pour lever toute incertitude, pratiquer la ponction à travers l'orifice utéro-vaginal imperforé.

Des signes analogues permettent de distinguer l'hydrométrie des kystes de l'ovaire. Ici encore on retrouve, comme symptômes différentiels, la suppression des menstrues, le développement de la matrice et la fluctuation utérine. On observe, en outre, de temps en temps, des douleurs expulsives, intenses, suivies de la sortie d'une grande quantité de liquide séreux ou muqueux.

La grossesse ayant été confondue quelquefois avec un kyste de l'ovaire, il importe de rappeler les signes qui les différencient. Dans la grossesse, les règles sont supprimées, le col de l'utérus est ramolli, la matrice augmente de volume d^une manière progressive et régulière, et acquiert en peu de temps des dimensions beaucoup plus grandes que les kystes. Dès le principe, la tumeur occupe la ligne médiane; à partir du quatrième mois, se manifestent des signes plus positifs encore, le ballottement, les mouvements actifs du fœtus; plus tard enfin, les battements du cœur et le bruit de soufïle utéro-placentaire, perceptibles par l'auscultation. Ces signes sont difficiles, quelquefois même impossibles à constater, lorsque l'utérus est distendu par une grande quantité de liquide amniotique qui éloigne le fœtus des parois de l'abdomen. Alors, il faut pratiquer simultanément le toucher vaginal et la palpation abdominale, la malade étant debout, et imprimer des mouvements en sens opposé à la tumeur; on parvient ainsi à sentir le choc du fœtus, tantôt en le repoussant de bas en haut vers la main placée sur l'hypogastre, tantôt en le refoulant de haut en bas vers le doigt introduit dans le vagin et appliqué sur le col de l'utérus. Dans les cas obscurs il est sage d'attendre le dernier terme de la grossesse et l'expulsion spontanée du produit contenu dans la matrice.

En général, il est facile de ne pas confondre les kystes de l'ovaire avec l'ascite, si l'on tient compte des symptômes que nous avons indiqués plus haut.

Cependant, comme dans quelques cas le diagnostic de ces deux affections peut présenter de l'obscurité, nous croyons utile de faire ressortir les signes qui permettent d'éviter toute chance d'er^ reur=

La forme du ventre n'est pas la même dans les kystes ovariques et dans l'ascite : ainsi, dans les kystes de l'ovaire, l'abdomen est bombé,

DES 'IvYSTES DE L'OVAIRE. 839

proéminent, la tumeur est régulièrement ovoïde, ses limites sont assez nettement tranchées et ses parois ont une rénitence très-prononcée. Dans l'ascite, le ventre est élargi, moins bombé, moins proéminent, et il prend la forme de l'abdomen des batraciens ; la tumeur est comme diffuse, elle a des limites moins nettes, moins bien accusées; ses parois sont plus dépressibles, moins rénitentes, et sa consistance plus molle.

Dans l'une comme dans l'autre affection, la percussion rend un son mat; mais, comme M. Piorry l'observe avec raison, le son est plus mat dans les kystes ovariques que dans l'ascite, et il est analogue à celui que fournit la percussion du foie. Dans les kystes ovariques, la matité occupe toujours la partie moyenne de l'abdomen et le son clair correspond aux parties latérales et postérieures. Si la tumeur enkystée ne refoule pas entièrement l'estomac et le côlon transverse, le son clair se perçoit aussi à la partie supérieure de l'abdomen, dans la région épigastrique; dans ce cas, qui est d'ailleurs le plus commun, la sonorité s'étend suivant une ligne courbe à concavité inférieure, qui circonscrit la tumeur en haut et sur les côtés, quelque position qu'on fasse prendre aux malades.

Le son mat et le son clair restent invariablement dans la même région.

Dans l'ascite, les intestins surnageant le liquide, la matité n'est pas fixe; elle occupe, comme l'épanchement, les parties déclives, tandis que le son clair se porte avec la masse des intestins vers les parties supérieures. Quand l'ascite est très-considérable, le liquide, peut se placer entre les parois abdominales et les anses des intestins retenues par le mésentère, de sorte que la percussion donne un son moins clair; mais alors, si l'on déprime la paroi de l'abdomen au niveau des limites supérieures de l'épanchement, le liquide est refoulé; on se rapproche davantage de la masse des intestins, et la percussion donne un son plus clair : ce qui ne peut pas avoir lieu dans les kystes de l'ovaire.

Enfin dans les kystes ovariques, le toucher vaginal et le toucher rectal donnent des signes qui manquent dans l'ascite.

Nous rapprochons de l'ascite l'hydropisie enkystée du péritoine, qui peut être confondue aussi avec les kystes de l'ovaire, surtout lorsqu'elle se développe dans la région pelvienne. Cette affection se distingue des kystes ovariques par son extrême rareté, par la forme moins saillante et moins bombée du ventre, par son volume qui reste

généralement stationnaire et n'atteint jamais les dimensions des kystes de l'ovaire. La quantité du liquide, et partant l'épaisseur de la tumeur, étant moindre, la matité est moins prononcée, et même on obtient un son hydroaérique si l'on pratique la percussion en déprimant fortement les parois du ventre. Dans les cas où l'hydropisie enkystée du péritoine est composée de plusieurs poches, celles-ci, au lieu de se confondre, comme celles des kystes ovariques multiloculaires, sont séparées les unes des autres par des intervalles qui, à la percussion, rendent un son clair. Enfin si l'on pratique le toucher vaginal, on ne constate dans le voisinage de l'utérus ni l'existence d'un pédicule, ni aucun des signes qui se rattachent à la présence d'un kyste de l'ovaire.

Indépendamment de l'hydropisie enkystée du péritoine, il existe encore une autre variété de kystes péritonéaux dont l'origine est obscure, mais qui semblent quelquefois provenir du développement exagéré d'un ovule détaché de l'ovaire et tombé dans le péritoine. On pourrait les considérer comme des kystes ovariques greffés sur la tunique péritOnéale. Cette assimilation est d'autant plus fondée que ces tumeurs présentent les mêmes signes, la même marche et réclament le même traitement que les kystes de l'ovaire. Il est donc difficile, et d'ailleurs sans importance, d'établir le diagnostic différentiel de ces kystes péritonéaux

On a pris quelquefois une grossesse extra-utérine pour un kyste de l'ovaire. Pour les distinguer, il faut étudier avec soin les caractères de la tumeur et tenir compte des changements que subit l'utérus. Dans la grossesse extra-utérine, les règles sont supprimées, l'utérus s'hypertrophie, la tumeur s'accroît progressivement comme dans la grossesse normale; aune période plus avancée, on entend d'abord le bruit placentaire, les mouvements actifs et les bruits du cœur du fœtus. La tumeur offre une consistance hétérogène, liquide dans certains points et solide dans d'autres ; nulle part on ne constate de fluctuation ; on comprend toute l'importance de l'absence de ce signe, qui est si fréquent et si caractéristique dans les kystes de l'ovaire. Enfin, arrivée à une certaine période de son évolution, la grossesse extra-utérine s'arrête, au lieu de se développer indéfiniment comme les kystes ovariques, et donne lieu à des accidents aigus, dont la terminaison est toujours fatale.

Il ne nous paraît guère possible de confondre l'hématocèle périutérine avec les kystes de l'ovaire. Les circonstances étiologiques,

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 8^1

le développement rapide de la lésion, les symptômes significatifs du début, les troubles menstruels, la métrorrhagie, l'extrême sensibilité de la tumeur, les douleurs expulsives, les phénomènes généraux concomitants, constituent des signes suffisamment caractéristiques de l'hématocèle pour éloigner toute méprise et ne laisser place à aucune hésitation.

Le phlegmon péri-utérin se distingue des kystes de l'ovaire par ses connexions étroites avec l'utérus, ses adhérences avec les parties voisines, sa consistance ferme, solide, la résistance de ses parois qui ne se laissent pas déprimer, les douleurs que provoque la pression, des battements artériels plus fréquents et plus prononcés, enfin par les troubles sympathiques dont il s'accompagne si souvent.

Les abcès pelviens et de la fosse iHaque ne présentent de commun avec les kystes de l'ovaire que la rénitence de leurs parois et la fluctuation; mais ils s'en distinguent par les symptômes initiaux, la marche et le développement de la tumeur, les douleurs locales, la sensation de chaleur dans le bassin, les frissons, le mouvement fébrile, l'altération des traits et finalement tous les accidents de la fièvre hectique et de l'infection putride.

La distension énorme de la vessie, dans les cas de rétention d'urine, peut, au premier abord, en imposer pour un kyste de l'ovaire. Mais les commémoratifs, le développement rapide de la tumeur, le ténesme, la suppression de la miction, mettront déjà sur la voie du diagnostic. Cependant, pour peu que l'on conserve d'incertitude, on doit recourir au cathétérisme de la vessie, qui constitue, dans l'espèce, un moyen infaillible de diagnose.

Les kystes du foie et de la rate diffèrent des kystes de l'ovaire par leur siège dans la région hépatique ou dans la région splénique; par leur mode de développement qui procède toujours de haut en bas, tandis que celui des kystes de l'ovaire procède de bas en haut. Quel que soit le volume d'un kyste du foie ou de la rate, son extrémité inférieure ne descend jamais dans la cavité pelvienne; il en résulte que la tumeur ne peut être atteinte par le toucher vaginal, même en la déprimant fortement de haut en bas.

Dans l'hydronéphrose, la tumeur occupe la région lombaire; la percussion pratiquée sur les lombes et sur les flancs donne un son mat; si on la pratique, au contraire, sur la partie antérieure de la tumeur, elle donne un son clair, dû à la présence de l'intestin, re-

poussé en avant par le kyste rénal. Il existe, en même temps, des douleurs, un sentiment de pesanteur et de tiraillement dans la région des reins; quelquefois il survient des coliques néphrétiques, accompagnées de vomissements et de troubles dans la sécrétion de l'urine. L'examen de ce liquide permet le plus souvent d'y découvrir^ soit du pus, soit de Falbumine, soit du sang, soit des débris de calculs, altérations qui n'appartiennent pas aux kystes de ^o^aire.

Il ne suffît pas de constater la présence d'un kyste de l'ovaire, ni de le distinguer des autres tumeurs abdominales; il faut encore s'attacher à reconnaître à quelle variété de kyste on a affaire. Ainsi, il importe de savoir s'il s'agit d'un kyste uniloculaire ou multilocu- j| laire, s'il contient un liquide séreux, purulent ou séro-sanguinolent, ^ ou bien s'il renferme un liquide muqueux, albumineux ou gélatineux.

La solution de ces questions intéresse au plus haut degré le pronostic et le traitement des kystes de l'ovaire.

Les kystes uni loculaires sont lisses et ne présentent, à leur surface, ni saillies ni bosselures. Ils ont^ dans toute leur étendue, la même résistance et la même rénitence. Si l'on percute doucement la tumeur, on imprime à ses parois un choc qui se transmet dans toutes les directions, à tous les points de la poche kystique. En général, la fluctuation est partout uniforme ; elle se perçoit au même degré dans une région quelconque de la tumeur.

Les kystes multiloculaires ont une forme irrégulièrement arrondie. Leur surface est inégale et offre des bosselures correspondant à autant de loges superficielles. La consistance et la rénitence ne sont pas les mêmes dans tous les points de la tumeur. Ces caractères varient pour chaque loge suivant la nature et la quantité du contenu. La fluctuation n'est pas générale; elle ne se transmet pas, dans toutes les directions, à tous les points de la poche kystique. On ne la trouve qu'au niveau de chacune des loges, et avec des degrés différents suivant la composition et la densité du liquide. Si l'on percute la tumeur, le choc ne se propage pas à travers toute l'épaisseur du kyste; il est arrêté et, pour ainsi dire, brisé par les cloisons qui divisent la cavité de la tumeur.

On reconnaît les kystes séreux à ce que les parois de la tumeur sont molles, rénitentes, à ce que la fluctuation est nette, facile à percevoir. Ce signe est aussi distinct que dans Tascite. L'ébranlement du liquide, produit par la percussion, se communique d'une manière rapide d'un point à l'autre du kyste.

Les kysles se ro- sanguinolents présentent à peu près les mêmes caracLères objectifs que les kystes séreux; la fluctuation y est aussi nette et aussi franche. Le contenu de ces kystes est rarement sérosanguinolent d'emblée, et l'on peut reconnaître à certains signes le moment où se produit l'exhalation sanguine à leur surface interne. Une douleur vive, intense, se manifeste brusquement dans toute l'étendue de la tumeur; cette douleur est suivie d'un accroissement rapide du volume du kyste. Ces symptômes sont accompagnés d'un mouvement fébrile, et quelquefois de vomissements qu'on pourrait attribuer à l'invasion d'une péritonite et qui, suivant nous, sont le résultat de la distension brusque des parois kystiques.

Si le kyste renferme un liquide épais, visqueux, filant, ses parois sont plus fermes et moins rénitentes. La fluctuation peut être perçue dans tous les points de la tumeur, mais elle est moins prononcée, plus obscure. A la percussion, le flot du liquide donne un choc moins rapide et moins sec. Plus la densité du contenu est grande, et plus ces caractères sont marqués.

On peut présumer que le kyste renferme un liquide purulent, lorsque les malades éprouvent des douleurs dans le bas-ventre, de l'anorexie, des vomissements, des frissons irréguliers, une fièvre continue, lente, avec une élévation marquée delà température axillaire; lorsqu'il survient un amaigrissement progressif, de la diarrhée colliquative, et tous les symptômes de la fièvre hectique ou de l'infection putride.

Quand le diagnostic présente de l'obscurité et que l'on conserve des doutes sur la nature de la tumeur, on peut, dans le but d'éclairer . le diagnostic, avoir recours à la ponction exploratrice. Comme cette opération n'est pas exempte de danger, il est essentiel de la pratiquer avec une grande prudence et, avant toutes choses, il importe de s'assurer que la tumeur n'est point due à un commencement de grossesse.

On se sert d'un trocart capillaire, que l'on plonge directement dans la tumeur vers sa partie moyenne, sur le point où la matité et la fluctuation sont les plus prononcées. Quand on retire la canule du trocart, il faut exercer une pression sur la paroi de l'abdomen, atin de la maintenir en contact avec la paroi du kyste, et d'éviter ainsi l'épanchement du liquide dans le péritoine.

Si l'on se sert d'un trocart ordinaire, on est obligé de ponctionner successivement; toutes les loges d'un kyste multiloculaire, pour en apprécier le nombre.

Skk MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

M. Nélaton emploie un long trocart capillaire avec lequel on peut, au moyen d'une seule ponction, déterminer si le kyste est uniloculaire ou multiloculaire.

La ponction exploratrice permet de reconnaître non-seulement la structure de la tumeur, mais encore la nature du liquide qu'elle contient. Ces données ont une importance majeure pour le pronostic et pour le traitement.

Marche, durée, terminaisons. — Les kystes de l'ovaire ont, en général, une marche chronique ; leur accroissement s'opère d'une manière lente, graduelle. Mais il n'en est pas toujours ainsi; leur évolution présente quelquefois des oscillations nombreuses et variées. On voit, en effet, la tumeur augmenter ou diminuer de volume, ou bien rester stationnaire pendant un temps plus ou moins long. Ces changements s'opèrent sous l'influence de différentes causes. Ainsi une transpiration abondante, une diurèse considérable ou une supersécrétion intestinale peuvent amener la diminution d'un kyste de l'ovaire. Des écarts de régime, les violences extérieures, l'abus des rapports sexuels, la suppression brusque d'un flux habituel, peuvent être suivis d'un accroissement de la tumeur.

La marche varie suivant la structure du kyste et la nature de son contenu. Les kystes uniloculaires ont, ordinairement, une marche plus rapide que les kystes multiloculaires. Les kystes qui renferment un liquide visqueux, épais, consistant, s'accroissent avec plus de lenteur que les kystes contenant un liquide séreux, séro-sanguinolent ou purulent.

Mais de toutes les causes qui ont une influence sur la marche des kystes de l'ovaire, la congestion menstruelle est, sans contredit, la plus puissante. Cette influence se traduit, à chaque époque des règles, par un sentiment de malaise insolite, par une augmentation appréciable du volume de la tumeur, par la tension des parois abdominales, et enfin par une recrudescence des douleurs qui, chez quelques malades, acquièrent un haut degré d'intensité, et peuvent amener un état inflammatoire des parois du kyste.

Quant à l'influence de la grossesse sur la marche des kystes de l'ovaire, il est difficile d'en déterminer les effets. Cependant tout porte à faire admettre que la gestation, en appelant vers l'utérus toute l'activité de la circulation intra-pelvienne, ralentit le mouve-

DES KYSTES DE l'OYAIRE. 865

ment sécrétoire de la membrane interne de la tumeur et apporte un temps d'arrêt à son évolution.

L'âge exerce sur la marche des kystes une influence non douteuse, et en rapport avec le degré d'activité des fonctions génitales. La période de seize à trente-cinq ans, qui correspond au maximum de celte activité fonctionnelle,' est la plus favorable au développement des kystes ovariques. A partir de trente-cinq ans, et à mesure que l'on se rapproche de la ménopause, la marche de ces tumeurs va se ralentissant ; et, enfin, après cette période, elle s'effectue avec plus de lenteur, et même, dans certains cas, elle reste stationnaire.

En raison même de l'obscurité que présente le début des kystes de l'ovaire et de l'impossibilité de fixer le moment de leur apparition, on ne saurait en déterminer exactement la durée. Cette évaluation ne peut se faire qu'à partir de l'époque où la tumeur s'élève jusqu'au dessus du pubis et devient accessible à nos moyens d'exploration. Une autre cause qui rend encore difficile l'appréciation de la durée des kystes ovariques, c'est qu'on les abandonne rarement à euxmêmes, et que l'intervention de l'art vient souvent interrompre leur développement.

D'après les faits consignés dans la science, la durée des kystes, abandonnés à leur marche naturelle, est extrêmement variable; elle n'est jamais moindre de six mois à un an. Le plus souvent elle est d'une ou de plusieurs années. Enfin, on cite l'exemple de kystes qui ont duré dis, quinze, et même vingt ans.

La durée des kystes est subordonnée aux mêmes influences et aux mêmes conditions que leur marche. Ceux dont l'évolution est la plus lente sont ceux dont la durée est la plus longue; ceux, au conlraire, dont le développement est le plus rapide ont une durée plus courte. D'où il résulte que les kystes multiloculaires et ceux dont le contenu est épais et visqueux peuvent durer plus longtemps que les kystes uniloculaires et que les kystes séreux.

Un kyste, dont la marche s'accomplit d'une manière régulière et sans accidents inflammatoires, a une durée plus longue que celui dont l'évolution est troublée ou interrompue par des complications intercurrentes.

Les kystes ovariques sont susceptibles de différents modes de terminaison.

Quelques auteurs affirment avoir vu des kystes de l'ovaire se résorber et disparaître, soit spontanément, soit sous l'influence d'une

8/i6 . MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

médication très-simple, telle que l'emploi des diurétiques, des purgatifs, des fondants.

Le plus souvent ces tumeurs, quand elles disparaissent spontanément, versent leur contenu dans quelqu'un des organes creux du voisinage, après avoir contracté des adhérences avec lui.

Suivant une statistique dressée par Tilt, les ruptures des kystes de l'ovaire ne sont pas aussi graves qu'on pourrait le penser. D'après cet auteur, sur 70 femmes ayant éprouvé ce genre d'accident, 22 sont morles, 2 ont éprouvé une amélioration notable et 30 ont guéri. Ces résultats sont tellement extraordinaires qu'ils méritent confirmation.

L'ouverture des kystes ovariques dans les intestins grêles est extrêmement rare; ils s'ouvrent, de préférence, dans le côlon ou dans le rectum. Enfln, ils s'ouvrent plus rarement encore dans la vessie, dans l'utérus et dans le vagin.

Le produit du kyste peut se frayer directement un passage au dehors à travers les parois abdominales; on a cité des exemples de kystes de l'ovaire qui s'étaient ouverts par la région ombilicale.

Mais quelquefois le liquide, au lieu de s'écouler au dehors, tombe dans la cavité péritonéale ; alors, tantôt il se résorbe, soit d'une manière définitive, soit d'une manière passagère, avec quelques symptômes de péritonite légère; tantôt, il détermine dans le péritoine une inflammation suraiguë promptement mortelle.

La péritonite peut aussi se montrer dans le cours des kystes ovariques sous l'influence de la simple irritation produite par le contact de la tumeur, agissant sur la séreuse à la manière d'un corps étranger.

La péritonite peut enfin résulter de la propagation à la séreuse abdominale d'un travail phlegmasique primitivement développé dans le kyste.

Ces sortes de tumeurs sont, en elfet, susceptibles de s'enflammer sous l'influence d'un coup, d'une chute, d'une excitation trop vive des organes génitaux, et principalement sous l'influence d'une fluxion menstruelle exagérée.

L'inflammation aiguë d'un kyste de l'ovaire, caractérisée par des douleurs intenses dans la tumeur, une augmentation rapide de son volume, la suppuration de ses parois, une réaction fébrile intense, aboutit presque invariablement à une terminaison funeste. Elle se termine d'autant plus promptement par la mort qu'elle est assez

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 847

généralement compliquée de péritonite, comme nous venons de le dire.

Mais l'inflammation du kyste, si elle est modérée, si elle ne dépasse pas certaines bornes, peut devenir un mode de guérison, soit en provoquant un travail de résorption du liquide épanché et l'oblitération de la cavité, soit en déterminant l'adhérence du kyste aux intestins, et plus tard sa rupture dans ces organes.

Enfin, les kystes ovariques peuvent amener la mort des malades par suite des troubles profonds qu'ils produisent dans les principales fonctions de Torganisme, par la gêne de la circulation et de la respiration, par l'insuftisance de la nutrition et la résorption continuelle de certains éléments du sang.

Dans ce cas, les malades sont sujettes à une dyspnée incessante; elles perdent l'appétit, le sommeil et les forces; leurs membres s'infiltrent, et elles ne tardent pas à succomber avec tous les signes du marasme et de la fièvre hectique.

Pronostic. — Pour apprécier le degré de gravité des kystes de l'ovaire, il faut prendre en considération le volume de la tumeur, sa structure, la nature du liquide qu'elle contient, l'ancienneté de la lésion et ses diverses complications, enfin l'âge, la constitution des malades elles conditions générales ou spéciales de leur "santé.

Plus un kyste de l'ovaire est volumineux, et plus il offre de gravité, non-seulement parce que les troubles fonctionnels qu'il détermine augmentent en raison même de ses dimensions, mais aussi parce que le traitement présente plus de difficultés et moins de chances de succès pour les grands kystes que pour les kystes d'un moindre volume.

En général, les kystes uniloculaires sont moins graves que les kystes multiloculaires. On a cité des exemples de guérison spontanée des premiers, soit par résorption, soit par rupture des parois du kyste et épanchement de son contenu ; on ne trouve dans la science aucun exemple de ce genre pour les kystes multiloculaires. Les kystes uniloculaires sont plus accessibles que les kystes multiloculaires aux divers moyens thérapeutiques. Ainsi le traitement médical a été employé avec succès, très-rarement, il est vrai, dans les kystes uniloculaires, tandis qu'il a constamment échoué dans les kystes multiloculaires. Les injections iodées peuvent être pratiquées et

8Zi8 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

peuvent réussir dans certains kystes uniloculaires ; elles ne sont nullement applicables aux kystes multiloculaires.

Le pronostic des kystes uniloculaires varie suivant la nature de leur contenu. Les kystes séreux ou séro -sanguinolents offrent moins de gravité que les kystes renfermant un liquide épais et visqueux; les premiers sont plus faciles à vider que les seconds, et se prêtent aisément au traitement par les injections iodées, tandis que les kystes visqueux sont généralement réf'ractaires à ce moyen thérapeutique.

Les kystes purulents sont plus graves que les kystes séreux ou séro-sanguinolents, à cause de l'étaf; inflammatoire des parois kystiques et des accidents pyohémiques ou infectieux qui peuvent résulter de la présence du pus. Mais les kystes purulents, pouvant être traités par la ponction et les injections iodées, présentent sous ce rapport moins de gravité que les kystes à contenu visqueux, qui ne peuvent être guéris que par l'ovariotomie.

Le pronostic des kystes multiloculaires est généralement fort grave ; néanmoins il a beaucoup perdu de sa gravité dans ces derniers temps, depuis que les perfectionnements apportés à l'ovariotomie permettent, dans un certain nombre de cas, d'obtenir la cure radicale de ces tumeurs.

On doit tenir compte, en outre, du nombre des poches, dont la multiplicité rend plus difficile l'évacuation du liquide, apporte un plus grand obstacle à l'opération de l'ovariotomie et diminue les chances de succès.

L'ancienneté du kyste donne au pronostic plus de gravité. Un kyste dont l'origine est déjà ancienne est, en effet, plus volumineux qu'un kyste de date récente; de plus, il exerce, en raison même de son volume et de sa durée, une influence plus fâcheuse sur l'ensemble des fonctions organiques et, par suite, sur la santé générale. Cette considération est d'une grande importance au point de vue de la thérapeutique et surtout de l'ovariotomie; car le traitement^ quel qu'il soit, a beaucoup plus de chances de réussir chez une malade encore robuste et d'une bonne santé générale que chez un sujet affaibli, épuisé par de longs troubles fonctionnels.

Le pronostic est différent suivant que le kyste est simple ou compliqué, et suivant le genre de complication.

Les complications aggravent le pronostic des kystes de l'ovaire, nd'ue part en raison des accidents qu'elles peuvent produire dans le

cours de la maladie, et d'autre part à cause des difficultés qu'elles font naître le plus souvent dans l'application des moyens thérapeutiques et, en particulier, des moyens chirurgicaux.

A cet égard, le pronostic est subordonné h la gravité des complications. De toutes ces complications, les plus redoutables sont la péritonite, les fibromes utérins, et surtout le cancer de cet organe ou des tissus voisins.

Les adhérences peuvent être considérées comme des complications sérieuses, principalement lorsqu'elles sont très-étendues, d'un tissu résistant ou vasculaire, et qu'elles siègent dans la profondeur du bassin. Dans ce dernier cas, elles rendent l'ovariotomie fort périlleuse, quelquefois même impossible.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes de l'ovaire sont plus graves chez les jeunes femmes que chez les femmes arrivées à un certain âge, parce que chez les premières la tumeur s'accroît d'une manière plus rapide, tandis que chez les dernières elle a de la tendance à devenir stationnaire.

Les kystes ovariques sont mieux supportés par les sujets doués d'une bonne constitution que par les malades d'une organisation délicate ou défectueuse. Ils présentent plus de gravité lorsque l'état général est altéré par une diathèse ou par une maladie antérieure que lorsque la santé n'a subi aucune atteinte.

Il faut également tenir compte, pourie pronostic, des troubles que les kystes de l'ovaire apportent dans les fonctions de la reproduction. Dans les cas rares où les deux ovaires sont atteints simultanément, les malades sont frappées de stérilité. Lorsqu'un seul ovaire est affecté, la fécondation est possible, attendu qu'un ovaire suffit à l'accomplissement de cette fonction.

Quand le kyste est d'un petit volume ou d'un volume moyen, il n'apporte aucun obstacle au développement régulier de la grossesse ; lorsqu'il a acquis, au contraire, de grandes dimensions, il peut, en comprimant l'utérus, gêner l'évolution de cet organe et, par suite, devenir une cause d'avortement. Cependant, nous avons observé, en 1830, dans le service de Ghomel, une femme dont la grossesse avait pu parcourir toutes ses périodes et arriver à son terme, malgré la présence d'un kyste ovarique assez volumineux ; le travail de raccouchement a pu s'effectuer sans le secours de l'art.

Enfin, on ne doit pas perdre de vue les malaises de tout genre et les troubles divers que les tumeurs ovariques apportent dans les

KONAT ET LINAS. 54

fonctions des organes digestifs et respiratoires, ni les dangers de l'inflammation et de la suppuration du kyste, de son ouverture dans le péritoine et de l'épanchement de son contenu dans cette membrane.

Les kystes de l'ovaire sont très-sujets à récidive, si l'on se borne à les traiter par les moyens palliatifs. Le liquide, évacué par la ponction simple, se reproduit, dans la très-grande majorité des cas. Lorsque cette opération était la seule employée, il n'était pas rare de voir les malades venir la réclamer à plusieurs reprises et à des intervalles de plus en plus rapprochés, tous les six mois d'abord, uis tous les trois mois, tous les deux mois, tous les mois, tous les quinze et même tous les huit jours, et enfin succomber dans l'épuisement et le marasme, après avoir subi jusqu'à vingt, trente, quarante, cinquante ponctions, et même davantage.

IMais aujourd'hui, la chirurgie est en possession d'une méthode opératoire qui permet^ dans un assez grand nombre de cas, d'obtenir la cure radicale des kystes de l'ovaire.

Thérapeutique. — Deux ordres de moyens thérapeutiques peuvent être employés contre les kystes de l'ovaire : les uns, empruntés aux agents de la matière médicale, forment le traitement médical ; les autres, tirés des procédés de la médecine opératoire, constituent le traitement chirurgical.

Traitement médical. — Ce traitement a pour but de remplir deux indications principales, dont l'une consiste à combattre l'irritation sécrétoire et à arrêter ainsi le développement de la tumeur; l'autre, à favoriser l'absorption du liquide épanché.

Pour satisfaire à la première de ces indications, on a eu recours aux révulsifs cutanés, tels que les larges vésicatoires et les cautères sur l'abdomen, les badigeonnages avec la teinture d'iode ; on a employé les dérivatifs sur la muqueuse intestinale, et principalement les purgatifs drastiques, les mercuriaux, les préparations d'iode, d'or et de ciguë, intus et extra.

On remplit la seconde indication avec les purgatifs, les diurétiques, les sudorifiques, et spécialement les bains de vapeur et tous les médicaments hydragogues, tels que la gomme-gutte, la résine de jalap^ la scammonée, la bryone, la coloquinte et l'huile de croton i tiglium.

Des exemples de guérison obtenue par ces agents thérapeutiques »

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 851

sont rapportés par divers auteurs. Mais il est permis d'émettre des doutes sur l'authenticité de la plupart de ces observations et sur l'exactitude du diagnostic. Cependant, M. Gourty affirme que, dans deux cas, il a réussi à amener la résolution de la tumeur à l'aide d'un traitement très-complexe, dans lequel figurent, en première ligne, les préparations d'or, notamment l'oxyde d'or, aux doses progressives de 2 milligrammes à 5 centigrammes; puis les analeptiques, les toniques, les fondants, les alcalins, les diurétiques, l'iode et les iodures, enfin la compression méthodique et croissante de toute la surface abdominale. En l'absence de détails suffisants, nous nous bornerons à mentionner ces faits, sans les apprécier autrement qu'en les considérant comme tout à fait exceptionnels.

A notre avis, tout ce qu'il est possible d'attendre du traitement médical, dans l'état actuel de la science, c'est d'agir d'une manière palliative, de ralentir la marche des kystes ovariques, et de les modifier assez pour les rendre tolérables.

En vue de provoquer l'absorption de l'épanchement kystique, Jobert (de Lamballe) et d'autres praticiens ont conseillé l'emploi de l'électro-puncture. Mais les résultats n'ayant pas répondu à l'attente de ses partisans, ce mode de traitement est tombé en désuétude.

Au demeurant, il importe de ne pas insister trop longtemps sur le traitement médical, dont la plupart des agents sont insuffisants, inutiles ou même nuisibles. Il faut en surveiller les effets et en suspendre l'usage dès qu'on s'aperçoit qu'ils n'exercent aucune action sur la marche de la tumeur. Ces remarques s'appliquent plus particulièrement aux purgatifs drastiques, qui peuvent porter le trouble dans les fonctions digestives, amener l'affaiblissement de l'économie, diminuer la force de résistance des malades et hâter ainsi une terminaison fatale.

Traitement chirurgical. — Il comprend plusieurs procédés opératoires, qui sont : la ponction simple, la ponction suivie d'injections iodées, la ponction avec injection iodée et introduction d'une sonde à demeure dans le kyste, l'incision, le drainage, et enfin l'extirpation ou l'ovariotoraie.

Nous ne parlerons pas de l'incision ni du drainage, qui sont entièrement abandonnés aujourd'hui; mais nous citerons avec soin les autres procédés opératoires, dont l'usage est devenu, pour ainsi dirsj quotidien.

852 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉKUS.

Ponction simple. — On la pratique soit par la paroi abdominale, soit par le vagin.

La ponction abdominale est la plus généralement employée. On Fopère avec un gros et long trocart, semblable à celui qui sert pour la paracentèse. L'instrument doit être enfoncé par un coup sec et brusque, un peu au-dessous de la partie moyenne d'une ligne tirée de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure, du côté de l'ovaire malade. On laisse en place la canule du trocart jusqu'à l'évacuation complète du liquide^ en ayant soin de l'enfoncer à mesure que le kyste se vide et revient sur lui-même et en exerçant une pression douce et graduelle sur la paroi de l'abdomen, afin de maintenir le contact de cette paroi avec le kyste et de prévenir l'épanchement du liquide dans la cavité péritonéale. Après avoir retiré la canule, on applique un morceau de diachylon sur la piqûre, on place sur le bas-ventre plusieurs serviettes superposées, puis on entoure l'abdomen d'un bandage de corps convenablement serré.

M. Huguier conseille de pratiquer la ponction du kyste par le vagin. Ce procédé a l'avantage d'ouvrir la tumeur dans sa partie la plus déclive, de vider plus sûrement la totalité du liquide et de ne pas provoquer les adhérences de la poche kystique avec les parois de l'abdomen. On se sert, pour cette opération, d'un long trocart courbe, qu'on glisse sur le doigt indicateur introduit dans le vagin et qu'on enfonce dans le point saillant où la fluctuation a été préalablement constatée.

La ponction vaginale n'est applicable que dans les cas où la tumeur descend dans le bassin, refoule le vagin et peut être atteinte et nettement sentie par le toucher.

On ne doit pas recourir à la ponction simple dans les kystes multiloculaires, composés d'un grand nombre de loges, ni dans les kystes contenant une matière demi-liquide ou gélatineuse. II ne faut la pratiquer que dans les kystes uniloculaires, séreux, séro-sanguinolenls ou purulents.

La ponction simple est utile et principalement indiquée lorsque Ja tumeur, ayant pris un grand développement, refoule le diaphragme, immobilise les parois abdominales, comprime les intestins, gêne à la fois les fonctions respiratoires et digestives, et menace la vie des malades; elle est encore opportune quand l'état de faiblesse ou l'âge avancé des malades ne permettraient pas de recourir soit aux injections iodées, soit à l'ovariotomie.

DES KYSTES DE l'OVAIRE, 853

La ponction simple est très-rarement curative, Suv lk2 opérations de ce genre pratiquées par différents chirurgiens, on ne compte que trois cas de guérison. Nous n'avons obtenu nous-même qu'une seule guérisonsur plus de quarante ponctions.

Ce procédé n'agit donc le plus souvent que d'une manière palliative; il apporte un soulagement immédiat et momentané aux malades menacées d'asphyxie ; mais il est généralement suivi de récidives : la tumeur ne tarde pas à se reproduire, à reprendre son volume et à nécessiter de nouvelles ponctions. Cependant la ponction simple ne doit pas être abandonnée; car on a pu, en la répétant, prolonger la vie des malades pendant plusieurs années.

En général, la ponction simple est une opération inoffensive, pourvu qu'on la pratique avec les précautions et suivant les préceptes que nous avons indiqués plus haut. Beaucoup de femmes ont pu subir ainsi, sans accident, cette opération jusqu'à dix, vingt, trente et même cinquante ou soixante fois.

Néanmoins, elle n'est pas toujours exempte de dangers. L'évacuation rapide du kyste peut amener une syncope lorsqu'on n'a pas pris soin d'exercer une compression méthodique sur l'abdomen pendant et après l'opération. Elle peut être suivie d'une péritonite aiguë promptement mortelle résultant de la piqûre du péritoine et surtout de l'épanchement d'une certaine quantité du liquide kystique dans la cavité séreuse. Elle peut encore occasionner l'inflammation suppurative de la membrane interne du kyste, ou déterminer une hémorrhagie dans la cavité de la tumeur, par suite de la lésion d'un des gros vaisseaux qui parcourent ses parois.

On pourra apprécier la valeur de la ponction simple et juger les résultats variables qu'elle a fournis, en consultant les statistiques suivantes :

D'après un relevé publié en 183Zi par le Médical Gazette, suj' 21 ponctions , il y eut U morts dans les premières vingt-quatre heures, 3 dans le cours du premier mois, et 14 avant la iln de la première année.

Dans les observations de Robert Lee (1847), on trouve 3 morts dans les premières vingt-quatre heures, 6 au bout de quelques jours, 12 dans la première année, 5 dans les deux années suivantes, 1 après six ans, et 1 autre après quinze ans.

D'après Southam, sur 20 femmes ponctionnées, U sont mortes après quelques jours; 10 dans les neuf premiers mois; 2 dans

H5ll MALADIES DES ANNEXES DE L UTERUS,

les dix-huit premiers mois ; k environ de quatre à neuf ans.

Sur 60 malades, opérées par Kiwisch, 17 sont mortes dans les six premiers mois; 11 avant la première année; lU avant la fm de la deuxième; 9 dans la troisième; 6 entre la quatrième et la septième; 7 ont succombé à d'autres maladies.

Des U6 malades ponctionnées par Safiord Lee, 15 sont mortes dans les premiers mois; 17 dans la deuxième année; 5 delà deuxième à la quinzième. Neuf résultats inconnus.

Les conclusions à tirer de ces statistiques^ c'est que la ponction simple est impuissante, dans la très-grande majorité des cas , à procurer la guérison ; qu'elle ne peut être considérée et pratiquée que comme un moyen palliatif, dans le but de prolonger la vie des malades.

Quant aux morts survenues peu de temps après la ponction, quelques-unes sont imputables à l'opération elle-même ; ce sont celles qui sont arrivées dans les premières vingt-quatre heures et qui sont le plus souvent la conséquence d'une péritonite. Celles qui surviennent au bout de quelques jours ou de quelques semaines, ne doivent pas être attribuées à la ponction; elles trouvent une cause et une explication dans l'état de dépérissement et de marasme où sont tombées les malades par suite des progrès et du développement excessif du kyste. Pans ce cas, la ponction n'a pas été nuisible ; mais elle a été pratiquée trop tardivement.

Aspiration. — Le docteur Buys (de Bruxelles) a proposé de vider les kystes de l'ovaire par une aspiration lente et soutenue, au moyen d'un trocart à curseur, muni d'ampoules de caoutchouc de ditiérents volumes pour augmenter peu à peu la force de succion. Nous ne connaissons aucun fait qui nous permette de nous prononcer sur la valeur de ce procédé.

Ponction suivie d'injections iodées. — M. Boinet a employé, le premier, des injections de teinture d'iode dans les kystes séreux de l'ovaire, pour en obtenir la cure radicale, ainsi que Velpeau l'avait fait, avant lui, pour l'hydrocèle.

A l'aide d'un gros trocart, on pratique une ponction du côté oîi le kyste a débuté et dans le point le plus rapproché de l'arcade crurale. La ponction faite, on retire la tige du trocart et on laisse écouler le liquide par la canule restée en place, sans imprimer le moindre mouvement à la malade et sans exercer aucune pression sur le ventre. Quand la plus grande partie du liquide est écoulée, environ les

* DES KYSTES DE l'OYAIRE. 855

trois quarts, on introduit dans la canule une sonde en gomme élastique dont le calibre est assez gros pour remplir exactement la canule, afin qu'en retirant celle-ci la sonde puisse la remplacer et oblitérer exactement l'ouverture faite parle trocart.

Si le liquide est séreux et limpide, lorsque le kyste est débarrassé de son contenu, on fait immédiatement l'injection iodée, composée de 100 grammes d'eau distillée, de 100 grammes de teinture. d'iode, de U grammes d'iodure de potassium, ou de 2 à 4 grammes d'acide tannique.

Si le liquide renfermé dans le kyste est sanguin ou purulent, on doit, avant de pratiquer l'injection iodée, opérer plusieurs lavages dans l'intérieur de la poche avec de l'eau tiède.

Pendant que l'injection iodée est dans le kyste, on malaxe la tumeur en appuyant légèrement sur le ventre ; et l'on fait prendre à la malade des positions différentes dans le but de mettre toutes les parois de kyste en rapport avec le liquide iodique. Le contact de la teinture d'iode avec la face interne du kyste ne détermine aucune douleur.

Après ces manoeuvres, on retire la sonde avec les précautions que nous' allons indiquer. Ces précautions sont d'une haute importance; car, si elles étaient négligées, et si la sonde était retirée brusquement, il pourrait survenir des accidents graves et même mortels.

Pour retirer la sonde, il faut qu'elle reste armée de la seringue, avec laquelle on aspire le liquide contenu dans le kyste et qui sert à y faire le vide. Pendant cette manœuvre, il importe qu'aucun liquide ne s'épanche dans la cavité du péritoine; on atteint ce but en glissant le pouce et l'indicateur de la main gauche, le long de la sonae jusqu'à l'endroit où elle sort du ventre, et en pressant doucemen sur la paroi abdominale. On maintient ainsi cette paroi rapprochée de la paroi externe du kyste. Ces deux parois étant en contact l'une avec l'autre, on retire assez vivement la sonde avec la main droite ou, pour plus de sûreté, on la fait retirer par un aide, en même temps qu'avec la main gauche on continue d'exercer une pression sur le ventre pour empêcher la paroi abdominale de s'éloigner de la paroi externe du kyste. Enfin, il est nécessaire de continuer à faire le vide pendant toute l'opération, avec la seringue tenue de la main droite.

La sonde retirée, il faut que la main gauche reste appliquée sur le

856 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

ventre pendant quelques instants, pour que la paroi abdominale soit toujours rapprochée du kyste, et que l'ouverture faite avec le trocart puisse revenir sur elle-même et se fermer complètement.

Avant de cesser la pression sur le ventre, on fait placer l'opérée sur le côté opposé à la ponction. On applique ensuite sur la piqûre un morceau de diachylon ou une couche de collodion riciné, puis des compresses graduées et des cardes d'ouate; on maintient ce pansement avec un bandage de corps modérément serré.

La sonde en gomme élastique substituée, dès le début de l'opération^ à la canule métallique du trocart, outre qu'elle permet de pratiquer toutes ces manœuvres plus facilement et avec plus de sûreté, présente encore d'autres avantages que nous allons faire connaître.

La sonde, grâce à sa longueur et à sa souplesse,, peut être introduite jusque dans les parties les plus profondes du kyste, sans en blesser les parois. Son extrémité reste dans la cavité de la tumeur pendant toute la durée de l'opération ; et l'on n'a pas à craindre que l'instrument abandonne le kyste, à mesure que celui-ci se vide et se rétracte, ni qu'il laisse tomber le liquide dans la cavité du péritoine, comme cela est arrivé quelquefois avec la canule. La sonde permet de malaxer le kyste dans tous les sens sans irriter ses parois et sans provoquer l'épanchement de la teinture d'iode dans le péritoine.

Cet instrument s'adapte mieux que la canule à la seringue, qui sert tour à tour à injecter et à aspirer la teinture d'iode. Elle permet ainsi de produire un vide plus complet, de pratiquer plus sûrement les injections dans la cavité du kyste, et d'en extraire plus facilement le liquide injecté et les produits qu'il contient.

La sonde doit être surtout préférée à la canule du trocart, lorsque le liquide renfermé dans le kyste est épais, visqueux, et s'écoule avec difficulté.

Quand l'injection est bien faite dans la cavité du kyste, elle n'est suivie ni de douleur, ni d'aucun accident immédiat. Cette immunité provient de la structure iibreuse et du peu de vitalité des membranes kystiques. Mais, au bout de quelques jours, la teinture d'iode donne lieu à un travail inflammatoire de la tunique interne du kyste, qui se traduit par des phénomènes de réaction locale et quelquefois générales. La tumeur augmente de volume, devient sensible à la pression, et les malades éprouvent du malaise, de l'inappétence et ita

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 857

léger mouvement fébrile; ces accidents sont de courte durée, et nécessitent rarement une médication spéciale. Peu à peu le ventre devient moins douloureux, le liquide se résorbe, la tumeur diminue de volume, ses parois se rétractent, le travail sécrétoire s'arrête et la guérison s'accomplit au bout d'un mois ou de six semaines. '

Les résultats ne sont pas toujours aussi favorables, et la guérison n'a pas toujours lieu après une seule injection iodée. Au bout d'un temps variable, le kyste se reproduit, et l'on est obligé de recourir à une seconde, à une troisième opération, et Ton en fait autant qu'il est nécessaire pour obtenir le reirait et l'oblitération du kyste.

Lorsque de nouvelles injections iodées sont reconnues utiles, on ne doit pas attendre que le kyste ait repris son volume primitif; on doit pratiquer l'injection dès que l'on peut constater le retour du liquide et la possibilité de la ponction.

Si, après plusieurs injections répétées, le liquide se reproduit promptement, s'il change de nature, s'il devient visqueux, huileux, on doit craindre que le kyste ne soit pas simple et qu^il renferme, dans ses parois, des tumeurs, des concrétions ou des dégénérescences qui empêchent les injections iodées d'agir efficacement. Dans ces cas, il faut renoncer à ce mode de traitement et avoir recours à l'ovariotomie.

Quelques auteurs, notamment MM. Huguier et Scanzoni, ont proposé d'ouvrir le kyste par le vagin et de pratiquer les injections iodées par cette voie. Nous sommes d'avis que ce procédé ne doit jamais être employé dans les kystes séreux, mais qu'on peut y recourir avec avantage dans les kystes purulents.

La plupart des orateurs qui prirent part à la discussion du traitement des kystes de Tovaire, à l'Académie de médecine, en 1856, se sont montrés favorables à l'emploi des injections iodées. Velpeau, Jobert (de Lamballe), Malgaigne, Trousseau, Cruveilhier, Robert et Cazeaux, figurent parmi les partisans de cette méthode.

L'opinion de Cazeaux était basée sur des faits assez nombreux de guérisons, empruntés à sa propre pratique et à celle de M. Nélaton et de M. Monod.Sur32 kystes appartenant à trente malades, Cazeaux avait obtenu 27 guérisons, 3 récidives et 2 morts ; M. Nélaton, sur 9 injections iodées, avait eu 3 guérisons; M. Monod, sur huit cas, 6 guérisons, un insuccès et une mort.

M. Boinet a publié, dans son Traité des maladies des ovaires, deyx

858 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

statistiques, l'une comprenant les cent premières malades traitées par les injections iodées, l'autre les vingt-neuf dernières malades soumises à la même opération. On verra, par la comparaison de ces deux statistiques, que ce mode de traitement a fourni, en dernier lieu, des 'résultats bien plus satisfaisants, qu'on ne peut attribuer qu'aux perfectionnements apportés au procédé opératoire et aux choix des malades.

M. Boinet a obtenu 62 guérisons et il a eu 38 insuccès. Sur ces 38 insuccès, on compte 16 morts et 22 cas de non guérison. Des 16 malades qui ont succombé, 4 seulement sont mortes quelques jours après l'opération; 3 à la suite d'imprudences; dans les 12 autres cas, la mort a eu lieu par les progrès de la maladie ; les 22 malades qui n'ont pas guéri ont éprouvé une amélioration de la santé, et quelques-unes ont vécu cinq ou six ans, grâce aux injections iodées.

Parmi les morts, il y a eu 10 kystes multiloculaires, 1 kyste celluleux, et 5 kystes uniloculaires.

Parmi les malades améliorées, il y a eu 18 kystes multiloculaires el k kystes uniloculaires.

Les injections iodées n'ont amené aucun accident.

Ainsi, sur 38 malades qui n'ont pas guéri, il y a eu 29 kystes multiloculaires, et 9 seulement uniloculaires, parmi lesquels Zi renfermaient un liquide visqueux et filant.

Depuis qu'il n'a pratiqué les injections iodées que dans les kystes uniloculaires simples et renfermant un liquide séreux, limpide ou purulent, M. Boinet a obtenu près de 90 pour 100 de succès. Ainsi, dans les 29 derniers kystes ovariques traités par les injections iodées, il a réussi 27 fois.

L'âge des malades soumises à ce mode de traitement a varié de 15 à 78 ans; mais c'est sur les sujets de 20 à 50 ans que le plus grand nombre d'opérations a été pratiqué.

En résumé, la ponction suivie d'injections iodées constitue une bonne méthode de traitement pour certains kystes de l'ovaire. Elle n'est applicable qu'aux kystes uniloculaires^ dont le contenu est séreux^ séro-sanguinolent ou purulent. Elle peut être pratiquée à toutes les périodes de la maladie, quel que soit le volume de la tumeur ; mais elle offre plus de chances de succès lorsque le kyste n'a pas encore acquis de grandes dimensions. Cette opération est contre-indiquée dans les kystes multiloculaires et aréolaires, ainsi

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 859

que dans les kystes uniloculaires contenant un liquide épais, visqueux, gélatiniforme ; enfin on doit s'en abstenir pour les kystes compliqués de dégénérescences diverses.

Injections iodées suivies de la sonde à demeure. — Quand, au lieu d'un liquide séreux, séro-sanguinolent ou purulent, les kystes uniloculaires renferment un liquide visqueux, épais, filant, les injections iodées seules ne sont plus suffisantes pour amener la guérison. On serait obligé, pour y parvenir, de faire un trop grand nombre de ponctions successives. Dans le but d'éviter les inconvénients des ponctions multiples, on a eu l'heureuse idée de laisser à demeure dans le kyste une sonde de caoutchouc, dont on bouche l'ouverture avec un fausset et qu'on fixe à la paroi de l'abdomen au moyen de fils et de bandelettes agglutinatives.

La présence de la sonde dans le kyste amène bientôt des adhérences autour de cet instrument, qui empêchent l'épanchement de toute espèce de liquide dans la cavité péritonéale.

Une fois ces adhérences établies, on peut donc vider en toute sûreté la poche kystique, y faire des injections d'eau tiède et de teinture d'iode.

Les lavages à l'eau tiède doivent se répéter tous les jours. Ces lavages suffisent lorsque le liquide du kyste est dépourvu de matières grasses et qu'il ne répand aucune odeur fétide. S'il renferme des matières grasses, on peut injecter de l'éther pour les dissoudre. S'il exhale une odeur fétide, il faut pratiquer des lavages plus fréquents, et y joindre des injections iodées répétées tous les jours. Au lieu de faire sortir immédiatement la teinture d'iode, on doit" la laisser séjourner plus longtemps pour qu'elle imprime aux parois du kyste une modification plus profonde.

Pour éviter que l'extrémité de la sonde n'irrite et ne blesse les parois du kyste par un contact trop prolongé, il est nécessaire de la déplacer de temps en temps et dejlui donner une autre direction, en lui imprimant avec précaution et avec douceur des mouvements divers et limités.

La sonde ne doit être changée pour la première fois qu'au bout de huit ou dix jours, afin que l'inflammation adhésive ait le temps de se produire autour de l'instrument.

Les sondes, étant sujettes à se détériorer, ont besoin d'être renouvelées tous les six ou sept jours.

Toutes les fois qu'on change la sonde, il importe de recommander

à la malade de garder la môme position et de ne faire aucun mouvement qui puisse détruire le parallélisme du trajet de la plaie.

Chaque sonde doit être remplacée par une sonde d'un calibre un peu plus fort, afin que l'instrument s'adapte mieux à l'orifice de la poche kystique et qu'on puisse y faire des injections sans courir les risques d'un épanchement dans le péritoine.

On continue les lavages et les injections iodées pendant un temps indéterminé, jusqu'à ce que la poche soit réduite à un très-petit volume et qu'il ne s'écoule plus qu'une faible quantité d'un liquide séreux.

Ce mode de traitement n'est pas applicable aux kystes multiloculaires ni aux kystes aréolaires.

Ovariotomie. — L'ovariotomic consiste dans l'extirpation des ovaires malades. Elle s'applique plus spécialement à la cure radicale des kystes ovariques.

Cette opération est une des plus belles conquêtes de la chirurgie contemporaine. Il y a peu d'années encore elle était proscrite, en pleine Académie, comme une pratique dangereuse et même cruelle. Acceptée d'abord et vulgarisée en Angleterre et en Amérique, ce n'est qu'après bien des hésitations et des répugnances qu'elle est parvenue à s'établir en France, dont elle était pourtant originaire.

En effet, la proposition d'extirper l'ovaire malade fut faite pour la première fois, en 1753, à l'Académie royale de chirurgie, par Delaporte et soutenue ou du moins encouragée par Morand. Vers la même époque, d'autres chirurgiens, Schlenker, Willis, Peyer, Tozzetti et Theden, agitèrent timidement celte question, sans la résoudre, tandis que de Haen, Morgagni et William Hunier se prononcèrent contre.

On a attribué à tort, selon nous, les premières tentatives d'extirpation des ovaires à Honstown (de Glascow) et à Laumonier (de Rouen). En lisant attentivement les deux faits rapportés par ces auteurs, on reconnaît qu'il s'agit, non point d'ovariotomie, mais d'une simple incision des parois du kyste.

John Hunter (1786) conseillait de « pratiquer l'extirpation des hydatides de l'ovaire, au début de leur formation ». Il n'y a, dit-il, aucune raison pour croire que les femmes ne pourraient pas supporter l'extirpation des ovaires, aussi bien que les autres femelles d'animaux.

P'après Darwin, le docteur PoA,ver aurait proposé, en 1793, de

tenter l'opération pour une maladie qui finit presque toujours par devenir mortelle et dont une autopsie récen(;e venait de lui montrer h la fois la gravité naturelle et la curabilité chirurgicale probable.

Chambon, dans son Traité des maladies des femmes (1798), est, sans contredit, le premier auteur qui recommande le plus formellement l'extirpation des tumeurs ovariques. Après avoir posé les indications et les contre-indications de l'opération, il ajoute expressément : « Toutes les tumeurs des ovaires, soit squirrheuses, soit stéotomateuses, cartilagineuses, pierreuses, charnues, les kystes contenant des liquides épais ou ténus, toutes ces tumeurs sont de nature à être opérées dans les circonstances dont j'ai fait l'énumération. La même doctrine est applicable aux engorgements et à l'hydropisie des trompes. »

Au commencement de ce siècle, l'extirpation de l'ovaire fut défendue avec talent par deux élèves de l'École de Montpellier, Latapie et d'Escher. Celui-ci décrivit, d'après Thumin, son maître, un procédé opératoire consistant à faire une incision le long du bord externe du muscle droit, à détacher avec les doigts ou même avec le bistouri, les adhérences qui peuvent exister, à extraire et fi exciser la tumeur après avoir lié son pédicule, à placer le fil de la ligature à l'un des angles de la plaie, dont les lèvres devaient être rapprochées et maintenues réunies par des compresses latérales et par un bandage de corps.

Jusqu'alors l'extirpation des ovaires n'était pas sortie du domaine. des conceptions théoriques. C'est en 1809 que la première opération d'ovariotomie fut pratiquée aux États-Unis, par Mac-Dowel, chirurgien de Dansville (Kentucky). Ce coup d'essai aboutit à un succès complet. La guérison survint sans accident, et l'opérée, M"^ Crawford, vivait encore en 1865.

Quelque temps après, Mac-Dowel entreprit une deuxième opération sur une négresse; mais comme la tumeur ovarique avait contracté des adhérences avec la vessie et l'utérus, il se contenta d'y faire une incision, qui donna issue à un liquide gélatineux... Au bout de six ans, la tumeur reprit son volume primitif, et la malade succomba aux suites de l'affection.

En 1816, Mac-Dowel pratiqua chez une autre négresse l'extirpation d'une tumeur ovarique très-mobile, en grande partie « squirrheuse », du poids de 3 kilogrammes. L'opération réussit.

862 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉUL'S.

Dans une quatrième opération, en 1817, la ligature du pédicule se détacha, et il en résulta une héraorrhagie mortelle.

Les extirpations de l'ovaire pratiquées par Mac-Dowel jusqu'à sa mort, en 1830, s'élèvent au nombre de 13, dont 8 avec succès.

En 1822 et 1823, un chirurgien du Connecticut, Nathan Smith, fit trois ovariotomies, avec des résultats divers; et plus tard, vers 18^i0, cette opération fut vulgarisée en Amérique par Atlee, Peasiee et Dunlap.

C'est en 1823 que Lizars (d'Edimbourg) tenta d'introduire la pratique de l'ovariotomie en Angleterre, mais ses débuts ne furent pas heureux. Il opéra quatre malades. Dans le premier cas, il y eut une erreur de diagnostic : il n'existait pas de tumeur. Dans le deuxième cas, les deux ovaires étaient malades, et Lizars ne put en enlever qu'un seul. La troisième opérée succomba. La quatrième avait, au lieu d'un kyste de l'ovaire, un corps fibreux de l'utérus qui ne fut pas enlevé.

Vers la même époque, Granville fit aussi deux tentatives infructueuses.

En 1835, Jeaffreson (de Francklingham) fit, avec un plein succès, l'extirpation d'un kyste à deux loges, renfermant environ 6 litres de liquide.

De tels résultats avaient jeté, pendant quelques années, le discrédit sur l'ovariotomie, lorsque, à partir de 18^2, les entreprises hardies et les remarquables succès de Charles Clay, de Henri Walne, de Bird et de Lane vinrent fixer de nouveau l'attention sur cette opération que Fergusson qualifie d'admirable. L'impulsion une fois donnée fut suivie par les chirurgiens les plus éminents, Robert Lee, Charles West, César Hawkins, Paget, Erichsen, Dickson, Tanner, Hutchinson;, Aston Key, Philips, Baeker Brown, Spencer Wels, John Clay, Tylor Smith, Humphray, Keith, Simpson, etc. Et tandis que l'ovariotomie était condamnée, en 1856, à l'Académie de médecine de Paris, elle devenait de plus en plus populaire dans la Grande- Bretagne.

L'ovariotomie^ accueillie d'abord avec une certaine faveur en Allemagne, ne tarda pas à y tomber dans un complet discrédit. Sur 61 opérations, les chirurgiens les plus éminents, Chrysmar, Dzondi, Dieffenbach, Riwisch, Martini, Ritter, Heyfelder, Knorre, Siebold, Scanzoni et Langenbeck, n'obtinrent au début que 7 guérisons. Aussi Dieffenbach a-t-il poursuivi l'ovariotomie de ses sarcasmes, et Scan

zoni l'a-t-il repoussée formellement comme une témérité chirurgicale. Cette opinion a longtemps prévalu parmi les médecins allemands.

Comme nous l'avons dit plus haut, la première idée de l'extirpation des ovaires malades appartient à deux chirurgiens français, Delaporte et Morand; mais ce n'est qu'un siècle plus tard, en iSUli, que la première opération d'ovariotomie fut pratiquée dans notre pays par un médecin de la campagne, le docteur Woyeikowski , de Quingey (Doubs). L'opération réussit; la malade guérit au bout de vingt-cinq jours.

La même année, le professeur Rigaud (de Strasbourg) opéra une femme de trente-deux ans, ayant un kyste de l'ovaire compliqué d'ascite. L'opération ne fut pas achevée, et la malade succomba le quatrième jour.

En 1847, une ovariotomie fut pratiquée avec succès par le docleur VauUegeard de Condé-sur-Noireau (Calvados), pour un kyste multiloculaire accompagné d'une ascite grave.

Vers la même époque, M. Chéreau publiait, dans V Union tnédicale, une esquisse historique sur Tovariotomie, dans laquelle l'auteur faisait connaître les résultats de ces opérations, qui avaient fourni 7i2 guérisons et 23 morts.

Depuis lors jusqu'en 1862, huit opérations d'ovariotomie échouèrent entre les mains de Bach, Maisonneuve, Hergott et Michel, Jobert (de Lamballe), Boinet, Adolphe Richard, Demarquay et Sédillot.

La discussion qui eut lieu, eu 1856, à l'Académie de médecine résume l'opinion de la majorité des chirurgiens français à cette époque sur l'ovariotomie. Elle y fut condamnée comme une opération dangereuse, téméraire et môme cruelle. Cazeaux seul protesta contre cette sorte d'anathème et fît d'importantes réserves pour l'avenir.

"De 1860 à 1863, il se fit une réaction en faveur de l'ovariotomie, grâce aux publications de MM. Jules Worms, Nélaton, Ollier, Labalbary, Gentilhomme et Herrera Vegas, qui firent connaître en France les résultats statistiques des chirurgiens anglais et américains, relatifs à cette opération.

A partir de 186^, les opérations d'ovariotomie se multiplièrent; la proportion des succès devint de plus en plus grande, à mesure que le diagnostic acquit plus de précision, que les indications de Topération furent mieux établies, que le manuel opératoire fut sou-

SQU MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

rais à des règles plus exactes et que le traitement consécutif subit des modifications importantes.

Parmi les chirurgiens français qui ont pratiqué le plus grand nombre d'ovariotomies, qui ont le plus contribué à la propagation do cette opération, nous devons citer surtout MM. Kœberlé, Nélaton, Boinet, Péan, et Labbé.

Le professeur Krassowski (de Saint-Pétersbourg) a pratiqué ave succès, en 1863, la première opération d'ovariotomie exécutée en Russie, chez une fille de vingt-cinq ans, affectée d'un kyste multiloculaire.

La première période de l'ovariotomie a été pleine d'erreurs de diagnostic, de tâtonnements et d'échecs. Depuis, et à mesure que le procédé opératoire a été amélioré et perfectionné, le chiffre de la mortalité a diminué progressivement, et la proportion des succès a été en augmentant, ainsi que le prouve la statistique comparée des opérations pratiquées par les mômes chirurgiens à différentes époques.

Aujourd'hui que l'ovariotomie est acceptée sans conteste et qu'elle est passée dans le domaine ordinaire de la pratique chirurgicale, nous croyons qu'il serait superflu de chercher h justifier cette opération en rappelant tous les faits numériques qui s'y rapportent. Il suffira de signaler d'une manière générale les résultats obtenus par les chirurgiens qui ont fait, dans ces dernières années, le plus grand nombre d'ovariotomies, en Angleterre, en Amérique et en France. Or, il ressort des statistiques de MM. Backer Brown et Spencer Wells (de Londres), Glay (de Manchester), Atlee (de Philadelphie), Kœberlé (de Strasbourg), et Péan (de Paris) que la proportion des guérisons est actuellement de 2 sur 3.

D'après Kœberlé, pour qu'une statistique d'opérations d'ovariotomie soit satisfaisante, elle doit donner les résultats suivants :

« Les cas sans adhérences doivent fournir 90 à 95 guérisons pour

» Les cas avec des adhérences légères doivent guérir 70 à 80 fois sur 100.

» Quant aux cas graves, compliqués, avec des adhérences trèsvasculaires, la mortalité est très-variable. On doit s'estimer trèsheureux d'obtenir 30 à 50 guérisons pour 100, surtout si l'on ne repousse pas systématiquement les cas qui présentent peu de chances de guérison, et si l'on n'adopte pas la pratique des incisions ex-

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 865

ploratrices et des opérations laissées inachevées. Dans ces circonstances, on doit obtenir au moins kO à 60 guérisons pour 100. »

Nous ne dirons rien des objections qui ont été dirigées contre l'ovariotomie. Ces objections remontent à une époque déjà lointaine et où cette opération était l'objet des préventions les plus aveugles et des attaques les plus violentes. M. Kœberlé les a réfutées par des preuves statistiques et par des faits cliniques, en démontrant que la mortalité n'est pas inhérente à l'opération elle-même, lorsqu'on la pratique dans des conditions convenables ; mais qu'elle est, en général, le fait des opérateurs et des circonstances dans lesquelles l'ovariotomie a été entreprise.

Quant au danger pouvant résulter de l'incision du péritoine et du contact de cette membrane avec l'air extérieur, l'expérience a suffisamment établi qu'il est loin d'être aussi grand qu'on le supposait; et aujourd'hui cette crainte n'est plus une raison de s'abstenir de l'ovariotomie.

Avant de faire l'opération, il importe de remplir deux conditions essentielles : premièrement, établir le diagnostic d'une manière précise ; secondement, déterminer nettement les indications et les contre-indications.

Nous n'avons pas à revenir sur le diagnostic, qui a été longuement exposé plus haut. Mais nous devons insister sur la question de savoir dans quels cas il convient de pratiquer l'ovariotomie, et dans quels cas on doit y renoncer.

Indications. — L'ovariotomie est indiquée dans les kystes multi- " loculaires, quelle que soit la nature du liquide qu'ils contiennent. Elle l'est également dans les kystes uniloculaires qui renferment un liquide épais, visqueux et filant, ou bien dans les kystes de même espèce dont le liquide séreux tend à se reproduire rapidement, malgré les ponctions suivies d'injections iodées.

Suivant M. Kœberlé, il faut opérer encore lorsque les tumeurs tendent à augmenter progressivement de volume et que, par leur accroissement, elles donnent lieu à des troubles fonctionnels graves et menacent sérieusement la vie des malades. En effet, dans ce cas, une opération nous paraît nécessaire ; mais nous croyons qu'avant de recourir à l'ovariotomie, il faut préalablement faire l'essai de la ponction suivie d'injections iodées.

La malade doit présenter tous les attributs d'une bonne santé et d'une constitution suffisamment forte pour supporter l'opération et

NONAT ET LINAS. 55

86j6, maladies des annexes de l'utérus.

ses suites. Elle doit surtout être convaincue de la nécessité de se faire opérer et en manifester le désir formel»

2° Contre-indications. — Les contre-indications de l'ovariotomie se déduisent de Tétat général de la malade, de son âge, des maladies concomitantes et des affections diathésiques, du -volume du kyste et des lésions qui le compliquent.

Il faut s'abstenir de l'ovariotomie lorsque la constitution est profondément débilitée, que la maigreur est extrême ou qu'il existe un degré très-prononcé d'anémie.

Les cachexies cancéreuses et tuberculeuses, les diathèses scrofuleuses et syphilitiques, les maladies organiques qui portent une atteinte profonde à la constitution et qui menacent la vie dans un temps peu éloigné, la fièvre hectique, sont autant de conditions défavorables et contraires à l'opération.

Les kystes ovariques^ qui restent stationnaires ou qui ne s'accroissent que très-lentement et ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel, ne doivent pas être opérés; l'ovariotomie doit être ajournée jusqu'au moment où leur volume les rend incompatibles avec l'intégrité de la santé.

Il n'est pas prudent d'opérer lorsque le kyste est très-volumineux et que les malades sont très-affaiblies, à cause des complications et des accidents qui peuvent survenir pendant ou après l'opéra-» tion*

L'opération doit être rejetée, si l'on constate ou même si Ton soupçonne que le kyste a subi la dégénérescence cancéreuse.

li'ascite ne contre-indique pas l'extirpation de Fovaire quand elle est uniquement due à la présence du kyste ; mais elle est une contreindication formelle toutes les fois qu'elle est symptomatique d'une maladie organique du cœur, du foie, des reins ou d'une cachexie quelconque.

Les adhérences étendues^ solides, serrées, anciennes, très-vasculaires, surtout si elles comprennent la rate, le foie^ l'estomac^ i'utérus, doivent être rangées parmi les contre-indications de Tovariotomie.

Les adhérences même générales ne sont pas contraires à l'opération, lorsqu'elles sont récentes, molles, peu vasculaires, surtout si les malades sont encore jeunes et peu affaiblies.

Les lésions utérines, et notamment les fibromes^ ont été considérées longtemps par la plupart des auteurs comme des obstacles

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 867

à l'ovariotomie. Mais, depuis quelques années, les ovàriotomistes n'ont pas hésité, malgré la présence de ces tumeurs, à pratiquer l'extirpation des kystes ovariques ; dans ce cas, les docteurs Atlee et Clay, en Amérique et en Angleterre;, Kœberlé et Péan, en France, ont enlevé à la fois le kyste de l'ovaire et le fibroîde utérin.

Les phlegmasies péri-utérines, sans être une contre-indication formelle à l'ovariotomie, peuvent être rangées parmi les conditions peu favorables à cette opération.

La même restriction est applicable, suivant M. Kœberlé, aux ma= lades chez lesquelles les éructations s'opèrent difficilement, parce qu'elles sont sujettes à des tyrapanites qui entravent la marche de la cicatrisation.

Dans les cas de grossesse, il faut s'interdire d'opérer; et si le diagnostic est douteux, on doit s'abstenir encore jusqu'à ce qu'on ait acquis la certitude qu'il n'existe pas de grossesse.

L'ovariotomie a été pratiquée à tous les âges, depuis quinze ans jusqu'à soixante-dix-huit ans. Mais, à partir de soixante ans, l'opération présente beaucoup moins de chances de succès. Il faut ne la pratiquer alors qu'avec une extrêm.e circonspection et seulement lorsque, malgré son âge avancé, la malade conserve assez de force pour supporter l'opération.

La docilité des malades mérite d'être prise en sérieuse considéra» tion. Les malades indociles, dit M. Kœberlé, compromettent le succès de l'opération, lorsqu'on ne peut obtenir d'elles, pendant les premiers jours, l'immobilité nécessaire à la cicatrisation, ou lorsqu'elles n'obéissent pas aux prescriptions.

Il importe de différer l'opération quand il existe des maladies régnantes, épidémiques ou contagieuses, pouvant exercer sur les résultats de l'ovariotomie une influence fâcheuse ; telles sont les épidémies de grippe, de fièvre puerpérale,, de variole, de dysenterie, de fièvre typhoïde, de choléra, d'érysipèle, de pourriture d'hôpital et d'infection purulente.

Il y a quelques années, les chirurgiens n'étaient pas d'accord sur le moment où il convient de pratiquer l'ovariotomie. Les uns, avec MM. Clay et Nélaton, voulaient attendre que les malades fussent profondément affaiblies et menacées d'une mort prochaine. Les autres, avec M. Spencer Wells, étaient d'avis d'opérer avant que la santé gênéraie ne fût sensiblement altérée* Enfin, MM. Backer Brown et Kœberlé

868 MALADIES DES ANNEXES DE l'uTÉRUS.

ont conseillé de recourir à l'ovariotomie dès qu'il est avéré que la malade n'a pas d'autre chance de guérison.

La première opinion, qui consistait à regarder Tovariotomie comme une ressource suprême et à n'opérer que in extremis^ a été abandonnée, môme par ses auteurs. Ils ont reconnu, en effet, que l'ovariotomie, ainsi que les autres grandes opérations, expose à des revers presque certains quand elle est pratiquée trop tard.

Nous ne sommes pas d'avis non plus qu'il faille se hâter d'agir. Entre les décisions prématurées et les décisions tardives, il y a le moment opportun que doit toujours choisir le chirurgien soucieux du succès de l'opération et du salut de la malade. A cet égard, nous acceptons le sage précepte que M. Kœberlé a formulé en ces termes : G Le moment d'opportunité pour l'ovariotomie est celui où une ponction palliative va bientôt devenir nécessaire, par suite du trouble que le volume de la tumeur menace d'apporter ou occasionne déjà aux fonctions de l'économie. »

Le même auteur conseille d'entreprendre l'opération, autant que possible, quelques jours avant ou après l'époque menstruelle. Bien que M. Rœberlé déclare que l'apparition immédiate des règles n'exerce pas d'influence bien marquée sur les suites de l'opération, nous croyons qu'il est plus rationnel et plus prudent de n'opérer qu'après la période menstruelle, pour éviter les effets de la congestion physiologique de l'utérus et des ovaires, et les troubles que l'opération peut apporter à l'accomplissement de cette fonction. On doit donc opérer, de préférence, huit jours après la cessation des règles.

Le choix de la localité où doit se pratiquer l'ovariotomie a une grande importance pour le succès de l'opération. Il vaut mieux qu'elle soit pratiquée à la campagne que dans une ville, dans une maison particulière que dans les hôpitaux. A Paris, dans des étabhssements hospilaliers, l'ovariotomie a donné, même entre les mains des plus habiles chirurgiens, des résultats désastreux, autant de morts que d'opérées. D'après M. Boinet, sur 16 opérations il y a eu 46 insuccès. Ces revers sont imputables, sans aucun doute, à l'insalubrité des hôpitaux, où sont réunies toutes les influences fâcheuses de l'encombrement et où les malades n'ont ni le repos, ni l'isolement, ni les conditions hygiéniques, ni les soins minutieux de tous les instants que réclame leur position. Ce qui prouve que telle est la cause principale de cette effrayante mortalité, c'est que

l'ovariotomie, pratiquée en ville par les mêmes chirurgiens, a réussi plusieurs fois.

Après avoir fait choix de la localité, il faut choisir une chambre suffisamment vaste, bien aérée, dans une bonne exposition, à l'abri des courants d'air et des variations atmosphériques. La température de la pièce doit être de 20 à 25 degrés, au moins, pour que les opérées n'éprouvent aucun refroidissement.

M. Spencer Wells recommande de faire l'opération, autant que possible, dans le lit que la malade doit occuper ultérieurement. M. Boinet, au contraire, conseille d'avoir, dans la même pièce, un lit préparé, suffisamment chauffé, pour y recevoir la malade après l'opération.

11 est nécessaire d'employer un certain nombre de moyens préparatoires et de précautions préliminaires qui peuvent concourir à assurer le succès de l'opération.

Lorsque la malade est faible et que Topération peut être retardée sans inconvénients, il est utile de relever préalablement les forces à l'aide des toniques, des reconstituants, des ferrugineux et, en particulier, du perchlorure de fer.

En général, on fait prendre un bain à la malade deux ou trois jours avant l'opération.

La veille, il est utile de prescrire un purgatif doux, afin de débarrasser l'intestin et de prévenir le besoin d'aller à la garde-robe dans les premiers jours qui suivent l'ovariotomie.

Enfin, immédiatement avant l'opération, il faut recommander à' la malade d'uriner, et pratiquer le cathétérisme si la miction est impossible.

Avant de procéder à l'ovariotomie, il importe que le chirurgien se tienne prêt contre toutes les éventualités ; il doit, suivant M. Courty, posséder des connaissances anatomiques précises, un coup d'oeil juste, une conception prompte, une résolution ferme, un sang-froid à toute épreuve ; car, dans une opération aussi délicate, aussi complexe et aussi grave, la moindre faute, la plus légère méprise, peuvent tout compromettre et tout perdre.

Nous empruntons à M. Boinet l'énumération des détails concernant les préparatifs matériels de l'opération :

l'^ Un lit étroit, solide, ou une table de hauteur convenable, pour que le chirurgien puisse opérer sans se b xisser et sans trop élever les bras. Le lit ou la table doivent être recouverts d'un

matelas sur lequel on étend une toile cirée, un drap et une alèze. Un ou plusieurs oreillers servent à soulever la tête de la malade.

Afin de prévenir le refroidissement, on enveloppe Topérée de deux chemises de flanelle, et on lui recouvre la poitrine, le ventre et les membres inférieurs avec de la laine ou de la ouate. Un de ces morceaux de flanelle doit être fendu en deux jusqu'à sa partie moyenne pour garantir les intestins et envelopper le pédicule du kyste avant de placer le clamp ou la ligature. Cette flanelle, ainsi disposée, a encore l'avantage d'empêcher le liquide de pénétrer dans la cavité abdominale.

2" Une table garnie des instruments nécessaires à l'opération : bistouris ou scalpels droits, sondes cannelées, ciseaux droits et courbes sur le plat, un ténaculum, des pinces de plusieurs espèces (à griffes, à mors plats, à pansements, à disséquer, à torsion, à ligature et à pression), des fils de soie cirés, des trocarts ordinaires et d'autres munis d'un tube de caoutchouc, un clamp pour serrer le pédicule du kyste, un écraseur, un réchaud allumé et des cautères chauffés à blanc, des fils d'argent fins ou des fils de fer, des aiguilles à suture métallique, des épingles longues et fines^ une forte aiguille d'argent avec une pointe en fer de lance, des bandelettes agglutinatives, plusieurs éponges fines et débarrassées des graviers qu'elles pourraient contenir, plusieurs seaux d'eau chaude et froide, cinq ou six cuvettes, un grand nombre de serviettes, un bandage de corps en flanelle, des pièces d'ouate non gommée, des compresses, de la charpie fine, des sondes uréthrales et des sondes à drainage, une seringue ou une poire de caoutchouc pour aspirer les liquides ou faire des lavages, du perchlorure de fer au 30% du collodion riciné, un pinceau en poil de blaireau, du chloroforme, de la glace en morceaux, du madère et du malaga, du bouillon froid, enfin un baquet destiné à recevoir le liquide du kyste.

Le chirurgien doit être entouré d'aides en nombre suffisant et assigner à chacun d'eux le rôle qu'il aura à remplir pendant l'opération.

La malade étant couchée dans le décubitus dorsal, sur le [Ut ou sur la table préparés comme nous avons dit plus haut, l'opérateur se place de préférence à la droite de la patiente ; un des aides applique le chloroforme, et l'opération ne doit être commencée que lorsque Tanesthésie est complète; il importe de la maintenir jusqu'à ce que l'opération soit entièrement terminée.

Nous diviserons en cinq temps, comme M, Coiirty, l'opération proprement dite: Incision de la paroi abdominale; — ponction et évacuation du kyste ; — rupture des adhérences, extraction de la tumeur, constriction et section du pédicule; — nettoyage exact des cavités abdominale et pelvienne ; — réunion et suture de la plaie.

1° L'incision abdominale se fait toujours sur la ligne médiane. Elle s'étend depuis 3 ou h centimètres au-dessus du pubis jusqu'à l'ombilic, et quelquefois au-dessus. Sa longueur varie de 8 à 12 et 15 centimètres, suivant le volume de la tumeur, la nature et l'étendue des adhérences. Dans quelques cas, on est obligé de dépasser la région ombilicale et de donner à l'incision jusqu'à 20 ou 25 centimètres de longueur. En règle générale, il faut que Tincision soit assez étendue pour que le chirurgien puisse explorer les parties qui entourent le kyste, reconnaître les adhérences et le degré de résistance qu'elles opposent à la sortie de la tumeur. Si la première incision n'est pas suffisante, il est toujours temps de l'agrandir, sans dépasser cependant certaines limites.

On doit pratiquer l'incision doucement, couche par couche, Jusqu'au péritoine, en ayant soin de lier les vaisseaux d'un certain volume, et de n'ouvrir la séreuse abdominale que lorsqu'on n'a plus à craindre d'hémorrhagie.

Quand on arrive sur le péritoine, il importe de le distinguer de la paroi même du kyste et d'inciser la séreuse sans léser la tumeur, afin d'éviter l'épanchement du liquide dans la cavité abdominale. On obtient ce résultat en faisant l'incision sur une sonde cannelée. L'incision du péritoine doit avoir les mêmes dimensions que celle des téguments.

2° Le péritoine étant ouvert, il faut glisser la main entre les parois de l'abdomen et le kyste, contourner la [tumeur autant que possible, vérifier la nature, la forme et le volume du kyste ; s'il est multiloculaire, constater le nombre des poches et leur grosseur relative, enfin s'assurer s'il existe des adhérences. Lorsque celles-ci sont moites, peu résistantes, on peut les détruire, dès ce moment, avec les doigts ; mais cette exploration et ces manœuvres doivent êlre pratiquées avec une extrême douceur et les plus grandes précautions, sans effort et sans violence, afin de ne pas s'exposer à rompre les parois du kyste et à déterminer l'épanchement de son contenu dans le péritoine.

Les adhérences entre le kyste, et le foie ou la rate augmentent

encore la gravité de l'opération. On risque, en essayant de les détruire, de déchirer le tissu de ces organes et de produire des accidents promptement mortels. Nous conseillons formellement, dans cette circonstance, de ne pas donner suite à l'opération commencée.

Après cette exploration et la destruction des adhérences, on ponctionne le kyste. On se sert des trocarts spéciaux de Thompson, de Spencer Wells ou de Kœberlé, dont le diamètre est suffisant pour permettre au liquide de s'écouler aisément, quelle que soit sa densité, [mmédiatement après la ponction, on saisit la tumeur avec des pinces de Museux. En même temps, un aide comprime exactement, par l'intermédiaire de deux draps repliés, la paroi de l'abdomen jusque tout autour de l'incision, afin de refouler les viscères abdominaux, de les empêcher de sortir et de ne pas changer brusquement les conditions de la circulation abdominale (Kœberlé).

Si le kyste est uniloculaire, une seule ponction suffît pour le vider entièrement ; mais s'il est multiloculaire, il faut ponctionner chaque loge successivement, en commençant par la plus volumi- j neuse.

A mesure que le liquide s'écoule, les parois du kyste s'affaissent et son volume diminue; alors le chirurgien saisit la tumeur et il l'attire au dehors entre les lèvres de l'incision abdominale.

Après cette manœuvre, il importe, si le kyste est multiloculaire, d'empêcher le liquide qui peut rester dans chaque loge de tomber dans la cavité du péritoine. Pour atteindre ce but, on établit une ligature autour de chacune des loges qui le composent. Quand le kyste est uniloculaire, on atteint le même résultat en accrochant le trocart au kyste et en l'abandonnant à lui-même.

3° L'extraction s'accomplit sans difficultés lorsque le kyste est libre d'adhérences et lorsqu'il est muni d'un long pédicule. Mais ce temps de l'opération devient très-critique et très-périlleux lorsque la tumeur est fixée par des adhérences, lorsqu'elle est sessile ou retenue par un pédicule très-court. Ces deux ordres de complications méritent de nous arrêter un instant.

D'abord quand il existe des adhérences, on doit s'appliquer à reconnaître leur siège, leur étendue et la nature des tissus qui les constituent. Lorsque les adhérences sont molles, on les détruit facilement avec la main. Lorsqu'elles sont formées d'un tissu dense, serré, résistant, on est obligé de les inciser avec des ciseaux courbes

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 87

au niveau de leur insertion à la paroi du kyste. Si elles sont vasculaires, on doit pratiquer des ligatures pour prévenir leshémorrhagies consécutives.

Cette exploration et ces manœuvres réclament de grandes précautions. Il ne faut pas exercer sur les adhérences des tractions trop fortes dans la crainte de déchirer les parois du kyste; il faut également prendre garde de léser ces parois lorsqu'on a recours à l'excision des brides.

Les adhérences établies entre le kyste et les parois du bassin, ou l'utérus et les trompes, méritent une attention particulière ; elles rendent l'opération toujours difficile, souvent périlleuse, et quelquefois impossible. Dans les cas de ce genre, M. Rœberlé, ne pouvant pas détruire les adhérences, n'a pas hésité à enlever avec le kyste l'utérus et les trompes. Cette hardiesse a été plus d'une fois couronnée de succès.

Plusieurs procédés sont employés pour pratiquer la constriction du pédicule. Le plus simple consiste à étreindre fortement le pédicule soit avec des fils de chanvre ou de soie, comme Tyler Smith, soit avec des fils métalliques, comme Marion Sims. Kœberlé se sert d'un serre-nœud, qu'il appelle constricteur circulaire. La plupart des chirurgiens font usage d'un petit appareil compressif, nommé clamp ou clipper, inventé en 1858 par Hutchinson et perfectionné depuis par Spencer Wells. Cet instrument est composé de deux branches articulées et s'ouvrant comme celles d'un compas. On saisit et l'on serre le pédicule dans la partie la plus rapprochée de l'angle,on fixe le degré de constriction à l'aide d'une vis ; puis, on désarticule les manches de manière à ne laisser que la partie de l'appareil qui opère la constriction.

Le clamp ne peut être appliqué que dans le cas où le pédicule est mince, étroit et suffisamment long. Dans certaines circonstances, on emploie simultanément la ligature et le clamp.

Quand le pédicule est lié, on en pratique la section au-dessus de la ligature, soit avec le bistouri, soit avecl'écraseur linéaire. Clay et Backer Brown cautérisent la surface de section avec le fer rouge. Kœberlé touche légèrement le moignon du pédicule avec une solution de perchlorure de fer à 40 degrés.

Tyler Smith et Marion Sims abandonnent le pédicule dans l'abdomen, avec les ligatures coupées au ras du nœud. Ce procédé a l'inconvénient de laisser dans le ventre les ligatures qui agissent

874 MALADIES BES ANNEXES DE l'UTÉRUS,

comme un corps étranger, et peuvent devenir une cause de péritonite^ de suppuration ou d'héraatocèle péri-utérine ^ ainsi que Spencer Wells en a observé des exemples; sur cinq cas, il a vu deux fois survenir l'hématocèle et trois fois une péritonite mortelle.

Dans un autre procédé, on abandonne^ comme dans le précédent, le pédicule dans l'abdomen; mais au lieu de couper les fils au ras du nœud, on les réunit et on les fixe dans l'angle inférieur de la plaie. Ce procédé est le plus généralement adopté.

On a proposé de supprimer les ligatures et de les remplacer par une espèce de clamp dentelé, destiné à comprimer fortement -les tissus^ à les écraser, à les mâcher, de manière à oblitérer les vaisseaux et à empêcher l'hémorrhagie. Ce mode opératoire n'offre pas assez de sécurité, suivant nous, et ne prévient pas assez sûrement les bémorrhagies consécutives ; aussi nous pensons qu'il vaut mieux placer préalablement une ligature autour du pédicule.

Quelques chirurgiens, au lieu de lier le pédicule, se contentent de pratiquer la ligature des vaisseaux.

Lorsque le pédicule est épais et très-court, une ligature qui en comprendrait toute la masse serait insuffisante. Dans ce cas, il est préférable de le lier en deux ou trois portions. M. Boinet conseille encore de traverser le pédicule avec une longue aiguille ou tige de fer ou d'argent flexible, à laquelle on donne une courbure convenable. Cette aiguille traverse en même temps les parois abdominales, et est ensuite comprise dans la suture entortillée; elle remplace avantageusement le clamp.

k° Les ovariotomistes anglais ont démontré les premiers toute l'importance du quatrième temps de l'opération, qui consiste dans le nettoyage ou la toilette des cavités abdominale et pelvienne. On peut dire que le succès de l'ovariotomie dépend, en grande partie, du soin avec lequel on procède à ce nettoyage. Le moindre détritus, le plus petit caillot, la plus minime quantité de sang ou de sérosité laissés dans le péritoine peuvent donner lieu aux accidents les plus graves, et suffisent pour compromettre le résultat de l'opération. Il faut donc extraire jusqu'au dernier des corps solides et absterger jusqu'à la dernière goutte des liquides. On se sert d'une éponge neuve, fine, douce, bien lavée et bien débarrassée de tout produit étranger, que l'on promène successivement et à plusieurs reprises dans tous les points de l'excavation du bassin. Après ce nettoyage,

on doit s'assurer, par une attente suffisante, qu'aucun des vaisseaux coupés ne donne plus de sang ; puis on fait rentrer doucement, avec une flanelle imbibée d'eau chaude, les intestins et l'épiploon dans la cavité abdominale, s'ils en étaient sortis pendant l'opération.

5° Le cinquième et dernier temps est la suture ou réunion des lèvres de la plaie. On maintient dans l'angle inférieur de l'incision, soit le clamp, soit les ligatures ; puis on applique deux sutures superposées, l'une profonde, l'autre superficielle. On emploie indifféremment les fils métalliques ou les fils de soie et de chanvre.

La suture profonde peut être à points passés, comme l'appliquent les chirurgiens anglais, ou enchevillée, comme la pratique M. Kœberlé. MM. Spencer Wells, Boinet, Tyler Smith, Simpson, Keith et Gourly sont d'avis de comprendre le péritoine dans la suture profonde. MM. Backe'r Brown, Clay et Kœberlé sont d'une opinion contraire; toutefois, M. Kœberlé fait passer le fil juste au-dessus du péritoine, dont il cherche à affronter les bords. La dernière suture profonde doit passer tout près du clamp, de manière à retenir le pédicule sans le traverser. Dans la suture profonde, les fils doivent passer à 5 ou 6 millimètres de l'incision du péritoine, et à 3 ou 4 centimètres de l'incision de la peau ; et on laisse entre chaque point de suture environ 2 centimètres.

La suture superficielle est une suture entortillée ordinaire, comme celle du bec=de-lièvre.

Le succès de l'ovariotomie ne dépend pas seulement de l'habileté de l'opérateur, mais encore, et pour une très-large part, des soins, des précautions et de la vigilance dont on entoure la malade après l'opération. Aussi doit-on attacher la plus grande importance au pansement et à l'emploi des moyens propres à prévenir ou à combattre les complications.

Le pansement se fait toujours sur le lit où la malade a été opérée.

II y a deux principales méthodes de pansement.

La plus ancienne, pratiquée par les ovariotomistes anglais et adoptée par la plupart des chirurgiens français, consiste à couvrir le ventre de plusieurs couches d'ouate et de flanelle chaudes, superposées et maintenues à l'aide d'un bandage de corps modérément serré. M. Boinet conseille, en outre, d'appliquer préalablement sur la plaie plusieurs couches de collodion riciné. Ce pansement a surtout pour

but de mettre les parois abdominales à l'abri des vicissitudes de ia température, de les comprimer doucement^ de les immobiliser et de les préserver de toute violence extérieure.

Une autre méthode de pansement est préconisée et employée par M. Kœberlé. Ce chirurgien recouvre l'abdomen d'une simple compresse, puis d'un drap plié en plusieurs doubles sur lequel il applique deux vessies de caoutchouc contenant de la glace, placées de chaque côté de l'incision et enveloppées de taffetas ciré. L'application de la glace peut être maintenue pendant un temps qui varie depuis plusieurs heures jusqu'à plusieurs jours. Dans un cas, M. Kœberlé a laissé la glace pendant onze jours. La glace est spécialement destinée à prévenir les mouvements fluxionnaires abdominaux, les hémorrhagies consécutives et les inflammations du péritoine.

Dans quelques cas oh une hémorrhagie est à craindre, M. Kœberlé, outre les deux vessies remplies de glace, fait recouvrir le ventre de charpie imbibée d'une solution de sulfate de fer.

Immédiatement après le pansement, on doit donner à l'opérée un peu de vin sucré ou de vin de liqueur, de Xérès, de Malaga, de Porto, etc., afin de la réconforter et de provoquer une réaction vitale suffisante.

Puis la malade est placée dans un lit chaud et entourée de flanelle et de bouteilles remplies d'eau chaude. Il est essentiel d'entretenir dans la chambre une température constanle de 18 à 20 degrés.

Le chirurgien doit rester auprès de l'opérée pendant quelques heures, afin de combattre les accidents immédiats Ijui pourraient se produire, et en particulier l'hémorrhagie.

Il faut recommander à la malade de [ne faire aucun mouvement, d'observer le repos et l'immobilité les plus absolus. On doit interdire les visites inutiles, éloigner tous les sujets d'émotion et écarter toutes les causes de fatigue.

Pour éviter les efforts de la miction qui pourraient être douloureux et nuisibles, Tyler Smith introduit dans la vessie une sonde, qu'il laisse à demeure. Dans le même but, M. Boinet conseille de pratiquer le cathétérisme toutes les trois ou quatre heures. Ce dernier moyen nous paraît préférable au premier.

Il n'est pas moins important d'assurer le repos de Tintestin et de prévenir les besoins de défécation pendant les premiers jours qui suivent l'opération. On remplit cette condition en administrant des préparations narcotiques, et notamment la morphine, à la dose de

DES KYSTES DE l'OVAIRE. 877

5 à 10 centigrammes dans une potion appropriée, prise par cuillerées toutes les deux heures. On suspend les opiacés s'ils sont mal tolérés et s'ils déterminent des nausées.

Pendant les deux premiers jours, l'alimentation des malades doit se composer exclusivement de bouillons et d'eau rougie. A partir du troisième, s'il ne survient aucune complication, on peut accorder des aliments et des boissons en quantité modérée^ en se conformant au goût et aux habitudes des opérées.

La plaie réclame des soins vigilants, atin d'empêcher raccumuIa-= tion du pus sur les surfaces traumatiques et la putréfaction du pédicule, mortifié par la constriction. Pour prévenir ce dernier accident, M. Rœberlé badigeonne le moignon avec du perchlorure de fer caustique. Lorsque la suppuration est abondante et fétide, on doit pratiquer des pansements réitérés et couvrir la plaie de charpie imbibée d'une solution de sulfate de fer ou de sulfite de soude. On pourrait également se servir d'eau phéniquée au centième.

Dans les cas où le pus provient des parties profondes de la plaie et s'écoule difficilement, on doit introduire un tube de caoutchouc ou un tube de verre dans la cavité pelvienne, en le glissant le long du pédicule jusqu'au foyer purulent. Ce tube est laissé à demeure, et sert pour faire des lavages et des injections, soit avec de l'eau tiède, soit avec de l'eau iodée ou une solution de sulfite de soude, comme le recommande M. Kœberlé,

Il est prudent et utile de placer, dès le principe, un tube dans la profondeur de la plaie, lorsque des adhérences trop étendues, trop résistantes, ou trop vasculaires, obligent le chirurgien à laisser dans l'abdomen des lambeaux du kyste ou des fausses membranes, qui ne peuvent se détacher que par une longue et abondante suppuration. Alors, il est nécessaire aussi de répandre autour des malades des émanations de gaz antiputrides, de leur administrer à l'intérieur des préparations d'acide phénique ou d'acide thymique (1 à 2 grammes pour 1000 d'eau), de soutenir leurs forces par des toniques, des stimulants, un bon régime alimentaire, et de les placer dans les meilleures conditions hygiéniques.

Les complications les plus fréquentes à la suite de l'ovariotomie sont: l'ébranlement nerveux ou commotion, que les Anglais appellent choc, l'affaiblissement graduel des forces, l'hémorrhagie, les vomissements, la tympanite, la péritonite, l'infection putride ou purulente le tétanos.

878 MALADIES DES ANNEXES DE l'utÉRUS.

Les anesthésiques sont les agents les plus efficaces pour prévenir l'ébranlement nerveux; les meilleurs moyens de combattre cet accident sont les soins immédiats donnés à l'opérée, et que nous avons indiqués plus haut.

On évite Tépuisement en donnant aux malades du bouillon, du vin, des boissons stimulantes, des médicaments cordiaux et toniques.

Les nausées et les vomissements doivent être combattus par la glace, les boissons glacées et par la suppression des narcotiques.

La tympanite est toujours pour les opérées une complication pénible^ et elle peut quelquefois devenir dangereuse en occasionnant la distension excessive des parois de l'abdomen, une gêne extrême de la respiration, l'écartement des lèvres de la plaie et la déchirure du tissu cicatriciel. La plupart des remèdes internes étant inefficaces^ il convient de provoquer sans retard Texpulsion des gaz intestinaux à l'aide d^une longue sonde introduite dans le rectum. Si ce moyen échoue, et s'il y a urgence, on doit employer la ponction des intestins avec un trocart capillaire.

Les hémorrhagies superficielles offrent peu de gravité, et sont généralement faciles à arrêter soit par la ligature, soit plus simplement à l'aide des agents hémostatiques, et particulièrement du perchlorure de fer.

Les hémorrhagies profondes exposent aux plus graves dangers, soit par leur abondance, soit par leur siège difficilement accessible. Lorsque l'hémorrhagie est modérée, les applications de glace sur l'abdomen suffisent le plus souvent pour la réprimer. Mais si l'hémorrhagie est abondante ou persistante, il faut, sans hésitation^ à l'exemple de M. Kœberléj enlever les sutures, écarter les lèvres de l'incision, déchirer la cicatrice, déterger la plaie^ saisir le pédicule, l'attirer au dehors, rechercher le vaisseau lésé et en pratiquer la ligature. Puis, M. Kœberlé recommande de couvrir d'une couche de perchlorure de fer les lèvres de la plaie déchirée pour s'opposer à leur réunion et pour laisser une large issue à la sérosité venant de l'intérieur.

Il nous reste à parler de quelques circonstances qtii auraient une influence favorable ovl défavorable sur les suites de Fopératibn. Nous emprunterons nos renseignements sur ce point à M. Kœberlé, qui en a fait l'objet d'une étude très-complète.

Adhérences. >— Sur 20 cas dans lesquels il n'y avait pas d'adhé-

DES KYSTES DE l'OYAIRE. 87^

renées, M. Kœberlé a obtenu 17 guérisons, et n'a eu que 3 décès.

Sur 16 cas avec adhérences légères, il y a eu 13 guérisons et S décès.

Sur 33 kystes compliqués d'adhérences graves, il y a eu 15 guérisons et 18 décès.

Siège des adhérences. — Sur 3/j. cas d'adhérences à la paroi abdominale, il y a eu 19 guérisons et 15 décès.

Sur 28 cas d'adhérences à l'épiploon, il y a eu 15 cas de guérison et 13 décès.

Sur 16 cas d'adhérences aux intestins, il y a eu 9 guérisons et 7 décès.

Sur 20 cas d'adhérences au bassin, il y a eu 9 guérisons et 11 décès.

Sur 10 cas d'adhérences à la matrice, il y a eu 3 guérisons et 7 morts.

Sur h cas d'adhérences au mésentère, il y a eu 2 guérisons et 2 décès.

Sur 4 cas d'adhérences au foie, il y a eu 1 guérison et 3 décès.

Sur 2 cas d'adhérences au diaphragme, il y a eu 2 guérisons et 0 décès.

Vomissements. — Vomissements sans adhérences, 8 cas, 6 guérisons, 2 décès.

Vomissements avec adhérences légères, 5 cas, 5 guérisons, 0décès.

Vomissements avec adhérences graves, 13 cas, h guérisons, 9 décèsi

Pas de vomissements sans adhérences, 12 cas, 11 guérisons, 1 décès.

Pas de vomissements, avec adhérences légères, 10 cas, 8 guérisons, 2 décès.

Pas de vomissements, avec adhérences graves, 21 cas, 11 guérisons, 10 décès.

Quantité de sang perdu pendant l^ opération. — Dans 18 cas, 50 grammes, 17 guérisons et 1 décès.

Dans 25 cas, de 100 à 500 grammes de sang, 15 guérisons et 10 décès*

880 MALADIES DES ANNEXES DE L'uTÉRUS.

Dans 18 cas, de 500 à 1000 grammes de sang, 12 guérisons et 6 décès.

Dans 6 cas, de 1000 à 2000 grammes de sang, 1 guérison et 5 décès.

Dans 2 cas, de 2000 grammes de sang et au-dessus, 2 décès et 0 guérison.

Durée de l'opération. — Dans 9 cas, une demi-heure, 9 guérisons, 0 décès.

Dans 28 cas, une heure, 21 guérisons, 7 décès. Dans 16 cas, une heure et demie, 11 guérisons et 5 décès. Dans 1 1 cas, deux heures, h guérisons et 7 décès. Dans 5 cas, deux heures et demie et plus, 5 décès, 0 guérison.

Age. — De quinze à vingt ans, 1 cas, 1 décès, 0 guérison.

De vingt à vingt-cinq ans, 6 cas, h guérisons, 2 décès.

De vingt-cinq à trente ans, 7 cas, 5 guérisons, 2 décès.

De trente à trente-cinq ans, 21 cas, 16 guérisons, 5 décès.

De trente-cinq à quarante ans, 10 cas, 7 guérisons, 3 décès.

De quarante à quarante-cinq ans, 11 cas, 7 guérisons, h décès.

De quarante-cinq à cinquante ans, 6 cas, h guérisons, 2 décès.

De cinquante k cinquante-cinq ans, 3 cas, 1 guérison, 2 décès.

De cinquante-cinq à soixante ans, 2 cas, 1 guérison, 1 décès.

De soixante à soixante-cinq ans, 1 cas, 1 guérison, 0 décès.

De soixante-dix à soixante-quinze ans, 1 cas, 1 décès, 0 guérison.

Etendue de l'incision de la paroi abdominale. — • Incision de 5 centimètres, 3 cas, 3 guérisons, 0 décès.

Incision de 10 centimètres, 9 cas, 8 guérisons, 1 décès. Incision de 15 centimètres, ik cas, 9 guérisons, 5 décès. Incision de 20 centimètres, 16 cas, 10 guérisons, 6 décès. Incision de 25 centimètres, 10 cas, 7 guérisons, 3 décès. Incision de 30 centimètres, 5 cas, 1 guérison, U décès. Incision de /lO centimètres, 3 cas, 2 guérisons, 1 décès.

Poids des kystes. ~ De 1 kilogramme, 1 cas, 1 guérison, 0 décès. De 3 kilogrammes, 2 cas, 2 guérisons, 0 décès. De 5 kilogrammes, 5 cas, 5 guérisons, 0 décès. De 10 kilogrammes, 24 cas, 16 guérisons, 8 décès.

DES KYSTES DE L'OYAïRE. 881

De 15 kilogrammes, 13 cas, 10 guérisons, 3 décès. De 20 kilogrammes, 14 cas, 9 guérisons, 5 décès. De 25 kilogrammes, 3 cas, 1 giiérison, 2 décès. De 30 kilogrammes, 3 cas,, 0, guérison, 3 décès. De 40 kilogrammes, 2 cas, 1 guérison, 1 décès. De 50 kilogrammes, 2 cas, 0 guérison, 2 décès.

Nationalité des opérées. — Nord de la France et Belgique, h cas, 1 guérison, 3 décès.

Midi de la France, 10 cas, 6 guérisons, h décès. . Paris et ses environs, 8 cas, 5 guérisons, 3 décès. Alsace et bords du Rhin, 38 cas, 24 guérisons, 14 décès. Suisse, 4 cas, 3 guérisons, 1 décès.

Russie, Pologne, Valachie, 5 cas, 5 guérisons, 0 décès.

On peut résumer, dans les conclusions suivantes, les conséquences pratiques qui ressortent de ces données statistiques :

1° La gravité de l'ovariotomie est en raison directe de l'étendue et de la gravité des adhérences.

2° Les adhérences les plus graves sont celles du foie, du bassin et de l'utérus.

3" La gravité de l'opération est proportionnelle à la perte de sang. Dans les opérations de M. Kœberlé, de 100 à 1000 grammes de sang perdu, la mortalité a été sensiblement la même, 37 sur 100. De 1000 à 2000 grammes, la mortalité a été de 83,34 sur 100.

4° L'ovariotomie a donné une mortalité très-exactement proportionnelle à la durée de l'opération.

5° Les opérées, âgées de trente à trente-cinq ans, ont fourni la plus grande proportion de guérisons. Au-dessus de cinquante ans, la mortalité a été très-considérable, de 71,42 sur 100.

6° Les ponctions préalables ne paraissent avoir exercé d'influence sur la mortalité que lorsqu'elles ont été répétées plus de 5 fois.

7" La mortalité a été proportionnelle à la longueur de l'incision abdominale.

8° Elle a été proportionnelle aussi au poids de la tumeur.

9» Les vomissements n'ont eu d'influence funeste sur les suites de l'opération que lorsqu'il y a eu concurremment des adhérences graves.

10° Les succès de l'ovariotomie, à son début, aux États-Unis et

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882 MALADIES DES ANNEXES DE l'UTÉRUS.

en Angleterre, semblaient tout d'abord établir une sorte d'immunité en faveur de la race anglo-saxonne; mais depuis quelques années ropération ayant aussi bien réussi en France qu'en Amérique et dans la Grande-Bretagne, il n'est plus permis aujourd'hui d'attribuer une pareille influence à la nationalité.