CHAPITRE IV

DÉFINITION. — Quand, par suite d'un obstacle apporté à sa sortie, le sang menstruel est retenu, soit dans la cavité de l'utérus, soit dans le conduit vaginal, il en résulte un état .morbide qji'on désigne sous le nom de rétention du flux menstruel ou des règles.

Cet état morbide ressemble, en apparence, à l'aménorrhée; il présente, en effet, avec elle un phénomène commun, qui est le défaut de la manifestation ,extérieure des règles. Mais il en diffère

par un caractère essentiel, à savoir que, dans la rétention des menstrues, l'hémorrliagie menstruelle s^effectueet est simplement arrêtée; tandis que dans l'aménorrhée elle ne se produit pas; elle est supprimée. On ne saurait donc confondre ces deux états morbides dans une seule et même description.

Étiologie. — Des lésions très-diverses peuvent donner lieu à la rétention du flux menstruel. Elles consistent dans des atrésies congénitales ou accidentelles, ayant leur siège tantôt à la vulve, tantôt dans le vagin, tantôt dans l'utérus; mais elles ne s'y montrent pas avec une égale fréquence. C'est à la vulve qu'on les observe le plus souvent, puis dans le vagin et, en dernier lieu, dans l'utérus.

Nous ne reviendrons pas ici sur l'histoire et la description des atrésies, qui ont été traitées dans la première partie de cet ouvrage. Il suffit de rappeler que les atrésies congénitales comprennent le défaut de séparation des parties génitales externes^ l'imperforation de l'hymen, l'absence, Toblitération ou l'imperforation du vagin et l'imperforation du col de l'utérus.

Quant aux atrésies accidentelles de la vulve, du vagin ou de l'utérus, on les observe à la suite de plaies, de déchirures, de brûlures, de gangrène, de cautérisations énergiques et profondes, d'opérations chirurgicales, en un mot de toutes les lésions traumatiques pouvant donner lieu à des adhérences complètes ou à des cicatrices inodulaires. Les ulcérations des pustules varioliques peuvent déterminer des adhérences persistantes entre les grandes lèvres et, par conséquent, l'oblitération de l'orifice vulvaire. Cette lésion peut survenir encore sous l'influence de la gangrène de la tunique vulvovaginale pendant le cours de la fièvre typhoïde, du choléra et de la scarlatine.

L'imperforation de l'hymen est la plus fréquente des causes de la rétention du flux menstruel. Les atrésies utérines sont les plus rares de toutes. D'après les recherches de M. Puech, on n'en rencontre que cinquante-quatre cas dans la science.

Symptomatologie. — Les symptômes de la rétention du flux menstruel se montrent à l'époque des règles ; les malades éprouvent une sensation de gêne, de pesanteur et de chaleur dans le bassin et dans la région ano-périnéalej delà courbature, des tiraille-

-raents et des douleurs dans les reins et dans les lombes, des coliques passagères dans Thypogastre. Ces phénomènes cessent aa bout de trois à six jours, mais les règles ne paraissent pas.

Les mêmes symptômes se produisent à chaque époque menstruelle, seulement ils acquièrent une intensité croissante. Les douleurs lombaires et rénales deviennent plus vives, l'hypogaslre se tuméfie, Tutérus augmente de volume et s'élève au-dessus de la symphyse pubienne; alors se développent des efïorts expulsifs, de véritables tranchées utérines semblables aux douleurs de l'accouchement. Ces accidents s'accompagnent souvent d'élancements et d'engourdissement dans les membres inférieurs et de tous les signes de la compression du rectum et de la vessie, constipation, épreintes anales, ténesme vésical, dysurie, rétention ou incontinence d'urine. Lorsque les crises sont violentes et prolongées, il n'est pas rare de voir survenir des nausées, des vomissements, de la céphalalgie, des frissons, de la fièvre, des palpitations de cœur, de l'oppression, des suffocations, un état d'anxiété et d'agitation extrêmes.

Si l'obstacle à l'écoulement du sang persiste, les crises se rapprochent, se répètent même dans Tintervalle des époques, puis se succèdent presque sans interruption. Alors la santé générale s'altère. Les malades perdent l'appétit, se laissent aller [à la tristesse, au découragement; quelques-unes tombent dans un état voisin do marasme.

Que le sang soit retenu dans le vagin ou dans l'utérus, il donne lieu à une tumeur dont les caractères doivent être étudiés par un examen direct.

Dans l'imperforation de l'hymen, la tumeur occupe à la fois la -vulve et le vagin. La membrane hymen est refoulée en avant par la collection sanguine, et il en résulte une tumeur qui écarte les grandes lèvres et vient faire à travers la vulve une saillie globuleuse ou conique, dont le volume varie entre celui d'une châtaigne et celui d'un gros œuf de poule.

Cette tumeur est tantôt d'une teinte rosée, tantôt d'une coloration bleuâtre ou violacée. Elle est ordinairement dépressible, quelquefois même réductible et indolore; mais elle devient tendue, rénitente et douloureuse pendant les crises périodiques, et elle augmente de volume sous l'influence des efforts de l'acte de la défécation, de l'éternument, de la toux et des vomissements; on y perçoit de la fluctuation en imprimant des mouvements alternatifs

avec l'une des mains appliquée sur Thypogaslre et l'autre sur la saillie vulvaire.

D'un autre côté, et par sa partie postérieure, la tumeur refoule la paroi recto-vaginale et forme dans le rectum une saillie analogue à la saillie antérieure ou vulvaire, molle, fluctuante et facile à reconnaître par le toucher rectal. On peut aussi constater la fluctuation par ce mode d'exploration.

Lorsque l'occlusion siège au-dessus de la vulve, dans le conduit vaginal, la collection sanguine ne fait aucune saillie entre les grandes lèvres. Elle est plus ou moins éloignée de l'orifice vulvaire, suivant que l'atrésie siège plus ou moins haut dans le vagin. On ne peut alors étudier les caractères de la tumeur qu'à l'aide du toucher vaginal et du toucher rectal combinés. Ce mode d'exploration permet encore de reconnaître si la rétention du sang menstruel est due à une occlusion membraneuse ou à des adhérences établies entre les parois du vagin. Pour mesurer la longueur de l'obstacle^ on introduit le doigt indicateur dans le vagin jusqu'au niveau de l'occlusion^ et le médius de la même main dans le rectum jusqu'à la limite inférieure de la tumeur. L'intervalle qui sépare les deux doigts indique l'étendue de l'atrésie. Quant aux caractères de la tumeur intravaginale, ils ne diffèrent pas de ceux que nous avons exposés à propos de l'imperforation de l'hymen.

Dans les atrésies du col utérin, le sang retenu et accumulé dans la cavité de l'utérus distend cet organe et donne lieu à une tumeur qu'on peut sentir au fond du vagin, à l'hypogastre et dans le rectum.

Par le toucher vaginal, on trouve le museau de tanche aplati, l'orifice utero -vaginal oblitéré, le col de l'utérus aminci, effacé, présentant une consistance molle et de la fluctuation. Cette fluctuation est surtout sensible si l'on exerce une pression avec une main sur l'hypogastre pendant que l'index de l'autre main est appliqué sur le col utérin.

Contenue d'abord dans l'excavation pelvienne, la tumeur utérine se développe progressivement sous l'influence de la répétition des époques menstruelles. Elle s'élève peu à peu au-dessus du pubis, atteint quelquefois l'ombilic, le dépasse même et peut acquérir le volume de la matrice au terme de la grossesse.

Cette tumeur offre une forme tantôt sphérique, tantôt ovoïde, qui rappelle assez bien la configuration de l'utérus gravide.

Elle est mobile, régulière, d'une consistance homogène et mollasse, indolente, mate à la percussion ; elle donne au palper la sensation d'une fluctuation obscure.

Tels sont les caractères de la tumeur dans l'intervalle des règles = Examinée pendant la période menstruelle, elle subit des changements qui proviennent de l'excitation produite par le travail de l'ovulation et de l'arrivée d'une nouvelle quantité de sang dans la cavité utérine. Alors, la tumeur augmente de volum e, se distend et devient le siège de ces douleurs intenses et de ces efforts expulsifs que nous avons déjà signalés. Après la période menstruelle, la tumeur diminue, s'affaisse et redevient indolente; mais elle reste toujours plus volumineuse qu'elle ne l'était auparavant.

En général, la tumeur est unique. Mais, dans quelques cas, elle est accompagnée, sur ses côtés, de deux autres tumeurs oblongues, un peu ovales, mobiles et comme flottantes, formées par les trompes distendues et dans lesquelles le sang menstruel s'est également accumulé.

Le sang contenu dans la tumeur se résorbe en partie dans l'intervalle des règles. La résorption porte spécialement sur la sérosité, qui est l'élément le plus fluide; elle s'opère lentement et d'une manière progressive, laissant après elle un résidu de magma fibrineux et de caillots.

Terminaisons. — La rupture de l'obstacle est la terminaison le plus ordinaire de la rétention du flux menstruel. Cette rupture peut s'effectuer de deux manières : par déchirure ou par gangrène.

La déchirure se produit lorsque les parois des organes où le sang est retenu sont dilatées, amincies; elles cèdent alors à l'effort du liquide; elles se divisent, elles éclatent sous sa pression. Ce mode de rupture s'observe surtout dans l'imperforation de l'hymen et dans tous les cas oii l'obstacle est peu résistant; il se déclare brusquement à la suite de violentes coliques.

La rupture par gangrène a été signalée quatre fois par M. Puech. Elle survient lorsque la tumeur sanguine est volumineuse et que les parois sont trop épaisses et trop résistantes pour se déchirer, pour éclater, comme dans le cas précédent,

Le cas le plus favorable est celui oti la rupture s'effectue par la vulve. L'expulsion se fait alors au dehors, tantôt d'une manière rapide et avec abondance, tantôt avec lenteur et d'une manière in-

termittente, suivant l'étendue de la déchirure. Le sang qui s'écoule ainsi est noirâtre, poisseux, mélangé de caillots et quelquefois d'une odeur fétide. Cet écoulement est suivi de la disparition rapide des douleurs et d'un soulagement pn'esquie immédiat.

Des exemples de rupture dans la vessie ont été cités par Fréteau, Boyer et DesoFmeaux. Ce mode de terminaison amène toujours, soit une fistule vésico-vaginale, soit une fistule vésico -utérine. Dans un exemple cité par Puech, la malade continuait à. rendre du sang, tous les mois, avec les urines.

L'évacuation dans le rectum a été observée quelquefois aussi; elle s'opère avec une extrême lenteur, mais sans entraîner d'accidents graves.

Il n'en est pas de même lorsque le sang s'épanche dans la cavité péritonéale. Cette terminaison, la plus funeste de toutes, provoque presque toujours une péritonite suraiguë et mortelle.

L'épanchement dans le péritoine peut avoir lieu de deux manières : tantôt directement, par une rupture des parois vaginales, utérines ou tubaires, selon que la rétention a pour siège le vagin,, l'utérus ou les trompes; tantôt indirectement, par le passage du sang à travers le pavillon jusque dans la séreuse abdominale. Dans les faits de ce genre rapportés par Brodie, Moore, Paget, Boyer, Décès, de Haen, Locatelli, Maisonneuve, Munck, Heusman etPauly» la mort est survenue si rapidement que la péritonite n'a pas eu le temps de se développer. Deux cas de guérison seulement, dus à. Tenkystement du sang et à son expulsion par le rectum ont été observés par Amussaf et Bernutz.

Duparcque cite un fait dans lequel l'utérus, excessivement développé, avait contracté des adhérences intimes avec l'estomac, et s'était ouvert d'ans la cavité de ce viscère.

L'époque à laquelle se produit la rupture de la tumeur contenant le sang menstruel est très-variable. On a vu cette tumeur se rompre après six, huit, dix, douze et quinze m0is du début de la rétention des règles; d'autres fois ce mode de terminaison ne survient qu'au bout de plusieurs années. Tout dépend du degré de distension et de résistance des parois.

Enfin, nous avons dit plus haut que lorsque la rupture n'a pas lieu, la rétention persistante des règles peut amener les troubles les plus graves dans la santé générale, l'épuisement, la consomption et la mort par le marasme.

Diagnostic. — La rétention des menstrues peut donner lieu à quelques erreurs de diagnostic contre lesquelles il importe de se prémunir.

La première et la plus grande de ces erreurs consiste à confondre la grossesse avec la rétention menstruelle. Cette confusion a été faite quelquefois, et M. Puech en cite un exemple très-curieux dans sa monographie. Il s'agit d'une malade qui n'avait pas eu ses règles depuis quelque temps et qui avait grossi. Le médecin, appelé au moment des souffrances, prit la poche des eaux pour une atrésie membraneuse distendue par une accumulation du sang menstruel ; il incisa la tumeur et vit, à sa grande surprise, sortir la tête d'un enfant, au lieu du dépôt sanguin sur lequel il comptait. Une telle méprise n'aurait aucune conséquence grave si elle se produisait vers la fin de la grossesse ou pendant le travail de l'accouchement; mais on comprend quels en seraient les fâcheux résultats si elle avait lieu dans les premiers mois ou vers le milieu de la gestation ; une opération pratiquée, en pareille circonstance, amènerait un avortement.

D'un autre côté, et par une erreurinverse, une rétention des règles peut être prise pour une grossesse. Bien que cette erreur expose à des conséquences beaucoup moins graves que la précédente, il faut néanmoins l'éviter avec soin. En efTet, chez les femmes mariées, elle peut entretenir des illusions fâcheuses, et chez les jeunes filles, elle peut faire naître des soupçons de nature à porter atteinte à leur honneur.

Deux signes sont communs à la grossesse et à la rétention du sang menstruel: c'est, d'un côté, l'absence des règles; d'un autre côté, le développement de l'utérus. Mais, à part ces deux signes, les autres symptômes établissent des différences tranchées qui laissent difficilement place à la confusion pour un observateur attentif.

On distingue aisément de la rétention menstruelle la grossesse à son début. Dans la rétention, le col utérin est effacé, ses parois sont amincies, rénitentes ; tandis que dans les premiers mois de la grossesse le col utérin est épais, uni et son orifice entr'ouvert.

Dans une période plus avancée, à partir du quatrième mois, la grossesse se manifeste par des signes qui lui sont propres et qu'on ne retrouve jamais dans la rétention menstruelle. Ces signes caractéristiques de la présence du fœtus sont le ballottement, les mouvements actifs et les battements du cœur.

M. Puech a cité dans son mémoire l'exemple d'une grossesse à terme prise pour une rétention menstruelle. Une pareille erreur ne peut se produire que dans les atrésies membraneuses du vagin ou du col de l'utérus. Dans ces circonstances, en effet, la saillie de la tumeur sanguine peut simuler la poche des eaux. Mais il est facile d'éviter cette méprise en procédant à une exploration attentive des organes génitaux et en tenant compte des signes propres à la grossesse et des douleurs qui précèdent l'accouchement.

On trouvera enfin des éléments importants de diagnostic dans les commémoratifs et dans les antécédents des malades, dans le mode d'évolution et le développement de la tumeur, qui sont très-différents dans la grossesse et dans la rétention des menstrues. Pour ne signaler qu'une différence essentielle, nous rappellerons que, dans la rétention des règles, la tumeur présente^ tous les mois, des variations de volume, des alternatives d'augmentation et de retrait, qu'on n'observe pas dans la grossesse.

Le diagnostic de l'hydrométrie et de la rétention menstruelle se déduit surtout de la marche et du développement de la tumeur. L'hydrométrie succède généralement à l'aménorrhée; elle a un début lent et progressif, la tumeur se développe sans douleur et d'une manière continue. La rétention des règles, au contraire, débute brusquement et se produit par saccades mensuelles accompagnées de douleurs plus ou moins vives.

La môle utérine se distingue de la rétention menstruelle par la consistance de la tumeur, qui est solide et dure dans la première affection, liquide et molle dans la seconde; par l'état du col utérin qui offre dans la môle la configuration normale, tandis qu'il est effacé et oblitéré dans la rétention. Enfin, la môle ne donne lieu à aucune recrudescence menstruelle, elle ne tarde pas à rester stationnaire, jusqu'à ce qu'elle soit expulsée par les efforts de l'utérus deux ou trois mois après son début.

Une particularité rare de la rétention menstruelle et qui mérite d'être signalée à cause de l'obscurité qu'elle peut jeter sur le diagnostic, est celle qui a été observée d'abord par M. le docteur Maurin (de Versailles), puis par M. le docteur Décès (de Bordeaux). Dans ces deux cas, le vagin était double et l'utérus bifide oubilobé. L'une des moitiés de l'utérus et du vagin était libre et laissait passer le sang menstruel; l'autre moitié, au contraire, était imperforée, elle retenait le sang menstruel et était le siège de la tumeur. La rétention men-

95i DES TROUBLES ET DES ANOMALIES DE LA MENSTRUATION.

struelle n'ayant pas été soupçonnée en raison de la persistance des règles, on crut à l'existence d'un kyste rétro-utérin; on en fit la ponction avec un trocart qui donna issue à une grande quantité de liquide de consistance sirupeuse et de couleur chocolat ; quelques jours après, l'opération fut suivie d'une péritonite mortelle.

Dans les cas douteux et obscurs, oti les signes habituels ne suffisent pas pour établir le diagnostic, il faut recourir à une ponction exploratrice, non pas avec le trocart explorateur ordinaire, qui est insuffisant et dangereux, mais de préférence avec les aiguilles capillaires et l'appareil aspirateur de M. Dieulafoy. Néanmoins, la ponction exploratrice ne doit être tentée qu'après qu'on s'est assuré qu'il n'y a pas de grossesse.

Nous ne croyons pas avoir à nous arrêter sur le diagnostic différentiel de la rétention des menstrues avec les tumeurs péri-utérines; le siège seul de ces tumeurs hors de la matrice les différencie suffisamment de la tumeur sanguine de la rétention, toujours située dans le vagin ou dans l'utérus.

Pronostic. — Ce que nous avons dit des divers modes de terminaison de la rétention menstruelle implique une certaine gravité dans le pronostic. En effets la guérison spontanée par suite de rupture ou de gangrène de l'obstacle est extrêmement rare. La déchirure a été observée huit fois seulement, et la gangrène quatre fois. Dans six de ces cas, l'obstacle était à la vulve ; cinq fois dans le vagin, et une fois au col de l'utérus.

Il convient donc, dans le pronostic, de tenir compte du siège et de la nature de l'obstacle.

Lorsque l'obstacle est constitué par une membrane mince, comme dans l'imperforation de l'hymen, on peut espérer et attendre une (rupture spontanée, ou pratiquer facilement et sans danger une ouverture artificielle à l'aide du trocart ou du bistouri.

Mais les chances d'une déchirure spontanée et d'une évacuation artificielle deviennent beaucoup moindres lorsque l'obstacie est formé par des brides résistantes, des adhérences fermes ou des cicatrices inodulaires. Ici le pronostic s'aggrave, non-seulement par l'impossibilité d'une guérison spontanée, mais encore par les difficultés de l'opération.

Quand l'obstacle est placé à la vulve, la tumeur est plus suscepti-

ble de se rompre et plus facilement accessible à une opération chirurgicale.

Si l'obstruction a son siège dans le vagin et surtout dans l'utérus, les accidents sont plus graves, la guérison spontanée fort rare, le traitement difficile et l'opération sujette aux plus redoutables conséquences.

Par son séjour prolongé dans la cavité utérine, le sang peut subir des modifications profondes et amener la suppuration et la pulrescence de l'utérus.

Thérapeutique. — Ce que nous venons de dire sur les divers modes de terminaison de la rétention menstruelle et sur son pronostic démontre surabondamment que, dans la très-grande majorité des cas, il est opportun et môme nécessaire d'intervenir et d'ouvrir une issue à la collection sanguine par une opération chirurgicale.

L'opération n'est pas urgente et même elle doit être différée lorsque le mouvement menstruel tend à s'affaiblir etque les symptômes de la rétention des règles et le volume de la tumeur diminuant, au lieu d'augmenter, à chaque époque, peuvent faire espérer une guérison spontanée.

On doit s'abstenir de toute intervention chirurgicale à l'approche de la ménopause, au moment oii les règles vont cesser pour toujours, et où il est permis de présumer que la collection sanguine, ne recevant plus de nouvelles quantités de liquide, disparaîtra d'ellemême.

Si le sang prend son cours par une autre voie, en d'autres termes, s'il y a une déviation menstruelle, la tumeur n'augmente plus; alors il est inutile d'opérer. La même réserve s'applique aux cas oh des fistules vésicales ou rectales laissent un hbre passage au sang menstruel.

Enfin l'opération ne doit pas être pratiquée quand elle offre trop de difficultés et trop de danger en raison de l'étendue de l'obstacle, de la longueur, de l'étroitesse et du peu d'épaisseur de la cicatrice vulvo-vaginale.

Les principales indications pour opérer se tirent des progrès et de l'intensité de la maladie, de l'ancienneté des accidents, du développement considérable de la tumeur et de l'imminence d'une rupture dans le péritoine ou dans la vessie.

Quelques auteurs, entre autres Velpeau, Huguier, Fletscher et

Stoltz, ont conseillé et pratiqué l'opération, avant l'établissement des règles, dans l'atrésie congénitale. Malgré le succès obtenu par chacun de ces chirurgiens, nous ne saurions approuver, dans tous les cas, cette intervention prématurée et préventive; nous croyons qu'il vaut mieux attendre les premières manifestations de la rétention des règles; car en agissant prématurément, on s'expose à faire Topération chez une jeune fille qui peut n'être jamais réglée.

Nous n'admettrons d'exception à ce précepte que pour les atrésies membraneuses et particulièrement pour l'imperforalion de l'hymen. Ici l'innocuité de l'opération peut justifier une intervention préventive.

Le traitement chirurgical de la rétention des menstrues, quelles qu'en soient les variétés, consiste à évacuer le sang retenu derrière l'obstacle, et à maintenir l'ouverture destinée à lui livrer passage dans la suite.

Iraitement de la rétention par imperforatmi de lliymen. — Si la tumeur est de date récente et peu volumineuse, si elle ne paraît pas contenir plus de 60 grammes de sang et si elle est limitée au vagin, on peut recourir à des opérations qui donnent une issue rapide au sang. L'une de ces opérations consiste à pratiquer avec une lancette ou avec un bistouri une incision cruciale au centre de la membrane hymen. Dans un autre procédé proposé par M. Puech, on saisit au moyen de pinces le centre de l'hymen avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite armée de ciseaux courbes ou d'un bistouri on emporte un petit lambeau circulaire. On peut se servir encore d'un trocart ordinaire.

Ces procédés seraient dangereux et ne doivent pas être employés lorsque la rétention menstruelle est ancienne, lorsque la tumeur est volumineuse et surtout lorsqu'elle occupe la cavité utérine en même temps que le vagin. Dans ces circonstances, une incision trop large, une sortie trop brusque du sang pourraient amener, comme on l'a observé quelquefois, les accidents les plus graves, soit une métro-péritonite, soit une inflammation purulente de la poche sanguine, et, par suite, une infection purulente ou putride.

En vue de prévenir ces complications, on doit se borner à pratiquer une très-petite ouverture, qui permette au liquide de s'écouler lentement, goutte à goutte, et à l'utérus de revenir sur lui-même, et qui s'oppose à la pénétration de Tair dans le foyer. Pour atteindre ce but, M. Sims se sert d'une aiguille exploratrice ou d'un téno-

tome ordinaire. On pourrait se servir également, et avec plus d'avantages, de Tappareil aspirateur à aiguilles du docteur Dieulafoy.

Afin de favoriser le retrait de l'utérus, on peut, suivant le conseil de M. Sims, donner du seigle ergoté quelque temps avant l'opération, jusqu'à ce qu'il ait produit son action spécifique sur les contractions utérines.

Pour maintenir béante l'ouverture de la membrane hj^men, la plupart des. auteurs proposent d'y placer une sonde à demeure. Nous sommes d'avis de remplacer ce procédé par la cautérisation des lèvres de la plaie avec le crayon de nitrate d'argent. Ce moyen, que nous employons depuis longtemps avec succès dans le traitement des abcès, nous paraît également applicable dans le cas présent.

Traitement de la rétention par atrésie du vagin. — Si l'atrésie est membraneuse et présente peu d'épaisseur, on aura recours aux procédés que nous venons de décrire pour l'imperforation de l'hymen, en se conformant aux mêmes préceptes et en observant les mômes précautions.

Dans les atrésies vaginales étendues et profondes, on peut employer deux procédés, soit celui d'Amussat, soit celui de Dupuytren.

Le procédé d'Amussat consiste à déprimer, à refouler par des pressions fréquemment répétées, soit avec la pulpe du doigt, soit avec un instrument mousse, la muqueuse vulvaire dans la fossette qui répond à l'entrée du vagin. On renouvelle cette manœuVre à des intervalles plus ou moins longs, tous les deux ou trois jours, jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur la tumeur. Alors on achève l'opération en plongeant un trocart dans la collection sanguine.

Le procédé de Dupuytren consiste dans l'emploi combiné de l'instrument tranchant et du décollement du tissu cellulaire. Il importe de s'assurer d'abord de l'épaisseur des tissus qui séparent le rectum de la vessie jusqu'à la tumeur. Cette mensuration se fait à l'aide d'une sonde introduite dans la vessie et du doigt indicateur porté dans le rectum. Les incisions directes doivent être pratiquées à petits coups et avec la plus grande circonspection. Des incisions latérales sont faites avec un bistouri boutonné. Après chaque incision les tissus sont refoulés et déchirés avec le doigt ou le manche du bistouri ou une sonde cannelée. '

Lorsque la tumeur est atteinte, on y plonge un trocart, comme

dans le cas précédent. Le procédé de Dupuytren offre l'avantage de permettre d'achever l'opération dans une seule séance, sans exposer à plus de dangers que le procédé d'Amussat.

Une fois le liquide évacué, on retire le trocart et on le remplace par une sonde de gomme élastique. Puis on lave le foyer au moyen d'injections d'eau tiède.

L'opération que nous venons de décrire présente quelquefois des difficultés et des dangers tels que les chirurgiens les plus hardis et les plus habiles se sont vus obligés de la laisser inachevée. Ces diflîcultés et ces dangers se montrent surtout dans les atrésies cicatricielles du vagin, lorsque la fusion entre la vulve et le rectum est tellement intime qu'il est impossible de chercher à les séparer Tun de l'autre sans risquer de les perforer.

La perforation de la vessie s'est produite trois fois; celle du rectum deux fois.

S'il survient une hémorrhagie pendant le cours de l'opération, elle est généralement sans gravité et de courte durée. Son principal inconvénient est de gêner l'opérateur.

Iraitement de la rétention des règles résultant d'une atrésie du col de Vutérus. — Nous empruntons à Touvrage de M. Courty la description du procédé suivant, qui nous paraît le plus simple et le plus rationnel. « On applique un spéculum plein, de manière à saisir et à fixer le col de l'utérus ; puis avec la pointe d'un bistouri étroit on pique la membrane obturante à l'endr^oit où une dépression légère indique la position probable du méat. On a lieu de croire qu'on est arrivé dans le conduit cervical, lorsqu'à une sensation de résistance vaincue vient se joindre l'apparition d'une gouttelette de liquide brunâtre, sirupeux. On élargit l'ouverture par de petites incisions faites en divers sens, et l'on donne issue au liquide accumulé. On retire alors le bistouri, le spéculum; et, une fois le liquide en partie écoulé, on porte dans la cavité utérine une sonde de gomme élastique, par l'intermédiaire de laquelle on pousse quelques seringuées d'eau tiède. On éponge, on essuie les parties et l'on place l'opérée dans un lit garni d'alèzes afin de recueillir les mucosités sanguinolentes qui s'écoulent pendant les premiers jours. » Lorsque l'obstacle membraneux de l'orifice utéro-vaginal se complique d'un rétrécissement du conduit cervical, il faut employer les procédés de débridement et de dilatation que nous avons longuement exposés pages 365 et suivantes.

DE LA RÉTENTION DU FLTJX MENSTJIUEL. 959

Les accidents immédiats de l'opération sont nuls. Quant aux accidents consécutifs., ils sont dentiques avec ceux qui peuvent surgir dans les opérations d'atrésies du vagin, à savoir : la métrite, l'intlammation des trompes, l'inflammation péri-utérine, la péritonite et Finfection purulente. Ces graves complications peuvent être évitées si l'opération est pratiquée opportunément, avec soin, avec prudence et conformément aux préceptes que nous avons donnés plus haut.

Il importe encore de surveiller les suites de l'opération et d'en assurer le succès par des pansements réguliers, qui ont pour but et pour effet de maintenir le canal ou l'orifice artificiels, d'empêcher l'entrée de l'air dans le foyer, de favoriser la sortie du sang, de prévenir la suppuration de la poche et la putridité des produits qu'elle renferme.

Ces pansements consistent à placer une sonde à demeure et à pratiquer des injections tièdes, émoUientes et détersives dans le vagin ou dans la cavité utérine, deux ou trois fois par jour, jusqu'au quinzième jour environ.

On entretient et l'on augmente la dilatation du vagin, à l'aide d'une vessie de caoutchouc ou d'un pessaire de Gariel, qu'on distend de plus en plus et gradaellement par r.insufflat!on.

Pour éviter les récidives, on doit continuer l'emploi des moyens dilatateurs pendant plusieurs mois, et même y revenir plus tard s'il y a tendance au rétrécissement.

Après avoir décrit les procédés généralement usités pour le traitement de la rétention du flux menstruel, après en avoir signalé les difficultés et les dangers, notamment dans les cas d'atrésies "vaginales cicatricielles, il nous reste à mentionner une méthode qui n'a pas encore été appliquée dans l'espèce et qui pourrait rendre les plus utiles services, soit lorsque la gravité des accidents commande une intervention prompte et décisive, soit lorsque toute autre opération est jugée dangereuse ou impossible : nous voulons parler de la méthode d'aspiration de M. Dieulafoy. Au moyen de l'appareil aspirateur et des très-fines aiguilles dont il se sert, on peut sans aucun danger pénétrer dans le foyer de la rétention menstruelle, soit par le vagin, soit par la paroi hypogastrique, et donner issue ^ toute la partie liquide de la collection sanguine. Les succès obtenus par M. Dieulafoy et par d'autres praticiens dans le traitement des tumeurs hydatiques et des abcès du foie, des phlegmons périnéphré-

tiques, des hydarthroses et des épanchements hématiques du genou, nous autorisent à croire que le même procédé pourrait être employé quelquefois dans le traitement de la rétention des règles.