CHAPITRE III

DE L'AMÉNORRHÉE.

DÉFINITION. — Le itïoi aménorj^hée signilie absence des règles, dans le sens étymologique.

Nous désignerons donc sous le nom d'aménorrhée « l'absence ou la suppression de la menstruation pendant l'âge nubile, hors de la grossesse et de l'allaitement » .

Cette définition établit immédiatement une distinction entre l'aménorrhée proprement dite, la menstruation tardive et la ménopause, dont nous avons parlé en traitant des phénomènes de l'ovulation.

Il convient aussi de distinguer l'aménorrhée de la rétention dés menstrues, qui tient à des causes différentes et qui fera l'objet d'un chapitre spécial.

Nous ferons remarquer, en outre, que notre définition et les développements qui vont suivre s'appliquent uniquement à l'aménorrhée morbide, et nullement à l'aménorrhée physiologique résul^ tant de la grossesse ou de l'allaitement.

Étiologîe. — Il est inutile de dire que l'aménorrhée est essentiellement une affection propre à l'âge nubile, qu'on ne l'observe jamais^ ni avant l'époque de la puberté, ni après la ménopause.

Elle est plus fréquente chez les jeunes filles récemment mens- Iruées, dans la période de quatorze à vingt ans^ que chez les jeunes femmes de vingt à trente ans et que chez les femmes nienstruées depuis longtemps.

Un tempérament lymphatique, une constitution délicate et grêle, la diathèse scrofuleuse, prédisposent à l'aménorrhée.

Cette affection s'observe fréquemment surtout chez les jeunes filles ou chez les femmes pourvues d'un embonpoint exagéré et précoce.

Un assez grand nombre de faits attestent que l'aménorrhée peut être héréditaire.

L'aménorrhée est plus commune chez les célibataires que chez les femmes mariées. Le célibat ne produit pas l'aménorrhée, mais certainement il l'enlretient.

Certaines professions, agissent souvent, soit comme causes prédisposantes, soit comme causes déterminantes de l'aménorrhée, telles sont surtout les professions de cuisinière ou de blanchisseuse, qui obligent ces ouvrières à vivre habituellement, soit dans un milieu trop chaud, soit dans une atmosphère trop froide et trop humide.

Cette affection peut être produite par le changement de lieux et d'habitudes. Ainsi beaucoup de jeunes fdles ou de femmes de la campagne deviennent aménorrhéiques en arrivant dans une grande ville. Il n'est pas de médecin qui n'ait eu l'occasion de faire cette observation à Paris.

Une alimentation insuffisante, les privations, la misère, sont encore des causes d'aménorrhée.

On voit enfin la menstruation se supprimer^ soit brusquement sous rinfluence d'une émotion vive, soit peu à peu sous l'influence de la tristesse et de chagrins prolongés.

Indépendamment de ces causes d'ordre hygiénique, l'aménorrhée reconnaît encore d'autres causes d'ordre pathologique, beaucoup plus directes et beaucoup plus actives.

A ce dernier genre de causes se rattachent tous les états pathologiques de l'utérus ou des ovaires et toutes les maladies étrangères à Fappareil génital, capables d'amener l'absence ou la suppression des règles.

Il n'est pas de lésion de l'utérus qui ne puisse s'accompagner d'aménorrhée.

L'absence de l'utérus ou son défaut de développement entraînent nécessairement l'absence des règles. On en a observé des exemples authentiques.

La congestion utérine et la métrite peuvent aussi produire l'aménorrhée.

DE l'aménorrhée. 933

Les déviations utérines ne s'accompagnent pas d'aménorrhée à moins qu'il n'y ait une autre lésion concomitante.

Les lésions organiques de la matrice donnent rarement lieu à l'aménorrhée; le plus souvent, au contraire, elles s'accompagnent de métrorrhagie.

Parmi les causes d'aménorrhée provenant d'une lésion des annexes de l'utérus^ on doit citer en première ligne l'absence congénitale des ovaires, l'atrophie ou la destruction de ces organes par suite d'un travail pathologique.

Yiennent ensuite les kystes de diverse nature, les dégénérescences fibreuses ou cancéreuses dont les ovaires peuvent être atteints.

L'absence des trompes utérines, leur obhtération, peuvent aussi déterminer l'aménorrhée en interrompant toute communication entre les ovaires et l'utérus.

L'aménorrhée s'observe encore quelquefois dans le cours des phlegmasies péri -utérines; mais, le plus souvent, ainsi que nous l'avons dit plus haut, ces phlegmasies provoquent la métrorrhagie.

Les lésions du vagin et de la vulve, leur oblitération et leurs diverses difformités sont plutôt des causes de rétention du flux menstruel que des causes d'aménorrhée.

Quand les maladies aiguës surviennent au début ou dans le cours de la période menstruelle, les règles se suppriment presque toujours. Si la maladie est grave, elles restent supprimées pendant toute sa durée. Si la maladie offre peu de gravité, les règles peuvent reparaître, mais elles sont généralement diminuées.

L'aménorrhée persiste le plus ordinairement pendant la convalescence des maladies graves, qui ont appauvri le sang et affaibli l'économie. Cette aménorrhée secondaire disparaît,, en général, au bout de deux ou trois mois.

Parmi les affections étrangères à l'appareil génital capables de produire l'aménorrhée, il faut placer au premier rang la chlorose et l'anémie.

L'appauvrissement du sang, qui est le caractère principal et commun de ces deux états pathologiques, doit être considéré, à notre avis, comme la cause de la suspension des règles. Cette opinion, que nous avons soutenue et développée dans notre Traité de la chlorose, nous paraît plus conforme à l'observation clinique et à la saine iii-

. tsrprétation des faits, que la théorie contraire qui attribue l'améftei"- |.^l^^#^:4^pfeée à la suppression des menstrues.

Les chances d'aménorrhée sont d'autant plus grandes que le sang est plus appauvri ou que le chiffre des globules est plus abaissé.

Les maladies chroniques^ les maladies constitutionnelles et les cachexies, amènent souvent aussi l'aménorrhée. La plupart d'entre elles, telles que les lésions organiques du cœur, la cirrhose du foie, le diabète, l'albuminurie, l'entérite chronique, le cancer, etc., ne produisent l'aménorrhée qu'à la longue et par suite d'une profonde débilitation de l'organisme.

Dans la phthisie pulmonaire, l'aménorrhée survient à une période moins avancée de la maladie, quelquefois même au début et avant que l'organisme ait subi une altération profonde, il semble en résulter que le travail de la luberculisation exerce une influence toute spéciale sur le molimen menstruel. Ce fait de la suppression des règles comporte une signification clinique; il suffit pour faire soupçonner la présence ou l'imminence des tubercules.

Le mode d'action de ces maladies est à peu près le même. Elles agissent sur les fonctions de l'utérus d'une manière indirecte, tantôt en détournant le molimen ménorrhagique par une sorte d'action dérivative sur l'organe lésé, tantôt en modifiant les conditions générales de l'organisme par les troubles profonds qu'elles impriment i\ la circulation et à l'innervation, par l'altération qu'elles déterminent dans la constitution du sang et finalement par l'état de souffrance qu'elles amènent dans les phénomènes de nutrition. C'est surtout dans les dernières périodes des affections chroniques et des maladies constitutionnelles, exception faite de la phthisie pulmonaire, qu'on voit survenir l'aménorrhée. Après des manifestations irrégulières, les règles se suppriment définitivement lorsque se dévelop- ( peut des symptômes de cachexie et qu'arrive la période du marasme et de la fièvre hectique.

Divisions. — Il résulte de l'exposé de ces causes que l'aménorrhée peut être congénitale ou accidentelle, idiopathique ou symptomatique.

Nous entendons par aménorrhée congénitale le défaut de menstruation ou la non-apparition des règles chez une femme pubère pendant un temps plus ou moins long. Dans certains cas, cette ■ forme d'aménorrhée n'est que temporaire, et la menstruation, simplement retardée, s'établit à un âge variable, soit spontanément,

DE l'aménorrhée. 935

soit sous l'influence des rapprochements sexuels. Dans d'autres cas, rares d'ailleurs, l'aménorrhée congénitale est permanente et persiste toute la vie.

Nous désignons sous le nom d'aménorrhée accidentelle, par opposition à l'aménorrhée congénitale, toute suppression des menstrues survenant sous l'influence d'une des causes énumérées plus haut, en dehors de la grossesse et de l'allaitement.

L'aménorrhée est dite idiopathique lorsqu'elle est constituée uniquement par le trouble de la fonction et qu'elle ne se rattache à aucune lésion appréciable de l'utérus ou des autres organes. Elle est produite alors le plus souvent par l'impression du froid, les chutes, les coups, les commotions, les émotions vives, la douleur, la frayeur, la perturbation brusque résultant d'une indigestion, d'une saignée, d'un vomitif, etc., en un mot, par toutes les causes qui empêchent la fluxion menstruelle de s'établir ou qui arrêtent la congestion et l'hémorrhagie. Néanmoins, il faut apporter la plus grande réserve dans l'appréciation de ces causes ; car il arrive souvent que l'aménorrhée n'est idiopathique qu'en apparence, tandis qu'en réalité elle est déterminée et entretenue, soit par un état congestif ou inflammatoire de l'utérus ou de ses annexes, soit par une congestion ou une inflammation subitement développée dans d'autres organes, soit enfin par une grande perturbation de la circulation ou de l'innervation (syncope, hystérie, etc.); et alors la suppression de la menstruation rentre dans les variétés symptomatiques.

L'aménorrhée symptomatique est celle qui est liée à une des nombreuses lésions que nous avons mentionnées à propos de l'étiologie.

Symptomatologie. — Dans certains cas, l'absence d'écoulement sanguin constitue l'unique phénomène de l'aménorrhée. On n'observe aucun autre trouble fonctionnel, soit local, soit général. L'ovulation n'a pas lieu.

Lorsque, au contraire, les phénomènes habituels de l'ovulation se produisent, l'aménorrhée se traduit, non-seulement par l'absence de l'hémorrhagie utérine, mais encore par tous les symptômes ca<^ ractéristiques de la congestion ovarienne.

Ces symptômes sont les mêmes que ceux qui précèdent ordinairement les règles. Les malades éprouvent une sensation de tension» de pesanteur et de chaleur dans le bas-venlre ; des douleurs dans les

régions inguinales, dans les reins et dans les lombes; du ténesme vésical, des envies fréquentes d'uriner. Chez quelques-unes, l'hypogastre est tendu, ballonné, sensible à la pression.

Assez souvent le flux menstruel est remplacé par un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant et qui dure pendant toute la période présumée des règles.

Des troubles généraux viennent quelquefois s'ajouter à ces phénomènes locaux. Les malades éprouvent le plus souvent un grand malaise, un sentiment de courbature et de lassitude, des bouffées de chaleur à la tête, des céphalalgies, des migraines, de l'anorexie, des nausées, des vomissements, de l'oppression, des palpitations de cœur, des douleurs névralgiques dans différentes parties du corps.

Dans certains cas, fort rares, l'aménorrhée s'accompagne d'accidents beaucoup plus graves, tels que des congestions et des hémorrhagies, soit dans l'encéphale, soit dans les poumons, soit dans d'autres viscères.

Sous l'influence de l'aménorrhée on voit encore se manifester des troubles variés dans le système nerveux, des crises hystériques, des accès de manie aiguë, des phénomènes de dépression mélancolique. Chez quelques malades, cette tristesse profonde et maladive est moins le fait de l'aménorrhée que le résultat des préoccupations que la crainte d'une grossesse fait naître dans leur esprit.

Diagnostic. — Avant toutes choses on doit rechercher si l'aménorrhée est le résultat d'un commencement de grossesse. On parvient à résoudre ce premier terme du diagnostic en tenant les malades en observation et en étudiant avec soin les changements qui peuvent s'opérer dans le volume de l'utérus sous l'influence de la gestation.

Quelques femmes, atteintes d'aménorrhée et craignant d'être enceintes ou ayant intérêt à dissimuler une grossesse, cherchent à en imposer au médecin en imprégnant leurs vêtements d'un sang emprunté en vue de simuler l'apparition des règles. L'exploration directe de l'utérus fournit un moyen facile et certain de déjouer un pareil subterfuge.

La rétention du sang menstruel donne lieu à une suppression toute apparente des règles, qu'il importe de distinguer de la véritable aménorrhée.

DE l'aménorrhée. 937

Dans la rétention des menstrues, comme nous le verrons plus loin, rhémorrhagic calaméniale a lieu; mais le sang, retenu parunosbtacle dans la cavité utérine ou dans le conduit vaginal, ne peut s'écouler au dehors. Il en résulte une série de phénomènes qui n'existent point dans l'aménorrhée. Ces phénomènes distinctifs sont : les douleurs expulsives, le ténesme utérin, le développement de l'hypogastre et la présence d'une tumeur ou collection liquide formée par le sang accumulé dans Futérus et dans le vagin.

Quand on s'est ainsi assuré que l'aménorrhée existe réellement, et qu'elle n'est simulée ni par une grossesse, ni par une rétention, des règles il reste à déterminer si elle est idiopathique ou symptomatique.

L'aménorrhée idiopathique et l'aménorrhée symptomatique présentent un ensemble de caractères communs : ce sont les troubles aménorrhéiques proprement dits, que nous avons décrits plus haut.

Mais ce qui distingué ces deux formes d'aménorrhée, c'est que dans l'aménorrhée idiopathique on ne trouve que les symptômes particuliers à l'aménorrhée, tandis que dans l'aménorrhée symptomatique on observe, outre les symptômes propres à cette affection, l'ensemble des phénomènes appartenant aux diverses lésions de l'utérus ou d'autres organes auxquelles se rattache l'absence des menstrues.

Le diagnostic de l'aménorrhée symptomatique doit donc être complété par la recherche de la lésion dont elle dépend.

Cette recherche doit porter d'abord sur la structure et l'état des organes de la génération. L'examen attentif de ces organes permet de reconnaître si l'aménorrhée est congénitale ou accidentelle. Dans le premier cas, où les règles n'ont jamais paru, on constate, soit l'absence de l'utérus ou l'absence des ovaires, soit un vice de conformation de ces organes, qui rendent impossible l'établissement de la fonction menstruelle. Dans le second cas, où les règles se sont supprimées après une ou plusieurs apparitions, on trouve le plus souvent une lésion quelconque de la matrice ou de ses annexes qui explique la suppression accidentelle de la menstruation.

Lorsque après une exploration minutieuse et suffisamment répétée, on ne découvre dans les organes génitaux aucun étal pathologique auquel on puisse attribuer l'aménorrhée, il ne faut pas se hâter de conclure qu'on a affaire à une aménorrhée idiopathique. Il importe d'explorer les autres appareils organiques, de s'enquérir de

la santé générale et de s'assurer si l'aménorrhée n'est pas alors sous la dépendance de quelque autre maladie, étrangère à l'appareil génital.

Pronostic. — L'aménorrhée idiopathique peut être considérée comme un accident sans gravité, lorsqu'elle ne provoque aucun trouble dans les fonctions des autres organes. Dans ce cas, la menstruation se rétablit le plus souvent d'une manière spontanée et sous l'influence de soins hygiéniques ou d'une médication trèssimple.

Le pronostic de l'aménorrhée idiopathique acquiert, au contraire, un certain degré de gravité quand elle est suivie de phénomènes congestifs dans les divers organes.

Le pronostic de l'aménorrhée symptomatique offre toujours plus de gravité que celui de l'aménorrhée idiopathique, et il varie suivant la nature et l'importance des lésions qui la produisent.

L'aménorrhée qui se montre dans le cours des maladies aiguës cesse le plus souvent d'elle-même pendant la convalescence ou après le retour à la santé.

Cette affection est encore susceptible de guérison quand elle se lie à un état congestif ou spasmodique de l'utérus et quand elle reconnaît pour cause la chlorose ou l'anémie.

L'aménorrhée est incurable lorsqu'elle résulte d'une absence ou d'un arrêt de développement des organes génitaux internes. Elle est encore incurable lorsqu'elle est due à la phthisie pulmonaire ou à d'autres affections cachectiques.

L'aménorrhée n'est point par elle-même une cause absolue de stérilité. Les exemples de grossesse chez les femmes aménorrhéiques ne sont pas rares. En eflet, l'écoulement sanguin est un phénomène secondaire dans l'importante fonction de la menstruation, et la fécondation est possible même en l'absence du flux cataménial, pourvu que les phénomènes essentiels du travail de l'ovulation (rupture de la vésicule de de Graaf, passage de l'ovule dans le pavillon et dans la trompe utérine) s'accomplissent.

La stérilité n'accompagne l'aménorrhée que dans les cas où l'absence du flux menstruel dépend d'une difformité, d'un défaut de conformation ou d'une lésion organique (atrophie, destruction, oblitération, atrésie, absence) des ovaires, des trompes, de l'utérus ou du vagin. Encore, dans ces conditions, ce n'est pas à l'aménorrhée

DE l'aménorrhée. 939

qu'est due la stérilité, mais aux lésions graves qui l'accompagnent qui et rendent l'ovulation ou l'imprégnation impossibles.

Thérapeutique. — Le traitement de l'aménorrhée doit être basé essentiellement sur la connaissance précise et sur la détermination des causes qui produisent l'absence ou la suppression des règles. Ces causes étant connues^ on doit rechercher et appliquer les moyens thérapeutiques les plus propres à les combattre et à les "éloigner.

Traitement de V aménorrhée idi apathique. — Le traitement de l'aménorrhée idiopalhique varie suivant que cette affection est liée : 1° à un état asthénique, soit local, soit général; 2° à une congestion utéroovarienne ; 3° à des troubles de l'innervation de l'utérus ou des ovaires.

L'aménorrhée asthénique s'observant particulièrement chez les sujets d'une constitution délicate ou d'im tempérament lymphatique, chez les femmes ou les jeunes filles atteintes de chlorose ou d'anémie, réclame surtout l'emplûi de la médication tonique.

11 faut d'abord remédier à l'appauvrissement du sang, relever les forces de l'économie et imprimer à toutes les fonctions l'activité qui leur manque. On remplit cette indication fondamentale à l'aide des préparations de quinquina, des amers, des ferrugineux, d'une bonne nourriture et d'un régime analeptique et approprié à l'état des organes digestifs. On associe à ces moyens les bains excitants, aromatiques, sulfureux ou salins et principalement les douches hydrothérapiques. Ces douches, administrées méthodiquement, suivant les règles établies par le docteur Fleury, produisent, dans l'espèce, de très-bons effets. On prescrit encore le séjour à la campagne, les promenades au grand air, les exercices gymnastiques, l'équitation, etc. Ce dernier exercice demande à être surveillé; utile dans certains cas, il peut devenir nuisible dans d'autres.

Mais c'est surtout dans la médication hydrominérale que le traitement de l'aménorrhée asthénique trouve ses ressources les plus précieuses et les plus puissantes. On a recours^ suivant les cas particuliers, aux eaux ferrugineuses de Forges, de Spa, de Luxeuil, de Passy, de Saint-Nectaire, de Lamalou, etc.; ou aux eaux sulfureuses de Saint-Honoré, de Luchon, d'Ax, d'Enghien, de Baréges, etc.; ou aux eaux d'AUevard, d'Uriage, de Saint-Gervais ; ou encore aux eaux chlorurées sodiques et bramoiodurées de Salins (Jura), de Saliesde-Béarn.

L'air marin et les bains de mer jouissent d'une réputation mé-

O'aO DES TROUBLES ET OES ANOMALIES DE LA MENSTRUATION.

ritée pour la guérison de l'aménorrhée. Ils réussissent particulièrement chez les jeunes filles ou chez les jeunes femmes qui habitent les grandes villes. Cependant ils sont dangereux et formellement contre-indiqués chez les sujets prédisposés à la tuberculisation pulmonaire ou atteints d'affections catarrhales.

Les moyens thérapeutiques que nous venons de signaler ont surtout pour but de reconstituer le sang et de fortifier Torganisme; ils agissent d'une manière indirecte et suffisent souvent à ramener le retour des règles. Dans d'autres cas, ils sont insuffisants et il faut avoir recours à une médication plus directe et plus spéciale, qui consiste dans l'emploi des agents emménagogues, dont nous exposerons plus loin les indications et les contre-indications.

La seconde forme de l'aménorrhée idiopathique, la forme congestive, qu'on pourrait encore nommer sthénique, réclame une médication tout opposée à la précédente. L'absence ou la suppression des règles provenant ici d'un excès de congestion ulcro-ovarienne, il y a lieu d'employer les moyens propres à combattre l'état congestif. On doit commencer par les plus simple?, tels que les applications de cataplasmes sur l'hypogastre, les injections vaginales émollientes et calmantes, les bains de siège tièdes à l'eau de son ou à l'eau de guimauve, les grands bains prolongés, les lavements laxatifs, les purgatifs doux, etc.

Si ces moyens échouent et si la malade est douée d'une bonne constitution, il est quelquefois utile et même nécessaire de faire appliquer des sangsues à la partie interne des cuisses ou de pratiquer une saignée du bras (de 60 à 80 grammes). Ces émissions sanguines produisent une déplétion locale, une détente rapide du système utéro-ovarien, qui favorise l'hémorrhagie menstruelle.

Quand l'aménorrhée idiopathique est due à un état spasmodique des vaisseaux utéro-ovariens, il convient de prescrire les calmants, les narcotiques, les antispasmodiques, et dans quelques cas les anesthésiques.

Nous employons de préférence dans cette forme de l'aménorrhée la valériane, le castoreum, l'asa fœtida, l'éther, l'éthérolé de valériane, le valérianate d'ammoniaque.

La valériane peut s'administrer en pilules, en potion et en lavements. Les bains entiers préparés avec la valériane et le tilleul produisent aussi de bons effets.

DE l'aménorrhée. 9Zi1

On peut aussi recourir avec avantage à l'emploi du bromure de potassium (1 h 2 grammes par jour).

Lorsque le spasme est intense et accompagné de vives douleurs dans le bas-ventre, on doit associer aux antispasmodiques^ les préparations d'opium et de belladone, sous des formes variées, en pilules ou en potion, en pommades surl'hypogastre, en suppositoires dans le rectum, en lavements laudanisés. On applique aussi sur les régions douloureuses des compresses imbibées d'eau et de chloroforme, des pommades ou des liniments chloroformés. Enfin, les injections hypodermiques de morphine peuvent être employées dans quelques cas exceptionnels pour remplir la même indication.

Traitement de ï aménorrhée symptomatiqiie . — Dans cette variété d'aménorrhée, la première indication consiste à combattre l'affection locale ou éloignée qui produit et qui entretient la suppression du flux menstruel. Les moyens thérapeutiques varient donc suivant la nature de cette atfection.

Si Taménorrhée est due à une phlegmasie de l'utérus ou de ses an* nexes, elle réclame le traitement des inflammations utérines et périutérines, tel que nous l'avons exposé dans les chapitres consacrés à ces affections.

Lorsque l'aménorrhée reconnaît pour cause la chlorose ou l'anémie, il faut bien se garder de chercher à rappeler le flux menstruel avant de recourir aux moyens propres à reconstituer le sang.

Quand l'aménorrhée survient pendant le cours de la phthisic pulmonaire^ on ne peut guère espérer le retour des règles; il faut se borner à détourner les mouvements fluxionnaires qui s'opèrent vers les organes respiratoires à chaque époque menstruelle. Les ferrugineux produisent, en général^ de très-mauvais effets dans ces circonstances; ils provoquent des phénomènes congestils qui peuvent donner une impulsion plus rapide à la marche de la tuberculisation.

L'aménorrhée symptomatique des cachexies ne réclame non {)lu5 aucun traitement particulier. Il faut combattre la cachexie par des moyens appropriés et soutenir les forces des malades par toutes les ressources empruntées à la thérapeutique et à l'hygiène.

Des emménagognes dans l'aménorrhée. — A propos du traitemciil de la dysménorrhée, nous avons signalé une classe d'agents thérapeutiques, désignés sous le nom d'emménagogues et destinés à provoquer ou à favoriser l'éruption menstruelle. Ces agents sont surtout applicables au traitement de l'aménorrhée aslhéniquc.

9Zl2 DES TROUBLES ET DES ANOMALIES DE LA MENSTRUATION.

On peut les distinguer, au point de vue pratique, en deux groupes principaux suivant qu'ils agissent sur l'étal général de l'organisme OU sur l'état des organes utéro-ovariens ; on pourrait appeler les premiers emménagogues indirects ou excitants généraux, les seconds emménagogues directs ou excitants locaux. Cette division est d'autant plus fondée qu'elle correspond aux deux indications principales du traitement de l'aménorrhée.

Nous passerons successivement en revue ces deux classes d'agents.

Les excitants généraux ou emménagogues indirects comprennent toutes les substances propres à augmenter la chaleur du corps, à accélérer la circulation générale, à stimuler Tinnervation.

Ainsi, on conseille, pour favoriser les règles, le séjour au lit dans une chambre bien chaude, avec des bouteilles d'eau bouillante aux pieds; les bains entiers ou les bains de vapeur stimulants aromatiques ; l'usage des infusions de tilleul, de camomille, de menthe, de sauge et de mélisse; les préparations ammoniacales, particulièrement l'acétate d'ammoniaque.

Certaines plantes, comme l'armoise, l'absinthe, les fleurs de sureau, les feuilles de cassis, le safran, sont employées vulgairement comme emménagogues. Dans l'Inde on attribue les mêmes propriétés à l'ananas.

Les drastiques, notamment la coloquinte, la gomme-gutte et l'aloès, produisent sur le rectum une action irritante et un mouvement fluxionnaire qui se transmettent souvent aux organes génitaux et peuvent donner lieu à l'éruption menstruelle.

On doit encore ranger parmi les emménagogues indirects la teinture de cantharides, dont l'action irritante sur le col de la vessie peut se propager jusqu'à l'utérus.

Au premier rang des emménagogues directs ou excitants locaux, nous signalerons certaines substances qui, prises à l'intérieur, paraissent exercer une action élective sur l'utérus et les ovaires. Telles sont : la rue, la sabine, l'ergot de seigle, la teinture d'iode, l'apiol.

On prescrit la rue en poudre, à la dose de 1 à 2 grammes par jour; en infusion (4 grammes d'herbe pour 1000 grammes d'eau); en extrait, à la dose de 1 à 2 grammes ; en huile essentielle, h la dose de 5 à 10 gouttes.

La Sabine se donne en poudre jusqu'à 2 grammes par jour; ou en infusion à la dose de 1 à 2 grammes pour 1 kilogramme d'eau. Il serait imprudent de dépasser ces doses.

DE l'aménorrhée. 9Zi3

Brera, Sablairolles, Récamier et Trousseau, ont conseillé comme emménagogue, la teinture d'iode à la dose de 15 à 70 gouttes par jour, dans une tisane appropriée, que l'on doit prendre par tasses, à l'époque présumée du retour des règles. Ce médicament est infidèle et peu employé de nos jours.

L'apiol d'Homolle et de Joret, dont nous avons déjà parlé à propos de la dysménorrhée, a été préconisé aussi dans le traitement de l'aménorrhée. On le donne au moment de la période menstruelle, à la dose d'une capsule, matin et soir. C'est un médicament utile, mais dont on a, suivant nous, beaucoup exagéré la valeur thérapeutique.

Le seigle ergoté n'est pas, à proprement parler, un emménagogue,, il ne jouit pas de la propriété de provoquer la fluxion utéro-ovarienne; il éveille les contractions musculaires de l'utérus, et il peut ainsi favoriser l'expulsion du sang menstruel quand il est retenu dans la cavité de cet organe. Il est donc plutôt un agent abortif qu'un emménagogue. On ne peut admettre que comme une hypothèse l'opinion de Raciborski, d'après laquelle l'ergot de seigle contribuerait à la déhiscence des vésicules de de Graaf en excitant la contraction de leur tunique musculaire.

L'action de la noix vomique et de la strychnine peut être rapprochée de celle de l'ergot de seigle. Ces préparations agissent aussi sur la contractilité des fibres musculaires de l'utérus et de l'ovaire. Elles peuvent être employées utilement dans certains cas d'aménorrhée asthénique, lorsqu'il faut combattre la torpeur de l'utérus. , On doit mentionner enfin, parmi les emménagogues directs, les agents externes appliqués, soit sur la région pelvienne ou les membres inférieurs, soit sur l'utérus.

Dans cet ordre de moyens thérapeutiques, figurent les bains de siège chauds, les fumigations aromatiques sur les parties sexuelles, les lavements excitants, les injections vaginales chaudes et stimulantes, les sinapismes sur les membres pelviens, etc.

Il est quelquefois utile de prescrire l'application d'un petit nombre de sangsues à la partie interne et supérieure des cuisses ou sur le col de l'utérus. Il importe alors d'arrêter promptement l'écoulement du sang; car, dans ce cas, l'application des sangsues n'a d'autre but que d'activer le mouvement fluxionnaire vers les organes iitéro-ovariens.

C'est dans le même but que le docteur A ndrieux (de Brioude) a

9lik DES TROUBLES ET DES ANOMALIES DE LA MENSTRUATION.

imaginé une espèce de ventouse destinée à s'appliquer sur le col de l'utérus lui-même.

L'électricité a été recommandée dans l'aménorrhée asthénique, par Clarke, Aldini, Andrieux, Mojon, Gciding Bird, Raciborski et beaucoup d'autres auteurs. On peut l'employer de deux manières. L'un des procédés consiste à appliquer l'extrémité d'un rhéophore allernativement sur la colonne vertébrale, ou sur les régions sacrée et lombaire, tandis qu'on promène l'aulre rhéophore sur la région sus-pubienne, les aines, le périnée et la vulve. Dans le second procédé, on introduit dans le vagin un des rhéophores dont la tige est isolée, et dont l'extrémité libre est portée sur le col de l'utérus ou même dans la cavité cervicale; l'autre rhéophore est promené autour du bassin, comme dans le premier procédé.

L'électricité est un agent très-puissant, qu'il faut employer avec beaucoup de réserve et de prudence, afin de ne pas s'exposer à provoquer des métrorrhagies abondantes, ainsi que cela est arrivé quelquefois.

Simpson a imaginé et employé une espèce de pessaire galvanique composé d'une boule ellipsoïde creuse que surmonte une tige ayant 6 à 7 centiniètres de longueur et formée de deux métaux, cuivre et zinc. Cette tige est introduite dans le conduit utérin et laissée à demeure pendant quelques heures, dans le but de favoriser le mouvement lluxionnaire vers les ovaires et tout l'appareil utéroovarien. Nous ne pensons pas que cet instrument puisse être employé sans inconvénients ou même sans danger, et il est loin d'offrir les avantages que présente le mode ordinaire d'application de l'électricité que nous avons signalé précédemment.

Quant à la ventouse sèche intra-utérine du même auteur, nous nous bornerons à la mentionner en conseillant de ne jamais en faire usage.

Avant de préciser les indications auxquelles peuvent satisfaire les emuiénagogues dans les diverses variétés d'aménorrhée, il importe de définir nettement leur mode d'action et de fixer leur véritable rôle physiologique. Ce serait singulièrement exagérer ce rôle que de croire, comme on l'a admis trop longtemps, que les agents de cette médication sont doués d'une sorte de vertu spécifique et capables de provoquer le retour des règles. Les découvertes récentes sur l'ovulation ont démontré que cette opinion ne reposait que sur des données erronées. Les fonctions de l'ovulation s'opèrent en vertu

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d'un travail spontané que les emménagogues sont impuissants à faire naître^ et que leur concours ne peut que seconder et favoriser. Il faut donc les considérer comme de simples auxiliaires ou adjuvants de la menstruation dans le traitement de l'aménorrhée.

Raciborski a exprimé la même idée en des termes peu différents : « Sans doute^ dit-il, on peut favoriser le développement des vésicules de de Graaf ; on peut même hâter plus ou moins le moment de la déhiscence spontanée, quand l'ovulation se trouve déjà dans de bonnes conditions pour cela ; mais vouloir lui commander à volonté, prétendre pouvoir provoquer le flux menstruel de toutes pièces, à l'aide de quelques médicaments, c'est trop présumer de la thérapeutique, c'est méconnaître complètement la nature réelle de la menstruation. »

Les emménagogues sont donc indiqués et surtout ils peuvent devenir efficaces lorsqu'il s'agit de simples retards, quand l'ovulation semble arrêtée dans sa dernière phase, lorsque tout est prêt seulement pour la déhiscence et qu'une légère excitation suffit pour amener l'hémorrhagie vésiculaire et utérine qui termine l'orgasme fluxionnaire des vésicules de de Graaf. Pour obtenir ce résultat, on doit administrer les emménagogues quelques jours avant l'époque présumée des règles.

Les emménagogues conviennent plus spécialement dans le traitement de celte forme d'aménorrhée asthénique qui résulte de l'atonie et de la torpeur de l'appareil utéro-ovarien. On peut alors employer avec avantage les excitants directs de l'utérus, tels que l'apiol, la rue ou la sabine, et mieux encore la noix vomique, la strychnine et la faradisation localisée.

Lorsque l'asthénie de l'appareil utéro-ovarien, au lieu d'être un accident simplement local et idiopathique, comme dans le cas précédent, est liée à un état général, tel que l'anémie et la chlorose, il ne faut pas recourir d'emblée à l'usage des emménagogues directs. Il faut avant tout prescrire une médication propre à reconstituer le sang et à relever les forces de l'économie. Dans ce cas, les toniques et les ferrugineux agissent à la manière des emménagogues indirects; ils préparent, pour ainsi dire, la voie au rétablissement de la menstruation, et souvent même ils assurent le retour des règles. Ce n'est qu'après avoir employé ce traitement préalable qu'il peut être utile quelquefois de recourir aux emménagogues comme moyens auxiliaires. Si ces agents échouent fréquemment dans

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l'aménorrhée symptomatique de l'anémie et de la chlorose, cela tient à ce que le précepte que nous venons de poser est trop souvent méconnu et qu'on administre prématurément les préparations emménagogiies.

Quand l'aménorrhée est l'effet d'un état cachectique, de la tuberculose en parliculier, on ne doit pas compter sur l'efficacité des emménagogues. Leur emploi doit même être rejeté; car il ne pourrait être que nuisible.

Les emménagogues sont formellement contre-indiqués quand il existe un état inflammatoire de l'utérus ou de ses annexes ; l'excitation produite par ces ageiats n« pourrait, en effet, qu'augmenter le mouvement fluxionnaire, aggraver les accidents, et déterminer des recrudescences plus ou moins graves.

Enfin, dans le traitement de Taménorrhée, il importe de se préoccuper toujours de la possibilité d'une grossesse et, avant de prescrire les emménagogues, de s'assurer par un examen direct qu'il n'existe aucun signe de gestation. Pour peu que l'on conçoive des doutes à cet égard, on doit tenir la malade en observation jusqu'à ce que toute incertitude ait complètement disparu.

L'observation des préceptes que nous venons de poser peut mettre à Tabri des accidents résultant de l'abus et de l'emploi intempestif de la médication emménagogue.