CHAPITRE H

CONSIDÉRATIONS SOMMAIRES SUR LA PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME.

On peut diviser la vie de la femme en trois phases bien distinctes : une première, pendant laquelle la femme n'est pas encore apte à la reproduction ; une deuxième, caractérisée par le développement et l'exercice de la faculté reproductrice; une troisième, enfin, où la femme, perdant toute aptitude à la génération, est morte pour ainsi dire à la vie de l'espèce.

La première période correspond à l'enfance et à la première moitié de l'adolescence. Rien encore ne révèle à la jeune fille le rôle qu'elle doit jouer dans l'affaire importante de la reproduction. Les organes qui doivent y concourir sont à peine apparents, et contrastent même par l'exiguïté de leurs formes avec les appareils;, bien plus développés, de la vie individuelle.

Mais à un âge assez bien déterminé et qui varie, dans nos climats, entre quatorze et seize ans, ces organes, jusqu'alors rudimentaires, acquièrent un rapide accroissement. « La nature, dit Roussel, travaille à mettre la femme en état de se reproduire et à donner aux organes qui doivent servir à cette œuvre importante le degré de perfection qu'elle exige. » Une révolution manifeste s'opère alors dans le physique et le moral delà femme. «Tout annonce quer l'économie animale s'ébranle et acquiert une nouvelle énergie. La matrice et ses annexes, paisibles, solitaires, comme endormies chez la jeune fdle, vont sortir peu à peu de cette espèce d'indifférence apathique et devenir désormais un foyer de sensibilité, un centre d'action et de vitalité qui maîtriseront toutes les autres parties de l'organisme. » Enfin, comme le dit un ingénieux écrivain, la jeune fille, cpii jusquelà n'était, en quelque sorte, qu'un être équivoque et sans sexe, devient femme par sa physionomie et par toutes les parties de son corps.

Aux changements locaux qui indiquent une modification particulière dans les propriétés vitales du système utérin, se joignent une foule d'autres phénomènes qui attestent l'influence générale de l'appareil génital. Nous n'insisterons point sur les sensations diverses, les phénomènes nerveux, les troubles variés des fonctions de nu-

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trition, quel'on observe chez la jeune fille qui devient pubère. Buffon, Roussel, Yirey, ont tracé d'une manière à la fois exacte et saisissante le tableau de la puberté chez la femme.

Frissons, douleurs lombo-abdominales, pesanteur dans l'hypogasfcre, sentiment de malaise et de lassitude^ céphalalgie, vertiges, éblouissements, dépravation du goût, accélération et plénitude du pouls, oppression légère, palpitations, face décolorée, regards abattus, bâillements et pandiculations, toux spasmodique^ voix rauque et sonore, inquiétude vague, susceptibilité extrême, agitation involontaire, sensibilité excessive, tendance aux pleurs et à la tristesse, etc., etc.: tels sont, en général, les phénomènes qui annoncent l'établissement définitif de la puberté chez la femme; tels sont les signes précurseurs d'une fonction nouvelle, importante désormais entre toutes, de celle qui atteste que la jeune fille est devenue femme, et qui révèle au dehors, de la manière la moins équivoque, son aptitude à devenir mère. Cette fonction, c'est la menstruation.

Théorie de la nïcnstrnation. — Sans nous arrêter aux théories nombreuses, bizarres ou vraisemblables, dont l'éruption menstruelle a fourni le prétexte dans l'antiquité ou dans les temps modernes, exposons tout de suite et sommairement le système généralement adopté de nos jours. Depuis les immortels travaux d'Harvey, de Graaf, deBaer, de MM. Coste, Gendrin, Négrier, Pouchet, Carus, Purkinje, Bischoff", Wagner, Valentin, etc., il n'est plus douteux que l'homme, ainsi que le reste des animaux, ne procède d'un œuf. Les ovaires sont les organes sécréteurs et dépositaires des ovules. Ceux-ci préexistent à la fécondation et se développent sans elle, ainsi qu'on a pu s'en convaincre en ouvrant des femelles de mammifères qui n'avaient point encore eu d'accouplement ou de femmes mortes sans avoir jamais connu le commerce des hommes. Nous n'avons pas besoin de rappeler que l'ovule est contenu dans une petite poche membraneuse, désignée sous le nom de vésicule de Graaf, qui proémine à la surface de l'ovaire. Au moment où l'une de ces vésicules est, pour ainsi dire, mûre, elle se distend, se rompt et laisse tomber un ovule, dont s'empare le pavillon de la trompe, et qui chemine, à travers le canal tubaire, jusque dans la cavité utérine. Ce travail ne s'opère pas sans qu'il en résulte, autour de lui, une assez énergique réaction. Tout l'appareil générateur de la femme, et spécialement l'utérus, devient alors le siège d'une congestion active que les

kS PROLÉGOMÈNES.

physiologistes ont justement comparée à l'orgasme qui a lieu, à l'époque du rut, dans les organes sexuels des mammifères.

Cette fluxion se termine habituellement par une hémorrhagie critique;, qui constitue les règles.

Le sang des règles provient, ainsi que Bichat l'a bien établi le premier, des vaisseaux de la membrane muqueuse utérine, très-tuméfiée en ce moment. Il se fait jour, non pas au travers des parois vasculaires (les globules de sang ne traversent nulle part les parois des vaisseaux) , mais par de petites déchirures ou gerçures microscopiques (J. Béclard). Cette hémorrhagie n'est ni exclusivement artérielle, comme on le prétendait, ni exclusivement veineuse ; elle est capillaire, c'est-à-dire à la fois veineuse et artérielle. Quelquefois on a vu le flux sanguin provenir de la surface du vagin, chez certaines femmes qui n'avaient point d'utérus ou dont la cavité de cet organe était entièrement oblitérée.

Telle est, en abrégé, la théorie actuelle de la menstruation, connue encore sous le nom de théorie de rovulation spontanée ou de la ponte périodique.

La menstruation ne consiste donc pas seulement dans un écoulement périodique de sang par la vulve, ainsi qu'on l'enseignait autrefois, ainsi que bien des gens du monde le croient encore aujourd'hui. Pour le physiologiste, pour le médecin, c'est une fonction complexe, constituée par tous les éléments que nous venons d'énumérer : maturité d'un ovule, rupture de la vésicule de Graaf, chute de l'ovule dans le pavillon, sa migration vers l'utérus à travers les trompes, fluxion sanguine dans les organes pelviens, et, finalement, hémorrhagie critique. Le plus important de ces phénomènes, le phénomène capital^ essentiel, c'est la ponte ou la séparation de l'œuf de la vésicule de Graaf. L'hémorrhagie n'est qu'un signe accessoire. Aussi la voit-on manquer chez des femmes fécondes, et qui deviennent ainsi mères sans jamais avoir été réglées. Cependant, si vous interrogez ces femmes, vous constaterez que presque toutes ont ressenti les symptômes caractéristiques de la congestion utéroovarique à des époques régulières, correspondant au moment de l'ovulation spontanée. D'ailleurs, il n'est pas nécessaire que la déplétion sanguine s'opère par le vagin: ainsi, chez un certain nombre de personnes, le flux utéro-vaginal est remplacé par l'hémorrhagie d'un autre organe, une hémoptysie, une hématurie, une épistaxis, une hémorrhagie cutanée, dites supplémentaires. On cite plu-

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sieurs exemples de femmes qui n'ont été réglées qu'après une 'ou plusieurs grossesses.

Tous ces faits n'ébranlent donc en rien la théorie développée plus haut, et ne témoignent en aucune façon contre l'influence et la nécessité de la menstruation dans l'œuvre de la reproduction.

Ainsi comprise, la menstruation caractérise essentiellement la deuxième phase de la vie de la femme, que nous pourrions nommer, pour cette raison, période menstruelle ou génitale.

La durée de cette période est très-variable, subordonnée qu'elle est à mille influences diverses, telles que les climats, les races, le milieu social^ les mœurs, les tempéraments, etc.

Nous avons dit que, dans nos climats, le flux menstruel s'établit, en moyenne, entre quatorze et seize ans. Suivant M. Raciborski, l'apparition des règles au-dessous de dix ans et au-dessus de vingt ans doit être regardée comme un fait exceptionnel. Il mentionne néanmoins une fille réglée à huit ans, sept à neuf ans, deux à vingt et un ans, une à vingt-cinq ans.

Des exceptions plus surprenantes ont été rapportées par les auteurs, témoin ce fait publié dans les Annales d'hygiène (t. X, p. 181) par M. le docteur Le Beau, de la Nouvelle-Orléans. Il s'agit d'une enfant née avec tous les signes extérieurs de la puberté, tels qu'ils existent ordinairement chez une fille de treize ou quatorze ans. Les règles parurent à trois ans, et se montrèrent ensuite tous les mois, pendant trois jours. Van Swieten rapporte aussi qu'il a vu une fille réglée dans le premier mois de sa vie et nubile à sept ans. M. Velpeau cite, dans son Traité d' accouchements,!' exemple d'une jeune fille dont les règles ont paru pour la première fois à dix-huit mois, et ont continué, depuis j à se montrer régulièrement. Ceux qui voudraient connaître les cas curieux de ce genre, disséminés dans les archives de la science, pourront consulter le mémoire de Dezeimeris, dans le journal l'Expérience, t. II, p. 12.

On a rapporté aussi des faits extraordinaires de menstruation retardée, tels que des exemples de femmes réglées pour la première fois à trente, quarante, quarante-deux ans, avec tous les symptômes accoutumés. Mais il ne s'ensuit pas, même dans ces cas exceptionnels, que la puberté ait attendu, pour paraître, l'éruption tardive des règles. La puberté a des signes qui l'annoncent même en l'absence de celui qui sert le plus ordinairement à la démontrer (Cerise).

NONA.T ET LINAS. k

dO prolégomènes.

La première menstruation est d'autant plus précoce qu'on s'avance plus vers le midi ; elle est plus tardive à mesure qu'on s'éloigne de l'équateur. Dans la Barbarie, dans l'Egypte, dans l'Inde, dans la Turquie, dans les îles océaniennes, dans le Brésil, les femmes sont réglées vers l'âge de huit à dix ans. En Danemark, en Suède, en Norvège, en Laponie, en Sibérie, les femmes ne sont nubiles que de dix-huit à vingt ans.

On admet que la race exerce une influence sur le moment de la première éruption menstruelle. Mais il est bien difficile d'apprécier exactement quelle est la part qui lui revient. Les recherches de M. Raciborski sur ce sujet tendraient à démontrer néanmoins que le changement de climat n'altérerait pas l'habitude physiologique du pays d'origine relativement à l'époque de la puberté. Ainsi les femmes anglaises nées aux Indes sont généralement réglées vers l'âge de quinze ans, comme si elles étaient nées en Angleterre et qu'elles n'eussent jamais quitté leur pays.

L'influence de la civilisation a été particulièrement étudiée par M. Brierre de Boismont. Il résulterait de ses relevés statistiques que les règles apparaissent dans les capitales plus tôt que dans les villes secondaires, et dans celles-ci plus tôt que dans les campagnes.

On a noté aussi que , toutes circonstances égales d'ailleurs, le nombre des menstruations tardives est moins considérable chez les riches que chez les pauvres (Raciborski, Brierre de Boismont).

M. Raciborski, étudiant l'influence du tempérament et de la constitution, a trouvé, conformément aux idées reçues, que la menstruation est plus précoce chez les femmes robustes, pléthoriques et nerveuses, que chez les sujets délicats, mous et lymphatiques.

L'écoulement des règles, quoique soumis à des intervalles périodiques, n'est cependant pas toujours très-régulier. li se manifeste souvent tous les mois, et jour pour jour; mais on remarque que les époques menstruelles ont généralement une certaine tendance à avancer. Des observations prises sur un grand nombre de femmes permettent de fixer ce retour périodique à vingt-huit jours en moyenne. Mais il y a un grand nombre d'cxceiîtions. Quelques femmes sont réglées tous les quinze jours, d'autres ne le sont guère que toutes les six semaines.

Il est peu de femmes chez qui l'approche des règles ne s'annonce par quelques signes avant-coureurs. En général, ce sont des phénomènes de réaction légère, qui indiquent l'étroite sympathie qui lie

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tout rorganisme à l'utérus et la subordination du reste de l'économie à cet organe. Exceptionnellement, cette réaction va jusqu'à provoquer un petit mouvement fébrile. Mais voici ce qu'on observe le plus communément :

(( Un ou deux jours avant l'apparition des menstrues, les parties génitales externes, c'est-à-dire la vulve, les grandes et les petites lèvres, le clitoris, la muqueuse vaginale, présentent une légère tuméfaction, une injection vasculaire prononcée, une chaleur plus vive, qui s'étendent jusqu'au col de la matrice. Les lèvres du museau de tanche sont tuméfiées , légèrement ramollies ; son orifice est quelquefois entr'ouvert et élargi transversalement. » (J. Béclard.)

Les mamelles augmentent de volume et deviennent très-sensibles au toucher.

La femme éprouve une douleur gravative, obtuse, dans les régions lombaires et inguinales, un sentiment de pesanteur dans le bassin et au fondement, des lassitudes dans les membres, principalement aux aines et aux jambes.

Quelquefois il survient des troubles nerveux, des gastralgies, des crises hystériformes, de l'insomnie, des palpitations, de la céphalalgie, etc.

Les menstrues apparaissent, et, à mesure que le sang s'écoule, on voit, en général, diminuer cette exaltation vitale et se dissiper les symptômes de congestion utéro-ovarique.

(( La durée du flux menstruel est très-variable. Tantôt il ne dure que deux ou trois jours, tantôt il se prolonge pendant une semaine. Le premier liquide qui s'écoule par la vulve est un mucus plus ou moins coloré par le sang ; peu à peu ce liquide se colore davantage, et bientôt il est composé de sang à peu près pur. Puis la quantité du liquide diminue d'abondance; sa couleur devient moins foncée, et l'évacuation menstruelle se termine ordinairement par l'écoulement d'un mucus plus ou moins épais. » (J. Béclard.)

Le sang des règles est aussi pur, aussi riche en globules que celui qui circule dans les vaisseaux. Il ne présente d'autres différences qu'une proportion un peu moindre de fibrine, ce qui fait qu'il ne se coagule point ou que son coagulum est petit et moins solide que celui du sang extrait par une large ouverture. Suivant M. Gendrin, il ne devient coagulable que lorsque les menstrues se changent en hémorrhagie morbide. Ce qui confirme surtout cette opinion, c'est que le sang qui s'accumule dans l'utérus et dans le vagin, chez les

jeunes filles impcrforées, et qui s'écoule après l'incision de la membrane obturatrice, est noirâtre, poisseux, et n'est ordinairement pas coagulé. Ce sang n'a par lui-même aucune des qualités malfaisantes ou merveilleuses que la plupart des auteurs anciens lui avaient accordées et que le vulgaire lui attribue encore aujourd'hui.

On ne saurait assigner une mesure précise à la quantité de l'écoulement menstruel : témoin les résultats si différents obtenus par Hippocrate (20 onces), par Freind, par Astrnc (8 à 10 onces), par Haller (6 à 8 onces), par de Haen (3 ou U onces), etc. Les mêmes influences qui font varier l'époque de l'apparition de la puberté semblent agir aussi sur la quantité du flux menstruel, et dans un sens analogue : tels sont le climat, le tempérament, le genre de vie et toutes les circonstances accidentelles capables de faire varier chaque jour les dispositions du même individu. On peut dire, d'une manière générale, que la quantité des règles doit être augmentée par toutes les causes capables de produire sur l'appareil génital un excès de congestion, soit qu'elles agissent directement par une excitation locale, soit qu'elles agissent d'une manière éloignée en accélérant la circulation sanguine et en déterminant un surcroît d'activité dans toute l'économie.

Quoi qu'il en soit, on peut évaluer, en moyenne, la proportion de l'écoulement cataménial à 250 grammes.

« L'écoulement menstruel, dit Roussel, est le signe et, pour ainsi dire, la mesure de la santé. » C'est, en effet, une fonction capitale, essentielle chez la femme, dans la période de la vie que nous étudions. Deux circonstances seulement peuvent suspendre physiologiquement le cours de la menstruation, à savoir, la grossesse et l'allaitement.

La grossesse est, pour ainsi dire, le complément de la mens- * truation ; c'est l'ovulation fécondée et portée jusqu'à ses dernières limites d'évolution.

Il n'est pas besoin de rappeler qu'elle consiste dans le développement de l'ovule imprégné par le fluide séminal, et qu'on en distingue deux variétés: la grossesse normale, qui a pour siège la cavité . même de la matrice; la grossesse anormale ou extra-utérine, qui résulte de l'évolution irrégulière et incomplète de l'embryon, hors de la cavité de l'utérus, soit dans le conduit tubaire, soit dans l'ovaire même, soit enfin dans la cavité du péritoine. En général, les règles sont et demeurent supprimées pendant les

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neuf mois que dure la gestation, et aussi pendant tout le temps de l'allaitement. Cependant cette loi souffre quelques exceptions ; et un certain nombre de femmes continuent à être réglées, soit pendant les premiers mois, soit même pendant toute la durée de la grossesse et de la lactation.

Chez quelques femmes, dont la menstruation se supprime pendant le cours de la gestation, on observe un ensemble de phénomènes indiquant qu'il s'opère, à l'époque habituelle des règles, une congestion sanguine vers les organes pelviens. Cette fluxion, lorsqu'elle est trop active, peut devenir une cause d'avortement : le médecin doit y prendre garde.

Hors l'état de grossesse et de lactation, une femme, depuis la puberté jusqu'à l'âge critique, doit être réglée, et, autant que possible, elle doit l'être régulièrement. Dans le cas contraire et abstraction faite de toute cachexie et de toute affection générale grave, on peut soupçonner qu'il existe, soit un vice de conformation, soit un état pathologique de l'utérus ou de quelqu'un des autres organes sexuels.

Nous avons déjcà dit précédemment que quelquefois la déplétion cataméniale, au lieu de se faire par la vulve, s'opérait par un autre organe ; nous avons ajouté que ces hémorrhagies, dites supplémentaires, avaient lieu le plus souvent par la muqueuse des voies aériennes, soit par la surface interne des narines , soit par celle des bronches. On trouve aussi, dans les auteurs, des cas où le sang a fait éruption par la muqueuse gastrique, la muqueuse rectale, et même la surface cutanée, l'ombilic, la pulpe des doigts, les oreilles, etc.

Ces différentes manifestations du flux cataménial se sont montrées, dans la grande majorité des cas, compatibles avec une santé satisfaisante. Cependant on ne peut s'empêcher de considérer ces faits comme des anomalies, et il est du devoir du médecin de chercher à rappeler les menstrues vers leurs voies naturelles.

Les vices de conformation, qui apportent le plus souvent un obstacle à l'écoulement des règles par la vulve, sont : l'oblitération ou l'imperfo ration de l'orifice utérin, l'absence ou l'atrésie du vagin, et enfin l'obstruction complète de l'ouverture vulvaire par une membrane hymen imperforée. Dans ces lésions diverses, le sang menstruel, ne pouvant s'écouler au dehors, ^'accumule derrière l'obstacle, distend la cavité de l'organe dans lequel il est emprisonné

et y forme, à la longue, une tumeur plus ou moins volumineuse, dont la présence détermine des troubles fonctionnels variés. Une opération chirurgicale devient alors nécessaire pour donner issue au liquide ainsi amassé.

En même temps que les organes de la génération s'éveillent et entrent en fonction chez la jeune fille pubère, une nouvelle phase pathologique commence aussi pour elle. Dès lors, en effet, la femme devient tributaire de toutes les maladies qui ont leur source dans un dérangement ou dans un trouble quelconque des fonctions utéro-ovariennes. Nous verrons, plus tard, à l'occasion de leur étiologie, que les affections utérines ou péri-utérines ne sont pas uniquement le partage des femmes soumises aux rapports sexuels, mais qu'elles peuvent atteindre aussi, et même qu'elles atteignent assez souvent les filles vierges, à partir du moment de la puberté,

'- Après avoir traversé la période que nous venons de décrire, la femme cesse d'être menstruée ; dès lors elle n'est plus apte, en général, h. la reproduction, ni sujette aux maladies qui se rattachent à la menstruation.

Cette troisième période de la vie de la femme est désignée sous les noms de ménopause^ âge de retour, époque critique.

De même que la puberté commence à un âge variable, de même aussi la disparition des menstrues s'effectue à des époques différentes. Ici encore les différences paraissent tenir aux influences du climat, de la race, du genre de vie, de la constitution, etc.

Dans nos contrées, l'âge critique arrive généralement de la quarantième à la cinquantième année. On admet que les femmes sont réglées, en moyenne, pendant trente ans, de sorte qu'il est permis de dire que l'époque de la cessation des menstrues varie généralement en raison de l'époque de leur apparition.

Toutefois les exceptions à cette règle ne sont pas très-rares. Ainsi le flux menstruel se prolonge parfois jusqu'à soixante, soixante-dix, soixante-quinze et quatre-vingts ans. Orflla citait dans ses cours une femme qui eut sept enfants, devint enceinte du premier à quarantesept ans, accoucha du dernier à soixante, fut réglée jusqu'à quatrevingt-dix-neuf ans, et mourut à cent quatorze ans. Lisfranc a vu plusieurs fois les règles disparaître dès l'âge de trente-cinq ans, et il a

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donné des soins à des femmes réglées jusqu'à soixante-cinq ans et au delà (Menville).

Chez quelques femmes, cette suppression définitive s'accomplit sans trouble, sans ébranlement notable de la santé. Mais chez d'autres, au contraire, et en grand nombre, cette révolution ne s'opère point sans une perturbation plus ou moins marquée de l'équilibre physiologique. Ce n'est pas ici le lieu de passer en revue tous les désordres locaux et généraux, organiques ou physiologiques, dont la ménopause peut devenir le signal, et qui ont valu à cette époque l'épithète de critique. Il nous suffira de rappeler que, à partir de cet âge, les femmes sont plus particulièrement sujettes aux lésions organiques de la matrice.

On a vu des femmes cesser d'être réglées, comme d'ordinaire, à quarante-cinq ou cinquante ans, et chez lesquelles la menstruation reparaissait à soixante, soixante-dix, et même quatre-vingts ans. Haller cite quelques exemples de ce genre. Saxonia parle d'une reli' gieuse dont le flux menstruel se rétablit à cent ans, et continua jusqu'à cent trois ans. Fabrice de Hilden rapporte un fait semblable. Presque toujours ce retour apparent de la menstruation n'est qu'une hémorrhagie se rattachant à une lésion organique de l'utérus. Aussi les médecins ont de tout temps regardé les longues menstruations et leur renouvellement à un âge avancé comme de mauvais augure (Menville).

Après ces considérations anatomiques et physiologiques, qui nous ont paru indispensables pour l'intelligence parfaite et l'interprétation rationnelle de l'étiologiC;, du mode de développement et du diagnostic des maladies de l'utérus et de ses annexes, nous allons faire connaître sommairement les différents procédés d'exploration de ces organes. Ce sera en quelque sorte le complément et tout ensemble la première mise en œuvre des notions d'anatomie qui ont été exposées plus haut.