V. Feuillet postérieur du ligament large gauche

Chez les femmes nullipares, le museau de tanche est petit, allongé, conique et percé d'un orifice presque circulaire, tellement étroit, qu'au toucher on sent à peine une petite dépression centrale. Mais chez les femmes qui ont eu des enfants, la saillie est plus considérable et présente une fente transversale d'une longueur moyenne de A à 5 millimètres; les deux lèvres qui circonscrivent cet orifice sont rugueuses et découpées; enfin il existe de petits sillons qui s'irradient assez régulièrement autour de l'orifice, et qui ne doivent pas être confondus avec les sillons irréguliers qui accompagnent certaines affections organiques.

En général, la lèvre antérieure est plus courte et plus épaisse que la lèvre postérieure; cependant il arrive quelquefois qu'elle s'allonge et s'étend au devant de la lèvre postérieure, de façon à donner au museau de tanche l'aspect d'un bec de flûte. Dans l'état normal, l'orifice ulcro-vaginal regarde en bas et en arrière, et la saillie que fait le col dans le vagin est de 9 à 11 millimètres en avant, et de \hh 16 millimètres en arrière. La distance du museau de tanche

à la vulve est le plus ordinairement entre 7, 8, 9, 10 centimètres. Mais il est utile de noter ici que, parfois, l'extrémité du col utérin ne proémine pas dans le vagin, de sorte que les culs-de-sac sont complètement effacés, et que le conduit vaginal se termine en infundibulum.

Le museau de tanche présente une consistance molle, mais variable, et dont on ne peut apprécier le degré que par le toucher.

Le col de la matrice est, en général, d'une teinte blanc rosé. Il s'injecte, devient plus volumineux et prend une coloration plus foncée à l'époque des règles et pendant la grossesse. Ces changements sont utiles à connaître, et ne doivent pas être confondus avec un état pathologique.

L'utérus est creusé d'une cavité qui communique avec le vagin par Toriflce utéro-vaginal. Cette cavité présente, vers la réunion de son tiers antérieur avec ses deux tiers postérieurs, une espèce de resserrement qui la divise en deux parties : cavité du corps et cavité du col. La longueur de cette partie rétrécie, qu'on appelle conduit cervico-utérin, est de 5 millimètres environ. Son calibre est susceptible d'augmenter ou de diminuer dans les affections utérines. Le conduit cervico-utérin est entouré d'une sorte de sphincter musculaire, qui se contracte d'une manière spasmodique et avec plus ou moins de force lorsqu'on introduit dans l'utérus une sonde ou un porte-caustique. Par suite de ces contractions, on éprouve souvent une grande résistance pour retirer ces instruments. Dans l'état normal, le diamètre du conduit cervico-utérin est fort étroit et admet à peine l'extrémité de la sonde utérine, qui offre environ un centimètre de circonférence.

La cavité du corps utérin, à peine assez grande pour contenir une fève de marais, présente la forme d'un triangle, dont les côtés sont convexes en dedans. A chacun de ses angles se trouve un orifice : l'un inférieur, oinfice cervico-utérin, fait communiquer le col avec le corps; les deux autres, si étroits qu'ils admettent à peine une soie de sanglier, occupent les cavités infundibuliformes correspondant aux angles supérieurs de l'utérus et représentent les orifices des trompes (fig. 2).

Les parois de la cavité du corps ont une épaisseur variable suivant que la femme a eu ou n'a pas eu d'enfants ; cependant cette épaisseur ne dépasse guère 7 à 8 millimètres, à l'état normal, dans les points où elle est le plus considérable.

La cavité du col est une espèce de canal fusiforme, aplati d'avant en arrière et un peu plus large dans son milieu qu'à ses extrémités. Ses faces antérieure et postérieure présentent des reliefs disposés à la manière d'une feuille de fougère. Ces rugosités, connues sous le nom A' arbre de vie, disparaissent après un ou plusieurs accouchements (f]g. 2).

« Près de rorifice vaginal, on trouve des follicules larges à épithélium cylindrique et à fond lobé. Ces follicules offrent l'aspect de petites vésicules transparentes, et se rencontrent aussi bien, quoique moins nombreux, dans le reste du col et dans le corps. Seulement, dans cette dernière cavité, ils sont tubuleux et flexueux. Ils sécrètent normalement un liquide muqueux, très- visqueux, qui s'épaissit quelquefois et forme des concrétions globuleuses. Ces follicules, que Naboth avait pris pour des œufs, sont connus dans la science sous le nom à'œiifs de Naboth. » (Robin.)

La cavité intra-utérine, comprenant à la fois l'excavation du corps et l'excavation du col avec le conduit cervico-utérin, affecte la même direction que Taxe de l'utérus lui-même pris dans son ensemble. Cette direction est donc légèrement curviligne et à concavité antérieure, particularité importante et qu'il ne faut pas perdre de vue lorsqu'on veut introduire dans la matrice un hystéromètre, une sonde ou un porte-caustique.

Voici, d'après M. Richet, les dimensions de la cavité intra-utérine :

2° Cliez les femmes

° Cliez les femmes

' Cliez les vierges.

ayanl eu des rapports sexuels, mais point d'enfants.

qui ont eu des enfants.

Diamètre vertical. . . .

lib millim.

55 millim.

60 millim.

Diamètre entre les ori-

fices tubaires

La longueur relative de la cavité du col et de la cavité du corps est la suivante :

i° Cliez les vierges. 2° Cliez les multipares.

Cavité du col 25 millim. 2à millim.

Condiiit cervico -utérin .... 5 — 5 —

Cavité du corps 22 — 27 —

L'utérus se compose d'un tissu propre ou musculaire, d'une membrane externe péritonéale^ d'une membrane interne muqueuse, de Taisseaux et de nerfs.

40 PROLEGOMENES.

Le tissu propre est d'un blanc grisâtre, très-dense, très-résistant et contractile. Il est composé de fibres musculaires présentant un réseau tellement inextricable, que l'œil n'aperçoit, hors de l'état de gestation, qu^une masse analogue à du tissu fibreux et traversée par un grand nombre de vaisseaux. M""*^ Boivin, et plus tard M. Deville, ont fait une étude très-soignée de la direction des fibres musculaires de la matrice.

Récemment M. le docteur Hélie, de Nantes, a publié sur ce sujet délicat des recherches extrêmement minutieuses qui semblent avoir donné la clef du problème anatomique des couches musculaires de la matrice. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans la description de ces couches, que Tauteur partage en trois plans : « un externe, un moyen et un interne, et qui, malgré leur union intime, sont toujours bien distincts par la direction différente et bien caractérisée de leurs fibres. »

Si ce n'est autour des vaisseaux, on ne rencontre point de tissu cellulaire dans le tissu propre de l'utérus; cependant quelques anatomistes, et parmi eux M. Jobert, en admettent dans le col. M. Caventou n'a pu retirer dç gélatine du tissu musculaire des parois du col utérin.

La membrane externe ou péritonéale est très-adhérente au tissu de l'utérus sur laligne médiane ; elle lui est très-lâchement unie au niveau du col et des bords de Torgane.

La membrane interne est la continuation de la muqueuse du vagin, qui pénètre dans la cavité du col et jusque dans la cavité du corps. Au col, elle olîre une épaisseur d'un millimètre environ et adhère fortement au tissu niusculaire. On en a nié l'existence dans le corps de la matrice, où elle est au contraire fort épaisse, de 2 à 6 millimètres (Robin). Cette membrane est lisse, rosée, molle, sans villosités et tapissée d'épithélium cylindrique. Elle est surtout formée de follicules flexueux, et présente une grande vascularité et un réseau capillaire qui ne diffère en jien de celui des autres muqueuses. Sa structure comprend, d'après M. Robin: 1^ des éléments fibroplastiques; 2° du tissu cellulaire; 3° quelques fibres de noyau; h" une matière amorphe unissante; 5" des glandes; 6° des vaisseauxcapillaires nombreux. Des mucosités plus ou moins -abondantes la lubrifient sans cesse.

Deux ordres à'artères arrivent à l'utérus : les utéro-ovariennes, fournies par l'aorte ou par les émulgentes; \qs utérines, fournies par

ANATOMIE DE L'APPAREIL GENITAL DE LA FEMME. Zll

l'artère hypogastrique. Les premières s'anastomosent largement avec les secondes sans pénétrer dans le col. Dans l'état de gestation, toutes les artères, et surtout les utérines, prennent un grand développement et présentent des flexuosités considérables.

Les veines acquièrent aussi un grand calibre dans la grossesse, et sont appelées alors sinus utéinns. Elles augmentent également dans les diverses maladies qui occasionnent l'hypertrophie de l'utérus. Ces veines sont très-nombreuses et se distribuent comme les artères, sans être toutefois aussi flexueuses.

Les vaisseaux lymphatiques sont superficiels et profonds. Ceux du col se jettent dans les ganglions pelviens; ceux du corps dans les ganglions prévertébraux. Pendant la grossesse, ils augmentent de volume, et Gruikshank assure qu'ils peuvent acquérir celui d'une plume d'oie dans la lymphangite utérine : nous avons pu souvent le constater. Quelques lymphatiques du col utérin pénètrent dans les ganglions du pli de l'aine; et cela explique pourquoi, dans certaines affections de l'utérus, il existe un engorgement des ganglions inguinaux.

Les 7ierfs viennent du plexus hypogastrique et du plexus lomboaortique. Le réseau inextricable de ce dernier plexus ne permet pas de distinguer si ses éléments émanent du système cérébro-spinal ou du système ganglionnaire. Les nerfs de l'utérus sont en très-petit nombre, et il n'existe pas de véritable plexus utérin, les filets n'étant ni assez nombreux, ni assez fréquemment anastomosés, pour offrir une apparence plexiforme. Robert Lee parle cependant den ombreux ganglions utérins, et il décrit des plexus qui accompagnent et environnent les vaisseaux dans la grossesse.

Ces nerfs sont très-petits, très-fins; et l'observation, quoi qu'on en ait dit, démontre qu'ils n'augmentent pas pendant la gestation.

Existe-t-il des nerfs dans le col? C'est là une question sur laquelle les anatomistes ne sont point d'accord. Haller et Smellie regardent le col de l'utérus comme très-sensible. M. Velpeau partage leur avis, et selon lui, les branches sacrées fourniraient des rameaux qui se distribuent au col. Snow Beck prétend que c'est là un fait contraire à l'évidence anatomique. M. Robert Lee a fait représenter un plexus nerveux au niveau du museau de tanche, et il admet dans le col un réseau fort riche. M. Jobert entreprit sur ce point des recherches qu'il communiqua à l'Académie des sciences en iSUl. Il nie formellement la disposition des plexus indiquée par Robert Lee et affirme

Il2 PROLÉGOMÈNES.

n'avoir jamais vu de nerfs dans la partie vaginale du col utérin. En cela, il est d'accord avec Lisfranc, qui refuse au col toute sensibilité.

MM. Boullard et Hirschfeld ont parfaitement démontré que le col n'est pas privé de nerfs. Le premier admet, avec M. Jobert, que le col de l'utérus ne reçoit pas tous les rameaux qui semblent se diriger vers lui, mais qu'il est pénétré par des fdets très-fins qui se ramifient dans ses deux lèvres. Il a pu même suivre un de ces filets dans la lèvre antérieure. M. Hirschfeld a trouvé aussi des nerfs dans le col utérin, et il les fait naître du système de la vie organique et de celui de la vie de relation, mais surtout du premier.

Du reste, l'observation physiologique démontre^ d'une manière indubitable, que le col de la matrice est peu sensible dans l'immense majorité des cas, tout à fait insensible dans d'autres.

2° Ligameists larges. — En décrivant la structure et les rapports de l'utérus, nous avons dit que cet organe est recouvert à sa base et dans une portion de ses faces antérieure et postérieure par le péritoine, qui, en se portant en avant sur la vessie, forme le cul-de-sac vésico -utérin, et qui, en se repliant en arrière vers le rectum, constitue le cul-de-sac utéro-rectal.

En se dirigeant des bords de la matrice aux parois du bassin, la séreuse péritonéale forme deux autres replis latéraux^ connus sous le nom de ligaments larges.

Les ligaments larges, verticalement placés dans l'excavation pelvienne, à droite et à gauche de l'utérus^ représentent une cloison qui divise le bassin en deux cavités secondaires : l'une, antérieure, occupée par la vessie; l'autre;, postérieure, traversée par le rectum. ^ Les anatomistes distinguent à ces i ligaments : — une face antérieure ou vésicale et une face postérieure ou rectale ; — un bord supérieur, libre^ subdivisé en trois replis ou ailerons; — un bord inférieur, dédoublé en deux feuillets et^en rapport avec le périnée; — un bord interne adhérant à l'utérus ; — un bord externe fixé sur les parois pelviennes (fîg. 2).

Chaque ligament large comprend entre l'écartement de ses feuillets : l'ovaire, le ligament rond, la trompe de Fallope, le corps de Piosenmûller, des vaisseaux, des nerfs, des lymphatiques, du tissu cellulaire, et aussi, suivant M. Rouget, deux lames musculaires de !a vie organique, très-distinctes pendant la grossesse,

Les artères qui traversent les ligments larges sont des branches des artères utérines et utéro-ovariennes.

Les veines, qui proviennent du vagin, de l'utérus, des ovaires, des trompes et des ligaments ronds, présentent une disposition remarquable, et sur laquelle M. Richet a spécialement insisté avec raison. « Ces veines^ dit le savant professeur^ s'anastomosent fréquemment entre elles et forment un plexus à mailles allongées qu'on ne saurait mieux comparer qu'au plexus pampiniforme chez Thomme, et auquel on pourrait donner le nom de plexus utéro-ovarien. » La menstruation^ la grossesse, la constipation habituelle, concourent à augmenter le développement de ce plexus, et peuvent même, en dilatant ses vaisseaux outre mesure, donner lieu à des tumeurs variqueuses, à un véritable varicocèle. M. Richet admet aussi qu'en se rompant, ces veines peuvent devenir le point de départ de ces tumeurs sanguines du bassin, décrites sous le nom à' hématocèles péri-utérines.

Les vaisseaux lymphatiques viennent de l'utérus et de ses annexes, et se rendent dans les ganglions lombaires et iliaques.

Les nerfs émanent les uns du plexus hypogastrique, les autres des plexus rénaux, et forment les plexus ovariens.

Le tissu cellulaire compris dans l'épaisseur des ligaments larges est généralement dépourvu de graisse; ses mailles sont larges, facilement perméables et très-extensibles. Réduit à une couche trèsmince vers la partie supérieure du ligament, il devient d'autant plus abondant, qu'on se rapproche du bord inférieur. Il se continue sans interruption avec le tissu cellulaire des parois pelviennes et avec les couches celluleuses périvésicales et périrectales.

3° Siigameiits ronds. — Situés dans l'aileron antérieur des ligaments larges, les ligaments ronds ont l'apparence de deux cordons fibreux. Us prennent leur insertion, sur la partie supérieure et antérieure des bords de la matrice, décrivent une courbe à concavité antérieure et interne, s'engagent dans le canal inguinal, et vont se perdre dans l'épaisseur des grandes lèvres en confondant leurs fibres avec celles du sac dartoïque (fi g. 2).

h.° Ovaires. — Normalement 'Ics ovaires sont au nombre de deux; d'une manière exceptionnelle et anormale, on peut ne trouver qu'un ovaire unique,

ii PROLÉGOMÈNES.

Ces organes sont situés dans l'excavation pelvienne, ou plus exactement dans les ailerons postérieurs des ligaments larges.

Ils sont dirigés horizontalement et fixés dans leur position par un cordon musculeux, originaire de l'utérus, et qu'on appelle ligament de l'ovaire (fig, 2).

Ils ont la forme et le volume d'une grosse amande. Leur poids est estimé à 6 ou 8 grammes.

Bien que situés profondément dans le petit bassin, ils n'échappent pas entièrement à l'exploration directe. En combinant habilement le toucher hypogastrique avec le toucher vaginal, on peut, surtout quand l'état morbide exagère leur volume ou exalte leur sensibilité, en apprécier la position et en mesurer, pour ainsi dire, les dimensions.

Jusqu'en ces derniers temps, les anatomistes admettaient que l'ovaire était composé : 1° d'une substance spongieuse centrale, désignée par Baër sous le nom de stroma, et destinée, suivant cet anatomiste, à la production des ovules; 2» d'une membrane fibreuse, analogue à la tunique albuginée du testicule; 3'' d'une tunique séreuse ou péritonéale.

Mais M. Sappey, confirmant les recherches de Schrôn (1863), a donné de la structure des ovaires une description toute différente. Suivant lui, ces organes sont dépourvus de tuniques séreuse et fibreuse; leur surface est couverte d'une couche épithéliale continue avec l'épithélium du péritoine voisin, et leur tissu propre se compose de deux substances : — 1° une substance périphérique, blanche et séreuse, qu'il appelle portion corticale^ glandulaire ou ovigène, dans laquelle se forment les vésicules de Graof et les ovules; — 2" une substance profonde, rouge et molle, qui constitue la portion vasculaire, bulbeuse ou médullaire.

L'extrême vascularité de cette substance est due à l'abondance et à la disposition des rameaux artériels et veineux qui décrivent de nombreuses flexuosités et s'entrelacent en riches réseaux plexiformes.

Les vaisseaux lymphatiques, superficiels et profonds, accompagnent les vaisseaux sanguins et se jettent dans les ganglions lombaires.

Les nerfs viennent du grand sympathique et forment le plexus utéro-ovarien.

.5° Trompes de Faiiopc. — On les nornme encore trompes utérines.

ANATOMIE DE l' APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME. 45

Situées dans l'aileron supérieur des ligaments larges^ elles naissent de l'utérus et se dirigent transversalement vers les ovaires.

Leur longueur est de 12 centimètres environ.

Leur extrémité interne s'insère aux angles supérieurs du corps utérin. Leur extrémité externe, libre, flottante et dilatée, forme le pavillon. Les bords du pavillon présentent des dentelures frangées, dont une va s'insérer à la partie externe de l'ovaire (fig. 2).

Les trompes sont creusées d'un canal qui s'ouvre^ d'une part, dans la cavité utérine, et de l'autre dans la cavité péritonéale. Le calibre de ce canal, presque capillaire à son embouchure dans l'utérus, augmente graduellement jusqu'à son extrémité externe, au point de pouvoir admettre le bout d'une sonde ordinaire.

Les trompes utérines se composent : 1^ d'une tunique externe ou séreuse, formée par un revêtement du péritoine; 2° d'une tunique moyenne ou musculaire formée de deux plans de fibres, les unes superficielles ou longitudinales, les autres profondes ou circulaires ; 3° à' xxTie, tunique interne oumuqueuse, très-vasculaire, recouverte d'un épithélium cylindrique à cils vibratiles, tapissant le canal et se continuant en dedans avec la membrane muqueuse de l'utérus, dont elle n'est qu'un prolongement, et en dehors avec le péritoine.

Les artères et les veines appartiennent au système vasculaire utéro- Gvarien.

Les lymphatiques se rendent dans les ganglions lombaires.

Les nerfs émanent du plexus utéro-ovarien.

6" Corps de Rosenmuiier. — On désigne ainsi un groupe de petits tubes microscopiques, flexueux, situés dans le voisinage des trompes utérines et regardés comme les vestiges du corps de Wolif. Ces canalicules peuvent s'engorger et devenir l'origine de petits kystes séreux.