DU TOUCHER

Le toucher peut se pratiquer par le vagin, le rectum et l'hypogastre.

\° Toucher vaginal. — On se sert tantôt d'un doigt, tantôt de plusieurs, et le plus souvent du doigt indicateur, que l'on enduit d'un corps gras (huile, cérat, etc.). Après avoir écarté les lèvres de l'orifice vulvaire, on introduit doucement le doigt dans le vagin, en suivant la direction de ce canal, et l'on va tout de suite à la recherche du col de l'utérus. Chemin faisant, on constate les dimensions du vagin, l'état de ses parois, leur consistance, leur surface rugueuse ou polie, leur température, leur sensibilité et leur degré de sécheresse ou d'humidité. Au fond du cul-de-sac vaginal, l'index rencontre d'abord la lèvre antérieure du museau de tanche ; il faut porter le doigt en arrière et déprimer un peu la paroi recto-vaginale pour saisir la lèvre postérieure et la totalité du col. On peut mesurer ainsi la distance qui sépare le col de la vulve : elle est, en général, de 7 à 8 centimètres; mais cette distance es variable, même dans l'état normal, et quelquefois elle peut aller jusqu'à 9 et 10 centimètres. Le col se reconnaît à sa saillie conique dans le vagin, à sa consistance plus ferme que les parties voisines, à sa dépression centrale qui constitue l'orifice externe ou utéro-vaginal du museau de

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tanche, à sa surface lisse et douce dans l'état normal, à tous les caractères enfin que nous avons indiqués dans nos considérations anatomiques. A l'aide du doigt explorateur, on parcourt soigneusement toutes les parties du col utérin ; on en apprécie la température et la sensibilité, l'état de la surface, la forme, le volume, la consistance, tant d'une manière absolue que d'une manière relative, et pour chacune des lèvres en particulier.

Dans l'état sain, la température du col utérin ne diffère point de celle des parties voisines; sa sensibilité est peu marquée, le plus souvent obtuse; dans beaucoup de cas elle paraît nulle, plus rarement on la trouve exagérée. Le volume du col est très-variable : petit avant l'âge de la puberté^ il augmente après l'établissement de la menstruation, et surtout après la grossesse; il peut alors devenir double ou triple du volume primitif. Il diminue habituellement à partir de la ménopause. Son diamètre antéro-postérieur et transversal est, en moyenne, de 3 centimètres. Toutefois le volume du col, hors de l'état pathologique, ne saurait être fixé d'une manière bien précise; c'est l'expérience qui apprend au médecin à distinguer les engorgements de cette partie de la matrice.

On peut considérer le col utérin comme malade toutes les fois que, par le toucher, on constate une élévation de sa température, une exaltation de sa sensibilité, une modification de sa surface et de ses diamètres.

Le toucher vaginal permet de vérifier le degré de mobilité de l'utérus. En général, le doigt soulève cet organe avec facilité. Si l'on éprouve une sensation anormale de pesanteur, c'est qu'il existe un état pathologique ou un commencement de grossesse.

On peut encore avec le doigt, en suivant le col et en refoulant le cul-de-sac vaginal, explorer la face antérieure du corps utérin dans une étendue de 2 centimètres environ, très-rarement, néanmoins, d'une manière complète. Le toucher vaginal ne permet point, dans l'état normal, d'explorer la paroi postérieure de l'utérus, dont on ne peut suivre que la partie inférieure et la plus voisine du col.

Par le toucher, on constate l'état des ligaments larges : s'ils sont engorgés ou non, s'ils sont libres et peu sensibles, s'ils le sont également des deux côtés, etc. Enfin, il est possible de reconnaître la présence des matières fécales dans le rectum, et de se prémunir ainsi contre une confusion assez fréquente entre les tumeurs stercorales et les tumeurs développées autour de l'utérus ou dans ses annexes.

Si la malade est debout, le toucher vaginal permet de mieux apprécier le poids et le degré d'abaissement de la matrice. Il est indispensable de toucher dans cette position les femmes dont l'utérus est très-élevé dans l'état normal, et chez lesquelles le doigt ne peut atteindre le col dans la position couchée. Ces cas d'ailleurs sont fort rares.

Le toucher vaginal doit être pratiqué avec beaucoup de précautions et de délicatesse; il ne faut ni le prolonger, ni le répéter sans nécessité absolue, quand il est trop douloureux pour les malades. Si pourtant on juge indispensable d'y recourir, malgré la sensibilité exagérée des parties, on peut, comme nous l'avons fait quelquefois, atténuer l'hyperesthésie par des inhalations de chloroforme.

2° Toucher rectal. — Le toucher rectal est moins important que le toucher vaginal; cependant il est utile d'y recourir dans un certain nombre de cas, soit pour compléter le premier mode d'examen, soit pour chercher de nouveaux éléments de diagnostic. Par ce moyen d'exploration on peut, en effet, sentir le corps de l'utérus, mesurer à peu près son volume et son poids, apprécier sa sensibilité. Mais c'est surtout dans les lésions qui ont pour siège la face postérieure de cet organe, ou qui sont situées entre la matrice et le rectum et dans la paroi recto-vaginale, que ce procédé offre de grands avantages. 11 permet de reconnaître directement la présence des matières fécales dans cette dernière partie du gros intestin, et d'éviter ainsi de graves méprises.

Autant que possible, on s'abstiendra de ce mode d'exploration, à cause de la répugnance qu'il inspire souvent aux malades. Néanmoins, pour des motifs qu'il est aisé de comprendre, il doit remplacer le toucher vaginal chez les jeunes filles, à moins que des circonstances impérieuses et de la plus haute gravité n'autorisent à agir autrement. Le médecin doit alors prévenir la malade et ses parents de la nécessité de l'exploration par le vagin, et n^y procéder qu'avec leur consentement formel. Tels sont les principes auxquels nous nous sommes toujours conformés, soit à l'hôpital, soit en ville.

3° Toucher hypogastrique. — Pratiqué isolément, le toucher hypogastrique permet d'apprécier la sensibilité des parois de l'abdomen et des organes logés dans le ventre, la tension de ces parois et le degré de résistance qu'elles présentent, leur température, etc.

MÉTHODES d'exploration DE L'UTÉRUS ET DE SES ANNEXES. 59

De plus, il fait reconnaître l'augmentation de volume de la matrice et la présence de tumeurs dans la cavité abdominale.

U° Modes d'exploration combinés. — C'est surtout en combinant ces différents modes d'exploration qu'on parvient le plus souvent à donner au diagnostic une extrême précision.

a. En portant le doigt dans le vagin et en appuyant sur i'hypogastre avec la main restée libre, on saisit les organes contenus dans la cavité du bassin, et l'on arrive ainsi à mesurer avec assez d'exactitude le volume de l'utérus, à reconnaître sa direction et son degré de mobilité, surtout chez les femmes maigres; on peut encore vérifier si en dehors de l'utérus, sur les parties latérales, les ligaments larges sont libres et ne renferment aucun noyau d'engorgement. En effet, dans l'état normal, les deux doigts peuvent se rencontrer à travers la paroi vaginale et la paroi du bas-ventre suffisamment refoulées. Cependant il ne suffit pas que les deux doigts se touchent pour en conclure qu'il n'existe pas d'engorgement; il est nécessaire encore de porter l'exploration sur toutes les parties de la cavité pelvienne que le doigt peut atteindre. C'est pour n'avoir pas procédé avec ces précautions minutieuses que des tumeurs placées au voisinage de l'utérus ont souvent échappé même à des observateurs distingués.

A l'aide du toucher vaginal et du toucher hypogastrique réunis, on peut encore constater l'existence et la direction des divers déplacements de la matrice, sans le secours du cathétérisme utérin. Aussi nous ne réservons l'usage de la sonde que pour quelques cas exceptionnels et dans lesquels elle est impérieusement indiquée; car l'introduction d'un corps étranger dans l'utérus n'est pas toujours exempte d'inconvénients, comme nous le verrons dans la suite.

b. On pratique le toucher vaginal et le toucher rectal réunis en portant simultanément, soit l'index dans le vagin et le médius dans le rectum, soit le pouce dans le vagin et l'index dans le rectum. Ce mode d'exploration est particulièrement utile pour mesurer le degré d'épaisseur et de densité de la cloison recto-vaginale et des tumeurs ou des en^^orRements situés entre la matrice et le gros intestin.

ARTICLE IL

EXAMEN AU SPÉCULUM.

Les différents modes d'exploration que nous venons d'exposer sont assurément d'une haute importance. Il en est encore un autre qui ne doit pas être négligé, car il peut rendre d'éminents services nonseulement dans le diagnostic, mais encore dans le traitement des affections utérines. Nous voulons parler de l'examen au spéculum.

Le spéculum, dont il existe plusieurs variétés, est en général un instrument cylindrique ou cylindro-conique, composé d'une ou de plusieurs pièces, et qui, introduit dans le vagin, permet de voir et d'observer les parois vaginales et le col de l'utérus.

Les anciens paraissent s'être servis du spéculum ou d'un instrument analogue ; mais il était tombé dans l'oubli lorsque Récamier le remit en usage. Le spéculum qu'il employa, et que l'on emploie encore aujourd'hui, est un tube ayant la forme d'un cône tronqué, long de 14 à 16 centimètres, muni d'un embout destiné à rendre son introduction plus facile.

On fabrique des spéculums de métal, de bois, de porce aine, de cristal et de caoutchouc; les plus usités sont ceux de métal et ceux de bois.

Le spéculum uteri^ dont on se servait avant Récamier, consistait en une pince à plusieurs branches qu'on introduisait toutes fermées dans le vagin, et qui, en s'écartant les unes des autres, mettaient la matrice à découvert.

FiG. 3. — Spéculum plein ou conoïde.

Dupuytren fît adapter à l'extrémité libre du spéculum de Récamier une tige qui lui sert de manche (fig. 3). Parfois, et malgré toutes les précautions, l'introduction de cet in-

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strument est difficile et douloureuse, ce qui a conduit à lui faire subir des changements importants.

D'abord on diminua ses dimensions ; puis on employa des spéculums à deux valves, concaves en dedans, et donnant par leur rapprochement un conoïde complet. Les deux valves sont soutenues et réunies par une ou deux charnières; une tige graduée, fixée à l'un des manches et traversant l'autre dans une mortaise, permet, au moyen d'un anneau mobile, de leur donner le degré d'écartement convenable (fi g. U).

FiG. à. — Spéculum bivalve.

M"'' Boivin a eu, la première, l'idée des spéculums brisés, dont les pièces mobiles s'écartent à volonté. Elle a imaginé, en outre, des spéculums percés de trous pour pouvoir explorer les parois vaginales.

Lisfranc, MM. Guillon, Ricques, Jobert, Ricord, Charrière, ont apporté diverses modifications à ce genre d'instruments.

L'embout, dont on se sert habituellement pour les spéculums bivalves, rend quelquefois difficile et même impossible l'écartement des valves, à cause de la saillie en bourrelet que forme le rebord de son renflement terminal. Pour obvier à cet inconvénient, nous avons fait supprimer ce rebord saillant, et fait donner à l'extrémité de l'embout une forme plus arrondie qui permet d'ouvrir aisément les valves du spéculum.

M. Cusco a fait supprimer le mandrin, et a eu l'idée d'y suppléer en donnant aux valves la disposition d'un bec de canard. Plus récemment, il a introduit dans la forme et le mécanisme des branches des changements qui rendent plus facile et plus sûre la manœuvre de l'instrument (fig. 5). Ce spéculum ne nous parait pas applicable dans tous les cas.

PROLEGOMENES.

Les spéculums de M. Fergusson (fîg. 6)^ plus usités en Angleterre qu'en France, sont cylindriques, garnis intérieurement d'un verre étamé, d'une véritable glace, qui augmente sensiblement l'éclat de la lumière dans le champ de l'instrument.

FiG. 5. — Spéculum à bec de canard (Cusco).

La petite extrémité, ou extrémité antérieure, est taillée en biseau ou en bec de flûte ; l'extrémité postérieure, ou grosse extrémité, est évasée en forme d'entonnoir. Ces spéculums ^ont l'inconvénient d'être fragiles.

FiG. 6. — Spéculum à bec de flûte et à miroir (Fergusson).

Enfin, il existe des spéculums trivalves, quadrivalves (fîg. 7). Il y a une variété de spéculum trivalve dans laquelle l'une des branches

MÉTHODES d'exploration DE l' UTÉRUS ET DE SES ANNEXES. 6:3

peut se démonter et se retirer au moyen d'une double coulisse. On met ainsi à nu la paroi vaginale.

FiG. 7. — Spéculum qiiadrivalve.

MM. Marion Sims et Bozemann ont fait construire, pour l'opération de la fistule vésico-vaginale, des spéculums univalves, en forme de cuiller recourbée, qui ne paraissent pas devoir servir à l'examen ordinaire du vagin et du col de l'utérus.

Colombat et M. Ségalas ont proposé d'adapter au spéculum un réflecteur qui éclairât davantage la cavité vaginale; mais, avec une simple lumière placée devant une cuiller d'argent, on obtient les mêmes résultats.

M. Désormeaux a inventé un instrument destiné â explorer* la surface interne du col utérin. Il se compose d'un tube assez étroit pour pouvoir pénétrer dans l'intérieur de la matrice. Une fois l'instrument introduit, son extrémité externe est mise en rapport avec une petite lampe munie d'un réflecteur qui projette les rayons lumineux jusque dans la cavité du col, avec assez de clarté pour permettre à l'observateur d'en apprécier les divers états. Cet instrument, que l'auteur a nommé utéroscope, est fort ingénieux; mais nous ne pensons pas qu'on ait souvent besoin d'en faire l'application.

L'examen au spéculum ne peut donner que certaines notions relatives aux parties qu'il met en évidence. Il permet d'étudier les lésions développées à la surface interne du vagin, sur le museau de tanche et autour de l'orifice utéro-vaginal : couleur, injection, forme, dimensions, granulations, érosions, ulcérations, etc.

On peut aussi reconnaître les divers genres de déplacements du col de l'utérus, l'origine et le siège delà leucorrhée,, sa nature et ses diverses qualités.

6û l'ROLÉGOMKNES.

Mais il ne faut pas exiger davantage de ce mode d'exploration. Autrement on s'exposerait à tomber dans de graves erreurs. Ainsi, il ne peut rien apprendre sur la situation du corps utérin, sur son volume et sa consistance, non plus que sur les tumeurs qui se développent autour de la matrice.

Le spéculum, comme nous l'avons déjà dit, n'est pas seulement utile pour révéler certaines affections de l'utérus; il permet encore de porter dans le vagin ou sur le col utérin des agents thérapeutiques, caustiques, calmants, propres à combattre les lésions de ces parties, en même temps qu'il protège les tissus voisins. Enfin, il est d'un grand secours dans différentes opérations chirurgicales qui se pratiquent sur l'utérus ou sur les parois du vagin.

Pour l'examen au spéculum, la malade doit être couchée sur le dos, la tête basse, le siège rapproché du bord du lit, les deux jambes écartées et soutenues par deux aides ou par deux chaises, les cuisses fortement fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses.

Il est toujours utile de déterminer préalablement la position de l'utérus à l'aide du toucher vaginal, afin de mieux diriger l'instrument et d'arriver plus sûrement sur le col.

Avec le pouce et l'index de la main gauche on écarte doucement les grandes lèvres et les bords de la vulve, de manière à mettre à découvert l'orifice vaginal ; puis, de la main droite, on introduit dans le vagin le spéculum, muni de son embout et enduit d'un corps gras. On pousse lentement l'instrument jusqu'à ce qu'il ait atteint le col de la matrice. Alors on retire l'embout, et l'on aperçoit le nmseau de tanche, qui ne tarde pas à se présenter au fond du spéculum et à s'engager dans l'ouverture demeurée libre. Cette manœuvre est assez facile lorsque l'utérus est dans sa position normale ; mais il n'en est plus ainsi toutes les fois que cet organe a subi quelque déviation. Souvent alors on éprouve de grands embarras, et, dans certains cas même, il devient impossible de saisir le col. Quand le museau de tanche est engagé dans le spéculum, on enlève avec du coton ou de la charpie les mucosités qui couvrent sa surface.

Le spéculum bivalve, plus facile à manier que le conoïde, s'introduit comme lui, avec les mêmes précautions, et toujours muni de son embout. Seulement, lorsqu'on a dirigé l'instrument sur le col de la matrice et retiré l'embout, on écarte doucement les deux valves, et presque aussitôt le museau de tanche s'engage.

MÉTHODES d'exploration DE L'UTÉRUS ET DE SES ANNEXES. 65

Comment déterminer maintenant si le spéculum a dépassé le col ou s'il est près de l'atteindre? Quand on ne se sert pas d'un embout, on voit, à mesure que le spéculum chemine, les replis du vagin s'effacer peu à peu au-devant de l'instrument ; mais, quand il est arrivé près du col utérin, un des replis, celui qui correspond à la partie de l'organe qu'on doit apercevoir la première, disparaît entièrement. Si le col est dans Taxe du vagin, les deux replis s'effacent à la fois. Alors on écarte les deux valves, et le museau de tanche se trouve engagé.

Si, après avoir introduit le spéculum muni de son embout, on retire celui-ci vers le milieu ou les deux tiers du vagin, on voit se produire les mêmes effets que précédemment.

Supposons qu'après avoir retiré l'embout on aperçoive au fond du spéculum, au lieu du museau de tanche, une surface lisse et unie, on en conclura que l'instrument a dépassé le col de l'utérus, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés. Il faut alors retirer doucement le spéculum, jusqu'à ce qu'il se forme un pli de la muqueuse vaginale. Ce pli indiquera sûrement la position du col et servira de guide à l'instrument. On peut dire, d'une manière générale, que le col est toujours opposé au pli vaginal. Ce pli est-il en avant, le col est en arrière; il faut baisser l'extrémité interne du spéculum. Le pli est-il en arrière, le col est en avant; on redresse légèrement l'instrument, etc.

Comment saisir le col utérin avec un spéculum bivalve? Si le col est en arrière, il arrive souvent, lorsqu'on écarte les valves de l'instrument, que l'une d'elles repousse l'organe en haut et en arrière; il est alors difficile de le saisir.

Le col est-il en avant, même inconvénient ; quand on écarte les valves, on repousse en haut le col, qui s'éloigne de plus en plus. Rien de plus simple que la manœuvre qui permet de faire pénétrer le col, quelle que soit sa position, dans le champ du spéculum. Elle consiste à introduire le spéculum bivalve dans le vagin, de sorte que l'une des valves soit à gauche, l'autre à droite, en arrivant près du museau de tanche. Il en résulte que les deux valves peuvent passer facilement l'une à gauche, l'autre à droite du col, qui se trouve ainsi compris entre elles. Alors on imprime un demi-mouvement de rotation au spéculum, de manière que l'une des valves se place en arrière, l'autre en avant; et l'organe est saisi. Si le col se trouve à droite ou à gauche, en dirigeant obliquement l'instrument, on arrive de la même façon à le saisir.

PROLEGOMENES,

Les spéculums trivalveset quadrivalves s'introduisent parla même manœuvre; mais ils permettent de saisir plus facilement le col que les spéculums pleins, et ils ont l'avantage d'écarter beaucoup plus les parois du vagin. Aussi doivent-ils être employés de préférence au spéculum bivalve, toutes les fois que les parois vaginales sont dans un tel état de relâchement, qu'elles se glissent entre les valves du spéculum et masquent le col utérin d'une manière plus ou moins complète. On doit aussi s'en servir dans les cas où le col est trèsvolumineux. On reproche à ces spéculums de pincer et de blesser les parois du vagin : ce reproche peut être fondé quand ces instruments sont introduits par des mains inexpérimentées ; mais entre des mains exercées, de semblables accidents ne se produisent jamais. Toutefois, sauf les cas que nous venons d'indiquer, il vaut mieux recourir, en général, au spéculum bivalve, dont le maniement est plus facile et l'application moins douloureuse.

En vue de rendre plus facile pour le médecin et moins pénible pour les malades l'examen au spéculum, nous avons apporté dans la disposition de cet instrument des transformations assez importantes.

FiG. 8. — Spéculum combe, iiifundibuliforme, à bec de fiùtc et à gouttière (Linas).

Ce nouveau spéculum est d'une forme très-légèrement conique et faiblement curviligne. Sa petite extrémité, ou extrémité utérine, est

MÉTHODES d'exploration DE L'UTÉRUS ET DE SES ANNEXES. 67

taillée en Ijiseau aux dépens du segment supérieur, c'est-à-dire de haut en bas et d'avant en arrière, comme dans le spéculum de Fergusson; sa grosse extrémité, ou extrémité vnlvaire, taillée en biseau de haut en bas et d'arrière en avant, présente une embouchure largement évasée; le segment inférieur de cet infundibulum est disposé en bec de gouttière; au segment supérieur s'insère la patte de l'instrument.

Voici les avantages de ce spéculum : — Grâce à sa forme un peu conique et cambrée, il s'adapte à la forme même et à la direction du conduit vaginal; il s'ensuit que l'introduction est plus commode et plus prompte; on arrive^ par une sorte d'inclinaison naturelle, sans difficultés, sans tâtonnements, jusqu'au col de la matrice, qui vient, pour ainsi dire, de lui-môme s'engager dans l'ouverture de l'instrument : on épargne aussi à la femme les douleurs résultant, avec les spéculums droits ordinaires, de la nécessité de redresser le vagin, de tendre la paroi vaginale antérieure et de presser de haut en bas sur le col utérin. Ces avantages sont précieux, surtout lorsque la matrice est déviée, notamment dans la plus fréquente des déviations utérines, l'antéversion. La courbure de l'instrument est telle^ qu'elle ne peut aucunement nuire à l'inspection nette et complète du col de la matrice. L'évasement infundibuliforme de la grosse extrémité permet de recueillir et de projeter dans le champ de l'instrument le faisceau le plus abondant possible de rayons lumineux. ■ — La gouttière inférieure est destinée â favoriser l'écoulement et l'évacuation, soit des liquides médicamenteux injectés, soit des liquides morbides (sang, mucus, muco-pus) provenant du vagin ou de la cavité utérine.

Le manche est petit et court, afin de ne pas intercepter la lumière; il est placé en haut, afin que la main qui le tient ne gène pas la main cfui opère et ne soit pas souillée par les matières qui s'écoulent de l'intérieur de l'instrument; il est un peu incliné en avant, afin de ne pas aller buter contre la symphyse pubienne et de laisser un espace suffisant aux doigts de l'explorateur.

Un mandrin courbe, muni de son embout, complète ce spéculum.

Il ne convient pas de se servir à tout propos du spéculum. Ce mode d'exploration déplaît souvent aux malades, et doit être réservé pour les cas où son emploi est absolument nécessaire. II est,

en outre, des circonstances qui en contre-indiquent l'usage. A moins de raisons impérieuses, on doit s'en abstenir chez les filles vierges ; quand on est forcé d'y recourir, il ne faut le faire qu'avec le consentement de la malade et de ses parents.

L'état inflammatoire, la douleur, certaines lésions du vagin, de l'utérus et de ses annexes, peuvent être aussi une contre-indication à l'emploi du spéculum, dans des cas que nous aurons soin de spécifier dans la suite.

Les dimensions de l'instrument doivent toujours être en rapport avec l'âge des malade^ et l'état des organes génitaux. Ainsi, l'application d'un spéculum bivalve ordinaire est quelquefois trèsdouloureuse, insupportable même, chez les femmes qui ont eu de nombreux enfants et dont les parois vaginales sont très-relâchées, tandis qu'un spéculum d'un plus fort calibre, plein ou bivalve, pénètre sans occasionner de douleur.

ARTICLE IIL

CATHÉTÉRISME UTÉRIN.

Indépendamment du toucher et de l'examen au spéculum, on est obligé quelquefois d'avoir recours au cathétérisme utérin. Les deux premières méthodes nous donnent sans doute des renseignements très-précieux sur ce qui concerne l'utérus et ses annexes; mais elles ne nous apprennent rien et ne peuvent rien nous apprendre sur la surface interne de cet organe. Comment, en effet, à l'aide du toucher et du spéculum, apprécier les dimensions du conduit utérin et le degré de sensibilité de sa surface interne? Cela n'est pas possible; et la sonde utérine peut seule nous l'apprendre.

On pratique le cathétérisme utérin, soit avec des sondes ou des bougies de baleine, de caoutchouc, de gutta-percha ; soit avec des instruments spéciaux, tels que la sonde de Simpson ou l'hystéromètre de M. Huguier.

La sonde de Simpson consiste en une tige métallique munie d'un manche. Cette tige est recourbée à son extrémité libre, qui se termine par un bouton d'un centimètre de circonférence. La face inférieure ou postérieure est convexe et creusée d'une rainure transversale placée à 6 centimètres et demi du bouton terminal, et qui sert à marquer la profondeur normale de la cavité utérine. La face anté-

MÉTHODES d'exploration DE l'uTÉRUS ET DE SES ANNEXES. 69

rieure ou supérieure est graduée en centimètres. Elle est plane dans presque toute son étendue, et arrondie vers son extrémité libre; sa longueur est de 15 centimètres. Elle porte un anneau mobile ou curseur, destiné à indiquer le point correspondant à l'orifice utéro-vaginal, quand la sonde a pénétré jusqu'au fond de l'utérus (fig. 9).

FiG. 9. — Hystéromètre.

Nous avons apporté une très-légère modification à cette sonde, en faisant ajouter une rainure transversale sur la face antérieure de l'instrument, dans le but de la rendre plus facilement accessible au doigt indicateur , quelle que soit la direction de l'instrument (fig. 9, a).

L'hystéromètre de M. Huguier ne diffère de la sonde de Simpson qu'en ce que le curseur est mù au moyen d'une tige qui traverse le manche et glisse dans une gouttière creusée sur la face convexe de l'instrument.

Pour pratiquer le cathétérisme utérin, la malade doit être placée comme pour l'examen au spéculum; mais il est fort important que le siège soit bien d'aplomb et n'incline ni d'un côté ni de l'autre.

On peut introduire la sonde sans le spéculum ou avec l'aide de cet instrument. Mais, dans tous les cas, il faut, au préalable, déterminer soigneusement la position et la direction de la matrice; car les manœuvres varient suivant ces circonstances.

Nous allons décrire iei le procédé qu'il convient de suivre dans l'état normal. Quant aux diverses modifications du manuel opératoire, nous les indiquerons en traitant des lésions qui les réclament.

1° Sans le spccuiuni. — On porte d'abord le doigt indicateur de la main gauche dans le vagin pour aller à la recherche de l'orifice utérovaginal ; puis, avec la main droite, on introduit dans le vagin la sonde, dont la face concave regarde en haut ou en avant; et l'on fait glisser la face convexe le long de l'indicateur gauche qui sert de guide

70, PllULÉGOMÈNES.

à l'instriiment : quand le bouton terminal est parvenu jusqu'à l'orifice du museau de tanche, on pousse lentement la sonde dans le conduit utérin, en abaissant graduellement le manche, de manière que le bouton se porte en haut et en avant dans la direction de l'axe de l'utérus.

Dans les cas où aucun obstacle ne vient gêner la marche de l'instrument, rien de plus simple que cette manœuvre; mais il peut arriver que la sonde soit arrêtée par les lacunes de la surface interne du col utérin. Alors il est nécessaire d'imprimer des mouvements légers de va-et-vient pour dégager l'instrument et lui permettre de franchir l'obstacle. Parvenue à l'orifice cervico-utérin, la sonde peut y provoquer une contraction spasmodique qui l'empêche de passer outre. Dans ce caS;, il ne faut pas la faire pénétrer de force, et l'on doit attendre quelques instants; le spasme cesse bientôt, et l'instrument entre sans de grands efforts dans la cavité du corps utérin. Nous reviendrons sur ces particularités en traitant des rétrécissements et des déviations.

2° Avec le spéculum. — On doit sc servir du spéculum : 1° quand le col utérin est tellement élevé, que le doigt ne peut pas l'atteindre facilement; 2° lorsque le col est si petit et son orifice si étroit, que l'index devient insuffisant pour guider la sonde. En dehors de ces cas, tout à fait exceptionnels, on n'a pas besoin du spéculum.

Une fois l'instrument introduit dans l'orifice utéro-vaginal, on retire ordinairement le spéculum, et l'on achève l'opération comme il vient d'être dit plus haut.

Au moyen du cathétérisme utérin on peut mesurer la profondeur de l'utérus, la longueur du col, les dimensions du conduit utéro- Vaginal, et apprécier la mobilité et la direction de l'organe. M. Richet nous paraît avoir été trop loin lorsqu'il a établi comme règle générale que (( la connaissance des dimensions de la cavité intralitérine permet de reconstituer, pour ainsi dire, l'organe, et d'en tracer un dessin dont l'exactitude laisse peu à désirer. » Il pourrait en être ainsi si l'épaisseur des parois de la matrice restait toujours la même et n'était point sujette à de grandes variations.

Le cathétérisme développe dans Tutérus des seilsations variables Suivant le degré de sensibilité individuelle. En général, l'orifice iitéro-vaginal se montre insensible. Quand l'instrument traverse le

MÉTHODES d'eXPLOIIATION DE L'UTÉRUS ET DE SES ANNEXES. 71

conduit cervical, les malades n'accusent qu'une sensibilité fort obscure; mais^ le plus souvent, des douleurs vives se font sentir dès que la sonde atteint l'orifice cervico-utérin. Ces douleurs diminuent à mesure que l'instrument s'avance dans la cavité du corps; parfois elles se réveillent lorsqu'on touche le fond de cette cavité.

Des accidents nerveux variés^, en général fugaces et passagers, des crises hystériformes, des vomissements^ etc., peuvent être la conséquence de cette opération.

On a vu quelquefois, comme à la suite du cathétérisme uréthral survenir de véritables accès fébriles intermittents.

Cette opération peut aussi provoquer une exacerbation plus ou moins grave d'un état phlegmasique préexistant dans l'utérus ou dans la région péri-utérine. Ainsi, il n'est pas rare de voir, à la suite de manœuvres intempestives, une métrite interne subaiguë passer brusquement à l'état aigu, avec le cortège habituel des symptômes généraux. La recrudescence d'une phlegmasie péri-utérine présente encore plus de gravité. En effet, la surface enflammée est généralement plus étendue et en rapport avec des tissus ou des organes d'une importance considérable : le péritoine, les ovaires et le tissu cellulaire intra-pelvien. Dans ces conditions défavorables, le cathétérisme de l'utérus peut déterminer une péritonite partielle ou générale, des abcès intra-pelviens, un phlegmon péri-utérin suppuré, une ovarite suraiguë, etc.

Des accidents analogues peuvent se produire si le cathétérisme de la matrice est pratiqué pendant le travail fluxionnaire delà période menstruelle, à moins que cette opération ne soit rendue nécessaire par suite d'un spasme ou d'un rétrécissement du conduit cervicoutérin. Dans ce cas, mais dans ce cas seulement, le cathétérisme, a l'époque des règles, est essentiellement indiqué: loin d'être nuisible, il est efficace et salutaire.

Un des accidents les plus sérieux qui puisse résulter du cathétérisme, c'est l'avortement, ou l'interruption d'une grossesse commencée.

En raison de ces dangers, il ne faut recourir au cathétérisme utérin qu'avec urte grande réserve et dans les cas où l'utilité de son emploi est bien démontrée.

En toute circonstance, il importe de n'introduire une sonde dans la cavité utérine qu'après s'être assuré, au préalable, de l'état de la matrice et des organes circonvôisins.

La métrite aiguë ou subaiguë est une contre-indication absolue au cathétérisme.

L'engorgementinflammatoire des tissus ou organes péri-utérins (péritoine, tissu cellulaire, ligaments larges, trompes utérines, ovaires), une sensibilité exagérée de la région ovarienne, doivent faire ajourner le cathétérisme de la matrice jusqu'à la disparition ou l'amendement de ces phénomènes. Aussi avons-nous coutume, dans les cas de ce genre, d'instituer un traitement contre ces phlegmasies, et de ne pratiquer le cathétérisme qu'après avoir éloigné ces lésions.

Nous avons dit plus haut qu'il faut éviter de recourir à cette opération pendant la période cataméniale, à moins d'y être contraint par un rétrécissement organique ou spasmodique de Torifice cervicoutérin qui oblige à ouvrir au flux menstruel une voie plus large et plus facile.

Nous ne saurions trop appeler l'attention sur la nécessité de s'assurer s'il n'existe pas un commencement de grossesse. Dans le doute il faut s'abstenir, tenir la malade en observation, et ajourner jusqu'à ce que toute incertitude soit dissipée. Il est utile de rappeler à ce sujet que la suppression des règles n'est pas un signe suffisant pour faire présumer la grossesse, de même que la persistance de l'écoulement menstruel ne suffit pas pour établir que la matrice est dans l'état de vacuité, certaines femmes continuant à être réglées pendant le cours de la gestation, ainsi que nous l'avons dit dans nos considérations physiologiques.

Chemin faisant, nous trouverons l'occasion de revenir plus au long sur les avantages et les inconvénients de l'hystérométrie, qui est, suivant les circonstances, un mode d'exploration ou une méthode de traitement.

DIFFORMITÉS» ET AIALADIEIS BE liA VULVE