GÉNÉRALITÉS SUR L'INFLAMMATION DE L'UTÉRUS

Définition. — Métrite est une expression générique qui s'applique à l'inflammation de Futérus, quels que soient son siège, ses formes et ses degrés.

Fréquence. — Ce que nous avons dit, dans un des précédents chapitres, touchant la fluxion et la congestion de la matrice, suffit pour faire pressentir combien cet organe est sujet à s'enflammer; aussi la métrite peut-elle être regardée à bon droit comme une des maladies les plus communes des organes génitaux. Sa fréquence varie suivant les différentes périodes de la vie, ainsi que nous l'exposerons à propos de l'influence étiologique de l'âge.

Divisions. — La métrite peut être partielle ou générale, aiguë ou chronique, puerpérale ou non puerpérale^, simple ou compliquée.

La métrite générale est constituée par l'inflammation de toutes les parties de l'utérus, col et corps, membrane muqueuse et tissu propre.

La métrite partielle est celle qui affecte un siège limité à une région de l'utérus ou à l'un de ses tissus constitutifs. Ainsi, l'inflammation occupe isolément, tantôt le col de la matrice, tantôt le corps : d'où la métrite du col et la métrite du corps. Cette sorte d'indépendance pathologique correspond à l'indépendance déjà signalée dans les dispositions anatomiques de chacune de ces parties et dans les fonctions qui leur sont dévolues. Le corps et le col de l'utérus reçoivent, en effet, des vaisseaux et des nerfs d'une origine différente; la muqueuse qui tapisse leur cavité ne présente pas la même texture, et ils prennent à l'évolution de la grossesse une part distincte.

Quand l'inflammation occupe la membrane muqueuse qui couvre le museau de tanche ou la portion intra-vaginale du col utérin, elle prend le nom de métrite externe.

Si l'inflammation s'étend à la membrane qui tapisse la cavité du col ou du corps de l'utérus, elle forme la métrite interne ou endomélrite.

Nous désignons, avec d'autres auteurs, sous la dénomination de

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métrite parenchymateuse, rinflammation qui intéresse le tissu propre de la matrice.

La métrite partielle est bien plus fréquente que la métrite générale; la métrite du col, plus commune que la métrite du corps. On a cru longtemps que la métrite externe était bien plus ordinaire que la métrite interne, ^observation rigoureuse a prouvé qu'il y avait là une erreur ou au moins une exagération ; la vérité est que la métrite interne du col est très-fréquente et accompagne souvent la métrite externe. Quant à la métrite parenchymateuse, elle est de beaucoup la plus rare.

La métrite aiguë est celle dont les périodes se succèdent rapidement, dont les phénomènes locaux sont le plus accentués, et qui s'accompagne d'une réaction générale plus ou moins intense.

Elle s'observe quelquefois en dehors de l'état puerpéral ; mais elle survient le plus souvent à la suite des couches, et même elle constitue un des éléments de la fièvre puerpérale.

La métrite chvnigue, infiniment plus fréquente que la métrite aiguë, reconnaît les causes les plus diverses, suit une marche lente, peut devenir le point de départ d'altérations plus profondes, et se montre longtemps rebelle aux moyens thérapeutiques. Ce qui contribue souvent à la rendre plus réfractaire, c'est qu'il n'est pas rare qu'elle reste latente durant des mois ou des années et qu'elle n'attire que très-tardivement l'attention des malades.

La métrite puerpérale est celle qui se manifeste chez les femmes récemment accouchées, dans le cours du premier septénaire. Elle affecte habituellement, comme nous l'avons dit, la forme aiguë ou la forme subaiguë ; mais elle peut aussi ne s'accompagner que de phénomènes de réaction très-modérés, et revêtir, dès le début, les caractères de la métrite chronique.

Lorsque la métrite se montre dans une période plus avancée, quinze ou vingt jours après l'accouchement, elle constitue la métrite yostpuerpcrale. Quelquefois aiguë, elle est le plus ordinairement subaiguë ou chronique. Il importe de savoir que beaucoup de métrites procèdent de cette origine, ainsi qu'on peut en acquérir la preuve en interrogeant avec soin les malades.

Cette recherche attentive permettra de réduire le nombre des métrites non puerpérales. Celles-ci sont fréquentes assurément, mais elles ne le sont pas autant que certains auteurs l'ont prétendu.

NONAT ET LIKAS, 13

Rarement la métrite est simple, c'est-à-dire libre de toute complication. Cette vérité, longtemps méconnue, est aujourd'hui acceptée et proclamée par la majorité des gynécologistes. Dès le début de nos rechercàes, nous nous sommes efforcés de le mettre en lumière et de faire voir toute son importance pratique. En effet, les phlegmasies utérines s'accompagnent souvent de lésions congeslives ©u inflammatoires dans les organes ou les tissus voisins : de là une cause d'aggravation pour la métrite et une source féconde d'indications thérapeutiques.

Quelquefois les complications se montrent dans des organes ou dams des systèmes organiques plus éloignés (estomac, cœur, centres nerveux, etc.); elles peuvent alors facilement en imposer, masquer les caractères de la maladie principale, et finalement déjouer toutes les tentatives de la thérapeutique.

On verra par les développements que no^us donnerons plus tard à cette donnée pathologique, que sa détermination précise constitue un des progrès les plus considérables de la gynécologie dans ces derniers temps.

Étioiogie. — Les causcs de la métrite étant à peu près les mêmes, quel que soit son siège, quelle que soit sa forme, nous allons les étudier d'une manière générale, avant d'aborder l'histoire de chacune des divisions qui viennent d'être établies. Nous éviterons ainsi bien des redites inutiles et des répétitions fastidieuses.

1° Causes prédisposantes. — L'âge est, sans contredit, la première des causes prédisposantes des phlegmasies utérines. Son^ influence ne saurait être contestée ; et c'est un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord. On peut se faire une idée de la fréquence de la métrite aux différentes époques de la vie en jetant un coup d'œil sur ce tableau, qui donne les âges de 300 malades, non point au début de la métrite (dont il est généralement difTicile de fixer la date), mais au moment où elles se sont présentées à notre observation.

De 10

à 15 ans.

De 15

à 20 ans.

De 20

à 25 ans.

De 25

à 30 ans.

De 30

à 35 ans.

De 35

à 40 ans.

De 40

à 45 ans.

De 45

à 50 ans.

De 50

à 55 ans.

De 55

à 60 ans.

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Ce résultat n'est-il pas en parfaite harmonie avec les conditions physiologiques de l'utérus dans les différents âges? Que se passe-t-il, en effet, chez les femmes, depuis la naissance jusqu'à la vieillesse?

Ainsi que nous l'avons dit dans nos généralités physiologiques, pendant toute l'enfance l'utérus n'a aucune fonction à remplir; il sommeille, pour ainsi parler^ dans une complète inactivité, et aucun phénomène ne vient révéler encore son existence.

Mais, à l'époque de la puberté, les organes générateurs deviennent tout à coup le siège d'une vitalité considérable; et, par un développement rapide, ils sortent de l'état rudimentaire où ils étaient demeurés durant les premières années de la vie. En même temps que s'établit la menstruation, la jeune fille entre dans une phase nouvelle; yne révolution s'opère en elle, qui lui annonce son aptitude à devenir mère. La fluxion physiologique, dont l'utérus va être périodiquement le foyer, peut dévenir le point de départ d'une congestion morbide et, par suite, de l'inflammation même de l'organe.

11 suffit de regarder notre tableau pour se convaincre aisément que les phlegmasies utérines ont leur maximum de fréquence de quinze à quarante-cinq ans, c'est-à-dire pendant la période de la vie de la femme que nous avons appelée menstruelle ou génitale. Et, dans cette période, quel est l'âge où la femme est le plus exposée à la métrite? C'est de vingt à trente ans, précisément à l'âge où les fonctions génératrices s'accomplissent avec le plus d'activité, où les rapports sexuels sont le plus fréquents et où les grossesses sont le plus nombreuses.

Puis, avec l'époque critique et la cessation du flux menstruel, l'utérus perd son activité fonctionnelle, il rentre, pour ainsi dire, dans le repos ; et son inflammation redevient très-rare. Il est aisé de suivre sur notre tableau cette sorte de déclin de l'aptitude aux phlegmasies utérines , qui s'opère progressivement de trente à soixante ans.

Quoi qu'il en soit, n'oublions pas que la métrite, pouvant se rattacher, ainsi que nous allons le voir, à bien d'autres causes que la menstruation, se montre encore aux diverses époques de la vie. L'âge agit à la manière de toutes les causes prédisposantes, il n'exerce d'influence que sur le degré de fréquence de la maladie.

Il serait bien difficile d'apprécier d'une manière exacte la part d'action qui revient au tempérament dans la genèse des phlegmasies

utérines. Cependant il est certain que les femmes douées d'un tempérament lymphatique et celles dont le sang est appauvri y sont plus exposées que les femmes d'un tempérament sanguin : ce qui semble pouvoir s'expliquer par les troubles ou l'irrégularité de la fonction menstruelle chez les premières.

Il n'est pas aussi bien établi que la métrite soit plus commune chez les femmes blondes que chez les autres, quoi qu'en aient dit quelques auteurs.

Certaines femmes, sans cause bien déterminée, et probablement en raison de leur idiosijna^asie, paraissent plus disposées que d'autres à contracter la métrite.

Nous n'irons pas jusqu'à affirmer que la métrite soit héréditaire; mais nous avons vu des faits extraordinaires qui peut-être nous autorisent à admettre, pour certains cas, ce que nous appellerions volontiers une disposition organique, une aptitude de famille. Ainsi, nous avons donné nos soins à la fois à la mère et à la fille, à deux ou trois sœurs, atteintes de métrite. Sans doute, il n'y a point là d'hérédité au même titre que pour la phthisie, la scrofule, le cancer, etc.; mais nous ne pensons pas non plus que ces faits soient dus à de simples coïncidences.

La métrite frappe indistinctement toutes les femmes, à quelque rang de la société qu'elles appartiennent et quelle que soit leur profession. Toutefois on ne saurait nier qu'elle ne soit plus commune chez les indigentes, qui subissent souvent la double influence de la misère et du vice, et chez les femmes dont la vie est trop sédentaire ou trop molle.

Le régime alimentaire habituel est-il sans influence sur l'apparition delà métrite? Envisagée d'une manière générale, l'alimentation peut agir assurément comme une cause prédisposante sur le développement de cette inflammation, ainsi qu'elle agit sur le développement de toutes les phlegmasies, c'est-à-dire en imprimant à la constitution des modifications qui la rendent plus accessible aux agents morbifiques. Mais existe-t-il des aliments qui exercent une action particulièrement nuisible sur l'utérus? Quelques auteurs l'ont affirmé; et, parmi ces aliments, ils ont signalé surtout le café au lait, qui occasionne de la leucorrhée, sans que Tusage isolé du café et du

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lait produise le môme effet. L'écoulement leucorrhéique détermine à son tour une inflammation de la muqueuse interne et externe du museau de tanche. Lisfranc a beaucoup insisté sur ce point, qu'il est important de noter, en vue de la médecine préventive. En traitant de la prophylaxie des phlegmasies utérines, nous reviendrons sur le régime qui convient aux femmes^ et particulièrement aux jeunes filles.

L'abus des substances stimulantes, — et particulièrement de celles qui portent plus spécialement leur action sur les organes génitaux, comme les emménagogues, — ou de certaines pratiques, — comme les injections vaginales astringentes, les bains de siège chauds, les pédiluves, — pourra quelquefois provoquer vers l'utérus une fluxion dangereuse.

Il faut signaler encore, comme pouvant avoir une influence sur le développement des phlegmasies utérines, Tusage des vêtements qui • exercent une trop grande constriction autour du corps. Il est incontestable que l'abus des corsets trop serrés peut amener une gêne dans la circulation pelvienne, et une stase sanguine dans les organes génitaux internes.

Les troubles de la circulation générale, dépendant d'une affection organique du cœur, ne nous paraissent pas avoir sur la production de la métrite une influence très-marquée : parmi les nombreuses observations que nous avons recueillies, cette lésion n'existait que dans deux ou trois cas. Mais si les maladies organiques du cœur ne sont pas susceptibles de faire naître la phlegmasie utérine, elles l'aggravent ou la rendent plus rebelle, plus réfractaire au traitement, par l'état de congestion qu'elles provoquent ou qu'elles entretiennent dans l'utérus comme dans les autres viscères.

Les aff'ections de l'estomac peuvent, en déterminant des troubles de nutrition et l'appauvrissement du sang, occasionner secondairement une irritation inflammatoire dans la muqueuse utérine.

Doit-on accorder quelque part étiologique dans la production de la métrite à certaines diathèses, telles que la diathèse tuberculeuse, la diathèse herpétique, la diathèse scrofuleuse, le vice rhumatismal? L'influence decesdiathèses, si elle existe, est peu démontrée, et même

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jusqu'ici nous n'avons pas très-souvent observé la métrite chez les femmes tuberculeuses.

Telles sont les causes prédisposantes qui agissent avec le plus d'activité et dont l'action est le mi{?ux connue; Il en est d'autres, dont l'étude est plus difficile à faire et qui n'ont pas, au même degré, fixé l'attention des praticiens; nous ne ferons que les signaler. Nous voulons parler du séjour dans les grandes villes, des cliinats tempérés et des saisons froides, qui passent ^ avec raison, pour exercer un certain degré d'influence sur le développement de la métrite.

2° Causes déterminantes. — Les causes déterminantes ou occasionnelles de la métrite sont fort nombreuses et très-variées ; nous ne nous arrêterons que sur les plus importantes.

Et iôi nous retrouvons encore la menstruation, que nous avons déjà viiè ïi'giirer, à pfopos dés âgés, parmi les causés prédisposantes. La fluxion sanguine qui s'opère, chaque mois, vers l'utérus, peut, dans quelques circonstances, et à l'aide de causes accessoires qu'il ii'est pas toujours facile de déterminer, prendre le caractère d'une congestion inflammatoire et provoquer tous les symptômes d'ûilê métrite. La menstruation, quand elle est régulière, lorsque rien ne vient troubler son cours, agit rarement d'une manière aussi funeste; mais qu'un agent quelconque, méCâniiqUe ou moral, vienne soit augmenter, soit diminuer le flux sanguin, qu'il en trouble le cours ou qu'il l'interrompe, et alors la femme peut être atteinte, dans un délai plus ou moins rapide, des accidents d'une inflammation aiguë ou chronique, générale ou partielle, de la matrice.

La grossesse agit sur le développement de cette inflammation par l'état de congestion active qu'elle entretient si longtemps dans l'utérus.

L'accouchement naturel ou artificiel est, avec les troubles de la menstruation, l'origine la plus ordinaire de la métrite. Indépendamment du molimen congestif, dont il devient alors le siège, l'utérus est exposé, pendant et après l'acte de la parturition, à toutes sortes d'influences capables de l'enflammer, comme la lenteur du travail, les manœuvres exe rc'' es pour opérer l'expulsion du fœtus ou du délivre, la rétention du placenta, la suppression des lochies et de la

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sécrétion laiteuse, etc. Il n'est point nécessaire d'ajouter que la métrite consécutive à l'accouchement est d'autant plus à redouter que celui-ci a été plus laborieux et a réclamé des manœuvres plus longues et plus violentes.

^abstention de Vallaitement doit figurer sans contredit parmi les causes les plus fréquentes de la métrite. L'explication de ce fait est facile à donner. La sécrétion lactée exerce vers les glandes mammaires une action dérivative qui a pour effet de diminuer le mouvemen fluxionnaire dont l'utérus est le siège. Il est évident que si cette dérivation est interrompue, le tissu utérin est exposé à subir sans contre-poids l'influence de l'état congestif exagéré qui succède à l'accouchement.

L'avortement et les tentatives de tout genre qu'on exécute pour le pratiquer sont souvent des causes de métrite.

Les corps étrangers dans la matrice, tels que polypes, tumeurs fibreuses, exercent une action analogue à celle que nous avons attribuée plus haut à la grossesse.

Les rapports sexuels trop répétés, un défaut de proportion entre les organes génitaux, l'onanisme, le séjour ou l'introduction de corps étrangers solides dansle vagin, l'usage des pessaires, deséponges, etc., peuvent déterminer l'inflammation de l'utérus, soit en agissant mécaniquement sur son tissu, soit par la congestion sanguine qu'ils appellent et qu'ils entretiennent vers cet organe, ainsi qu'on le verra dans quelques-unes de nos observations.

Nous en dirons autant, et, à plus forte raison, des opérations pratiquées sur le col utérin ou dans la cavité du corps, telles que le débridement de l'orifice utero- vaginal, les cautérisations, le cathétérisme, et surtout l'application du redresseur de Simpson, etc.

Les chutes sur le bassin ou sur le ventre, les coups, les chocs, les violences de tout genre dans la région hypogastrique ou vaginale, peuvent être la source de phlegmasies utérines.

Les désirs vénériens non satisfaits et le célibat ne sont peut-être pas sans influence sur le développement de la métrite ; mais nous ne possédons aucun fait qui puisse l'établir incontestablement.

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Parmi les causes nombreuses que nous venons d'énumérer, il en est qui peuvent agir aussi bien sur les jeunes filles que sur les femmes mariées. Lisfranc, MM. Duparcque et Bennet ont rapporté des exemples de métrite chez des vierges; nous-mêmes nous en avons observé des cas assez nombreux pour affirmer que ce fait est loin d'être aussi rare qu'on le croit généralement. 11 importe donc de combattre une erreur, ou, pour mieux dire, un préjugé que beaucoup de médecins partagent avec les gens du monde, et qui peut devenir si funeste à l'honneur et à la santé des jeunes personnes.

Nous ajouterons que la forme de métrite la plus commune chez les jeunes filles, c'est la métrite interne, dont l'origine est essentiellement congestive ; tandis que la métrite du col, qui se rattache si souvent à des influences mécaniques ou au travail de la parturition, est plus particulièrement l'apanage des femmes mariées et surtout des femmes qui ont eu des enfants. '

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer, à propos de l'étiologie de la métrite, expliquent pourquoi elle se montre si rarement, soit avant, soit après la période menstruelle ; pourquoi elle est plus fréquente chez les femmes mariées que chez les vierges ; pourquoi elle se développe plus souvent chez les femmes qu ont eu des enfants que chez les femmes stériles.

Les déviations utérines peuvent-elles, par elles-mêmes, et sans l'intervention d'une autre cause, donner naissance à la métrite? Nous n'hésitons pas à l'admettre ; mais nous sommes loin de penser qu'elles aient sur le développement de cette affection l'influence prépondérante que certains auteurs leur ont attribuée. Le plus souvent, en effet, c'est une question fort difficile à- résoudre. Ainsi, dans les cas où il existe simultanément une déviation et une métrite, on ne peut pas toujours dire laquelle des deux lésions a précédé l'autre. Toutefois on ne saurait nier que les changements survenus dans la direction et la position de l'utérus ne jouent un rôle dans la production de la métrite, soit en gênant la circulation utérine, soit en apportant quelque obstacle à la menstruation, soit enfin en mettant en jeu la sensibilité de l'utérus et de ses annexes.

La constipation habituelle, les tumeurs développées hors de l'utérus et dans son voisinage, en comprimant les vaisseaux intra-pelviens, provoquent ou entretiennent l'inflammation de l'utérus.

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Les phlegmasies péri-utérines peuvent exercer une triple influence sur les conditions anatomiques et fonctionnelles de la matrice : entraver sa circulation, à la manière des autres tumeurs, entretenir un foyer de congestion vers l'organe, et enfin lui communiquer le travail inflammatoire par voie de contiguïté ou de voisinage. Du reste, cette influence des phlegmasies péri-utérines sur la métrite est réciproque, la métrite réagissant à son tour sur les phlegmasies périutérines. C'est cette étroite solidarité pathologique qui explique pourquoi ces deux phlegmasies se compliquent si souvent l'une l'autre.

La. vaginite, soit simple, soit blennorrhagique, peut aussi devenir le point de départ d'une métrite par propagation ; mais, dans ce cas, la phlegmasie demeure presque toujours bornée au col et particulièrement à sa surface externe.

Plus rarement on voit l'inflammation se propager du rectum ou de la vessie à l'utérus : la réciproque s'observe plus fréquemment.

La suppression d'un exutoire, de la transpiration cutanée, d'une hémorrhagie habituelle, peut devenir une cause de métrite.

Les émotions morales vives, les chagrins prolongés, une frayeur soudaine, l'annonce brusque d'une mauvaise nouvelle, une joie immodérée etc. , sont également susceptibles de donner naissance à des phlegmasies utérines, surtout pendant l'époque menstruelle.

Il en est de même des variations de la température, dont l'action peut se faire sentir sur l'utérus aussi bien que sur les autres organes, et qui, en portant le trouble dans les fonctions circulatoires, déterminent des congestions viscérales promptement inflammatoires. Ces causes, il est facile de le comprendre, agissent principalement d'une manière funeste, soit à la suite des couches, soit pend.ant la période du flux menstruel. Dans les mêmes conditions on doit aussi redouter l'action perturbatrice des bains froids et des bains de mer.

Pour résumer toute notre pensée surl'étiologie de la métrite, nous dirons que tout ce qui est susceptible de déterminer ou d'entretenir une congestion sanguine du côté des organes de la génération peut devenir une cause d'inflammation utérine.

Les développements que nous avons consacrés précédemment (chap. IV) à la fluxion et à la congestion utérines nous dispensent de nous étendre plus longuement sur ce sujet.