De la leucorrhée au point de vue sémîologîque. — Peut-on

à l'aide des seules données fournies par les flueurs blanches, déterminer d'une manière exacte quels sont la nature et le siège de la lésion d'où elles dérivent? L'étude de la leucorrhée est assurément incapable de conduire par elle-même à un pareil résultat. Mais elle peut mettre sur la voie du diagnostic, ainsi que nous allons essayer de le prouver, nous réservant de dire ensuite par quels moyens on pourra suppléer à cette insuffisance et confirmer les présomptions acquises par ces premières notions.

Ces diflicultés ne sauraient exister pour la leucorrhée vulvaire. L'examen le plus superficiel suffît pour en déceler le point de départ.

Mais il n'en est pas de même pour la leucorrhée vaginale et utérine. Ici il faut tout d'abord tenir compte de la quantité de l'écoulement. Il est clair que les proportions du produit sécrété sont toujours en raison directe de l'étendue de la surface sécrétante. D'où il est permis d'inférer qu'un écoulement très-abondant doit provenir, soit seulement de la totalité du vagin, soit de la surface vaginale et de la muqueuse utérine simultanément; une leucorrhée peu abondante, au contraire, prend sans doute sa source uniquement dans la cavité utérine.

Un écoulement muco-purulent, parfois mêlé de sang, accompagné de douleurs très-aiguës dans le bas-ventre et d'une réaction fébrile intense, assez abondant à l'apogée de la maladie, diminuant à mesure

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que l'état de la malade s'amende, appartient, en général, à la métrite aiguë. Tantôt cet écoulement cesse entièremjsnt, si la résolution de la phlegraasie est complète; tantôt il persiste, en prenant les caractères du mucus albumineux, si la phlegmasie revêt la forme chronique.

Une leucorrhée, peu abondante, constituée par une matière glaireuse, comparable à du blanc d'œuf, provient toujours de la cavité utérine et se rattache à l'existence d'une métrite chronique interne.

Les pertes muco-purulentes, d'une teinte blanche et d'une apparence laiteuse, proviennent généralement du vagin et sont l'indice d'une vaginite.

La leucorrhée jaune verdâtre est fournie le plus souvent aussi par la muqueuse vaginale.

Néanmoins la muqueuse utérine exhale, dans certains cas, un muco-pus semblable à celui du vagin; de sorte que les écoulements blancs et laiteux et les écoulements jaune verdâtre peuvent quelquefois être tout aussi bien le signe d'une métrite chronique interne que .d'une vaginite.

Toute matière leucorrhéique alcaline provient de la cavité de l'utérus; la leucorrhée vaginale est toujours acide. L'écoulement mixte est, suivant les proportions du mélange, alcalin, acide ou neutre.

Lorsque, en dehors de l'époque menstruelle, les mucosités leucorrhéiques sont striées de sang, il est à présumer qu'il existe des granulations ou des ulcérations, soit sur le museau de tanche, soit sur la muqueuse vaginale. Si le sang est mélangé en assez grande quantité au mucus ou au muco-pus, il est probable qu'on a affaire à une métrite chronique compliquée de fongosités intra-utérines, de polypes ou de corps fibreux.

Un écoulement séro-sanguinolent, comparable à une eau roussâtre, abondant et continu, est un signe presque certain de cancer de l'utérus ou du vagin, au début.

Plus tard, le cancer se décèle par l'écoulement d'une matière épaisse, semi-liquide, ichoreuse et fétide, mélange de pus, de sang et de détritus cancéreux.

Le mélange de ces détritus et la continuité de l'écoulement permettent de distinguer les matières provenant d'une affection cancéreuse de celles qui, par suite d'un séjour plus ou moins long dans la matrice, — dans les cas de métrite chronique interne compliquée

de rétrécissement du conduit utérin, — ont acquis une odeur et une coloration capables d'en imposer.

La métrite parenchymateuse ne fournit point une leucorrhée particulière. Les pertes blanches qui accompagnent habituellement cette phlegmasie doivent être attribuées, non point à l'inflammation du tissu propre, mais à celle de la muqueuse utérine, qui la complique presque toujours.

La leucorrhée, qu'on observe généralement dans l'hystéralgie, provient, soit d'une métrite ou d'une vaginite concomitante, soit d'un surcroît de mouvement circulatoire et d'activité fonctionnelle dans la muqueuse et dans les follicules mucipares, sous l'influence de l'irritation morbide du système nerveux utérin.

La leucorrhée qu'on observe dans certaines lésions organiques de l'utérus, telles que môles, polypes, corps fibreux, hydrométrie, etc.j, se rattache à un certain degré de congestion ou de phlegmasie utérine^ que ces espèces de corps étrangers ont fait naître sur les points de la muqueuse qu'ils irritent sans cesse par leur contact.

L'écoulement blanc qui accompagne si souvent aussi les lésions mécaniques de la matrice et que beaucoup d'auteurs n'hésitent pas à leur attribuer, est le résultat, non point du déplacement ou de la déviation, mais de la métrite, qui très-souvent les complique.

L'ovarite et les phlegmons péri-utérins ne déterminent la leucorrhée que d'une manière indirecte, c'est-à-dire en provoquant, par voie de contiguïté ou de voisinage, une phlegmasie utérine.

Nous venons d'esquisser à grands traits l'étude de la leucorrhée, au point de vue de la sémiotique, et nous avons cherché à rappeler ses principaux caractères dans les différentes affections d'où elle dérive.

Mais, ainsi que nous l'avons dit précédemment, et comme on a pu s'en convaincre par la lecture du présent chapitre, les notions relatives à la quantité et aux diverses qualités de l'écoulement constituent des données diagnostiques manifestement insuffisantes et propres seulement à faire soupçonner la nature et le siège de la lésion. Cette remarque est d'autant plus juste, que, dans la grande majorité des cas, le liquide qui s'écoule par la vulve n'est point homogène ; c'est un liquide mixte provenant le plus souvent du mélange des matières sécrétées par l'utérus et par le vagin.

11 faut donc, si l'on veut arriver à un diagnostic certain, recher-

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cher la cause et le point de départ de la leucorrhée par tous les moyens d'investigation qui sont en notre pouvoir, et à l'aide desquels on peut parvenir à un degré de précision qui laisse peu à désirer.

Il serait hors de propos de rappeler ici les signes de la vulvite'et de la vaginite, et d'exposer les symptômes de la métrite et les caractères des diverses affections dont l'utérus et ses annexes peuvent devenir le siège. Mais nous ne saurions trop recommander, toutes les fois qu'il est possible et applicable, l'examen au spéculum, qui permet de voir sans obstacles la source même de la leucorrhée et de constater le point de départ de ses divers produits.

Lorsque le spéculum est introduit jusqu'au fond du vagin^ on essuie soigneusement le museau de tanche et la muqueuse vaginale à l'aide d'une boule de coton ou de charpie, et bientôt on voit reparaître de nouvelles mucosités. Si elles proviennent de la cavité utérine, elles s'écoulent, sous forme de gouttes larges et épaisses, par l'orifice utéro-vaginal ; si elles sont fournies par la muqueuse qui recouvre le museau de tanche, ou par celle qui tapisse le vagin, le liquide ne se reproduit pas immédiatement; ce n'est qu'au bout d'un certain temps qu'on voit la muqueuse se recouvrir d'une nouvelle couche de mucosités.

Nous n'avons pas à traiter spécialement de l'étiologie, des signes, de la marche, du diagnostic, du pronostic et du traitement de la leucorrhée. Au point de vue auquel nous nous plaçons, c'est-à-dire en la considérant comme un symptôme, il est clair que, pour compléter son étude, nous n'avons qu'à renvoyer le lecteur à l'histoire des différentes affections qui s'accompagnent de flueurs blanches.

Cependant nous n'achèverons pas ce chapitre sans dire quelques mots du rôle important que les partisans de la leucorrhée idiopathi- = que ont fait jouer au tempérament lymphatique, à la constitution scrofuleuse, à l'état chloro-anémique et à la diathèse herpétique, dans le développement de cette variété de leucorrhée.

On ne saurait nier l'influence du lymphatisme et de la scrofule sur la production des flueurs blanches ; mais nous ne croyons pas que ce soit là un résultat direct de ces formes de tempérament. On sait avec quelle facilité se développent les phlegmasies chroniques des muqueuses chez les sujets strumeux, témoin l'ophthalraie dite scrofuleuse. Or, est-il jamais venu à personne l'idée de considérer et de

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traiter ce genre d'ophthalmie autrement que comme une inflammation delà conjonctive et de ses follicules? Pourquoi donc ce qui est vrai pour la muqueuse oculaire ne le serait-il pas pour la muqueuse utéro-vaginale ? Pourquoi le lymphatisme et la scrofule ne produiraiSnt-ils pas aussi bien la métrite ou la vaginite chronique que la biépharo-conjonctivite?Nous pensons, en effet, que telle est la véritable patliogénie des leucorrhées si fréquentes chez les femmes d'un tempérament ultra-lymphatique.

On pourrait encore invoquer en faveur de la leucorrhée idiopathique Tàge auquel apparaît quelquefois cet écoulement. Ainsi on Tobserve, dira-t-on, chez des enfants, des jeunes filles impubères. Cette objection n'a plus de valeur depuis que nous avons démontré, par des faits nombreux, que la métrite et la vaginite peuvent n'épargner aucun âgC;, et qu'elles se manifestent parfois chez les enfants et les fdles vierges, sous l'influence du tempérament ou de certaines causes assez difficiles à apprécier.

Lisfranc a insisté d'une manière toute spéciale sur l'influence du café au lait dans la production des flueurs blanches. Les observations qu'il cite à l'appui de cette opinion la mettent hors de doute. Maintes fois aussi nous avons eu ^occasion de vérifier la justesse de l'observation de Lisfranc à cet égard. Une particularité curieuse, et qui avait été constatée également par l'ancien chirurgien de la Pitié, c'est que l'usage isolé du lait et du café ne produit point sur l'utérus le môme elTet que le mélange des deux substances.

Gomment interpréter le phénomène que nous signalons en ce moment? Nous pensons que l'explication la plus satisfaisante consiste à admettre que le café au lait exerce sur la muqueuse utérine, chez certaines femmes, une action spéciale, analogue à celle que le même mélange exerce sur la muqueuse intestinale de quelques personnes auxquelles le café au lait donne presque invariablement la diarrhée, et qui prennent sans inconvénient le café ou le lait isolé* ment.

il est évident que l'examen de la matière leucorrhéique ne saurait par lui-môme servir de base au pronostic ; il n'y conduit que d'une manière indirecte, par les données qu'il fournit au diagnostic. On conçoit dès lors que le pronostic varie suivant que la leucorrhée est liée, soit à une métrite interne, soit à une vaginite, soit à une lésion

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organique de la matrice, en un mot, à quelqu'une des affections dont nous tracerons ultérieurement l'histoire.

Plus haut, en discutant sur la nature de la leucorrhée, nous avons dit combien la solution de cette question importe à la thérapeutique des affections utérines ; nous avons cherché à montrer à quelles méprises s'exposent ceux qui, considérant la leucorrhée comme une maladie, lui appliquent un traitement spécial. Fidèles aux principes que nous avons émis, nous croyons qu'il n'existe point pour les flueurs blanches une thérapeutique particulière, mais qu'il faut varier les médications suivant la nature bien constatée des lésions uont elle est le symptôme.

Cependant il est une question qui trouve ici sa place et que nous ne devons pas négliger, vu l'importance que lui ont accordée certains auteurs, et Lisfranc en particulier : c'est celle de savoir s'il est toujours opportun et s'il n'est pas quelquefois dangereux de faire cesser Técoulement leucorrhéique. Suivant quelques médecins, en effet, ce n'est pas impunément qu'on supprime le flux habituel des pertes blanches chez certaines femmes présentant les attributs de la diathèse tuberculeuse. Il est incontestable qu'on a vu parfois les symptômes de la phthisie pulmonaire se manifester rapidement ou prendre une marche plus prompte à la suite de la suppression de la leucorrhée, Lisfranc a rapporté des faits à l'appui de cette opinion.

Il ressort de là qu'avant de chercher à guérir la leucorrhée, il importe d'étudier avec soin la constitution des malades et leurs prédispositions organiques, et d'explorer avec attention l'appareil respiratoire. Si Ton découvre les signes d'une tuberculisation commençante, il faut en général ne pas faire disparaître la leucorrhée. On ne s'écarte de ce précepte que dans le cas où les lésions utérines sont d'une telle gravité, qu'elles compromettent la vie des malades d'une manière plus immédiate encore que la lésion pulmonaire. Mais, dans ces circonstances exceptionnelles, le traitement doit être conduit avec une extrême prudence, de façon à ne pas supprimer trop brusquement la leucorrhée, ou même à modérer plutôt qu'à faire entièrement cesser cet écoulement.