CHAPITRE Vin

DE LA MÉTRlTE CHRONIQUE.

Divisions. — Tandis que l'observation clinique n'a pas encore permis d'établir, pour la métrite aiguë, des divisions basées sur le siège de l'inflammation, et que nous avons dû nous borner à en tracer l'histoire générale, la métrite chronique, au contraire, occupant ou la totalité de l'utérus, ou des points isolés de l'organe, se manifeste, suivant son siège, avec des formes variées et des caractères divers, sur lesquels on a pu fonderies distinctions que nous allons faire connaître.

La phlegmasie chronique, comme l'inflammation aiguë, peut affecter à la fois le corps et le col de l'utérus. La métrite est alors générale.

Elle peut se montrer, et le plus souvent elle se montre d'une manière isolée, soit dans le corps, soit dans le col de l'utérus, dont nous avons signalé déjà l'indépendance au double point de vue anatomique et physiologique. La métrite est alors partielle, et elle se subdivise en : 1" métrite du corps, 2" métrite du col.

Mais le corps et le col de l'utérus sont formés d'un tissu propre, et d'une membrane muqueuse qui tapisse leur cavité. Ces deux éléments anatomiques peuvent, à leur tour, devenir le siège d'une phleg-

masie chronique, soit simultanément, soit séparément ; d'où une autre distinction fondamentale de la métrite chronique, en : 1° métrite parenchymateuse, 1° métrite membraneuse.

Ce n'est pas tout. La muqueuse utérine oifre une structure et des propriétés fonctionnelles un peu différentes, suivant qu'on la considère à la surface externe du col ou dans l'intérieur même de l'utérus, La muqueuse qui recouvre le museau de tanche participe des propriétés de la muqueuse vaginale, dont elle peut être considérée comme la continuation immédiate; elle se rapproche beaucoup de toutes les muqueuses en général. Mais celle qui tapisse la cavité de ia matrice en diffère par des caractères tellement tranchés, que son existence a été longtemps méconnue par les anatomisles. La muqueuse interne est même un peu différente, suivant qu'on l'envisage dans le col ou dans le corps.

A ces différences anatomiques correspondent des propriétés physiologiques et des caractères pathologiques distincts. Toutes ces raisons justifient bien les subdivisions de la métrite membraneuse, depuis longtemps devenues classiques, et qui consistent à la distinguer en : \° métrite externe, et 2" métrite interne, ou endométrite.

Nous allons décrire successivement : — 1° la métrite chronique membraneuse, externe et interne, — 2° la métrite chronique parenchymateuse, ou engorgement utérin. Dans ces variétés, nous retrouverons les divisions précédemment indiquées de métrite du corps et de métrite du col.

ARTICLE PREMIER

Définition. — Nous désignons ainsi l'ensemble des lésions inflammatoires de la muqueuse qui revêt extérieurement le museau de tanche.

Ces lésions présentent des formes diverses, des aspects variés, qu'il importe de bien connaître et qui ont fixé d'ailleurs, depuis longtemps, l'attention des observateurs. Il devait en être ainsi, à cause de la situation même du col utérin, qui le rend si facilement accessible à nos moyens d'investigation. Soit à l'aide du toucher vaginal, soit à l'aide du spéculum, on a pu étudier les lésions du col

de l'utérus dans toutes leurs phases ; on a pu suivre les différentes modifications que le museau de tanche subit dans sa forme, son volume^ sa consistance, sa couleur. Aussi les altérations anatomiques que nous allons passer en revue se trouvent-elles signalées ou décrites d'une manière plus ou moins complète, dans tous les ouvrages consacrés à l'histoire des affections utérines.

Dans la métrite externe, la plus grande partie des lésions étant situées sur le museau de tanche et pouvant être constatées, sur le vivant, à l'aide du spéculum, l'anatomie pathologique se confond en quelque sorte avec la symptomatologie. Aussi croyons-nous inutile d'en traiter isolément. Quant à l'engorgement qui accompagne souvent les lésions superficielles du col, il rentre dans l'histoire de la métrite parenchymateuse dont il sera question dans l'article troisième de ce chapitre (page 2i8).

Divisions. — Suivant les degrés de la phlegmasie, les éléments anatomiques de la muqueuse qui en sont le siège, et Taspect de la lésion, la métrite chronique externe se subdivise de la manière suivante : — 1° métrite érythémo.teuse, — 2° métrite granuleuse, — 3° métrite ulcéreuse.

Pour plus de méthode et de clarté, nous décrirons successivement : — A. Les lésions anatomiques, qui servent de base aux divisions de la métrite externe ; B. les signes objectifs, fournis par le toucher et par le spéculum; C. les troubles fonctionnels locaux et généraux.

iSymptomatoIogie. — A. LÉSIONS ANATOMIQUES. — 1° Métrite érythé-

mateuse. — Dans ce premier degré de la métrite chronique externe, la teinte blanchâtre ou d'un rose pâle, qui appartient normalement au museau de tanche, est remplacée par une coloration d'une nuance rouge plus vive et variable suivant le degré de l'hypérémie. En effet, à mesure que les vaisseaux s'injectent, la teinte devient de plus en plus prononcée, jusqu'au rouge violacé.

Cette rougeur est tantôt uniforme, tantôt, et le plus fréquemment, éparse çà et là par points et par plaques plus ou moins nombreux, plus ou moins serrés. Souvent elle est générale et répandue sur toute la surface du col ; quelquefois aussi elle est partielle, et n'occupe qu'une des lèvres du museau de tanche, ordinairement la lèvre postérieure. D'autres fois encore elle existe sur les deux lèvres, mais avec plus d'intensité sur l'une que sur l'autre.

216 Diirur.MiTKS et maladies de l'lîtéuli.s.

2^* Métrite granuleuse. — A un aulre dcgro, on peut-être sous une autre forme de Tinflammation, la membrane muqueuse a perdu son apparence lisse et polie. Sa surface est devenue inégale, parsemée de petites gi^onulations miliaires d'un volume variable, et, jusqu'à un certain points comparables aux bourgeons charnus d'un vésicatoire qui commence à suppurer. Cette altération a été décrite par les auteurs sous le nom de métrite graiwleuse du col. Elle paraît, ainsi que la rougeur, produite et entretenue quelquefois par les mucosités qui viennent de la membrane interne, dans les inflammalions de la cavité utérine. Aussi la lèvre postérieure du museau de tanche est-elle le siège de prédilection de ces altérations.

L'épithélium est-il enlevé au niveau des granulations? Nous le croyons volontiers, bien que cela ait été nié. Dans tous les cas, il est singulièrement aminci, sans qu'il y ait pour cela d'érosion.

Il est d'autres granulations, plus rares que les précédentes, régulièrement arrondies, d'un blanc grisâtre, du volume d'un grain de mil, agglomérées en nombre variable à la surface du col, dont elles se détachent si nettement, qu'il semble qu'elles y soient seulement déposées et qu'elles en puissent être séparées sans toucher à la muqueuse.

D'autres fois on trouve, disséminés à la surface du col, de véritables boutons, gros comme un grain de chènevis et même comme un pois. Ces boutons, dont le nombre varie d'un à six, et; même au delà, et dont le siège n'a rien de fixe, présentent une teinte rouge d'abord, puis une coloration blanc jaunâtre. Leur contenu est très-variable : le plus souvent c'est du sang ou du pus; quelquefois' aussi c'est un liquide séreux et transparent, comme celui qu'on rencontre dans certains kystes. C'est probablement à cette dernière variété qu'il faut rattacher la lésion décrite par M. Joulin sous le nom de pemphigus du col utérin.

Ces boutons sont analomiquement constitués par l'hypertrophie, le développement inflammatoire dès follicules muqueux; ils sont le point de départ des ulcérations dites /b/Z/cM/ewses, sur lesquelles nous reviendrons plus loin. On verra encore que l'étude de ces boutons est de la plus haute importance sous le point de vue thérapeutique.

Rien de plus variable que l'état de la muqueuse autour de ces granulations folliculeuses; cependant elle est le plus souvent hypérémiée.

Di: LA MKTillTE CURO^slorE. 217

Z° Métrite ulcéreuse. — La surface cxlerno du museau de tanche peut aussi devenir le siège d'une ou de plusieurs pertes de su?jstance, variant en étendue et en profondeur. A ce point de vue, nous distinguerons ces lésions en deux degrés : les érosions et les ulcérations.

Les érosions consistent dans la destruction partielle de répithélium de la muqueuse, qui présente, dans le point malade, une surface plus rouge et moins lisse qu'à l'état normal. Les érosions proprement dites ne sont pas communes; et, si on les trouve assez souvent décrites par les auteurs, c'est qu'il est très-facile de les confondre avec les granulations.

Les ulcérations consistent dans une perte de substance intéressant, en partie ou en totalité, l'épaisseur de la muqueuse et pouvant môme entamer le tissu sous-jacent : elles sont limitées par des bords relevés et taillés à pic.

Ces ulcérations offrent plusieurs variétés, qu'on a désignées par les noms d'ulcérations simples, folliculeuses, fongueuses, syphilitiques, calleuses et cancéreuses. On a même admis des ulcérations scrofuleuses et tuberculeuses. Mais nous n'avons jamais rencontré ces deux dernières variétés.

Les ulcérations simples sont, en général^ assez superficielles et d'une étendue variable. Leur surface, peu inégale et d'une teinte rosée, saigne peu et difficilement.

Les ulcérations folliculeuses sont disséminées comme les grosses granulations, que nous avons décrites plus haut et qui leur ont donné naissance. Il serait difficile de remonter à leur origine, si le plus souvent on ne voyait autour d'elles une ou plusieurs de ces granulations folliculeuses dont elles provienneiit. Ce qui les distingue encore, c'est que la membrane muqueuse est parfaitement saine dans les intervalles qui les séparent. Quelquefois on peut assister à la formation et au développement de l'ulcération. On voit la granulation folliculeuse se déchirer, s'ouvrir, se vider; puis il reste un hiatus qui s'élargit et se taille en forme d'un petit godet assez profond, à bords taillés à pic et régulièrement arrondi. Ces caractères sont distinctifs et comme pathognomoniques.

Les ulcérations fongueuses sont caractérisées par une coloration rouge violacée, une consistance mollasse, quasi pulpeuse, et par la facilité extrême avec laquelle elles saignent. On les trouve souvent entourées de ramifications variqueuses.

218 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

Les ulcérations calleuses ont des bords épais et un fond grisâtre, reposant sur un tissu très-dur.

Les ulcérations syphilitiques sont larges, en général assez profondes; leur fond est grisâtre, leurs bords sont taillés à pic ; la membrane muqueuse est fortement injectée tout autour d'elles.

Les comme moratifs, l'existence d'autres altérations semblables sur la muqueuse vaginale, aideront, d'ailleurs, à en éclairer le diagnostic.

Il sera question des ulcérations cancéreuses dans un autre chapitre.

Les ulcérations scrofuleuses et tuberculeuses sont plus pâles que celles que nous venons d'étudier. On pourra les distinguer assez facilement, si l'on tient un compte suffisant des autres attributs du tempérament lymphatique ou de la diathèse tuberculeuse. Du reste, ces ulcérations sont extrêmement rares, et jusqu'à présent leur existence ne nous paraît pas fondée sur des caractères cliniques assez nettement déterminés pour pouvoir être admise sans contestation.

Les diverses lésions que nous venons de décrire n'occupent qu'une partie du col ou envahissent sa totalité. Mais quelques-unes, limitées d'abord à la membrane externe, peuvent, gagnant de proche en proche, pénétrer dans la cavité du col et se développer jusque dans le corps de l'utérus.

Dans la majorité des cas, un produit de sécrétion morbide vient se mêler aux altérations anatomiques. Un mucus plus ou moins épais, tantôt pur, tantôt mélangé de sang ou de pus, recouvre la surface du museau de tanche et masque quelquefois les lésions dont il peut être le siège. Aussi faut-il, quand on fait l'examen au spéculum, nettoyer le col utérin avec un pinceau de charpie ou de coton.

B. Signes objectifs. — Les lésions de la métrite chronique externe, soit simple, soit compliquée d'engorgement du col utérin, se re= connaissent à l'aide du toucher et du spéculum.

Ainsi, par le toucher, on constate le plus souvent que le col est augmenté de volume, qu'il est plus dur ou plus mou qu'à l'état normal, plus ou moins déformé et baigné par des mucosités ou par un liquide sanguinolent. Quelquefois il est lisse; mais, en général, on éprouve, en y promenant le doigt avec une attention suffisante, des sensations diverses qui indiquent que sa surface est inégale,

dépolie, rugueuse, hérissée de petites saillies, ou creusée d'ulcérations plus ou moins profondes. Ghoniel a comparé justement l'im-r pression que communique la métrite granuleuse du col à celle que donne le velours d'Utrecht.

Le doigt peut sentir encore, dans beaucoup de cas. le battement des artères du col utérin, plus développées qu'à l'état sain.

Le spéculum fournit des signes plus certains encore, puisqu'il permet d'apprécier de visu le volume du col utérin, l'état du museau de tanche, le nombre, la forme et l'étendue des altérations, dont nous avons décrit plus haut toutes les variétés.

Nous avons dit aussi que ces lésions s'accompagnent toujours d'un flux muqueux plus ou moins abondant, ordinairement simple, mais quelquefois mélangé à du sang, qui s'exhale soit des granulations, soit des surfaces ulcérées. Dans certains cas, mais beaucoup plus rares^ ce sang s'écoule en assez grande abondance pour constituer une véritable métrorrhagie.

G. Troubles fonctionnels. — En général, on ne constate pas une . augmentation notable de température dans la partie malade; quand cela a lieu, c'est qu'il y a déjà un certain degré d'inflammation aiguë ou imminence d'une recrudescence inflammatoire.

La sensibilité du col utérin est peu exaltée^ si ce n'est/lans quelques cas particuliers, où le museau de tanche devient plus ou moins douloureux au toucher.

Le coït est habituellement douloureux, et quelquefois suivi d'un écoulement de sang.

Certaines malades accusent un sentiment de pesanteur dans le bas-ventre, des tiraillements dans les reins et dans les flancs, rarement aussi intenses d'un côté que de l'autre, mais prédominant tantôt à gauche, tantôt à droite.

Les souffrances si vives qui accompagnent quelquefois la métrite externe, et que les auteurs ont l'habitude d'attribuer à cette lésion, en sont généralement indépendantes^ et appartiennent ordinairement à une complication, soit à une métrite interne, soit à une phlegmasie péri-utérine, soit encore à une hystéralgie, etc.

La leucorrhée est constante dans la métrite externe ; elle est plus ou moins abondante. Ses caractères sont très-variables : tantôt c'est un mucus blanchâtre et laiteux; tantôt un muco-pus blanc jaunâtre; d'autres fois ces produits sont colorés par du sang, ainsi que nous

220 DIFFORMITIÎS ET MALAltlK. ItE l'uTÉRI'?:.

l'avons déjà dit. Ils sont géiiéralemcnL dépourvus d'odeur. Jamais la sécrétion morbide du museau de tanche ne présente cet aspect albumineux qui appartient exclusivement à la métrite interne.

Quant aux troubles de la menstruation, ils n'offrent rien de particulier et qui mérite d'être noté dans la métrite externe.

En ce qui concerne la gêne ou l'obstacle que la métrite externe peut apporter au flux menstruel ou à la fécondation, il en sera question dans le chapitre consacré aux rétrécissements utérins.

Des troubles sympathiques variés, tels que dyspepsie, constipation, incontinence ou rétention d'urine, douleurs névralgiques, symptômes de chlôro-anémie, etc., peuvent s'observer chez les femmes atteintes de métrite externe; mais ils sont moins communs et moins intenses que dans la métrite interne, dont ils forment, pour ainsi dire, le cortège inséparable; aussi nous contenteronsnous de les signaler ici, renvoyant pour les détails au chapitre spécialement consacré à leur étude.

Marche, durée, terminaisons. — Il est impossible de dire à CG

sujet quelque chose de précis. La m4trite externe affecte toujours une marche lente et une longue durée, mais avec des degrés variables suivant la forme et l'étendue de la lésion anatomique, l'état de simplicité ou de complication de la maladie.

La métrite chronique externe a peu de tendance à disparaître d'elle-même. Cependant on conçoit qu'il en puisse être ainsi, lorsque les lésions sont simples et superficielles. Quant à la métrite externe compliquée, soit de métrite interne, soit de phlegmasie périutérine, nous l'avons vue plus d'une fois guérir sans le secours d'une médication directe, pendant le traitement de la phlegmasie principale et par le seul fait de la disparition de cette dernière.

Diagnostic. — La métrite chronique externe se reconnaît, en général, très-facilement, à l'aide des signes fournis soit par le toucher, soit par le spéculum. Les détails dans lesquels nous sommes entrés plus haut touchant les diverses lésions qui appartiennent à cette phlegmasie nous dispensent de donner ici de plus longs développements. Qu'il nous suffise de faire ressortir combien il importe d'apprécier le caractère de chacune de ces lésions. En effet, elles

DE LA MÉÏRITE CERONKJUE. 221

n'ont pas toutes la même marche, elles n'enlralnentpas les mêmes 'désordres, et ne cèdent point au même traitement.

Mais ce n'est pas assez d'avoir reconnu l'existence de la métrite chronique externe : il faut encore s'appliquer à distinguer si elle est primitive ou consécutive, liée à une cause locale ou subordonnée à une cause générale ; enfin si elle est simple ou compliquée, comme il arrive souvent, d'une métrite interne, de phlegmasics péri-utérines, ou d'une lésion mécanique de la matrice. Nous ne pourrions, sans anticii^er sur l'histoire de ces affections, indiquer dès maintenant les signes qui permettent d'établir toutes ces distinctions; ils seront décrits plus loin, à l'occasion de chacune des lésions que nous venons d'énumérer.

Enfin, le diagnostic de la métrite externe trouvera son complément dans les deux articles suivants, qui traiteront de la métrite interne et de la métrite parenchymateuse.

Pronostic. -^11 est en général peu grave. Traitée d'une manière convenable, la métrite chronique externe aboutit ordinairement à la guérison, et, si elle est exempte de complications, dans un laps de temps assez court.

Abandonnée à elle-même, cette affection n'est pas toujours sans dangers, en raison des lésions dont elle peut être l'origine. Ainsi la métrite chronique externe se propage quelquefois à la membrane interne de l'utérus, au tissu propre de l'organe, à la muqueuse vaginale, au tissu cellulaire péri-utérin et à celui des ligaments larges. Elle peut devenir la source d'hémorrhagies plus ou moins abon- .dantes, et entraîner l'oblitération de l'orifice utéro-vaginal ; et, partant, produire la stérilité, la rétention des menstrues, et toutes les fâcheuses conséquences du rétrécissement du conduit utérin.

La phlegmasie ne peut-elle pas aussi se propager au péritoine? Nous concevons la possibilité de cette transmission, bien que nous n'ayons jamais observé qu'elle se soit produite spontanément; mais nous l'avons vue survenir à la suite de cautérisations profondes du mnscau de tanche.

La métrite chronique externe peut-elle amener la dégénérescence cancéreuse du col utérin? Li><%mc, M. Duparcque et quelques autres praticiens ont admis qu'il en peut être ainsi. Quant à nous, nous pensons que le cancer de l'utérus ne se développe pas sans le concours d'une prédisposition, et que dans les cas où il survient à la

suite de la phlegmasie chronique, celle-ci agit noîi comme cause productrice, mais simplement comme cause occasionnelle en hâtant la manifestation locale de la diathèse cancéreuse. D'ailleurs, nous reviendrons sur ce sujet à propos du cancer de la matrice.

Thérapeutique. — La métrite chronique externe, dégagée de toute complication, réclame un traitement purement local; mais comme cette phlegmasie se complique habituellement de métrite interne ou de métrite parenchymateuse, il en résulte que ces affections donnent lieu assez souvent à des indications communes. Aussi avons-nous pensé qu'il serait plus utile, plus rationnel et tout ensemble plus pratique, d'exposer dans un même chapitre tout ce qui est relatif au traitement des diverses formes de métrite chronique.

ARTICLE IL

DE LA MÉTRITE CnRONIQUE INTERNE, OU ENDOMÉTRITE.

UéGnitîon. — La phlegmasie chronique de la membrane muqueuse qui tapisse la cavité utérine constitue, ainsi que nous l'avons déjà dit, la métrite chronique interne, ou endométrite.

Cette phlegmasie peut occuper isolément le col utérin, ou simultanément le col et le corps. Les auteurs ont accoutumé de décrire à part ces deux variétés de métrite; mais elles présentent des points de contact si nombreux, des analogies si grandes, qu'il nous a parii, préférable de réunir leur description dans un même article, sauf à faire ressortir, à propos du diagnostic, les différences qu'elles présentent^ et, à propos du traitement, les médications particulières qu'elles réplament.

Anatomie pathologique. — Pour la métrite chroiliqué, comnie pour la métrite aiguë, même pénurie de documents nécroscopiques. Aussi quelques auteurs, à propos des caractères anatomiques de la métrite interne chronique, se contentent-ils de décrire les lésions propres à la muqueuse du museau de tanche, que nous venons de faire connaître sous le nom de métrite externe. C'est une manière de simplifier la question ; mais s'il est vrai que la muqueuse qui tapisse

la cavité utérine puisse devenir le siège d'altérations semblables à celles qu'on remarque si souvent sur les lèvres du col^ nous pensons que certaines altérations ne s'y montrent ni aussi fréquemment, ni au même degré de développement.

Les caractères anatomiques de la muqueuse utérine et du tissu ambiant varient suivant l'intensité et surtout suivant la chronicité de la pblegmasie.

On est aujourd'hui d'accord pour reconnaître deux périodes dans l'évolution histologique de la métrite interne chronique.

Les trois lésions caractéristiques de \di première période sont : l'hypérémie, l'infiltration et le ramollissement de la muqueuse utérine. Cette membrane est rouge, injectée, tantôt uniformément, tantôt par plaques irrégulières; elle est épaissie, boursouflée,, ramollie, quelquefois même fongueuse; ses follicules hypertrophiés, saillants, couvrent sa surface d'une masse de granulations très-vasculaires, d'aspect fongueux, saignant avec une très-grande facilité; les orifices de ces glandules sont élargis, béants, visibles à l'œil nu; leur canal est distendu par des mucosités. Souvent Tépithélium est détruit, surtout vers le col; et il en résulte des ulcérations superficielles d'abord, mais pouvant parfois, comme dans un cas cité par M. Hall Davis, devenir sensiblement larges et profondes.

En même temps les vaisseaux, les veines surtout, sont plus développés, et quelquefois les capillaires sont visibles à l'œil nu. '

Le tissu cellulaire sous-rauqueux participe généralement des lésions de la muqueuse enflammée. Il est, comme elle, hypérémiéj infiltré, ramolli.

Le tissu propre peut être atteint également, et présenter les caractères sur lesquels nous reviendrons à l'occasion de la métrite parenchymateuse : mollesse, relâchement, friabilité, infiltration séro-sanguinolente. Dans les cas de ce genre, l'utérus est augmenté de volume.

La forme et les dimensions de la cavité utérine sont modifiées dans la première période de cette affection. Les angles supérieurs et latéraux, correspondant à l'orifice des trompes^ sont envahis et comme comblés par le boursouflement de la muqueuse; de sorte que la cavité, au lieu d'être triangulaire, devient irrégulièrement ovale. Quelquefois rétrécie dans les premières phases de la pblegmasie, cette cavité présente plus tard des dimensions plus grandes, surtout en longueur, qu'à l'état normal. Cet accroissement de longueur,

2'i/l DIFJ'UIIMITKS ET MALADIES DE l'lTÉUUS.

U'ès-appréciable à l'hystéromètre, a été donné même comme un des signes de la métrite chronique.

Dans la seconde période de l'endométrite chronique^ les altérations anatomiques sont un peu différentes de celles qui viennent d'être décrites.

La membrane muqueuse devient souvent pâle et comme anémiée; ou bien elle prend une teinte grise ardoisée ; elle est friable, tantôt amincie, tantôtavec son épaisseur ordinaire. Les follicules muqueux, principalement ceux qu'on désigne sous le nom d'œufs de Nabotk, sont hypertrophiés, gorgés d'un mucus épais et lilant; ils forment quelquefois dans la cavité utérine des espèces de petits kystes polypiformes, de la grosseur d'un grain de millet ou de chènevis, plus rarement de la grosseur d'un pois. La dilatation de la cavité utérine est plus marquée dans cette période que dans la première.

Lorsque le travail phlegmasique gagne le tissu propre de l'utérus, on observe, à cette période de la maladie, des modifications histologiques, telles que l'induration fibroïde, l'hypertrophie cellulaire, le rétrécissement des vaisseaux, les exsudais fibro-plastiques, et les autres altérations de texture dont il sera question à propos de la métrite parenchymateuse.

Dans la métrite chronique, aussi bien que dans la métrite aiguë, la cavité utérine renferme un produit de sécrétion morbide, le plus souvent un liquide filant et albumineux comme du blanc d'oeuf, d'autres fois des mucosités purulentes ou légèrement colorées en rouge par du sang exhalé à la surface muqueuse.

Les tissus et les organes voisins de la matrice participent souvent à la phlegmasie utérine. 11 n'est pas rare de trouver dans le tissu cellulaire péri-utérin, dans les trompes, et surtout dans les ovaires, des lésions inflammatoires à des degrés divers, depuis la simple hypérémie jusqu'aux altérations les plus avancées du travail phlegmasique. Ces lésions seront décrites dans les chapitres consacrés à l'histoire des phlegmasies péri-utérines.

Syniptomaioiogic. — Si la métrite aiguë détermine un ensemble de symptômes faciles à. apprécier pour les malades et à reconnaître pour le médecin, il n'en est pas de même de la métrite chronique.

Soit qu'elle ne donne lieu qu'à des phénomènes locaux sans gravité et qui attirent à peine l'attention, soit qu'elle provoque des

DE LA MÉTfilTE CilRONIUTlE. z25

troubles fonctionnels divers et des retentissements sympathiques sur des organes ou des appareils plus ou moins éloignés, la métrite chronique passe souvent inaperçue pour les malades et entièrement méconnue par le médecin. De là ces opinions dissidentes qui séparent les auteurs et les praticiens; de là ces erreurs de diagnostic que rendent si faciles la marche souvent latente de la maladie et sa manifestation quelquefois si bizarre et si insidieuse.

C'est à bien discerner tous ces phénomènes que nous devons nous attacher ici, afin de porter quelque jour^, s'il est possible, sur une des questions que nous n'hésitons pas de considérer comme des plus obscures et des plus confuses de la pathologie.

Nous étudierons successivement les symptômes locaux ou ceux dont l'utérus est le siège, et les symptômes sympathiques et généraux, c'est-à-dire ceux qui accompagnent la mélrite, s'y ajoutent et se passent, soit dans les organes en rapport immédiat avec la matrice, soit dans d'autres appareils, qui n'ont avec celui de la génération que des relations indirectes ou éloignées.

A. Symptômes locaux. — 1° Douleurs, crises et recrudescences. — Les troubles de la sensibilité utérine ne sont pas constants ; et, sous ce rapport, on rencontre les diflérences les plus tranchées suivant les sujets. Tantôt l'utérus est complètement indolent; tantôt cet organe, spontanément insensible, devient le siège de douleurs plus ou moins vives sous l'influence d'une pression directe. Cependant la majorité des malades accusent quelque douleur dans le bas-ventre.

Cette douleur est tantôt aiguë^, lancinante; tantôt elle est sourde, obscure et parfois pulsative, accompagnée de battements isochrones aux pulsations artérielles.

Elle occupe ou la région médiane de l'hypogastre, ou l'un des côtés ; mais elle demeure rarement fixée dans un de ces points : habituellement elle s'irradie, à la manière des douleurs névralgiques, dans les directions les plus diverses, suivant le trajet des nerfs lombaires, sciatiques , fémoro-iliaques, abdominaux, coccygiens {coccyalgie, coccyodynie), etc.

Quand la douleur hypogastrique est latérale, elle répond à l'ovaire, et le plus souvent c'est le côté gauche qu'elle affecte. On en trouve la raison dans la présence du rectum, qui, reposant sur les vaisseax ovaiiques gaucheS;, y détermine une stase sanguine, d'où résulte la congestion, et, par suite, l'txallaticn de la sensibilité de l'ovaire du

KONAT ET LIKAS J5

même côté. Ce qui vient à l'appui de cette explication, c'est aussi la fréquence plus grande à gauche qu'à droite, surtout chez les jeunes filles, ainsi que nous le verrons plus loin, des phlegmasies périutérines.

La douleur est tantôt continue, tantôt rémittente; d'autres fois elle revient par crises, affectant une forme franchement intermittente. Dans ce cas, c'est habituellement aux époques menstruelles qu'elle reparaît. Quand elle est continue, c'est aussi pendant cette période qu'elle s'exaspère.

Cependant les crises ou les exacerbations douloureuses peuvent éclater en dehors de la période cataméniale, soit spontanément, soit sous l'influence de quelque cause matérielle ou morale. Alors elles se montrent deux, trois ou quatre fois par mois; et nous citerons des malades qui avaient plusieurs de ces crises en vingt-quatre heures, le jour et la nuit indistinctement.

Tantôt les crises surviennent brusquement; tantôt elles s^annoncent par une aggravation lente et progressive des douleurs. Dans le premier cas, elles envahissent, le plus souvent, tout l'abdomen à la fois ; dans le second cas, elles débutent par leur point d'élection, dans l'hypogastre, et se propagent avec plus ou moins de rapidité dans le reste du ventre.

Les malades comparent ces douleurs à des élancements, à des piqûres, à des morsures ou à des déchirements. Presque toutes éprouvent de véritables douleurs expulsives, et elles ont alors la conscience des efforts que fait l'utérus pour se débarrasser d'un corps étranger; il est rare, en effet, que les crises dont nous parlons ici, quand elles sont spontanées, ne soient pas provoquées par les contractions de la matrice ayant pour but d'expulser au dehors le sang ou le mucus contenus dans sa cavité. Aussi voit-on presque toujours ces crises se produire à l'époque menstruelle, ainsi que nous l'avons déjà dit, ou même éclater pour la première fois, chez les jeunes filles, au début de la puberté, au moment où s'établit le flux cataménial. A mesure que s'opère l'expulsion des matières emprisonnées dans l'utérus, les douleurs diminuent et la crise s'apaise.

Ces crises ne se bornent pas toujours à l'exaltation des douleurs utérines; elles s'accompagnent quelquefois de cris, de spasmes, de mouvements convulsifs et de roideurdans les membres, qui peuvent en imposer aisément pour des attaques d'hystérie. Mais, ilous ne saurions trop le répéter, ces phénomènes ne se rattachent nullement

à une névrose essentielle; ils ont leur point de départ dans l'aifection utérine; ils sont le résultat de la douleur locale, comme les troubles nerveux qui se manifestent chez les sujets impressionnables, soit pendant le travail de l'accouchement, soit pendant les accès de colique hépatique ou néphrétique. On comprend à quel point il est important de savoir bien reconnaître ces crises, que nous pourrions nommer utérines, afin de ne ^pas les confondre avec les accès hystériques. Cette confusion, qui est très-fréquente, peut être facilement évitée, si l'on se rappelle que les crises de la métrite chronique sont toujours précédées de douleurs hypogastriques, tandis que celles-ci font défaut dans l'attaque d'hystérie franche.

Différentes causes peuvent exaspérer les douleurs qui accompagnent la métrite. Ce sont principalement toutes les influences capables d'imprimer à l'utérus des mouvements, soit immédiats, soit indirects : telles que les diverses espèces de toucher et de pression, l'introduction du spéculum, l'usage des pessaires ou des éponges, l'acte de la défécation et celui de la miction, les efforts de vomissements, de toux, d'éternument, une course rapide, l'exercice de l'équitation, les coups ou les chocs sur l'abdomen, les chutes sur le siège, sur les pieds, etc.

D'autres causes peuvent augmenter la sensibilité utérine, en agissant sur la circulation, soit qu'elles l'activent, soit qu'elles la ralentissent. De là résultent des congestions actives ou passives, qui produisent une recrudescence inflammatoire et un surcroît dans les douleurs. C'est dans cet ordre de causes que se peuvent ranger : -^ la menstruation, les palpitations nerveuses, les émotions morales, les mouvements violents ou désordonnés, les fatigues corporelles, l'ingestion des aliments et le travail de la digestion, etc., qui impri^ ment à la circulation un excès d'activité ; — la constipation, les tumeurs développées dans le bassin, celles qui se montrent sur le trajet des vaisseaux, les maladies du poumon ou dit cœsurj etc., qui troublent et qui gênent le cours du sang.

Comme causes aggravantes des douleurs dans la métrite, nous signalerons encore certaines influences qui agissent, soit sur l'innervation en général, soit directement sur le système nerveux utérin : — les émotions morales, les veilles prolongées, les efforts intellectuels; — et, dans l'ordre matériel, l'irritation produite par l'application de certains révulsifs cutanés: sinapismes, vésicatoires, etc.

Toutes les substances qui agissent sur la constitution du sang, et

qui ont pour résultat d'en augnienler la masse et de le rendre plus jiche, ont aussi une action bien manifeste sur la métrite et peuvent on exagérer les symptômes, en augmentant la congestion utérine : tels sont une alimentation trop abondante ou trop substantielle, l'usage des alcooliques, des boissons excitantes, des médicaments Ioniques. Nous avons vu un grand nombre de malades atteintes de métrite chronique et chez lesquelles de petites doses de fer avaient suffi pour exalter sensiblement les douleurs.

Les rapports sexuels, et surtout leur abus, les désirs vénériens jîortés à un trop haut degré, les rêves erotiques, en raison de l'orgasme et de la congestion qu'ils déterminent dans les organes génitaux, provoquent souvent des recrudescences inflammatoires et une augmentation des douleurs.

Les mômes accidents surviennent quelquefois sous l'iniluence des >ariations de température, des impressions brusques de froid, des bains pris d'une manière inopportune, de la chaleur excessive du lit, etc.

On voit donc, en résumé, que nous pourrions recommencer ici l'énumération de toutes les causes de la métrite; attendu que tout ce qui est susceptible de faire naître une inflammation est aussi capable de l'augmenter.

Il importe de signaler ici d'une manière toute spéciale l'intluence que la direction de l'utérus exerce sur les douleurs de la métrite chronique interne. Les déviations utérines augmentent le plus souvent la congestion de l'organe, à cause de la gêne qu'elles peuvent apporter dans la circulation intra-pel vienne; puis, en changeant les rapports de l'utérus, elles le rapprochent de la vessie, dans l'antévcrsion, et du rectum, dans la rétroversion, ou même le mettent en contact direct avec ces organes; de sorte que la matrice est exposée à des frottements douloureux pendant la miction et pendant la défécation. Dans les flexions, il se joint souvent une autre cause de recrudescence inflammatoire et de douleur, c'est la difficulté qu'éprouvent à sortir les liquides versés dans la cavité utérine, — sang menstruel et mucus, — et, par suite, leur rétention plus ou moinsi prolongée dans cette cavité.

Les caractères de la douleur sont-ils différents, suivant que lali métrite chronique occupe le col ou le corps de l'organe? En général,! on peut répondre qu'il y a, sur ce point, des différences marquées : ainsi les douleurs dites cxpvhivea appartiennent exclusivement à la

métrite du corps; quand elles existent, on peut les considérer comme pathognomoniques.

La douleur, sur laquelle nous venons de nous étendre longuement, n'est pas un symptôme suffisant pour caractériser la métrite chronique interne. Cette affection amène, en effet, dans les fonctions de l'organe malade, des troubles divers, que nous allons faire connaître, et qu'il importe de discuter.

Nous étudierons successivement les changements survenus : dans la menstruation, dans la circulation utérine, dans la nutrition, dans la sécrétion, dans les influences des rapports sexuels, dans la fécondation, dans la grossesse, dans les connexions et la direction delà matrice.

2° Troubles menstruels. — Dans certains cas de métrite chronique, la menstruation ne subit aucune modification; c'est pourtant l'exception. Le plus souvent, cette fonction devient irrégulière; et l'écoulement cataménial tantôt reparaît plus souvent que de coutume, tantôt, au contraire, retarde, pour chaque époque, d'un temps variable. Chez quelques malades, les règles sont peu abondantes ou de courte durée; chez d'autres, elles sont abondantes ou durent plus longtemps que de coutume. En un mot, on peut observer, dans la menstruation, les troubles les plus divers. 11 est même des cas dans lesquels le flux menstruel ne s'arrête pas : c'est une sorte de métrorrhagie qui dure d'une époque à l'autre.

Presque toujours l'éruption des règles est marquée par une recrudescence inflammatoire : et alors, — tantôt la malade souffre quelques jours avant, cesse de souffrir pendant le flux sanguin, puis recommence à souffrir quand il disparaît; — tantôt les douleurs, qui ont débuté avant l'apparition des règles, persistent pendant leur écoulement, s'apaisent à mesure que le flux menstruel diminue et cessent avec lui. D'autres fois les phénomènes de recrudescence ne se développent que quelques jours après les règles.

30 Troubles de la circulation titérine. — On comprend que les modifications de texture que l'inflammation chronique apporte dans le tissu utérin, et particulièrement dans sa trame vasculaire, produisent les troubles menstruels dont nous venons de parler; mais la menstruation, à son tour, exerce sur le travail inflammatoire une influence

230 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

fâcheuse par la congestion qu'elle détermine périodiquement; si bien qu'il se produit entre la menstruation et la métrite une série d'actions et de réactions réciproques, dont le résultat définitif est plus nuisible qu'utile à la phlegraasie utérine.

k" Troubles de la nutrition locale. — De même que toutes les inflammations chroniques, l'endométrite peut apporter un changement essentiel dans la nutrition du tissu propre de l'utérus. Ce changement consiste rarement dans une diminution, une atrophie; le plus souvent, c'est une hypertrophie qui en résulte. L'engorgement chronique du tissu propre de la matrice sera étudié dans un article spécial.

5° Troubles de sécrétion. — Ici, comme dans toutes les inflammations muqueuses, la sécrétion subit aussi des changements. Que la phlegmasie soit limitée au col utérin, ou qu'elle envahisse en même temps la cavité du corps, elle donne lieu à différents liquides qui sont versés dans le vagin, puis expulsés au dehors sous forme de leu-^ corrhée ou flueurs blanches. Ces produits sécrétoires sont variables sous le rapport de la couleur, de la consistance et de la quantité. Tantôt ils sont incolores et transparents; tantôt opaques, blancs ou laiteux, jaunâtres ou verdâtres; parfois mélangés de sang ou de pus; tantôt fluides comme du lait, tantôt visqueux et semblables à du blanc d'oeuf. Telles sont les principales variétés leucorrhéiques; mais il en est d'autres encore qui résultent de l'association de ces divers produits et de la proportion suivant laquelle ils se mélangent. En général, ces liquides sont alcalins et d'une odeur fade ; parfois leur odeur rappelle celle des lochies : ceux qui sont retenus dans l'utérus y acquièrent une fétidité plus ou moins grande, selon le temps qu'ils ont séjourné dans sa cavité. Lisfranc dit avoir rencontré deux cas dans lesquels les flueurs blanches avaient une odeur analogue à celle de la sanie cancéreuse, bien que l'utérus ne fût affecté ni de cancer, ni d'aucune lésion organique; nous en avons observé nous-mêmes : un cas : mais ces faits sont exceptionnels.

Ces produits, en raison des propriétés irritantes qu'ils possèdent, I déterminent des érosions ou des ulcérations entretenues par la continuité, de l'écoulement. Aussi est-ce en vain qu'on lutte ordinairement contre ces dernières lésions par toutes sortes de caustiques,

si l'on n'attaque pas la métrite interne qui est l'origine de ces altérations. On peut voir, pour plus de détails, le chapitre Leucorrhée (page 183).

6° Rapports sexuels. — Dans la métrite chronique, les rapports sexuels peuvent être fort douloureux; il est aisé de comprendre alors la répugnance que certaines femmes éprouvent pour des rapprochements qui sont pour elles une source de souffrances.

7° Stérilité. — L'état permanent de congestion que la métrite chronique entretient vers l'utérus, les modifications anatomiques, et, en particulier, l'épaississement qu'elle fait éprouver à la muqueuse utérine, les obstructions qu'elle entraîne parfois, les sécrétions abondantes et continuelles qu'elle provoque, peuvent devenir autant d'obstacles à la fécondation. Cependant, toutes les femmes atteintes de métrite interne ne demeurent pas stériles. Un certain degré de phlegmasie est encore compatible avec l'intégi'ité des fonctions génératrices.

8" Grossesse. — Par les influences que nous venons d'énumérer, la métrite interne peut aussi troubler le cours de la grossesse, et même devenir une cause d'avortement, surtout aux époques qui correspondent au flux menstruel et qui sont marquées, comme nous l'avons déjà dit, par un surcroît de congestion sanguine et par une recrudescence inflammatoire. Dans d'autres cas, au contraire, la grossesse prend le dessus ; et, comme s'il y avait une sorte d'incompatibilité entre l'état gravide et l'état inflammatoire de l'utérus, on voit les phénomènes phlegmasiques cesser pendant la gestation pour reparaître après l'accouchement.

9° Déviations utérines. — La métrite chronique a-t-elle de Tinfluence sur les déplacements et les déviations de l'utérus? Nous nous bornerons à dire ici que la métrite interne doit prédisposer la matrice à certaines déviations, nous réservant de traiter plus longuement ce sujet à l'occasion des lésions mécaniques.

Tels sont les troubles fonctionnels habituellement provoqués par la métrite chronique interne.

Occupons-nous maintenant des signes objectifs fournis directement par le loucher, le spéculum et le cathétérisme :

232 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

a. Signes fournis par le toucher. — Le toucher a certainement une grande importance pour le diagnostic de la rnétrite interne chronique; mais il ne faut exiger de ce mode d'exploration que ce qu'il est capable de donner. A l'aide du toucher vaginal, pratiqué avec mesure, on peut acquérir des notions assez exactes sur le degré de la sensiiiilité utérine, sur le point de départ et le siège précis des douleurs ressenties par les malades. On arrive à ce résultat en promenant successivement la pulpe du doigt sur le museau de tanche^, le corps de la matrice et les tissus environnants, sur lesquels on exerce en môme temps une douce pression. Le toucher permet de juger si les douleurs qu'éprouvent souvent les malades, dans les régions éloignées de l'utérus, sont unies par quelque rapport sympathique avec la métrite; car, dans ce cas, la pression exercée sur l'organe affecté réveille des souffrances, non-seulement sur ce point, mais encore sur tous ceux qui sont babil uellement douloureux. On peut aussi, au moyen du toucher, déterminer si la douleur est vraie ou fausse, exagérée ou non.

Ce mode d'exploration sert à constater si la température du col est normale ou si elle est supérieure à celle des tissus voisins. L'élévation de la température est assez rare dans la métrite chronique, comme nous l'avons déjà dit, et, quand on l'observe, on doit craindre une recrudescence inflammatoire ou le passage de la phlcgmasie à l'état aigu.

En parlant de la métrite externe, nous avons insisté sur les sensations que les altérations diverses du col font éprouver au doigt explorateur. Nous ne reviendrons pas sur ces signes; nous rappellerons seulement qu'ils ont une telle importance pour le diagnostic de la métrite interne, que leur présence devra fréquemment faire soupçonner une lésion de la cavité utérine. On n'a pas oublié, en effet, que les granulations et les ulcérations du museau de tanche sont assez souvent déterminées et entretenues par l'écoulement provenant de la muqueuse intra-utérine enflammée.

Quelquefois l'orifice du museau de tanche est assez dilaté pour permettre au doigt de pénétrer dans le col et d'y constater la présence de lésions analogues à celles qui siègent sur la surface externe. . C'est surtout dans la métrite postpuerpérale que le museau de ^ tanche demeure ainsi béant. Dans la plupart des cas, il ne présente pas ce degré de dilatation; il n'est que médiocrement agrandi; parfois son calibre est diminué, et il peut y avoir un véritable rétrécis-

sèment. Plus rarement le museau de tanche conserve son ouverture normale.

A l'aide du toucher on apprécie encore le degré de développement de la matrice. L'exploration vaginale seule suffit pour juger de l'engorgement du col; mais la combinaison des différents modes de toucher est indispensable pour reconnaître les divers degrés d'engorgement du corps utérin, ainsi que nous le dirons en parlant de la métrite parenchymateuse.

Enfin, le doigt qui a servi à cette exploration peut ramener nne certaine quantité de. produits de sécrétion, dont on examine la couleur, la consistance, l'odeur et même les propriétés chimiques et microscopiques, si on le juge nécessaire.

Le toucher doit être pratiqué avec mesure et ménagement. Il ne faut jamais trop le prolonger^ s'il est péniblement supporté par les malades ; et il est prudent de s'en abstenir lorsque les douleurs sont trop intenses.

b. Signes fournis par l'examen au spéculum. — On n'a recours au spéculum qu'après avoir pratiqué le toucher et après s'être bien assuré, par ce premier mode d'exploration, que l'excès de sensibilité des parties ne s'oppose pas à l'introduction de l'instrument. Dans ce cas, le toucher a encore l'avantage de faire connaître la direction de l'utérus, la situation du col, et, partant, de^fournir quelques indications utiles pour bien guider le spéculum dans le vagin et le conduire sûrement vers le museau de tanche.

A l'aide du spéculum, on apprécie le degré de rougeur du museau de tanche, la distribution, la forme, la disposition et le siège précis de l'injection vasculaire, l'intensité relative des altérations sur les deux lèvres du col, et le degré d'ouverture de l'orifice utérovaginal.

Si cet orifice est assez largement dilaté, on peut, au moyen de l'utéroscope, suivre de l'œil les altérations dans toute l'étendue de la cavité cervicale.

Le spéculum permet, enfin, de juger si les liquides rendus par la vulve proviennent de l'utérus, et par quelle portion de l'organe ils sont fournis; il fait mieux apprécier aussi leur quantité et leur nature.

En général, les produits sécrétoires, analogues à du blanc d'œuf, appartiennent à la surface interne de l'utérus. Mais il n'est pas tou-

234 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

jours possible de préciser s'ils proviennent du col ou du corps. On ne saurait admettre, avec M. Bennett, que le mélange du sang à ces produits dénote qu'ils sont fournis par la surface interne du corps utérin. Nous n'avons, en effet, observé rien de semblable^ dans certains cas oti l'inflammation occupait, d'une manière incontestable, la surface interne du col et du corps.

c. Signes fournis par le cathétérisnie. — Nous devons ici dire un mot du cathétérisme de l'utérus appliqué à l'étude de la métrite interne. En quoi ce moyen d'exploration peut-il éclairer le diagnostic, et quels sont les signes qu'il peut révéler à l'observateur?

La sonde utérine donne, en premier lieu, la mesure de la profondeur de la cavité de l'organe. Or, il arrive souvent que, dans la métrite chronique interne, cette profondeur est augmentée. Ainsi, toutes les fois que l'instrument pénètre à 0'",07, 0°',075, 0'",08, 0"',09, on peut, en général, présumer qu'il y a une phlegmasie chronique de la surface interne de Tutérus.

Par le cathétérisme, on apprécie le diamètre de l'ouverture du museau de tanche et de l'orifice cervico-utérin. Lorsque l'un des orifices est plus large qu'à l'état normal, il est probable qu'il existe une métrite interne. Mais la réciproque n'est pas vraie, et l'absence de toute dilatation n'implique pas la non-existence d'une métrite interne, car nous avons observé l'exemple du contraire.

Dans les cas où la phlegmasie chronique a donné naissance à des végétations, à des fongosités ou à des produits analogues, sur la muqueuse qui tapisse la face interne de la matrice, le cathétérisme permet quelquefois d'en constater la présence, en communiquant l'impression d'une surface inégale et rugueuse.

Ainsi que nous l'avons déjà dit ailleurs, le passage de la sonde dans la matrice détermine des sensations variables suivant les sujets, et selon les divers points de la surface utérine avec lesquels l'instrument est en contact. Le plus souvent l'introduction de la sonde à travers l'orifice du museau de tanche et dans la cavité du col ne provoque aucune douleur; la malade ne sent point, pour ainsi dire, l'instrument cheminer à travers ce conduit; mais, dans quelques cas exceptionnels, on observe le contraire et l'on trouve la cavité du col d'une grande sensibilité.

Dans tous les cas, des douleurs plus ou moins vives éclatent, lorsque le bout de la sonde franchit l'orifice cervico-utérin, diminuent à

mesure que l'instrument s'avance dans la cavité du corps, et aug' mentent de nouveau quand la sonde est poussée jusqu'au fond de l'organe.

Chez quelques malades impressionnables, le catbétéi'isnis utérin peut devenir le point de départ de véritables crises, caractérisées par des douleurs névralgiques dans différentes parties du oorps; par des convulsions, des vomissements, des phénomènes de paralysie spécialement dans les membres inférieurs ; enfin, par un état de syncope assez grave. En d'autres termes, le cathétérisme provoque ou réveille quelquefois tous les accidents auxquels la métrite interne peut donner naissance. Quand le cathétérisme produit de semblables effets, le diagnostic ne saurait être douteux : on a bien afitaireà cette affection.

Il y a pourtant des malades chez lesquelles cette opération ne détermine aucune impression de ce genre, ni locale, ni générale. Il en est d'autres qui, dès les premières tentatives de cathétérisme utérin, sont prises des accidents mentionnés plus haut, mais qui, acquérant une sorte de tolérance pour l'opération, finissent par la supporter sans inconvénient.

La sonde, en froissant les parois de l'utérus, peut déterminer un écoulement sanguin ; ce phénomène se produit surtout quand la membrane interne de Tutérus est fortement congestionnée ou lorsqu'elle est le siège de granulations fongueuses. Dans des cas plus fâcheux, le cathétérisme peut provoquer une irritation vive de la muqueuse utérine, et, par suite, le passage de la métrite chronique à rétat aigu, et même une métro-péritonite. Ces accidents n'arrivent généralement que chez les femmes douées d'une grande susceptibilité nerveuse ou prédisposées aux inflammations; mais, comme il n'est jamais possible de prévoir d'une manière certaine quels seront les résultats du cathétérisme utérin, le médecin doit surveiller la malade avec le plus grand soin, après l'opération, surtout dans les deux ou trois jours suivants.

Comme on le voit, le cathétérisme est un moyen d'exploration susceptible de fournir de très-utiles renseignements dans la métrite chronique interne; mais il expose quelquefois à de tels dangers, qu'on ne doit l'employer qu'avec réserve, ne le pratiquer qu'avec les ménagements les plus grands et après avoir palpé, pour ainsi dire, la susceptibilité des malades à cet égard.

B. Symptômes généraux et sympathiques, — ï. Organes drcon-

voisins. — La phlegmasie chronique de l'utérus exerce une influence très-marquée sur les organes environnants. Cette action se fait sentir de trois manières : ■ — 1° Parle fait même du voisinage, l'inflammation peut se propager de l'utérus aux organes et aux tissus qui l'entourent, au péritoine, à la vessie, au rectum, au vagin, aux trompes, à l'ovaire, au tissu cellulaire péri-utérin; de là un grand nombre de phlegmasies qui compliquent parfois la métrite. — 2° Par les sympathies qui unissent l'utérus à ces mêmes organes, il peut survenir une foule d'accid ats^ dont nous allons étudier les principaux, — .3° Par la gêne mécanique que la matrice, quelquefois hypertrophiée, déviée ou déplacée, apporte aux fonctions des viscères pelviens.

Ce sont ces trois modes d'action de l'utérus enflammé sur les organes voisins, qui donnent lieu aux douleurs péritonéales ou ovariques qu'on observe assez fréquemment dans le cours de la métrite interne chronique. Par eux encore s'expliquent les troubles qui se montrent dans la miction et dans la défécation.

a. Sur la vessie. — Quelques malades sont tourmentées d'un besoin presque continuel d'uriner, et la miction est suivie de cuisson et de de ténesme vésical. Quelques-unes sont atteintes d'incontinence; d'autres, au contraire, présentent, à diff'érents degrés, une rétention d'urine qui est due, soit à une paralysie symptomatique de la vessie, soit à un spasme, soit enfln à un obstacle mécanique, à la compression exercée par le museau de tanche sur le col vésical, dans la rétroversion, par exemple.

Les urines sont très-variables : tantôt elles sont abondantes et limpides; tantôt rares et troubles, chargées de mucus et d'urate d'ammoniaque, comme dans le catarrhe de la vessie.

b. Sur le rectum. — La métrite chronique interne s'accompagne généralement de constipation, soit que le rectum soit atteint d'une inertie paralytique, soit que l'utérus en rétroversion apporte un obstacle mécanique à l'expulsion des matières fécales. Dans l'acte de la défécation, les malades éprouvent parfois des douleurs excessives, provoquées par les efforts qu'elles font et par le frottement des matières durcies contre l'utérus déplacé. Chez ces malades, des lavements peuvent aussi donner naissance à des douleurs plus ou moins intenses.

La constipation opiniâtre qui accompagne la métrite interne est

DE LA MËTRJTE CU110M(JLE. '261

quelquefois la source d'héinorrhoïdes ou de tissures anales, qui contribuent singulièrement à augmenter les douleurs pendant la défécation.

La région coccygienne est parfois le siège d'une douleur excessive, décrite sous le nom de coccyalgie ou coccyodynie.

11. Organes éloignés. — La métritc interne chronique exerce de l'influence non-seulement sur les viscères pelviens, mais encore sur les organes les plus éloignés, en vertu des relations sympathiques qui unissent l'utérus au reste de l'économie.

Indépendamment des douleurs névralgiques des membres pelviens et de la région lombaire, qui semblent n'être qu'une irradiation des douleurs dont l'utérus ou ses annexes sont le siège, la métritc interne peut provoquer des troubles nerveux très-variés, et dans les régions les plus différentes.

a. Troubles gastriques. — Les troubles gastriques sont les plus fréquents. Il est assez rare que l'estomac conserve l'intégrité parfaite de ses fonctions chez les femmes atteintes de métritc interne; et nous irions bien au delà des bornes que doit comporter un ouvrage de cette nature, si nous voulions entrer dans le détail des phénomènes pathologiques que ce viscère peut présenter dans le cours de cette maladie. Qu'il nous suffise de dire qu'on observe tantôt tous les symptômes de la dyspepsie et de l'anorexie, tantôt les perversions du goût, les appétits bizarres ou les phénomènes boulimiques qui appartiennent à la gastralgie. Quelques femmes se plaignent de pesanteurs, de crampes, de tiraillements à l'épigastre; d'autres sont sujettes à des nausées ou à des vomituritions ; il en est, enfin, qui vomissent avec une facilité excessive; et l'on pourra lire, dans ce livre, l'observation de certaines malades dont l'estomac ne pouvait supporter ni aliments ni boissons.

De semblables accidents sont bien de nature à en imposer aux yeux des praticiens peu familiarisés avec l'étude des affections utérines, et qui, croyant avoir affaire, soit à une grossesse commençante, soit à une maladie de l'estomac, s'abstiennent de toute médication ou luttent inutilement contre des manifestations purement sympathiques et épuisent contre elles toutes les ressources de la thérapeutique. Combien avons-nous vu d'erreurs de ce genre commises par des médecins du plus grand mérite ! Il suffit d'être prévenu pour éviter désormais de semblables méprises. Il est important de

noter, au point de vue du diagnostic, que les troubles digestifs, sympathiques de la métrite interne, deviennent, d'ordinaire, plus intenses à l'époque des règles, et qu'ils augmentent aussi sous l'influence des mêmes causes qui exaltent les douleurs utérines.

b. Troubles intestinaux. — Du côté des évacuations alvines, on peut observer toutes les variétés qui se rencontrent dans les affections intestinales connues sous le nom de gastro-entéralgie. Nous mentiomierons spécialement, à cause de sa fréquence, une variété de catarrhe intestinal que nous désignons sous le nom ^.'entérite glaireuse, et qui sera plus loin l'objet d'une description spéciale.

Les troubles de la sécrétion biliaire ne sont pas très-rares; ils se manifestent par des vomissements, plus ou moins abondants, de matières verdâtres et bilieuses, — phénomènes qui peuvent en imposer pour une affection du foie ou de ses conduits excréteurs.

c. Troubles de la circulation et de la respiration. — La métrite interne chronique agit aussi sur les fonctions de la circulation et de la respiration. Elle donne lieu assez souvent à des palpitations nerveuses, d'autres fois à une petite toux sèche, incoercible, que nous avons depuis longtemps l'habitude de nommer toux utérine; chez quelques femmes, enfin, à un hoquet continuel et opiniâtre. Une de nos malades poussait de temps en temps un cri aigu, involontaire; d'autres étaient atteintes d'aphonie; et, ce qui prouve bien que la perte de la voix était sous l'influence de la congestion utérine, c'est qu'une émission sanguine, qui produisait un amendement du côté des phénomènes utérins, rendait tout de suite aux malades l'usage de la parole. D'ailleurs tous ces accidents, comme les symptômes gastralgiques dont il a été question plus haut, devenaient plus marqués à l'époque des règles ou pendant les recrudescences inflammatoires.

d. Troubles intellectuels. — La métrite interne n'est pas sans influence sur l'exercice des facultés intellectuelles. Nous avons rencontré des femmes, atteintes de cette affection, et qui présentaient des goûts bizarres, des conceptions étranges, signes manifestes d'un certain degré de dérangement mental. Ces phénomènes s'amendaient par le traitement de la métrite qui en était l'origine, et disparaissaient en même temps que la phlegmasie utérine. Lisfranc rapporte un fait analogue.

e. Troubles de la myotilité et de la sensibilité. — En ce qui concerne la myotilité et la sensibilité, soit générale, soit spéciale, la métrite interne peut donner naissance aux troubles les plus extraordinaires

et les plus inattendus. Nous avons déjà parlé longuement de ces crises nerveuses auxquelles beaucoup de femmes sont sujettes, surtout à Tépoque menstruelle; et nous avons particulièrement insisté sur l'importance qu'il y avait à reconnaître ces phénomènes nerveux symptomatiques de la métrite. Nous ajouterons que quelques malades présentent des mouvements convulsifs dans les membres ou dans les différents muscles de la face et du tronc; d'autres se plaignent de crampes et de roideurs musculaires, particulièrement dans les membres inférieurs. D'autres encore accusent, soit des névralgies intercostales, soit des névralgies faciales, des céphalées opiniâtres on des migraines fréquentes. Dans ce cas, il n^'est pas rare de voir survenir aussi des troubles du côté de la vue, de l'ouïe, de l'odorat et du goût, quelquefois une hyperesthésie, le plus souvent un affaiblissement de ces fonctions. Chez quelques malades, nous avons vu la métrite interne amener des paralysies partielles du sentiment et du mouvement. La forme la plus commune est la paraplégie. Il faut être prévenu de ce fait, afin de ne pas s'exposer, comme nous l'avons observé plus d'une fois, à rattacher cette affection à une altération de la moelle et à instituer une thérapeutique inopportune et stérile.

Beaucoup de femmes atteintes de métrite interne chronique ont le caractère plus sensible, plus irritable ; souvent même on observe une transformation complète : les malades perdent le goût du tra vail; elles deviennent apathiques, incapables de toute initiative et inaccessibles à tout sentiment affectueux. Quelques-unes sont prises de délire.

La lipothymie, les défaillances, la perte de connaissance, sont assez fréquentes dans le cours de la métrite interne, et surtout pendant les crises dont il a été question plus haut.

f. Troubles de la nutrition générale. — Soit par elle-même, soit surtout par les nombreuses et profondes sympathies qu'elle éveille, cette maladie jette, le plus ordinairement, le trouble dans la nutrition et dans l'hématose. Certaines femmes perdent leurs forces et leur embonpoint; d'autres deviennent anémiques.

L'anémie est une compagne assez habituelle de la métrite chronique interne, mais elle n'en est pas toujours la conséquence; dans bien des cas, l'appauvrissement du sang se montre antérieurement à la phlegmasie utérine.

marche, durée, terminaisons. — La métrite interne chronique

2'|0 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

peut débuter d'emblée ou succéder à la métrite aiguë; elle est donc tantôt primitive, tantôt consécutive.

Dans la métrite consécutive, les symptômes qui caractérisent la forme aiguë s'amendent peu à peu ; mais les fonctions de l'utérus, au lieu de recouvrer leur régularité habituelle, demeurent languissimtes, ou s'accomplissent d'une manière anormale; et l'on ne tarde pas à observer les phénomènes précédemment décrits.

Quand la métrite interne chronique est au contraire primitive, le début s'opère presque toujours d'une façon insidieuse, latente, de sorte que la malade ne soupçonne le mal dont elle est atteinte que lorsque la phlegraasie est bien confirmée, quand elle a pris droit de domicile dans l'utérus. Ce qui éveille d'abord l'attention des femmes, c'est tantôt un écoulement leucorrhéique auquel elles ne sont pas accoutumées, tantôt une menstruation diflficile et douloureuse. Chez quelques-unes, les premières manifestations de la métrite interne chronique ne partent pas directement de l'utérus; ce sont ces douleurs névralgiques, ces crises nerveuses, ces troubles gastriques, dont il a été parlé plus haut, qui ouvrent la scène. Le médecin lutte en vain par les médications, en apparence les plus rationnelles, contre ces accidents sympathiques; ceux-ci sont réfractaires à tout, jusqu'à ce que, leur point de départ étant découvert, on dirige le traitement contre la maladie cachée qui est l'origine de ces étranges perturbations fonctionnelles.

La métrite interne chronique, si on l'abandonne à elle-même, suit une marche fort lente et affecte une longue durée. Pendant longtemps elle peut persister au même degré, du moins en apparence; mais le plus souvent elle offre, dans son cours, de grandes variations.

Nous avons déjà signalé l'influence qu'exercent sur les manifestations de la métrite interne toutes les causes de congestion utérine, et nous avons mentionné tout particulièrement la fluxion menstruelle. En effet, il est peu de femmes qui n'éprouvent point quelque exacerbation à l'époque des règles, et parfois même l'affection peut se montrer alors avec tous les caractères de l'état aigu. Ces recrudescences apparaissent, tantôt quelques jours avant le flux sanguin, tantôt pendant le cours même de la menstruation. Chez certaines malades, les accidents diminuent avec l'écoulement cataménial ; chez d'autres, ils persistent au delà : ils peuvent aller s'aggravant et nécessiter une intervention active; c'est une particu-

DE LA MÉTRITE CHRONIQUE. 2'll

larité qui devra fixer sérieusement l'attention du praticien. Cette influence de la menstruation sur la marche de la métrile interne se fait même sentir chez les femmes dont les règles sont supprimées. Alors les accidents surviennent au temps où les règles avaient accoutumé de paraître.

D'autres causes agissent de la même manière, mais avec moins d'intensité, sur la marche de la métrite interne chronique : tels sont les exercices trop violents, les grandes fatigues, les efforts de toute nature, les coups, les chutes, une nourriture trop substantielle, les excès vénériens, les émotions morales vives ; en un mot, tout ce qui est capable d'imprimer un ébranlement ou une excitation au système utérin.

En général, ces recrudescences se terminent d'elles-mêmes, au bout d'un temps assez court; mais, comme nous venons de le dire à propos de la menstruation, elles peuvent aussi amener le passage de l'inflammation à l'état aigu, et c'est là une circonstance qui doit engager le médecin à se tenir sur ses gardes. Elles sont à redouter encore à un autre point de vue ; c'est qu'en se répétant fréquemment, elles rendent la phlegmasie utérine de plus en plus rebelle et difficile à guérir.

En dehors de ces recrudescences, la métrite interne chronique suit un cours assez uniforme, quelquefois traversé, comme il a été dit, par des accidents nerveux, mais ne s'accompagnant point de réaction fébrile.

Nous avons dit encore que la métrite interne chronique avait une durée fort longue, quand rien ne vient entraver sa marche; elle peut se prolonger, en effet, deux, trois, quatre, six, dix, quinze, vingt ans et même au delà.

Diagnostic. — On vient de voir à combien de troubles sympathiques nombreux et variés la métrite interne chronique peut donner naissance. Nous avons déjà insisté, à plusieurs reprises, sur les erreurs trop faciles dont ces phénomènes peuvent devenir la source, et nous avons indiqué, chemin faisant, de quelle manière et à quels signes il est possible d'éviter ces regrettables méprises. Nous allons nous résumer ici en disant que, toutes les fois qu'une femme étant dans cette période de la vie que nous avons appelée génitale (depuis la puberté jusqu'à l'âge critique) se présente à notre observation avec quelqu'un des troubles fonctionnels que nous venons d'énu-

2k2 DIFFORMITÉS Eï MALADIES DE L'uTÉRUS,

mérer : névralgies diverses, crises hystériformes, paralysies partielles et surtout paraplégies, il faut ne pas oublier que ces phénomènes sont souvent symptomatiques d'une lésion utérine. En interrogeant soigneusement la malade sur l'origine, la marche et les caractères de ces accidents; en s'informant scrupuleusement de l'état des fonctions utérines, on découvre le plus souvent la cause réelle, le véritable point de départ de ces troubles morbides.

On ne perdra pas de vue que le principal caractère des accidents sy mpathiques de la métrite chronique interne est de présenter des oxacerbations à l'époque des règles, comme la métrite elle-même, fit de subir aussi toutes les influences qui exaspèrent le travail inflammatoire local.

Cela posé, et étant connus les caractères généraux de la métrite ntërne chronique, est-il toujours possible d'en déterminer le siège précis? Cette question n'est point oiseuse ni subtile, comme on pourrait le penser d'abord. Car on verra, dans la suite, combien sa solution importe au traitement; puisque la phlegm.asie utérine ne cède pas toujours aux mêmes moyens, suivant qu'elle occupe telle ou telle partie de l'organe.

Rien de plus facile à reconnaître que la métrite externe, qui imprime ses lésions à la surface du museau de tanche. Ici, grâce au toucher et au spéculum, le doute n'est pas possible. Mais ces lésions ne sont pas toujours primitives; elles sont causées et entretenues assez souvent, comme nous l'avons déjà dit, par l'écoulement résultant de la métrite interne : et c'est là précisément ce qu'il s'agit de bien discerner.

Quand l'inflammation est limitée aux lèvres du museau de tanche et ne franchit pas l'orifice utéro-vaginal, les lésions habituelles de la métrite externe s'accompagnent parfois d'une hypertrophie plus ou moins considérable du col et d'une augmentation de sa consistance. Des produits de sécrétion baignent sa surface ; mais si on les enlève au moyen d'un pinceau, on peut s'assurer qu'ils ne proviennent point de la cavité utérine : on ne voit rien s'écouler de l'orifice utéro-vaginal. Quand ce même fait se reproduit chaque fois qu'on examine le col de l'utérus, on peut aftîrmer, sans crainte de * se tromper, que la phlegmasie est bornée au museau de tanche.

La métrite externe simple s'accompagne, plus rarement que la h métrite interne, de douleurs locales et de phénomènes sympathiques, si bien que, lorsque ceux-ci coexistent avec une vive dou-

DE LA MÉTllITE CHRONIQUE. 243

leur à l'hypogastre et un écoulement leucorrhéique^ on peut soupçonner presque à coup sûr une métrite interne. Les douleurs, quand elles existent dans la métrite du col^ sont bien moins intenses, et leurs irradiations sympathiques bien moins étendues que dans la métrite interne.

En somme^ il est facile de distinguer la phlegmasie simple du col d'avec la même phlegmasie compliquée de métrite interne. Il est très-important de s'assurer aussi qu'elle ne coexiste pas avec un phlegmon péri-utérin.

Les lésions organiques du col utérin offrent des signes tellement tranchés, qu'il est difficile, le plus souvent, de les confondre avec celles de la métrite externe. L'état fongueux du museau de tanche, ses bosselures et ses anfractuosités, la nature de l'écoulement, sa couleur, son odeur, la fréquence des hémorrhagies, font aisément reconnaître une maladie organique. Celle-ci s'accompagne, en outre, de symptômes cachectiques qu'on ne retrouve pas. en général, dans la métrite externe du col.

Dans le diagnostic de la métrite interne, on rencontre des embarras qu'il est quelquefois difficile de surmonter. Nous avons déjà dit comment on peut être amené à soupçonner l'existence de cette affection par l'étude des troubles fonctionnels et des phénomènes sympathiques qu'elle provoque, soit autour de l'organe malade, soit dans des régions éloignées. Mais on ne peut fonder là-dessus qu'une présomption , et c'est à l'exploration directe qu'il faut s'adresser encore pour avoir des renseignements précis et pour arriver à la certitude.

Par le toucher vaginal il est possible de reconnaître le poids et le volume relatifs de l'utérus. Si le corps utérin présente des signes d'engorgement, on est presque en droit d'affn-mer qu'il y a métrite interne; car l'engorgement du tissu propre de la matrice est rarement simple • il se lie, en général, à une phlegmasie de la muqueuse, ainsi que nous le dirons bientôt.

Quoique le spécuhmi ne permette pas d'inspecter la surface interne de l'utérus, on peut néanmoins, à l'aide de cet instrument, reconnaître si l'écoulement vient de la cavité de la matrice ; et dans ce cas, si la matière sécrétée est analogue à du blanc d'œuf, il est permis de conclure qu'il existe une métrite interne. La plupart des j auteurs ont décrit cette affection sous le nom de catarrhe de Vutérus, I comme s'il n'existait là qu'une simple lésion de sécrétion. Nous

24i DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

nous sommes déjà expliqués sur ce sujet à l'occasion de la leucorrhée (page 183).

Il ne suffit pas d'avoir reconnu la métrite interne, il faut encore savoir jusqu'oii elle s'étend dans la cavité de la matrice, et bien déterminer si elle est demeurée circonscrite à la cavité du col, ou si, ayant franchi l'orifice cervico-utérin, elle a envahi la surface interne du corps.

Dans cette circonstance, il faut tenir grand compte de tous les phénomènes morbides; c'est par une étude attentive de leur ensemble qu'on peut espérer d'arriver, dans un grand nombre de cas, au diagnostic de la métrite interne du corps de l'utérus.

Si la matière qui s'écoule à travers l'orifice utéro-vaginal est abondante, si sa quantité n'est pas en rapport avec la petite étendue de la cavité du col, cela suffit déjà pour faire présumer qu'elle vient à la fois de la cavité du col et de la cavité du corps; suivant toute probabilité, il existe alors une métrite interne du corps.

On ne saurait rien induire de certain, relativement à la question qui nous occupe, des qualités du produit leucorrhéique. Nous croyons que c'est à tort que M. Bennett a considéré l'écoulement muco-sanguinolent comme un signe pathognomonique de métrite interne du corps : nous ne nions pas l'importance de ce signe, quand il existe; mais comme il a manqué dans des cas où cette aflection ne pouvait être révoquée en doute, son défaut ne nous paraît point impliquer l'absence de la métrite interne du corps. En général, les mucosités sanguinolentes doivent faire soupçonner que la métrite interne est accompagnée de granulations intrautérines.

L'écoulement sanguin provoqué par le cathétérisme utérin n'est pas non plus un signe certain de métrite interne; car il fait souvent défaut, et Ton peut l'observer aussi en l'absence de toute phlegmasie utérine, lorsque, par exemple, on introduit une sonde dans l'utérus quelques jours avant ou après les règles.

La dilatation de l'orifice cervico-utérin et l'augmentation de profondeur de la cavité utérine sont des symptômes de métrite interne chronique du corps; mais ils ne méritent pas toute l'importance qu'on leur a attribuée. Réunis à d'autres signes, ils peuvent aider à reconnaître le siège de la phlegmasie utérine. Mais il faut bien savoir qu'ils manquent dans un assez grand nombre de cas, et qu'à leur place il n'est pas rare de rencontrer un rétrécissement de l'orifice

cervico-utérin et une diminution de la capacité utérine, dus au boursouflement de la muqueuse enflammée.

Les douleurs que développe la pression exercée sur le corps de l'utérus, lorsqu'il peut être atteint, surtout si elles s'accompagnent d'une hypertrophie de cette partie de l'organe, sont des signes d'une certaine valeur et dignes d'être pris en grande considération.

Parmi les douleurs spontanées de la métrite, il en est qui sont d'une haute importance pour le point de diagnostic que nous cherchons à éclairer ici : nous voulons parler des douleurs dites expulsives, sur lesquelles nous avons insisté plus haut, et qui impliquent presque nécessairement les efforts de l'utérus pour chasser au dehors quelque corps étranger. Ces douleurs deviennent très-significatives si elles sont suivies d'une sécrétion leucorrhéique plus abondante, et si elles se calment ou disparaissent à la suite de cet écoulement. Jusqu'ici, en effet, nous n'avons pas observé ce genre de douleurs dans la métrite externe ou dans la métrite interne du col. On conçoit cependant que le rétrécissement de l'orifice utéro-vaginal puisse déterminer des souffrances analogues dans l'inflammation interne du col; mais ce n'est là qu'une induction. Nous n'en avons jamais rencontré d'exemples.

Quand, à l'aide des signes que nous venons de faire connaître, il n'est pas possible d'arriver à un diagnostic certain, on doit mettre à profit les renseignements fournis par la thérapeutique, qui, dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres, est un moyen de contrôle efficace et une pierre de touche à peu près infaillible.

A cet effet, nous pensons qu'il est convenable de se comporter tout d'abord comme s'il existait seulement une métrite interne du col. De deux choses l'une : ou les phénomènes inflammatoires diminuent et cessent ensuite, ou bien ils persistent sans modification. S'ils cessent, sans qu'on ait eu besoin de porter les agents thérapeutiques jusque dans la cavité du corps, c'est que la métrite était bornée au col : il ne reste plus rien à faire. Si les symptômes de la métrite interne persistent en dépit d'un traitement rationnel, dirigé sur la cavité du col, c'est que l'inflammation s'étend au delà; et alors on ne doit plus hésiter à aller combattre la métrite jusque dans la cavité du corps. C'est en suivant ce précepte que nous sommes parvenus à guérir un certain nombre de malades qu'on croyait atteintes uniquement de métrite interne du col, et que

nous avions d'abord traitées inatilement dans cette hypothèse. Nous ne nous étendrons pas davantage sur le diagnostic de la métrite chronique interne ; ce sujet trouvera son complément naturel dans les chapitres consacrés à l'engorgement utérin, ou métrite parenchymateuse, à l'hypertrophie, aux granulations, aux rétrécissements^ aux névralgies utérines et aux déviations.

Pronostic. — En général, le pronostic de la métrite chronique interne n'est pas grave; mais, si la phlegmasie utérine n'est pas dangereuse par elle-même, elle peut le devenir par les troubles qu'elle détermine souvent du côté d'autres organes essentiels à la vie, et surtout par les modifications profondes qu'elle est susceptible d'imprimer aux phénomènes de nutrition.

Pour faire connaître toute la gravité du pronostic dans les cas de complications, il suffit de nommer les phlegmasies intercurrentes des annexes de la matrice et du péritoine, les hémorrhagies utérines, le délire, le trouble des facultés mentales, les crises névralgiques, les paralysies partielles, l'appauvrissement du sang, l'anémie, l'épuisement des forces, les tubercules pulmonaires, etc., etc.

La métrite interne chronique n'est pas non plus sans gravité, si on l'envisage au point de vue des fonctions de l'organe malade. Nous ne devons pas oublier, en effet, qu'elle proscrit le plus souvent les rapports sexuels, qu'elle rend la fécondation difficile ou qu'elle devient la source de fausses couches fréquentes, quand la fécondation a pu s'opérer.

Si l'on se rappelle les symptômes qui appartiennent aux diverses espèce^ de métrite interne chronique, on comprendra que cette phlegmasie n'a pas la même gravité selon le siège qu'elle occupe. La métrite interne du col n'est pas aussi grave que la métrite interne du corps ; mais on ne doit pas oublier que la première peut amener la seconde par l'extension du travail inflammatoire.

Dans le pronostic, on tiendra compte encore de l'état de simplicité ou de complication de la métrite : il est clair que la métrite simple est moins grave que la métrite accompagnée d'une déviation , d'une phlegmasie péri-utérine, d'une maladie de l'ovaire ou d'une péritonite.

On aura égard aussi à l'ancienneté de la phlegmasie, à la marche des symptômes, au nombre des recrudescences et à la constitution des malades. Toutes choses égales, d'ailleurs, la métrite interne chro-

nique est plus sérieuse chez une femme chétive ou affaiblie, et incapable de subir un traitement convenable, que chez une femme robuste qui peut supporter les rigueurs d'un traitement long ou énergique .

Il faut également tenir compte du degré de développement que présentent les artères utérines. Quand ces vaisseaux ont acquis un grand volume, on est assuré que la métrite interne est ancienne et que sa guérison sera plus difficile à obtenir.

La métrite interne chronique exerce sur la marche des tumeurs fibreuses une influence qu'il importe de signaler ici. On sait, et tous les auteurs sont d'accord à ce sujet, jusqu'à quel point la grossesse hâte le développement de ces productions. La métrite interne chronique détermine une action analogue par l'excès de vitalité qu'elle entretient dans l'utérus. Hâtons-nous d'ajouter que cette influence est d'ailleurs réciproque, et que les tumeurs ou les corps fibreux de l'utérus réagissent, à leur tour, d'une manière funeste sur la métrite.

Cette maladie peut-elle contribuer au développement du cancer ? Gela est probable, mais seulement lorsqu'il existe chez la malade une diathèse cancéreuse. On sait, en effet, que l'utérus est le siège de prédilection de cette lésion organique; il ne répugne pas d'admettre qu'une phlegmasie puisse en être le point de départ et la cause occasionnelle. A ce point de vue encore, il est de la plus haute importance d'enrayer la mafche, d'arrêter les progrès de la métrite, puisqu'on peut ainsi retarder, ajourner en quelque sorte, l'apparition du cancer.

Thérapeutique. — L'importance du traitement de la métrite interne chronique nous engage à le renvoyer à un chapitre spécial, dans lequel nous exposerons avec détail la thérapeutique de toutes tes variétés de la phlegmasie chronique de l'utérus.

2AS DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS,

ARTICLE III

DE LA MÉTRITE PARENCHYMATEUSE, OU DE L'ENGORGEMENT DE l'uTÉRUS,

DéGnitton et divisions. — Les diverses altérations que nous venons de décrire existent seules le plus souvent; mais quelquefois aussi le travail phlegmasique, au lieu de rester limité à la muqueuse utérine, franchit cette membrane et se propage au tissu sous-jacent, qui constitue le tissu propre de l'utérus.

Cette lésion, à laquelle on a donné le nom de métrite parenchymateuse ou à' engorgement inflammatoire, était bien connue des anciens, ainsi que nous l'avons déjà dit ; et Lisfranc lui a accordé une importance assurément exagérée. On sait que ce chirurgien, à l'exemple de quelques-uns de ses devanciers, admettait que la matrice pouvait être engorgée partiellement, c'est-à-dire dans quelqu'une de ses parois, les autres demeurant saines. A propos de l'historique général, nous nous sommes déjà expliqués là-dessus. En traitant des phlegmasies péri-utérines, nous nous prononcerons [d'une manière plus formelle encore ; nous chercherons à prouver que la plus grande partie des tumeurs que Lisfranc considérait comme des engorgements partiels de la matrice avaient, sans doute, leur siège dans les tissus qui entourent l'utérus. Pour le moment, nous nous bornons à nier absolument l'existence de ces engorgements partiels des parois du corps utérin, bien qu'elle ait été admise aussi par Dugès et Boivin, par MM. Duparcque, Bennett, Scanzoni, etc.

Les auteurs qui ont traité de l'engorgement utérin ont encore distingué des engorgements fongueux, des engorgements cancéreux, etc., et ils ont décrit très-soigneusement ces états pathologiques comme des variétés à part et méritant une mention spéciale. Quant à nous, nous ne nous occupons ici que de l'engorgement inflammatoire qui complique quelquefois la métrite interne, soit du col, soit du corps, renvoyant à l'étude du cancer, des corps fibreux,' etc., les autres espèces d'engorgement, dont ils sont une conséquence nécessaire.

Il est important aussi de ne pas confondre l'engorgement de l'utérus avec l'h^^pertrophie simple. L'engorgement est le résultat d'un travail phlegmasique, qui a versé dans la trame de l'organe des

DE LA METRITE CHRONIQUE. 2/i9

produits morbides, et qui s'accompagne infailliblement d'un trouble de sécrétion annonçant l'altération de la muqueuse ; tandis que l'hypertrophie consiste simplement dans un développement excessif des éléments normaux : c'est un surcroît de nutrition, qui n'a amené aucun changement, ni dans la forme, ni dans la coloration, ni dans la consistance de la matrice; l'organe est plus volumineux que d'ordinaire, mais il n'est pas altéré dans sa texture.

La seule division qu'il soit permis d'adopter pour ce genre d'altération, c'est celle qui distingue les engorgements du tissu propre de l'utérus en : 1° engorgement du col, 2" engorgement du corps ^ 3° engorgement de la totalité de Vorgane.

Tous les auteurs s'accordent pour admettre l'existence des engorgements du col utérin; il n'en est pas de même de l'engorgement du corps. Tandis que Lisfranc le considérait comme très-fréquent, M. Velpeau le niait d'une manière presque absolue; plus tard il l'admit, mais comme une lésion exceptionnelle; il s'est élevé avec raison, suivant nous, contre les exagérations de la doctrine de Lisfranc.

Quelle que soit celle des parties de l'organe qu'il occupe, l'engorgement utérin, nous le répétons, n'est presque jamais simple. Il s'associe en général à une lésion de la muqueuse, soit qu'il se développe simultanément, soit qu'il n'apparaisse que secondairement, et par la propagation du travail phlegmasique.

Dans la métrite puerpérale ou postpuerpérale, il est rare qu'il n'y ait pas à la fois engorgement du tissu propre et lésion de la muqueuse. Mais, dans la métrite qui ne succède pas à l'accouchement, la phlegmasie demeure le plus souvent bornée à la membrane interne de la matrice.

Anatomie pathologique. — La plupart des auteurs qui ont fait l'anatomie pathologique de la métrite parenchymateuse chronique ont reproduit l'erreur de Lisfranc en décrivant des engorgements partiels du corps de l'utérus. Quant à nous, nous n'avons jamais rencontré ces sortes de lésions ; et nous pensons que ce sont là de pures hypothèses, ou plutôt, comme nous chercherons à l'établir ailleurs, ce sont des erreurs de diagnostic, c'est-à-dire des tumeurs péri-utérines prises pour des engorgements partiels des parois de la matrice.

Ce (jue nous allons dire ici s'applique aussi bien à l'engorgement du corps qu'à l'engorgement du col de l'utérus.

Le travail inflammatoire chronique développé dans le tissu propre de l'utérus donne lieu à des altérations variables suivant la durée de la phlegmasie, l'intensité et la profondeur de ses ravages.

L'organe est généralement augmenté de volume et de poids, sans que la forme en soit sensiblement altérée, La matrice peut acquérir ainsi un développement qui double, triple et quadruple même ses dimensions normales. Dans ce cas, elle contracte le plus souvent des rapports nouveaux avec les organes voisins ; elle exerce une traction sur ses ligaments, et il n'est pas rare de la trouver dans un certain degré d'abaissement ou de déviation.

Rien de précis ni de fixe pour la cavité utérine, dont la capacité a été trouvée tantôt normale, tantôt plus petite, tantôt plu? étendue qu'à l'état physiologique; c'est ce qu'il est toujours facile de constater sur le vivant par le cathétérisme.

Le plus souvent les parois de la matrice sont épaissies d'une manière à peu près uniforme ; d'autres fois elles présentent, en certains points, un amincissement considérable, résultant d'une résorption atrophique. Cette perte de consistance et de densité, qui intéresse tantôt la paroi antérieure, tantôt la paroi postérieure, est la cause la plus fréquente des flexions utérines.

Si la phlegmasie est récente, le tissu propre de l'utérus est tuméfié^, gorgé de sang, infiltré d'un liquide séro-sanguinolent; sa coupe donne une surface saignante^ d'une teinte plus ou moins foncée. Le calibre des vaisseaux est notablement augmenté ; et les veines présentent çà et là de petites dilatations variqueuses, et dans les poches qu'elles forment on trouve quelquefois des coagulums et des concrétions fîbrineuses. A cette période de la métrite parenchymateuse chronique;, qui correspond à la première phase de la métrite interne chronique, les fibres musculaires sont ordinairement épaissies^, hypérémiées et ramollies.

A un degré plus avancé, correspondant au second degré de la métrite interne chronique, le tissu cellulaire s'hypertrophie; les fibres musculaires prennent l'apparence du tissu fibreux ou subissent la transformation graisseuse; les artères et les veines se rétrécissent. Assez fréquemment des éléments flbro-plastiques se développent et viennent s'accoler aux tissus normaux. Le tissu de la matrice, ainsi transformé, est dur, friable, criant sous le

DE LA MÉTRTTE flBRONIQUE. 251

scalpel; la surface de la section est décolorée, exsangue, jaunâtre.

M. Duparcque dit avoir constaté que les fibres musculaires sont quelquefois écartées par une matière flbrineuse plus ou moins concrète, et qui se peut exprimer par la pression ou le grattage, surtout après une macération de quelques jours.

« Ces caractères anatomiques, disent MM. Hardy et Béhier, séparent nettement lamétrite parenchymatèuse chronique de l'hypertrophie simple de l'utérus et de l'induration squirrheuse. Dans l'hypertrophie, il y a seulement augmentation de volume, sans induration ni ramollissement, sans hypérémie, sans dépôt fihrineux. Dans le squirrhe, la dureté est plus grande, l'organisation normale se modifie, et l'on voit entre les fibres, non pas une matière molle, plastique, mais une substance compacte, plus grise, plus transparente, qui, par sa consistance, se rapproche du cartilage, et dans laquelle l'examen microscopique permet de constater l'existence de cellules cancéreuses. »

Étioiogîe et pathogénie. — L'engorgement utérin peut être distingué, étiologiquement, en puerpéral et non puerpéral.

Le premier est de beaucoup le plus fréquent. Son mécanisme est aisé à comprendre. Une inflammation sùbaiguë saisit, surprend la matrice, quelques jours après l'accouchement, avant que l'organe ait repris ses dimensions normales. L'intervention du travail morbide, au milieu de la période de retrait, va troubler, interrompre, ou au moins ralentir la marche de la matrice revenant sur elle-même. De cet état phlegmasique, dont la durée peut être plus ou moins longue, à cause du peu de réaction qu'il provoque, résulte, comme de toute irritation prolongée, un excès de vitalité et de nutrition du tissu utérin, qui va demeurer hypertrophié.

Si cette hypertrophie morbide porte plus particulièrement sur les couches profondes de l'organe, elle est dite concentrique; les parois s'épaississent alors aux dépens de la cavité. Si, au contraire, l'hypertrophie atteint surtout les couches périphériques, l'augmentation d'épaisseur porte spécialement en dehors de l'utérus, sans diminution sensible de sa capacité, et l'hypertrophie est dite excentrique.

Cette explication s'applique également aux engorgements du col.

Nous n'avons pas besoin de dire de quelle manière le col et le corps, dont l'évolution est indépendante dans la grossesse, comme on le sait, peuvent être engorgés isolément et à l'exclusion l'un de

252 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

l'autre. Rappelons qu'entre ces deux parties du même organe^ il y a indépendance de circulation et d'innervation, et, jusqu'à un certain point, indépendance de texture.

L'engorgement non puerpéral reconnaît pour causes les plus communes elles plus actives; les abus de coït, l'usage des pessaires, et toutes les actions traumatiques exercées sur l'utérus ou sur son col. On comprend que, le col utérin étant surtout accessible à l'influence de ces causes, c'est à peu près exclusivement sur lui que porte l'hypertrophie inflammatoire provenant d'un de ces agents mécaniques.

Mais il faut convenir que l'engorgement qui résulte de ces causes, ou l'engorgement non puerpéral, est assez rare.

iSymptomatoiogie. — Nous décrirons successivement les signes propres à l'engorgement du col, puis ceux qui caractérisent l'engorgement du corps. Les détails dans lesquels nous allons entrer à ce propos nous dispenseront de faire une description spéciale de l'engorgement simultané du corps et du col utérin, ou de la totalité de la matrice, cette description étant implicitement contenue dans les deux autres.

L Engorgement du col utérin. — L'engorgement du col utérin ne s'observe guère que chez les femmes qui ont eu des enfants; et il accompagne fréquemment, chez elles, la métrite externe, soit simple, soit granuleuse. M. Bennett a cité un exemple d'engorgement considérable du col, chez une jeune fille vierge; il a môme donné la figure de cette lésion, qui est vraiment extraordinaire. Dans notre longue pratique nous n'avons jamais rencontré l'engorgement du col chez les vierges, et même nous ne l'avons vu que très-rarement chez les femmes mariées et nullipares.

L'engorgement du col se reconnaît à l'aide du toucher et du spéculum.

Il peut être partiel ou général.

h' engorgement partiel occupe plus souvent la lèvre postérieure que la lèvre antérieure du museau de tanche. Quelquefois l'une des lèvres dépasse tellement l'autre, que le col paraît taillé en biseau à la manière d'un bec de flûte.

Il s'accompagne tantôt de la dilatation, tantôt du rétrécissement

de l'orifice de la cavité cervicale, plus souvent de la dilatation, comme il arrive généralement à la suite des couches.

Dans l'état d'hypertrophie, le bourrelet formé par le col est plus volumineux, plus épais qu'à l'état normal, et la consistance du tissu est augmentée.

Ces altérations s'apprécient surtout très-bien au moyen du spéculum. Ce mode d'exploration permet encore de voir des espèces de sillons qui rayonnent assez régulièrement du museau de tanche vers le bord externe du col.

II. Engorgement du corps utérin. — 11 se reconnaît à l'aide du toucher surtout, et, comme nous le dirons en parlant du diagnostic, au moyen du cathétérisme, dans les cas obscurs.

L'engorgement du corps présente différents degrés, depuis un épaississement à peine appréciable des parois jusqu'à un développement assez considérable pour maintenir l'utérus hors de ses limites normales et le porter au-dessus de la symphyse du pubis. Il est aisé de se figurer tous les degrés intermédiaires qui peuvent exister entre ces deux points extrêmes d'un même état pathologique.

Quand l'utérus est atteint de cette lésion, son poids est augmenté sensiblement, ce qu'il est facile de constater en soulevant l'organe au moyen du doigt introduit dans le vagin.

Son volume est accru d'une manière variable, ainsi que nous l'avons déjà dit, mais toujours assez notablement pour pouvoir être constaté par les différents modes de toucher, et surtout par le palper hypogastrique et le toucher vaginal combinés.

La sensibilité de la matrice est quelquefois exaltée.

Enfin, dans la majorité des cas, on trouve en même temps les signes de la métrite interne du corps réunis à ceux de l'engorgement du tissu propre.

Diagnostic. — L'engorgement de l'utérus peut être confondu avec les déviations utérines et les diverses tumeurs développées, soit dans l'organe lui-même, soit dans son voisinage.

Les détails dans lesquels nous entrerons à propos du diagnostic des phlegmasies péri-utérines nous dispensent d'insister ici sur les caractères différentiels de l'engorgement utérin et des tumeurs développées autour de l'utérus.

25^ DIFFORMITÉS Eï MALADIES DE L'uTÉRUS.

Nous allons donc nous occuper uniquement de son diagnostic avec les tumeurs utérines.

1° L'hypertrophie simple se distingue de l'engorgement phlegmasique par la consistance normale de l'organe, par l'absence de douleur et de tout symptôme inflammatoire.

2° Quand un corps fibreux occupe seulement une partie de l'utérus, ce qui est le plus commun, ou quand il s'en détache pa^ un pédicule, il n'est pas possible de le confondre ayec l'engorgement utérin, qui intéresse toujours, comme nous l'avons dit, la totalité du corps de l'organe.

Mais il est des cas où le tissu de la matrice est comme moulé sur le corps fibreux, le coiffe^, pour ainsi dire, de manière à conserver encore sa forme. Alors on distingue la tumeur fibreuse à l'absence de tout phénomène inflammatoire, et à la consistance dure, caractéristique des tissus de même nature. Dans le doute, on peut instituer le traitement de l'engorgement, et, suivant les résultats qu'il produit, on juge à quelle lésion on a affaire. Si la tumeur se résout, il s'agit d'un engorgement ; si elle résiste, et surtout si elle continue à s'accroître, on doit craindre une tumeur fibreuse.

3° Le cancer débute, le plus souvent, par le col de l'utérus. Les caractères en sont tellement tranchés, qu'il n'est guère possible de le confondre avec l'engorgement dont il est ici question. D'ailleurs, nous traiterons plus amplement ce sujet à propos du cancer utérin. Si, dans le principe, il pouvait y avoir quelque obscurité dans le diagnostic, la marche si différente des deux affections ne tarderait pas à dissiper toute confusion.

k° Dans la grossesse, la matrice conserve sa consistance normale; elle augmente régulièrement de volume; enfin, on constate un certain nombre de signes positifs qui ne peuvent laisser aucun doute^ si l'on tient la femme quelque temps en observation.

5" Tant qu'une môle séjourne dans la cavité utérine, on ne peut que soupçonner la lésion à laquelle on a affaire; mais, tôt ou tard, l'issue du corps étranger hors de la matrice vient infailliblement éclairer le diagnostic.

6° Un polype s'annonce par des raétrorrhagies fréquentes, par une consistance assez ferme de la matrice, par son augmentation graduelle de volume^ par des douleurs expulsives, et souvent par l'issue de la tumeur à travers l'orifice dilaté du museau de tanche*

On voit qu'en ce qui concerne le diagnostic de l'engorgement

utérin avec la grossesse, les môles et les polypes, la marche ultérieure de la maladie fournit des renseignements essentiels et des données d'une telle importance, qu'il convient, dans tous les cas oii ces différentes tumeurs peuvent être soupçonnées, de se tenir sur l'expectative et d'observer soigneusement les sujets.

Enfin si, par voie d'exclusion, on a pu mettre de côté la grossesse, et seulement alors, on est autorisé à recourir au cathétérisme utérin, qui, dans les cas de môle ou de polype, permet de sentir la présence du corps étranger dans la cavité utérine.

7° Une exploration attentive, pratiquée à l'aide des divers procédés que nous avons fait connaître dans nos prolégomènes, et surtout le toucher vaginal et le toucher hypogastrique réunis, ne permettent point de confondre l'engorgement avec les déviations utérines. Du reste, ces dernières lésions ne peuvent en imposer que pour des engorgements partiels du corps de la matrice. C'est ainsi que Lisfranc, qui admettait ces engorgements, a dû se tromper souvent. Quant à nous, nous ne sommes point exposés à commettre la même erreur, puisque nous rejetons ces sortes d'engorgements.

Marche, durée, terminaisons. — Elles SOnt, en général, SUbof'^

données à celles de la métrite interne, qui accompagne presque toujours la métrite parenchymateuse. Cependant il faut dire que quelquefois on triomphe de la phlegmasie de la muqueuse utérine sans avoir encore obtenu l'entière résolution de la phlegmasie du tissu propre. Cela s'observe surtout avec les médications ordinaires, qui se bornent à un traitement purement topique^ mais en employant les moyens thérapeutiques que nous ferons connaître bientôt, on voit parfois jles deux phlegmasies céder en même temps. Néanmoins nous sommes obligés de reconnaître qu.e le traitement, même le plus rationnel, est beaucoup plus long quand les deux lésions coexistent; «i bien qu'il est vrai de dire que l'engorgement utérin retarde toujours la guérison de la métrite interne, et vice versa.

Pronostic. — Ce que nous avons dit, à ce sujet, de la métrite interne chronique s'applique aussi bien à la métrite parenchymateuse. ici viendrait encore se poser la question de savoir si l'engorgement peut dégénérer en squirrhe. Nous renvoyons, pour la discussion de ce sujet, à l'article Cancer.

Thérapeutique. — Il en sera parlé dans le chapitre suivant, où sont exposés longuement les moyens de traitement qui conviennent à la métrite chronique.