DE LA MÉTRITE AIGUË PUERPÉRALE ET POSTPUERPÉRALE

Nous n'avons pas l'intention de nous étendre longuement sur la métrite puerpérale. Ce serait nous écarter du plan et du but de cet ouvrage que de donner trop de développements à Thistoire d'une aff"ection qui rentre dans le cadre des traités d'accouchements, et qui, le plus souvent, est un des éléments pathologiques de la fièvre puerpérale.

Nous avons à dessein réuni dans un même titre la métrite puerpérale et la métrite postpuerpérale. Cette dernière espèce a été créée et décrite par Ghomel. On sait que ce professeur désignait sous ce nom les phlegmasies de l'utérus qui surviennent douze, quinze jours, et même trois semaines après l'accouchement. Quant à nous, nous ne saurions considérer la métrite postpuerpérale comme une variété de métrite distincte ; nous pensons qu'elle doit logiquement ne pas être séparée de la métrite puerpérale. En effet, elle reconnaît la même origine, le même point de départ; elle est également une suite immédiate des couches; elle débute aussi en plein état puerpéral. Seulement, au lieu de commencer tout à coup par les signes ordinaires de la métrite aiguë^ elle suit une marche lente, souvent insidieuse; elle se développe pendant quelques jours, d'une manière latente; elle couve, pour ainsi parler, à l'insu de la malade et du médecin, jusqu'à ce que, sous l'influence d'une cause occasionnelle, elle fasse explosion. En d'autres termes^ la métrite postpuerpérale n'est, pour nous, qu'une métrite puerpérale subaiguë, qui tantôt persiste dans cet état, et tantôt passe subitement à l'état aigu quelques jours après l'accouchement.

Étioiogie. — La métrite puerpérale reconnaît ordinairement pour causes : un accouchement laborieux, un travail prolongé, l'application du forceps ou l'intervention de manœuvres qui contondent,

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froissent ou déchirent le tissu de la matrice; la rétention prolongée de l'arrière-faix, les tentatives opérées dans le but d'extraire le placenta; la suppression des lochies; l'action brusque du froid, les troubles de la transpiration cutanée ; la constipation opiniâtre ; l'imprudence de se lever trop tôt; l'abstention de l'allaitement; les fortes émotions morales, etc.

Cette affection peut se manifester aussi sous la forme épidémique^ sans qu'on soit parvenu encore à en découvrir la cause.

La métrite puerpérale est-elle contagieuse? On a cité, dans ces derniers temps, des faits qui tendent à démontrer que cette maladie est susceptible, en effet, de s« propager par contagion, sous l'influence de certaines conditions hygiéniques défectueuses et plus spécialement de l'encombrement.

Symptoniatoiogie.— La métrite aiguë puerpérale présente le même appareil de symptômes que la métrite non puerpérale, dont nous venons de tracer l'histoire; mais elle offre, en outre, quelques phénomènes particuliers qui naissent tout naturellement des circonstances spéciales où se trouvent les malades, et des fonctions actives que l'utérus vient de remplir.

Cette inflammation éclate, d'ordinaire, dans les trois ou quatre premiers jours qui suivent les couches, et elle s'annonce par des frissons, de la fièvre, des douleurs vives dans l'hypogastre, quelquefois des vomissements, et en particulier par le volume considérable de l'utérus, qui cesse d'opérer son mouvement de retrait et même augmente sensiblement de grosseur; par la suppression des lochies; par le retard de la sécrétion lactée, oii, si elle s'est déjà manifestée, par sa diminution ou même sa suppression complète ; et quelquefois, enfin, par une métrorrhagie.

Bientôt, au flux lochial succède un écoulement plus ou moins abondant de matières liquides, sanieuses et purulentes, ordinairement fétides.

La métrite puerpérale est rarement simple ; elle se complique le plus souvent de péritonite, de phlegmon des ligaments larges, de phlébite et de lymphangite utérines, de toutes les lésions enfin dont l'ensemble constitue la fièvre puerpérale. Nous nous contentons de signaler ces complications, nous ne pourrions y insister sans sortir de notre sujcl. Ceux qui voudraient avoir là-dessus des renseignc-

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meiits détaillés et précis pourront consulter les traités d'accouchement ou les mémoires spéciaux.

La métrite puerpérale^ ainsi que nous l'avons déjà signalé, ne débute pas toujours par des signes aussi évidents. Nous avons dit i qu'elle peut se développer d'une manière lente et sourde, sans provoquer d'abord de réaction générale appréciable, et que ce n'est parfois qu'au bout de plusieurs jours après les couches qu'éclatent les phénomènes de l'état suraigu. Nous avons ajouté et nous répétons que, dans ce cas, la métrite ne mérite ni une dénomination ni une description particulières^ comme Ta fait Ghomel. D'ailleurs, nous aurons bientôt l'occasion de dire que ces métrites postpuerpérales, sans complications^ sont plus rares qu'on ne le croit généralement; ji et nous verrons qu'on a dû souvent les confondre avec les engorge- 1 ments péri-utérins. I

Marche, durée, terminaisons. — La métrite puerpérale aiguë affecte ordinairement une marche assez rapide. Grâce à une théra-i peutique active et bien instituée, elle peut aboutir à la résolution, qui s'annonce par un amendement de tous les troubles fonctionnels et le retour des phénomènes physiologiques, que la phlegmasie avait suspendus. L'écoulement vaginal change de nature et de couleur^ la matrice reprend son mouvement de rétraction, et la sécrétion laiteuse reparaît.

Mais il n'est pas rare, — soit que le traitement ait été mal institué, soit que la violence du mal l'ait emporté sur l'énergie de la médication, — de voir la métrite puerpérale se iterminer par suppura-^ tion ou par gangrène, ou encore passer à l'état chronique. La suppuration est d'autant plus fréquente, que l'apparition de la métrite a suivi de plus près l'accouchement : cette terminaison s'observe aussi plus souvent dans le cours d'une épidémie qu'en temps ordinaire. Quant à la gangrène;, qu'il ne faut pas confondre avec la putrescence de l'utérus, elle ne se développe d'ordinaire que lorsque cet organe a subi, pendant le travail de l'accouchement, des manœuvres qui ont meurtji ou lacéré son tissu.

Diagnostic. — Il est bien important de ne pas confondre les: douleurs de la métrite puerpérale avec les simples tranchées uté-' rines. Celles-ci ne s'accompagnent pas des phénomènes de réactiom qui caractérisent une lésion inflammatoire ; puis elles ne sont pas

continues : elles ne surviennent qu'au moment de l'expulsion d'une certaine quantité de sang ou de quelque caillot hors de l'utérus, et disparaissent aussitôt que la matrice s'est débarrassée de ces produits.

La métrite puerpérale doit être distinguée aussi de la péritonite. Dans l'inflammation péritonéale, la douleur est plus superficielle , plus aiguë , plus continue le ventre est plus tendu^ plus sensible à la pression; les vomissements sont plus multipliés et plus opiniâtres; les matières sont d'un jaune verdâtre, porracé, caractéristique ; le pouls, plus petit, plus concentré que dans la métrite, offre le type de ce qu'on a nommé le imuIs abdominal; la face est plus profondément altérée ; la physionomie plus abattue; les traits, plus grippés, expriment la souffrance à un plus haut degré ; la respiration est anxieuse, et l'agitation des malades plus marquée. Ces phénomènes sont d'autant plus intenses, que la péritonite est plus étendue et qu'elle a une plus grande tendance à se terminer par suppuration.

Il ne faut pas oublier que la métrite puerpérale se complique trèssouvent de péritonite^ au moins de péritonite partielle. Alors les symptômes des deux phlegmasies se confondent, mais toujours avec prédominance des signes propres à la péritonite.

La métrite puerpérale est-elle compliquée de phlébite utérine, aux symptômes de la métrite aiguë viennent alors s'ajouter des frissons irréguliers , absolument comme dans la phlébite traumatique.

Est-elle au contraire compliquée de lymphangite, il y a un frisson initial, mais point de frissons irréguliers; l'état de prostration, les phénomènes adynamiques, l'apparence typhoïde, deviennent prédominants et donnent à la maladie une physionomie particulière.

Pronostic. —Le pronostic de la métrite puerpérale est donc plus grave que celui de la métrite aiguë développée en dehors des couches. Ce qui aggrave ici le pronostiC;, c'est l'état particulier dans lequel se trouve la malade après l'accouchement et qui dispose davantage les phlegmasies à se terminer par suppuration. Aussi la métrite est-elle d'autant plus redoutable, que son développement est plus rapproché de l'époque de la parturition.

Le pronostic varie encore suivant que la métrite puerpérale est simple ou compliquée, sporadique ou épidéraique.

La métrite puerpérale simple se ternïine habituellement, comme

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nous l'avons dit, d'une manière heureuse. Mais il ne faut pas oublier qu'elle est souvent le point de départ de la métrite chronique, et que ce mode de terminaison dépend, en général j, d'un traitement insullisant.

Dans le pronostic de la métrite puerpérale compliquée, il faut tenir un grand compte de la nature des complications. Ces complications, quelles qu'elles soient, — péritonite, ovarite, phlegmon péri-utérin, phlébite ou lymphangite utérines, gangrène de l'utérus, — sont toujours très-graves et le plus souvent mortelles.

La métrite puerpérale sporadique est ordinairement simple, et, par conséquent, d'un pronostic favorable.

La métrite puerpérale épidémique est toujours grave; mais sa gravité est subordonnée à l'intensité et aux caractères de l'épidémie. Toutes choses égales d'ailleurs, ces épidémies sont plus* meurtrières dans les maternités que dans les hôpitaux ordinaires, plus meurtrières dans ces établissements qu'en ville. Cette vérité, mise en lumière del)uis longtemps, a été détinitivement établie par les travaux récenlide MM. Léon Le Forl cl Tarniei-.

Tlicrapeutiquc. — 1" Traitement de la métrite puerpérale simple, sporadique. — Émissions sanguines modérées, en rapport avec la constitution des malades et proportionnées à l'intensité des symptôme; et de la réaction générale; sulfate de quinine (Beau), 1 à 2 gramme; dès le début; — onctions mercurielles belladonées, à haute dose ; — fomentations émollientes et narcotiques ; — cataplasmes sur l'abdO' men; — bains généraux; — lavements narcotiques, émollients oi laxatifs; — purgatifs doux (calomel, huile de ricin, magnésie calcinée, etc.); — application de larges vessies remplies de glace su! l'abdomen (Béhier) ; — injections vaginales, tantôt calmantes, tantô détcrsivcs et antiputrides, pratiquées avec les précautions et les mé nagcments nécessaires pour ne pas heurter le col de la matrice ou ni pas exercer de violence sur les parois du vagin.

Quant aux injections intra-utérines, nous les regardons commi dangereuses, et nous en proscrivons absolument remploi.

2" Traitejïicnt de la métrite puerpérale compliquée. — Les indication i thérapeutiques varient suivant la nature des complications. La périr tonite surtout réclame un traitement énergique, les émissions sam guines, les onctions mercurielles, le calonicl à doses fractionnées les applications de larges vésicatoires sur le bas-ventre, etc.

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3" Trailement de la mêtrite puerpérale épldémique. — Les émis.slons sanguines sont généralement funestes dans cette forme, elles ne font que hâter ou aggraver l'état adynamique; il faut s'en abstenir. Les autres moyens, tels que : sulfate de quinine à haute dose, essence do lérébenthine à l'intérieur, calomel à. doses réfractées, teinture et alcoolature d'aconit, ipécacuanha, onctions mercurielleS;, vésicaloires, etc., sont généralement impuissants.

Il faut surtout placer sa confiance dans les moyens préventifs ol les procédés hygiéniques : l'allaitement maternel, l'aération, l'isolement des malades, la désinfection (parles préparations chlorurées ou phéniques), l'éloignement de toutes les impressions morales, etc.