TRAITEMENT DE LA MÉTRITE CHRONIQUE INTERNE

La métrite chronique interne, en raison des lésions locales qu'elle présente et des phénomènes éloignés ou sympathiques qu'elle éveille, donne lieu le plus souvent à des indications multiples et variées. Les moyens thérapeutiques propres à satisfaire à ces diverses indications peuvent se ranger sous deux ordres principaux : — 1° des moyens généraux et indirects ; — 2° des moyens locaux et directs,

§ I. — Traitement général et indirect.

Il comprend une série de moyens thérapeutiques ayant particulièrement pour but de combattre le molimen congestif et le processus inflammatoire du système utérin, en agissant sur l'ensemble de l'économie, et principalement sur les éléments circulatoire et nerveux.

TRAITEMENT DES DIVERSES FORMES DE LA MÉTRITE CllROMO'JE. 257

Ces moyens sont, les suivants : — Emissions sanguines; dérivatifs et révulsifs; — évacuants; — bains; — hj-drothérapic; — topiques appliqués à l'extérieur et topiques intra-vaginaux; — calmants; — agents spécifiques; — soins hygiéniques, etc.

Émissions sanguines. — • Tous les auteurs sont d'accord sur l'opportunité des émissions sanguines dans la métrite aiguë ; mais tandis que quelques-uns les préconisent encore dans la métrite chronique, d'autres les proscrivent d'une manière presque absolue. Les nombreuses observations que nous avons recueillies nous ont pleinement convaincus de leur efficacité dans certains cas fj^ès-déterminé s ^ que nous spécifierons plus loin.

Relativement au mode d'émission sanguine qu'il convient d'employer, il existe parmi les gynécologistes une divergence d'opinions : les uns préfèrent la saignée locale, les autres ont recours exclusivement à la saignée générale. Sans nous préoccuper des discussions théoriques que cette question a soulevées, nous allons tracer les règles qui doivent guider le choix du praticien.

Les émissions sanguines ne doivent pas être appliquées indistinctement à tous les cas. Leur emploi est subordonné à des indications et à des contre-indications assez précises, qui se déduisent du siège de l'inflammation, de l'intensité de la douleur locale, du développement plus ou moins grand des artères utérines, de l'exagération de la chaleur locale, de la nature des complications, et enfin de la constitution des malades.

1" Indications relatives au siège de t inflammation. — Lorsque la métrite chronique interne occupe seulement le col de l'utérus, on doit s'abstenir des émissions sanguines, si la phlegmasie est simple et exempte de toute complication; les autres moyens, dans ce cas, suftisentpour obtenir la guérison.

Mais les émissions sanguines peuvent être utiles et le sont le plus généralement, quand la métrite, ainsi bornée, se complique de phlegmasie péri-utérine.

L'inflammation occupe-t-elle simultanément la cavité du coi et celle du corps de l'utérus, nous l'avons vue fréquemment arriver à résolution sans l'emploi des émissions sanguines; dans quelques circonstances rares, exceptionnelles^ elle a cédé à l'usage exclusif de cette médication. Mais, dans la majorité des cas^ il nous a fallu.

NONAT ET LINAS. 17

258 DIFFORMITKS ET 3IALAnjES DE l/EïÉllUS.

recourir à un traitement complexe, tel que nous le ferons connaître bientôt,

2° Indications relatives à l'intensité de la douleur. — Ici il importe de faire une distinction, que nous considérons comme capitale; elle est relative à la nature, ou, si l'on veut, à la source de la douleur. Si celle-ci s'accompagne d'un certain degré de réaction, etcju'elle augmente par la pression; si elle tient à la prépondérance de l'élément sanguin; si elle est, en un mot, d'origine inflammatoire,— le meilleur remède à lui opposer, c'est la saignée. Dans ce cas, l'évacuation sanguine est suivie d'un soulagem.ent si grand, et, quelquefois si rapide, que certaines malades sentent leur douleur se calmer et disparaître à mesure que le sang s'échappe de la veine. II n'en est plus ainsi lorsque la douleur se lie à un élément nerveux, lorsqu'elle est d'origine purement névralgique : alors les émissions sanguines demeurent sans effet, et même elles peuvent être nuisibles en provoquant une exacerbation très-marquée dans les souffrances. Il importe donc de bien distinguer ces deux sortes de douleurs.

Dans les cas difficiles, obscurs, exceptionnels, où il n'est pas possible de faire à priori cette distinction, nous avons l'habitude de commencer le traitement par les calmants^ les antispasmodiques, les sédatifs du système nerveux. Si ces moyens échouent, et que, d'ailleurs. Un y ait point de contre-indication formelle résultant de la débilité de l'organisme, on peut pratiquer, en manière d'exploration^ une petite émission sanguine (générale ou locale, suivant les cas). Si le calme lui succède, il faut y revenir avec la réserve et la circonspection que réclame l'état des malades; si, au contraire, la douleur s'exalte, il faut de nouveau recourir aux calmants. Toutefois on doit être prévenu que, même dans les cas de douleur inflammatoire, la saignée peut être suivie, au bout de quelques heures, d'vme recrudescence assez vive; mais alors l'exaspération douloureuse a ceci de particulier, qu'elle succède à une courte période de rémission et cède assez rapidement pour faire place à un soulagement de plus longue durée. Quelquefois l'élément sanguin l'emporte sur l'élément nerveux, et réciproquement. On doit donc chercher à maintenir l'équilibre, et surveiller activement les effets immédiats et éloignés du traitement. C'est en attaquant convenablement l'un et l'autre de ces éléments, de façon qu'aucun d'eux ne prédomine, qu'on vient à bout: de triompher des souffrancesi

TRAITEMENT DES UlVEllSES l'UKMES DE LA MÉTRITE CHUUNJOUE. 239

3° et U° Indications tirées de la chaleur locale et du développement de^ artères utérines. — L'exagération de la chaleur locale et le développement anormal des artères utérines sont les signes certains, ou d'une hypérémie active, ou d'une recrudescence imminente, ou d'un état inflammatoire subaigu; dans ce cas, les émissions sanguines sont parfaitement indiquées, et le plus souvent elles amènent du soulagement.

5° Indications tirées de la nature des complications. — Les phlegma» sies péri-utérines (ovarite, phlegmon, pelvi-péritonite) sont les complications les plus fréquentes de la métrite chronique interne. Ces phlegmasies contribuent à entretenir et surtout à aggraver la métrite; tant qu'elles persistent, il est inutile et même il peut être dangereux d'entreprendre le .traitement direct de l'inflammation utérine. Il faut donc écarter d'abord ces fâcheuses complications ; et, comme nous le dirons plus tard, c^est principalement par les émissions sanguines qu'on y parvient.

Il est d'autres complications, au contrairCj, qui sont des contreindications aux émissions sanguines, tels sont : la chloro-anémie portée à un haut degré, un état nerveux exagéré, et surtout la phthisie pulmonaire imminente ou confirmée.

6° Indications tirées du tempérament et de la constitution. — Le tempérament et la constitution des malades doivent être pris en trèsgrande considération. On en déduit les données les plus utiles sur l'opportunité des émissions sanguines. Car cette médication ne saurait être employée indifféremment selon que l'on a affaire à un tempérament lymphatique;, nerveux ou sanguin, à une constitution forte et robuste, ou à une constitution faible et épuisée. Nous nous abstenons des émissions sanguines chez les malades dont le sang est très-âppauvri et dont les fonctions réparatrices sont profondément altérées; nous ile les pratiquons qu'avec la plus grande réserve, et seulement lorsque leur nécessité est démontrée, dans tous les cas 011 l'organisme présente un certain degré de débilitation congénitale ou acquise.

La saignée, appliquée à la métrite chronique interne, peut être générale ou locale, et il importe de savoir distinguer quand l'un de ces deux modes d'émission sanguine doit être préféré à l'autre..

260 DlFl-01OIITl':s ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Saignée générale. — Lisfraiic, comme on le sait, était d'avis que, dans la raétrite^ l'inflammation occupe le tissu propre de l'utérus. Frappé des redoublements que chaque époque menstruelle amène presque toujours dans le travail inflammatoire, il conseillait la saignée générale, dans le but de détruire les fâcheux efl'ets de la fluxion physiologique. Si la malade était forte et pléthorique, il pratiquait une émission sanguine assez abondante pour désemplir le système vasculaire. Mais lorsqu'il s'agissait, au contraire, de combattre la congestion utérine chez une femme faible et d'un sang peu riche, il avait recours à de petites saignées qu'il appelait révulsiues. Ainsi, par la saignée générale déplétive, plus ou moins répétée, il avait en vue de prévenir les recrudescences occasionnées par la fluxion menstruelle; par la saignée révulsive, il se proposait de combattre les accidents. Il proportionnait donc l'émission sanguine au résultat qu'il voulait obtenir.

Ces préceptes ont quelque chose de trop absolu, et nous ne saurions les admettre tels que Lisfrancles a formulés. Dans l'application de notre méthode de traitement, nous ne perdons jamais de vue la maxime si connue : (( A juvantibus aut lœdentibus indicatio. »

A-t-on affaire à une malade pléthorique, à système vasculaire développé, la saignée déplétive peut être employée. Là n'est pas la difficulté; elle est bien plutôt dans la détermination des cas oîi la saignée locale doit être préférée à la saignée générale, et réciproquement.

L'indication des émissions sanguines une fois reconnue aux signes que nous avons précédemment exposés, la saignée générale doit être préférée, au début surtout, si la malade présente les attributs d'un tempérament sanguin et d'une forte constitution. Il faut recourir, au contraire, à la saignée locale si, Vindication existant, la malade est d'une constitution plus faible et si elle offre une de ces formes de tempérament qui se prêtent peu aux émissions sanguines.

La saignée du bras a-t-elle diminué les douleurs du bas-ventre, produit une amélioration notable et amendé les phénomènes inflammatoires, on peut, et môme, généralement, on doit la répéter. At-elle, au contraire, déterminé une aggravation des accidents, on doit y renoncer, malgré les indications énoncées plus haut, et la remplacer par la saignée locale.

A quels intervalles et dans quelle mesure convient-il d'employer la saignée?

Lorsque la malade est d'une forte constitution et d'un tempérament sanguin, lorsqu'elle est sujette k des recrudescences fréquentes, et que les symptômes de réaction générale et locale sont accentués, on peut avec avantage répéter la saignée deux, fois par mois, en la proportionnant toujours à la force des sujets et à l'intensité des phénomènes inflammatoires.

Si, au contraire^, la malade est d'une constitution moyenne, et que son sang ne soit que médiocrement riche, on n'aura recours à la saignée que dans les cas où les souffrances deviendront très-vives et seront manifestement liées à un état hypérémique de l'utérus et des organes intra-pelvieiis. Alors cette saignée ne dépassera jamais 60 ou 90 grammes, et elle sera faite de préférence après l'époque menstruelle.

Ces petites saignées, pratiquées expressément dans les conditions" que nous venons de signaler, nous ont souvent donné des résultats très-favorables, comme l'établissent la plupart des observations rapportées à la fin de cet ouvrage.

Quand on pratique une saignée révulsive, on voit survenir assez souvent tous les phénomènes qui dénotent l'appel du sang vers les extrémités supérieures : coloration du visage, céphalalgie, étouffements^ palpitations, etc. Au bout d'une heure ou deux, ces phénomènes disparaissent, et la malade ressent tous les bienfaits de la saignée. Chez quelques femmes, ces symptômes peuvent devenir assez intenses et assez prolongés pour contre-iudiquer l'emploi de noq,velles saignées du bras. A plus forte raison faut-il s'en abstenir chez les personnes sujettes aux hémoptysies, aux congestions cérébrales, etc.

La saignée générale est surtout indiquée, ainsi que nous l'avons déjà dit^ dans les cas où l'utérus devient le siège, à chaque époque menstruelle, d'une congestion sanguine excessive, lorsque le flux cataménial se ftiit avec une plus grande abondance ou se prolonge plus longtemps qu'à l'état normal, constituant ainsi une véritable métrorrhagie. Dans cette circonstance, la saignée locale est inutile, impuissante ou nuisible, parce qu'elle détermine généralement un appel du sang vers les parties où ou l'applique.

262 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'utÉRUS.

Lorsque l'écoulement des règles est faible et que la difficulté de la menstruation se trouve liée, soit à un excès de congestion utérine, soit à l'intensité du molimen inflammatoire, — ce qu'il est important de reconnaître, — il est ordinairement utile de pratiquer une trèspetite saignée générale, quelques jours avant l'époque des règles. Nul moyen n'est alors plus propre à diminuer la pléthore locale et à régulariser le cours du flux sanguin, même chez les malades dont le sang est appauvri. J'ai vu une jeune fille de dix-neuf ans, chloroanémique, dont les règles étaient supprimées depuis quatre mois. Estimant d'abord que cette aménorrhée était liée à lachloro-anémie, je fis prendre à la malade des pilules de Vallet, et je la soumis à un régime substantiel, composé surtout de viandes noires et rôties. Au bout de quatre mois, les règles n'avaient point reparu et l'état de la santé générale n'était pas changé. J'interrogeai alors soigneusement la jeune fille, et j'appris que depuis longtemps elle souffrait dans le bas-ventre, à gauche, plus particulièrement à l'époque des règles. Convaincu dès lors qu'un état congestif trop intense était le seul obstacle à l'écoulement menstruel , je pratiquai une saignée de 60 grammes, qui amena une diminution rapide des douleurs et le retour régulier de la menstruation.

Il est ainsi beaucoup d'aménorrhées qui tiennent à un état congestif de Tutérus, et que la saignée générale révulsive fait disparaître. Il n'en est plus de même lorsque la suppression des règles. se rattache à un appauvrissement du sang; car alors non-seulement la saignée ne rétablit pas la fluxion menstruelle, mais elle ne fait que la retarder.

On voit donc, d'après ce qui précède, que si la saignée généTale doit être proscrite dans la très-grande majorité des cas chez les femmes d'une complexion délicate et à système sanguin peu riche, elle peut aussi être employée quelquefois, et dans des circonstances exceptionnelles, chez les mômes sujets, mais avec le soin de ne pas la porter au delà de 30 à ^5 grammes.

Il résulte de ce que nous venons de dire que, si l'utilité de la saignée est incontestable dans le traiLem.ent de la métrite chronique interne pour les cas que nous venons de spécifier, il faut se bien garder pourtant fie la prodiguer sans motif; car on verrait survenir alors tous les accidents qu'occasionne l'appauvrissement du système sanguin.

TRAITEMENT DES DIVERSES FORMES DE LA JIÉTRITE CriHONTQUE. 265

Lorsque l'inflammation est très-vive et oblige de répéter la saignée du bras, on doit la pratiquer à très-faible dose.

Au début de notre pratique, nous avons rencontré des malades chez lesquelles les accidents inflammatoires nous ont contraint de pousser les saignées plus loin que nous ne l'aurions voulu; nous avons eu à nous louer alors d'avoir, dès l'origine du traitement, usé de ce moyen avec une sage réserve et une sobriété bien calculée ; car il nous a suffi souvent, pour calmer les souffrances de la malade, de lui retirer seulement 30 grammes de sang. Nous avons pu ainsi répéter plusieurs fois la saignée, sans soustraire plus de sang qu'on n'a coutume d'en enlever à l'aide d'une seule émission sanguine, dans le cours d'une phlegmasie aiguë.

C'est pour n'avoir pas tenu compte des réserves que nous venons de faire et des indications formelles que nous avons posées, que certains critiqneSj sur un examen trop superficiel sans doute,, nous ont accusé de saigner d'une manière abusive.

Ainsi, généralement, nous répétons peu la saignée dans la métrite chronique du corps : cependant nous ne pourrions ici formuler aucune règle précise; car — nous nesaurions trop le redire, — le nombre des saignées doit être subordonné et à la constitution des malades et surtout à l'intensité des accidents inflammatoires, hormis certains cas exceptionnels que nous avons sigualés, notamment la pléthore titérine.

Parfois, comme nous l'avons déjà dit, après l'emploi de la saignée, l'élément nerveux devient' prédominant et les souffrances s'accroissent. Nous ferons connaître plus loin les moyens de remédier à cet accident.

Nous ne dirons rien de la saignée du pied, qui a été justement abandonnée.

Saignée locale. — Elle consistc dans les applications de sangsues ou de ventouses scarifiées.

a. Des sangsues. — On peut poser les sangsues sur la partie interne des cuisses, sur l'abdomen; à la vulve, à l'anus et sur le col de l'utérus. Le point d'application des sangsues n'est pas indifférent.

Guilbert, le premier, et M. Duparcque, après lui, ont conseillé l'application des sangsues sur le col utérin, et ils assurent en avoir retiré de grands avantages. Âran,MM. Bennett, Scanzoni, Bernutz et

26/l DIFFORMITÉS ET MALAHIKS DE l'uTKRIS.

Courty se sont montrés partisans de celte méthode et en ont également vanté les eifels.

Pliisienrs fois aussi nous avons eu recours à l'emploi de ce moyen. Quelques-unes de nos malades, chez lesquelles les autres modes d'émission sanguine ne réussissaient pas, ont été soulagées; mais d'autres ont éprouvé une rQcrudescence inflammatoire assez rapide. Ce résultat dépendait-il du nombre des sangsues employées? Nous ne le pensons pas; car nous nous sommes conformés aux prescriptions de MM. Duparcque et Bennett. Quoi qu'il en soit, nos observations ne sont guère favorables à l'application de sangsues sur le col; aussi, à cet égard, nous sommes de i'avis de Boivin et Dugès, qui regardent cette méthode comme très-chanceuse, et ne l'adoptent que lorsque les autres genres d'émissions sanguines demeurent sans efficacité.

il importe donc, avant d'aller plus loin, de poser nettement les indications et les contre-indications de l'application des sangsues sur le col utérin.

Cette application est spécialement contre-indiquée :

1" Lorsque l'hyperesthésic du vagin ou de l'utérus est très-prononcée et rend difficile ou douloureuse l'introduction du spéculum.

2" Lorsque !e tissu propre du col utérin est le siège d'un engorgement inflammatoire considérable et d'une vascularisation très-grande, pouvant donner lieu à des hémorrhagies abondantes.

3" Lorsque la menstruation ou le flux leucorrliéique s'accompagne de douleurs expulsives très-intenses, qui dénotent une extrême sensibilité de l'orifice cervico-utérin. Dans ces circonstances, les piqîires de sangsues amènent presque toujours des crises douloureuses d'une grande violence.

!x° La métrorrhagie et la ménorrhagie sont pour nous des contreindications formelles, malgré l'opinion contraire professée par beaucoup de gynécoîogistes.

5° Les mêmes auteurs n'hésitent pas à recourir aux applications de sangsues sur le col utérin dans les cas où la métrite est compliquée d'une phlegmasie péri-utérine; nous ne saurions ni partager ni approuver cette manière de faire; en général, nous croyons qu'il vaut mieux s'abstenir de ce mode d'émission sanguine toutes les fois qu'il existe une complication inflammatoire des tissus voisins de la matrice. Dans un cas où nous ne nous étions pas laissés arrêter par une complication de cette nature, nous avons vu, à la suite d'une

application de sangsues sin^ le col utérin, l'inflammation péri-ulérine, s'aggraver et se terminer par suppuration.

6" Une dernière contre-indication osl tirée de la direction défec- I lieuse de la matrice et de la mauvaise position du col. Ainsi dans certaines déviations, il est si difficile d'atteindre le col, d'amener et de maintenir le museau de tanche dans l'axe du spéculum; ces manœuvres sont, en outre, si douloureuses pour les malades, qu'il vaut mieux s'abstenir et renoncer à un moyen dont Tefflcacité pourrait bien, dans l'espèce, ne pas compenser les souffrances qu'il occasionne.

Nous ne conseillons l'application des sangsues sur le col utéi'in que dans les cas de métrite chronique où aucune de ces contre-indications n'existe et où tous les autres modes de traitement ont échoué.

La forme de métrite chronique où ce mode d'émission sanguine nous paraît le plus opportun et le plus utile est la métrite parenchyniateuse ou l'engorgement simple de l'utérus, à la condition, cependant, que l'hypérémie inflamm.atoire ne soit pas excessive, et qu'elle n'affecte pas les caractères locaux et généraux de l'état aigu : car alors on rentre dans la deuxième des contre-indications précédemment formulées.

Dans certaines circonstances, et chez les malades d'une bonne et forte constitution, nous avons eu à nous louer de faire précéder l'application des sangsues sur le col utérin d'une petite saignée générale.

Divers accidents peuvent être occasionnés par l'application des sangsues sur le col utérin ; nous les signalerons immédiatement, afin de pouvoir indiquer, dans la description du procédé opératoire, le moyen de les éviter.

Et d'abord, les sangsues peuvent s'échapper hors du spéculum, se glisser entre les valves de l'instrument et la paroi vaginale, et aller ensuite prendre sur un point de cette paroi.

En second lieu, les sangsues peuvent s'insinuer dans l'orifice béant du museau de tanche et pénétrer jusque dans la cavité utérine. Nous avons été témoins d'un accident de ce genre; la sangsue a été expulsée morte au bout de cinq ou six heures. Des faits semblables ont été observés par Aran, MM. Scanzoni, Siredey, Gourty et Besnier.

Chez certaines femmes, douées d'une sensibilité exagérée du col

266 DIFFOKMITES ET MALADIES DE L CTERUS.

utérin, cl chez la plupart des malades, lorsque les sangsues s'attachent au pourtour même de l'orifice du museau de tanche, les piqûres provoquent subitement des douleurs très-vives, de véritables spasmes douloureux, désignés très-justement par M. Scanzoni sous le nom de douleurs crampoïdes.

Enfin, un accident fréquent dans les cas où le col utérin est fortement congestionné, c'est l'hémorrhagie consécutive à la chute des sangsues, hémorrhagie souvent assez abondante pour causer des défaillances, des syncopes graves et ultérieurement une longue prostration des forces.

Voici de quelle manière il faut procéder à l'application des sangsues sur le col utérin et quelles précautions on doit prendre pour prévenir ou pour combattre les accidents qui peuvent en résulter :

La malade étant couchée sur le dos, les cuisses écartées et fléchies sur le bassin, un spéculum plein est introduit suivant les règles ordinaires : le col est saisi, mis à découvert et soigneusement essuyé.

Puis on introduit successivement plusieurs boules de coton ou de charpie^ fixées à un fil, dans la cavité du col, et on les retire à mesure, afin d'entraîner les mucosités qui obstruent le conduit cervical.

Une dernière boule, également retenue par un fil, est laissée à demeure dans ce conduit, dans le but d'empêcher les sangsues de s'y introduire ou de se fixer sur les bords de l'orifice.

Les sangsues sont mises une à une et retenues au fond du spéculum, contre le col, au moyen d'un tampon de charpie ou de coton. Il faut maintenir le spéculum bien appliqué, pour éviter qu'elles ne passent dans le conduit vaginal.

Le nombre des sangsues qu'on applique doit varier de deux à six, selon la constitution des sujets et la quantité de sang qu'on juge utile de soustraire.

Après la chute des sangsues, le spéculum est retiré, et la malade couchée dans son lit ou sur une chaise longue.

Il est d'une haute importance de ne pas s'éloigner immédiatement, mais de surveiller l'écoulement du sang qui suit la chute des sangsues. Si cet écoulement ne s'arrête pas spontanément, on doit recourir à des injections d'eau froide vinaigrée, acidulée ou astringente. Quand Thémorrhagie résiste à ces moyens ou lorsque d'emblée elle se montre excessive, il faut appliquer de nouveau le spéculum, laver le col de l'utérus, enlever le sang qui le baigne, débarrasser les piqûres de leurs caillots, et les toucher avec un pinceau ou un bour-

donnet de charpie imbibé d'une solution de perchlorure de fer à 30 degrés.

Les piqûres de sangsues se cicatrisent proniptement et sans laisser de traces. Nous n'avons pas vu d'ulcérations leur succéder, sauf dans des circonstances exceptionnelles et indépendantes de la métrite chronique.

Il est essentiel de ne pas appliquer les sangsues sur le col utérin pendant les cinq ou six jours qui précèdent les règles, d'une part afin de ne pas troubler la fonction menstruelle, d'autre part dans la crainte de voir le flux cataménial ramener presque immédiatement la congestion utérine, et détruire, par conséquent, Veiïet de l'émission sanguine.

A moins d'indications spéciales, cette application doit donc se faire de préférence après l'époque menstruelle; Févacuation sanguine produite par les sangsues est alors bien plus efficace, et les effets sont bien plus durables.

Les résultats de cette médication sont variables. Quelques malades, nous l'avons déjà dit, éprouvent des douleurs vives et subites, pendant Topération. Dans ce cas, nous n'hésitons pas à renoncer sur-le-champ à ce moyen et à faire tomber les sangsues déjà fixées.

D'autres malades éprouvent un assez prompt soulagement et une sensation de bien-être qui augmente à mesure que l'utérus se dégorge. Chez les unes, cet amendement est durable ; chez d'autres, il cesse assez vite pour faire place au malaise ou aux souffrances habituelles. EnQn, quelques malades, d'abord soulagées, sont prises, le lendemain ou le surlendemain de l'application des sangsues, de redoublements et de recrudescences inattendues. Dans ces circonstances on ne doit pas recourir à de nouvelles applications.

Les sangsues peuvent être appliquées avec avantage sur différentes régions de la peau. Nous pensons qu'il est préférable de les poser au niveau des deux fosses iliaques, si la douleur est générale ; et d'un seul côté, si la douleur est partielle. Nous les faisons mettre bien rarement à l'anus ou à la partie interne des cuisses; jamais à la vulve. Mais, dans un grand nombre de cas, nous nous sommes très-bien trouvés de faire une ou plusieurs applications de sangsues, soit sur les reins, soit sur la région sacrée, à quelques centimètres au-dessus de l'anus ; ce mode d'application est très-utile, lorsque la douleur siège surtout

268 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉUUS.

dans ces régions. On doit donc préférer toujours les parties dont les vaisseaux ne communiquent qu'indirectement avec ceux des organes génitaux, et de cette manière on a moins à craindre le danger des congestions sanguines vers l'utérus. C'est parce que l'application des sangsues à la vulve ou à l'anus présente ces inconvénients, que nous ne l'employons que très-rarement, contrairement à la plupart des auteurs. Lisfranc a signalé aussi les dangers de cette pratique, surtout chez les femmes qui n'ont pas atteint l'âge de la ménopause. 11 y a toutefois, à cet égard, des restrictions que le médecin seul est à même de reconnaître et d'apprécier. En effet, dans certains cas il est permis, et môme nécessaire, de s'écarter des règles que nous venons de poser, et quelques-uns de ces cas peuvent être prévus. Ainsi, pour obvier au retard des règles, qui détermine toujours une congestion fâcheuse vers l'utérus, on peut faire appliquer avec avantage quelques sangsues à la partie interne des cuisses, l'évacuation artificielle suppléant ici, dans une certaine mesure, à l'écoulement physiologique. Lorsque la saignée générale ou l'application des sangsues sur le bas-ventre n'amènent aucun soulagement, il est quelquefois utile de recourir aux sangsues à l'anus.

Ce qui rend l'application des sangsues très-délicate, c'est que l'on n'est pas maître de la quantité de sang que l'on retire; aussi s'exposet-on, chez une femme dont le sang est appauvri, à en soustraire une proportion trop considérable ou à provoquer une hémorrhagie fort difficile parfois à arrêter.

Les sangsues n'agissant pas toujours d'une manière favorable, il serait important de pouvoir déterminer ou prévoir quand leur application peut être utile ou opportune. Or, la question est insoluble à priori, et l'expérience seule peut la décider. On ne peut, à cet égard, poser que des préceptes généraux. Indépendamment de ceux que nous avons établis précédemment, nous pouvons ajouter qu'il est à propos de consulter la sensibilité et, pour ainsi dire, le goût des malades. Nous avons rencontré des femmes dont la peau blanche et fine était douée d'une sensibilité si vive, que les sangsues y produisaient des douleurs atroces, qui devenaient le point de départ des accidents nerveux les plus inquiétants. Enfln, on n'ignore pas que certaines personnes ont pour les sangsues une répugnance insurmontable.

Lisfranc, qui avait d'abord préconisé l'application des sangsues

TRAITEMENT DES DIVERSES FORMES DE LA METRITE ClIRONIOrE. 269

autour du bassin^ la rejeta plus tard d'une manière presque absolue, à raison des accidents qu'il avait vus en résulter, et surtout des recrudescences inflammatoires qu'elle avait provoquées quelquefois. Nous ne saurions souscrire à une proscription aussi formelle. Nous avons essayé de poser nettement les indications et les contre-indications des émissions sanguines locales par les sangsues; c'est en nous conformant à ces préceptes que nous sommes parvenus à éviter beaucoup de ces accidents graves que Lisfranc redoutait; et nous estimons qu'en suivant les mêmes règles, les autres praticiens trouveront, comme nous, dans l'application opportune de ce moyen, plus d'avantages que d'inconvénients.

h. Des ventouses scarifiées. — Dans le traitement de la métrite chronique, les ventouses nous ont quelquefois donné des résultats favorables que nous n'avions pas obtenus à l'aide de la saignée générale et des sangsues.

Dans les cas où les sangsues ne soulagent pas ou ne soulagent que faiblement, dans ceux où, après avoir été utiles, elles perdent soudain leur efficacité, on les supplée avantageusement par des ventouses scarifiées. Du re;te, les ventouses sont employées avec succès, et même de préférence aux autres modes d'émission sanguine, chez les femmes d'une faible constitution, chez celles que la maladie a déjà épuisées ou aflFaiblies; chez celles encore qui, pour un des motifs que nous avons indiqués plus haut, ne peuvent point supporter l'application des sangsues : nous voulons parler surtout des femmes chez lesquelles la cause la plus légère suffit pour provoquer une réaction inflammatoire. La douleur produite par le scarificateur est très-vive, mais elle est unique et prompte, au lieu d'être multiple et prolongée comme celle que déterminent les piqûres de sangsues; de sorte que la malade est surprise, pour ainsi dire, et le bien-être qu'elle éprouve immédiatement par l'écoulement du sang ne saurait être détruit. Mais c'est surtout vers la fin du traitement que les ventouses scarifiées constituent un moyen puissant et efficace.

Cependant, même dans les cas que nous venons de spécifier, les ventouses ne réussissent pas toujours. Comme les sangsues, elles produisent des effets très-variables suivant les sujets, suivant la période de l'affection où elles sont employées, suivant le siège de leur application et suivant la quantité de sang retirée. Comme pour les sangsues aussi, il est impossible de prévoir et de déterminer d'avance.

270 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

d'une manière rigoureuse, les cas où ce mode d'émission sanguine est formellement indiqué oucontre-indiqué. Nous renvoyons le lecteur aux préceptes généraux que nous avons énoncés plus haut.

Nous ajouterons que les sangsues et les ventouses ont une manière d'agir différente, qui peut guider pour le choix de ces deux moyens. Quand on veut obtenir un écoulement de sang permanent et prolongé, on a recours aux sangsues; on leur préfère les ventouses, si l'on recherche une émission sanguine de courte durée.

Il importe de ne pas appliquer les ventouses indistinctement sur telle ou telle partie du corps. Nous les plaçons le plus souvent sur les reins et sur les fesses; rarement sur l'abdomen. Le lieu d'application doit être déterminé, d'ailleurs, par la prédominance des douleurs, en avant ou en arrière. Lorsqu'on ne peut tirer aucune indication précise de la douleur, on place les ventouses sur les régions rénale et fessière. On soustrait plus facilement de ces parties la quantité de sang nécessaire, et les traces des scarifications y sont moins visibles qu'ailleurs.

Nous ne conseillons pas plus l'application des ventouses que celle des sangsues à la face interne et supérieure des cuisses.

Les ventouses scarifiées peuvent, comme les sangsues, mais moins souvent, provoquer une exacerbation dans les souffrances et une recrudescence dans le travail inflammatoire. Est-il possible de prévenir de pareils accidents ? Nous le croyons, et voici par quel moyen: — > On commence par appliquer des ventouses sèches , comme procédé d'exploration; et suivant qu'elles produisent un bon ou un mauvais effet, un soulagement ou une exagération des douleurs, on place ou l'on ne place pas de ventouses scarifiées sur le point même o\i ont été posées les ventouses sèches.

Lorsque les ventouses scarifiées sont indiquées, leur applicatiorl peut être répétée deux et trois foi& par mois; et quelquefois mêlïïe l'acuité de l'état inflammatoire oblige à y recourir plus souvent; nolis avons été contraints, dans certains cas très-rebelles, d'y revenir tous les deux ou trois jours, tant que durait la période d'exacerbation.

Quant au nombre des ventouses, il est subordonné, comme on le conçoit, àla quantité de sang qu'il est utile de soustraire. Nous avons l'habitude, suivant la force de la constitution, le degré de réaction inflammatoire, de retirer par les ventouses de 30 à [i5 grammes dé sang; rarement nous allons jusqu'à 60 et 90 grammes.

On a porté quelquefois des scarifications jusque sur le museau dé

tanche, avec le bistouri, la lancette ou un petit instrument imaginé à cet effet par M. Mayor. Ces scarifications ont les inconvénients que nous avons signalés à propos des applications de sangsues sur le col utérin^ et, en outre, celui de ne produire qu^'une émission sanguine très-insuffisante.

Nous ne voulons pas insister davantage sur ce moyen, que nous considérons comme impuissant.

Avant de terminer ce qui est relatif aux émissions sanguines, nous ajouterons, afin de faire comprendre notre pensée, que les ventouses, malgré tout le bien que nous en avons dit, ne peuvent pas toujours remplacer avantageusement les sangsues, de même que les saignées locales ne sauraient dans tous les cas être substituées aux saignées générales. Ce n'est que par une observation approfondie ou par une longue expérience que le médecin parviendra, comme nous l'avons déjà fait pressentir, à déterminer les raisons qui doivent le guider dans le choix de ces moyens. Toutefois nous avons essayé de donner quelques indications générales que nous résumerons ici sommairement :

1° Lorsqu'il faut agir loin de l'organe congestionné et produire un effet dérivatif, on pratique une saignée du bras.

2° Lorsqu'il convient d'agir à une distance moins grande, on a recours aux sangsues ou aux ventouses: — aux sangsues, quand l'inflammation est vive et la malade suffisamment forte ; — aux ventouses scarifiées, quand la malade est affaiblie par la souffrance^ que son sang est appauvri, et que cependant une émission sanguine est jugée indispensable; — aux ventouses sèches, dont nous allons parler, quand l'état d'épuisement est poussé à un tel degré, qu'on ne saurait songer à l'émission sanguine môme la plus légère.

On n'oubliera pas surtout, comme nous l'avons recommandé avec insistance, de consulter les forces de la malade, l'état de la constitution et le degré de la réaction inflammatoire.

DÉRIVATIFS. — Nous Comprendrons sous ce titre : les ventouses sèches, les manuluves, les sinapismes et les vésicatoires.

a. Ventouses sèches. — Les émissions sanguineS;, en général, peuvent être secondées, et, jusqu'à un certain point, remplacées par les ventouses sèches. Chez une malade dont les souffrances avaient

272 uiFFoiiMiTi-:s et .maladies ue l'utérus.

atteint le plus haut degré d'exaspération, et dont le sang appauvri nous empêchait de recourir aux saignées, nous avons eu à nous louer de l'emploi des ventouses sèches, que nous répétions presque tous les jours. C'est un mode de révulsion sur lequel nous appelons vivement l'attention des praticiens. ,

Les ventouses sèches seront appliquées à la région dorsale, à la région épigastrique, ou à la nuque. On a conseillé de les placer aussi sur les mamelles: mais nous ne partageons pas cet avis; car Ic^ liens physiologiques qui unissent ces organes à l'utérus sont tellement intimes, qu'il esta craindre de provoquer une réaction fâcheuse

L'application des ventouses monstres de Junod aux membres inférieurs, préconisée par quelques médecins, a donné de mauvais résultats; nous pensons qu'il vaut mieux les appliquer aux membres supérieurs.

Ce que nous disons des ventouses de Junod placées aux jambes, nous le dirons aussi de la saignée du pied, qui a été recommandée fort mal à propos par certains auteurs. Nous l'avons vue produire toujours un surcroît de souffrances.

h. Mamduves et sinapismes. — Les manuluves doivent eti'e pris avant les repas, avec de l'eau à la température de h^ à hb degrés, comme pour un bain de pieds, et la malade étant couchée. Donnés tous les jours et d'une manière régulière, ils provoquent et entretiennent la fluxion sanguine vers les extrémités supérieures, la détournent ainsi de l'utérus ou l'empêchent de s'y fixer.

Si l'on veut augmenter l'énergie de la dérivation, on rend les manuluves excitants par l'addition de vinaigre, de sel ou de moutarde, ou, mieux encore, on les remplace par des sinapismes ou des cataplasmes sinapisés aux bras.

Ces moyens ne doivent être employés, sauf dans les cas de métrorrhagie considérable, que pendant l'intervalle des règles. Leur usage doit être continué avec persévérance, si l'on veut obtenir des résultats utiles.

Les manuluves servent à éclairer les indications de la saignée du bras, comme les ventouses sèches le font poui' les ventouses scarifiées.

Ilftmt user sobrement des manuluves et même s'en abstenir chez les malades sujettes à de fréquentes céphalalgies, à des migraines intenses, chez celles surtout qui sont menacées de congestion cérébrale ou qui

rRAlTli.MEî(T DES DIVERSES FORMES DE LA METRITE CHROMOlE. 273

en ont déjà subi des atteintes; chez les phthisiques, chez les personnes sujettes à des étouffements, à des suffocations, à des hémoptysies, à des accès d'asthme, à des palpitations ; en un mot, chez les malades affectées de quelque lésion pulmonaire ou cardiaque.

Dans ces conditions diverses, les sinapismes promenés sur les membres supérieurs ne présentent pas toujours les mêmes inconvénients que les bains de mains; ils peuvent alors être employés avantageusement.

c. Véskatoires. — En général, les vésicatoires n'exercent pas une grande influence sur la phlegmasie de la surface interne de l'utérus. Aussi, lorsque nous les employons dans le traitement de l'endomé- Irite chronique, nous nous proposons de combattre, non pas le travail inflammatoire, mais seulement les douleurs symptomatiques qui se font sentir sur le trajet des nerfs lombo-ovariques.

Les effets du vésicatoire sont très-variables. Tantôt il produit un soulagement immédiat; tantôt aucune amélioration ne lui succède; d'autres fois même il provoque une recrudescence plus ou moins vive, pouvant aller, comme nous Tavons observé chez quelques malades, jusqu'à la manifestation de l'état aigu.

Assez souvent encore les douleurs deviennent d'abord plus intenses après l'application du vésicatoire; mais cette aggravation n'est que passagère et ne tarde pas à faire place à une amélioration notable. Toutefois le soulagement qu'amènent les vésicatoires est habituellement de peu de durée, et ce n'est que par l'usage souvent répété de ce moyen qu'on arrive à triompher, d'une manière plus ou moins satisfaisante, des souffrances locales. Nous ne saurions trop recommander, en conséquence, l'emploi persévérant de ce révulsif, quand il est nettement indiqué ; car on sait quelle fâcheuse influence la douleur exerce sur l'inflammation, qu'elle entretient, suivant l'ancien aphorisme : « Ubi stimulus, ibi fluxiis. n

Les vésicatoires augmentent presque constamment, pendant quatre ou cinq jours, l'écoulement leucorrhéique, et, chez quelques femmes prédisposées aux ménorrhagies, ils font avancer de deux ou trois jours l'éruption menstruelle, s'ils ont été appliqués à l'approche des règles, probablement en raison de l'action spéciale que les préparations cantharidées exercent sur l'appareil génito-urinaire.

Ils peuvent être nuisibles à la cure de l'endométrite chronique de deux manières : 1» en déterminant, par une action directe sur l'uté-

NONAT ET LINAS. 18

274 DIFFOUMITÉS ET MALADIES DE l'liTÉRUS.

rus, an nïûux de sang plus considérable et une augmentation de la sécrétion morbide ; 2° en agissant médiateraent sur la m.atrice par l'irritation qu'ils produisent à la peau et l'excitation du système nerveux cutané. En général^ les vésicatoires provoquent une inflammation locale qui, en réagissant sur toute l'économie, donne lieu à un mouvement fébrile ordinairement passager et sans inconvénients. Mais ils peuvent aussi, chez les femmes irritables et nerveuses, faire naître des accidents locaux ou des crises violentes, qu'il est quelquefois très-difficile de conjurer. Dans les cas de ce genre^ le vésicatoire doit être enlevé sur-le-champ.

. Pour éviter ces accidents, on ne doit recourir aux vésicatoires, dans la métrite chronique interne, qu'à la suite des émissions sanguines et lorsqu'il n'y a plus aucun signe de fièvre ou de réaction.

Nous avons l'habitude de placer l'exutoire sur les points endoloris, et de poursuivre la douleur, s'il y a lieu, depuis son point de départ jusqu'à ses dernières irradiations.

Lorsque la métrite interne est indolente , le vésicatoire est inutile, il pourrait même devenir funeste ; il vaut mieux s'en abstenir.

Ses dimensions doivent être de 0°\06 sur 0™^08, et même plus petites encore.

On l'applique dans l'intervalle des règles^ et le plus loin possible de l'époque à venir; car il provoque d'autant plus facilement une recrudescence qu'il est appliqué dans un temps plus voisin de l'éruption prochaine.

Nous conseillons de n'employer que des vésicatoires volants et de ne jamais enlever l'épiderme.

Quand les douleurs sont très-intenses, il est avantageux de saupoudrer de morphine la surface des vésicatoires., D'ailleurs, dans t-ous les cas, pour rendre moins vive la réaction douloureuse qui accompagne l'application du vésicatoire^ et prévenir ainsi les accidents qui en peuvent être la suite, nous avons l'habitude, depuis longtemps, de saupoudrer l'emplâtre vésicant avec 0^"", 03 ou O^'^Oh de chlorhydrate de morphine.

Dans les cas oii la métrite interne est difficile à reconnaître, comme chez les vierges, par exemple, le vésicatoire peut servir à éclairer le diagnostic. S'il détermine une recrudescence des douleurs hypogastriques, et surtout s'il augmente les pertes blanches, il établit de fortes présomptions en faveur de l'existence d'une métrite in-

TRAITEMENT DES DIYiiRSES EOR.MES DE LA METiUTE CURÛ^'InUE, 275

terne, surtout si les autres symptômes de cette affection se trouvent réunis.

On a conseillé contre la phlegmasie utérine d'autres révulsifs, auxquels nous n'accordons que peu de confiance^ et qui nous semblent d'ailleurs superflus^ puisque nous disposons de moyens qui remplissent plus efficacement les indications que nous avons en vue. C'est ainsi que l'on a proposé l'usage des sétons, des cautères sur les reins, des frictions avec le tartre stibié. L'action de ces révulsifs est fort incertaine. Nous n'en avons jamais retiré aucun avantage réel ; aussi les avons-nous abandonnés.

n n'en est pas de même des onctions avec Thuile de croton tiglium, auxquelles nous avons souvent recours, non pas dans le but de modifier directement la métrite interne, mais pour combattre une lésion intestinale concomitante, V entérite glaireuse, sur laquelle nous reviendrons en traitant des complications les plus fréquentes de la phlegmasie utérine chronique.

Topiques divers. — Les topiques émoUients et narcotiques sur l'abdomen, cataplasmes, liniments, pommades ou fomentations, sont employés avec avantage dans le traitement de la métrite chronique accompagnée de douleurs. Les cataplasmes doivent être tièdes, larges, peu épais et légers, recouverts de taffetas gommé et changés l;rois ou quatre fois par jour.

Les topiques chloroformés seront employés avec une sage réseive. ils sont excellents et d'une efficacité incontestable, quand les douleurs sont purement, nerveuses; ils peuvent être nuisibles, lorsque la douleur est d'origine inflammatoire. Il ne faut pas oublier qu'une trop grande quantité de chloroforme irrite la peau jusqu'à l'érythème et quelquefois même jusqu'à la vésication.

Lavements. — Quand les douleurs sont intenses et les injections vaginales mal supportées, on prescrit; avec avantage les demi-lavements émollients ou narcotiques, contenant huit ou dix gouttes de laudanum.

Cependant il est ici un écueil qu'il importe de prévenir ou d'é-,iter. Les femmes atteintes de métrite chronique sont très-sujettes à la constipation; c'est même là un symptôme à peu près constant.

276 DlFfUllMITES ET MALADIES DE L UTERUS.

et comme il contribue à entretenir la congestion utérine, il faut le combattre avec persévérance. On associe donc aux lavements laudanisés les lavements huileux et légèrement laxatifs, préparés avec le sel marin, l'eau de savon, le sulfate de soude ou de magnésie, le séné, le miel de mercuriale, la glycérine, etc.

Les lavements doivent être plutôt frais ou tièdes que chauds, afin de ne pas augmenter l'atonie de l'intestin et l'état d'hypérémie des organes intra-pelviens.

Les lavements ne sont pas toujours bien tolérés, quelles que soient leur température et leur composition. Chez certaines malades, et surtout chez celles dont l'utérus est en antéversion ou en rétroversion, ils peuvent provoquer des recrudescences douloureuses qu'il importe d'éviter; parfois la douleur déterminée par les lavements est telle^ que l'on doit même renoncer aux demi-lavements laudanisés, dont nous avons plus haut recommandé l'emploi. Ces cas, heureusement, sont exceptionnels.

Aran préconise les lavements d'aloès, souvent répétés;, dans le traitement de la métrite chronique^, et leur attribue une influence très-efficace et môme spéciale sur le catarrhe utérin. Il ne nous est pas possible d'apprécier la valeur de cette médication, que nous n'avons jamais expérimentée; mais il nous parait difficile d'admettre qu'une substance qui jouit autant que l'aloès de la propriété de congestionner les organes du bassin, puisse être de quelque efficacité dans l'endométrite chronique.

Purgatifs. — Lorsque la constipation est opiniâtre et réclame l'emploi des purgatifs, il convient de choisir de préférence les purgatifs doux, tels que la magnésie calcinée, la limonade au citrate de magnésie, le sulfate de soude, les eaux de Pullna, de Kissingen, de Friedrichshall, de Birmenstoff, et surtout l'huile de ricin. Nous n'employons jamais les drastiques, dans la crainte que leur action irritante sur l'intestin n'augmente la congestion utérine ou ne provoque l'entérite glaireuse.

Élegtrisation intestinale. — Si la constipation est réfractaire aux moyens précédents, nous croyons qu'il est utile de la combattre par l'électrisation intestinale. Ce moyen, que nous avons souvent employé, nous a constamment donné des résultats efficaces, notamment

dans les cas où les parois rectales sont distendues et comme frappées d'atonie.

L'électrisation doit être employée aussi toutes les fois que les purgatifs sont mal tolérés ou qu'ils sont contre-indiqués par le mauvais état des ■voies digestives.

Pour appliquer l'électricité au gros intestin, un conducteur olivaire est introduit par la malade elle-même dans l'anus, et un autre conducteur est promené sur la paroi abdominale, suivant le trajet du gros intestin.

La séance dure de trois à six minutes. Dix ou vingt minutes après, la malade doit prendre un lavement simple.

On répète l'électrisation tous les deux ou trois jours. Habituellement cinq ou six applications suffisent pour guérir la constipation pour un temps plus ou moins long.

C'est un procédé fort utile et nullement dangereux, auquel on peut recourir de nouveau à l'occasion de chaque récidive.

Une précaution essentielle à observer, c'est de ne jamais employer l'électrisation intestinale à l'approche ou pendant le cours de la période menstruelle.

Bains. — Les bains peuvent être très-utiles aussi dans la métrite chronique, mais il importe de les employer à propos; c'est pourquoi nous allons nous étendre, comme il convient, sur ce sujet, et étudier successivement les effets des bains au triple point de vue de leur température, de leur durée et de la nature du liquide.

a. Bains entiers. — Lorsque la chaleur du bain est portée au delà de 31) à 35 degrés Réaumur, la température du corps augmente, bi circulation devient plus active et les douleurs qu'occasionne la métrite acquièrent plus d'intensité. Si Ton abaisse la température du bain, ces phénomènes diminuent; mais aucune amélioration ne se manifeste dans l'état des malades.

Les bains ordinaires, c'est-à-dire ceux dont la température est comprise entre 26 et 28 degrés R., peuvent, après avoir provoqué une élévation momentanée de la chaleur générale du corps, amener une diminution des souffrances, qui parfois môme finissent par disparaître complètement. Lisfranca rapporté plusieurs faits de ce genre, et nous en possédons également un certain nombre.

Le bain ordinaire agit donc comme sédatif, et il produit le plus souvent de bons effets. Cependant il poiii arriver et il arrive parfois

278 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

que ce genre de bain est suivi d'une aggravation des accidents et que son usage ne saurait être continué sans inconvénients.

Plusieurs circonstances concourent à rendre les bains nuisibles; nous mentionnerons plus spécialement celles qui dépendent de cerfaines dispositions individuelles.

Ainsi, quelques malades ont de la répugnance pour les bains chauds; il ne faut les leur prescrire qu'avec une grande réserve. Il en est qui sont douées d'une telle susceptibilité nerveuse^ qu'à peine entrées dans le bain, elles sentent se réveiller ou s'exaspérer les douleurs du bas-ventre, sans qu'un soulagement plus ou moins prochain succède, comme il est d'ordinaire, à cette première réaction locale. Chez d'autres^ nous avons vu survenir promptement des troubles du côté de la tête et des organes des sens, un anéantissement général ; en un mot, des phénomènes nerveux graves, qui nous forçaient à suspendre immédiatement l'usage des bains.

C'est particulièrement quelques jours après les règles que les baina peuvent devenir nuisibles, en déterminant une congestion dans le système utérin et en provoquant parfois une recrudescence inflammatoire ou une métrorrhagie.

Voici, à cet égard, la ligne de conduite qu'il nous paraît convenable de suivre : — 1° Si les règles viennent facilement et d'une manière normale, les bains chauds sont inutiles, et même ils peuvent être nuisibles et déranger la régularité de la menstruation; on. doit alors s'en abstenir. — T Quand, au contraire, les règles sont difficiles et qu'elles s'accompagnent de douleurs intenses^ les bains chauds produisent souvent de bons effets, et ils rendent moins pénible l'éruption menstruelle; leur usage est parfaitement indiqué. Dans quelques cas de ce genre nous avons vu les bains chauds réussir dans les deux premiers jours du flux cataménial. Toutefois, comme ils peuvent augmenter le mouvement fluxionnaire du côté de l'utérus, on doit user de ce moyen avec réserve dans les jours qui précèdent ou suivent la période menstruelle. — 3° Lorsque les règles subissent un retard, et que ce phénomène est dû à un excès de congestion utérine; les bains chauds sont susceptibles d'empêcher l'arrivée des règles, en rendant plus intense l'état hypérémique de la matrice ; on doit encore s'en abstenir.

Les bains entiers froids donnent lieu à des effets nuisibles, si les douleurs du bas-ventre présentent un certain degré d'acuité. Aussi nous sommes d'avis de n'y avoir recours que dans les cas où la mé-

trite chronique est exemple d'une réaction inflammatoire, et à titre seulement de toniques ou de stimulants généraux. Ces bains peuvent être alors de quelque utilité, en réveillant l'activité vitale des tissus.

Les bains entiers froids sont encore employés avec avantage dans un certain nombre de cas d'endométrite chronique, où l'élément nerveux a une prédominance marquée. Ce genre de bain est alors généralement efficace, et il mérite la préférence. Il faut tenir compte toutefois des (!ontre-indications puisées dans l'état actuel des malades et dans leur constitution.

b. Bains de siège. — Les bains de siège chauds sont le plus souvent nuisibles dans la métrite interne chronique; ils appellent le sang vers les organes pelviens, et y déterminent un mouvement fîuxionnaire qui peut amener une recrudescence inflammatoire. Sur ce point tous les auteurs sont d'accord.

En est-il de même des bains de siège froids, offrent-ils les mêmes inconvénients que les bains de siège chauds? Nous ne saurions à cet égard partager l'opinion de Lisfranc et d'autres auteurs, qui prétendent que les bains de siège froids congestionnent l'utérus en gênant la circulation périphérique et en repoussant le sang des parties superficielles versle centre. Ces données théoriques ne sont pas confirmées par l'expérience. On sait, en efiPet^ que les bains de siège froids donnent de bons résultats chez un certain nombre de malades atteintes de métrite chronique.

Il importe de varier la température de ces bains et de l'adapter à chaque malade.

Ordinairement nous n'avons recours aux bains de siège froids que lorsque les bains entiers ne peuvent pas être tolérés ou qu'ils ne procurent aucun soulagement.

Les bains de siège froids, à courant continu, peuvent être également employés avec avantage dans certains cas d'endométrite chronique.

N'oublions pas de faire observer que toutes les variétés de bains de siège sont ordinairement nuisibles dans la métrite aiguë ou subaiguë.

On comprend d'ailleurs facilement que les bains de siège froids ont une action différente^ suivant qu'on en modifie la température. En général, leur température doit varier entre 12 et 20 degrés Héaumur.

280 BIFFORMITF.S ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

La durée des bains a aussi une très -haute importance. Les bains chauds ou froids doivent être de courte durée; c'est une condition de leur efficacité. Les bains tièdes peuvent être plus ou moins prolongés, suivant le but qu'on veut atteindre ou les résultats qu'on en obtient.

Les bains entiers ou les bains de siège, qu'ils soient chauds, froids ou tempérés, peuvent encore déterminer des effets différents, suivant qu'ils sont simples ou rendus médicamenteux par l'addition, selon les indications, de substances émollientes et mucilagineuses (guimauve, gélatine, graine de lin, son, amidon), calmantes ou narcotiques (pavots, morelle, jusquiame, datura stramonium), aromatiques ou toniques (menthe, thym, tilleul, armoise, camomille, sel marin, savon, carbonate de soude, sulfure de potassium, iodure et bromure de potassium, etc.).

Eaux minérales. — Lorsque, dans l'endométrite chronique, on a conjuré les accidents aigus et les recrudescences par des moyens appropriés, on peut conseiller avec avantage les bains de mer, les bains sulfureux de Baréges, de Luchon, de Cauterets, de Saint-Sauveur, de Saint-Honoré, d'Enghien; les bains de Plombières, de Luxeuil, de Bourbonne ; les bains de Néris, de Vichy, etc. ; les bains ferrugineux de Spa, de Forges, de Bussang, etc.

L'usage de ces eaux est utile surtout pour triompher de quelques complications qui survivent à la phlegmasie utérine, ou pour combattre les accidents qui sont intimement liés à l'appauvrissement du sang, et qui sont le résultat ou du traitement ou des longues souffrances éprouvées par les malades.

HYDROTnÉRAPiE. — Les moyens hydrothérapiques proprement dits, tels que les douches froides locales ou générales, n'ont pas été employés jusqu'à présent dans le traitement de la métrite chronique interne. Les observations consignées par M. Fleury, dans son Traité dliydrothérapie, se raf>portent uniquement à la congestion utérine, à la métrite parenchymateuse, et particulièrement à l'engorgement du col, accompagnés de déplacement de la matrice, avec lésion granuleuse ou ulcéreuse du museau de tanche. Nous reviendrons bientôt sur cette question, en exposant dans les deux articles suivants la thérapeutique de l'engorgement utérin et de la métrite chronique externe.

Pour le moment, nous dirons seulement quel parti la médecine peut tirer de l'hydrothérapie appliquée à la métrite interne. Il y a peu de modificateurs aussi puissants que l'eau froide dirigée sur la surface du corps. L'action de cet agent est très-complexe ; c'est un sédatif du système nerveux, un excitant très-énergique de la peau; et, comme Ta très-bien dit M. Fleury, un régularisateur de la circulation, particulièrement de la circulation capillaire ou interstitielle.

A tous ces titres, l'hydrothérapie ne convient qu'à un très-petit nombre de malades, comme traitement initial ou préparatoire de la métrite interne chronique.

Elle convient à un assez grand nombre vers le déclin de la maladie.

Elle convient à toutes pendant la convalescence.

Expliquons-nous. Les moyens hydrothérapiques ne doivent pas être appliqués à une malade atteinte de métrite interne, douée d'une constitution forte ou moyenne, et chez laquelle la phlegmasie utérine produit des douleurs locales vives, des phénomènes marqués de réaction générale, et cette série de symptômes que nous avons signalés comme étant une indication formelle des émissions sanguines.

Mais l'hydrothérapie doit être employée, dès le début, et comme moyen préparatoire, chez les malades profondément chloro-anémiques, dont les forces sont déprimées, qui ne présentent ni douleur ni réaction générale, et chez lesquelles prédomine l'élément nerveux. Dans les cas de ce genre, les moyens hydrothérapiques agissent trèsfavorablement, en exerçant sur la peau une révulsion énergique, et sur l'économie tout entière une action reconstituante. C'est alors une excellente méthode thérapeutique, qui non-seulement modifie avantageusement l'état local, mais encore relève tellement les conditions de la santé générale, que la malade est bientôt susceptible de subir le traitement ordinaire de la métrite chronique, tel que nous le formulons dans cet article^ si toutefois l'hydrothérapie n'a pas suffi pour amener la guérison. II est donc de la pins haute importance de ne pas prolonger l'emploi de cette médication au delà de certaines limites, qu'on ne pourrait franchir sans des dangers sérieux. On doit s'arrêter avant que la modification avantageuse imprimée à l'économie ne provoque du côté de l'utérus une réaction trop intense, qui pourrait alierjusqu'à l'appariticn d'une recrudescence inflammatoire.

L'hydrothérapie peut être mise en usage, mais avec les mêmes

282 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

précautions^ au déclin d'une raétrite chronique interne très-opiniâtre, chez des femmes devenues trop faibles pour supporter jusqu'à la fin le traitement habituel, et chez lesquelles, par conséquent, la phlegmasie n'a aucune tendance à réveiller de réaction dangereuse. Dans ces circonstances, il est nécessaire de stimuler l'organisme et de le retirer de cette espèce d'inertie où il sommeille, et qui fait que les maladies chroniques se perpétuent d'une manière indéfinie.

Enfin, nous verrons, en parlant de la rnétrorrhagie, que les douches froides peuvent rendre de grands services dans les pertes utérines symptomatiques de la métrite interne, quand elles se sont montrées réfractaires aux autres hémostatiques.

Mais c'est surtout dans la convalescence de la métrite chronique interne, que l'hydrothérapie trouve des applications vraiment utiles. Elle peut être regardée comme le moyen le plus propre à relever les forces des malades, à triompher de l'état nerveux qui survit trèssouvent à la métrite, à combattre la chloro-anémie, et à rétablir In régularité des fonctions de l'appareil génital.

Ce n'est pas ici le lieu de décrire les divers procédés hydrothérapiques; il en est deux seulement auxquels nous avons l'habitude de recourir, dans les cas que nous venons de spécifier : c'est la douche en pluie et la douche en jet, qui peuvent être employées soit simultanément, soit isolément.

Quand on se propose d'exercer une action uniquement réfrigérante et tonique à la surface de la peau, la douche en pluie suffît.

Mais si l'on veut ajouter à l'influence du froid une action dérivative plus énergique, on prescrit la douche en jet, qui agit non-seulement par la température de l'eau, mais encore par la percussion de la colonne liquide.

Le jet doit être dirigé sur les membres supérieurs, sur le dos et surtout entre les deux épaules., toujours le plus loin possible des organes malades et douloureux, jamais autour du bassin; car nous avons observé des malades qui ne se sont pas bien trouvées de cette dernière pratique, et qui ont éprouvé des recrudescences inflammatoires extrêmement graves.

Quelle que soit l'espèce de douche que l'on emploie, on ne doit pas la prolonger au delà d'une minute. Puis les malades se livrent à un léger exercice corporel, d'un quart d'heure à vingt minutes, afin de provoquer la réaction.

Il a été question plus haut des bains froids, qui peuvent être ran-

gés aussi parmi les moyens hydrothérapiques. Nous croyons inutile d'v revenir.

Injections vaginales. — Il est incontestable que les injections vagi= nales peuvent être employées avec avantage dans la métrite externe, puisqu'elles exercent une action directe sur le museau de tanche enflammé. Mais, dans la métrite interne, leur efficacité est tellement bornée, que Mêlier a proposé de leur substituer les injections dans la cavité môme de la matrice. Cependant il n'est pas douteux qu'elles n'agissent favorablement à la manière d'un bain local, en baignant, sinon directement la muqueuse enflammée, au moins une partie de l'organe qu'elle tapisse.

Les injections vaginales peuvent être simples ou médicamenteuses. Celles-ci sont émollientes et mucilagineuses (décoction de guimauve, de son ou de graine de lin), calmantes et narcotiques (avec addition d'extrait d'opium, de laudanum, de tête de pavot, de sels de morphine, de ciguë, de belladone, de morelle, de jusquiame, etc.), astringentes (avec l'alun, le sulfate de zinc, les sels de plomb, de fer, de mercure, le nitrate d'argent, etc.), spécifiques (avec les préparations de mercure ou d'iode), stimulantes et désinfectantes (avec différentes plantes aromatiques, les divers hypochlorites, le goudron, l'acide phénique, etc.).

Plusieurs appareils ont été proposés pour la pratique de ces injections. Le plus simple est encore l'ancienne seringue dite vaginale; mais on l'a remplacée d'abord par le clysopompe, et plus récemment, d'une manière très-avantageuse, par différents irrigateurs, parmi lesquels nous citerons ceux du docteur Eguisier, de M. Charrière, de MM. Maisonneuve et Pouillien.

Le meilleur des appareils à injections est celui qui permet à la malade de s'en servir commodément elle-même et de mesurer à son gré la force de projection du liquide.

L'introduction de la canule dans le vagin doit se faire avec la plus grande précaution, de façon à éviter de froisser les parois du conduit ou de heurter son cul-de-sac et le col utérin.

Lorsque l'utérus est d'une grande sensibilité et que le toucher vaginal provoque des douleurs assez vives, l'injection doit être poussée avec lenteur et ménagement; dans le cas contraire, on peut, et même avec avantage, user d'une certaine force, afin de produire

28/i DIFFORMtTLS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

l'effet d'une douche légère et d'entraîner les mucosités adhérentes au col et aux parois vaginales.

La température du liquide , injecté doit varier suivant les effets qu'on se propose d'obtenir. En, général, les injections froides seront préférées dans les engorgements chroniques, compliqués d'atonie et de relâchement des parois. Les partisans de l'hydrothérapie vont trop loin, selon nous, en conseillant les injections presque glacées; car il peut n'être pas sans danger de porter directement des liquides aussi froids sur des tissus enflammés et d'une extrême délicatesse. Les injections froides, pour être efficaces, doivent être pratiquées pendant au moins quinze à vingt minutes.

Les injections chaudes et tièdes peuvent être employées dans le principe, plutôt en vue d'accoutumer les organes au contact des liquides qu'en vue de produire un effet médicamenteux. On doit préférer généralement les injections d'eau fraîche ou à la température ordinaire.

Employées comme moyen adjuvant et pour laver le museau de tanche et le vagin des produits de sécrétion qui s'y amassent, les injections doivent être répétées deux ou trois fois par jour, le matin, vers le milieu de la journée et le soir, à moins que la sensibilité des parties ne réclame des ménagements : dans ce cas, on peut se contenter de deux injections ou d'une seule en vingt-quatre heures; il faut même s'en abstenir si la sensibilité est trop vive.

La quantité du liquide injecté et la durée des injections doivent varier avec les circonstances. C'est vers la fin du traitement, lorsque l'inflammation est tombée, qu'il convient surtout de prolonger et de midtiplier les injections, afin d'activer le travail d'absorption et de rendre la tonicité aux organes ; c'est alors qu'on a recours avec avantage aux injections froides ou chargées de principes aromatiques ou toniques.

Contrairement à quelques médecins, nous ne sommes pas d'avis que les malades prennent debout les injections vaginales : cette position est fort incommode et ne permet pas au liquide injecté de séjourner un temps suffisant dans le vagin pour baigner et pour nettoyer convenablement les tissus malades.

Il vaut mieux que les injections soient prises dans la position horizontale, la malade couchée sur le dos et le siège légèrement élevé. Cette manière de procéder remplit toutes les conditions, et elle as'îure à l'injection toute son efficacité.

Nous recommandons expressément de bien surveiller les effets des injections, et surtout des injections médicamenteuses. Cette pratique, qui est d'un usage si vulgaire, surtout chez les femmes de nos villes, n'est pas toujours inoffensive, comme on pourrait le croire, chez celles qui sont affectées de métrite chronique. On a souvent à redouter les inconvénients d'une exagération de la sensibilité ou les accidents d'une recrudescence inflammatoire, qui peuvent résulter de l'emploi abusif ou inopportun des injections vaginales. Dans les cas où la sensibilité des parties est trop exaltée, il y a lieu de substituer aux injections les lavements émollients ou narcotiques.

Douches VAGINALES. — Les douches vaginales, et de préférence les douches ascendantes, sont devenues, depuis quelques années, d'un usage fréquent dans les diverses affections de l'utérus. Dans les engorgements chroniques elles réveillent la tonicité et la vitalité de l'organe et activent la résolution de la phlegmasie. Dans les déplacements elles peuvent donner du ton aux ligaments suspenseurs de la matrice. Enfin, dans les diverses affections connues sous les noms de métrite interne, leucorrhée, etc., les douches sont quelquefois employées en vue de modifier les surfaces enflammées et de diminuer le travail phlegmasique. Mais elles ne produisent de bons résultats qu'à la condition d'être de courte durée; elles ont en effet une action résolutive très-marquée, si on ne les prolonge pas.

Les douches vaginales ascendantes ne doivent être employées qu'au déclin de l'inflammation, et lorsque le toucher ne développe plus de douleurs. Il faut en surveiller les effets avec la plus grande attention et interroger soigneusement les malades sur les sensations qu^elles éprouvent. Il est prudent de suspendre les douches vaginales si la réaction qui en résulte est douloureuse et s'il ne survient aucune modification dans l'état inflammatoire.

Les effets produits par les douches vaginales varient : 1° avec la température du liquide; 2° avec sa nature; 3° avec la hauteur de la chute; k° avec le diamètre de la colonne liquide; 5° avec la force de projection.

1° La température du liquide doit être subordonnée à certaines conditions individuelles et à la physionomie du travail inflammatoire. Les douches froides conviennent surtout aux personnes d'une constitution délicate, d'un tempérament lymphatique, chez lesquelles la phlegmasie a revêtu une forme atonique avec peu de tendance

286 DIFFORMITÉS ET .MALADIES DE L'uTÉRUS.

vers la résolution. Dans ce cas, la douche froide provoque une réaction locale efficace, et peut donner aux tissus malades la tonicité nécessaire pour amener le travail résolutif. Les douches chaudes produisent quelquefois une prompte sédation chez certaines femmes nerveuses, tourmentées par des douleurs névralgiques excessives. Chez d'autres, les douches tempérées réussissent mieux à calmer les souffrances. Il faut, pour cela, sonder en quelque sorte la sensibilité des malades. Mais l'usage des douches tièdes ou tempérées est surtout indiqué dans la métrite franche, développée chez des femmes vigoureuses et d'un tempérament sanguin, à réaction énergique et facile, chez lesquelles les températures extrêmes pourraient réveiller quelque recrudescence ou même rappeler l'état aigu.

T La nature du liquide doit varier suivant des circonstances dont le médecin est le seul juge : tantôt il faut employer l'eau pure ; tantôt il est utile de la remplacer par les eaux sulfureuses ou par les eaux alcalines. •

3° La hauteur de la colonne liquide doit toujours être en rapport, comme la température de l'eau, avec les effets qu'on se propose d'obtenir : ainsi il est nécessaire de faire tomber le liquide d'une grande hauteur quand on veut tonifier fortement les tissus.

h° Tantôt la colonne d'eau doit être cylindrique, lorsqu'on veul joindre à l'action même du liquide l'influence de la percussion ; tantôt il faut diriger sur le col de l'utérus une douche en arrosoir ou en pluie, quand le choc du liquide peut être nuisible. Dans aucun cas, le diamètre du tuyau ne doit dépasser 2 ou 3 centimètres.

5° La projection du liquide dans le vagin et sur le col utérin doit être dirigée de bas en haut et avec une force modérée. Les douches trop énergiques produisent sur les tissus une secousse brusque, généralement fâcheuse. 11 convient de commencer par de faibles poussées, et d'accoutumer les malades à des projections plus vives, en augmentant graduellement leur énergie.

Sans nier les résultats avantageux attribués aux douches utérines dans le traitement des affections de la matrice, nous croyons qu'on ne doit les employer dans la métrite chronique interne qu'avec une grande prudence et dans une mesure très-restreinte. Les accidents auxquels elles peuvent donner lieu, dans cette dernière affection, le peu de succès que nous avons retiré de leur usage, la certitude que nous avons de pouvoir obtenir la guérison en un temps aussi court et par des nioyéns aussi simples et moins dan-

gereux, font que nous n'avons recours que Ijien rarement aux douches ascendantes vaginales dans la métrite chronique interne.

Dans ces dernières années on a proposé de faire, et l'on a fait, dans le vagin, des injections de vapeur d'eau, simple ou médicamenteuse, d'acide carbonique, de vapeurs de chloroforme. Nous avons plusieurs fois constaté l'utilité de ces moyens pour calmer momentanément les douleurs névralgiques de l'utérus ; mais quand ces souffrances sont très-vives, nous trouvons plus simple, et peut-être plus efficace encore, d'administrer des inhalations de chloroforme. Cette pratique nous a rendu les plus grands services.

Topiques iNTRAVAGiNAiix. — Récamier a proposé le premier de porter dans le vagin et jusque sur le col de l'utérus des topiques divers, tels que des cataplasmes, des sachets, des poudres, des pommades, etc., doués de propriétés émollientes, astringentes ou narcotiques, suivant le but qu'il voulait atteindre.

Mêlier a suivi cette pratique et assure s^en être bien trouvé. Dans la métrite du col, il conseille d'introduire à demeure^ jusqu'au fond du vagin, des tampons de charpie enduits de pommade ou imbibés de liquides médicamenteux.

M. Ricord, dans les ulcérations du vagin et du museau de tanche, et aussi dans le catarrhe utérin à sécrétion transparente, se sert de tampons imbibés d'eau blanche.

Vidal (de Cassis) préfère l'emploi des topiques sur le col, surtout dans les ulcérations granuleuses.

Mais le cas oii ces deux chirurgiens ont employé ces moyens, dont ils n'ont eu d'ailleurs qu'à se louer, n'étaient-ilë point de nature spécifique ?

Hourmann recommande le tamponnement à sec avec du coton cardé, non pour agir directement sur les parties enflammées, mais pour isoler les surfaces, prévenir la diffusi'on du muco-pus et empêcher son influence irritante.

Calmants. — ^ Nous avons déjà signalé plus haut l'emploi des narcotiques en lavements, en injections, en cataplasmes et en fomentations. Nous administrons encore assez souvent à l'intérieur les calmants et les antispasmodiques (préparations d'opium, de belladone, de datura, de jusquiame, de morelle, d'aconit, de chloroforme, d'éther, de musc, de castoréum, d'oxyde de zinc, de valériane, dé

288 DIFFORMITÉS £T MALADIES DE l'lTÉRUS.

mélisse^ etc.)- Mais comme tous ces moyens sont dirigés bien moins contre la phlegmasie utérine que contre quelques-unes de ses complications^ nous ne ferons que les énuniérer ici, nous proposant d'y revenir avec détail dans les chapitres consacrés k la névralgie utérine et aux névralgies symptomatiques de la métrite interne.

MÉDICATION GÉNÉRALE SPÉCIFIQUE. — Lorsquc, à l'aide des moyens que nous venons d'exposer et de ceux qu'il nous reste à l'aire connaître, on est parvenu à dissiper l'élément inflammatoire et qu'on se trouve en présence d'un écoulement catarrhal entretenu par quelque diathèse, il devient nécessaire de recourir à une médication propre à modifier cette disposition générale de l'économie. C'est dans ce but qu'on a recommandé les amers, les toniques, les préparations martiales, sulfureuses, mercurielles, iodées, arsenicales, etc. Seulement nous ne saurions trop répéter que ces moyens sont formellement contre-indiqués lorsque l'élément inflammatoire est encore prédominant.

Soins hygiéniques. — Quelle position convient-il de donner aux malades atteintes de métrite interne ? Il faut généralement leur laisser le soin de choisir la position oii elles trouvent le plus de repos, et qui leur procure le plus de soulagement. Cependant nous croyons qu'il importe qu'elles ne demeurent pas trop longtemps couchées. Autant que possible, on doit conseiller quelques promenades dans l'appartement ou mieux encore au dehors, si la saison le permet et si l'étal de l'utérus ne s'y oppose point. Quand les malades éprouvent de la fatigue, dans le jour, nous préférons qu'elles se reposent sur une chaise longue plutôt que sur un lit, dont l'usage prolongé n'est pas sans inconvénients dans la métrite interne. La nécessité de prescrire à nos malades d'hôpital le repos au lit, à défaut de chaises longues, doit être mise au nombre des causes qui retardent la guérison des phlegmasies utérines dans la pratique nosocomiale.

Nous n'avons pas besoin de dire que l'influence fâcheuse du lit tient à deux causes : à la position déclive que la femme est obligée d'y garder, et à la chaleur, quelquefois excessive, développée autour du bassin. Ce sont là, pour l'utérus, deux sources actives de congestion, qu'il faut éloigner autant qu'on le peut. C'est surtout dans les rétroversions avec engorgement rétro-utérin que le lit devient funeste aux malades. On diminue ces inconvénients en proscrivant

les matelas de plume et en n'employant que des matelas de crin.

A l'égard de quelques femmes épuisées ou anémiques, chez lesquelles la circulation manque d'activité et dont les téguments et les extrémités sont constamment refroidis, il est convenable de s'écarter de ces prescriptions et d'employer les moyens propres à ranimer l'activité circulatoire et à élever la chaleur de la périphérie.

On a dit^ avec beaucoup de sens, que le repos est le premier des antiphlogistiques : et^ en effet, c'est une vérité bien connue en physiologie, qu'un organe, pendant l'état de fonction, devient le siège d'une vitalité plus grande et d'un surcroît d'activité circulatoire. Cette proposition est particulièrement vraie pour l'appareil génital, dont les fonctions ne sauraient s'accomplir sans produire, non-seulement une surexcitation locale considérable, mais encore un ébranlement nerveux et sympathique de toute l'économie. Il y aura donc utilité et souvent urgence à interdire les rapports sexuels aux femmes atteintes de métrite interne : l'abstinence de la cohabitation sera très-souvent une des prescriptions nécessaires du traitement et une des conditions formelles de la guérison.

Cependant, pour quelques malades la continence absolue serait plus funeste que favorable. Certaines femmes, douées d'une imagination ardente et passionnée, éprouvent des désirs violents que l'hypérèmie utérine ne fait que rendre plus irrésistibles, et qui peuvent, n'étant pas satisfaits, devenir la source de troubles nerveux graves, de rêves erotiques fréquents, plus dangereux que l'usage modéré du coït. Dans les cas de ce genre on peut permettre le rapprochement conjugal, mais avec l'expresse recommandation d'une sage réserve et de la plus grande sobriété.

RÉGIME. — Le régime a une telle importance, dans le cours du traitement de la métrite chronique interne, que nous n'hésitons pas à le considérer comme l'auxiliaire le plus puissant des différentes médications dirigées contre cette phlegmasie, et à déclarer que de son observation plus ou moins exacte dépend en grande partie le succès de la thérapeutique.

Le régime est subordonné à tant de conditions, soit générales, soit locales, que nous ne saurions l'assujettir ici à une formule fixe ni à une règle constante. On comprend, en effet, qu'il doit varier suivant la constitution des sujets, suivant la période de la maladie, bui-

NONAT ET LIMAS. 19

290 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

vant la marche qu'elle affecte, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, etc.

Un régime sévère doit être prescrit aux femmes d'une bonne constitution, à celles dont la métrite s'accompagne de phénomènes de réaction manifeste et auxquelles convient le traitement antiphlo gistique.

Si la malade est faible, chloro-anémique, si la métrite est légère et ne donne lieu qu'à des symptômes peu caractérisés, on peut permettre l'usage d'une alimentation suffisamment substantielle, mais qui ne doit jamais dépasser la mesure compatible avec l'existence d'une lésion phlegmasique.

Dans tous les cas, il faut tenir compte de l'état des fonctions digestives et prendre en considération les troubles gastralgiques et les accidents dyspeptiques, qui s'associent fréquemment à la métrite chronique interne. Il est donc très-important de surveiller nonseulement la quantité, mais encore le choix et la qualité des aliments.

Nous nous contentons de ces indications vagues et générales, laissant à la sagacité de chaque praticien le soin de s'inspirer des circonstances pour instituer le régime le plus convenable et le mieux approprié à l'état des malades affectées de métrite chronique interne.

A mesure que la phlegmasie utérine marche vers la guérison, on doit ajouter quelque chose au régime ; on augmente progressivement la quantité des aliments et l'on autorise une nourriture de plus en plus substantielle.

Lorsque la convalescence est franchement établie, on institue, dans le but de restaurer la constitution affaiblie par les longueurs de la maladie et par les rigueurs du traitement, un régime franchement analeptique, composé de viandes noires et de vins généreux; on prescrit, s'il y a lieu, les préparations toniques de quinquina et de fer, les exercices corporels, le séjour de la campagne et les procédés hydrothérapiques, dont nous avons parlé plus haut.

§ II. — Traitement local et direct.

Les moyens que nous venons de passer en revue modifient d'une manière puissante la phlegmasie utérine. Les émissions sanguines et les révulsifs, s'adressant directement à l'élément inflammatoire, sont

utiles dans le traitement de la métrite chronique interne du corps, sous la réserve expresse des conditions que nous avons spécifiées et des indications que nous avons posées. Ces moyens sont-ils suffisants ? Non, dans l'immense majorité des cas.

Sans doute, quelquefois la métrite chronique interne, alors que le travail phlegmasique est demeuré superficiel et ne date pas de très-loin, finit par céder aux moyens généraux bien dirigés et employés avec persévérance; nous en avons observé quelques exemples, surtout chez des jeunes filles vierges ou chez des femmes mariées et nullipares; mais le plus souvent il y a des lésions anciennes de la muqueuse qui résistent aux antiphlogistiques et aux dérivatifs. Ceuxci^ en effet, ne font que détruire Tétat congestif; mais, la fluxion dissipée, restent ces altérations de texture que la phlegmasie a imprimées aux tissus malades, et qu'il faut attaquer directement par les agents modificateurs dont la médecine dispose. Nous voulons parler du cathétérisme, des cautérisations intra-utérines et de l'abrasion de la face interne de la matrice au moyen de la curette de Récamier.

Quel que soit celui de ces moyens thérapeutiques que l'on se propose d'employer, il importe, il est indispensable, avant de commencer le traitement local de la métrite interne, de s'assurer s'il existe ou non une phlegmasie péri-utérine. Si l'on constate la présence d'une complication de cette nature^ il faut ajourner toute manœuvre, tout traitement mécanique dans la cavité de l'utérus; il faut, avant tout, combattre la phlegmasie péri-utérine par les moyens les mieux appropriés à l'état général et à la constitution des sujets : antiphlogistiques directs ou indirects, révulsifs, dérivatifs, calmants, bains généraux, etc. Et ce n'est qu'après avoir écarté ainsi cette redoutable complication, que l'on peut, sans péril, entreprendre la thérapeutique locale et directe de l'endométrite chronique.

Ce précepte est formel et absolu; il ne souffre point d'exceptions, Et c'est pour l'avoir méconnu ou négligé que l'on a vu et que l'on voit encore des accidents graves, et quelquefois mortels, éclater à la suite du cathétérisme utérin, des cautérisations intra-utérines ou de l'emploi de la curette de Récamier.

Cathétérisme préalable. — Lorsqu'il n'y a point de coritre-indi-^ cation au traitement direct, il est utile, avant d'en venir à la cautérisation ou à la curette, d'instituer un traitement prélirainairej

292 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

consistant dans l'introduction d'une sonde dans la cavité utérine, comme procédé d'exploration.

Le cathétérisme utérin préalable a pour but d'apprécier la sensibilité de la surface interne de la matrice, son degré de tolérance pour les corps étrangers et le diamètre de ses orifices et de son conduit.

La sonde pénètre- t-elle facilement et sans provoquer de douleurs vives, on peut commencer immédiatement le traitement par la cautérisation intra-utérine.

Si le cathétérisme provoque des douleurs aiguës, il serait inopportun et dangereux d'appliquer tout de suite la cautérisation : il faudra, par des cathétérismes gradués et répétés tous les trois ou quatre jours, émousser la sensibilité de l'utérus et l'accoutumer au contact et au passage des corps étrangers.

Le conduit utérin est-il rétréci, la sonde ne passe-t-elle qu'avec peine, il est nécessaire encore de recourir au cathétérisme gradué et plusieurs fois répété, comme nous venons de le dire.

A plus forte raison cette méthode doit-elle être employée quand les deux conditions défavorables précitées se trouvent réunies.

Nous n'avons jamais eu qu'à nous louer d'avoir suivi cette voie, un peu lente il est vrai, mais toujours sûre; et nous avons quelquefois regretté de nous en être écartés.

Nous ne doutons pas que les accidents observés par quelques praticiens, à la suite des cautérisations intra-utérines, ne tiennent en grande partie à Fomission du cathétérisme préliminaire.

Cautérisations intra-utérines. — Nous avons insisté précédemment sur l'utilité des émissions sanguines, soit générales, soit locales, au début du traitement de la métrite chronique interne du corps, et nous avons établi que, dans quelques circonstances déterminées, ce n'est qu'après avoir ainsi dissipé la congestion inflammatoire que l'on doit recourir aux modificateurs locaux. Telle est, en effet, la marche la plus rationnelle à suivre dans le traitement des phlegmasies utérines; toutefois on peut, dans un certain nombre de cas, s'écarter de cette règle et commencer d'emblée par les cautérisations. Plusieurs de nos observations font voir, en effet, qu'une guérison complète s'obtient parfois sans le secours des émissions sanguines et seulement à l'aide du traitement local. Nous appelons particulièrement l'attention sur ces paroles et sur ces faits, qui prouvent combien est peu

fondée l'accusation, formulée contre nous, d'employer avec exagération et de prescrire à tout propos les émissions sanguines. Encore une fois, nous n'y avons recours que lorsqu'il est nécessaire de combattre un état de congestion inflammatoire et que la constitution des malades le permet; mais quand ces deux conditions expresses n'existent point, nous nous gardons bien de soustraire du sang inutilement et d'abaisser les forces sans raison.

Ceci étant bien établi, nous allons étudier successivement les cautérisations pratiquées à la surface interne du col et les cautérisations faites dans la cavité même du corps.

Cantérisation de îa surface interne du col. — C'est SUrtOUt dans

les cas où la phlegmasie est bornée à la cavité du col utérin que l'on peut se passer des émissions sanguines et recourir d'emblée aux cautérisations. Mais avant de pratiquer ces sortes d'opérations, il faut, comme nous l'avons dit plus haut, vérifier, par le cathétérisme préalable, si les orifices utéro-vaginal et cervico-utérin ont conservé leurs dimensions normales. « L'inflammation de la cavité du col, dit M. Bennett, s'accompagne dmie dilatation plus ou moins prononcée de l'orifice de cette cavité; mais, ajoute l'auteur anglais, cette dilatation morbide de la cavité du col n'atteint pas l'orifice interne, qui oppose, dans la plupart des cas, une espèce de barrière à l'extension de l'inflammation à la cavité utérine. » Nous avons eu déjà Toccasion de déclarer que nous n'étions pas, sur ce point, de l'avis de M. Bennett; car l'observation nous a démontré que la dilatation des orifices n'existe qu'à la suite de certaines métrites postpuerpérales, et que, dans d'autres cas, il y avait plutôt un rétrécissement. Aussi recommandons-nous très-expressément d'opérer, s'il y a lieu, la dilatation progressive, au moyen du cathétérisme, avant de procéder à la cautérisation.

Les caustiques que l'on emploie sont : — les uns solides, comme le nitrate d'argent fondu, la potasse caustique, le fer rouge et le cautère électrique ; — les autres liquides, comme la solution de nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure du Codex, l'acide nitrique, l'acide sulfurique, l'acide chromique, l'acide chlorhydrique, le sulfate acide d'alumine, la teinture d'iode.

1° Avec le nitrate d'argent, — Lorsqu'on neveut cautériser que la surface interne du col de l'utérus, on porte dans cette cavité un crayon de nitrate d'argent fondu, conique à son extrémité libre,

29ii DIFFOTIMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

préalablement fixé soit sur le porte-pierre, soit au bout d'une pince ordinaire. On en prolonge le contact avec la muqueuse malade pendant une demi-minute environ, afin de modifier plus profondément les tissus et d'amener une g.uérison plus rapide. M. Richet va même quelquefois jusqu'à laisser un fragment du crayon dans la cavité du col; et il n'en résulte, dit-il, pour la malade, que des coliques passagères.

Ayant entendu parler, par un de nos anciens élèves, M. le docteur Coffin, des succès que M. Richet obtenait à l'aide de ce procédé, nous l'avons expérimenté dans deux cas, il y a quelques années. L'une de nos malades n'a éprouvé aucun accident sérieux; quelques douleurs seulement, pendant les premières heures qui ont suivi la cautérisation, et au bout de deux ou trois jours, des résultats assez avantageux. Mais il n'en a pas été de même pour la seconde. Celle-ci^, qui était atteinte d'une métrite interne du col et du corps, a été prise d'accidents très-graves et d'une recrudescence inflammatoire des plus vives. Il s'ensuivit encore un tel rétrécissement de l'orifice cervico-utérin, qu'il devint impossible plus tard d'y faire pénétrer la petite sonde de Simpson.

Ce n'est pas seulement entre nos mains que ce mode de cautérisation a produit de semblables rétrécissements. Nous en avons constaté chez des malades qui avaient été cautérisées, suivant ce procédé, par M. Richet et par Chomel,

C'est là un grave inconvénient, qui, selon nous, doit suffire pour engagera employer avec réserve ce procédé.

Nous dirons même que la cautérisation ordinaire, avec le crayon de nitrate d'argent, la cautérisation telle que nous l'avons conseillée plus haut, a déterminé parfois de pareils accidents'. Ces faits nous ont rendus fort circonspects, et nous avons recours, le plus rarement possible, au nitrate d'argent solide dans le traitement de la métrite interne chronique du col.

Toutefois, quand nous l'employons, nous ne pratiquons qu'une cautérisation légère et de courte durée; puis, nous dirigeons sur le col une injection d'eau fraîche, ou mieux encore d'eau salée, afin d'entraîner les molécules du caustique ou de neutraliser son action par la formation d'un chlorure d'argent insoluble et inerte.

Un intervalle de six à huit jours doit être laissé entre chaque cautérisation. Pendant ce temps, l'eschare se détache et permet de constater la modification qui a été produite. En général, il n'y a

d'amendement réel qu'après plusieurs cautérisations successives.

2° Avec le caustique de Filhos. — La potasse caustique de Vienne solidifiée, sous forme de crayon, a été employée et préconisée par M. Filhos, par Amussat, par MM. Richet et Bennett. C'est un caustique puissant, qui nous paraît devoir être réservé surtout pour la métrite interne du col compliquée d'engorgement. M. le docteur Dubreuil a vu, dans le service de M. Richet, sur vingt-huit cas, six fois des accidents déterminés par ce caustique, employé soit à la surface interne, soit à la surface externe du col. Deux malades furent atteintes de métrite aiguë; une troisième, d'une métrorrhagie qui dura six heures; et les trois autres, d'une inflammation aiguë du tissu cellulaire péri-utérin. Mais il est probable que cette inflammation existait déjà, sans être soupçonnée, sous la forme chronique, avant la cautérisation, qui n'a fait que provoquer son passage à l'état aigu. Les observations que nous avons faites à cet égard, sur nos propres malades, nous autorisent à présenter cette interprétation comme fondée. En dehors de ces accidents, dus à la préexistence d'une phlegmasie péri-utérine, nous n'avons rien observé de fâcheux dans notre pratique, après l'emploi du caustique de Filhos. Il est vrai que nous y avons eu rarement recours pour opérer la cautérisation interne du col ; car nous avons été retenus par la crainte de produire ces rétrécissements, si communs à la suite de l'emploi du nitrate d'argent laissé à demeure dans le conduit cervical de l'utérus. Cette crainte n'était que trop justifiée, puisque nous avons eu l'occasion de donner des soins à plus de vingt malades atteintes de métrite interne avec rétrécissement de l'orifice utéro-vaginal, à la suite de cautérisations avec le caustique de Vienne sodifié. Nous dirons plus loin comment on peut prévenir ces rétrécissements.

Pour pratiquer la cautérisation de la surface interne du col avec le caustique de Filhos, on dépouille ce caustique de son enveloppe de plomb ou de gutta-percha dans une longueur de 2 centimètres, et on le fixe solidement par l'autre bout entre les mors d'une pince. Puis, après avoir enlevé le muco-pus qui baigne le ce utérin, on enfonce dans sa cavité l'extrémité dénudée et amincie du crayon, et l'on prolonge le contact une minute. On termine par une irrigation d'eau fraîche, afin d'entraîner les parties du caustique liquéfiées, dont l'action n'a pas été épuisée, et qui pourraient, en se portant sur le vagin, y déterminer une eschare plus ou moins profonde, comme nous l'avons vu dans un cas.

296 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

L'injection d'eau froide est certainement une précaution insuffisante pour prévenir le rétrécissement du col ou de son orifice, après la cautérisation, soit par le nitrate d'argent solide, soit par le caustique de Filhos. Ces rétrécissements étant le résultat des adhérences que contractent entre elles les surfaces opposées, après la chute de l'eschare et pendant le travail de la cicatrisation, nous rendons impossible la production de cet accident en pratiquant le cathétérisme sitôt que l'eschare est tombée, et en continuant à porter la sonde dans la cavité utérine pendant que la plaie se cicatrise. Par ce moyen nous empêchons toute adhérence entre les bords opposés, et, depuis que nous y avons recours, nous n'avons pas eu de nouveaux cas de rétrécissement ni de la cavi!é du col ni de l'orifice utéro-vaginal. Nous prévenons encore plus sûrement ces adhérences en faisant suivre chaque opération de cathétérisme de la cautérisation superficielle de la surface interne du col, à l'aide d'un pinceau intra-utérin imbibé de nitrate d'argent liquide. Cette cautérisation doit être continuée jusqu'à l'apparition des règles.

3° Avec le cautère électrique. — Nous n'en pouvons point parler par expérience ; nous ne l'avons jamais employé pour la cautérisation du col utérin; nous ne croyons pas non plus qu'il ait été fait à cet égard des essais bien sérieux. D'ailleurs, nous ne voyons point quelle supériorité ce genre de caustique pourrait avoir sur les précédents, et à quel titre il mériterait de leur être préféré. Ses propriétés énergiques doivent le faireplacer àcôté du fer rouge, et par conséquent le faire rejeter, en général, dans le traitement delà métrite interne du col ; car il n'est pas de moyen qui expose davantage aux dangers consécutifs à l'application des cautérisations profondes, tels que les rétrécissements ou les recrudescences inflammatoires.

k° Avec la solution de nitrate d'argent. — La solution de nitrate d'argent est assurément un caustique moins puissant que les deux précédents; mais il est exempt de leurs dangers, et il présente, en outre, l'avantage de pouvoir se doser. Le seul reproche qu'on puisse lui faire, c'est d'avoir une action très-lente et de prolonger ainsi le traitement ; toutefois c'est là un mince inconvénient si on le compare aux accidents que déterminent la potasse caustique et le nitrate d'argent solide; aussi estimons-nous que, dans le plus grand nombre des cas, il faut lui donner la préférence. En général, nous nous servons d'une solution formée d'une partie

de nitrate d'argent sur deux parties d^eau ; mais on peut, suivant les cas, augmenter ou diminuer la dose du sel caustique.

Pour employer cette solution, on se sert d'une tige d'osier ou de baleine, dont une des extrémités est enveloppée de charpie, de manière à former un petit pinceau. Après avoir nettoyé le museau de tanche avec du coton, on introduit le pinceau, imbibé de nitrate d'argent liquide, dans la cavité du col, à une profondeur de 20 à 25 millimètres ; on répète cette opération trois ou quatre fois de suite.

Si la surface interne du col est fongueuse, saigne facilement, on remplace le nitrate d'argent liquide par le nitrate acide de mercure. Quelquefois, cependant, avec de la persévérance, on peut amener la guérison en se servant exclusivement de nitrate d'argent. Dans tous les cas, nous avons l'habitude, pour prévenir une hémorrhagie, de porter au préalable dans la cavité du col un pinceau imbibé d'une solution de perchlorure de fer.

Cette cautérisation est, en général, peu douloureuse. Un de ses effets les plus constants, c'est l'augmentation momentanée des pertes blanches, soit immédiatement après l'opération^ soit quelques jours plus tard. Parfois il se fait un léger écoulem.ent de sang, à la chute de l'eschare ; rarement la perle est très-abondante. Nous n'avons constaté que deux cas de rétrécissement à la suite de ces cautérisations.

On répète la cautérisation à des intervalles qui varient de six à huit jours. 11 est inutile de dire qu'il faut s'abstenir des cautérisations pendant les quelques jours qui précèdent et qui suivent les règles.

5° Avec la solution de nitrate acide de mercure. — Le nitrate acide de mercure du Codex s'emploie de la même façon que le nitrate d'argent liquide. Toutefois, comme c'est un caustique plus actif, nous conseillons de ne s'en servir qu'à de plus faibles doses. On doit toujours avoir soin, aussitôt après la cautérisation, de projeter sur le col une injection d'eau fraîche, puis de la poudre d'amidon, afin de préserver la muqueuse vaginale de l'action du caustique qui pourrait rester encore dans le conduit utérin.

Les cautérisations avec le nitrate acide de mercure doivent être répétées tous les huit jours jusqu'à la guérison. Un petit nombre de cautérisations suffisent d'ordinaire. Jamais nous n'avons vu l'emploi du nitrate acide de mercure, quand il demeurait borné à la cavité

298 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS,

du col^ produire de salivation; dans les deux cas où nous avons observé cet accident,, le caustique avait été porté jusque dans la cavité du corps.

6° Avec différents autres caustiques liquides. — On emploie encore l'acide nitrique, Tacide sulfurique, l'acide chromique, la teinture d'iode.

Nous n^avons jamais eu recours ni à l'acide nitrique^ ni à l'acide sulfurique, ni à l'acide chromique, et nous ne pouvons apprécier leur degré d'efficacité.

M. Sims emploie souvent l'acide chromique, et il se sert d'une solution préparée avec U grammes de cet acide, qui est très-déliquescent, et U grammes d'eau distillée.

Ce chirurgien applique l'acide chromique sur les granulations seulement^ au moyen d'une baguette de verre plein, effdée, pour qu'elle n'en retienne qu'une goutte ou deux.

Cette solution, dit M. Sims, ne cause aucune douleur, et elle peut être portée dans le canal cervical et même plus loin.

Nous ne pouvons, encore une fois, juger la valeur de ce causiique, que nous nous proposons d'expérimenter dans la suite.

Quant à la teinture d'iode, nous l'avons soumise à de nouvelles expériences depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, et nous en avons obtenu de bons résultats dans plusieurs cas de mélrite chronique externe ou interne qui s'étaient montrés réfractaires à l'action du nitrate d'argent ou du nitrate acide de mercure.

En général, la teinture d'iode réussit dans les métrites internes chroniques anciennes, qui ont amené dans les tissus malades un certain degré d'atonie.

Alors la teinture d'iode imprime à ces tissus une heureuse modification qui concourt à hâter la guérison.

Il n'est pas possible toutefois de déterminer immédiatement le choix du caustique qu'il convient d'employer de préférence.

Si les effets d'un caustique ne sont pas satisfaisants, il ne faut pas hésiter à en essayer un autre, et à employer successivement le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure et la teinture d'iode.

Dans les cas oii la métrite interne du col est rebelle, quand elle résiste opiniâtrement à la solution de nitrate d'argent ou au nitrate acide de mercure, et qu'elle réclame l'usage d'un caustique actif et puissant, on aura recours, selon les cas, au nitrate d'argent

fondu OU à la potasse caustique de Filhos, en se conformant aux préceptes que nous avons posés plus haut.

Du reste, il est infiniment rare de rencontrer des métrites internes du col qui ne cèdent dans un temps assez court à l'emploi, convenablement dirigé, des deux premiers caustiques.

Cantérisation dans la cavîté du corps. — La cautérisation intrautérine a été pratiquée pour la première fois par Récamier, qui se servait, pour cette opération, du porte-caustique de Lallemand. Trousseau, Robert, Velpeau, MM. Maisonneuve et Richet ont suivi l'exemple de Récamier. Lisfranc, qui portait rarement un caustique jusque dans le col, n'a jamais cautérisé la surface interne du corps ; aujourd'hui cette pratique est encore d'un usage peu répandu. Pendant les premières années de nos recherches sur les affections de la matrice, nous partagions les craintes et les répugnances de Lisfranc relativement aux cautérisations intra-utérines. Les bons résultats que nous avons obtenus de nos premiers essais nous ont rendus plus confiants dans ce moyen, et aujourd'hui qu'une expérience plus longue nous a appris à bien distinguer, dans la grande majorité des cas, la métrite interne du corps et les diverses lésions qui la compliquent, nous n'hésitons plus, à moins de contre-indications spéciales, à porter directement le caustique jusque sur la muqueuse enflammée.

Nous nous servons, pour les cautérisations intra-utérines, du nitrate d'argent solide, de la solution de nitrate d*argent, du nitrate acide de mercure et parfois de la teinture d'iode. Jusqu'à présent nous n'avons jamais employé ni l'acide nitrique, ni l'acide sulfurique.

1° Avec le crayon de nitrate d'argent. — A l'exemple de Récamier, nous introduisons le nitrate d'argent solide dans la cavité de l'utérus, à l'aide du porte-caustique de Lallemand, que nous avons un peu modifié pour rendre l'opération plus facile. Dans ce but, nous avons fait disposer, à 6 centimètres de l'extrémité qui doit pénétrer dans l'utérus, un relief, pour indiquer à quelle profondeur l'instrument se trouve dans l'organe et pour servir ainsi de point de repère. La gouttière de la tige a 15 millimètres de long sur 3 millimètres de large ; et nous avons donné au bouton terminal une plus grande longueur, afin de faciliter son introduction et celle de la canule dans la cavité utérine.

300 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Pour introduire le porte-caustique, on procède comme pour le cathétérisme utérin, en ayant soin de tenir la gouttière bien exactement recouverte par la canule, de manière à ne point cautériser le col en passant. Dans quelques cas, on éprouve des difficultés assez grandes pour l'introduction du porle-caustique. Nous ne voulons pas nous arrêter ici sur ce sujets qui nous occupera plus longuement dans l'exposé des déviations utérines. Qu'il nous suffise de dire, dès maintenant, qu'avec de l'habitude et de la prudence, on vient presque toujours à bout de franchir^ sans accident et sans trop de peine, le conduit et les deux orifices du col. Une fois l'instrument porté dans la cavité du col de la matrice, nous découvrons la cuvette qui contient le caustique, en imprimant à la tige un mouvement de rotation. Après avoir laissé le nitrate d'argent en contact avec la surface malade, pendant deux minutes environ, nous retirons très-lentement la canule et la tige, de manière à cautériser, en passant, la surface interne du col. On rencontre souvent une certaine difficulté à retirer le porte-caustique, et à faire franchir au bouton l'orifice cervico-utérin. L'étroitesse de cet orifice, le spasme qu'il éprouve par le fait de la cautérisation, et son obstruction par les mucosités coagulées, sont autant de causes qui apportent un grand obstacle à la sortie de l'instrument et provoquent, en ce moment, une assez vive douleur. Parfois il se produit alors un petit écoulement sanguin qui soulage la malade, et qui n'a d'ordinaire aucune suite fâcheuse.

^^ «S» Afin de remédier à ces inconvénients, qui

pjg^ IQ peuvent n'être point sans gravité, j'ai fait subir

au porte-caustique une autre modification, consistant dans la suppression du bouton terminal, d'où venait l'obstacle à la sortie de l'instrument, et en établissant à l'autre extrémité une griffe k charnière A, destinée à fixer la tige qui

présente une rainure circulaire B, pour la recevoir ( fig. 10).

2° Avec les caustiques liquides. — Pour porter les caustiques liquides dans la cavité du corps de l'utérus, nous nous servons du pinceau intra-utérin, dont nous' avons déjà parlé. Quand il a été convenablement introduit, et que nous avons la certitude qu'il a atteint le fond de la matrice, nous le faisons tourner sur son axe, de manière à en bien exprimer le liquide ; puis nous le retirons. On revient à cette manœuvre trois ou quatre fois, s'il en est besoin. Le pinceau intra-utérin pénètre quelquefois assez facilement, surtout si l'on a eu soin de le recourber à la manière d'une sonde ; mais, dans certaines déviations, son introduction offre les plus grandes difficultés. Il a en outre le fâcbeux inconvénient, quelque bien fait qu'il soit, de déchirer la membrane interne de la matrice et de déterminer une hémorrhagie plus ou moins abondante, qui nuit à la cautérisation. Lorsqu'on éprouve quelque résistance à faire pénétrer l'instrument, il ne faut pas trop insister, ni forcer brusquement le passage, car on exposerait la malade à des douleurs intenses et parfois à des dangers sérieux. Si le col est largement dilaté, on ne rencontre pas de semblables embarras. Aussi, dans les cas contraires, avons-nous l'habitude de préparer les voies par le catbétérisme préalable, ou même par des incisions faites dans la longueur du col, s'il y a un rétrécissement. Nous avons eu à nous louer toujours de cette pratique.

Lorsque la déviation utérine est telle que le pinceau ne peut être porté dans la cavité du corps, nous avons recours à l'emploi d'un porte-caustique liquide. M. Bennett se sert aussi d'un instrument analogue, mais c'est en vue de prévenir le contact du caustique avec la muqueuse du col utérin : cette précaution nous paraît inutile, puisque, comme nous l'avons déjà dit, il n'est pas moins important, dans le plus grand nombre des cas, de cautériser le col que le corps.

Après différents essais, nous avons adopté et fait construire un porte-caustique liquide, qui se compose d'une sonde de platine tout à fait semblable, quant à la forme et aux dimensions, à la sonde du porte-caustique solide. Cette sonde est munie d'un mandrin, qui lui est assujetti par une de ses extrémités, au moyen d'une vis ou d'une griffe à charnière. Afin de faciliter l'introduction de l'instrument et la rendre moins douloureuse, Tautre extrémité du mandrin est terminée par un bouton conique qui dépasse la sonde de 3 ou U milli-

DIFFORMITES ET MALADIES DE L UTERUS.

mètres. Une fois que le point de repère, marqué sur l'instrument, est arrivé au niveau de l'orifice utéro-vaginal, nous retirons un peu la canule en avant pour éviter de heurter le fond de l'utérus ; puis, ayant enlevé le mandrin, nous introduisons à sa place un pinceau intra-utérin, imbibé de la solution caustique, et nous le portons à travers la sonde jusque dans le corps de l'utérus (fig. 11).

Ce procédé de cautérisation ne diffère dès lors en rien de la cautérisation avec le porte-caustique solide. Cependant, avant l'opération, il faut avoir soin de marquer sur la tige du pinceau la longueur de la sonde, afin de savoir à quelle profondeur il doit être porté pour atteindre la surface interne du corps utérin.

On répète la même manœuvre trois ou quatre fois.

Il est iiisé de comprendre qu'à Taide de ce portecaustique, et grâce à la sonde qui sert de tube conducteur au pinceau, on n'a pas à lutter contre le spasme de l'orifice cervico-utérin ni contre le resserrement des parois du col.

Dans quels cas doit- on employer le nitrate acide de mercure ou la solution de nitrate d'argent ?

On se sert du nitrate d'argent lorsque l'exploration de l'utérus par le cathétérisme n'est pas suivie d'hémorrhagie. Au début du traitement, alors que le conduit cervical n'a pas subi de coarctation et qu'il peut admettre aisément le pinceau intra-utérin, nous employons de préférence le nitrate d'argent liquide. Plus tard nous nous servons du nitrate d'argent solide. Quand la surface utérine et surtout l'orifice cervico-utérin sont le siège d'une sensibilité exagérée, nous introduisons d'abord le nitrate d'argent liquide au moyen de notre portecaustique* et plus tard, lorsque, sous l'influence des cautérisations, cet excès de sensibilité a diminué, nous employons le porte-caustique solide.

Fig. 11.

Mais si la surface de l'utérus saigne facilement au passage de la sonde, nous avons d'abord recours au nitrate acide de mercure ; car le plus souvent l'écoulement sanguin n'empêche pas l'action de ce caustique sur la membrane muqueuse. Le nitrate acide de mercure a en outre le grand avantage de prévenir les hémorrhagies pour les cautérisations suivantes. L'emploi préalable de la solution de perchlorure de fer produit de bons effets dans les mêmes conditions.

Nous réservons pour un autre chapitre ce qui a trait aux cautérisations pratiquées dans la métrite interne compliquée de phlegmasie péri-utérine.

Les cautérisations intra-utérines avec le nitrate acide de mercure seront répétées seulement tous les huit ou dix jours ; on peut les rapprocher davantage si l'on emploie le nitrate d'argent.

Le nombre des cautérisations à pratiquer dans le cours de la métrite chronique interne est variable et ne saurait être précisé à priori ; il est nécessairement subordonné à l'opiniâtreté du mal et aux effets obtenus.

Nous avons l'habitude de prescrire, après chaque cautérisation au nitrate acide de mercure, une injection d'eau froide avec l'irrigateur d'Éguisier, afin d'atténuer l'action immédiate du caustique et de limiter ses effets ; mais cette précaution n'est pas nécessaire après les cautérisations avec le nitrate d'argent.

11 est toujours utile de conseiller aux malades un peu de repos après chaque cautérisation; on doit même l'exiger des personnes qui éprouvent de vives souffrances, par suite de la cautérisation ou du simple cathétérisme.

Avant de parler des suites des cautérisations intra-utérines, nous devons signaler un fait important. Il arrive parfois que les accidents de la métrite interne résistent opiniâtrement aux médications les mieux dirigées. Si l'on explore alors la cavité utérine au moyen d'une sonde, et si l'on rencontre un point limité de la muqueuse où le contact de l'instrument détermine une douleur extrêmement vive, ce point peut être considéré comme le foyer des phénomènes inflammatoires. On ne voit alors disparaître tous les symptômes de la métrite qu'après l'avoir cautérisé à plusieurs reprises. Il est donc fort essentiel de pratiquer l'exploration dont nous venons de parler.

Lorsque la métrite chronique interne est guérie, la leucorrhée cesse, et tous les accidents se dissipent peu à peu. Mais il faut toujours attendre, pour annoncer la guérison et la regarder comme

30Zl DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

certaine, que les règles soient revenues une ou deux fois, sans ramener aucun accident, ni douleurs vives, ni pertes blanches, ni rougeur anormale du museau de tanche, etc. Si quelqu'un de ces phénomènes se reproduit, on doit revenir aux cautérisations, pour prévenir une récidive imminente.

Quand la métrite interne coexiste avec une vaginite, il faut attaquer à la fois les deux affections, si l'on ne veut pas s'exposer à les voir réagir indéfiniment l'une sur l'autre et se perpétuer ainsi, sans tendance vers la guérison.

Le traitement de la métrite chronique interne, chez les vierges, ne diffère point de celui qui vient d'être exposé. Cependant, avant d'en venir aux cautérisations intra-utérines, on insistera sur les moyens généraux et l'on essayera d'obtenir la guérison par le traitement indirect. Si ces tentatives demeurent inefficaces, il faut en venir au traitement local, après avoir pratiqué, avec l'assentiment de la malade et des parents, s'il y a lieu, l'incision ou la dilatation graduelle de la membrane hymen; car, dans ce cas, nous ne croyons pas qu'il soit possible, sans léser plus ou moins cette membrane, de cautériser la surface interne de l'utérus.

Effets des cautérisations intra-utérines. — Les cautérisations intra-utérines déterminent des effets immédiats et médiats, qu'il est important de bien connaître, et que nous allons passer en revue.

Le premier effet de la cautérisation est une douleur, dont l'intensité varie suivant le degré de sensibilité des parois utérines, et surtout de l'orifice cervico-utérin. Cette douleur est parfois purement locale et ne se fait sentir que dans la matrice ; mais le plus souvent elle s'irradie dans les annexes de l'utérus, dans les reins et dans les membres inférieurs, soit d'un seul côté, soit à droite et à gauche. Les souffrances qui suivent la cautérisation intra-utérine ne sont, le plus souvent, que le réveil ou la recrudescence des douleurs habituelles de la métrite; aussi ne se manifestent-elles que dans les points qui sont ordinairement les plus endoloris. Quand la douleur se répand autour de l'utérus et qu'elle est persistante, on doit soupçonner que la métrite n'est pas simple, mais qu'elle est compliquée d'une phlegmasie périutérine. C'est là un fait pratique d'une haute

importance et sur lequel nous insistons, parce qu'il doit servir à éclairer le diagnostic et à guider la thérapeutique.

Chez les femmes impressionnables et douées d'une exquise susceptibilité nerveuse, chez celles qui sont sujettes à ces crises violentes dont nous avons déjà parlé plus d'une fois, la cautérisation peut devenir lepointde départ des troubles les plus extraordinaires, et provoquer des mouvements convulsifs simulant des attaques d'hystérie. Chez une personne qui était atteinte d'une toux nerveuse symptomatique^ nous avons déterminé une quinte très-violente en portant le caustique dans l'utérus; une autre fois, nous avons arraché des cris perçants à une malade chez laquelle la métrite interne donnait habituellement lieu à ce phénomène. Si la malade est ou a été atteinte d'une paralysie symptomatique d'une endométrite, la cautérisation peut exagérer ou faire reparaître les accidents paralytiques. Nous signalerons encore un fait moins commun, mais fort important à cause des erreurs qu'il peut entraîner, c'est l'anesthésie cutanée avec complication d'algésie musculaire, qui succède quelquefois à la cautérisation intra-utérine.

La douleur et les autres accidents qui accompagnent la cautérisation intra-utérine vont en augmentant si l'opération se prolonge ou si elle est répétée trop souvent. Ces phénomènes sont d'autant plus à craindre que la cautérisation est pratiquée aune époque plus voisine des règles.

C'est au moment oij le porte-caustique franchit l'orifice cervicoutérin et pénètre dans la cavité du corps, que les accidents éclatent et que la douleur se montre avec le plus d'acuité.

Tous ces phénomènes ont une durée variable; tantôt la douleur est subite et cesse instantanément, tantôt elle se dissipe dès que la cautérisation est terminée ; d'autres fois elle persiste quelque temps encore après l'opération, mais il est rare qu'elle se prolonge au delà de vingt-quatre he\ires. La persistance de la douleur réclame le repos, les calmants, et même dans certains cas il peut être utile de recourir à une petite évacuation sanguine, locale ou générale, s'il y a imminence d'une recrudescence inflammatoire.

Si le cathétérisme utérin, les règles, l'expulsion des pertes blanches sont accompagnés de souffrances plus ou moins vives, c'est un indice certain que la douleur succédera à la cautérisation. Il faut alors agir avec prudence ; mais nous ne saurions voir dans ce fait une contreindicalion formelle à la cautérisation intra-utérine.

NONAT ET LTNAS 20

Quand les douleurs sont trop intenses^ quand elles sont de nature à compromettre les résultats de l'opération, on fera bien de recourir au chloroforme. Nous avons l'habitude de l'administrer à petite dose, de manière à engourdir, à émousser seulement la sensibilité des malades sans les plonger entièrement dans le sommeil anesthésique.

Les accidents que nous venons de signaler ne se montrent pas chez toutes les femmes. Quelques-unes, en effet, subissent sans douleur et sans troubles nerveux la cautérisation intra-utérine; mais la plupart en éprouvent des souffrances plus ou moins vives.

Parfois les cautérisations intra-utérines sont suivies immédiatement d'une perte de sang assez abondante. Cette perte est, en général, plus intense dans la métrite compliquée que dans la métrite simple, et elle peut se prolonger deux, trois, cinq, dix jours et même davantage. Si la malade est sujette à des métrorrhagies, ou s'il existe des granulations intra-utérines, on doit ne pratiquer la cautérisation qu'après un traitement préalable ; et, dans ce cas, on se sert de préférence, comme nous l'avons déjà dit, du nitrate acide de mercure.

Lorsque l'hémorrhagie n'a pas été prévenue, on se conforme aux préceptes suivants : Si la perte est faible, on ne s'en inquiète nullement; car alors elle peut être utile et contribuer au soulagement des malades. Si, au contraire, l'hémorrhagie est abondante ou qu'elle se prolonge, on la combat par les moyens ordinaires: injections froides, manuluves irritants, repos absolu au lit, position élevée du siège, ratanhia; et, s'il en est besoin, on pratique une petite saignée révulsive du bras. Nous dirons bientôt, en parlant de la métrorrhagie, quels bons effets produit la saignée chez les malades qui sont en état de la supporter.

Chez les femmes d'une constitution délicate et d'une grande irritabilité nerveuse, la cautérisation intra-utérine peut donner lieu à un mouvement fébrile, ordinairement si fugace et si léger, que nous ne croyons pas devoir nous y arrêter davantage. Toutefois, lorsque la cautérisation intra-utérine est faite prématurément, on s'expose à provoquer tous les signes d'une véritable recrudescence inflammatoire.

Les accidents que nous venons de décrire, et qui succèdent quelquefois immédiatement à la cautérisation , peuvent aussi ne se montrer qu'au delà des vingt-quatre heures qui suivent l'opération.

Ainsi une hémorrhagie peut se produire, à la chute de l'eschare, du deuxième au troisième jour; des douleurs assez vives, des crises même éclatent quelquefois au moment où l'utérus se débarrasse des produits de la cautérisation : ici les accidents tiennent aux efforts que la matrice fait pour vaincre la résistance spasmodique de l'orifice cervico-utérin résultant de la cautérisation.

Quant aux recrudescences inflammatoires, nous avons vu que, dans quelques cas exceptionnels, elles ont été déterminées par des cautérisations inopportunes ou appliquées sans une réserve suffisante.

Le nitrate d'argent et le nitrate acide de mercure ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients. Ainsi le nitrate acide de mercure ne donne presque jamais îieu à des hémorrhagies, mais il peut occasionner une salivation, qui apparaît quelquefois très-vite, et qui cède ordinairement à remploi du chlorate de potasse.

Il faut donc surveiller attentivement les malades pendant les jours qui suivent la cautérisation, afin de pouvoir faire face aux accidents dès qu'ils apparaissent et remplir les indications qui s'en déduisent.

Abrasion. — Dans certains cas où la métrite interne s'est montrée réfractaire aux cautérisations intra-utérines, nous avons pratiqué l'abrasion de la surface interne de l'utérus à l'aide de la curette de Récamier, et nous avons obtenu plusieurs guérisons par ce procédé. Il est opportun d'y recourir toutes les fois que la métrite interne est compliquée de granulations intra-utérines, ainsi que nous le dirons dans un des chapitres suivants. Néanmoins cette opération nous a réussi même dans des circonstances où ces granulations n'existaient pas, en imprimant sans doute à la muqueuse utérine une modification favorable. Gomme pour le cathétérisme, il importe de s'assurer, au préalable, que l'endométrite n'est point compliquée de phlegmasie péri-utérine. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant des granulations intra-utérines.

Cautérisation transgurrente. — Longtemps on est resté désarmé contre les douleurs rebelles dont la métrite chronique est le point de départ et qui survivent souvent à la phlegmasie utérine. Ces douleurs ont fait et font encore le désespoir des malades, dont elles épuisent le courage, et des médecins, dont elles semblent braver la persévérance et l'habileté. Persuadés que ces souffrances n'étaient

plus d'origine inflammatoire , mais qu'elles avaient leur source dans une prédominance, une exaltation morbide de l'élément nerveux ; guidés, d'ailleurs, par les heureux effets de la cautérisation transcurrente superficielle dans le traitement des névralgies, nous avons conçu l'idée d'appliquer cette méthode thérapeutique aux douleurs symptomatiques des affections utérines. Une expérience de plusieurs années nous permet d'affirmer que l'événement n'a point trompé nos espérances. La cautérisation transcurrente superficielle fait parfois cesser comme par enchantement des souffrances opiniâtres.

Mais, il importe de le dire dès à présent, il est une condition sans laquelle le succès n'est pas possible : c'est que l'élément inflammatoire ait été suffisamment combattu auparavant par les antiphlogistiques. Si cette condition n'est pas remplie, les douleurs névralgiques persistent avec la même intensité, et si, par hasard, elles diminuent, c'est pour s'accroître de nouveau dans un temps très-court. Cependant nous avons rencontré des malades chez lesquelles ce soulagement passager^, produit par l'application intempestive ou prématurée du fer rouge, a été utile en calmant l'excès de la souffrance. Mais, en règle générale, lorsque l'élément inflammatoire n'est pas entièrement éteint, on ne doit considérer la cautérisation que comme un moyen secondaire et palliatif; il faut alors revenir au traitement de l'élément phlegmasique; ensuite l'usage du fer rouge est repris avec un succès définitif.

L'emploi de la cautérisation transcm^ente réclame donc l'attention la plus scrupuleuse, et Ton ne doit y avoir recours, en général, que lorsqu'on a bien nettement constaté la nature névralgique des . douleurs : c'est là, nous le répétons, l'indication capitale. Nous ne dissimulons pas tout l'embarras, toute l'obscurité qui entoure quelquefois la solution de cette importante question; aussi nous sommes-nous appliqués très -soigneusement à tracer les caractères essentiels de ces douleurs et à les distinguer des douleurs inflammatoires avec lesquelles elles coexistent et se confondent assez souvent.

Nous verrons, par la suite, que ces cautérisations ne sont pas

moins efficaces dans les névralgies symptomatiques des phlegmasies

périutérines. Elles ont même réussi, dans un cas de grossesse, h

faire disparaître des douleurs de même nature, dont les calmants or-

. dinaires n'avaient pu triompher. Nous n'eûmes recours alors à cette

médication que sur les instances de la malade, qui avait éprouvé de très-heureux effets de la cautérisation transcurrente quelque temps avant sa grossesse.

Indépendamment des névralgies , nous avons signalé encore , comme s'associant fréquemment à la métrite chronique interne, des phénomènes nerveux très-variés et remarquables par leur bizarrerie, des modifications très-diverses de la sensibilité et du mouvement, telles que plusieurs de nos observations en offrent des exemples. La cautérisation transcurrente dissipe promptement aussi ces troubles de l'innervation, qui peuvent aller, comme nous l'avons vu dans certains cas, jusqu'à compromettre les fonctions essentielles à la vie. En effet, les douleurs disséminées dans les parois abdominales, dans les muscles intercostaux et probablement dans le diaphragme, sont alors tellement intenses, tellement aiguës, que la respiration en éprouve une gêne considérable, et que les malades semblent menacées d'une asphyxie prochaine. La cautérisation transcurrente fait rapidement disparaître ces douleurs et rétablit le mécanisme régulier de la respiration.

En parcourant quelques-unes de nos observations, on peut se convaincre que le fer rouge n'est pas moins propre à rendre le mouvement aux malades atteintes de paralysies symptomatiques de quelque affection utérine. Nous appelons particulièrement l'attention sur l'observation d'une femme qui avait entièrement perdu l'usage de la jambe gauche, et qui, sous l'influence de la cautérisation transcurrente, a recouvré en quelques secondes le libre exercice de ses mouvements. Les élèves qui assistaient à l'opération ont vu, non sans étonnement, cette malade se lever et faire dans la salle quelques pas. Dans une autre circonstance, la cautérisation transcurrente a fait cesser une paraplégie complète, symptomatique d'une endométrite chronique et qui datait de plus de six semaines.

Le plus souvent, quand la cautérisation transcurrente est appliquée opportunément, elle fait disparaître, sans retour, les accidents nerveux dont nous venons déparier. Quelquefois, cependant, on voit ces phénomènes se reproduire, mais nullement avec leur gravité primitive; c'est habituellement quelque mouvement fluxionnaire vers l'utérus, soit à l'époque des règles, soit sous l'influence d'une cause excitante spéciale, qui provoque le retour des accidents. Pour en triompher, il faut tout naturellement s'occuper d'abord de l'élément congestif et l'écarter à l'aide des moyens appropriés; ensuite

310 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

on emploie de nouveau la cautérisation transcurrente. Ces recrudescences, à l'époque des règles, ne se produisent qu'une ou deux fois chez certaines malades; chez d'autres, elles se répètent plusieurs fois de suite; mais un traitement habilement dirigé, consistant dans l'association bien entendue des émissions sanguines et de la cautérisation transcurrente, vient le plus souvent à bout de ces sortes de récidives.

Instruments. — Manuel opératoire. — Les instruments dont nous nous servons pour la cautérisation transcurrente superficielle sont d'acier fondu, d'une forme cylindro-conique, longs de 15 centimètres, présentant un diamètre de 5 millimètres à l'une des extrémités et de 8 millimètres à l'autre. Ils sont recourbés sur eux-mêmes, comme le représente la figure 12. Leur bord convexe est mince, mousse ou taillé en arête prismatique ; leur bord concave est épais et aplati.

Lorsque les cautères ont été portés au rouge blanc, on les passe rapidement sur les points douloureux, de manière qu'ils effleurent seulement l'épiderme. C'est une précaution que nous recommandons très-expressément, pour atténuer la douleur produite par la brûlure et préserver les malades de cicatrices plus ou moins difformes. Les cautérisations pratiquées avec un fer rougi à blanc, comme nous avons l'habitude de le f;)ire, ne causent qu'une douleur supportable et très-passagère, et ne déterminent sur la peau qu'une traînée rougeâtre qui disparaît au bout d'un temps assez court, sans laisser aucune trace. Cette opération est donc sans inconvénients, même pour les femmes du monde.

Le fer rouge n'agit que localement et modifie seulement les parties qu'il touche.

FiG. 12. Tantôt ses effets curatifs sont immédiats; tantôt ils se font attendre quelque temps; ils persistent plus ou moins, suivant que le traitement de la métrite est plus ou moins avancé. La disparition des douleurs est, comme on le conçoit, favorable à la guérison; mais elle ne saurait dispenser jamais d'attaquer directement l'affection utérine.

ARTICLE II

TRAITEMENT DE LA MÉTRITE PARENCHYMATEUSE.

Nous devons parler séparément du traitement de la métrite parenchymateuse du corps et de celui de la métrite parenchymateuse du col, de même que nous avons aussi exposé isolément les symptômes de ces deux lésions,

§ I. '— Traitement de la métrite parencfiymiateuse on de l'engorgement dn corps utérin.

Bien qu'il soit très-rare, ainsi que nous l'avons dit à plusieurs reprises, d'observer l'engorgement utérin seul^ sans complication de métrite interne, nous indiquerons tour à tour les moyens thérapeutiques qui conviennent à cette affection suivant qu'elle est simple ou compliquée.

I. — LisfranCj qui faisait jouer un rôle si considérable à l'engorgement de la matrice, a nettement formulé le traitement qu'il considérait comme le plus rationnel dans cette maladie. Ce traitement peut se diviser en deux phases : la première, caractérisée par l'emploi des émissions sanguines, des antiphlogistiques; la seconde, par l'administration des remèdes connus sous le nom de fondants ou de résolutifs. C'est une méthode thérapeutique analogue à celle que nous appliquons aux phlegmons périutérins; on la trouvera exposée avec tant de détails, dans un des chapitres suivants, que nous ne croyons pas devoir nous y étendre ici longuement. D'ailleurs nous devons ajouter que le traitement général de la métrite parenchymateuse ne diffère pas non plus de celui de la métrite interne, qui a reçu dans le précédent article tous les développements nécessaires. Les indications relatives aux saignées générales et locales, aux révulsifs, aux bains, au régime, aux soins hygiéniques, sont exactement les mêmes. Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire d'y revenir.

Mais nous devons dire quelques mots sur certains moyens plus particulièrement préconisés contre l'engorgement de l'utérus, à

312 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

savoir: les dérivatifs, les fondants et la médication hydrothérapique.

Pour l'engorgement utérin, plus encore que pour la niétrite interne, on a conseillé l'application des vésicatoires, des moxas et des cautères, à l'hypogastre, sur les reins et à la partie supérieure des cuisses; d'autres ont placé des sétons dans la région sus-pubienne. M. Duparcque a beaucoup insisté sur l'application des préparations stibiées autour du bassin.

Nous n'avons jamais eu recours qu'à l'emploi des vésicatoires, et d'après des principes conformes à ceux que nous avons développés aux pages 273 et 274. Si nous avons peu de confiance dans les dérivatifs plus énergiques, c'est que nous avons eu l'occasion d'observer des malades auxquelles d'autres praticiens les avaient appliqués sans aucun avantage.

On a porté des cautères volants sur le museau de tanche. C'est une médication que nous avons employée nous-mêmes, à diverses reprises, avec succès. Nous y reviendrons dans le paragraphe suivant.

Les fondants ont été administrés à l'intérieur et à l'extérieur. Lisfranc insistait beaucoup sur l'emploi de ces remèdes après le traitement antiphlogistique. Il a vanté surtout Tiodure de potassium, qu'il donnait à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour, jusqu'à la résolution complète de l'hypertrophie. Il soumettait aussi ses malades à l'usage de la tisane de saponaire et des préparations de ciguô. Le même auteur rapporte un grand nombre de guérisons obtenues par cette médication. Mais cet éminent praticien a dû, sans s'en douter, guérir ainsi plus d'un phlegmon périutérin, croyant avoir affaire à des engorgements de la matrice.

D'autres médecins ont fait usage des préparations mercurielles, et, en particulier, des pilules bleues, dont ils assurent avoir retiré de bons effets. Nous n'avons jamais expérimenté ce moyen, mais nous le croyons digne du discrédit où il est tombé.

Les résolutifs ont été beaucoup employés aussi comme topiques. C'est ainsi que les mercuriaux, l'iode et la ciguë ont été appliqués sur les différentes régions du bassin, et principalement à l'hypogastre, sous la forme de pommades ou d'emplâtres.

L'hydrothérapie, qui paraît avoir rendu de si grands services à M. Fleury dans les engorgements du col utérin, ainsi que nous le dirons bientôt, pourrait exercer également sur la métrite parenchymateuse du corps une heureuse influence; car nous ne doutons pas

que cette médication habilement dirigée ne constitue un modificateur très-efficace pour prévenir ou combattre la congestion utérine. Néanmoins nous ne sommes pas d'avis qu'on ait recours de prime abord aux procédés hydrothérapiques ; nous conseillons de ne les mettre en usage, comme pour la métrite interne, que dans la seconde phase du traitement , c'est-à-dire après un emploi suffisant des révulsifs ou des antiphlogistiques.

Tel est l'ensemble des moyens thérapeutiques que l'on a proposés contre la métrite parenchymateuse du corps, dans son état de simplicité.

IL — Quelle sera la conduite du praticien dans les cas, plus nombreux, oîi l'engorgement du tissu propre de l'utérus coexiste avec une métrite interne?

Au début, le traitement de ces affections étant absolument identique^ la solution de cette question ne saurait présenter aucun embarras. Mais doit-on entreprendre le traitement local de la métrite interne du corps, quand il reste encore un certain degré d'engorgement du tissu propre ? Nous répéterons ici ce que nous avons dit précédemment, à savoir, qu'il est dangereux, et par conséquent tout à fait contre-indiqué d'instituer le traitement direct de la métrite interne tant que persiste quelque trace de réaction locale. Il faut donc insister sur les moyens généraux et indirects, aussi longtemps que l'utérus engorgé reste doué d'une sensibilité exagérée et que son tissu est le siège d'une trop grande susceptibilité morbide. Mais dès que l'engorgement est devenu indolent et ne donne plus aucun signe de réaction, on peut sans inconvénient, on doit même commencer le traitement local de la métrite interne. Telle est la règle que nous avons constamment suivie depuis que nous avons fait une étude plus approfondie et que nous possédons une connaissance plus complète des phlegmasies utérines.

§ II. — TraîleiMent de la métrite parenchymateuse on de l'engorgement du col de l'utérus.

On sait que l'engorgement inflammatoire du col utérin est rarement simple ; il s'accompagne, presque toujours, soit d'une phlegmasie de la muqueuse utérine, soit d'une métrite externe. Nous

314 DIPFOBMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

exposerons ici la thérapeutique de l'engorgement simple ; quant à celle de l'engorgement compliqué, nous n'en ferons pas une mention spéciale, puisque ce sera la même que pour l'engorgement simple, combinée, suivant le genre de complication, avec le traitement de la métrite interne ou celui de la métrite externe.

La phlegmasie parenchymateuse, limitée au col utérin, réclame rarement, très-rarement, la saignée du bras. Dans les cas les plus ordinaires, c'est-à-dire dans ceux où l'engorgement est dur, à peu près indolent et ne provoque autour de lui aucun travail de réaction, on doit s'abstenir des émissions sanguines générales. On ne sera autorisé h pratiquer une petite saignée, de 60 à 70 grammes, que dans les cas exceptionnels où l'engorgement du col s'accompagne des signes d'une réaction manifeste, caractérisée par un excès de sensibilité des parties, une rénitence prononcée du museau de tanche, une augmentation non équivoque de la température et de la vascularisation, avec des battements artériels au voisinage du col de la matrice. Ce n'est que dans ces circonstances rares, où la phlegmasie revêt une forme subaiguë, que nous pratiquons et que nous conseillons de pratiquer une très-faible saignée dérivative.

Dans tous les autres cas, qui constituent la très-grande majorité, nous avons recours aux moyens directs ou locaux, que nous allons faire connaître.

Les injections vaginales tièdes, émollientes ou narcotiques, conviennent à l'engorgement du col utérin, surtout quand le tissu enflammé est douloureux ou sensible à la pression. Dans les mêmes circonstances, on emploie encore avec avantage les cataplasmes intra-vaginaux, les sachets émollients ou calmants préconisés par Récamier, etc.

Les injections, ou mieux encore les douches froides, sont trèsutiles lorsque l'engorgement du col est dur, indolent, stationnaire, et que la vitalité des tissus, frappés d'une sorte d'atonie, a besoin d'être réveillée par un stimulant énergique.

Ces douches doivent être administrées d'après les principes et avec les précautions que nous avons indiqués dans l'article premier de ce chapitre (p. 285 et suiv.).

Nous avons assez longuement parlé, dans ce même article, de l'application des sangsues sur le col utérin, contre la métrite interne, et nous avons, dans ce cas, condamné ce genre d'émission sanguine; mais il peut avoir une utilité réelle dans la métrite parenchyma-

teuse du col. Nous y avons recours lorsque les tissus sont assez fortement hypérémiés sans être le siège d'un excès de sensibilité. Ce dernier symptôme est pour nous une contre-indication formelle à l'application des sangsues sur le col delà matrice.

On n'appliquera jamais plus de huit à dix sangsues; six suffiront dans la grande majorité des cas.

Si ce moyen a produit d'abord une amélioration notable, et si l'état des parties malades en indique encore nettement l'emploi, on pourra y recourir une seconde et même une troisième fois; mais il est prudent de l'abandonner s'il détermine, comme il arrive quelquefois, l'apparition de douleurs locales vives et même l'explosion de véritables crises névralgiques. Au surplus, nous rappellerons qu'un des principaux moyens de prévenir ces accidents consiste, ainsi que nous l'avons dit, à tamponner l'orifice utéro-vaginal avec un peu de charpie ou de coton, afin d'empêcher les sangsues de prendre au pourtour de cette ouverture.

Aran préconise l'application des vésicatoires volants sur le museau de tanche. C'est là une pratique hardie, dont l'auteur assure avoir retiré des résultats avantageux, mais à laquelle nous n'avons jamais osé recourir. Dans les cas où l'emploi d'un agent dérivatif ou d'un modificateur des tissus est nettement indiqué, nous pensons qu'il vaut mieux donner la préférence à la cautérisation avec la potasse caustique ou avec le fer rouge, dont la puissance et l'efficacité sont garanties par de nombreux succès, et universellement reconnues aujourd'hui.

Nous devons signaler ici deux topiques auxquels M. Scanzoni attribue une prompte efficacité.

Le premier consiste dans l'emploi d'une dissolution de U grammes d'iodure de potassium dans 30 grammes de glycérine. aOn en imbibe une éponge qu'on introduit le soir dans le vagin pour l'y laisser la nuit et l'enlever le lendemain matin. »

Le second procédé consiste à appliquer sur les lèvres du museau de tanche une éponge enduite d'une pommade composée de 30 centigrammes d'iodure de mercure et de 30 grammes d'axonge. « On laisse la malade couchée pendant six à huit heures ; puis on retire l'éponge et l'on nettoie le vagin en y faisant une injection d'eau tiède.» On recommence cette application, s'il y a lieu, à douze ou quatorze jours d'intervalle.

M. Scanzoni interdit ces deux modes de traite me

316 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRTJS.

personnes dont les parties génitales sont douées d'une grande sensibilité.

Cautérisation. ■ — a. Avec la potasse caustique. — M. Gendrin est le premier qui ait eu l'idée de combattre les engorgements du col utérin au moyen d'un caustique puissant^ dont l'effet fût assez vif et assez profond pour modifier rapidement tous les tissus altérés, et pour n'exiger, par conséquent, qu'un petit nombre d'applications. Il eut recours à la potasse caustique de Vienne, qui fut employée aussi par Dupuytren. Mais le caustique, sous cette forme,, est d'une application difficile qui réclame les précautions les plus minutieuses; aussi ne fut-iladopté que par un petit nombre de praticiensjusqu'au moment où M. le docteur Filhos, imaginant de solidifier la potasse caustique sous forme de crayon, en vulgarisa l'emploi contre les affections utérines.

Dans un mémoire intéressant, publié en 1842 dans la Revue médicale, M. Filhos a rapporté un grand nombre de succès obtenus par lui ou par Amussat à l'aide de ce caustique, convenablement appliqué. Il nous a rendu, et il nous rend encore journellement de trop grands services pour que nous n'insistions point sur son usage.

Pour se servir du caustique de Filhos, la malade est placée sur un lit, et un spéculum plein ou à plusieurs valves est introduit à la manière ordinaire. Si l'on se sert d'un spéculum bivalve , il faut donner à l'instrument^ après son introduction, une position telle que l'une des valves corresponde à la paroi antérieure, et l'autre à la paroi postérieure du vagin. Après avoir essuyé soigneusement le museau de tanche, on porte dans l'orifice utéro-vaginal de la matrice un tampon de linge ou de coton, destiné à le garantir du contact du caustique; il est utile aussi d'insinuer un bourdonnet de charpie entre la lèvre inférieure du col et du spéculum, afin de préserver la paroi vaginale sous-jacente. Cependant, avec un peu d'habitude, on peut, dans les cas ordinaires, se dispenser de l'emploi de ce dernier moyen, qui prolonge l'opération. On applique ensuite sur les lèvres du museau de tanche l'extrémité du caustique, préalablement taillée et dépouillée de sa lingotière, soit à l'aide de la pince utérine, soit en le fixant à l'extrémité du tube de verre qui le renferme. La durée de son application doit être d'une minute à une minute et demie.

On cautérise celle des deux lèvres où prédomine l'engorgement. Si la lésion est également prononcée sur les deux, on peut cauté-

riser une lèvre d'abord et réserver pour un autre jour la cautérisation de la seconde; mais si l'on cautérise les deux lèvres dans la même séance, nous recommandons de commencer par la lèvre antérieure ; car, en cautérisant d'abord la lèvre postérieure, on est bien plus exposé à voir le caustique fuser entre le spéculum et le museau de tanche jusqu'aux parois vaginales.

Comme nous l'avons dit plus haut, M. Richet, au lieu de porter le caustique de Filhos simplement sur le museau de tanche, l'introduit dans l'orifice utéro-vaginal, où il le laisse pendant deux minutes. Nous avons exposé quels étaient les avantages et les dangers de ce procédé, auquel nous avons eu recours nous-mêmes, avec succès, dans quelques circonstances. Mais nous ne prolongeons pas Tapplication du caustique au delà d'une minute.

La cautérisation terminée, on s'empresse d'essuyer l'eschare avec des boulettes de charpie; on lave à grande eau le col utérin; puis on enlève le tampon et le bourdonnet de charpie destinés à garantir l'orifice utéro-vaginal et les parois du vagin ; enfin on retire le spéculum, que cjuelques praticiens remplacent par un petit morceau de bande roulée ou un tampon, afin de s'opposer au rapprochement des parois vaginales et à leur contact avec le col utérin cautérisé.

On a conseillé de pratiquer les injections qui suivent la cautérisation, non point avec de l'eau simple, mais avec de l'eau légèrement vinaigrée, afin de neutraliser le peu de caustique qui pourrait demeurer adhérent à l'eschare. Nous avons l'habitude, après avoir fait des lavages à grande eau, d'introduire dans le spéculum une certaine quantité de poudre d'amidon, que nous portons jusque sur le museau de tanche, afin de bien en déterger la surface. Cette pratique très-simple met les malades à l'abri de tout accident, et nous dispense de placer dans le vagin le morceau de bande recommandé par Amussat et par M. Filhos.

Le cylindre caustique destiné à l'opération ne doit être que peu découvert à l'une de ses extrémités. S'il avait déjà servi, et que la portion mise à nu se fût recouverte d'une légère croûte de souscarbonate de chaux, il serait nécessaire de l'enlever avec un grattoir. Après la cautérisation, on doit essuyer avec soin le cylindre, avant de le replacer dans le tube de verre.

Cette cautérisation se fait parfois sans que les malades accusent la

• moindre sensation pénible; d'autres éprouvent des douleurs légères,

des coliques de courte durée; quelques-unes, enfin, ressentent des

318 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

douleurs plus intenses, qui persistent durant plusieurs heures. Presque toujours l'opération est suivie d'un écoulement de sang peu abondant, qui se montre encore pendant les deux ou trois jours suivants.

L'eschare produite par le caustique de Filhos est noirâtre, molle, diffuse, irrégulière et plus ou moins épaisse; elle donne lieu, par le vagin, à l'écoulement d'une matière sanieuse et fétide, mêlée des détritus du tissu mortifié. Les malades sont très-étonnées de ce fait; il est utile de les en prévenir. Il se passe là une série de phénomènes analogues à ceux qu'on observe sur la peau, à la suite de l'application d'un cautère; mais sur le museau de tanche la marche de ces phénomènes est plus rapide, ce qu'il faut attribuer, sans doute, à la différence de structure des surfaces d'application.

A la suite de la cautérisation par la potasse caustique, les malades doivent garder le lit^ au moins pendant huit ou dix jours, afin de prévenir les accidents qui peuvent être la conséquence d'une cautérisation profonde, et particulièrement la métrorrhagie ou une recrudescence inflammatoire, comme cela a été observé, d'après M. Dubreuil, sur plusieurs des malades de M. Richet. Nous prescrivons aussi de fréquentes injections vaginales, tièdes et détersives, soit avec de l'eau simple, soit avec un liquide émollient ou légèrement chloruré.

L'eschare est chassée par une inflammation éliminatrice ; elle tombe d'autant plus vite qu'elle est plus superficielle; en général, c'est du huitième au neuvième jour. Elle laisse à sa place une surface d'un rouge vif, granuleuse, couverte de bourgeons charnus, baignée de pus, saignant aisément au moindre contact, comme les plaies récentes. Peu à peu les bourgeons charnus s'affaissent^ la suppuration devient moins abondante, la sécrétion se montre de plus en plus plastique, puis séreuse ; on observe, en un mot, la marche ordinaire des plaies qui se réunissent par seconde intention. La cicatrisation est généralement complète au bout de cinq ou six semaines.

Nous dirons bientôt quels sont les résultats éloignés de la cautérisation par la potasse sur le col utérin engorgé.

b. Avec le fer rouge. — Vaguement indiquée par Celse dans l'antiquité, et par Percy dans les temps modernes, proposée par Larrey pour une ulcération cancéreuse du col de la matrice, chez une malade dont l'observation est rapportée dans l'ouvrage de Dugès et Boivin, la cautérisation du col utérin par le fer rouge a été mise

en honneur surtout par Jobert (de Lamballe), qui, dès l'année 1830, s'est occupé de rechercher les bons effets de cette méthode de traitement dans les ulcérations et dans les engorgements du col de la matrice.

On pratique cette opération avec plusieurs espèces de cautères métalliques, de forme et de grosseur très- variables. Le plus ordinairement employé est le cautère en roseau, qui se termine par une surface plane, facilement applicable sur le museau de tanche. Le cautère conique ou en olive sert à cautériser le pourtour de l'orifice utéro-vaginal, dans lequel on peut aisément le faire pénétrer. Les fers doivent être chauffés au blanc.

On se sert d'un spéculum plein, assez gros^ de buis ou d'ivoire, dontles parois sont de mauvais conducteurs du calorique. Il faut avoir bien soin de saisir isolément le col de l'utérus, sans comprendre dans le spéculum aucun pli de la muqueuse vaginale. Le museau de tanche étant bien nettoyé, on dirige le cautère sur cette partie et on l'applique sur les différents points de la surface malade, pendant un temps qui varie entre quelques secondes et une demi-minute, suivant l'effet que l'on veut obtenir et l'épaisseur que l'on désire atteindre. Immédiatement après la cautérisation, on fait des lavages à grande eau dans le spéculum.

Le contact du fer rouge avec le museau de tanche^ produit un bruit de crépitation bien connu, une fumée assez épaisse et une odeur de roussi ou de corne brûlée.

Cette cautérisation ne provoque presque jamais de douleur; quelques malades accusent seulement, dans la région utéro-vaginale, une sensation de chaleur pénible, due sans doute au rayonnement du calorique à travers les parois du spéculum jusqu'à la muqueuse du vagin.

Pendant les vingt-quatre heures qui suivent l'opération, les malades n'éprouvent qu'une augmentation dans la quantité de l'écoulement. La matière qui le constitue, conserve quelquefois toutes les qualités qu'elle présentait auparavant. Mais tantôt elle offre plus de consistance, une couleur verdâtre plus intense; tantôt elle est plus liquide; d'autres fois il s'y mêle une certaine quantité de sang.

La cautérisation au fer rouge produit une eschare sèche, bien limitée, plus ou moins étendue en largeur et en épaisseur, suivant que la cautérisation n'a intéressé que les parties superficielles ou bien qu'elle a détruit les tissus jusqu'à une certaine profondeur.

320 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

Cette eschare tombe ordinairement du quatrième au septième jour.

M. Laurès, qui a écrit sur ce sujet une thèse intéressante, déclare que jamais la cautérisation du col utérin avec le fer rouge n'a été suivie d'aucun accident fâcheux, d'aucun trouble fonctionnel, soit local, soit général.

Becquerel a proposé de remplacer le cautère potentiel par la galvanocaustique. La cautérisation électrique aurait sur le fer ronge l'avantage de ne pas effrayer les malades, de ne pas se refroidir, de déterminer une action plus régulière et plus continue, de ne pas produire de fumée ni de mauvaise odeur.

Ce procédé, dontlapuissance est égale à celle du fer rouge, devrait lui être préféré s'il existait un appareil simple et commode pour l'employer.

Avantages et dangers des cautérisations profondes du col utérin. — Le caustique de Filhos et le fer rouge sont, à coup sîir, les moyens les plus actifs et les plus énergiques auxquels on puisse recourir contre les engorgements du col utérin. Chacun de ces deux modes de cautérisation a trouvé ses partisans et ses détracteurs; de sorte que l'un a été vanté quelquefois outre mesure au préjudice de l'autre. Quant à nous, qui avons expérimenté la potasse caustique de Filhos et le fer rouge, sans aucune idée préconçue, sans aucun esprit de parti, nous déclarons que ces deux procédés nous ont rendu d'éminents services ; et, comme nous sommes persuadés que leur efficacité est surbordonnée à l'opportunité de leur emploi, nous allons dire sommairement quels sont les avantages et les inconvénients de chacun de ces moyens; puis nous essayerons de poser en quelques mots leurs indications.

Les avantages communs au fer rouge et au caustique de Filhos sont de produire dans les tissus une modification profonde, de déterminer une perte de substance qui contribue à diminuer le volume des parties hypertrophiées, de provoquer une réaction locale favorable à la résorption des produits inflammatoires, et de donner lieu finalement à une abondante suppuration qui dégorge les tissus, à la manière d'un fonticule, et qui est suivie d'un travail de réparation que nous avons décrit plus haut, et delà rétraction ordinaire au tissu cicatriciel.

Les dangers ou les accidents observés ou signales à la suite des

cautérisations énergiques du col utérin, soit avec le fer rouge, soit avec le crayon caustique de Filhos, sont : l'hémorrhagie secondaire, la péritonite, les phlegmasies et les abcès périutérins, les rétrécissements du museau de tanche et du conduit utérin.

Nous entendons par hémorrhagie secondaire, celle qui peut suivre la chute de l'eschare. C'est un accident très-rare, qu'on n'observe guère que chez certaines femmes prédisposées aux héniorrhagies, qui d'ailleurs ne prend jamais de proportions alarmantes, et qu'on parvient à conjurer par l'application des moyens hémostatiques ordinaires.

La péritonite a été signalée par quelques auteurs; mais nous ne l'avons vue survenir chez aucune de nos malades.

Quant aux phlegmasies et aux abcès périutérins, nous ne doutons pas qu'ils n'aient été observés, mais nous pensons que, dans les cas de ce genre, ils ne se sont pas développés sous l'influence de l'opération pratiquée sur le col utérin. Les engorgements périutérins sont si communs et si souvent méconnus, ils compliquent si fréquemment la métrite chronique, que nous croyons pouvoir affirmer que, dans la très-grande majorité des cas, la phlegmasie périutérine préexistait à la cautérisation du col utérin, et que cette opération n'a fait que provoquer une recrudescence inflammatoire et tous les phénomènes de l'état aigu dans une phlegmasie chronique restée inaperçue.

Aussi croyons-nous devoir donner le précepte bien formel d'explorer attentivement la région périutérine, avant de porter sur le col de la matrice le fer rouge ou la potasse caustique. Toutes les fois que cette région est parfaitement saine, on peut cautériser sans crainte ; mais on exposerait les malades à de graves dangers, si l'on opérait lorsqu'il existe une phlegmasie périutérine chronique. Dans ce cas, il importe d'instituer d'abord le traitement de cette dernière lésion, et de n'attaquer directement celle du col de la matrice qu'après que toute trace de phlegmasie périutérine a disparu.

L'observation rigoureuse de ce précepte suffît pour mettre les malades à l'abri d'un des accidents les plus graves des cautérisations énergiques et profondes du col de la matrice, et pour conjurer un des dangers qui faisaient le plus redouter cette salutaire et puissante médication.

Les rétrécissements du conduit utérin ne sont pas rares à la suite

NONAT ET LINAS. 21

3!î2 DIFFORMITÉS Eï MALADIES DE L'uTÉRUS.

de ces cautérisations, surtout si le caustique est porté trop près de l'orifice du museau de tanche. Nous avons exposé plus haut (page 296) un moyen très-simple et toujours efficace pour prévenir cet accident.

Les partisans du fer rouge reprochent au caustique de Vienne d'être d'une application difficile, de pouvoir, en se liquéfiant, se répandre sur les parois du vagin, et de déterminer de larges pertes de substance, qui ne se comblent que par des brides ou des cloisons obturatrices. « Il est à peu près impossible, ajoutent-ils, de calculer .rigoureusement jusqu'à quelle profondeur il désorganise les tissus du col, et, au lieu d'exciter dans les parties voisines une réaction favorable, il semblerait plutôt, suivant le professeur Rust (de Berlin), affaiblir les forces vitales par une action stupéfiante. Les eschares qu'il détermine ne se détachent quelquefois qu'au bout d'un temps assez long, et la plaie qui leur succède devient souvent un ulcère de mauvaise nature, dont la guérison ne s'effectue que difficilement. » (Laurès, thèse déjà citée, Paris, 1844.)

Ceux qui donnent la préférence à la potasse caustique de Vienne nient la plupart des inconvénients attribués à ce mode de cautérisation par ses adversaires. D'après eux, elle exposerait à moins de dangers que le fer rouge ; elle modifierait d'une manière plus profonde et plus avantageuse les tissus altérés; et la suppuration, plus abondante et plus longue qu'elle détermine, serait plus efficace à la résolution de l'engorgement. Enfin, elle ne réclame point, pour son application, le développement d'un appareil qui effraye les malades et qui en fait reculer plus d'une devant l'opération.

On voit, par ce court exposé, que de part et d'autre on a donné d'excellentes raisons pour et contre.

Comme nous l'avons déjà dit, nous sommes d'avis que chacun de ces modes de cautérisation est utile dans les cas spéciaux qui en réclament l'emploi. Voici les principales indications sur lesquelles nous basons notre choix :

Nous employons la potasse caustique dans les engorgements chroniques peu considérables, qui résistent au nitrate acide de mercure, et lorsque les tissus altérés n'ont pas entièrement perdu leur tonicité»

Nous préférons le fer rouge, dans les cas où le col utérin est dur, fortement engorgé, lorsqu'il paraît être dépourvu de sa vitalité physiologique^ et qu'il nous semble nécessaire de réveiller cette im-

portante propriété par une stimulation énergique et soudauie.

Hydrothérapie. — M. Fleury applique les douches froides ^ locales ou générales, au traitement de la métrite parenchymateuse du col.

(( Les douches froides, dit-il, permettent d'obtenir la résolution complète d'engorgements soit hypertrophiques, soit indurés, de l'utérus, alors même que les engorgements sont anciens, considérables et qu'ils ont résisté aux dilîérentes médications usuelles, et notamment à l'application du fer rouge. » 11 rapporte, dans son Traité dliydrothérapie, des observations détaillées d'engorgements volumineux du col de la matrice, guéris par l'emploi simultané des douches générales révulsives et des douches ascendantes vaginales. Nous nous sommes expliqués, dans un articleprécédent, sur l'intluence efficace et le mode d'action de l'hydrothérapie, nous n'y reviendrons pas en ce moment. C'est une médication à laquelle nous n'avons jamais eu recours d'emblée; nous ne l'employons habituellement que vers la fin du traitement, dans le but d'achever la guérison de l'engorgement, de provoquer son entière résolution, et en même temps de relever les forces des malades, de refaire leur constitution plus ou moins affaiblie par les longueurs de la maladie ou par un état chloro-anémique concomitant. Nous n'avons jamais eu qu'à nous louer, dans ces circonstances, de l'emploi de la médication hydrothérapique.

Excision. — Osiander, Dupuytren, Lisfranc et d'autres chirurgiens ont proposé et pratiqué l'excision d'une partie du col utérin dans les cas oîi l'engorgement était considérable. Cette opération a été remplacée par les cautérisations à la potasse caustique et au fer rouge; elle était presque tombée dans l'oubli, lorsque M. Huguier, dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine , est venu essayer de la remettre en honneur. Nous reviendrons sur cette question à propos de l'allongement hypertrophique du col de l'utérus, qui a fait l'objet principal du travail de notre savant confrère. Nous nous contenterons de dire ici que l'excision n'est pas une opération sans danger, et que les accidents graves qui ont suivi les premières tentatives, entre les mains de très-habiles chirurgiens, l'ont fait promptement abandonner. Aussi pensons-nous qu'il ne faut recourir à ce moyen que comme à une ressource extrême et dans

324 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

les cas, assez rares, où l'hypertrophie est excessive, et porte surtout sur la longueur du col, où elle détermine des troubles fonctionnels sérieux, dans les cas enfin où elle est poussée au point de ne pouvoir être efficacement attaquée par la potasse caustique ou le fer rouge. Alors on peut tenter l'opération, soit à l'aide de l'écraseur linéaire de M. Chassaignac, soit par le procédé de ligature de M. Maisonneuve. Ces deux moyens nous semblent préférables à l'emploi du bistouri; ils n'exposent pas, comme l'instrument tranchant, à des accidents sérieux, et particulièrement à des hémorrhagies, souvent abondantes et rebelles.

ARTICLE III