GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE L'UTÉRUS

Dans nos considérations anatomiques, nous avons signalé quelle est, d'une manière générale, la position de l'utérus dans le bassin et la direction la plus ordinaire de son axe à Tétat normal; mais nous avons dit, en outre, combien étaient grandes et la mobilité de cet organe et la laxité des ligaments qui le suspendent, pour ainsi dire, dans l'excavation pelvienne. Aussi n'y a-t-il point de viscères dont les rapports soient sujets à des variations plus fréquentes et plus diverses. Prédisposé déjà à ces changements de connexion par les particularités anatomiques que nous signalons ici, l'utérus y est encore sollicité par la nature même de ses fonctions. Qui ne sait les modifications de forme, de volume et de situation que la grossesse fait subir à cet organe et le degré de relâchement qu'elle imprime à ses liens? D'où l'on peut conclure que, chez la grande majorité des femmes, l'état normal, physiologique de l'utérus, c'est de n'avoir ni de position fixe, ni de connexions précises, ni d'axe déterminé.

S'ensuit-il que les changements de situation et de direction que nous allons étudier ne constituent pas de véritables lésions? Cette question n'est pas oiseuse. On sait, en effet, combien les médecins sont divisés sur la solution qu'il convient de lui donner, et combien

ce problème a passionné, à différentes époques, les praticiens et les sociétés savantes.

Valeur pathologique des lésions mécaniques de l'utérus. — Il

suôît de jeter un coup d'œil sur l'historique placé entête de cet ouvrage pour voir à quel point les opinions sont partagées sur ce sujet. Tandis que les uns mettent les déplacements et les déviations au premier rang parmi les affections utérines, et les regardent comme la source la plus fréquente des souffrances qui tourmentent les femmes, les autres, au contraire, ne les considèrent que comme des lésions très-accessoires, presque insignifiantes et à peine dignes de figurer dans un traité de pathologie utérine. Enfin d'autres médecins qui, voulant professer une sorte de doctrine de conciliation ou de juste milieu, excluent du cadre nosologique les lésions mécaniques qui n'apportent aucun trouble dans la santé, et n'envisagent comme maladies proprement dites que les déplacements ou les déviations déterminant quelque dérangement fonctionnel, soit dans l'utérus, soit dans des organes plus ou moins éloignés.

Pour nous, nous croyons qu'il est rationnel et conforme aux principes d'une bonne nosologie de considérer comme des affections morbides toutes les lésions mécaniques de la matrice, quels que soient leur forme et leur degré, qu'elles donnent lieu ou non à des phénomènes morbides. En effet, qu'elle se révèle par quelque trouble fonctionnel ou qu'elle demeure latente, la lésion mécanique n'en existe pas moins avec tous ses caractères matériels, anatomiques, et nous pouvons dire que, dans ce dernier cas, elle n'attend qu'une cause déterminante, qu'une occasion favorable pour manifester sa présence. Nous n'hésitons donc pas à nous ranger à l'opinion de ceux qui admettent que tous les déplacements et toutes les déviations de la matrice sont ou des maladies ou des infirmités, dignes de figurer dans le cadre des affections utérines ; seulement, nous cessons d'être d'accord avec ces derniers auteurs, quand il s^agit d'apprécier la valeur pathologique et le degré d'importance des lésions mécaniques de l'utérus.

En effet, nous ne sommes ni de l'avis de ceux qui disent : Les déviations de la matrice constituent toute la pathologie de la femme; ni de ceux qui déclarent que les déviations ne sont rien, ou à peine quelque chose.

Entrons à cet égard dans quelques développements.

GrÉNÉRAtlTÉS SUE LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'uTÉHUS. 51.1

Ce n'est pas là une question qu'on puisse déci<ler à priori et qu'on doive chercher à résoudre par le raisonnement ou par des démonstrations théoriques. L'observation clinique peut seule en donner une solution satisfaisante. Il est vrai que les auteurs, trop exclusifs ou trop absolus, dont nous venons de parler, appuient leur doctrine sur l'expérience de tous les jours; mais n'est-ce point ici le cas de rappeler ce mot d'Hippocrate : Experientia fallax! Pourquoi l'expérience les a-t-elle abusés ? Parce qu'ils ont sans doute mal interprété ses enseignements. Il ne suffit pas de voir; il faut surtout bien voir, bien observer, et ne tirer de ce que l'on a vu que des conclusions parfaitement légitimes.

Or, que nous apprend l'expérience à propos des lésions mécaniques de la matrice ? Ainsi que nous l'avons déjà dit, elle nous fait connaître deux choses tout d'abord : c'est qu'il y a des déviations utérines qui n'occasionnent aucune souffrance, tandis que d'autres s'accompagnent de douleurs et de troubles fonctionnels.

Mais, pour être entièrement indolentes et n'apporter aucun désordre sensible dans la santé, ces lésions peuvent n'en être pas moins un obstacle sérieux à l'accomplissement régulier des fonctions utérines. On comprend qu'un déplacement, une déviation ou une flexion, quand elles sont excessives, amènent facilement un trouble dans la menstruation, une gêne aux rapports sexuels, une impossibilité dans la fécondation, enfin de grandes difficultés dans l'évolution embryonnaire, dans le développement de la grossesse et dans l'accomplissement du travail de la parturition. Ces troubles, ces difficultés, ces obstacles, trouvent une explication très-simple dans l'obstruction plus ou moins complète de l'orifice ou du conduit utérin, suivant le sens et le degré du changement de direction ou de situation. Il est donc tout à fait hors de doute que ces lésions peuvent devenir et deviennent quelquefois une cause de dysménorrhée, d'aménorrhée, de stérilité, de fausses couches ou d'accouchements laborieux.

Aussi est-il à propos, en présence de tels accidents, de s'assurer, par un examen direct, de la situation et de la direction de la matrice.

Il y a, avons-nous dit, des déviations, des déplacements et des flexions qui provoquent non-seulement des troubles dans les fonctions locales, mais encore des désordres sympathiques ou éloignés. Voici, dans ce cas, quels sont les symptômes communs aux diverses

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lésions mécaniques de la matrice : — douleurs tantôt gravatives, tantôt expulsives dans la région utérine et dans le périnée ; d'autres fois, douleurs vives, lancinantes, s'irradiant dans les lombes, dans les reins, dans la région sacrée, dans les membres inférieurs, déterminant même des retentissements jusque dans les nerfs intercostaux, les nerfs des membres supérieurs ou ceux de la face : troubles variés dans la miction et dans la défécation, désordres digestifs, dyspepsie, anorexie; phénomènes gastralgiques, nausées et même vomissements parfois.

Il est clair qu'en attribuant exclusivement aux déviations utérines de pareils accidents, beaucoup de médecins devaient diriger contre elles tous les efforts de la thérapeutique. Mais, ainsi que nous l'établirons plus loin, dans la grande majorité des cas, les lésions mécaniques de l'utérus ne produisent pas tous les troubles fonctionnels qu'on leur impute. Le plus souvent, avec le déplacement ou la déviation coexiste une autre lésion plus importante qui passe inaperçue, et qui est la source et le point de départ de tous les phénomènes pathologiques. Aussi, lorsque dans ces circonstances on combat en premier lieu la lésion mécanique, non-seulement on ne guérit pas les malades, mais encore on risque de prolonger leurs souffrances, d'aggraver leur état, et même de déterminer dans les organes lésés les accidents les plus redoutables.

Voilà donc un premier fait établi, c'est que très-souvent le déplacement ou la déviation coexiste avec une altération vitale de l'utérus ou de ses annexes, le plus habituellement avec une métrile interne ou avec une phlegmasie péri-utérine.

Quelle est l'influence réciproque de ces deux dernières affections et des lésions mécaniques de la matrice? Nous venons de dire que, suivant nous, les désordres observés en pareil cas sont presque tou- ( jours le résultat d'une phlegmasie chronique utérine ou péri-utérine. Loin s'en faut cependant que nous considérions la lésion mécanique concomitante comme entièrement inoffensive. Nous sommes convaincus, au contraire, qu'en augmentant l'embarras de la circulation, en opposant un obstacle à l'écoulement des produits de sécrétion et en exerçant des pressions ou des tiraillements sur des tissus enflammés, elle augmente les phénomènes phlegmasiques, rend les douleurs plus vives et l'affection plus rebelle. Dans ce cas, la lésion mécanique, nous le répétons, n'est donc pas indifférente à

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nos yeux; mais c'est un phénomène secondaire, une circonstance aggravante, si l'on veut^, une complication dont il faut tenir compte.

Il n'en est pas de même lorsque la métrite ou la phlegmasie périutérine a disparu. Cette fois, si les douleurs persistent, on peut présumer qu'elles sont entretenues par la lésion mécanique de l'organe. Les tissus qui viennent d'être enjQiammés conservent, longtemps encore après la résolution de la phlegmasie, un excès de sensibilité que la moindre cause suffit pour exalter. Tl est aisé de concevoir de quelle manière doivent agir les déplacements, les déviations et les flexions dans cette circonstance. Aussi dirons-nous bientôt qu'il est souvent opportun, pour compléter en quelque sorte le traitement de la métrite interne et des phlegmasies péri-utérines, de soutenir l'utérus, de l'empêcher de ballotter dans l'excavation pelvienne^ de tirailler ses ligaments ou de presser sur les tissus qui l'entourent.

On voit qu'il y a loin de ces idées à l'opinion qui considère les lésions mécaniques comme dominant, pour ainsi dire, toute la pathologie utérine, et qui, leur subordonnant les autres altérations, regarde la métrite interne ou les phlegmasies péri-utérines comme le produit, le résultat de quelque vice de situation ou de direction de la matrice.

On prévoit combien doivent être opposées les conséquences pratiques de deux doctrines si différentes.

En effet, tandis que, pour certains gynécologistes, redresser l'utérus constitue presque toute la thérapeutique des affections utérines, pour nous le traitement varie suivant des indications déterminées et précises, que nous exposerons un peu plus loin.

Classification. — Les lésions mécaniques de la matrice peuvent être divisées en deux grandes classes : les lésions de situation ou déplacements, et les lésions de direction ou déviations.

L — Les déplacements consistent dans la translation, en masse, de l'utérus, soit en haut ou en bas, soit en avant ou en arrière, soit sur les côtés.

Les déplacements en haut ont reçu les noms particuliers d'élévation ou d'ascension.

51 ii DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'UTÉRUS.

Les déplacements en bas sont désignés par les mots prolapsus, chute, procidence, abaissement, précipitation.

Les autres genres de déplacement n'ont pas reçu de dénomination spéciale.

IL — Les déviations Consistent dans un changement de direction de l'utérus, soit par rapport à l'axe du bassin, soit par rapport à son axe propre.

De là deux genres de déviations :

1° Les versions ou inclinaisons, dans lesquelles la matrice a subi un mouvement de bascule qui porte le corps utérin, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés, et le col en sens inverse ; d'où résultent les trois variétés suivantes :

a. — Antéversion (inclinaison en avant).

b. — Rétroversion (inclinaison en arrière).

c. — Latéroversion (inclinaison sur les côtés).

2° Les flexions, incurvations ou courbures, caractérisées par un changement dans la direction de l'axe même de l'utérus, de sorte que le col et le corps sont plies l'un sur l'autre et forment un angle plus ou moins ouvert, tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt sur les côtés ; d'oii les distinctions suivantes :

a. — Anté flexion (courbure en avant).

b. — Rétroflexion (courbure en arrière).

c. — Latéroflexion (courbure sur les côtés).

On comprend de combien de manières différentes et à combien de degrés divers ces modifications peuvent s'opérer. Nous reviendrons sur ces particularités en traitant de chacune d'elles.

Il est assez rare que ces lésions demeurent isolées, et qu'on n'en observe qu'une seule à la fois. Le plus souvent elles sont réunies, combinées^ de façon à former des changements de situation et de direction très-complexes, qui ont reçu des noms composés, exprimant, autant que possible, le sens et Fassociation de ces diverses altérations.

C'est ainsi qu'il y a des rétro-antéversions, des rétro-anté flexions, des anté- ou ré tro-latéroflexions^ des rétro- ou anté-latéroversions, etc. ; puis des flexions unies à des versions, des versions à des ascensions ou à des déplacements, etc.

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Ces variétés de situation et de direction, que l'on trouve combinées de diverses manières dans la pratique, la théorie les isole, les décrit séparément, pour en rendre l'étude plus facile et la descrip^ tion plus claire.

Il résulte de ce qui vient d'être exposé que l'on peut encore distinguer les lésions de direction et de situation de la matrice en : 1° simples; 2° composées. Les dernières sont, nous le répétons, beaucoup plus fréquentes que les autres.

Voici un tableau synoptique qui permet d'embrasser d'un coup d'œil toutes les lésions mécaniques de la matrice.