B. LÉSIONS MÉCANIQUES COMPOSÉES OU COMPLEXES

Combinaisons des dé- \ 1 .

placements \1.

Les versions.

Les flexions.

Pas de noms particuliers.

1" De l'antéver sion avec

Combinaisons des versions avecles flexions, et vice versa.

a. L'antéflexion . .

b. La rétroflexion.

c La laléroflexion.

2° De la rétroversion avec:

L'antéflexion . .

La rétroflexion.

Pas de nom particulier : on donne celui de la lésion qui domine.

Ânté~rélro(lexion. Anlé-latéroflexion.

Rétro-antéflexion.

Pas de nom particulier.

c. La laléroflexion. Rétro- laléroflexion.

Delalaléro-(«-;^'^"tél

< 0. La reti

'ersion avec : 1 , , .,

\c. Lalate

antéflexion . . Laléro-antéflexion .

troflexion . Latéro-rélroflexion.

laléroflexion. Pas de nom particulier.

516 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Combinai- /1° De l'antéversion avec la latéro- ) , , . , ,..„„„„„„.,

l Ante-lateroversion, sons aes ver- \ version )

sions entre 2° De la rétroversion avec la latéro- j ^.^^^^^^,^^^^^^^.^^

elles : \ version )

Combinai-/!" De l'antétlexion du corps avec \

T-*^'' oo ^'^^étr°fle^ion du col Pas de noms particuliers.

flexions 1 2 De la retrotiexion du corps avec l entre elles, v l'antéflexion du col '

Les dénominations qui figurent dans le second tableau^ et que nous avons employées les premiers, ont été l'objet de vives critiques ; on a surtout reproché à notre terminologie la juxtaposition de deux adverbes contradictoires, dans les mots anté-rétroflexion et rétrumitéflexion, par exemple. Il est facile de justifier ces désignations et de montrer qu'elles ne sont contradictoires qu'en apparence. Qu'il nous sutFise de dire que nous sommes convenus d'appliquer toujours le premier adverbe à la version et le second à la flexion. Dès lors rien de plus clair et de plus simple que cette nomenclature.

L'histoire de toutes ces variétés de déplacements et de déviations présente un certain nombre de points de contact, d'éléments communs que nous étudierons dans un même chapitre avant d'aborder la description particulière de chaque lésion. Par ce moyen, nous éviterons bien des redites fastidieuses, et nous ferons mieux saisir en même temps les rapports palhogéniques qui rapprochent et qui lient quelquefois intimement la plupart de ces altérations mécaniques. C'est à ce point de vue que nous étudierons, dans ce chapitre, ce qui est relatif à la fréquence, à l'étiologie, aux complications et au traitement des changements de situation et de direction de la matrice.

Fréquence. — Les lésions mécaniques de l'utérus sont tellement communes qu'on peut dire, sans exagération, qu'il est bien peu de femmes, quel que soit leur âge, qui n'en soient pas atteintes.

Mais toutes les variétés de lésions mécaniques ne se rencontrent pas avec une égale fréquence. Sur 339 observations, nous avons noté :

Antéversion 135

Rétroversion , 67

Antéflexion 33

, Rétroflexion , ià

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'uTÉRUS. 517

Latéroflexion 1

Rétro -antéflexion, 10

Prolapsus (1) ^ 2

Rétro-latéroflexion 1

Rétro-latéroversion 2

Anté-rétroflexion , 2

Latéroversion 1

Latéro-antéflexion 4

Anté-latéroflexion 2

Non indiquées 65

Étiologie et Mécanisme. — Nous avons dit précédemment combien le mode de suspension de l'utérus dans le bassin expose cet organe à des modifications nombreuses et variées dans sa situation et dans sa direction. En effet, tout ce qui est de nature à augmenter le poids de la matrice, à exercer sur elle une pression ou une traction, à relâcher ses ligaments où à les raccourcir, peut devenir la cause directe ou indirecte d\m déplacement ou d'une déviation.

L'ensemble de ces causes peut se diviser en trois ordres : 1" causes anatomiques ; 2" causes traumatiques ; 3° causes physiologiques.

I. Causes anatomiques. — Ces causes se lient à des lésions situées tantôt dans la matrice même^ tantôt hors de cet organe et dans son voisinage. Nous nommerons les premières^ causes intrinsèques; les secondes, causes extrinsèques.

Les causes intrinsèques peuvent se subdiviser elles-mêmes en : 1° celles qui siègent dans le tissu de l'organe ; 2° celles qui se développent dans sa cavité.

1" Des causes intrinsèques qui siègent dans le tissu même de la matrice. — Lisfranc, comme nous l'avons déjà dit plus d'une fois, avait admis une explication séduisante pour rendre compte des différents vices de situation et de direction de l'utérus. Suivant ce praticien distingué, ces lésions étaient dues, dans l'immense majorité des cas, à un engorgement primitif de l'organe.

(1) Le chiffre du prolapsus ne doit pas être considéré comme rigoureux. Dans beaucoup de cas il n'a pas été noté^ en raison de l'importance plus grande de la Jésion mécanique concomitante.

« Quand l'utérus est engorgé dans toute sa circonférence, disaitil, il s'abaisse parallèlement à l'axe du bassin ; son augmentation de volume existe-t-elle en avant, il y a antéversion ; on observe le contraire lorsque cette augmentation siège sur la partie postérieure de l'organe; enfin, quand l'induration se rencontre sur l'un de ses côtés, c'est vers lui qu'il s'incline, etc. » [Clinique chirurgicale de la Pitié, t. III, p. 410.)

Dans l'article consacré à la métrite parenchymateuse (p. 2i8), nous avons formulé nettement notre opinion touchant les engorgements de la matrice, et nous nous sommes efforcés de démontrer que, si l'organe est susceptible de présenter une hypertrophie générale, il n'offre jamais un engorgement isolé de quelqu'une de ses parois. En traitant du phlegmon péri-utérin, nous essayerons d'expliquer l'erreur de Lisfranc, qui certainement devait prendre souvent cette dernière lésion pour des hypertrophies partielles de l'utérus. Il en résulte que nous ne saurions partager dans son ensemble la théorie des lésions mécaniques qui vient d'être énoncée. Nous rejetons les engorgements partiels, nous devons rejeter aussi leur prétendue influence sur les déviations utérines. Mais nous avons admis l'engorgement général, soit du corps, soit du col de la matrice, soit de ces deux parties simultanément, nous admettons aussi, par conséquent, la part d'action qui leur est propre dans l'étiologie des maladies qui nous occupent.

Ainsi, nous reconnaissons qu'une hypertrophie de la matrice, en augmentant le poids de l'organe et la densité de son tissu, peut, dans certains cas, produire ou son abaissement ou son inclinaison, suivant l'action d'autres causes accessoires ou adjuvantes qui s'ajoutent à la première pour déterminer le sens du déplacement.

Une lésion tout opposée à l'engorgement peut aussi donner lieu à une déviation utérine, c'est l'atrophie ou le ramollissement des parois de l'organe. Il est aisé de comprendre de quelle manière celte altération, surtout quand elle occupe la portion rétrécie de la matrice, c'est-à-dire l'union du col avec le ccips, mène un changement de direction dans l'axe utérin. L'organe doit fléchir, doit s'affaisser dans les points oii le tissu a perdu sa consistance et sa rigidité normales ; quant au sens de la flexion, il est déterminé par le côté où existent le plus haut degré de ramollissement et la plus faible résistance des tissus.

Les tumeurs développées dans l'épaisseur des parois utérines.

GÉNÉRALITÉS SUR tES LÉSIONS MÉCANIQUES DE L'uTÉRUS, 519

tumeurs cancéreuses, corps fibreux, par exemple, en entraînant la matrice de leur côté, la font ployer ou basculer^ s'élever ou s'abaisser, de manière à produire des inclinaisons ou des flexions. C'est donc auxtum,eurs interstitielles qu'on pourrait appliquer avec raison ce que Lisfranc disait des engorgements partiels.

2' Des causes intrinsèques qui ont leur siège dans la cavité même de la matrice. — Il s'agit ici de toutes les tumeurs, solides, liquides ou mixtes^ qui se développent physiologiquement ou anormalement dans l'intérieur de l'organe : hydrométriC;, collections sanguines, hydatides^ môles, polypes, — grossesse.

Nous ne parlerons avec détail que de la grossesse, parce que c'est une des causes les plus actives, les plus fréquentes, des déplacements et des déviations, et parce que tout ce que nous en dirons est applicable aux autres variétés de tumeurs intra-utérines.

La grossesse est plutôt une cause prédisposante qu'une cause déterminante de déviation ou de déplacement de l'utérus. La gestation étant une fonction essentielle et^ pour ainsi dire, nécessaire chez la femme, les choses ont dû être disposées par la nature de manière à prévenir les accidents qui auraient pu résulter d'un accroissement si considérable et si prolongé du volume et du poids de la matrice. C'est sans doute pour cette raison que la portion de l'organe où ses insertions sont le plus fixes, celle qui sert, en quelque sorte, de base et de point d'appui au reste de l'utérus, est aussi celle qui conserve le plus longtemps sa consistance et sa fermeté, celle qui se dilate et s'amincit le plus tardivement; nous voulons dire le col, qui, comme chacun le sait, ne participe au mouvement d'expansion de la matrice que vers la fin de la grossesse.

C'est donc beaucoup mioins par le volume énorme et le poids considérable qu'elle donne à la matrice, que par la distension et le relâchement qu'elle détermine dans ses moyens de suspension, que la grossesse exerce quelque influence sur les changements de position de l'organe. Aussi ces accidents se produisent-ils, non point dans le cours même de la gestation, mais a la suite des couches. On sait qu'il faut à la matrice environ trois mois après l'accouchement pour revenir à son volume normal et rentrer dans la position qu'elle occupe dans l'état de vacuité. Si, pendant que l'organe est encore augmenté de poids, pendant que les ligaments sont distendus et relâchés, une cause intervient pour faire pencher l'utérus d'un côté

520 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'utÉRUS.

OU de l'autre, il y a lieu de craindre qu'il ne contracte, d'une manière définitive, une direction vicieuse. Ainsi, les femmes qui demeurent constamment dans le décubitus dorsal, à la suite de la parturition, s'exposent à la rétroversion ; celles qui se lèvent trop tôt et qui se livrent prématurément à là marche, à des exercices corporeis, sont sujettes au prolapsus.

Il est superflu de dire que les femmes sont d'autant plus sujettes aux lésions mécaniques de l'utérus, qu'elles ont eu un plus grand nombre de grossesses.

3° Des causes extrinsèques ou qui ont leur siège en dehors et dans le voisinage de la matrice.

Toutes les tumeurs développées dans le bassin et qui, d'une manière directe ou médiate, peuvent agir mécaniquement sur l'utérus, le pousser dans un sens ou dans un autre, le comprimer en totalité ou en partie, deviendront autant d'agents de déviation ou de déplacement ; tels sont : les engorgements péri-utérins, les hématocèles péri-utérines, les kystes séreux rétro-utérins, les abcès, les tumeurs ovariques, les grossesses extra-utérines; les tumeurs cancéreuses ou autres, développées dans la vessie ou dans la paroi antérieure du rectum.

La rétention d'urine et la constipation opiniâtre, ou bien l'habitude de satisfaire rarement à la miction et à la défécation^ peuvent, par la distension excessive et prolongée du rectum ou de la vessie, déterminer des déviations ou des déplacements de la matrice, soit en avant, soit en arrière.

Nous avons déjà vu que le relâchement des insertions utérines par la grossesse est une cause assez fréquente de lésion mécanique de la matrice ; nous ajouterons qu'il en est de même de la laxité du conduit vaginal, dont la partie supérieure embrassant, comme on le sait, le col de l'utérus, constitue le lien le plus solide et le plus fixe de l'organe.

La rétraction des ligaments utérins, leur raccourcissement, sous l'influence de diverses causes, peuvent aussi dévier la matrice en l'attirant du côté où s'opère le travail morbide.

Les adhérences, les brides péritonéales résultant de quelque péritonite partielle et siégeant en quelque point de la séreuse qui recouvre la matrice, agiront de la môme manière.

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE L'uTÉRUS, 521

II. Causes tranmatiqaes. — Les déplacements et les déviations sont parfois le résultat de causes traumatiques diverses. Parmi ces causes, les unes sont indirectes ou médiates; elles agissent, pour ainsi dire, par contre-coup et par suite d'un ébranlement communiqué d'une partie primitivement atteinte à la matrice : tels sont la constriction de l'abdomen par un corset ou des vêtements trop serrés, les coups violents sur la région du bas-ventre, les cbutes sur le siège, les efforts de toute espèce, et particulièrement les courses forcées, les excès d'équitation, le saut, les efforts de toux et de défécation, etc. Dans quelques cas de ce genre, on a vu l'utérus se déplacer ou s'infléchir brusquement, se luxer, pour ainsi dire, en déterminant une sensation de déchirure ou de craquement, que les malades ne manquent pas d'accuser.

D'autres causes traumatiques agissent directement^ et sans intermédiaire, sur l'utérus : tels sont les abus de coït, le choc et le refoulement souvent répété du col de la matrice, dans le cas de disproportion des organes sexuels. Mais c'est surtout à cet ordre de causes qu'appartiennent les tractions violentes exercées sur le fœtus pendant un accouchement pénible, ou les opérations chirurgicales qu'il a réclamées. C'est principalement sur les parois vaginales, en les tiraillant, en les contondant, que ces manœuvres exercent l'influence la plus funeste.

Ce que nous disons des manœuvres obstétricales, nous le dirons de même de toute autre opération pratiquée sur l'utérus, dans le but d'en extraire un corps étranger, d'en extirper une tumeur fibreuse, un polype, etc.

Les professions qui exposent le plus aux fatigues matérielles et aux efforts dont il a été question à propos des causes traumatiques indirectes, sont envisagées ajuste titre comme propres à exercer une influence sur la production des déplacements ou des déviations de l'utérus. Les femmes qui se livrent aux rudes travaux des champs, celles qui soulèvent de pesants fardeaux, celles qui courent ou qui marchent beaucoup, celles qui font des efforts musculaires fréquents ou qui voyagent souvent sur des charrettes mal suspendues et dans des chemins raboteux et couverts de fondrières, toutes ces femmes, disons-nous, doivent être plus exposées que les autres aux lésions mécaniques de l'utérus.

Ceci nous conduit à parler de l'influence des habitudes et du genre de vie : ce n'est qu'une conséquence, qu'un corollaire de ce qui

précède. Il est clair que, tout en admettant que les professions pénibles et les fatigues matérielles exposent aux déplacements et aux déviations, nous reconnaissons aussi que les femmes à profession paisible et à coutumes sédentaires sont assujetties à ces infirmités, pour d'autres raisons, et en particulier, la constipation habituelle^ l'atonie des tissus^ etc.

Nous manquons des éléments nécessaires pour résoudre cette question d'une manière péremptoire. Il faudrait des statistiques nombreuses, dans lesquelles on eût relevé soigneusement les habitudes et le genre de vie des malades ; cette statistique fait encore défaut dans la science.

Cependant, en y réfléchissant bien, à quoi serviraient ces statistiques? Pourrait-on en tirer des conclusions légitimes pour ou contre l'influence des professions et du genre de vie? Nous ne le pensons pas. En effet, un très-grand nombre de femmes, le plus grand nombre peut-être, ont des lésions mécaniques de l'utérus et n'en souffrent point; elles ne vont jamais consulter un médecin pour une affection qu'elles ne soupçonnent même pas. Celles qui nous consultent viennent le plus souvent à nous, amenées par des douleurs qui ont leur origine, leur source dans une autre lésion que la déviation ou le déplacement utérin. Les premières échappant à la statistique, on n'opérerait donc que sur des éléments de calcul tout à fait insuffisants et défectueux.

IIL Causes physiologiques. — La sciencc possède-t-ellc des données plus certaines pour décider de l'influence des tempéraments et de la constitution? Assurément non. Tout ce qu'on a dit à ce sujet est plus ou moins vraisemblable. Bien que les déplacements et les déviations soient des lésions mécaniques, des lésions, en quelque sorte, chirurgicales, on ne saurait nier que les femmes d'un tempérament lymphatique, d'une constitution faible, à fibres molles et lâches, n'y soient plus disposées que les autres.

L'âge peut-il être, à bon droit, invoqué comme un élément étiologique? Cela n'est pas douteux. On rencontre les lésions mécaniques de la matrice à toutes les époques de la vie de la femme, et même, si l'on en croit M. Boullard, chez les enfants nouveau-nées et chez le foetus. Nous avons déjà dit ce qu'il fallait penser de cette opinion : nous la regardons comme entachée d'exagération. Pour nous, les déviations et les déplacements de la matrice sont rares et

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉGANIQUES DE l'uTÉRUS, 523

même tout à fait exceptionnels dans l'enfance, tandis qu'ils deviennent assez fréquents de quinze à quarante-cinq ans, c'est-à-dire pendant cette période de la vie que nous avons appelée menstruelle ou génitale, et oii les fonctions utérines s'accomplissent avec la plus grande activité. On voit donc, et l'on devait s'attendre à ce résultat, que les lésions mécaniques, comme les autres affections de l'utérus, et pour les mêmes motifs, suivent cette loi que nous avons implicitement posée dans nos généralités physiologiques, à savoir, que la fréquence des maladies de la [matrice est subordonnée au degré d'activité fonctionnelle de cet organe.

Diagnostic. — Nous ne nous étendrons pas beaucoup touchant le diagnostic des lésions mécaniques de l'utérus, en général; car ce sujet sera traité avec les détails convenables à propos de chacune de ces lésions en particulier.

Nous nous contenterons de dire ici quelles sont les différentes particularités que le praticien doit s'attachera reconnaître pour arriver à un diagnostic complet et susceptible de conduire à poser sûrement les indications d'un traitement rationnel.

En effet, il ne suffit pas d'avoir reconnu le genre de déplacement ou de déviation auquel on a affaire ; il faut encore en bien apprécier le degré, en découvrir, autant que possible, la cause et en déterminer toutes les complications. Ce sont là autant de données capitales, sans lesquelles il est impossible d'asseoir un pronostic légitime ni d'instituer une thérapeutique convenable.

Le diagnostic des lésions mécaniques de l'utérus repose sur deux espèces de signes : des signes que nous pourrions appeler rationnels et qui sont constitués par l'ensemble des troubles fonctionnels. Mais, d'après ce que nous avons dit précédemment de ces phénomènes, on comprend le peu de confiance qu'ils doivent inspirer. En effet, les troubles fonctionnels se rattachant, la plupart du temps, aux maladies qui compliquent la déviation ou le déplacement, plutôt qu'à la lésion mécanique elle-même, il est clair qu'ils servent bien plus à la faire soupçonner qu'à la faire reconnaître sûrement.

C'est à d'autres signes, que nous appelons sensibles, qu'il faut recourir pour arriver à la certitude. Ces signes sont fournis par les différentes formes de toucher, soit isolées, soit combinées, par l'examen au spéculum et par le cathétérisme utérin.

L'examen au spéculum ne fournit que des renseignements assez

524 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

vagues. Seul, il ne saurait être pris pour un moyen suffisant de diagnostic; on n'y aura donc recours qu'à titre de procédé accessoire et complémentaire. Mais, s'il n'est que d'un médiocre secours pour la détermination du sens et du degré de la lésion mécanique, il devient d'une incontestable utilité pour l'étude de certaines complications et particulièrement de la métrite.

Le toucher, sous ses différents modes , et pratiqué suivant les préceptes que nous avons indiqués plus haut, est en quelque sorte le moyen souverain de diagnostic pour les déplacements et les déviations de la matrice. Nous avons dit, dans nos généralités, de quelle manière ou pouvait parvenir à déterminer la situation exacte et la direction précise de l'utérus. Nous ne reviendrons pas làdessus.

Quant au cathétérisme, nous ne saurions approuver les auteurs qui en conseillent trop facilement l'usage. A. différentes reprises déjà nous avons exprimé notre opinion sur l'emploi de ce moyen; nous en avons reconnu tous les avantages, mais nous en avons signalé aussi les inconvénients et les dangers. C'est un excellent procédé, mais dont on ne doit pas abuser ni se servir à la légère; il ne faut donc y recourir que dans les cas exceptionnels, où les moyens précédents d'exploration n'auront pas suffi.

Pronostic. — Le pronostic des lésions mécaniques de l'utérus est subordonné au degré du déplacement ou de la déviation, à la nature de la cause, à l'ancienneté de la lésion, au nombre et à la gravité des complications. Cette proposition est tellement évidente qu'elle nous semble ne pas avoir besoin de développements. Cependant nous dirons encore un mot à propos des complications. Il en a été question plus haut, quand nous avons traité de la valeur pathologique et du degré d'importance des lésions mécaniques. Nous avons dit que, très-souvent, ces lésions ne provoquent ni douleur ni troubles fonctionnels et ne sont même point soupçonnées par les malades. Dans ce cas, elles n'oiîrent rien de fâcheux, au moins pour le présent; mais le médecinne doit pas oublier que les déplacements et les déviations sont, de leur nature, essentiellement progressifs, et que, par conséquent, à un moment donné la lésion peut, par sa marche croissante, atteindre un degré incompatible avec l'intégrité des fonctions.

D'autres fois, les femmes atteintes de lésion mécanique de la ma-

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS BIÉCANIQUES DE l'uTÉRUS. 525

trice ne souffrent pas ; mais elles sont stériles, et leur stérilité ne reconnaît pas d'autre cause que la position vicieuse de l'organe. C^est là un élément sérieux pour le pronostic.

Peut-on toujours corriger suffisamment la déviation, de manière à rendre la fécondation possible? C'est une question à laquelle on ne saurait répondre d'une manière absolue. Il est vrai de dire qu'en général, si la lésion n'est pas très-ancienne ni très-prononcée, si surtout elle n'est pas entretenue par une cause qui la rende irréductible, on peut , à l'aide des moyens que nous indiquerons bientôt^ redresser assez la matrice pour faciliter l'imprégnation. Mais, si la lésion date de loin, si elle est portée à un haut degré, enfin si elle est irréductible^ il est bien difficile, souvent même impossiblCj de remédier à la stérilité.

Un point intéressant, dans le pronostic, c'est de savoir quelle est la gravité relative des différentes espèces de lésions mécaniques de Futérus. Avant de décider cette question, il en est une autre qu'il nous semble à propos de résoudre au préalable, c'est celle de la curabilité des affections dont il s'agit dans ce chapitre.

Les lésions mécaniques de l'utérus sont-elles curables? Velpeau a résumé le pronostic de ces maladies dans cette phrase, souvent citée : « Les déviations de la matrice ne guérissent pas, et n'occasionnent jamais la mort. » La deuxième partie de la proposition n'est contestée par personne; mais la première a été vivement attaquée, dans ces dernières années, par Simpson, Kiwisch, Valleix et ses élèves. C'est à l'application du redresseur utérin, dont nous parlerons tout à l'heure, que ces praticiens ont attribué les cures nombreuses qu'ils ont rapportées. Loin de nous la pensée d^élever le moindre doute sur la bonne foi de ces médecins distingués ! Mais nous croyons qu'em.portés par un excès d'enthousiasme pour le procédé nouveau, qu'ils préconisaient, ils se sont laissés aller trop facilement sur le terrain glissant des illusions.

Nous n'avons jamais observé^ quant à nous, des cas de guérison radicale de lésions mécani)[jues de la matrice, et nous ne sachons pas qu'il en existe des exemples bien avérés dans la science. Ici le raisonnement est parfaitement d'accord avec l'expérience. En effet, pour peu qu'on réfléchisse sur la cause anatomique des déplacements et des déviations, on conviendra qu'il n'est guère possible de les guérir définitivement. Dans toute lésion mécanique, quelle que soit sa cause occasionnelle^ il y a, soit un relâchement, soit une rétrac-

526 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l' UTÉRUS.

tioii des tissus, ou bien simultanément ces deux altérations. Or est-il admissible que des altérations de cette nature puissent être modifiées et guéries par des moyens mécaniques? Soit que, dans la flexion, une des parois utérines soit relâchée ou ramollie, ou qu'elle soit rétractée, raccourcie; soit que, dans une déviation ou déplacement, les ligaments utérins se trouvent tiraillés^ allongés ou rétractés, pense-t-on qu'en ramenant la matrice et en la maintenant, pendant quelques jours, dans sa position et sa direction physiologiques, on puisse arriver à modifier l'altération de texture des tissus, à rendre aux uns leur tonicité, aux autres leurs dimensions normales^ de manière à produire une cure radicale ? Pour nous, nous ne pouvons nous décider à admettre une pareille doctrine, et nous répétons que les auteurs qui l'ont préconisée ont été dupes sans doute de quelque illusion.

Voici comment on peut, à notre avis, expliquer le plus grand nombre de ces prétendues guérisons. Une femme souffre dans la région utérine ; on l'examine ; on trouve une lésion mécanique de la matrice, et l'on attribue à cette affection les douleurs dont se plaint la malade; un pessaire intra-utérin est appliqué, et laissé pendant plusieurs heures ou plusieurs jours. Quand l'instrument est retiré, la femme se trouve quelquefois soulagée; elle peut même ne plus ressentir aucune souffrance et croire à sa guérison. Supposez alors qu'on n'ait plus l'occasion de revoir la malade, — ce qui arrive très-souvent, — on sera porté à la considérer comme guérie de sa déviation utérine par l'application du redresseur. Mais nous avons dit que fréquemment les douleurs sont le résultat, non point de la déviation, mais d'une complication. Or, cette complication peut être ou une métrite chronique interne avec rétrécissement du conduit utérin, ou un état névralgique de la matrice. Dans le premier cas, le pessaire intra-utérin remédie au rétrécissement; dans le second, il produit une de ces modifijcations physiologiques de Forgane, qu'on observe dans d'autres douleurs névralgiques à la suite du simple contact d'un instrument, de la titillation par un corps étranger. C'est ainsi que des névralgies faciales ou dentaires ont été soulagées ou guéries par la titillation de la membrane du tympan, et des névralgies du col de la vessie très-avantageusement modifiées par l'introduction répétée des sondes ou des bougies, comme Civiale en a, le premier, rapporté des exemples.

Mais, dira-t-on, Valleix a relaté des cas oii il affirme avoir con-

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'uTÉRUS. 527

staté le redressement de l'utérus, non-seulement immédiatement après le traitement par le pessaire intra-utérin, mais encore plusieurs jours ou quelques semaines plus tard. — Nous ne contestons point ces faits; seulement, et de l'aveu même de Valleix, la matrice peut reprendre spontanément sa position normale, comme nous en avons observé, nous aussi, quelques exemples; or, dans ces cas, n^est-il pas permis de croire que l'application du redresseur est simplement venue en aide à la nature? Bien plus, nous accordons que l'utérus soit demeuré, un ou deux mois, dans sa situation normale, et par le fait du redresseur; mais rien ne prouve que le redressement ait persisté d'une manière définitive : car la plupart des malades n'ont pas été revues, un assez long temps après leur guérison, par le médecin qui les avait traitées.

Les réflexions qui précèdent nous ont été inspirées par la lecture attentive des leçons cliniques de Valleix et des observations qu'il rapporte.

En résumé, dans l'état actuel de la science, nous ne croyons pas qu'il soit possible d'obtenir, soit à l'aide du cathétérisme simple, soit à l'aide du pessaire intra-utérin, la cure radicale des lésions mécaniques de l'utérus anciennes et parvenues à un certain degré. Les faits qu'on a avancés à l'appui de la doctrine contraire nous paraissent insuffisants et nullement décisifs.

Pourtant nous admettons qu'il est possible, par un traitement mécanique bien dirigé, de remédier quelquefois à certains accidents des déviations utérines, comme, par exemple, la douleur et la stérilité.

Nous croyons aussi qu'on peut, à l'aide des moyens mécaniques, non point corriger, mais seulement diminuer quelques lésions mécaniques de la matrice.

Enfin nous sommes certains que, dans quelques cas, on peut obtenir la réduction pendant un temps assez long pour faire croire à une guérison radicale, bien qu'il n'en soit pas ainsi, et que tôt ou tard la déviation se reproduise telle qu'elle était avant le traitement. Cette guérison apparente et passagère s'explique aisément. On redresse l'utérus; la masse des intestins se précipite à la place qu'occupait Torgane dévié et lui sert de point d'appui; mais qu'une cause quelconque vienne changer ces rapports , et à l'instant l'utérus reprend sa position anormale. Cela s'observe surtout dans la rétroversion, et nous nous expliquons très-bien ainsi les succès obtenus

528 DIFFORBIITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

par Valleix dans le traitement de cette fornae de déviation, qu'il considère comme plus facilement curable que l'antéversion.

Thérapeutique. — Les indications à remplir varient suivant que la lésion mécanique de l'utérus est simple ou compliquée.

Dans les cas compliqués, le traitement est subordonné à la nature de la complication.

Si la complication est une lésion organique (polype, tumeur fibreuse, hématocèle, cancer utérin, kystes de l'ovaire, etc.), qui, non-seulement accompagne la lésion mécanique, mais encore la produit ou l'entretient le plus souvent, on doit, au préalable, s'efforcer de combattre et même chercher à détruire une affection dont la présence est parfois un obstacle au traitement du déplacement ou de la déviation. Si la complication est une lésion incurable, on peut, dans certains cas, essayer de traiter directement la lésion mécanique et d'en atténuer les fâcheux effets.

Mais, assez habituellement, c'est une lésion vitale (métrite chronique, phlegmasie péri-utérine, hystéralgie, etc.) qui complique la lésion mécanique de la matrice. Si, dans ce cas, on a recours d'emblée au traitement mécanique, le plus souvent on aggrave l'état des malades et on leur fait courir les plus sérieux dangers. Il faut donc traiter d'abord l'altération vitale, qui est, en réalité, la maladie la plus importante, et ne recourir aux procédés mécaniques qu^après la guérison de la complication. C'est là un précepte capital, qui doit servir de règle dans le traitement des lésions mécaniques et dont on ne saurait jamais se départir impunément.

Nous pouvons donc formuler, dans les termes suivants, les indications relatives au traitement des lésions mécaniques de la matrice :

1° Quand il existe simultanément une lésion mécanique et une altération vitale de l'utérus ou de ses annexes, il faut commencer par traiter et guérir cette dernière, qui est la maladie principale, essentielle.

2° Lorsque la lésion mécanique existe seule et qu'elle détermine des troubles manifestes dans la santé, il convient de lui appliquer d'emblée un traitement approprié au genre et au degré du déplacement ou de la déviation : c'est ainsi qu'on peut remédier avantageusement aux troubles ou à la gêne que ces lésions apportent dans l'accomplissement des fonctions utérines.

3° On doit s'occuper encore du traitement direct des lésions