CHAPITRE IV

Cancer,

Sous le nom de cancer nous comprenons toute maladie caractérisée par la double tendance : 1° à détruire le tissu de l'organe ; 2° à se reproduire sur place et à s'étendre à tous les organes voisins avec plus ou moins de rapidité ; quelles que soient d'ailleurs les affections qui président au développement de cette maladie, ou les formes anatomiques qui la représentent.

Ce n'est pas que nous n'admettions, comme on peut le voir par cette définition, des différences de degré et môme de nature entre les divers états morbides groupés sous un môme nom, et que nous ne fassions nos réserves sur la gravité du pronostic, au point de vue de la léthalité et de lacurabilité de chacun de ces états pris au début; mais c'est que tous ou presque tous, abandonnés à eux-mômes et souvent constatés à un degré de développement trop avancé, se ressemblent par les mômes

CoiiKTY. — 2" édition. C3

tendances de deslrucLion, d'extension, de reproduction, qui entraînent

tôt ou t)ard un résultat funeste.

Il ne nous paraît pas douteux que l'épithélioma du col ne puisse être enlevé avec quelque chance de guérison, ou que la marche ne puisse en être ralentie au point de permettre au médecin de prolonger notablement les jours d'une malade. Il nous paraît aussi probable que la mollesse ou la dureté du cancer, sa forme encéphaloïde, squirrheuse, colloïde ou épithéliale, son siège à la surface de la muqueuse ou dans l'épaisseur du parenchyme, ses tendances stationnaire, végétante ou ulcéreuse, sont autant de circonstances qui introduisent, dans la rapidité ou la lenteur de son évolution, des différences dont il est essentiel de tenir compte.

A ce point de vue le cancer, le cancroïde, la tumeur cancéreuse, l'excroissance cancéreuse, l'ulcère rongeant, sont des états morbides qui, tout en provenant d'un même acte pathologique, peuvent suivre des marches très-diverses. De là des distinctions importantes pour le diagnostic et les indications thérapeutiques. Ces distinctions se rattachent surtout au début de la maladie, lorsqu'on peut encore espérer d'en retarder l'évolution. Malheureusement, les malades appellent le médecin presque toujours à une époque oh le mal s'est déjà placé, par ses progrès, au-dessus des ressources de l'art. Malheureusement aussi, on peut dire qu'il y a rarement de leur faute, et que leur négligence,, coupable si elle était réelle, est excusable parce qu'elle n'est qu'apparente ; car elle tient à l'obscurité, à la fugacité, à l'absence même des symptômes qui peuvent signaler le début de la maladie.

Notre soin sera donc de déterminer surtout les signes du début et de distinguer entre eux es symptômes des diverses foi-nies. Car de ces deux déterminations seules dépend la possibilité de poser et de remplir une indication vraiment curative ; hors de là, il n'y a pas à instituer d'autre traitement qu'un traitement palliatif, et encore quel palliatif !

La fréquence incontestée de cette affection augmente encore l'intérêt que nous avons à la reconnaître dès qu'elle paraît. Le grand nombre de femmes atteintes de cancer utérin peut seul donner la mesure de l'importance qui doit s'attacher à l'étude du début de cette maladie. En cinq années, de 1838 à 1842 inclusivement, sur 11,662 cancéreux décédés en Angleterre, dont 2,916 hommes et 8,746 femmes, il a été compté environ 3,000 cancers de l'utérus — En 1851, il est mort du cancer en Angleterre, 1 ,754 hommes et 4,072 femmes 2. — D'après Tanchou ^, on compte 2,996 cancers utérins contre 1,147 cancers mammaires. — Sur 8,500 femmes observées par L. Mayer*, 332 ou 39

1 Simpson, Clin. lect. on Diseas. of Women, pag. -42. Pliiladelphia, 1863.

2 C. West, Led. on Diseases of Women, pag. 301. London, l8Gi.

3 Recherches s«r le traitement médical des iumeurs cancéreuses du sein, pag. 258.

Paris, 1844.

* Monalsch. 1808, t. xxxn, p. 2't,).

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. ggr;

pour mille étaient aflectées de tumeurs malignes, iid de cancer au col 146 de cancer à l'utérus et au vagin, 8 au vagin, 10 à la vulve, 2 aux ovaires, 8 aux mamelles, 39 aux organes non sexuels.

Diagnostic. — Il est d'autant plus difficile à porter qu'on est plus près de l'époque où le mal débute. J'examinerai successivement les signes de cette première période, ceux du cancer confirmé et ceux de la cachexie cancéreuse.

I. Bu cancer utérin au début. - Signes subjectifs. Les symptômes qui peuvent devenir des signes rationnels ou de présomption du cancer utérm, sont très-équivoques au début de la maladie. Ils doivent éveiller toute la sollicitude du médecin, qui ne saurait trop appeler sur eux l'attention de ses malades.

^ Les symptômes locaux sont les plus significatifs. Ce sont la douleur, l'hémorrhagie, la leucorrhée ^.

La douleur proprement dite, la douleur spontanée, souvent même la douleur provoquée, font entièrement défaut. La douleur provoquée par la marche manque plus souvent que celle qui est provoquée par le coït par la pression, par le toucher. Autant ce symptôme devient la source d'angoisses lorsque le cancer est en pleine évolution, lorsque ses ravages ont détruit une portion de l'organe, surtout lorsqu'il retentit anatomiquement et physiologiquement sur les organes voisins de l'utérus • autant il est muet à l'origine du mal et longtemps encore, jusqu'à une époque où non-seulement d'autres symptômes ont appelé l'attention des malades, mais où l'examen direct vient malheureusement démontrer au médecin l'impuissance où l'envahissement déjà trop grand de l'altération organique réduit les moyens de traitement les plus énergiques. Cette circonstance, jetant beaucoup d'incertitude sur l'époque précise de l'origine du mal, rend très-difficile la détermination de sa durée probable. J'ai vu très-positivement des femmes ne succomber aux progrès de leur cancer utérin que plusieurs années, parfois même sept à huit ans après l'époque probable où il avait commencé à se développer. Je regarde donc les résultats de la statistique su" ce point comme de simples approximations : la durée moyenne de la vie d'une femme, àpartir du moment où elle est atteinte de cancerà la matrice, seraitd'un

' D'après C. West, sur 16G cas le premier des symptômes locaux était :

dans 30 douleurs de diiïérentes sortes, variables d'intensité.

— 77 liémorrliagie généralement profuse et sans doulou!'.

— 23 hémorrhagie accompagnée de douleur.

15 leucorrhée, quelquefois infecte, avec douleur.

— 2l leucorrhée ou autres écoulements sans douleur.

peu plus de seize mois d'après M. Lcbert et d'un peu plus de dix-sepl mois d'après M. West 2. — D'autre part il est des cancers qui parcourent toutes leurs périodes très-rapidement, par exemple en 3 mois 1/2 ; C. West, qui leur donne le nom de cancers aigus, dit qu'il n'a observé ces cas très-rares que chez de jeunes femmes, peu de temps après la délivrance ou une fausse couche.

J'ai de la peine à m'expliquer le silence des auteurs sur l'absence de la douleur dans la première période de développement du cancer utérin. Beaucoup ont été frappés des douleurs éprouvées par les malades au moment où ils étaient consultés ; peu se sont informés des douleurs qu'elles avaient éprouvées avant ce moment et depuis l'époque présumable du début de leur maladie. Pour mon compte, voici ce que j'ai observé : la plupart du temps l'épithélioma est indolent, môme à un degré avancé, jusqu'au moment où son volume, entraînant une augmentation de poids, un embarras du vagin, une difficulté à l'accomplissement du coït, etc., y éveille un sentiment d'abord de gêne, plus tard de douleur ; mais quant à ces douleurs aiguës, lancinantes, données comme caractéristiques des maladies cancéreuses, je ne les ai jamais vues paraître qu'à une époque très-avancée de la maladie. Souvent j'ai été consulté par des femmes dont l'examen m'a révélé une maladie incurable, dont la mort ne s'est pas fait attendre plus de trois mois, et dont le mal s'était pourtant développé sourdement, sans qu'aucune douleur aiguë eût jamais attiré leur attention du côté de l'utérus. Les unes ont continué à subir sans douleur les approches de leur mari, et sont devenues grosses (on cite des exemples d'accouchement chez des 'cancéreuses qui probablement étaient déjà malades à l'époque de la conception) ; d'autres ont mené une vie fatigante, ont fait journellement de l'exercice, de longues marches sans en être incommodées : j'ai vu dernièrement une dame dont la récréation à la campagne était de courir avec sa chèvre, et qui n'avait pas souffert jusqu'au moment oîi le cancer était incurable. La plupart ont continué à dormir toute la nuit sans être réveillées par la douleur ; j'ai vu récemment encore une femme qui m'en a offert un exemple : un cancer du corps de l'utérus à la période ulcérative, ayant amené des phénomènes de réaction générale très-graves, tels que dyspepsie, amaigrissement, fièvre, etc., avait pu suivre antérieurement toutes les phases de son développement sans éveiller l'attention par aucune douleur, sans troubler même le sommeil de la malade, qui ne se plaignait que de pertes rouges très-abondantes, suivies en dernier lieu de pertes blanches ichoreuses fétides.

Les cancers même les mieux caractérisés et les plus susceptibles de généralisation, le squirrhe, l'encéphaloïde, peuvent arriver à une période avancée et incurable de leur développement, sans avoir éveillé de dou-

1 Mal. cuncér,, pag. 269.

Diseases of Women, pag. 388.

leurs, du moins do ces douleurs aiguës, lancinantes, signalées comme propres aux manifestations de cette affectation. J'ai vu un squirrhe utérin dont l'ulcération s'était emparée depuis assez longtemps pour détruire toute la lèvre postérieure du col et jusqu'à une partie du corps de la matrice, et pour conduire la malade à un état voisin du marasme, sans que les douleurs eussent revêtu jamais le caractère aigu, réputé propre au cancer.

Du reste, en réfléchissant depuis longtemps à l'incertitude de ce symptôme douleur, au point de vue du diagnostic des affections cancéreuses de la matrice, je n'ai pu m'empêcher de reconnaître que l'utérus n'est pas le seul organe dans lequel le cancer puisse se développer sans douleur. J'ai vu des cancers de l'œil se former chez les enfants sans douleur. Chez un enfant de 7 à 8 ans, atteint d'un sarcocèle énorme, dont la récidive après une opération antérieure parfaitement exécutée aurait suffi pour lever tous les doutes sur la nature du mal, si l'examen de la tumeur avait pu en laisser, j'ai vu le cancer prendre tout son développement sans jamais avoir causé de douleur. Dernièrement encore j'ai opéré une dame d'un énorme cancer mammaire qui n'avait pas causé la moindre douleur, ni interrompu une seule nuit le sommeil pendant les deux années de son évolution. Je viens de voir, dans mon cabinet, une autre dame qui n'accuse aucune douleur lancinante, bien qu'elle porte une vaste ulcération cancéreuse du côté droit, récidive d'une opération exécutée, il y a un an, pour la débarrasser d'un cancer ayant envahi toute la mamelle, et bien qu'elle présente manifestement, dans la mamelle gauche, un autre cancer ayant acquis en trois mois le volume d'un œuf de poule.

Je pense donc qu'on a beaucoup exagéré la portée du symptôme douleur comme caractéristique de la nature cancéreuse des tumeurs ou des ulcères. Mais, de tous les organes, l'utérus est très-probablement celui dans lequel ce symptôme manque le plus souvent, c'est-à-dire presque toujours en pareil cas : le cancer peut y naître, s'y développer et y prendre des proportions qui le rendent incurable, ce travail s'accomplissant sourdement, sans éveiller, si ce n'est par des symptômes tout autres, l'attention des malades et du médecin.

Par contre, des névralgies, des déplacements, de simples instabilités de la matrice, sont accompagnés de douleurs très-vives. Je ne parle pas des inflammations utérines et surtout des inflammations péri-utérines, des catarrhes, des congestions, des simples engorgements, qui sont toujours accompagnés de douleurs sourdes, et souvent de douleurs trèsaiguës. Aussi, comme je l'ai dit en traitant le diagnostic général, la douleur, pour les maladies utérines, loin d'être proportionnée à la gravité du mal, est souvent en raison inverse de cette gravité, et l'on peut hardiment poser cet axiome dont le souvenir a l'avantage de tenir en éveil notre attention dans la pratique gynécologique : Nimium ne crede dolori.

Néanmoins la douleur, inappréciable au début, devient plus tard un des éléments les plus importants, sinon du diagnostic, du moins du traitement du cancer utérin. Mais alors elle tient à tant de circonstances, qu'il est difficile de dire pour quelle part la nature de l'aflection entre dans sa production ; alors aussi, d'autres symptômes suffisent, et au delà, à appeler l'attention, à éclairer le jugement du praticien. Nous en parlerons en temps et lieu. Nous avons voulu seulement ici faire ressortir l'incertitude, l'insuffisance, l'absence môme de ce symptôme comme élément de diagnostic au début de la maladie.

Puisqu'il en est ainsi, cherchons dans d'autres symptômes des signes de présomption, sinon de certitude, de l'apparition du cancer sur quelque point de la matrice.

Les symptômes qui peuvent passer pour les meilleurs, et peut -être les seuls signes rationnels du début du cancer utérin, sont les pertes (pertes sanguines, pertes blanches).

Les pertes sanguines ne manquent jamais au début de cette redoutable maladie. Presque constantes dans les cancers internes et dans les cancers interstitiels, elles sont habituelles même dans les cancers du col, dans le cancroïde le plus superficiel de cet organe. La maladie signale son apparition en déterminant un mouvement fluxionnaire qui ne tarde pas à provoquer une perte de sang dans un organe naturellement si disposé à la production d'un flux qui est une manifestation normale, physiologique de son existence. On comprend toutefois que l'hémorrhagie se produit d'autant plus sûrement que le cancer se développe sur un point plus voisin de la muqueuse du corps de l'utérus, c'est-à-dire dutissu par lequel s'opère l'hémorrhagie normale, la menstruation. Aussi les cancers de la muqueuse utérine nous ont-ils paru être ceux qui déterminent le plus tôt et le plus inévitablement la manifestation de ce symptôme, puis viennent ceux du parenchyme ou des interstices musculaires du corps de la matrice, ensuite ceux du col, et enfin ceux de la partie vaginale de cet organe.

D'abord, c'est sous la simple forme de ménorrhagie que la perte de sang semble se manifester. Les règles sont plus abondantes qu'à l'ordinaire, elles se prolongent au delà du terme habituel, elles sont quelquefois d'une durée excessive : chez telle femme dont la menstruation ne dure ordinairement que trois ou quatre jours, la perte du sang se prolonge pendant huit jours, quelquefois pendant quinze jours.

Bientôt la métrorrhagie s'ajoute à la ménorrhagie ; des pertes sanguines se font dans les intervalles des époques menstruelles, à des moments plus ou moins rapprochés ; elles finissent par devenir môme si rapprochées, qu'elles sont presque continues, et si abondantes, qu'elles affaiblissent les malades, les décolorent, les jettent dans l'anémie. Elles se suspendent, pour reparaître bientôt et, après quelques alternatives de

disparition et de réapparition, elles cessent enfin, soit spontanément, soit sous l'influence des hémostatiques généraux et locaux qui ont été administrés en pareille occasion.

Ainsi, à quelque âge qu'une femme soit atteinte de cancer utérin, riiémorrhagie est un des premiers symptômes par lesquels l'existence de cette maladie nous est révélée. Chez les femmes encore menstruécs, le début est plus difficile à préciser, les premiers symptômes de cet ordre étant mis le plus souvent sur le compte de troubles menstruels pouvant être rattachés à des causes ordinaires, et par conséquent n'ayant pas une signification proportionnée à la gravité de la cause réelle qui les fait éclore, bien que les irrégularités, la fréquence des retours, l'abondance des pertes, doivent toujours éveiller l'attention du praticien. Chez les femmes qui ont cessé d'être menstruées depuis un nombre d'années plus ou moins considérable, une hémorrhagie, surtout tant soit peu abondante, survenant après la ménopause et le silence absolu de l'utérus depuis cette époque, est un symptôme auquel on est porté tout d'abord à attribuer une signification bien plus grave ; et sous ce rapport les malades elles-mêmes sont plus sûrement prévenues du développement possible d'une maladie utérine sérieuse 1. Dans l'un et l'autre cas, il faut se hâter d'établir le diagnostic.

Tout en manquant rarement au début d'une dégénérescence cancéreuse de l'utérus, les hémorrhagies sont des signes de présomption d'autant moins importants, qu'elles peuvent être déterminées, avant et même après la ménopause, par le début de toute autre maladie que le cancer. Ainsi, outre les nombreuses causes de dérangement de la menstruation ou d'hémorrhagies, indépendantes des règles, qui peuvent amener les pertes sanguines avant la ménopause, il est, chez les femmes encore réglées comme chez celles qui ne le sont plus, des altérations de tissu, des tumeurs de diverse nature, dont le début ou le développement confirmé peuvent être annoncés par des pertes de sang. Les tumeurs fibreuses, les polypes, par exemple, ne tardent pas à déterminer, en se développant chez des femmes âgées, à une époque déjà éloignée de la ménopause, des hémorrhagies plus ou moins abondantes. L'hémorrhagie utérine, môme dans ces conditions, n'est pas un signe de présomption du cancer seulement ; mais elle commande, dans tous les cas, l'examen direct qui peut seul amener à un diagnostic absolu ou relatif de la maladie qui l'a causée.

Un autre symptôme s'ajoute à l'hémorrhagie, il la précède quelquefois, l'accompagne souvent, la suit toujours, et peut passer pour un au-

' M. Mauriac (traduction de G. West, p. .m) a cité l'observation d'une malade menstruée à, 20 ans, mariée à 25, ayant eu 2 enfants, ayant cessé d'Ctre réglée Î168, chez lafiuelle une seconde mensti'uation apparut lii ans après la ménopause, c'est-à-dire îi 73 ans et dura 2 ans et demi, lille était symptomaliquo d'un cancer utérin, qui n'entraîna la mort de la malade que 5 ajis après le début de cet accident.

tre signe de présomption dont la valeur, ajoutée à celle de l'hémorrhagie, la dépasse en importance, par le seul fait de la coexistence ou de la succession de ces deux symptômes : c'est la perte blanche.

Cette perte peut être muqueuse lorsqu'elle exprime le retentissement sur la muqueuse utérine de la présence de noyaux cancéreux ou d'infiltration cancéreuse dans le tissu musculaire de la matrice ; plus souvent elle est séreuse et résulte de l'exsudation superficielle d'un liquide à la face interne du corps ou du col, ou à la surface du col, dont l'élément papillaire ou épithélial commence à subir une modification devant donner bientôt naissance aux végétations cancroïdales qui peuvent devenir des excroissances en choux-fleurs ^ saillantes dans le vagin. Séreuse dans l'origine, avant l'apparition des bémorrhagies, elle conserve quelquefois ce caractère dans l'intervalle des pertes de sang; plus souvent elle devient séro-sanguinolente, séro-purulente, sanieuse, enfin icboreuse. Dans tous les cas elle diffère entièrement de l'écoulement glaireux du catarrhe, de l'écoulement purulent de l'inflammation de la muqueuse utérine, et de l'écoulement muco-purulent qui participe des deux précédents par son aspect et par son origine. Elle ne devient généralement séro-purulente qu'après la période hémorrhagique proprement dite, et sanieuse ou ichoreuse qu'après que la maladie confirmée a fait assez de progrès pour que l'ulcération soit imminente 'ou môme déclarée déjà sur quelques points. Qu'elle soit en partie sanguinolente^ en partie purulente, la perte revêt toujours en même temps un caractère séreux très-prononcé ; elle est abondante, tache le linge comme une eau roussâtre, au lieu de le tacher comme du lait, de l'empois, du pus jaune ou verdâtre. Cette perte, dont les femmes ne manquent pas de signaler le caractère au médecin, met les malades sur la voie; elle a parfois une âcreté sensible aux parties génitales externes et ne peut manquer d'être un signe de présomption d'une importance majeure au début de la maladie. Elle n'a pas encore l'odeur fétide, nauséabonde qu'elle prendra dès que l'ulcération et la destruction des tissus la rendent ichoreuse, et y mêleront les premiers détritus des tissus normaux ou pathologiques entraînés avec elle ; mais l'absence de cette odeur, si caractéristique un peu plus tard, ne doit pas endormir la vigilance du praticien ni lui inspirer une fausse sécurité, pas plus que l'odeur de fermentation ou de pus échauffé, dans les cas de polype et môme de simples pessaires ou de corps étrangers retenus dans le vagin, ne doit lui donner le change ni lui inspirer hâtivement de fausses alarmes.

1 Cette dénomination de répithélionia végétant de l'utérus, très-juste eu égard à la fornie de la maladie qu'elle dépeint avec exactitude {Cauli-flower tumow', cauli-flower excrescence), a été introduite dans le langage médical, en 1809, par John Clarke {Transactions oftke Society (or the improvement of wedical and surgical Knowledge, III, 321. — Edinb.med.and surg. Journ., XVIII, 480), et adoptée par son frère G. Clarke (Oiserv. on Diseuses of females, vol. Il, pag. 57 ; London, 1831), ainsi que par tous les gynécologistes anglais.

ALTEllÂTIONS ORGANIQUES. 1001

hes symptômes généravx sont habiLuellement nuls ou peu accusés. La digeslion, la nutrition, no sont pas encore altérées. Ces fonctions ne se troublent guère que lorsque les progrès du mal, son extension, l'inflammation des tissus voisins, le travail ulcératif, ont retenti sur l'économie entière, allumé la fièvre et décelé déjà, par des symptômes locaux indubitables, l'existence de la lésion organique. De tous les symptômes généraux, les premiers à paraître sont habituellement les troubles nerveux sympathiques, les symptômes vagues d'inquiétude vitale, les accidents hystériformes, les tiraillements à l'épigastre, entre les épaules, etc.; mais il est bien difficile, pour les malades surtout, de soupçonner, à ces premières atteintes de la maladie, la nature, la gravité, souvent même le siège du mal.

Existe-t-il dans l'âge des malades, dans les anamnestiques ou les commémoratifs, quelque circonstance qui puisse s'ajouter à ces premiers symptômes, pour augmenter la probabilité ou inspirer au praticien la présomption du début d'un cancer utérin? Je ne crois pas qu'on doive en rencontrer beaucoup.

On a signalé l'âge des malades, notamment l'époque delà ménopause, comme favorable au développement de cette maladie. Mes observations ne confirment pas cette opinion. Pour le cancer, comme pour la plupart des maladies utérines, l'époque delà plus grande fréquence est celle de la vie sexuelle de la femme. Les statistiques indiquent de 30 à 30 ans, c'est-à-dire le moment oîi l'activité sexuelle a piùs son plus grand développement et a porté ses fruits i. En dehors de l'âge moyen, depuis l'apparition des règles jusqu'à la ménopause, qui est évidemment la période dans laquelle j'en ai rencontré le plus souvent, j'ai eu l'occasion d'en observer chez les jeunes femmes de 20 ans, de 23 ans, et chez des femmes âgées ayant depuis longtemps cessé d'être réglées, par exemple chez des femmes de 60 et de 70 ans, chez lesquelles l'utérus était resté pendant pinsieurs années dans le silence habituel qui suit la cessation

* M" Boivin et Dugès donnent le relevé suivant, qui n'est probablement pas exempt d'erreurs de diagnostic. M. Lebert (Ouvr. cit., pag. 272) donne un relevé qui mérite plus de confiance, tout en confirmant d'ailleurs les principaux résultats du précédent. Je rapproche de ces deux tableaux celui de M. Scanzoni (Ouvr. cit., pag. 244), et celui de C. West, dont les 595 cas proviennent de l'addition de ses propres observations (170) avec celles de Lebert, Kiwisch, Chiari et Sibley.

Boivin et Ddobs.

Au-dessous de 20 ans, 12

De 20 à 30 — 83

Total 409

Leueut.

De 25 à 30 ans, 5

60 il 65 — 3

ScàNZOM.

De 20 a 25 ans, 4

40 il 45 — 45

Total l"»

(;. West.

De 25 à 30 ans, 39

40 il 50 — 242

Au-dessus do 70 — 5

Total 595

Total

définitive de la menstruation et paraissait avoir subi déjà les atteintes de la tendance atrophique qui le caraclérise à cet âge.

Il ne faut pas croire non plus que les femmes mariées y soient exclusivement disposées. J'ai vu des vierges en être atteintes, dans les couvents et dans le monde, et l'on ne peut admettre que la virginité et le célibat soient, sinon défavorables, du moins incompatibles à leur développement. 11 est certain que le mariage et par suite les rapports sexuels, l'accoucbement, l'avortement, le grand nombre des grossesses, etc. , sont des causes provocatrices capables de favoriser ou de hâter l'explosion de ladiathèse cancéreuse et surtout sa localisation sur l'utérus plutôt que sur un autre organe ; mais le fait même de l'existence d'une diathèse qu'on ne peut s'empêcher de reconnaître comme la véritable cause prédisposante ou, pour mieux dire, essentielle de la maladie, exclut l'idée de l'immunité rattachée au céUbat. Il n'est pourtant pas moins impossible quecette condition intervienne dans une certaine mesure, soit au point de vue de la fréquence, qui serait proportionnellement moindre chez les vierges que chez les femmes mariées ; soit au point de vue de l'époque du développement, qui m'a paru plus tardive chez les premières que chez les secondes. Mes observations, si elles sont suffisantes, paraissent m'autorisera conclure que, chez les vierges, plus souvent que chez les autres femmes, le développement du cancer coïncide avec les approches de la ménopause et les troubles menstruels qui signalent cette période ultime de la vie sexuelle

Mais une circonstance plus importante que les précédentes, au point de vue de la présomption, et qui est en rapport avec la nature diathésique de la maladie, c'est l'hérédité. On ne peut nier, ce me semble, quoi qu'en dise M. Lebert^, que l'affection cancéreuse, en général, et sa localisation sur l'utérus, en particulier, ne soient héréditaires. Cette circonstance est à peser, non-seulement sous le rapport du diagnostic, mais encore sous celui du pronostic et dutraitement, surtout du traitement préventif, s'il est admissible que le médecin puisse instituer, avec quelque espoir de succès, un traitement de cet ordre. Or je puis dire que j'ai recueilli de nombreux exemples d'hérédité pour le cancer de l'utérus. Tantôt c'était chez la mère, la grand'mère, des tantes ou des

1 Quant aux relations entre le développement du cancer et la menstruation, la grossesse, le nombre des accouchements, celui des enfants, les avortements, les complications du travail, je renvoie le lecteur aux ouvrages de MM. Lebert (Maladies cancéreuses, p. 273; Paris, 1831), Scanzoni (Maladies des organes sexuels de la femme, pag. 245; Paris, 1851) et C. West (Clinical lectures on Diseases of Women, pag. 305 et suiv. et 383 ; London, 1864), où il trouvera des détails qui ont beaucoup d'intérêt, mais qui ne m'ont pas paru avoir assez d'utilité pratique pour être rapportés ici. On rencontre souvent parmi les femmes atteintes de cancer utérin des malades dont la menstruation a été précoce et abondante. Mais on ne trouve pas que des altérations de lamenstruationni d'autres maladies utérines aient été observées plus souvent ciiez elles que chez d'autres, ni qu'il existe aucun rapport de causalité entre les maladies inflammatoii-es et les maladies cancéreuses de la matrice. Par contre, l'utérus qui a subi le plus souvent tous les changements do l'état puerpéral paraît le plus disposé à ûtre atteint de cancer.

2 Ouv. cit., pag. 273.

sœurs de la malade que se retrouvait la trace de l'hérédité, tantôt c'était chez le père ou dans la branche paternelle qu'elle se rencontrait. J'ai soigné une malade (pour un cancer du col utérin), chez laquelle l'hérédité dénature et de siège était remarquable : deux tantes avaient succombé à un cancer du col, et le père à un cancer de la prostate. Je donne mes soins, en ce moment, à, une dame atteinte d'un cancer utérin déjà très-avancé, et en même temps à sa fille, âgée de 21 ans, mariée seulement pendant trois mois, ayant perdu son mari depuis près de deux ans, et atteinte, depuis son mariage, d'une métrite accompagnée de granulations utérines. Quelle importance n'y a-t-il pas, en pareil cas, à éloigner de l'utérus toute maladie qui peut devenir elle-même l'occasion ou la cause déterminante de la prise de possession d'un si funeste héritage !

Signes objectifs. —Dès le début du cancer utéiHn, les signes objectifs peuvent changer en certitude la présomption que les signes subjectifs ont fait naître dans notre esprit. La palpation, le toucher, la vue, nous permettent de conclure avec une très-grande probabilité à l'existence des cancers profonds ; ils peuvent nous faire prononcer affirmativement sur les cancers superficiels et généralement sur le cancer du col, quels qu'en soient le siège et la forme.

La douleur éveillée par la pression, surtout par la combinaison de la palpation et du toucher, l'augmentation de volume de l'organe, sa tuméfaction partielle sur une face ou sur un point plus que sur les autres, la forme globuleuse d'une ou plusieurs tumeurs, les indurations multiples et sous-muqueuses du col. ou le développement d'excroissances dures, résistantes et en même temps friables, saignantes : la dilatabilité du col, l'aspect de ses nodosités profondes ou superficielles, sa couleur violacée par places, avec injection vasculaire veineuse autour des nodosités, ou la vue des excroissances bien caractéristiques dont nous parlerons tout à l'heure, sont autant de symptômes qui, rapprochés du symptôme douleur et surtout d'hémorrhagies antérieures, de pertes séreuses ou séro-sanguinolentes, de l'altération de la nutrition avec pâleur, quelquefois bouffissure de la face, plus souvent amaigrissement, mouvement fébrile, etc., deviennent de bonne heure des signes de certitude de l'existence d'un cancer de matrice. C'est surtout dans les cas si fréquents de cancroïde du col qu'il importe de porter de bonne heure ce diagnostic, puisque, si l'altération pathologique ne dépasse pas les insertions vaginales et ne s'étend pas sur le vagin, on peut espérer de supprimer la maladie par l'excision du col et d'obtenir une cure, sinon toujours radicale et définitive, du moins souvent suffisante pour prolonger pendant un temps illimité les jours de la malade.

IL Du cancer utérin confirmé. — Lorsque le cancer est confirmé, ou plutôt lorsqu'il est arrivé à la période d'envahissement et d'ulcération, le doute n'est plus possible.

A celte période, les symptômes généraux s'aggravent considérablement. Ils varient d'mie malade à l'autre ; mais l'allcralion de la nutrition est toujours sensible, l'amaigrissement en est la conséquence, la fièvre le dénote presque indubitablement. Lorsqu'une malade se plaint de douleurs, de métrorrhagies, ou de leucorrhée plus ou moins séreuse, on peut soupçonner la gravité de la maladie seulement en lui tâtant le pouls : la fréquence des pulsations, la sécheresse et la chaleur de la peau, surtout à la paume de la main, sont des symptômes de présomption très-alarmants.

Les douleurs, les pertes ichoreuses, l'amaigrissement, le dépérissement, la fièvre, l'altération des traits, la coloration du visage, ne laissent donc plus de doute à la malade sur l'existence de son mal ni au médecin sur la nature de ce mal, dont il ne reste plus qu'à constater l'étendue et les ravages, pour instituer le traitement palliatif le plus propre à en arrêter le progrès, retarder la marche, amoindrir le retentissement et atténuer les effets.

Pendant cette période, qui peut avoir une évolution rapide, mais qui suit habituellement une marche lente pendant laquelle la constitution de la malade est altérée tous les jours plus profondément par l'établissement de la cachexie cancéreuse, les hémorrhagies ont souvent cessé pour ne plus reparaître. Il est pourtant des cancers fongueux ou des tumeurs dont le développement considérable, se faisant avec beaucoup de rapidité, est caractérisé par une vascularisation veineuse riche, une friabilité extrême et une disposition très-grande du tissu cancéreux à la destruction : dans ce cas, les hémorrhagies se renouvellent ; j'en ai vu, chez un petit nombre de malades, qui survenaient jusque dans les derniers jours avec une abondance inquiétante, contribuant à déterminer une anémie poussée jusqu'aux dernières limites, et à précipiter le dénoûement d'une manière si marquée, que la mort paraissait être le résultat presque immédiat des pertes sanguines.

Hors ces cas, qui sont rares, les pertes blanches sont les seules qui caractérisent la période avancée de la maladie. Ces pertes sont roussâtres, séro- sanguinolentes, ichoreuses, fétides, assez abondantes pour obliger les malades à se garnir comme pour leurs règles, et si caractéristiques, qu'elles frappent le médecin expérimenté, au point de lui faire porter un diagnostic certain ou du moins très-probable, dès qu'il entre dans la chambre ou dès qu'il soulève les vêtements de la malade.

La douleur n'est pas moins caractéristique. Au simple sentiment d'embarras, de pesanteur dans le bassin, d'endolorissement dans les aines et les cuisses, de souffrance provoquée par la pression, succède une douleur sourde, constante, continue à toute heure du jour et de la nuit, mais s'exaspérant par moments, pouvant acquérir un caractère

' Voyez la remarque précédente sur la durée moyenne de la vie des malades atteintes de cancer confirmé, p. 995.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. ^005 spécial et un degré d'acuïté extrême. La continuité, la nature et l'acuité de la douleur tiennent à plusieurs causes. La nature môme de la tumeur et surtout son volume croissant, '

son extension aux organes sensibles qu'elle ejivahit et dont elle gêne les fonctions, les phénomènes inflammatoires qu'elle provoque dans les organes voisins,-le vagin, la vessie, le rectum, le péritoine, phénomènes qui en rendent difficiles, souvent impossibles, toutes les fonctions, qui entravent tous les mouvements, toutes les attitudes des malheureuses malades, sa dissémination jusque dans le névrilème des nerfs appartenantà cette région^: telles sont

les causes de ces exaspérations

de douleur que le toucher provoque presque toujours avec une intensité encore plus significative.

Les symptômes locaux les plus graves s'ajoutent, par suite de l'envahissement et de la destruclion des organes contenus dans le petit bassin, à ces premiers symptômes dont le siège est encore l'utérus. Ainsi la vessie, enflammée, immobilisée par l'envahissement du cancer, comprimée au niveau du col, ne peut plus expulser l'urine 2; il faut sonder les malaàes pour vider ce réservoir, dont les contractions spontanées ne peuvent se faire qu'au prix des plus vives douleurs. L'envahissement de l'ulcération établit à la fin une fistule vésico -vaginale ou vésico-utérine, et les malades, après avoir éprouvé des difficultés insurmontables à expulser l'urine, tombent dans l'impossibilité de la retenir. Les mêmes phénomènes se passent du côté du rectum, et le vagin devient un cloaque oii l'ichor cancéreux et les pertes utérines se mêlent à l'urine et aux

(•) Cancer (lu col étendu a la vessie, au rectum et à la partie supérieure du vagin; communication état)lie par I ulcération entre ces trois organes: u, utérus; v, vagin; rr, rectum; b, vessie.

' M. Broca a constaté la pénétration du tissu cancéreux en dedans du névrilème des racines du nerf sciatiquc [Bullelins de la Société anatoniique, t. XXIJ, et Lebert, ouvr. cit., pag. 238). M. Cornil a presque toujours trouvé^ cliez les femmes qui avaient souffert d'une façon continue et violente dans les cuisses, les jambes et la région fessière, soit une néoplasie épithéliale, soit une liypertropliie et hypergenése du tissu cellulaire, du névrilème, des nerfs sciatiques ou cruraux, généralement d'un seul côté. Quelques tubes nerveux sont altérés partiellement: la substance médullaire est granuleuse etse transforme en molécules graisseuses parfois réunies en amas granuleux {Sur la production de tumeur.i épilliéliales dans les nerfs, dans le Journal d'Anatomie et de physiologie de lio- Oin, 1864, p. 196 à 198).

^ Un dos uretères peut être envahi, rétréci, mûmo oblitéré ; par suite, il se dilate au-dessus du point rétréci, ainsi que les calices du roin dont la substance glandulaire s'atropiiie.

matières fécales, pour sortir parla vulve; triste et dégoûtante infirmité qui afflige les derniers jours, souvent trop longs, de ces infortunées ^. L'ulcération du tissu utérin peut précipiter le dénoûment, lorsque le cancer occupe le corps et surtout le fond de l'utérus: j'ai vu une malade succomber à une péritonite rapidement mortelle par suite de la perforation du fond de l'utérus; une autre succomba en quelques jours à une pelvi-péritonite consécutive aux progrès moins prompts d'uné pareille ulcération de la paroi postérieure de l'organe.

Le toucher fait constater avec précision en môme temps les progrès du mal, son siège précis et le degré auquel il est arrivé dans sa marche envahisante et destructive. La vue confirme les données fournies par le toucher ; mais si elle aide à déterminer avec plus de précision la couleur et lavascularisation du tissu morbide, l'étendue et la forme de l'ulcère, etc., elle fournit bien moins d'éléments au diagnostic quant au volume de la tumeur, à l'extension du mal dans les organes voisins et le petit bassin, aux résultats de l'inflammation périphérique ; l'application du spéculum, qu'on ne saurait pratiquer avec trop de prudence, est accompagnée d'ailleurs d'inconvénients graves qui doivent la faire souvent rejeter; tels sont la douleur éveillée par l'introduction de l'instrument, l'impossibilité fréquente d'embrasser le col ou même d'en découvrir l'oriflce, à cause de sa position en arrière et de la tuméfaction énorme de ses deux lèvres, enfln la facilité avec laquelle on peut déchirer le tissu et déterminer de nouvelles pertes sanguines.

Diversité de siège et de forme du cancer utérin. — C'est à la période où la maladie est confirmée que nous devons nous attacher à distinguer les diverses formes de cancer ^, au moins au point de vue symptomatique.

Voici donc les éléments que la combinaison de la vue, du toucher vaginal et du toucher rectal, avec la palpation et les cathétérismes utérin et vésical, apporte au diagnostic différentiel des diverses formes de la maladie cancéreuse et de ses diverses localisations sur les points de l'organe où il siège dès le début, et sur ceux qu'il a successivement envahis.

Sous ce double rapport, il faut étudier séparément le cancer du col et le cancer du corps. Chacun d'eux présente, avec des variétés de fréquence relative dont nous tiendrons aussi compte, la forme tubéreuse,

' En ce moment j'ai, parmi mes malades, deux mallieureuses femmes atteintes de cancer, lesquelles doivent Ôtre sondées trois fois par jour, tant l'urètre est comprimé par la tumeur et s'oppose à, la sortie de l'urine ; une autre, avec une ulcération cancéreuse du bas-fond de la vessie, fistule vésico-vaginale consécutive et par conséquent incontinence d'urine ; une quatrième, avec deux larges fistules faisant communiquer la vessie et le rectum avec le vagin, à la suite de l'ulcération par le cancer des cloisons vésico et recto-vaginales.

' Sur l'analomie pathologique du cancer de l'utérus, voyez Ernest Wagner, Krebs der Geburmutler. Leipzig, 1858, et Cornil, Des tumeurs épitliéliales du col utérin, dansje journal d' Al, atornie et de physiologie do Robin, 18C4.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. 1007 végétante OU ulcéreuse. Celle-ci peut être la suite de l'envahissement des deux premières par l'ulcération. A celles-là se rattachent les distinctions établies dans les dernières années entre le cancer proprement dit (squirrhe et encéphaloïde) et le cancroïde (épithélioma de Ilannover)'.

A. Le cancer du co/au début est incontestablement plus aisé à diagnostiquer que le cancer du corps ; le cancroïde superficiel ou de la portion vaginale est plus facilement reconnaissable que le cancroïde de la cavité du col ou que le cancer développé dans l'épaisseur de son tissu.

i"!,' épithélioma de la poy^iion vaginale du col, le plus fréquent peut-être des cancers utérins, est d'autant plus important à constater au début, que l'expérience autorise à admettre, jusqu'à un certain point, sa curabilité, ou la possibilité de le retrancher ou d'en prévenir, sinon la récidive sous l'influence de la continuité d'action de l'afl'ection qui l'a engendré, du moins l'extension directe et immédiate au reste de l'organe et aux tissus voisins.

La première modification apportée à la forme et à la structure normale du col par le développement de l'épithéhoma sur sa portion vaginale, c'est l'altération, par des inégalités ,de sa surface toujours unie dans l'état normal. Elle est caractérisée par de nombreuses élevures, non uniformément développées sur tous les points, pouvant siéger, comme les granulations, autour de l'orifice, ou sur l'une ou l'autre lèvre, habituellement sur une lèvre plus que sur l'autre, quoique attenantes à l'orifice, ayant l'aspect d'une hypertrophie papillaire, portant sur l'élément épithélial bien plus que sur le derme de la papille, et présentant une analogie frappante avec les épithélioma développés sur d'autres points ducorps, notamment aux orifices naturels, vulve, anus, paupières, et surtout autour de la bouche, sur les lèvres, en un mot, avec la forme

1 squirrhe et \' encéphaloïde ne diffèrent que par la condensation ou la raréfaction des éléments solides proportionnellement à l'abondance du suc cancéreux (Voyez les Recherches sur l'histologie du cancer, dans ma Clinique chirurgicale, pag. 69. Montpellier, 1851). Le cancroïde, ainsi nommé par Lebert (P/iy«o%2e pathologique. Paris, 1846), plus connu sous le nom à' épithélioma que lui a donné Hannover {Das Epithélioma. Leipzig, 185.'), et sous lequel il a été décrit depuis par Paget (Iec/«m ow Tumours, t. 11. London, 1852) et par la plupart des auteurs qui s'en sont occupés, est placé par M. Houel (Cruveilhier, ^«a/. path. gén., t. V. pag. 296. Paris, 1864) avec les tumeurs fibro-plastiques et les tumeurs à myéloplaxes, dans la classe des pseudo-cancers. Du reste, il importe peu à la pratique que, d'après les idées de M. Lebert et de la majorité de l'école française, on distingue le cancer du cancroïde par les expressions d'iiétéromorphe et liomœomorphe, et qu'on attribue le premier à l'organisation d'éléments nouveaux dans un blastème malade et le second à la prolifération morbide de cellules épitliéliales normales ; ou que, d'après M. Virchow, dont les idées, adoptées par l'école allemande et l'école anglaise, ont au milieu de nous le retentissement qu'elles méritent, on attribue l'une et l'autre de ces tumeurs à une liyperplasie morbide de cellules normales déviées de leur type et poussées dans une voie de prolifération patliologique par la cause inconnue qui préside au développement des affections cancéreuses.

Le développement du cancer dans l'utérus n'exclut pas celui do fibromes dans le môme organe, de tubercules dans les poumons;sinon dans la m:itrice, de chancres sypliiliti(ines sur l'ulcère cancéreux lui-môme. On en a recueilli des exemples. Loin de se neutraliser, ces diverses affections semblent concourir alors îi liâler la mort des malades.

la plus fréquente du cancer buccal , parliculièremcnL du cancer labial.

Souvent le développement porte également à la fois sur tous les points de la surface du museau de tanche, et se continue régulièrement sur le môme lieu, formant par ses progrès une grosse excroissance en forme de chou-fleur, débordant de tous côtés, comme un champignon renversé, la surface du col lui-même, dont l'orifice est souvent difficile à trouver au milieu delà masse végétante, et dont toute l'altération peut d'ailleurs être enlevée par une excision qui dépasse les limites du mal et qui porte sur la partie saine du col. Souvent aussi, tout en se produisant de la même manière, il porte inégalement sur les deux lèvres ou ne se manifeste que sur l'une d'elles, laissant l'orifice utérin en arrière ou en avant de l'altération, suivant que celle-ci siège sur la lèvre antérieui^e, ce qui est le cas le plus fréquent, ou sur la lèvre postérieure, ce qui m'a paru plus rare.

A cette période, il importe de distinguer l'épi thélioma des autres altérations organiques du col, telles notamment que les ulcères diphthéritiques ou fongueux, les granulations, les végétations.

L'ulcère cancéreux se distingue de tous les autres par l'induration de ses bords, l'inégalité de sa surface, l'aspect grisâtre et sanieux de son fond, l'ichor qu'il sécrète, l'inégalité de ses limites, les indurations inégales, violacées, qui l'entourent.

Les granulations, qu'elles soient discrètes et se présentent sous l'aspect d'un pointillé rouge vif, ou confluentes et ressemblant aux bourgeons charnus d'une plaie, se distinguent aisément du cancroïde par les caractères que nous leur avons assignés, et l'on comprend difficilement les confusions qui sont faites tous les jours à cet égard par certains médecins.

Enfin les végétations, si elles ont la forme verruqueuse, sont plus pâles, plus solides, plus sèches ; ou, au contraire, si elles ont la forme vasculaire et exubérante, elles sont d'un rouge plus vif, d'un développement plus uniforme et plus égal de chacun de ces groupes épithéliaux qui sont appendus à une ramification vasculaire comme les grains de raisin aux divisions de la grappe, d'une friabilité encore plus grande que les excroissances cancéreuses, se laissant détacher sans résistance, presque sans déchirure, et devenant, après leur séparation, pâles, exsangues, tout en laissant constater la parfaite uniformité de tous les groupes celluleux.

Les caractères opposés aux précédents sont précisément ceux de l'é-

pithéUoma : inégalité de développement des groupes élémentaires et des groupes secondaires, plus volumineux, formés par l'association des globes épithéliaux que le microscope fait constater comme éléments essentiels de leur structure ; compacité du tissu dont la fragilité relative tient justement à cette compacité, à la dureté et ;\ l'inextensibiHté, ainsi qu'au défaut d'élasticité qui en résulte ; facilité i\ saigner, par suite

de ces déchirures que le toucher provoque si facilemcnl sans doLachlr de fragments aussi aisément qu'il en détache des simples véué n i aspect caractéristique, dur, bosselé, inégal, vascularisé sur la TZl de ces ragments examinés à l'.ril nu, et surtout au microscope où ' globes epithehaux se découvrent ;Y première vue ; sécrétion sér;use on séro-sangumolente de la surface de l'épithélioma ; ou sécrétion mirn lente, ichoreuse, des points ulcérés de la tumeur, dont il est rare auè que que portion, surtout interne, ne soit pas attaquée par le travail u célat f, quelque exubérance de développement que présente l'excroiss^nc; ou le chou-fleur dans son ensemble. excroissance

Ce développement, si l'on n'y a mis obstacle par l'ablation, ne tarde pas à se prodmre avec une continuité et dans des proportions effray. !

tes. La tumeur formée par l'ensemble de ces excroissances, dont les d verses branches se pressent et se pénètrent mutuellement tprése^teni assez exactement l'aspect du végétal dont elles portent le nom fleur), dépasse bientôt les dimensions d'un œuf et peut acquérir un vo lume énorme, au point de remplir la cavité du vagin distendu de nres' ser sur les organes voisins, d'en gêner mécaniquement les fonctions" avant même d'avoir envahi des parties plus élevées de l'utérus M. s généralement elle s'étend de proche en proche sur d'autres points" • elle peut même affecter plus particulièrement ce mode de développement ne donnant lieu qu'à des excroissances peu élevées, d'un faible volume mais se répandant en tout sens et sur une large surface tout autour dé

excroissance centrale, qui en a été en quelque sorte le point de départ On la voit envahir ainsi, d'abord le reste de la portion vaginale du col' bientôt la muqueuse vaginale elle-même, en arrière, en avant dé tous cotes : le doigt sent sur cette muqueuse les noyaux d'induration presses les uns contre les autres autour du col, isolés un peu ^rs loin, dissémines souvent à une assez grande distance, précédant les excroissances qui vont bientôt végéter sur ces noyaux : on dirait aue le cancer a poussé des racines dans ces différentes directions ; on dirait plutôt des rejetons ou des graines répandues avec d'autant plus de profusion qu'on est plus proche du centre du mal, d'autant plus clairsemées qu'on s'en éloigne davantage. On la voit envahir les cavités utermes, d abord celle du col, dans laquelle elle s'introduit en avan-

nnlV^'r'^-?'''^"' proche, jusqu'à celle du corps,

qu e le finit par atteindre. On la voit enfin, en vertu de la loi d'honioogation, s infiltrer jusque dans l'épaisseur même du tissu propre de

organe, à moins toutefois que l'épuisement des forces, les destructions opérées par les premiers progrès ou les désordres produits par

extension du cancer au rectum et à la vessie, n'aient suffi pour déterminer la mort.

L ^puhélioma de la cavité du col est moins aisé que le précédent à reconnaître dès le début, à cause de son siège qui le cache aux regards.

CouRTï. — 2« édition

Gûnc, par la môme circonstance, dans son développement en excroissances végétantes, il peut s'étendre plus profondément, soit vers la cavité utérine, soit dans l'épaisseur du tissu musculaire avant de se montrer à l'orifice. Mais il provoque de môme, de meilleure heure peutêtre, des pertes sanguines, des pertes blanches caractéristiques ; enfin, comme il tend à végéter, il dilate la cavité du col, ramollit cet organe, se présente sur le point qui offre le moins de résistance, c'est à-dire à l'orifice ramolli et dilaté, qui ne tarde pas d'ailleurs à participer aux progrès de l'altération organique.

2° Le cancer parenchyinafeux du col utérin^ s'il est permis de nommer ainsi le cancer développé dans l'épaisseur du tissu propre de cet organe, notamment de son tissu musculaire, peut encore être diagnostiqué d'assez bonne heure et plus aisément que les cancers du corps de la matrice.

Il est caractérisé par l'augmentation de volume et de chaleur du col, son induration générale, son inégalité, la sensation de corps durs, globuleux, souvent multiples, sur une lèvre plutôt que sur l'autre, perçus dans l'épaisseur du col à une profondeur variable, sans rénitence ni sensation de fluctuation, sans altération primitive de la muqueuse ni de son épiderme, avec un état congestif, une coloration violacée inégale, plus rouge sur les points saillants, violacée sur les autres et notamment au pourtour des saillies globuleuses, une injection veineuse capillaire autour de ces tumeurs profondes, qu'on peut désigner sous le nom assez juste de bosselures, d'ailleurs pas toujours, mais habituellement, très-douloureuses à la pression.

Ces caractères suffisent pour faire distinguer ce cancer des autres altérations du col ; mais il est bon de les constater tous, ainsi que les pertes sanguines ou séreuses concomitantes,' pour établir le diagnostic. Il est bon de préciser plus tard l'aspect de l'ulcère, afin de contrôler et de préciser le diagnostic par l'observation histologique à l'aide du microscope.

Outre qu'on pourrait le confondre avec la congestion, l'engorgement simple, la métrite, surtout la métrite chronique, qui donnen au col une augmentation de volume, une coloration plus foncée, une augmentation de chaleur et, pour la métrite en particulier, une douleur notable à la pression, on pourrait surtout avoir quelque peine à le distinguer des polypes muqueux ou du moins des kystes folliculaires commençants et profonds, des corps fibro-plastiques, des tumeurs fibreuses interstitielles, et plus tard des ulcères diphthéi'itiques, des ulcères fongueux, etc.

La congestion, l'engorgement, la métrite, se distinguent toujours du cancer commençant, par l'absence des bosselures marquées, circonscrites, siégeant à diverses profondeurs et à une distance variable de l'orifice utérin. Le gonflement du col dans ces divers états morbides peut bien, au lieu d'être uniforme, offrir des inégalités causées par la

ALTÉRATIONS OttGANIQUES.

résistance que les brides cicatricielles opposent à s-, inm^r certains points, chez les femmes dont le col a été proL d^n i '"I

par des accouchements antérieurs; mais ces inéaal ir . ? '^^'^ aese prosentent guère qu'en -yonnant au 1^^^^^!^^: rarement une forme aussi globuleuse que celle des noyaux caSeuf n ont pas les mômes nuances de rouge plus vif au sommet d^^^^^^^^^^^ nombre, vmeux, violacé le long des bords, ne sont pas entouréos onï souvent d'un cercle de petites veines, etc. Du reste, 'Ld Sn a^^^^^^ reuse au heu de se présenter sous la forme de tum urs muU Z et sT

z^sT::;^^r'~ ^^^^^^^ ^^^-^^ tene îfu i::

"uordiff^ronT,' "^terstitielles, voici les éléments d'un dia-

ilT^r pourra du reste être souventincertain • les kvs

tes folliculaires, bien qu'ils n'aient pas encore pris la forme de' polvues muqueux plus ou moins pédiculés, sont assez rapprochés delà surface pour que leur liquide transparent, opalin, ou jaunâtre, donne à latsselure un aspect blanchâtre, gris, translucide, et pour qu'on y ne

ive la fluctuation, quoique avec difficulté et,p'ar suite, d'^e /aiS f ûbro-plastiques, les tumeurs fibreuses int tT

tielles, tres-diftîciles à distinguer des cancers, m'ont paru rte l er moins de douleur à la pression et entraîner une coloration du o d un ouge moins imde; mais j'avoue que, même en s'entourant de outes les autres lumières du diagnostic, en faisant appel aux anamnest ^es auxindices fournis par l'hérédité, il est impossible d'aX f aie chose qu à de simples présomptions, et qu'il Li attendre pour se p o-

ou même un ulcère plagédénique ? Je ne le pense pas. La s tua 1 X

f altérations, la d fféi'nce

entre la coloration des fongosités qui sont plus rouges, o^ de a d nh

r;ôù saUret n ''^f"'' ^'^'^^^"^'^ d'hémorrhagies ou de per-

le Zl^^T r^^^^ d« l'élément douleur, en/in

le les d 1 ' r V'^^^^ '-""«""^l' permettront toujours

la s.n r r ''''' ''"'''■^"'^ - L'altération générale

e la santé, 1 acuité et la persistance des souffrances, la perte de mobiae de 1 organe, la difficulté délimiter parfois la tumeur, l'existence de organk^eT^''''^ distinguer le cancer de ces diverses altérations

Squirrhe et enccphaloïde du col. ~ Le cancer développé dans le tissu pro-

pre du col utérin peut enfin affecter, suivant la densité de son tissu, le groupement plus serré de ses éléments, la prédominance des fibres et des éléments fibro-plastiques sur les cellules cancéreuses, l'humectation par une quantité variable de suc cancéreux, etc., la l'orme squirrhe ou la forme encéphaloïde ; mais comme ces formes développées dans le tissu utérin ne présentent pas des caractères difi'érents de ceux qu'elles offrent lorsqu'elles se développent dans les autres tissus, je n'en ferai pas ici l'objet d'une description comparative. Je me contenterai de présenter deux remarques à ce sujet. La première est que le squirrhe m'a paru être plus fréquent que l'encéphaloïde ; la seconde, que, lorsque l'ulcération s'empare de ces tumeurs, et qu'elle a une tendance destructive hautement accusée, elle peut opérer dans le squirrhe des destructions tout aussi considérables et aussi rapides que dans l'encéphaloïde : je me rappelle avoir vu une jeune dame chez laquelle un squirrhe ducol, facile à diagnostiquer par la tuméfaction et la dureté de la lèvre antérieure et du reste de l'utérus, développé primitivement dans le col, n'avait pas tardé à se prolonger dans tout le corps et, saisi par l'ulcération, avait déterminé en peu de temps une telle destruction que toute la lèvre postérieure et presque tout le segment postérieur de l'utérus, rongés et disparus, laissaient le doigt pénétrer derrière le col et le segment antérieur de l'organe, dans une vaste cavité pleine d'ichor et de détritus, au bout de laquelle on rencontrait le fond de la matrice.

B. Cancer du corps deVutérus.— Nous n'avons à dire que peu de mots du cancer ou plutôt des cancers du corps de l'utérus K La profondeur de leur siège est cause que leur diagnostic n'entraîne pas d'autre conséquence que l'institution d'un traitement palliatif. Pourtant, il est bon d'ajouter aux caractères qui leur sont communs avec ceux du col, les caractères particuliers qui peuvent servir à les distinguer des fongosités utérines, des polypes, des tumeurs fibreuses interstitielles ou proéminentes dans la cavité de la matrice, lesquelles réclament l'institution d'un traitement vraiment curatif.

1° Il n'est pas douteux que Vépithélioma ne puisse se développer dans la cavité utérine, sur la muqueuse du corps, comme sur celle du col et, comme sur la portion vaginale de ce dernier, y revêtir les formes vé-

i Bien que le cancer du corps soit incontestablement moins fréquent que celui du col il n'est pourtant pas très-rare. J'en ai vu une dizaine d'exemples, Soyfert en a observé 5 cas Kiwisch 2, Dittrich 2, Lebcrt 2, Scanzoni 2. Sur 429 cas de cancer utérins observés à l'hôpital de Vienne, on n'a rencontré qu'un seul cas de cancer primitif du corps Sâxinger {Monatsch.,\Xiy , 71) en a recueilli 2 exemples, Simpson 1 [Gaz.liebdom 18Ô4 p 389), Ballard 1 [Provincial inedic. journ., mai 1851), Reckhngliausen un {Monats'ch., XX, 1G9), Forget (Gaz. màl., 1851, p. 640) en a publié deux cas, enfin la Gazette des hôpitaux, 18C4, p. 208, en a consigné trois observations empruntées îilapraiquedeMM. Huguier et Demarquay.

gétante ou rongeante, s'y propager enfin de son point de départ à la totalité de la matrice et aux organes voisins.

Après les hémorrhagies, les écoulements s6ro-sanguinolents, purulents, ichoreux, les douleurs utérines à caractère expulsif, l'altération des principales fonctions et surtout les troubles digestifs, l'altération de la nutrition, le mouvement fébrile, l'amaigrissement, la bouffissure du visage, la teinte jaune-paille de la peau, le faciès cancéreux s'ajoutant au faciès utérin, symptômes qui font naître de fortes présomptions, l'examen direct par le toucher, le spéculum et le cathétérisme utérin, peut amener la certitude du diagnostic.

Dans les cas de cancer de la cavité utérine, comme dans ceux de polypes et de tout produit développé dans cette cavité naturelle, la contractilité de l'organe est réveillée, et cette mise enjeu de son activité musculaire se traduit par des efforts d'expulsion qui ont pour effet de tuméfier, de ramollir, de dilater le col. Si l'on profite de cette disposition, si on la favorise par l'introduction de corps dilatants, tels que l'éponge préparée, on peut introduire dans l'utérus, non-seulement le cathéter, qui en fait constater l'augmentation de capacité par la profondeur à laquelle il pénètre et la mobilité qu'il y affecte dans tous les sens, mais encore le doigt lui-même, dont l'exquise sensibilité découvredes éléments suffisants pour un diagnostic certain dans l'inégalité de la surface, la fragilité du tissu, la forme d'excroissances, la présence de détritus, sans compter l'ichor dont il rapporte une certaine quantité mêlée à de petits fragments d'épithélioma.

Il faut pratiquer cette exploration avec une grande prudence, en se rappelant que, dans les cas de cancer, sinon de la cavité du corps, du moins de celle du col, la lésion organique n'a pas toujours été un empêchement à la grossesse K Mais lorsque les hémorrhagies récentes et des signes de forte présomption en faveur d'un cancer du corps autorisent à éloigner l'idée d'une grossesse, qui ne se manifeste d'ailleurs par aucun des symptômes pouvant la faire raisonnablement supposer, on doit se livrer à cette exploration et s'attacher à distinguer le cancer présumé du catarrhe utérin, des granulations, des f on gosités utérines,

' Il semble mûme que, sauf les cas où elle se termine prématurément par l'avortcment, sous l'influence directe de l'altération organique qui s'oppose à l'ampliation de l'utérus, la grossesse retarde la marche du cancer. Mais il semble aussi, d'après ce que j'ai vu, que, sans compter les accidents dont l'accouchement peut s'accompagner, notamment la rupture de l'utérus, cette marche recommence avec plus de rapidité à la suite des couclies et hâte la mort des malades. On trouve, avec des statistiques, des détails intéressants sur ce sujet et sur les indications auxquelles le cancer du col utérin peut donner naissance au moment de l'accouchement dans C. West, Diaeascs of VVomen, p. 400, London, \SC>'i. L'orifice, rugueux et épaissi, se dilate difficilement et imparfaitement ; des déchirures, des hémorrhagies, des inflammations terribles en sont la conséquence; quelquefois les obstacles sont si grands que l'enfant ne peut passer; la mère et le fœtus périssent pendant le travail, ou la gestation se prolonge anormalement et la mort survient à la longue sans qu'aucun effort décisif ait été fuit par la matrice pour expulser son contenu.

lOl-i MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

OU des polypes de la matrice, parce que ces dernières maladies sonl curables et réclament par cela môme une intervention thérapeutique prompte et active. Il faut se rappeler seulement que, si la maladie est avancée, la perforation de l'utérus affaibli par les progrès de l'ulcération peut être i\ redouter (V. p. 1006).

Le catarrhe se distingue suffisamment par l'absence d'hémorrhagies et les symptômes qui le caractérisent. Les granulations, les fongosités surtout sont accompagnées de pertes de sang; mais les pertes blanches, qui se montrent dans l'intervalle ou simultanément, au lieu d'être trèsabondantes, séreuses, roussâtres, ichoreuses, fétides, sont au contraire visqueuses, glutineuses, mucoso-purulentes, et les éléments histologiques, rapportés par la curette à la suite du râclage, n'ont aucun des caractères que présentent les éléments histologiques cancéreux extraits avec cette même curette, ou à l'aide de pinces à polype introduites dans la cavité de l'organe. Quant aux polypes, s'ils déterminent, comme les cancers, des hémorrhagies abondantes qui jettent les malades dans l'anémie, ils ne s'accompagnent pas plus que les altérations précédentes d'écoulementsséreux ou ichoreux abondants, ils font dans la cavité utérine une saillie sensible au cathéter ou au doigt explorateur, ils viennent tôt ou tard se présenter à l'orifice, enfin ils ne produisent pas les symptômes de cachexie propres aux afl"ections carcinomateuses. La mortification même de ces productions organiques, le détachement d'eschares gangréneuses, la perte sanieuse qu'il détermine, l'odeur qui l'accompagne, diffèrent encore assez des symptômes produits par la présence de détritus cancéreux, pour que la distinction entre un polype et un cancer ne soit pas impossible.

J'ai vu dernièrement une malade de 50 ans, n'ayant jamais fait d'enfants, offrant les symptômes généraux du cancer utérin, et chez laquelle deux médecins n'avaient pu, malgré l'exploration directe, déterminer la nature de la maladie, ni même reconnaître d'altération notable dans la matrice. Ayant pratiqué le toucher, je ne tardai pas à constater une sensibilité anormale, une tuméfaction marquée de l'utérus à travers la paroi vaginale antérieure, et sur le col, fortement porté en arrière, une augmentation de volume, un ramollissement et un commencement de dilatation permettant l'introduction de la première phalange, circonstance bien extraordinaire chez une nullipare. La perte, roussâtre, quoique séreuse et très-abondante, n'avait pas d'odeur. Mais le cathéter utérin pénétra très-facilement jusqu'à 9 à dO centimètres de profondeur, se laissant mouvoir et retourner en tous sens. Le col, dilaté suffisamment en trois jours, par l'introduction quotidienne d'un cône d'éponge préparée, permit l'exploration à l'aide du doigt indicateur, qui fit reconnaître aussitôt dans toute la cavité utérine une surface bosselée, inégale, végétante, dure, friable, saignant facilement, et qui en rapporta un ichor mêlé à des détritus; une pince h polypes, conduite sur le doigt indicateur, put saisir et arracher une de ces excroissances : le

ALTERATIONS ORGANIQUES. lOlo

microscope dcmonlra qu'elle était constituée par un amas de cellules cancéreuses.

2" Quant au cancer parenchymateux ou interstitiel, développé dans l'épaisseur, dans les interstices du tissu propre de l'organe, l'aulopsie fait constater qu'il peut être, comme pour le col, squirrheux ou cncéphaloïde ; qu'il peut se développer dans l'une ou l'autre des deux parois, avant de s'étendre au reste de l'organe ; qu'il peut, comme les corps fibreux , s'accroître vers la surface externe de l'utérus ou vers sa cavité et faire saillie dans un sens ou dans un autre ; qu'il peut enfin s'ulcérer sur quelqu'un de ses points, surtout du côté de la cavité utérine ; mais, hors des symptômes généraux et de la constatation tardive des produits de l'ulcération, aucun symptôme ne peut passer pour un signe certain de son existence, ni surtout le faire distinguer sûrement des corps fibreux, des masses tuberculeuses, ou des autres altérations interstitielles du corps de la matrice. Du reste, le cancer peut exister dans l'utérus en môme temps que des tubercules, du pus, ou des corps fibreux; mais il n'en reste pas moins distinct de ces altérations morbides, no tamment de ces dernières. Quoique plusieurs praticiens aient quelquefois rencontré ensemble des corps fibreux et un cancer dans le môme utérus, ils n'ont jamais vu, pas plus que MM. Cruveilhier et Nélaton^ les ' corps fibreux dégénérer en cancer. Seulement, le diagnostic difl'érentiel est moins aisé que la distinction anatomo-pathologique. Ici donc il faut faire appel aux anamnestiques, à l'hérédité, aux symptômes généraux et à tous les symptômes subjectifs qui peuvent accroître la masse de nos présomptions au point d'entraîner l'idée de la probabilité, sans nous conduire, si ce n'est pendant la dernière période, jusqu'à la certitude.

Il n'est pas moins nécessaire d'être fixé sur l'existence de ces faits, d'être éclairé sur la manière dont ils se produisent. Il est certain que, de même que le cancer débute souvent par le col de la matrice et y fait d'énormes progrès contrastant avec la conservation de l'intégrité histologique du corps, de même aussi il peut se développer primitivement à la face interne de la cavité utérine ou dans les interstices du tissu propre du corps de la matrice et y faire de notables progrès, tandis que le col reste sain et longtemps étranger à ce développement ; nouvelle preuve de l'indépendance remarquable dont le col et le corps jouissent souvent l'un vis-à-vis de l'autre à cet égard, comme sous bien d'autres rapports.

III. Cachexie cancéreuse. — Pour compléter le tableau diagnostique du cancer utérin, il ne manque plus que de tracer une esquisse de ses progrès et de la cachexie qui précède, annonce et prépare en quelque sorte l'heure de la mort. Car le cancer est sujet à s'étendre et à envahir tout ce qui l'entoure, comme il est sujet à s'enllammer, à s'ulcérer, à

' Cruveilhier, Anat. palli. gén., t. III, p. C93, et t. V, p. 183, 288. Paris, I8Gi.

suppurer, à se gangrener ; malheureusemenl il ne l'est pas à subir l'influence salutaire de l'acte curateur naturel désigné sous le nom de résolution.

On s'assure facilement que, ulcéré ou non ulcéré, le cancer ne respecte pas longtemps les limites de l'organe dans lequel il commence à paraître. Non-seulement du corps il envahit le col et réciproquement ; mais du col et du corps il envahit le vagin, la vessie, le rectum, le tissu fibrillaire interposé entre ces organes. Les trompes et les ovaires sont atteints plus rarement, tandis qu'ils participent plus souvent à l'extension de l'afTection tuberculeuse. Les ganglions inguinaux et pelviens, rarement engorgés au début, sont envahis plus tard, surtout les seconds^ ainsi que les ganglions lombaires et mésentériques, dans les cas de généralisation considérable de ces localisations affectives. Les vaisseaux lymphatiques, le canal thoracique même, peuvent être, comme les ganglions, atteints parle mal ou contenir du suc cancéreux K Enfin, les veines voisines sont souvent atteintes par la propagation du cancer utérin, soit que la maladie en envahisse de proche en proche le tissu propre, soit que le transport du suc cancéreux donne naissance à la végétation cancéreuse de leur membrane interne 2. Les nerfs eux-mêmes n'échappent pas à cette propagation 3.

J'ai appelé, en passant, l'attention sur les désordres anatomiques et physiologiques locaux et sur la manière dont ils peuvent être produitspar l'extension du cancer aux organes voisins. Mais l'extension de la maladie n'est pas la seule cause de ces désordres. Ce n'est pas impunément que le cancer prend de l'accroissement et sort de sa sphère d'action primitive, pour envahir les tissus et les organes qui l'entourent. Ce mouvement d'extension, le travail ulcératif qui se manifeste souvent simultanément, déterminent le développement de phénomènes inflammatoires, non- seulement dans les organes envahis, mais sur les tissus voisins, dans un certain rayon et dans une étendue ou sous des formesqui diffèrent les unes des autres avec la nature des organes et des tissus. Par exemple, dans les parenchymes, dans le tissu fibrillaire, l'inflammation produit de l'induration; plus tard elle peut y ramener le ramollissement et, quoique rarement, des abcès, favorisant en quelque sorte l'ulcération cancéreuse et agissant dans le même sens ou produisant desrésultats analogues. A la surface du péritoine elle produit, au contraire, dans une étendue quelquefois considérable, des exsudations albumineuses, fibrineuses, purulentes et détermine presque toujours, entre deux faces opposées et contiguës de cette séreuse, des adhérences qui contribuent à tenir les organes déplacés, à les immobiliser dans des

' llouTma.1^, Mémoire sur le cancer utérin, dans la Revue médic. franc, etétrang.^ 1837, — et Lebert, Maladies cancéreuses.

» Cruveilhior, Anal. path. du corps humain, t. II, liv. 2-3, et Âmif. pal/i. qén.. t. V. p. 22G, 276. Paris, 18G4.

» Voyez ci-dessus, p. 1005.

positions vicieuses et à augmenter les douleurs : ainsi, les ailerons des ligaments larges adhèrent l'un h l'autre, les trompes ou les ovaires peuvent adhérer à l'utérus, au rectum, aux intestins et laisser exister entre ces adhérences des cavités anfractueuses remplies de sérosité, dernières retraites de l'inflammation chronique de la membrane péritonéale.

Les inflammations péri-utérines, quelles qu'elles soient, péritonites ou inflammations périphériques du tissu cellulaire, des organes voisins, de tous les organes môme du petit bassin, sont donc des conditions nouvelles de douleur, conditions physiologiques par le fait du développement del'acte inflammatoire, conditions mécaniques par suite de l'immobilisation des organes, surtout de leur immobilisation dans des positions vicieuses.

Mais les inflammations péri-utérines ne sont pas les seules causes d'immobilisation et de douleur. Aux adhérences, aux indurations inflammatoires succède bientôt, s'il ne marche simultanément, l'envahissement de tous les organes contenus dans le bassin, sorte d'empâtement cancéreux qui arrive au moment de la cachexie, qui confond quelquefois en une sorte de bloc l'utérus, le vagin, la vessie, le rectum, empêchant l'accomplissement de leurs fonctions respectives, ou, ce qui est encore pire, finissant par les faire communiquer, à la suite de l'ulcération, les uns avec les autres, de manière à faire du vagin une sorte de cloaque commun à toutes les excrétions. Heureusement pour les malades, la cachexie, arrivée à son apogée, a amené peu à peu l'épuisement et la consomption ; la fièvre continue, s'exaspérant tous les soirs, revêtant le caractère hectique, use le reste des forces par sesexacerbations, et produit en peu de jours le dernier degré de marasme, qui ne tarde pas à ôtre suivi du bienfait trop longtemps attendu de la mort.

Traitement. — L'histoire du traitement du cancer utérin comporte une question préalable : celle de sa curabilité.

Dans l'état actuel de nos connaissances, la curabilité absolue du cancer n'existe pas ; aussi la guérison de cette terrible maladie, qu'elle soit développée dans l'utérus ou dans un autre organe, est un but chimérique à atteindre. Mais en est-il de môme de sa curabilité relative ? Je no le pense pas. La question ainsi posée est complexe. La curabilité relative du cancer utérin paraît subordonnée à la nature de la maladie et à sou siège sur les diverses parties de la matrice.

Eu égard à la nature du cancer, l'épithélioma est évidemment plus, curable que le squirrhe et l'encéphaloïde ; la forme végétante de l'épithélioma me paraît aussi plus curable que sa forme rongeante, le cancer tubércux plus que l'ulcéreux, le sec plus que l'humide. Il est certain que l'épithélioma se présente le plus souvent, soit h l'utérus, soit aux lèvres, comme dépendant moins d'une affection générale que d'une al-

Léralion de la vie locale. Les exemples d'6pilh61ioma labial opéré depuis longues années, sans que la récidive ail compromis le succès du traitement, sont plus fréquents que ceux de squirrhe ou d'encéphaloïde suivis de résultats aussi satisfaisants. Il en est de môme de l'épithélioma du col utérin; et n'aurais-je pas les exemples que je possède d'épithéliomas du col de la matrice opérés avec un succès qui ne s'est pas démenti depuis plusieurs années, que par analogie je n'augurerais pas trop défavorablement des tentatives d'ablation complète du cancer utérin épithélial, dans des conditions qui permettent de dépasser complètement les limites du mal. Or, si l'on veut bien se souvenir que l'épithélioma est probablement le cancer le plus fréquent du col utérin, on comprendra qu'il vaut bien la peine de discuter les meilleures méthodes de traitement de cette altération organique et les procédés les plus favorables au succès de son ablation. On ne doit pas se dissimuler d'ailleurs que la forme rongeante, beaucoup plus grave, ne peut pas être attaquée de la môme manière que la forme végétante, tant à cause de sa tendance essentiellement envahissante et ulcéreuse, que des progrès accomplis souvent lors de la première exploration, et de la profondeur inaccessible à laquelle ses ravages se sont déjà étendus.

Eu égard au siège, le cancer du col est le seul dont on puisse entreprendre le traitement curatif ; il n'y a pas à s'occuper, sous ce rapport, du cancer du corps de la matrice, pas plus de l'épithélioma que d'un autre. Dans le col lui-môme, le squirrhe ou l'encéphaloïde, alors même qu'ils ne seraient pas la simple manifestation d'une affection diathésique dont nous ignorons le remède, se développent habituellement trop profondément pour qu'on puisse espérer de dépasser les limites du mal ; et si l'on peut tenter une opération contre eux, c'est lorsqu'ils rentrent dans les conditions de l'épithélioma opérable. Or ces conditions sont les suivantes : il faut que le cancer occupe la partie vaginale du col; il faut qu'il ne s'étende pas jusqu'aux insertions vaginales, encore moins sur la muqueuse môme du vagin, comme on est trop souvent appelé à le constater; il faut enfin que le col, au-dessus de l'altération organique, soit indolent, peu ou point tuméfié, souple, mou, dépourvu d'indurations suspectes, en un mot dans un état anatomique tout à fait normal.

Dans ces conditions, non-seulement on est autorisé à tenter l'ablation, mais on doit, je pense, donner à la malade la seule chance de guérison qui lui reste. Cette conclusion, que la théorie indique, est confirmée par la pratique; car je possède des exemples d'amputation du col suivie de succès durable. Dernièrement j'ai reçu des nouvelles d'une dame veuve que j'ai opérée il y a deux ans, chez laquelle la guérison fut constatée il y a six mois, et à qui je dus alors, sur sa demande, donner, sinon le conseil, au moins l'autorisation de contracter un nouveau mariage. Je possède d'autres exemples non moins concluants; et il ne paraît pas impossible que, après de pareilles guérisons, non-seulement la vie puisse avoir une durée illimitée, mais encore l'utérus suffire ;\

une nouvelle grossesse. N'est-il pas plus prudent de conseiller le repos de l'organe ? L'expérience ne m'a pas encore éclairé sur ce sujet.

La curabilitc admise dans les conditions que nous venons de poser il y a lieu d'instituer un traitement curatif du cancer. Hors ces cas, le traitement sera purement palliatif.

L Traitement curatif. — 11 répond aux mômes indications et comporte les mômes moyens, quel que soit l'organe sur lequel le cancer est développe. C'est assez dire que, pour le cancer utérin, comme pour tout autre, il faut ne compter sur aucun spécifique et se borner à modifier la constitution par les médications reconstituante, tonique, altérante, dont l'expérience a démontré l'efficacité relative en pareil cas. Ainsi nous conseillons toujours à nos malades un régime tonique, l'usage du lait en abondance, le séjour à la campagne ou dans une station balnéaire appropriée à leur tempérament, l'hydrothérapie, et, suivant l'indication apparente, l'usage du fer, des préparations d'or, de l'arsenic, et même de la ciguë et de quelques autres médicaments réputés dépuratifs. Mais ces médications, dont nous ne contestons pas l'utilité, quelque problématique qu'elle soit, pour s'opposer à l'extension du cancer ou c\ sa localisation, en modifiant peut-être l'affection du système vivant qui le fait naître, n'ont aucune efficacité contre le fait réalisé, c'est-à-dire contre l'altération organique. Quant à celle-ci, il faut s'empresser de la supprimer, à moins qu'elle ne soit stationnaire, qu'elle ne semble s'atrophier au lieu de s'étendre, ou qu'elle ne paraisse être tolérée et isolée en quelque sorte par l'organisme, comme on le voit quelquefois pour le cancer du sein.

Il n'y a donc pas, en réalité, d'autre traitement curatif, je ne dis pas de l'affection cancéreuse, mais du cancer, que le traitement curatif local, c'est-à-dire l'ablation.

Ici une première question se présente : cette ablation peut-elle se faire par la destruction du tissu cancéreux à l'aide des caustiques, ou nécessite-t-elle une opération sanglante ?

La destruction du cancer par les caustiques, ces agents thérapeutiques si souvent appliqués au traitement des autres maladies utérines, est si facile à pratiquer, que, supposée efficace, elle est le moyen le plus séduisant pour un médecin inexpérimenté, celui qu'on manie le plus aisément, qui semble faire courir le moins de dangers, qui nécessite le moins d'habitude ou d'habileté opératoire. Aussi voyons-nous tous les jours des malades qui ont été soumises déjà, à plusieurs reprises, à l'action de ces agents destructeurs. Malheureusement l'inefficacité n'en est pas douteuse, plus malheureusement encore l'innocuité n'en est qu'apparente, et l'emploi ne peut s'en faire impunément

* A titre de curiosité il convient de signaler le fait de Mirksclùk, dans lequel le tétanos survint à la suite de cautérisations répétées du col utérin. Néanmoins la guérison eut lieu et après 7 ans le cancer n'avait pas reparu.

Les Ccaustiqucs sont inutiles parce qu'ils ne peuvent atteindre sûrement, môme par des applications réitérées, toute la profondeur du mal : les caustiques ou dissolvants profonds des éléments cancéreux, tels que le suc gastrique (Sennebier de Genève), l'acide acétique (Broadbent), la teinture de sesquichlorure de fer (Kiwisch), la solution de nitrate d'argent dans l'eau au 1200''(Thiersch,Hermann,Laurent,Kuhn,Nussbaum)i, le perchlorurc de fer à 30" (Gallard) 2, injectés au milieu du tissu cancéreux, n'en détruisent qu'une faible partie, et y peuvent déterminer des Inflammations mortelles ; le fer rouge, qui a été peut-ôtre plus souvent employé que les caustiques potentiels, atteint encore moins que ces derniers les parties les plus profondes du cancer.

Les caustiques sont nuisibles, non-seulement parce qu'ils peuvent, en se répandant, atteindre d'autres parties que celles sur lesquelles on les applique, mais parce que leur action, incomplète comme destructive, est énergique comme excitante : l'inflammation qu'ils déterminent dans le cancer lui-môme en hâte les progrès, en favorise l'extension, en accroît la force de végétation, et donne habituellement lieu, dans l'intervalle qui sépare une première application d'une seconde, à une repullulation dont les effets m'ont toujours paru être une augmentation réelle du mal qu'on croyait avoir amoindri.

Je n'en excepte ni les acides, ni le nitrate acide de mercure, ni le caustique Filhos, ni le Canquoin, ni le fer rouge. Je n'admets l'essai de ces derniers, du fer rouge surtout, que sur une surface d'épithélioma très-mince, ou que sur un cancer rongeant peu étendu, dond le fond n'est séparé des tissus sains que par une induration ulcérée d'une faible épaisseur. L'expérience m'a démontré que, sauf ces cas très-rares, dans lesquels d'ailleurs la cautérisation doit ôtre renouvelée et suivie de pansements très attentifs, ou de l'application de nouveaux topiques, de cathérétiques, de pâte arsenicale, etc., les caustiques doivent être exclus du traitement des cancers utérins.

J'ai essayé notamment maintes fois le Canquoin. Pour l'appliquer, on découpe une rondelle de sparadrap Canquoin, d'une dimension un peu inférieure à celle de la surface qu'elle doit recouvrir, ou bien on roule une certaine étendue de ce sparadrap en cylindre ou en cône, en ayant soin de placer à l'extérieur de ce petit rouleau la surface médicamenteuse, et l'on introduit ce cylindre caustique au centre du museau de tanche, jusque dans la cavité cervicale, si l'altération s'étend jusque-là. Ce procédé, que j'ai appliqué depuis fort longtemps, n'est pas sans analogie, comme on le voit, avec celui que M. Maisonneuve a publié sous le nom de cautérisation m flèche.

De quelque façon qu'on ait appliqué le Canquoin, on a soin de l'em-

» Monatsch. fûrGebitrtskAS6'i,t. XXX,p. ^^Q.— JiayerUches aerztliches biteUigeuzbhy n" 17, 23 avril I8G7. — Gazette hcbdnmadaire 18G7, p. 333. * Gazette des hôpitaux, Gjuillet 18G7.

pôcher de se déplacer et d'opérer la destruction des parties saines en le retenant à la place qu'il doit occuper, par un tamponnement vaginal méthodique avec du coton huile et par le repos absolu auquel on condamne la malade. On l'y laisse plus ou moins de temps, suivant la profondeur de la destruction qu'on veut opérer; et quand on ôte les tampons, ainsi que le sparadrap, dont la couche médicamenteuse reste souvent, quoi qu'on fosse, adhérente à la surface malade, on a soin de fciire sur le col de l'utérus une lotion détersive, et on réapplique pendant quelques jours, à chaque pansement, un nouveau tampon, huilé pour prévenir la cautérisation de la muqueuse vaginale, qui pourrait être produite par des fragments de caustique se détachant plus ou moins tardivement de l'eschare du col.

On le voit, cette application n'est pas sans difficulté : elle nécessite (les soins minutieux, elle ne détruit le tissu malade qu'à une profondeur difficile à déterminer et souvent trop faible; somme toute, elle ne présente aucun avantage capable de compenser ses inconvénients. Elle est donc indiquée tout au plus, ainsi que je le disais tout h. l'heure, dans le cas d'ulcère plutôt que dans celui de tumeur. Elle nous a procuré quelques résultats favorables lorsque la maladie ne consistait ni dans une excroissance volumineuse, ni dans une excavation ulcéreuse aussi anfractueuse que profonde, comme il n'arrive que trop souvent. Nous l'admettons dans le cas particulier d'ulcération cancéreuse superficielle, à titre de palliatif, et nous la rangerons à côté de quelques autres topiques du même genre qui peuvent en réalité adoucir les douleurs et même prolonger les jours des malades. Mais nous devons tenir en garde les praticiens contre les appréciations trop favorables qui ont été faites de ce moyen, à la suite d'un petit nombre d'observations incomplètes*. Lorsque le cancer a un volume tant soit peu considérable, il faut n'y pas toucher, ou l'attaquer d'une manière plus radicale.

H faut donc recourir à une opération sanglante, c'est-à-dire à l'ablation ou à V amputation du col.

Deux méthodes d'opérer peuvent être employées : l'écrasement linéaire ou l'excision. L'une et l'autre présentent des avantages et des inconvénients qui empêchent de considérer comme indifférent le choix qu'on en peut faire, et nous permettent de poser jusqu'à un certain point les indications et les contre-indications de chacune d'elles.

On peut se demander préalablement si l'ablation du col ne présente pas quelque analogie avec l'ablation des polypes utérins, et si elle ne comporte pas l'application d'une troisième méthode longtemps usitée dans le traitement de ces tumeurs : je veux dire la ligature, qu'on dc-

' Telles sont les doux observations relatées par M. Lassalas (Tiaitemciii du cancer du col de l'utérus, Paris I8fi9, thèse de doctorat), et relatives Ji des malades (lui n'ont pas été revues après leur sortie do l'iiôpital.

vrait appeler maintenant ligature ulcérative, pour la distinguer de la ligature extemporanée, procédé de section analogue à l'écrasement linéaire. Lorsqu'on a pratiqué l'amputation du col de la matrice par l'écrasement, et qu'on a été témoin des douleurs que cette opérationprovoque quelquefois chez les femmes qui ne sont pas anesthésiées, on est disposé à répondre à cette question préalable par la négative.

La ligature du col en masse et l'application d'un serre-nœud destiné à augmenter journellement cette constriction, de manière à déterminer la mortification du tissu utérin situé au-dessous et la séparation lente de cette partie par l'ulcération graduelle du siège de l'étranglement, paraissent de prime abord, à en juger par analogie, devoir être accompagnées de trop de douleur, d'une inflammation trop aiguë et trop facile à se propager au-dessus du lien, de suppuration et d'autres accidents phlegmasiques trop prolongés et trop favorables à l'extension de la dégénérescence cancéreuse dans la partie supérieure de l'organe, pour qu'on doive préférer ce moyen lent et en apparence plus doux, au procédé plus expéditif de l'excision ou de la division rapide par la ligature extemporanée, l'écrasement, etc. Toutefois, ces accidents sont bien amoindris par la lenteur que l'on apporte à la constriction de la ligature par l'administration des narcotiques ou des anesthésiques, par le renouvellement fréquent des lotions détersives, etc. Le danger d'entretenir un travail ulcératif au-dessus delà dégénérescence cancéreuse, et de favoriser la propagation de celle-ci, est peut-être le seul inconvénient majeur de l'application de la ligature. Ce danger est pourtant suffisant pour reléguer au second plan, dans le cas de cancer, ce mode d'ablation du col et pour faire préférer, dans la majorité des cas, des procédés plus rapides.

J'ai déjà posé, en parlant de la curabilité du cancer eu égard à son siège sur le col utérin, les indications et les contre-indications générales à V amputation^ de cet organe. On peut les résumer ainsi : L'amputation est contre-indiquée quand le col utérin n'est pas la seule localisation de l'affection cancéreuse, alors même que cette affection diatliésique ne serait pas encore arrivée à l'état de cachexie; que le cancer, quelque local qu'il paraisse, a un siège profond non-seulement sur le corps, mais môme sur la partie sus-vaginale du col ; quand, ayant débuté sur l'extrémité libre du col, il s'est déjà propagé jusqu'au-dessus et même au niveau des insertions vaginales de cet organe ; quand, la partie sus-

t L'amputation du col de la matrice a été pratiquée pour la première fois en 1802, et répétée vingt-trois fois par Osiander de Gœttingue {Heilung des Multerkrebses, etc., durcit Sch7iiit..,ui Reichanzeiger, 1803). — Langenbeck [Detotius uteri exlirpatione, in-4, Gœttingue, 184'2, avec planches, p. 26, note 5). Depuis lors, elle a été souvent pratiquée par Dupuytron {Journ, gén. de méd., CIX, 214), par Lisfranc qui en a malheureusement abusé (Gas. méd. de Paris, \82'i, p. 387. Clinique de la Pitié, lll, Gi5 et suiv. Paris, l8/)3, — II. Pauly, Maladies de l'utérus. Paris, 1830), par M. Simpson {Ediiib. nied. and. sur. Journ., 1841; Dublin Journ., 1846; Medic. Times, 1869), etc.

vaginale du col étant saine, le vagin est envahi par le cancer, même dans une faible étendue, à moins qu'il ne s'agisse de légères excroissances, évidemment superficielles, sans racines profondes, qu'on soit sûr d'emporter facilement par un coup de ciseaux, sans préjudice d'une cautérisation consécutive dont les conséquences ne puissent pas compromettre l'intégrité de la vessie ou du rectum. L'amputation est indiquée lorsque le cancer siège sur l'extrémité libre du col, quel qu'en soit le volume; lorsque d'autres localisations n'existent ni dans la partie supérieure de cet organe, ni dans le corps de l'utérus, ni dans aucun autre viscère ; lorsque la partie sus-vaginale qui répond aux attaches du vagin, et surtout celle qui est comprise entre ces attaches et la tumeur, ont conservé leur volume, leur souplesse et leur insensibilité normales; enfin lorsque l'altération organique ne s'est propagée dans aucune direction sur la muqueuse vaginale : dans ces conditions, non-seulement il n'y a aucun inconvénient, mais il y a encore des avantages incontestables à faire l'amputation du col, d'autant mieux que cette opération est l'unique chance de salut pour les malades i .

Mais je dis : dans ces conditions, et je ne parle à.' amputer que le col et même que la portion intravaginale de cet organe. C'est dire assez nettement que, dans les cas de cancer (à l'inverse de ce qui peut avoir lieu dans les cas d'inversion et dans ceux d'hypertrophie ou de fibroïdes interstitiels), je repousse comme inutile ou dangereuse l'amputation de la portion sus- vaginale du col et, à plus forte raison, l'amputation du corps ou l'extirpation de l'utérus en totalité. Malheureusement ces opérations ont eu assez de vogue à une époque, pour que la triste expérience qu'on a faite de leurs résultats permette de porter sur elles un jugement sérieux et qui me paraît devoir être sans appel 2. La mort ayant toujours été la suite de l'extirpation de la matrice cancéreuse, surtout lorsque l'ablation a été pratiquée par le vagin, il est démontré, par l'expérience la plus directe possible, qu'une opération si meurtrière ne doit pas être tentée. Est-il besoin d'ajouter qu'à ce motif tout chirurgical de rejeter l'opération vient s'en joindre un

' Voyez, sur les avantages et les inconvénients que cette opération présente dans les cas où elle paraît indiquée : Simpson, Disenses of Women, p. ".3 ; Philadelpliia, I8G3. — C. West, Diseasen of Womeu, p. 405 ; London, 18G4. — Xelpeavi, Médecine opératoire: « Je me bornerai h faire remarquer, dit ce savant chirurgien en formulant un résumé de son opinion, que Dupuytren, qui a pour ainsi dire naturalisé en France l'excision du col utérin, a fini par la rejeter ; que M. Lisfranc semble aussi la pratiquer moins fréquemment qu'autrefois ; que, selon M. I-Ieisse, Osiander lui-môme ne la mettait plus en usage quelque temps avant sa mort » (IV, 4 13 ; Paris, 1S39).

2 Le docteur C. West a relevé 25 cas d'ablation d'utérus cancéreux ; dans 22, ia mort a suivi de près l'opération : dans les 3 autres, réputés des succès, l'a malade n'a survécu quf; quelques mois [Diseases of Women, p. 403). Le cas de Langonbeck aîné, dont la malade survécut 26 ans, n'était probablement pas un cancer. Voyez, sur le même sujet, Serre, Pathologie et thérapeutique des maladies pour lesquelles on a prescrit diverses amputations de la matrice ; examen critique de ces ynoyenx, et description des diverses méthodes de ces amputations; Montpellier, 1834. — Laiigenbcck, ouvr. cit. — Robert, Des affections granuleuses, ulcéreuses et carcinomateuses du col de l'utérus; Paris, 1848.

autre d'un poids plus grand encore? C'est de tenter une opération si grave quand on n'est pas sûr d'emporter tout le mal, lorsque quelque localisation voisine de la principale localisation dans l'utérus peut nous échapper, lorsque enfln l'affection qui l'a engendrée persiste et que rien ne nous indique que l'action en soit épuisée. Un simple traitement palliatif prolongera plus sûrement les jours de la malade et devra ôtre toujours préféré.

Avant de décrire la manière d'opérer dans l'un et l'autre cas, il reste t\ poser les indications et les contre-indications particulières aux deux méthodes que je regarde comme seules applicables à l'amputation du col. — Les indications de l'écrasement se réduisentà lasuivante: tumeur pcdiculée, ou du moins facile à circonscrire de tous côtés, de manière à embrasser et à étreindre au-dessus d'elle la partie saine du col, sur laquelle doit porter la chaîne de l'écraseur; on peut y ajouter la vascularité considérable de la tumeur, qui met en relief les avantages de l'écrasement comme moyen hémostatique. Par contre, l'emploi de l'écraseur est contre-indiqué par la longueur même de l'opération, par la douleur qu'elle provoque souvent et qui nécessite l'usage des anesthésiques, par la difficulté que l'on éprouve lorsqu'il faut amputer le col un peu haut et que les attaches du vagin ne sont pas elles-mêmes élevées sur cet organe, par le risque de comprendre dans l'anse de la chaîne une partie de la muqueuse vaginale, et môme avec elle une partie du péritoine vagino-rectal en arrière, ou de la vessie en avant; par le danger que l'on court d'étreindre ces parties lorsqu'on abaisse l'utérus, par la difficulté qu'il y a souvent à préciser le point d'application de l'instrument lorsqu'on veut la faire sur l'utérus non déplacé, enfin par l'impossibilité où l'on est de tailler le col utérin en cône creux, comme il importe de le faire lorsqu'on a lieu de craindre la prolongation du cancer sur une partie de la muqueuse interne ou de la cavité du col. — Les indications de l'excision par l'instrument tranchant correspondent en quelque sorte aux contre-indications de l'écrasement linéaire; et, comme il est rare que l'hémorrhagie soit assez menaçante pour qu'on redoute de ne pas s'en rendre maître aisément par le tamponnement, la cautérisation actuelle ou l'application du perchlorure de fer, il en résulte que l'application de l'écrasement linéaire à l'amputation du col utérin n'est pas aussi absolue que M. Chassaignac paraît le penser.

Voici de quelle manière on doit procéder à l'opération, suivant qu'on emploie la première ou la seconde de ces méthodes:

Lorsqu'on veut pratiquer l'écrasement linéaire, il faut d'abord chloroformiser la malade. On la fait coucher en travers du lit, la tête soulevée par des oreillers, le siège sur le bord du lit, de manière que la vulve soit portée un peu en dehors de ce bord, les cuisses écartées et tenues demi-fléchies de chaque côté par un aide qui, passantle bras sous le creux poplité et saisissant le cou-de-pied de l'autre main, tienne la

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. J02o

jambe fléchie sur la cuisse et puisse écartei" les cuisses, déplacei- légèrement le siège ou le soulever, au gré de l'opérateur. Si l'utérus peut se déplacer facilement, nous ne voyons pas un grand inconvénient à l'attirer doucement et à le faire descendre au niveau delà vulve, ce qui peut faciliter beaucoup l'opération; sinon, on se sert d'un écraseur courbe ou préférablement d'un simple fil de fer au lieu d'une chaîne, et l'on commence à porter celle-ci autour du pédicule de la tumeur. Pour cela, il faut saisir cette dernière, comme si l'on voulait la déplacer et la faire descendre vers' la vulve. Cette précaution est bonne pour lui donner une fixité qui favorise l'application de la chaîne. On se sert, dans ce but, de pinces-érignes de Museuxow de quelqu'une des autres pinces propres à la préhension des polypes {voy. p. 997), à l'aide desquelles on saisit la tumeur sur divers points, un peu en arrière s'il est possible, pour être moins exposé à la déchirer, et pour assurer avec plus de certitude l'application de l'écraseur au delà des limites du mal. Les pincesérignes de M. Robert, quoique un peu fortes, sont quelquefois préférables, lorsqu'on veut en assurer l'implantation sur la partie profonde du cancer et vers les limites supérieures de la tumeur : l'introduction en est d'ailleurs plus facile ; on les porte l'une après l'autre à droite et h gauche du col, on les articule comme les branches d'un forceps ; on les dégage, s'il est nécessaire, plus facilement que les pinces de Museux. On peut enfin se servir avantageusement de l'érigne à branches divergentes de M. Chassaignac ; on l'introduit fermée dans la cavité du col, on en fait diverger les crochets; en la tirant ensuite vers soi, on accroche le col par dedans, et l'on peut l'attirer sans en embarrasser la surface comme par les mors des pinces.

Mais ici une difficulté se présente. Tandis que, du côté inférieur, on peut craindre de rester en deçà des limites du cancer, du côté supérieur, au contraire, on peut redouter d'embrasser dans la chaîne, en mémo

Fiff. 255

(•) Érignc à crochets divergents de M. Cliiissnignac. CouRTY, — 2« édition.

temps que le col, une partie du vagin, surtout si, par l'obliquité du col, la direction vicieuse et quelquefois très-marquée que le développement du cancer lui a imprimée, le développement exagéré de la tumeur sur une des lèvres à l'exclusion de l'autre, les tractions qu'on exerce sur le col et les mouvements qu'on y imprime pour favoriser le passage de la chaîne, on manque de lui donner une direction perpendiculaire auplan de section passant par tous les rayons du cercle que forme l'anneau métallique de l'écraseur. Ce danger n'est pas imaginaire, et l'on éprouve une véritable difficulté à empêcher que la chaîne, qui porte réellement d'un côté sur lapartie du col que l'on veut attaquer, n'embrasse de l'autre côté une partie du vagin et, avec lui, soit une portion de la vessie, soit une portion du rectum ou du moins du péritoine qui tapisse le culde-sac utéro-vagino-rectal^ Il est bon de placer d'abord une ligature, avec du fil, comme M. Chassaignac conseille de le faire généralement dans le premier temps de toute opération d'écrasement; mais cette précaution ne suffit pas, ou du moins il n'est pas beaucoup plus facile de placer cette ligature dans le point précis qui lui convient, que d'y placer directement la chaîne de l'écraseur.

Dans le but de parer à cet accident, j'ai imaginé un instrument qui n'est autre chose qu'une longue pince, à branches indépendantes pouvant s'introduire successivement et s'articuler ensuite, à mors coudés et concaves formant par leur réunion une espèce d'anneau, dans lequel on commence par embrasser le col au-dessus du mal. Il est facile de saisir alors cet organe, de s'assurer avec le doigt indicateur qu'il est seul saisi par l'instrument, de repousser, s'il en est autrement, la portion du vagin qui s'y est introduite, de rétablir la perpendicularité de l'axe

(*) Résection du col utérin par récrascmcnt linéaire.

1 Un cas de blessure du vagin et de protrusion de l'intestin ii traveis l'ouverture de ce canal, a été rapporté par le docteur Breslau [Scanzom's Beiiriige, III, 80; Wûrzburg 1858). La blessure du péritoine a été observée chez une malade du professeur Langenbeck, d'après le rapport du docteur Mayer à la Société obstétricale de Berlin. Enfin, un cas de blessure mortelle de la vessie et du péritoine a été cité par le^docteur Biefel (3/oncdsuch. fur Geburlsk. Marcli, 1858). — Voyez la note deja page, 725, 126.

ALTÉRATIONS OKGANIQUES. J027

du col sur la surface circulaire de la section projetée, do l'y maintenir en serrauL les mors de la pince, et de porler avec certitude sur le col immédiatement au-dessous de ces mors, le fil métallique ou la chaîne de l'écraseur, qu'il est aisé de refouler alors sans danger vers les mors à mesure qu'on la resserre, de manière à éviter le double écueil d'étreindre le col trop haut ou trop bas i.

D5s qu'on est sûr du point d'application, le reste de l'opération va de soi, et n'offre d'autre inconvénient que sa lenteur; toutes les deux ou trois minutes on serre la chaîne d'un cran et l'on continue ainsi, prolongeant en même temps le sommeil anesthésique delà malade jusqu'à ce que la section soit terminée. Pendant ce temps, on a ôtô les pincesérignes, dont on n'a généralement plus besoin dans la suite, la portion du col excisée étant facilement extraite du vagin.

J'ai pu maintes fois, en me servant d'un fil métallique et d'un bon serre-nœud, au lieu d'une chaîne et d'un écraseur, et en opérant la constriclion lentement, par des tours de vis répétés de quart d'heure en quart d'heure, pratiquer la section du col en une journée, sans avoir besoin de chloroformiser la malade, et sans déterminer la moindre hémorrhagie. On peut môme faire durer la section plus longtemps sans inconvénients, pourvu qu'on ait le soin, comme dans le cas d'application simple de la ligature ulcérative, de faire de temps en temps dans la journée des injections détersives.

Aussitôt après la chute de la tumeur, on fait, à l'aide de l'hydroclyse, une lotion hémostatique avec de l'eau fraîche vinaigrée ; on s'assure, par le toucher, qu'il ne reste plus de tissu suspect sur le col, et l'on introduit dans le vagin un spéculum de bois, avec lequel on découvre la plaie. Si elle ne se présente pas d'abord dans l'axe de l'instrument, et si l'inclinaison de l'organe s'oppose, comme cela arrive souvent, au déploiement entier du vagin et à la découverte de la surface saignante du col, on l'y amène en pressant doucement l'utérus au niveau de l'iiypogastre et dans une direction contraire h son obliquité. On essuie légèrement cette surface avec du coton. On étanche le sang avec une éponge, on arrête momentanément i'hémorrhagie avec de l'eau fraîche. On s'assure par la vue, comme on l'a fait d'abord avec le doigt, qu'il ne reste pas d'indurations cancéreuses ; s'il y en a, on tâche de les exciser avec un long bistouri étroit, et l'on porte sur la plaie du perchlorure de fer pour arrêter I'hémorrhagie, ou plutôt un cautère olivaire ou en champignon, ou un jet de gaz enflammé, suivant l'étendue de la plaie et la tendance du cancer à se prolonger au centre du col plutôt qu'à sa périphérie. La cautérisation actuelle avec la flamme du gaz de l'éclairage^ tout en remplaçant le perchlorure de fer comme agent hémostatique, offre l'avantage de détruire les vestiges du cancer, dont il faut toujours

' Simon ûi} Barrastadt [Monatschr. fiiv Geburtxk., XIII, 418, 434), n'admet l'écrascuique lorscjuo le col peut ôti-e abaissé, et traversé par deux aiguilles au-dessous desquelles on appliciuc la chaîne.

MALADIES UÏÉHINES EN PARTICULIEK.

redouter la dissémination à une certaine distance dans l'épaisseur de l'organe, et de modifier les tissus de manière à favoriser la résolution de l'engorgement, de la congestion, ou de la phlegmasie chronique, entretenue à une certaine profondeur par la durée et la continuité du développement de la tumeur cancéreuse.

Lorsqu'on doit pratiquer l'excision, on peut se dispenser, vu la rapidité de l'opération, de chloroformiser la malade. D'ailleurs, la douleur est réveillée dans l'utérus par les mouvements qu'on y imprime, les tiraillements qu'on exerce pour l'abaisser, pour faciliter le passage des instruments, etc., plutôt que par l'action du bistouri ou des ciseaux sur le tissu utérin. 11 y a même une telle différence entre le degré de douleur provoqué par l'écrasement et celui qui accompagne l'excision, que je me suis souvent demandé s'il ne faut pas admettre dans le tissu utérin une insensibilité à certains agents et dans certaines conditions physiologiques, contrastant avec une sensibilité des plus vives à d'autres agents et dans certaines conditions pathologiques. Ainsi, insensible dans l'état physiologique, ou simplement couvert de granulations, il paraît devenir sensible sous l'influence du catarrhe, de l'inflammation, du cancer, en un mot de divers états pathologiques. Insensible à la cautérisation, il paraît sensible à la section, à la déchirure, à la torsion, à l'écrasement. L'écrasement d'ailleurs, cette déchirure à courte distance, exerce un tiraillement dont les effets se transmettent aux fibres de l'utérus, probablement jusqu'aux fibres du corps, aux revêtements musculaire, celluleux, séreux de cet organe, même aux organes voisins, et nous avons dit maintes fois combien ces flexions, ces tiraillements, ces mouvements imprimés à l'utérus, à son système de suspension et aux organes environnants, provoquent de douleurs, surtout lorsque l'utérus ou son entourage se trouvent dans certaines conditions morbides. Le fait est que la constriction de l'utérus développe des douleurs qui rappellent celles des étranglements d'intestin ou d'autres organes; plusieurs praticiens en ont déjà fait la remarque.

Quoi qu'il en soit, la section étant adoptée, on fait coucher la malade comme pour l'écrasement ; on saisit de même le col avec les pinces de Museux, celles de Robert, ou telles autres paraissant plus commodes, et, suivant les cas, on fait descendre cet organe au niveau de la vulve, ou l'on opère sur lui in situ ^. Il est incontestable que le premier procédé est préférable : car, opérant à découvert et disséquant la tumeur en séparant du col sur quelque point, s'il y a lieu, les attaches du vagin, on

1 Je me dispense d'énumérer ici les divers procédés d'excision du col utérin pratiqués par Osiander, Récamier, Dupuytren, Lisfranc, Simpson, ou imaginés an moment de la vogue de cette opération, par Hatin {Amputation du col de la matrice. Paris, 1827); Colombat. Hijstérotomie, Paris, 1828); Canclla [Cenni sulV estirpazione délia bocca del colla deir utero. Milan, 1821); Aronsohn [Zeitsclirift fûr die gesammle Medizi», I, <3G).

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. J029 ne risque pas de comprendre celui-ci dans la section. Ce danger serait à craindre plutôt lorsque le col est laissé en place ; mais alors on peut porteries pinces à mors coudés en arrière de la ligne de secLion projetée, immédiatement en avant des attaches du vagin, ou bien attaquer le col successivement des divers côtés, en l'inclinant alternativement dans un sens ou dans un autre, toujours du côté opposé à celui par lequel on prétend l'attaquer, et en protégant par des dilatateurs à manche la portion correspondante de la paroi vaginale. La section commencée ainsi tout autour, il est facile de se guider sur ce premier sillon, pour achever, en l'approfondissant, l'ablation de la tumeur.

Pour faire cette séparation, s'il faut disséquer sur quelque point l'insertion vaginale ou tailler le col en entonnoir ou en cône creux, ce qui est une précaution bonne à prendre lorsqu'on soupçonne le cancer de se propager vers la cavité cervicale, le bistouri est nécessaire : on se servira de préférence d'un bistouri ayant un manche un peu long pour donner de l'aisance, et une lame courte plus facile à incliner dans diverses directions et à conduire tout autour du pédicule représenté par le col utérin. On peut même avoir besoin d'un bistouri à tige très-longue, à tranchanttrès-court, coudé ou concave sur le plat et même sur le tranchant, comme une sorte de petite serpe, lorsqu'on doit s'en servir pour opérer l'excision au fond du vagin.

Si l'on est sûr de tout emporter d'un seul coup, sans laisser de cancer et sans léser aucun organe environnant, lorsque le col est descendu au niveau de la vulve, on se servira avec avantage de très-forts ciseaux légèrement courbes sur le plat. Le môme instrument à pointes mousses, dirigé constamment par la pulpe du doigt indicateur, est très-utile pour commencer la section du col au fond du vagin; il n'expose pas, comme le bistouri, à couper le col sur d'autres points que celui sur lequel on en fait porter l'action.

Que l'on se serve du couteau ou des ciseaux, il est généralement utile de commencer la section du col par la lèvre inférieure et de la terminer par la lèvre supérieure, afin de faire d'abord la section la plus difficile et de se tenir toujours à l'abri du sang provenant des parties déjà divisées.

Après la séparation complète du col, soit par le bistouri, soit par les ciseaux, on touchera la plaie avec le perchlorure de fer ou avec le fer rouge, dans le même but et en usant des mômes précautions que nous avons indiquées après l'ablation du col par l'écraseur linéaire.

Cette opération n'est pas aussi inoffensive qu'on pourrait le croire. M. Cruveilhier a cité l'exemple d'une jeune dame moite quelques heures après. Aussi ne doit-on la pratiquer que sur une indication thérapeutique formelle, et en s'entourant de toutes les précautions dictées par la prudence médicale et la science opératoire.

Hors des cas, heureusement fort rares, où elle a été suivie de mort, les accidents de réaction qu'elle provoque sont généralement modérés. Chez quelques malades, la tolérance est parfaite ; mais, chez un plus

grand nombre d'autres, des symptômes de métrite se déclarent. La perte de sang n'est généralement pas forte : on l'arrête par le perchlorure de fer et le tamponnement, s'il est nécessaire. Mais des douleurs lombaires, dues surtout aux tiraillements exercés sur l'utérus pendant la manœuvre opératoire, se prolongent pendant quelques heures et souvent pendant quelques jours. De la douleur se développe dans le vagin et à l'hypogastre, s'exaspérant par la pression, mais prenant rarement un caractère alarmant. De simples cataplasmes émollients, des fomentations sédatives, des embrocations avec l'huile de camomille camphrée suffisent habituellement à calmer cette douleur. Mais pour peu que des symptômes de métrite ou de péritonite apparaissent, il faut se hâter de combattre la phlegmasie par l'application d'un nombre de sangsues relativement considérable, par des frictions avec l'onguent napolitain belladoné à haute dose, toutes les deux heures, etc. ; plus tard par des laxatifs doux, des cataplasmes émollients, et tous les moyens antiphlogistiques et résolutifs appliqués au traitement de la métrite aiguë. Il faut surtout faire garder le lit aux malades pendant tout le temps nécessaire à la disparition de ces accidents.

On doit attendre ensuite la chute de l'eschare et diriger la cicatrisation de la plaie. C'est alors qu'il importe de surveiller le caractère de cette plaie, l'aspect des bourgeons charnus, leur tendance à la cicatrisation. Il peut suffire de les toucher tous les jours ou tous les deux jours avec de légers cathérétiques, tels que le collyre de Laiifranc ou la solution aqueuse de nitrate d'argent au trentième. Quelquefois on devra réprimer le bourgeonnement par des attouchements directs avec le crayon de nitrate d'argent. Quelquefois enfin divers topiques pourront être plus spécialement indiqués comme agents plus actifs dans les pansements consécutifs à l'opération, par exemple le cérat au minium, la pommade au précipité rouge, dont on barbouillera la plaie une fois par jour, sans laisser de tampon, comme on en a trop l'habitude, dans la crainte de produire, par la présence de ce corps étranger, une irritation défavorable à la marche régulière de la plaie vers la formation d'une bonne cicatrice.

Enfin, pour peu que la cicatrisation soit lente ou irrégulière, que des bourgeons de mauvais aspect s'élèvent à la surface de la plaie, il ne faut pas craindre d'en opérer une destruction prompte et complète par une nouvelle cautérisation avec le fer rouge, la pâte de Vienne, le Canquoin, ou la pâte arsenicale, qu'on peut retenir à la surface du col avec un tampon de chàrpie ou de coton. Ce dernier moyen m'a rendu de grands services dans ce cas, et m'a paru plus que tout autre disposer l'ulcère du col, comme les ulcères cancéreux superficiels de la peau et notamment de la face, à une prompte et bonne cicatrisation. Je le regarde même, en général, comme un bon complément des autres caustiques, qui opèrent bien la mortification ou la destruction d'une certaine épaisseur de tissu, mais dont l'eschare ne laisse pas toujours voir, après

sa chute, la formation sous-jacente d'une vraie cicatrice. La pâte arsenicale, appliquée à ce moment, m'a paru jouir habituellement de la propriété d'amener, au lieu d'une nouvelle destruction, la cicatrisation réelle et bien désirable de la plaie.

■ L'intervention du chirurgien est-elle impossible lorsqu'un épithélioma est développé dans les cavités de l'utérus? Tout en reconnaissant qu'elle est infiniment moins efficace que dans le cas précédent, je ne pense pas cependant qu'elle doive être négligée.

Lorsque l'épithélioma est développé sur la muqueuse du corps, l'intervention chirurgicale doit se borner à la dilatation du col à l'aide de l'éponge préparée, au raclage du corps avec la curette, et à l'application surles surfaces abrasées d'un caustique liquide tel que la solution à parties égales d'eau et de chlorure de zinc, la créosote, la liqueur arsenicale de Fowler, etc.

Lorsque l'épithélioma est développé sur la muqueuse de la cavité du col, surtout s'il prend la forme d'excroissance en chou-fleur, on peutespérer d'en opérer plus sûrement la destruction. Le résultat sera d'autant plus heureux que la racine de l'excroissance sera plus limitée, plus basse, ei plus aisée à atteindre et à exciser en même temps que l'excroissance elle-même. — Dans ce cas, l'orifice vaginal est quelquefois entièrement sain. En abaissant le col, retenant les lèvres attirées en bas à l'aide de deux croche ts, incisant largement l'une ou l'autre de ces lèvres, surtout celle qui est saine et distendue par le dévoloppement du segment malade, j'ai pu découvrir le siège et le point de départ de l'altération organique et en faire l'extirpation d'un manière complète et avec un plein succès. J'ai dû y joindre, au besoin, l'excision du segment du col où le cancer a pris naissance, et toujours modifier assez profondément, par le feu ou les caustiques, les parties restantes, surtout chez des femmes ayant dépassé la ménopause, femmes chez lesquelles les conséquences de l'oblitération utérine par les cicatrices qui succèdent à de profondes cautérisations ne sont pas à craindre. — Une des malades auxquelles j'ai pratiqué cette abrasion d'un fort épithélioma du col, suivie de cautérisation, succomba le sixième jour, par sj'^ncope : sa mort fut attribuée à une embolie provenant d'un caillot formé dans les veines utéro-ovariennes, et arrivé au cœur. Aucune de mes autres opérées n'est morte des suites de l'opération. Mais, chez les trois quarts au moins, la récidive a eu lieu à une époque plus ou moins éloignée.

IL Traitement palliatif . — (Juand l'opération n'est pas possible, il ne reste plus, pour prolonger la vie des malades, adoucir leurs souffrances, calmer la douleur, combattre les autres accidents, qu'à instituer un traitement palliatif général et local.

Le traitement palliatif général consiste :\ tonifier l'organisme et h combattre les accidents nerveux, surtout la douleur.

On ne saurait trop insisler sur la nécessité de tonifier la constitution. 11 en est du cancer comme de toute maladie chronique, de toute lésion se rattachant à une affection diathésique. Pourvu que la fièvre ne soit pas allumée ni trop intense, l'économie résiste à l'altération organique proportionnellement à ses forces. Une lésion quelquefois très-étendue, amenant par ses progrès ou par l'ulcération une destruction locale toujours croissante, qu'elle soit cancer, tubercule, ou telle autre, est souvent tolérée au delà de toute prévision, si l'organisme se répare et se foi^tifie,de manière à résister à cette lésion et en quelque sorte à la dominer. Si cette réparation de l'organisme n'est pas une garantie pour la guérison, elle donne du moins l'espoir de prolonger la vie. Aussi le médecin doit-il établir une lutte intelligente, énergique, continue, entre la lésion affective qui attaque et l'organisme qui se défend. Les meilleurs moyens pour relever la constitution et la tonifier, de manière à lui permettre de résister autant que possible aux progrès du cancer, sont : le séjour à la campagne, ou du moins dans une habitation bien aérée, bien exposée, un bon régime, les médicaments que nous avons indiqués comme propres à combattre la dyspepsie et à faciliter la digestion, quelques amers, quelques toniques francs, tels que le quinquina et les préparations de fer.

Tant que les malades peuvent se dispenser de recourir aux narcotiques^ c'est préférable dans l'intérêt de leur nutrition et de leur santé générale. Les moyens d'assurer la régularité de la défécation et de la miction suffisent longtemps à calmer les douleurs qui accompagnent l'accomplissement de ces fonctions et qui se propagent vers les reins, ainsi que la sensation permanente de malaise pelvien. L'usage du lait, des laxatifs doux tels qu'une cuillerée de magnésie dans du lait sucré et aromatisé ou dans un verre de limonade, un peu d'huile de ricin, de rhubarbe ou d'infusion de séné, des lavements à la mélasse portés profondément dans l'intestin à l'aide d'une longue canule, de l'eau de Vichy, des diurétique légers, le lait, le petit-lait, la décoction de chiendent, de busseroles (uva ursi) avec quelques gouttes de teinture de jusquiame ou de digitale, et même d'acide chlorhydrique (lorsque les urines deviennent chargées de phosphates), des emplâtres de ciguë, de belladone, d'opium, des applications de coton trempé dans un mélange à partie égales de chloroforme, de baume tranquille et de laudanum, recouvertes de papier de soie huilé ou de taffetas ciré, tels sont les agents les plus propres à maintenir les fonctions dans un état qui s'éloigne le moins possible de la santé, et à prévenir ou combattre le développement des incommodités, des malaises, des douleurs sourdes qui commencent à assaillir les malades.

Les accidents nerveux et surtout les paroxysmes de douleur seront combattus, soit par les antispasmodiques, dont nous avons déjà indiqué l'emploi à propos du traitement des maladies utérines en général, soit par les narcotiques, si nécessaires dans le traitement des affections cancéreuses : telles sont les préparations de ciguë ou laconicine, la jusquiame, la belladone, le chanvre indien, l'opium et les divers sels de mor-

phine, seuls ou associés à l'éther, parlabouche, par la méthode endermique ou en injections hypodermiques, les embrocations sédatives avec les huiles de jusquiame et de belladone, seules ou mélangées avec du chloroforme : le laudanum, de très-petits lavements laudanisés portés avec de longues canules dans le rectum, les cataplasmes avec la farine de lin et le pavot, les bains de siège et môme les bains entiers avec des décoctions de pavot, de feuilles de jusquiame, de ciguë, de morelle, des pilules contenant chacune de 0b%02 àO'î',05 d'extrait de belladone et autant d'extrait aqueux thébaïque,que la malade introduit toutes les vingt-quatre heures ou plus souvent dans le rectum, des pessaires vaginaux à l'iodoforme (1 gramme incorporé à du beurre de cacao) \ etc. Les cataplasmes, les bains de siège, les grands bains, doivent être chauds ou tièdes. Nous avons toujours reconnu l'influence de la température de ces topiques sur l'exacerbation de la douleur lorsqu'ils sont froids, sur sa sédation lorsqu'ils sont chauds. Les appUcations froides, si utiles, si sédatives, pour la plupart des maladies utérines, ne sont pas supportées dans les affections cancéreuses ^.

J'ai également renoncé aux injections et aux douches anesthésiques de vapeurs de chloroforme (Hardy) ou d'acide carbonique 3, qui m'ont paru avoir été trop vantées, soit que l'application en présente quelque difficulté, soit qu'on n'en retire pas en réalité un grand avantage pour le soulagement des malades.

Le traitement palliatif local se réduit à l'emploi de quelques moyens encore moins efficaces, qu'il ne faut pourtant pas négliger à cause du soulagement qu'ils procurent. S'il n'est guère permis de fonder quelque espoir sur l'usage des résolutifs, on doit reconnaître une utilité plus directe à l'emploi des hémostatiques non-seulement appliqués sur le mal, mais administrés en même temps à l'intérieur, des désinfectants, des coagulants, des styptiques, etc.

Les résolutifs ou fondants ne peuvent être essayés qu'en frictions dans les aines, à l'hypogastre, à la face interne des cuisses : les frictions avec l'onguent napohtain belladoné, avec la pommade aux iodures de plomb et de potassium, seront alternativement employées, selon qu'il y aura des symptômes d'inflammation dans les tissus voisins du cancer ou dans le péritoine et de l'acuité dans la marche de la maladie, ou au

' Grcenlialgh, Eastlake (Soc. obslélric. de Londres, 18GG; Dri/is/i mcd. journ., 186G); Demarriuay {liulletin du (hérapeulique, 18C7); G. Wolker (W., ibù./.).

» Le docteur James Arnott {On Ihe Trealmenl of cancer bij ihe regulated fipp/icnlion of an anestlietic température , London, 1«51. T/ie Lancef, /s54) a attribué au froid la propriété de calmer la douleur et de retarder l'évolution du cancer de l'utérus : l'expérience m'a paru jusqu'ici ôtre défavorable îi cette opinion.

Ingenhaiisz et BcddoCs, J. livvari, mo\Qn [linlM in (/vn. de thérapeutique, nU). — Simpson (O/Mk'/r/c.y Works, II, ll.^'d. — Diseases of Wonien, 1,67). — Follin [Archiv. gén. de mêd., nov. 1850). — Bernard [Arcli. rjibi. de uied., nov. 1857).

contraire, plus de chronicité, de lenteur, d'engorgement, d'infiltration séreuse, de gonflement ganglionnaire.

Quant aux résolutifs appliqués directement sur le col de l'utérus, les emplâtres de ciguë, les plumasseaux de charpie imbibés d'une solution aqueuse saturée de chlorate dépotasse (signalés par M. Bergeron comme efficaces contre les cpithéliomes des lèvres) ne m'ont pas mieux réussi que les préparations de plomb, de mercure ou d'iode.

Les hémostatiques sont utiles pour prévenir l'affaiblissement dans lequel les pertes de sang répétées jettent les malades. A l'intérieur, on donne l'eau de Rabel, la teinture de cannelle, le seigle ergoté, les diverses eaux hémostatiques de Léchelle, de Pagliari, etc., le tannin ou l'acide gallique à la dose de 73 centigrammes toutes les quatre heures, le ratanhia, le cachou et, de préférence à tous les autres, le perchlorure de fer à 30° à la dose de 3 à 20 gouttes dans un peu d'eau, matin et soir, suivi immédiatement d'une tasse de lait. Ce médicament a l'avantage d'unir à la propriété hémostatique des propriétés toniques et quelquefois digestives, très-utiles dans le traitement que doivent subir les malades : non-seulement il favorise l'hémostasie, mais il augmente encore la richesse du sang, combat l'anémie et concourt puissamment à relever la constitution. — Quant à l'application des hémostatiques sur le siège du mal, on fait des injections à l'eaufraîche vinaigrée, ou avec du perchlorure de fer (3 grammes par litre d'eau) ou avec une infusion de matico, d'écorce de chêne, etc. ; ou bien, après avoir lavé la tumeur ou l'ulcère saignant par quelques injections d'eaufraîche, quelquefois même après avoir broyé le cancer mou avec le doigt, on y porte, avec un pinceau et à plusieurs reprises, du perchlorure de fer pur : on absorbe légèrement et avec soin ce qui peut en rester à la suriface de l'ulcère ou dans le sinus utéro-vaginal, à l'aide d'un tampon de coton très-poreux et trèssouple, et l'on retire le tampon avec le spéculum. Je recommande de retirer toujours les tampons, qui ne fontque favoriser le retour de l'hémorrhagie. Je recommande encore de ne faire ces applications que rarenient, l'introduction seule du spéculum causant des douleurs à la malade, irritant la tumeur, la déchirant, y provoquant des hémorrhagies et n'offrant aucun avantage en compensation de ces inconvénients ^. J'ai vu nombre de malades auxquelles on avait fait un ou plusieurs pansements quotidiens, et je n'en ai pas vu une seule qui ne s'en fût mal trouvée ; la seule suppression des pansements fréquents leur apportait un peu de soulagement. — Il faut ajouter aux astringents internes et aux topiques, des moyens indirects d'hémostase, tels que l'attitude hoiùzontale, demi-fléchie, le repos absolu aux époques menstruelles, un exercice modéré dans les espaces intercalaires, la cessation des rapports conjugaux, la régularité des évacuations intestinales, un régime doux, la diète lactée, etc.

' Il faut se servir du spéculum à gorge de Sinis et souvent mettre la malade eu pronatiou sur les genoux et les coudes.

L'usage quotidien des désinfectants est indispensable. Outre les bains, les soins de propreté, la toilette renouvelée plusieurs fois par jour, on doit prescrire aux malades deux lotions vaginales quotidiennes, une le matin et l'autre le soir, dans le but d'entretenir la propreté dans la partie malade, de chasser l'ichor des surfaces cancéreuses, ainsi que les détritus ou les fragments en décomposition qui y séjournent.

Les injections calmantes n'ont que peu d'effet, à cause de la faible propriété absorbante du vagin, compensée suffisamment dans ce cas par la facilité de porter des narcotiques dans le rectum ; j'en dirai autant des pessaires médicamenteux.

Les lotions désinfectantes et détersives faites sur le bidet, à l'aide de l'hydroclyse, sont les seules injections vraiment utiles. Les meilleurs liquides sont de l'eau, à peine tiède en hiver, à la température de la chambre en été, à laquelle on ajoute environ une cuillerée par litre de liqueur de Labarraque, de solution de permanganate de fer ou de potasse (au 100^), d'acide phéniqueau même titre, ou de coaltar saponiné, etc.

Quelques malades se trouvent très-bien d'injections avec des liquides aromatiques, notamment avec de l'infusion de verveine.

Enfin, on est disposé à chercher quelque topique dont l'application sur le cancer utérin ne se bornerait pas à l'hémostasie, àla désinfection, mais serait vraiment modificatrice de.l'alté ration organique, de manière à la faire rétrograder, ou du moins à en retarder les progrès. J'ai vu des praticiens ne pas reculer, pour atteindre ce but, devant l'application réitérée, tous les huit jours et tous les quinze jours, du fer rouge sur d'énormes choux-fleurs ; application inutile ou, pour mieux dire, bien nuisible, car, loin de faire rétrograder le mal, elle n'y détermine que plus de progrès, par suite de l'irritation qu'elle y provoque. Je me suis d'ailleurs expliqué précédemment à cet égard, et les raisons que j'ai données paraissent m'autoriser à proscrire de la manière la plus absolue l'emploi de ce moyen. Je pense que, même avec d'autres topiques, il faut se borner à des attouchements rares, une ou deux fois lasemaine, tous les trois jours, tous les deux jours au plus, et ne jamais laisser de tampon. On a soin de faire ces attouchements après que la malade a pris son injection, et on lui recommande de n'en pas prendre d'autre pendant douze heures, à moins qu'on n'ait intérêt à débarrasser le vagin d'une partie du liquide qu'on a porté sur le col, auquel cas on prescrit ou l'on pratique soi-même une lotion immédiate.

Les substances qui me paraissent les plus favorables à ces attouchements sont : la créosote, le perchlorure de fer, la solution de tannin dans l'eau à parties égales, la solution concentrée de nitrate d'argent (au 10"). Elles ont pour effet de combattre l'exsudation du sang, de coaguler la lymphe, l'albumine, de resserrer, de contracter les tissus, de tanner en quelque sorte la surface limitante de la tumeur sur une grande étendue, puisqu'elles peuvent être portées avec un pinceau dans les interstices et les anfractuosités de l'excroissance cancéreuse ; il peut

1036 MALADIES UTÉRhNES EN PARTICULIER.

en résulter un plissement, un ratatinenient,une sorte de flétrissure ou de dessiccation superficielle de la tumeur ou de l'ulcère, et parfois un peu de retard dans la marche envahissante ou végétante de l'altération organique. Il est certain que, dans quelques cas, ces topiques m'ont paru rendre des services, et que leur emploi, combiné avec celui des autres moyens palliatifs locaux et généraux, constitue un ensemble de traitement capable de rendre le cancer lolérable, jusqu'au moment où se produisent les délabrements organiques incurables et la cachexie, traitement capable de prolonger même les jours de la malade, pour peu que le cancer n'ait pas une tendance envahissante très- prononcée, et que, tout en étant hors d'état d'être opéré, il n'ait pas acquis un volume considérable ou creusé un ulcère rongeant trop profond et trop étendu.

Comme ressources extrêmes de ce traitement topique paUiatif, j'ajouterai à la crésote (qui a l'avantage d'être désinfectante en même temps que caustique et coagulante), la liqueur arsenicale de Fowlor, la pâte arsenicale rouge de Rousselot, la solution aqueuse de chlorure de zinc (à parties égales), et la pâte de Ganquoin, qui peuvent produire la cicatrisation momentanée, sinon définitive, des ulcères cancéreux du col utérin, comme des ulcères cancéreux des autres régions.

Nous terminerons en empruntant à C. West quelques préceptes sur la conduite à tenir pendant la gestation ou pendant le travail, chez une femme grosse atteinte de cancer à la matrice. Si le mal, tout en permettant de présumer que la vie de la malade pourra se prolonger encore, est assez étendu pour rendre l'accouchement dangereux, on peut avoir à provoquer l'avortement ou l'accouchement prématurés ; sinon, il faut attendre. Si le travail est commencé, il faut encore attendre que les efforts d'expulsion aient été inefficaces ; si, après un temps et des efi"orts suffisants, aucune partie de l'orifice ou du segment inférieur ne se dilate assez pour laisser passer l'enfant, il est indiqué de pratiquer de larges incisions sur le col et dans le canal cervical, et même, dans les cas désespérés pour la mère, de faire l'opération césarienne.

SECTION IV

Le nombre des maladies qu'il me reste à décrire dans cette section se trouve fort restreint par suite du rapprochement que j'ai cru devoir faire précédemment entre l'inflammation des annexes et celle de l'uté-

rus, entre les déplacements de ces mômes organes et ceux de la matrice ainsi qu'entre plusieurs altérations organiques qui leur sont communes' Il se réduit t\ trois: l" les hémorrhagies pelviennes et l'hématocèle qui en est souvent la conséquence; 2» les tumeurs des ovaires et des trompes dont le diagnostic et le traitement ne présentent pas encore un grand intérêt pratique, si ce n'est pour les kystes ovariques et l'ovariotomie • 3° la stérilité, dont il importe de ne pas confondre les causes profondes' trop souvent incurables, qui se rattachent à quelque maladie des ovaires et des trompes, avec les causes plus accessibles à notre investigation et moins rebelles à nos traitements, qui résident dans l'utérus ou dans le vagin.