CHAPITRE I

Hémorrhagies pelviennes et hématocèle péri-utérine.

Quoiqu'il y ait à peine une quinzaine d'années que l'hématocèle périutérine a pris rang dans le cadre pathologique, il est peu de sujets qui aient provoqué autant de travaux. Récamier ' en a publié d'abord des exemples : le premier de ces faits fut reproduit, dix ans après sa publication, avec un second, dans le mémoire de M. Bourdon 2; M. Velpeau' en parla, en ISSQ, dans sa Médecine opératoire ; plus tard, en 1843, il consacra un assez long paragraphe à cette tumeur et décrivit sommairement les changements subis par le sang épanché. Jusqu'alors, la guérison ayant été obtenue, on ignorait l'anatomie pathologique de cette maladie, lorsque M. Bernutz * publia, en 1848, son mémoire sur la rétention des menstrues: dans sa première observation, la seule afférente à notre sujet, se trouvent des renseignements très-circonstanciés sur lemoded'enkystementdu sang et sur la relation de l'hémorrhagieinterne avec la menstruation. Mettant à profit ces documenis et quelques autres recueillis pendant son internat, M. Viguès^ en fit le sujet de sa thèse : ce travail est, à vrai dire, la première publication sur la matière; il a éclairé la question et a été le point de départde nombreuses discussions devant les sociétés savantes et de communications diverses à la presse médicale. Au premier rang il convient de citer, parmi les travaux ultérieurs, une leçon clinique de M. Nélaton «, la discussion qui eut lieu, en mai 1831, à la Société de chirurgie et de nouvelles leçons de M. Nélaton

' Lancette française, 21 juillet 1831.

« Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du petit bassin. Revue médicale, 1841, p. 22. ' Médecine opératoire, IV, 350. — Annales de la chirurgie française, 1843, VII, 429 Ji 431.

* Archiv. gén. deméd., 1848, XVII, 129, 433; XVIII, 405; XIX, 18G.

* Des tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne chez la femme. Thèse de Paris,

' Gazette des Hôpitaux, 1861, n" de février, et p. 572, 678. Id. 1862, p. 4G, G6.

sur le môme sujet. C'est à ce chirurgien que l'on doit la dénomination d'hématocèlc rctro-utérine, une étude précise et une description exacte des signes physiques de la tumeur, enlin la vulgarisation des connaissances qui s'y rattachent et l'impulsion qui a donné naissance aux thèses de M. Penerly et de M. Voisin 2. M. Puech^ a envisagé la question sous un nouveau jour: il a démontré qu'au lieu d'être une péritonite hémorrhagique, l'hématocèle est une hémorrhagie suivie de péritonite, et que cette hémorrhagie provient de plusieurs sources : d'une lésion de l'ovaire, de la trompe, ou du plexus utéro-ovarien ; les faits publiés depuis ont confirmé cette manière de voir.

Il faut étudier successivement: 1° les sources et les causes des hémorrhagies qui se font dans le petit bassin ; T le caillot ou l'épanchement sanguin péri-utérin, comme un fait pathologique réalisé, dont il importe de rechercher les signes, la terminaison, le traitement.

§ 1. — HÉMORRHAGIES PELVIENNES.

Les hémorrhagies pelviennes, les hémorrhagies péri-utérines et en général toutes les hémorrhagies qui se font dans la cavité du petit bassin, peuvent provenir de sources nombreuses et diverses ; car, outre des organes très-vasculaires, l'excavation renferme des vaisseaux artériels et veineux très-importants. Nous hmitonsici notre étude à celles qui, ayant leur point de départ dans le système utérin à l'état de vacuité, sont susceptibles de former tumeur; en d'autres termes, à celles qui se produisent avec les trois conditions suivantes: absence de grossesse, point de départ dans le système utérin, quantité suffisante.

Ces bases posées, on comprend qu'on doive élaguer de cette étude les faits qui n'ont aucun droit à y figurer. La condition d'absence de grossesse nous permet d'écarter les ruptures de l'utérus gravide, ainsi que celles de la trompe ou de l'ovaire chargés d'un produit de conception ; la condition du point de départ dans le système utérin exclut la rupture des grosses artères et des grosses veines qui longent les parois du bassin ; enfin la condition de quantité place en dehors de cette description l'hémorrhagie menstruelle de la vésicule de Graaf et les hémorrhagies vésiculaires morbides.

Quant aux théories qui ont été émises sur l'origine du sang extravasé, je ferai les remarques suivantes :

» De l'hématocèle rétro-utérine. Thèses de Paris, 1855.

2 De l'hématocèle rétro-utérine et des épanchements sanguins non enkystés de la cavité péritonéale du petit Ijassin, considérés comme accidents de la me>istruation, avec I planche. Paris, thèse 1 858, et Paris, 18G0. , . ■ ,j

3 Acad. des Sciences, 22 févr. 18.8. - De l'hématocèle péri-utérine et de ses sou, ces. Montpellier 1858. — De l'hématocèle péri-utérine. Paris, 18G1. Ce mémoire, couronné par la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, a été écrit en 1859 et publié en 1860 dans les annales de cette société.

1" La Ihéorie de MM. Nélaton cl Laugier (hémorrhagie mcnsLruelle du follicule de Graaf et hémorrhagie vésiculaire morbide ') n'est pas fondée au point do vue de la physiologie, puisque la vésicule de Graaf peut se rompre saus qu'il y ait écoulement de sang, et que les hémorrhagies vésiculaires morbides donnent lieu h des épanchements purement passifs, tendant à être résorbés sur place 2.

2" La théorie développée par M. Gallard \ qui considère l'hématocèle comme une ponte extra-utérine, comme une grossesse extra-utérine moins le produit de la conception, n'est pas admissible. Où est la preuve que l'ovule, en tombant dans la séreuse, détermine une hémorrhagie? Quant à l'hémorrhagie par grossesse extra-utérine proprement dite, elle est possible, mais elle est rare : le fait saillant est alors la grossesse' extra-utérine elle-même, c'est la pseudo-hématocèle de M. Huguier.

3» Pour d'autres auteurs, au nombre desquels il faut citer MM. Beau et Tardieu, il se ferait une exhalation sanguine de la séreuse du petit bassin; M. Ferber * a repris cette hypothèse, s'appuyant sur cette circonstance que, dans quelques autopsies, on a trouvé de l'hypérhémie et des vaisseaiLx capillaires de nouvelle formation, et qu'il n'y a là autre chose qu'une pelvi-péritonite hémorrhagique \ Cette assertion est con-

1 L'hémorrhagie naturelle exagérée de la vésicule de Graaf peut se faire au moment de la ponte (Nelaton), ou par des pontes répétées (Laugier), ou par l'exhalation nassivP qui précède ou accompagne dans la vésicule la formation du corps jaune. - L'hén orrl 1 gie morbide ou pathologique de l'ovaire se produit soit dans la vésicule, soit dans Te na" renchyme elle est dite dans ce dernier cas apoplectique ou apoplectiforme, par suite' de son analogie avec l'hémorrhagie qui cause l'apoplexie)

iSeU^'S: '--^^^'^'^De l-hématocclepéri-utérine.V^n,,

^Gaz. Iiebdom., 1858, p. m,Ardnvesde médecine, 18G0

* Archiv. der Heilhmde, I8(i2. 8= année, 6" livraison ^Pour M Virchow, la péritonite hémorrhagique est la cause de la plupart deshémor rhagies et des liématocèles péri-utérines. ' ^

Dans ces temps modernes, dit cet anatomiste, on a parlé d'une hématocèle chez la femme : on comprend par là l'accumulation de substances hémorrhagiques dans 1 excï vation recto-utenne. Ce peut être par suite de ruptures, mais, en out,^, il n'esTpas mre que des processus inflammatoires aient lieu dans cette excavation ; et si à leu^- suite

se forme une vascularisation pathologique, il naît une hypérémie locale et des hlmor-' rhag es qui, en se répétant de temps en temps, deviennent peu à peu la cause mulations considérables. Dans ce dernier cas, il peut arriver que la péritonite JLt Sé

qui SOI t des vaisseaux de la fausse membrane, se réunisse entre ses feuillets et au'il

de Simpson;. On voit quelquefois des accidents analogues chez l'homme, et la ccnèse ' n,Z'T' démontrée depuis Voisin, ne peut être ici mfse en do^ute

fn,^ o , ^"'^'^'^'^^ '•'"teurs ontoncoro décrit uno

fo me extra-péntoneale siégeant ordniairement à la base des ligaments larges ou entre leinsfeuillets ou au moins au-dessous du péritoine (Puech, Gaz. Paris, 1858 ;

Simpson iU«/. Tira, and Gazette, 1850). On peut bien croire qu'il s'est ici glissé une cireur. A part les cas puerpéraux et traumatiques, je n'ai jamais rencontré sur le cadaaavre d hématocèle cxtra-péritonéalo primitive. Il peut bien arriver qu'une paramétrite, ou ce que Simpson appelle une ce/Milis pelvica, produise dans le voisinage do l'utérus aes cavités purulentes dans lesquelles plus tard se fait uni; hémorrhagie; mais ce n'est point la un hématome. Le plus souvent, la membrane qu'on a prise pour le péritoine est une membrane do nouvelle formation, qui, comme la pseudo-membrane pachymé-

treditepar l'observation des altérations concomitantes que l'on rencontre alors dans les annexes (par exemple, hémorrhagie tubaire) ou dans le plexus utéro-ovarien, et par cette remarque que la péritonite hémorrhagique ne présente pas de caillots identiques à ceux que l'on trouve à l'autopsie des tumeurs sanguines du petit bassin.

4° Il reste à examiner une dernière hypothèse, celle que M. Bernutz a émise et développée en 1848 et en 1860, dans laquelle ce médecin admet que la lumière du canal cervico-utérin peut être fermée par le fait d'un obstacle dépendant de la contractilité de l'utérus, que le sang s'accumule dans la cavité du corps, et qu'après l'avoir dilatée, il s'engage dans les trompes pour s'écouler dans le péritoine. Il est incontestable que le sang peut suivre cette voie, lorsqu'il existe dans une partie quelconque du conduit vulvo-utérin un obstacle, soit congénial,' soit acquis ; mais il n'est pas démontré que cela puisse avoir lieu lorsqu'il n'en existe point. Si d'un côté l'étroitesse des ostia uterina, leur peu de perméabilité, l'ampleur relativement considérable du canal cervico-utérin, sont des arguments anatomiques qu'on ne saurait oublier, de l'autre, on n'est pas en droit de se prévaloir de ce qui se passe dans les atrésies des voies génitales, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables à la théorie du reflux, comme l'appelle k ran ; M. Puech i a démontré que le fait était excessivement rare : il n'a eu lieu que 16 fois sur 310 observations, et encore n'a-t-il jamais eu lieu d'emblée ; des souffrances atroces ont été endurées par les malades pendant plusieurs années avant que le sang fit irruption dans la cavité péritonéale ^. Au reste, qu'il me soit permis de le dire, la rétention des menstrues par cause purement vitale n'est pas établie aussi nettement que le suppose M. Bernutz ; les observations qu'il cite comme telles paraissent être des faits de congestion sanguine du système utérin, et celles, plus rares, dans lesquelles il a cru voir le passage du sang de l'utérus dans la cavité

ningique de l'Iiématome de la dure-mère, est déposée sur rancienne membrane ; c'est au-dessous que se fait l'héraorrhagie, qui se trouve par là enkystée. Il est encore moins vraisemblable que, comme le pense Tyler Smith, l'extravasat soit recouvert secondairement d'une fausse membrane péritonéale. Selon moi, d'ordinaire le sang, en totalité ou en grande partie, provient des vaisseaux de nouvelle formation des couches de péritonites partielles de l'excavation. La circonstance, il est vrai, très-remarquable, notée par tous les observateurs que la tumeur commence d'ordinaire subitement avec une menstruation, et s'accroît à la période cataméniale suivante, n'est pas contraire à cette explication. On ne peut mettre en doute que la fluxion menstruelle ne se limite pas aux vaisseaux du follicule ou de la trompe ; elle atteint les vaisseaux du voisinage, et s'il existe dans les espaces de Douglas une hypérémie exceptionnelle du péritoine ou d'une pseudo-membrane, il pourra se faire sur ces points une hémorrhagie tout aussi facilement qu'à l'ovaire ou à la trompe. La circonstance, négligée par les observateurs antérieurs, qu'il se forme chez l'homnie des états semblables, parle en faveur de l'opinion que je soutiens. Bernutz (Bernutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes. Paris, 1860, t. I) a rapporté sur l'existence de ce qu'il appelle pelvi-pérftonite hémorrhagique menstruelle, une série de faits très-remarquablos (Virchow, Die krankhaften Geschwûlte. Bci lin, 18G3, t. I, p. I i9 à 153).

1 Des atrésies des voies génitales. Paris, 1863, p. 61.

* Voy. ci-dessus, p. 395, le chapitre de la Rétention du flux menstruel.

MALADIES DES ANNEXES. ^q^I

péritonéaic, s'expliqueniient peul-ôtre plus naturellement par la nro <luction d uahémorrhagie tubaire. ' ici pro-

II n'y a donc guère que la trompe, l'ovaire et le plexus utéro-ovirion qui pmssent être la source des hémorrhagies pelviennes.

l. Hémorrkagie de la trompe. - Indiquée par Tilt, en 1830 et nar Fenerly en 1835, l'hémorrhagie tubaire n'a pris place dans la 'sdenc

avec les ti>avaux de M. Puech. Les faits de ce genre avaient S né ghgés ou méconnus, et môme ne semblaient guère possibles, lorsque ce dermer observateur fut amené à en donner une démonstration ca lo nque. La muqueuse tubaire est, comme toutes les muqueuses, dispoL^e ^nux congestions sanguines et, par suite, aux bémorrhagies. I y a Z la science un assez grand nombre de faits qui prouvent qu'elle est oin dé posséder un privilège d'immunité à cet égard ; seulement tous s aits reconnaissent comme condition préalable la congestion sanguine ■d ces organes. En effet, sans cette congestion, sans'un mouvem n fluxionnaire, on comprendrait difflcilement qu'il se produisît une hemorrbagie parfois aussi abondante et, quoiqu'on sache que Tes exanthèmes tels que la rougeole, la variole, la scarlatine, favorisen les hémorrhagies et que, dans le cas présent, elles figurant en première ligne comme en font foi les faits observés par MM. Laboulbène ^ Hehe et Scanzoni 3, on est amené à admettre toujours une fluxion ou une congestion sanguine aiguë. D'autres fois, au contraire, on trouve dans les antécédents minutieusement relevés les caractères d'une con :gestion sangume chronique, dont la belle observation de M. Bernutz nent être citée comme un exemple type. ^

Quelle que soit la cause quil'a produite, l'hémorrhagie est susceptible .de se faire jour, soit parles ostia uterina, soit par l'ouverture abdom nale, soit par une rupture de l'organe. Les évacuations de sang par ces divers points sont tantôt simultanées et tantôt isolées; si elles échaopent à l'observateur lorsque la sortie du liquide a heu par la première voie, 1 n en est pas de même lorsque le sang s'écoule par les dernières La malade éprouve alors des douleurs dans la région lombo-sacrée elle a des espèces de coliques entremêlées de syncopes successives, suivies d un sentiment de faiblesse. Parfois ce sont là tous les symptômes conjointement avec la pâleur de la face ; d'autres fois, surtout lorsque l'hémorrhagie menace la vie, les douleurs sont plus fortes, il y a vomissements, décomposition des traits, hoquets, bourdonnements d'oreilles distension abdominale, sueurs froides, bientôt suivies de mort. Quand, au' contraire,l'hémorrhagie n'est pas assez forte pour amener ce dénoûment,

' Gaz. méd. de Paris, 185-3, p. 78.

^ Journal de médecine de la Loire-Inférieure, 1858 p. 30. ' Ouv. cit., p. 312.

GounTy. — 2^ édition.

Gommeront vu MM. FoUin*, Oulmont ^, etc., il en résulte la formation d'une tumeur sanguine péri-utérine.

II. Hémorrhagie de l'ovaire. — Tandis que les hémorrhagies des trompes paraissent assez rares, à en juger par le chiffre relativement restreint des autopsies ayant trait à celle source, les hémorrhagies dues aux lésions des ovaires sont, au contraire, fréquemment signalées. Ici encore, préalablement àtoute hémorrhagie, il existe une altération prononcée de ces organes; à part un fait de Neuman, de Berlin où il est parlé d'hydatides, la congestion chronique et l'inflammation aiguë sont les lésions qu'on a plus particulièrement signalées.

Dans l'inflammation aiguë, le volume de l'organe est accru, la couleur est d'un bleu violet, à la coupe le sang ruisselle et la surface de section offre , avec les marques d'une hypérémie considérable, une coloration plus ou moins violacée. Dans cet état, les tissus ne peuvent ni résister, ni se laisser distendre : ils se laissent facilement rompre, ainsi que l'ont observé M. Denonvilliers et M. Demarquay^.

La congestion chronique est, suivant moi, la cause la plus active de ces hémorrhagies : la majeure partie des faits n'ont pas d'autre origine, l'ovaire est alors augmenté de volume, les contours en sont normaux, mais le stroma est hypérémié et présente à noter de petits épanchements de sang. En général, et c'est un point commun à la congestion ovarique et à la congestion tubaire, cet état ne se traduit au dehors que par l'abondance des règles. D'autres fois, il y a en même temps une sensation de poids el de chaleur brûlante dans le pètit bassin, des tiraillements dans les reins et dans les aines, des coliques parfois trèsvives, surtout aux approches des règles. Outre qu'elles sont plus abondantes, au point d'avoir le caractère d'une véritable métrorrhagie ; les menstrues avancent, tout en se prolongeant de plus en plus, et laissent à leur suite une aggravation marquée dans les phénomènes congestifs. En cet état, des accidents sont imminents et une fluxion menstruelle suffit quelquefois pour faire éclater l'hémorrhagie , mais il ne s'ensuit pas qu'il y ait une relation de cause à effet entre l'hématocèle péri-utérine, qui pourra se développer plus tard, et la menstruation; les troubles de cette fonction ne sont alors que l'indice de l'état concomitant ^ du système utérin.

D'autres fois enfin on trouve les caractères de la congestion sanguine aiguë : c'est au milieu de la santé, en apparence la plus parfaite, que l'hémorrhagie apoplectique survient ; seulement, dans ces cas , la fluxion doit être beaucoup plus active et l'afflux du sang plus considérable.

1 Gaz. des Hôpitaux, 1855, p. 403.

* Vnion médicale, 1858, p. 630.

3 Bibliothèque médicale de l\oyer-CoUard,i. LXXVIII, p. 113.

» Gaz. méd., 1856, p. 76.

s Gaz. des Hôpitaux, 1862, p. 21.

Que l'ovaire soit sain ou préalablement altéré, l'hémorrhaaie dp,,! être seulement intra-ovarienne, ou à la fois intra et extra-ovarienne • enfin, dans d'autres cas, et notamment dans la belle observation publiée par M. Puech, une hémorrhagie intra-ovarienne fut suivie auatre mois après, d'une nouvelle congestion qui, cette fois, rompit'la coaue et amena la mort par péritonite.

Si les symptômes de l'hémorrhagie intra-ovarienne échappent le plus souvent à l'observateur ou du moins sont méconnus dans leur signiflca tion, Il n'en est pas de môme lorsque l'hémorrhagie a lieu dans le petit bassin : on observe alors, soit les signes d'une hémorrhagie interne promptement mortelle, soit les signes physiques qui caractérisent les tumeurs sangumes du petit bassin.

m. Hémorrhagie du plexus utéro-ovarien. ~ Quoique l'analogie semblât mdiquer la possibilité de la rupture du plexus utéro-ovarien cette source d'hémorrhagie a tardé à prendre dans la science la placé à la quelle elle avait droit. En vain en 1832 et en 1834 en avait-on recueilli deux faits, en vain en 1837 M. Richet i apporta-t-il à l'appui un nouvel argument, l'attention était dirigée ailleurs, et ce fut seulement en 1838 avecles travaux de M. Puech^ et de M. Devalz 3, que ces lésions veineuses obtinrent définitivement le rang qu'elles méritent comme causes des hémorrhagies pelviennes.

Cette rupture peut être suivie d'une ex travasation sanguine sous le péritoine et entre les lames du ligament large (Raciborski), d'un simple thrombus intra-pelvien, ou d'une hémorrhagie plus considérable et d'un épanchement sanguin plus ou moins abondant dans le petit bassin Elle affecte le plexuspampiniforme, variqueux ou non. Sans contredit les nodosités que présentent de distance en distance les veines variqueuses et l'amincissement de leurs parois favorisent cet accident; mais malheureusement ces conditions ne sont pas toujours indispensables pour sa production : un exercice forcé ou une violence extérieure, les excitations sexuelles, comme l'intensité des fluxions menstruelles, le concours de ces deux dernières circonstances, peuvent causer la maladie. L'hémorrhagie qui survient est, suivant le cas, plus ou moins intense : dans douze cas, elle a amené la mort rapidement * ; dans d'autres au contraire, au nombre desquels il faut citer le fait de Saexinger^, elle a été suivie de la formation d'une hématocèle péri-utérine

' Anatomie méd.-chirurgicale, 1867, p. 735. » Ouv. cité, p. 80 à 100.

* Du varicocèle ovarien. Paris, 1858.

* Le cas le plus récent a été observé par M. Maschka. La mort fut amenée par la déchirure d une veine variqueuse tenant au fond de ïntôrm (Wiener 77icdizmùc/ie Wodienschrifft, 18G8, n" 102).

» Monatschriffl fur GeburUL, mi, t. XXIII, p.

« Des trois sources dos liémalocùles, c'est la seule qui puisse coïncider avec la régulante de la fonction menstruelle.

lOii MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

En résumé les causes efficientes des hémorrhagies du petit bassin sont, avec la congestion sanguine aigufi, la congestion sanguine chronique du système utérin. Les conditions prédisposantes générales sont : l'âge de 25 à 35 ans, les tempéraments sanguin et nerveux, peut-être les constitutions fortes et robustes.

Des diverses sources d'épanchement sanguin qui peuvent rendre compte de la formation des hématocèles péri-utérines, trois seulement peuvent être considérées comme démontrées. Ce sont, par ordre de fréquence : l'hémorrhagie apoplectique des ovaires, la rupture d'un des vaisseaux qui composent le plexus utéro-ovarien et l'hémorrhagie des trompes. Ce sont là les seules sources dont la vérification ait été faite sur le cadavre ; elles fontjustice des hypothèses émises et rendent compte, à elles trois, de tous les cas observés.

Ces hémorrhagies se terminent par la mort, par la résorption du sang extravasé, ou par la formation d'une tumeur sanguine (hématocèle). Dans ce dernier cas l'hémorrhagie est la cause, l'hématocèle est l'effet ; mais l'effet devient à son tour une maladie ayant ses symptômes, sa marche, sa terminaison, ses indications.