DE L'HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

L'hématocèle est une tumeur enkystée, développée autour de l'utérus, et constituée par du sang provenant de la lésion d'une ou de deux annexes, ou de la rupture du plexus utéro-ovarien.

Lorsqu'une hémorrhagie externe a été arrêtée, en général on n'a à redouter d'autres accidents consécutifs que ceux qui résultent de la soustraction du sang. Lorsqu'une hémorrhagie interne a eu lieu, on a encore à se préoccuper du liquide épanché. Que devient-il et comment l'économie se comporte-t-elle à son égard? Il peut se présenter deux cas : ou bien le sang est résorbé, ou bien il est enkysté comme un véritable corps étranger.

Le sang provenu des ovaires, des trompes ou du plexus utéro-ovarien s'épanche, au fur et à mesure de son écoulement, soit sur les côtés, soit en arrière de l'utérus, refoulant en haut les anses de l'intestin grêle et déjetant en divers sens l'utérus et ses annexes. D'abord liquide, il ne tarde pas à se concréter en caillots résistants plus ou moins volumineux dont la présence irrite la séreuse avec laquelle il se trouve généralement en contact ^ ; des fausses membranes sont engendrées : les unes, filamen-

1 Sans nier l'existence des hématocèles extra-péritonéales, on peut dire qu'elles sont excessivement rares et peu dangereuses. Aussi, dans tout ce qui suit, nous occuperonsnous principalement des hématocèles intra-péritonéales. — Sous le nom A' hématocèles extra-péritonéales ou A' hématocèles vaginales, les Allemands comprennent des faits que, h l'imitation du D' Puech, nous avons décrit sous le nom d'atrésie complexe (p. 397), faits relatifs à des vagins doubles dont l'un des conduits est obstrué, et que l'on ne saurait désigner sous le nom d'hématocèle sans introduire dans le langage scientifique une confusion regrettable.

MALADIES DES ANNEXES. 104!j

tcuses, passent au-dessus de la masse sanguine ; les autres, rappelant les brides du tissu cellulaire, cloisonnent la collection et la fragmentent en la parcourant. D'autres fois, ce ne sont plus des adhérences fibreuses, mais c'est une sorte de couenne membraneuse, qui, s'étalant en nappe, semble continuer le péritoine et a bien des fois été prise pour cette séreuse. Chez d'autres sujets, cette couenne manque et les anses intestinales, réunies, agglutinées entre elles, constituent la paroi supérieure du kyste.

Lorsqu'on détache les adhérences, on pénètre dans une poche anfraclueuse, contenant tantôt de 200 à 2200 grammes d'un liquide filant, couleur lie de vin, tenant en suspension des grumeaux noirâtres ; tantôt, lorsque la maladie est plus ancienne, une masse flbrineuse plus ou moins décolorée ou môme jaunâtre.

La vessie, le rectum et l'extrémité supérieure du vagin sont refoulés et comprimés. Lorsqu'il y a eu suppuration et issue de pus au dehors, les parois du rectum ou du vagin sont perforées soit simultanément , soit isolément.

L'utérus, tiraillé par des adhérences, incliné à droite ou à gauche, a, dans quelques cas, effectué une rotation sur son axe ; dans d'autres, il est porté en avant ou incliné en arrière sans présenter rien de fixe dans sa position. Gomme en général il participe à la congestion dont les annexes sont le siège, il est le plus souvent augmenté de volume ; les parois peuvent en être ramollies, infiltrées de sang et la cavité contenir soit du mucus, soit encore quelques caillots sanguins.

Les annexes sont plus ou moins altérées : s'il est des cas dans lesquels on peut reconnaître quelle a été la source del'hémorrhagie constitutive, il en est d'autres où l'on ne peut que la présumer. Ainsi les ovaires, ou tout au moins l'un d'eux, sont réduits à une coque, parfois même méconnaissables ; d'autres fois ils sont hypertrophiés et creusés d'une cavité en communication avec le foyer principal. Dans d'autres cas ou même simultanément, les trompes ont leur pavillon froncé, leur canal en partie oblitéré ; ou bien encore elles sont malades, contiennent du sang altéré, ou présentent une dilatation qui constitue une partie du , foyer delà tumeur.

Outre ces lésions, on en trouve d'autres qui se rattachent à la péritonite généralisée, ou bien encore à l'infection purulente. — Dans le premier cas les viscères abdominaux portent l'empreinte plus ou moins profonde de l'inflammation. Les intestins sont notablement raccourcis, parfois même la longueur en est diminuée de plus de moitié, tandis que certaines circonvolutions sont rapprochées et réunies par des fausses membranes. Parfois la cavité abdominale est distendue par une sérosité jaunâtre, ou bien encore par un liquide lactescent, mêlé de flocons albumineux ; parfois l'cpanchemcnt est à peu près nul, mais la séreuse dépolie présente, par îlots, une teinte noirâtre. Enfin si le kyste adventif s'est perforé, si le contenu liquide s'en est échappe, on peut trouver une

pcartie de ce contenu de La tumeur disséminée dans la cavité péritonéale. — Quant à. l'infection purulente, elle laisse à sa suite des lésions trop connues, sur lesquelles il est hors de propos d'insister.

Diagnostic. — Signes subjectifs. L'hémd.tocble péri -utérine étant une hémorrhagie suivie de péritonite, on devrait trouver dans sa première période (période de formation) les symptômes caractéristiques de l'hémorrhagie interne : ils existent en effet ; mais, comme ils sont obscurs, ils échappent le plus souvent à l'observateur. Au reste le mécanisme suivant lequel se produisent ces épanchements ne contribue pas peu à en obscurcir les symptômes. Si parfois l'écoulement de sang a lieu tout d'un coup, parfois et le plus souvent il se fait goutte à goutte ; il y a alors une sorte de stillicidium, de suintement, qui à un moment donné peut s'arrêter de lui-même, pour reprendre un peu plus tard. On a trouvé, à l'autopsie de quelques femmes, deux loges distinctes, et il ne répugne à l'esprit de personne d'admettre qu'elles sont dues à deux hémorrhagies, produites à des intervalles assez éloignés.

La période qui suit et dont les traits sont empruntés à la péritonite, est plus accusée, mais elle n'offre pas non plus de ces symptômes qui frappent vivement ; de là la difficulté de les saisir, de là aussi la possibilité de commettre des erreurs de diagnostic. — La douleur est le premier phénomène qui se mon tre : elle est constante ; mais l'intensité et l'acuité en peuvent varier à l'infini. S'il est des femmes qui n'éprouvent qu'un peu de malaise général, quelques douleurs dans la région des reins et des aines, avec un sentiment de pesanteur au périnée ou à l'anus, il en est d'autres chez lesquelles les phénomènes sont plus accusés. Les douleurs se présentent tantôt sous la forme de coliques intestinales, tantôt sous celle des douleurs expulsives de l'accouchement. Elles sont souvent rémittentes, mais elles s'exaspèrent à la moindre pression et par le mouvement le plus insignifiant ; les malades recherchent sans succès dans leur lit une bonne position, s'agitent à chaque instant et supportent avec peine le contact des couvertures. Les troubles des voies digestives sont dans un rapport intime avec les douleurs : quand cellesci sont intenses, il y a des nausées et des vomissements ; si elles sont mé-, diocres, il y a souvent de l'anorexie ou absence d'appétit. La soif est généralement assez vive, le ventre est plus ou moins ballonné et il y a habituellement une constipation opiniâtre, un ténesme anal fatigant, parfois aussi du ténesme vésical et même de la rétention d'urine. — Quand la tumeur comprime les nerfs cruraux et sciatiques, on observe des douleurs d'irradiation et surtout de l'engourdissement dans les membres inférieurs. On a vu aussi l'œdème se joindre aux symptômes précédents et afl'ecter soit le côté correspondant à la portion la plus volumineuse de la tumeur pelvienne, soit môme le côté opposé; dans le premier cas, il serait dû à la gêne de la circulation veineuse, dans le second il y a lieu de le rattacher à une phlébite des veines correspondantes.

Signes objectifs. — Le siège des douleui-s, le ballonnement du ventre attirent l'attention du médecin vers la région hypogastrique et lui permettent de constater l'existence de la tumeur péri-utérine. Si parfois elle est reconnue de prime abord, à cause de la saillie et du volume qu'elle présente, d'autres fois elle ne se révèle qu'à la suite d'une palpation minutieuse. On constate alors deux tumeurs dans l'excavation pelvienne : l'une antérieure est constituée par l'utérus, l'autre postérieure et plus ou moins latérale est la tumeur morbide, l'hématocèle. — Rien n'est plus variable que le volume de cette dernière, elle a depuis la gros seur d'une pomme ou d'une orange jusqu'au volume de la tête d'un foetus de six mois et môme d'un enfant à terme. Confinée habituellement dans le petit bassin, elle peut dans certains cas dépasser le détroit supérieur et se rapprocher même de l'ombilic; mais je ne crois pas qu'elle atteigne ce point et à plus forte raison qu'elle s'élève au-dessus du nombril : les observateurs qui ont produit des faits de ce genre, ont oublié de tenir compte de la zone inflammatoire, et cet oubli les a induits en erreur. — Quant à la consistance delà tumeur, on peut la trouver liquide, fluctuante ; mais, à moins qu'elle ne tende à suppurer, elle devient solide, dure et immobile.

Constatée dans l'abdomen par le palper hypogastrique, la tumeur est circonscrite dans le bassin par le toucher vaginal ; on la rencontre en arrière et sur les côtés de l'utérus ; dans trois cas elle s'étendait en avant de cet organe; dans un fait notamment pubUé par M. Chassaignac ^ elle siégeait tout entière entre la vessie et l'utérus. Habituellement elle refoule le cul-de-sac postérieur et rétrécit le vagin. Par le rectum on constate encore la dépression qu'elle exerce sur cet intestin ; c'est au point que le doigt a peine à en parcourir le conduit. Enfin l'utérus est refoulé d'arrière en avant et de bas en haut contre le pubis, le col sous l'arcade pubienne, tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu à droite ou à gauche : il est comme enclavé et immobilisé dans sa position. Le col de l'utérus n'occupant pas sa position naturelle, il est rare qu'on l'atteigne du premier coup, si l'on n'a pas l'habitude de cette exploration ; pour le découvrir, il faut le chercher dans un point très-rapproché de la face postérieure du pubis. L'orifice vaginal est souvent entr'ouvert, il s'en écoule des mucosités ; parfois on a noté un écoulement sanguinolent persistant, que M. Puecha considéré comme caractérisant l'hématocèle d'origine tubaire et qui, à ce titre, mérite d'être constaté avec soin. Enfin on remarque dans quelques cas une coloration bleuâtre ou violacée du vagin, qui, d'après MM. Huguier et Nonal, caractériserait la tumeur extra-péritonéale. Mais, lorsque l'hémorrhagie a été forte, les muqueuses peuvent être décolorées et la peau d'un blanc mat ; parfois aussi on trouve cette dernière jaunie en même temps que très-pâle, et l'on a pu croire, sur ce seul indice, à l'existence d'une tumeur cancéreuse.

' Traité de la nippuratioii, t. II, p. 163.

Abandonnée à elle-même, la tumeur reste tout d'abord stationnaire ; mais parfois aussi elle présente des alternatives de tension et de relâchement, qui tiennent surtout à la recrudescence ou à l'affaiblissement des phénomènes inflammatoires. Cette recrudescence dure quelques jours ; puis la tumeur diminue de volume, elle rentre peu à peu dans la cavité pelvienne et s'y cache d'une manière définitive. De molle et pâteuse qu'elle était au début, l'hématocèle devient dure et parfois comme ligneuse; elle se rétracte de la circonférence au centre, et cela plus ou moins vite, suivant les cas.

Lorsqu'elle a un certain volume, peut-elle disparaître complètement sans laisser de traces? J'ai peine à le croire ; ce que je sais, c'est que chez quelques femmes, revues longtemps après leur guérison, on a noté la persistance d'un noyau d'induration. La malade de M. Letenneur * en présentait un après plus de deux ans et j'ai fait la môme remarque sur deux des malades que j'ai observées. Parallèlement à ce retrait de la tumeur, les organes momentanément déplacés reviennent à leur situation normale, la vessie et le rectum se rétablissent peu à peu dans leur ancienne position et l'utérus reprend peu à peu sa place naturelle.

Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement et l'on doit ajouter aussi favorablement, car résorption de la tumeur est synonyme de guérison ; soit que le kyste soit considérable et sa surface trop étendue, soit qu'il existe des circonstances particuHères d'idiosyncrasie et de constitution, soit encore que le repos, obligatoire en pareils cas, n'ait pas été gardé, ce mouvement éminemment curateur est entravé par des phénomènes morbides. De nombreux accidents inflammatoires se développent : tantôt ils semblent s'étendre au péritoine circonvoisin, tantôt ils se circonscrivent dans la tumeur elle-même ; des phénomènes fébriles,. de petits frissons le soir viennent indiquer qu'il s'établit dans le kyste un travail de suppuration. Les suites se conçoivent: les caillots sanguins ramollis, désagrégés, revêtent une teinte noire, puis grisâtre ; du pus se forme et tend à être éliminé ; une fois produit, ce liquide percera le kyste du côté de la séreuse et suscitera une péritonite promptement mortelle ; ou bien, fuyant vers le tissu cellulaire, il parviendra à se vider plus ou moins, soit par le vagin, soit par le rectum.

Si l'évacuation du pus et du contenu de la tumeur dans le péritoine compte autant de morts que de cas, il n'en est pas de même pour lesdeux autres voies d'excrétion. Sans offrir le môme avantage que la résolution de la tumeur, elles sont cependant encore favorables : elles sont marquées en général parla diminution du volume de la tumeur et par un soulagement très-prononcé; elles s'accompagnentd'un écoulement comparable à de la mélasse, à de l'encre de sépia, lequel peut cesser au bout de deux jours, mais qui le plus habituellement persiste de dix à quinze jours. La sortie du sang et du pus par le vagin a presque toujours été sui-

I Journal de la Soc. de méd. de la Loire-Infér., 1S5S, p. 19.

MALADIES DKS ANNEXES. 1049 vie de guérison i : il n'en est pas de môme pour l'expulsion par le rectum : on a vu alors la petite plaie rester fistuleusc, les gaz intestinaux pénétrer dans l'intérieur du foyer, amener la fièvre hectique et une sorte d'infection putride. En résumé, sur 52 cas dans lesquels la tumeura été abandonnée à elle-même, on a observé 26 fois la résorption, 6 fois l'évacuation du contenu dans le péritoine, 13 fois son expulsion par le rectum et 7 fois par le vagin.

Diagnostic différentiel. — Le diagnostic des hématooèles péri-utérines est assez facile à porter, si l'on a été appelé dès le début des accidents : on trouve alors dans l'apparition rapide de la tumeur, dans les symptômes concomitants, dont les plus accusés appartiennent à la péritonite, dans le déplacement des organes pelviens, dans la projection du col sous le pubis et de l'utérus en avant, dans l'aplatissement du rectum et la consistance médiocre de la tumeur, les moyens d'en déterminer la nature sans hésitation. 11 n'en est pas toujours ainsi : soit que le temps ait modifié les symptômes, soit que les caractères précédemment énumérés ne soient pas aussi tranchés, on a vu les plus habiles médecins se tromper. Pourtant, avec de la réflexion et en procédant par exclusion, on parvient à distinguer toujours l'hématocèle de la périmétrite, des grossesses extra-utérines, des kystes et des autres tumeurs de l'ovaire ou de sa trompe, des tumeurs fibreuses, des rétroflexions, qui sont à peu près les seules maladies avec lesquelles on peut les confondre.

L'inflammation péri-utérine est une des maladies au sujet desquelles on peut le plus aisément se méprendre : c'est en partie à cette confusion que l'hématocèle a dû d'être étudiée si tard. Les points de contact sont nombreux : l'une et l'autre maladie ont pour siège la cavité péritonéale, l'une et l'autre s'accompagnent d'accidents de péritonite et détermiment des adhérences, l'une et l'autre ont certainement leur point de départ habituel dans les annexes, l'une et l'autre enfin se décèlent par l'existence d'une tumeur péri-utérine. A côté de ces traits communs il y a des différences radicales ; en effet le phlegmon est presque toujours lié à un accouchement ou à un avortement, tandis que l'hématocèle en est très-rarement la conséquence ; le premier se développe avec lenteur, la seconde atteint d'emblée son maximum de développement; l'un donne au toucher la sensation d'une sorte d'empâtement dur qui peut ne jamais devenir fluctuant ou ne l'être qu'à la fin, l'autre n'est fluctuante qu'au début et se durcit au fur et à mesure qu'on s'éloigne de ce moment et que l'épanchement se résorbe ; enfin le phlegmon ne produit jamais dans la situation de l'utérus des déplacements analogues ceux qui sont causés par l'épanchement sanguin, il n'acquiert jamais un volume aussi considérable et il est comparativement plus long àgué-

' E. Ott {Dissert, de Tûbingen, 18G'») a vu, dans cos conditions, un cas de mort par scpticémin.

lOoO MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

l'ir. Quand la maladie est ancienne, qu'on n'en a pu suivre les phases, les diJflcultés du diagnostic sont plus grandes et l'on ne pourra les surmonter qu'en s'appuyant sur l'analyse attentive des antécédents. Les troubles de la menstruation, la circonstance des métrorrhagies habituelles, l'indolence relative de la tumeur, donneront lieu de présumer l'existence d'une bématocèle en voie de résolution. Il va sans dire que, si la tumeur venait à se vider soit par le rectum, soit par le vagin, la nature de l'écoulement servirait à résoudre la question.

Les grossesses extra-utérines à leur début sont, de l'aveu de tous les patriciens, très-aisées à confondre avec les tumeurs qui nous occupent ; on n'a d'autres moyens pour arriver à la vérité que d'en étudier comparativement la marche avec un soin minutieux. Tandis que l'hématocèle débute brusquement et acquiert d'emblée le maximum de développement, la grossesse extra-utérine au contraire procède avec lenteur et souvent sans retentissement fonctionnel appréciable. Mais le diagnostic est embarrassant lorsque la rupture du kj^ste fœtal a entraîné une hémorrhagie et produit une tumeur analogue à celle des tumeurs sanguines péri-utérines : on ne porte le plus souvent qu'un diagnostic posthume, à moins que l'ouverture spontanée de la tumeur et l'expulsion de fragments fœtaux ne remettent l'observateur sur la voie.

Ce sont là les maladies qu'il est le plus facile de confondre avec l'hématocèle ; mais ce ne sont pas les seules avec lesquelles les tumeurs sanguines aient élé confondues. Je ne parlerai pas de la métrite, du cancer utérin, de la tympanite utérine, de l'bydrométrie, de l'ovarite aiguë, del'anévrisme de l'artère iliaque, de l'ostéosarcôme, etc. Mais je signalerai, comme cause d'erreur possible, la rétroversion et la rétroflexion de l'utérus, surtout au troisième mois de la grossesse, et je citerai à l'appui les faits de Jourel S de Fenerly ^et de Mikschik ^. M. Puech a observé récemment un fait dans lequel on avait cru tour à tour à une fausse couche imminente et à une rétroversion de l'utérus; la sortie par le vagin d'un liquide analogue à du raisiné démontra qu'il avait eu raison de diagnostiquer une bématocèle péri-utérine. M. le pi'ofesseur Stoltz, de Strasbourg, a fait publier par un de ses élèves, M. Engelhardt *, un cas dans lequel il avait commis l'erreur de diagnostiquer une tumeur fibreuse extra-utérine. Enfin dans d'autres cas on n'a pas été moins embarrassé pour distinguer l'hématocèle soit d'un kyste hydatique du petit bassin, soit d'un kyste de l'ovaire tombé dans le cul-de-sac rétroutérin. Dans les cas de rétroflexion ou de rétroversion de l'utérus gravide, on a, comme signes distinctifs, les antécédents, le développement lent et graduel de l'utérus et la marche de la maladie, qui est tout opposée à celle de l'hématocèle. En cas de doute, on obtient des résul-

1 Bulletinde la Faculté de médecine de Paris, 1812, n° 8.

2 Oiiv. cit., p. 40.

' De la pathologie des ovaires, Leipsick, 185G. In Canstat's Jaltresbericht, 185G, p. 425.

* Thèse de Strasbourg, 185G, n" 364.

tats différents par le toucher vaginal et rectal et par le palper abdominal. L'indépendance de l'utérus par rapport à la tumeur, sa position en avant, sont des signes qui permettront dans tous les cas de distinguer l'hématocèle d'un utérus gravide rétroflcchi ourétroversé.

Au reste, le tableau suivant résume les principaux éléments du diagnostic différentiel entre l'hématocèle et les tumeurs qui peuvent être confondues avec elle, ainsi qu'entre l'hématocèle intra-péritonéale et l'hématocèle extra-péritonéale.

Phlegmon et abcès péri-utérin.

Lié à l'accouchement, à l'avortement ou k une inflammation quelconque de l'appareil génital.

Tumeur médiocre, ne déplaçant pas le col, souvent sur le côté.

Tumeur se formant après le début des accidents.

Tumeur dure d'abord, très-sensible, se ramollissant peu à peu et devenant fluctuante.

Phénomènes généraux persistant jusqu'à l'époque où le pus se fraye une voie au dehors.

Hématocèle.

Ne se lie à, aucune de ces circonstances et se montre à des époques autres que celles des couches.

Tumeur volumineuse, refoulant le coi derrière lequel elle est située.

Tumeur formée dès le début de la maladie.

Tumeur molle d'abord, peu sensible, se durcissant avec le temps et perdant le caractère de la fluctuation.

Phénomènes généraux s'amoindrissant au bout de quelques jours, longtemps avant la terminaison de la maladie.

Grossesse extra-utérine.

Procède avec lenteur.

D'abord aucun trouble fonctionnel, plus tard les troubles de la grossesse normale.

Bruits fœtaux, mouvements du fœtus.

Parfois aménorrhée, quelquefois menstruation réguUère, mais pas de métrorrhagie.

Kystes de l'ovaire.

Développement très-lent, mais indéfini.

Pas de ti-oubles symptomatiques.

Tumeur fluctuante d'abord, puis dure.

Tumeurs fibreuses.

Développement lent, toujours croissant.

Se rencontrent pax-fois à l'époque de la ménopause.

Aménorrhée, leucorrhée abondante ou métrorrhagie.

Bosselures, densité inégaie.

Se ramollissant rarement.

Début en général brusque.

Symptômes généraux plus ou moins graves

dès le début.

Résultats nuls à l'auscultation, etc.

Altérations de la menstruation coïncidant

avec une métrorrhagie.

Évolution rapide suivie de décroissance.

Symptômes généraux plus ou moins graves. Tumeur toujours liquide, fluctuante.

Développement rapide, diminution consécutive, toujours dans la période d'activité sexuelle.

Menstruation et métrorrhagies.

Régularité des contours, densité égale.

Peut se ramollir fréquemment.

Rétroflexion et rétroversion. —

A l'état de vacuité : développement lent, Indépendance réciproque de l'utérus et do ne diminue pas de volume. la tumeur,

A l'état de gravité : symptômes de grossesse.

iOlit

llématocèle intra-peritonéale. Hématocèle exlrn-péritonéale.

Tumeur plus élevée, proéminant sur les Tumeur descendant dans la cloison recto -

côtés et en arrière de l'utérus. vaginale. Utérus enclavé, dans des directions varia- Utérus repoussé en haut et en avant, plus

bles, ne pouvant être soulevé. distinct de la tumeur anormale.

Pas de coloration, pâleur fréquente de la Teinte violacée du cul- de-sac vaginal.

muqueuse.

En fin de compte, en y apportant de l'attention on finira par diagnostiquer une tumeur sanguine du petit bassin. Mais, pourra-t-on dire, quel a été le point de départ de l'hémorrhagie constitutive? Dans l'état actuel de la science, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de l'affirmer.

Traitement. — Sans avoir une durée et une gravité comparables à celles du phlegmon péri-utérin, l'hématocèle péri-utérine n'en reste pas moins une affection grave. Non-seulement, ainsi qu'on l'a vu, elle met la vie en danger, réclame un long traitement et un repos prolongé, mais encore elle laisse à sa suite des adhérences qui peuvent être un obstacle à une fécondation ultérieure. Ainsi on a cité le cas d'une femme qui, six ans après sa guérison, n'avait eu ni couches ni fausses couches. Cette stérilité sera-t-elle momentanée ou durable? Si, d'une part, on n'a point suivi assez longtemps les malades pour répondre à cette question, d'autre part, faute d'autopsies de femmes antérieurement guéries, on ne peut savoir au juste les lésions qui subsistent après telle ou telle terminaison. Le retour des menstrues, leur établissement normal, ne sont pas un indice certain de l'intégrité de la fonction génératrice et de l'aptitude à la fécondation. On sait, à n'en pas douter, qu'elles peuvent se présenter régulièrement, quoique l'ovaire et la trompe aient contracté des adhérences qui nuisent soit à l'émission des ovules, soit à leur préhension parle pavillon. Enfin, même en admettant une fécondation, on aurait à redouter, dans les adhérences de l'utérus ou des annexes, des causes d'avortement.

Ainsi le pronostic est toujours sérieux. L'hématocèle n'est pas toujours mortelle, mais elle est toujours grave : l'intra-péritonéaleplus que l'extra-péritonéale. A la suite de la première, même après la guérison, la fécondation et la grossesse peuvent être impossibles. Néanmoins les cas heureux peuvent se présenter en assez grand nombre. Breslau * en a observé une série de six, qui se terminèrent tous par la guérison; le premier est surtout intéressant en ce que, deux mois après la guérison, la femme devint enceinte et accoucha heureusement.

D'après la pratique de Récamier, le traitement de l'hématocèle consista d'abord dans la ponction de la tumeur par le vagin; mais l'hémorrhagie survenue chez une malade de Malgaigne, les accidents d'infec-

> M"^ riiUsdif., 1856, Supplem. Heft., p. 3i)0.

tion purulente dont la ponction a été accompagnée dans quelques cas, la connaissance de la marche naturelle de la maladie ontsucessivement refroidi le zèle du médecin pour cette petite opération. M. Nélaton qui l'avait adoptée dans le principe, en a la premier restreint les applications et, au lieu d'en faire la méthode unique du traitement, il ne l'emploie plus aujourd'hui que dans les cas où la tumeur est liquide et où les douleurs ont une grande acuité. Cette opinion est adoptée universellement en France comme à l'étranger, Seyfert \ médecin à l'hôpital de Prague, n'a recouru à la ponction qu'une fois sur soixante-six cas qu'il a eu à traiter dans l'espace de quatre ans.

Quoique je ne conseille point la ponction par le vagin, voici comment on la pratiquerait au besoin : le chirurgien étant placé en face de la malade, l'index et le médius gauches sont introduits par le vagin et appliqués sur la partie la plus saillante de la tumeur. La canule du trocart est placée entre les deux doigts et maintenue sur la tumeur ; on introduit alors de la main droite le poinçon dans la canule et on le plonge d'un coup sec dans le kyste. On retire le poinçon et l'on donne issue au liquide, avant de retirer la canule ; il convient de s'abstenir d'injections.

A mesure que le traitement chirurgical a perdu du terrain, le traitement médical en a gagné et il y a lieu de se féliciter de ce résultat auquel la connaissance plus intime de ces tumeurs n'a pas été étrangère. En se rappelant qu'une hémorrhagie précède toujours les tumeurs sanguines du petit bassin, qu'une péritonite plus ou moins circonscrite en est la conséquence et qu'une suppuration peut s'ensuivi'e, on tire de ces données les indications thérapeutiques principales.

Ainsi que je l'ai déjà dit, les hémorrhagies se présentent avec des symptômes si vagues et parfois si peu accusés, qu'il ne faut pas s'étonner si elles passent généralement inaperçues. Connaître le moment précis de leur apparition ne serait pas sans utilité : on pourrait, par l'application de la glace sur la région hypogastrique, par l'emploi du perchlorure de fer, de l'ergotine et des autres astringents à l'intérieur, en arrêter le cours, en diminuer l'intensité, éviter par suite la formation d'hématocèles volumineuses et se mettre à l'abri de leur reproduction. Cette thérapeutique pourra, le cas échéant, être appliquée alors même que le molimen hémorrhagique semble être arrêté ; on ne s'en abstiendra que [ si les symptômes d'inflammation péritonéale dominent la scène morbide.

Dans cette dernière condition, on fera des applications de sangsues (de 45 il 23), soit sur le côté du ventre correspondant à la tumeur; soit préférablement à l'anus, mais alors en plus petit nombre, sauf à les répéter le lendemain ; ou môme sur le col de l'utérus, ou sur la partie de la tumeur saillante dans le vagin. On donnera l'opium ;\ hautes doses soitenlavement, soit en potion (20 à30 centigrammes dans les 24 heures).

' Saexinger, Spitahzeiiung, ISCH, n" 't'i-hr,.

mi MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

11 faut s'assurer si les malades rendent les urines ; car, ainsi que nous l'avons noté, il y a souvent du ténesme et parfois de la rétention. Dans ce dernier cas, on pratiquerait le cathétérisme avec une sonde en gomme élastique, qui remédie mieux que toute autre à la torsion subie par l'urètlire. Dans le cas oti la péritonite s'accompagnerait de vomissements répétés, on recourrait aux anti-émétiques, tels que l'eau de Seltz, les potions de Rivière ou de De Haen, la glace, la belladone, etc.

On y pourrait encore associer les vésicatoires volants sur l'hypogastre, les préparations mercurielles (le calomel à petites doses et les onctions d'onguent napolitain) ; mais en général on se trouvera bien de réserver ces moyens pour le moment où, les douleurs ayant cessé, la tumeur tend à se résoudre. Dans plusieurs cas ces moyens m'ont paru favoriser singulièrement l'heureuse terminaison de la tumeur par résolution et abréger la durée d'une maladie dont la cure complète demande souvent deux ou trois mois, et parfois davantage. Quelques purgatifs doux, tels que l'huile de ricin ou la magnésie calcinée, rendront encore des services en combattant la constipation entretenue par la compression du rectum. On devrait en même temps substituer à l'opium l'usage de la belladone, car celle-ci n'exerce pas la même action sur l'intestin.

Le repos prolongé au lit, les fomentations, les cataplasmes laudanisés, la diète, puis une alimentation progressive, sont des adjuvants nécessaires dans les cas graves ; dans les cas simples, ils ont suffi à eux seuls pour amener la guérison.

Lorsque la tumeur tend à suppurer, qu'il y a de petits frissons erratiques, on se trouvera bien de l'administration du sulfate de quinine. Lorsque le pus se sera fait jour au dehors, on soutiendra les forces de la malade par les vins généreux, le quinquina, le fer, joints à une bonne et saine nourriture. Par ces soins méthodiques on pourra mener à bien la cure de l'hématocèle et prévenir l'infection purulente, qui est particulièrement à craindre lorsque le contenu de la tumeur se vide par le rectum .

En résumé, le traitement prophylactique ou préventif consiste à prévenir les hémorrhagies pelviennes, et par conséquent à mettre la malade en garde contre toutes les influences qui sont de nature, soit à augmenter la fluxion menstruelle, soit à en opérer une brusque rétrocession.

Le traitement curatif est médical ou chirurgical.

Le traitement médical est celui qui compte le plus de succès. En voici les principales indications : 1° modérer la fluxion sanguine et arrêter le molimen hémorrhagique; 2» combattre les symptômes de péritonite partielle qui signalent presque toujours le début de l'hématocèle ; 3» favoriser et activer le travail de résorption ; 4» modérer le travail d'irritation péritonéale sécrétante, et le contenir dans les limites

nécessaires i\ la dissolution du caillot et à la résorption de ses éléments- 5" prévenir ou modérer les recrudescences qui se manifestent à l'époque des règles ; G" tonifier, même à l'aide des préparations de fer, pour favoriser la résorption et éviter l'infection purulente.

Le traitemen t chirurgical n'est applicable qu'aux hématocèles extra péritonéales (Nonat) et aux hématocèles intra-péritonéales enkystées qui menacent de se rompre, de s'épancher au-dessus du bassin et de causer une nouvelle péritonite mortelle (Nélaton). Il peut être indiqué par le volume excessif, la gêne des organes voisins, l'imminence de la rupture, l'acuïté des douleurs, la gravité de la réaction. La ponction, au heu d'être faite sur l'abdomen, l'hypogastre ou le rectum, doit être pratiquée plutôt par le vagin. Un trocart simple ou un bistouri et un lithotome au besoin remplacent avantageusement le pharyngotome employé par Récamier, le trocart lancéolé de M. Nonat, le trocart plat conseillé par Robert, etc. Vider le kyste , en extraire les caillots qui y sont contenus, y pratiquer des injections détersives, remplir le vagin par une vessie de caoutchouc; tels sont les moyens qui pourront prévenir l'infection purulente.