S. AVulls

2 morts.

24 cas.

21 morts.

3 guérisons.

Des observations qui nous sont connues et dont les tableaux précédents donnent la statistique, M. Kœberlé conclut :

« 1° Les tumeurs fibreuses de la matrice gênantes par leur volume, par leur siège, par les accidents qu'elles occasionnent, ou menaçant d'abréger rapidement la durée de l'existence, pédiculées ou interstitielles, peuvent être extirpées à travers la paroi abdominale.

« 2° Lorsqu'elles sont pédiculées étroitement, elles peuvent être excisées après la ligature préalable de leur pédicule. L'opération bien conduite présente la môme gravité qu'une ovariotomie.

« 3" Lorsque la ligature du pédicule devra porter sur le corps de la matrice, ou lorsque cet organe renferme d'autres noyaux fibreux, on devra en pratiquer l'amputation sus-vaginale ou l'extirpation complète, opération beaucoup plus grave qu'une ovariotomie.

(( Les ovaires et les trompes devront être enlevés simultanément : i" parce que ces organes ne sont plus d'aucune utilité et, partant, n'ont plus alors aucune raison d'être; 2° parce que leur conservation, étant une cause de congestion périodique, de trouble de l'état général, peut donner lieu à des affections consécutives à l'opération; 3° parce que l'opération devient plus facile et moins dangereuse

1 11 peut môme arriver que l'oriflce interne du moignon du col utérin qui reste après l'opération ne s'oblitère point après la guérison, ce qui peut donner lieu à une fécondation ovarienne et h une grossesse abdominale. C'est le cas <|ui s'est produit chez une des opérées do M. Kœberlé. L'opération avait très-bien réussi et la malade était guérie depuis " Ji 8 mois, lorsque survint une grossesse abdominale qui entraîna plus tard la mort de cette femme.

(( Les tumeurs dont le volume est considérable et qui ne sont pas trèsvasculaires, peuvent être réduites préalablement à un moindre volume par l'énucléation partielle de leur contenu. Lorsque les ligaments larges ne sont pas trop envahis par les fibroïdes, les tumeurs peuvent être extirpées après la ligature préalable des vaisseaux des ligaments larges.

« 4" L'extirpation des tumeurs fibreuses utérines est surtout indiquée chez les jeunes femmes chez lesquelles les tumeurs utérines prennent un accroissement rapide, menacent sérieusement la santé, donnent lieu à des héraorrhagies graves, tendent à abréger la durée probable de l'existence, ou rendent la vie insupportable aux malades par la gêne, par les accidents et parles infirmités qu'elles occasionnent.

(( L'opération devra être pratiquée, autant que possible, avant que la santé soit trop compromise, que la tumeur ait acquis un volume trop considérable, soit 25 à 30 centimètres de diamètre.

« L'opération est contre -indiquée lorsqu'il existe des adhérences étendues ou que la tumeur est jugée inextirpable par suite de connexions trop étendues, surtout si elle s'est développée dans l'épaisseur des ligaments larges, lorsqu'il existe un épanchement ascitique qui tend à augmenter ou à se reproduire rapidement, lorsqu'il existe des affections concomitantes incurables ou des circonstances qui peuvent influer d'une manière fâcheuse sur la marche de la guérison. »

Quant au manuel opératoire, voici les réflexions que l'expérience a suggérées à M. Kœberlé.

« Les principales difficultés qui peuvent se présenter pendant l'opération, résultent des adhérences vasculaires étendues de la tumeur, de son volume considérable, de l'envahissement des ligaments larges, de la ligature du pédicule.

« Lorsqu'il existe deS adhérences étendues, on peut se mettre à l'abri de l'hémorrhagie en ayant soin de ne diviser les vaisseaux qu'entre deux ligatures ; si les corps fibreux s'étaient développés dans le cul-de-sac recto-vaginal et y avaient contracté des adhérences, la ligature du col' utérin deviendrait très-difficile.

« Suivant que la tumeur est plus ou moins volumineuse, elle peut être extraite en masse, ou être réduite de volume par l'énucléation des noyaux fibreux les plus considérables -ou par une excision partielle. L'énucléation et l'excision ne sont possibles qu'autant que l'on a pu jeter préalablement sur la partie inférieure de la tumeur, à son implantation sur la matrice, une forte ligature provisoire, un fil métallique susceptible d'être serré par un instrument constricteur puissant. Il ne faut pas perdre de vue que ces tumeurs fibreuses sont en général très-vasculaires. Comme leurs veines sont dépourvues de valvules, une simple ponction, l'incision de ces tumeurs sont ordinairement suivies d'une hémorrhagie très-grave, si l'on n'y remédie pas rapidement par une constriction ou

par une compression énergique des parties divisées ou de la tumeur en masse.

« L'envahissement des ligaments larges par la tumeur donne lieu à des difficultés très-sérieuses et très-graves, parce qu'il empêche d'atteindre le col utérin et d'entourer facilement la matrice parles ligatures.

« Le ligament large de chaque côté devra être compris dans une série de ligatures placées les unes au-dessous des autres jusqu'au col utérin; il ne devra être divisé que peu à peu, de manière qu'on puisse rester constamment maître de l'hémorrhagie, en ayant soin de lier également les vaisseaux de la tumeur, soit par petites portions, soit par grandes masses, ou de les comprimer avec des pinces, suivant les cas.

(c Les ligaments larges sont ordinairement envahis par les corps fibreux, lorsque la tumeur remplit plus ou moins l'excavation pelvienne, oii elle peut être reconnue au toucher vaginal, lorsque la profondeur de la cavité utérine est exagérée, et lorsqu'on éprouve de la difficulté à refouler la paroi du ventre entre la tumeur et les parties latérales du détroit supérieur. Le col de la matrice est tantôt normal, tantôt effacé, volumineux, situé en avant, enarrière ou au centre de l'excavation pelvienne.

(( La ligature du pédicule devient par elle seule une source de difficultés, soit que l'on ait recours à des ligatures multiples, soit que l'on comprenne les ligaments larges et le col utérin entre deux ligatures seulement, lorsque cela est possible, c'est-à-dire lorsque le corps de la matrice n'est pas gravement compromis. La ligature d'une tumeur pediculée ne présente des difficultés qu'autant que le pédicule est largement implanté sur le corps de la matrice. Le grand danger de ces ligatures, lorsqu'elles sont faites seulement à la main, résulte d'une constriction incomplète des tissus, ce qui dispose à l'hémorrhagie, soit directement, soit consécutivement au glissement des fils. L'usage des serre-nœuds sera, je pense, à même de prévenir ce danger, mais ces instruments doivent eux-mêmes être resserrés progressivement, parce que les ligatures deviennent peu à peu trop lâches; et lorsque les tissus des ligaments larges subissent une traction, ces derniers ont d'autant plus de tendance à se soustraire à la ligature que leur tension est plus considérable.

« Quoique les résultats obtenus jusqu'ici ne soient pas encore trèsséduisants, surtout lorsqu'on ne considère que le résultat brut, l'cxlirpation des tumeurs fibreuses de la matrice par la méthode sus-pubienne ne me paraît pas devoir être repoussée.

« Cette opération est jusqu'ici infiniment plus grave que l'extirpation des tumeurs de l'ovaire, mais il y a beaucoup à attendre encore de l'expérience et des perfectionnements dont elle est susceptible. »

J'ai reproduit ces documents sans y rien changer, et tels que je les avais présentés, il y a cinq ans, dans la première édition de cet ouvrage. Je crois qu'il serait téméraire d'émettre d'ores et dôj:\ une opinion beaucoup plus favorable sur le résultat probable d'une opération aussi grave.

Nous ne possédons pas encore, à mon avis, une quantité suffisante d'observations, pour qu'elles puissent balancer par les succès de la nouvelle statistique dont elles forment les éléments, les résultats malheureux de la première statistique que j'ai donnée.

Néanmoins je dois convenir que le nombre des succès paraît s'accroître sensiblement, comme pour l'ovariotomie, à mesure que les opérations sont pratiquées en plus grand nombre et que les procédés sont perfectionnés. Ainsi M.Kœberlé a obtenu quatre guérisons sur sept hystérotomies pratiquées dans les cas de fibrome; M. Storer (de Boston) cité par Kœberlé, une guérison pour une opération pareille; M. Spencer Wells ^ la guérison d'une malade dont le fibrome fut séparé du fond de l'utérus par l'écrasement linéaire, l'hémorrhagie dut être arrêtée par la ligature et le point de section de la matrice retenu dans l'angle inférieur de la plaie; M. Péan 2, la guérison de 3 malades dont 2 étaient atteintes de fibromes interstitiels et l'autre de fibrome péri-utérin avec des adhérences si nombreuses, que l'opération ne dura pas moins de trois heures.