TUMEURS DES ANNEXES ET DE L'EXCAVATION PELVIEN .NE

Sous ce titre, je consacrerai quelques pages à l'exposition des principaux caractères qui permettent de diagnostiquer les tumeurs dont la description n'a pu trouver place dans les chapitres précédents. J'ai déjà décrit l'inflammation, les abcès des ovaires et des trompes, les fibroïdes développés dans ces organes et dans les ligaments larges, les tubercules, la pelvi-péritonite, le phlegmon péri-utérin, l'hématocèle rétro-utérine, qui constituent le plus grand nombre de ces tumeurs, celles qu'on rencontre le plus fréquemment, celles dont le diagnostic et le traitement sont les moins incertains. Il me reste à parler de quelques autres plus rares, d'un diagnostic plus obscur, d'un traitement- à indications moins précises : elles peuvent prendre naissance ou avoir leur siège soit dans les annexes, soit dans l'excavation pelvienne ; elles peuvent être essentiellement malignes, comme le cancer, ou relativement bénignes, comme les hydropisies des trompes, les grossesses extra-utérines. L'obscurité du diagnostic et l'incertitude des indications qui s'y rattachent me dispenseront d'en parler longuement; mais je ne saurais omettre de les signaler sans risquer de laisser une lacune, moins peutêtre dans le traitement des maladies dont les annexes sont atteintes, que dans le diagnostic difierentiel de ces rares altérations et des lésions plus fréquentes dont j'ai développé précédemment les symijtôraes et le traitement.

I. Tumeurs malignes des ovaires. — Elles ne sont autres que le cancer sous SCS diverses formes. Qu'on leur donne le nom de squirrhe, encéphaloïde, céphalome, hématome, fongus hémalode, carcinome fibre -

1 Médical Times, 1871.

^Gazette des hôpitaux, novembre et décembre 1871.

médullaire, cysto-carcinomo, cancer mélanique, clc, elles ont toutes, la tendance envahissante, destructive et profondement cachectique, par laquelle le cancer est caractérisé. Du reste, les diverses formes que ces noms rappellent peuvent se rencontrer dans les différents cas de cancer des ovaires; cette altération organique peut se combiner avec l'existence de matière colloïde ou gélatiniforme, avec la dégénérescence dite aréolaire, ainsi qu'avec la production de fibroïdes, ou le développement de kystes soit folliculaires, soit interstitiels, c'est-à-dire d'hydropisies vésiculaires ou de cystoïdes. Ces associations morbides et les variétés qu'elles engendrent, tiennent à l'identité réelle que le cancer peut présenter sous ces diverses apparences, et aux tendances naturelles que le développement de ce tissu dégénéré met enjeu dans un organe si disposé à s'hypertrophier en fibromes ou en kystes.

Le cancer de l'ovaire paraît se présenter plus souvent sous la forme d'un encéphaloïde que sous l'aspect d'un autre tissu i. 11 peut atteindre

Fig. i-d [*].

des dimensions considérables. J'en ai dernièrement encore observé un, occupant l'ovaire droit, pesant plus de 5 kilogrammes, formant une masse globuleuse, bosselée, à saillies sphéroïdales très-distinctes, d'un volume considérable et occupant toute la région iliaque droite et l'hypogastre, avec intégrité de la trompe, hypertrophie congcstive de l'utérus et retour d'hémorrhagies simulant des règles chez une femme qui avait dépassé la ménopause. Les masses encéphaloïdes, diflluentes dans plusieurs points, paraissaient nées dans des vésicules de Graaf,

■) Cancer colloïde de l'ovaire, d'après r.ruvjilhier. L'iilér.is ot la trompe de l'autj'e côti! rcslaiit attachés à la tumeur par le ligament do l'ovaire malade, ou peut se l'aire une idée do l'énorme développement pris par cette tumeur.

' Lebert, ouv. cit., p. 323.

lanl elles étaient bien enkystées ; elles semblaient même, dans plusieurs de ces kystes, avoir végété sur la membrane interne de la vésicule, en y conservant un aspect aréolaire ou alvéolaire, tandis que le centre était rempli de liquide et surtout de sang ; plusieurs de ces kystes étaient en effet distendus par du sang noir, en partie coagulé, paraissant y avoir été versé par des hémorrhagies internes comparables à celles qui menacent la vie des malades dans les cas d'encéphaloïdes externes ; enfin dans plusieurs kystes on voyait de la matière jaune, comparable non-seulement à celle qu'on rencontre quelquefois dans le cancer, mais encore à celle des corps jaunes de l'ovaire, située dans une partie superficielle de la poche, et suggérant l'idée que de l'encéphaloïde avait pu se développer dans des vésicules de Graaf rompues et au milieu de vrais corps jaunes dégénérés, altération signalée par Rokitansky ; on voyait dans d'autres du pigment noir accumulé surtout contre la paroi du kyste, entre sa membrane interne et le tissu encéphaloïde occupant la cavité de la loge.

Les signes du cancer de l'ovaire sont d'abord ceux de toutes les tumeurs de l'ovaire, notamment des kystes ; mais d'autres signes servent à l'en distinguer. Ce sont : l'âge habituellement plus avancé où il se manifeste (après 40 et môme 50 ans) \ la rapidité du développement et de la marche (les malades succombent habituellement dans l'année), la forme bosselée, le volume souvent moindre, la dureté et la sensibilité de la tumeur, les douleurs éprouvées par la malade, les symptômes d'hémorrhagie interne ou intra-kystique qui pjiuvent se produire, l'altération précoce des fonctions et de la santé générale, l'œdème des membres inférieurs, l'hydropisie ascite (qui peut masquer le mal, mais dont l'évacuation par la ponction, à plusieurs reprises, permet de donner plus de certitude au diagnostic et de procurer un soulagement momentané à la malade), enfin l'engorgement des ganglions mésentériques, l'aspect terreux de la peau, la teinte jaune-paille ou plombée du visage, la fièvre hectique et tous les signes de la cachexie.

Le traitement est purement palliatif. Une bonne hygiène, les toniques, les ferrugineux, le lait, un air pur ; les narcotiques, les calmants par le rectum ou par la peau ; la paracentèse abdominale, pour évacuer le liquide habituellement accumulé dans le péritoine, réitérée aussi souvent qu'il sera nécessaire : tels sont les seuls moyens à employer.

IL Avulsion et transplantation de l'ovaire dégénéré. — Quelque difficulté qu'il y ait ù diagnostiquer cette maladie dans la pratique, il est bon de savoir" que l'ovaire contracte parfois des adhérences telles avec les parois pelviennes ou les viscères abdominaux, que les tiraillements ultérieurs produits par le développement de ces viscères ou de l'utérus

> Néanmoins M. Bucquoy a observé un cancer des ovaires et du cœur, chez une fille de 24 ans, qui fut frappée de mort subite (Socw^d médicale des Hôpitaux, décembre 186C, cité par Muui-iac dans sa traduction de C. West),

peuvent déchirer ses attaches naturelles, plutôt que de faire céder ses adhérences anormales.

Rokitansky ^ publia sept observations de ce fait pathologique fort rare. Dans toutes, l'ovaire était dégénéré : 3 fois en un kyste rempli de graisse ; 2 fois en un tissu ostéo-calcaire ; 1 fois en une poche remplie de sang ; 1 fois en une poche contenant une matière grasse et crétacée. Dans toutes les observations, excepté une seule, l'avulsion avait porté sur l'ovaire gauche. Dans toutes, l'ovaire déplacé adhérait soit au cul-de-sac de Douglas, soit à l'S iliaque, soit au pubis, au rectum, à l'épiploon, au mésentère ou à la paroi abdominale ; les adhérences étaient les derniers vestiges d'une péritonite circonscrite. Dans les cas d'adhérences intestinales, l'arrachement paraissait produit par les tiraillements résultant des alternatives de distension et de vacuité et des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques de l'intestin. Dans 2 autres cas, remontant probablement à l'enfance, l'avulsion reconnaissait sans doute pour cause le développement physiologique de l'utérus, et dans deux autres l'hypertrophie gestative. Dans un cas, il y avait étranglement de la trompe et de l'ovaire par enroulement autour de leur axe.

Le docteur Turner ^ trouva dans une nécropsie, chez une femme de 7o ans, une tumeur du volume d'une tête de fœtus soudée au péintoine, au niveau de l'angle sacro-vertébral, dépassant en haut le détroit supérieur, immobilisée par des adhérences .et présentant tous les caractères d'un kyste de l'ovaire. Il paraissait que l'utérus avait été soudé par une périmétrite ancienne au fond et à la paroi gauche du bassin. L'ovaire gauche, augmentant de volume, par suite de sa dégénérescence kystique, s'était probablement élevé peu à peu hors du petit bassin, en tiraillant la trompe de Fallope et le ligament large du côté gauche. Ces derniers organes n'ayant pu céder davantage, à cause des adhérences de l'utérus et de la rétraction de ces adhérences, s'étaient atrophiés, et finalement l'ovaire gauche s'était trouvé séparé de l'utérus ^.

m. Tumeurs des trompes. — J'ai déjà parlé de plusieurs maladies qui peuvent amener l'augmentation de volume, générale ou partielle, et même la solution de continuité des trompes : l'inflammation, le catarrhe, les oblitérations limitées, l'accumulation du mucus, des éléments épithéliaux, la suppuration, les abcès, les hémorrhagies, avec écoulement libre ou rétention du sang et du pus, avec adhérences périphériques, dilatations ou ruptures des oviductes, les flbroïdes, le tubercule, etc. — Le cancer s'observe rarement dans les trompes. 11 s'y développe de préférence par l'extension du cancer utérin, rarement avec le cancer des ovaires ; car on peut trouver sur ces organes la trompe de

' Mémoire sur l'orrachenieni des frompcs et des ovaires, etc., dans YAllgeineine Wiener medizinisclie Zeitung, 1840, n° 2 îi i. * Edinburg médical Journal, I8G1.

' C. West, traduction française, note du traducteur, p. 593.

il32 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

Fallope saine, contrastant, par son faible volume et son intégrité, avec l'énorme Luméfaclion et la profonde dégénérescence de l'organe germinatcur. — Les seules tumeurs dont il reste à signaler ici l'existence, tout en convenant de l'impossibilité où nous sommes d'en préciser le diagnostic et d'y appliquer un traitement quelconque, sont les dilatations des trompes, soit par un excès ou une altération de leur sécrétion muqueuse, coïncidant habituellement avec un rétrécissement ou une atrésie de leur canal, soit par un kyste développé dans leurs parois, dans leur voisinage, ou môme dans l'ovaire correspondant, et pouvant communiquer avec leur cavité agrandie.

1° Lorsqu'il y hydropisie des trompes, c'est-à-dire dilatation de ces organes par l'accumulation d'un tluide séro-muqueux, séro-sanguinolent, ou d'une masse de cellules ou de débris d'épithélium plus ou moins

Fi g, -n^.

épaisse, ayant été prise pour de la matière tuberculeuse, la maladie peut se présenter sous divers aspects. Tantôt une seule trompe est affectée par la maladie, tantôt les deux organes sont atteints d'une manière à peu-^près égale et symétrique. Rarement l'oviducle malade est libre et ne présente aucune altération à sa périphérie : le plus souvent, il porte des traces d'inflammation ancienne;, pour le moins adhésive, et il est rattaché'aux parties voisines, à la face postérieure de l'utérus ou à l'ovaire, par [des] adhérences pseudo-membraneuses qui le privent de toute mobilité. L'altération peut s'étendre à toute la longueur de la

(*) Ti-ompes de Fallope dislciulues dans leur portion (xtcruc ou ovarienne par un: collection fluide, et petit kyste appeudu ù une trompe ; d'après Uuoper.

trompe ; mais plus souvent elle est limitée à une portion de ce canal organique : celle des deux parties qui paraît la plus disposée à ôtre malade, celle où le mucus s'accumule en plus grande quantité et dont la distension est la plus frcquentc et la plus considérable, c'est la moitié externe ou ovarienne. Enfin, lorsque toute la trompe ou toute une moitié de la trompe est dilatée par l'accumulation uniforme du. liquide, cet organe conserve en partie, malgré sa dilatation, sa forme normale et offre l'aspect d'une portion d'intestin à circonvolutions plus ou moins incomplètes, inégalement distendues par le contenu ; lorsque au contraire la dilatation est limitée par des oblitérations voisines ou par la résistance d'une enveloppe kystique dans laquelle est contenu le liquide qui occasionne la distension, la tumeur est circonscrite, globuleuse, et le reste de l'organe, ne dépassant pas sensiblement son volume normal, est effacé au toucher comme aux regards.

J'ai vu quelquefois des tumeurs du genre de celles que je viens de décrire et analogues à celles qui ont été signalées par De Haen ^ Monro ^, M^^Boivin et Dugès ^, Kiwisch*, Becquerel ^, Scanzoni Rokitansky ^, Klob 8, etc.

11 est évident qu'on n'a pas pour les diagnostiquer d'autres éléments que ceux dont j'ai déjà fait l'exposé et l'appréciation en parlant de la salpingite et des abcès des trompes, qu'on ne distinguera les tumeurs liquides des tumeurs solides que par une différence de résistance peu facile à apprécier, et qu'on ne soupçonnera la simple hydropisie ou les tumeurs solides bénignes que par l'absence actuelle ou antécédente des douleurs inflammatoires et des phénomènes cachectiques; encore faudra-t-il se rappeler que les adhérences qui unissent fréquemment, dans ces cas, les trompes aux parties voisines, témoignent de l'existence antérieure de phénomènes phlegmasiques, qui ont dû accuser, par des douleurs plus ou moins aiguës, les diverses phases de leur développement. Il n'est pas douteux que les difficultés de ce diagnostic n'aient fait prendre souvent les kystes des trompes pour des kystes de l'ovaire ^.

2" L'existence des kystes tubo-ovariens est établie sur cinq observations intéressantes rapportées par M. Adolphe Richard et sur quelques autres précédemment citées par Morgagni, Frank, Chambon, M""" Boivin et Dugès, Kiwisch, M. Follin, etc. Il est démontré par ces faits que les

' Prad. med. III, 3i;t.

^ An Essay on the Dropsy. Loiidoii, 17G5.

3 Ouv. cit. II, .'.00. Atlas, Pl. XXXV, fig. 1.

* Klinik. Vorli-iirj. Il, 20ï. Prague, ISiO.

* Ouv. cit., t. II, p. 278.

" Ouv. cit., p. yi5.

' Lihvbacli der pathol. Anat. III, 'l'iQ. Wien, ISM.

^ Path. Anat. der weihliclie Sexualorr/unen, p. 288. Wicn, ISGi.

« Puistienne, ouv. cit., p. 47. Observation : double hydropisie enkystée dos trompes dont la gauche, unie à un autre kyste du ligament large, a fait penser à un kysto de l'ovaire peu avancé dans son développement (avec 1 planche).

Mémoires de la Société de chiruryie, t. 111, p. 121. Paris, I85G.

kystes de l'ovaire peuvent s'ouvrir dans l'ulci-us par l'intermédiaire de la trompe ; qu'après avoir reçu le liquide kystique, la trompe continue de subir un travail pathologique ; que son calibre augmente, sa longueur devient double, ses parois s'épaississent, les plis de sa muqueuse s'effacent en partie ; enfin, que la dilatation arrive de proche en proche jusqu'à la partie interne de l'oviducte, que la communication reste établie entre le canal de la trompe dilatée et le kyste et que, dès lors, se trouve constitué le kyste complexe désigné justement depuis M. Richard par le nom de tubo-ovarien, qui n'est peut-être pas sans quelque rapport avec la maladie décrite par Rokitansky sous le nom à.'lnjdropisie profluente des trompes.

On ne peut donner encore, pour ces kystes ni pour les hydropisies des trompes, aucune règle de traitement : ou essaierait d'en tenter l'ouverture et l'évacuation par le vagin, s'il se produisait des accidents qui parussent l'indiquer, et si aucune contre-indication n'y mettait obstacle.

IV. Tumeurs des ligaments larges. — Ce sont des tumeurs fibreuses, des myomes, des kystes de l'organe de Kosenmiiller, des kystes hydatiques, etc., sans compter les abcès que j'ai décrits à l'occasion de la périmétrite et les tumeurs des trompes , des ovaires ou de l'utérus insinuées par leur développement progressif entre les feuillets de ces ligaments.

1° Tumeurs fibreuses et myomes des ligaments larges. — Il ne faut pas les confondre avec les myomes sous-séreux ou intra-pariétaux de l'utérus déplacés, expulsés par l'effet de leur développement et devenus intra-ligamenteux. Dans quelques cas ces tumeurs sont assez éloignées de l'utérus et assez isolées pour avoir sûrement leur origine dans les ligaments, et assez éloignées des ovaires pour ne pas provenir d'ovaires doubles ou de portions d'ovaires détachées par quelque maladie fœtale. Elles peuvent se développer également dans le ligament rond , témoin le calcul du ligament rond mentionné par Walter. Le diagnostic en est incertain, le traitement en est le même que celui des fibromes ovariques et péri-utérins.

2" Kystes des ligavients larges. — Chez de petites filles plus souvent que chez des femmes adultes, on trouve dans les replis du ligament large entre la trompe et l'ovaire, et surtout à la partie inférieure de la trompe, près du pavillon, de petits kystes d'une grosseur variable d'un grain de mil à une noisette, quelquefois sessiles, plus souvent appendus à un pédicule de 1 à o centimètres de long, à enveloppe et à contenu transparents, qui sont généralement regardés comme les vestiges d'un ou de plusieurs tubes en cœcum de l'organe de Rosenmiiller (débris du corps de Wolff)^ Qu'ils proviennent d'une dilatation anormale d'un des éléments du corps de Wolff, ou qu'ils résultent d'une formation nouvelle.

1 Verneuil, Recherches sur tes kystes de l'organe de Wol/f, dans les JUémoires de ta Société de chirurgie. T. IV, p. 58. Paris, 185i.

comme le suppose Virchow les kystes pédiculés se rencontrent surtout chez les petites filles, et ne peuvent pas être dia^^nostiqués pendant la vie ; les kystes interstitiels (entre les feuillets du ligament large) peuvent acquérir le volume d'un œuf, d'une pomme ou d'une orange, ou môme d'une tûte de fœtus. A l'inverse des kystes ovariques, ils ont de la tendance à rester stationnaires. Ils peuvent disparaître tout d'un coup, par rupture -. — Le diagnostic en est incertain. S'ils ne disparaissent pas par résolution et s'ils deviennent trop considérables, le traitement des kystes de l'ovaire leur est applicable.

Quant aux kystes liydatiques des ovaires et des ligaments larges, les considérations qui s'y rapportent ne difi'èrent pas de celles qui sont relatives au développemeiit de ces mêmes tumeurs dans tout autre point des cavités abdominale ou pelvienne chez la femme.

V. Tumeurs abdominales et pelviennes communes aux deux sexes , mais pouvant donner lieu chez la femme à des erreurs de diagnostic. — J'ai réuni sous ce titre quelques tumeurs qui jDar la position, le volume, la consistance, la mobihté, la Iluctuation, ont donné naissance à des méprises, et, bien que j'en aie dit quelques mots en établissant le diagnostic différentiel des kystes ovariques, il ne sera pas sans utilité d'en présenter ici un tableau, ne fût-ce que pour mieux graver dans l'esprit du lecteur la place qu'il faut leur réserver dans le cadre nosologique, au moment où l'on cherche à établir un diagnostic. Les tumeurs qui m'ont paru avoir droit à une mention spéciale sont : les prétendues hydropisies enkystées du péritoine, les kystes hydatiques, les tumeurs flottantes de l'abdomen.

1° Kystes séro-puridents du péritoine. — Ce sont des collections séreuses, quelquefois purulentes, entre le péritoine et les muscles abdominaux ou plutôt les parois abdominales, dans le tissu cellulaire souspéritonéal, quelquefois même entre le péritoine pariétal ou viscéral et une large fausse membrane limitant un espace clos dans une région quelconque de la séreuse, surtout du côté de l'excavation pelvienne. D'où l'on peut distinguer : des kystes pariétaux et des kystes intra-abdominaux. Les premiers peuvent siéger en avant, c'est le cas le plus fréquent, mais ils peuvent se rencontrer aussi en ari-ière ^. Les seconds se forment soit dans l'épiploon, soit par adhésion et enkystenient d'un liquide dans une cavité intra-péritonéale adventive. Quelquefois môme il peut exister simultanément un kyste hydatique dans la paroi abdominale

Ces collections , déjà décrites depuis le seizième siècle , furent attribuées par Nuck à un épanchement dans l'interstice môme du

' Pathologie des tumeurs, 1. 1, p. 258.

* Observation de C. West, traduction française, p. C04.

■•> Boinet, Bulletin de la Société anatomique. T. XIX, p. 285 ; t. XXVII, p. 20. — Puistienne, Tumeurs enkystées pelviennes et aljdominales, p. 75. Paris, 18(lb.

* Degiicr, Act. nov. curios. naturœ. T. V, Obs. 2.

6 Obsei vatiuns rares de médedne. T. II, p. 176. Paris, 1758. « C'est la duplicaturc du

feuillet péritoncal , supposé double. Mais elles ne sauraient avoir une pareille origine. Non-seulement elles nous paraissent devoir ôtre exclusivement placées ou dans le tissu cellulaire sous-péritonéalou dans une cavité intra-périlonéale adventive S mais elles nous semblent ôtre presque toujours la suite d'une péritonite. Les travaux de M. Bernutz^ tendent à faire rentrer dans des péritonites enkystées par adhérences, les prétendues hydropisies enkystées du péritoine, comme ils ont fait rentrer dans des péritonites suppurées adhésives et enkyftées la plupart des phlegmons péri-utérins. M. Bernutz a comparé tous les faits d'hydropisies enkystées du péritoine analysés par Morgagni, tous ceux indiqués plus récemment comme exemples de cette prétendue hj'dropisie enkystée; il en a recueilli 3li, et n'a trouvé dans aucun une preuve de la réalité de cette maladie.

Le diagnostic en est quelquefois si difficile qu'on a pu les prendre pour des kystes de l'ovaire ^. — Le traitement, plus difficile encore, ne diffère pas de celui des pelvi-péritonites ou des autres collections séropurulentes intra-péritonéales.

2° Kystes hydatiques. — Charcot* a rassemblé li2 cas d'hydatides du petit bassin, 6 appartenant à la femme, 2 dans lesquels les hydatides se seraient développées primitivement dans l'ovaire. Plusieurs coïncidaient avec le développement d'hydatides dans d'autres points du corps.

Leur point de départ habituel est le tissu cellulaire sous-péritonéal : soit entre le rectum, le vagin et l'utérus, sous le péritoine qui forme le cul-de-sac recto-vaginal, soit entre l'utérus et la vessie 5, soit dans les ligaments larges, formant tumeur à droite et à gauche dans le vagin (Roux). Dans les cas où l'ovaire paraissait transformé en kyste hydatique-, il était tombé dans le cul-de-sac vagino-rcctal et y avait contracté des adhérences avec les parties voisines.

péritoine, dit Nuck, qui renfermait le liquide séreux ; car sa membrane intei'ne, qui est attachée dans l'état normal à l'externe, en était séparée et avait donné occasion à cet amas de liqueur. » Winslow fit voir la fausseté de celte opinion.

' Guyon, Dict. encyclopédique des se. médic, art. AiiDo.uEX. I, 183.

2 Mémoire inédit, cité par Puistienne, ouv. cit., p. 76.

^ OusERVATioN . — Encéphaloîde des ganglions lombaires, de l'ovaire, du ligament large gauche, de l'utérus, de la paroi externe gauche du vagin; — psoïle consécutive, tlexiori de la jambe et de la cuisse gauches, — grossesse et avortement au h' mois, — péritonite enkystée consécutive, à liquide séreux, prise pour un kyste de l'ovaire par des praticiens justement renommés, ponction, 2 litres de liquide séro-albumineux ; il reste une masse dure dans la fosse iliaque gauche et partie du pelvis. — 2' ponction, mômes résultats. — Cachexie cancéreuse, marasme, fièvre hectique, mort. — Nécropsie : 2 tumeurs fluctuantes très-vastes placées l'une au-devant de l'autre ; la postérieure formée par la dégénérescence et la suppuration du psoas, poussant devant elle le péritoine décollé, enflammé et circonscrivant par des fausses membranes une nouvelle poche en avant (Puistienne, ouvr. cit., p. 82).

* Mémoire sur les tumeurs hydatiques du petit bassin (Gazette médicale de Paris, 1852).

' OiiSKnvATioN. — Kyste hydatique développé sous le péritoine entre l'utérus et la vessie, soulevant la séreuse, forme ovoïde, 1 litre 1/2 à 2 litres de capacité^ sortant du petit bassin et portaqt sa grosse extrémité dans la fosse iliaque droite, poussant la vessie en avant et à, gauche, l'utérus en arrière, contre le rectum, chez une femme de 40 ans, robuste, multipare, morte phthisique et soupçonnée d'être atteinte d'un kyste de l'ovajre (Puistienne, ouvr. cit., p. I2, avec 1 planche).

Les hydatides du petit bassin forment, chez la femme, une tumeur lisse, arrondie, lluctuante , indolente, faisant également saillie vers le rectum et le vagin, ou môme au-dessus du pubis, lorsqu'elle est développée en avant de l'utérus. Les symptômes sont ceux de la compression et quelquefois de l'inflammation. La présence de tumeurs hydatiques dans d'autres points du corps est un élément précieux de diagnostic. Le frémissement hydatique est rarement perçu. L'issue des hydatides en nature est le seul signe de certitude.

On comprend que l'on confonde souvent ces tumeurs avec des kystes commençants ou même assez volumineux de l'ovaire, surtout lorsqu'elles se développent en avant de l'utérus, comme je viens d'en citer un exemple, ou dans l'épiplooni, dans l'hypochondre gauche 2, dans le foie 3, et même dans le rein

Le traitement est le même que celui des kystes hydatiques de l'abdomen chez l'homme : Cautérisation potentielle, ouverture du sac, destruction et expulsion des hydatides, injection, compression du kyste.

3° Tumeurs flottantes de l'abdomen. — Les tumeurs flottantes de l'abdomen , ovalaires, du volume d'un œuf de dinde, d'une consistance solide, situées le plus souvent à droite dans l'hypochondre ou le flanc, rarement à gauche, quelquefois des deux côtés, placées symétriquement, descendant même parfois jusqu'à la région iliaque, ont été observées très-rarement chez les hommes, assez communément chez les femmes. D'après M. Cruveilhier s, M. Fritz 6, M. C. West ^ et plusieurs autres observateurs, elles ne sont autre chose que des reins flottants^ expulsés de leur place naturelle par un choc subit ou plutôt (du moins le plus souvent) par la pression exagérée et continue du corset (Cruveilhier). Elles sont plus aisées à distinguer des tumeurs des ovaires, des ligaments larges et des trompes, que la plupart des autres tumeurs abdominales ou pelviennes que je viens de signaler.

VL Grossesses extra-utérines. — Quel que soit le siège de la grossesse extra- utérine, qu'elle soit ovarique, tubaire, tubo-interstitielle ou abdo-

1 Kyste acéphalocyste multiple de l'cpiploon pris pour un kyste ovarique multiloculaire, chez une fille de 23 ans, dans le service de M. Cruveilhier, à la Charité (Puistienne, ouvr. cit., p. 34).

2 Kyste hydatique ayant pris naissance dans l'hypochondre gauche, descendu dans le petit bassin, pris pour un kyste de l'ovaire, ponctionné ï fois, guérison (Puisticnne, ouv. cit. p. 12, 37).

3 Une malade me fut envoyée, présumée atteinte de kyste ovarique : la tumeur, descendant du foie, reposait sur la fosse iliaque droite. Application de pâte de Vienne, évacuation d'un kyste plein d'Iiydatides, guérison en G mois.

* Echynocoques du rein droit pris pour un kyste de l'ovaire chez une femme do 42 ans, mère de G enfants, aménorrhée, circonfér. de l'abdomen 84 contim. Opérée le 26 juin 1867 par Otto-Spogelberg, assisté de Lebert. Impossibilité de compléter l'opération, ablation d'une partie de la tumeur. On acquiert, on opérant, la certitude de l'origine rétro-péritonéale (le rein) et de la nature mémo (hydatique) delà tumeur. Morte 26 heures après l'opération [Arctiiv fur Gi/nœcologie. B''. I, p. l'iG, Berlin, 1870).

' Anatom. patliolog. générale, t. II, p. 723.

^Arc/tiv. (jén. de méd. 1859, t. II, p. 168, 301. Maladies des femmes, traduct. franç., p. OSS. •

CouiiTï. — 2' édition. 72

minale, elle a, entre autres conséquences, celle de provoquer une tumeur qui, par sa position, par les symptômes variables dont elle peut s'accompagner, ne laisse pas que d'en imposer, soit pour une maladie utérine, soiL pour une maladie des annexes. Je ne l'envisagerai ici qu'à ce point de vue; pour en connaître l'histoire complète, on consultera avec fruit les ouvrages spéciaux K ^

Diagnostic. — A quels signes reconnaît-on la grossesse extra-utérine, et à l'aide de quels moyens en établit-on le diagnostic différentiel? Telles sont les principales questions que nous nous proposons d'agiter. Il ne faut pas le dissimuler; l'un et l'autre diagnostic présentent des difficultés toujours considérables, mais variables suivant les époques.

Sous ce rapport, on doit distinguer trois époques ou périodes : i" celle qui correspond aux premiers temps de la grossesse et s'étend jusqu'au quatrième ou cinquième mois, jusqu'à la perception des mouvements actifs du fœtus; 2° celle qui s'étend de ce moment jusqu'au terme naturel de la gestation ; 3° celle qui vient après l'époque normale où l'accouchement aurait dû avoir lieu, et qui est caractérisée par la mort du fœtus, sa momification, ses altérations diverses, la suppuration de la poche, etc. Ces distinctions sont également importantes au point de vue du diagnostic et du traitement.

1° L'interruption des règles, qui a tant d'importance au point de vue du diagnostic de la grossesse simple, en a ici beaucoup moins : tandis qu'il est des cas où les mois persistent dans les premiers temps avec l'abondance et les caractères habituels, il en est d'autres où ils cessent de couler dès l'apparition de la grossesse, pour ne reparaître qu'après la mort de l'enfant. Dans la généralité des cas les vomissements sont notés : ils paraissent même plus tenaces, plus violents que dans la grossesse normale. Les glandes mammaires se tuméfient aussi généralement, l'aréole se brunit, les tubercules signalés par Montgomery se montrent ; mais il se peut que ce changement de volume ne soit pas très- marqué et que la coloration de l'aréole perde de son importance par le fait d'une grossesse antérieure. — Un phénomène plus spécial et signalé dans toutes les observations relevées avec soin, c'est une douleur abdominale plus ou moins vive, assez analogue à celle qui est désignée sous le nom de colique utérine. Débutant, dans la plupart des cas, peu de temps après la conception, elle se prolonge avec des alternatives d'augmentation et de diminution jusqu'au terme de la grossesse. Le siège de cette douleur est dans l'hypogastre et dans les flancs.

L'exploration locale des organes génitaux ne fournit au début que des signes incertains. L'hypertrophie de l'utérus, qui s'observe souvent en pareil cas, peut tenir soit à une grossesse normale, soi't à un état morbide. La coloration rouge vineux de la muqueuse vaginale est un

t Velpeau, Dkt. de méd. en 30 vol., t. XIV. — Dezeimeris, Journal des con7iaissanccs médico-ddrwcjicales, 1836. — A, Triadou, Des grossesses extra-utérines. Thèse de concours pour l'agrégation. Montpellier, 1806.

MALADIES DES ANNEXES. j(39

indice de grossesse normale plutôt que de grossesse extra-utérine On peut, il est vrai, constater par le toucher vaginal la présence d'une tumeur intra-pelvienne dans les cas où le kyste est placé au fond du petit bassin ; mais cette circonstance est exceptionnelle, de môme que celle dans laquelle la poche, placée très-superficiellement dans la fosse iliaque, est reconnue par le palper abdominal; tel est encore le cas dans lequel l'ovaire hernié à travers l'anneau inguinal est le siège d'une grossesse extra-utérine, comme l'a vu Widerstein.

En dehors de ces exceptions, on ne saurait au début se prononcer sur l'existence d'une grossesse extra-utérine. On peut cependant la soupçonner : on a même prétendu l'avoir diagnostiquée sûrement ; mais je ne crois pas devoir m'arrôter à discuter ce qu'il y a de légitime dans cette prétention, sauf à y revenir, à propos du traitement proposé dans ces derniers temps.

Pour donner une idée des difficultés que peut présenter un pareil diagnostic, je reproduis ici une figure qui montre l'aspect général d'une grossesse tubaire, et les particularités intéressantes qui caractérisaient la grossesse adutérine (c'est-à-dire d'une corne utérine) prise pour une grossesse tubaire dans ce fait exceptionnel. Le corps jaune était à gauche, l'embryon se trouvait dans la corne gauche; néanmoins l'absence d'un vrai canal de communication entre cette corne et le col utérin, canal dont on ne trouvait qu'un vestige, semblait empêcher d'admettre que la fécondation eût pu avoir lieu de ce côté, et par conséquent faire supposer que le sperme avait dû parcourir la corne et la trompe droite et arriver, par l'intermédiaire du péritoine, jusque sur l'ovaire gauche, pour y rencontrer l'œuf. C'est à ce titre que j'ai cru devoir reproduire ce cas rare d'anatomie pathologique.

2» Vers le quatrième mois, et surtout au commencement du cinquième, on est autorisé à être plus affirmatif, sans être pourtant à l'abri de toute erreur. On se souvient encore de cette femme qui, examinée par la plupart des médecins et des chirurgiens des hôpitaux de Paris, et regardée comme atteinte de grossesse extra-utérine, accoucha naturellement à la fin du neuvième mois, au grand étonnementde M, Huguier, qui pubUa ce fait instructif. 11 est juste de rappeler que M. P. Dubois ne s'y était pas trompé. Dans une circonstance analogue, M. Pajot diagnostiqua, au lieu d'une prétendue grossesse extra-utérine, une grossese normale dans un utérus exceptionnellement aminci, dianostic que l'événement justifia. Je fus témoin d'un fait tout pareil, pris pour une grossesse extra-utérine par un praticien des plus estimables : non seulement je redressai le diagnostic; mais je pronostiquai un accouchement prématuré prochain, lequel efiectivcmcnt ne larda pas à arriver. Dans une autre circonstance, Schlcsingeri avait diagnostiqué une grossesse ovarique chez une femnie qui accoucha naturellement à

Casper's Woc/iensc/ni/'t, i8Md,n" 31.

terme ; la cause de cette erreur était due à l'existence d'une tumeur dans la région inguinale droite.

Fig. 273 r).

( ) Grossesse dans une corne close d'utérus bicorne, prise pour une grossesse tubairc, d'après Kiissmaul (.ouv. cit., p. l5o, fig. 45), sur une préparation de IleyfeUier: « corps de l'utérus unicorne di-oit, ont la cavité était tapissée d'une caduque, b son col, c vagin, rf sommet de la corne droite, /"ovaire roil, e oviducte droit, q ligament rond droit, /i corne gauclic rudimentairc en gestation, i tissu unis- ^"^"Vl'^if """^ gauche à la corne droite au milieu duquel on trouva le vestige d'un canal destiné vraisemblablement à faire communiquer les cavittis des dcu!; cornes, k ligament rond gauche, / fibres musculaires qui en partent pour se porter sur le corps de la corne droite, m péritoine, n oviducte gauche,o ovaire gaucho avec uu Irés-gros corps jaune, p déchirure de la partie gcstative, q placenta '■ "'embraucs de l'œuf, s cordon ombilical, t embryon.

Ces exemples de méprises, que je pourrais multiplier, ne prouvent qu'une chose : c'est qu'il faut en cette matière, comme en beaucoup d'autres, peser et discuter avec soin tous les symp tômes avant de se prononcer.

Pourtant à cette époque de la grossesse, il est de nombreux indices qui autorisent le médecin à émettre une opinion catégorique. On reconnaît : d'une part, qu'il y a grossesse, aux mouvements actifs du fœtus, aux données fournies par l'auscultation ; d'autre part, qu'elle a un siège insolite, en ce que l'exploration par le vagin et à travers la paroi abdominale fera constater une tumeur située sur l'un des côtés, douloureuse à la pression, distincte de l'utérus dont on pourra assez souvent apprécier les limites supérieures. La difficulté de déterminer le ballottement intra-utérin, le peu de volume de la matrice, les déplacements de cet organe en haut, en bas ou sur les côtés, suivant la position du kyste extra-utérin, sont autant d'indices pour établir qu'il y a grossesse extra-utérine.

Enfin, lorsque le terme naturel de la grossesse arrive, la femme est enproie aux douleurs de l'enfantement; ces douleurs se prolongent trois ou quatre jours, cessent et reviennent à plusieurs reprises, sans jamais aboutir. Cette circonstance servirait de critérium au diagnostic, s'il en était encore besoin à cette époque.

3° Lorsque le fœtus est mort, on se guide d'après les anamnestiques, c'est-à-dire les symptômes antérieurs, qui peuvent passer pour signes de gestation et de grossesse extra-utérine. En outre, l'exploration directe, la palpation, le toucher, la perception des inégalités caractéristiques des divers segments du fœtus à travers la poche qui les renferme, etc., aideront à distinguer le kyste fœtal des tumeurs ovariques, tubaires ou abdominales, solides ou liquides, séreuses ou purulentes, traumatiques, inflammatoires ou diathésiques, avec lesqueUes on pourrait le confondre.

Diagnostic différentiel. — Nous avons montré, chemin faisant, qu'on peut confondre une grossesse extra-utérine avec une grossesse simple et énuméré les signes à l'aide desquels on peut éviter cette méprise. Il nous reste à signaler les autres erreurs de diagnostic et à tracer rapidement les caractères i l'aide desquels on peut les éviter. Quand la grossesse a atteint le cinquième mois, il n'y a pas de confusion possible avec les maladies dont il nous reste à parler ; mais il n'en est pas de même au début.

Les vomissements, l'acuïté de la douleur hypogastrique, l'existence d'espèces de coliques utérines sont, il est vrai, des symptômes communs à une maladie inflammatoire de l'utérus ou de son enveloppe séreuse et à la grossesse extra-utérine: mais, à côté de ces points de contact, il y a des différences radicales : ainsi, dans cette dernière, il y a absence des signes révélés par l'examen au spéculum, la palpation et le toucher vaginal, c'est-à-dire des signes fournis par la couleur, le volume, la température, la sensibilité du col, la sécrétion de la muqueuse

utérine, etc. — La marche suivie par l'hématocôle péri-utérine, la différence des symptômes qu'il est superflu de rappeler, permettront de ne pas confondre cette maladie avec la grossesse extra-utérine. — Enfin, les tumeurs des annexes (fibromes ou kystes) se distinguent de celle-ci par la lenteur de leur marche et le peu de retentissement sur l'économ'e tout entière.

Traitement. — Tandis que la grossesse simple ne provoque d'autre souci que de veiller à la santé de la mère et de l'enfant, la grossesse extra-utérine, par ses affinités avec la maladie, par les dangers qu'elle fait courir à la mère, parla mort inévitable de l'enfant, doit préoccuper le médecin au plus haut point. Un coup d'œil jeté sur ses modes de terminaison démontrera la vérité de ces assertions, en même temps que l'opportunité d'une intervention médicale.

Il est rare qu'une grossesse extra- utérine arrive à son terme naturel: les statistiques de Campbell, de Hecker, de Mattei, comme celle que M. Puech a bien voulu me communiquer, démontrent que c'est là une circonstance tout à fait exceptionnelle. Dans les trois quarts des cas, le kyste se rompt avant cette époque. Cette terminaison, un peu moins fréquente pour les grossesses abdominales, est pour ainsi dire la règle .pour les grossesses interstitielles, tubaires et ovariques.

Sur les 26 observations de grossesse interstitielle relevées par Hecker i la rupture s'est constamment produite ; une fois, au bout de quatre semaines, deux fois au bout de deux mois, douze fois au troisième mois, trois fois au quatrième et, pour les sept autres cas, du cinquième au neuvième mois. Dans l'espace de 6 à 26 heures, la mort a suivi la rupture.

Sur les JOO cas de grossesse tubaire relevés par M. Puech (la grossesse existait 68 fois à gauche et 32 fois à droite), la rupture s'est produite 98 fois. Ollivier ^, Westphal ^, sont les seuls qui n'aient point vu la rupture de l'organe sur le cadavre, la mort étant survenue dans le d" cas par une rupture des veines du ligament large, et dans le 2* par une cause étrangère. Dans les autres cas, un seul excepté, la grossesse tubaire s'est terminée parla mort. L'observation de guérison unique dans la science, publiée par M. Wirchow*, est relative à une femme qui, après avoir présenté en juin 1848 tous les symptômes d'une rupture interne, se rétablit, et à la mort de laquelle, survenue accidentellement le 17 juillet 1852, on constata la rupture de la trompe et la présence de l'embryon dans cet organe. Cette terminaison s'est peut-être présentée dans d'autres cas, notamment dans les faits de Schweller, C. Mayer et Wegscheider, communiqués à la société obstétricale de Berlin ;mais le diagnostic de ces faits étant resté incertain, on a dû n'en tenir aucun compte. — A part le fait de Wirchow, la rupture de la trompe a été suivie de

1 Monatsschrift fûr Gebitrtsktmde, 1859, t. XIII, p. 8T. '^Archives générales de méd. 1832, t. V, p. 403. ' Canstail'n Julu-esberidd, 18-48, p. 321. * Gazette hebdomadaire, 1869, p. 333.

MALADIES DES ANNEXES. H-i3

mort dans les 97 autres : dans les trois quarts dos cas, la mot-t est survenue dans l'espace de six ;\ vingt-quatre heures ; dans un cas seulement, dix jours se sont écoulés avant la terminaison funeste. — La rupture s'est produite 63 fois dans les deux premiers mois, 25 fois dans le troisième et 9 fois seulement dans le quatrième mois.

Dans les grossesses ovariques, la rupture a lieu plus tardivement; il y a seulement quelques cas où elle s'est produite dans les trois premiers mois; dans la plupart, elle est arrivée vers le septième mois. L'hémorrhagie foudroyante a été observée, par suite, beaucoup plus rarement (5 fois); la péritonite générale et la péritonite circonscrite, qui amène la production d'un kyste secondaire, se sont rencontrées au contraire plus habituellement.

La grossesse abdominale est de toutes les espèces celle qui donne le moins de mortalité, au moins immédiatement. Sur 132 observations Hecker trouve 76 guérisons et 56 morts. La statistique de M. Puech diffère un peu de celle de Hecker ; mais cela tient à ce qu'il a élagué tous les faits qui pouvaient être suspectés, à. quelque titre que ce fût. Néanmoins, l'élimination faite, il n'en est pas moins évident que cette espèce est moins dangereuse que les précédentes. La rupture est ici exceptionnelle ; le plus habituellement le fœtus parcourt toutes les phases de son développem'ent, arrive à neuf mois et peut môme vivre au delà comme l'ont vu Grossi et Smith.

En résumé, les grossesses extrà-utérines sont susceptibles de terminaisons différentes.

Tantôt le kyste se rompt, et alors cette rupture amène soit une hémorrhagie mortelle en quelques heures, soit une péritonite suraiguë mortelle en deux ou dix jours, soit une péritonite circonscrite dont la thérapeutique peut se rendre maîtresse par un traitement approprié. Dans cette dernière circonstance, les choses peuvent se passer comme lorsque le kyste ne se rompt pas.

Tantôt le kyste ne se rompt pas et résiste à la pression exercée sur lui de dedans en dehors par son contenu. Il peut se faire alors que l'embryon meure prématurément, ou qu'il arrive aux dernières limites de son développement et meure par l'insuffisance de ses moyens de nutrition. Dans l'un et l'autre cas, il peut advenir que le kyste soit toléré, ou que la nature fasse des efibrts pour l'expulser.

Quand il y a tolérance, les parois kystiques se modifient, la vascularisation diminue et le liquide amniotique est résorbé: en môme temps le produit de conception se plisse, se ratatine et subit la transformation cireuse ou momifique, ainsi qu'il en existe d'assez nombreux exemples, puisque M. Puech en a relevé 33 cas.

Quand latolérance ne peut avoir lieu, ce qui s'observe surtout lorsque le fœtus est volumineux, il irrite par sa présence les parties voisines et provoque de la part de la nature des efforts d'expulsion. — Les parois kystiques s'enflamment, contractent des . adhérences avec les parties

voisines el amènent une mort plus ou moins rapide, suivant le degré dé cette inllammation, suivant aussi que les forces delà femme sont plus ou moins épuisées. La péritonite, que M. Puech a relevée dans sa statistique 21 fois, est alors la cause la plus fréquente de la mort; viennent ensuite l'épuisement, la fièvre hectique et l'infection purulente. — Plus habituellement la nature arrive à créer au contenu du kyste une issue, soit à l'extérieur, soit dans une cavité. Apres des accidents plus ou moins graves et d'une durée plus ou moins longue, un abcès se forme et s'ouvre sur un point quelconque des parois abdominales, dans l'intérieur du rectum, ou, ce qui est plus rare, dans tout autre point du tube intestinal, dans le vagin, dans la vessie, ou bien encore il se fait jour par plusieurs de ces points à la fois : vagin et ombilic, rectum et vessie, rectum et vagin. — Rien n'est plus variable que l'époque où commence ce travail éliminateur : on l'a vu se manifester immédiatement après la mort du fœtus et d'autres fois se faire attendre de dix à vint-cinq ans. M. Puech a observé un exemple de cette dernière espèce : après une tolérance de vingt-cinq ans, la tumeur s'enflamma, suppura et amena la mort par suite de péritonite. Pourtant c'est Va. une exception , car habituellement c'est de un à trois ans, qu'on observe la manifestation des accidents.

Ne pouvant, faute d'espace, aborder les détails de ces éliminations, je me bornerai à reproduire les chiffres relevés par M. Puech, chiffres qui établissent le degré de fréquence ainsi que la gravité relative de ces diverses terminaisons :

I. Cas où le kyste s'est ouvert au dehors par les parois abdominales. 90

a. Ouverture spontanée. Guérisons 28

Morts 4

b. Extraction secondée par l'art. Guérisons 12

Morts 2

c. Gastrotomie, fœtus mort ou vivant. Guérisons 29

Morts 15

n. Cas où le kyste s'est ouvert dans l'intestin, expulsion naturelle ou

artificielle des os 69

Guérisons 45

Morts 24

III. Cas du le kyste s'est ouvert dans le vagin, sortie spontanée ou pro-

voquée des os 23

Guérisons 18

Morts 5

IV. Cas où le kyste s'est ouvert dans la vessie, sortie secondée par l'art. H

Guérisons 14

Morts 3

Cette statistique, dont je puis garantir l'exactitude, diffère sensiblement de celle qu'a donnée M. Mattei ^. Outre qu'elle porte sur un nombre plus considérable de faits, elle montre que l'ouverture dans le rectum n'est pas aussi grave que l'avait établi cet auteur, puisque, sur 69 cas, il y a 45 guérisons. Quoi qu'il en soit, cette terminaison n'en

' Gazelle des hôpitaux, 1800, p. 439.

reste pas moins la plus sérieuse, puisqu'à elle seule elle fournit autanl de décès que toutes les autres réunies.

Par cet aperçu, il devient évident que la grossesse extra-utérine est un des états les plus dangereux que l'on puisse rencontrer. Si le maximum du danger se trouve au début, puisque en quelques heures une femme en apparence pleine de santé peut succomber, on ne saurait oublier non plus que le danger n'en existe pas moins à la fin. De là la nécessité d'une intervention médicale, et l'obligation de tracer les règles à suivre en pareil cas. — Ici les indications varient suivant les trois époques principales de la maladie que j'ai déjà signalées.

'1° En présence du danger qui menace la mère et de la mort inévitable de l'enfant, on est en droit de se demander s'il ne convient pas d'arrêter cette grossesse dès son début, en empêchant le développement ultérieur de l'embryon. Si théoriquement la réponse est affirmative, pratiquement il y a des difficultés graves et de plusieurs sortes, surtout celles que soulève la difficulté du diagnostic. Je ne veux pas engager l'avenir ; mais je dois déclarer que, pour le présent, il est impossible de diagnostiquer sûrement une grossesse extra-utérine dès le deuxième mois. Or, la statistique le prouve, c'est à cette époque qu'on préviendrait le plus certainement les suites fâcheuses des grossesses interstitielles ou tubaires, et qu'on aurait quelque chance de triompher des périls qui y sont inhérents. Quoi qu'il en soit, si l'on parvenait à ce diagnostic, on ne devrait pas hésiter à pratiquer dans la tumeur des injections, soit d'atropine, soit de morphine, à l'aide d'une seringue de Pravaz, à longue canule. A l'imitation de M. Friedreich ^, on chercherait ainsi à arrêter simultanément le développement de l'embryon et l'accroissement de la tumeur. On pourrait y arriver encore par l'électro-acupuncture, ainsi que l'ont fait MM. Burci et Bartoloni 2 sur une grossesse tubaire parvenue au troisième mois ; mais, en pareille occurrence, je préférerais la première méthode à la seconde.

2» Les difficultés du diagnostic sont moindres dans le courant du quatrième et du cinquième mois; aussi j'hésite moins à préconiser alors les injections dans le kyste, convaincu qu'on en retirera quelque avantage et qu'on pourra agir avec plus de chance de certitude. Alors, il est vrai, on ne sacrifiera le fœtus qu'à une époque assez avancée de la gestation, on ne préviendra pas aussi sûrement les accidents ultérieurs de l'élimination ; mais, comme les recherches de M. Puech, que j'ai déjà citées, ont établi que celle-ci est d'autant moins dangereuse que le produit de conception est moins avancé en âge, on pourra du moins se reni dre la justice d'avoir été utile. Toutefois, avant de prendre cette grave

' Gazette hebdomadaire, l8Gi, p. 7IG. A propos de ce fait, il y a lieu do suspecter qu'il y ait eu là grossesse extra-utôrino : cette tumeur était bien vohiuiiiiouse pour une grossesse de 3 semaines; n'était-CG pas une hémorrliagie apoplectique de l'ovaire? Les incertitudes de diagnostic seront toujours très-grandes en pareil cas : c'est îi les dissiper que doivent tendre les efforts do ceux qui s'occujjcnt de ce sujet.

2 Union médicale, 4 avril IS67. Etait-ce une grossesse tubaire?

détermination, on devra s'appuyer de l'autorité de plusieurs confrères ; môme à cette époque, il n'est pas toujours facile de diagnostiquer avec certitude une grossesse extra-utérine et, en cas d'erreur, il ne faut pas que cette détermination puisse encourir le blâme.

Si l'enfant était, arrive au neuvième mois, s'il était encore vivant, si la mère réclamait une opération, on pourrait tenter la gastrotomie avec l'instrument tranchant. Quoiqu'il y ait eu peu de succès à la suite de tentatives de ce genre, on est autorisé à intervenir. Dans ce cas, comme dans ceux où l'enfant est mort, on ferait l'incision autant que possible sur le point où l'on croirait sentir la tête du fœtus; on ne serait déterminé à choisir un autre endroit que si celui-ci était plus déclive et si la peau s'y trouvait plus amincie.

3° Quand la grossesse est plus avancée, que l'enfant est mort et que la mère souffre modérément, on peut attendre ; mais si un travail éliminateur se manifeste, il est indiqué d'intervenir, soit en ouvrant la tumeur avec la pâte dé Vienne, soit, si elle est déjà ouverte, en élargissant l'ouverture avec l'instrument tranchant, afin d'être en état d'extraire plus rapidement les os et les débris fœtaux. Quant à l'endroit où doit porter l'instrument tranchant dans ces cas, ce doit être celui où s'opère le travail d'élimination ; s'il y a plusieurs points vers lesquels ce travail tend à s'établir, on choisira de préférence la paroi abdominale.