IV. — DES DIVERSES PRODUCTIONS MORBIDES DE LA MUQUEUSE VAGINALE

D'abord il est certain que le vagin, pendant la grossesse, prend un accroissement qui n'est pas une simple dilatation, mais à la fois une amplification, une congestion, une dilatation vasculaire, une formation d'éléments nouveaux, une hypernutrition. En un mol, il éprouve des modifications analogues à celles de l'utérus, s'hypertrophiant pour contenir le produit de la conception ; on peut y constater alors des hypertrophies partielles, se produisant avec une grande facilité, surtout sous la double influence de la grossesse et d'une diathèse. Il peut, après l'accouchement, rester hypertrophié par arrât d'involution, comme l'utérus, former de gros phs, présenter des granulations, une desquamation laiteuse, en un mot la même disposition qu'il avait pendant la grossesse. — Les toniques, les résolutifs, les injections astringentes, l'hydrothérapie sont les meilleurs moyens pour modifier avantageusement cet état.

Mais ce n'est pas seulement pendant la grossesse que la tendance hypertrophique se révèle. En dehors mfime de l'état de gestation, celte disposition à végéter se laisse souvent constater sur les divers éléments qui le composent, notamment sur l'élément épithélial, qui est le plus exposé aux excitalions extérieures.

La muqueuse vaginale, avons-nous dit précédemment, ne paraît pas avoir de glandes. Elle est sèche dans l'état normal, ou seulement humectée par les sécrétions vulvaire et utérine. Mais si elle n'a pas de sécrétion proprement dite, elle est probablement le siège d'une exhalation liquide ou de la perspiration, entre les cellules de son revêtement épilhéhal, d'un fluide habituellement très-rare, pouvant devenir abondant, surtout lorsqu'il y a irritation et desquamation partielle de la muqueuse, et donnant alors naissance à la leucorrhée vaginale.

Si l'on veut bien comprendre le mode de production de ce liquide et l'exfoliation parfois très-considérable de l'épithélium vaginal, il est bon de ne pas borner l'observation aux produits de la leucorrhée, mais de l'étendre aux autres modifications que peut présenter celle couche superficielle de la muqueuse vaginale.

Du resle, il est fort curieux d'étudier les diverses altérations que subit le revêtement épithélial de cette muqueuse et les modifications qui se produisent dans l'exhalation du plasma propre à son organisation, dans le développement de ses cellules, dans leur multiplication, dans leur persistance ou leur accumulation, dans leur exfolialion et leur chute, etc. Probablement sous l'influence d'aflcclions générales diverses, localisées sur celte muqueuse, de la persistance de ces états morbides et de la tendance particulière de l'épithélium vaginal à subir, suivant le cas, des accroissements, des hypcrlropliies, ou des desquamations considérables, on observe le même phénomène, la multiplication anormale des éléments épilhéliaux donnant naissance, suivant sa direction, aux résultats les plus différents.

. Ainsi, sous l'influence d'un état dialhésique, de la syphilis notamment, il arrive de voir se former sur le vagin, et plus particulièrement sur le col de l'utérus, des épaississements épithéliaux, très-circonscrits, circulaires, nummulaires, offrant l'aspect d'une gouttelette de cire tombée d'une bougie et figée sur place, et tranchant, par leur couleur blanc mat, avec la couleur rose ou rouge des parties voisines. Ce sont des espèces de plaques de psoriasis, qui s'entourent quelquefois d'un cercle rouge, qui s'ulcèrent, qui cèdent à l'action des topiques spécifiques, mais qui peuvent rester longtemps sous la même forme, sans présenter aucun changement.

D'autres fois, ces plaques épidermiques augmentent d'épaisseur et de consistance et produisent, soit des plaques muqueuses, soit de petits corps assez durs, analogues à des verrues, dont on peut aisément faire l'excision.

Au lieu d'être Umité à un point ou à quelques points, l'épaississement épithélial peut envahir toute l'étendue de la muqueuse vaginale, paraissant plus considérable ou du moins étant plus saillant au niveau des papilles et des rides du vagin, empêchant tout suintement liquide de se produire à la surface de la membrane, et déterminant sur celle-ci une sécheresse telle que, lorsqu'elle n'est humectée par aucune sécrétion utérine ni vulvaire, il est difficile de la parcourir avec l'indicateur dans toute son étendue. On dirait que toutes les papilles sont hérissées ou enfermées dans un étui de corne, et l'on croirait passer le doigt sur la langue d'un chat ou sur une peau de chagrin. Les lotions avec une faible solution de sublimé, employées en même temps qu'un traitement général antisyphilitique, parviennent habituellement en quelques semaines à modifier cet état anatomique, qui m'a paru être le plus souvent un des accidents secondaires de la syphilis.

Cette multiplication épithéliale se concentre-t-elle sur un point, se produiteUe avec rapidité, en conservant des relations directes avec les éléments anatomiques sous-jacents et en restant douée dans ses propres éléments, ou dans les cellules qui la constituent, de mollesse, de tendreté, de perméabilité, de faculté de bourgeonnement, il en résulte ces excroissances quelquefois considérables, molles, vasculaires, à base plus ou moins large, connues sous le nom de végétations. En étudiant leur structure à l'aide de divers grossissements, on reconnaît que ces productions sont formées exclusivement de cellules et sont de vrais bourgeonnements de la couche épithéliale. Seulement ici les cellules épidermiques, au lieu de s'aplatir, de se lasser, de se desséclier successivement les unes au-dessus des autres, et de former des excroissances dures, restent arrondies, humides, imbibées de sucs, douées d'une grande activité de végétation, et forment un tissu pathologique nouveau, ayant une grande tendance à augmenter toujours de volume, s'il n'est arrêté dans son évolution par un traitement particulier. Cette tendance à l'accroissement est quelquefois telle qu'on voit le vagin, comme la vulve, envahi, encombré par la masse et le nombre de ces végétations. J'ai vu des femmes chez lesquelles il était presque impossible d'introduire un spéculum du plus petit diamètre.

Les productions épithéliales sont toujours vasculaires, plus ou moins, suivantleur activité de végétation. On distingue bien, au centre de chaque groupe, une artériole presque capillaire, prolongement d'une artériole du derme se divisant comme les branches d'un arbre ou Jes ramifications d'une grappe. Ces divisions sont entourées de petits amas de cellules qui n'y sont pas seulement appendues comme des feuilles aux branches de l'arbre ou des grains de raisin

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. UHli aux ramifications de la grappe, mais qui leur forment une sorte d elui de nlnsieurs rangs de cellules, dont la nutrition, pour n'ûtre pas en contact immé diat avec les vaisseauv, ne se fait pas avec moins d'activité, puisauc les rel lules de la surface bourgeonnent toujours. En m(3me temps que les cellules se multiplient, les divisions vasculaires se prolongent d'elles-mêmes au centre de ces masses de cellules, de sorte que ce tissu pathologique s'accroît non i peu et avec assez de rapidité, k peu près de la même manière que s'accrois sent, au moment du développement, les premiers organes de l'embrvon Des cautérisations répétées (surtout avec l'acide acétique), coïncidant avec un traitement général aniidiathésique, amènent graduellement la destruction de ces végétations, même des plus considérables.

I.e caractère commun de toutes ces productions épitliéliales, c'est de persister de faire corps avec la membrane muqueuse elle-même, et d'en constituer de véritables excroissances, depuis la plus petite, la plus dure et la plus sèche, jusqu à la plus grande, la plus molle, la plus vasculaire,la plus vé-étantc D autres fois, les éléments épithéliaux, au lieu de persister, de tenir les uni aux autres et d adhérer ensemble à la muqueuse, se détachent de celle-ci à mesure qu Ils se produisent, et leur multiplication anormale est suivie d'une desquamation anormale.

Celte multiplication et cette desquamation anormales peuvent s'opérer 1 une et 1 autre, à un faible degré, par suite d'une irritation légère de la mu queuse. Il en résulte une humidité vaginale plus grande que d'habitude et apparition à la vulve d'un peu de liquide blanc laiteux. L'examen au spéculum permet de constater dans tout le vagin la présence de ce liquide ressemblant a du lait ou à une émulsion, refoulé, par l'introduction de l'instrument entre les rides de la muqueuse vaginale, dans les sillons qui séparent ces rides' ou circulairement au bout du spéculum, et peu à peu, de proche en proche' vers les culs-de-sac vagino-utérins. En essuyant la muqueuse avec un tampon de coton, on reconnaît quelquefois qu'elle est un peu plus rouge que d'habitude, ma:s ce n'est pas constant, et ce faible degré de leucorrhée peut exister sans une rougeur ni une irritation sensibles de la membrane.

Si l'irritation est plus forte, si la multiplication et la desquamation anormales de 1 epiderme vaginal sont plus considérables, il peut arriver que dans cette sorte d'excrétion, l'élément solide ou l'élément liquide prédomine.'

La prédominance de l'élément solide est généralement l'indice d'un moindre degré d'irritation de la muqueuse. La multiplication des cellules épithéhales est très-considérable, mais ces cellules s'organisent, s'aplatissent, se dessèchent en partie, cl, quoiqu'elles se détachent en aussi grand nombre et avec autant de rapidité qu'elles se produisent, il n'y a que la couche superficielle qui tombe, la couche profonde reste en place et le derme de la muqueuse n'est guère mis u nu; s il lest, c est rarement, sur quelques points seulement, ou d'une manière exceptionnelle. Déjà pourtant l'irritation de la muqueuse paraît généralement plus forte que dans le cas précédent, et l'on y voit, par-ci, par-là, surtout après l'avoir essuyée superficiellement, quelques points rouges correspondant aux papilles hypertrophiées, dominer le reste de la surface blanchi par la couche des débris épitliéliaux qui le tapisse, ou trancher, par la vivacité de leur couleur, sur le rouge moins foncé de la muqueuse qui les environne, et former un degré inférieur ou, en quelque sorte, une ébauche de la forme morbide connue sous le nom de vaginite granuleuse. Le spéculum refoule encore cnlro CoLniï. — 2' L-ditioii. 7 5

Um ..in Vf /.I APPENDICli.

les ridcs du vagin une matière blanche; mais cette matière, au lieu d'tMre liquide comme du lait ou une émulsion, est mOléc de liquide et de solide, cailleboltéc, plus ou moins épaisse, comme du fromage, se détachant par petites lames légèrement adhérentes à la surface sous-jacenle, ou par petites masses qui s'accumulent dans les anfractuosités du canal.

■ La prédominance de l'élément liquide est la preuve d'un degré plus grand d'irritation, et quelquefois d'une véritable inflammation de la muqueuse. II y a alors non-seulement surabondance, exagération de la production épithéliale, mais altération de la sécrétion ou de l'exhalation du plasma qui doit servir à cette production ; de sorte que, soit par excès, soif par altération du liquidé plastique, une grande partie de celui-ci reste sous la forme fluide, au lieu de s'organiser en cellules. 11 y a, par suite, suintement d'un liquide par toute la surface de la muqueuse, écoulement vaginal plus ou moins opaque, en un mot leucorrhée vugin.de proprement d^te.

Ce liquide peut être plus ou moins abondant. 11 peut être nqûlé à une quantité considérable de débris épithéliaux ou de cellules qui continuent à se multiplier avec excès et qui lui donnent un aspect laiteux bu caillebotté. Il peut être plus clair par la prédominance plus considérable encore de l'élément liquide sur l'élément solide. Mais il est rare qu'alors l'irritation de la muqueuse n'ait pas pris un autre caractère, ou querinflammation ne se soit pas emparée de celte membrane, et que la suppuration ne mêle pas ses produits à ceux de riiypérexhalation, de l'hypersécrétion ou de la desquamation épithéliale. Le liquide est alors composé de sérum, de cellules et de débris d'épilhélium et de pus. 11 est moins homogène, sa couleur blanche est mélangée d'une teinte jaune, purulente, ou verdûtre plus ou moins foncée.

En même temps, la surface sous-jacenle offre de la rougeur, une sensibilité beaucoup plus vive et foui les signes d'un véritable état inflammatoire. Tantôt les papilles soulrouges, tuméfiées, Irès-saillantes, douloureuses même, comme celles de la langue dans les cas d'inflammation de certaines parlies de l'appareil digestif,- et cet état peut éire aigu ou prendre la forme chronique; c'est cette dernière qui a été. décrite sous le nom de vaginite granuleuse. Tantôt la muqueuse elle-même est privée de son épithélium sur certains points el même, dans une grande étendue, quelquefois dans sa totalité; le derme est mis à nu par plaques circonscrites bu sur de grandes surfaces, ou sur toqte l'élendue du vagin comme à la suite de l'application d'un vésicatoire; le contact de tout corps étranger est très-douloureux; la douleur spontanée, par le fait même de la maladie, est quelquefois excessive ; la sérosité est exhalée en quantité considérable, le pus est sécrété avec abondance, du sang se mêle quelquefois à la sérosité el au pus. 11 y a alors une Vérilable inflammation i toute l'épaisseur de la muqueuse, tout le vagin sont envahis, la vaginite s'accompagne de gonllemenl, souvent d'engorgement des ganglions inguinaux si la maladie siège sur la paroi vaginale antérieu're, des ganglions pelviens si Éllc'siége surlout sur la paroi postérieure. On peut observer aisément un état analogue à celui-ci, mais limité à une faible élc'ndue : c'est celui qui est produit naturellement par un eczéma impétîgi'néux, artiliciellement par l'appliciition d'un vésicaloirfe . sur le Col, Surtout lorsque l'imperfection du tamponbemcnt ou l'indocililé des malades^ a permis au vésicatoire de .se déplacer el d'atteindre k muqueusè vaginale proprement dite.' On voit alors tous lés symptômes d'une vagïnîté' drconscrrte avec lexi'corrliéé p'uirulefite et saniéiisè.

VAGINITE ET BLENNORRIIAGIE VAGINALE.

La vmjinite ' est l'inflammation aiguë ou chronique de la mémbrànP m.i queuse du vagin. : ^ "'"^""i^ mu-

Oa doit distinguer l'inflammation simple de la vaginite blennonhagique et de la vaginite granuleuse ; on a décrit encore une vaginite exfoUanle et une vaginite disséquante. •-'^ "'it-

La vaginite simple résulte de l'action d'un corps irritant quelconque de la malpropreté, de la masturbation, de l'abus du coït surtout au.v approches des règles ou après la défloraison. Elle a de la tendance à se guérir après la sup pression de la cause irritante. Pourtant elle peut passer à l'élat chronique, te pus quelle produit n'est pas contagieux, ou du moins, il ne l'est pas à lu' taçon du pus de la vaginite virulente.

La vaginite blennonhagique^- est essentiei:ement contagieuse. Le trichomonas vaginal, qui y a été découvert par M. Donné et qui s'y trouve fréquemment, ne im appartient pourtant pas exclusivement de manière à la caractériser Llle se distingue par une tuméfaction de la muqueuse, une douleur qui peut empêcher la malade de marcher, une chaleur cuisante, une rougeur qui de vient violacée, une sécrétion d'abord muqueuse (d'où la dénomination de blennorrhagie par Swédiaur), puis mucoso-purulente, puis enfin purulente verdutre, nauséeuse, s'écoulant par flots lorsqu'on déprime le vagin L'iniro' duction du spéculum est très-douloufeuse et produit une hémorrhùgie Elle doit être épargnée à la malade jusqu'à ce que la violence de l'inflammation soit calmée. Quand on peut la faire, on constate souvent sur la muqueuse du vadn et surtout du museau de tanche, préalablement essuyés, des points rou4s même des érosions, des desquamations épidermiques, des exulcérations' Des chancres véritables peuvent être observés simultanément sur le va-iu où sur le col : d'où la possibilité de transmission, soit de la blennorrliagie soil des chancres, par la même femme à divers hommes. L'urélhrite et la vulvile coïncident souvent avec la vaginite: la coexistence de l'urélhrite avec la va^imle est même le signe le plus certain de la nature virulente de la vaginite Les vaisseaux lymphatiques de la paroi antérieure du vagin se rendant aux ganglions de l'aine, il n'est pas rare de rencontrer de véritables bubons se ter minant mûmc par suppuration. II peut y avoir alors une réaction généraleon peut même craindre l'extension de l'inflammation à l'ovaire, aux lisamcn's larges, au péritoine.

JJTI ''■'"'''^'^ "''^P'""' ^ Leucorrhée, dont cet article et le suivant'

forment des compléments naturels. >.i. sunam

* Le mot blennorrhagie, inventé par Svvédiaur, est préférable h tous les autres pour désigner 1 écoulement de mucus, de pus, ou de muco-pus, surtout l'écoulement virulent; qui se fait par les parties génitales. La blennorrliagie n'allecte pas seulement \\xvH\mchez la femme, mais surtout le vagin, quekiuefois l'utérus et quel(|uefois aussi le rectum ' Lorsque la blennorrhagie virulente devient chronique, il est difficile do lu distin-ucide la leucorrhée simple ou catharrhale; aussi faut-il ôtre très prudent et très-réservé an sujet des relations sexuelles avec une femme chez laquelle on peutsonpçonner un vestige de blennorrhagie. 11 est généralement plus aisé de la distinguer de, la leucorrhée vaginale scrofuleuse; celle-ci, fréquente chez les enfants, péiu ctre obsOrvéé ailssi ch'oz les femmes adultes; j'ai vu des ças où les signes ,de raffefUpn. scrofuleuse répandus .sur d autres organes et le succès du traitement . antiacrofuleux > semblaient en meUr l'existence hors de doute. . . -i., - ... ,.). . (

On ne confondra pas le pus fourni par le vagin enflammé avec celui qui peut provenir d'un cancer ulcéré, d'une supputation du rein, d'un abcès ouvert dans le vagin, d'un phlegmon péri-utérin, maladie qui d'ailleurs coïncide avec la vaginite.

A la période de résolution, lorsque la rougeur et la chaleur ont diminué, la sécrétion cesse d'être purulente pour redevenir muqueuse; mais elle peut être encore contagieuse : c'est la bhnnorrhée vaginale, dont le produit est plus nuide et moins blanc que celui de la leucorrhée vaginale, proprement dite. Klle-peut s'être propagée dans le col utérin et s'y être cantonnée, c'est la hlemiorrhagie du col, qui peut persister longtemps après la guérison du vagin, et sur le caractère contagieux de laquelle il faut être très-réservé. Elle peut, après avoir disparu de fout le reste de la surface vaginale, persister dans les culs-de-sac, dans le postérieur surtout, le plus difficile à explorer avec le spéculum, sauf avec le spéculum à valves, et y constituer la blennorrhagie des culsde-sac {Mph. Guérin), redoutable au point de vue de la contagion.

Le caractère contagieux peut se conserver fort longtemps, et résider dans une sécrétion très-limitée, par exemple à l'urèthre ou auxglandules qui entourent le méat, sécrétion qui ne se produit qu'à l'époque des règles ou par l'excitation du coït. 11 suffit alors quelquefois de peu de chose (l'analogue de la goutte militaire chez l'homme), pour produire chez l'homme une blennorrhagie que ne causent ni la leucorrhée simple, ni les écoulements divers et non virulents.

La vaginite tjraiiuleuse, indiquée par M. Ricord sous le nom de psurélytrie, décrite par M. Deville en 1844 est caractérisée par des granulations rouges, hémisphériques, égalant un demi-grain de millet ou un peu plus grosses, c'està-dire de I à 3 millimètres, confluentes, répandues habituellement sur toute la muqueuse vaginale et jusque sur le col. Elle est fréquente chez les femmes enceintes, mais elle peut se voir chez les nullipares. Elle peut se rattacher à un coït suspect et résulter delà contagion, mais elle dépend plutôt d'une disposition hypertrophique des papilles favorisée par la grossesse. Quand fout le vagin est baigné de pus, on voit le sommet des granulations dominer la surface duhquide et apparaître. Le prurit et la douleur semblent se rattacher à la grossûsse ou à la violence de l'inflammation, bien plus qu'à la présence même des granulations. Celles-ci ne s'ulcèrent pas, mais elles peuvent persister longtemps avant de s'all'aisser et de disparaître, car la maladie prend la forme chronique el est habituellement plus rebelle au traitement que la vaginite simple.

La vaginite exfoliante est une forme beaucoup plus rare, dans laquelle la couche épithéliale du vagin peut être détachée par plaques plus ou moins étendues, quelquefois même en forme de sac ou de cylindre représentant une partie beaucoup plus considérable de Tépithélium vaginal ^

La vaginite disséquuite ou plutôt la périvaginitc phlegmoneusc serait un phlegmon périvaginal qui, au lieu de s'ouvrir sur tels ou tels point du vagin ou de la vulve, détruirait foules les relations vasculaires du vagin, et entraînerait l'élimination en masse de la muqueuse spliacélée, y compris la portion qui recouvre le col de l'utérus ; la rupture des derniers vaisseaux déterminerait une forte liémorrhagie au moment de cette éUmination

i Arcliiu. géii. de niM., t. V, p. 303, avec uiio plauclie. Paris, I8H. raiTe, Ari-liiu. o/'Medtcùi, n. 2, p. 71, année 185S. Maicoiiet de Moscou, Vireliow's Archiv. 1805.

Trailement. — Repos au lit; aliments légers, lisanes délayantes, acidulées; injections émollientes ; irrigations à l'eau tiùde dans un bain de siège et surtout grands bains prolongés. — La période d'acuité passée, les astringenis et les cathéréliquessont très-efficaces : tampon de ouate, du volume d'une grosse noix, rempli d'une cuillerée tà café environ d'alun pulvérisé, introduit avec le spéculum au fond du vagin, dans le cul-de-sac postérieur, et laissé cinq à six jours, pendant lesquels la malade reste couchée et lotionne la vulve pour calmer l'irritation qui s'y produit quelquefois injections avec l'eau aluminée (1 cuillerée d'alun dans 1 litre d'eau), ou une solution de sulfate de zinc (3 à 4 grammes dans oOO grammes d'eau); et par-dessus tout badigeonnage avec un pinceau chargé d'une solution de I gramme de nilrale d'argent dans 30 grammes d'eau, dont je me sers presque exclusivement et avec un succès constant ; il faut employer pour celte petite opération, dès qu'on peut l'introduire, un spéculum de bois ou de verre, d'un calibre médiocre, pour éviter la douleur, mais qui déplisse le vagin, et permetle de badigeonner exactement tous les replis de la muqueuse d'arrière en avant.

Ce dernier moyen est le seul à mettre en usage pour traiter la vaginite gra- ' nuleuse. On revient à ces badigeonnages tous les o ou 6 jours, et quelquefois même tous les 2 ou 3 jours.