XV. — FISTULES VÉSICO-VAGINALES

Les fislules vaginales peuvent établir chez la femme une communication anormale avec la partie inférieure de l intestin {fistules recto-vaginales) ou avec l'appareil excréteur de l'urine {fistules xwéthio vaginales, vésico-vaginales.) Des fistules unnaires peuvent se former en dehors du vagin {fistules vcsico-utérines, urétéro-utévines) .

Les fislules vaginales sont dues, en très-grande majorité, à la pression exercée parla télc de l'enfant contre le pubis, dans les accouchements laborieux» et aux inflammations suppuratives on gangréneuses de la cloison vésico-vaginale qui y succèdent ; elles se déclarent habituellement, une quinzaine dejours après les couches. Mais elles peuvent aussi être produites par des déchirures (surtout les tistules rectales), par le séjour prolongé de corps étrangers, par des traumatismes, par l'envahissement d'ulcérations syphihliques (surtout pour l'urèthre) ou d'ulcères cancéreux ; enfin elles peuvent provenir des per-. forations de la vessie par des corps étrangers, aiguilles, épingles ou même calculs vésicaux

Diagnostic. — 11 est fort aisé, surtout lorsqu'il s'agit de fistules vésico-vaginales d'une certaine dimension. Toutefois il faut remarquer d'une part que de simples pertuis difficiles à découvrir sont accompagnés d'un écoulement Continu d'urine qui met les malades dans un état aussi fâcheux que si elles avaient de larges fistules; et d'autre part que, malgré la constatation avérée d'une fistule, certaines malades peuvent conserver de l'urine dans la vessie-.

Ce n'est pas le diagnostic absolu qui est difficile, mais plutôt le diagnostic relatif, c'est-à-dire l'appréciation exacte de l'état présent, de la dimension, de la situation, des complications de la fistule ; c,ar ce sont autant de circonstances importantes au point de vue du pronostic et de la curabilité.

La fistule vésico-vaginale constitue une infirmité douloureuse et dégoûtante ; mais elle ne compromet pas l'existence, ni même l'accomplissement des Ibnc-

'11 ne faudrait pas confondi-e, à propos de ces derniers, un calcul tombant de la vessie dans le vagin, avec un calcul formé dans ce dernier organe par suite de l'existence^ d'une fistule: mun excellent collègue M. Fonssagrives m'en a montré un de cette dernière espèce, qu'il a retiré dn vagin d'une jeune femme de Valogne, âgée de 'jO ans, primipare, chez laquelle se déclara une fistule vésico-vaginale de 2 ii 3 centimèti'es dcv diamètre, quatorze jours après son accouchement; au bout de deux ans, elle se!plaigni^ de douleurs vaginales avec sensation de corps étranger ; l'introduction du doigt permit de constater la présence d'un calcul remplissant le vagin , fermant d'une manière incomplète la fistule, gênant l'écoulement des menstrues; le calcul, extrait ;i l'aide de tractions ménagées. avec des tenettes, ava:it une consistance friable et la grosseur d'un: petit œuf de poule. i.

^ J'ai vu derinèremént une jeune femme atteinte d'une fistule qui admet aisément la pi alange de l'indicateur; malgré cela, par un mécanisme singulier, l'urine est habituellement retenue dans la vessie, quelipiefois pendant une heure, et ne s'en échappe qii'à, certains moments où la malade est obligée de la laisser allei- tout d'un coup; cela lienf il ce qiie, l'utérus s'abaissant, la muqueuse vt'sicale médiane vient boucher l'orilice et' l'urine s'accumule' dâns les deux diverliculum vésicaux droit et gauche. ' •■

lions génitales. Par exemple, l'existence d'une fistule vésico-vaginale n'empêche pas celle qui en est atteinte de faire des enfants : j'ai" vu des femmes dont le bas-fond de la vessie était entièrement détruit et dont les cavités vésicale et vaginale étaient confondues en un véritable cloaque, sans que cette disposition mît aucun obstacle à la fécondation et à l'accoucliemenl ; une de ces femmes avait fait six enfants depuis la formation de sa large fistule. La gravité de l'accident est donc corrélative à la sensibilité des malades, à leur position sociale, et à diverses conditions en partie étrangères à la maladie elle-même. Ainsi le contact de l'urine avec la muqueuse du vagin et de la vulve, avec la peau de la face interne des cuisses, toléré par un petit nombre de malades, est pour la majorité la cause d'érythèmes, d'éruptions diverses, d'excoriations, de douleurs cuisantes ou atroces. L'écoulement continu de l'urine, difficilement pallié par les urinaux ou réservoirs de diverse sorte, les éponges, les linges dont se garnissent les malades, les bandes épaisses dont elles entourent leurs cuisses etc., est une incommodité qui non-seulement les prive de travailler pour subvenir àleurs besoins ou de s'acquitter des soins du ménage, de participer aux occupations et aux distractions qui sont les conditions de toute vie sociale, mais qui en fait encore, par la mauvaise odeur qu'elles répandent, un objet de dégoût pour tous ceux qui les entourent, pour leurs familles, poiar leurs maris, qui rompent enfin toutes leurs relations avec le monde et jettent dans le désespoir les jeunes femmes devant lesquelles semblaient s'ouvrir tous les enchantements de la vie ; j'en ai vu que ce désespoir portait au suicide.

La dimension des fistules n'est pas un obstacle à leur guérison, pourvu que les lèvres puissent en être aisément rapprochées, que la paroi du vagin soit large et mobile, que l'utérus descende facilement, etc. J'en ai opéré avec succès qui avaient 4 à 5 centimètres de diamètre.

il en est de même de leur situation. Toutefois l'opération est plus simple, plus facile, moins dangereuse , plus favorable dans ses résultats, lorsque la fistule est près de la vulve et aisément abordable. Les fistules profondes présentent en outre celte circonstance fâcheuse, qu'elles peuvent porter sur la lèvre antérieure du col utérin, ou même que, au lieu d'être vésico- vaginales, elles sont vésico-utérines, s'ouvrent directement dans la cavité du col et mettent le chirurgien dans l'obligation de fermer le méat utérin ou de le porter dans la vessie, pour guérir l'incontinence d'urine. J'ai fait plusieurs fois l'opération de cette dernière manière avec un plein succès.

Les complications sont les éléments les plus sérieux du pronostic; car elles entraînent l'incurabilité, empêchent d'entreprendre le traitement ou créent les plus grandes difficultés à l'opération. Ces complications sont : le prolapsus de la vessie par suite des dimensions énormes de la fistule et de la destruction totale de la cloison vésico-vaginale, comme j en ai vu des exemples ; les indurations, adhérences, brides cicatricielles, bordant les lèvres delà fistule, les tiraillant dans un sens ou dans un autre, les rattachant au col utérin plus ou moins dévié, à l'arcade pubienne, à la branche ischio-pubienne , aux parties latérales du bassin 'j l'engorgement chronique , le prolapsus, les déviations

' Cette complication est une des conditions les plus factieuses et les plus défavorables au succès de l'opération, en supposant môme que celle-ci puisse ôtre entreprise. Elle est quelquefois la conséquence de tentatives opératoires antérieures mal exécutées, mal dirigées au moment de la cicatrisation, ou dont les suites ont été malheureuses. Au-

MALADIES DU VAGIN- ET DE LA VULVE. 1201 du. col utérin, l'amincissement ou lu deslruction de sa lùvrc antérieure par la fistule, l'ouverture de. la fistule dans sa cavité; câlin le défaut complet de mobilité du col ou du vagin, la tension de la paroi vésico-vaginale, l'impossibilité de trouver dans le glissement de cette paroi ou des tissus voisins le moyen d'ailï-onter les bords de la fistule.

Du reste on peut avoir à traiter des fistules récentes ou anciennes. Quelle que soit l'époque à laquelle remonte la formation de la fistule, cette circonstance n'apporte aucune difficulté nouvelle au traitement, ni aucun obstacle au succès de l'opération. J'ai opéré des femmes qui portaient leur infirmité depuis deux mois, d'autres depuis vingt ans.

Traitement. — La guérison des fistules vésico-vaginales pouvait être regardée comme impossible jusqu'à ces dernières années. On a cité des exemples de malades guéries spontanément ; — ou par le seul séjour d'une sonde dans la vessie et le repos, auxquels on se hâtait de les soumettre peu de jours après la production de la fistule et qu'on leur faisait conserver aussi longtemps que possible, pratique dont on ne saurait trop recommander l'imitation ; — ou par des cautérisations répétées soit de tout le pourtour de la fistule, soit d'un de ses angles (J. Cloquet), suivies toujours du séjour de la sonde et du décubitus horizontal; — ou par l'attouchement des bords à l'aide du fer rouge, du nitrate d'argent ou d'autres caustiques, et l'afi^rontement de ces bords, couveris consécutivement de bourgeons charnus, à l'aide d'instruments à crochets tout spéciaux (sonde-érigne de Lallemand). Mais ces guérisons avaient été tellement exceptionnelles, qu'elles n'avaient diminué en rien l'incurabilité de cetle cruelle infirmité.

L'application très-exacte des règles de la réunion immédiate et notamment l'emploi méthodique des sutures ont seuls amené des succès assez nombreux, pour que la chirurgie ait lieu de s'enorgueillir d'une nouvelle conquête! Bien que l'idée de l'avivement et des sutures ait été émise, il y a déjà deux siècles, par un chirurgien hollandais, Roonhuysen essiiyée dans le siècle dernier par Falio (de Bàle) et Vœlter, et de nos jours par Ntegelé, lihrmann, Dieffonbach, Wutzer et Jobert (de Lamballe), elle n'a été fécondée et réahsée que par les ingénieux chirurgiens à qui l'on doit la méthode qui porte à juste litre le nom de méthode américaine, puisque c'est par des chirurgiens américains qu'elle a été surtout imaginée, perfectionnée, apphquée et propagée ; et certes l'école américaine n'aurait-elle pas d'aulre tilre à la célébrité, que celui-ci suffirait à assurer la sienne dans l'avenir.

Jobert ^ avait eu l'incontestable mérite d'insister sur l'application de la réunion immédiate au traitement des fistules vésico-vaginales et de montrer fout le parti qu'on pouvait tirer du détachement, par l'incision, des insertions du vagin à la lèvre antérieure de l'utérus, pour relâcher la lèvre postérieure de

tant il est aisé de guérir les fistules simples, autant il est difficile d'obtenir d'heureux résultats lorsqu'on entreprend le traitement de fistules aussi conipli(]uées.

1 Le mémoire de Eoonhuysen a été publié ii Amsterdam en IGG-', et traduit en 1G7G, P/n/oàOp/iical Truitsactiou', XI, 021. (Voyez Mergott, Études historiques sur l'opération (le In fistule ijêsico-vof/inale, et examen de quelques perfeetionnemerfts récents dont elle u i':té t'ofjjet. Paris et Strasbourg, 1864 )

* Bulletin de l'Académie de médecine, 183", t. II, p. liS, 581. — Traité de chirurgie plastique, t. II, p. 2CC ;\ ; 12. Paris, I8i9. — Traité des fistules vésieo-utérines, vésico- "lib-o-vaginales, utéro-var/inulcs Glrecto-vnginnles. Pari?, l8o2. ' ' ' ' ' ' ""

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la fistule et en faciliter le rapprochement avec la lèvre antérieure. Mais le vice radical de celte méthode, la cause du petit nombre de ses succès, c'est que l'avivement porlwit seulement sur les bords de la fistule, c'est-à-dire sur dôs parties si élroitcs et si décUvcs, qu'il était impossible de les affronter exactement et d'empêcher l'urine de filtrer à travers les points de suture.

Le caractère et la valeur de la méthode américaine, ce qui assure son triomphe et fait désormais la règle et non l'exception de la guérison des fistules vésico-vaginales, ce n'est pas la suture métallique, comme M. Sims' l'a proclamé, mais c'est qu'au lieu de bords on avive et on affronte des surfaces, et qu'au lieu de laisser l'affrontement dans la partie la plus déclive de la vessie, on en redresse le bord supérieur vers la cavité de cet organe.

On compta donc peu de succès «, jusqu'à ce que M. Hayward, de Boston», eût remplacé l'avivement des bords par celui des surfaces vaginales qui les avoisinent; que M. Simon, de Rostock, '• eût fait son avivement en infundibulum et assuré Je rapprochement et l'affrontement des surfaces saighantes par deux séries de points de suture; enlin que M. Sims et les autres chirurgiens des titals-fJnis et de la Grande-Bretagne, qui ont marché sur ses traces, eussent porté les minutieux détails de cette méthode jusqu'au degré de perfection qui lui a valu le nom de méthode américaine.

Cette intéressante opération a été popularisée en France, notamment par les écrits de MM. Follin"^ et Verneuil" et par la pratique de quelques ingénieux chirurgiens, tels que MM. Bourguet, d'Aix Desgranges, de Lyon, » et Duboué,

1 Siluer-suiiii-es in Siirgery, etc. New- York, 1858.

2 M. Jobert (de Lamballe) a eu beaucoup moins de succès qu'on ne serait porté à le croire d'après le bruit qui s'est fait pendant un temps autour de ses opérations. Il suffit, pour s'en assurer, de rappeler (pi'on lui envoyait un nombre considérable de femmes, de suivre quelques-unes des séries de ses malades, et de comparer le grand nombre de celles qui n'ont pas été guéries au petit nombre de celles qui l'ont été. On trouverai cet égard des documents intéressants dans la thèse de M. Monteros [Essai sur le traitement des fistules génito-urinaires chez la femme. Paris, 1864). Il faut songer, en appréciant ces relevés, qu'à la suite de cette opération, une soi-disant amélioration ne doit jamais être coniptée pour un succès. N'est-il p^s évident que le résultat incomplet de l'opération, quelque satisfaisant qu'il paraisse au chirurgien, est un résultat nul pour la malade et qu'il n'y a de succès que la guérison complète, absolue ? Cette guérison doit toujours être constatée de la manière la plus formelle.

3 American Notes, 1839, XXIV, 283. — Mém. sur les fistules vésico-vagitiales, in Boston medic. ai.d surgic. Journal, 18à\, etc.

<> Ueber die Heilung der Blasenscheiderfisteln, etc. Giessen, 1854, in-S. — Ueber die Opération der Blasensclieiderfisteln durcit die blutige Nath, etc. ; mit 25 Holzschnitten und 13 Lithogr. gr. in-8, 133 p. Rostock, 1802. Analysé dans l'intéressante étude historique de M. Hergott déjà citée.

5 Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour la gu&ison des fistules vésico-vaginales. Revue critique (Arch. génér. de médec, V série, t. XV. p. 457 58} Paris, 18G0).

8 Des perfectionnements apportés à l'opération de la fistule vésico vaginale par la chirurgie américaine {Gazette heldomadaire, janvier, février 1859). — Nouitlles observations de fistules vésico-vaginales, suivies de remarques sur les procédés américains {Arch. gcnér. de médec, \^ série, t. XIX, p. 48, 297. Paris, 18G2). — Des fistules vésico-vaginales (l un abord difficile, moyens propres à surmonter cette complication (Bulletin de i/ierapeutujue, t. LXII, p. 442, 497. Paris, 18G2).

i LXir'jf'^Tv')'"'^^^ ^'o'*"" vésico-vaginale (Bulletin de thérapeutique,

8 fitir/jrtr^xM s«r l'opération de la fistule vésico-vaginale par la méthode américaine,

ïuZ,rr t »'^«g'-'^"g««. "-ois «uccès; par M. Horand, interne de Lyon

{Huiletm de th ropeulique, t. LXIV, p. Cl, 1)3, 207. Paris, 1863).

clc Pau en Belgique par M. Dcroubaix ^ en Angleterre par MM. Daker-lîrown €t Simpson.

M. Siras, ai-je dit, est le premier qui ait imaginé ou du moins réglé l'opéra tion en Amérique », et il l'exécute plus simplement que ceux qui l'ont suivi particulièrement que son élève M. Bozeman. Je suis porté à croire en effet' que M. Bozeman a gâté plutôt qu'amélioré l'opération de M. Sims 'l e chan' gement de courbure apporté au spéculum n'est pas heureux. L'instrument perfectionné, si l'on veut, en ce qu'il devient applicable à d'autres cas semblé <5lre moins bien adapté à l'opération même de la fistule vésico-vaginale I a position de la malade sur les coudes et les genoux est plus incommode que celle qu'adopte M. Sims, sur le-côlé gauche ou en demi-pronalion. Les instruments ajoutés pour l'avivement, pour l'affrontement des lèvres de la plaie pour la constriction des sutures, notamment la plaque de plomb et les grains de plomb perforés delà fameuse suture en bouton, compliquent l'arsenal du chirurgien et prolongent la durée de l'opération sans utilité réelle.

A Londres, M. Baker-Brown * pratique l'opération, en général, par la méthode des Américains. Il a emprunté à M. Marion Sims et à M. Bozeman leurs instruments et leur mode de procéder dans les divers temps de l'opération • mais il modifie au besoin la méthode suivant le cas. Voici, du reste, en substance, sa manière d'agir. Il place la malade dans la même position 'que pour l'opération de la taille, hors quelques exceptions commandées par la situation de la fistule, la précipitation de la muqueuse vésicale ou le relâchement du vagin. Celte position procure l'avantage de pouvoir user du chloro forme, ce qui est difficile dans la demi-pronation et impossible dans la position sur les mains et les genoux. Il se sert du spéculum de M. Bozeman. Après avoir tracé par une incision les limites de l'avivement, il opère celui-ci en disséquant, à l'aide de deux pelits couteaux courbes ou plutôt coudés, un pour chaque main, deux lambeaux qu'il a soin d'enlever chacun en une seule pièce. Quoiqu'un instrument inventé par M. Hiliard, sous le nom de fistula-clamp , pour saisir la portion de muqueuse des deux bords de la plaie que l'on veut exciser, puisse faciliter quelquefois ce temps de l'opéralion, M. Baker-Brown préfère avec raison employer généralement des pinces ou une aiguille courbe. Pour la suture, il se sert de fils d'argent, de préférence aux fils de fer, qu'il accuse d'ulcérer les tissus, et, pour les passer à travers les lèvres de la plaie, il fait usage d'aiguilles creuses de Slartin, inflexibles et de diverses courbures; il en a quatorze de courbures différentes pour suffire à tous tes cas. La muqueuse vésicale est toujours laissée en dehors de la suture. Pour fixer les deux bouts du fil, il emploie une sorte de crampon {har-cla?np\ mince lamelle de plomb pliée dans le milieu en forme de

1 Mémoire sur l'emploi d'un nouveau procédé autoplastique ou à lambeaux, dans l'opération de la fistule vésico-vaginale {Mémoires de la Société de chirurgie, 18G5, t. VJ, p. 417). ^ ' 'J.

^ Considérations sur l'opération de la fistute vésico-vaginale par la méthode américaine [Bulletins de-l'Acad, de méd. de Belgique, I8C2). — Observations cliniques et critiques sur l'opération de la fistule, etc. {Mémoire de l'Acad. de Belgique, 18C3). — Traité des fistules uro-génitales de la femme, in-8% 820 pages. Bruxelles et l'aris, 1870.

' M. Metlaiier (de Virginie), M. Gosset (de tendres), et M. Hayvvard (de Boston), fiui paraissent l'avoir pratiquée avant lui, n'ont pas pour cela créé la méthode, ni réglé les divers temps de cette délicate opération.

'< Surgical Diseases of Women, p. London, rCI.

goutliùre; celte gouttière est percée d'un Irou à travers lequel on lait passer les doux extrémités du fil d'argent, après quoi l'on serre avec de fortes pinces sur le crampon pour les arrêter, et on les coupe au ras de leur sortie. Quelquefois, à l'imitation de M. Sims, il se contente de tordre les fils avec deux pinces, sans placer sur les extrémités ni bouton ni crampon, il croit inutile de mettre un pansement quelconque dans le vagin, il laisse une sonde à demeure dans la vessie. Il ôte les sutures le dixième jour. — En 1804, M. Baker- Brown avait pratiqué quarante-deux opérations, et il avait eu trente-neuf succès.

M, Simpson • a adopté et propagé la même méthode. Il place ses malades, comme M. Sims, en demi-pronation sur le côté gauche, ce qui permet de les chloroformiser, quoique l'opération, dit-il, Jie soit pas aussi douloureuse qu'on pourrait le croire. 11 se sert du spéculum en bec de cane de M. Sims, ou du même modifié par M. Bozeman, tout en formant des vœux pour l'invention d'un spéculum pouvant tenir tout seul. Pour aviver les bords de la fistule, il soulève la muqueuse vaginale avec un ténaculum à long manche ou une pince presse-artère, et la dissèque avec des couteaux ou des ciseaux, ou avec tous les deux (de préférence avec les couteaux de M. Baker-Browu), aussi largement que possible, en ayant soin de ne laisser sur les plaies aucune trace de cette muqueuse, et en ménageant, bien entendu, la muqueuse vésicale qui doit rester intacte. — Pour appliquer la suture, il se sert de l'aiguille creuse de Startin aidée d'un crochet mousse, ou de la petite fourche (director) de M. Bozeman. 11 la fait pénétrer à un demi-pouce en dehors de la plaie, de chaque côté de la fistule, en ayant soin de ne pas traverser la muqueuse vésicale. Enfin il se sert par-dessus tout de la suture métalHque : c'est principalement à elle qu'il attribue le succès de l'opération. De tous les fils employés pour cette suture, il préfère les fils de fer, qui ne s'oxydent pas, n'ulcèrent pas les tissus, quoi qu'on en ait dit, et qui ont l'avantage d'être plus tenaces, plus résistants que tous les autres. — Pourcoapter les bords, le docteur Bozeman réunit les deux fils par le suture- adjustor; mais, dit M.Simpson, les doigts suffisent. — Pour assurer le rapprochement des fils et consolider la coaptation des parties, M. Simpson regarde le bouton suture de M. Bozeman comme un perfectionnement important à la simple torsion de M. Sims, tout en lui reconnaissant les inconvénients résultant du poids de la plaque de plomb et de la persistance de son dérangement, lorsque celui-ci vient exceptionnellement à se produire. On peut le remplacer par une plaque de plomb sur laquelle on place une petite barre transversale embrassée par les fils qui sont tordus au-dessus. Mais M. Simpson lui préfère une sorte de fanon quadrangulaire formé par des fils de fer tordus, entre lesquels on ménage, sur chaque côté correspondant aux points de suture, des ouvertures par lesquelles on passe les fils, pour les réunir ensuite et les tordre sur l'un des côtés à l'aide d'un instrument ingénieux de Coghill. — Les soins consécutifs consistent notamment à placer dans la vessie un court cathéter sigmoïde de métal flexible, avec quatre rangées de trous à un bout et une gouttière à l'autre, qu'on doit nettoyer deux fois par jour, tandis qu'on lave le vagin avec de l'eau tiède ; puis à ôler les fils en les coupant simplement avec des ciseaux du liuitième au dixième jour, et à supprimer en même temps l'atlelle quadrangulaire en iils de fer qui était retenue par eux.

1 Cbincul lectures on Diseases of Wo7}ien, y.. 3i-'iO. Philadelphie, I8(j3.

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. 120o

D'après l'analogie entre les manières d'opérer de ces divers chirurgiens, d'après l'imitation de leurs procédés en France, on serait amené à conclure que tous les temps de l'opération ont une importance, sinon égale du moins considérable, car aucun de ces temps n'a été négligé par ceux qui se sont attachés i\ suivre la méthode américaine. On voit bien que, pour chacun d'eux le succès semble dépendre de l'observation particulière d'un précepte plutôt que d'un autre : d'abord, pour tous, l'avivement exact de la -plaie, sans y laisser un reste de muqueuse, est d'une importance majeure; après cela, pour les uns, la suture métallique est la condition indispensable de la réussite (Sims, Simpson); pour d'autres, c'est la consolidation de l'alTronlement à l'aide de la plaque de plomb, des crampons, etc. (Bozeman, Baker-Brown). Mais ils n'en suivent pas moins la même méthode pas à pas, sans introduire dans quelqu'un de ces divers temps une difFérence essentielle. L'avivement de la muqueuse vaginale, le ^efoulem^nt delamuqueuse vésicale, la suture métallique, la fixité de la coaptation, la sonde à demeure après l'opération, paraissent à tous ces opérateurs avoir une importance majeure, sinon égale, et participer à la fois au succès de l'opération.

Cette observation exacte, scrupuleuse, minutieuse, de tous les préceptes des créateurs de la méthode, rend difficile de juger quel est en réalité le plus important de ces divers temps, quel est celui de ces préceptes qu'il n'est pas possible d'omettre sous peine d'échouer.

Mais si l'on se rappelle que M. Simon, M. Spencer Wells, et parfois M. llergott et nous-méme avons employé avec un égal succès des fils de soie, que l'on peut se passer de sonde dans la vessie après l'opération, que la suture simple est préférable à tous les prétendus perfectionnements (bouton, plaque, crampon, etc.) dont on l'a compliquée, on comprendra que les clefs do la méthode sont le mode d'avivement et la perfection de l'affrontement.

Une fois le principe reconnu, il importe de donner tous les détails de l'opération; car si le principe rend le succès possible, la perfection de la manœuvre assure seule la réussite. La préparation de la malade, sa position pendant l'opération, l'avivement, la réunion, les soins consécutifs, en un mot tous les temps de l'opération comportent des détails pleins d'intérêt et d'importance.

\° Préparations à l'opération. — Elles doivent consister dans des bains de siège frais, des lotions et des fomentations vineuses avec du gros vin seul ou mélangé avec de l'huile ou un jaune d'œuf, pour combattre les éruptions, l'excoriation produite sur la muqueuse génitale, les grandes lèvres,les cuisses, par le contact incessant de l'urine ; dans l'emploi des toniques francs, des amers, des ferrugineux, d'une bonne alimentation ; enfin en unepurgation la veille et en un lavement le matin de l'opération.

Si le canal de l'urèthrc est oblitéré ou détruit en partie, il faut le rétablir dans son intégrité première, avant de tenter la guérison de la fistule. On n'a besoin pour cela que d'un trocart, de minces ténotomes, de tiges de laminaire et de sondes volumineuses qu'on laisse à demeure dans le canal jusqu'à ce qu'il présente un diamètre aussi large que possible. J'ai été obligé de pratiquer plusieurs fois cette opération préparatoire.

Il en est de même des rétrécissements du vagin. On doit les dilater par la section des brides cicatricielles et par l'introduction d'épongés préparées jusqu'à ce que le vagin puisse admettre un spéculum. J'ai opéré avec un plein

succès une femme chez laquelle ce rétrécissement était si prononcé et s'était reproduit si rapidement, que quinze jours après l'opération je pouvais à peine introduire l'extrémité de l'indicateur dans le vagin : heureusement la fistule était alors complètement guérie.

Chez toutes les malades, il faut opérer lorsque les règles sont passées depuis cinq jours au moins et dix à douze jours au plus.

On peut faire bénéficier les malades de l'insensibilité produite parle chloroforme ; ce n'est pas indifférent lorsqu'il s'agit de femmes du monde ou de malades très-irritables, d'une sensibilité extrême, dont le système nerveux est aflaibli et exalté par une dépression morale et de longues souffrances.

2° Fosiiion de la malade. — Elle peut varier non-seulement suivant le chirurgien, mais surtout suivant l'état et la situation de la fistule.

La demi-pronation ou le décubitus latéral gauche, position que les Anglaises affectent pour l'accouchement ou pour se prêter au toucher, a pour le chirurgien et la malade, au point de vue de la fixité, du repos, etc., des avantages qui la font préférer par M. Sims. Ses inconvénients sont de se prêter peu à la chloroformisation et d'être incommode pour la régularité de la manœuvre, notamment de la suture, d'après la situation de la fistule.

La pronation sur les coudes et les genoux, préférée par .M. Bozeman, donne au chirurgien l'avantage de travailler de haut en bas et de n'être pas continuellement gênéparl'écoulementsdu sang. Des inconvénients graves compensent largement cet avantage ; cette position est très-fatigante pour la malade ; le chloroforme ne peut être employé ; la fistule, entraînée avec l'utérus vers l'ombilic, s'éloigne de l'opérateur; la vessie se remplit de sang et peut en. conserver après l'opération. Je n'y ai. recours que dans les cas où la fistule est très-grande et où la vessie en prolapsus empêche l'avivement ; encore faut-il avoir soin d'empêcher la malade de faire des efforts et l'engager à faire de profondes inspirations pour que. la hernie de la muqueuse vésicale se réduise pendant l'opération.

La supination, la position de la lithotomie, ou mieux encore la position pelvi ou sacro-dorsale de M. Simon, dans laquelle les tubérosités sciatiqûes sont élevées, est la plus favorable et, sauf un très-petit nombre d'exceptions, préférable à toutes les autres. Ses inconvénients se réduisent à ne pas empêcher la chute de la muqueuse vésicale et à obliger le chirurgien à regarder en haut. Avantages : la chloroformisation est possible, le sang ne coule pas dans la vessie et ne peut y séjourner, la fistule ne s'éloigne pas ; enfin, si l'on a le soin de bien relever le siège, elle se présente devant l'opérateur avec la paroi vaginale supérieure, plutôt sur un plan vertical ou oblique que sur un plan horizontal, ce qui facilite beaucoup le manuel.

Spéculum. — Au lieu d'une des valves du spéculum à valves, ou des dilatateurs de Gerdy et de Jobert, qui peuvent être employés pour écarter la paroi vaginale en haut ou sur les côtés, on emploie une gouttière formée par la section oblique d'un spéculum ordinaire ou le spéculum en bec de cane, de Sims ou de Bozeman.

On doit opérer sous un beau jour et même, pour les fistules profondes, diriger un rayon de soleil sur le siège du mal, à l'aide d'un réfiecteur.

Il faut s'entourer d'aides nombreux et intelligents, surtout pour tenir le

' Hcrgolt, oiivr. cit., fiy. 2 et 0, p. 35.

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. 1207 spéculum, soulever les bords de la fistule, éponger et étancher le sang, tenir le bassin élevé, etc. Outre les instruments d'avivement et de suture, il faut

Fig. 281 (•). Fis. Î8Î (••).

avoir un grand nombre de petites éponges longuement emmanchées, de l'eau vinaigrée, de l'eau de Léchelle ou de Pagliari et même de la glace.

3° Avivemcnt. — Pour le faciUter, on peut abaisser l'utérus à l'aide d'érignes ou d'un fil traversant le col, déprimer et rendre saillante tour à tour l'une ou l'autre lèvre de la fistule à l'aide d'une sonde entrant dans la vessie par la fistule, ou passant par l'urùthre et appuyée sur laparlie antérieure de la vessie ; ou d'un fil double passé, à l'aide d'une sonde élastique, du vagin dans la vessie et l'urùthre par la fistule et Servant à écarter la lèvre antérieure de la postérieure; ou d'un pessaire en caoutchouc, d'épongés libres ou emmanchées, etc.; ou enfin de pinces à dents de souris, d'érignes, notamment d'une pince-érignc à branches et à crochets divergents destinés à s'implanter dans l'une et l'autre lèvre et à les tenir écartées.

(•) spéculum de il. Marion Sims.

(•) Pince-i'riguc à crocliels divergents pour (.'cailcr les bords do la fistule cl en faellilcr l'avivemciit.

Pour avoir la certilude qu'il occupe bien loule l'étendue qu'on veut lui donner et qu'aucune portion de la muqueuse n'a été oubliée au milieu de la surface avivée, on peut, dans les cas difficiles, commencer par toucher avec le nitrate d'argent toute la surface que l'on veut dénuder, et la blanchir en y passant immédiatement après un pinceau avec de l'eau salée. Dans les cas simples, on se contente de tracer d'abord les limites de l'avivement par une incision.

Pour le pratiquer, les instruments dont on peut se servir sont les petits couteaux rectilignesou coudés (droit et gauche), au besoin des couteaux à cataracte; mais surtout des ciseaux droits, coudés, ou de préférence courbes. 11 faut soulever la muqueuse avec de petites érignes coudées et spirales ou de longues pinces à dents de souris.

L'avivement ne doit pas porter sur la muqueuse vésicale, mais seulement sur la muqueuse vaginale ; non sur le bord de la fistule, mais sur toute la surface voisine, s'élendant circulairement aune distance de 7 à tO millimètres du bord. II faut commencer par la lèvre postérieure pour être moins gôné par le sang; avoir soin de faire un a vivement uniforme, à une profondeur égale, sans oubli. Autant que possible, chaque côté doit Cfre disséqué en un seul lambeau, de manière à assurer la perfection de l'avivement et à donner la certitude qu'il ne reste sur la surface saignante aucun îlot de muqueuse. Je suis convaincu que cet avivement est indispensable, qu'il ne suffit pas (sauf de trèsrares exceptions) de râcler la muqueuse et de la dépouiller de son épithélium pour la faire adhérer aux parties avec lesquelles on l'affronte, enfin qu'il suffit d'une toute petite surface négligée dans l'avivement et n'étant pas franchement saignante, pour empûclier la réunion de s'opérer.

Quant à la conservation de deux lambeaux autoplastiques opposés, destinés a accroître l'étendue de l'atTrontement, on peut trouvera appliquer dans quelques cas cet ingénieux procédé de M. Duboué, de Pau; mais il faut convenir que, dans la plupart, il est impossible (par défaut d'épaisseur des lèvres delà plaie), inutile (par suite de la facilité de rapprochement de ces lèvres), ou même nuisible (la suppuration, l'ulcération ou la gangrène s'emparant aisé-

' VRnuc'l'V"^'*^"" — P*^''' couteau droit aigu. — 2, 3. Couteaux coudes (2 di-oit

la su*tù- 1. ^' ^"^'"^ 1'°"'" soulever la muqueuse cl eu faciliter la dissection. — 6. Ajusteur de — 7 Crô'^1 ''■'l'"^' peut passer les fils comme dans le fulcrum pour eu faciliter la constrietion ïi.i.ii., ...'^'V P'^"'" fiiciliter la pêuitration de l'aiguille, et relever les cliairi et l'anse de la

ïuiuie avant de serrer les fils.

Fi!,'. '-iiiS (•)•

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. j 209

raent de ces lambeaux d'une épaisseur insuffisanle) Ce nrnn«sHô . iconvénient de mel.re la ligue de réuuiou daus le poinVle ^ us ée rdcTa' vessie où s infiltre aisément l'urine, circonslance défavorable à l'ad l ésion nu heu de la rendre saillanle dans la cavité de cet organe, circonslance ém emment favorable a la prompte soudure des surfaces saignantes. Los résulté connus ne sont pas d'ailleurs très-encourageants (3 guérisons sur 5 malade opérées), ou plutôt ils sont insuffisants pour juger pratiquement le procédé

Ce que je regarde comme bien plus important, ce sont les ablations comnlèlesde hssu cicatriciel, la destruction des brides et des adhérences, les incisions elles debridcmenls complémentaires. Quelques-unes de ces opérations doivent être faites avant, d'autres pendant, d'autres après l'opération. Avant, cellesqui sont nécessaires pour dilater le vagin, permettre l'introduction du spéculum et rendre la fistule abordable; pendant, celles qui débarrassent la fistule du tissu inodulaire, ou en font cesser la tension et le tiraillement ; après ou au moment de serrer les fils, les incisions qui déterminent le relûcbement des Icvres de la plaie en favorisant la locomotion du vagin, telles que l'incision des a taches vaginales du col (Jobert), l'incision demi-circulaire au-dessus de i urèthre qui laisse le canal s'abaisser de 2 centimètres, et au besoin, dans les cas d occlusion vaginale ou au moins d'incarcération du col dans la vessie, les incisions obhques antérieures du sphincter anal, parlant de l'anus et embrassant comme un V la fourchette et les grandes lèvres.

Pendant ou après l'avivement, de l'eau hémostatique, de la glace, doivent être employées pour arrêter l'hémorrhagie. Du reste il faut savoir attendre tout le temps qui est nécessaire pour voir cesser l'écoulement de sang et af- Ironler des surfaces presque à sec.

4» Affrontement et suture. — L'alTrontement doit porter sur la plus grande hauteur possible de surface saignante ; en outre il doit être fait de telle façon que les bords delà fistule remontent vers la vessie et y fassent une petite crête saillante défavorable à la pénétration de l'urine : ces deux conditions sont celles qui donnent les plus grandes chances d'adhésion.

D'après cela, on comprend que, tout en admettant la division des sutures en profondes et en superficielles, je me garde autant que possible de faire passer les premières dans la cavité vésicale, comme le fait M. Simon, de Hostock. Je crois qu'il est très-important de suivre ici les règles delà méthode américaine et de faire cheminer le fil entre les deux muqueuses sans le laisser perforer celle de la vessie.

Les fils métalliques conservent ici leurs avantages généraux sur les fils de soie; en outre ils sont bien plus aisés à serrer et à fixer. On peut employer les fils de soie, à l'exemple de MM. Simon, Spencer Wells, etc. ; plus faciles à passer et à ôter, ils sont seulement moins aisés à serrer : un des meilleurs moyens pour y parvenir, c'est de faire le nœud dit de Fergusson, c'est-à-dire sur un des chefs un nœud dans lequel on passe l'autre chef, on fait glisser alors le fil jusqu'à ce que le nœud arrive sur la ligne de réunion, et on l'y maintient par un second nœud.

Les fils métalliques et particulièrement ceux de fer (que je préfère comme plus ductiles, plus fioxibles, plus résistants, plus fins, plus aisés à introduire que ceux d'argent, en mê.nc temps qu'ils sont moins cliers, ce qui permet

' Gazette des Hôpitaux, 18Ci, p. 3C7, 377, et J)/t'»iO!m de la Société de chirurgie, 1805.

dans leur emploi une largesse qui facilite l'opéralion) peuvent Ctre introduits en les passant directement avec une aiguille, ou par l'intermédiaire d'une anse de fil de soie (Sims), ou à l'aide de l'aiguille tubulée de Slarlin. Il est évi-

fig:- 284 {'). Fig. 285 (")• l'"'!;- 380 (•").

dent que, lorsqu'on peut se servir de ce dernier instrument, c'est le plus commode : il faut en avoir de courbures et d'angles divers : à cause de la difficulté qu'il y a à faire cheminer cette aiguille, comme toute autre, lorsqu'une des lù-

(*) Pinces à longues branches, à mors courts et à pression continue, servant à tenir la petite aipuillo de Sims pour placer les points de suture pouvant également servir à tordre les fils pour arrêter ^chaque point et à les retirer de la plaie lorsqu'on les enlève.

('*) Aiguille tubulée ordinaire à laquelle est adapté un petit mécanisme fort ingénieux, mais habituellement inutile, inventé par M. Mathieu, pour faire cliemiucr le fil. Il faut avoir plusieurs aiguilles

z»,*,'^'"'.'''''''''^ courbures seront plus ou moins prononcées et même angulaires.

( ) Aiguille tabulée, coudée sur le modèle de l'aiguille à ligature de Deschamps, que j'ai fait construire pour pouvoir passer le fil d'un coté à l'autre, au lieu de le passer d'avant en arrière, ou pour appliquer les points de suture dans les cas difficiles où une des lèvres est retenue avec la paroi vagiuiile Correspondante contre la branche ischio-pubiennc. M. Mathieu en a construit récemment un nouveau modèle, réalisant plus parfaitement encore mon idée, dans lequel le éoude B est adouci ; la tubulure se continue jusqu'en A et le fil est poussé directement depuis A, où se trouve l'ouverture d entrée, jusqu'il la pointe de l'aiguille C, par où il sort. .le m'en suis servi plusieurs fois tièsavanlagcuscmcnt.

vres de la fislule est cachée ou retenue sous le pubis, j'en ai imaginé un mo dtMe que M. Mathieu a construit avec son habileté ordinaire, dans lequel la

pointe del'aiguille forme un angle droit aveclemanclie,comme dans l'aiguille de Deschamps, et qui m'a rendu de vrais services. La plus grande difficulté que présente la suture, c'est la nécessité où l'on est de traverser le col utérin

lorsque celui-ci doit ûtre réuni à la lèvre antérieure de la fistule : le tissu en est quelquefois si dur, que les aiguilles s'y cassent plutôt que de le traverser ; voici comment je procède alors : je passe un fil métallique dans la lèvre an-

térieure avec l'aiguille creuse ou la petite aiguille de Sims, puis je traverse le col en sens inverse avec une forte aiguille à. manche, courbe, à chas près de la pointe, dans laquelle est passé un fil double; quand elle a traversé le col, je

(•) Procédé pour substiluer le fil niijtallif(uo à un lil de soie préalableninnt passé à travers les lèvres de la plaie, comme on peut le faire dans l'opération de la stapliylorapliie. — A,A, dcujt auses de ni de soie préalalilemcnt passées à l'aide d'uue forte aiguille courbe numie d'un cbas prés de la poiute. — ne, fil métallique.

(■*) Le fil métallique AD est passé.

(••*) Coupe de l'auivcment. — Anse de fil passée derrière les deux surf ices avivées ; les deux chefs sont rassemblés dans l'ajusteur de la suture; en les rapprochant et serrant l'anse, les deux surfaces avivées sont affrontées et le point A vient loucher le point I).

("**) Affronlemenl. — l,cs deux surfaces avivées sont alfronlées et les deux chefs du fil métallique retenus par l'ajusteur en attendant d'être tordus.

dégage l'anse, j'y passe le boul du fil métallique qui a déjà traversé lu lèvre antérieure de la fistule, et je l'entraîne à travers le col tenant lieu de lèvre postérieure.

Il ne faut pas se presser pour les points de suture : on ne saurait les placer avec trop d'exactitude et de régularité, aulanl pour leur profondeur que pour

les distances qui les séparent et leur correspon- (f , ^ ^ dance sur les deux lèvres de la plaie, etc. Outre qu'elles doivent être équidistantes, les sutures seront aussi trcs-rapprochées, surtout si les deux lèvres de la plaie n'ont pas de tendance naturelle au rapprochement. Il faut les faire pénétrer à j) millimètres environ du bord saignant, les faire cheminer sous la partie avivée, jusqu'auprès du bord de la fistule, puis leur faire parcou- • . ^ . rir un trajet analogue de l'autre côté, sans ja-

* ^ mais perforer la vessie {fig. 291). — A cette con-

sidération près de la perforation de la vessie, j'adopte et je pratique souvent, à l'exemple de M. Simon, la suture à plans superposés, c'est-à-dire une suture de rapprochement, Eiitspannungsnath, dont les fils plus profonds et prenant les bords de plus loin, détendent les lèvres de la plaie, et une suture de réunion ou d'affrontement Vereinigungmath, dont les fils plus superficiels et prenant de près les bords de la plaie en assurent le contact : la première nécessite des fils plus gros, la seconde se fait avec des fils fins interposés aux précédents et placés habituellement lorsque les premiers sont déjà serrés. — Des pinces, un crochet mousse, une petite fourche, une sonde introduite dans la vessie servent à faciliter la perforation du tissu par les aiguilles et à assurer la bonne direction de ces dernières.

Pour ne pas brouiller les fils, on passe chaque anse dans l'encoche d'un bâtonnet (Sims), ou l'on attache chaque chef supérieur et inférieur à une ficelle placée au-dessus et au-dessous de la malade, en suivant l'ordre des anses (Atlee), ou on les passe dans des boules de verre de différentes couleurs se correspondant pour les deux bouts d'un même fil, ou, si les anses ne sontpas trop nombreuses, on les confie à un aide, après avoir uni ensemble les chefs de chacune d'elles.

On a imaginé bien des procédés pour serrer les fils et les fixer. Dans le but d'affronter les parties les plus profondes des surfaces avivées, ou de donner de la fixité à la réunion, on a cherché à imiter la suture enchevillée, ou à assujettir les parties réunies et les fils à l'aide d'appareils spéciaux. De là, les arcs ou croissants d'argent primitivement employés, mais délaissés par M. Sims, les fanons métalliques de M. Simpson, les plaques de plomb perforées ou boutons de veste de M. Bozeman, les plaques de plomb à rainure et à perforation (destinées à tenir les bouts de fil alternativement rapprochés ou éloignés de la ligne de réunion) d'Allée, les crampons de M. Baker-Brown, les grains de plomb perforés de la suture moniliforme de M. Desgranges, les boutons de chemise à deux trous et à surface convexe de M. Duboué, etc. Tout en pouvant trouver

( ) AD, lislule. La pnrlie omlirOe est la surface aviviie, — 0, d, d, points par lesquels ou passe les lils pour a suture; e, c, portiou de la surface avivée par laoucllc on les fait sortir, pour les faire rentrer en c et les faire ressortir en d, d.

dans des cas rares, des applications exceptionnelles, ces complications si variées de la suture simple sont en principe inutiles, pour ne pas dire nuisibles, et en général on doit en débarrasser, dans ce cas particulier, le manuel opératoire déjà bien assez encombré sans elles.

Lu manière la plus simple et Ui meilleure de serrer les fils, c'est d'en rap-

l'ig. 292 (*).

procherles bouts avec une petite fourche, une plaque fendue au bout d'une tige et d'un manche, un ajusteur, etc. , de tirer dessus pendant qu'à l'aide d'un crochet mousse on en fait remonter l'anse avec les bords do la tislulc vers la vessie, et de les tordre avec de bonnes pinces, comme le fait M. Sims.

Chaque fil tordu, habituellement coupé ras, doit être abandonné, sans plaque, tampon, ni aucun appareil empêchant le vagin de reprendre sa direction

(•) Manière de tordre les fils métalliques à l'aide du fulcnmi cl do lu piiicu coudré.

r2li APPENDICE.

et ses plis naturels : c'est le meilleur moyen d'éviter l'inflammation, d'assurer la réussite de l'affrontement et de favoriser l'adhésion.

5° Suites de l'opération. Soins consccutifs. — Je regarde tout appareil à demeure dans le vagin comme dangereux, parce qu'il empêche la muqueuse vaginale de reprendre sa forme sinueuse, qu'il est un embarras, une cause d'irritation, de ténesme vésical, anal ou vaginal, qu'il peut enfin faire naître l'inflammation, la leucorrhée, des excoriations, des ulcérations, et surtout la suppuration, qui envahit rapidement, comme une traînée de poudre, la ligne de réunion et fait échouer l'opération.

Comme unique pansement je fais des lofions vaginales, de deux à six fois par jour à l'aide de l'hydroclyse et avec de l'eau coaltarisée.

S'il y a tendance à l'hémorrhagie, ou crainte de péritonite, je tiens les premiers jours de la glace sur l'hypogastre.

S'il se déclare, ce qui est plus fréquent, du ténesme vésical, outre que je ne laisse pas de sonde à demeure, j'ai soin d'associer la belladone à l'opium dans une potion, ou de faire donner une injection rectale avec 50 grammes de baume Iranquille et 10 à 20 centigrammes d'extrait de belladone, ou de faire des injections hypodermiques avec une solution de sulfate d'atropine.

L'abstinence la plus rigoureuse d'aliments solides doit être observée les premiers jours; de la limonade gazeuse, du bouillon, du vin, constituent pendant les six premiers jours les seules boissons et les seuls aliments. On doit administrer 2 centigrammes d'extrait aqueux thébaïque, ou de la morphine aussi souvent qu'il est nécessaire pour donner à la malade le repos, le calme, le sommeil et la constipation. Quand on veut provoquer une première garderobe, on a soin de donner de l'huile de ricin et de recommander à la malade de ne faire aucun effort de défécation. Quant à l'évacuation des urines, on se trouve bien de mettre, dans la majorité

des cas, une sonde à demeure dans la vessie, soit une sonde en caoutchouc vulcanisé, soit la sonde sigmoïde de Sims, remarquable par sa forme et sa légèreté, qui la font demeurer d'elle-même dans la vessie, sans gêner ni blesser l'organe; il faut la laver fréquemment, si les urines sont sanguinolentes, glaireuses, lithiasiques, etc. Dans les fistules simples on peut se passer de la sonde; dans plusieurs cas où mes malades n'ont pu la tolérer, j'ai dû aussi m'abstenir de la placer. Dans ce cas on peut laisser uriner les malades elles-mêmes sans se déplacer, dans l'urinai particulier aux femmes (Simon, Spencer Wels), comme il est arrivé dans plusieurs de mes observations. Mais ce qu'il y a de mieux, c'est de vider la vessie par le cathélérisme toutes les trois heures. 11 n'est pas bon de resler plus longtemps sans évacuer l'urine, la vessie ne pouvant reprendre que peu à peu la capacité qu'elle a perdue, surtout si la fistule est ancienne. Du reste, plusieurs de mes malades ont uriné toutes seules à plusieurs reprises, lorsque le besoin se faisait sentir avant que je fusse arrivé

(*) Soude sigmoïde {self-retaining Cathéter).

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. I2la auprùs d'elles pour les sonder, il n'en est résulté aucun accident; mais je crois qu'il vaut mieux éviter, par l'évacuation artificielle, les contractions vésicales Chez plusieurs autres de mes malades la sonde à demeure a été ôtée par moments sans inconvénients, et supprimée définitivement de très-bonne heure

Fig. 29'. (•).

Dans quelques cas, les régies reviennent plus tôt qu'on ne doit les attendre, devançant de plus de quinze jours l'époque normale de leur retour, probablement sous l'influence du traumatisme opératoire et de la réaction qu'il provoque; chez plusieurs malades elles sont revenues dès le troisième jour, pendant que les fils étaient en place. Celte condition, devant être considérée à ^j/iort comme défavorable au succès, n'a pourtant pas empêché l'adlicrence de s'opérer, ni la guérison définitive de se produire avec rapidité.

(*] Manière d'ôtcr les points de suture, en coupant un coté de l'anse avec des ciseaux.

11 faut ôtcr les fils du cinquième au dixième jour Ils n'agissent guère au delà de ce temps, et ulcèrent les tissus.

La plupart des femmes atteintes de fistules simples que j'ai opérées et guéries, ont pu partir avant quinze jours ; les fils ont toujours été enlevés du cinquième au dixième jour, généralement le sixième. J'ai attendu quelques jours avant de permettre aux malades de se lever, de peur de voir se déchirer, par suite de mouvements intempestifs, des adhérences récentes etd'une faible résistance. Dans le même but, j'ai eu toujours le soin de leur faire prendre un peu d'huile de ricin ou un lavement huileux, pour éviter tout effort dans l'évacuation de la première garde-robe qui suit l'opération, et qui doit être retardée jusqu'au huitième jour, s'il est possible. Mais, lorsqu'elles ne pouvaient pas rester ou n'offraient pas de contre-indication particulière nécessitant la prolongation de leur séjour auprès de moi, je n'ai pas craint de les laisser partir de bonne heure, une fois même douze jours après l'opération, il n'y a pas, à cet égard, d'opération auloplastique qui donne des résultats immédiats plus parfaits et plus rapides.

S'il reste une portion de la fistule non réunie, on peut essayer de remettre un fil ou deux avant la complète cicatrisation des bords, en avivant un peu ces derniers, ou de placer une serre-fine, ou de cautériser légèrement et à plusieurs reprises la fistule, si la malade est dans de bonnes dispositions et supporte bien la sonde à demeure. Sinon, et c'est ce qui arrive le plus souvent, il faut attendre au moins un mois, plutôt deux qu'un, laisser la femme reprendre des chairs et des forces, et entreprendre dans de bonnes conditions l'opération complémentaire.

6° Accidents de l'opération. — Dans les divers temps de l'opération et après qu'elle est terminée, pendant les 8 premiers jours, des accidents plus ou moins graves, quelquefois même mortels, peuvent se produire.

Par la distension que le spéculum fait subir au vagin, s'il est tiré en bas trop fortement, par un aide moins intelligent que robuste, la paroi postérieure de ce canal membraneux peut être déchirée immédiatement derrière l'utérus. Une fois je fus témoin d'un pareil accident, je vis le péritoine rétro-vaginal former hernie à travers la déchirure : aussitôt je réunis la plaie par plusieurs points de suture métallique que je retirai les 4°, b"" et C jour, la malade guérit parfaitement.

Pendant l'avivemenf, il peut se produire une hémorrhagie mortelle. M. Horteloup * a présenté une pièce anatomiquc recueilHe sur une femme ayant succombé à une hémorrhagie survenue pendant une opération de fistule vésico-vaginale et due au développement considérable d'ime branche artérielle provenant des artères utérines. J'ai vu souvent des jets de sang artériels fins, nécessitant la prompte occlusion de la plaie; mais je n'ai jamais vu de pareilles hémorrhagies. Maintes fois j'ai été relardé par des hémorrhagies veineuses considérables qui nécessitaient l'emploi prolongé de la glace : ces hémorrhagies veineuses se produisent surtout lorsque l'avivement a dû porter sur les parties latérales du vagin, où se trouvent de grosses veines, tenues quelquefois béantes par des adhérences au tissu cellulaire dans lequel elles rampent, à la suite d'inflammations précédentes plus ou moins légères des

• 11 est inutile de décrire la manière très-simple de procéder à cette ablation {/g. 20S). - bocwtu de chirurgie, 5 mai KSG'J.

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. 1217 ligaments larges, si fréquentes après les couches. Cet accident est défavorable au succès et peut mOme devenir le point de départ d'accidents consécutifs très-graves.

Pendant qu'on passe les fils, on peut avec l'aiguille creuse traverser la vessie ou, ce qui serait bien pire, traverser un uretère (dans les cas où la fistule est très-profonde et où la suture porte sur le col utérin), ou même traverser le péritoine (dans les cas d'incarcération du col utérin dans la vessie la suture portant alors sur la lèvre postérieure du col). Il faut se hâter de retirer l'aiguille et de lui imprimer une autre direction. Si elle se casse dans le tissu dur du col, il faut en retirer avec soin le fragment.

Après l'opération, les douleurs et le lénesme doivent èire combattus en administrant de l'opium, de la belladone, Ôtant la sonde, et évacuant l'urine seulement toutes les 2 ou 3 heures.

Quelque soin de propreté que l'on prenne, on ne peut empêcher, chez certaines femmes, la suppuration de s'étabhr sur toute la surface du vagin, d'envahir les bords de la plaie et d'empêcher toute adhésion. J'ai vu une malade dans ces conditions, que trois opérations successives ne sont pas parvenues à guérir, bien que le vagin fût ample et se prêtât facilement à la manœuvre.

Chez d'autres, malgré les injections détersives, l'ulcération s'empare soit des lèvres de la plaie, soit des points de suture, ou de la plaie péri-urétrale, ou des grandes lèvres, sciées par les fils de fer qui retiennent l'utérus abaissé, ou de la région sacro-coccygienne par la prolongation du décubitus dorsal. Cette ulcération se comphque dans les hôpitaux de diphthérie ou de pourriture d'hôpital. 11 faut, dans ce cas, ajouter aux lotions détersives les pansements avec la pommade au précipité rouge, les cautérisations avec le perchlorure de fer à 30", et même avec la créosote.

Des congestions de l'utérus et des ovaires, des inflammations aiguës de ces organes et même des épanchements sanguins apoplectiformes peuvent se manifester, surtout si, plus de tS jours s'élant écoulés depuis la dernière menstruation, l'opération, inopportunément pratiquée, provoque une avance considérable de la menstruation suivante. — La phlébite utéro-ovarienne, le phlegmon du hgament large, peuvent se développer aussi, surtout s'ils ont déjà existé après l'accouchement, et si la position latérale de la fistule a prolongé le champ opératoire sur le côté du vagin, — La péritonite pelvienne n'est pas rare lorsque l'on a dû incarcérer le col utérin dans la vessie et coudre la lèvre antérieure de la fistule avec la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure, si voisine du cul-de-sac péritonéal vagino-rectal. Heureusement la péritonite reste le plus souvent concentrée dans la fosse pelvienne rélro-utérine. Néanmoins il ne faut pas négliger de la diagnostiquer à temps, pour la combattre avec une énergie seule capable d'en enrayer les progrès. — Rien de particulier à signaler sur ces divers accidents consécutifs, sinon la nécessité de leur opposer un traitement opportun et efficace, comme on le fait, dans des circonstances analogues, pour les phlegmasies si variées qui peuvent se produire à la suite de l'accouchement ou de divers accidents dysménorrhéiqucs.

7» Résumé de mm, procédé opératoire et des résultats statistiques de 7nes opérations. — J'opère les fistules vésico-vaginales par le procédé de Sims, le plus simple des procédés de la méthode américaine, on y apportant même quelques simplifications nouvelles dont l'expérience m'a démontré l'utilité. La malade est couchée sur le dos et peut être cliloroformisée.

Couury. — 2'^' iMlitioii. 7 7

l/avivemcnt est fait largement, le plus souvent sans conserver les lambeaux autoplastiques de M. Duboué, à l'aide des couteaux droits, des couteaux coudés, ou des ciseaux droits, coudés ou courbes ; la muqueuse étant soulevée à l'aide d'une érigne ou d'une pince à dents de souris.

Je donne la préférence à la suture métallique, avec des fils de fer forts pour les points profonds, fins pour les points superficiels. Les points de suture sont placés à l'aide de l'aiguille tubulée de Startin, ou de la petite aiguille de Sims h laquelle on attache le fil métallique directement ou par l'intermédiaire d'un fil de soie. L'affrontement est facilité et le relilchement du vagin obtenu en avant et en arrière par une incision demi-circulaire autour du méat et par une traction permanente du col vers la vulve ; ces moyens ne sont pas toujours d'un emploi indispensable. Les fils sont serrés avec l'ajusteur de la suture et simplement tordus sur eux-mêmes, ce qui est beaucoup plus facile et plus sûr que les crampons, la plaque de la suture en bouton, les arcs, les chevilles ou les fanons métalliques, les grains de plomb perforés de la suture moniliforme, les boutons de nacre ou d'ivoire à double trou, etc. Tous ces moyens, de môme que tous les pansements qu'on peut mettre dans le vagin, ne font que nuire à l'affrontement et à l'adhésion, en tendant la paroi vaginale et en empêchant la muqueuse de reprendre, en se plissant naturellement, sa disposition normale.

Je n'emploie donc aucun pansement permanent et je coupe les fils près de la ligne de réunion ; seulement je les multiplie, je les place profondément, sans perforer la vessie, j'en ajoute de superficiels, de manière à être sûr que l'affrontement est complet et parfait. Je fais, deux fois par jour au moins, des lolions vaginales profondes, à l'aide d'une canule portée au fond du vagin et d'un hydroclyse, avec de l'eau tiède ou froide et du coaltar saponiné de Lebœuf, afin d'empêcher toute leucorrhée, toute suppuration de se produire, d'atteindre la ligne de réunion, d'en ulcérer les bords et d'empêcher l'adhésion.

Dans les cas ordinaires, et surtout lorsque la malade est très-irritable, disposée au ténesme vésical et aux dépôts muqueux ou calcaires dans les urines, je ne laisse aucune sonde à demeure, me contentant de sonder la malade toutes les trois ou quatre heures, pour empêcher les contractions de la vessie de tirailler les lèvres de la plaie ; encore plus d'une malade a-t-elle uriné toute seule sans inconvénient. On a l'avantage, dans ce cas, de pouvoir laisser la malade se coucher sur le côté.

J'ôte les fils du cinquième au dixième jour, suivant que la fistule est moins ou plus étendue, que les lèvres en sont relâchées ou tiraillées, que les tissus ont peu ou beaucoup de tendance à l'adhésion ; quelquefois je les enlève tous le même jour, d'autres fois successivement, à un ou plusieurs jours d'intervalle les uns des autres.

La suture faite de celte façon peut être assez solide pour résister, comme je l'ai vu, aux plus grands efforts de vomissement ; et l'adhésion des bords de la lislule se fait d'assez bonne heure et d'une manière assez complète pour ne pas être détruite par les accidents les plus sérieux, survenant immédiatement après qu'elle a eu lieu, même dans les parties les plus voisines, par exemple, comme on le verra dans une de mes observations ultérieures, par le développement d'une phlébite vagino-utérinc et d'un abcès péri-utérin. ^ Ainsi, simplification la plus grande possible de la méthode américaine, lotions vaginales détersives deux fois par jour, suppression fréquente de la sonde

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. 1219 à demeure, ciilèvcmeni des lils de bonne heure, du cinquième au dixième jour : tels sont les truils principaux de ma manière d'opérer, ù laquelle je n'ai presque dû jusqu'ici que des succès.

J'ai traité actuellement soixante malades quelques-unes dans les circonstances les plus difficiles. Ces soixante malades ont nécessité environ cent dix opérations. Le plus grand nombre a guéri après une seule opération, mais d'autres en ont exigé deux et mémo trois : 44 sont restées parfaitement guéries, iO ont renoncé à guérir après une première tentative infructueuse et je né les ai plus revues; 3 ont conservé (même après plusieurs opérations) un pertuis très-fin qui, tout en laissant suinter quelques gouttes d'urine, permet ;i ce liquide de s'accumuler dans la vessie et aux femmes d'en éviter l'incontinence en ayant soin de tenir un petit tampon placé dans le vagin ; enfin 3 ont succombé aux suites de l'opération dans les conditions suivantes : l'une, d'une apoplexie des ovaires, avec congestion apoplectique des trompes et de l'utérus et pelvi-périlonite aiguë ; une autre, de phlébite des veines du ligament large et de résorption purulente ; une autre, de péritonite à la suite d'une imprudence grave (un repas copieux dès le troisième jour), dans un cas où la réunion portait sur la lèvre postérieure de l'utérus et la partie voisine du vagin, circonstance éminemment favorable au développement de la péritonite.

J'ai dû employer parfois, dans ces nombreuses opérations, des procédés et des instruments particuliers pour pouvoir placer les points de suture. Les cas qui ont nécessité une seconde opération sont ceux qui, par les dimensions de la fistule ou par des difficultés spéciales, s'éloignaient de la ligne commune : par exemple, une fois il y avait un tel rétrécissement du vagin et des brides cicatricielles si fortes, que, quinze jours après l'opération (suivie d'un plein succès), on ne pouvait plus introduire un spéculum, par suite de la rétraction nouvelle du tissu inodulaire. Six fois j'ai dû perforer l'urèthre, former un nouveau canal; neuf fois j'ai enfermé le col utérin dans la vessie urinaire; vingt fois, j'ai incisé circulairement la muqueuse au-dessus de l'urèthre pour abaisser ce canal et relâcher la lèvre antérieure de la fistule ; aussi souvent j'ai retenu le col abaissé vers la vulve à l'aide de fils de fer traversant la lèvre postérieure et attachés à deux bouchons de liège en contactavec les grandes lèvres.

8° Des fistules urinaires plus rares. — Des fistules urinaires moins fréquentes que celles que je viens de décrire peuvent nécessiter encore des opérations analogues.

Les fistules urétro-vaginalcs sont très-faciles à traiter. Ici on peut tailler, plus souvent que dans les fistules vésicales, des lambeaux autoplastiques et les réunir soit d'arrière en avant, soit de droite à gauche, par une sorte de suture enchevillée, en serrant les points de section voisins, deux à deux de chaque côté, sur un petit bouton de nacre (bouton de chemise ou de lingerie). On laisse une sonde dans la vessie ; mais on peut absolument s'en dispenser.

Les fistules vèsico-utcrines nécessitent l'oblitération du col par la suture : les règles coulent ensuite à travers la fistule dans la vessie et sortent par l'urèthre. Si elles coïncident avec une fistule vésico-vaginale, soit qu'il y ait deux fis-

|ooo APPENDICE.

tules distinctes {vésko-utérine et vcsko-vaginale), comme j'en ai observé quatre cas; soit qu'il n'y ait qu'une seule fistule [vésico-utéro-vaginale), comme ic l'ai vu souvent, il faut incarcérer ,1e col dans la vessie, en affrontant la lèvre antérieure (vaginale) de la fistule avec la h^wre postérieure du col utérin ou même avec la partie voisine du vagin. Il ne faut pas craindre dans ces cas de faire porter l'aviv ement un peu loin sur les côtes, de manière à envelopper le col par la portion du vagin qu'on y fait adhérer. L'adhésion se fait du reste trèsaisément du côté du col, dont le tissu a une grande disposition à proliférer. Mais ces cas présentent toujours pkis de disposition que les autres au développement de la péritonite rétro-utérine, ce qui se conçoit aisément. Quant à l'accomplissement ultérieur des fonctions utérines, il faut prévenir la malade que les suites de l'opération entraîneront la stérilité ; pour tout le reste, sa santé ne souffre en rien de l'inclusion du col dans la vessie, l'utérus n'en est pas altéré, la muqueuse de cet organe n'en éprouve aucune atteinte, les règles coulent comme d'habitude, aux mêmes époques, avec la même abondance, sans aucune douleur, seulement elles ne sortent que d'une manière intermittente, chaque fois que la malade rend ses urines, avec lesquelles elles sont mêlées. L'expérience m'a donné sur ce sujet la certitude la plus complète.

Les fistules urétéro-vésicales se compliquent presque toujours de fistule vésico-vaginale, et sont incluses dans la vessie par l'opération même que nécessite la fistule vésico-vaginale.

Les fistules urétéro-utérines peuvent se trouver dans le même cas. J'ai vu une malade dont la fistule vésico-vaginale, large, ayant empiété sur la lèvre antérieure du col, laissait voir sur son bord l'urèthre droit éjaculant toutes les 12 secondes quelques gouttes d'urine, tandis que l'on voyait distinctement sortir aussi de l'urine de la cavité cervicale de l'utérus, comme on s'en assurait en faisant mettre la malade en pronation : j'incarcérai le col dans la vessie, et je guéris à la fois les deux infirmités. — Il n'en est pas toujours de même. J'ai vu une jeune dame atteinte d'une fistule exclusivement urétéro-cervico-utérine, probablement de l'uretère gauche. Quoiqu'elle fût continuellement mouillée, elle rendait toutes les 3 ou 4 heures un demi-verre d'urine provenant indubitablement de l'autre uretère; je tentai plusieurs fois d'injecter du lait dans la vessie, de manière à la distendre, et chaque fois la vessie distendue ne laissa suinter aucune goutte de ce liquide, qu'elle rejetait avec force dès qu'on retirait la seringue. Je jugeai que des conditions locales exceptionnelles et les conditions générales d'une santé un peu chancelante rendaient toute tentative opératoire inopportune.

9° Finales recto-vaginales. — J'en ai traité plusieurs cas avec un succès complet. Ici on n'a pas à se préoccuper du passage de l'urine, et l'opération semble avoir beaucoup plus de chance de réussite que celle de la fistule vésico-vaginale. Néanmoins on se tromperait, si l'on croyait qu'il en est généralement ainsi. Pour peu que la perte de substance soit considérable, on a assez de peine à rapprocher les surfaces avivées, La paroi postérieure du vagin est moins étendue, moins saillante en avant et moins mobilisable que l'antérieure. Aussi est-il préférable de conserver ici, s'il est possible, des lambeaux autoplasLiqucs, d'après le procédé appliqué aux fistules vésico-vaginales par M. Duboué. Je crois aussi préférable de faire la réunion de droite à gauche, au lieu de la faire d'avant en arrière. Enfin, c'est ici le cas d'assurer l'a-

dhésion profonde par la suture à boutons à points très-rapprochés et l'adhésion superficielle par des points de suture métallique superficielle.

Il est bien entendu que l'intestin doit avoir 6lé évacué à plusieurs reprises avant l'opération, par des purgatifs et des lavements ; qu'on doit prolonger la constipation par l'usage de l'opium; enfin qu'on doit insister sur les laxatifs huileux lorsqu'on juge opportun de provoquer la premifire garde-robe, ce qui n'est guère prudent avant le dixième jour. On ôtera les fils du sixième au douzième jour.