CHAPITRE II

De l'utérus.

L'utérus est un organe creux, destiné à la gestation, situé dans le bassin, entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin auquel il est attaché immédiatement ou par continuité, au-dessous de l'intestin grêle avec lequel il a des rapports médiats ou de contiguïté.

Forme. — L'utérus a la forme d'un corps conoïde, tronqué au sommet, aplati d'avant en arrière, ayant par conséquent une face antérieure, une face postérieure et des bords latéraux. La base ou le fond est en haut, le sommet en bas. ' L'aplatissement d'avant en arrière l'a fait comparer à une poire tapée; il n'est pas égal sur les deux faces, l'antérieure seule est à peu près plate, la postérieure est convexe et comme divisée en deux parties par une ligne saillante descendant tout le long de la ligne médiane.

Celte forme peut offrir quelques variations dilîérentes d'un sujet à l'autre. Elle varie surtout suivant l'âge et l'état physiologique , suivant que la femme est vierge, qu'elle est nuUipare ou qu'elle a été grosse. Chez la fille vierge le fond est plan, chez la femme qui a conçu il devient ccnvexe. Ces différences sont souvent appréciables par l'exploration

'^'su?ie surface de l'organe, une légère dépression annulaire, Vislhme, située im'dLtement au-dessous de sa partie moyenne, P--"-^ avan a surles côlésqu'en arrière, est la trace extérieure de sa division en deux parUerinégales : une supérieure, le corps, plus volumineuse, seule conoide Tne "férieure, le col, cylindrique, un peu renflée à sa partie moyenne. D ou la comparaison de l'utérus avec une petite calebasse.

rolume - Le volume de l'utérus varie encore plus que sa forme, suivant a.'on l'examine avant ou après la puberté, pendant les règles ou dans 1 interienslruation, chez la vierge, la nuUipare ou la multipare. 1 varie même d une femm à l'au re, et, abstraction faite de tout état morbide, dans des cond t^ren apparence identiques, il m'a paru le voir acquérir, coname tous e autres organes, des dimensions physiologiques plus considérables chez les femmes grandes et fortes que chez la plupart des autres.

A nnllinarc iulervs vhnmeu!:), vu par sa face postérieure. - a corps de (») Utérus d'une femme adulte null.pare l'^^ ' ^ » rélrécissement indiquant la limite du corps et l'uterus. - c, col ou rég.on «^^''-J^' jj',, v,o„,s latéraux. - f, t, trompes de Kallope.

du col. - bord supérieur '"^J ™ c^l iu museau de tranche. - o, orifice externe.

— D, insertion du vagin. — poruuu g

Fig. 18 n

Pour le moment je fais abstraction de ces variétés individuelles, ainsi que des variations fonctionnelles, et je me contente de donner ici des nombres ronds représentant les moyennes des trois dimensions :

Longueur n'n.OfiO ;i 0'",0-;Q

Largeur ()n',()3,î à On'.O'iS

Épaisseur 0"i,020 h On',025

Je ferai observer toutefois que la longueur ou le diamètre de la base au sommet peut aisément atteindre 80 millimètres, sans qu'il y ait état morbide; que la largeur ou le plus grand diamètre transversal, celui qui s'étend d'une trompe à l'autre, est le plus difficile à déterminer sur la malade comme sur le cadavre ; enfin, que l'épaisseur ou le diamètre antéro-postérieur, mesuré à son point culminant, est normalement le moins variable et celui dont il est le plus aisé de constater les altérations pathologiques. ^ ,

Poids. — Le poids de l'utérus est en moyenne de 4o\ grammes. Il varie comme la forme et comme le volume, dans les diversesVonditions dont j'ai parlé. L'élude de ces différences ne doit pas êli'e négligée ; mais elle viendra naturellement après celle du développement de l'organe. ^

Direction. — Les accoucheurs en avaient déjà donné une\idée assez juste. Considère-t-on l'ensemble des organes de l'appareil génital\qui occupent la ligne médiane, c'est-à-dire, \ en allant du dehors au dedans, la vulve, le vagin, l'utérus, on peut dire que la vulve est à peu près dans le plan du détroit inférieur, qu'elle déborde un peu par le bas ; le vagin commence dans l'axe môme de ce détroit inférieur, mais il a de la tendance à suivre, en s'élevant,la courbure du sacrum; enfin l'utérus est dans l'axe du détroit supérieur, ce qui suppose qu'il se continue avec le vagin on formant un angle au point d'insertion ou de jonction de cés deux organes. Les axes eux-mêmes du corps et du col de l'utérus ne sont pas ab^lument en ligne droite, le col suivant un peu la courbure du sacrum ou l'ai?,

( ) Coupe \crticale mddiaiic montrant In direction do riil(''rtis et les principaux rapports de cet organe. \ — u, l'utiirus. — w. le vagin ouvert. — «, la vessie onvcrte. — i, l'iirèthre ouvert. — r, le rectum ouvert. — 0, le cul-de-sac péritoniinl antiirienr ou ut(Sro-viisical. — l, le cul-de-snc piîritonôal postérieur ou uti!ro-rcclal. — Il est facile de constater que ces culs-de-sac ne sont pas placiSs au même niveau, mais, au contraire, sur des plans Ircs-dilTorents. — », ndli(Srencc du vagin à l'utérus et culdc-sac circulaire utiîro-vaginal. — o, adliiirence de la vessie à l'utorus. — c, cloison rccto-vnginalc mince en haut m, où les parois du vagin et du rectum sont presque contiguos, épaisse en bas au point;), où elle constitue le périnée. — s, moitié gauclie de la sjmphyse du pubis.

Fig.l9(').

même du petit bassin, de manière à aller au-devant du vagin; le corps s'inclinant un peu en avant, de manière que son fond regarde la paroi abdominale antérieure et que son axe soit perpendiculaire au plan du détroit supérieur. Il y a, en effet, le plus souvent, une légère anléversion et môme une antéflexion normale, l'utérus tendant à tomber en avant plutôt qu'en arrière. C'est pourquoi l'antéversion morbide, n'étant que l'exagération d'un fait ou d'une tendance normale, est plus fréquente que les autres inclinaisons; la rétroversion est un fait contre nature et partant plus rare.

L'utérus peut aussi s'incliner légèrement à droite ou à gauche. Il y a habituellement ou normalement une légère inclinaison du fond adroite, exagérée pendant la grossesse. Est-elle due à la présence de l'S iliaque du côlon à gauche ou à une autre cause ? Mauriceau et Freund pensent que la brièveté relative des annexes droites est l'effet et non la cause de cette inclinaison, qui est congénitale. Nous verrons plus tard si cette direction de l'utérus est constante, si, en se déviant de la normale, elle mérite, par cela seul, de passer pour un état morbide, enfin si cette altération exige toujours un traitement.

Nous constaterons d'ailleurs qu'à ce point de vue il y a de grandes différences aux divers 3ges : que, pendant la période d'activité séxuelle, l'utérus ne peut s'éloigner (rop d'une position qui n'est pas absolument fixe sans causer des douleurs, ou sans entraîner par ce changement de direction des accidents plus ou moins graves; mais que, chez les vieilles femmes, on peut dire avec raison ce que M. Cruveilhier * exprimait d'une manière un peu trop absolue, que la position de l'utérus est indifférente. Quant à l'assertion émise par le môme anatomisie S que très-souvent l'utérus n'occupe pas la ligne médiane, qu'il peut être wvté à gauche, de telle façon que ses deux tiers et môme sa totalité soient à gauche de cette ligne médiane, elle est l'expression d'un fait . exceptionnel, dont nous pourrons rechercher les causes en étudiant le mode de productior des déplacements de la matrice.

J'ai dit que la direction du col de l'utérus n'est pas toujours ni absolument celle du cons. Il faut remarquer cette différence qui n'est qu'une des nombreuses diffirences qui distinguent ces deux segments d'un môme organe. 11 semble en effet qu'à plusieurs égards ces deux parties soient, l'une par rapport à l'aitre, dans une indépendance et même dans un antagonisme véritable : ctez la femme, le corps est grand, le col petit ; chez la petite fille, le corps estpetit et le col relativement énorme. Elles peuvent s'incliner simultanément dans le même sens, c'est ce qu'on appelle version ; mais elles peuvent aussi s'mcliner l'une surl'autre, et établir dans la direction de leurs axes des angles l^us ou moins aigus : ces déplacements des deux parties de l'utérus l'une sur lautre sont connus sous le nom de flexions. L'un ou l'autre mode de déplacement peut être toléré, ou bien amener au contraire des accidents plus ou moins graves. La flexion est plus anormale encore que la version. Elle est prurtant normale à un certain Age. Nous verrons que chez le fœtus et la petite flle le corps est habituellement en antéflexion sur le col ; cette courbure disparaît à la puberté, probablement par le progrès du développement de l'oreane surtout de la paroi antérieure; mais elle peut persister par arrêt de développement, imperfection de structure ou insuffisance de fonction, et dans

1 Discussion à l'Académie de médecine, en 1854.

» Cruveilhiei-, Anatomie descriptive, t. II, p. 471, 18CG.

tous les cas, comme je l'ai dit tout à l'heure, elle est moins grave que la courbure opposée (réti'oflexion), parce qu'elle est moins anormale. M. Panas ' a publié le résultat de nouvelles recherches qui confirment de tout point mes propres observations: chez les femmes adultes, l'utérus droit, c'est-à-dire perpendiculaire au plan du détroit supérieur avec une très-légère aniécourbure, ne représente qu'un tiers des cas, tandis que l'antétlexion physiologique à des degrés divers se présente dans la moitié des cas. La rétrotlexion, comme la rétroversion, est plus rare et plus souvent, pour ne pas dire toujours, pathologique. Mais tous ces faits se déduiront naturellement de la connaissance du développement de l'ulérus, que nous étudierons dès que nous aurons décrit ses rapports et ses moyens de fixité, lesquels, comme nous allons le voii-, ne sont pas non plus sans influence sur la situation absolue et sur la direction de cet organe.

Rapports. — La face antérieure de la matrice est eu rapport avec la face postérieure de la vessie. Libre et lisse dans toute la partie correspondante au corps, elle est revêtue par le péritoine qui y adhère intimement dans la partie supérieure, s'en sépare moins difficilement en bas, et se réfléchit au niveau de l'isthme sur la face postérieure de la vessie. Ce cul-de-sac vésico-utérin est élevé chez la petite fille, moins élevé chez la femm&adultej il

(*) Section -verticale antéro-postérieure au milieu de la région du périnée, sur une jeune Ule de diïhuit ans, nullipare, mais chez laquelle la membrane hymen n'existait pas. (D'après Le Ge\dre, Aiiatomie liomalotjrnpinque. Paris, 183R.) — La vessie distendue dépasse le pubis. Le rectum, igalcment distendu, remplit toute la concavité du sacrum et du coccyx. — L'utérus, petit, long seulement de 55 millimètres, y compris l'épaisseur de sa paroi, (|ui est de 10 millimètres, présente une dircclHn qui se rapproche beaucoup de celle de l'axe du détroit inférieur et qui parait tenir à la distension (^s deux réservoirs, vessie et rectum, entre lesquels l'utérus est resserré. Il est impossible de dilTérenci\r. d'après leur aspect extérieur, le corps et le col. Ses adhérences à la vessie ne s'élendeni pas scuemcnt à toute la portion sus-vaginale du col, mais encore à une partie du corps. Aussi le cul-de-sac p>rilonéal antérieur est-il trés-élevé, tandis que le postérieur est Ircs-bas, répondant, comme d'habivide, à la partie supérieure du vagin. — A, vessie. — B, rcctiini. — C, corps de l'utérus. — II, lèvre ricure du col de l'utérus. — V, lèvre postérieure. — D, ouverture du vagin. — rf, tunique celliïolibreuse, cl Z, plexus veineux de ce canal. — Y, plexus veineux de Saulorini. — I, clitoris, raciV; des corps caverneux coupés. — H, petite lèvre droite. — J, grande lèvre droite. — K, méat urV naire. — N, cul-de-sac péritouéal produit par la réflexion de la nienibranc séreuse de la paroi abdoX minale antérieure sur le fond de la vessie. — 0, cul-de-sac vésieo-utérin du péritoine. — P, cul-dosac utéro- et vagino-rcelal du périloine. — a, tunique musculaire de la vessie cl de l'urèthre. — b, tunique musculeuse du rectum. — F, anus. — H, muscle releveur de l'anus. — S, spliincler externe. — T, sphincter interne. — r, cinquième vertèbre lond)airc. — /i, canal racliidien. — G, sacrum. — X, coccyx E, symphyse du pubis. — L, muscle pyramidal. — M, nuisole droit de l'ubdonien.

' Recherches cliniques sur la direction de l'utérus chez la femme adullo, dans Archiv. !/<in. de médecine, t. .\1JI, p. 27 ^. Paris, 18G0.

s'abaisse chez la multipare et la vieille femme, à cause des différences que l'âge et la mulliparité apportent dans les proportions relatives du corps et du col ifirj. 20, 21, 23). 11 peut offrir surtout des variétés individuelles indépendantes, jusqu'à un certain point, de ces conditions; mais il répond généralement à l'isthme. Au-dessous de ce point, la face antérieure du col est en rapport immédiat avec la. partie inférieure et postérieure de la vessie, à laquelle elle est rattachée par du tissu cellulaire. Cette dernière disposition a permis à Jobert de Lam^l^alle de détacher, par une incision profonde pratiquée le long du sillon vagino-utérin antérieur, la cloison vésico-vaginale de la face antérieure du col, de manière à mobiliser cette cloison et à faciliter, par le relâchement de la lèvre postérieui-e , le rapprochement des deux lèvres, dans la suture des fistules vésico - vaginales. Plusieurs guérisons ont été obtenues par ce seul procédé.

11 est important de préciser les connexions du col de l'utérus et du vagin avec la vessie, à cause de l'intérêt que des lésions graves, comme les fistules vésicales et les opérations qu'elles réclament, prélent à cette question anatomique. Aucun auteur ne m'a paru avoir mieux déterminé ces rapports que M. Dubois, auquel j'emprunte la figure ci-jointe ifiy. 22) qui les rappelle trèsexactement : au-dessous du corpi de la matrice (m) et derrière la cavité de la vessie (vv), on voit le col de l'utsrus (c). Le trigone vésical est indiqué par une ligne ponctuée étendue transvârsalement d'un orifice de l'uretère à celui du cûté opposé (ux), et par les d«ux lignes ponctuées obliques, étendues de chaque orifice des uretères à

r) SiCtion verticale aiitiiro-postéi-ieiire au milieu de la région du périnée, sur une femme multipare, àjée d'environ Ireiitc ans. (D'après Le Gendre.) — La vessie et le rectum sont peu distendus. L'utérus rtfreun exemple d'antétlexion très-prononcée; il est long de 7a millimètres, y compris Ib millimètres jour l'épaisseur du fond. L'adhérence du col à la vessie ne dépasse pas 12 millimètres. — A, vessie.

— B rectum. — C, corps de l'utérus. — li, lèvre antérieure du col de l'utérus. — V, lèvre postérieure. — f, cavité utérine. — g, groupe des veines utérines. — U, ouverture du vagin. — d, tunique cellulo-fibreuse et Z, plexus veineux de ce caual. — Y, plexus veineux de Saulorini. — I, clitoris, racine des corps caverneux coupés. - H. petite lèvre - J, grande lèvre. - K, méat de rurèthre.

— N cul-de-sac vésico-abdominal du péritoine. — 0, cul-de-sac vésico-utérin. — P, cul-de-sac rectoutérin - a luuinue musculense de la vessie et de l'urèlhre. - é, tunique musc'uleuse du rectum.

— F anus ' — Il muscle relcveur de l'anus. — 3, muscle spliiuctcr externe de I anus. — T, muscle sphincter interne.' - c, cinquième vertèbre lombaire. - A, canal racbidien. - G. sacrum. - X, coccyx. - E, symphyse du pubis. - L, nuiscle pyramidal. - M, muscle droit de I abdomen.

JOCHCT. itL

Fig. 21 n.

l'onfice vésical de riinMhre [ui]. La. vessie adhère au col uldria dans l'étendue de 14 uiillimùtres {na). Elle adhùre au vagin par loule la surface extérieure du trigone vesical et une partie des parois vésicales en dehors et au delà du trigone, c'est-à-dire à peu près par tout son bas-fond, et par toute la largeur de la paroi antérieure du vagin, dans un-espace de forme à peu près quadrila^ tère et dans une étendue de 27 à 30 millimètres en tous sens (Comp. fig. 23).

Lorsque la vessie est vide, la face antérieure de l'utérus s'infléchit sur elle et forme une courhe légère à concavité antérieure et inférieui^(y^5r, 21 ). Lors-, qu'elle se remplit, cette face se redresse et se dirige tour à tour en avant et

en haut {fig. 20). Lorsqu'elle est distendue, l'utérus peut être comprimé par elle contre l'angle sacro-vertébral, ou môme, si les ligaments sont Velâchés, il peut ôtre renversé en arrière, sa base regardant la concavité du Sacrum, et enclavé ou immol)ilisé dans cette position, lorsqu'un pareil déplacement arrive au commencement de la gestation ou après l'accouchement ^

La face postérieure est tapissée dans toute son étendue par le péritoiiia qui forme sur les côtés les plis de Douglas en recouvrant les ligaments utéro-sau-és, tandis qu'il descend dans la région médiane jusque sur la partie supérie\jire

Ci Rapports exacts de la vessie avec l'utérus et le vagin. (D'après P. Dubois.)

(■■) Coupe verticale ant(^ro-posti;ricure de l'utérus. — i, isllinie séparant la cavité du corps de cell du col. — 0, Icvrc antérieure du musenu de tanche. — p, lèvre postérieure. — f% sinus ou cul-desac postérieur vagino-utérin. — va, va, vauin. — h, b, adhérences de In vessie uriiiaire a la face antérieure du col utérin. — r, réflexiou du pcTitoine de la face postérieure de l'utérus et du vagin sur le rectum. — c, point de départ des ligaments suspenscurs utéro-lonibaires.

' Sappny, Annt. descripl., t. III, p. 6GI. Paris, 18C4. — Comto, Ihilkiiii de la Société anatomiqiie, mo, t. I, p. W.

de La paroi vaginale postérieure, pour former, en se réfléchissant sur le rectum, le cul-de-sac recto-vaginal (Aff. 23). Elle subit des alternatives opposées, à celles de la face antérieure dans les divers états de vacuité ou de plénitude de la vessie. Elle regarde le rectum, dont elle est habituellement séparée par des circonvolutions d'intestin grûle, et sur lequel elle peut reposer exceptionnellement lorsqu'elle est redressée et poussée sur lui par la distension de la vessie, ou par quelqu'une des conditions pathologiques dont nous aurons à nous occuper |^ns l'élude des déplacements de la matrice.

Le bord supérieur est en rapport avec les circonvolutions de l'intestin grêle,, dont il garde quelquefois l'empreinte. Chez la très-grande majorité des femmes, il n'atteint pas le plan du détroit supérieur (Sappey). Mais il dépasse le plan horizontal passant immédiatement au-dessus de la s^fmphyse pubienne, ce qui permet de l'explorer par la palpation chez la plupart des malades {lig. iQ, 21, 24).

Les bords latéraux répondent aux interstices des deux feuillets peritoneaux antérieur et postérieur qui, en s'éloignant de l'utérus, forment les ligaments larges. Ils se continuent sans ligne de démarcation avec ceux du vagin. Les uns et les autres sont en rapport immédiat avec les nombreux vaisseaux qui pénètrent ces deux organes.

L'extrémité inférieure est saillante dans la cavité du vagin qui l'embrasse, un peu plus bas ea avant qu'en arrière, ce qui donne plus de profondeur au sinus utéro-vagind postérieur qu'au sinus antérieur [pg. 23).

Cette extrémité, improprement désignée dans beaucoup de descriptions sous le nom de col, est la portion vaginale du col (fig. 18). Normalement elle regarde en bas et en arrière, direction qui peut s'exagérer au point que l'axe du col fasse presque un angle droit avec le vagin et que sa portion vaginale appuie sur la paroi postérieure de ce canal membraneux. Elle est quelquefois à peine saillante, d'autres fois au contraire très-longue, en moyenne elle a de 10 à 12 millimètres. Sa forme, légèrementrebondie, peut se présenter plus plaie, jusqu'à s'effacer, ou au contraire plus pointue, jusqu'à devenir tout

à fait conique. . . , -, ,^

Un oriQce ou fente transversale la divise en deux lèvres unies a droite et a gauche par des commissures épaisses qui leur font suite sans ligne de démarcation. Cei lèvres, étant plus forles et plus écartées par l'agrandissement de l'orifice eiez les multipares, ont fait comparer la forme que le col présente alors à celle de l'orifice buccal de certains poissons, d'où le nom de museau de lanciv. Leur longueur ou du moins leur saillie et leur étendue sont inégales. L'antéiieure est la plus saillante, la plus basse, surtout la plus aisée à découvrir à cause de la direction du col en arrière ; mais la postérieure est plus étendue en surface à cause de l'insertion vaginale qui se fait sensiblement plufhaut en arrière qu'en avant. Cette circonstance, ajoutée à la diU'érence de longueur des deux parois du vagin (à l'avantage de la paroi postérieure) dat faUe souvenir de longer toujours avec le doigt ou avec une sonde à injectijn la paroi postérieure du vagin, lorsqu'on veut être sûr d'arriver au col de ) utérus (Ag. 21, 23). ,

Quelques autres conséquences pratiques découlent naturellement des relations que je viens de décrire entre l'utérus et les organes voisins, c'est-à-dire de sa position absolue et de sa position relative. Sa position absolue, eu égard au bassin, est telle qu'il ne dépasse pas nor-

NOTIONS PRÉLIMhNAlRES D'ANâTOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 29

malement l'excavation pelvienne, à moins de grossesse ou de maladie. Chez les femmes maigres on sent parfaitement l'utérus dans cette excavation en appuyant la main par-dessus le pubis et déprimant l'hypogaslre, surtout si l'on retient en môme temps l'organe par le vagin.

Sa position relative, eu égard aux organes voisins, lui donne sur ces organes une influence de voisinage d'autant plus sensible qu'il se fait remar^quer par sa mobilité et ses différences de volume ou de direction. Étant situé derrière la vessie, il cause dans la miction des urines, des altérations, telles

que envies fréquentes d'uriner, ténesme vésical, s'il est tuméfié, malade ou infléchi ; rétention d'urine, s'il est abaissé ou fortement appliqué contre l'arcade pubienne et comprimant l'urèthre. Ses rapports avec le rec(um deviennent dans l'émission des matières fécales des causes d'altération^ telles que

(*) Section horizontale du bassin sur une femme âgée de vingt ans. (D'après Le Cendre. )\— La coupe, pratiquée à l centimètre au-dessus du pubis, traverse l'os iliaque vers le milieu de l'articî,latiou coxofémorale, et passe au niveau des sommets de la vessie et de l'utérus dont le fond a été iUércssé. La vessie est peu distendue, le rectum est refoulé un peu à droite du sacrum, et enveloppé |,ar le péritoine, excepté dans la partie adhérente à cet os. L'utérus est contigu à la face postérieure de la vessie. Il présente une déviation dans sa situation, comme cela s'observe si souvent sur le catavre. Le corps, fortement incliné à gauche, au lieu d'être incliné à droite comme cela arrive plus i-équcmment, répond à la cavité cotyloïde du même coté : la déviation est telle que le corps de l'utlrus occupe tout le côté gauche du petit bassin. Outre cette déviation latérale, il existe une flexion di corps en avant assez considérable. La distance qui sépare la face antérieure de l'utérus de la paroi abjominale est d'environ 7 centimètres. Dans le côté droit de l'excavation pelvienne, on voit les anncx;s de l'utérus dans leur ordre de superposition normale : le ligament rond, au-dessous la trompe utérint, et, tout a fait en arriére et en dehors, l'ovaire. — N, péritoine. — A,, sommet de la vessie. — B, atçle de réunion du corps avec le col de l'utérus. — M, corps de l'utérus coupé. — H, ovaire droit. — l, ligament rond. — J, trompe utérine. — L, ligament large du côté droit. — K, tissu fibreux entre ]e rectum et le corps utérin. — C, rectum. — N, mésorectum. — D. sacrum. — lî, l*t« <•» fénmr. 0, cavité cotyloïde. — n, capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémoralc. — 0, veine fémorale. — P, artère fémorale. — a, nerf crural. — h, artère et veine épigastriqucs. — r,r, ganglions lymphatiques. — 1, canal inguinal. — Q. nerf sciatique. — /, vaisseaux fessiers. - muscle grand fessier. — S,S, muscle moyen fessier. — T*, muscle petit fessier. — U, V, X, Y. Z, muscles fascia-lata, couturier, droit antérieur, iliaque et psoas. — rf, muscle pyramidal. — '■, muscle droit de l'abdomen. — f, muscle petit oblique. — (/, muscle obturateur interne. - li, muscle releveur de l'anus. — j, ligament sacro-sciatique. — K, muscle jumeau supérieur. — m, aponévrose du grand oblique.

rétention des fccces, besoin factice d'aller à la garde-robe, ténesme rectal. Ses rapports avec le vagin expliquent les tiraillements, ou la plénitude, ou le poids éprouvés par les malades dans ce canal membraneux Enhn, ses rapports avec les intestins grêles font comprendre la douleur que la pression ou le poids de ces viscères provoque dans la matrice, lorsque cet organe est enflarnmé. Dun autre côté, lorsque l'utérus est abaissé, rétroversé ou retrofléchi un sentiment de vide dans le ventre ou de tiraillement a 1 ombilic es produit par la précipitation des intestins et par la traction que la vessie et les artères ombilicales exercent sur l'ouraque.

Moyens de fixité. - Us sont de deux ordres : les uns soutiennent en quelque sorte l'utérus par son fond et par ses côtés, les autres par son soaimet ou par son col.

Les premiers, ou les moyens de fixité du corps, sont les ligaments larges et

les lisaments ronds. , , ~ -n . ' •

Les ligaments larges sont les deux parties latérales du double feuillet peritonéal qui, se portant de la vessie sur l'ulérus pour se reflécbir ensuite de rutérus sur le rectum, contient dans sa duplicature la matrice au milieu, ses annexes sur les côlés, et partage, comme par une cloison transversale le petit bassin en deux parties inégales, l'une antérieure vésicale, 1 autre postérieure recto-inlestinale. Partant des bords latéraux de l'uterus pour se contmuer avec le péritoine qui revêt le détroit supérieur et l'excavation Pelvenne ils se réfléchissent en bas, avant de toucher, au plancher du bassin, le reu.llet antérieur vers la vessie, le postérieur, plus bas, sur les sacrés • tandis qu'en haut ils se subdivisent en trois replis secondaires, connus sous le nom dallerons et contenant : l'antérieur le ligament rond, le moyen la trompe, lepostérieur l'ovaire et son ligament {fig. 1,25).

Ils ne sontpas formés seulement par une plicature du péritoine ; car cette membrane féreuse est doublée dans toute leur étendue d'une couche musculeuse sur laquelle j'appellerai l'attention en décrivant les organes contractiles de l'utérus. Mais, abstraction faite de leur contractiUté, on peut dire quils contribuait à maintenir l'utérus dans sa position; lorsqu'on les divise sur le cadavre à droite et à gâche, on voit l'utérus obéir aux lois de la pesanteur et s'inclina- du côté vers lequel s'incline le bassin, tandis que, des qu on reconstitue Imr continuité artificiellement par une suture, il reprend sa situation nropre » La tension de leur lame antérieure empêche la matrice de tomber en an-ière, celle de leur lame postérieure l'empêche de tomber en avant ; le liaatient large d'un côté contre-balance celui du côté opposé. Seulement U fau' remarquer que celte influence, grande chez les jeunes filles et les nulli- Ba.-es diminue sensiblement chez les multipares, et que les grossesses repe- Ifes concourent, avec d'autres causes, à produire dans ces organes un reiache-

"'lcI iTKamentt ronds, nés, 'par des fibres musculaires lisses, de toute l'étendue des parties latérales de la matrice, et particulièrement de sa moitié supérieure se détachent de ses angles latéraux, ou des extrémités de son fond, en avant et un peu au-dessous des trompes, se coiffent, de chaque côté, de 1 aileron

t Sappey, Traité d'anato*nie, t. III, p. 051. Paris, 18G4.

NOTIONS PRELIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. Hl

antérieur du ligament large, gagnent en dehors le détroit supérieur et de là en se recourbant en dedans, l'orifice abdominal du canal inguinal, pour parcourir ce dernier et s'attacher par quelques-unes de leurs fibres sur sa paroi inférieure, par d'autres sur l'épine du pubis, et par d'autres à la partie la plus élevée des grandes lèvres. Ils contribuent évidemment à maintenir en avant le fond de l'utérus : trop court, ils peuvent déterminer l'antéversion ou l'antéflexion; trop longs, ils laissent l'utérus tomber ou se fléchir en arriére ; inégaux, ils peuvent favoriser son obliquité ou son inclinaison latérale {fig. 2;i).

Les moyens de fixité du col de la matrice sont plus sûrs et plus résistants que les moyens de fixité du corps : de là les altitudes spéciales que l'organe peut prendre sous l'influence des diverses impulsions qui lui sont imprimées. Ils consistent dans les ligaments postérieurs, plis de Douglas ou ligaments utéro-sacrés de madame Boivin et dans les adhérences antérieures de l'utérus à la vessie.

Les ligaments postérieurs nés sur les côtés de la face postérieure de l'utérus, à l'union du corps et du col, ou plutôt au point même où le vagin vient s'insérer sur lui, formés de fibres musculaires qui se détachent de l'organe luimême pour se porter sous la lame postérieure du ligament large, coiffés du péritoine qui, se réfléchissant du ligament large au-dessus d'euv pour descendre de là dans le cul-de-sac uléro-rectal, forme le pli dit de Douglas, vont s'attacher immédiatement en dedans de la symphyse sacro-ilia(|pe, à la troisième vertèbre sacrée, souvent au-dessus jusqu'au promontoire ou\à la partie antérieure et latérale de la dernière vertèbi'e lombaire, ce qui a fàit substituer par M. Huguier pour les désigner, la dénomination de ligamenti lUéro-lombaires à celle de lignm-nts uléro-sacrés. Ce sont eux qui empêchent le col de la matrice de s'abaisser, môme chez la plupart des multipares, à moins qu'on n'exerce des tractions douces mais soutenues sur ses deux lèvres. Ce sont eux qui, tout en constituant le principal soutien de l'organe, lui laissent la mobilité extrême qui le caractérise. Sont-ils distendus ou déchirés, l'organe s'abaisse en masse, le col en avant, avec tendance à s'échapper par la vulve {fig. \, 25).

Les adhérences antérieures de l'utérus à la vessie {fig. 23) ne sont pas moins importantes comme moyens de fixité. Ces adhérences empêchent ésldcmment le col de l'utérus, sinon de s'abaisser ou de se porter en avant vers le pubis, dans les cas où les ligaments utéro-sacrés seraient relâchés ou rompus, du moins de se porter en arrière vers le sacrum ; car, alors môme que k vessie est distendue par l'urine, son bas-fond ne se développant que médiocrement, nous voyons que l'utérus n'est pas refoulé en totalité vers le sacrum, maii qu'il est redressé, que son fond, qui regardait en avant, regarde en haut, pu's en arrière, qu'il peut môme se renverser ou se tourner en rétroversion vei^ le sacrum. Or, dans ce mouvement, le fond de l'utérus pouvant décrire un in-c qui égale le quart et même la moitié d'une circonférence, comme s'il lomnait autour d'un axe, il faut nécessairement que l'isthme ou la partie supérieure du col se trouve retenue, de manière à ne pouvoir être éloignée du pubis dans la même proportion que le corps.

De la coexisience de ces deux moyens de fixité (ligaments de Douglas embrassant le haut du col à sa partie postérieure, adhérences vésicales embrassant le haut du col à sa partie antérieure), il résulte que le col est pris cl sou-

Allongements hypertrophiques du cal, p. 80. Paris, 1869.

tenu en quelque sorte par deux demi-anneaux : l'un postérieur, 1 empêchant de se porter en avant et en bas ; l'autre antérieur, l'empêchant de se porter en arrière, lesquels se complètent mutuellement et équivalent a un véritable

ann.au suspenseur qui maintient le tiers supérieur du col dans une fixité de situation suffisante relativement à l'excavation pelvienne {fig. i, 23).

Tais i" résulte en même temps du point d'attache de ce double demi-anneau aa'en bas la portion libre du col, qu'en haut surtout la portion de 1 utérus dtuée au-dessus de l'isthme, c'est-à-dire tout le corps, peuvent osciller et se

,.^ v„n d'ensemble des organes génitaux internes d'une petite fille à l'époque de la naissance : 1, vessie unnaire surmontée d« ' ^ i,,^,,,,; avant. - 4, 4, trompes de .■allope. - 5 5, ova.res

"'f '^ desaleU on .^t de chaque coté une saillie du péritoine longitudinale ascendan e, se rap au-dessus desquels onjoii 1 vaisseau, ovariques et le ligament rond supérieur, mesoa-

prochant du ph ^^l^trl sT-l 6. plis péritonéaux de Douglas recouvrant les hgaments u.éro-

. rium, qui soulèvent la séreuse. o, o ( v ^ ^ ? ,5„„i„ j u fois tous Us moyens

lombaires. - ^ ' ^-'<^^'^" Z^M^Zll""^^^^^^^^ -perr.cicl qui les doublé.

• de fixité de l'utérus, y «"^P; '^^ J^nne.Jel les rattachant simultanément aux parUes

enveloppe commune e"> '"^ ^^"^,l^,r^ 'bassin. F.lle montre en même temps la position et la forme antérieures, P»^'-^' /' f ,2 ^,«1 et à l'état infantile, de ces orgaues, particulières. a i emi

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANÂTOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 33 porter fticilement, sous l'innucnce de pressions diverses, dans des directions variables, sans que la portion du col embrassée par cet anneau abandonne le centre du bassin.

L'utérus ne peut s'abaisser sans relâchement de son demi-anneau postérieur, il ne peut s'élever sans distension de son demi-anneau antérieur • mais il peut osciller, dans toutes les directions, autour de ce double demi-anneau comme autour d'un anneau suspenseur. On ne peut mieux juger de la nature de la direction et de l'étendue de ces mouvements qu'en les provoquant à l'aide du doigt introduit dans le vagin : en poussant le col en arrière, on s'aperçoit que le corps se dirige en avant; en le poussant à droite, le fond se porte à gauche et vice versâ; en d'autres termes, le fond se porte toujours par un vrai mouvement de bascule, en sens inverse du col. C'est ce qui arrive 'aussi par l'effet de pressions naturelles, de la part des organes voisins, à moins de flexions coexistantes dans l'utérus. En un mot, les mouvements qu'une cloche peut exécuter en deux sens opposés, l'utérus peut les exécuter en quelque sorte dans tous les sens, grûce à ce mécanisme particulier, bien mis en lu mière, mais mal désigné par Aran i sous le nom d'axe de suspension et que j ai préfère caractériser par la dénomination plus juste d'anneau ou de double demi-anneau suspenseur.