CHAPITRE II

Des méthodes de traitement et des diverses médications dans les maladies utérines.

Après avoir énuméré les indications et avant de passer à l'étude des moyens ou des médicaments que nous avons à notre disposition pour les remplir, il faut répondre à une question qui se présente comme une transition naturelle des unes aux autres. Quelle est la méthode à employer dans le traitement des maladies utérines, par quelles médications convient-il de remplir les indications de ce traitement? "

La médication est la réponse directe à l'indication : c'est une impression produite sur les organes par un moyen ou l'association de plusieurs moyens, et destinée à modifier le système vivant dans un sens ou dans un autre. — La méthode est la marche qu'il convient de suivre dans l'emploi des médications et des moyens qui les réalisent : c'est une simple tutelle que l'on donne à la nature lorsqu'elle a une tendance vers la guérison ; ou une marche qu'on lui trace, une impulsion qu'on lui imprime sur diverses voies concourant à un but commun ; ou une règle qu'on lui impose, sans raison apparente plausible, mais en vertu de l'expérience acquise.

1 Bulletin général de tfiérnpeutique, t. LXIX, p. 49. Paris, I8G5.

' Raymond de Marseille, Traité des maladies qu'il est dangereux de guérir. Paris,

" Section ?, aphorisme 46.

Barthez a rendu son nom impérissable en médecine , en l'attachant à deux idées de thérapculiquo fondamentales : la première est le principe des méthodes de traitement des maladies; la -seconde est le traitement

méthodique des fluxions.

Les méthodes de traitement des maladies peuvent se diviser, d'après Barthez S méthodes naturelles, qui préparent, facilitent et fortifient les tendances curatives de la nature; méthodes maljjtiqiies, qui attaquent directement les cléments constitutifs de la maladie, par des moyens proportionnés à leurs rapports de force et d'inllucnce ; méthodes empiriques, qui s'attachent à changer la forme entière des maladies, par des remèdes qu'indique le raisonnement fondé sur l'expérience de leur utilité dans des cas analogues.

Il est inutile de dire que, dans le traitement des maladies utérines, rarement on s'en tiendra aux méthodes naturelles; car ces maladies tendent rarement à la guérison.

Au contraire, souvent on aura recours aux méthodes analytiques ; car ces maladies sont habituellement le produit d'une ou plusieurs affections essentielles, et de plusieurs maladies plus simples ou actes pathologiques qui les compliquent. Presque toujours elles sont ou elles ne tardent pas à devenir complexes; du moins, elles se comphquent de tous les états morbides qui découlent de la structure et des fonctions spéciales de la matrice. Ainsi, en môme temps que l'on attaque l'affection diathésique, qui donne souvent à la maladie sa nature, on doit combattre les actes morbides qui lui donnent sa forme ou qui déterminent ses exacerbations, ses recrudescences , sa chronicité ; quelquefois les simples dérangements de menstruation qui l'entretiennent ou qui causent ses redoublements. Ainsi l'inflammation, l'engorgement, l'hypertrophie, les granulations, les ulcères, nécessitent l'emploi de certains moyens, en môme temps qu'une médication particuhère répond à l'indication tirée de la diathèse. Ainsi l'hémorrhagie , la congestion , la simple fluxion sont combattues d'après leur importance relative et au moment le plus opportun : pour la fluxion , par exemple , pèche-t-elle par défaut, elle indique l'emploi des attractifs; pèche-t-elle par excès, elle indique celui des déplétifs ou des dérivatifs.

Quelquefois on devra s'adresser aux méthodes empiriques; caria maladie, tout en étant décomposable, résiste aux moyens ordinaires de traitement, n'a pas de tendance vers la curabilité, ou est entretenue par une afl'ection tout à fait spéciflque, dont la guérison n'a quelque chance d'être obtenue que par le médicament, également spéciflque, dont l'expérience a dévoilé l'efflcacité. C'est ce qui arrive dans beaucoup de maladies chroniques, surtout lorsque le nervosisme ou l'engorgement local indolent prédomine; une perturbation peut amener alors un

1 Préface du Traité des maladies goutteuses, 1819. - Voy. Nouveaux Éléments de la science de l'homme, etc., 3^' édit., t. II, p. 282. Paris, 1868.

heureux changement et devenir le point de départ d'une impulsion favorable à la résolution de l'état morbide.

L'excitation do phénomènes aigus, de la fièvre; la sollicitation d'un llux, d'une hcmorrhagie , d'une leucorrhée; le développement d'une inflammation ou de tout autre acte morbide substitutif, en imitant les mouvements curateurs spontanés de la nature, peuvent déterminer dans la maladie un changement de direction qui la fait incliner vers une guérison spontanée, ou qui la fait réagir, pour la première fois, d'une manière favorable à l'action des moyens rationnels.

Ou bien enfin, la nature bien déterminée de la maladie indique la nécessité de recourir, pour la traiter avec quelque espoir de succès, non aux médications communes ou spéciales, ou indifférenmient , comme il arrive pour un si grand nombre de maladies, à tous les moyens ordinaires employés opportunément, mais aux remèdes ou aux procédés dont l'expérience a fait connaître et a confirmé l'utilité spécifique pour détruire les maladies de cette espèce.

Les méthodes de traitement applicables aux maladies utérines étant instituées, il faut, tout en suivant ces méthodes, c'est-à-dire ces différentes marches, réaliser le traitement par l'apphcation des moyens généraux et locaux qui sont à notre disposition. Ici se trouve encore un intermédiaire entre la méthode et le traitement, entre la maladie et le moyen. Chaque moyen produit plusieurs effets, tantôt l'un, tantôtl'autre, successivement ou simultanément; d'autre part, le concours de plusieurs moj^ens peut être nécessaire pour produire une impression unique sur le système vivant, comme la synergie de plusieurs actes pour accomphr une seule fonction. Le moyen ne peut donc pas être mis , sans intermédiaire, en regard de l'indication.

En groupant, en associant les divers moyens généraux et locaux, on crée des médications ; et c'est à l'aide de ces médications qu'on remplit directement les indications. La vraie réponse à l'indication, ce n'est donc pas le médicament, mais la médication ou les médications. Une ou plusieurs médications répondent à une ou plusieurs indications. Quelquefois, pour répondre à telle indication , il sufflt de telle médication, laquelle pourra comprendre d'ailleurs plusieurs médicaments ou plusieurs sortes de médicaments. Quelquefois il faut associer deux ou plusieurs médications, pour répondre successivement ou simultanément à deux ou à plusieurs indications.

La distinction est si profonde entre les médicaments, c'est-à-dire les moyens et les procédés de traitement qui sont entre nos mains, et les médications, c'est-à-dire la manière de répondre à une indication par l'effet qu'on leur fait produire, qu'il est impossible de grouper les médicaments ou les moyens de traitement par médications , autant que par indications. La combinaison de plusieurs moyens est nécessaire pour une seule médication, et, par contre, le même moyen peut concourir à

CounTY. — 2° édition. 1 3

ia fois à plusieurs médications; ou remplir en môme temps V^^^^^^^ calions. La saignée, par exemple, est un moyen dep etif, ^«rivatif lc^ulsif, débilitant; les purgatifs ne sont pas seulement évacuants ds sont dérivatifs, révulsifs, résolutifs; l'hydrothérapie esta lafms ^ ^at , tom^ eue etrévulsive ; le simple rafraîchissement utenn produit par 1 uTigation S est aus;. sédatif, tonique, antilluxionnaire, etc. La même medicaion fait usage suivant les cas, de tels ou tels moyens; amsi la médication ^Mn^Xe" s évacuants, les révulsif, le. altérants les i^ndauts, 'hXu'érapie, l'inanition, etc. ; le choix dépend des malades, de la malad e des ressources de la constitution, des remèdes dont on peu disposer.

Il faut donc remettre à plus tard la revue des moyens à employer dans le traitement des maladies utérines , en se contentant de rapprocher et de grouper ces moyens d'après leurs affinités naturelles.

Quant aux médications, elles se rangent naturellement comme les indications auxquelles elles sont destinées à répondre. C'est dans cet ordre que levais les passer en revue.

Lorsque je suis allé à la recherche des indications, j ai suivi tout simnlement l'ordre que l'on suit dans la pratique pour leur découverte, en môme temps que pour la détermination de la maladie, et, en enumerant successivement les diverses sources d'où elles proviennent, j ai montre comment elles en naissent. Mais, une fois trouvées, ces indications doivent s'étager dans notre esprit suivant leur degré d'importance, s ordonner suivant qu'elles sont communes ou spéciales, locales ou générales majeures ou mineures, capitales ou accessoires. Les médications Y répondent trop directement, eu égard aux effets curateurs qu on espère en obtenir, pour ne pas être rangées dans cet ordre essentrellement thérapeutique. Il y a entre l'ordre dans lequel doiven se .découvrir les indications et celui dans lequel doivent se présenter es médications, la môme différence qu'entre la manière de rechercher un diagnostic et celle d'instituer un traitement.

Je distingue donc des médications communes et des médications spéciales.

Les médications communes sont celles qui répondent aux indications communes, c'est-à-dire aux indications qui peuvent se présenter dans

toute maladie de matrice. .

J'ai dit que les divers actes dont l'enchaînement constitue la menstruation sont des sources presque constantes d'indication en pathologie utérine Par leur seule présence , par leur défaut , par leur excès, par leur déviation, par les douleurs qui les accompagnent, ils peuvent constituer à eux seuls des états morbides, et, dans la majorité des cas, s aiouter à la maladie comme cause, comme effet, comme complication ou entraver le traitement, ou retarder indéfiniment la cure. Il faut pouvoir augmenter ou diminuer le mouvement fluxionnaire, dissiper la congestion, désemplir le système sanguin, dévier le sang qui afflue vers

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. igg

l'organe ou le détourner vers un organe éloigné. A chacune de ces indications répond une des médications :

Attractive,

Déiiléti\e ou évacuante, Dérivative , Révulsive.

Ainsi, parfois on doit attirer l'afflux sanguin vers l'utérus à l'aide de rubéfiants, d'épispastiques, de sangsues aux grandes lèvres, au pli do l'aine, à l'anus, au col ; de pédiluves ou de bains de siège chauds, aromatiques, sinapisés ; de purgatifs, de lavements ou de suppositoires excitants; de douches et de réactions hydrothérapiques ; d'excitations électriques, etc.

D'autres fois, on vide le système sanguin utérin par des applications de sangsues sur le col, des scarifications, des ventouses, des purgatifs, etc.

Tantôt on dévie, on dérive le sang qui y est apporté par le courant et par l'habitude du mouvement fluxionnaire et de la congestion , en appliquant des sangsues ou des ventouses aux aines, à l'hypogastre, aux lombes, ou des vésicatoires sur les mêmes points.

Tantôt on détourne, on révulse ce courant et le mouvement qui le produit, en pratiquant une saignée au bras, appliquant des ventouses sur les mamelles, administrant un purgatif et même un vomitif, ou portant fortement la fluxion vers toute la surface cutanée par les bains de vapeur, les manœuvres hydrothérapiques, etc.

Je dirai plus loin qu'il ne s'agit pas seulement de connaître et d'employer ces médications, mais qu'il faut les appUquer à propos.

Les médications spéciales répondent aux indications qui ne se rencontrent pas dans tous les cas, mais qui varient de l'un à l'autre , suivant la nature de l'afi'ection, la forme pathologique qu'elle revêt, l'altération organique qu'elle a produite.

Les unes sont locales.

Telles sont la médication réductive et contentive, pour les déplacements, prolapsus, déviations, etc. ;

Atrophique ou hypertrophique, dans les cas d'hypertrophie ou d'atrophie utérines ;

Substitutive et modificatrice, dans les cas d'altérations superficielles de la vitalité et de flux, de granulations ou d'ulcères ;

Destructive, par l'instrument tranchant, les caustiques ou le feu, dans les cas d'altérations organiques plus profondes, de tuméfaction considérable, ou de formation d'éléments nouveaux et de tumeurs homœomorphes ou hétéromorphes.

Les autres sont (jénérales, ou à la fois générales et locales.

Telles sont les médications :

Antiphlogistique, contre l'inflammation, quels qu'en soient le siège et l'étendue :

Résolutive OU fondanle, à laquelle se rattache souvent lajnédieation atropbique, contre les ensorgen.ents ou les autres causes de laugmentation permanente de volume ; •. ' t „ „r.r.t,.oinc

AnUmathésiquc, soit simplomcU altérante ». '^P;^;'' 1™; ^""^ iffprtions aénéroles dont la localisation entretient 1 état nio.inile ,

rédaûve narcoticine, calmante, contre la douleur, élément consU-

tuant ou complication ; Intispasmodique contre le spasme et l'érétlnsme nerveux ; ToSue ou sthénique, contre la débilitation, le délaut de ton et de

Reconstituante, contre les troubles digestifs, les altérations de nutrition qui les suivent, la déglobulisation du sang, la chlorose.

Il est un autre grand principe de thérapeutique générale, applicable surtout aux maladies de matrice, dont je ne saurais rappeler plus à Tropos le souvenir qu'après avoir parlé des méthodes de traitement et de la manière d'instituer les diverses médications. Son exposition abrégée formera l'intermédiaire, ou plutôt le lien naturel entre 1 enumération que je viens de faire des principales médications usitées en thérapeutique utérine et celle que je vais entreprendre des moyens a l'akle desquels on réalise ces médications. Je veux parler de Yopportumte

°VanI I?cure°des maladies utérines, après la précision du diagnostic, l'onportunité du traitement est la meilleure garantie de succès.

Il y a opportunité pour le traitement, opportunité pour la médication opportunité pour le moyen. Le traitement peut être inutile dans un pet t nombre de cas, il est indispensable dans presque tous ; il est nuilble à une époque, fructueux à une autre. Il en est de même de la

médication et du moyen.

1 V a souvent plusieurs médications que l'on peut employer pour arriver à un même but, plusieurs médicaments, plusieurs moyens pour L môme médication ; en un mot, plusieurs manières de traiter une malade Or il y a opportunité par rapport à la maladie, par rapport a la médication et au moyen, mais surtout par rapport à la malade.

Ici surtout cette opportunité relative à la malade est importante ; car tous les appareils organiques ne sont pas en bon état, la constitution est souvent détériorée, îe sang appauvri, le système nerveux affecte, toutes, les fonctions sont languissantes. .

Acte occasion, je ne saurais trop répéter qn'il faut toujours m te,roi a™ soin tous les organes. Il ne suffit pas dtaamnrcr nue malade au potat de vue du diagnostic que l'on doit porter ; d faut auss. r?vi,v,inr.r au point de vue du traitement qui doit être institue.

En e 1™ rupuleusement toutes les fonctions, tous les s,.tèmes toS les organes, on trouve quelquefois le mal aiUenrs que dans le point

OÙ on le soupçonnait, ou bien on lui trouve plus d'un siège ; clans tous les cas on donne une ccrtiUide très-grande au diagnostic présumé et quclquciois porté à première vue. Mais cela ne suffit pas. Pour traiter la maladie il est nécessaire d'impressionner plus ou moms certams oro-anes par les médicaments. Seulement, il y a plusieurs manières de produire cette impression, plusieurs moyens pour arriver au même but. L'art consiste à savoir choisir le meilleur, celui qui est le mieux approprié, non-seulement à la maladie, mais à la malade, à l'état de ses organes, à leur tolérance, à leur impressionnabilité, etc. C'est pour cela qu'il faut interroger toutes les fonctions, explorer tous les organes, savoir si l'on peut, si l'on doit agir sur l'estomac, les intestins, les reins, l'enveloppe cutanée, etc. Que de fois, en faisant, à ce point de vue, un minutieux examen, ne découvre-t-on pas une autre maladie et souvent une contre-indication ! que de fois ne reconnaît-on pas dans certains organes un défaut de tolérance tel qu'ils ne tarderaient pas à devenir plus malades du traitement qu'ils ne l'étaient de la maladie!

Mais supposons que la malade supporte le traitement, et que celui-ci soit fait en temps utile. C'est la médication, c'est le moyen qui doivent ■être appliqués à propos.

Un des points les plus importants du traitement des maladies utérines, comme d'ailleurs de toutes les maladies en général, ce n'est pas l'application de tel ou tel médicament, c'est plutôt l'opportunité de cette application. Cette opportunité, ce moment de choix, cette occasion qu'il faut savoir saisir, ont plus d'importance ici qu'ailleurs, à cause de la diûerence que présentent la marche et les allures des maladies utérines comparées aux autres maladies. Le retour de la menstruation, notamment, amène dans les conditions de l'organe des modifications si profondes, que non-seulement il faut suspendre tout traitement ou plutôt le cours naturel du traitement antérieurement commencé, pendant toute la durée des règles, mais qu'on doit encore profiter de ce moment pour faire intervenir de nouveaux moyens, lesquels n'ont une efficacité complète qu'à la condition d'être employés en temps utile. Combien de malades n'ai-je pas traitées par les mômes moyens qui, m'assuraient-elles, avaient aggravé antérieurement leur maladie et qui me donnaient au contraire, par une application plus opportune, les plus beaux succès !

Ici, plus qu'ailleurs, il est nécessaire de ne pas rester dans les généralités. Prenons donc un exemple :

Un des moyens qui produisent le soulagement le plus marqué et le plus rapide, dans le traitement des maladies de matrice, c'est l'application des sangsues sur le col. Frappés des succès que j'en ai obtenus depuis bien longtemps, tous mes élèves ont suivi cette pratique ; mais il m est arrivé (luelquefois d'avoir à redresser leur erreur et à réparer les conséquences fâcheuses d'une application assurément bien indiquée, mais

intempestive ou insuffisante. Cette pratique, bien moins commune qu'elle ne mérite de l'être, commence pourtant à être assez répandue pour que j'aie vu un certain nombre de malades étrangères, de divers points de l'Europe, ayant subi dans leur pays des applications de sangsues sur le col. Chez plusieurs d'entre elles, j'ai dû revenir à l'emploi de ce moyen ; mais ce n'a pas été toujours sans difïiculté, à cause de l'opposition des malades, qui conservaient le souvenir de l'aggravation des douleurs, de tous les autres symptômes ou de l'irruptioln immédiate d'accidents nouveaux, dont cette application avait été la cause.

Rien n'est plus aisé à expliquer que ces différences, et j'ai posé des r-ègles propres h prévenir, je l'espère, les accidents qui suivent une application de sangsues intempestive, tout en conservant à la thérapeutique utérine un moyen d'une utilité si réelle.

Ainsi l'application des sangsues sur le col peut se faire pendant tout le cours de l'intermenstruation, sauf la dernière semaine, pourvu qu'elle fournisse un écoulement de sang suffisant. S'il n'en est pas ainsi, il faut la répéter, plutôt deux fois qu'une ; car, à la suite d'un écoulement de sang insuffisant, on observe toujours une aggravation des symptômes et surtout de la douleur, et voici pourquoi : La succion opérée par les sangsues a appelé dans l'organe un nouvel afflux de sang, mais n'en a pas déterminé la déplétion : le système vasculaire est plus gorgé qu'auparavant ; de là, aggravation marquée de tous les symptômes, et en réalité de la maladie ; le seul moyen d'y porter remède, c'est de faire une nouvelle application de sangsues, d'y revenir au besoin deux jours de suite, jusqu'à ce qu'une hémorrhagie abondante ait amené une déplétion complète des vaisseaux sanguins.

Dans la semaine qui précède la menstruation, l'application des sangsues sur le col peut être indiquée par l'absence ou l'insuffisance du mouvement fluxionnaire qui préside au retour de chaque époque. Elle exerce une action attractive capable de décider la fluxion à se produire ou à s'accroître sur l'utérus. Mais, comme cette indication se présente habituellement chez des jeunes filles et qu'on peut la remplir à peu près aussi efficacement par d'autres moyens, notamment par l'appbcation de sangsues au bas du pli de l'aine ou à la face externe des grandes lèvres, on aurait tort d'avoir recours à une petite opération dont l'efficacité ne compense habituellement, dans ces cas, ni la difficulté matérielle d'exécution, ni la contrainte qu'il faut opposer à la répugnance naturelle des malades.

S'agit-il d'une autre maladie, d'une métrite, par exemple, ou d'une congestion utérine, pour lesquelles l'application des sangsues sur le col est parfaitement indiquée, soit chez les femmes, soit chez les jeunes filles, il faut bien se garder de la faire dans les jours qui précodent le retour de la menstruation, surtout s'il s'agit d'une congestion hcmorrhagipare. Nous avons vu, en eflèt, que l'alïlux de sang commence à se faire vers l'utérus quelques jours avant l'écoulement périodique ; que

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉlllNES EN GÉNÉRAL. ' 199

l'or^anc, sous l'influence de ce mouvement fluxionnaire soutenu, se cou-estionuc peu t\ peu ; et que cette congestion devient une cause de maladie, si l'hémorrhagic naturelle, qui fait crise et qui est le troisième acte de cette scène morbide, n'arrive pas à temps ou n'est pas suffisante. Si donc l'organe soulfre déjà d'une congestion simple, ou liée à un état inflammatoire, ou déterminant des hémorrhagies qui, loin de la juger, ne font que l'accroître par le nouvel appel de sang qu'elles détemiinent, il est évident que l'application des sangsues ne fera qu'augmenter la congestion prémenstruelle, et par conséquent tous les accidents produits par la congestion pathologique ou par l'inflammation utérine. La congestion naturelle qui précède et prépare la menstruation est déjà par elle-même une circonstance fâcheuse, et l'on sait que, dans la plupart des maladies utérines, le retour de la menstruation marque le retour et l'aggravation des principaux accidents. Que sera-ce donc, si cette congestion naturelle est encore augmentée par l'appel sangum extraordinaire que l'application des sangsues ajoutera à l'afflux sangum habituel qui prépare la menstruation? L'écoulement de sang serait-il môme abondant, il n'empêcherait pas la congestion prémenstruelle d'être augmentée et tous les symptômes de s'aggraver ; car il viendrait trop tôt pour faire crise, il n'empêcherait pas toujours la menstruation de se faire en son temps, c'est-à-dire le lendemain, le surlendemain ou quelques jours après l'apphcation des sangsues, et par conséquent tous les symptômes habituels de se manifester, avec l'exaspération que ne peut manquer de produire sur un organe fluxionné une attraction nouvelle suivie d'une déplétion insuffisante ou inutile.

Ces explications' théoriques ne sont que la déduction de faits acquis par l'observation ; je puis dire que j'ai vu des accidents sérieux produits par une application de sangsues intempestive. Aussi, règle générale, l'application des sangsues sur le col utérin ne doit jamais se faire dans la semaine qui précède la menstruation.

Dans la semaine qui suit la menstruation, au contraire, les conditions sont, tout autres. L'organe reste congestionné, surtout si l'hémorrhagie critique a été insuffisante ; mais la fluxion qui a précédé l'hémorrhagie et présidé à la formation de la congestion naturelle, est é teinte depuis quelques jours. Toute déplétion sanguine sera donc un bénéfice pour l'utérus. La succion des sangsues ne réveillera ni l'appel du sang, ni le mouvement fluxionnaire qui vient de cesser et qui ne doit normalement se reproduire que dans un mois. On peut donc, sans crainte, appliquer des sangsues sur le col. Si l'écoulement de sang est insuffisant, il ne sera pas suivi pour cela d'accidents ; l'organe sera même soulagé, quoique incomplètement. S'il est au contraire abondant et capable d'amener le dégorgement des vaisseaux du système utérin, l'amélioration sera aussi complète que rapide, et l'effet produit dépassera parfois toutes les prévisions. 11 ne faudra pas craindre, pour obtenir cet efl"et-là, de revenir à une seconde application de sangsues, le lendemain d'une première

application insiiffisaïUc, et de la faire suivi-e, comme je le dirai plus loin, d'une purgalion, (pi en est souvent un complément nécessaire. La pratique dépasse ici, par le succès, les prévisions de la théorie.

Ainsi, règle générale, l'application des sangsues sur le col utérin doit être faite le lendemain, le surlendemain, ou tout au moins dans la semaine qui suit la menstruation.

Ce que je viens de dire, au point de vue de l'opportunité de l'application des sangsues, je pourrais le dire de plusieurs autres moyens, des douches, des bains de siège froids, des irrigations, des purgatifs, du seigle ergote, etc. Mais aucun exemple ne m'a paru plus démonstratif que celui des sangsues, et j'ai vu si souvent se produire la dilférence d'effets que je viens de décrire comme résultant de la diiïérence des époques d'appUcation, que je ne puis conserver un doute sur l'importance du moment auquel il convient d'employer ce moyen, ainsi que plusieurs autres.

La question d'opportunité n'a pas trait seulement à l'efficacité des moyens employés en temps opportun, et à l'inutilité de leur application dans d'autres moments, elle appelle encore l'attention du praticien sur le danger réel que présentent certaines médications ou certaines opérations pratiquées dans un temps inopportun. Je dirai plus loin les dangers que peuvent faire courir le cathétérisme, le débridement de la matrice, les injections intra-utérines ; mais je veux dire ici que ce danger dépend souvent et en très-grande partie de l'inopportunité avec laquelle on pratique ces opérations. On a beaucoup trop vanté et aussi trop décrié les manœuvres dont je parle : les uns en ont exagéré la gravité, les autres trop nié les périls. Ces petites opérations, si tant est qu'elles méritent ce nom, sont d'elles-mêmes inoffensives, et pourtant on ne peut nier qu'elles n'aient provoqué des accidents . graves, des péritonites aiguës, des inflammations péri-utérines chroniques et même qu'elles n'aient causé la mort.

Si le danger ne peut en toute justice être attribué à l'opération, il tient aux conditions particulières, morbides ou physiologiques, au milieu desquelles l'opération a été pratiquée.

Qu'il existe, par exemple, une infiammation dans l'utérus et surtout dans les annexes, on a à craindre que le cathétérisme, l'injection, le débridement, en qualité de causes traumatiques, ne ravivent cette phlegmasie, n'en provoquent l'extension, ne deviennent l'occasion d'accidents aigus ou chroniques, de péritonite, ou de tuberculisation (comme j'en ai vu un exemple) qui entraînent rapidement ou lentement la mort des malades. Aussi, règle générale, s'abstenir de toutes ces manœuvres, chaque fois que l'on peut reconnaître l'existence d'une phlegmasie^ de l'utérus ou de ses annexes. Du reste, dans ces cas, les difficultés que l'altération des organes apporte à l'application des instruments, l'étroitesse ou la contracture des orifices utérins, les douleurs éprouvées par les malades pendant les manœuvres, les pertes de sang qui peuvent les

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 201 suivre sont autant de circonstances qui doivent concourir à augmenter rinlluence fàclieuso du traumatisme sur des organes déjà malades.

Une autre circonstance bien plus démonstrative de la proposition que j'émets, c'est la différence bien marquée que j'ai toujours observée entre les résultats de ces opérations, suivant ([u'elles sont pratiquées pendant l'intermenstruation, ou aux époques des règles. Je crois pouvoir aflirmer ([ue tous les cas graves que j'ai notés, étaient ceux de malades opérées à un moment trop rapproché de l'époque des règles, surtout avant. Les femmes peuvent se tromper ; elles peuvent aussi tromper le médecin pour gagner du temps et ne pas être obligées de renvoyer à une quinzaine de jours la petite opération qu'elles consentent à subir et qu'elles ne soupçonnent pas pouvoir être aggravée par une application inopportune: elles fixent quelquefois un terme éloigné au retour des règles, tandis qu'il est prochain, et elles induisent ainsi le médecin dans une erreur qui peut leur être préjudiciable. Il faut donc préciser toujours la dernière époque, pour juger du retour de la prochaine et n'opérer que dans les dix jours du milieu de l'intermenstruation.