CHAPITRE PREMIER

Des indications à, remplir dans le traitement des maladies

utérines.

J'éprouve un certain embarras h propos des indications, à cause des variétés innombrables que les maladies de matrice présentent. Ceci est un peu l'histoire de toutes les maladies. S'il est difficile d'en tracer un

^7n MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL,

tableau parfaitement ressemblant, il est plus difficile encore d'en formuler un Iraitcment exact. Il faut toujours se souvenir que dans la pratique on n'a pas à traiter des maladies, mais des malades. Quelque précision que l'on mette dans les descriptions et dans les préceptes, on ne représente jamais que des types, ou des à-peu-près, subissant des modifications "qu'il est impossible de prévoir et de signaler d'avance et laissant toujours au jugement éclairé du médecin une large part d'initiative dans l'application des règles générales à chaque cas

particulier. .

Ces réserves faites, on peut poser des jalons qui tracent la route. C'est en considérant la question à ce point de vue, que je vais établir quelques principes destinés à servir de base pour l'édification de la thérapeutique générale des maladies utérines, et pour l'institution du traitement spécial qui convient le mieux à chacune d'elles.

La première indication qui domine la thérapeutique générale des maladies utérines, c'est la nécessité de les traiter. Cette indication paraîtra banale au premier abord ; mais elle mérite d'attirer l'attention du médecin. Il est tant de maladies aiguës et même chroniques pour lesquelles la nature fait spontanément les frais de la guérison, qu'il est important de faire observer combien les maladies utérines en diffèrent sous ce rapport. La méthode expectante, si utile en d'autres circonstances, ne produit ici que des résultats déplorables. Non-seulement les maladies de matrice ne guérissent pas naturellement, mais elles n'ont même aucune tendance vers la guérison. L'expérience se renouvelle tous les jours de femmes, qui, par ignorance d'une maladie dont le retentissement est insignifiant, ou par incurie de leurs propres souffrances, ou par suite d'une erreur de diagnostic, ont négligé pendant plusieurs années, quelquefois plus de dix ans, le traitement d'une maladie utérine, dont les débuts n'avaient rien de grave. Or, je ne crois pas qu'il y ait d'exemple de guérison, survenue spontanément, chez aucune de ces femmes. La maladie au contraire va toujours s'aggravant et finit par nécessiter l'intervention tardive du médecin.

11 ne faut pas même espérer de trouver des chances de guérison naturelle dans les changements ou les évolutions que l'utérus subit aux moments des passages d'un âge à l'autre, de l'enfance à la puberté, de la puberté à la vie sexuelle, de la vie sexuelle à la vieillesse.

L'apparition des règles, pas plus que la ménopause, ne guérit les maladies utérines. L'établissement de la menstruation les amène au contraire, et en grand nombre. — L'âge de retour aide bien à la disparition de quelques-unes, par la cessation de l'ovulation périodique ainsi que de la fiuxion, de l'érection et de l'hémorrhagie qui l'accompagnent. Mais il ne fait pas toujours cesser des fluxions habituelles ; loin de là, celles-ci prennent parfois plus d'intensité, n'ayant plus de régulateur. Il en est de môme des congestions passives qui n'ont plus, dans les

actes naturels, c'est-à-dire dans les alternatives de pléthore et de déplction de l'utérus, des occasions de se dissiper. En outre, cet âge de retour estsouvent par lui-môme une prédisposition aux affections diatliésiques, et par conséquent, s'il éloigne un danger, il en amène un autre.

Quant aux changements qui surviennent dans la période sexuelle, ils sont funestes aux maladies utérines, au lieu de leur être favorables ; et certainement ils contribuent souvent à les perpétuer, jamais peut-être à les guérir. Gardez-vous d'espérer que le mariage guérisse jamais une maladie utérine. Tout au plus régularise-t-il ou accroît-il la menstruation imparfaite et languissante. Mais il aggrave sûrement tout état morbide réel. La grossesse, pour une maladie utérine qu'elle a améliorée ou guérie, supposé qu'on ait bien dirigé l'évolution rétrograde de l'organe, en a aggravé mille. L'accouchement, l'avortement, n'ont jamais fait que causer, aggraver, ramener ou perpétuer les maladies de matrice : n'en sont-ils pas les causes occasionnelles les plus fréquentes ? En dépit des préjugés qui peuvent exister encore à cet égard, on doit donc être convaincu, en principe et pour l'immense majorité, sinon pour la totalité des maladies utérines, que les changements apportés par l'âge ou par la succession des diverses phases et l'accompUssement des différentes fonctions particulières à l'utérus, n'ont aucune influence favorable sur leur terminaison, et ne les empêchent pas de se perpétuer indéfniiment lorsqu'on les abandonne aux tendances curatives de la nature.

Ce défaut de tendance vers une guérison spontanée est si réel, que dans les cas où une cure reste inachevée, la maladie ne tarde pas à reprendre toute son intensité primitive. Aussi, à la première indication de traiter les maladies de matrice, faut-il en ajouter comme complément nécessaire une seconde, à savoir, de compléter le traitement et de le prolonger pendant toute la durée du mal et môme au delà, si l'on veut obtenir un succès définitif. Ce que je dirai plus loin de la tendance aux rechutes et aux récidives, justifiera suffisamment l'importance qui me fait placer en première ligne cette double indication.

Il n'est pas indifférent d'avoir sur ce point des idées arrêtées et de pouvoir les faire partager à ses malades. Trop souvent il est nécessaire de décider les femmes à se laisser soigner, de leur démontrer qu'elles ne guériront pas sans traitement, enfin de leur inspirer la résolution de poursuivre ce traitement tout le temps nécessaire !

Il faut se rappeler seulement que toutes les altérations de fonctions ou tous les déplacements d'organes ne sont pas des maladies, que ce nom doit être réservé à tout changement du système utérin qui s'accompagne d'altérations fonctionnelles, de phénomènes anormaux ou d'actes pathologiques de ce système ou de l'cconomie entière, incompatibles avec le libre exercice des fonctions spéciales ou générales de l'organisme, ou avec la durée de la vie. Encore faut-il s'assurer que la maladie utérine est bien le point de départ de ces diverses altérations.

CoL'p.TY. — Lclition. 3 2

Telle est la limite en deçà de laquelle il faut savoir s'abstenir de poursuivre à outrance un traitement que des observations authentiques ont montré dans ces derniers temps, par exemple à l'occasion des déviations, n'être pas toujours sans danger.

N'est-il pas une autre limite au delà de laquelle on doit s'arrôter dans l'application des moyens par lesquels on s'efforce de solliciter le complément d'une guérison impossible? La cure radicale est malheureusement impossible dans un certain nombre de circonstances. Comment l'espérer par exemple dans les cas de fibroïdes interstitiels et multiples, de tumeurs fibreuses pédiculées sous-péritonéales, de kystes ovariques' suffisamment arrêtés dans leur évolution et tolérés par l'organisme pour ne pas commander leur extirpation, enfin de toutes les altérations matérielles, points de départ des troubles fonctionnels, que l'art est impuissant à faire disparaître, ou qu'il ne peut tenter de guérir qu'en- exposant la malade à des dangers plus grands que ceux du mal lui-même. Aussi, à moins d'altérations très-récentes, peu profondes, n'ayant pas entraîné de désordres trop graves, est-on obligé souvent de borner tous ses soins à régulariser les fonctions des organes sexuels et de l'ensemble de l'économie par un traitement palliatif. En allant au delà on s'expose à faire naître, par l'énergie des moyens que l'on emploie, des réactions terribles et une exacerbation fatale de la maladie elle-même, ou à déterminer par sa suppression, si l'on réussit à la guérir, un trouble profond dans tout le système, une maladie nouvelle plus grave, ou le réveil d'une maladie terrible, comme la phthisie, qui semblait sommeiller jusque-là dans un autre organe.

L'indication de s'en tenir, dans certains cas, à la cure palliative est d'autant plus vraie et plus juste, que l'exercice des fonctions sexuelles et générales ne réclame pas absolument l'intégrité complète de l'utérus

et de ses annexes.

L'observation de tous les jours nous apprend que des femmes portent, sans en être incommodées, des altérations organiques très-réelles de quelque partie de ce système. Il n'est pas môme rare que ces altérations soient compatibles non-seulement avec le libre exercice des fonctions générales, mais même avec l'accomplissement des fonctions spéciales de l'appareil sexuel : les tumeurs fibreuses et les kystes ovariques dont je parlais tout à l'heure n'ont pas toujours empêché la conception de se faire, ni la grossesse d'arriver à terme.

La disparition définitive et permanente des troubles fonctionnels, de la douleur, des hémorrhagies, de la leucorrhée et de tous les autres phénomènes morbides proprement dits, la consolidation de la santé générale, indiquent le plus souvent le but qu'il faut se borner à atteindre. Dans les états morbides caractérisés par des troubles fonctionnels, tels que les dérangements de la menstruation, ou par des actes pathologiques sans formation de néoplasmes, le rétablissement fonctionnel coïncide habi-

tuellement cavec la cure radicale de la maladie, cl le Irailemenl peut, du même coup, atteindre ce double but. Dans les déplacements et dans les déviations de la matrice, dans les maladies caractérisées par l'existence de néoplasmes ou d'altérations organiques proprement dites, le rétablissement Ibnctionnel peut être obtenu, sans que l'intégrité de la structure ou des rapports des organes soit rétablie, et le traitement peut être regardé comme suffisant, lorsqu'il a atteint, avec le premier de ces résultats, la cure palliative de la maladie.

Du reste, il est rare que les actes morbides aient longtemps l'utérus pour théâtre, comme il arrive habituellement par le fait de la chronicité caractéristique des maladies de cet organe, sans que des altérations matérielles modifient plus ou moins profondément les tissus qui le composent. Si l'on ajoute à cette raison celle que l'on peut tirer du défaut de tendance spontanée des maladies utérines vers la guérison, on sentira toute la valeur d'une nouvelle indication qui se présente, à la suite des premières, dans la thérapeutique générale des maladies utérines, je veux parler de la nécessité d'associer constamment le traitement général au traitement local, et de les faire, en quelque sorte, s'entr'aider mutuellement l'un l'autre.

Dans les affections générales de l'organisme, dans les maladies franchement diathésiques, surtout dans celles dont les locaUsations sont multiples ou dont la manifestation ne s'accompagne que d'une altération matérielle insignifiante, on conçoit que non-seulement les moyens généraux de traitement priment tous les autres, mais encore qu'ils suffisent, dans la majorité des cas, à produire une guérison définitive : de même à la suite des lésions traumatiques, des changements de situation ou du développement de tumeurs néoplasmatiques, homéomorphes ou hétéromorphes, engendrées même par la localisation d'une affection diathésique, le traitement local peut suffire à remettre l'organe dans des conditions matérielles et fonctionnelles normales. Mais dans la plupart des maladies utérines, il y a à la fois, comme je le dirai bientôt, affection générale, souvent diathésique, et altération locale persistante, incapable, pour ainsi dire, de se dissiper d'elle-même, par suite des conditions matérielles et fonctionnelles de l'organe et des propriétés caractéristiques de son tissu. Aussi, est-il très-rare que l'on puisse, je ne dis pas soulager les souffrances locales ou améhorer la santé générale, mais faire disparaître également les troubles utérins et les désordres constitutionnels, obtenir enfin une guérison radicale et durable, sans combiner rationnellement, c'est-à-dire dans la mesure et dans l'ordre nécessaires, les moyens généraux et les moyens locaux de traitement. Les uns peuvent réclamer, suivant les cas, plus de part que les autres ; mais il est impossible de les séparer et de les sacrifier les uns aux autres.

Cette juste remarque faite par Aran S je l'ai faite bien souvent,

1 Ouvr. cit., p. 163.

avant et depuis la publication de cet estimable praticien, et j'ai eu mille fois l'occasion de la vcrilier expérimentalement. Les diilerences que présentent, à cet égard, la pratique civile et la pratique hospitalière, nous donnent toute sorte de lacilités pour faire parallèlement l'épreuve

et la contre-épreuve.

Dans la pratique civile, les malades résistent souvent aux traitements locaux soit à cause de l'énergie de ces traitements et des douleurs qu'elles redoutent d'en éprouver ; soit à cause de leur répugnance pour la répétition fréquente et nécessaire des pansements ou des petites opérations que leur état réclame. Par contre, elles acceptent volontiers tous les traitements généraux, médicaments internes ou externes, bains, hydrothérapie môme, qui paraissent convenir à la guérison de leur maladie. Sous l'influence de ces modifications plus ou moins puissantes de la constitution, j'ai vu fréquemment l'appétit renaître, les digestions se régulariser, la nutrition s'accomplir, les forces revenir, l'embonpoint reparaître. Mais jamais les douleurs utérines n'ont cédé, jamais une vraie guérison ne s'est effectuée, jamais enfin l'amélioration temporaire, obtenue par le traitement général, n'a persisté au delà de quelques mois. Les malades sont retombées dans un état identique à leur état antérieur, sinon pire. Enfin, tout a été à recommencer.

Par contre, chez les malades d'hôpital, les traitements locaux se font, de gré ou de force, très-exactement, les diverses opérations se pratiquent aisément sur l'utérus, les pansements quotidiens s'exécutent avec régularité. Mais, soit préjugé des malades, qui leur fait jeter les pilules et souvent toute espèce de médicaments internes, comme toxiques ; soit insuffisance de matériel ou de personnel et des autres moyens dont peut disposer l'assistance publique, qui empêche que les bains, les douches, l'hydrothérapie, les eaux minérales, l'aération, le régime, ne concourent au traitement ; il est rare que les moyens généraux puissent être administrés avec toute la largesse et la régularité nécessaires pour les rendre efficaces. Or, dans ces cas, j'ai remarqué que les symptômes locaux : douleur, tuméfaction, granulations, ulcères, leucorrhée, peuvent bien se modifier ou disparaître momentanément, mais que les troubles de la santé générale ne subissent pas une modification avantageuse, proportionnée à celle des altérations locales,' et que ces dernières ne tardent pas elles-mêmes à reparaître, si le traitement général n'est venu consoUder la guérison.

Tous les jours enfin, je vois des malades dont le traitement, suivant les tendances plus spécialement médicales ou chirurgicales de leur médecin, a consisté exclusivement dans l'emploi de moyens généraux ou de moyens locaux, et tous les jours, je constate, après l'inefficacité de l'emploi exclusif des uns ou des autres, les succès constamment obtenus par leur association rationnelle.

Une indication qu'il semble inutile de signaler, tant elle est vulgaire

en thérapeutique générale, quand il s'agit de toute autre maladie, mais qu'on paraît avoir trop longtemps oubliée e,n pathologie utérine, par une exception que l'ignorance relative do nos devanciers sur la diversité des maladies de matrice rend seule exphcablc, c'est celle d'appli~ quer à chaque maladie des moyens qui lui conviennent, et de se rappeler qu'en pathologie utérine il y a, comme dans la pathologie de tout autre organe, beaucoup d'espèces et même de variétés qui difl'èrent assez entre elles pour nécessiter des différences dans le traitement qu'elles réclament. C'est le trait le plus caractéristique des progrès faits à notre • époque par la pathologie utérine, que cette tendance à distinguer les unes des autres, par leurs symptômes, leurs altérations matérielles et leur nature, les diverses maladies de cet organe, comme on distingue les unes des autres les diverses maladies du poumon ou du cœur. L'application la plus directe et la plus pratique de cette distinction nosologique est, sans contredit, l'indication générale de varier le traitement suivant les cas, et de distinguer les indications spéciales qui naissent de la distinction même des diverses maladies utérines.

Je vois encore assez de praticiens ayant conservé l'habitude d'appliquer î\ la cure de ces affections une formule banale et commune, ou un mode de traitement qui diffère de médecin à médecin plus que de malade à malade, pour que je doive mettre en garde les jeunes praticiens contre toute thérapeutique uniforme et stéréotypée d'avance des maladies de matrice. Lisfranc, qui s'était tant occupé de ces maladies, n'avait pas échappé à l'erreur de son temps. Ses idées sur la fréquence de l'engorgement, dont il faisait en quelque sorte la base ou le pivot de toute la pathologie utérine, l'avaient nécessairement conduit à formuler, contre l'immense majorité de ces maladies, un traitement commun, sinon identique, dont on retrouve, à peu près textuellement, l'expression dans la plupart des consultations données par ce médecin à ses malades. Les points principaux de ce traitement étaient les suivants : repos sur une chaise longue, deux bains entiers par semaine, ciguë à l'intérieur, saignée révulsive du bras tous les mois; enfin, diminution graduelle de l'alimentation jusqu'à ne permettre que la dose d'aliments indispensable pour soutenir l'existence, et favoriser ainsi la résolution de l'organe par l'abstinence, cura famis i. M. Nonat, sans être aussi exclusif, a propagé cette formule de traitement flans des proportions qui me paraissent exagérées. D'autres ont fait consister presque toute la thérapeutique utérine dans le redressement et la contention de l'organe. D'autres ont donné, comme à l'inflammation, une part beaucoup trop large aux antiphlogistiques. Quelques-uns tourmentent l'utérus par la répétition des pansements et des applications médicamenteuses; quelques autres se bornent à l'emploi des moyens généraux. Ceux-ci ne donnent que des bains chauds, ceux-là que des bains froids ;

1 Bulletin de l'Académie de médecine, 18S0.

les uns des bains entiers, les autres des bains de siège. Or, je le répèle, on ne saurait trop se garder de l'exclusivisme dans le traitement des maladies utérines en général, et dans l'emploi de chacun des moyens de ce traitement en particulier. Le mal varie de nature et de forme dans l'utérus, comme dans les autres organes; le traitement doit varier de môme.

En conséquence, il s'agit moins ici de poser les indications à remplir pour traiter les maladies utérines, que de présenter les diverses sources de ces indications, afin d'apprendre à les découvrir et à débrouiller, dans une maladie utérine spéciale plus ou moins complexe, les divers éléments qui deviennent pour le médecin des motifs impérieux d'agir • dans une direction arrêtée et avec des moyens déterminés.

Or les diverses sources d'indications, dans le traitement des maladies utérines, naissent de la nature de la maladie, de son caractère, de sa composi'tion élémentaire, de sa marche ; et, secondairement, des troubles sympathiques, des complications qui l'accompagnent, des altérations purement locales de l'utérus et des organes voisins.

Quant à leur nature, les maladies utérines sont rarement réactives ; elles rentrent au contraire dans la classe des maladies affectives, c'est-àdire dépendent souvent d'un état général. Ce n'est pas que l'état général ou l'affection d'où elles tirent leur nature, ait été toujours la cause première et déterminante de leur développement ; mais, primitivement ou consécutivement, il imprime son cachet à la maladie. . Sous ce rapport, on peut dire qu'elles naissent de deux manières : ou bien elles succèdent au développement d'une affection générale, ou bien elles proviennent d'une maladie primitivement locale.

L'affection diathésique existe; elle a donné déjci des signes de sa présence, ehe n'a pas encore envahi l'utérus. Mais elle ne tarde pas à s'y fixer, parce que, par sa position, sa déclivité, sa congestion mensuelle, l'exagération de vitalité que la grossesse y développe, le traumatisme qu'un avortement ou un accouchementy détermine, cetorgane s'y trouve disposé plus qu'aucun autre. L'affection diathésique s'y manifeste en quelque sorte spontanément ; tout au plus a-t-eUe attendu qu'une cause occasionnelle lui offrît le prétexte d'y établir sa souveraineté.

D'autres fois l'utérus est disposé à devenir malade. Des troubles de menstruation, des excès de coït, des marches ou des fatigues extrêmes, un avortement, un accouchement laborieux le congestionnent, l'engorgent, l'hypertrophient. La maladie existe. Ce ne serait encore rien; si la femme était saine, forte, tout cela pourrait se dissiperpresque sans soins, ou du moins avec quelques simples précautions. Mais, s'il existe ou s'il survient une disposition affective ou diathésique, dont la malade soit sérieusement atteinte, cette affection se localise, elle se fixe sur l'ulérus, elle imprime son cachet et sa propre nature t\ la maladie préexistante. Il arrive alors à la femme, pour les maladies utérines, ce qui arrive à

l'homme pour la blcnnorrhagic ou pour l'engorgement do la proslate. Ces maladies récentes, simples, guérissent facilement chez des individus sains et vigoureux. Mais qu'un sujet soit atteint d'une dialhôse, elles ouvrent la porte à. l'invasion d'une affection qui n'existait encore qu'à l'état latent, et elles deviennent difficilement curables.

Ainsi, la nature des maladies utérines produites ou entretenues par une diathèse étant variable, pour saisir l'indication capitale, il faut connaître ou déterminer, avant tout, l'affection qui est l'origine ou la cause essentielle du mal. Or, toutes les diathèses en quelque sorte peuvent se localiser sur l'utérus ; il est certain qu'il en est ainsi du cancer, du rhumatisme, de la goutte, des dartres, des scrofules, de la syphilis, etc.

Je ne pense pas que les praticiens élèvent des doutes à cet égard, pour la plupart des affections que je viens de citer. J'en ai conservé moi-même longtemps relativement à la goutte; mais j'ai observé dernièrement un fait qui me paraît suffisamment concluant pour entraîner la conviction. Il s'agit d'une dame de quarante-cinq ans, mère de deux enfants déjà pubères etbienportants, dont le père est goutteux, dont lanière a des goutteux dans sa famille, dont le frère est asthmatique. Elle-même a éprouvé à diverses reprises des douleurs et du gonflement dans les jointures, surtout dans les petites articulations, dont plusieurs sont restées déformées. Elle rend souvent des urines chargées de sable, de couleur briquetée. Elle est hémorrhoïdaire à un faible degré, néanmoins les fonctions digestives se sont toujours bien exécutées. Mais elle a eu, à diverses reprises, des fluxions pulmonaires avec congestions persistantes, hémoptysies, et tout un cortège de phénomènes qui, par leur gravité et par leur durée, ont inspiré de justes craintes pour sa vie. Depuis quelque temps, les poumons se sont dégagés, mais l'utérus est atteint d'une congestion permanente, survemie sans cause occasionnelle, s' exaspérant douze jours après la cessation des mois, au point de causer des douleurs vives, l'impossibilité de marcher et des troubles généraux graves, diminuant après quelques jours, et laissant à la malade quelques jours encore de calme avant le retour des mois. Ceux-ci s'annoncent douloureusement, ce qui n'arrivait jamais auparavant ; après deux ou trois jours la douleur cesse, etl'hémorrhagie est plus abondante qu'elle n'était avant la maladie utérine. J'ai vu cette malade n'ayant, pendant cinq à six mois, presque plus de douleur, ni de congestion à l'utérus, pour recommencer, après ce temps, à souffrir de nouveau comme auparavant. Du reste, ces douleurs, et les états morbides développés successivement sur les membres, sur la poitrine, sur l'utérus, la tiennent dans une maigreur constante, une disposition extrême à la transpiration et ime faiblesse générale dont rexcellcnce de son appétit et de ses digestions a de la peine à triompher. Je ne sais si j'ai tracé un tableau suffisamment exact pour faire partager ma conviction au lecteur ; mais j'avoue que, pour moi, j'ex-

pliquerais difficilement celte succession d'étcats morbides, si graves et si

mobiles, autrement que par des attaques de goutte viscérale.

Je ne pense pas qu'on élève non plus de doutes relativement à l'influence de l'afl'ection catarrhale, de la chlorose, des dartres, de l'aflection scrofuleuse, etc., sur l'existence des maladies utérines.

h' inflammation joue aussi un grand rôle dans la production des maladies utérines, et il faut bien se garder d'en méconnaître l'importance. Quelquefois elle constitue le fond, ou la nature môme de la maladie ; d'autres fois elle n'est, pour ainsi dire, qu'un instrument au service de la diatlièsc. Dans le premier cas, la maladie utérine est en quelque sorte réactive ; dans le second, elle est, comme précédemment, affective.

Ainsi, à la suite des traumatismes proprement dits, ou des causes qui peuvent passer pour traumatiques parce qu'elles ont le môme caractère, telles que les excès de coït, les fatigues pendant la période menstruelle, les avortements, les accouchements laborieux, les opérations pratiquéessur les organes génitaux, il se développe souvent des inflammations aiguës, qui sont à proprement parler réactives, la métrite, l'ovarite, la péritonite ; ces inflammations passent à l'état chronique,' si elles sont trop intenses pour subir une résolution naturelle, ou trop peu pour se terminer par la suppuration ou la gangrène, et elles peuvent conserver à la maladie, avec quelques modifications toutefois, la nature inflammatoire.

D'autres fois, la maladie a débuté par des symptômes phlegmasiques, mais elle est évidemment entretenue par une diathèse, et elle ne conserve de la phlegmasie que la forme ou qu'un état de complication particulier. Néanmoins, cet état peut, à un moment donné, sous l'influence de causes occasionnelles imprévues, ou môme des actes naturels tels que la menstruation, une fluxion et une congestion plus fortes que d'habitude, donner heu à des exacerbations, à des ravivements, à ce qu'on a appelé des redoublements inflammatoires, occupant le premier plan, au nombre des phénomènes morbides, par les dangers qu'ils font courir à la malade.

Mais, que l'inflammation forme le fond môme ou la nature de la maladie utérine, qu'elle n'en soit, au contraire, qu'un élément ■ d'une importance secondaire, subordonné à la diathèse, ou une simple complication, une coïncidence, un accident, un épiphénomène plus ou moins, terrible, elle n'en est pas moins une source importante d'indications. Dans un cas, l'indication de la combattre est capitale, dans l'autre elle est secondaire, c'est-à-dire qu'elle vient après celle qui naît de la diathèse et lui cède le pas ; mais elle peut reprendre son rang momentanément, par l'apparition des recrudescences inflammatoires. De toute fac^^on l'indication qui s'y rattache est majeure.

Enfin, que l'inflammation prenne ou non une part active à l'acte mor-

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. i8'6

bide, que la maladie utérine soit ou non diathésique, il y a encore dans le caractère, sinon dans la nature de ces états pathologiques, une source importante d'indications. Je veux parler de l'état des forces, c'est-à-dire de la résistance que l'économie est capable de déployer dans cette lutte. Or, on peut assurer que généralement il n'y a pas, dans ces cas, de la part du système vivant, une résistance suffisante.

Rarement la résistance est en excès : elle peut se montrer telle dans les maladies utérines aiguës, dans les redoublements inflammatoires, qui impriment à la maladie un autre cachet et une autre nature, en môme temps qu'une autre marche.

Mais généralement c'est l'inverse qui a lieu. Par suite de la chronicité du mal, des altérations sympathiques de la digestion et de l'innervation, de l'appauvrissement du sang qui en est la conséquence, il y a une débiUtation générale, qui est une source importante d'indications dans la majorité des cas. Non-seulement cet état de débilitation ôteaux malades le ton qui imprime l'énergie et l'activité à tout le système, mais il leur ôte aussi la faculté d'agir ou ce que les anciens appelaient les forces agissantes. Outre l'atonie dont le système musculaire et l'ensemble de l'organisme se trouvent atteints, on peut dire que l'asthénie ^ caractérise la plupart des maladies utérines. Aussi, après avoir combattu l'inflammation, si c'est nécessaire, ou opéré la déplétion de l'organe congestionné, faut-il se hâter de combattre la diathèse, qui participe à la maladie, et surtout de relever les forces en enrichissant le sang appauvri, calmant le système nerveux, facilitant la digestion, activant la nutrition, et pressant la réparation de tous les organes.

La marche des maladies utérines est une source d'indications qui a aussi sa valeur. Quand, je dis marche, je pourrais dire aussi bien caractère et nature, car ces aspects divers d'un état morbide se commandent mutuellement : la rapidité ou la lenteur de la marche, l'acuité ou la chronicité de la maladie, se lient à sa nature et à son caractère, aussi bien qu'à certaines particularités spéciales à l'utérus et à ses fonctions.

Un petit nombre de maladies utérines ont une marche aiguë. Telles sont les maladies qu'on peut appeler traumatiques, celles qui ont un caractère sthénique pouvant aller par son excès jusqu'à l'inflammation, même jusqu'à l'inflammation aiguë, celles qui participent par conséquent de la nature des affections réactives. Telles sont les métrites, les ovarites, les hématocèles à leur début, les péritonites, les redoublements inflammatoires des pelvi-péritonites ou des inflammations péri-utérines, les hémorrhagies actives, etc.

Mais le plus grand nombre, au contraire, ont une marche chronique. Il y a quelque chose de lent dans leur manifestation, et une tendance naturelle à se prolonger, à durer indéfiniment.

1 Vatonie est le défaut de ton, Vastliàiïe le défaut de forces agissantes, Vadynamic le défaut de forces radicales.

Ce caraclci'C do chronicité Lient i\ deux causes.

Premièrement à l'influence de la diathèse, ou tout au moins de la nature asthénique du mal. Toutes les affections diathésiques sont difficilement curables. Elles ont des racines dans l'économie entière, elles demandent que l'on modifie peu à peu la masse entière des tissus et des liumeurs, et nécessitent par conséquent des traitements longs et non interrompus. Alors môme qu'on ne peut attribuer à une diathèse l'existence d'une maladie utérine, il suffit que son caractère asthénique nécessite une reconstitution du sang, une restauration de tout le système, pour que sa chronicité avérée réclame un traitement réparateur longtemps continué.

Secondement à l'action de causes particulières, propres à l'utérus, qui entretiennent la maladie en apportant des entraves à sa guérison. Nonseulement la matrice est placée au-dessous de tous les viscères abdominaux qui, en pesant sur elle, tendent à y perpétuer la congestion et à'y entretenir mécaniquement la douleur ; non-seulement elle est soumise, par les rapports conjugaux, continués fréquemment malgré la défense du médecin, à des excitations fâcheuses et souvent renouvelées, mais elle devient tous les mois l'aboutissant et le siège d'une fluxion sanguine naturelle qui dissipe les améliorations, môme matérielles, apportées par le traitement, et qui donne à la maladie un ahment toujours nouveau. Une maladie qui se développe sur l'utérus ne se trouve donc pas là dans les mêmes conditions que sur un autre organe. Heureuses encore les malades dont les fluxions périodiques ne se répètent pas soit naturellement, soit sous l'influence du mal, plus souvent que tous les mois, par exemple tous les quinze jours. Outre que ces fluxions périodiques mensuelles donnent à la maladie la faciUté de se renouveler incessamment, par le fait de l'hémorrhagie, de la congestion, de la douleur et des autres éléments pathologiques qu'elles apportent avec elles, elles nécessitent encore, dans la majorité des cas, l'interruption périodique du traitement, et en retardent d'autant les bons effets. En supposant qu'il n'arrive pas pire, il faut s'attendre à perdre forcément, chaque mois, une partie du bien que l'on a obtenu; et il faut se contenter de remonter par degrés, en quelque sorte, de mois en mois, avec autant de repos correspondant aux époques menstruelles, la longue pente du traitement et de la guérison.

Cette marche chronique de la maladie étant avérée et ne pouvant être changée, le traitement devra s'y accommoder et se prolonger autant que les circonstances le nécessiteront. Si l'on applique un traitement convenable, approprié à la nature de la maladie, à la fois général et local, on ne tarde pas à obtenir un soulagement très-marqué. Une première application de sangsues, un purgatif, quelques bains, des irrigations, quelques doses de médicaments toniques et ferrugineux, lorsqu'ils sont employés à propos, semblent débarrasser les femmes de toutes leurs douleurs, de tous leurs malaises. Les malades se croient guéries. Mais ne vous abusez

pas, le soulagement n'est qne momentané. Les organes n'ont pas assez de l'on pour achever de se débarrasser ou pour se' préserver d'une rechute ; la diathèse, s'il y en a une qui intervienne, n'est pas éteinte ; la fluxion idcrinc va arriver et, soit en forçant à interrompre le traitement, soit en envahissant l'organe, elle rejettera ce dernier dans l'état où il était précédemment. Je le répète donc : la maladie est chronique, il faut que le traitement le soit.

11 y a plus, il faut, comme je le disais en posant la première indication générale de tout traitement de maladie utérine, il faut que le traitement soit longtemps continué après une guérison apparente, même après une guérison réelle. Les causes de la chronicité des maladies utérines sont en môme temps des causes de rechutes, et si l'on veut éteindre leur action, éloigner ou diminuei- peu à peu leur influence, il faut donner à l'économie en général, et aux organes qui ont été malades en particuher, un degré de résistance qui les préserve de ces rechutes.

Jusqu'ici je n'ai parlé que d'indications très-générales, c'est-à-dire se rapportant au traitement en général, ou au traitement des états généraux qui interviennent comme causes dans la production ou dans la prolongation des maladies de la matrice. Mais il ne suffit pas d'avoir posé ces indications pour avoir institué un traitement. Il y a encore, dans les maladies utérines, des manifestations, des modes phénoménaux qui deviennent des sources d'indications plus précises, ou plutôt d'indications particuUères, par opposition aux indications que j'appelais tout à l'heure générales. Quand je dis particulières, j'entends relevant particuhèremènt de l'utérus : relativement au Iraitement, ces indications sont communes, c'est-à-dire qu'elles peuvent se présenter également dans le traitement de toute maladie utérine, tandis que chacune de celles dont la source est dans l'existence d'une diathèse, ne se présente qu'avec la diathèse qui l'a fait naître, et par conséquent est spéciale relativement à la diathèse, tout en étant générale relativement à l'organisme. Quoi qu'il en soit, les indications nouvelles dont je parle, nécessitent l'intervention, dans le traitement, de nouveaux moyens soit généraux, soit locaux.

Ces indications particulières relativement à l'utérus, communes eu égard au traitement, tirent leur origine non plus de la nature, du caractère, de la marche, du fond même de la maladie, mais plutôt de sa composition élémentaire ou de sa forme. Mais justement cette forme, cette manifestation, sont des points dont il faut tenir grand compte dans le traitement des maladies utérines.

Les divers éléments qui concourent, par leur réunion, à donner à la maladie sa forme, sa physionomie, ses allures propres, si l'on peut ainsi parler, peuvent se combiner de diverses façons, ou s'associer à lelle ou telle maladie, à titre d'élément principal, ou d'élément secondaire, de romplicalion, d'élément accessoire, etc. Ainsi, la fluxion, la congestion, l'hémorrhagie, les flux muqueux.ou purulents, l'ulcération, la douleur.

rcngorgcmcnL, l'hypertrophie, le déplacement môme de l'organe, peuvent être tour à tour les éléments principaux ou accessoires de la maladie et devenir la source d'indications majeures ou secondaires.

Plusieurs de ces éléments ne sont pas de simples altérations de tissu ou des modifications de la vie locale, mais des actes morbides de l'économie tout entière, ayant l'utérus pour point de départ ou pour aboutissant et pouvant passer pour des affections simples. Ces affections restent isolées ou se compliquent de plusieurs autres éléments pathologiques.

Cette remarque s'appUque surtout au plus fréquent de ces éléments : la fluxion. Qu'elle soit un élément constitutif de la maladie, ou qu'elle se surajoute à l'état morbide, la fluxion est l'acte morbide contre lequel on a à lutter avec le plus de ténacité dans le traitement des maladies ntérines, celui qui fait le plus souvent indication. Il faut combattre la fluxion pathologique, imminente ou fixée, même la fluxion physiologique ou périodique, du moins dans ses écarts, pour prévenir les résultats de sa funeste influence sur la maladie. On ne saurait trop s'inspirer, pour combattre avantageusement cet élément, de l'excellent mémoire de Barthez sur le Traitement méthodique des fluxions. La distinction entre la fluxion imminente et la fluxion fixée est très-pratique. Le précepte d'empêcher par des révulsifs la première de se fixer et d'employer les dérivatifs pour déraciner la seconde, est aussi très-juste. Mais je crois qu'il sera plus utile de rappeler ces règles de traitement et celles qu'on peut y ajouter pour les perfectionner, au moment où je traiterai des émissions sanguines, c'est-à-dire des moyens les plus usités pour combattre les fluxions sanguines, qui sont elles-mêmes les plus fréquentes et les plus accentuées des fluxions.

La congestion, ou la plénitude vasculaire de l'organe, n'est souvent que la fluxion fixée. C'est alors qu'elle mérite le nom de congestion active, et qu'elle peut fournir l'indication de révulser ou de dériver, comme la fluxion elle-même. — Lorsqu'elle est passive, elle n'en est pas moins une source importante et fréquente d'indication. La déplétion est l'acte thérapeutique par lequel cette indication est le mieux remplie.

L'engorgement, ou l'infiltration interstitielle de plasma, qui tient en quelque sorte le milieu entre l'œdème, la congestion et l'hypertrophie, indique naturellement la résolution et l'emploi des moyens dits résolutifs ou fondants.

L'hypertrophie, ou accroissement des éléments textulaires de l'utérus, par excès d'assimilation nutritive ou défaut de décomposition, indique la résorption. — Lorsque cette hypertrophie s'est localisée sur quelque point de l'organe et quelque portion d'un de ses tissus, qu'elle a donné naissance à des granulations, î\ des fongosités,à des polypes, à des fibroïdes, etc., elle peut devenir la source d'une indication toute spéciale, de la destruction locale du tissu excédant ou de l'ablation chirurgicale de la tumeur qui a pris naissance.

Les flux eux-mômes, flux sanguin ou hémorrhagie, flux muqueux ou leucorrhée, sont des sources d'indications lhérc»,peutiqucs, aussi bien que des éléments de l'acte pathologique. Seulement ces indications sont souvent, mineures, c'est-à-dire qu'elles sont subordonnées aux indications majeures qui prennent leur source dans l'acte morbide, diathésique ou non diathésique, dont les flux dépendent. Ainsi, la fluxion, la congestion, les altérations organiques pour l'hémorrhagie ; le catarrhe, la chlorose, l'herpès, la scrofule pour la leucorrhée, fournissent des indications à renipUr préalablement, car ces indications priment celles de l'hémorrhagie ou de la leucorrhée elles-mêmes.

Le travail ulcératif et la perte de substance plus ou moins profonde, granuleuse ou fongueuse, qui en résulte, devient à son tour une source d'indications. Toute subordonnée qu'elle est au traitement de la diathcse qui entretient souvent l'ulcère, l'indication de diriger la cicatrisation de celui-ci et de la mener à bonne fin n'en est pas moins pressante et déterminée.

La douleur est une des plus importantes sources d'indications. Elle existe dans l'utérus ou autour de lui, ou sympathiquement sur des parties plus ou moins éloignées. Elle est fugace ou persistante ; elle prend une forme ou une autre, hyperesthésies, névroses, névralgies ; elle est idiopathique, symptomatique ou sympathique. Il faut la combattre sur l'organe même et loin de lui ; car la douleur exagère la fluxion et tous les autres éléments du mal, elle suffit pour les rappeler, si l'on a eu déjà le bonheur de les éloigner. Il faut la poursuivre à toutes les périodes de la maladie, et même après la guérison ; car elle persiste quelquefois, quoique l'organe soit revenu à un état de santé satisfaisant.

Enfin, iln'est pas jusqu'à la position del'utérus, à ses conditions de sustentation ou de suspension, au changement de ses rapports normaux, qui ne deviennent des sources d'indications. Seulement il faut bien distinguer ici si les symptômes morbides tiennent en réalité au déplacement, ou s'ils en sont indépendants. — Le plus souvent la douleur, les altérations fonctionnelles, les troubles sympathiques, les désordres plus ou moins éloignés dépendent d'un état morbide coexistant avec la déviation, plutôt que de la déviation elle-même. Il faut faire soigneusement la part de l'un et de l'autre. Il faut distinguer aussi attentivement les cas rares où la déviation cause ou entretient la maladie concomitante, de ceux plus fréquents où la maladie concomitante cause et entretient elle-même la déviation. Il faut séparer les indications qui se rattachent à l'une de celles qui dérivent de l'autre ; les remplir souvent séparément ou successivement; commencer surtout par le traitement de l'état morbide, pour finir par celui du changement de position. — Lorsque la maladie est réduite à la déviation ou au déplacement, l'indication peut encore être multiple : 1° empêcher par le repos, la situation, les ceintures sustentives, le poids des viscères abdominaux d'exagérer le déplacement de l'organe et d'y réveiller la douleur; 2° rendre le déplacement toléra-

blepar un traitement palliatif OU par l'emploi de moyens de soutènement, do réduction et de contention ; 3° obtenir enfin la cure radicale, en attaquant directement les causes mômes du déplacement ou de la déviation.

Des indications de plus en plus particulières naissent des troubles de voisinage dont les maladies utérines s'accompagnent.

L'état de l'urine et des voies urinaires rcclaiTie, sous ce rapport , une attention sérieuse de la part du médecin. Non-seulement dans les maladies chroniques, mais encore dans les maladies aiguës, on peut avoir à combattre les altérations de la sécrétion et de l'excrétion de l'urine. La lithiase, ou simplement la concentration , la couleur foncée, l'aspect bourbeux, les dépôts de l'urine, les glaires, le muco-pus , le pus qui se forment dans la vessie , sont des sources d'indications, tout autant que le ténesme vésical, l'inflammation ou le catarrhe de la muqueuse, l'envie fréquente d'uriner, la difficulté de la miction, la compression mécanique de la vessie ou de l'urèthre par des tumeurs utérines, la nécessité du cathétérisme, etc.

Du côté du rectum , la diarrhée , le ténesme , les hémorrhoïdes , les garde-robes glaireuses ou sanguinolentes, la constipation surtout, la plus fréquente et la plus préjudiciable des complications de voisinage, qui entretient la congestion pelvienne si défavorable à la cure, sont des sources d'indications , secondaires sans doute , mais qu'il ne faut pas négliger.

Que dire du retentissement sympathique des maladies utérines sur le système nerveux et l'appareil digestif, sinon que les altérations de fonctions qui en résultent sont encore des motifs d'indication?

Mais remarquons, en même temps, que la plupart des indications qui naissent de ces désordres des grandes fonctions et de l'état général, sont déjà remplies par les moyens que l'on doit employer pour satisfaire aux indications majeures de combattre l'asthénie, de relever le ton de l'économie, de calmer la douleur , de régulariser l'innervation , de combattre la dyspepsie, de faciliter dans toutes ses parties le jeu de l'appareil digestif, d'enrichir le sang appauvri, d'activer la nutrition , de restaurer la constitution tout entière.

Que dire aussi des complications très-sérieuses qui aggravent quelquefois les maladies de matrice et en entravent le traitement, sinon que ces complications sont de nouvelles sources d'indications?

Au point de vue de la conservation de la vie ou de la santé générale, elles peuvent primer celles qui naissent de la maladie utérine. Bien plus, elles peuvent les annuler, c'est-à-dire obliger le médecin à respecter la maladie utérine, sorte de révulsion naturelle qui garantit la santé géné-

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. l'ôi

raie contre l'évolution rapide et désastreuse de la malailie coexistante. Tel est le cas d'une tuberculisation pulmonaire coïncidant avec une leucorrhée ou un ulcère à la matrice. Il n'est pas prudent de poursuivre avec vigueur la guérison des maladies utérines développées chez les phthisiques. Elles sont une sorte de révulsion précieuse qui existe naturellement au profit de la malade, et s'il est bon, comme le dit M. H. Bonnet i, de modérer les accidents utérins lorsqu'ils deviennent trop fatigants, il faut toujours respecter l'espèce de balancement qui s'étabht entre l'affection utérine et la phthisie pulmonaire quand les accidents sont supportables, d'autant plus que, dans ces cas, l'emploi des moyens énergiques n'est pas toujours sans péril. C'est ici qu'il faut se rappeler, comme pour les liémorrhoïdes, la fistule à l'anus, les locahsations goutteuses sur les petites articulations, elc.,quîl y a des maladies qu'il est dangei'eux de guérit' ^, et que, pour les maladies comme pour les traitements, l'aphorisme d'Hippocrate est également vrai : « Auo tto'vwv a[y.a yt-

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