CHAPITRE III

Rétention du flux menstruel.

Cet état morbide est caractérisé par le défaut d'aioparition des règles, le sang exsudant dans la cavité utérine, mais étant empôché d'en sortir par une cause quelconque. Il ressemble à l'aménorrhée en ce que les malades ne voient pas l'hémorrhagie ordinaire se produire aux époques menstruelles ; il en diffère en ce que le défaut d'hémorrhagie n'est qu'apparent, le sang sort des vaisseaux, mais ne trouvant pas d'issue dans la cavité utérine, il s'y accumule en la distendant plus ou moins. L'aménorrhée supprime les règles, la rétention n'en suppnme que la manifestation.

La rétention du flux menstruel n'est donc pas, à proprement parler, une maladie ; toutefois elle est un symptôme tellement frappant, elle se rattache si directement à certaines lésions anatomiques, auxquelles elle sert de lien commun par la communauté d'indications qu'elle impose à leur traitement, qu'il est utile de grouper sous ce nom l'histoire de ces diverses lésions ^

M. Bernutz 2 a été certainement trop loin en rattachant les accidents produits par la rétention du flux menstruel à un nombre plus considérable encore de lésions anatomiques ou d'états morbides que ceux dont je me propose de parler ici. Toutefois l'intérêt qu'il y a, au point de vue pratique, à grouper ces diverses maladies autour de leurs symptômes communs, eu égard soit à la difflculté du diagnostic, soit cà l'indication thérapeutique, m'a décidé à reproduire ici l'énumération de ces maladies, telle que cet estimable confrère l'a donnée dans le mémoire remarquable placé en tête de sa Clinique médicale des maladies des femmes.

"Voici la classification des diverses espèces de rétention menstruelle ou plutôt les diverses maladies qui peuvent être causes de cet accident, d après M. Bernutz.

Imperforation congénitale du canal vulvo-utérin comprenant le défaut de séparation des parties génitales externes, l'imperforation de hymen, l'absence ou l'oblitération du vagin, l'imperforation du vagin, 1 imperforation du col utérin.

* M. Scanzoni décrit la rétention menstruelle à propos de chacun des vices de conorniation ou des oblitérations accidentelles qui y donnent naissance : Rdtrécùsements et oblitirahons de la matrice. — Atrésies du vnnin. — Atrésie labiale et Iwménale. — Ouv. cit., p. 60, 41, S, 4 75.

îm»^\"r/"'"'^'^ ?M'0(/(«<.« 7)rtr la rétention du flux menstruel. — Archiv. gén. de méd., 1848, et Lliniquc médicale sur les maladies des femmes, t. I, 1" mémoire. Paris, 18GU.

2° L'oblitération accidentelle de l'utérus ou du vagin, par suite de cicatrice inodulaire ou par suite de gangrène.

Pour ces deux espèces, dans aucun cas l'excrétion menstruelle normale ne peut s'opérer par les seuls efforts de la nature. Une excrétion par des voies anormales, génito-rectale, tubo-vaginale, peut se faire avec de grands périls.

3" Rétrécissement congénital ou cicatriciel du vagin ou du col utérin (dysménorrhée mécanique). Il peut y avoir amendement naturel, mais pas guérison ; il y a toujours nécessité d'un traitement.

4°^ Augmentation de volume du col utérin, produisant sur le sang contenu dans la cavité utérine le même effet que le gonflement de la prostate sur l'urine contenue dans la cavité vésicale, et par conséquent des accidents analogues à la dysurie, à la strangurie, à la rétention complète. Cette tuméfaction du col peut être causée accidentellement par la congestion et l'inflammation, plus souvent par l'hypertrophie, les corps fibreux ou le cancer. La dilatation, le traitement des états morbides dont la rétention est symptomatique, quelquefois même une opération peuvent être nécessités pour arriver à la guérison.

5° Obstruction du col par un produit organique, polype ou membrane caduque. Dans le premier cas, l'extirpation de la tumeur est indiquée ; dans le cas de dysménorrhée membraneuse, il faut cautériser la muqueuse utérine et en combattre l'inflammation.

6° Flexion et torsion utérines. Pour les uns, la rétention et la dysménorrhée ne dépendent dans ce cas que de l'inflammation, du catarrhe ou de quelque autre élément morbide surajouté à la flexion. Pour les autres, le rôle de la flexion est si important, que le redressement, même momentané, de l'organe, en favorisant l'évacuation du sang, fait cesser les accidents, comme j'en ai vu des exemples.

7° Contraction spasmodique ou constriction, coarctation, contracture du canal excréteur, qui cède habituellement aux moyens employés pour combattre la dysménorrhée nerveuse et l'hystéralgie.

8° Disposition vicieuse des trompes, leur imperforation, l'occlusion de Vosdum uterinum, l'oblitération de ces deux canaux, qui peuvent amener sinon la rétention menstruelle, du moins les hématocèles.

De toutes ces maladies, il n'y a à proprement parler que les deux premières qui aient droit à être décrites comme produisant la rétention des règles. Les rétrécissements congénitaux et cicatriciels, soit du vagm, soit du col utérin, l'augmentation pathologique de l'organe ou du moins du col, les polypes et la dysménorrhée pseudo-membraneuse ou plutôt membraneuse, les flexions utérines, la contraction spasmodique du canal, enfin l'atrésie congénitale ou accidentelle des trompes, ne sauraient être au même titre et légitimement décrites comme des causes de la rétention menstruelle. Rien ne justifie ces rapprochements forcés qui sont un véritable abus de la synthèse.

La rétenlion des menstrues,' comme état morbide, se réduit donc à un

groupe de symptômes pathognomoniques des atrésies des voies génitales de la femme, c'est-à-dire des cas dans lesquels un obstacle, soit congénital, soit accidentel, interrompt la liberté des communications et empôclie complètement l'issue des règles. Il survient alors des troubles caractéristiques, et il en résulte l'indication, commune à tous les cas, de donner issue aux liquides accumulés dans la cavité qui est située au-dessus de l'obstacle. M. Puech i a réuni et interprété savamment tous les faits de ce genre dans une excellente monographie imprimée en i 863, parmi les mémoires de l'Académie des sciences et lettres de Montpellier, à laquelle je dois faire de nombreux emprunts.

L'alrésie (littéralement absence de trou) ou la disposition anatomique de l'obstacle est sujette à varier. On en distingue trois genres, suivant qu'elle siège à la vulve, au vagin ou à l'utérus.

I. Ati-ésie vulvaire. — Les grandes comme les petites lèvres peuvent adhérer entre elles ; mais, par le fait de leur conformation, leurs adhérences n'amènent jamais la rétention des menstrues; par contre, elles gênent l'expulsion des urines, peuvent faire croire à l'existence d'un calcul et nécessitent une opération en général insignifiante. A part les cas d'adhérence cicatricielle, elles cèdent à des tractions exercées sur l'obstacle.

L'imperforation de l'hymen est la plus fréquente de toutes les atrésies vulvaires. M. Puech en a cité 151 observations. Elle peut être compliquée soit d'un obstacle dans le vagin, comme Ruysch, Schultz, Walther et Burns l'ont vu, soit d'ma obstacle sur le col, comme Butler et M. Picard l'ont observé.

II. Les atrésies vaginales proprement dites se partagent en deux classes d'après leur origine ; elles sont congénitales ou accidentelles.

Les atrésies vaginales congénitales sont dites simples lorsque l'obstacle est unique; compliquées, lorsqu'il occupe le vagin et le col; complexes, lorsque, le vagin étant double, l'un des conduits est obturé. — La première espèce est la plus commune. Elle se subdivise, d'après l'étendue de l'obstacle, en trois variétés. Dans la première on comprend les imperforations membraneuses; dans la seconde, les cas dans lesquels l'obstacle a de 10 à 40 millimètres d'étendue ; enfin la dernière réunit ceux qui dépassent cette dernière limite. — La deuxième espèce se distingue de la précédente en ce que l'imperforation du col vient s'y ajouter : elle présente deux variétés, suivant que les deux obstacles sont ou ne sont pas séparés par une cavité. — La troisième espèce est caractérisée par la duplicité du vagin et l'imperforation de l'un des conduits. Cette espèce, la plus rare de toutes, n'a été observée que par Leroy, M. Rokitansky et M. Décès.

Les atrésies vaginales accidentelles comptent 33 faits. Elles peuvent se

De l'utrésie des voîGs QéïiitcdBs de ht fotywiQ, in-'i", 1G5 p. Pai'isj ISGi.

compliquer, soit de brides multiples, soit encore d'une fistule vésicovaginale, comme Meerck et M. Puech en ont vu chacun un exemple.

III. — Les atrésies utérines, quoique les plus rares de toutes, ont été recueillies par M. Puech au nombre de 34. Le col utérin peut présenter un obstacle soit de naissance, soit par accident. Dans le premier cas, il est dit imperforé ; dans le second, oblitéré.

Les imperforations sont dites simples lorsque le col est unique, complexes lorsque, l'utérus étant bifide, un des conduits est obturé. On compte 34 faits de la première espèce et 2 seulement de la seconde. Les oblitérations siègent en général à la partie inférieure du col. Sur 2t cas, on ne connaît qu'une exception, celle signalée par M. Mattei qui a noté une oblitération de l'isthme ou de l'orifice interne.

Les atrésies se distinguent, d'après leur origine, en congénitales et en accidentelles. Les atrésies congénitales ou primitives sont des imperforations, les atrésies accidentelles ou consécutives sont des oblitérations.

Les premières, de beaucoup les plus fréquentes, sont dues, quels qu'en soient le siège et l'étendue, à un arrêt de développement. Parmi les trois zones (vulve, vagin, utérus) dans lesquelles on peut diviser l'appareil génital au point de vue du développement^, la zone moyenne en a été 197 fois le siège sur 230 observations ; la zone moyenne et la zone interne en ont été simultanément affectées dans 7 cas ; enfin on les a observées 31 fois n'intéressant que la zone interne. Ces malformations guéries ne se transmettent point par hérédité ; du moins on n'en connaît pas d'exemple.

Les secondes reconnaissent diverses causes. Au premier rang il faut placer les accouchements longs et laborieux, les suites de couche et de fausse couche, notamment les déchirures, la suppuration et la gangrène : on en connaît 11 cas pour le col et 38 pour le vagin. — On les a observées 4 fois à la suite des caustiques. Si, dans un cas, on y recourut dans un but coupable, pour les autres ce fut dans un but thérapeutique. La connaissance des observations de Williams et de Rigby, dans lesquelles on avait fait usage du caustique pour guérir un ulcère du col, doit inspirer aux chirurgiens la plus grande prudence. — D'autres fois on doit accuser l'inflammation aiguë ou chronique du col ou du vagin : tantôt elle est spontanée ou inconnue dans son origine, tantôt elle est provoquée par un excès de coït, par des manœuvres irritantes, par une tumeur ou une flexion de l'utérus. — On peut encore incriminer la syphilis, la diphthérie, la scarlatine, la rougeole, et surtout la petite vérole. Enfin, le choléra (3 observations), la fièvre typhoïde (4 observalions), en provoquant la mortification de la muqueuse vaginale ou du col, ont amené le môme résultat. En un mot, les adhérences vicieuses qui

' Voy. ci-dessus : Anatomie de l'idérus, p. 73.

effectuent l'oblitération des voies génitales tiennent à la formation de cicatrices qui soudent l'une à l'autre deux surfaces antérieurement ulcérées, soit par les progrès d'une maladie naturelle, soit par la chute des escarres d'une cautérisation inopportune ou mal appliquée. Heureusement pour les malades, ces adhérences produisent des rétrécissements et une dysménorrhée mécanique plus souvent que l'oblitération et la rétention complète des menstrues.

Diagnostic. — Le symptôme dominant des atrésies est la rétention des menstrues. Mais cette rétention elle-même s'accompagne de phénomènes de divers ordres : les uns locaux, utérins ou de voisinage ; les autres généraux, symptomatiques ou sympathiques.

Le début, dans les atrésies congénitales, est le plus souvent silencieux ; il se confond avec un établissement difficile de la menstruation, les accidents se calment dans l'intervalle des mouvements fluxionnaires, et peu à peu l'utérus se distend. Le début peut aussi être assez tolérable, dans les atrésies accidentelles, après un accouchement, une opération ou une maladie qui, tout en établissant la cicatrice vicieuse, a éloigné pour quelque temps le flux menstruel ; toutefois, môme dès le principe, les accidents sont bien plus graves que dans la première espèce. Dans l'un et l'autre cas, voici la marche qu'ils suivent.

A la puberté, si l'atrésie est congénitale, après le rétablissement de la femme, si l'obstacle, postérieur à la puberté, est dû à une maladie ou k une opération, les malades éprouvent, lors de l'époque menstruelle, une sensation de gêne et de pesanteur dans le bassin. Les reins sont comme brisés, courbaturés, puis ils deviennent le point de départ de douleurs qui vont mourir à l'hypogastre et au fondement. Ces sortes de coliques, après avoir duré de trois à six jours, cessent d'elles-mêmes.

Au retour d'une nouvelle époque, les mômes phénomènes ont lieu; seulement, au fur et à mesure qu'ils se répètent, ils acquièrent une intensité croissante, les douleurs rénales ou lombaires deviennent à la fois plus fréquentes et plus vives, leurs caractères morbides s'accusent davantage ; peu à peu il se développe des douleurs franchement expulsives, en tout semblables aux tranchées, aux contractions utérines, provoquées par l'accouchement.

En môme temps, et plus ou moins vite, suivant les cas, d'autres symptômes viennent s'ajouter à ceux-ci : la formation d'une tumeur due à la réplétion de la cavité utérine et l'accroissement successif de cette tumeur, dû à la dilatation graduelle de cette cavité par l'accumulation du sang, sont des conséquences inévitables de la rétention des règles, et amènent à leur suite des accidents variés. Ces accidents sont, le plus souvent, en rapport avec la quantité de liquide que renferme la matrice. La tumeur utérine vient-elle à presser sur les nerfs sacro-lombaires, elle détermine des fourmillements désagréables, l'engourdissement et la paresse des membres inférieurs. Comprime-t-elle le rectum, elle engendre la constipation et un ténesme fatigant. Enfin comprime-t-elle

la vessie, elle provoque non-seulement le ténesme vésical et la dysurie,

mais encore la rcLenLion, l'incontinence, ou le regorgement de l'urine.

Pendant les premiers mois, ce sont là les seuls troubles que l'on constate. Mais l'estomac et le système nerveux ne tardent pas à être alfeclé sympathiquement. Du côté des voies digestives se manilestent du dégoût, là perte de l'appétit, des nausées et même des vomissements plus ou moins répétés. Du côté du système nerveux, à un état singulier d'impatience et d'agacement s'ajoutent un éréthisme résultant des douleurs insupportables qui reviennent presque sans discontinuité, des horripilations, des suffocations, et même de véritables accès de dyspnée . Parfois môme le délire survient, il y a des convulsions plus ou moins intenses; les actes de la malade, échappant à la volonté, tournent à la folie; il peut se déclarer de la propension au suicide.

En même temps le calme qui sépare chaque période menstruelle devient de plus en plus court, les crises se 'succèdent presque sans interruption, la santé générale s'altère profondément, et la vie des malades n'est plus qu'une longue série de souffrances continues entremêlées d'exacerbations périodiques.

Tel est, à grands traits, le tableau des troubles qui se montrent progressivement. Pour le compléter, il faut exposer les symptômes que l'examen des parties permet de constater, et en môme temps ceux qui sont particuliers aux diverses espèces d'atrésie ; car, tandis que les précédents sont communs à toute rétention menstruelle, quelle qu'en soit l'origine, il s'en présente de différents suivant le siège et l'existence de

l'obstacle qui la cause. ^ I. Dans l'imperforation de l'hymen, le doigt et la vue constatent, a l'entrée de la vulve, une tumeur tantôt rouge vif, tantôt violacée, dont le volume varie entre celui d'une châtaigne et celui du poing. Quand l'hymen est fortement distendu, il se peut que les petites lèvres soient effacées. Cette tumeur, d'ordinaire rénitente et insensible, devient tendue et douloureuse au moment de la crise menstruelle. Les efforts, la toux, la pression sur l'hypogastre, en la rendant plus ou moins manifeste, permettent d'apprécier la fluctuation. La forme conique de la tumeur, sa saillie entre les grandes lèvres, sa réduction spontanée, ont fait croire à une descente de matrice. Dubois de le Boê, Mauriceau, Amand, ont signalé des exemples de cette méprise. Dans d'autres cas, on lui a trouvé l'aspect de la poche des eaux, et il s'est rencontré un médecin qui a commis cette singulière confusion.

IL Dans l'atrésie du vagin, lorsque l'imperforation est membraneuse, les résultats fournis par le toucher sont identiques à ceux qui ont été précé demment signalés. Lorsque l'obstacle est plus étendu, le toucher vaginal ne suffit pas, il faut y joindre le toucher par le rectum. Pour mesurer la dimension en longueur de cet obstacle, on introduit le pouce dans la partie inférieure restante du vagin jusqu'au niveau de l'occlusion; l'indicateur

<Ie la môme main est introduit dans le rectum, et poussé de façon à atteindre la limite inférieure de la tumeur produite parla rétention menstruelle. L'intervalle qui sépare les deux doigts donne une idée de l'étendue de l'obstacle ; si le pouce ne suffisait pas, on y substituerait l'index de l'autre main, ou bien une sonde métallique : ics résultats de cette sorte d'exploration, quoique moins précis, ne seraient pas sans valeur. Enfin, pour apprécier l'épaisseur des tissus qui séparent la vessie du rectum, on introduira une sonde dans le réservoir urinaire, et on la promènera de dedans en dehors, tandis que l'indicateur placé dans le rectum la suivra dans tout son parcours : le plus ou moins de facilité ou de netteté, avec laquelle le contact de l'instrument sera perçu, donnera la notion de l'intervalle qui le sépare du doigt et par conséquent de l'épaisseur de la tumeur.

III. Dans les atrésies du col utérin, le toucher vaginal montre le col raccourci, effacé, déformé, ne faisant au fond du vagin qu'une saillie in- •signifiante, et ne présentant d'ouverture en aucun point. Avec le spéculum on complète ces données et l'on constate la coloration des parties. Mais le caractère le plus tranché est celui qui résulte de la distension de l'utérus, de la tumeur formée par cet organe, et de la saillie qu'elle ■détermine à l'hypogastre.

Tumeur hijpogastrique. — La tumeur hypogastrique, plus ou moins volumineuse suivant que les règles se sont plus ou moins répétées et que le sang a été exhalé en quantité plus ou moins considérable, est formée par l'utérus distendu. Limitée en bas par l'obstacle, sur les côtés par la cemture osseuse du bassin, elle ne peut se développer que vers le haut. Amsi, d'abord contenue dans le pelvis, elle arrive vite à le déborder" puis et progressivement elle s'élève dans la cavité abdominale, elle passe ainsi par tous les volumes, arrive à celui d'une grossesse à terme et peut môme, quoique rarement, aller au delà. La tumeur fait ces propres par saccades, elle augmente et s'élève à l'époque des règles, dimmue et s'abaisse ensuite, mais reste toujours plus volumineuse qu'elle ne 1 était auparavant. Sa forme est généralement arrondie, globuleuse d autres fois ovoïde, allongée, sa position est ordinairement médiane' mais elle peut être plus ou moins inclinée.

En général, cette tumeur est unique, mais, dans quelques cas, elle est c^ouble et même triple. Ces deux ou trois tumeurs tiennent, soit à la mvisionde l'utérus (Nélaton, Décès, Leroy, Rokitansky), soit à la dilatawon des trompes par le sang menstruel. Dans ce dernier cas, qui a une grande importance pronostique, la tumeur principale est flanquée, û un cote ou des deux côtés, d'un renflement ovoïde, mou et roulant sous le doigt.

Au palper, cette tumeur est résistante et pâteuse et donne la sensatioi une ondulation ; mais le contre-coup que produit le flot du liquid est point net comme dans l'hydropisio ascite. Je relève cette partiarité, car deux médecins ont commis cette méprise. C'est ici le cas

CounTY. — 2e édition. 2C

de combiner la pression abdominale avec le toucher vaginal. A la percussion, la tumeur donne un son mat dans toute son étendue. Quant à l'auscultation, elle fournit d'ordinaire un résultat négatif .

Ce sont là les symptômes les plus habituels ; mais parfois d'autres viennent s'y ajouter. A titre de complications, nous signalons : i» les écoulements par les voies génitales ; la déviation des règles ; 3» l'hystérie ; 4° la chlorose; 5° les fistules vagino et utéro-vésicales.

Les écoulements sanguins par les voies génitales sont excessivement rares. Il importe beaucoup de les diagnostiquer d'une manière précise ; car, si l'on n'était pas prévenu de leur possibilité, leur existence pour- rait faire croire à une conformation normale et à une véritable menstruation. Dans les atrésies simples, ils peuvent paraître irrégulièrement. Dans les atrésies complexes, c'est-à-dire dans les cas où les deux moitiés de l'utérus sont également développées, l'une d'elles retient le sang dans sa cavité, tandis que l'autre laisse échapper tous les mois celui qu'elle a exhalé. Cette circonstance, qui obscurcit le diagnostic, pourra être appréciée à sa juste valeur, si l'on s'aide des anamnestiques, et surout des données fournies par l'exploration directe.

La déviation des règles constitue, pour la femme atteinte d'atrésie utérine et de rétention menstruelle, une sorte de bénéfice ; car, pendant que la fluxion est ainsi détournée de son but ordinaire, la matrice reste en repos, le sang ne s'y accumule pas et n'en distend pas la cavité : j'ai observé un cas de ce genre.

En ce qui concerne l'hystérie, nous n'avons à signaler que sa rareté qui va à l'encontre de la théorie Hippocratique ou Galénique. Comme l'a fait ressortir M. Puech, c'est un nouvel argument à ajouter à ceux que M. Briquet a invoqués dans son Traité de l'hystérie, contre l'opinion qui fait de l'utérus le siège propre et exclusif de cette dernière maladie.

La chlorose n'est pas non plus souvent observée. Elle méritait d être signalée ; mais, au fond, elle est peu redoutable en ce que, mettant un terme à l'exhalation sanguine, elle enraie le développement de la tumeur hypogastrique et empêche les accidents de grandir.

Les fistules urinaires sont engendrées par la cause même qui a donné lieu aux oblitérations.

Les modes de terminaison constituent pour le diagnostic un dernier élément. Ils sont variés et ont pour origine les troubles que la présence d'un obstacle jette dans la menstruation.

La déviation des règles peut être plus qu'un symptôme; elle peut être encore un mode de terminaison de la rétention. M. Puech a observé une malade chez laquelle cette déviation a persisté toute la vie.

L'obstacle peut se rompre, soit par éclatement (huit fois) , soit par gangrène (quatre fois). En général, le premier mode de rupture s'ob-

serve dans les cas où l' obstacle est peu épais, eL il se déclare à la suite de violentes coliques.

Les organes contenant le sang menstruel sont dilatés, amincis et finissent môme par céder et se rompre. Lorsque l'utérus est le siège de cette rupture, la mort peut en être la conséquence immédiate : on en a observé trois cas. Lorsque c'est le vagin ou la partie inférieure du col, il est possible que le sang menstruel s'écoule par la vessie ; tels sont les faits de Fréteau, de Boyer, de Désormeaux.

La dilatation des trompes par le sang menstruel a lieu plus ou moins tôt, suivant les cas. Pour qu'elle se produise, il faut que,«sous l'influence des contractions de la matrice, les oriflces utérins des trompes aient été forcés, qu'ils restent béants par suite de leur contractilité perdue. La tumeur ainsi formée dans la trompe, surtout dans la moitié externe peut atteindre des proportions considérables. Le sang ainsi accumulé peut être expulsé, soit en refluant par les ostiauterina (2 fois), soit en s'écoulant par le pavillon dans le péritoine (l -i fois). — L'expulsion par les oriflces utérins réclame l'évacuation préalable de l'utérus ; elle n'a été jusqu'à présent observée que par Barnotte et Amussat. — L'écoulement par le pavillon est le plus souvent mortel. Amussat et M. Bernutz sont les seuls qui aient vu les malades en réchapper, grâce à l'enkystement du sang et à son expulsion par le rectum. Quant aux autres faits, la mort est survenue si rapidement, que la péritonite n'a pas eu le temps de se développer. Tels sont les cas de Brodie, de Moore, de M. Paget pour l'imperforation de l'hymen; de Boyer, Décès, de Haen, Locatelli, Maisonneuve (-2 observations), Munck, pour les atrésies vaginales ; de Hemman et de Pauly pour les atrésies du col.

La consomption elle-même peut survenir et amener la mort; car la dyspepsie, les vomissements répétés, le rapprochement des crises, la continuité des douleurs, usent les meilleures constitutions et conduisent peu à peu au marasme.

Enfin, la ménopause, en faisant cesser l'écoulement ou plutôt la lluxion sanguine, vient quelquefois mettre un terme aux accidents.

En résumé, il n'y a de guérison que lorsque l'obstacle se rompt; il y a tolérance lorsque les règles se dévient, que l'aménorrhée survient ou que la ménopause s'étabUt : hors de là, il y a mort ou tout au moins menace de mort. Comme rien n'indique laquelle de ces terminaisons surviendra, la conduite la plus sage est de n'en rechercher aucune et de les éviter toutes par une intervention opportune.

Diaçjnostic différentiel. — Sans avoir, à proprement parler, de signes pathognomoniques, la rétention des menstrues entraîne à sa suite un ensemble de manifestations suffisamment caractéristiques; tels sont: I absence de tout écoulement, le rapport existant entre le début des accidents et l'époque présumée de la venue des règles, le caractère expulsif des douleurs, leur durée de trois à huit jours et leur retour à un mois

404 M4UD1ES UTÉBINES EN PARTICOLIEB.

environ d-into,.valte, leur siège aux lombes, ^ ^^y^^f^^l^l^^^Cc^ née, et en dernier lieu l'apparition d'une tumeur, soit à la vulve,

simultanément ''^"jf^" tômes, on est en droit de diagnos-

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'rZntfonnels m IsTuclque restreint qu'ensuit le nombre. Tcomlurt la rtr^ et impo-t l'obligation de ne se prononcer

'^::^^'ÎZ^Tl. toucber vaginal et rectal, combiné.

La P»|P»"™ ° ^ les guides les plus sûrs ; ils con-

ZeTt fll^éti^ pou:;» qu'on apporte d'habitude dans la manière /I» les nratiauer et de discernement dans leur emploi.

11 nCTpas de même lorsqu'on n'a d',autres guides que es anamltinuefon trouve alors une foule d'erreurs que rien ne jus lïe. Ou Zu e rrétention menstruelle par atrésie confondue avec la descente rr^i^s la sèiatinue l'hydropisie ascite, la cyst«cèlc, le polype utérin C ; pl"g nd n mLe, c'était une aménorrhée ou bien encore Z'e .ro sesse Enfin l'bématocèle, la pelvipéritonite et les tumeurs purentes du bassin, les kystes de l'ovaire, les kystes hydafques, les tumeurs fibreuses et le cancer de la matrice, l'hydrométrie. peuvent en

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meurTl'hypogastre. Un interrogatoire soigneux et un examen métho- Zue suffisent pour faire cesser tout embarras et vider la question. ''1, utrfsLsltuméfaction del'abdomcn n'éloignejid^^ norrhée que pour conduire à celle d'une grossesse. A défaut du toucûu onUa" percevoir la mollesse du col dans la grossesse commençanir. Ta pour établir un diagnostic différentiel la -nais^nce des an-

écédcL. le mode de développement de '"-™;.'^^^', /''.i, ^^s du mamelon, surtout si la personne n'a jamais eu d enfan s emin le rtsutote de l'auscultation, négatifs dans la rétention, positifs dans l.i

^'c^emurs ont été commises surtout dans les cas d'atrésie congéiii- Ule^ les Chances d'erreni. soient ^^^^^^

^rrnd'= -

Tcon lus es mêmes obstacles de la part de la malade et les lumières quiHournit suffisent pour dissiper toutes les obscurités.

Il n'y a de difficultés sérieuses qu'à l'égard de l'hydrométrie. Entre les deux maladies il y a un trait commun : l'occlusion du col. Mais, à côté de ce trait, existent des caractères propres et distinctifs. L'hydrométrie est consécutive à l'aménorrhée et a généralement un début lent ; l'hématoraétrie accidentelle débute brusquement et a été précédée d'une maladie qui a porté sur le col . La marche du développement de la tumeur n'est pas identique : pour la première elle a lieu sans douleur et d'une façon à peu près continue, pour la seconde elle est douloureuse et se produit par saccades mensuelles. Enfm dans l'une il peut y avoir des écoulements sanguinolents; dans l'autre il n'y en a pas.

Pour les diverses tumeurs utérines ou péri-utérines qui pourraient être confondues avec l'utérus distendu par l'accumulation du sang menstruel, on en trouvera les caractères exposés à propos de chacune d'elles, de manière à permettre d'en établir facilement le diagnostic différentiel.

Quant à la distinction des atrésies entre elles, suivant leur siège et suivant leur origine ou l'époque de leur production, un examen minutieux permet d'apprécier les caractères différentiels que j'ai déjà signalés en traçant leur histoire.

Traitement. — En parlant des terminaisons possibles de la rétention menstruelle, j'ai dit que l'on connaît un petit nombre de cas dans les- (|uels une guérison spontanée est survenue par suite de la rupture ou de la gangrène de l'obstacle. Mais, plus souvent désirée qu'obtenue, cette heureuse terminaison n'a été jusqu'à présent observée que dans les cas les plus simples, c'est-à-dire dans ceux où l'épaisseur de l'obstacle était médiocre.

Sur le grand nombre de faits qui ont été recueillis on n'en compte (lue huit dans lesquels la déchirure ou l'éclatement de la tumeur se soit produit spontanément. L'âge des malades qui ont bénéficié de cette cure naturelle varie de dix-huit à vingt-deux ans. L'époque est celle d'un paroxysme; le prélude obligé, une suite de violentes cohques. Le siège de l'obstacle était cinq fois à la vulve S deux fois au vagin 2, une fois au coP.

' Wier, De prestigiis dœmonum, lib. II, cap. xxxviii. — Schenck, Observationes mcilkarariores. Lugduni, 1(i43, in-f», lib. IV, p. 6a?. — Bartholin, Centur. V, obs. xliii. — Ksclienbach, Obs. med. cliir., p. 8. — Lafitte, Revue thérapeutique du Midi, t. X, p. 44. ~ Scanzoni, ouv. cit., p. 47(i : Une jeunefillede i 9 ans souffrait depuis deux ans d'accidents dysménorrhéiques assez violents, dont la cause rtait l'imperforaiion de l'hymen, Isrsque pendant un accès de colique cet organe se déchira tout à coup et laissa s'écouler envn-on un kilogramme d'un sang fétide et décomposé. Aussitôt après cet accident, qui effraya beaucoup la malade et ses alentours, nous fûmes appelé et nous pûmes nous convaincre de la rupture qui avait eu lieu ; l'hymen pendait en plusieurs lambeaux irréguliers hors de l'entrée du vagin. »

* Delislc, Journal (jénilral de médecine, t. LXVF, p. O'i. On peut admettre que le second obstacle siégeait au col. — Kiwisch, dans canzoni, ouv. cit., p. 420. L'ouverture était irrégulière et en forme d'entonnoir. Puech, ouv. cit , obs. XIV, p. 60.

Dans quatre cas seulement cette heureuse perforation naturelle a 6t6 produite par la gangrène de l'obstacle sous l'influence de la pression continue- du sang accumulé et des contractions utérmes. Dans celui d'Allaire d'IIéricy ' les accidents remontaient à dix-sept mois, la tumeur avait le volume d'un très-petit œuf de poule, et l'hymen présentait deux points noirâtres : l'un au centre, l'autre sur le côté. Celui-ci s'ouvrit le premier et donna issue au contenu. Dans celui de M. Demaux 2 l'oblitération du vagin avait été précédée par un accouchement laborieux et des sondes durent être employées pour dilater le méat qui était survenu au centre par l'effet du sphacèle. Enfin, dans les deux derniers 3, la gangrène vint compléter l'opération qu'on n'avait pas eu le courage d'achever.

On ne peut donc pas compter sur les efforts de la nature pour amener une terminaison heureuse d'une maladie dont le cours est souvent semé de dangers. Ce n'est pas à dire pour cela qu'on doive opérer toujours et quand même. On se trouve à la fois en présence des dangers réels que l'opération fait courir, des périls plus grands que le progrès de la maladie peut entraîner et de l'abolition de la fonction reproductive qu'elle amène toujours. Ces trois éléments de la question sont évidemment les trois sources principales d'indication ou de contre-indication à l'intervention active de l'art. Il faut encore faire intervenir, dans cette appréciation, les éléments qui sont fournis par l'intensité de la maladie par son siège, par sa nature. Ainsi, l'ancienneté des accidents, le développement considérable de la tumeur, doivent entrer en sérieuse considération. Plus les organes ont été distendus par le sang menstruel et plus ils ont perdu l'aptitude à revenir sur eux-mêmes, plus aussi la metro-péritonite et l'infection purulente trouvent un champ favorable a leur développement. Quel que soit le volume de la tumeur, si elle est flanquée d'une ou de deux petites tumeurs latérales formées par la distension des trompes, on doit avoir de sérieuses craintes et trembler pour un dénoûment funeste : l'opération, quelque périlleuse qu'elle soit dans ce cas, est le seul moyen de conjurer ce danger trop réel. Au point de vue du siège, l'imperforation de l'hymen, l'obturation membraneuse du vagin et du col peuvent être placées sur une môme ligne comme les atresies les moins dangereuses ; à leur suite et par ordre croissant de gravite se rangent : l'absence partielle du vagin, l'absence complète de cet oro-ane, et enfin l'absence du vagin avec imperforation* du col. A un autre point de vue, on peut poser comme un fait général que l'opération est beaucoup plus épineuse et dangereuse pour les atrésies accidentelles que pour les atrésies congénitales.

1 Gazette médicale de Paris. 1832, p. 5l3.

:S''^eKS«/fi's^-^o.-,. .8«, p. 22t = Guénson spontanée np.^s 4 opS^ns rnn-uctucuses. - Blandin. Ga.ette médicale de Par.. .S-O, p. 67: Opération amenant une fistule de la vessie ; guerison spontanée.

Du momenl qu'il y a indication à opérer, il ftiut le faire le plus tôt possible, car la rétention en se continuant, la dilatation de l'utérus en augmentant à chaque époque cataméniale, ne font qu'aggraver le danger. L'opération n'est absolument contre-indiquée que lorsque l'utérus est atrophié et que les règles ne paraissent pas devoir s'établir ; mais alors il est évident que, s'il y aatrésie, il n'y a pas rétention menstruelle, et c'est pour cela que nous avons mieux aimé décrire ce genre d'accidents î\ propos de la rétention elle-même, qu'en traitant des vices de conformation ou des difformités cicatricielles qui peuvent y donner naissance : il faut donc s'assurer, avant toute opération, qu'il existe une matrice et que les accidents pour lesquels on va l'entreprendre, sont dus à la distension de cet organe et non pas à une autre cause. On s'abstiendra aussi lorsque l'existence de fistules vésicales ou rectales permet aux règles de s'écouler, soit par le méat, soit par l'anus. On n'interviendra que si l'opération présente beaucoup de facilité et si la fistule peu étendue est susceptible de guérison ; mais encore ici il n'y a pas à proprement parler de rétention, et voilà pourquoi l'opération n'est pas urgente. L'âge de la malade peut être une contre-indication absolue ; il faut tenter chez une femme de vingt ans ce qu'on ne doit pas faire chez une de cinquante; du reste la raison en est non-seulement dans l'absence de l'aptitude reproductive chez cette dernière, mais encore dans l'absence ordinaire de la rétention d'un liquide qui, ne se reproduisant plus, n'a plus besoin qu'on lui crée une issue. Toutefois, s'il convient de s'abstenir lorsque la ménopause s'est établie, ou que, la femme ayant dépassé la quarantaine, les accidents menstruels diminuent d'intensité, il faut opérer après cet âge, lorsque, les saignées et l'opium restant infructueux, la tumeur suit une marche ascendante ; car des femmes ont succombé, ■dans ces cas, à la rupture naturelle de l'utérus, quoiqu'elles eussent atteint la cinquantaine ^ Encore une fois, c'est, comme on voit, le fait de la rétention qui domine toujours l'indication.

Hors ces cas il faut pratiquer l'opération et le plus tôt sera le mieux. Quoique Boyer^, Dupuy tren ^, Gapuron*, et plus récemment Cazeaux s, l'aient condamnée, elle me paraît indiquée dans les limites que je viens de signaler. La distension des trompes par le sang menstruel, tout en étant une source évidente de dangers, n'est pourtant pas, . comme je l'ai dit, une contre -indication : d'une part, la perspective d'une mort prochaine, de l'autre les succès obtenus par Amussat, Debrou, Barnotte, autorisent une conduite active. On doit seulement prévenir les parent» de cette chance défavorable. La seule contre-indication réelle, c'est l'étendue de l'obstacle ou plutôt l'étendue des destructions, la longueur

|Dupavque, Traité des ruptures de la matrice. 18^9, p. 13-14. ^ Traité de< mo.lad. chir., t. X, p. 417, 4" édit. Paris, 1831.

t-ité par Pigné, Traité de chirurrj. de Cliélius, t. II, p. GV.

Bulletin de l'Acad. de méd., 13 sept. 1839.

Gazette des hôpitaux. 1801, p. 31.

ot l'étroitesse de la cicatrice vulvo-utérine dans les cas d'oblitérations accidentelles, en un mot, les difficultés opératoires insurmontables. Les résultats de ma pratique confirment pleinement sous ce rapport ceux de la statistique et de la discussion précédente.

Le moment le plus opportun pour opérer, si l'atrésie a été reconnue chez l'enfant, c'est, à la puberté, l'époque qui précède les premières règles. ApiTS l'établissement de la menstruation, j'ai dit que ce qu'il y a de mieux, c'est d'opérer le plus tôt possible. Enfin, quel que soit l'âge de la malade, lorsque l'opération est décidée, il faut avoir soin, comme pour toute autre opération sur l'utérus, de ne l'entreprendre que dans la période intercalaire, c'est-à-dire sept à huit jours après la fin delà menstruation ; à ce moment la congestion est entièrement dissipée, l'on se trouve le plus loin possible de la fluxion périodique, et par conséquent dans les meilleures conditions pour éviter les chances d'inflammation.

Le traitement essentiellement chirurgical de la rétention menstruellecomprend deux indications capitales : r donner issue au sang retenu derrière l'obstacle ; 2" maintenir la liberté de cette issue.

On peut créer une voie d'excrétion au sang, de deux manières : indirectement ou directement.

La méthode indirecte, qui consiste à attaquer la tumeur par l'abdomen, la vessie ou le rectum, n'est évidemment admissible que dans le cas d'absence complète du vagin avec impossibilité d'arriver à l'utérus à travers l'espace recto-vésical. De ces trois voies indirectes, l'abdomen, la vessie et le rectum, la meilleure est évidemment le rectum; mais j'avoue qu'elle me paraît plus appUcable auxatrésies hyménales ou vaginales inférieures qu'aux atrésies utérines, et dans ce cas il est justement plus facile d'ouvrir directement la tumeur par la vulve. Aussi, bien que cette opération, pratiquée pour la première fois sans succès par Antoine Dubois 1, ait été renouvelée de nos jours par MM. Oldham, Baker-Browii, Hastings-Hamilton, qui pénètrent du rectum dans la tumeur à l'aide d'un trocart courbe, on ne peut s'empêcher de remarquer qu'on s'expose à percer deux fois la séreuse péritonéale, que, pour prévenir les suites du séjour du sang dans l'utérus ou le vagin, on favorise l'épanchement de ce liquide dans la cavité abdominale, et que, en cas de succès, on n'obtient qu'une fistule utéro ou vagino-rectale, dont il faut bien se contenter, faute de mieux, lorsqu'elle est spontanée, mais dont on ne doit pas envier l'établissement, lorsqu'elle se conquiert au péril de la vie.

La méthode directe, la meilleure et la seule acceptable, consiste à attaquer la tumeur parla vulve et à établir entre l'une et l'autre une communication durable. Elle seule satisfait à toutes les indications, car, eu parant aux accidents, elle ramène les parties à leur état naturel.

1 Voy. Boyer, Trnità des mal. cliiruvg., t. X, p. 447. — Boiviii et Dugès, ouv. cit., 1. 1, tl. 272 : Absence congénitale du vagin. Ponction par le rectum. Péritonite mortelle.

On a essayé clo la cautérisation, qui n'a réussi ni à Félix Plater i ni à Gaspard Bauhiu 2. Les caustiques en efi'et ont des inconvénients que ne rachète aucun avantage : le maniement en est difficile, l'action impossible à circonscrire et l'ouverture qu'ils forment ne se fait qu'au prix d'une perte de substance plus ou moins considérable et de la formation consécutive et inévitable d'un tissu cicatriciel.

Au contraire l'incision, le décollement, la déchirure seule ou aidée de la dilatation, sont les moyens de diérèse les plus propres à rétablir sans accident la liberté du passage vulvo-utérin, les incisions ou la ponction suffisant pour les occlusions minces, membraneuses, l'incision, la dissection et la dilatation étant nécessaires pour les oblitérations d'une profondeur considérable. La différence des procédés variant suivant la résistance ou la disposition des obstacles, nous devrons examiner successivement pour chacun d'eux la manière de faire l'opération.

La vessie sera vidée à l'aide d'une sonde en gomme élastique ; on évacuera aussi le rectum par un lavement donné la veille ou le jour même, et au besoin par un purgatif doux. La femme sera couchée sur le dos, au bord du lit, en face d'une fenêtre, le bassin relevé, les cuisses et les jambes fléchies et écar tées, la tumeur hypogastrique comprimée pour la faire descendre et la fixer. A moins de contre-indications particulières, on recourra à l'anesthésie; enfin, dans la plupart de ces opérations, la vessie devra être élevée à l'aide d'une sonde introduite dans sa cavité et le rectum abaissé avec l'indicateur.

1. Imperforaiion de l'hymen. — Il y a une foule de procédés; mais celui qui paraît mettre à l'abri des accidents nerveux est le suivant, proposé par M. Puech 3.

Après avoir fait bomber l'hymen, on en saisit le centre avec des pinces, tandis que la main droite, armée de ciseaux courbes ou d'un bistouri, emporte un lambeau circulaire. On fait alors cesser les pressions à Fhypogastre, on explore les organes génitaux avec l'index, et l'on substitue au doigt une sonde en gomme élastique de moyen calibre, mais suffisamment garnie pour obturer l'ouverture. — Par là on évite que le sang ne jaillisse au loin et on laisse aux cavités utérine et vaginale toute latitude pour qu'elles reviennent sur elles-mêmes. D'autre part, l'air arrivant plus difficilement, influence d'une manière moins fâcheuse la cavité utérine. — Les suites sont ordinairement des plus simples ; mais il ne faut pas oublier que la métro-péritonite peut survenir et occasionner la mort, comme cela s'est vu deux fois sur 135 opérations *.

'^Ohservationum lib. III. Basilea;, UiI4, in-R", Hb. i, p. 241.

^ Ouv! ck"'p"Ts ^'"'''' ^' '^P- P- l^^-

/' f'c?'r^"^^ f^^^ '"'^'"0'''*3 ^"1" les vices des humeurs, en tCte des Mémoires de sans'odT'^ c/'M'îH-fl-îe (1-4:-, p. hf>, M\), signale l't'lat du sang, noir, c^pais, souvent des atpfi fétide, qui sortit du vagin à la suite d'opérations faites pour

esies hyménales (De la Motte, Éphûmérides d'A/lemagne, Benivenius, Mercli'ren, Aquapendente). » > >

IL Airésies du vagin. — Dans les cas d'imperforations membraneuses, on plonge un trocart ou un bistouri droit à travers l'obstacle et l'on incise en divers sens jusqu'à ce que le doigt puisse commodément passer.

Pour les astrésies plus étendues on a plusieurs procédés ; mais deux seulement méritent d'être discutés.

1" Le procédé suivi par Amussat ^ en 1832 consiste dans une série de pressions plus ou moins violentes exercées à l'aide du doigt ou d'un corps mousse et destinées à déprimer la muqueuse vulvaire dans la fossette qui répond à l'entrée du vagin absent. Celle-ci finit par céder et. après plusieurs séances, séparées par des intervalles plus ou moins longs, on arrive à la tumeur : on est alors autorisé à franchir la dernière barrière avec le trocart.

Bien qu'il ait eu des imitateurs, ce procédé est plus séduisant que parfait. On ne peut l'employer ni dans les atrésies accidentelles, ni dans les cas où les parois rectale et vésicale sont séparées par un tissu résistant. Ensuite, ses effets se font attendre : pour arriver à l'utérus, Amussat eut besoin de six séances et de dix jours, et M. Patry % de quatre séances et de treize jours. Il y a de plus, après la deuxième séance, un excès de sensibilité qui rend les tentatives ultérieures très-douloureuses. Malgré son vif désir de guérir, l'opérée de Bernutz ^ se découragea après cinq tentatives.

2" Le procédé imaginé par Dupuytren*, vers 1817, consiste dans l'emploi combiné de l'instrument tranchant et du décollement du tissu cellulaire. Il s'effectue en une seule séance et me paraît préférable au précédent. En voici la description avec les modifications que M. Puech ^ y a apportées.

Après avoir convenablement disposé la femme, on vide la vessie au moyen d'une sonde d'homme que l'on confie à un aide, qui la tient relevée vers le haut. On ne la supprime pendant l'opération que si l'obliquité des parties devait la rendre une cause de gène. On porte ensuite l'index de la main gauche dans l'intestin aussi loin que possible afin de servir de guide au bistouri et tout à la fois de protecteur pour le rectum. — Après ce temps préUminaire, l'opérateur placé entre les cuisses de la malade pratique une incision transversale au centre de l'obstacle, ou bien dans la fossette vulvaire, si le vagin manque complètement : lorsque le tissu cellulaire est lâche, l'opérateur peut décoller avec le doigt, la sonde ^, le manche du bistouri, les parois vésicale et rectale, jusqu'à la tumeur ; lorsqu'il est tassé ou trop résistant, le chirurgien dissèque à petits coups, écartant les tissus avec le manche, le doigt, plutôt que de les

i Gazette médicale de Paris. 1835, p. 786. * Gazette des hôpitaux. 1861, p. 69.

3 Ouv. cit., t. I, p. 307.

4 Sabatier. Thèses de Paris, 1818, n. 68, p. -iO.

s Ouv. cit., p. 106. .

6 Y^&tohQY, Medico-surgical Unies and llhistraltons. London, 1831, m-i", ng., p. Ho»

— Arch. cjén. de mûd.. 1835, t. VII, p. 519.

sectionner, et, lorsqu'il en est besoin, débridant sur les côtés avec un bistouri boutonné. Dans tous les cas, il agira avec lenteur et circonspection, s'arrôtaiit de temps en temps pour interroger du doigt et s'assurer à quelle distance il se trouve des organes qu'il faut respecter. Lorsque le canal rétabli admettra largement l'index, lorsqu'une perception plus nette de la fluctuation dénoncera le voisinage de la collection sanguine, on sera autorisé à y plonger un trocart, et la sortie d'un liquide sirupeux, brun, lie de vin, annoncera qu'on est parvenu au but. — On fera alors cesser les pressions sur l'utérus, on laissera couler par la canule une grande partie du liquide, puis, substituant à cet instrument une sonde cannelée, on agrandira l'ouverture par des incisions multiples pratiquées sur les côtés et l'on assurera ainsi le résultat définitif. — On portera ensuite une sonde en gomme élastique dans la cavité utérine, et' l'on poussera, par son intermédiaire, mais avec très-peu de force, plusieurs injections d'eau tiède. Ce lavage, pratiqué avec une petite seringue, devra être fait avec beaucoup de précaution. — Le pansement terminé, on éponge les parties, on les essuie, et l'on place l'opérée dans un lit garni d'alèzes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s'écoulent pendant les premiers jours.

Ce procédé est applicable à tous les cas ; seulement, suivant les circonstances, l'action du doigt ou des instruments mousses peut se restreindre de plus en plus et devenir complètement nulle. S'il est logique de distinguer les cas de ce genre (car ce sont les plus graves et ceux qui amènent le plus d'accidents), on ne doit pas, avec M. Verneuil y consacrer un procédé différent. On n'y voit du moins aucune utilité ; la conduite de l'opérateur reste la même ; les recommandations, les préceptes sont identiques ; seulement, pour mener à bien une pareille entreprise, on ne saurait trop allier la prudence à l'habileté.

Accidents de F opération. — Roonhuysen ^, Benevoli ^ Liston le chirurgien cité par Dieû'enbach » et Barth ^ ont dû laisser l'opération inachevée : Roonhuysen et le chirurgien cité par Dieffenbach parce qu'ilh avaient intéressé le rectum, et les autres faute de hardiesse.

Il m'est aussi arrivé de ne pouvoir pas terminer une opération de ce genre, qui avait été annoncée du reste à la malade comme une exploration plutôt que comme une opération définitive. La fusion devint si mtime, à une certaine hauteur, entre la vessie et le rectum, qu'il eût été imprudent, car c'était impossible, de chercher à séparer l'un de l'autre. La rétention menstruelle était déterminée par une occlusion cicatricielle de tout le vagin, consécutive à une suppuration gaiigréneuse, suite;

' /tap^îo/'/ à la Société de chirurgie sur l'opération de M. Patry {Gazette des hôpitaux

lool , p. lî!).)

3 rariores Gerardi Blasii. Amstelodami, 1677, iii-8", p. 30.

^ l^ite par Chambon et par Colombat.

, Ga;. (/e.ç hôpitaux. \HA\t, p. |H3.

^ Cité par Verneuil, Gaz. des hôp. 1801. p. 31. Gazette méd. de Strasbourg. p. m.

de couches. La femme était forte, très-impressionnée par les conséquences de son infirmilé, et menacée des accidents qui accompagnent la rétention. Depuis lors, les accidents se sont calmés peu à peu et, quoique le molimen menstruel et le travail ovarique se fassent sentir plus ou moins chaque mois, il n'y a pas d'accumulation de sang dans 1 utérus ni de déviation des règles, ni d'autre phénomène pathologique, grâce à l'institution d'un traitement paUiatif et à la tolérance progressive

de l'organisme. , .

La vessie a été lésée trois fois : une fois, il y eut guerison ; une autic fois il survint une fistule vésico-vaginale que Blandin ne put guérir ; enfin une autre fois (de Haen), outre la fistule, la mort survint par l'épanchement du sang menstruel dans le péritoine à travers les trompes.

L'hémorrhagie a rarement de la gravité ; mais elle peut devenir gênante. C'est ce qui a amené Gamerarius, Voisin, et récemment M. Alph. Guérin à opérer en plusieurs temps. Dans ce cas, pour ne pas perdre le bénéfice des premières incisions, on devra interposer dans le canal déjà creusé un corps étranger, et, au besoin, un corps étranger dilatant.

Les accidents consécutifs qui peuvent surgir sont variés, ce sont : tantôt la métrite, tantôt l'inflammation des trompes, tantôt la péritonite, et môme l'infection putride. Sur soixante-six opérations, on compte six cas de mort dus aux trois dernières maladies.

Je suis convaincu que, dans les oblitérations accidentelles consécutives à une gangrène du vagin venue après les couches, la disposition des inflammations à revêtir le caractère gangréneux peut être cause du développement d'accidents mortels, comme elle a été cause des premiers accidents et de la difformité qui ont produit la maladie et motive l'opération. J'ai perdu une de mes malades de cette mamère. Apres des difficultés extrêmes, et môme une petite déchirure du cul-de-sac peritonéal prérectal, j'étais parvenu dans l'utérus, et les choses marchaient assez bien les premiers jours pour faire espérer le rétabhssement, lorsque, concurremment avec une péritonite modérée, que le traitement enrayait, il se manifesta une gangrène des parois du nouveau canal, qui ne céda à aucun tonique, à aucune application ou injection detersive, antiseptique, excitante ou cathérétique, et qui finit, en augmentant naturellement la péritonite, par amener la mort le quinzième jour.

La récidive a élé observée 4 fois. Elle est due soit à l'insuffisance de l'opération, soit à l'inflammation des parties, soit à la négligence du pansement. L'étroitesse du canal reconnaît les mêmes causes et a été observée 9 fois.

En résumé, les résultats obtenus par divers opérateurs se distribuent de la manière suivante : Sur 28 cas appartenant aux atrésies congénitales 2 opérations n'ont pas abouti et 2 ont dû être répétées pour des récidives. Quant au résultat, il y a eu <} morts, dont 4 dépendant du reflux du sang utérin : élague-t-on ces derniers faits, on a 2 décès pour C4 cas. - Sur 33 cas appartenant aux atrésies accidentelles, 8 opérations

n'ont pas abouti et 2 ont dû être répétées pour des récidives. Quant au résultat, il y a eu 6 morts, dont une dépendant du reflux du sang utérin et une autre d'une pleurésie intercurrente : les élaguc-t-on, il reste 4 décès pour 31 cas, c'est-à-dire une mortalité plus considérable que celle des atrésies congénitales.

III. Absence du vagin et imperforation du col de l'utérus. — Dans cette espèce d'alrésie, la difficulté est de dégager le col ; pour y arriver, après avoir creusé le vagin, on isolera le pourtour de cet organe, soit avec le doigt, soit avec un instrument mousse.

Pour éviter la reproduction de l'atrésie utérine que MM. Debrou et Patry ont observée, M. Puecli ^ conseille de procéder en deux temps. Dans le premier, on creuserait le vagin ; dans le second, deux mois après, on attaquerait l'utérus. Toutefois on ne se conduirait ainsi que si les accidents n'étaient pas alarmants.

IV. Atrésies du col de l'utérus. — On peut se servir, pour attaquer l'obstacle, de divers instruments. On a employé tour à tour le trocart droit ou courbe, le trocart de Fleurant, la sonde à dard de Frère Gôme, le pharyngotome, le lithotome de Thomas, l'hystérotome de Flamand, les bistouris droit et boutonné, ordinaires ou spéciaux.

La première fois que j'eus à pratiquer cette opération, il y a près de vingt-ans, je fis construire une sonde cannelée, longue de 30 centimètres emiron, portée sur un manche de bois marqué d'un signe sur la face répondant à la cannelure, et deux bistouris de la même longueur, l'un pointu, l'autre boutonné, tranchants seulement à leur extrémité dans l'étendue de 2 centimètres, arrondis dans le reste de leur étendue jusqu'au manche. Le col ayant été saisi et fixé à l'aide du spéculum, je le piquai avec le bistouri pointu à l'endroit oii se trouvait une dépression et poussai l'instrument dans la direction de l'axe du col à la profondeur de 13 millimètres ; après quoi, j'introduisis la sonde cannelée et je parvins à la faire pénétrer dans la cavité utérine, où je sentis qu'elle se mouvait assez librement pour être sûr qu'elle avait pénétré. Je conduisis alors le bistouri boutonné dans la cannelure de la sonde, et, l'ayant dirigé alternativement en avant et en arrière, ainsi que sur les côtés, je fis un débridement multiple de quelques millimètres d'étendue et à la profondeur de 3 centimètres environ, en partant de l'orifice artificiel que je venais de créer. Outre un petit écoulement de sang rouge rutilant, produit par les incisions, quelques gouttes d'un sang noir, épais, visqueux, s'échappèrent, mais ce fut tout ; je n'en fus nullement surpris, vu l'absence de dilatation du corps de la matrice. Aucun accident ne survint;j'introduisis chaque jour des sondes en caoutchouc d'un calibre croissant, et je laissai bientôt partir la malade. J'ai su depuis que la guérison ne s'est pas démentie.

' Ouv. cit., p. 118.

.ili MALADIES UTÉHINES EN PARTICULIER.

Depuis lors, on a imaginé une sonde utérine à dard, et divers hystérotomes cachés, à deux lames, analogues à des lithotomes de petite dimension, que j'ai décrits précédemment et qui sont très-propres à être appliqués à cette opération, comme au simple débridement du col dans les cas d'étroitesse de l'orifice. Je les ai utilisés pour trois nouvelles opérations du même genre : l'une chez une vierge, pour une imperforation; les deux autres chez des femmes, pour des obUtérations survenues à'ia suite de l'accouchement; quant à l'étroitesse primitive et aux rétrécissements, suites de couches qui réclament l'intervention de l'art, les cas se présentent assez souvent.

Généralement l'opération devra donc se pratiquer de la manière suivante : après avoir disposé la femme, on applique un spéculum plein de manière à saisir et à fixer le col ; puis avec un bistouri pointu et étroit convenablement armé, on pique l'endroit où une dépression indique la position primitive ou probable du méat. On a lieu de croire qu'on est arrivé dans la cavité utérine lorsqu'à une sensation de résistance vaincue vient se joindre l'apparition d'une gouttelette de liquide caractéristique, brunâtre, sirupeux. On élargit l'ouverture par de petites incisions faites en divers sens, et l'on donne issue au liquide accumulé quelquefois en quantité considérable. On retire alors le bistouri, le spéculum, et, une fois le liquide en partie écoulé, on porte dans la cavité utérine une sonde en gomme élastique, par l'intermédiaire de laquelle on pousse quelques petites seringuées d'eau tiède. On éponge, on essuie les parties et l'on porte l'opérée dans un lit garni d'alèzes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s'écoulent pendant les premiers jours. Quand on emploie le trocart, ce qui est moins sûr, on peut se passer du spéculum ; on conduit alors l'instrument sur l'index, la pointe retirée dans la canule, jusqu'au point à traverser, puis on enfonce brusquement le trocart et la canule. On doit faire ensuite des incisions multiples et recourir aux précautions dont il vient d'être parlé.

Les accidents immédiats de l'opération sont nuls. Les accidents consécutifs sont identiques à ceux que j'ai signalés à propos des atrésies du vagin : la péritonite et l'infection purulente ont causé trois fois la mort. La récidive est ici fort à redouter : 1 malades n'ont été guéries qu'après une seconde opération, et, chez 2, on dut recourir à une troisième.

En résumé, 41 femmes ont réclamé 52 opérations, sur lesquelles il y a eu 3 morts et 38 guérisons définitives : on a, pour les atrésies congénitales, 25 guérisons et 2 morts, et, pour les atrésies accidentelles, d 3 guérisons et 1 mort.

Pansement. — Il ne suffit pas d'opérer et de créer une issue à la rétention menstruelle, il faut encore prévenir les accidents et surtout conserver l'orifice artificiel ou le canal nouvellement créé.

Pour prévenir les accidents, il faut régler d'abord la sortie du liquide.

Livrée à elle-même, elle est quelquefois trop rapide ; il en résulte des lipothymies, des syncopes, et divers accidents dus à l'absence ou àl'exai;ération des contractions utérines ; quelquefois elle est trop lente, l'aclion de l'air sur le rétentum peut l'altérer et provoquer des accidents putrides. Il faut ensuite recourir aux injections dans la cavité utérine, introduire une sonde dans cet organe et y faire par son intermédiaire une lotion à l'eau de mauve tiède. On répétera ces injections deux fois par jour jusqu'au quinzième jour. — Si l'altération du sang, l'entrée de l'air, la suppuration, donnaient naissance à des liquides putrides, on se trouverait probablement bien de lotionner doucement et avec précaution la cavité utérine avec des liquides désinfectants, par exemple avec de l'eau contenant un peu de coaltar saponiné, de l'eau chlorurée, une décoction de quinquina, de légers astringents, etc.

Pour maintenir le canal ou l'orifice artificiel, M. Puech 1 conseille d'y introduire des sondes en gomme élastique garnies de linge à leur tiers supérieur, afin d'éviter qu'elles ne glissent. Quand on a afl'aire à une atrésie du col, on les fixe avec des bourdonnets de charpie placés dans le vagin et l'on maintient le tout avec un bandage en T.

Dans le cas d'absence partielle ou totale du vagin, on dispose autour de la sonde une série de petits bourdonnets. On peut encore user d'un pessaire Gariel ou d'une vessie en caoutchouc, introduite vide, remplie d'air sur place et fermée avec un fil. Le tout est fixé par un bandage en T.

Après quatre ou cinq jours, ou même plus tôt, on change l'appareil et l'on renouvelle la sonde jusqu'à ce que l'écoulement soit terminé et que les injections ne soient plus nécessaires.

Pour rendre le vagin apte à remplir les fonctions auxquelles il peut être appelé, il faut, une fois la convalescence établie, non-seulement maintenir, mais élargir ce canal, en distendant déplus en plus la vessie de caoutchouc qu'on y placera ou en y introduisant des éponges préparées.

On suspendra, le pansement pendant l'époque menstruelle ; mais ensmte, avec un spéculum uni, on inspectera le fond du canal, afin de détruire les adhérences si elles venaient à se former. On ne sera sûr du résultat que . lorsqu'une membrane rosée, analogue aux muqueuses tapissera les parois du nouveau canal. Après trois ou quatre mois on suspend la dilatation, sauf à y revenir s'il y a tendance au rétrécissement.

Dans le cas de succès, les conséquences ultérieures sont des plus favorables. En agissant sur l'état local, en donnant issue au liquide reenu, en enlevant aux crises leur raison d'être, l'opération exerce sur économie la plus heureuse influence. On voit la malade revenir à la santé et récupérer en peu de temps les forces et la fraîcheur dont elle privée. Les règles s'établissent, se répètent à leur époque accou-

' 0"v. cit., p. 126.

tumée et se produisent sans trouble comme sans douleur. La stérilité disparaît avec la cause qui la produisait, et l'on a vu des femmes concevoir peu de temps après l'opération. Quant à l'accouchement, malgré les obstacles qu'il semble devoir rencontrer du côté du vagin, à la suite de la guérison des atrésies étendues de cet organe, M. Puech a démontré, par de nombreux exemples, qu'il était possible sans déchirures.

Mais dans quelles limites faut-il espérer d'obtenir des résultats aussi satisfaisants? Peut-on compter sur la restitution d'un véritable vagin?

Il est à ci'aindre qu'on n'obtienne jamais qu'un résultat médiocre lorsqu'il n'y a de l'utérus à la vulve aucun vestige de muqueuse vaginale, ou qu'il n'en reste qu'une portion insuffisante. Willaume de Metz i et Amussat obtinrent un trajet fistuleux plutôt qu'un véritable vagin. A ce point de vue, l'opération est très-utile en permettant l'écoulement des règles et faisant cesser les accidents de la rétention. Mais il ne faut pas espérer que la femme devienne pour cela propre au mariage et surtout à l'accouchement. Quoiqu'il y ait eu, en ce genre, des observations extraordinaires, il ne faut pas oublier que des accidents graves sont toujours à redouter au moment de la parturition, comme dans l'observation, si curieuse d'ailleurs, de M. Debrou 2; que le produit peut être expulsé à travers le périnée ; que la cloison recto-vaginale peut être déchirée ; que les douleurs utérines peuvent se ralentir et cesser complètement, etc. Ces accidents sont surtout à craindre, et le résultat restera incomplet à la suite des opérations nécessitées par des atrésies accidentelles, lorsqu'un tissu inodulaire cicatriciel remplace le vagin détruit.

S'il reste des portions de vagin, c'est-à-dire de membrane muqueuse, qui puissent se rejoindre, qui permettent à un canal extensible de se rétablir de l'utérus à la vulve, on peut espérer que, malgré les brides, les coarctations partialles et incomplètes qui succéderont à la suppuration inévitable après l'opération, il y aura dans ce canal des éléments suffisants de distension et une dilatabilité, qui le mettront en état de remp'ir ses fonctions, quoique d'une manière imparfaite.

La mesure de la curabilité est donc le peu d'étendue du tissu fibreux et surtout du tissu cicatriciel qu'on doit diviser pour établir la continuité entre les cavités utéro-vaginale et vagino-vulvaire. Plus cette étendue se réduira et se rapprochera de l'état d'un simple diaphragme, plus on sera en droit d'espérer. Plus cette étendue sera considérable, plus le tissu sera dur, résistant, rétractile, plus enfin l'oblitération ou plutôt l'absence de vagin sera complète, et plus on devra désespérer de l'issue favorable des tentatives d'opération, surtout au point de vue de la gros-

* Revue médicale française et étrangère. 1820, t. III, p. 1G8.

2 Coarctation fibreuse de tout le vagin ; imperforation du col utérin. Début des accidents à 17 ans. A l'J ans, distension du l'utérus cl de la trompe droite. Première opération : établissement du canal du vagin et de l'orifice utérin. Récidive de l'atrésie utérine vers le second mois. Deuxième opération suivie d'un succès complet. Grossesse, accouchement à, terme, éclampsie. Application du forceps ; enfant mort-né. Péritonite mortelle {Gazette médicale de Paris. 1851, p. 32).

scsse et de raccouchement. Il est donc des cas dans lesquels si l'on ne s'abstient pas d'opérer, dans l'espoir de rétablir une issue aux règles et de prévenir les suites mortelles de la rétention, il faut du moins mettre en garde la femme contre les dangers qu'engendreraient les tentatives d'union sexuelle.

EnQn, dans les cas oh il n'est pas seulement possible d'entreprendre une opération, il faut se contenter d'un traitement palliatif . Ce traitement exclusivement médical, doit même être institué dans tous les cas, pour conjurer les accidents de la rétention, en attendant que le moment d'opérer soit arrivé.

Il consiste à remplir deux indications que nous retrouvons dans le traitement de. quelques autres troubles menstruels, notamment dans la fluxion utérine, dans la déviation des règles, dans la dysménorrhée nerveuse, dans les contractions utérines douloureuses et violentes, dans les menaces de péritonite. Ces deux indications sont les suivantes /révulser, détourner le mouvement fluxionnaire par la saignée, les purgatifs et les autres révulsifs, employés méthodiquement, pour empêcher la distension de l'utérus par les quantités nouvelles de sang qui y affluent chaque mois; éteindre par les opiacés, les narcotiques, les lavements laudanisés, la douleur, les contractions utérines, l'irritabilité de la matrice de ses annexes et du péritoine. , '

Des indications secondaires peuvent naître dans les difl'érents cas suivant les accidents particuliers qui viennent à se développer.