CHAPITRE IV

déviation des règles et de la menstruation supplémentaire.

Par les dénominations diverses de déviation des règles, règles dévoyées hémorrhagies supplémentaires, menses per aliéna loca, per vias insolitas erumpentes, menorrhagia erronea, menstruatio vicaria, on entend tout écoulement de sang se faisant à des époques périodiques, par d'autres parties que l'utérus. Ce phénomène anormal se produit tantôt au lieu et place des règles, tantôt en même temps que cet écoulement, qui est alors excessivement diminué. Les deux variétés méritent d'être distinguées par deux noms différents : on dit qu'il y a déviation des règles, lorsque, en l'absence de celles-ci, il se fait, à peu près tous les mois', une hémorrnagie plus ou moins abondante par d'autres parties du corps ; on dit quil y ^règles supplémentaires, soit dans les mômes conditions, soit plutôt lorsqu'il existe simultanément un flux insigniflant par la matrice :

CounTY. — 2" édition. 27

y 8 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

dans ce dernier cas, l'hémorrhagie anormale se produit à la môme épo-

nue que celui-ci. . . , . .

Nous avons consacré quelques pages à la description de cet état morbide, ne fût-ce que pour le relever de l'oubli, ou de 1 amomdnsscment auquel plusieurs gynécologues modernes semblent 1 avoir condamne ; sl nous n'avons pas cru devoir en parler plus longuement, cest que les indications thérapeutiques se réduisent à peu près à celles de 1 aménorrhée L'aménorrhée est en effet la seule maladie qui puisse avoir pour conséauence cet état morbide. La rétention menstruelle, qui simule l'aménorrhée en empêchant l'évacuation du liquide sanguin, tant que l'obstacle mécanique qui s'oppose à son issue n'a pas été levé, ne parait en déterminer que très-rarement la production, par exemple 4 fois sur 258 observations!. On comprend qu'il en soit ainsi, en se rappelant que, dans l'aménorrhée, ce n'est pas le défaut d'évacuation, mais la cessation du mouvement fluxionnaire vers l'utérus et son changement de direction qui peuvent dévier les règles et engendrer sur quelque autre point du corps à la suite d'une fluxion insolite et d'une congestion musitee, 1 hemorrhagie à laquelle on a donné le nom de menstruation supplémentaire. Cela est si vrai qu'il y a, pour ainsi dire, des degrés d'intensité dans la crise qui se fait sur un autre organe, quand les règles sont deviees : il n'y a pas toujours hémorrhagie ; il peut y avoir seulement fluxion plus ou nioins brusque ou durable vers cet organe, congestion de son tissu, léger épanchement sanguin interstitiel ou ecchymose, enfin production

d'un autre flux. , , i ' xj„„+c.

Ce phénomène a attiré l'attention surtout dans les siècles précédents, un peu trop enclins vers le merveilleux. Si l'on s'est montre alors troi> souvent crédule, de nos jours on a réagi un peù trop aussi dans le sens ODUosé II fallait faire table rase des faits dépourvus d authenticité ; mais Une fallait pas négliger ceux qui présentaient toutes les garanties d'exactitude. Telle est la conduite que je crois conforme à la vraie critique scientifique et que j'ai suivie, après avoir observé moi-même desfaits concluants, à l'égard de cette question bien controversée.

Diaqnostic. - Il n'est pas, à proprement parler, de point du corps par lequel l'hémorrhagie supplémentaire des règles ne puisse se faire. Les surfaces tégumentaires, les muqueuses et la peau, paraissent être les points vers lesquels les règles se dévient le plus fréquemment. Voici, d après 200 observations relevées par M. Puech dans divers auteurs et dans les publications périodiques, les diverses régions où elle a été observée l

Cuir chevelu

Conduit auditif

Yeux, paupières, caroncules lacrymales

> Puech, Acad. des se, séance du 9 déc. t86l.

Épistaxis nasales 18

Joues 3

Alvéoles dentaires | o

Glandes salivaires ou muqueuso buccale i

Hémoptysie 24

Hématémèse 32

Mamelles 25

Tronc, aisselles, dos, parois de la poitrine 10

Ombilic 5

Hématurie g

Intestins, liémorrlioïdes 10

Mains et doigts 7

Membres inférieurs 13

Sièges multiples 8

On voit que, tout en pouvant se produire presque partout, ces hémorrhagies ont des sièges de prédilection, parmi lesquels il faut signaler la muqueuse de l'estomac, les mamelles, la muqueuse des bronches, la muqueuse nasale. Elles peuvent se manifester jusqu'à la racine des ongles. D'autres fois elles se produisent par des veines variqueuses, par des plaies récentes ou anciennes, ou par des ulcères qui, en dépit des topiques les plus variés, résistent à la cicatrisation. J'en ai vu se faire par le vagin et par la face interne de la vulve.

D'autres fois elles se produisent par plusieurs points différents du corps, soit simultanément, soit séparément et alternativement. Pinel a cité un fait de ce genre. M. Gendrin en a consigné un exemple remarquable que je citerai plus loin.

M. Jacquemier et Lisner ont observé des tumeurs sanguines fluc- . tuantes se développant d'une manière périodique à la surface des cuisses. J'ai moi-même observé un fait de ce genre, qui a été publié par M. Puech dans son Mémoire sur les Atrésies des voies génitales de la femme.

Quoique l'hémorrhagie se produise périodiquement, le sang n'est pas toujours évacué à chaque menstruation ; il peut s'accumuler dans un organe creux et n'être chassé que plus tard. Je connais une vieille fille chez laquelle, pendant longtemps, l'hémorrhagie supplémentaire se faisait dans l'estomac. Mais le sang restait souvent plusieurs mois sans être rejeté au dehors. Il survenait à chaque époque des phénomènes critiques tout à fait caractéristiques et des altérations profondes des fonctions digestives. Après quelques mois, ces désordres prenaient une intensité plus grande, une petite saignée devenait nécessaire pour faire cesser le spasme et provoquer le vomissement : or, dans les matières vomies, se trouvaient aiverses couches évidemment superposées, depuis le sang le plus pur, jusqu aux caillots les plus anciens, les plus denses, ou les plus altérés, oans un état analogue à la putréfaction. Il était difficile de douter que es divers dépôts ne provinssent de l'accumulation successive d'hémor- ■ nagies antérieures produites à diverses époques, qui probablement correspondaient aux époques menstruelles.

Quant aux causes prédisposantes, générales ou locales, elles sont assez obscures. Les conditions dans lesquelles ces hémorrhagies se produisenl varient, pour ainsi dire, d'une femme à l'autre. Mais pourtant, quand on scrute les observations qui en sont des exemples avères, on y rencontre certains traits communs. Ainsi le plus souvent les femmes qui en sont affectées ont une sensibilité nerveuse excessive, un rien les trouble, les émeut ; d'autres sont atteintes d'hystérie depuis plus ou moins long-

'''' L'â-e auquel elles surviennent est variable; mais le plus souvent elles s'observent peu de temps après la puberté, ou bien encore aux approches de la ménopause. , , ,

Le plus souvent l'utérus est sain. Mais, parfois, on a trouve cet organe nlus ou moins altéré. Dans les observations qu'il a colligées, M. Pucch a trouvé les déviations des règles \ \ fois chez des femmes dont les voies -énitales étaient closes soit de naissance, soit par accident ; et 42 fois chez des femmes qui avaient un utérus fœtal ou chez lesquelles il y avait absence congénitale de l'utérus : preuve nouvelle de l'importance de l'ovaire comme organe provocateur et dominateur de la fluxion menstruelle. . ,

On les voit arriver généralement à la suite d'une suppression brusque des règles ou d'une aménorrhée, laquelle est elle-même provoquée par une émotion morale violente ou par une impression vitale très-forte, telle qu'en produit par exemple une immersion intempestive dans 1 eau froide D'autres fois les règles sont seulement retardées ou difQciles, lorsqu'à la suite d'une cause occasionnelle insignifiante, ou même sans cause apparente appréciable, il se produit, à l'époque où la menstruation devait se manifester, un raptus sanguin vers la région ou vers 1 organe prédisposé, naturellement ou accidentellement, à ces hémorrhagies.

Par suite, il y a dans cet endroit des signes de fluxion et de congestion tandis qu'il peut y avoir conjointement une douleur gravative, obtuse' dans les lombes, les aines et le bassin. Il survient dans les parties congestionnées une chaleur insolite, dans tout le corps et dans les membres une lassitude générale. Lorsque ce sont les mamelles, par exemple, qui doivent être le siège de l'hémorrhagie, ces organes augmentent de volume et deviennent douloureux au toucher : les vaisseaux mammaires se gonflent et deviennent plus apparents, les mamelons sont dans un état manifeste de turgescence et le siège d'une chaleur prurigineuse désagréable. Les symptômes se calment au fur et à mesure que l'hémorrhagie se produit avec plus ou moins d'abondance. La durée de l'écoulement est très-variable : elle peut ne pas dépasser une journée ou persister o à 6 jours. A sa suite, la malade éprouve un bien-être, un calme nui neces<^e qu'aux approches d'une nouvelle époque. Celle-ci peut être retardée • mais le plus souvent elle se montre avec une régularité par-

faite, affectant, en un mot, les allures des règles avec lesquelles elle conserve des rapports intimes et évidents.

Non-seulement on s'est occupé de ces anomalies ou plutôt de ces altérations profondes delà menstruation à toutes les époques, non-seulement on en a fait le sujet de travaux spéciaux mais on a souvent cherché à en donner une théorie, et l'on en a essayé les explications les plus diverses. Les uns ont cru avec Bordeu, Vigarous, etc., que ce phénomène est produit par un effort, une impulsion de la matrice, en vertu de l'influence active que cet organe exerce sur les autres parties du corps. D'autres l'ont considéré comme indépendant de l'action de l'utérus, et en ont fait la conséquence d'un acte de la force médicatrice, qui provoque ce phénomène pour remplacer celui qui manque et auquel l'économie est déjà accoutumée. D'autres, ne se contentant pas de ces hypothèses, ont invoqué, pour expliquer le fait, la théorie des métastases. D'autres enfin, niant toutes ces connexions avec la menstruation, ont vu là des hémorrhagies simplement congestives.

M. Scanzoni ^ a donné ou renouvelé, en la formulant plus complètement, une explication de ce phénomène que nous ne pouvons accepter que partiellement. Ces hémorrhagies, dit-il, siégeant dans des organes indépendants de ceux de la génération, sont toujours occasionnées par une prédisposition résultant d'une anomalie de la structure de ces organes, anomalie qui consiste principalement en une ténuité insolite et une grande fragiUté des vaisseaux. Sous l'influence de l'excitation vasculaire générale qui se manifeste à l'époque des règles chez le plus grand nombre des femmes, le sang, dont la tension est plus énergique et la circulation accélérée, se fraie une voie à l'extérieur sur les parties où la faiblesse anormale des vaisseaux lui offre moins de résistance =*. L'hémorrhagie qui en résulte agit sur les organes génitaux à la manière d'une saignée révulsive. Si elle est assez abondante pour faire cesser complètement la congestion utérine, il n'y aura pas d'écoulement sanguin par la matrice ; si, au contraire, elleest peu copieuse, l'héraorrhagie supplémentaire pourra s'accompagner d'un faible suintement sanguin par les parties sexuelles.

Il y a là deux explications : celle du siège ou de l'élection d'organe de la menstruation supplémentaire, celle de l'influence exercée par cette

' Stalil, Be mensium viis insolitù. Halle, 1702. ^ Ouv. cit., p. 277.

naf ^i'' '1!"''''"^ '^ujet' du siège des règles déviées, dans la détermi-

mion au lieu de moindre résistance ; seulement il ne faut pas se contenter d'admettre lue ces organes hémorrhagipares sont des lieux du moindre résistance vasculaire, mais il aut les regarder plutôt comme des tissus ou des organes de moindre résistance à toute inlluence morbide en général.

hémorrhagie anormale sur la menstruation utérine. L'une et l'autre ne

renferment qu'une partie de la vérité.

Le lieu de la déviation des règles n'est pas détermmé seulement par la structure de l'organe ; une autre cause plus importante motive cette détermination : c'est la disposition, la tendance que l'organe peut avou' à être l'aboutissant de la fluxion déviée et le siège d'une congestion, qui peut s'arrêter à ce degré ou aller jusqu'à l'hémorrhagic. Or cette tendance varie avec l'âge, la constitution, le tempérament, la prédisposition l'idiosyncrasie du sujet et avec l'état pathologique, les fluxions antérieures, les congestions habituelles, les lésions matérielles de l'organe et dépend de toutes ces conditions, autant que d'une anomalie de structure. Chez une femme atteinte d'une conjonctivite habituelle ou fréquente, ce sera par la conjonctive que l'hémorrhagie pourra se faire plus facilement ; chez une autre disposée aux fluxions vers les organes pulmonaires, ce sera par les ramifications bronchiques, etc. C'est ainsi que les plaies,' les ulcères, les exutoires sont notés comme participant à cette

disposition. .

En un mot, on ne peut nier les relations de ces hemorrhagies avec la menstruation • mais on ne peut se contenter, pour les expliquer, d'une prétendue métastasedu sang sur un autre organe, à la manière dont l'entendaient les anciens et dont semblerait le faire entendre l'expression figurée de règles déviées, si on la prenait trop à la lettre. N'est-ce pas un simple phénomène d'action réflexe, par suite duquel le mouvement fluxionnaire, empêché sur l'utérus, aboutit vers un autre organe et donne lieu à une hémorrhagie anormale? La prédisposition de l'organe, son infériorité relative de résistance aux attaques morbides décideraient la question de siège.

Quant à l'influence exercée par la menstruation supplémentaire sur la menstruation utérine elle-même, elle est bien variable suivant la date récente ou ancienne de l'aménorrhée, et suivant l'existence ou le défaut de fluxion vers l'utérus. Si l'aménorrhée est récente, si elle vient de se produire par une suppression brusque, nul doute que l'explication de M Scanzoni ne soit juste ; j'ai vu dernièrement une fille qui a eu des hémoptysies dans une circonstance pareille ; on peut alors ramener les règles ou les voir revenir à une des prochaines époques ; la fluxion n'est pas assez ancienne sur le poumon pour y avoir des racines, ni la fluxion utérine assez mobilisée pour être, déviée sans retour. Mais si l'aménorrhée est ancienne, les conditions sont inverses; non-seulement l'utérus n'est pas congestionné, mais il n'est plus môme l'aboutissant de la fluxion ; l'abondance ou la petitesse de l'hémorrhagie supplémentaire seront d'une faible influence sur le défaut ou la présence de l'hémorrhaeie utérine. D'autre part, quelque ancienne que soit l'aménorrhée, s'il y a toujours fluxion périodique vers l'utérus, congestion de cet organe, si le trouble de la fonction dépend surtout du défaut d'évacuation, de l'ai-

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 433 lération clans la manifestation physiologique du troisième élément de cette fonction, l'hémorrliagie menstruelle pourra reparaître à un degré variable en dépit de l'hémorrliagie supplémentaire.

Il semble môme que d'autres excrétions peuvent, comme l'évacuation sanguine, être supplémentaires de l'hémorrhagie menstruelle, hypsersécrétion de salive, de sueur, d'urine, de mucus intestinal, de flux diarrhéique, de pus sur les ulcères, etc. Ceci nous paraît moins inadmissible qu'à M. Nonat 1, si nous nous rappelons la diarrhée qui précède la menstruation, la leucorrhée qui remplace l'évacuation menstruelle chez beaucoup de chlorotiques et chez certaines femmes atteintes d'aménorrhée.

Quoi qu'il en soit de ces théories, pour porter la question sur son véritable terrain, il faut rechercher si, entre l'ovulation ou la ponte spontanée et les hémorrhagies supplémentaires désignées par le bon sens médical sous le nom de règles déviées, il y a la même relation qu'entre la ponte périodique et l'hémorrhagie utérine concomitante, notamment si l'hémorrhagie, quel qu'en soit le siège, se fait en même temps que la ponte. Ainsi posée la question a été éclairée par les curieuses recherches de M. Puech 2. H résulte d'une autopsie fort intéressante que la formation des corps jaunes, notamment une déchirure récente de la vésicule de Graaf, peut coïncider avec chaque hémorrhagie supplémentaire ; de plus la fécondité des malades atteintes de déviation menstruelle n'est'pas douteuse. On cite des faits authentiques dans lesquels la grossesse a été observée.

Ces preuves directes et authentiques de l'analogie que l'on doit établir entre les hémorrhagies supplémentaires et les hémorrhagies utérines périodiques dans leur rapport avec l'ovulation, m'ont paru trop remarquables pour ne pas être reproduites.

Voici d'abord l'observation qui montre la coïncidence entre la déchirure récente d'une vésicule de Graaf, et une hémorrhagie supplémentaire de la menstruation.

Observation. A 16 ans établissement de la menstruation qui se supprime et est remplacée au bout de O rnais par des épi^taxis périodiques. - Accidents de gastro-

ZZ • ~. ^ """""^ écoulement de samj par les voies géni-

laies. — Péritonite suraiguê.

Ecc%moses de ta muqueuse intestinale et vésicale ; érosions multiples de la muqueuse Ur !t descendant et du rectum. - Perforation de l'appen-

me vermiforme et de l'intestm grêle. - Vésicule de araaf fraichement déchirée : wps jaunes et cicatrices dans l'un et l'autre ovaire.

r^^n^f^u^ ^^^'^ '^^ ^"^ ''^ Toulon, est depuis son en-

fance à 1 hospice de la Charité, lîlle est chôtivc, d'une conslilution frûle et JOuv. cit., p. 687.

^':<i(lémie des sciences. Séance du l;) avril I8G3.

d'une sensibilité excessive. Réglée à IG ans, elle l'a été (rés-peu de temps normalement ; au bout de 4 mois au plus, les menstrues ont disparu pour faire place à. des épislaxis qui reviennent à peu près tous les mois et durent avec des interruptions fréquentes de 3 à 5 jours. Il est bon de remarquer que, lorsque la perle de sang est peu considérable, les maux de tCte sont plus fréquents et plus tenaces. On n'attacha pas grande importance à ces épistaxis, on s'occupa exclusivement à relever la constitution par les ferrugineux, le quinquina, aidés par une alimentation tonique, mais on n'y parvint qu'incomplètement. Cette fille resta toujours souffreteuse ; une cause insignifiante, un rien déterminaient chez elle une indisposition, parfois môme de véritables maladies pour lesquelles un séjour à l'hôpital devenait nécessaire.

Un mois environ avant sa mort, elle accusa des douleurs vagues dans le ventre, des troubles intestinaux à caractère nerveux, pour lesquels je crus devoir prescrire le sous-nitrate de bismuth. Elle semblait aller mieux, elle avait môme eu le 28 octobre 1857 un léger écoulement de sang par les voies génitales, phénomène qui ne s'était pas présenté depuis plus de 3 ans et qui faisait espérer son rétablissement, lorsque deux jours après elle fut prise d'une diarrhée trèsabondante. Le lendemain, les traits étaient profondément altérés, le ventre tendu, ballonné, surtout à l'hypogastre ; il y avait eu quelques vomissements bilieux. C'était une péritonite suraiguë qui emporta la malade en ;i6 heures.

L'autopsie fut pratiquée 28 heures après. Le cerveau ne fut point examiné ; la poitrine fut trouvée saine.

La rate, le foie et les ganglions qui avoisinent le pancréas sentie siège d'une coloration mélanique très-prononcée; la muqueuse vésicale présente à noter plusieurs ecchymoses noirâtres.

L'estomac est sain ; il y a pourtant quelques taches mélaniques.

La muqueuse de l'intestin grêle offre, avec de légères ecchymoses, de petites érosions qui sont d'autant plus rapprochées les unes des autres et d'autant plus multipliées qu'on arrive plus près du cœcum. A G centimètres de la valvule iléo-cœcale on trouve une large perte de substance. Comme l'anse qui la présente est contenue dans le petit bassin, la péritonite s'y est localisée, et c'est là seulement que l'on trouve des matières fécales; ces matières sont noirâtres et rappellent les selles des individus affectés de mélsena.

L'appendice vermiforme présente, lui aussi, une petite perforation en partie obturée par de fausses membranes ; il est probable qu'elles se sont produites sous l'influence d'une cause identique à la précédente ; elle paraît de date un peu plus ancienne.

Le gros intestin, sain dans sa moitié droite, est altéré dans sa moitié gauche; le côlon descendant, l'S iliaque et surtout le rectum sont couverts de petites érosions en tout analogues à celles notées dans l'inteslin grêle. La muqueuse rectale en est en quelque sorte criblée ; elles ne cessent complètement qu'au niveau du sphincter supérieur de l'anus.

Organes génitaux. — L'hymen est intact et le vagin présente une série de plis transversaux très-marqués.

L'utérus est médiocrement développé; sa longueur totale est de millimètres ; le col anatomique en a 27 ; la saillie du col chirurgical est en avant de 3 millimètres et de 0 en arrière ; le tissu en est mou et dépressible. Le méat

utérin parfaitement circulaire laisse échapper un mucus glaireux sanguinolent. La muqueuse utérine est rouge, ramollie et légèrement injectée.

Les trompes, qui ont de 10 à M centimètres de longueur, sont finement injectées et contiennent un mucus sanguinolent.

Entre la trompe et l'ovaire du côté gauche il y a du sang concrété et fixé sur le ligament large par un exsudât fibrineux; enfin sur ce mùme ovaire il existe en avant et en dedans une vésicule fraîchement rompue, à parois richement vascularisées . Aux alentours, il y a deux vésicules intactes et de nombreuses cicatrices. Sur l'autre ovaire, on constate, outre des vésicules en voie de développement, des cicatrices et deux corps jaunes ; l'un est très-apparent et l'autre presque eft'acé.

Quoique cette observation soit jusqu'à présent unique, on peut admettre avec quelque probabilité qu'il en est; ainsi la plupart du temps. Aux raisons théoriques données précédemment nous pouvons ajouter . l'exemple des cas dans lesquels la grossesse est survenue. Je me contenterai de les résumer ici.

Dans le journal de médecine de Montpellier i, il est parlé d'une femme qui avait une déviation des règles par une fistule établie au côté droit de la poitrine : une grossesse fait cesser cet écoulement, et après l'accouchement le sang se dirige vers les voies génitales.

Pauli (de Landau) ^ a vu une fille de il ans, chez laquelle les'menstrues furent remplacées pendant 18 mois par un saignement de nez. Elle devint mère, la menstruation reparut avec régularité.

Une femme de 30 ans, d'une constitution délicate, mariée depuis 5 ans sans avoir d'enfants, fut réguUèrement menstruée jusqu'à l'âge de 56 ans. A cette époque les règles se supprimèrent, et la femme se crut enceinte. Quelques semaines après, il se forma dans l'hypochondre gauche une tumeur qui suppura, s'ouvrit et se convertit en un large ulcère de 6 pouces carrés, d'où s'écoulait régulièrement toutes les trois ou quatre semaines une certaine quantité de sang. Des emménagogues à l'intérieur, des applications de sangsues aux parties, furent employés pendant des années sans succès. La femme devint ensuite enceinte ; la grossesse se passa heureusement, l'écoulement de sang par l'ulcère cessa, la plaie se cicatrisa et tout se passa pour le mieux. Huit semaines après les couches, la menstruation a repris son cours par les voies naturelles et est depuis S ans régulière ^.

Dans les faits dont il nous reste à parler, la grossesse est surv-enue dans des conditions identiques, mais elle n'a pas été suivie d'aussi heureux résultats. La grossesse et l'allaitement ont fait, il est vrai, suspendre la

' Journ. de méd. de Montpellier, 2' série, t. V, p. 2i2. 2 Gazette médicale, lu 30, p. (m.

^ Gazette médicale, i8ia, p. 632. — Obsei-v. du docteur Scliwabe de Weiniar.

déviation, mais cette suspension n'a été que momentanée, etl'hémorrhagie supplémentaire a reparu après l'accouchement, ou môme après l'allaitement lorsque la femme a nourri.

Catherine Vincent, réglée h 9 ans, avait ses règles tous les mois et pendant « jours. Elle était hystérique et, lorsqu'elle avait du chagrin les menstrues étaient accompagnées d'un suintement séro-sanguinolent, el souvent de sang pur par le mamelon et l'aisselle gauche. Devenue en- €einte elle accoucha à 7 mois. Lorsque les règles se rétablirent, la déviation se rétablit aussi et, outre les points indiqués, elle eut lieu encore par la peau du flanc gauche, par le dos, par l'épigastre, par la cuisse gauche, etc. ^.

Unefemme grêle, d'une faible constitution, eut après un premieraccouchement une suppression pendant 4 mois ; puis ses règles furent peu abondantes pendant 5 ou 6 mois. Alors, au moment de ses règles, elle eut un Yomissement de sang considérable, qui se reproduisit aux époques suivantes. Dans ces conditions elle devint enceinte ; après l'accouchement il y eut une épistaxis périodique, puis une hématémèse^.

Une femme, qui n'avait jamais été réglée que par des vomissements de sano- devint grosse ; elle accoucha heureusement et nourrit son enfant pendant quelques mois. Ayant été obligée d'interrompre l'allaitement, elle vit reparaître les vomissements de sang. A la suite elle devint hydropique et mourut au bout de 6 mois

Une femme de 31 ans, frappée d'une grande frayeur au moment de l'écoulement menstruel, eut une suppression. A l'époque suivante, la menstruation fut presque nulle, et il y eut une expectoration sangume qui cessa d'elle-même au bout de 4 jours. Depuis ce temps elle eut roo-ulièrement à chaque mois une évacuation sanguine plus ou moins abondante par les voies pulmonaires. Pendant ses grossesses, les règles et l'hémoptysie cessaient. Après l'accouchement et même pendant la lactation, l'hémoptysie revenait. La santé de cette femme n'a été nullement altérée*.

Brierre de Boismont cite une femme qui eut pendant toute sa vie une déviation menstruelle, malgré un accouchement heureux.

Molinettis a connu à Venise la femme d'un tailleur, d'une grande beauté, qui, jusqu'à cinquante ans, a eu des vomissements de sang tous les mois en guise de règles : cela ne l'a pas empêchée d'avoir plusieurs enfants.

1 Bulletin de la Société royale de médecine. — Oljsevv. du docteur Bonfils.

2 Gendrin Tmilé philosophique de médecine protique, t. II, p. 05.

3 Journal de médecine, 1767, t. VII, p. 384. — Observ. de Henry, chirurgien .'.

Auxerre.

* Hoffmann, t. II, p. 207.

8 Cité par S.-G. Berger, Physiologie, chap. xx, p. 25?.

Ainsi, hors les cas d'atrésie ou d'aUération profonde de l'utérus la déviation des règles n'implique pas la stérilité ; à moins de désordres graves dans l'économie, l'ovulation continue à s'effectuer, et la rupture de la vésicule de Graaf coïncide avec l'époque de la déviation. La grossesse est donc possible et a été observée : elle suspend la déviation, sauf à la voir reparaître soit après les couches, soit à la cessation de l'allaitement.

La déviation dès règles tient donc en définitive au transport de la fluxion sanguine détournée de l'utérus par une cause quelconque sur un autre organe anatomiqucment, physiologiquement ou pathologiquement disposé à devenir l'aboutissant, le pars ncipiens de cette fluxion. Le retouret la périodicité du phénomène tiennentaux mômes causes d'habitude vitale qui entretenaient la périodicité de la fluxion utérine avec son type normal.

^ Je crois inutile d'insister davantage sur cette sorte d'habitude morbide qui se substitue à une habitude physiologique. Mais j'ajouterai en terminant que les conditions dans lesquelles se produisent les règles supplémentaires, leur ténacité et leur périodicité empêchent qu'on ne les confonde avec des phénomènes d'un autre ordre. On voit bien quelquefois se manifester des hémorrhagies par différents organes d'une manière supplémentaire, mais on ne les trouve pas, comme ici, en connexion intime avec la menstruation, c'est-à-dire avec le retour périodique de l'ovulation, de l'érection utéro-ovarienne et de la ponte spontanée. Elles tirent de cette particularité leurs signes pathognomoniques.

Traitement. — Quoique compatible avec la santé et pouvant durer de la puberté jusqu'à l'âge critique, la déviation menstruelle est un acte pathologique : c'est môme un état grave, puisqu'il a plusieurs fois causé la mort.

Ainsi, de ce que ce phénomène se concihe parfois très-bien avec la santé, il ne s'ensuit pas qu'il soit physiologique comme l'ont écrit certains auteurs ; c'est plus qu'un trouble fonctionnel, c'est un état essentiellement morbide. On a beau objecter que c'est là un eflbrt bienfaisant de la nature médicatrice ; il n'en est pas moins vrai que l'hémorrhagie s accomplit par des organes dont la structure n'est pas physiologiquement appropriée à sa production, et qu'elle est provoquée et entretenue par un état morbide particulier. L'économie s'habitue, il est vrai, a un pareil état, et il peut y avoir pour lui tolérance, mais il est hors de doute que la santé ne redevienne parfaite que lorsque l'hémorrhagie supplémentaire a disparu pour faire place à l'hémorrhagie utérine.

Le pronostic varie sans doute suivant plusieurs circonstances se ratta-

chant à la production des hémorrhagics, à leur siège, etc. Celles-ci sontelles purement accidentelles, elles peuvent cesser d'elles-mêmes ou sous l'inlluence d'un traitement rationnel ; se rattachent-elles à des lésions profondes, à des altérations organiques de l'estomac, à la tuberculisation pulmonaire, elles sont opiniâtres et graves. Mais, en somme, ce pronostic est celui des hémorrhagies en général : il n'est grave que par la perte exa^'érée de sang qu'elles peuvent entraîner et l'anémie qui peut en être la suite ; il n'est grave encore que lorsque les femmes, antérieurement débilitées, le deviennent davantage par la prolongation et l'abondance de cette perte. On a vu, ai-je dit, la mort en être la suite, et l'un des plus curieux exemples de cette terminaison est celui qu'a publié le docteur Fricker de Horb \ dans lequel une troisième attaque d'épistaxis nasale supplémentaire fut suivie d'accidents mortels. Il va sans dire que, lorsque les hémorrhagies se produisent sur des organes importants, la gravité s'en accroît.

Enfin, considérées en elles-mêmes et indépendamment des organes sur lesquels elles se sont localisées, les hémorrhagies supplémentaires ne laissent pas que d'être un fâcheux accident. Excepté dans les cas d'atrésie où elles procurent un bénéfice réel en ce que l'utérus n'est point distendu, elles constituent pour la femme un inconvénient majeur; elles indiquent toujours une dcbilitation de l'économie ; elles sont extrêmement rebelles à la thérapeutique ; elles récidivent avec une facilité extrême, et, comme elles peuvent changer de siège ou menacer un organe important, elles doivent préoccuper sérieusement le médecin. On a vu des cas où, malgré le traitement le mieux approprié, elles avaient persisté pendant toute la durée de la vie menstruelle. De Mynck et Kluyskens2 ont observé un cas dans lequel l'hémorrhagie supplémentaire, établie à 40 ans à la mamelle, se termina à S8 ans par un cancer qui occupa le même siège.

Le traitement s'adresse : 1° à l'aménorrhée, que l'on traite par les moyens décrits précédemment; 2° à l'hémorrhagie supplémentaire dont l'abondance, le siège, etc., peuvent présenter, outre l'indication des hémostatiques, celle de divers moyens variant suivant la spécialité des cas. Rien ne paraît plus simple que ces indications, et pourtant, quelque soin qu'on mette à les remplir, rien n'est moins sûr comme résultat.

Le traitement de l'aménorrhée consiste ici surtout à fortifier la constitution des malades et à appeler vers l'utérus le mohmen hémorrha- "ique qui se fait sur tel ou tel organe.

Pour remplir la première indication, on fera appel aux moyens hygié-

I Meclidn. Corvespondenz-Blait , p. 510.

» Gaz. méd. de Parts, 1844, p. 'Mb.

niques et aux moyens médicamenteux les plus puissants. En môme temps que les vins généreux et une alimentation saine et nutritive, on recommandera l'exercice, l'exercice par-dessus tout, en commençant par la promenade en voiture, si la malade est trop faible pour aller d'abord h pied. On conseillera en môme temps les reconstituants, au premier rang desquels il faut citer le quinquina et le fer.

Pour remplir la seconde indication, pour déterminer vers l'utérus un mouvement fluxionnaire suffisant et propre à détourner le flux anormal, on recourra aux topiques irritants, aux bains de siège légèrement sinapisés, aux ventouses sèches ou scarifiées, aux sangsues à la partie interne et supérieure des cuisses, ou bien à l'application d'une ou deux sangsues sur le col, ou mieux d'une ventouse sèche qui n'entraîne pas une perte de sang, ou même, au besoin, de la ventouse sèche intra-utérine de M. Simpson. On choisira pour ce traitement le moment qui précède les règles, c'est-à-dire, un ou deux jours avant leur apparition. On doit en prolonger l'action pendant toute leur durée, et persister jusqu'à la disparition complète des phénomènes de fluxion anormale.

Quant aux moyens à employer contre les hémorrhagies supplémentaires et à apphquer aux organes par lesquels elles se produisent, ils ont une moindre importance, à moins que, par leur intensité, ces pertes de sang ne menacent la vie. Dans ce cas, on recourra aux hémostatiques les plus puissants et à tous les moyens qui rentrent dans le traitement général des hémorrhagies. Mais il faut avoir soin de ne pas combattre énergiquement ces hémorrhagies anormales avant d'avoir rétabU l'hémorrhagie utérine périodique : on risquerait de provoquer sur un autre organe, avec plus ou moins de danger, la déviation menstruelle combattue inopportunément sur son siège primitif. Forestus i, Chauffe 2 citent des observations d'aliénation mentale et d'apoplexie cérébrale mortelle, survenues à la suite de ti-aitements aussi intempestifs.