CHAPITRE V

De la dysménorrhée.

Nous ne voyons aucun avantage à détourner ce mot de son acception et à borner avec Becquerel sa signification à celle menstruation douloureuse. La dysménorrhée, d'après son étymologie, est nxiQ menstruation difficile. L'existence de cette maladie comporte à la fois lenteur et difficulté de l'excrétion cataméniale ; irrégularité dans la marche de la mens-

' i)e cereinmorio, obs. 24.

* De.ç accidents et des maladies qui surviennent à la cessation de la menstruation. Thèse de Paris, an X.

m MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

Lrucation ; douleurs, souvent très-violentes, précédant habituellement le flux sanguin, l'accompagnant quelquefois; évacuation menstruelle nulle dans certains cas, insuflisante dans d'autres, pouvant éteindre les douleurs dès son apparition, mais pouvant se faire aussi sans que les douleurs cessent, et acquérant parfois une intensité qui détermme de véritables métrorrhagies.

Diagnostic. — Aran ^ a tracé un tableau fort exact de la dysménorrhée et des caractères distinctifs de cet état pathologique. « Les règles, dit-il, peuvent se retarder chez un grand nombre de femmes, sans qu'il y ait lieu de s'en préoccuper beaucoup. Le trouble de leur santé générale, ou les phénomènes anormaux qui se montrent vers l'appareil génital, peuvent seuls fixer l'attention sur ce qui ne serait, en d'autres circonstances, qu'une simple anomalie de la menstruation. Chez les chloro tiques, chez les femmes en proie à une maladie grave débilitante, les règles se retardent chaque fois pour arriver peu à peu à ne plus revenir du tout ou à revenir seulement à des intervalles plus ou moins irréguliers; si rien ne traduit un effort de l'organisme pour les rétabUr, la chlorose, l'état pathologique débilitant doivent seuls préoccuper le médecin; le retard des règles perd toute son importance, ce n'est qu'un cri d'alarme, un signal de détresse de l'économie.

« Mais les règles peuvent se retarder au milieu de symptômes qui traduisent un effort des plus énergiques pour les établir ; chaque jour de retard annonce un effort nouveau, une lutte de plus en plus laborieuse. Assez souvent ces accidents ne diffèrent pas beaucoup de ceux qui coïncident avec la suppression brusque ou prolongée des règles ; mais, limités à l'appareil génital ou du moins portant principalement sur cet appareil, ils ont reçu avec raison le nom de dysménorrhée. Les accidents dysménorrhéiques, sans être complètement semblables à eux-mêmes dans tous les cas, ont cependant un fond commun : c'est la lenteur, la difficulté avec laquelle s'établit chaque fois l'écoulement menstruel, c'est l'irrégularité de sa marche; c'est la présence, pendant plusieurs heures ou plusieurs jours avant son apparition, de douleurs vers le système utérin d'abord, et souvent en même temps vers d'autres appareils de l'organisme, douleurs qui augmentent incessamment jusqu'à ce que le flux sanguin paraisse. »

On comprend que la dysménorrhée doit s'observer surtout chez des filles, ou chez des femmes qui n'ont jamais été enceintes.

Il ne suffit pas d'avoir rtoonnu aux signes précédents l'existence d'une dysménorrhée, il importe surtout de distinguer la dysménorrhée symptomatique de la dysménorrhée idiopathique.

1 Ouv. cit., p. 30O.

La dysménorrhée peut être symptomatique d'une simple névralgie, notamment d'une névralgie lombo-sacrée. Elle peut l'ôtre aussi d'une lésion organique dépendant d'une altération nutritive de la vie locale corps fibreux, polype, hypertrophie, ou de la locaUsation d'une aflection (liathésique telle que le cancer; mais ces lésions sont compliquées de raénorrhagie et de métrorrhagie plus souvent que de dysménorrhée. Elle peut l'être môme de la formation d'un caillot dans la cavité utérine ; mais cette formation suppose elle-même d'autres lésions, telles qu'une coarctation de l'orifice cervical ou une dilatation du corps de la matrice. Elle est fréquemment symptomatique de la congestion utérine, de l'inflammation utérine aiguë ou chronique, de l'inflammation des annexes, etc. Plus souvent encore elle est symptomatique de l'antéflexion ou de la rétroflexion, et surtout de la torsion et de l'étroitesse du canal cervico-utérin, que l'étroitesse soit congénitale ou accidentelle, qu'elle provienne d'une simple contracture (ce qui peut rentrer à vrai dire dans la catégorie des dysménorrhées idiopathiques), ou bien d'un rétrécissement organique survenu naturellement ou produit à la suite d'accidents divers, déchirures, cautérisations, formation de tissu cicatriciel, etc.

La dysménorrhée idiopathique ne se rattache à aucune cause étrangère à la menstruation elle-même. C'est une irrégularité fonctionnelle, portant sur un ou plusieurs des trois éléments (fluxion, congestion, évacuation) de l'acte cataménial, et provenant d'une altération de la santé et plus souvent de la vie locale de l'organe, dont la nature peut varier, ce qui permet d'établir des difi'érences dans la cause essentielle de la dysménorrhée et par conséquent dans les indications du traitement.

Eu égard à cette nature, tous les médecins reconnaissent une dysménorrhée nerveuse, spasmodique, hystériforme et une dysménorrhée sanguine, congestive, vasculaire. La première tient à un état de douleur de spasme ou de névralgie, ce qui lui a valu le nom d'hystéralgie cataméniale; la seconde tient principalement à une congestion de l'organe. La première consiste surtout en un trouble dans la manière dont la fluxion s'opère vers l'organe ou dîins celle dont l'utérus se prête à l'évacuation du liquide ; la seconde, dans un excès de la congestion ou une altération dans la manière dont elle se produit, soit qu'elle se borne à 1 utérus, soit qu'elle s'étende aux trompes, aux ovaires, et se vicie dans sa réalisation ou son mode de terminaison jusqu'à produire des foyers hémorrhagiques dans la trompe ou dans l'ovaire, et même l'hématocèle. linfm la première, selon la remarque d'Aran, ne peut être localisée exclusivement dans l'utérus, mais réside plutôt dans une altération de l'innervation pelvienne ou génitale, et coïncide avec un tempérament ner- Mjux, des dispositions à l'hystéricisme, etc. ; la seconde est au contraire

localisée dans l'utérus habituellement tuméfié et très-sensible au toucher, et peut exister simultanément ou primitivement dans l'ovaire, surtout le gauche, que l'on trouve quelquefois volumineux et douloureux à la pression.

A ces deux espèces de dysménorrhée idiopathique, Aran en ajoute deux autres espèces qui nous paraissent devoir en être séparées pour être rattachées aux dysménorrhées symptomatiques. Ce sont celles qu'il appelle mécanique et membraneuse. La dysménorrhée mécanique esl évidemment due à une simple contracture et rentre dans la dysménorrhée nerveuse, ou elle est symptomatique d'un rétrécissement du col, et doit être décrite séparément comme un accident caractéristique de ces vices de conformation ou de ces altérations organiques qui occasionnent la rétention partielle du flux menstruel. La dysménorrhée membraneuse est attribuée à l'exfoliation de la muqueuse utérine ; mais cette exfoliation elle-même suppose une maladie de l'organe, et si elle engendre des accidents dysménorrhéiques, elle est encore plus caractérisée par la ménorrhagie qui l'accompagne toujours.

Aussi nous en tiendrons-nous, pour la dysménorrhée idiopathique proprement dite, aux deux espèces admises précédemment, la dysménorrhée nerveuse et la dysménorrhée congestive, réservant pour une description spéciale la dysménorrhée mécanique et la dysménorrhée membraneuse, qui sont l'une et l'autre, à vrai dire, des dysménorrhées symptomatiques, mais symptomatiques de maladies spéciales à l'utérus et tellement liées aux accidents dysménorrhéiques, qu'elles ne m'onl pas semblé pouvoir en être séparées.

§ 1. DYSMÉNORRHÉE IDIOPATHIQUE.

Diagnostic différentiel. — La dysménorrhée nerveuse est caractérisée par des troubles généraux et locaux de l'innervation.

La douleur, le spasme, la névralgie développés dans l'utérus, dans le système utérin, dans les organes voisins, ou même dans tout le système à l'occasion de la menstruation, peuvent également jouer le rôle de cause essentielle de la maladie soit séparément, soit successivement, soit simultanément. Ces états morbides peuvent être eux-mêmes sous la dépendance d'afl"ections générales ou diathésiques diverses. Quoi qu'il en soit, un de ces éléments, douleur, spasme, névralgie, peut caractériser plus spécialement cette sorte de dysménorrhée.

D'autre part ces éléments peuvent se manifester dès le moment de la fluxion utérine, ou dans la période de congestion de l'organe, ou à l'instant môme assigné par la nature à l'évacuation du sang qu'ils rendent impossible ou difflcile. 11 en résulte qu'on les voit apparaître ou du moins atteindre leur plus haute expression à diverses époques de la menstrua-

lion. Tantôt c'est plusieurs jours avant l'apparition des règles que les femmes éprouvent des changements dans leur caractère, une tendance à la mélancolie, une aspiration à la solitude, des malaises indéfinissables des dyspepsies, des céphalalgies accompagnées de photophobie, de points douloureux, de clous hystériques, de douleurs violentes aux'lombcs à rhypogastre, aux aines, aux cuisses, au sacrum, qui dépassent en intensité tous les symptômes analogues éprouvés par un grand nombre de femmes bien portantes, à un degré moindre et par conséquent non pathologique. Tantôt c'est peu de temps avant l'évacuation du sang menstruel, que ces divers symptômes se manifestent, alors que la congestion de l'uterus est opérée et que le dernier acte de la scène morbide reste seul à se produire.

Habituellement ils disparaissent aussitôt que les règles se sont montrées, alors surtout que l'écoulement se fait avec une certaine abondance Mais si 1 écoulement ne s'opère que goutte à goutte {stillicidium uteri ( Aetius, stravgune utérine, par comparaison avec la strangurie vésicale) ils peuvent persister plus ou moins de temps, et être l'indice d'une con tracture du col ou de l'orifice cervico -utérin dans lequel l'état nerveux semble être spécialement localisé ; ils peuvent durer alors jusqu'à l'ex'pulsion d un caillot, qui suit l'écoulement sanguinolent ou séro-sanguinolent incomplet permis par la perméabilité imparfaite de l'orifice ou qm s accompagne d'une .véritable ménorrhagie, et annonce la cesmôme ^i^^tôt de la menstruation elle-

Ces symptômes nerveux peuvent atteindre un degré d'intensité ex- Ucme : j ai vu des jeunes filles verser des larmes, pousser des cris arra-

hes par la douleur, se tordre sur leur lit, se rouler à terre. La violence des douleurs peut môme réagir sur l'économie entière au point de causer des nausées, des vomissements, des accidents hystériformes ou épiep formes, avec altération des traits du visage, face vul tueuse, douleu s de tôte atroces, refroidissement des extrémités, etc

La dysménorrhée conyestive est caractérisée par les symptômes de la

~nef'"™'"^ ■ sensation de

5ant 1 m^^'''"';''' '"'^'^ '^"^"'^"^^^ «^l^^leur et cuisson pen-

soin Lcs^vmn?A °' '""''^ '''' ''^'^^'^ gonflement'des

lùi iui nT? TT' P^"^'-"^^ P^«"ières heures

ntl rov it ^^^/é^c-^^^io'^- La douleur peut s'accroître au

s'i ^adtn , ■ ^''-accouchement, lï-radiant dans les ames et les cuisses, redoublant par intervalles s'ac-

uté^tTo'l^pÏSltnf^:\'' î"'"'^ moulés exactement su. la cavité

<!'"" obstacle à a ° fio In '''''''''' '"'^""^'"•'^ caractéristique

capacité ou d'une di htabnité dn^n" ' ' "'^"0 d'une augmentation de

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''-entd'acci<ltrd;smé2.>ï;;i;fr^^ "'""^ ^'—1-6- '-'"-'-i-

CounTY. 20 édition.

compagnant du gonflement de l'hypogastre, qui ne peut «uppoito l'approche de la mah., ni même le contact des vêtements A ce momen Luleurs peuvent atteindre la violence et revôtu- la forme de celles de k dysménorrhée nerveuse, soit par leur manifestation locale soit par ur retentissement sur tout l'organisme. Habituellement ous les phénomènes se dissipent, la douleur surtout, à mesure que les règles conlent, et les accidents s'effacent entièrement, à moms que la dysménorrhée n'ait amené peu à peu la congestion chronique de 1 utérus. D'autres fois les malades conservent dans le bassm une douleur sourde, non-seulement tout le temps du flux menstruel, mais aussi pendant les premiers jours qui suivent sa terminaison. , , ^ ,

C'est à la forme congestive que l'on peut rattacher la dysménorrhée annelée par M. Simpson i dysménorrhée ovarienne, qui tient à ce que l'excès de congestion qui cause la douleur se porte sur l'ovaire plutôt nue sur l'utérus. Elle est sensible chez les femmes qui, étant privées d utérus ou n'ayant qu'un utérus incomplet, souffrent pourtant tous les mois d'accidents dysménorrhéiques. Dans ce genre de dysménorrhée la douleur siège plus spécialement dans le bassin et dans l'une ou 1 autre des régions inguinales. La tension et la sensibilité des ovaires sont surtout évidentes lorsque ces organes sont déplacés, soit dans le cul-de-sac recto-vaginal du péritoine, soit dans un sac herniaire.

Une autre observation importante au sujet de la dysménorrhée congestive, c'est qu'elle se rencontre peut-être plus rarement chez les femmes pléthoriques que chez les femmes atteintes d'anémie; car le défaut d equilibre, la répartition inégale du sang, la facilité des fluxions, la persistance des congestions se produisent plus facilement chez celles-ci que

Enfin l'irritation de l'appareil génital, dépendante d'un excès des fonctions sexuelles ou d'un manque de satisfaction de l'instmct génesique, n'est pas sans influence sur son développement ; c'est pour cela qu on l'observe fréquemment d'une part chez les filles publiques, de l'autre chez les vieilles filles et chez les jeunes veuves.

Traitement — Les indications diffèrent suivant la nature de la dysménorrhée. C'est dire qu'elles ne peuvent être les mêmes dans la dysménorrhée nerveuse et dans la dysménorrhée congestive. Dans la première, elles sont déterminées par la prédominance dè la douleur, du spasme oi» de la névralgie ; dans la seconde, par le caractère asthénique ou hypersthénique de la congestion. On comprend que nous devons retrouver ici quelques-unes des indications et surtout un grand nombre des moyens dont il a été déjà question au sujet de l'aménorrhée. Il importe donc moins de les développer que d'en préciser l'opportunité et de les mettre successivement en regard de chacun des éléments morbides auxquclson doit les opposer.

1 Ouv, cit., p. 95.

ALTÉRATIONS Dli FONCTIONS. «n..

Dans la di/sménorrhée nerveuse, les deux éléments douleur et spasme sont les deux sources principales d'indications. L'élément névralme et la forme névralgique revêtue par la douleur peuvent donner lieu à un troisième ordre d'indications, aux indications spéciales delà névralgiecelles-ci peuvent exister en dehors de l'époque menstruelle elles peu vent varier suivant la localisation de la névralgie, et suivant la cause essentielle ou l'affection qui l'entretient ; nous en avons déjà parlé dans la première partie de cet ouvrage, et nous aurons occasion d'y revenir en traitant de la névralgie utérine. Mais souvent la môme médication est opposée avec une égale efficacité à la névralgie proprement dite et à la douleur dont la manifestation caractérise la dysménorrhée Je ne men tionnerai donc ici que les moyens les plus propres à combattre soit la douleur, soit le spasme.

La douleur est combattue efficacement par les narcotiques, et même s'il le faut, par les anesthésiques. Telles sont les diverses préparations d'opium, la morphine, le laudanum, la jusquiame, la belladone le chanvre indien i, l'éther, le chloroforme, etc. '

Il est prudent de prévenir la dysménorrhée par l'emploi de ces moyens lorsque sa reproduction aux époques antérieures peut faire prévoir son retour aux époques suivantes. On prescrira, suivant le cas, de grands bams dans des décoctions de son, ou avec de la gélatine, d'une lon-ue durée, répétés, s'il est nécessaire, quelques jours de suite, la veille des règles et les jours précédents, ou bien des bains de siège simples ou avec irrigation vaginale dans des décoctions de pavot, de feuilles de jus quiame et de belladone ; on pratiquera sur le ventre etparticuhèrement sur 1 hypogastre, aux aines, à la face interne des cuisses, des embrocations sédatives avec l'huile de camomille camphrée, le baume tranquille le laudanum, le baume chloroformique, le glycérolé de morphine • on aura soin de vider le gros intestin par des lavements émollients ou légèrement laxatifs. Le moment de la menstruation arrivé, s'il y a douleur dysmenorrhéique, on insistera sur les moyens précédents, et Tony ajoutera 1 administration de la morphine ou de l'opium à l'intérieur, celle

■ r.°^n ^ ."n '^""'Y.' ^\ ^T""'"' S^^^^^e 0^ de pavot

avec i 0 à 20 gouttes de laudanum, qu'on pourra répéter. Le bromure

non^rr' ^ f ' centigrammes à 1 gramme par jour avant,

pendant et après les règles produit quelquefois de bons eflets. Les sermo m-ïr'^''' antispasmodiques, les bains de son ou de

Ulleul {m grammes pour un bain), pris pendant les règles, peuvent amener le calme. Enfin si la douleur, au lieu de céder, devient excessive,

ZlTy^T^'"""' ^'"^""^ ^'^""^ de la calmer par des inhala-

tions d cther ou de chloroforme.

K„ ,.„:, , •, : 20 centigrammes I .,,

A prend 1 I '-f ' centigramme | '"'^'^^ P°"'' ""^

accidents (DebouVArln)V' ''''PP''"tio" des premiers

Le smsme est plus efficacement combattu par l'administration des med caTuts ustement réputés antispasmodiques, seuls ou associes aux Ta n nuln nous venons de parler. L'eau de fleurs d'oranger, 'ether, a"i% castoréum, le musc, le camphre, l'assa-fœtula, les am- Intcaux/l'hydrothcrapie elle-même, ont fait souvent cesser les accrrdysm nor'rhéiques les plus violents. Après avoir en^ploye, comme moyei^^s préventifs, les bains, les narcotiques, sous les diverses formes queTou^-enons d'indiquer en parlant du traitemen de ^^e^^^^^^^^^^^^ leur on pourra faire cesser le spasme en prescrivant 2o à 30 gouttes de a mixture (éther sulfurique, teinture de valériane teinture de castoréum laudanum de Sydenham, aa 5 grammes mêlés), et une cuil ère oiXàire d'eau distillée de fleurs d'oranger dans un demi-verre d eau suc ée, à boire par gorgées de 5 minutes en 5 minutes, sauf à recomr^encer une heure après, si les accidents dysménorrheiques ne sont pas dissipés J'ai peu de confiance dans l'efficacité du musc et du camphre. mS siles antispasmodiques sus-nommés ne réussissent pas on pourra reî i er de bons effets de l'assa-fœtida à la dose de . pilule de 10 centigrammes d'heure en heure, ou de 2 grammes émulsionnes par un jaune d'cBuf dans 100 grammes de décoction de pavots, en lavement; ou bien encore de \ gramme de sesquicarbonate d'ammoniaque dans une potion, ou de quelques gouttes d'ammoniaque liquide dans un verre d eau. Enfin des compresses fraîches placées sur l'hypogastre, et les autres applications d'hydrothérapie localisée, employées avec prudence, produiront dans l'occasion d'heureux résultats.

Le spasme porte-t-il spécialement sur le col, et a-t-on pu s assuic au moment de la dysménorrhée ou pendant rintermenstruation de a douTeur réveillée par le cathétérisme, de la difficulté de franchir 1 orifice cervico-utérin, en un mot, de l'existence probable d'une coarctation ou d'une contracture de cet orifice, on peut essayer de faire sur le col de. applications belladonées, ou d'injecter dans son épaisseur quelques goû tes de solution de sulfate neutre d'atropine au 100% d'après la méthode des injections médicamenteuses sous-cutanées; ou de diriger sur cet organe des douches d'acide carbonique, ou des vapeurs de chloroforme; ou bien encore de pratiquer le cathétérisme utérin tous les jours ou tous les deux jours un peu avant les règles, et même, après s être assure de l'absence de tout élément inflammatoire et avoir tâté la susceptibilité de l'utérus d'y introduire et d'y laisser à demeure, pendant quelques heures, soit une sonde de gomme élastique, soit les bougies solides d'ivoire ou de métal à renflement vaginal bulbaire de M. Simpson.

L'introduction de ces bougies agit sur la contracture spasmodiquc, moins par la dilatation mécanique que par une modification de la yitaiiit ou de l'innervation, par ce que j'appellerai influence d'impression, en assimilant son action et son efficacité .\ celles de l'introduction des bougies dans les circonstances analogues pour vaincre les coarctations spasmodiques du canal de l'urètre.

Dans \-à dysménorrhée congestive, deux sources d'indications différentes résident dans les deux sortes d'aUération de la vitalité de l'organe qui entretiennent la congestion. Ces deux conditions pathologiques de l'acte fonctionnel sont : un excès ou un défaut de force, l'hypersthénie ou l'asthénie.

h'/iyperst/iéme, augmentant l'intensité, l'énergie, la persistance de la Iluxion, donne à la congestion une importance qui dépasse la mesure physiologique et va jusqu'à créer toutes les conditions de la congestion utérine aiguë. Le traitement de cet état morhide ne diffère pas de celui de la congestion et consiste essentiellement dans le repos, le séjour au lit, le décubitus dorsal, la flexion des membres pelviens, l'application de cataplasmes chauds, émollients et calmants sur le ventre, les laxatifs légers, les émissions sanguines déplétives, et de préférence les petites saignées révulsives. On peut même pratiquer une saignée préventive et, au moment des règles, appliquer des ventouses scarifiées sur les lombes et t\ l'hypogastre.

h'astliénie, supposant l'imperfection et la persistance fatigante de la (luxion ou l'inertie de l'utérus pour l'excrétion, indique l'emploi des divers excitants du système utérin dont nous avons apprécié la valeur à l'occasion de l'aménorrhée : les attractifs, les emménagogues, les douches froides, l'électricité, etc., ou même le cathétérisme et l'introduction momentanée ou prolongée de tiges solides dans la cavité cervicale de la matrice.

Dans l'intervalle des époques menstruelles, on se trouvera bien de faire usage de bains de son ou d'amidon, d'insister sur les promenades, les voyages, le séjour à la campagne.

M. West 1 et M. Simpson 2, pensant que dans plusieurs cas, d'après les exemples qu'ils ont vus, la dysménorrhée relève d'une diathèse rhumatismale ou goutteuse, ce qui la rend à la fois plus douloureuse et plus difficilement curable, conseillent d'employer alors la teinture de colchique associée à de faibles doses de laudanum et de vin d'antimoine. On continue le colchique pendant toute l'intermenstruation, ou bien on y substitue l'iodure de potassium. L'eau de Vichy, les bains de Carlsbad ou de Wiesbaden, et les autres moyens indiqués par la nature de l'affection complètent le traitement.

Enfm je ne terminerai pas cette exposition du traitement de la dysménorrhée sans faire observer que les indications varient suivant que on est appelé à soigner les malades pendant les crises ou dans les inicnalles qui les séparent.

Selon la judicieuse remarque de M. Simpson 3, dans le premier cas,

' Omr. cit., p. 8,. .

; 0"vr. cit., p. ,,7.

Uuvi-agft cité, p. 10 1,

le traitement est simplement palliatif Qi a pour but de calmer le paroxysme ; dans le second, il est curatif, radical, ou préventif, c'est-à-dire qu'il a pour but de détruire l'obstacle à la libre évacuation du sang, ou de prévenir le retour des accidents par divers moyens, suivant que la dysménorrhée est nerveuse ou congestive; non-seulement par des moyens médicaux, mais par des moyens hygiéniques, l'hydrothérapie, l'exercice à pied ou à cheval, en un mot, par tout ce qui peut éteindre l'irritabilité nerveuse ou diminuer la disposition aux congestions en rétablissant l'équilibre dans la circulation générale.

§ 2. — DYSMÉNORRHÉE MÉCANIQUE.

Cette maladie que M. Simpson ^ décrit sous le nom de obstructive dysmenorrhœa, et que quelques auteurs allemands désignent sous le nom

de sténose du col, n'est autre chose que l'ensemble des symptômes développés par les contractions énergiques et douloureuses de l'utérus s'efforçant d'expulser le produit de la menstruation à travers un oriQce trop étroit. C'est un diminutif de l'état morbide produit par la rétention complète des menstrues dans le cas d'atrésie des voies génitales ^.

Diagnostic. — Le siège du rétrécissement est au museau de tanche, le long du canal cervico-utérin, ou à l'oriQce ;interne ; mais Fig. (*)• habituellement il est à l'oriace externe.

Mackintosh d'Edimbourg 3 a particuUèrement appelé l'attention sur ce sujet, dès l'année 1823, d'après M. West, et proposé en 1826 la dilatation du rétrécissement par des bougies. La cause, toujours organique, est une malformation congénitale, ou une cicatrice vicieuse à la suite d'inflammation et d'ulcération du col, de déchirures, de cautérisations inopportunes ou mal faites : lorsque l'insuffisance de l'orifice est primitive, elle est désignée sous le nom d'étroitesse; lorsqu'elle est consécutive, sous celui de rétrécissement. L'étroitesse congénitale peut siéger à l'un ou à l'autre orifice ; il en est de même du rétrécissement, que j'ai constaté à l'orifice interne (quoiqu'on ait dit qu'il ne s'y rencontrait presque jamais), que j'ai rencontré même en pleine cavité cervicale, mais qu'on

{') Étroitesse congénitale de l'orilice cervico-vagiiial; d'après Sims.

1 Clinical Lectures on Diseuses ofWomen, t. 1, p. 1 01, lll. Pliiladeli>Jiia, ;8G3. ï Voy. ci-dessus, p. 399.

s Practice of Physic, 4« Mit., t. II, p. 481, 43G. London, I83G.

trouve le plus souvent à l'orifice externe, comme conséquence de la formation de tissu cicatriciel ou d'adhérences vicieuses à la suite de déchirures, d'inflammations profondes, de suppuration, etc.

La maladie est caractérisée non-seulement par la violence de la douleur expulsive, du ténesme utérin, des contractions musculaires de la matrice; mais par la difficulté de l'évacuation, le sang ne s'échappant qu'en petites quantités, par intervalles, quelquefois sous la forme de caillots étroits allongés, mêlés à des concrétions fibrineuses. La tuméfaction de l'utérus par le sang, qui a de la peine à sortir, entraîne dans l'organe un excès de congestion et d'irritation qui se transmet quelquefois, d'après le docteur Rigby \ jusqu'à l'ovaire, provoque des douleurs dans l'aine, et peut aller jusqu'à déterminer une vraie ménorrhagie.

L'examen de l'utérus au spéculum, le cathétérisme avec des sondes très-fines, ou le stylet de trousse, permettent de constater la réalité de l'obstacle. Lorsque le rétrécissement est à l'orifice interne, on a besoin quelquefois, pour en déterminer l'existence d'une manière positive, de dilater préalablement l'orifice externe et la cavité du col à l'aide de tentes d'éponge préparée. J'ai pu découvrir ainsi le siège du mal avec une certitude qui a été justifiée par le succès du traitement.

Le rapprochement et la comparaison des quatre figures ci-jointes, empruntées à M. Guyon, démontrent les suites du rétrécissement des orifices de l'utérus : rétention menstruelle, dilatation des cavités par le sang, difficulté que la matrice éprouve à expulser ce liquide, développement de la dysménorrhée mécanique. Quand le rétrécissement porte à la fois sur l'orifice vaginal et sur l'isthme (fig 152), les cavités du corps et du col sont dilatées et séparées l'une de l'autre par un étranglement. Quand il porte seulement sur l'orifice vaginal (fig. i53), l'isthme lui-même est dilaté, comme les cavités du corps et du col. Dans l'un et dans l'autre des deux exemples reproduits ici, il y avait stérilité.

La torsion de l'isthme (fig. 154) qui peut être primitive, comme toute flexion, ou survenir à la suite des couches, est aussi une cause de dysménorrhée mécanique. Je reviendrai sur cette altération, en parlant des flexions. J'ai voulu ici indiquer seulement qu'elle peut être une cause de dysménorrhée, quelquefois même de stérilité, et qu'elle nécessite un traitement.

Traitement. — Quoique la maladie soit assez rare relativement aux autres espèces de dysménorrhée, il est important de la traiter, parce <iue les douleurs qu'elle détermine sont intenses, qu'elles ne disparaissent pas naturellement et que les accidents qui en résultent altèrent profondément la santé des femmes. De plus, elle produit inévitablement a stérdité, et l'expérience prouve que la guérison s'obtient dans quelques cas assez facilement et assez complètement pour que la conception

' ^ed. Times, 25 oct. I8f.l.

440 MALADIES UTÉRINES EN PABTlCULIEll.

puisse avoir lieu. Dans les exemples rapportés par Mackinlosh 24 femmes sur 27 furent guéries, et sur ces 24, U eurent des enfcints. J'ai obtenu

Fig. 153 r"). Fig. )5t ("")•

également quelques guérisons très-remarquables, à la suite desquelles

(') Meule des cavitiSs de l'ulch'us normal d'une lille vici'pc de 17 ans.

('*) Moule des cavilcSs de l'uléi'us uullipare d'une femnie de 25 à 30 ans ; riSln'.cissemcnt et allongemenl notable de l'isthme; élarg ssement de la caviti! du col, l'cSirécisscMiicut de l'orilice externe.

(*♦•) Moule des cavit(!s d'un utérus uullipare, appai tem nt à une femme de 42 ans : il y avall un rétrécissement très-niarqué de l'oi ificc externe du c(d. Sa forme est la même (pie celle de l'utéius do la fille -vierge, mais les cornes sont plus larges, l'isthme cei vico-utérin est dilaié, le scj;ineut supérieur du corps et la cavité du col sont plus développés.

("■•) Moule des cavités de l'utérus multi|.are chez une femme de 35 ans ; rétrécissement et torsion de l'isthme ; déviation latérale permanente du corps sur le col ; c, élai gissemeut très-uetlcment accusé * de la portion cératine du corps.

des femmes, jusqu'alors stériles, n'ont pas tardé h concevoir et à devenir mères.

Le traitement est mécanique comme la cause de la maladie. Il est analogue à celui que l'on applique aux rétrécissements des autres organes, c'est-à-dire qu'il consiste dans la dilatation brusque ou graduée et dans l'incision.

La dilatation brusque à l'aide de pinces ou du spéculum intra-utérin, dont on ouvre les brancbcs après les avoir introduites dans le col, a l'inconvénient de produire des décbirures.

La dilatation lente et graduée est de beaucoup préférable. On la pratique, comme pour le canal de l'urètre, avec des bougies flexibles ou avec des tiges métalliques d'un volume croissant; ou bien avec des corps dilatants, dont le volume augmente par l'humectation et opère de lui-même naturellement et peu à peu la dilatation des orifices.

Il est bien entendu qu'avant d'employer aucun corps dilatant, il faut s'être assuré que la dysménorrhée et le rétrécissement qui la cause ne tiennent pas eux-mêmes à un état morbide, ou qu'aucune complication ne s'ajoute à la maladie. Parmi les complications qui contre-indiquent momentanément l'emploi de la dilatation, je signale surtout l'inflammation. Si une phlegmasie quelconque, utérine, péri-utérine ou ovarienne, existe, il faut la combattre énergiquement par l'application des sangsues et l'usage des antiphlogistiques : car il y aurait, dans ce cas, autant de danger à dilater le col qu'à le cautériser. Le traumatisme, déterminé par l'effort du corps dilatant sur le tissu enflammé, ne tarderait pas à amener le développement d'accidents redoutables. Il est même un fait certain, c'est qu'il peut y avoir étroitesse excessive sans accident dysménorrhéique, pourvu que le sang qui s'écoule soit en rapport avec la petitesse de l'ouverture qui lui donne issue. Les accidents ne se développent que sous l'influence de la rétention du sang, de sa coagulation, ou de l'inflammation du col ou de l'utérus entier.

Le dilatateur d'Aussandon, ou les dilatateurs à écartement, analogues aux anciens dilatateurs, tels que celui de Buch, ne sont pas admissibles; on ne préférera jamais des décbirures, comme celles qu'ils produisent presque inévitablement, à une dilatation douce, méthodique, ou à une incision nette par l'instrument tranchant K

Pour opérer la dilatation proprement dite, Mackintosh se servait de bougies métalliques flexibles ; Rigby, d'un dilatateur à lames d'acier bien trempées qui était laissé quelque temps dans le col à un certain degré d'écartement; M. Raynaud de Montauban 2, de bougies en cire fie forme conique, à action graduelle et lente, à l'aide desquelles il a obtenu des fécondations dans deux cas fort intéressants de dysmcnor-

^ Voy. ci-dessus, p. 103, fis. 89, nO, 91,

- Rapport do Jobni-t do Laniballc à l'Académie do médecine sur le mémoire de M, Raynaud (le Montauban, UuUctin de l'Acacléniie, 26 juin 1850.

Fig. 153 r;

rhée et de stérilité; M. Simpson se sert de tiges métalliques d'un volume graduellement croissant, supportées par un ovoïde métallique creux, qui appuie sur la paroi postérieure du vagin et qui maintient bien l'instrument en place sans occasionner de fatigue. 11 est évident que, suivant l'irritabilité de l'utérus et l'impressionnabilité de la malade, on laisse chacun de ces pessaires à tige plus ou moins de temps. Habituellement la femme doit garder le lit; si elle est irritable, on se contente de laisser l'instrument dans le col, une ou deux heures. On l'applique de nouveau le lendemain ou le surlendemain; on change le pessaire pour un autre plus volumineux, aussitôt que le canal est assez dilaté pour l'admettre ; si la malade supporte bien la dilatation, on laisse le premier pessaire plus longtemps, et, dès qu'on le retire, on le remplace par un second, celui-ci par un troisième, et ainsi de suite. M. Simpson emploie habituellement ce dernier mode de dilatation , c'est-à-dire le séjour permanent dans le canal cervico-utérin de sondes d'un volume graduellement croissant. M. H. Bennet ^ préfère les bougies en cire ou en gomme élastique aux sondes en métal. Quand on les emploie avec précaution, dit-il, on peut obtenir de bons résultats sans souffrance pour la malade ; et, dans les cas de rétrécissement peu considérable, il n'y a rien de plus à faire. On peut employer les bougies de cire tous les deux jours, jusqu'à ce que le canal soit suffisamment dilaté; la malade doit garder la bougie en place pendant quelques heures. Quant aux sondes métaUiques de M. Simpson, M. H. Bennet leur donne une légère courbure à concavité antérieure pour qu'elles s'adaptent mieux à la forme du canal cervico-utérin.

Les corps naturellement dilatants sont utiles lorsqu'on ne peut arriver tout d'abord à franchir l'orifice interne, soit à cause de son excessive étroitesse, soit à cause de la déviation, de l'inflexion ou de la torsion du canal cervico-utérin. S'ils n'opèrent pas la dilatation complète de ce canal jusqu'à l'orifice interne inclusivement, ils préparent du moins et facilitent la pénétration des instruments à travers cet orifice. Le traitement peut être ensuite complété par le débridement ou par l'introduction de bougies ou de tiges métalliques jusque dans la cavité de la matrice. Le corps dilatant le plus usité est l'éponge préparée, qu'on porte sous la forme d'un cône jusque dans la cavité du col, à l'aide d'un cathéter utérin plus ou moins aigu, et en ayant soin d'attacher ce fragment d'éponge à un fil qui permette de le retirer aisément (V. p. 465).

[*) Pessaire à tige intra-utérine de Simpson.

« Clinical Lectures on Diseuses of Women, p. 1 1 1 . On trouve là des détails historiques sur la dilatation du col de l'utérus.

» Ouv. cit., p. 337.

Ces éponges préparées sont, d'après l'avis môme de M. Simpson, plus efficaces encore que les pessaires à tige métallique et à olive, pour la dilatation de la cavité du col, surtout dans les premiers temps de l'opération. M. H. Bennct les emploie aussi trôs-souvent, et j'en ai fait de mon- côté un fréquent usage. Elles doivent être recouvertes de cire ou de mucilage de gomme qui, en fondant, protège les tissus que l'éponge dilate peu à peu. On doit les laisser de six à vingt-quatre heures, et mettre trois ou quatre jours d'intervalle entre deux introductions successives, afin de ne pas produire d'irritation. Chaque tente d'éponge pénètre un peu plus haut que la précédente, et, comme on doit discontinuer cette application pendant les règles, il faut souvent un ou deux mois pour produire une dilatation complète. On peut substituer avec avantage à l'éponge préparée les tentes de laminaria digitata, en se conformant aux préceptes que j'ai donnés sur son mode d'application, et en suivant dans son emploi les règles que je viens de tracer pour l'introduction et le séjour des cônes d'éponge.

Lorsque la dilatation, de quelque manière qu'elle ait été opérée, paraît insuffisante, il faut recourir au débridement du col, petite opération qu'on a décorée du nom d'utérotomie ou d'hystérotomie, et qui ne laisse pas que d'avoir ses accidents lorsqu'elle est pratiquée inopportunément ou à une trop grande profondeur. Ce débridement peut être unique ou multiple, superficiel ou profond, porter sur un seul ou sur les deux orifices du col, sur l'orifice cervico-vaginal ou sur l'orifice cervico-utérin.

Il y a des gynécologistes qui prescrivent d'une manière absolue la section de l'orifice interne ou cervico-utérin. Ainsi le Barnes prétend que le débridement ne doit jamais porter que sur l'orifice externe. D'après lui, l'orifice interne a toujours un petit diamètre à l'état normal, et, dans les cas de dysménorrhée et de stérilité, son calibre ne varie pas. L'incision n'est pas d'ailleurs innocente dans cette partie, à cause du voisinage des gros vaisseaux et réseaux vasculaires destinés à l'utérus: elle ne saurait, d'après le Savage, excéder sans danger | de pouce. Regardant la dilatation comme inefficace et le débridement de l'orifice mterne comme dangereux, il borne l'opération à la section de l'orifice externe, pour laquelle il préfère, comme M. Sims, une espèce de ciseaux à long manche. Le Routh, au contraire, pense que, dans la grande majorité des cas, l'obstruction est située à l'orifice interne, bien qu'elle siège parfois à l'orifice externe, notamment dans les cols coniques». Quant à moi, j'ai reconnu souvent, comme plusieurs des honorables membres de la société obstétricale de Londres, que l'obstruction de 1 orifice interne reconnaît pour cause une courbure, une flexion de l'uterus, une tumeur au niveau de l'orifice, ou seulement une hypertrophie de la partie supérieure de la colonne cervicale antérieure ; mais jai constaté aussi très-positivement des étroitesscs de l'orifice interne,

nil r/!w**'°'l^ ''^ ^"ciété obstétricale do Londres, sôance du 7 juin I8G5. Voy. le jour-- The Lancet 15 juillet I8C,-,, et les Tranmclion, obslclrimlcu 1800.

4U MALADlIiS UTÉIUNES EN PARTICULIER,

les unes produites par malformation congénitale, d'autres par rétraction des fibres circulaires ou obliques de cet orifice, d'autres enfin par véritable contracture de l'espèce de sphincter qui entoure cet orifice, et dont la présence m'a paru aussi bien démontrée par mes recherches anatomiques que par les phénomènes physiologiques dont j'ai été témoin. Je reconnais que la section de cet orifice est beaucoup plus dangereuse que celle de l'orifice externe ; par bonheur, elle est moins souvent nécessaire. Néanmoins je pense qu'on peut en pratiquer sans danger la dilatation et même le débridement peu profond, pourvu qu'on prenne les précautions convenables, qu'on arrête fhémorraghie, si elle menace de devenir inquiétante, et surtout qu'on évite d'opérer au moment de l'époque menstruelle (Voyez page 201).

Quant au débridement de l'orifice externe, ce n'est qu'accidentellement et d'une manière tout exceptionnelle qu'il a pu provoquer des accidents. Encore peut-on assurer que c'est à la suite plutôt que par suite de cette petite opération qu'ils se sont développés.

Dès que j'eus l'occasion de m'occuper de maladies utérines, je me rappelai la remarque que ne manquait pas de faire Lisfranc au sujet de la stérilité. Une condition presque invariablement Uée à la stériUté, disait-il, c'est la conicité du coFavec ou sans étroitesse de l'orifice. La seule étroitesse de l'orifice, congénitale ou acquise, quoiqu'elle soit un obstacle moins constant, n'en est pas moins un empêchement fréquent à la fécondation aussi bien qu'à l'évacuation du flux menstruel. Mais dans les cas de dysménorrhée, où l'étroitesse de l'orifice coïncide avec la conicité du col ou est insurmontable par la dilatation, il faut, de toute nécessité, recourir au débridement.

L'utilité de ce débridement ou de l'hystérotomie étant ainsi admise dans des limites assez étendues, il restait à se procurer les meilleurs instruments pour la pratiquer.

Je me suis servi d'abord des instruments les plus simples: de simples ciseaux à long manche, s'il s'agit de débrider simplement l'orifice externe, surtout si le col est un peu conique ; une sonde cannelée i\ longue tige portée sur un manche et introduite dans la matrice comme le cathéter utérin ; un bistouri à lame courte comme celle d'un ténotome, pointu ou boutonné suivant les cas, également à longue tige, porté sur un manche et introduit dans l'utérus sur la cannelure du cathéter. Ces seuls instruments, employés avec l'aide du spéculum, m'ont permis, dans bon nombre de cas, d'obtenir la guérison radicale de divers accidents dysménorrhéiques, et de faire cesser en môme temps une stérilité que plusieurs années de durée et l'inefficacité de divers traitements généraux avaient fait regarder comme incurable par des médecins peu familiarisés avec l'exploration sérieuse de l'utérus et le traitement rationnel de ses maladies.

Lorsque le débridement ne doit se faire que sur l'orifice externe, on peut se servir d'une lancette portée i\ l'extrémité des pinces à pansement

utérin et introduite dans l'ouverture du col préalablement fixé ;\ l'aide du spéculum. On peut aussi faire usage d'un instrument imaginé par le Coghlan de Wexford', et ressemblant au pharyngotome par la manière dont sa lame, en forme do lancette, peut entrer ou sortir du renflement olivairc, aplati, de la gaine dans laquelle il est contenu. Quoiqu'on puisse, au besoin, débrider avec cet instrument, môme l'orifice interne, je conseille d'en borner l'emploi au débridement de l'orifice externe. Mais on a construit des instruments qui me paraissent préférables aux précédents, en ce qu'ils simplifient l'opération, la rendent plus rapide, et en même temps plus réglée dans son exécution et plus sûre dans ses résultats.

Le premier de ces instruments, hystérotome simple, dont l'invention est due àM. Simpson^, est une sorte de bistouri cacbé, ressemblant, par son mécanisme, au lithotome de frère Gôme. Pour s'en servir, M. Simpson l'introduit fermé sur le doigt indicateur de la main gauche qui lui sert de guide, et par conséquent sans spéculum, dans la cavité du col, et, s'il est possible, jusque dans celle du corps, en franchissant l'oriflcé interne, mais n'allant guère au delà, à cause de la saillie-arrêt qui en limite la pénétration; ensuite il fait sortir la lame vers un des côtés de l'utérus et incise le col en retirant l'hystérotome. L'instrument est reporté dans le col, dirigé vers l'autre côté, ouvert et retiré de nouveau pour pratiquer une seconde incision. Le doigt est porté profondément dans le col pour s'assurer qu'il n'y a plus d'obstacle à ce qu'il pénètre jusque dans la cavité du corps. Survient-il une hémorrhagie (et il pourrait en survenir de graves, si l'on avait commis l'imprudence défaire des incisions trop profondes), on portera dans le col, à l'aide d'un pinceau, du perchlorure de fer à 30° ou le glycérolé de ce perchlorure. et au besoin on pratiquera le tamponnement. Enfin, on aura soin d'entretenir l'élargissement artificiel que l'on aura donné au canal cervico-uténn, en y introduisant tous les jours le doigt et même en cautérisant de temps en temps au nitrate d'argent les surfaces saignantes, pour les empêcher d'adhérer et les faire cicatriser isolément. Encore faut-il s'attendre à perdre beaucoup de ce que l'on a obtenu dans les premiers moments. Je me suis servi de cet instrument assez souvent et très-avantageusement. La plupart des gynécologistes ont eu l'occasion d'y avoir recours. Van Hauttmann"^ relate six opérations faites d'après le procédé de Simpson : dans tous les cas on fit les incisions sur les deux côtés de l orifice externe; mais dans quatre cas on fendit en outre l'orifice interne. Dans un cas l'hémorrhagie fut assez abondante, elle s'arrêta pourtant (l elle-même; dans cinq cas les femmes, jusqu'alors stériles, devinrent enceintes.

ô'^éSt^^Sï^'^Dubih!" ~ ''''"'^^^""'^ Cl.ui-chill, On diseuses of Women,

cit., p. i,H.'"' ' Pete>:ibHrrj. mediz. Zeilsc/u:, 18G2, r," liv.

Le second ou hijstérofome double, dont j'ai décrit les divers modèles exécutés en France et en Angleterre, permet de pratiquer l'incision du col simultanément des deux côtés, et par conséquent de réduire à un

seul les deux temps de l'opération. Si l'instruis ment du docteur Grecnhalgh était moins compliqué et moins coûteux, nul doute qu'il ne fût préférable, car, par un ingénieux mécanisme, les lames en sortant coupent d'ans leur marche les tissus du col de dedans en dehors à une profondeur qui va croissant à mesure qu'elles avancent de l'orifice cervico-utérin vers l'orifice utéro-vaginal; de plus, l'écartement de deux lames mousses, au niveau de l'orifice vaginal, éloigne des lames tranchantes les parois du vagin, et tend le tissu du col de manière à en faciliter la section. L'instrument analogue, mais beaucoup plus simple, fabriqué par M. Mathieu, quoiqu'il soit bien loin de présenter dans sa marche la ré- ■slû I \ gularité et la perfection du précédent, n'en est

pas moins très-utile ; je m'en suis servi plusieurs fois avantageusement, et, tel qu'il est, il peut, avec l'hystérotome simple de Simpson, suffire à la pratique pour tous les débridements du col.

Quelque perfection qu'on ait apportée dans ces derniers temps à ce genre d'opération, le débridement du col ne doit pourtant être pratiqué que sur des indications formelles et avec une grande prudence. Dans un nombre de cas déjà considérable, j'ai faitla section de l'orifice utérin, et j'ai eu le bonheur de voir souvent cesser, par suite de cette opération, la dysménorrhée et la stérilité ; deux fois seulement j'ai vu survenir, à la suite du débridement de l'utérus, des accidents graves dont je ne puis rendre l'opération responsable, mais auxquels une ccïncidence fàcheuss semblait la rattacher comme une cause occasionnelle. Chez une jeune fille, qui m'avait cache l'ig- (*) • le prochain retour des règles et qui fitle troisième

iour l'imprudence de sortir et de marcher pendant deux heures, une ova- • r apparaissait guérie, se réveilla, et, par l'effet du molimen menstru U urv?^talors,Sne tarda pas à se développer une métro-peritonit a'u " " V^mi^ements presque incoercibles, qui, enrayée par divers movens persista avec une opiniâtreté désespérante et causa le quin-

(*) Hystérolomc double de Malhieu.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. ^^-i

zième jour la mort de la malade : l'aulopsie ne put être faile. Chez une jeune femme, atteinte de dysménorrhée membraneuse, le simple dcbri- (lement de l'orifice externe pratiqué quelques jours après les règles, h la suite d'une application de sangsues sur le col, fut suivi dans la journée d'un écoulement de sang qui nécessita le tamponnement ; bientôt, malgré tous les soins, possibles, il se développa un abcès 'rétroutérin, dû probablement à une tuberculisation, car la perte de sang aurait dû en prévenir la formation s'il eût été simplement inflammatoire • je ne vis plus la malade, qui habitait loin de moi, mais j'appris qu'elle avait succombé au bout de trois mois dans un état de consomption Dans ces deux cas, l'opération fut pratiquée à une époque trop rapprochée de celle des règles (Voy. p. 201). Je suis convaincu que, si l'on ne prévenait l'inflammation par le repos, les bains, les lavements, etc. on s'exposerait à voir plus souvent des accidents se développer à la suite de l'hystérotomie. On doit donc, autant que possible, recourir à des procédés plus lents, mais plus doux, car il est authentique que l'abus de ces moyens mécaniques a été fatal.à quelques malades. La dilatation graduelle par les bougies, les tentes d'éponge ou de laminaire est souvent suffisante.

§ 3. — DYSMÉNORBHÉE MEMBRANEUSE.

Une des maladies les plus curieuses qu'on puisse rapprocher de la dysménorrhée congestive est celle que Oldham a décrite, en 1846 sous le nom de dysménorrhée pseudo-membraneuse, que Simpson a étudiée à la même éqoque sous celui d'exfoHation pathologique de la muqueuse utérine, et que l'on doit désigner par la dénomination plus exacte de dysménorrhée membraneuse

Bien que cette maladie soit loin d'être commune, la singularité de cette sorte de mue de la muqueuse utérine et ses rapports avec la caduque ont appelé sur elle l'attention et provoqué l'intérêt des observateurs La nature de ce travail, ne me permettant pas de relater avec étaii tous les faits qui s'y rapportent, je me bornerai à en extraire la substance, à reproduire seulement quelques-uns des plus probants,

morhtr'' "ï"^ autorisent à admettre l'existence d'un éta

morbide récemment encore contesté.

En rnôme temps, en effet, qu^elle est une des formes les plus intéresante des accidents dysménorrhéiques, elle se trouve être une de celles M ? ^ P^"' vivement controversée. Tandis que les uns, avec M. Bornutz2, en mettent la réalité hors de contestation, d'autres

'''èJ?2rc;/;rp?mc,''p''[of^ ''''' - ""'''°"' •'""''"''^

"^Bemulz/ouv. cit., p! m.

'•nxfoiÏÏttihî/ î'"'" ^T"": ^- Raciborski a reconnu la rdalité de

l'aris, I8(i8i. "Huiueuse utérine (voy. Trailù de lu Mendnuilion, p. 660.

us MALÀDIES UTÉRINES EN PARTICULIEK.

la nient, se fondant sur les analogies, sur les ressemblances que présentent ses produits morbides avec les produits expulsés un mois ou six semaines après la conception. M. le professeur Robin», dont la compétence en anatomie pathologique ne saurait être discutée, a émis de son côté cette dernière opinion et n'a pas peu contribué h jeter l'incertitude dans les esprits habitués à reconnaître son autorité.

J'avoue que j'ai moi-même longtemps douté du fait, ayant eu l'occasion d'examiner souvent des membranes et des caillots rejetés à l'époque des règles ou à la suite d'un léger retard, et y ayant trouvé le plus souvent la preuve d'une conception ou d'une grossesse commençante. Je me rappelle notamment un double lambeau triangulaire d'une membrane qui était incontestablement la muqueuse utérine, et qu'on me présentait comme une preuve de dysménorrhée membraneuse: malheureusement, il y avait sur l'un des lambeaux une perte de substance discoïde si nette, si conforme au volume de l'œuf h cette époque, que je ne pus douter un seul instant qu'un œuf n'y eût été greffé pendant quelques jours et que je n'eusse sous les yeux une véritable caduque d'avortement.

Mais il est juste de reconnaître que, parmi les faits qui sont aujourd'hui dans le domaine de la science, il en est plusieurs qui échappent à cetteinterprétation; j'en ai recueilli quelques-uns des plus démonstratifs. C'est de ceux-ci que je veux m'occuper exclusivement.

Les arguments qu'on peut faire valoir en faveur de la dysménorrhée membraneuse doivent se tirer d'une part de ce que le phénomène peut se répéter régulièrement tous les mois jusqu'à la guérison, malgré l'interrnption des rapports conjugaux, et de l'autre de ce qu'il peut être observé chez des vierges.

[. Jusqu'à ces dernières années nous ne connaissions aucun exemple avéré d'expulsion mensuelle, réguhère, de caduque chez des filles vierges. Mais, par contre, nous avions plusieurs observations dans lesquelles le phénomène s'était produit chez des femmes mariées, avec une continuité et une persistance qui ne laissaient guère de prise au doute. II m'a paru intéressant de placer sous les yeux du lecteur la plus ancienne des observations de ce genre qui ait été recueiUie avec soin. Elle est de Morgagni 2. ■

Observation. — Dusménorrhce membraneuse, chez une femme déjà multipare, ayant disparu peu à peu naturellement aux approches de la ménopaxise. — Expulsion de la muqueuse ex foliée entière, sous fwme de sac.

Il y avait dans mon pays une dame noble, d'une taille élevée, d'un teint et d'une constitution louables, qui était accouchée quelquefois dans les premiers mois de la gestation ; mais sa grossesse était pourtant arrivée souvent à terme

' Gazelle médicale de Paris, 1857, p. 7GI.

î Morgagni, De sedibus et causis morboruin. Lettre XLVIII. De la fausse grossesse, de l'avortement et de l'accouchement malheureux, § 12.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 443 uu milieu de ces avor(emen(s, elle avait mis au monde des enfanis viables trùsgros, quelquefo.s mOme deux à la fois, non sans un grand travail cl un accou chemcn pén.ble. Dans l'intervalle de ces accouchements difnciles eîle avd't cté sujette assez souvent à un écoulement blanc et innocent, et quelqucfc auss, dans 'espace de temps qui séparait les purgalions meisiruellos à un coulement de sang, que J'approche de sou mari, surtout lorsqu'il pratiquait le OU avec un peu trop de violence, renouvelait toujours non sans quelqu d ùeur. Cette femme, à l'âge d'environ 34 ans, commença donc, lorsque ce, écou lemen blanc se fut entièrement arrêté, â éprouver par inter'valles un n utau" genre de maladie qui revint fort souvent dans l'espace de deux ans, et qu Tes trois ermers mois de l'an 1723, et le premier de l'année suivante où i ' u consulte par lettres, reparut toujours à une certaine époque, savoi 'à 1 le de menstrues Car alors des douleurs d'accouchement se déclarant, et e co rs du sang^ qui s écoulau même plus abondamment qu'à l'ordinaire, ommonçant le premier ou le second jour, elle rendait par l'utérus, au milieu à peu prtde cet coulement, un corps qui paraissait membraneux, et qui était 5'une forme d une grosseur qui répondaient assez bien à la cavité triangulaire de ru" ru , Il était un peu convexe extérieurement, et celte face externe était "né gale, et non sans un grand nombre de filaments, qui paraissa'nt avo r ,é arraches des endroits où ils étaient adhérents; mais il élait creux n dedan ' ou 1 se trouvait lisse et humecté comme par une humeur aqueuse qu'il aura contenue auparavant, et qu'il aurait répandue, en sortant, par un grand t ou qui existait a l'un des angles, et qui s'était sans doute ouvert par 1 effe du iraillement La sortie de ce corps était suivie de lochies abondantes, qui taier requemment mterrompues, comme cela avait lieu habituellemen che ? 3 femme. Que si quelquefois ce corps sortait, non pas entier, ma s diTisé en pe ti s morceaux qui étaient rendus les uns après les autres, a ors les do leur^ .et 1 écoulement des lochies recommençaient aussi alternativement La femm ayant éprouve quatre de ces sortes d'avortements trés-pénibles dans les quaTé mois pen ant lesquels elle s'était abstenue de communiquer avec son ma f et le. remèdes ordonnés par un grand nombre de médecins distingués au vaien été consultés, n'ayant été d'aucune utili'é, persuadée qu'il éîai beau! coup plus avantageux pour elle d'ÔIre exempte de douleurs au moins pendant neuf mois, elle ne voulut plus coucher à part ; c'est pourquoi elle devint grosse au mois de mars de l'an 1724. Cependant elle ne porta pas son fœtus  Zl du mois de juin. Mais ce qu'elle gagna, c'est que le mois de juillet et I s det suivants, les menstrues s'écoulèrent convenablement et sans cette incommod routefois comme elles n'avaient pas reparu au mois d'octobre, les douleur^ deTsnr ,> 1 '^«^^^^^î^'^^r^' novembre, et furent accompagnées

rlé X\tV7' ''''''' phénomènes dont il lélé

bnltmt% I • f "^r' ''""^'"'^ continuèrent à revenir pendant fort ongtemps a des intervalles fixes, en sorte que, comme je me trouvais .1 Forli i nne des années suivantes, je vis le corps rendu, lequel, conformément à ee que j avais répondu pendant que j'étais absent, était composé d'une concrélicin poiypeusequi simulait une membrane disposée en forme d'une petite bourse ^gulaire; en sorte qu'il était facile de comprendre que les parcelles vis- -queuscs du sérum du sang, qui sortait par les petits orifices des vaisseaux utérins, ayant été excrétées autrefois sous la forme de fiueurs blanches^ étaient «eveaucs actuellement plus visqueuses, s'attachaient à toutes les parois in- CoL-nTY. — 2" édition.

lernes de l'utérus, cl formaient ainsi une membrane polypeuse, qui, conformée, comme dans un moule, dans cette cavité qui a une forme presque triangulaire, ressemblait A une bourse dans laquelle s'exprimait la partie aqueuse du sérum, qui y était retenue au milieu de ces parcelles plus visqueuses, et qui entretenait sa cavité, et la rendait lisse à l'intérieur.

Or cette partie aqueuse était facilement retenue, parce que les parcelles visqu'euses s'arrûtant, soit à cause des trousseaux charnus saillants dans le col, soit à cause de l'étroitosse de celui-ci comparé au fond, soit à cause de 1 obstacle de l'orifice bouché, se touchaient entre elles de toutes parts, et formaient une bourse dt^s le commencement. Enfin, celte dernière faisait d abord, en opposant un obstacle au sang qui devait sortir chaque mois, que les vaisseaux de l'utérus étaient distendus, ce qui excitait les douleurs ; ensuite, lorsqu elle était arrachée des parois de l'utérus par la force du sang qui la poussait, les douleurs augmentaient, et à la fin, lorsqu'elle était détachée de toutes parts, elle n'était pas expulsée sans que cette distension des vaisseaux donnai lieu a un grand écoulement de sang antérieur, concomitant et consécutif.

Voilà quelle fut mon opinion sur celte maladie au commencement, et dans la suite. A la vérité, comme je me rappelais l'observation de Plater, et celles d'autres auteurs qui n'étaient mâme pas inconnues autrefois d'Aétius, cette atTection ne me paraissait pas nouvelle en ce qu'à l'époque fixe des menstrues, quelque concrétion était expulsée avec elles et cela pendant fort longtemps ; mais elle me paraissait telle, en ce que la concrétion avait une forme que je ne me souviens pas d'avoir lue dans d'autres écrivains ; je me souviens même que Plater a écrit positivement qu'il ne put reconnaître aucune cavité dans la sienne. Parmi les médecins qui avaient été consultés, les uns crurent que la nôtre en question était une excroissance de l'utérus, les autres une concrétion polypeuse, mais une concrétion formée par le sang qui distillait de quelque vaisseau corrodé dans l'utérus même. S'ils l'avaient examinée eux-mêmes comme moi, ou s'ils en avaient lu la description dans les lettres du mari qui étaient beaucoup plus soignées que celles du médecin et qui me furent adressées, ils auraient, je crois, abandonné facilement ces opinions, dont le temps lui-même démontra d'ailleurs la fausseté. En effet, bien que la maladie eut duré ensuite fort longtemps, elle se termina enfin par elle-même et par l'effet de l'âge. Car, aux approches de l'époque où les purgations menstruelles s'arrêtent ordinairement chez les femmes, l'affection commença à revenir non pas chaque mois, mais seulement deux ou trois fois par an, et, lorsqu'elles cessèrent, elle cessa aussi. Il n'exista d'ailleurs nulle part aucun indice d'une érosion, môme légère, de l'utérus, ni d'une incommodité quelconque dépendante du viscère, tant que la femme vécut; or elle vécut jusqu'à ce qu'un cancer, «'étant développé ensuite dans l'une des mamelles, l'enleva lorsqu'elle était très-près de sa 70° année. Du reste l'opinion du médecin dont elle se servait avait été que ces concrétions dont il a été parlé étaient des œufs accidentels, parce qu'il considérait, je crois, la même chose que ceux qui ont enseigné à. distinguer les môles polypeuses de celles formées par des œufs accidentels, au moyen d'une cavité qui existerait dans les dernières et non dans les premières. Quand bien même de tels œufs existeraient chez les femmes, il serait pourtant bien difficile de dire pourquoi sur celle-ci ils se développaient toujours en forme de triangle, et pourquoi il y en avait constamment un qui descendait chaque mois dans l'utérus.

On peut rattacher à la môme maladie la tumeur creuse polypifoivne due n la dysménorrhée, dont l'observation a été recueillie par M. Boivin et A. Dugès^ .

Un des faits publiés par M. Tyler-Smith^ ^ un autre publié par M. Hegar,^ un troisième observé par M. Tilt,* et d'autres dont je parlerai plus loin, en sont des exemples qui paraissent incontestables. Le docteur Troque^, qui a pubUé récemment une intéressante monographie sur la dj'sménorrhée membraneuse, en compte treize observations douteuses et quatorze authentiques, sans compter celles de Lebnert et de Eggel que je citerai plus loin, celle de M. Bourgarel^ et celles que j'ai recueillies dans ces dernières années. Sans doute on n'a pas toujours étudié le produit expulsé à chaque menstruation avec tous les détails que pourrait comporter l'examen microscopique ; sans doute on n'a pas démontré chaque fois d'une façon irréfutable que les cellules spéciales à la muqueuse utérine y sont en petite quantité, que la couche d'épithélium y est prismatique au lieu d'être pavimenteuse comme elle le devient par le fait de la grossesse; mais on a établi la répétition mensuelle du phénomène, et c'estbeaucoup en faveur de l'existence delà dysménorrhée membraneuse. C'estbeaucoup surtout, si, comme jel'ai fait, ainsi que M. Puech, on condamne ces malades au repos le plus absolu en ce qui concerne les rapprochements sexuels. Grâce à cette précaution, sur laquelle il importe d'insister aussi comme moyen de traitement, on évitera de commettre une méprise, et de décrire, comme exemples de dysménorrhée membraneuse, des cas qui n'appartiennent point à cette maladie. En agissant de cette façon, j'ai pu recueillir dernièrement deux nouveaux exemples incontestables de cette exfoliation utérine mensuelle.

•Observation I. — A 16 ans, menstruation régulière abondante ; à 21 ans, accouchement naturel suivi de métrite chronique guérie en quelques mois, du moins en apparence. A HO ans, insuffisance ou retard des règles, phénomènes d'avortement. Depuis lors, dysménorrhée membraneuse bien constatée, avec continuation ou suspension du colt, indifféremment. L'expulsion devient plus douloureuse après quatre ■ans ; cautérisation de la cavité uténne au nitrate d'argent ; résultat à peu près nul.

Madame A , Agée de 36 ans, paraissant bien constituée, ne fut réglée

-qu'à 16 ans et demi, après cinq ou six mois de malaise général, maux de téle, vomissements et Hueurs blanches. Sa mère, née dans le nord de la France,' Tavait été à 10 ans et 7 mois, avait eu treize enfants, et la ménopause de oï l o2 ans. Chez madame A...., les règles revenaient tous les vingt-huit jours e( duraient de cinq à sept jours. Elle se maria à 20 ans, soulfrit cinq ou six mois

' Maladies de l'utérus, t. II, p. 419.

^ TheLancet, 18 juin 1865, p. «08.

*Monttts.Khrift fur Gehurtsk. 1863, t. XXII, p. 170.

!.. : t- m. P- — On utérine undovarian inflammation (exfolia-

''>'ei>>ernalmetritis),],.2v,l.Lom\on,nC,2. ^ ^tude critique sur la dysmémrrhm »v;ni/jranci'si: Paris, 180U. UmoH médicale de la Provence, 1804.

ae pes»„,eu. dan, .s U^, ^j^; -It™;;:"" sfr-tt^oS le lendemain de ses règles, au retour u un j & „„'p11o nordil

, „„f Tr.^^.afrecl6e de la mort de son enlant, qu eue peraii

à terme, heureusement ^''-'^''''^^ ^^^^^^ 3„ ^^n^e temps une grande faidu croup à 8 mots, madame ^-^f ^^^^^^^^ ,i,ronique avec

blesse et de la g ne P^^^ ^ j;^fj^'é;s le aies et générales, le repos au lit, les r •'"w^VTulif et éjo^^ finirent par triompher. Madame

revi ab^ P-is et s'y livra . des travaux pénibles qui parurent exertr un "nnuence sur les règles, toujours régulières, mats bten motns abou-

A rte de 27 ans, madame A quitta la France et alla habtterl Amérique

cent a e où malgré beaucoup de fatigues, elle jouit d'une bonne santé.

Enlat^vie^^ elle attendait ses règles le ÎO, elle n'eut que quelques

(npiiP« CpIIp était alors fort enrhumée). , , .

Le lolévrierl après une violente émotion, elle sentit une douleur vive mats

nassagère dans l'utérus.

Le lendemain malin, elle vit une tache de sang sur son linge.

Le iTapr^B une longue course, les règles vinrent assez abondamment et

Te ^rIrt^aU::':x;uision d'un caillot qui, examiné avec soin, fut reconnu membraneux villeux d'un côté, lisse et parcouru par des vaisseaux sanguins r"'t" e 'regardé comme un produit d'avortement (la malade a bien reconnu qu; les membranes qu'elle a perdues depuis lors aux, époques mensuel es avaient une grande analogie avec celle-KO- Elle -'-iji^usqu . L nn du mois. Rapports conjugaux le 1- du mots suivant ; le ^^ ou le 15, après m Qu ui 1 1 expulsion d'une membrane fort mince.

'''i2::t^^:i'^^sieL ... «.o,V .«ppo,.. co^,.^; el^. n'en ueMaU pas moins Ae. membranes à chaque époque menstruelle. EWe s est demandfdepui sT elle n'en rendait pas auparavant, sans les avoir remarnuTes car dan les commencements elle ne souffrait pas beaucoup, c'est seu- Snt depuis deux ans et demi qu'elle soufTre de plus en plus tous les mo^s En décembre 1863, elle eut la fièvre typhoïde, sans cessation des règles Au nrintemp de t864, elle alla à Paris pour se rétablir et en même temps cot - !uUerTes médecin sur sa dysménorrhée membraneuse, et sur une tumeur bul use rénilente, dont elîeavait constaté depuis peu le développemen sur parT ginale droite, vers le cul-de sac utéro-vaginal. Cette tumeur fut reoardée par les uns comme un kysie du ligament large droit, par les aut e 'omme une hydropisie de la trompe qui pourrait un jour se vider seule, ^solu de n'y pas toucher. Quant à la dysménorrhée membranet^tse, on essaya trois ou quatre cautérisations utérines incomplètes, sans résulta .

Madame A retourna en Amérique, où les règles, qui avaient été p us

nbondrtes en France, redevinrent ce qu'elles étaient auparavant Pendant tlZll,^o. demu'let dans les montagnes, elle se sentit tout d'un coup n- îlléf comme si elle avait uriné ; le soir, son linge était taché de roux, ; ' me'n^^^^^^^^^ A partir de ce moment elle ne retrouva plus la tumeur S"ne q^erpercevait auparavant facilement, soit par l'hypogastre, soi. IP v-idn surtout quand elle était dans le bain. Fn I8fi? une maladie du foie l'obligea à quitter de nouveau l'Amérique pour all!r à ^cCM^dame A entreprit ce voyage avec d'autant plus de plaisir

qu'elle espérait guérir en France sa maladie de matrice. Celte maladie était;

devenue douloureuse; madame A ne passait plus que sept ou huit jours

dans le mois sans rien sentir. Le reste du temps elle avait une Irùs-grande sensibilité et des douleurs dans les soins, d'autant plus fortes qu'elle upprocliait, davantage des règles. Il en était de môme de l'augmentation des tranchées utérines; l'avant-veille des règles il se développait un état d'irritation nerveuse fort grande, puis des nausées très-fréquentes. Dès que les membranes étaient expulsées, ce qui avait lieu huit ou neuf heures après l'apparition des règles, tout rentrait dans l'ordre.

A Paris, le 20 juin, cautérisation intra-utérine avec la sonde porte-caustique de Lallemand, perle de sang jusqu'au G juillet; — 7, 8, 9 juillet, les règles; — IG juillet, cautérisation. La malade ne perd du sang que deux jours ; mais l'utérus reste sensible. — Le 3 aovit les règles, le 4 expulsion de membranes comme auparavant. — 11 faut noter que depuis son départ d'Amérique la malade est séparée de son mari, et par conséquent a interrompu tous rapports conjugaux.— Elle va passer quarante et un jours à Vichy. Là, les règles sont venues fin août plus copieuses et presque sans douleurs, mais l'expulsion des membranes a toujours eu lieu le second jour. — Les règles de septembre ont avancé de trois ou quatre jours, à la suite d'un bain de mer à la lame le 21 ; il n'y a eu de douleurs que pendant l'expulsion des membranes qui s'est faite aussi le second jour.

C'est alors que madame A , ayant appris que j'avais traité des malades

al teintes de la même maladie, vint me consulter. Elle me montra les membranes expulsées pendant les dernières périodes. A l'examen microscopique, je ne pus méconnaître la muqueuse utérine ; l'histoire de la maladie ne permettait pas de douter que cette exfoliation ne se fût faite en dehors de toute fécondation. Ce nouveau cas était donc tout à fait démonstratif de l'existence de la dysménorrlu'e membraneuse.

Comme cette maladie paraissait s'accompagner d'un état congestif de l'utérus et d'une véritable endométrite, je conseillai à la malade d'entretenir la santé générale, qu'elle avait si bien rétablie à Vichy, par tous les moyens possibles : légers laxatifs, régime tonique, hydrothérapie, exercice modéré, etc. ; de faire matin et soir des irrigations vaginales tièdes prolongées ; enfin, de praliquer au milieu de chaque espace intercalaire, à l'aide d'une très-fine canule, l'instillation de quelques gouttes de liqueur iodo-tannique ou de perclilorure de fer dans la cavité utérine.

Malheureusement, après avoir pris, mon avis, la malade partit le lendemain ; je ne pus lui faire suivre le traitement prescril, et depuis je n'ai plus reçu de ses nouvelles.

Observation II. — Jeune femme présentant des traces de rachitisme et quelques symptômes d- scrofule, mariée depuis deux ans, nullipare. Dysménorrhée membraneuse reproduite à chaque menstruation, et prise 2'>lu'-ieurs fois pour un avortment. Application de sangsues sur la portion vayinale du col, débridement de i wi/ice utérin. Inflammation rétro-utérine probablement diathésique ; formation ci ouverture spontanée d'un abcès. — Mort par consomption.

Madame J ^ petite, très-délicate, disposée hérédilairement à la consomp-

lon, ayant une dnvialion de la partie supérieure de la portion dorsale de la colonne vertébrale, due à un rachitisme don elle fut affectée dans son en-

4ii4 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

fance ; réglée à loans ; bientôt atteinte de chloro-anémie, puis d'engorgements glandulaires et de symptômes divers d'affection scrofuleuse, successivement traités par les antidialhésiques appropriés, les bains ferrugineux, les bains de mer, etc., vint me consulter, il y a quelques années, pour une incommodité qui la fatiguait beaucoup, et l'affligeait en mOme temps. A plusieurs reprises déjà, elle avait eu, soit après un retard de quelques jours, soit sans retard, des dysménorrhées suivies d'hémorrhagics et d'expulsion de lambeaux membraneux, pris pour des résultats d'avortement, et par conséquent lui inspirant la crainte de ne pouvoir mener à terme aucune grossesse.

L'observation attentive de ces lambeaux et de leur expulsion, la reproduction du phénomène tous les mois régulièrement, qu'il y eût ou non des rapports conjugaux, ne me permit pas de douter qu'il n'y eût dysménorrhée membraneuse par exfoliation.

L'utérus était congestionné, douloureux, manifestement tuméfié, un peu en latéroversion droite, long de 8 centimètres (mesuré par le cathéter qui tournait librement en divers sens). Son orifice était étroit, sa muqueuse saignante. Aucun des moyens précédemment employés, y compris l'hydrothérapie, n'avait produit de résultat satisfaisant.

Je prescrivis des irrigations vaginales bi-quotidiennes, tièdes ou fraîches, prolongées; l'usage de l'eau de Vichy, du phosphate de fer et du bromure de potassium ; si cela ne suffisait pas, l'apphcation de sangsues sur le col comme moyen déplétif, suivie d'un purgatif le lendemain, pour dissiper autant que possible la congestion. 11 me paraissait nécessaire de débrider le col, pour faciliter l'abord de la cavité utérine, et de cautériser tous les mois légèrement la muqueuse, seulement au milieu de l'espace intercalaire, la malade gardant, à ce moment, le repos le plus absolu. Cessation de rapports conjugaux pendant tout le traitement. L'emploi de ces moyens rationnels étant arrêté, la malade vint le mois suivant pour commencer son traitement.

Le lendemain de la cessation des règles, je fis une application de sangsues sur la portion vaginale du col. Elle fut suivie d'un purgatif le lendemain, et parut amener du soulagement. Deux jours après, je débridai légèrement l'orifice externe du col. Bien quelasection n'eût pas dépassé 4 ou 5 millimètres, il se déclara quelques heures après une hémorrhagie qui nécessila le tamponnement. Le lendemain les tampons furent retirés ; l'utérus était dans le meilleur état, le vagin était un peu chaud et douloureux, sans doute par suite de la distension que les tampons lui avaient fuit subir.

J'attendis alors que, par des bains et des irrigations vaginales souvent re- ' nouvelées, toute trace d'excitation eût cessé dans les organes sexuels, et en même temps que par un régime Ionique, analeptique, la malade eût repris ses forces, me proposant de poursuivre la cure par de légères cautérisations de la muqueuse utérine dans le milieu des espaces intercalaires suivants. Mais, à ma grande surprise, la lièvre s'alluma, le ventre devint douloureux. Des frissons, des exacerbations fébriles, la formation d'une tumeur volumineuse, globuleuse, rénilente, très-chaude, derrière l'utérus, me donnèrent la certitude qu'il se développait un abcès rélro-uterin, environné de péritonite pelvienne. Je ne pus m'cxpliquer cette ficheuse coïncidence qu'en supposant que le traumatisme produit par les sangsues et le tamponnement avait déterminé la ocalisation et l'évolution rapide d'une tuberculisation utérine ou ovarique. S'il se fût agi d'un phlegmon ordinaire ou d'une simple périlonile, assurément la

ALTÉRATIONS Ulî FONCTIONS. 453

perte de sang qui suivit l'application des sangsues elle débridement, loin d'en favoriser le développement, était le meilleur moyen d'en prévenir la formation ou de la combattre.

La malade ayant voulu partir, je ne pus malheureusement suivre l'évolution de la maladie, ni tenter de prévenir, par l'ouverture vaginale de l'abcùs au moment opportun, ses conséquences fatales ; car je ne pus la revoir depuis ce moment. Mais j'appris que l'abcùs finit par s'ouvrir spontanément, et que trois mois après la malade mourut de consomption. La nécropsie ne put pas être faite.

J'ai rapporte cette observation tout au long, parce que j'ai fait la remarque qu'une bonne partie des malades atteintes de dysménorrhée membraneuse sont en même temps mal constituées, faibles, lymphatiques, scrofuleuses ou disposées à latuberculisation. Toute locale qu'elle est, la maladie paraît se trouver, dans ces cas, sous la dépendance d'un état général qui en rend la curabilité d'autant plus incertaine, on peut môme dire improbable.

II. L'exfoliation mensuelle de la muqueuse n'a pas été observée aussi souvent chez des vierges que chez des femmes mariées, par ces seules raisons que la dysménorrhée membraneuse, comme toutes les autres maladies utérines, est plus rare chez les premières que chez les secondes, et que le médecin est mis, beaucoup moins chez les unes que chez les autres, dans la confidence des divers incidents qui se produisent dans le cours d'une maladie menstruelle, ne fût-ce que par l'ignorance môme de la malade et l'imperfection d'observation qu'elle entraîne. Mais, pour peu qu'on étende ses recherches dans les recueils scientifiques, ou qu'on établisse une enquête minutieuse sur tous les faits douteux de troubles menstruels, dans une pratique gynécologique étendue, on ne tarde pas à rencontrer des exemples avérés de la maladie en question chez des filles vierges, et par conséquent à acquérir une nouvelle preuve scientifique de son existence réelle, indépendante de toute conception et de tout avortement. J'ai pu recueillir de la sorte quatre observations de dysménorrhée membraneuse, chez des vierges, dont le rapprochement ne manque pas d'intérêt.

OBSEnvATioN I — Cas d'expulsion de membranes hors de la matrice dans le moment des menstrues chez une fille de 18 ans.

En lisant l'article de la Gazette médicale du 31 juillet, page 618, sur l'expulsion de membranes hors de la matrice dans le moment des menstrues (il s'agit des premières observations d'Oldham), je me suis souvenu, dit le docleur Dubois, de l'observation suivante, qui peut-être intéressera vos lecteurs :

Mademoiselle Sophie B , Hgéc de 18i\ 19 ans, était drjà affectée de flueurs

blanclies avant l'arrivée des époques, qui vinrent de bonne heure, miiis furent toujours plus ou moins douloureuses et irrégulières par la quantité et leur

' Dubois, de Nciifcliâlel (Suisse)'; in Gcizctla médicale de Paris. 18i7, p. 720 et tOO.

4o6 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

appariUon; l'écoulement blanc continue, eldes symptômes clilorotiques et en particulier la gastralgie se montrent chaque année deux ou trois Ibis.

Je soignai cette jeune personne pendant deux ans avant qu'elle se hasardât à me confier que, lors de ses règles, après de fortes douleurs, elle rendait des morceaux de chair. Je crus qu'elle avait vu quelques petits caillots, mais elle prétendit ne s'ûtre pas trompée, et je la priai d'en conserver à ses prochaines époques.

LciS avril 1847, elle me fit demander, et me montra un tube membraneux rose pille (il était trempé dans l'eau pour en enlever le sang) ayant exactement la forme et les dimensions d'un moule delà cavité d'une matrice vierge. La. partie supérieure du petit sac, qui avait dû ûtre appliquée contre le fond de l'utérus, était déchirée et contenait un petit caillot de sang. L'ouverture ou le goulot do la petite bouteille était frangé. Je fendis le sac dans sa longueur; son tissu était blanc, très-lâche, facile à déchirer; c'était un léger feutrage dont l'extérieur était tomenieux et l'intérieur très-lisse.

Je ne doutai pas un instant que cette membrane en forme de bouteille ne se fût détachée de l'intérieur de l'utérus et qu'elle n'en représentât le moule.

La fonction menstruelle chez une femme bien portante n'amène pas l'expulsion d'une membrane si singulière.

La production de cette caduque avortée ne serait-elle que le résultat d'une plus forte congestion ou d'une plus grande force génératrice ?

Le 6 septembre de la même année, la jeune malade mourut après six jours de maladie (elle avait pris un bain au Isc le 31 août). Le docteur Dubois désigne cette maladie sous le nom (T anémie chiorotique subite ou de chlorose sirruiguè.

Observation II ^ — Jettne ^lle de 10 ans expulsant des membranes dysmênor-

rhéiques.

Dans un travail important sur la caduque menstruelle, dont les conclusions ont été imprimées dans le Momt^schrift fur Geburtskunde, etc., M. Haussmanu nie l'existence du détachement menstruel de la muqueuse. 11 prétend que ce n'est qu'un avortement des premiers jours ou des premières semaines. Dans la discussion qui a suivi, M. Lehnert a cité le fait d'une fille de 1(5 ans, non encore bien développée, qui est vierge, chez laquelle ce phénomène s'est montré huit ou dix fois ur quinze menstruations, M. Lehnert a vu plusieurs fois le morceau détaché; malheureusement, il ne l a pas soumis à l'examen microscopique.

Observation III — Dysménorrhée membraneuse ayant existé fendant la virtjinité, avant le mariage de la malade.

Le H février I8G8, une malade, âgée de34 ans, m'apporta deux petites membranes de forme triangulaire, disant les avoir expulsées du vagin pendant la

' Monatsschrift fûr Geburtskundc, ISfif, t. XXXI, p. 5.

2 Eugel, Monatsschri/ï fûr Geburtskunde, 18(i9, t. XXXIII, p. t1. J'ai reproduit la discussion qui suivit la lecture de cette observation, pour offrir en peu de mots un tableau des principales opinions émises sur ce sujet par les membres de la Société de gynécologie de Berlin.

ALTÉIUTIONS DE FONCTIONS.

menslrualion. Elle m'assura que depuis l'âge de 19 ans elle avait perdu à chaque menstruat.'on des membranes analugue<, si ce n'est pour les deux ou Irois pre" miùres qui euronllieu sans cette perte. Les règles viennent tous les vingl-cinq ou vingt six jours. Au deuxième ou troisième jour de chaque menstruation elle perd cette membrane avec des douleurs spasmodiques très-fortes, après quoi les douleurs se calment et le sang continue encore à couler en moins grande quantité pendant trois ou quatre jours. La maladie est survenue après un fort refroidissement, après lequel madame ***** éprouva des douleurs trèsvives dans tout-l'organisme pendant plusieurs semaines. Depuis ce temps elle expulse de ces membranes à chaque menstruation. Elle ajoute encore qu'avant son mariage, qui a eu lieu il y a quatre ans, elle n'expulsait la plupart du temps qu'une seule membrcne en forme de sac triangulaire, mais depuis lors elle expulse deux lambeaux et mOme quelquefois un plus grand nombre de portions de membrane. Elle ne croit pas non plus avoir jamais été enceinte, puisque les règles sont survenues régulièrement tous les vingt-cinq ou vingtsix jours, sans jamais se supprimer. Dans l'intervalle des règles, la malade dit avoir eu des leucorrhées, mais point de douleurs au bas-ventre, et même le coït ne lui a jamais fait éprouver de douleurs. L'état général est néanmoins un peu dérangé ; la malade a de l'inappétence, de la constipation ; les forces sont très-affaiblies.

La malade est de petite taille, d'une conslitufion faible et lymphatique. Dans l'abdomen on ne peut rien constater d'anormal. Les organes génitaux externes sont dans leur état ordinaire, l'anneau vulvaire est assez large. L'utérus n'est pas augmenté de volume, mais un peu renversé et dévié à droite; il est peu mobile et douloureux à une pression un peu forte ; l'orifice externe, duquel s'écoule en assez grande quantité un mucus visqueux, semblable à du blanc d'oeuf, est petit et arrondi, les lèvres sont très-bombées et lisses, la muqueuse qui les recouvre est pile. A droite de l'utérus on sent un corps dur, arrondi et douloureux au toucher, c'est l'ovaire.

Le traitement consista d'abord dans les préparations de fer, des bains de siège avec du sel, de légères scarifications de la portion vaginale du col. Le coït fut sévèrement défendu.

La menstruation suivante s'est faite, comme à l'ordinaire, avec expulsion de membranes identiques, malgré l'abstention du coït dans l'intervalle des règles ; la malade s'est trouvée cependant un peu mieux, seulement de temps en temps elle a| ressenti des douleurs à la partie droite du bas-ventre.

La menstruation du avril s'effectua sans perte de membranes, quoique le coït dans ce second intervalle n'eût pas été complètement suspendu. Les règles du 30 avril et du 25 mai s'accompagnèrent de nouveau de membranes identiques aux précédentes.

Ces membranes, examinées au microscope, ainsi qu'à l'œil nu, oITraient tous les caractères de la muqueuse utérine, el rappelaient la description que M. Haussmann en a tracée.

L'insuccès du traitement jusqu'à présent employé s'accorde avec les difficultés de guérir celte maladie, rapportées par d'autres observateurs. I>e caractère particulier de ces expulsions de membranes consisloeti ce qu'elles se font régulièrement pendant les mensirues et sans qu'il se produise des intervalles plus longs entre les périodes menstruelles, en même temps qu'elles sont indépendantes de l'aclc du coït.

io8 MALADIES UTÉHINES EN PARTICULIER.

M. Krieger dit qu'il faut distinguer deux formes dans celte maladie. Dans la première forme, qui peut se montrer chez les filles aussi bien que chez les femmes mariées, il y a perte d'une membrane, jamais le premier jour, mais vers le deuxième ou le troisième jour de chaque menstruation; celle forme ne suppose aucune stérilité, ainsi que l'ont avancé lesauteurs anglais (Denham), et elle guérit spontanément ou bien par un traitement local et général. Dans la seconde forme, les membranes expulsées sont le produit d'une endométrite qui s'accompagne d'une augmentation du volume de l'utérus, de fièvre, et d'une leucorrhée permanente : celte forme suppose la stérilité,

M. L. Mayer est du même avis. De quelques cas qu'il a observés, les légers ont guéri toujours, les plus graves jamais. Dans un cas, la maladie se déclara après le mariage, la malade ayant souffert dans la première année d'une dyssenlerie chronique. Dans un second cas, il a vu une femme veuve, perdant des membranes pendant des années, ce qui prouve que la maladie n'est pas toujours le produit d'un coït.

M. Krieger dit avoir constaté la seconde forme (endométrite avec expulsion de membranes) chez trois jeunes filles du monde, qu'on ne pouvait en aucune façon soupçonner d'avoir exercé antérieurement le coït. Toutes les trois furent ensuite mariées, accouchées et guéries,

M. Haussmann dit qu'on peut facilement prendre d'autres produits de l'utérus pour la muqueuse. Ainsi on trouve quelquefois du sang coagulé présentant la môme forme, ou bien des produits épithéliaux ou fibrineux, après des injections faites dans la cavité utérine. Les membranes purement fibrineuses ne se rencontrent d'ailleurs qu'à l'époque des couches. Les produits de l'utérus observés quelquefois dans le typhus et le choléra sont probablement de nature diphthéritique, 11 ajoute que dans ses communications précédentes il s'est laissé entraîner un peu trop loin, en avançant que l'expulsion des membranes est toujours accompagnée d'avortement, 11 croit maintenant qu'il existe une dysménorrhée membraneuse, et il conseille, pour la combattre, d'employer des injections de teinture d'iode dans la cavité utérine, afin de produire une modification de la muqueuse.

Observation IV, — Dysménorrhée membraneuse chez une fille vierge. — Caiises obscures. — Traitement incomplet.

M"" ,agée de 19 ans, d'un tempérament lymphatique, d'une constitution

délicate, conservant encore ses parents bien portants en apparence, mais ayant perdu un frère de phlhisie pulmonaire, n'ayant eu elle-même d'autres maladies que les maladies éruplivcs de l'enfance, réglée à quinze ans et demi, d'abord à des intervalles trop rapprochés (tous les vingt jours environ) et trop abondamment, ne tarda pas à devenir chloro-anèmique et à éprouver sous l'influence d'un refroidissement, assure-t-elle, des douleurs constantes à l'hypogastre et aux lombes, s'exaspérant par la marche, les secousses de la voiture, de la danse, ctc, et surtout parle retour des règles, quoique celles-ci fussent devenues moins fréquentes, moins abondantes et séro-sanguinolenles plutôt que sanglantes. Une bonne alimentation, les Ioniques, les préparations de fer, les eaux ferrugineuses et gazeuses furent administrées pendant plusieurs mois pour combattre la chlorose, et améliorèrent effectivement la constitution, mais sans faire cesser les douleurs utérines.

Depuis dix-huit mois environ ces douleurs ont pris peu à peu le caractère de dysménorrhée mécanique; les règles durent sept jours, mais le quatrième ou cinquième jour après la sortie très-douloureuse de quelques caillots, plusieurs lambeaux de membranes couleur de chair sont expulsés et restent sur le linge, où la malade a été frappée de les rencontrer, et a constaté elle-même la différence d'aspect et de résistance qu'ils présentent avec de simples caillots. A partir de ce moment, les douleurs cessent habituellement ou diminuent considérablement, et l'écoulement menstruel se réduit à un simple suintement séro-sanguinolént.

Dans l'intervalle des règles, la sensibilité utérine persiste, mais il est rare que des douleurs vives se réveillent, à moins que la malade ne s'expose à se fatiguer au delà de ses forces. 11 y a, dans ces moments surtout, un peu de leucorrhée muqueuse, transparente, parfois blanchâtre, très-rarement jaune, ou muco-purulente.

Depuis dix-huit mois que la malade a observé la sortie de ces lambeaux membraneux, la menstruation s'est faite régulièrement, et il ne s'est pîis passé plus de cinq ou six époques, à des intervalles divers, où la malade ait remarqué leur absence. Dans l'intermenstruation, l'utérus reste plus volumineux qu'il ne doit l'être, mais il est peu douloureux à la pression.

Dès que je fus informé des circonstances qui accompagnaient cette dysménorrhée, j'exprimai le désir de voir les prétendus morceaux de peau que la malade assurait expulser, et que je supposai d'abord n'être que des caillots devenus minces et fibrineux par la prolongation de leur séjour dans l'utérus ; niais, à première vue, je dus reconnaître que c'était bien des lambeaux de muqueuse exfoliée; l'aspect lisse, pointillé d'une face, l'apparence filamenteuse, tomenteuse de l'autre, l'examen microscopique, ne laissaient pas le moindre doute à cet égard. Je parvins même à faire un examen direct, à l'aide d'un spéculum de très-petit cahbre que j'introduisis avec beaucoup de précaution pour ne pas déchirer l'hymen, et je fus assez heureux pour saisir avec des pinces un de ces lambeaux membraneux au moment où il sortait de 'utérus. Jamais la muqueuse exfoliée n'est sortie entière sous la forme de sac, mais toujours par lambeaux dont le plus grand ne parait pas avoir mesuré plus de deux ou trois centimètres de longueur sur un ou deux de largeur.

Quoi qu'il en soit, on ne peut douter que, chez une fille vierge, des portions de muqueuse exfoliée ne puissent sortir de l'utérus, avec douleurs et hémorrhagies menstruelles, et ne caractérisent chez elle, comme chez les femmes mariées, une maladie désignée sous le nom de dysménorrhée membraneuse et distincte de l'avortement.

Le traitement que j'ai fait subir k celte jeune malade, s'est borne jusqu'à ce jour à un traitement général, dont l'huile de foie de morue, l'iodure de fer, une riche alimentation, les eaux ferrugineuses et gazeuses, l'hydrothérapiu, les bains de mer, ont été les principaux agents. Comme traitement local, je me suis contenté des irrigations vaginales tièdes souvent répétées, soit dans un bain de siège, soit dans un bain entier ; de larges cataplasmes chauds et laudanisés sur le ventre à l'époque des mois; de petits lavements avec le laudanum de Sydenham (lo gouttes) et l'extrait de belladone (2 à (î cenligram.) pour faciliter, au moment des règles, la dilatation du col et calmer les douleurs ; enfin de quelques antispasmodiques et antihystériques. I.a santé générale de la jeune fille paraît améliorée. S'il ne se présente aucune contre-

indication, je dilaterai ou je débriderai l'orifice utérin, pour rendre la cavité utérine accessible à une sonde fine, par laquelle j'injecterai de mois en mois, au milieu de cliaque espace intercalaire, quelques gouttes de solution de nitrate d'argc.nl, d'abord Irùs-faiblc, puis plus concentrée, ou de tout autre liquide légèrement caustique, tel que l'iode, le perchlorure de fer, la liqueur iodo-tannique, etc.

Cette dernière série d'observations démontre, mieux qu'aucune autre, que l'exfoliation de la muqueuse utérine peut avoir lieu "indépendamment de tout avortement. Voici les caractères que présente habituellement cette membrane.

D'une manière générale, le produit expulsé à chaque menstruation a la forme triangulaire de la cavité du corps de l'utérus ; quelquefois il est divisé en deux lambeaux égaux ou inégaux, triangulaires ; quelquefois, enfm, il ne sort que par petits fragments. 11 iirésente d'ordinaire plusieurs ouvertures : l'une, inférieure, irrégulière, à bords plus ou moins dilacérés, correspond à l'orifice interne de l'utérus; les deux autres son!: très-petites, elles sont placées aux deux angles supérieurs du produit expulsé et correspondent aux ostia uterina. La couleur en est en général d'un rouge assez vif ; la face externe est villeuse, parfois infiltrée plus ou moins profondément de petits caillots sanguins, tandis que la face

interne percillée de trous, correspondant aux orifices glandulaires, est hsse et douce au toucher. Ainsi que l'a observé Yannoni dans un cas consigné dans le mémoire de Tilt, lorsque le sac se renverse en sortant de l'utérus, on peut trouver la face villeuse en dedans : il y a alors une sorte d'introversion de la muqueuse utérine. En général, la face externe est médiocrement villeuse, mais pourtant il se peut que les villosités s'exagèrent et acquièrent un assez grand développement, comme l'a vu le prof, llenning de Leipsick ^. Dans ce cas, décrit sous le nom de dysménori-hée villeuse, il est difficile d'admettre que la membrane l'ig-is-^n- expulsée soit un produit d'avorteinent, puis-

que le phénomène s'est reproduit à six reprises différentes, et chaque fois à un mois juste d'intervalle. Quoiqu'il offre une notable différence avec les précédents, il paraît être un nouvel exemple de dysménorrhée exfoliativc. Examiné au mi-

{') Portion de la muqueuse utérine espuls!o dans la dysm SuorrhtSc, d'après Oldliam. C'est la première ligure qui ait iié donnée de la uiu(|ui;use exfoliée. Ou eu trouve encore deux, en couleur, daus l'ouvragi- de Tilt (0 , uterini: and ootirian iii/ln nmation, p. ïCS et suiv. London, IS5J), cl uuj autre dans le Mémoire de llenning [Monatssr.hrifl filr Gebiirtsh. 1864).

> MonaU-schrift fur Geburisk. 18Gi, t. XXI\', p. 130.

ci'oscopc, le produiL avait tout ;\ fait la structure de la muqueuse utérine, qui, comme ou le sait, ne diUc'^re de la caduque que par un moindre développement des vaisseaux capillaires, la minime quantité de ses cellules spéciales et-son épithélium qui est prismatique. Ce produit contenait, notamment, un grand nombre de débris des glandes ulriculaircs ou en cœcum.

En dépit des recherches qui ont été faites jusqu'à ce jour, les causes de cette exfoUation pathologique restent encore fort obscures. Oldham, qui l'attribue à Vovarian influence, n'explique rien; car non-seulement cette influence n'a jamais été prouvée, mais encore elle n'a jamais été dédnie. Dans sa communication ù la Société médicale de Londres, M. Tilt Ma rattache à un état inflammatoire; mais, dans sa dernière publication, il remarque, ce me semble, avec quelque raison, que celuici n'est pas seulement la cause, mais encore la conséquence du passage du sac ou de cette sorte d'accouchement qui se fait chaque mois. M. Scanzoni note expressément qu'il n'a vu qu'un seul cas dans lequel la femme n'a présenté aucune altération appréciable de la matrice ; dans tous les autres, les parois utérines étaient le siège d'un engorgement chronique, ou bien il existait des flexions, des fibroïdes ou des polypes. En ce qui nous concerne, nous ne connaissons aucun cas dans lequel elle se soit établie d'emblée; elle a toujours été précédée par des troubles plus ou moins prononcés de l'économie ou de l'utérus, qui se trahissaient par des règles douloureuses et irrégulières dans leur apparition. Elle paraît être le résultat d'une congestion sanguine trop grande, d'une sorte d'apoplexie de la muqueuse; nous citerons à l'appui de cette opinion les petits caillots que l'on trouve infiltrés dans le produit expulsé et nous ajouterons qu'elle peut se produire en l'absence d'altération organique de la matrice. Il faut d'ailleurs que la muqueuse ait une disposition particulière à s'exfolier.

Pour peu que l'on eût réfléchi au caractère propre des maladies de l'utérus, on aurait compris de bonne heure qu'il n'y avait rien de si extraordinaire dans la dysménorrhée membraneuse. Les organes, les tissus apportent dans l'évolution de leurs actes pathologiques les mêmes propriétés qui les caractérisent dans l'accomplissement de leurs fonctions physiologiques. Beaucoup d'actes pathologiques ne sont qu'un affaiblissement ou qu'une exagération de fonctions physiologiques. Avec des degrés divers de réaction aux causes pathogéniques, les tissus répondent ku fond de la même manière à l'action de ces causes, comme ils répondent aux causes qui sollicitent normalement le déploiement de leur activité, par suite des impressions de contact servant à mettre en jon les actions réflexes. Or la muqueuse utérine s'hypertrophie et s'exfolie par l'acte physiologique de raccouchcment et par l'acte pathologi([uc de l'avortement (fait intermédiaire entre l'exfoliation de partu-

' The Lnncet, 1863.

rition et l'exfoliation dysménorrhéique). Qu'y a-L-il d'étonnant à i:o que, sous l'influence d'une maladie de l'ntérus qui met les tissus de l'organe dans une condition analogue à celle d'un commencement de gestation et d'un avortement, cette muqueuse s'exfolie de môme, bien qu'elle ne contienne aucun produit de conception? Il s'y fait alors anormalement un travail analogue à celui qui s'y produit sous l'influence de la fécondation. Ce travail commence à chaque maturation d'œuf dans l'ovaire, à chaque déhiscence de vésicule de Graaf, à cha(iuc menstruation. La muqueuse se boursoufle, commence à s'hypertrophier, comme en prévision d'une fécondation possible. Un excès de cette hypertrophie peut suffire pour constituer un obstacle à l'écoulement du sang menstruel, et une cause toute locale de décollement de la muqueuse par l'exhalation sanguine sous-jacente. Il n'est pas môme nécessaire de faire cette hypothèse. En effet, quand la fécondation n'a pas Ueu, la muqueuse utérine revient à son état normal, et toute congestion cesse avec toute érection dans le système utéro-ovarien. Mais que ce travail de retour, que cette atrophie régressive (qui est en petit l'analogue de l'évolution rétrograde qui suit l'accouchement) vienne à manquer, par suite d'une maladie locale ou même d'un état général retentissant d'une manière fâcheuse sur l'utérus, il y aura de grandes chances pour que l'exfoliation de la mliqueuse se produise. Or, j'ai déjà dit avoir fait l'observation que la plupart des femmes qui avaient présenté des exemples de dysménorrhée exfoliante étaient maigres, chétives, mal constituées, chlorotiques, rachi tiques, ou scrofuleuses.

Diagnostic. — Les symptômes de cette affection sont ceux de la dysménorrhée congestive, le plus souvent accrus par les complications qui peuvent s'y ajouter ou coexister. A l'état de simpUcité, les troubles n'existent à proprement parler qu'à l'époque des règles : dans la péi'iode intercalaire, il n'y a en général pas de symptômes, à moins qu'il n'existe une affection concomitante. M. Scanzoni ^ a cependant noté chez une ■de ses malades, huit et môme quinze jours avant l'éruption des règles, une douleur vive et pongitive à la région des reins et de l'ombilic, mais c'est là l'exception et habituellement la douleur n'apparaît que la veille de l'époque menstruelle. Elle semble cesser tout d'abord avec l'établissement de l'écoulement sanguin, qui est tantôt modéré, tantôt abondant, mais peu après elle reparaît avec une intensité nouvelle. Son siège est alors dans l'utérus lui-môme et son intensité varie du plus au moins suivant les cas. Les douleurs deviennent térébrantes, brûlantes, déchirantes ; le repos absolu au lit est impuissant à les calmer ; les malades sont en proie à une agitation continue ; il y a môme des faiblesses; enfin après des alternatives de recrudescence et de calme plus ou moins marquées, après une durée de quatre à six jours, il y a expulsion d'une

« Ouv. cit., p. 290,

luembranc plus ou moins étendue et apaisenionl dans la violence des <louleurs. L'expulsion faite, il s'établit un écoulement rouge pâle, qui l'ait bientôt place à un écoulement mucjucux. A l'époque menstruelle suivante, la même scène peut se répéter avec plus ou moins de violence • seulement, selon que la thérapeutique a été plus ou moins efficace, ou parfois même par le fait de la marche naturelle de la maladie, il se peut que la membrane soit moins étendue et qu'elle ne reproduise plus exactement le moule de la cavité utérine. Cette circonstance, qui est notée dans quelques observations, indique une amélioration et ne s'est montrée d'ordinaire que lorsque la guérison a été proche. Je ne connais du moins pas de faits qui contredisent cette assertion.

Par la circonstance de cette espèce d'accouchement de la muqueuse utérine, le diagnostic ne présente, on le conçoit, rien d'embarrassant ; si l'irrégularité des menstrues, le cortège des douleurs qui les accompagnent suffisent amplement à caractériser la dysménorrhée, l'expulsion du produit, sa constitution anatomique fournissent les moyens de la dénommer. Indépendamment de l'examen microscopique, la circonstance de la répétition mensuelle du phénomène, jointe à l'abstention de tout rapport sexuel, démontrera, d'une façon on ne peut plus évidente, qu'on n'a point affaire au produit d'une grossesse de date ré cente.

Du reste, comme le remarque M. Raciborski \ entre la muqueuse rendue par suite de dysménorrhée et celle qui est expulsée avec un produit d'avortement, il y a des différences qui permettent souvent de les distinguer l'une de l'autre : la membrane dysménorrhéique est plus souvent en lambeaux, celle de l'avortement plus ou moins entière • sont-elles entières, la première est plutôt triangulaire (moulée sur la cavité utérine), la seconde ovoïde ; la première n'est jamais expulsée qu'au moment des règles, sans retard de la menstruation; la seconde à d'autres époques, indépendantes de celle des règles, habituellement après un certam retard, c'est-à-dire que son expulsion est précédée d'une aménorrhée gestative (quelque courte qu'elle soit). Ces différences sont importantes à établir pour le pronostic, à confirmer même par l'interruption rigoureuse des rapports sexuels; car s'il s'agit d'une dysménorrhée membraneuse, on portera un pronostic défavorable à une grossesse future; s'il s'agit d'un avortement, le pronostic sera relativement favoraà une nouvelle grossesse, du moins dans la mesure de la gravité des causes qui auront amené l'avortement.

Il ne suffit pas de distinguer la dysménorrhée membraneuse de l'avortement, il faut la distinguer encore de quelques maladies qui, à un examen superficiel, ont avec elle la plus grande analogie. En effet, on a sou- ^ent confondu l'expulsion de la muqueuse exfoliée avec celle d'autres produits provenant également de la matrice. Sans parler des caillots san-

* ^'•"«■'^ de la menstruation, p. 569. Pa is, 1808.

4Ci MALADIES UTÉWINES EN PARTICULIEIL

guins, il faut reconnaître qu'un certain nombre de produits d'apparence membraneuse peuvent sortir de l'utérus. Mais l'examen attentif, minutieux, histologique, aidé de la loupe et du microscope, ne tarde pas à y découvrir, sous une fausse analogie, des différences profondes. On doit ranger sous trois chefs les produits membraniformes, en apparence semblables, expulsés par l'utérus : 1° les coagulations de mucus se moulant sur la cavité utérine et conservant assez de consistance pour (^tre expulsées sous la forme de pseudo-membranes entières, quelquefois se doublant de plusieurs couches analogues ou de concrétions plastiques qui en augmentent l'épaisseur et la ténacité, et pouvant donner lieu à une dysménorrhée exsudative ; 2° les fausses membranes proprement dites, analogues à celles qui se forment sur les autres muqueuses, depuis les exfohations épidermiques légères, doublées de coagulation de mucus, analogues à celles du muguet, jusqu'aux exfohations plus étendues, doublées de produits fibrineux, ne se séparant du derme de la muqueuse que par ulcération ou arrachement, lesquelles sont de la même nature que les membranes croupales, comportent la même gravité, et ont valu à la maladie qu'elles caractérisent le nom de métrite diphthcritique. On peut donner alors à la maladie le nom de dysménorrhée pseudo-membraneuse ; 3° enfin \a.muqueuse utérine elle-même, qui se sépare du tissu sous-jacent comme au moment de l'accouchement, d'une fausse couche ou d'un simple avortement, et qui est expulsée tantôt entière sous forme de sac, à villosités externes ou internes, suivant qu'elle sort directement ou retournée sur elle-même, tantôt par lambeaux plus ou moins considérables, par fragments plus ou moins petits. C'est à la maladie produite par l'exfoUation et l'expulsion de la muqueuse utérine elle-même qu'il faut réserver le nom de dysménorrhée membraneuse ou exfoliante.

Ainsi le diagnostic, l'interprétation même du phénomène morbide de la dysménorrhée membraneuse, me paraissent ne laisser guère d'obscurité dans l'esprit des observateurs. Malheureusement le traitement n'a pas encore donné des résultats très-satisfaisants ; je suis persuadé que les quelques guérisons mentionnées jusqu'à ce jour se rapportaient à des dysménorrhées exsudatives ou à des dysménorrhées pseudo-membraneuses plutôt qu'à des dysménorrhées membraneuses exfoliantes.

Traitement. — Bien qu'elle ne mette point la vie en danger, cette maladie ne laisse pas que d'avoir de la gravité. Je ne parle pas seulement au point de vue des souffrances mensuelles (malgré leur violence, elles ne sont en définitive que des souffrances passagères), mais je me préoccupe encore des fonctions de la reproduction.

A en juger par le fait de M. Puech dont j'ai parlé plus haut, il va à redouter la stérilité. La dame qui fait le sujet de l'observation habile un village voisin de Nîmes; elle a eu en 1838, à 22 ans, un enfant qui mourut quelques mois après ; cette mort lui causa un vif chagrin; ses règles, jusqu'alors normales, devinrent irrégulières, de plus en plus dou-

ALTÉRAÏIOiNS DE FONCTIONS. 463

lourcuscs et s'accompagnôrent, au bout d'un an, de l'expulsion d'une membrane tiibulée. Consulté ;\ celte occasion, le médecin interdit les rapprocbcments sexuels, ordonna les préparations ferrugineuses et pratiqua dans la période intercalaire deux cautérisations du col tous les mois. Grâce à ces moyens, la dysménorrhée membraneuse a cessé au bout de cinq mois, les menstrues se sont régularisées, la constitution s'est fortifiée; mais, quoiqu'il so soit écoulé près de huit ans depuis la complète guérison, la malade n'a pas encore l'espoir d'être mère.

Il n'en est pas cependant toujours ainsi : la malade dont Hennig a raconté l'histoire en est un exemple trop frappant pour que je n'en parle pas ; après avoir expulsé, à six reprises, de ces produits membraneux, pendant les six premiers mois de son mariage, elle a fini par se rétabUr si complètement que, trois mois après, elle devenait enceinte et avait ime bonne grossesse.

Le traitement varie, non -seulement suivant les sujets et leur constitution, mais encore suivant l'époque à laquelle on est appelé et suivant aussi les complications qui peuvent coexister. Renvoyant, pour ces dernières, aux articles qui sont consacrés à chacune d'elles, je me bornerai à consigner ici ce qu'il importe de faire pour les cas les plus simples c'est-à-dire ceux où l'élément inflammatoire est la seule complication à redouter. Quel que soit le cas, au moment des accès l'indication ur-ente est de combattre les douleurs et de les atténuer, autant que possibleaux hniments belladonés ou chloroformés sur le ventre on adjoindra les préparations d'opium à l'intérieur. Dans la période intermenstruelle au contraire, on se trouvera bien d'appliquer quelques sangsues sur le col • et de cautériser la cavité utérine avec le crayon de nitrate d'argent Si ces moyens ont très-bien réussi, notamment entre les mains de M Tilt ils peuvent aussi échouer. M. Scanzoni a cautérisé, à plusieurs reprises' pendant des mois entiers, sans obtenir le moindre soulagement Ces échecs tiennent surtout à la nature des complications : lorsqu'on ne peut agir efficacement sur elles, on comprend que la dysménorrhée résiste aux tentatives thérapeutiques.

Quand les accidents dysménorrhéiques paraissent produits par le défaut de proportion entre l'orifice utérin et la membrane qui doit être expulsée, plutôt que par l'exfoliation môme de cette membrane, on pourra suivre l'exemple de M. Tylcr-Smith >, qui paraît avoir soulagé une malade en introduisant dans le col une canule de métal, comme s'il y avait eu indication à opérer la dilatation mécanique. Au reste, cette question réclame de nouvelles recherches, et la science est loin d'avoir dit son dermermot à ce sujet.

Quant à nous, il nous paraît que, dans la plupart des cas, les indications locales se réduiront H" à rendre la cavité utérine aisément abordable par la dilatation ou le débridcment du col; 2° ;\ modifier la surface

' The Lancet, I G juin I8b5.

CouiiTY. — 2" édition.

SO

interne de l'organe par des instillations, ou de très-fines injections de solution de nitrate d'argent, de tannin, de pcrchlorure de fer, d'iode, de liqueur iodo-tannique, de solutions arsénicale ou mercunelle très-faibles, en un mot de substances catlicrétiques ou de légers caustiques.