CHAPITRE IV
Métrite.
La métrite est l'inflammation de l'utéi^us. On en a, suivant l'époque et la nature des idées régnantes de pathologie générale, singulièrement amoindri ou exagéré le rôle dans la pathologie utérine. Assurément elle y occupe une place importante, mais qu'il convient de hmiter. Il est certain aussi que l'inflammation des annexes, ovaires et trompes, et celle des tissus péri-utérins, phlegmons péri-utérins, péritonite périutérine, sont des maladies fréquentes et dont le retentissement sur l'organisme est peut-être plus grand encore que celui de la métrite proprement dite. Enfin ces états morbides, à fond commun, à locahsations diverses, s'enchaînent les uns aux autres et peuvent coexister ou se succéder chez une môme malade.
Aussi ai-je pensé que la communauté de nature avait plus d'importance que la diversité de siège et ai-je fait suivre immédiatement la description de la métrite de celle de l'ovarite et de l'inflammation périutérine.
Limites. — L'extension trop grande donnée de nos jours à la métrite dans la pathologie utérine provient de ce que l'on ne distingue pas la métrite franche, ou métrite proprement dite, de l'inflammation totale ou partielle développée dans la matrice à l'occasion d'un autre état pathologique, à l'égard duquel elle peut être un retentissement sympathique, ou une réaction symptomatique, ou bien une simple coexistence.
Prenons quelques exemples.
Qu'un herpès, un acné, ou toute autre forme de maladie dartrcuse, devienne sur le col le point de départ d'un ulcère, un travail phlegma-
siquc so développera tout autour de lui, à la longue une infkvnimaLion (lu col pourra en résulter ; mais, du moins pendant longtemps, et s'il n'y a pas d'autre cause directe d'irritation, l'inllammation proprement dite ne jouera aucun rôle.
Le catarrhe de la muqueuse utérine, très-fort, très-invétéré, ne siège pas impunément sur cette membrane, sans que l'irritation, l'activité de la sécrétion, l'altération de nature de cette sécrétion, etc., puissent déterminer dans toute la muqueuse, et môme au delà de ses limites, un travail phlegmasiquc, comme elles peuvent y déterminer une fluxion, une congestion, un engorgement, une hypertrophie, des fongosités, etc. Mais l'inflammation proprement dite n'est ni la cause, ni la compagne habituelle de cet état morbide auquel il convient de réserver le nom de catarrhe utérin.
Le cancer détermine autour de lui non-seulement une irritation trèsvive, des fluxions, une congestion, de l'engorgement, mais môme des actes phlegmasiques, qui s'emparent de sa masse comme des tissus environnants, y concentrent la chaleur, l'indurent ou la ramollissent, la rendent douloureuse, saignante, finissent par l'ulcérer, etc., sans que jamais on puisse dire que c'est là une inflammation réelle soit de l'utérus, soit de quelque partie de l'organe.
L'inflammation réelle de l'utérus, ou ce qu'il faut décrire sous le nom de métrite, n'est donc pas l'acte de nutrition vicié, caractérisé par l'hypérhémie, la rougeur, la chaleur, le gonflement, la douleur, l'activité plastique, le ramollissement ou l'induration, qui peut être provoqué sur un point ou sur la totalité de l'organe par l'existence antécédente d'un état morbide caractérisé, tel que la leucorrhée catarrhale, les granulations, les ulcères, le tubercule, le cancer, l'hypertrophie, etc., de même qu'il peut y être entretenu par le développement consécutif de ces diverses lésions dont il a été lui-môme la cause occasionnelle. Cette \ ïdation de l'acte nutritif a bien certains caractères de l'inflammation ; elle peut s'élever jusqu'à la hauteur d'une inflammation symptomatique ■d'un des états morbides que je viens d'énumérer, lequel joue alors, par rapport au tissu utérin, le rôle de l'épine dont la présence est la cause d'une inflammation traumatique ; mais elle est habituellement subordonnée à celui-ci, et, qu'elle puisse être négligée ou qu'elle doive être combattue comme complication, elle n'est assurément pas la source de.^ indications principales.
Voilà pourquoi le catarrhe, les ulcères, les granulations, l'engorgement, l'hypertrophie, ne me paraissent pas plus que le tubercule et le cancer devoir être pris pour de l'inflammation. Tout au plus peuvent-ils en être quelquefois des conséquences, comme ils peuvent en être des causes.
L'inflammation, qu'elle soit franche ou qu'elle ne le soit pas, est autre chose : locale ou générale, elle suppose une nature à part, une nature inflammatoire. C'est d'elle seule que je m'occuperai, sans nier ce-
pendant qu'au lieu de la trouver seule, on ne la rencontre quelquefois associée à d'autres états morbides et qu'on ne doive, pour simplifier, la combattre elle-même, avant ou concurremment avec l'application à ces états divers des traitements qui peuvent leur convenir.
Voici d'ailleurs, ce me semble, une nouvelle preuve que l'extension trop grande donnée à la métrite n'est pas naturelle. La diversité des états morbides qu'on a fait rentrer sous la dénomination commune de métrite, est si grande, qu'on a été obligé de diviser ensuite celle-ci en variétés qui correspondent justement à ces états morbides divers, et l'on reconnaît qu'elle en présente un si grand nombre, qu'il est impossible de tracer pour la métrite une description d'ensemble ou générale i. N'est-ce pas la meilleure critique du sens dans lequel on veut entendre le mot inflammation utérine? Du moment que la congestion, l'engorgement, l'hypertrophie, les granulations, le catarrhe, tout ou presque tout rentre dans la métrite et qu'on est obligé pourtant, pour caractériser des états morbides si différents, de distinguer une endométrite ou métrite interne, une paramétrite ou métrite superficielle, une périmétrite ou métro-péritonite, une métrite muqueuse et une métrite parenchymateuse, une métrite du col, appelée assez improprement métrite interne, et une rnélrite du corps, une métrite aiguë et une métrite chronique, une métrite non puerpérale et une métrite puerpérale et même une métrite post-puerpérale, je "comprends qu'on se demande qu'est-ce que la métrite et qu'on ne puisse pas en faire une description générale. Sans doute il n'existe pas un type de la métrite, comme on voudrait le rencontrer pour la simphcité de la description. L'utérus est sujet à tant de variations par sa structure, par la nature même de ses fonctions, par la grossesse surtout, que l'inflammation, en l'atteignant dans des conditions qui sont si différentes d'un sujet à l'autre, peut bien présenter aussi, dans ses manifestations, des différences dont les écarts sont plus grands que pour tout autre organe. Mais aiguë ou chronique, interne ou externe, muqueuse ou parenchyma teuse, et même puerpérale ou non puerpérale, la métrite est toujours la métrite, et je ne pense pas qu'on doive confondre avec elle la leucorrhée, l'hypertrophie, les granulations, les ulcères, pas plus que la congestion et l'engorgement.
Divisions. — La métrite peut être générale ou partielle, suivant qu'elle porte sur la totalité de l'utérus ou seulement sur une de ses parties. On appelle endométrite ou métrite muqueuse celle qui porte sur la membrane muqueuse ; quelques auteurs l'ont appelée aussi métrite interne ou métrite catarrhale, la confondant avec le catarrhe utérin. On nomme métrite parenchymateuse celle qui envahit le tissu propre ou musculaire de l'organe. Quelques médecins, tels que MM. Scanzoni, Nonat, etc-
1 Racle et Lorain, addition à la ûdition du Guide du médecin liraiicien de Valleix, t. V, p. 115. Paris, 1801.
désignent sous lo nom do métritc externe la métrite du col. Il faudrait affecter par contre la désignation d'interne à celle qui atteint le corps, ce qui n'a pas été fait : il est certain pourtant que l'inflammation partielle peut se borner au col ou au corps, soit qu'elle en atteigne le parenchyme, soit qu'elle en affecte la membrane muqueuse.
Dans l'un et l'autre cas la métrite peut être aussi aiguë ou chronique. Celle qui survient après l'accouchement a ordinairement une marche aiguë. La métrite chronique est celle qu'on rencontre le plus souvent dans la pratique hors de l'état de gestation. Elle débute môme habituellement sous cette forme, affectant, dès le commencement, la marche et les allures d'une maladie chronique. Pourtant, on peut la rencontrer quelquefois avec une marche aiguë, surtout lorsqu'elle a été causée par un traumatisme.
Relativement à l'état puerpéral, qui entraîne dans la vitalité de la femme et dans le caractère des maladies qui peuvent l'atteindre, tant de modifications lui appartenant exclusivement, on a divisé la métrite en puerpérale et non puerpérale. Chomel, allant plus loin, avait môme distingué de la métrite puerpérale proprement dite, qui se développe immédiatement après l'accouchement, la métrite post-puerpérale qui se développe seulement quelques jours après. Eh bien ! toutes ces divisions sont fondées sur des nuances, et j'avoue que je ne puis admettre, entre la métrite puerpérale et celle qui ne l'est pas, d'autre différence que celle qui résulte de la disposition extrême de la première à la suppuration et de la fréquence des complications, telles que la lymphangite, la phlébite, la péritonite, etc., qui en aggravent le pronostic. 11 y a entre elles une différence de simplicité ou de complication, comme il peut s'en rencontrer, à un degré moindre, entre d'autres cas de métrite, comme ily a une différence de marche entre la métrite aiguë et la métrite chronique. Ces différences sont importantes à signaler ; mais elles ne comportent pas des descriptions spéciales pour deux formes d'un état morbide qui est fondamentalement le même et dont il convient dès lors de ne pas scinder le tableau, si l'on veut en prendre une idée à la fois juste et complète.
Je ne fais pas intervenir ici la question de la fièvre puerpérale, qui ne me paraît pas jugée. Toutefois, on doit reconnaître que, si desmétrites puerpérales ont été englobées dans la description de la fièvre puerpérale et en ont altéré les traits, il a été constaté que de nouvelles accouchées peuvent succomber à une fièvre grave, qui détermine souvent des altérations dans l'utérus comme dans les autres organes, plus encore que dans les autres organes, mais qui peut aussi ne laisser dans la matrice aucune trace de son passage, comme les autopsies en font foi*, et qui
' Beaucoup de médecins admettent que la fièvre puerpérale est une maladie essentielle, caractérisée par une altération du sang. Lors de la discussion qui eut lieu en 1858 à l'Académie de médecine, MM. Guérard et Depaul furent les défenseurs de cette opi-
n'est par conséquent pas une fièvre simplement symplomatique d'une métrite ou d'une phlébite utérine. Mais|nous avons assez de questions difficiles à soulever, sinon h résoudre, dans l'exposition des maladies utérines, pour ne pas en aborder ici une des plus obscures, celle de la fièvre puerpérale. Du reste, ce n'est pas l'existence delà fièvre puerpérale qui est pour nous en question, mais l'existence de la mélrite puerpérale. Gomme celle-ci ne peut ôtre contestée et qu'il s'agit seulement de savoir s'il faut en faire un état morbide tout différent de l'inflammation de l'utérus à, l'état de vacuité, ou si la métrite puerpérale et l'inflammation utérine hors de l'état de gestation ne sont qu'une seule maladie avec plus ou moins de complications, nous pouvons passer outre et nous appliquer surtout au diagnostic et au traitement soit de la métrite, soit de ses complications.
Enfin, il est une dernière distinction importante à conserver pour le pronostic et pour le traitement, la métrite peut être simple ou compliquée. Les complications sont : l'inflammation de l'ovaire, celle de la trompe, l'inflammation péri-utérine, la péritonite, les abcès ou phlegmons périutérins, pelviens, iliaques, enfin la lymphangite, la phlébite, la phlegmasia alba dolens, la résorption purulente, qui sont les complications les plus graves de la métrite, et surtout de la métrite puerpérale.
Causes. — Il est probable qu'il en est de la métrite comme des maladies utérines en général, c'est-à-dire qu'elle est plus fréquente dans la période d'activité sexuelle, et plus fréquente encore dans la portion de cette période où l'activité sexuelle estleplus en jeu. llrésultedes recherches faites par M. Nonat sur 300 malades, que la plus grande fréquence des phlegmasies utérines est de 15 à 4.3 ans, c'est-à-dire pendant la période menstruelle, et que, dans cette période, l'âge où la femme est le plus exposée à la métrite est celui de 20 à 30 ans, c'est-à-dire l'âge où les fonctions génératrices s'accomplissent avec le plus d'activité, où les rapports sexuels sont le plus fréquents et où les grossesses sont le plus
nion et apportèrent de nouveaux faits h l'appui. Il me suffira de rappeler ici le cas de cette élève sage-femme qui succomba îi la fièvre puerpérale, ou du moins à une maladie qui en présentait tous les caractères, bien qu'elle fût vierge et qu'elle n'eût point alors ses règles. Je ferai observer encore que M. Lorain, dans sa thèse (De l'état puerpéral chez le fœtus et le nouveau-né, Paris, 185.'.), a démontré la solidarité qui existe, à cet égard, entre la mère et l'enfant. Du reste, il en est sans doute de la fièvre puerpérale comme de l'érysipèle contagieux et de l'infection purulente. Elle peut se développer chez une femme récemment accouchée, par suite d'une phlébite ou d une angioleucite utérines, de la résorption du pus, d'une métro-péritonite suppurée, d'une ovarite, d'un abcès des ligaments larges, d'une infection purulente consécutive. Elle peut se propager ensuite par les miasmes nosocomiaux auxquels elle a donné naissance et déterminer la septicémie chez des femmes en puerpéralité ou chez les opérées d'un hôpital. Elle peut même se localiser consécutivement sur l'utérus, disposé i\ cette invasion par un accouchement récent ou se trouvant déjà kii-mème un foyer de supiiuratiun. Elle peut enfin frapper de mort les malades d'autant plus sûrement qu'elle les atteint doublement de septicémie: 1" par l'infection purulente directe partant de l'utérus; par l'intoxication indirecte ou épidémique.
ÉTATS MOlUilDES SANS NÉOPLASMES. «25
nombreuses. Seulement il faut se rappeler que M. Nonat englobe dans la métrite plusieurs états morbides, tels que la leucorrhée, rengorgement et diverses maladies du col, que nous en séparons.
Les constitutions appauvries, les tempéraments lymphatiques paraissent plus disposés que les autres à la métrite, et surtout aux accidents morbides rattachés à la métrite par un lien quelconque, tels que l'engorgement, l'ulcération, etc. L'utérus en particulier paraît disposé à s'enflammer, chez certaines femmes, par une sorte de faiblesse ou de susceptibilité naturelle, d'après M. H. Bennet Mais je pense qu'il en est de cette susceptibilité naturelle de l'organe comme des aptitudes de famille dont parle M. Nonat, lesquelles disposent à toute autre maladie utérine autant qu'à la métrite.
Il est difficile de décider si le genre de vie des indigents ou des riches, si l'action continue de certains aliments, comme du café au lait, de certains vêtements, comme des corsets, de certaines maladies comme de quelques états diathésiques, des maladies du cœur ou de l'estomac, de certains médicaments, tels que les injections vaginales ou les emménagogues, prédisposent réellement à la métrite.
L'iniluence des causes déterminantes sur le développement delà métrite est plus évidente. Tout ce qui peut congestionner ou irriter l'organe peut développer l'inflammation de l'utérus. Les troubles de la menstruation et surtout la suppression brusque des, règles par une cause physique ou morale, l'accouchement naturel et artificiel avec les opérations qu'il comporte ou les accidents qui le suivent, tels que rétention du placenta, disparition des lochies, de la sécrétion lactée, etc., en sont les causes les plus fréquentes.
La répétition trop fréquente des rapprochements sexuels, les excès dans les rapports conjugaux (surtout chez les jeunes époux et dans les conditions, si défavorables à la santé, des voyages de noce), la disproportion du pénis, la masturbation, le séjour prolongé ,'de corps solides, lois que pessaires ou éponges, dans le vagin, les opérations pratiquées sur le corps ou le col de l'utérus, telles que les douches, l'introduction des corps dilatants pour provoquer l'avortement, l'abaissement de l'utérus pour faciliter l'extirpation d'un polype, le débridement du col ou sa déchirure, l'introduction du cathéter, le séjour à demeure du redresseur à tige, surtout avec les modifications apportées à cet instrument par Valleix, enfin la cautérisation môme du col peuvent être des causes de métrite. Je répéterai, à cette occasion, combien il est nécessaire de procéder la cautérisation de la portion vaginale du col d'après les règles que j'ai tracées. Autant cette opération est innocente et efficace, quand elle est bien pratiquée et surtout accompagnée de soins convenables, repos, réfrigérants, régime, propres à prévenir le développement de l'inflammation à sa suite, autant elle est dangereuse lorsqu'elle est mal faite
' Ouv. cit., p. .3.3,
MALADIES UTÉRINES EN PAllïlCULIEU.
OU que toutes les précautions dont je parle sont négligées. On est étonné de voir des médecins cautériser le col de l'utérus, môme au fer rouge, dans leur cabinet, renvoyer ensuite leurs malades chez elles et les laisser marcher les jours suivants. Si une métrite aiguë n'éclate pas toujours à la suite de ces imprudences, une inflammation chronique ne se développe pas moins peu à peu, prenant un nouvel accroissement après chaque opération, augmentant chaque fois les douleurs qu'on espère calmer, et provoquant, par suite de nouvelles appUcations inopportunes d'un moyen qui, au lieu d'être un remède, finit par être la principale cause d'un nouveau mal dont les malades ont ensuite tant de peine à guérir. J'ai vu bien des cas de cette espèce, et j'ai compris comment les opérations les mieux indiquées peuvent tomber, par l'abus, l'inopportunité, ou l'absence de toute précaution préventive, dans un discrédit immérité.
D'autres traumatismes, tels que les chutes sur le bassin ou sur le ventre, les coups, les chocs, les violences, les blessures reçues sur l'hypogastre ou dans le vagin, peuvent être aussi des causes déterminantes de métrite ; car, malgré la profondeur de sa situation dans l'excavation pelvienne, et l'épaisseur des parties dures et des parties molles qui le protègent, l'utérus est exposé non-seulement à des traumatismes indirects ou par contre-coup, mais à l'action directe de certaines causes vulnérantes qui, dans de rares occasions, sont parvenues à l'atteindre ^.
1 La plupart des lésions tmumatiques de l'utérus atteignent cet organe pendant lu grossesse, c'est-à-dire alors que son volume, sa position liors de l'excavation pelvienne, la saillie abdominale produite par son développement l'exposent à l'action directe des causes vulnérantes. — Les plus communes, surtout dans les premiers mois de la gestation, sont consécutives à des tentatives d'avortement; il n'en existe que trop d'exemples. Parmi les plus marquants je citerai les suivants : avortement provoqué par l'introduction d'un instrument vulnérant et piquant, métrite intense suivie de mort presque subite {'ï-àchavon, Annales d'hygiène, avril 1834); avortement extraordinaire, arête de poisson engagée dans l'utérus et intéressant le fœtus {Revue médicale, 1835, t. I, p. 117); broche implantée dans l'utérus dans le but de provoquer l'avortement {Gazette médicale, 184 1, p. ai9); Macplierson a trouvé dans l'abdomen d'une femme qui s'était fait avorter une tige de bois longue de 5 pouces et demie, pointue à l'une de ses extrémités et comme cassée à l'autre, l'utérus avait été traversé de part en part et une entéro-péritonite avait emporté la femme en IG heures {Gazette médicale, 1845, p. 71<i)- — Les blessures accidentelles se distinguent des précédentes en ce qu'elles intéressent à la fois les parois abdominales et l'utérus. Tantôt c'est une fourche qui a atteint cette partie; tantôt un simple clou qui a traversé l'abdomen et l'utérus, brisé l'épaule de l'enfant et causé la mort en 6(1 heures (Planchon, Traité complet de l'opération césarienne, p. 77); tantôt un taureau qui a perforé l'utérus d'un coup de corne, etc. Parmi ces faits un des plus extraordinaires est celui de Lechaptois cité par Deneux (Essai sur les ruptures de la matrice, p. 36) : une femme eut le bas-ventre et l'utérus déchirés transversalement.par les cornes d'un taureau, l'enfant sortit par cette large ouverture avec une grande quantité de sang; ce ne fut qu'une heure après qu'on fit la section du cordon ombihcal par leqiel l'enfant tenait encore à sa mère, il vécut huit heures ; quant h la mère, elle était parfaitement guérie au bout de six semaines. C. Czazewski {Journal de Malgaigne, décembre 1846) cite (i cas de lésions traumatiquos do l'utérus et une observation originale terminée par la guérison. On peut y joindre une observation de plaie de l'abdomen intéressant l'utérus chez une femme enceinte de huit mois et demi {Revue médicale, 1841, t. III, p. 389); et une autre de Scarufli {Revue médicale, 1844, t. III, p. 83) relative îi un corps étranger volumineux dont la pénétration dans l'abdomen d'une femme enceinte fut suivie d'avortement et de guérison. — Parfois la plaie est trop peu étendue pour laisser passer le
Les inllanuiiaLiolis déjà existantes dans les organes voisins peuvent se propager à l'utérus ; telles sont l'ovarite, l'inilammation des trompes, la vaginite, et les phlegmons péri-utérins, qui agissent à la fois comme
|,iuduit de la conception, et on a dix l'agrandir, comme dans le cas de Fritze (Journal médecine, i7S(i, t. LXVI, p. SS'i) : on fit la gastrorapliie et la femme put vaquer aux soins de son mi^nagc dès la neuvième semaine ; devenue enceinte au bout de six mois, elle accoucha îi ternie naturellement; mais six heures après, elle succomba ;i une liémorrhagie interne ; on constata par l'autopsie que la cicatrice était ferme et intacte. — Les lésions traumatiques qui atteignent l'utérus ne sont pas toujours des blessures ou des plaies pénétrantes de cet organe, elles peuvent être de simples contusions, produites par de fortes compressions, des froissements, des coups de pierres, des coups de pied, sur le ventre, les flancs, l'hypogastre ; elles n'en sont pas moins graves et souvent suivies d'accidents mortels. — Enfin, on peut, jusqu'il un certain point, mettre au nombre des lésions traumatiques de l'utérus en gestation, les ruptures spontanées de cet organe pendant la grossesse et surtout pendant le travail. Les résultats relativement heureux fournis par l'opération césarienne et par l'extraction de l'enfant à travers la plaie abdominale, démontrent que la guérison est quelquefois complète à la suite de cet accident et qu'il se forme sur l'utérus une cicatrice solide. Quelque intérêt (jue présente l'histoire des ruptures de l'utérus, le sujet nous paraît être trop exclusivement obstétrical pour que nous croyions devoir le traiter ici.
Les lésions traumatiques de l'utérus à Velat de vacuité sont aussi de plusieurs sortes. — Les opérations chirurgicales y entrent pour une certaine part, soit qu'elles portent directement sur l'utérus, comme l'extirpation des fibromes, le raclage avec la curette, l'incision des orifices, la dilatation du col, l'excision de sa portion vaginale, et surtout la cautérisation ; soit qu'elles portent sur les organes voisins, notamment sur la vessie et sur le rectum, comme dans un cas, dont Puech a été témoin, où un chirurgien, incisant un rétrécissement du rectum, intéressa du mûme coup la paroi postérieure de l'utérus, un peu au-dessus du col, et détermina une péritonite suraigue qui amena la mort en moins de vingt-quatre heures. Le séjour prolongé des pessaires peut blesser aussi l'utérus. Il agit de trois manières : tantôt il contusionne l'organe, par l'énergie de la pression, tantôt il l'enflamme et l'ulcère par la continuité du contact, tantôt enfin, par suite de la facilité qu'a l'extrémité du col à passer à travers l'anneau du pessaire, et de sa tendance natui-elle à s'hypertrophier ; favorisée par la pression, la partie engagée dans le pessaire peut s'étrangler, comme j'en ai observé un exemple, au point de nécessiter une intervention chiruî-gicale. Fontana [Gazette médicale, \ p. ô^iO) en cite un autre cas. — Les blessures accidentelles sont des plaies, des contusions, des déchirures produites par des coups de feu traversant le bassin, des instruments piquants, perforants, pénétrant dans ' l'excavation par le détroit inférieur et notamment par le vagin plutôt que par l'hypogastre. On a vu l'intestin grêle perforé dans l'excavation pelvienne par une balle qui avait traversé le bassin; l'utérus pourrait être blessé dans une circonstance pareille. Salvy de Grenoble [Observations des Sciences médicales de Marseille, IS22, t. IV, p. 251) a rapporté le fait d'une fille de IG ans chez laquelle, un manche à balai, introduit par l'anus, déchira la cloison recto-vaginale à une distance de deux pouces, détermina une hémorrliagie abondante, le passage des matières fécales à travers la déchirure, ce qui n'empêcha pas la plaie d'être cicatrisée au bout d'un mois. Rey de Bordeaux [Gazette médicale, 183 i, p. 87) a vu un cas d'empalement par les voies sexuelles, avec déchirure du vagin et du péritoine, suivi de guérison. Dufour [Gazette médicale, 1835, p. 2G.i) a observé un cas analogue. Chez ces trois femmes la matrice avait été plus ou moins atteinte. D'après Kell [Gazette médicale, ls39, p. 185), une jeune fille voulant satisfaire ses besoins, îi la campagne, s'accroupit si brusquement qu'une branche entra par la vulve, déchira la lèvre et la paroi postérieures de la matrice et la paroi anlérieuiv du rectum : après huit mois de traitement, la guérison finit par être obtenue. Blœscliko {Deulsch Klinik, 18()2, n° 11) trouva un épi de blé long de un pouce et demi dans la portion vaginale du col chez une femme de 63 ans qui souffrait de pertes blanches trèsconsidérables, de chaleur dans le vagin, de douleurs en urinant et de convulsions intermittentes; l'extraction en fut faite immédiatement, et fut suivie de la guérison complète; au dire de cette femme, cet épi se serait introduit dans les parties génitales pendant quelle vaquait aux travaux des champs, soit assise, soit ii genoux.
Un caractère.commun h. tous ces traumatismes, c'estque généralement les blessures do
tumeurs gênant la circulation, comme centres de fluxion ou de congés lion, et surtout comme foyers de propagation de l'inflammation pa continuité de tissu. Quant au rectum et à la vessie, l'inflammation s propage plutôt de l'utérus vers ces organes, que de ces organes ver l'utérus.
Quelle influence faut-il attribuer aux déviations utérines, qui peuven congestionner l'organe, aux tumeurs intra-utérines, telles que les polype et les corps fibreux, aux tumeurs extra-utérines, à la constipation, etc. sur le développement de la métrite? Il est difficile de la préciser.
Les désirs non satisfaits, le célibat, les chagrins, les émotions morales l'action du froid, la suppression d'un exutoire, etc., ne me paraissen pas être des causes de métrite plus que de toute autre maladie. Ce circonstances font partie d'une ctiologie banale, dans laquelle on peu faire tout entrer, car il n'est pas une condition étrangère aux condition habituelles de la santé qui ne puisse devenir une cause de maladie. Ainsi les émotions morales agissent surtout indirectement en suspen dant la menstruation; le froid peut être nuisible chez les femmes récem ment accouchées, ou à l'époque de leurs règles, par exemple en provo quant la suspension de l'hémorrhagie menstruelle, comme le feraien un bain de pieds ou de siège froid, une injection froide, etc. Mais o voit que les vraies conditions du développement de la métrite son moins le froid, les émotions morales, etc., que les troubles menstruel ou les accidents puerpéraux produits par l'action de ces causes sur l'or ganisme et en particulier sur l'utérus.
En résumé, l'accouchement, l'avortement, ou à leur suite le défau de soins hygiéniques, les imprudences, comme celle de se lever tro tôt ; les manœuvres obstétricales, application du forceps, version, con tusion et déchirures du col ; les troubles de la menstruation ; les lésion traumatiques causées surtout par l'introduction de tiges dans l'utérus, la cautérisation, les pessaires ; les excès vénériens, surtout à l'époqu menstruelle ou peu de temps après les couches ou l'avortement : telle sont les causes les plus fréquentes de la métrite.
Rarement l'inflammation utérine se manifeste hors de ces conditions
la matrice intéressent d'autres organes : profondément située dans l'excavation, en tourée de tous côtés par une ceinture osseuse, des muscles, des viscèi'es, la matrice n saurait être atteinte sans que la vessie, le rectum, les intestins, le péritoine, le bassin jjarfois môme des nerfs considérables ou de gros vaisseaux le soient aussi; \h est 1 danger principal de ces blessures, et une indication de traitement qui prime toutes le autres.
Enfin des ruptures peuvent se jïroduire dans l'utérus môme en dehors de la gros sesse : un polype, en provoquant dans l'organe des contractions violentes, tandis qu le col résiste, peut devenir, si le tissu utérin y est prédisposé en se trouvant ramol sur un point, la cause déterminante d'une déchirure (Larclier, Arcinv. gén. de médecine iSfiU). Nous en parlerons en faisant riiistoirc des fibromes et des polypes de l'utérus.
Les ovaires et les trompes peuvent être atteints de lésions traumatiques comme l'utérus mais leur peu de volume et leur extrême mobilité les font échapper plus souvent qu l'utérus à l'action des causes vulnérantes.
Pourtant elle peut se développer môme chez les vierges ; mais c'est le plus souvent ;\ la suite de catarrhe, de iluxion et de congestion utérines, ou de désordres de la menstruation mal soignés et disposant la matrice à s'onllammer, ou sous l'influence d'imprudences, d'ébranlements, de marches forcées, de danses, de courses en voitui-e, etc. J'ai vu plusieurs l'ois des maladies utérines chez des filles vierges, mais bien plus souvent des congestions ou des catarrhes que des inflammations. Du reste, cellesci sont relativement rares chez les femmes à l'état aigu, en dehors de l'état puerpéral. Les exemples cités par Lisfranc, par MM. Duparcque, Henri Bennet, Aran, Nonat, et autres, peuvent causer quelque méprise à cet égard ; mais il faut se rappeler que ces médecins ont donné à la métrite une extension qui nous a paru plus artificielle que naturelle. Ainsi que je le disais tout k l'heure, il en est de la métrite, à peu de chose près, comme des maladies utérines en général ; elle est plus fréquente chez les femmes que chez les filles, et plus fréquente chez les femmes qui ont eu des enfants que chez les femmes infécondes. Quant aux maladies confondues avec la métrite proprement dite, la leucorrhée est plus fréquente que les divers états morbides de la portion vaginale du col chez les vierges, et ceux-ci plus fréquents que celle-là chez les femmes, surtout chez celles qui ont eu des enfants ; mais nous reviendrons sur cette différence en parlant de la leucorrhée, des granulations et des ulcérations du col.
Marche. — La métrite débute le plus souvent à la suite des couches, ou immédiatement après, ou bien 10, 13, et même 20 jours après (métrite post-puerpérale) ; mais habituellement le troisième ou le quatrième jour. Elle débute alors sous forme aiguë, atteint la totalité de l'organe, se complique souvent d'accidents ou de suites graves et peut se terminer rapidement par la mort. Souvent elle persiste sous la forme chronique ou compliquée d'inflammation péri-utérine, d'inflammation des annexes ou de péritonite.
D'autres fois elle débute et poursuit sa marche sous forme chronique. L'état de l'utérus après l'accouchement y dispose ; les causes occasionnelles la déterminent, en agissant peu à peu sur cet organe encore engorgé, avant son retour complet aux conditions normales de la vacuité.
Dans le premier cas, elle affecte plus souvent le parenchyme ; dans le second, elle aflecte plus souvent la membrane muqueuse. La vaginite, la blennorrhagie, le catarrhe et les autres afl'eclions préexistantes, telles que les dartres, qui portent plus particulièrement leur action sur la muqueuse, disposent aussi plus particulièrement à cette seconde espèce.
Que la métrite soit parenchymateuse ou qu'elle soit muqueuse, le col et le corps peuvent être pris ensemble ou séparément. On ne peut prouver que telle partie du corps soit enflammée t\ l'exclusion des autres. Quant h l'inflammation du col seul, elle est évidemment favorisée par le coït et par conséquent s'observe surtout, comme je l'ai dit, chez lés
CouuTY. — 2" édition. 3*
femmes mariées ; j'ai été appelé à la traiter quelquefois chez de jeunes femmes nouvellement mariées qui portaient la peine de la salacité de leurs époux.
L'état aigu de rinflammaLion utérine peut être très-grave, à marche rapide, se terminer par suppuration ou par gangrène, ou bien se compliquer de phlébite, de lymphangite, ou de résorption purulente ou putride. Ces terminaisons et ces complications sont presque particulières à l'état puerpéral. C'est tout à fait exceptionnellement qu'on les observe dans l'utérus à l'état de vacuité, comme j'aurai l'occasion de le faire observer tout à 1 heure en disant quelques mots des abcès de la matrice.
Mais d'autres compHcations sont assez fréquentes dans la métritc aiguë non puerpérale. Au premier rang il faut placer l'inflammation du péritoine, celle des annexes, et l'inllammation péri-utérine. Souvent en effet la métrite, au lieu d'être simple, est une métro-péritonite, soit que, dès le début, la couche la plus superficielle du tissu propre de l'utérus et le feuillet séreux qui le revêt se soient enflammés simultanément, soit que le défaut de soin et les imprudences de la malade aient facilité la propagation de l'inflammation du tissu musculaire au tissu séreux. Il en. est de même de l'inflammation des annexes, surtout de l'ovarile, que l'on rencontre assez souvent et quelquefois à un degré plus élevé que la métrite concomitante. L'inflammation péri-utérine, le phlegmon périutérin est une complication qui n'est pas non plus très-rare et qui aggrave assez la métrite pour réclamer plus d'énergie et plus de persistance dans le traitement.
L'existence même de la maladie ou de ses complications peut entraîner des complications nouvelles.
Ainsi l'inflammation de la muqueuse est-elle arrivée à un degré tel que la membrane s'ulcère superficiellement sur quelques points, se dépouille de son épithélium et forme des surfaces saignantes, ces surfaces peuvent contracter des adhérences dans les points oii elles sont en contact ou très- rapprochées.
A l'orifice interne, dont l'occlusion normale est formée par l'emboîtement réciproque des deux colonnes qui terminent les troncs de l'arbre de vie du col, le contact est si intime, que l'altération de la muqueuse, dont je viens de parler, peut amener l'adhérence et l'occlusion définitive de l'orifice. Cet accident est habituellement prévenu par la présence de la sécrétion plus ou moins abondante de la muqueuse du corps dans la métrite interne, et par l'interposition continuelle de ce mucus entre les surfaces de l'isthme qui fait communiquer la cavité du corps, d'où il est expulsé, avec la cavité du col. Mais la longueur même de ce canal, car c'est le nom qui convient à cet orifice, sa longueur anormale surtout peut le disposer h s'oblitérer plus facilement ; c'est ce qui arrive quelquefois, lorsque la métrite interne a duré longtemps et que la malade est arrivée à un tige où le resserrement naturel de cet orifice, cqui-
valant i\ son occlusion complète, et mûme son oblitération ne sont pas très-rares. Il en résulte, comme on le comprend aisément, mie distension <le la cavité du corps par le mucus ou le muco-pus anormalement retenu. Le corps prend alors une forme de plus en plus globuleuse et ses parois peuvent s'amincir.
L'orifice externe peut s'oblitérer aussi, quoique plus rarement. On voit alors ses deux lèvres unies par une adhérence membraneuse ou par une bride cellulo-fibreuse. La cavité du col se distend, le mucus qu'elle sécrète s'y accumule, l'orifice interne s'élargit et les cavités du corps et du col communiquent librement l'une avec l'autre. Un des cas les plus intéressants de ce genre d'oblitération est celui qu'a publié Voisin de Limoges
L'inflammation du péritoine expose encore plus que celle de la muqueuse utérine à des adhérences consécutives. Les muqueuses, en elfet, protégées par leurs sécrétions, ont de la difficulté à contracter des adhérences c\ la suite môme des opérations où on les recherche et où l'on a intérêt à les obtenir. C'est au contraire un caractère de l'inflammation des séreuses de les disposer tellement à l'adhésion, que celle-ci est presque inévitable. Aussi ne saurait-on combattre trop énergiquement la métrite lorsqu'elle se comphque de péritonite ; car les conséquences à peu près fatales de celle-ci sont des adhérences entre le feuillet péritonéal qui revêt l'utérus et celui qui recouvre ses annexes ou les organes voisins. De là, si la matrice se trouve déviée ou infléchie, fixité de cet organe dans une situation anormale, pouvant entretenir indéfiniment les maladies qui sont la conséquence de cette situation, telles que l'engorgement, la congestion, la dysménorrhée, etc. De là, des adhérences de la matrice avec le rectum et la double gène des fonctions de l'utérus et de cet intestin. De là, la perte de mobilité de la trompe et de son pavillon, l'union de l'utérus tantôt avec cet organe, tantôt avec l'ovaire, des douleurs produites par la gêne de leurs fonctions, surtout aux époques menstruelles, l'impossibilité pour l'ovulation et le transport de l'œuf de s'accomplir normalement, et par suite la stérihté.
Lorsque la métrite poursuit son cours sans être aggravée par aucune de ces comphcations, elle se termine comme toutes les inflammations par la résolution. Celle-ci peut être complète ou incomplète.
Alors môme qu'elle doit être complète, les symptômes inflammatoires ne commencent pas à décroître avant 7 à 8 jours, et ils ne peuvent pas disparaître avant 15 jours. Habituellement, ce n'est môme qu'après le troisième septénaire qu'on peut espérer la disparition du mal. On nepeut compter d'ailleurs sur la résolution complète avant le retour de la prochaine menstruation. Si elle s'opère régulièrement, la guérison est assurée. Mais si la fluxion et la congestion utérines réveillent les dou-
' Gazette médicale de Paris, 1835, p. \M. — Voy. ci-dessus, p. 440, fig. 150, 151.
leurs et surtout rallument la fiôvrc, la résolution n'est pas complète ;
ily a à craindre une rechute ou le passage de la mctrite à l'état chronique.
La résolution incomplète est habituellement la suite d'un mauvais traitement, du défaut de soins, des imprudences commises par les malades, comme de se lever trop tôt, de marcher, de reprendre les occupations du ménage, etc. ; mais elle dépend surtout de la disposition qu'y apportent les malades par leur débilité naturelle. Les femmes dont le tempérament est lymphatique, la constitution faible, l'organisation détériorée, celles qui sont déjà atteintes de quelque maladie, notamment d'une maladie diathésique telle que la scrofule, y sont particulièrement disposées. La résolution incomplète est le passage naturel de la métrite aiguë à la métrite chronique.
U état chronique de l'inflammation utérine, soit qu'il provienne de l'état aigu, soit qu'il ait débuté d'emblée sous cette forme, peut se raviver sous l'influence de diverses causes, notamment des causes traumatiques, et avoir, quoique rarement, une des terminaisons funestes ou une des complications de l'état aigu. Ou bien, il persiste indéfiniment, il amène le ramoUissement- de l'organe, favorise la durée indéfinie de la leucorrhée, facilite le développement des granulations et des fongosités, fait passer ensuite le tissu de l'utérus du ramollissement à l'induration totale ou partielle, par l'organisation du plasma exsudé et interposé dans ses éléments, produit quelquefois un simple accroissement de nutrition et par suite une hypertrophie, et définitivement ne parait pas spontanément curable. Il peut ofl"rir les apparences delà guérison, c'est-à-dire une améUoration telle que tous les symptômes subjectifs de la maladie ont disparu et que les femmes se croient parfaitement guéries, tandis que l'examen permet de constater des lésions encore assez considérables ; cet amendement des symptômes dure longtemps, quelquefois des années entières, jusqu'au moment où, sous l'influence d'une cause extérieure, d'une imprudence, d'un écart de régime, etc., tout le cortège des symptômes antérieurs reparait avec plus ou moins d'intensité i. Même guéri, il peut laisser après lui de l'engorgement et des traces inefi"açables de son existence et de sa durée. La principale cause anatomique de cette rareté de guérison delà métrite chronique est la persistance de la dilatation vasculaire entretenue par une trop longue congestion et par la perte de la tonicité normale des parois artérielles et veineuses qui en est la conséquence .
Anatomie pathologique. — Les lésions produites par la métrite sont les suivantes :
Augmentation de volume de l'organe, surtout dans les sens vertical et antéro-postérieur. Infiltration de sucs dans l'interstice des éléments Icxtulaires, et par suite ramollissement ou induration du tissu, suivant les
iScanzoïii, oav. cit., p. 2G4 ot 2v7.
cas et sur tout suivant l'époque ou la période dans laquelle on observe la maladie. Infdtration de sucs sous le feuillet séreux, et par suite facilité à décoller le péritoine, qui est lui-même rouge, injecté, dépoli, ou recouvert de fausses membranes; car il est rare qu'il n'y ait pas un peu de péritonite avec la métrite. Hypérémie de la muqueuse et du tissu propre de l'organe. Dans ce dernier tissu, les capillaires et les veines sont gorgés de sang. La muqueuse présente une couleur rouge pointillé, avec de rares arborisations. Dans les cas oii la muqueuse seule est malade, à la rougeur plus forte, au pointillé, aux arborisations plus nombreuses, s'ajoutent une tuméfaction plus considérable de la menbrane, les élevures partielles, l'apparence de papilles, la saillie des orifices folliculaires entourés d'un réseau vasculaire gorgé de sang, du ramollissement, des dénudations épithéliales et même des exulcérations, sans parler des granulations et des fongosités qui peuvent s'y développer aussi à l'état cbronique. Quelquefois ces altérations s'arrêtent brusquement au niveau de l'orifice interne ou de l'isthme, tandis que la muqueuse du col est saine ou à peu près saine. D'ailleurs la métrite interne n'existe guère sans être accompagnée d'un peu de métrite parenchiTOateuse. Enfin les lésions tenant à la suppuration, à la phlébite, etc., aux suites et aux complications de l'inflammation dans tous les autres organes, peuvent s'observer dans l'utérus, à la suite de la métrite. On trouve quelquefois du pus dans la cavité utérine, ou dans l'épaisseur du parenchyme. Mais il n'en est pas moins vrai que la suppuration est très-rare hors de l'état puerpéral. Il faut donc s''assurer s'il n'est pas resté quelques débris de membrane ou de placenta dans la cavité utérine, ou si le pus interstitiel ne s'est pas formé autour d'un caillot dans un sinus veineux, ■ou s'il ne provient pas de la dilatation d'un lymphatique. Dans les cas où il s'est produit un vrai abcès utérin, celui-ci apus'ouvrir dans la cavité utérine, le rectum, le vagin, etc. Mais j'aurai l'occasion de dire quelques mots de ces abcès et de leur terminaison, en parlant des symptômes qui permettent de les diagnostiquer.
Ces lésions anatomiques caractérisent également la métrite aiguë et la métrite chronique. Seulement, dans la métrite aiguë elles se dissipent plus vite, soit que la maladie se termine par résolution, soit qu'elle se termine par suppuration, ce qui est très-rare. Aussi a-t-on des occa- .sions plus fréquentes de les constater sur l'utérus atteint d'inflammation chronique.
Le ramollissement et l'induration, qui caractérisent la première et la seconde période de l'inflammation, dans tous les tissus, caractérisent -également l'une et l'autre des périodes dans la métrite chronique.
M. Scanzoni i a distingué avec raison « une période de ramollissement ou A' infiltration, dans laquelle on observe une hypérémie plus ou moins étendue, une infdtration séro-sanguinolente du tissu utérin qui, àla suite
» De la mélvile clironique, p. 37 ot suiv.
de celte imbibition, devient mou, relâché, épaissi ; et une deuxième période à.'épaississement ou d'induration dans laquelle l'anémie générale ou partielle de l'organe, la dessiccation, la fermeté et la dureté du tissu sont les lésions principales. » Je crois seulement qu'il se trompe quand il confond la première période de la métrite chronique avec la simple congestion, etla seconde avec l'engorgement et avec l'hypertrophie indurée. J'ai montré précédemment; par une citation, qu'il n'a pu méconnaître lui-même cette confusion faite par un grand nombre d'auteurs et qu'il l'a signalée.
Dans la j^remière période de ramollissement et d'hypérémie, il peut y avoir excès et altération des sécrétions des l'olUcules muqueux, il peut surtout se former les néoplasmes de toute sorte si fréquents dans l'utérus, ou il peut se produire une hypertrophie générale de l'organe. La figure empruntée à Yirchow en présente un exemple frappant et assez commun. Remarquons seulement qu'au lieu de ne reconnaître pour cause que l'inflammation, ces néoplasmes peuvent se développer par suite de la simple tendance hypertrophique du tissu, par une maladie toute locale du canal excréteur des glandes, des éléments fibro-plas tiques de la muqueuse, des libres lisses du tissu propre, etc., et que leur formation est favorisée non seulement par l'inflammation, mais encore par la fluxion et par la congestion. L'inflammation n'en détermine plus sûrement le développement qu'à cause des propriétés hyperplasiques, des tendances à la prolifération des tissus qui la caractérisent et qui s'ajoutent aux dispositions hypertrophiques particulières de l'utérus. On peut jusqu'à un certain point reconnaître l'intervention de l'inflammation en ce que, au lieu de porter sur un point ou sur un seul tissu, les néoplasmes portent alors sur tous les points et sur tous les tissus à la fois et qu'ils sont multiples par leur siège comme par leur nature.
Dans la seconde période, ou d'induration, au heu de présenter uneinnitration de matière amorphe entre ses éléments, comme dans l'engorgement, le tissu de l'utérus s'endurcit. C'est l'indice de la résolution, mais d'une résolution incomplète. L'hypérémie, le ramollissement disparaissent, l'activité plastique inflammatoire s'éteint; mais la résorption des éléments néoplasmatiques n'est pas complète, elle ne porte pas sur le tissu conjonctif comme sur les autres éléments. Aussi l'induration persiste-t-elle comme trace de la prolifération de ce tissu iibrillairc ; il reste dans l'utérus un réseau de tissu fibreux analogue à du tissu cicatriciel, il y a eu en quelque sorte formation d'un tissu de cicatrice intersticiel.
D'après M. ScanzoniS indépendamment de cette induration du tissu amenant l'anémie partielle ou générale de l'organe, la modification anatomique la plus importante dans la métrite chronique est la congestion des vaisseaux dilatés par le sang qui les gorge. Cette congestion est due en partie aux désordres qu'on observe dans la circulation des or-
» De la métriie chronique, p. 67 et suiv.
i;;uics voisins, en partie à la diminution de la tonicité des parois des vaisseaux qui ne présentent plus assez de résistance pour pouvoir régler la
Fig. 139 (').
circulation. Il est évident que cette congestion est plus considérable pendant la période de ramollissement, mais elle persiste en partie pendant la période d'induration, surtout dans les premiers temps.
Diagnostic. — Signes subjectifs. Le début delà métrite aiguë ^ surtout de lamétrite puerpérale, est marquépar un frisson plus ou moins intense,
(*; Eiulométrite chronique cystique polypeiise, d'après Virchow— Uorifice oxterii» est dilalôea forme d'entonnoir et les deux lèvres sont le siège d'un gouflument très considérable. De nombreux œufs do Nabolh isolés ou groupés proéminent au-dessus du tissu gondé et hypérémié (acné). A. droite, ou voit sur la coupe que ces kystes nuupieux n'appartiennent pas seulement à la surface, mais qu'i.s s'étendent jusqu'à une assez grande pronfondcur. lîu remontant plus haut d ms le canal cervical, les replis palmés sont fortement accusés et ils donnent naissance à toute une série de polypes vésiculeux ou charnus, notamment à gauche, où s'en trouve un volumineux, pédiculé, pyriforme, qui atteint presque l'orilice interne. On trouve encore quelques petits kjstes nuiqneux dans l'orifue interne Puis vioBl la cavit : un peu dilatée du corps utérin, qui était renqjlie de li(piide et dont la nmqueuse est liâîC (hydroinetra levis). Un peu au-dessus de l'orifice interne se trouve ù gauche, à plat sur la paroi, un gros mollusque [m) renfermant dt'S kyr,tes nmqueux qui, avant l'iiicision, Ijouchuient prcsqu'enticremcnt l'orilice interne. Plus haut, en m', s'en trouve un plus petit, semblable, près d'un des orifices des trompes. La paroi utérine en général est plutôt amincie ; mais en f et f elle renferme deux myoniîs interstitiels (corps fibreux) de pi;tite dimen>iou. Un troisième, un peu plus volumineux , cause la saillie indii|uéc par la place luisante sur la parlie postér cure, qui n'est pas incisée.
plus OU moins prolongé. Ce frisson initial peut manquer dans la métrilo aigug non puerpérale, mais pas autant que le dit Aran, qui paraît avoir pris quelquefois la fluxion ou la simple congestion pour la métritc, car il assure que le début est toujours marqué par des phénomènes locaux ; notamment par de la douleur, et jamais par des phénomènes généraux,
Ce frisson initial est suivi de fièvre, souvent de suspension des lochies, et de douleurs hypogastriques continues, difïerant des tranchées utérines, pouvant se propager dans les régions iliaques, surtout à gauche.
La fièvre est un symptôme général qui ne manque jamais dans la métrite aiguë. Dès que le pouls dépasse -100 à 120 pulsations, chez une accouchée, il faut se méfier : je dirai plus, il faut redouter et chercher la cause de la fièvre, pour la combattre dès le début. Si cette lièvre s'accompagne de frissons erratiques et plus tard de sueurs, il faut se tenir encore plus sur ses gardes, car ces symptômes manqtient rarement d'annoncer la phlébite.
Souvent les phénomènes locaux précèdent les symptômes généraux. De tous ces phénomènes, le plus marqué est la douleur hypogastrique, douleur très-vive, lancinante, différant des tranchées utérines qui suivent l'accouchement en ce qu'elle est continue, s'exaspérant d'heure en heure, se produisant dans la métrite aiguë non puerpérale aussi bien que dans la métrite puerpérale, mais pouvant être accompagnée, notamment dans la métrite interne, de véritables tranchées ou douleurs expulsives, obligeant les malades à fléchir les jambes sur les cuisses, les cuisses sur le bassin et à se pelotonner en quelque sorte sur elles-mêmes pour faire cesser toute tension des muscles abdominaux, laquelle suffit, comme la moindre pression, pour exaspérer la douleur. Il s'y joint souvent des battements artériels, que le médecin peut même constater quelquefois en portant le doigt dans le sinus utéro-vaginal, à droite et à gauche du col, aussi profondément que possible.
Cette douleur se propage dans les régions iliaques, surtout du côté gauche ; elle se propage tout autour de l'utérus, dans tout l'hypogastre, ou vers le rectum, le vagin, la vessie, suivant que le péritoine ou les organes voisins participent plus ou moins à l'inflammation. Elle s'irradie vers les aines, les cuisses, l'ombilic, le sacrum, quelquefois les lombes. Elle peut s'accompagner ou non de pesanteur pelvienne, et en cela elle diffère de la douleur congestive.
La malade éprouve une chaleur ardente dans l'hypogastre, ainsi qu'au vagin et à la vulve. Cette chaleur est, par sa nature , et son intensité, caractéristique de l'état aigu de la métrite.
Il n'y a pas d'écoulement par le vagin, les lochies sont habituellement supprimées; bientôt après apparaît une perte qui, de simplement muqueuse, devient rapidement mucoso-purulente, ou même sanguinolente, dans les métrites aiguës simples. Dans la métrite puerpérale, c'est un écoulement sanieux, grisâtre, purulent, souvent fétide. Quand la métritc aiguë apparaît en pleine menstruation, les règles cessent brusquement
plutôt que de continuer. Quand elle existe avant l'arrivée des mois, elle est exaspérée par la fluxion que ramène l'époque menstruelle, d'autant plus qu'il y a alors suppression de l'écoulement sanguin périodique, bien plus souvent que ménorrhagie.
I Les symptômes de voisinage sont des douleurs dans la miction, des urines rouges, peu abondantes, brûlantes ; de la constipation le plus
■ souvent, quelquefois une diarrhée glaireuse, avec elTorts, ténesme,
i douleur cuisante.
Les symptômes généraux sont : la fièvre, qui ne manque jamais et qui
: dure jusqu'à la résolution de la métrite ou jusqu'à son passage défmitif à
.l'étatchronique; l'anorexie, la langue chargée, la soif, le hoquet, quelquefois les vomissements, quipeuvent être un symptôme de péritonite. Enfm, des symptômes généraux plus graves, la petitesse du pouls s'ajoutant à sa fréquence, des sueurs abondantes et visqueuses, du délire, etc., peu-
• vent se joindre aux précédents et aggraver particuhèrement le pronostic, car ils sont les signes de complications très-sérieuses, telles que la résorption purulente ou la fièvre puerpérale. Les mêmes signes, à un degré moindre, caractérisent la métrite aiguë
1 non puerpérale.
A l'état chronique, la métrite se révèle par des signes à peu près identiques, mais moins accusés, surtout localement, et masqués par la prédominance des symptômes généraux, quelquefois à tel point qu'il peut en résulter pour les malades des méprises sur le siège et la nature de leur maladie.
Pourtant, il y a toujours la douleur dans les régions que nous avons déjà désignées, ainsi qu'aux lombes, et ses diverses irradiations, quelquefois même l'irradiation vers le coccyx connue sous le nom de coccygodynie. Mais les douleurs hypogastrique et iliaque gauche l'emportent sur les autres. Cette douleur iliaque gauche accompagne habituellement la douleur hypogastrique, et quelquefois même, lorsque la métrite est passée à L'état chronique, elle affecte la malade phis que la douleur hypogastrique, qui est en quelque sorte eflàcée par elle. Il est plus difficile de l'expliquer que de la constater ; mais elle est un fait sinon constant, du moins très-fréquent, soit que la pression du rectum ou de l'S iliaque congestionne plus les annexes gauches que les droites ; soit que celles-ci, notamment l'ovaire, aient plus de disposition à participer à l'inflammation, comme l'orchite chez l'homme se développe plus souvent à gauche ; soit que l'utérus, s'inclinant par son fond à droite, provoque la douleur par le tiraillement des annexes gauches.
La douleur s'exaspère par les pressions, les constrictions, la marche, quelquefois la moindre secousse, le moindre ébranlement, par exemple celui que produit un faux pas, ou une instabilité du pied reposant sur deux pavés d'inégale élévation, ou l'action de descendre un escalier, ou celle de s'asseoir un peu brusquement. Dans toutes les inflammations
utérines ou péri-utérines, on voit souvent les malades ne s'asseoir qu'avec beaucoup de précautions, en commençant par prendre point d'appui avec leurs bras sur les bras d'un fauteuil, de môme qu'elles protègent instinctivement l'hypogastre contre la moindre menace de choc ou de pression. La douleur s'exaspère encore plus par la course, le saut, les cahots d'une voiture, l'équitation, les mouvements brusques, le coït, 'surtout quand le bout du pénis appuie trop fortement sur le col de l'utérus. Elle Qst augmentée aussi par la constipation, par la plénitude du rectum et de la vessie.
Cette douleur est continue, sourde ; elle est gravative, elle s'accompagne d'un sentiment d'embarras, de gêne dans le petit bassin, de pesanteur au périnée, sur l'anus, sur le sacrum ; mais elle est accompagnée aussi d'élancements, comme ceux qui caractérisent la douleur de la métrite aiguë, revenant à des intervalles plus ou moins éloignés, et de battements artériels ressentis souvent par les malades, quelquefois par le médecin à droite et à gauche du col.
Il persiste dans le bas-ventre et surtout dans la région utérine une chaleur incommode, souvent étendue jusqu'à la vulve, avec prurit vulvaire, etc.
Quelquefois il y a de la sécheresse à la vulve et dans le vagin. D'autres fois il y a de laleucorrhée. Celle-ci peut être abondante, mucoso-purulente ou tout à fait purulente, sanieuse, plus ou moins âcre, mais toujours moins que dans l'état aigu. Elle est accompagnée parfois de vaginite, mais c'est rare : la vaginite ne complique guère que la métrite externe ou l'inflammation superficielle du col, qui en est elle-même une extension naturelle.
Les altérations de la menstruation sont quelquefois nulles, sauf de légères douleurs à l'époque des mois. D'autres fois il y a de la dysménorrhée, des tranchées utérines à chaque retour menstruel, avec recrudescence des douleurs hypogastriques, inguinales, et apparition de douleurs lombaires. D'autres fois il y a des altérations qui consistent surtout en des irrégularités : irrégularité pour l'époque du retour des règles, irrégularité pour la quantité de sang évacué. Relativement à l'irrégularité du retour, on remarque tantôt que les règles sont plus rares (symptôme propre à la métrite parcnchymateuse), tantôt qu'elles sont plus fréquentes (phénomène fréquent dans la métrite muqueuse). Relativement à l'irrégularité de la quantité, elles peuvent être diminuées ou supprimées (symptôme propre à la métrite parcnchymateuse) ou augmentées au point de produire dos ménorrhagies, et même de véritables métrorrhagics (phénomène se présentant dans les cas de métrite générale, et surtout dans ceux de métrite muqueuse).
La stérilité est une conséquence presque forcée de la métrite : tantôt une conséquence mécanique, par l'oblitération des orifices, les adhérences, la fixité, les positions vicieuses contractées par les trompes, les
ovaires et l'utérus dans leurs relations réciproques ou dans leurs rapports avec les autres organes; tantôt, le plus souvent, une conséquence vitale, si je puis m'exprimer ainsi, par l'impossibilité où l'état d'inflamnialion place l'utérus d'accomplir les actes physiologiques nombreux et tlélicals qui président à la fécondation, à la conception, a la grossesse.
La métrite chronique est donc mi obstacle à la conception. Cette règle m'a paru ne souffrir que de très-rares exceptions : encore faut-il remarquer que, dans ce cas, la grossesse est interrompue de bonne heure par un avortement.
Mais la métrite peut-elle se développer ou s'exaspérer pendant le cours d'une grossesse? Il semblerait de prime abord qu'il n'en est rien : les actes que la grossesse détermine dans l'utérus, le travail particulier d'hypertrophie dont cet organe est le siège, semblent devoir faire tourner au profit de cette hypertrophie elle-même tous les éléments nutritifs que la fluxion y apporte, et le fait est que l'inflammation paraît devoir se développer très-rarement dans cette circonstance. Pourtant j'en ai recueilli un petit nombre d'exemples ; je rapporterai le suivant.
Observation. — ■ Métrite au dchut d'une grossesse. Avortement. Évacuation de pus fétide. Symptômes d'infection purulente. Mort.
J"ai vu succomber une dame des suites d'une métrite pendant la gestation. Quoiqu'elle ne m'eût pas consulté pour une maladie de matrice, j'avais des raisons de supposer que, depuis quelques mois, elle en était atleiule, car elle se plaignait d'une leucorrhée assez abondante. Les mois se suspendirent et les douleurs s'exaspérèrent bientôt au point qu'on fut obligé de m'appeler. Il existait tous les symptômes d'une métrite subaiguë, mais avec bien plus de douleurs qu'on n'en observe habituellement, des symptômes nerveux hystériformes très alarmants, et des frissons suivis de chaleurs et de sueurs revenant tous les trois ou quatre jours, comme des accès, mais sans véritable périodicité, qui aggravaient singulièrement le pronostic. Les règles avaient manqué deux fois. Comme elles "avaient diminué insensiblement depuis plusieurs mois, et que la malade souffrait, m'avoua-t-elle alors, depuis assez longtemps de la matrice, elle n'avait aucune raison de se supposer enceinte et elle croyait pouvoir affirmer qu'elle ne l'était pas.
L'utérus avait un développement double de son volume normal, il était très-douloureux à la pression, très-rouge et très-chaud. Ces symptômes ne cédant à aucun moyen, tels que bains, cataplasmes, lavements laudanisés, frictions sur le ventre avec l'onguent napolitain, etc., je pensai devoir faire sur le col l'application de quelques sangsues : un soulagement marqué suivit l'emploi de ce moyen. Le retour des symptômes au bout de quelques jours me décida à y revenir; celte fois la malade n'en éprouva aucune amélioraliun. Quelques jours après un embryon de cinquante jours environ paraissant mort depuis deux semaines fut expulsé ; néanmoins les sjmplômes ne subissaient aucun amendement. Un pus fétide s'écoula de l'ulérus. 1. 'exploration la plus minutieuse ne me fit découvrir aucune altération. Malgré les soins les plus empressés et des injections détorsives faites jusque dans la cavité utérine, la malade ne tarda pas ù succomber à des accidents de résorption purulente
'o'iO MALADIES UTÉRINIîS EN PARTICULIEll.
(frissons, fièvre, état lyphiquc, délire), qui me firent admettre l'existence d'un abcès dans les parois utérines et probablement d'une phlébite.
Je pensai donc que la conception avait eu lieu malgré une maladie utérine, et que la mélrile s'était développée avec les cai-actèrcs les plus graves, malgré l'état de grossesse. Je ne pus m'expliquer les symptômes observés dans le courant de cette maladie que par le développement de la suppuration dans l'utérus enflammé (quoiqu'en gestation) et par la formalion d'un phlegmon utérin, laquelle aurait été suivie, avant même l'avortement, des symptômes de la mélrile puerpérale que Boivin etDugés ^ désignaient sous le nom de mélrile lyphoïde.
Les symptômes de voisinage rappellent ceux de la métrile aiguë et de la congestion utérine : du côté du rectum, hémorrhoïdes, constipation, quelquefois avec besoin factice et incommode d'aller à la gardel'obe, ténesme, parfois môme entérite glaireuse ; du côté de la vessie, «nvies fréquentes d'uriner, ardeur de la miction, etc.
Enfin, les symptômes généraux sont maintes fois si développés, qu'ils laissent dans l'ombre les autres et peuvent, comme je l'ai dit, donner le change aux femmes sur le siège et la réalité même du mal. Souvent les malades entretiennent leur médecin de leur faiblesse, de leurs céphalalgies, de leur dyspepsie, et sont étonnées, après être venues le consulter pour ces prétendues maladies, de découvrir que le vrai siège du mal est la matrice, et que ces phénomènes si pénibles, qui les tourmentent et les font maigrir depuis tant de mois et quelquefois tant d'années, ne sont autre chose que des symptômes d'une métrite chronique.
Du côté des voies digestives il y a des vomissements, de l'anorexie, surtout de la dyspepsie. M. Henri Bennet considère les nausées comme un symptôme caractéristique de l'inflammation du corps de l'utérus. Les troubles nerveux revêtent toutes les formes de l'hystérie, non qu'ils tiennent à l'hystérie véritable qui peut coïncider, quoique rarement, •avec la métrite chronique, mais parce que chez la femme les altérations •des fonctions du système nerveux, celles surtout dont l'utérus est le point de départ, prennent le plus souvent ce caractère. Ce sont des douleurs abdominales, des gastralgies, des constrictions pharyngiennes, des névralgies intercostales qui font croire quelquefois aux malades qu'elles ■ont une maladie du cœur ou des poumons, des céphalées ou des céphalalgies, des espèces de migraines ou des névralgies trifaciales plus ou moins limitées, très-caractérisées, enfin ce qu'on appelle le clou hystérique ; les névroses viscérales peuvent exister ; quant aux névralgies des membres, elles sont plus rares. Ces troubles digestifs et nerveux amènent comme toujours, plus que dans la plupart des autres maladies, l'appauvrissement du sang, et à la fois l'anémie, la chloro-anémie et l'affaiblissement plus ou moins prononcé des malades.
Signes objectifs. — La douleur, la tumeur, la chaleur, la rougeur, tous
1 Ouv. cit., Il, p. 232.
les sii;iics objectifs de l'inflammalion se laissent conslater facilement, dans la niclrite, et, comme ils servent à distinguer vraiment la métritcî des autres états morbides de l'utérus avec lesquels on peut la confondre, il importe d'apprendre à déterminer av(!C une grande précision leur existence sur l'utérus enflamme.
La douleur est bien délimitée, elle siège dans l'utérus. Elle existe dans la métrite puerpérale et dans la métrite non puerpérale, dans l'inflammation aiguë et dans l'inflammation chronique, dans la métrite mu- (|ucuse et.danslaparenchymateuse; dans cette dernière surtout la constatation en est importante, puisque l'absence de leucorrhée purulente pourrait faire douter de l'existence de la métrite. Elle est précisée par la combinaison de la palpation abdominale et du toucher. La pression avec la main de l'hypogastre, de la fosse iliaque, du côté gauche surtout, permet de limiter et de déterminer le siège réel de la douleur, La pression exercée avec le doigt introduit dans le vagin sur le corps ou le col, sur la portion vaginale ou sus-vaginale de ce dernier, provoque la douleur très-nettement dans l'utérus, à l'exclusion de toutes les parties voisines.
La combinaison de la palpation hypogastrique avec le toucher est nécessaire ici pour déterminer de la manière la plus précise le siège et la nature de la douleur. Il importe en effet de distinguer la douleur provoquée par les mouvements imprimés à l'utérus de celle qui est produite par la pression qu'on exerce sur l'organe. Souvent on réveille une douleur chez une femme, en pressant avec le doigt sur un utérus simplement congestionné ou dévié, tandis qu'on n'en réveille aucune en essayant de presser sur un utérus atteint d'inflammation chronique, surtout si son élévation ou toute autre cause, comme cela arrive quelquefois, ne permet pas de l'atteindre facilement. En imprimant, avec le doigt indicateur introduit dans le vagin et appuyant sur le col, des mouvements d'élévation ou de bascule à l'utérus, on éveille souvent des douleurs, pour peu que l'organe soit congestionné, dévié ou fléchi, ou que les annexes, les organes voisins, les ligaments soient eux-mêmes le siège de quelque maladie. En pratiquant le toucher de la môme manière dans le cas de métrite chronique peu douloureuse, chez une femme d'une sensibdité médiocre, et dont les organes péri-utérins sont en bon état, on peut n'éveiller aucune douleur : cela tient à ce que l'utérus s'élève, bascule, ou fuit aisément devant le doigt qui le pousse et qu'il ne rencontre dans ses mouvements aucun organe douloureux. Au contraire, SI une pression hypogastrique méthodique retient l'utérus dans le bassin, pendant que, par le toucher vaginal ou par le toucher rectal, on appuie sur le col, sur la face antérieure du corps ou sur sa face postérieure, et si on presse ainsi l'utérus entre la main et le doigt, on est sûr de ne comprimer que lui, de n'agir que sur lui. Or, dans les cas de métrite, môme chronique et en apparence trôs-indolcnte, tandisque la pression sur tous
les points voisins n'éveille aucune souffrance, celle que l'on exerce sur l'utérus détermine au contraire, soudainement, une douleur aiguë, qui arrache un cri à la malade et qui est comparable à celle que produit la moindre pression sur un abcès chaud, sur un panaris, en un mot sur toute partie enllammce et douloureuse. Je le répète, cette précision dans la détermination du siège de la douleur, si difficile à obtenir quand on n'en a pas l'habitude et qu'on n'a pas bien réfléchi aux conditions qui permettent de l'atteindre, est delà dernière importance pour le diagnostic et le traitement de la métrite.
La tumeur ou l'augmentation de volume de l'organe est aisée à constater par les mêmes moyens. Dans la métrite puerpérale, cette tuméfaction est considérable : l'utérus était déjà très-volumineux ; du moment qu'il s'enflamme, il ne se rétracte plus, l'évolution rétrograde s'arrête, et l'afflux des liquides contribue à lui faire reprendre les dimensions qu'il était en train de perdre. Dans la métrite non puerpérale, aiguë ou chronique, le fond de l'utérus, malgré sa tuméfaction, ne dépasse pas toujours le pubis.
Il est important de noter que, malgré cette augmentation de volume, l'utérus conserve sa mobilité.
Cette tuméfaction détermine à l'hypogastre un gonflement variable suivant les malades ou l'espèce de métrite. Ainsi, dans la métrite parenchymateuse, le bas-ventre est médiocrement ballonné. Au contraire, dans l'inflammation de la muqueuse, comme dans plusieurs cas de leucorrhée, on remarque un ballonnement de la moitié inférieure de l'abdomen, dû en grande partie à une sorte de tympanite, très-variable dans son intensité.
La tuméfaction du col, de sa portion intra-vaginale et de sa portion sus-vaginale, la tuméfaction du corps, constatée par la combinaison du toucher rectal et du toucher vaginal avec la pression hypogastrique, ne laissent pas de doute sur l'augmentation de volume de l'utérus. Cette tuméfaction est quelquefois assez forte pour déterminer l'abaissement de l'organe. On peut la mesurer en saisissant l'utérus entre le doigt d'une main, introduit dans le vagin, et la face palmaire de l'autre main pressant méthodiquement sur l'hypogastre, c'est-à-dire dans le même temps et par le même procédé qui sert à constater le siège de la douleur.
Enfln la portion vaginale du col est saillante, rebondie, et l'orifice est entr'ouvert ; cette disposition est remarquable en particulier dans le cas de métrite du col. Chez la fille vierge, le col, quoique tuméfié, conserve à peu de chose près sa forme conique, et môme, lorsque l'inflammation ne l'atteint pas, il ne participe pas du tout à l'augmentation de volume du reste de l'organe, de sorte qu'à sa seule inspection, on pourrait se méprendre sur l'état réel du reste de l'utérus. L'orifice, tout en restant circulaire sur le col virginal enflammé, s'agrandit, et l'inégalité de tuméfaction du tissu qui le circonscrit y fait naître des espèces de plis
radiés, partant du centre et se portant ;\ une petite distance des bords. Chez la l'eaunc, il est plus rebondi, il affecte déjà la forme d'un tronc de cône dont la plus large base est inférieure, ses deux lèvres sont sail-
Fig. IGO n. Fig. 161 (♦•).
lantes, déjetées, mamelonnées. Chez la femme mère, cette disposition est infiniment plus prononcée, et non-seulement le pourtour du col est mamelonné, mais encore il est comme entaillé par des cicatrices profondes, qui sont les traces des déchirures opérées pendant l'accouchement
La chaleur est intense, surtout chez les nouvelles accouchées, chez qui on peut la percevoir en portant la main sur le bas-ventre. Dans les autres cas de métrite aiguë, elle peut être un peu moindre, mais, en appliquant la main à plat au-dessus de l'ombilic et descendant de là peu à peu jusqu'au pubis de manière à parcourir lentement les régions hypogastrique et iliaque, on ne manque pas de la constater, à 1 hypogastre surtout. Mais elle est bien autrement sensible dans le vagin et sur la portion vaginale du col, où elle est quelquefois extrêmement prononcée. Tantôt elle est accompagnée de sécheresse, tantôt au contraire, souvent même, elle est accompagnée d'une sécrétion plus ou moins abondante.
La rougeur n'est pas facile à percevoir les premiers jours ; car il est des malades chez lesquelles le toucher lui-môme est si douloureux, qu'il ' est presque impraticable ; à plus forte raison l'introduction du spéculum I peut-elle être momentanément impossible. Cependant ces cas me parais- • sent être très-rares : il faut, autant et aussitôt que possible, recourir ?ices moyens d'exploration, d'abord parce qu'ils sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et que, après les soins les plus urgents, il n'est pas indilférent de savoir, pour le traitement, si l'on a allaire à une mé-
n Col utérin d'une viorne, d'nprès H. Bonnet.
\ ) Col ulélin d'une vierge erillaniiné et uIoltcS, d'après II. Bonnet.
• La fig. 133, pago 459 peut donner une idée de l'aspect nue le col présente maintes lois dans cette circonstance.
î»^'* MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.
Irite ou à une péritonite, à un phlegmon péri-utérin, etc. ; ensuite parce qu'à l'aide du spéculum seulement, on peut employer le moyen le plus efficace au début du traitement, je veux dire l'application des sangsues sur le col.
Du reste, on emploiera les précautions que nous avons indiquées ailleurs pour l'introduction du spéculum, et l'on arrivera à la pratiquer sans trop de douleur, et de manière à se mettre en mesure de calmer celte douleur le plus tôt possible et par le moyen le plus avantageux, l'application locale des sangsues.
On peut constater ainsi que la rougeur est moins sombre, moins vineuse, moins violacée que dans la congestion, mais qu'elle est quelquefois très-vive et qu'elle s'accompagne d'une grande facilité de la muqueuse à saigner. A peine essuie-t-on avec un tampon de coton la surface du col, on dirait que l'épilhélium est enlevé par ce léger frottement, et le sang suinte par une multitude de déchirures des vaisseaux capillaires. Ce sang est souvent rouge, vermeil, bien différent de celui qu'on peut faire couler du col congestionné et violacé comme le col caractéristique de la grossesse.
Quelquefois, sans avoir même essuyé le col, on y constate des surfaces privées d' épidémie, rouges, saignantes, en un mot de véritables érosions, des exulcérations, et môme des ulcérations à forme variable, granuleuses, fongueuses, etc., dont nous aurons à nous occuper plus tard.
Lorsque la portion vaginale du col n'est pas malade, mais que la membrane muqueuse de la cavité utérine est enflammée et que cette inflammation se propage près de l'oriflce, le regard peut plonger par cet orifice jusque sur la partie de la muqueuse qui l'avoisine (le renversement des deux lèvres boursouflées et déjetées facilite encore l'observation) ; il découvre alors que cette muqueuse est atteinte d'une rougeur très-vive, qui contraste singuUèrement avec sa couleur habituelle.
Une vaginite plus ou moins intense peut accompagner la métrite, et l'on voit alors la surface du vagin qui avoisine le col, teinte comme celui-ci d'une couleur rouge vif, hérissée môme de granulations pressées, confluentes, petites (vaginite granuleuse), ou discrètes, plus volumineuses (folliculite du col).
Quelquefois la métrite parenchymateuse et môme la métrite muqueuse ne portent pas sur les follicules, s'étendent plus profondément que les papilles qui produisent les granulations, et atteignent le tissu flbro-plastiquc dont la tuméfaction hypertrophique donne naissance à des fongosités.
Enfin, de môme que les ulcérations, les granulations, les fongosités, etc., un écoulement leucorrhéique, non-seulement vaginal, mais, utérin, peut accompagner ou non la métrite, et il faut bien se garder de faire de cette leucorrhée, comme des quelques symptômes dont nous venons de parler, un signe réel de métrite ; car tous ces symptômes peuvent exister sans elle et elle peut exister sans eux.
Du reste, relativcmenl ;\ la leucorrhée, il faut constater si récoulemenL est superficiel et dû aux granulations, folliculeuses ou non, de la portion vaginale, ou s'il est profond, s'il vient de la cavité du col ou de celle du corps, s'il est muqueux, épais, visqueux (venant du col), ou s'il est clair, aqueux, sanguinolent, mucoso-sanguin, rosé (venant du corps), ce qui peut très-bien être dû h un catarrhe, à une simple fluxion, etc., ou bien s'il est mucoso-purulent, franchement purulent, mêlé même de quelques globules de sang et de couleur blanc jaunâtre, très-jaune, jaune verdâtrc, plus ou moins crémeux (ce qui est souvent un symptôme propre à la xnctrile, surtout à la métrite interne, pouvant éclairer le diagnostic de la mctrite interne chronique). Encore faut-il bien savoir qu'une métrite peut exister avec un écoulement muqueux comme avec un écoulement purulent, et môme sans aucune leucorrhée, et que ces écoulements euxmêmes peuvent exister sans métrite et être symptomatiques d'un catarrhe utérin chronique ou de quelque autre maladie, notamment d'une altéralion organique de la muqueuse utérine.
Quelquefois le vagin, la vulve participent à l'inflammation de l'utérus ou du moins sont irrités par une influence de voisinage de la part de l'organe enflammé. Il y a une rougeur plus ou moins vive, de la chaleur, des papilles saillantes, des érosions superficielles jusque sur la face interne des grandes lèvres.
Chez la plupart des malades, il faut s'abstenir de pratiquer le cathctérisme utérin : il est inutile, car tous les autres moyens d'exploration permettent suffisamment de porter le diagnostic ; en outre il peut être très-dangereux, car on s'expose à trouver un utérus à la période de ramoUissement inflammatoire, et, en poussant un peu vivement le cathéter ■dans une direction qui ne serait pas complètement celle de l'axe de cet organe, cà en perforer le tissu de part en part. C'est seulement dans les cas douteux de métrite chronique bornée au corps, ou dans les cas d'en- ■dométrite chronique que le cathétérisme utérin est praticable, toutefois avec une extrême prudence. Il mesure l'augmentation de longueur de 4'utérus s'élevant quelquefois jusqu'à 80 et même 90 miUimètres, l'augmentation de capacité de l'organe, l'instrument pouvant être facilement tourné dans tous les sens, par le fait de l'hypertrophie excentrique qui ^'observe habituellement dans la métrite, surtout dans la métrite interne chronique. En même temps, il permet de constater l'exaltation de la ■sensibilité de cet organe ; car son introduction ne se fait pas sans déterminer une vive douleur, surtout au passage de l'orifice interne. 11 donne une idée de la facilité de la muqueuse à saigner; car il est souvent accompagné dans ce cas d'une hémorrhagie sans doute peu considérable, mais relativement assez forte, et qui peut faire présumer, ainsi que la difliculté éprouvée par le cathéter h parcourir régulièrement la surface in- ■terne de l'organe, l'existence dans sa cavité de fongositcs utérines.
A/jcès du parenchyme de l'utérus.
CoiiiTY. — 1« ('■(lition.
— Avant de terminer l'ônumératioa
i'iô MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.
des signes de la mélrite et de passer au diagnoslic différentiel, je dois mentionner une des terminaisons les moins fréquentes de cette maladie : la formation de pus et la présence d'un abcès dans le tissu utérin. Elle peut s'observer après les avortements, les accouchements, ou les opérations pratiquées sur l'utérus et les organes génitaux. Mais elle est si rare à la suite de la métrite aiguë non puerpérale, qu'elle a été niée par quelques médecins.
Pourtant M. Depaul ' a cité, d'après Frédéric Bird, un cas qui paraît bien concluant. Une femme de 37 ans ayant succombé à une métrite chronique, on trouva que le fond de l'utérus avait .trois fois son épaisseur normale ; un abcès, développé dans la paroi postérieure, s'ouvrait par un trajet étroit et court dans le rectum ; il ne communiquait pas avec la cavité utérine.
M. Scanzoni ^ en rapporte un autre dont il a été témoin. C'était chez une jeune femme, chez laquelle, après une suppression subite des règles, il s'était déclaré une métrite violente, que nous traitâmes, dit-il, pendant environ huit jours, sans obtenir une diminution des douleurs très-intenses; bien au contraire, la sensibiUté de la région utérine augmenta de plus en plus, des frissons se répétèrent plusieurs fois, et il se développa au-dessus de la portion horizontale du pubis droit une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, passablement résistante et nettement limitée. Le vingt-deuxième jour de la maladie, apparurent tout à coup les symptômes d'une péritonite violente et très-étendue, à laquelle la malade succomba le trente et unième jour. — La nécroscopie démontra que la cause de la mort était la rupture d'un abcès de la dimension d'un œuf d'oie, situé à la partie droite et supérieure de l'utérus, dont le pus s'était frayé un chemin à travers les couches externes de la substance de l'utérus et son enveloppe péritonéale ^.
Dans des circonstances exceptionnelles, non-seulement la maladie affecte une marche chronique, mais encore la collection purulente peut atteindre des proportions très-considérables ^.
Les abcès utérins peuvent s'ouvrir spontanément ou être ouverts artificiellement, comme des observations le démontrent, dans la cavité utérine, dans le rectum, dans le vagin, dans la cavité abdominale, dans la vessie ou môme au travers des parois abdominales, préalablement réunies à l'utérus par le moyen d'adhérences.
Lorsqu'un abcès utérin s'est formé, il peut y avoir beaucoup de
1 Gaz méd. de Paris, 1843, p. G'i5. Biùletin de l'Acad. de méd., U XIX, p. 638. Paris, 1854.
2 Ouv. cit., p. 148. On consultera avec fruit la remarquable monographie qui a été publiée par le môme auteur : Die clu'onische Metritis. Wien, t8G3. Traduction française. Paris, IHCe.
3 M. Lados a publié aussi un fait de ce genre {Gaz. médicale de Paris, 1839, p. 605).
^ M. Hervez de Cliégoin a vu un abcès du fond de la matrice, entièrement clos, du volume d'un utérus à 5 mois de gestation, avec développement énorme des fibres charnues {Société de chirurgie, 2 décembre 1868).
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. bi7
dil'ficuUc à déterminer la nature de la tumeur due à celte cause. A la présence de la tumeur s'ajoutent la douleur, une fièvre intense, avec des irrégularités, quelquefois des frissons, de la transpiration, et tous les autres symptômes qui dénotent l'acuïté de l'inflammation. M. Scanzoni pense que le diagnostic est possible seulement lorsque, après avoir observé les symptômes d'une métrite aiguë, on peut démontrer avec sûreté, au travers de la paroi supérieure du vagin, ou de la paroi antérieure de l'abdomen, la présence d'une tumeur augmentant rapidement de volume, d'abord dure, puis présentant plus tard une fluctuation. Mais, môme dans de pareils cas, il faut convenir que, par suite de diverses circonstances, le diagnostic peut rester douteux, et que les doutes ne pourront être levés que lorsque le pus se sera spontanément frayé une issue, ou bien lorsque sa présence aura été démontrée par une ponction exploratrice, que l'on ne fera jamais sans la plus grande précaution.
Les abcès de l'utérus, formés par une collection purulente dans l'épaisseur de la paroi utérine ou entre l'utérus et son revêtement péritonéal, sont étroitement liés, par leurs symptômes et leur marche générale, aux abcès pelviens. La seule différence est que, dans les cas du premier genre, la tumeur paraît être une tuméfaction de l'utérus lui-même, plus limitée et plus circonscrite que dans ceux de la seconde série.
Le pronostic, toujours très-réservé, peut être très-grave.
Le traitement est celui de la métrite aiguë. Si l'abcès est accessible au bistouri, on peut faire préalablement une ponction exploratrice et le vider, lorsqu'on s'est assuré de la présence du pus.
Diagnostic différentiel. — Le diagnostic différentiel de la métrite, surtout de la métrite aiguë, est habituellement facile. Pourtant, il n'en est pas toujours ainsi. La métrite aiguë peut être confondue avec la fluxion, la congestion, le catarrhe utérin, l'hystéralgie, l'ovarite, l'inflammation péri-utérine, l'hématocèle. La métrite chronique, surtout la métrite parenchymateuse chronique, peut être confondue avec la grossesse commençante, l'engorgement, l'hypertrophie, les corps fibreux, les polypes, le cancer.
Pour la métrite, comme pour toutes les maladies, il faut donc avoir soin de faire reposer toujours le diagnostic sur l'ensemble des phénomènes de la maladie plutôt que sur un ou deux signes prétendus pathognomoniques. Toutefois il est des traits saillants, des manifestations principales qui la caractérisent toujours de manière à la faire reconnaître. Une chaleur âcre et brûlante du vagin et du col, une sensibilité extrêmement marquée et une douleur vive du tissu utérin à la pression directe, surtout des phénomènes fébriles et réactionncls, sont des symptômes propres à la métrite aiguë et suffisent pour la faire distinguer de la fluxion et de la congestion. Les mômes symptômes moins accusés et, à la place de la fièvre, l'altération des fonctions nerveuses et digestives, l'anémie et la faiblesse qui en sont les conséquences, sont dos symptômes
propres à la raétrite chronique, lesquels, ajoutés aux caractères du début et de la marche du mal, font distinguer cet état morbide de l'hypertrophie, du cancer, des tumeurs, etc.
La trop grande extension donnée au mot inflammation et l'entreprise que j'ai tentée de renfermer dans leurs limites naturelles et le mot et l'état morbide qu'il représente, m'obhgent à comparer la métrite, sinon à toutes les maladies utérines, du moins à un grand nombre, à toutes celles avec lesquelles on pourrait absolument la confondre.
Les maladies avec lesquelles on pourrait confondre la métrite sont : des maladies utérines proprement dites, ou des maladies des annexes ou péri-utérines.
i" Maladies utérines proprement dites. — Quelques-unes de ces maladies s'enchaînent parfois l'une à l'autre et à la métrite elle-même, dans l'évolution de certaines affections utérines, au point d'être regardées par plusieurs auteurs comme inséparables et ne constituant que les phases diverses et successives d'une seule et même maladie, la métrite. J'ai cru devoir les séparer les unes des autres, comme autant d'états morbides distincts, donnant naissance à des indications thérapeutiques différentes. J'en ai donné les raisons dans tous les chapitres de cette section {Etats morbides sans néoplasmes). Néanmoins j'ai jugé utile de grouper ici leurs principales différences dans un tableau synoptique, dont la lecture aura l'avantage de compléter le diagnostic différentiel de la métrite, et de rappeler les limites qui séparent, à mon avis, la métrite proprement dite des affections utérines qui s'en rapprochent le plus. (V. le Tableau, page 550.)
Les autres modifications de l'utérus qu'il faut apprendre à distinguer de la métrite sont : l'hystéralgie, l'hématométrie, l'hydrométrie, la grossesse, les flexions, le catarrhe utérin, les ulcérations, les fibrômes, les polypes, le cancer.
Hystérulgie. — J'ai vu, notamment chez une nouvelle accouchée, un état douloureux de la matrice, suivant les tranchées utérines qui semblaient l'exaspérer d'instants en instants, mais d'ailleurs continu, augmentant par la pression, déterminant des crises de souffrance atroces, et pouvant certainement être confondu avec une métrite puerpérale au début. Heureusement, le frisson, la fièvre, les symptômes généraux manquaient. La maladie céda aux anesthésiques et aux narcotiques.
Hématome trie, Hydrométrie. — Cesmaladiespourraient être confondues avec la grossesse plutôt qu'avec l'inflammation. Sauf la tuméfaction de l'organe, les autres symptômes qui accompagnent l'inflammation font défaut. Par contre on constate tous les symptômes des rétentions utérines.
Grossesse. — Ramollissement du col, léger raccourcissement de cette partie chez les 'primipares, développement du corps, couleur rouge vi-
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. Si9
lieux du vagin et du col, signes généraux de présomption. Pourtant le dia"nostic différentiel de la grossesse et de la métrite parenchymateuse chronique peut être quelquefois incertain, notamment. chez les primipares, dans les deux premiers mois, d'autant plus que l'imprégnation peut avoir lieu chez des femmes dont l'utérus est déjà malade. Dans ce cas, le moindre dérangement des règles, l'aménorrhée, donne beaucoup à'réfléchir au médecin. Il faut savoir attendre avant d'en venir h un traitement actif. Si d'une semaine à l'autre l'utérus augmente de volume, il y a grossesse.
flexions, déviations. — Augmentation de volume factice plutôt que réelle. Douleur éveillée par des mouvements, des balancements, ou l'élévation de l'organe, et non par la pression directe et exclusive du tissu utérin. Pas de symptômes généraux.
Catarrhe utérin. — Moins de douleur et plus de leucorrhée que dans la métrite interne. Écoulement plus muqueux et moins purulent. Même à l'état aigu, phénomènes généraux moins graves que ceux de la métrite. Le plus souvent il existe à l'état chronique.
Ulcérations. — Yisibles après qu'on a essuyé le col. État diathésique. Pas de fièvre. Elles peuvent d'ailleurs coexister avec l'inQammation ou en être la conséquence.
Corps fibreux et polypes intra-utérins. — Localisés le plus souvent sur l'une ou l'autre paroi de l'utérus, ce qui n'a pas lieu pour la métrite. S'ils déterminent une tuméfaction, ou une apparence de tuméfaction générale, ils peuvent toujours être distingués par l'absence de phénomènes inflammatoires proprement dits, le retour plus ou moins fréquent des métrorrhagies, et la dilatabilité du col qui permet souvent l'introduction du doigt dans la cavité utérine et l'exploration directe.
Cancer commençant, induration squirrheuse. — Bosselures irrégulières, très-résistantes, souvent placées sous la muqueuse plutôt que dans son épaisseur; séparées l'une de l'autre, non par des sillons cicatriciels au niveau des commissures, comme dans la métrite du col, mais par la portion de muqueuse saine ou répondant à l'interstice de deux indurations voisines: parfois pâles et blafardes, souvent violacées à leur surface, et quelquefois entourées d'une auréole de capillaires, formant à leur périphérie une riche arborisation; hémorrhagies souvent très-abondantes. Lenteur du développement. Rapidité du dépérissement et de la décoloration de la peau, teinte jaune-paille du visage.
2° Maladies des annexes et maladies péri-utérines. — Elles ressemblent à la métrite par l'acuïté des douleurs, le développement de la réaction, la gravité des symptômes généraux. Sous ce rapport, leur diagnostic différentiel est souvent plus difficile que celui des maladies que je viens de passer en revue.
Inflammations et tumeurs des trompes et des ovaires. — Malgré l'analogie des douleurs, quant à leur siège et à leur acuité, avec celles de la mé-
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