CHAPITRE

Engorgement.

■ L'engorgement de l'utérus est une tuméfaction permanente de cet organe, constituée par l'infiltration, entre ses élémen ts anatomiques normaux, de matière amorphe hquide ou semi-hquide.

La question de l'engorgement, je le reconnais avec un de nos meilleurs gynécologues, est grosse de discussions et de controverses.

Lisfranc eut tort d'en affirmer l'existence, sans chercher à en pénétrer la nature ; il eut le tort plus grand encore de confondre, par des erreurs de diagnostic, l'engorgement proprement dit avec la congestion, la métrite, les inflammations extra-utérines ou péri-utérines, les déviations, etc., et d'admettre, pour les besoins de la cause, des engorgements partiels, non-seulement du corps ou du col, mais de l'une ou de l'autre paroi, etc. i. M. Gendrin 2 lui assigna une nature inflammatoire. M. Velpeau 3 nia les engorgements existant d'une manière isolée et indépendante de toute autre afl'ection : ce sont des inflexions de l'utérus, dit-il, qui en ont imposé pour de véritables engorgements. Plus récemment, M. Scanzoni * a fait de l'engorgement chronique (et il n'y en a pas d'autre) le synonyme de l'inflammation parenchymateuse chronique de la matrice, et l'a caractérisé par une hypertrophie dutissu cellulaire utérin : néanmoins il reconnaît que « le terme de métrite chronique ne s'applique pas proprement îi tous les cas auxquels on donne ce nom, que beaucoup même des engorgements qu'on regarde comme inflammatoires ne possèdent rien d'inflammatoire dans le sens précis du mot, que ce sont des désordres de nutrition comme on en voit se former dans d'autres organes ù. la suite d'une hypérémie veineuse de longue durée ^. » Aran ^

^ Clinique de la Pitié, t. H, p. 044 et suiv. Paris, 1R42.

Traité de l'étude anatomique des inflummutiom. Paris, 182C.

Discussion à l'Ac. de méd. I8i'J.

j P''('tique den rimladies des organes sexuels de la femme, p. 139. Paris, 1858.

De la métrite chronique, p. 5;'. Paris', l8(iG.

Ouv. cit., p. /,H9, VJO.

admet que ce mot constate seulement le lait d'une augmentation de volume qui n'est qu'une des altérations les plus constantes d'une des phases, d'une des périodes de la mctrite parenchymateuse chronique. MM. Hardy et Bchier ^ disent que l'engorgement ou métrite parenchymateuse chronique est caractérisé par l'épanchcment de matière plastique entre les fibres utérines. M. Nonat 2 consacre un des chapitres de son ouvrage à la description de la métrite parenchymateuse ou de l'engorgement de l'utérus, et il se sert indiflcremment de ces deux expressions pour désigner le même état morbide dans tout le reste du livre. Quant aux prétendus engorgements partiels de Lisfranc, il en attribue l'apparence à des phlegmons péri-utérins méconnus. Les annotateurs de la dernière édition de Yalleix {Guide du médecin praticien), IMM. Racle et Lorain tout en consacrant un court chapitre à l'engorgement, sous le titre de métrite parencliymateuse, engorgement de l'utérus, disent qu'il leur paraît absolument impossible, dans l'état actuel de la science, d'émettre une opinion formelle sur l'engorgement chronique de l'utérus, et par conséquent qu'il leur semble inutile de le décrire. Le seul fait qu'il nous paraisse utile de signaler, ajoutent-ils, c'est que dans le cas oîi l'on croirait avoir reconnu un engorgement utérin, le traitement qui conviendrait ne différerait pas de celui que l'on applique à la métrite chronique interne.

Je pense que l'engorgement de l'utérus doit être admis, au même litre que la congestion et la fluxion, et que, s'il est juste de l'avoir dépossédé du l'ang auquel Lisfranc l'avait élevé, il ne l'est pas de méconnaître aujourd'hui jusqu'à son existence.

L'engorgement de l'utérus n'est pas caractérisé purement et simplement par l'augmen tation de volume de l'organe ; il l'est encore, comme je l'ai dit en le définissant, par la durée et surtout par la nature de cette tuméfaction. On peut le caractériser aussi par des signes qui permettent de distinguer cette augmentation de volume de celle qui est produite par d'autres états morbides, ces signes fussent-ils purement négatifs à l'endroit de l'engorgement.

Dabord, pour ce qui est delà nature de l'engorgement, je suis bien aise de pouvoir justifier l'idée que j'en ai donnée par l'opinion d'un homme dont les connaissances spéciales font autorité en cette matière. D'après mon collègue et ami, M. Ch. llobin *, le mot engorgement devrait être conservé dans la science pour désigner un état particulier consistant en une augmentation de volume et souvent de consistance, et caractérisé histologiquement par la présence d'une matière amorphe, demi-solide ou liquide, qui a e.xsudé entre les éléments anatomiques et qui les lient écartés... Cette matière, lorsqu'elle estUquide ou demi-liquide, tient on suspension des granulations moléculaires, généralement graisseuses...

1 Traité élémentaire de pathologie interne, t. III, p. 58. Paris, 1855. . * Traité pratique des maladies de l'idérus et de ses annexes, p. 112. Paris, 18G0. 3 T. V, p. Paris, I8(il.

* Aran, Maladies de l'utérus, p. 487. — Wnv Dict. Nysten, arlicle Engorgement.

ETATS MOKlilDES SANS NÉOPLASMES. SU

A l'état domi-solidc, dans les portions dures qui avoisincnt les parties cnllammccs d'une manière aiguë ou chronique, elle est parsemée do granulations moléculaires, azotées et graisseuses, abondantes, avec ou sans ces globules granuleux dits globules de l'inflammation... Selon les conditions qui ont amené l'engorgement, il naît, surtout dans la matière amorphe, ou il ne naît pas des éléments Obro-plastiques, lesquels, • s'ajoutant à ceux qui existent normalement dans le tissu, font [passer l'engorgement à l'état d'induration chronique ou d'hypertrophie.

En second lieu, pour ce qui est des signes distinctifs entre l'engorgement etlesautres maladies caractérisées parla tuméfaction, il suffira de présenter ici l'esquisse d'un tableau qui doit trouver sa place ailleurs. L'augmentation de volume est commune à l'engorgement, à la fluxion, à la congestion, à l'inflammation, à l'hypertrophie : je ne parle pas des lésions organiques. Ces divers états morbides peuvent coexister; mais, les supposât-on isolés, tout en ayantce caractère commun, ils se distinguent les uns des autres par d'autres symptômes. Ainsi, avec l'augmentation de volume, on constate dans l'engorgement l'absence de la douleur inflammatoire tout à fait caractéristique de la métrite, de la coloration rouge-brun ou violacée et des varicosités delà congestion, desi\aptus sanguins utérins ou viscéraux de la fluxion, de la consistance et de l'induration de l'hypertrophie. On peut acquérir ainsi des preuves directes de son existence, non pas précisément sur le cadavre, oiiil est rare qu'on ait à constater de simples engorgements, mais surtout sur les malades, par l'examen au toucher et au spéculum de l'utérus entier et no tamment de la portion vaginale du col.

Enfin, pourquoi l'épreuve du traitement, que les anciens ne méprisaient pas et qui est souvent la pierre de touche de la nature d'une maladie {naturam morborum ostendunt curationes), ne serait-elle pas invoquée comme une dernière preuve de l'existence de l'engorgement utérin ? Il ne me répugne en aucune manière d'ajouter cette présomption nouvelle à toutes les probabilités dont le faisceau me paraît constituer une preuve réelle de l'existence d'un état morbide spécial auquel on doit conserver le nom d'engorgement.

J'ai vu des cas dans lesquels je n'ai employé aucun des moyens qu'il est nécessaire de faire intervenir en première ligne dans le traitement de la métrite, de la fluxion, de la congestion ou de l'hypertrophie, et qui ont guéri sous l'influence d'un traitement simplement résolutif, propre à déterminer la résorption des sucs infiltrés dans les mailles du tissu normal de l'organe.

Je me rappelle notamment une dame qui conservait depuis plusieurs annûes une tuméfaction de l'utérus survenue après des suites de couches graves, dont je n'ai pu juger qu'incomplètement la nature par le récit de la malade, mais dont l'accident le plus saillant fut une phlegmasia allm dolens. 11 n'y avait aucun symptôme de métrite, ni d'hypertrophie, ni do fluxion, pas mémo do congestion confirmée. La santé

était d'ailleurs assez bonne ; mais la marche était à peu près impossi ble, et l'augmentation considérable du volume de la matrice était 1seule cause apparente du mal, auquel je n'hésitai pas à donner le no d'engorgement. Je ne pus faire accepter par la malade aucun traite ment pharmaceutique, direct ou indirect, général ou local. J'eus grand peine à la l'aire consentir à essayer les eaux de Vichy, où je finis par 1 décider à se rendre et à passer plus d'un mois. Elle m'écrivait, peu d temps après, que la sensation incommode qu'elle éprouvait dans le bas sin et l'impossibilité de marcher s'étaient dissipées de jour en jour, comme par enchantement ; et, depuis plusieurs années, la guérison n s'est pas démentie. Je ne parle pas de métrite ni de fluxion ; mais j demande seulement si une congestion, si une hypertrophie utérine, se seraient dissipées ainsi, en si peu de temps, et sous l'influence unique d'un moyen qui, d'après les données de l'expérience, détermine avec tant d'efficacité la résolution des engorgements viscéraux.

Maintenant que j'ai donné les raisons qui m'ont fait conserver l'en gorgement (m/arcft<s) au nombre des états morbides de l'utérus, je vais énumérer les signes auxquels on peut le reconnaître et les moyens qui servent ii le traiter.

Diagnostic. — L'engorgement peut naître spontanément, mais il es souvent la suite de la congestion ou de l'inflammation.

Il peut exister seul, engorgement simple, proprement dit : ou coexister avec la congestion (engorgement mou, fongueux, saignant), avel'hypertrophie (engorgement dur, hypertrophique), et môme avec h fluxion et l'inflammation ; mais il est rare, dans ce dernier cas, que le caractères de ces deux états morbides n'efl"acent pas ceux de l'engorgement lui-même.

Enfin il peut tenir à des conditions purement locales ; mais le plus souvent il est causé, ou du moins entretenu par une maladie générale, c'est-à-dire par une affection ou un état diathésique.

Signes subjectifs. — Gomme dans la fluxion, dans la congestion, et généralement dans tous les états morbides accompagnés d'augmentation d volume de l'utérus, les malades éprouvent une sensation désagréable d'embarras, de plénitude, de pesanteur dans le petit bassin ; des tirail lements dans les lombes, moindres que dans la congestion ; des tiraille ments dans les aines, se prolongeant sur la face antérieure et interne de cuisses ; une douleur gravative au sacrum, au périnée, moindre qu dans la congestion et dans la fluxion.

Les malades n'ont pas dans le petit bassin, au vagin et à la vulve, la sensation de chaleur qui accompagae l'afflux sanguin; mais elles éprouvent souvent du prurit vulvaire. Quelquefois, assez souvent môme, il y a une perte blanche fournie par une sécrétion utérine, muqueuse ou mucoso-purulentc.

ÉTATS RIORUIDES SANS NÉOPLASMES. S 13

D'ordinaire il n'y a pas cl'hcniorrhagie utérine, les époques ne sont pas dérangées, la quantité du sang des règles est diminuée plutôt qu'augmentée. Ceci n'a pourtant rien d'absolu, et j'ai vu de simples engorgements causer des ménorrhagies, et surtout des prolongations marquées de l'écoulement menstruel. Cette prolongation est parfois précédée et accompagnée d'un peu de dysménorrhée. Ces derniers accidents, la dysménorrhée et la ménorrhagie, tiennent à ce que l'engorgement favorise la congestion et l'empêche de se juger aussi vite que d'habitude.

Les symptômes de voisinage peuvent se présenter comme dans la congestion : envies fréquentes d'uriner et d'aller à la garde-robe. Mais la vessie et le rectum tolèrent habituellement l'engorgement utérin mieux que la métrite, la fluxion ou la congestion. Ainsi la miction et la défécation ne sont pas toujours pénibles. La constipation est ordinaire, comme dans la plupart des maladies utérines, surtout dans celles qui s'accompagnent d'augmentation de volume de la matrice.

Enfm de nouvelles présomptions s'ajouteront à celles que doivent faire naître les symptômes précédents, lorsque la malade se trouvera dans des conditions locales et générales propres à favoriser le développement des engorgements. Ces conditions sont : des accouchements ou des avortements répétés, des excès de coït, l'habitude des excitations libidineuses, etc., et surtout quelqu'une des diathèses rhumatismale, dartreuse ou scrofuleuse dont l'influence sur la production de l'engorgement me paraît manifeste.

Signes objectifs. — La palpation combinée avec le toucher fait reconnaître une augmentation de volume de l'organe. Le fond dépasse un peu le pubis, à moins qu'il n'y ait un abaissement marqué de tout l'utérus. Le doigt, porté dans le cul-de-sac vagino-utérin, sent quelquefois le corps déborder le col. Le plus souvent, en effet, l'engorgement porte sur la totalité de l'organe ; mais il peut y avoir engorgement du corps seulement ou engorgement du col.

La portion vaginale du col, comme œdémateuse, acquiert quelquefois des proportions si considérables, que les plus gros spéculums ne peuvent l'embrasser. Les deux lèvres se renversent souvent en dehors, par l'effet de la tuméfaction, et entr'ouvrent l'oriflce chez les femmes antérieurement accouchées. L'une des lèvres est souvent beaucoup plus grosse que l'autre, circonstance qui semblerait justifler l'opinion de la possibihté des engorgements partiels ; mais c'est là seulement une différence de degré : l'engorgement est général, il est seulement un peu plus fort sur une des deux lèvres que sur le reste du col ou de l'utérus.

Ce gonflement du col ne s'accompagne pas de rougeur, ou du moins d'une altération de la couleur normale. Pourtant on peut constater parfois que le col est hypérhémié, congestionné, plus rouge que dans l'état

CouRTY. — 2« édition.

naturel ; plus souvent, qu'il est mou, sans être saignant, pâle, blafard, comme œdcmatié.

Cette consistance et cette coloration du col peuvent varier, parce que l'engorgement est souvent compliqué ou qu'il peut tenir à des causes locales dilfcrentes : ainsi l'utérus est plus mou, quand l'engorgement coexiste avec une congestion ou y a succédé ; il est plus dur, quand l'engorgement est la suite de l'inflammation ou se complique de la coexistence de cet état morbide. Elles sont aussi diversement appréciées par les auteurs, suivant l'acception dans laquelle ils prennent le mot engorgement : ainsi M. Scanzoni dit que le tissu de l'utérus engorgé crie sous le couteau, mais il faut se rappeler que sous le nom d'engorgement il décrit l'hypertrophie ; M. Nonat dit aussi que la consistance de l'utérus est plus ferme, qu'elle est généralement augmentée plutôt que diminuée et qu'il y a une hypérhémie manifeste ; mais nous savons qu'il décrit sous le nom d'engorgement une sorte de phlegmasie hypertrophique.

Ajoutons, comme caractère assez important, que le col, tout en étant tuméfié et parfois hypérhémié, ne donne pas au toucher de sensation de chaleur.

Le toucher et la palpation font encore apprécier un changement dans la situation ou dans la direction de l'organe. Souvent en effet on trouve l'utérus déplacé ou dévié , comme il l'est à la suite de tout accroissement de volume qui en augmente le poids. Mais il faut bien se garder de croire que les déplacements en dépendent nécessairement et qu'on doive expliquer la diversité des déplacements, comme on l'a fait à une époque, sous l'influence des idées de Lisfranc, par la diversité de siège de l'engorgement : l'antéversion par l'engorgement de la paroi antérieure, la rétroversion par l'engorgement de la paroi postérieure, la flexion par un engorgement du fond de l'organe, etc. C'est une idée purement spéculative, que l'observation n'a ni inspirée ni confirmée. Pourtant il faut reconnaître que s'il était prouvé qu'une partie de l'utérus peut prendre sur l'autre une supériorité de volume incontestable, et qu'en même temps le tissu de l'organe peut être ramolh, il n'y aurait rien de déraisonnable à supposer que des flexions ou des déviations pussent être produites par cette double influence. En définitive on n'a donné aucune raison sérieuse ni pour réfuter, ni pour justifier l'opinion de ceux qui présentent l'engorgement ou toute augmentation de volume de l'utérus comme étant quelquefois la cause des flexions ou des déviations de cet organe.

Le cathétérisme fait constater une augmentation dans la longueur des cavités utérines, en môme temps qu'une dilatation de ces cavités ; toutefois cette dilatation est moindre que dans l'hypertrophie proprement dite. En le combinant avec la palpation et le toucher, on peut apprécier, quoique sans aucune précision, l'augmentation d'épaisseur des parois.

On peut constater enfin des signes sensibles de complications diverses,

ÉTATS MORBIDES SÀNS NÉOPLASMES. 515 p;ir exemple une dilataLion variqueuse des veines des organes voisins, .lès ligamenls larges, du vagin, de la vessie, du rectum, Lcmoignant de la coexistence d'une congestion avec l'engorgement ; ou bien une Icurorrhce vaginale, un catarrhe chronique de la vessie, etc.

Diagnostic différentiel. — Je place ici les éléments d'un diagnostic différentiel, à cause du caractère moins affirmatif que présentent les signes de l'engorgement, comparés à ceux des autres états morbides qui l'avoisinent ou qui peuvent lui ressembler. Je pense aussi que, pour suppléer <iux lacunes qui se trouvent dans les ouvrages où les doutes élevés sur sa réalité ont fait passer sous silence sa description, il convient de grouper les signes qui le distinguent des maladies avec lesquelles il a été confondu. Cette confusion me paraît d'ailleurs d'autant moins surprenante, que je suis aujourd'hui convaincu que, suivant les tempéraments ou les constitutions des malades, suivant les affections auxquelles elles sont exposées, les diathèses dont elles sont atteintes, ou les conditions extérieures dans lesquelles elles se trouvent, il peut y avoir, sous l'influence de la même cause, fluxion, congestion, engorgement, inflammation, hypertrophie de l'utérus. Il peut même y avoir coexistence de l'un de ces états avec un autre, ce qui constitue une complication. En un mot, aucune de ces maladies n'a un caractère spécial, encore moins spécifique, qui l'empêche, suivant le cas, de se développer exclusivement à la place d'une autre, et même de la compliquer, de la précéder ou de la suivre. Cela n'empêche pas l'engorgement d'exister, au même titre que chacun des états morbides que j'ai rapprochés de lui, parce qu'il a ses caractères, ses conditions d'existence, et surtout ses indications thérapeutiques, tout aussi bien qu'aucun autre.

Il faut donc distinguer l'engorgement de l'œdème, de la fluxion, de la congestion, de l'inflammation, de l'hypertrophie, de l'induration, phlegmasique, qui peuvent être le plus aisément confondues avec lui ; ainsi que de l'induration squirrheuse, des corps fibreux et de la grossesse avec lesquels la confusion est plus difficile.

Dans tous ces états morbides il y a augmentation de volume, totale ou partielle, de l'utérus.

L'œdème pourrait être confondu plus facilement que les autres avec l'engorgement ; il en diffère pourtant par sa nature et ses symptômes. Il est, à proprement parler, une infiltration de sérosité ou une hydropisie interstitielle, passagère, due à la compression, ou bien à la difficulté qu'apportent à la circulation la présence de certaines tumeurs, le développement du cancer, l'obstruction des veines, les modifications do tissu concomitantes de quelques ulcères, la diphthérite, etc. Le col est volumineux ; quoique paraissant tendu, il est mou au toucher et dépressible ; il est pâle, blafard ; en un mot il présente des caractères analogues à ceux qui permettent de diagnostiquer l'œdème dans les autres régions.

ni6 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

Dans la fluxion, la congestion, la métrite, il y a hypérhémie, distension des vaisseaux par le sang, caraclérisée à la vue par une coloration rouge plus ou moins foncée. L'engorgement Lient de l'œdème plus que de l'hypérhémie et coïncide plus souvent avec une diminution qu'avec une augmentation de la rougeur du tissu. Lorsque avec de l'engorgement le col présente de l'hypérhémie ou des marques de congestion sanguine, ces marques sont disséminées ; on les trouve sur un point et non sur l'autre, quelquefois sur la lèvre postérieure et non sur l'antérieure, ou sous la forme de petites arborisations veineuses, formant un îlot hypérhémié au milieu d'une surface moins colorée ; on dirait de petites congestions passives produites par les obstacles que l'engorgement oppose à la circulation sur tel ou tel point du tissu utérin.

La fluxion a dans son invasion i-apide et dans sa marche des allures tout autres que celles de l'engorgement. Celui-ci se produit lentement, s'accroît de jour en jour, et persiste sans présenter des alternatives d'augmentation et de diminution, et sans provoquer des troubles réactionnels ou des symptômes généraux très-graves. La fluxion au contraire fait une invasion relativement soudaine, et disparaît promptement ; ou bien, si elle persiste, alors même qu'elle passe à l'état chronique, elle se fait remarquer par des alternatives d'accroissement et de résolution, par le retour intermittent d'afflux et même de raptus sanguins, non-seulement sur l'utérus, mais sur les principaux viscères ; par des ménorrhagieset des métrorrbagies souvent très-graves ; enfin par un cortège de symptômes locaux et généraux plus aigus, plus douloureux, se manifestant plus brusquement et disparaissant aussi plus rapidement.

La congestion, outre la coloration violacée générale et persistante de la portion vaginale du col, s'accompagne de tiraillements lombaires, de douleurs au sacrum et dans tout le bassin, de douleurs vésicales et rectales plus aiguës, plus violentes et plus persistantes que celles de l'engorgement, de douleurs dysmcnorrhéïques, souvent d'hémorrhagiesrépétées et d'appauvrissement du sang, en un mot d'un cortège desymptômes généraux et locaux, moins aigus mais plus persistantsque ceux de la fluxion, plus graves surtout, plus intenses, et ayant sur l'économie entière plus de retentissement que ceux de l'engorgement.

La métrite ne s'accompagne pas seulement d'hypérhémie, de dilatation vasculaire, de douleurs de distension et de compression, de sensations gravatives très-pénibles, et quelquefois expulsives, qui sont communes à la fluxion et à la congestion. Elle se distingue encore de l'engorgement, aussi bien que de ces deux états morbides, par son mode d'invasion, qui est celui des inflammations, l'acuité des douleurs spontanées ou provoquées par la pression, le caractère lancinant de ces douleurs, la chaleur fortement ressentie non-seulement par la malade, mais par le doigt qui pratique le toucher, la sécrétion purulente qui survient parfois après un certain temps, enfin par des symptômes généraux difle-

rents de ceux de la congestion et de la fluxion et à la fois plus graves, notamment par de la fièvre.

L'hypertrophie, consistant dans un développement excessif des éléments normaux, soit musculaires, soit fibreux, soit fibro-plastiques, produit par un surcroît dénutrition, entraîne peu de changements dans la forme, la coloration, et môme la consistance de la matrice. L'organe est plus volumineux qu'à l'ordinaire ; mais il n'est pas altéré dans sa texture. 11 y a seulement condensation de ses éléments constitutifs, et par conséquent un peu plus de dureté, de résistance et d'épaisseur des parois. La lenteur de la marche, qui l'emporte de beaucoup sur celle de l'engorgement, et la résistance au traitement, qui est extrême, aideront à compléter le diagnostic différentiel. — L'induration, qu'on a souvent confondue avec l'hypertrophie, et qui est le résultat d'un travail phlegmasique ayant versé dans la trame de l'organe un produit morbide qui s'est organisé à la façon d'un tissu cicatriciel, Umité dans son siège, criant sous le scalpel, très-dur, très-résistant à la pression du doigt, se distinguera encore plus aisément de l'engorgement.

Quant ;\ l'induration squirrheuse, aux corps fibreux et à la grossesse, il me semble qu'on ne peut guère les confondre avec l'engorgement utérin. L'induration squirrheuse, outre qu'elle est plus dure, présente habituellement des bosselures, des inégalités, perceptibles dans la profondeur du tissu par le toucher, si elles ne le sont pas à la surface par la vue, inégalités qui permettent de la distinguer non-seulement de l'engorgement, mais de l'hypertrophie. Les corps fibreux, sans compter les autres symptômes que nous aurons l'occasion d'énumérer plus tard, se signalent par des pertes abondantes, des métrorrhagies qui appauvrissent rapidement le sang et débilitent les malades. Enfin la grossesse, abstraction faite des autres signes généraux et locaux, se distinguera toujours par la couleur violacée, le ramollissement du col, etc.

Traitement. — Il est bon de rappeler d'abord que l'engorgement de l'utérus est curable, tandis que l'hypertrophie invétérée, celui de tous les états morbides de l'organe avec lequel on pourrait le plus facilement le confondre, ne l'est pas.

Secondement, beaucoup de femmes, arrivées à l'âge critique, ne demandent pas à ôtrc traitées de leurs engorgements, parce que, bien que la maladie persiste, les douleurs se dissipent ou se laissent facilement apaiser par des palliatifs ; cet Age est donc favorable à la tolérance de la maladie. Mais la jeunesse est favorable au contraire à la guérison ; elle jouit d'une activité de la circulation et généralement de toutes les fonctions, qui facilite la résorption de sucs interposés aux éléments iitérins normaux ; de plus, les fonctions mômes de l'utérus, la menstruation, la grossesse, si elle est possible, sont autant de moyens de guérison dont le médecin peut tirer habilement parti pour la cure radicale d'un engorgement, car l'évolution rétrograde qui s'empare de l'utérus ù. la suite do

chaque grossesse et môme à la suite de chaque menstruation, est trônfavorable à la résolution complète de l'organe.

Les indications h remplir sont les suivantes :

Détourner les mouvements fluxionnaircs, dissiper les congestions, écarter en un mot toutes les causes d'hypérhémie qui, en augmentant la quantité de sang, facilitent l'augmentation de l'engorgement, ou du moins en empêchent la résolution ;

Rendre les sucs épanchés susceptibles d'être résorbés et activer dans l'organe et dans l'économie entière les actes natui'els par lesquels on peut espérer de produire cette résorption ;

Combattre les diathèses sous l'influence desquelles l'engorgement s'est développé ou entretenu.

Enfm, si l'on ne parvient pas à le dissiper, atténuer du moins, par un traitement paUiatif, les conséquences les plus pénibles qui résultent de son existence, la douleur, la constipation, la difficulté de marcher, etc.

La première indication sera remplie par les mêmes moyens que nous avons déjà signalés comme les plus propres à combattre la fluxion et la congestion. Ils seront d'autant plus efficaces que l'engorgement sera compliqué de l'un ou de l'autre de ces états morbides.

On devra être très-sobre d'émissions sanguines, mais insister au contraire sur les révulsifs cutanés et intestinaux ou sur l'hydrothérapie. On trouvera dans les deux chapitres précédents les règles d'administration de ces divers moyens.

La deuxième indication est en quelque sorte spéciale à l'engorgement et aux états qui s'en rapprochent, tels que l'hypertrophie.

Dans la fluxion on cherche à opérer surtout la révulsion ; dans la congestion, la déplétion ; dans l'inflammation chronique, la résolution ; dans l'engorgement, la résorption du liquide disséminé entre les mailles du tissu normal. On s'adresse dans ce but aux médicaments réputés fondants, ou plutôt aux médications capables d'amener à ce résultat par les modifications profondes qu'elles apportent dans nos fonctions, par l'activité particulière et la direction qu'elles impriment à la nutrition générale et à celle de l'organe. De ce nombre sont les préparations mercurielles et iodées, notamment l'iodure de potassium, administrées à l'intérieur. Les mêmes préparations, ainsi que les pommades à l'iodure de soufre, à l'iodure de chlorure mercureux, peuvent être employées en frictions sur la peau ou comme topiques sm' la portion vaginale du col. Un excellent topique est un tampon de coton imbibé d'un glycérolé d'iodure de potassium, à la dose de 4 grammes d'iodure dans 30 grammes de glycérine (Scanzoni).

On peut retirer de bons effets de quelques autres moyens préconisés par M. Scanzoni, contre l'état morbide qu'il appelle engorgement et qui

ÉTATS MORBIDES S\NS NÉOPLASMES. 510 parait tenir do la mctrito parenchymateusc chronique et de Thypertrop'hiè : bains de siège tièdes, deux l'ois par jour, injections vaginales, compresses abdominales humides, l'eau des bains, des injections et des Ibmentations étant modifiée par l'addition d'une solution iodée ou bromée, badigeonnage de l'hypogastre avec la teinture d'iode, onctions avec une 'pommade renfermant de l'iodure ou du bromure de potassium ; à l'intérieur, emploi prolongé de légers laxatifs, des eaux minérales alcalines (Marienbad, Kissingen, Karlsbad), des martiaux et surtout de l'iodure de fer, passer aux eaux ferrugineuses (Briickenau, Bocklett, Schwalbach, Franzensbad), en ayant soin, pour ménager la transition, de prendre pendant quelque temps un mélange d'un tiers de l'eau ferrugineuse avec deux tiers de l'eau alcaline ; enfin, s'il est possible, un séjour de quelques mois à Kreuznach ou à Kissingen où les malades devront se baigner et boire de l'eau. Nous avons en France d'excellentes sources alcalines et ferrugineuses, produisant aussi les meilleurs effets dans le traitement de cette maladie.

Les bains sulfureux, les bains alcalins et ferrugineux, particuhèrement ceux de Vichy, de Vais, du Boulou, deLamalou, de Sylvanès, d'Andabre, les bains de mer, et l'hydrothérapie sont les moyens qui agissent le plus énergiquement dans cette circonstance. On a été quelquefois jusqu'à employer le traitement arabique ou le traitement par l'abstinence, cura fumis ; mais il est rare qu'il n'y ait pas quelque contre-indication à ces moyens extrêmes.

Les agents dont je viens de parler s'adressent incontestablement à l'état diathésique, et, en les employant, on a l'avantage de remplir à la fois deux indications. Mais c'est alors surtout qu'il faut savoir guider le choix que l'on doit faire, par la connaissance des autres symptômes ou des autres états pathologiques propres à nous éclairer sur la nature de la diathèse qu'il faut combattre. Suivant qu'elle sera rhumatismale, scrofuleuse, dartreuse, on donnera la préférence aux bains sulfureux, ou alcalins, à l'hydrothérapie, aux bains de mer, aux préparations d'iode, enfin aux préparations arsenicales à faible dose, interrompues et reprises, et longtemps continuées, do manière à produire dans l'économie une modification aussi durable que profonde.

Dans ce cas, un des moyens les plus énergiques et les plus efficaces, c'est la cautérisation du col de l'utérus. Quelques-unes des pommades que j'ai énumérées, notamment la pommade à l'iodure de chlorure mercureux, déterminent bien la suppuration de la muqueuse du col. On peut essayer aussi l'application du vésicatoirc sur le col, ou la cau- . térisation de cet organe par le caustique Filhos. Mais je ne connais pas de moyen moins douloureux et plus efficace, dans cette circonstance, que la cautérisation actuelle. Tous les épispas tiques ou tous les autres caustiques sont douloureux et ne produisent, en comparaison du 1er rouge, que des eflcts superficiels. La cautérisation actuelle seule détermine une suppuration assez longue, qu'on peut renouveler en cautéri-

sant partiellement le col à plusieurs reprises, tantôt une lèvre, tantôt l'autre, de manière à laisser un mois d'intervalle entre la guérison de la première cautérisation et une cautéiisation nouvelle, et à s'assurer des progrès que l'on fait vers la guérison, à la chute de l'escarre. On peut panser la plaie avec du cérat opiacé ou une pommade résolutive, ou bien avec des préparations astringentes, telles que le peroxychlorure de fei'.

Enfm le traitement palliatif et adjuvant consiste à calmer les douleurs par des bains, des sédatifs, des antispasmodiques, quelques gouttes de laudanum en lavement ; à combattre la constipation par des laxatifs doux ; à faciliter la digestion par des amers et quelques toniques ; à soutenir les viscères abdominaux par une ceinture hypogastriquc, si leur pression, comme cela arrive assez souvent, est douloureuse pour la matrice.