CHAPITRE VIII

Hypertrophie et atrophie.

SoUs l'influence de l'âge, de la puberté, du rapprochement sexuel, de la grossesse, de la ménopause, c'est-à-dire d'états physiologiques divers, on voit l'utérus, non-seulement se fluxionner, se congestionner, s'œdématier, s'engorger, mais encore s'hypertrophier. ou s'atrophier. Est-il étonnant que, sous l'influence de l'inflammation ou d'autres actes morbides, tenant à la localisation d'une affection diathésique ou à une simple altération de la vie locale, il puisse aussi s'atrophier ou s'hypertrophier?

L'atrophie, notamment l'atrophie scnile, excentrique, partielle ou totale, est remarquable chez certaines femmes.

L'hypertrophie, arrivant pendant l'activité la plus grande de la vie sexuelle, est plus remarquable encore. Elle est le résultat de congestions répétées, d'une inflammation prolongée, ou de quelque autre acte pathologique. Elle porte sur l'un des éléments du tissu utérin, à l'exclusion des autres, ou sur un petit nombre de points ou sur une des régions de la matrice, ou bien sur la totalité des éléments et sur la totalité de l'organe ou sur l'un de ses grands segments, le corps ou le col.

Mes observations cliniques et de nombreuses recherches d'anatomie pathologique me permettent môme d'établir, entre les diverses espèces d'hypertrophie utérine, des divisions plus précises. Il faut distinguer d'abord l'hypertrophie commune de l'hypertrophie spéciale. i° V hypertrophie commune ou hypertrophie de l'organe porte à la fois sur tous les éléments, c'est la vraie hypertrophie de l'utérus. Elle peut être : totale, c'est-à-dire étendue à tout l'organe (corps et col) ; oxxpartielle (hypertrophie du corps, hypertrophie du col) ; ou mémo limitée à

une portion déterminée du corps ou du col (pour le corps, au segment antérieur, au segment postérieur, ou à l'une des cornes utérines ; pour le col, à la portion sus-vaginale ou à la portion sous-vaginale, au segment antérieur ou au segment postérieur, et même, sur chacun de ces

■ segments, l'hypertrophie peut se limiter soit à la portion vaginale, soit i\ la portion utérine de l'un ou de l'autre, à l'une des lèvres du museau de tanche ou à l'une des colonnes de l'isthme cenico-utérin). 2° h'hy-

, perti-ophie spéciale on hyiperlrophie de tissu, porte seulement sur un ou

■ sur quelques-uns des éléments histologiques de l'organe. Elle peut être : générale, c'est-à-dire étendue à toutes les portions du tissu atteint (par exemple hypertrophie du tissu propre, hypertrophie de la muqueuse, hypertrophie de l'appareil vasculaire, etc.); ou locale, c'est-à-dire limitée pour le siège comme pour le tissu (donnant naissance aux fibromes, aux polypes folliculaires, aux tumeurs vasculaires, aux fongosités, aux

. granulations).

J'ai recueilli des exemples de toutes ces espèces d'hypertrophie, les : unes très-rares, les autres très-communes. Néanmoins, et bien que ( cette division soit l'expression exacte de la diversité des altérations ana- ! tomiques, je pense qu'il suffit aux besoins de la pratique de distinguer l'hypertrophie générale de l'hypertrophie partielle, et, pour cette dernière, d'étudier spécialement l'hypertrophie du col. L'hypertrophie partielle est plus fréquente que l'hypertrophie totale: i celle du col est plus fréquente que celle de tout l'utérus, celle de la muqueuse ou de tel oU tel élément de la muqueuse est plus fréquente encore.

L'hypertrophie spéciale ou histologique est plus fréquente que l'hyperi trophie commune. Porte-t-elle sur les éléments de la muqueuse, elle

■ engendre les excroissances connues sous les noms de granulations, de fon- ■• gosités, les kystes folliculaires, les polypes muqueux, les tumeurs vasi culaircs ; porte-t-elle sur les éléments du tissu propre, elle produit les I polypes, les fibroïdes ou corps fibreux, osseux, etc. Les premiers, ayant ► en général des symptômes communs, réclamant un traitement analo- - gue, seront décrits dans un autre chapitre. Les seconds, très-localisés, ^ souvent aussi très-développés, prennent le caractère de véritables alté- I rations organiques et, à ce titre, deviennent la source d'indications spéi ciales, et doivent-être étudiés dans une autre section.

•• Je ne décrirai donc ici que l'hypertrophie commune ou hypertrophie ^ proprement dite, celle qui porte à la fois sur tous les éléments de l'organe et qui atteint l'ensemble de l'utérus ou l'un de ses deux grands segments. La première est l'hypcrti'ophie totale ou générale de la matrice, la seconde l'hypertrophie partielle du col.

§ I . ]iYPEHTROPniE GÉNÉRALE DE LA MATRICE j — iiypEnTnoPiiiE essentielle.

Depuis longtemps j'ai admis dans mes cours l'hypertrophie générale de la matrice etj'ai montré des pièces à l'appui. J'ai distingue l'hypertrophie, non-seulement de l'inflammation, delà congestion, de la fluxion qui s'accompagnent de douleur, de rougeur, d'infiltration, d'injections vasculaires, de phénomènes généraux ; mais encore de l'engorgement qui est moins consistant, de l'œdème qui est mou, des tuméfactions irrégulières et dures du cancer commençant, etc.

Dans l'hypertrophie générale, la matrice se présente sous son aspect ordinaire, mais plus volumineuse qu'à l'état normal; on dirait une matrice appartenant à une femme de dimensions colossales. Nous verrons tout à l'heure que M. Simpson a parfaitement décrit cet état.

L'hypertrophie a été diversement entendue par les auteurs qui en ont traité, et il nous semble qu'il s'est glissé quelque confusion dans leurs interprétations. Pour nous, l'hypertrophie est toujours un état acquis, résultant d'un acte morbide, d'une exagération de la nutrition normale, comme le nom l'indique, et non d'une disposition native. C'est une augmentation morbide du volume de l'utérus et des éléments de ses lissus normaux, et non un excès de développement congénital.

L'hypertrophie primitive de Kiwisch, qui n'est qu'un développement prématuré de l'utérus, n'est donc pas une véritable hypertrophie ; c'est plutôt un fait tératologique. Aussi M. Scanzoni^ réserve-t-il avec raison le nom d'hypertrophie primitive au résultat de divers actes morbides ; mais il se trompe, à notre avis, lorsqu'il croit devoir Umiter cette hypertrophie à l'hypertrophie partielle de la portion vaginale du col. Le même auteur désigne sous le nom d'hypertrophie secondaire une augmentation de volume due à un épaississement des parois et à un accroissement notable de la masse des fibres musculaires et du système vasculaire de l'utérus, laquelle est la suite d'autres maladies de cet organe, telles que l'accumulation lente d'un Uquide, le développement de fibroïdes ronds, polypiformes, etc., maladies qui amènent'naturellement, comme la grossesse, une distension de sa cavité.

Je pense qu'on doit entendre l'hypertrophie autrement, et en désigner les espèces par d'autres expressions. Aiusi l'hypertrophie dite secondaire de M. Scanzoni n'est qu'une hypertrophie symptomalique; elle nous aide, celle de la grossesse surtout, à comprendre l'hypertrophie en général, mais elle ne doit pas nous occuper ici, car elle n'est, à proprement parler, que le résultat de la présence d'autres états morbides, auxquels elle se lie intimement et avec lesquels elle disparaît. Il

' Oiiv. cit., p. 83.

faut se rappeler seulement qu'elle peut devenir une véritable complication par rapport à ces maladies (tumeurs fibreuses, polypes, abaissement, prolapsus), et augmenter la difficulté de leur traitement. La véritable hypertrophie est l'hypertrophie idiopathiquc ou essent lielle, celle que M. Scanzoni désigne sous le nom de primitive, celle . qu'Aran ^ désigne sous le nom d'hypertrophie nutritive, ce qui est un pléonasme, et qu'il considère avec raison comme une source d'indications thérapeutiques; car elle est souvent à elle seule toute la maladie, I et elle réclame un traitement spécial, dont la base est la médication résolutive, soit par les topiques, soit par les modificateurs généraux.

L'hypertrophie essentielle est rarement primitive, c'est-à-dire qu'elle se développe rarement sans qu'un état morbide, préexistant dans l'utérus, ait mis cet organe dans des conditions telles que l'hj'pertrophie puisse s'y développer. Si l'on considère ces conditions comme les causes de l'hypertrophie, on peut dire que celle-ci est la conséquence surtout de congestions répétées ou d'une congestion passive, ou même de la métrite chronique, d'où la confusion d'Aran et de quelques autres entre la métrite chronique, l'engorgement et l'hypertrophie. Elle est encore la conséquence de la dysménorrhée, de l'engorgement, des fluxions, et surtout de l'arrêt ou du défaut d'évolution rétrograde que l'utérus doit subir rtaturellement à la suite de l'accouchement. Il y a seulement cette différence entre l'hjqDertrophie qui succède aux actes morbides précédemment énumérés et celle qui résulte du défaut d'évolution rétrograde après la grossesse, que la première se produit sous l'influence de ces causes, tandis que la seconde, toute produite physiologiquement, devient pathologique par le seul fait de sa persistance.

Du reste, il faut autre chose que ces causes pour amener l'hypertrophie : il faut encore la disposition, la tendance hyper trophique. La con gestion peut rester longtemps congestion, l'engorgement peut rester longtemps engorgement, sans qu'il survienne de l'hypertrophie. L'arrêt de l'évolution rétrograde posf-partitm n'est pas non plus l'hypertrophie ; le tissu utérin est plus mou et autrement organisé que dans l'hypertrophie proprement dite. Mais ces conditions mettent les tendances hypertrophiques en état de se manifester, et l'on sait que dans l'utérus ces tendances sont très-marquées, les occasions de se manifester très-fréquentes, et leurs divers modes de réalisation très-nombreux.

On comprend que, de toutes ces conditions, les deux plus favorables à la formation de l'hypertrophie sont la congestion et le défaut d'involution. — Lorsque la congestion se répète ou se prolonge longtemps, elle entraîne dans les conditions matérielles de l'organe les changements inévitables que produit toujours l'hypcrhémie dans les organes qui en sont affectés, et en particulier l'hypertrophie. Il est dans la nature des

' Ouv. cit., p. 18?.

hyperhémies longtemps continuées d'activer le travail de nutrition dans ■ les tissus qui en sont le siège. L'inflammation chronique peut produire le môme résultat; mais elle amène plutôt l'engorgement ou l'induration : il faut quelque chose de plus pour qud l'hypertrophie proprement dite se produise. — Quant au défaut d'involution, sur lequel je vais revenir plus longuement, il laisse l'organe tout hypertrophié plutôt qu'il n'amène l'hypertrophie : que la résorption s'interrompe, que le travail de nutrition normal s'accomplisse dans un utérus dont l'évolution rétrograde est suspendue, que l'assimilation y égale la désassimilation, le volume de l'utérus ne décroîtra pas, l'épaisseur de ses parois se conservera, la densité de son tissu et la masse de ses éléments textulaires persisteront, et dans ces conditions l'organe restera ce qu'il était, c'est-à-dire hypertrophié. Dans le premier mode de production l'hypertrophie est active, dans le second elle est en quelque sorte passive.

Le docteur West signale une cause d'hypertrophie utérine à laquelle il attribue une grande importance, mais qui me semble devoir être simplement rattachée à la congestion ou aux fluxions répétées que des excitations sexuelles immodérées peuvent solliciter vers cet organe. Il appelle cet état de l'utérus une vraie hypertrophie, par opposition à la ' tuméfaction, utérine qui provient, d'un défaut d'involution. Pour lui, non-seulement les cas de cette espèce ne dépendent d'aucune grossesse • antérieure, mais ils se rencontrent exclusivement chez des femmes qui , sont restées mariées plus ou moins de temps sans avoir d'enfants. La . cause paraît en être moins un coït excessif qu'une imperfection volontaire dans l'accomplissement de cet acte, c'est-à-dire des copulations . qui sont trop réitérées, mais qui restent toujours incomplètes et con- • gestionnent inutilement l'utérus, dans lequel il ne se fait par malheur • aucune conception. J'avoue que cette hypertrophie du docteur West : me paraît se rapporter plutôt à la flu.xion, à la congestion ou à l'inflammation de la matrice, d'autant mieux que les symptômes notés par • M. West, outre une sensation de pesanteur pelvienne, sont une douleur habituellement brûlante et des hémorrhagies survenant graduellement ; et devenant de plus en plus graves.

Il est rare que tout l'utérus soit également hypertrophié. L'hypertro- • phie porte plus fortement parfois sur la muqueuse, parfois sur le tissu i propre. Tantôt elle s'accompagne d'agrandissement de la cavité de l'or- ■ gane, comme l'hypertrophie excentrique du cœur ; ceci arrive surtout t lorsqu'un corps étranger occupe cette cavité. Tantôt elle coïncide avec un amoindrissement relatif de cette cavité, comme l'hypertrophie con- • centrique du cœur ; souvent alors il y a hypertrophie particulière du tissu propre sur un ou plusieurs points, par exemple formation de < fibroïdes. Dernièrement j'ai vu une dame qui a présenté un cas de ce ■ genre et chez laquelle la longueur de la cavité utérine mesurait de Iti < à 17 centimètres.

ÉTATS MÛHBIDES SANS NÉOPLASMES. 703

Diagnostic. — Il faut tenir compte, en fait d'hypertrophie, des varialions individuelles de volume et des excès de développement congénitaux, que j'ai dit n'être pas de vraies hypertrophies, et qui se trahissent, moins fréquemment que l'hypertrophie proprement dite, par un ensemble de symptômes caractéristiques.

Lorsque la matrice est vraiment hypertrophiée, la malade éprouve un sentiment de gêne, d'embarras dans le bassin, de pesanteur au périnée, sans chaleur ni douleur proprement dite ; il y a peu ou point de leucorrhée, quelquefois des métrorrhagies, d'autres fois de l'aménorrhée.

Le toucher, combiné avec la palpation, fait constater une augmentation de volume et de poids, un abaissement ou une déviation; l'examen du col au spéculum confirme les renseignements du toucher; le cathétcrisme surtout indique une augmentation de longueur et de largeur de la cavité utérine, sans aucun relief de tumeur sessile ni pédiculée.

Ainsi les principaux symptômes sont : d'une part ceux qui témoignent d'une augmentation de volume, et d'autre part des caractères en quelque sorte négatifs. Car l'organe a augmenté de masse et de volume, il a vu s'accroître le nombre et la dimension de ses éléments constitutifs, il a pu môme changer de forme ; mais il n'a pas modifié sa structure ni fondamentalement altéré ses propriétés physiologiques ou pathologiques.

De là, assez de facilité pour étabtir le diagnostic différentiel entre l'hypertrophie et les autres maladies utérines dans lesquelles la matrice a également augmenté de volume. Dans la fluxion, il y a de plus coloration rouge, activité des phénomènes ; dans la congestion, coloration rouge ou violacée, passivité des phénomènes ; dans l'engorgement, mollesse, pâleur, quelquefois œdème; dans la métrite, douleur, chaleur, rougeur. Enfin les corps fibreux, sorte d'hypertrophie partielle qu'on pourrait confondre, peut-être, plus qu'aucun autre état morbide avec l'hypertrophie générale, entraînent presque toujours dans l'organe un changement de forme spécial.

Malgré tous ces moyens d'exploration, le diagnostic ofTre souvent assez d'incertitude, pour qu'on ait pu prendre de vraies hypertrophies utérines pour des fibromes (surtout quand il en existait un simultanément), et môme pour des tumeurs extra-utérines. L'observation suivante est un exemple remarquable de ces sortes de méprises.

Obseuvation. — M. Tillaux a lu à la Société de chirurgie • l'observalion trèsintéressante d'une malade, n'ayant jamais eu d'cnfants,attcinte dupuis quinze ans de mériorrhagies prolongées et intenses , auxquelles elle succomba k lûgede M ans. l.'utérus formait une tumeur remontant au-dessus de l'ombilic, environ comme au septième mois de la gestation : tous les mois, à l'époque dos riJgles, survenaient des pertes plus ou moins abondantes accompagnées de ma- 'iiisc général, d'alTaiblisscment extrême, et pendant ce temps la tumeur abdo-

• SOance du i8 novembre I8C8.

CoLiiTV. — 2' édition.

minale diminuait ; les perles disparues, la sanlé redevenait satisfaisante et la

tumeur augmentait.

L'autopsie démontra que l'utérus, haut de 20 centimètres, large de 18, épais de 10, pesait 2 kilogrammes, et avait des parois de b centimètres d'épaisseur en avant, 7 sur le côté, 8 au fond ; sa cavité avait 12 centimètres de hauteur. Le tissu propre, entièrement composé de fibres musculaires lisses, était traversé par des canaux multipliés à l'intini, dont quelques-uns avaient bien un centimètre de diamètre : c'était un véritable tissu spongieux. Les sinus étaient tellement dilatés, qu'ils formaient de larges lacs au milieu du tissu delà matrice et, d'après M. Depaul qui a vu la pièce, un véritable état variqueux des veines de l'utérus.

La surface extérieure Hsse présentait deux corps fibreux : l'un pédiculé, du volume d'une noix ; l'autre sessile, du volume d'une noisette. L'intérieure présentait au côté droit une espèce de champignon engagé dans le col, qui était encore un corps fibreux, du volume et de la forme d'un œuf de poule, à grosse extrémité supérieure, enkysté dans le tissu utérin et la muqueuse qui le recouvrait.

La lecture de cette observation donna lieu à une discussion intéressante. Le point qui fut le plus controversé fut celui de savoir si l'hypertrophie en question était essentielle ou symptomatique. Le fibrome rencontré dans l'utérus, au niveau du col, était-il ou n'était-il pas toute la cause du mal? Quelque influence qu'aient les fibromes dans le développement de l'hypertrophie utérine, je ne crois pas qu'on puisse méconnaître ici les caractères d'une hypertrophie essentielle. L'observation est, du reste, assez intéressante, au double point de vue du volume qu'avait acquis l'organe, et du caractère vasculaire de cette hypertrophie, pour que je saisisse cette occasion de présenter le diagnostic différentiel de l'hypertrophie symptomatique et de l'hypertrophie essentielle.

L'hypertrophie symptomatique, notamment celle qui est symptomatique d'un fibrome, est produite par une double influence. Comme corps étranger à expulser, le fibrome provoque des contractions qui tendent à le chasser de la cavité utérine, et qui, n'y parvenant pas, se répètent au point d'hypertrophier la matrice. Comme corps oblitérant, le fibrome développé au bas du corps, obstruant l'orifice ou du moins en déterminant incomplètement l'occlusion, peut causer une rétention menstruelle et l'accumulation d'une quantité de sang quelquefois considérable dans la cavité utérine; une partie de ce liquide peut sortir d'abord par regorgement, mais il en reste toujours assez pour distendre l'organe, ou provoquer les contractions; des caillots sont expulsés, mais chaque effort d'expulsion est une nouvelle cause d'hypertrophie.

L'hypertrophie essentielle n'a pas besoin, pour se développer, de l'infiuence qu'exerce sur l'utérus la présence d'un corps étranger. Elle n'est pas aussi rare qu'on l'a présumé jusqu'à aujourd'hui. Les hypertrophies spéciales, les fibromes notamment, sont fréquentes même chez les filles et chez lesnuUipares : elles sont bien essentielles. L'hypertrophie commune et totale, sans Ôtre aussi fréquente, peut être observée quelquefois.

ÉTATS MOHBIDES SANS NÉOPLASMES. 7O7

Elle se reconnaît ;\ l'absence do tout corps étranger, de toute cause ayant dù déterminer les contractions fréquentes de l'utérus. Dans l'observation de M. Tillaux l'hypertrophie était essentielle : elle a porté sur tous les éléments et sur tout l'organe, elle a été commune et totale; seulement elle s'est localisée plus fortement sur trois points du tissu propre où elle a donné naissance aux trois fibromes. Il n'est guère admissible que le llbrôme sous-muqueux ait été la cause de cette hypertrophie, car il aurait dû se pédiculiser depuis longtemps, sous l'influence des efforts d'expulsion ; en outre, l'utérus, au Ueu d'ôtre moulé sur la tumeur, avait une large cavité, plus ample qu'il n'était nécessaire pour loger le fibrôme, et môme le sang menstruel qu'on pouvait supposer y être retenu; enfln, il n'y avait aucun symptôme de rétention réelle des règles, notamment aucun effort d'expulsion, et, chose remarquable, les sinus veineux, le réseau vasculaire étaient développés dans des proportions au moins aussi considérables que le tissu propre, disposition très-rare, pour ne pas dire manquant toujours, dans les cas d'hypertrophie symptomatiquede la présence de corps étranger. Je crois donc que les deux maladies, fibrome et hypertrophie générale, se rattacliaient à la même cause, et constituaient un fait de coïncidence remarquable ; mais que l'hypertrophie n'était pas symptomatique du fibrome. ' Une des circonstances les plus intéressantes notées dans l'observation de M. Tillaux, c'est celle des variations périodiques considérables dans le volume de la tumeur : l'augmentation énorme de lutérus pendant l'époque qui précédait les règles, la diminution très-sensible de l'organe au moment et à la suite de la menstruation. L'utérus se congestionnait à chaque molimen menstruel comme s'il fût entré réellement en gesta- I tien. J'ai constaté ce fait maintes fois, mais à un degré moindre^et je I ne connais pas de cas où il se soit présenté avec cette intensité.' Celte • variation de volume si considérable tient probablement à l'hypertrophie des sinus et à la dilatation énorme de ces lacs sanguins. Elle devra pro- : bablement aussi servir d'élément de diagnostic différentiel entre les hy- ; pertrophies qui portent simultanément sur tous les systèmes organiques de l'utérus ou exceptionnellement dans l'appareil vasculaire, et celles qui résident plus particulièrement dans le tissu propre. L'utérus présenté ^ à la Société de chirurgie par M. Tillaux était, à ce qu'il paraît, plus variqueux qu'hypertrophié. La supériorité de développement du tissu propre ou musculaire sur les autres tissus, notamment sur les vaisseaux, est le 'ait le plus habituel, la condition la plus commune de la véritable hypertrophie ; elle est surtout caractéristique de l'hypertrophie symptomatique, et peut constituer un nouvel élément de diagnostic différentiel. Enfm, ces variations périodiques de volume, dues à l'énorme conges- ' tion des vaisseaux.de l'utérus, doivcntôtre distinguées de celles qui dépendent d'une rétention menstruelle incomplète. Le signe essentiellement dislinctif entre ces deux états morbides me paraît kre : l'absence * ^ contractions musculaires dans le premier, l'appai'it'"» fréquente d'ef-

forts expulsifs dans le second; les douleurs aiguës, les tranchées utérines éprouvées dans ce cas-ci par les malades seront très-aisées à distinguer des souffrances continues et sourdes causées par la congestion lente et persistante de l'utérus.

Quant aux effets définitifs de la rétention menstruelle sur l'hypertrophie utérine, il faut encore distinguer ce qui a lieu dans la rétention complète de ce qui se passe dans la rétention incomplète. Dans la première, l'utérus est quelquefois considérablement distendu, et l'épaisseur de ses parois ne s'est pas développée proportionnellement à la capacité de sa cavité ; l'accumulation continue de sang qui amène l'hémalométrie, distend outre mesure le tissu de l'organe et lui ôte assez de son ressort pour annuler peu à peu sa propriété contractile et amincir ses parois. Dans la seconde, au contraire, l'utérus, surtout le tissu musculaire de l'utérus, est toujours hypertrophié. Le sang, coagulé dont la sortie est difficile, mais non-impossible , agit sur l'utérus comme un corps étranger, un fibrome, un polype, une môle; il en provoque les contractions incessantes, détermine l'hypertrophie, particulièrement l'hypert ophie du tissu musculaire, et par suite l'épaississement considérable des parois utérines.

Traitement. — Le traitement par excellence de l'hypertrophie, c'est la médication résolutive, avec tous ses moyens locaux, depuis les topiques fondants ou résolutifs proprement dits, jusqu'aux caustiques et au fer rouge, et tous ses moyens généraux, révulsifs cutanés et intestinaux, altérants (iode, mercure, arsenic), bains de vapeur, hydrothérapie, et jusqu'à l'inanition ou la cura famis.

Mais il faut se rappeler que c'est seulement à la longue qu'une maladie comme l'hypertrophie peut se résoudre et que l'organe hypertrophié peut revenir à ses anciennes proportions. C'est dire que le traitement doit être très-long; encore ne parvient-il pas toujours à produire un résultat complet. Heureusement il n'est pas nécessaire de résoudre entièrement l'hypertrophie pour voir revenir la santé et procurer à la malade une guérison, sinon radicale, au moins suffisante.

Si la résolution ne peut être obtenue, il faut se contenter de palliatifs, de l'application d'un pessaire ou d'un coussin périnéal retenu par de bons sous-cuisses à une forte ceinture munie de bretelles, comme j'aurai l'occasion de le dire à propos du traitement de la chute de matrice.