CHAPITRE VII

De la leucorrhée en général et du catarrhe utérin en particulier.

La leucorrhée est un flux pathologicpae produit par l'augmentation et-l'altération des sécrétions normales de l'appareil génital de la femme. Sous ce nom, qui signifie littéralement écoulement blanc (Xeuxôç blanc, pEtv couler), d'oii les synonymes de pertes blanches, (lueurs blanches, weisse Fluss, le vulgaire désigne généralement l'écoulement de tout liquide autre que le sang par les parties génitales de la femme. On voit par là que ces pertes, loin d'être toujours blanches, doivent présenter souvent des couleurs différentes ; tenir à des maladies de diverse nature ; enfin provenir, suivant les cas, de tels ou tels organes. Aussi a-t-il régné dans la science, jusqu'à ces derniers temps, beaucoup de vague et de dissidences sur la manière dont on doit entendre ce mot. On en a abusé étrangement, tant qu'on a néghgé de remonter à la cause de l'écoulement, et qu'on a regardé comme une maladie spéciale ce symptôme commun à plusieurs maladies. 11 faut avouer que sous ce rapport la pudeur mal entendue des femmes a longtemps retardé les progrès de la médecine ; car, outre qu'un grand nombre négligeaient d'appeler l'atten tion du médecin sur ce phénomène, un grand nombre d'autres supposaient qu'il suffisait de lui en faire part, sans se soumettre à un examen direct, pour l'éclairer sur la nature et la cause de leur maladie. Or il y a autant de difl'érence entre les diverses sortes de flueurs blanches, qu'il y en a en tre les diverses espèces de crachats, par exemple, ou les divers écoulements qui peuvent se produire sur une muqueuse quelconque.

D'abord la leucorrhée proprement dite doit être distinguée de la fausse leucorrhée. A cet égard, il nous semble qu'on doit entendre sous le nom générique et trop vague de pertes blanches, les liquides de nature et d'origine très-diverses qui sortent parles parties génitales de la femme, tandis qu'on doit réserver celui plus spécial de leucorrhée aux liquides qui sont produits directement par ces organes, sous l'i-nfluenee d'un état pathologique bien caractérisé.

I. Fausse leucorrhée. — Les pertes dont les femmes se plaignent peuvent venir d'organes très-diflercnts; elles peuvent être déterminées par la

présence do corps étrangers ou par le développement de lésions organiques plus ou moins graves. Dans aucun de ces cas, nous ne les désignerons sous le nom do leucorrhée.

Un corps étranger, un pessaire, séjournant dans le vagin, et môme dans l'utérus , y provoque une véritable inflammation, y produit une hypersécrétion, y détermine de la suppuration, et y retient des liquides purulents, qui, en se décomposant, exhalent une odeur de fermentation acide très-pénétrante. L'écoulement qui suit la décomposition des caillots de sang retenus dans ces cavités a l'odeur caractéristique que les chirurgiens savent bien reconnaître pour l'avoir sentie en pansant des plaies compliquées d'hémorrhagie et de caillots putréfiés par un long séjour au milieu des tissus. L'écoulement dû à la décomposition du produit de la conception, des membranes fœtales, ou du placenta retenu dans l'utérus, exhale une odeur de putréfaction analogue ; il a en même temps une couleur et une consistance qui diffèrent autant que son odeur do celles de l'écoulement leucorrhéique; il est pâle, sanieux, ou mélangé de sang, de pus et de débris membraneux.

Des môles hydatiformes ou charnues, des polypes, des tumeurs fibreuses, produisent des écoulements résultant de l'irritation que leur seule présence détermine sur la muqueuse utérine et particulièrement sur ses glandes. L'hypertrophie locale et générale, les granulations, les fongosités produisent de pareils écoulements, non plus en agissant comme les précédentes lésions à la manière do corps étrangers, mais en altérant le tissu et la vitalité même de l'organe. Ces pertes sont trèsvariables suivant la période de la maladie, le volume des tumeurs, le degré de réaction qu'elles excitent dans l'utérus ; quelquefois il y a un simple écoulement muqueux, quelquefois un écoulement sanguinolent, sanieux, purulent, etc. ; la tuméfaction de l'utérus, les douleurs contractiles, les hémorrhagies et plusieurs autres symptômes facilitent le diagnostic différentiel.

Les abcès do l'utérus ou les suppurations étendues de toute la surface interne de l'organe peuvent déterminer l'issue intermittente ou continue de quantités de pus quelquefois très-considérables et que l'on voit sortir dans ce cas delà cavité utérine elle-même. Tels sont les faits rapportés par Ashwell, qui a vu une demi-pinte de pus sortir de cette cavité chez une malade, et par Safford-Lee, qui a vu un écoulement purulent abondant produit par la présence d'un polype (cités par Graily Hewitt, p. 80). Tel est celui de Matthews Duncan ^, qui a vu sortir une quantité considérable de pus, chez une vieille femme qui avait cessé d'être nienstruée. J'ai vu dans un cas analogue, une quantité notable 'de pus sortir delà cavité utérine; dans un autre cas, un abcès interstitiel ouvert sur la lèvre antérieure du col. Les abcès développés près du vagin, tels que les abcès pelviens ouverts dans ce canal, se distinguent aussi de l'écou-

t'i'inh. mnd. Journ., mars, ISG8.

Couhty. — î« édition.

lement leucorrhéique par la nature purulente et ordinairement homogène du liquide, et par la soudaineté de son apparition.

La tnbcrculisation utérine, qui pai-aît d'ailleurs être très-rare, peut déterminer aussi un écoulement aqueux, jaune sale, ou brun pâle, durant un long temps, se distinguant de la leucorrhée par ces caractères, et de l'ichor cancéreux par l'absence d'une odeur spéciale.

Le cancer donne lieu à un écoulement séreux ou séro-sanguinolent, comparable à une eau roussâtre, quelquefois assez âcre, irritant pour les tissus sous-jacents, rarement inodore, habituellement fétide. Lorsqu'il est ulcéré, l'écoulement, en continuant à être séreux, est mêlé à des matières plus épaisses, à du pus, à des détritus de tumeur, il est ichoreux et particulièrement nauséabond. Cette odeur, très-différente de l'odeur de fermentation des liquides leucorrhéiques, et même de la putréfaction des caillots, est caractéristique»

Enfm, il n'est pas jusqu'à l'évacuation d'un kyste ovarique par la trompe qui ne puisse donner naissance à un écoulement qu'on peut confondre sinon avec laleucorrhée, du moins avec l'hydrorrhée ou l'hydropisie utérine.

IL Leucorrhée proprement dite. — La leucorrhée elle-même, comme les pertes blanches que nous venons d'énumérer, est habituellement symptomatique. Doit-on la supprimer pour cela du cadre nosologique, et se contenter de lui donner une place dans la séméiologie ? Il faut convenir que la plupart des auteurs contemporains qui traitent des maladies des femmes s'abstiennent de lui consacrer un chapitre particuher, et que plusieurs en omettent même le nom. On se contente de signaler les écoulements symptomatiques de la vulvite, de la vaginite, de l'endométrite ou du catarrhe de l'utérus, en décrivant la phlegmasie des membranes muqueuses qui revêtent les divers segments de l'appareil génital. Mais je pense qu'il convient de conserver le nom et de faire l'histoire pathologique de laleucorrhée, pour plusieurs raisons.

La première, c'est l'intérêt même que présente ce symptôme en séméiologie utérine. La perte blanche, vraie ou fausse leucorrhée, est d'une importance capitale pour le diagnostic; elle révèle toujours un état morbide ; il n'y a pas de leucorrhée normale ou physiologique, de quelque façon qu'on veuille l'entendre. Chez quelques femmes, il est vrai, les flueurs blanches ne sont accompagnées d'aucun autre symptôme, et l'habitude d'observer un pareil écoulement chez elles et chez quelques autres femmes, porte malheureusement les malades à le négliger ; mais le médecin doit se rappeler que la seule apparition, et surtout la durée d'une pareille perte témoignent d'un véritable état morbide ; il doit savoir que si l'écoulement devient visqueux et gluant, s'il est accompagné de dyspepsie, de pâleur, d'amaigrissement, il est symptomatiquc d'une maladie utérine, etc.

La seconde, c'est l'importance de ce symptôme au point de vue des indications. Le traitement de la leucorrhée comporte des manières

d'agir spéciales, qui ressemblent i\ celles que l'on applique aux écoulements des autres muqueuses. Aussi, indépendamment de tout autre symptôme résultant des diverses altérations physiologiques ou patholo- <;iques de la matrice, l'apparition et la persistance d'un écoulement par les voies génitales sufûsent pour commander au praticien des recherches bien déterminées, et pour nécessiter l'emploi d'un certain nombre de médications qui sont' exclusivement applicables à cet état morbide.

Ces deux motifs pourraient paraître excellents pour faire placer l'étude de la leucorrhée dans les considérations générales sur le diagnostic et le traitement des maladies utérines^ mais insuffisantes pour la faire décrire comme un état morbide particulier. Je me suis demandé s'il ne serait pas plus logique d'agir ainsi, s'il ne conviendrait même pas d'en faire autant pour les hémorrhagies ; car la perte de sang n'est pas plus une maladie que la perte cle mucus. Mais il y a d'autres raisons pour conserver la leucorrhée, comme les hémorrhagies, au nombre des maladies proprement dites, au moins jusqu'à ce que le diagnostic des altérations pathologiques qui l'engendrent ait atteint plus de précision.

Quand on décrit la leucorrhée uniquement comme le symptôme pathognomonique d'une inflammation de la muqueuse, on se trompe. J'ai vu beaucoup d'inflammations des muqueuses vulvaire, vaginale, utérine, sans leucorrhée. En supposant que l'inflammation soit nécessaire pour déterminer la leucorrhée, ce n'est pas la muqueuse tout entière qui est enflammée, mais seulement son appareil de sécrétion. On oublie que la muqueuse est un organe composé, ou plutôt une réunion d'organes, déjà très-compliqués, et dans la structure desquels il entre des tissus de toute sorte. Eh bien, l'inflammation est bornée souvent aux follicules, et même à l'épithélium, à l'appareil vasculaii^e ou à tel autre élément de ces follicules. Fût-elle étendue au reste de la muqueuse, si le follicule n'est pas atteint, il ne sécrète pas, comme on peut le constater maintes fois. Ainsi il peut y avoir des inflammations des follicules et leucorrhée, sans inflammation du reste de la muqueuse, et il peut y avoir inflammation du derme de la muqueuse, sans inflammation des folliculeset sans leucorrhée ; la dénomination de métrite interne comme synonyme de leucorrhée est donc doublement défectueuse. Cette dénomination n'est pas non plus aussi juste qu'on pourrait le supposer, lorsqu'on la regarde comme synonyme de catarrhe.

Souvent, en effet, la leucorrhée ne dépend ni d'une phlegmasie, ni môme d'une afiection catarrhale de la muqueuse génitale. Parfois, au lieu d'une inflammation véritable des follicules, il y a une simple irritation de ces organes sécréteurs, aussi différente de la foUiculite que l'irritation des nerfs ou des muscles, causant des sensations douloureuses ou des contractions niorbides, est différente de l'inflammation de ces organes. D'autres fois, il y a un défaut de ton, un relâchement, une infiltration de la couche épithéliale du follicule qui accroît dans des proportions considérables la formation, le détachement de l'épithélium nucléaire et

l'écoulement du liquide sécrété. D'autres fois, l'hypersécrétion leucorrhéique est, comme il peut arriver pour tout appareil sécréteur, un phénomène d'action réflexe : de même que des douleurs, des excitations physiques, des impressions morales déterminent par action réllexe l'hypersécrétion de l'urine, du suc gastrique, de la salive ou des larmes, de môme l'excitation génésique, produite par de simples lectures, des conversations lascives, la présence des hommes, les névroses de l'appareil génital, etc., peut déterminer une hypersécrétion de mucus utérui aussi bien que de mucus vulvaire, qui arrive par degré à une véritable leucorrhée. N'y a-t-il pas loin de là à l'inllammation, et ces considérations ne suffisent-elles pas pour faire rélléchir avant de ranger toujours dans les phlegmasies la cause immédiate de la leucorrhée ?

Il y a plus, on peut se demander si la leucorrhée ne constitue pas par elle-même un état morbide, et si, dans certaines circonstances relativement rares, elle n'est pas une vraie maladie au lieu d'être un symptôme. Sans préjuger cette question sur laquelle' nous allons revenir, je ferai observer que, même dans les cas bien plus nombreux où elle est évidemment symptomatique, elle peut persister comme symptôme ultime de la maladie qui l'a produite, et même après la guérison de celle-ci. Comme la suppuration, l'ulcération, les granulations, etc., la leucorrhée est souvent l'une des terminaisons de l'inflammation ; mais, celle-ci passée, elle persiste, et réclame seule un traitement qui ne relève alors en aucune façon du traitement antiphlogistique proprement dit. Lorsque l'inflammation aiguë des muqueuses génitales est passée, que l'inflammation chronique elle-même a perdu les caractères qui peuvent la faire ranger dans les phlegmasies, la leucorrhée reste seule et, quelque heu qui rattache la leucorrhée à l'inflammation, ce n'est plus alors l'inflammation qu'on a à traiter, c'est la leucorrhée. Il en est de la leucorrhée comme de l'hémorrhagie, de la suppuration, etc., qui sont toujours les symptômes ou les conséquences éloignées de quelque maladie, mais qui deviennent, à leur tour et à elles seules, des sources d'indications, •indépendamment des maladies qui leur ont donné naissance.

Quoi qu'il en soit de l'importance nosologique que l'on donne à l'augmentation et à l'altération des sécrétions de l'appareil génital de la femme, le diagnostic de la leucorrhée ne peut pas se faire sans la connaissance préalable des sécrétions normales de l'utérus et du vagin, des organes qui sont les instruments de ces sécrétions, des altérations qu'elles peuvent subir, et des caractères quinous permettent de constater î\ la fois les altérations et les sources des Uquides altérés. Cette connaissance est la base même de l'étude de la leucorrhée, comme les notions d'anatomie et de physiologie normale et pathologique sont la base de nos études sur toutes les maladies qu'il nous est donné de connaître d'une manière positive, et dont il nous est permis de tracer avec de vraies couleurs une image fidèle.

ÉTATS MOUUIDES SANS NÉOPLASMES. COI

Pour juger de l'existence, de l'intensité, du si(';ge et môme de la nature de la leucorrhée, il faut donc connaître d'abord les produits lencoirhéiques. Ces produits diflerent évidemment suivant l'organe dont ils proviennent, puisque les sécrétions normales de ces divers organes sont elles-mêmes essentiellement différentes.

J'ai déjà signalé, dans la section I de cet ouvrage, les appareils sécréteurs de la vulve et de l'utérus ; j'ai montré que l'existence de glandes dans le vagin est douteuse. Je n'y reviendrai pas ici, je me contenterai (le signaler les différences des liquides sécrétés.

Les sécrétions normales de ces divers appareils diffèrent entre elles comme les membranes mômes d'où elles proviennent.

Le mucus de la vulve est visqueux, légèrement adhérent aux doigts qui le touchent, et filant entre leurs surfaces modérément écartées l'une de l'autre. Celui des glandes vulvo-vaginales notamment ressemble à celui des glandes de Gowper de l'homme. La réaction en est acide. Le mucus des follicules vestibulaires et péri-uréthraux m'a toujours paru plus acide que celui des glandes vulvo-vaginales. En se mêlant à la sécrétion sébacée, il forme souvent une sorte de magma qui a une odeur caséeuse, ou plutôt une odeur de fromage aigri et fermenté. Quelquefois, tout en étant en contact immédiat, les deux produits ne se mélangent pas.

Le liquide vaginal, auquel on doit peut-être refuser le nom de mucus, ne paraît pas pouvoir se produire en aussi grande abondance que les mucus de la vulve et de l'utérus, du moins normalement. C'est nn fluide clair, séreux, n'ayant aucune viscosité, mais rarement perçu dans cet état d'isolement, car il semble n'être que l'excipient ou le véhicule des innombrables et larges corpuscules lamelliformes qui se détachent sans cesse par exfoliation et en quantité plus ou moins considérable de la surface de la muqueuse, et qui donnent à l'ensemble du produit excrété l'aspect blanchâtre, opaque, caséeux, qui le distingue. Aussi la sécrétion du vagin est-elle en somme, comme l'a bien dit M. Donné^, un liquide épais, crémeux, ne filant jamais comme celui de la matrice, à réaction acide, contenant des cellules d'épithéhum pavimenteux, qui ont 0,04 à 0,05 de millimètre de diamètre.

J'ignore si, comme l'assure M. Iluschke 2, chez les femmes brunes il a une teinte brunâtre peu avant la parturition, et s'il devient môme sanguinolent pendant les règles. Mais j'ai souvent constaté, comme M. Robin ^, que le mucus vaginal répand à l'état normal une odeur aigre spéciale, assez forte, différente de celle du mucus utérin qui est fade.

Il est toujours abondant, blanchâtre, aspect qu'il doit â des cellules pavimentcuses très-grandes, détachées delà muqueuse. Sa quantité augmente vers la fin de la grossesse, sans que sa nature change. — Su-r les cellules

' de mkroscopi,; complémentaire des études médimles, p. 155. Paris, 18 i i.

* ^pl'inchno/of/ie, p. 403.

* Dictionmnre do Nysteii, 10» (klit., p. CiiK.

épitliéliales ou entre elles on trouve quelquefois le /e/)^o</OTie, algue microscopique, comme on en trouve dans la bouche. Lorsqu'il y a suppuration, on peut y rencontrer le trichomonas vaginalis, ini'usoire de forme elliptique à un ou deux cils, d'un volume double de celui des globules du sang, trouvé par M. Donné dans le pus vaginal de la blennorrhagie syphilitique. — Ce mucus est positivement acide, tandis que ceux du corps et ceux du col utérin sont alcalins; l'un et l'autre ne renferment des o-lobules de pus qu'autant que la muqueuse est malade ; leur teinte est plus ou moins modifiée selon la quantité de ces éléments anatomiques.

Le 7nucus utérin est tout différent du liquide vaginal. Il se rapproche davantage du mucus vulvaire, tout en se distinguant de ce dernier par

ses caractères physiques et par son mode d'excrétion. II faut d'ailleui^ se rappeler que, sous le nom de mucus utérin, on comprend deux mucus très-différents : celui du col et celui du corps. L'un et l'autre sont limpides à l'état normal, et la sécrétion en est si peu abondante, pendant le repos de l'organe, que, en examinant au spéculum des femmes dont l'utérus est en pleine santé, non-seulement on n'aperçoit pas d'écoulement d'un Uquide quelconque, mais on ne peut, môme en pressant sur le col avec l'instrument, en faire sourdre une seule goutte. L'un et l'autre peuvent se présenter à l'orifice utérin sous la forme d'une goutte, ou d'un filet plus ou moins large de liquide clair, transparent comme du cristal de roche ou du verre fondu, s'étendant de l'orifice sur la lèvre inférieure du col, augmentant de quantité par la pression, mais restant adhérent à l'organe, dont on a habituellement de la peine, à le détacher en entier, môme en l'essuyant assez fortement avec un tampon de coton. Dans ce liquide mixte il y a d'ordinaire plus de mucus du col que de mucus du corps; mais le mélange peut être assez intime et assez égal pour qu'il soit diflicilc de les distinguer.

Duelquefois leurs caractères différentiels se manifestent à première

(•) Kpilhélium pavinicnteux vaginal conviant la muqueuse du museau de tanche, 240 diamètres. D'après Tvler Smilh.

vue par l'absenco de sécrétion de l'un ou de l'autre; tantôt le col est obstrué par sa propre sécrétion, et c'est à elle que se rapportent tous les caractères que l'on peut constater; tantôt le col no paraît pas sécréter de mucus, mais, après le cathétérisme ç\c, l'utérus, on voit sortir un liquide qui vient réellement du corps, ou bien la sonde creuse rapporte une certaine quantité de ce liquide de la cavité de l'organe, et l'on peut en constater les caractères spéciaux.

Fig m ('). rig. 166 ['•;.

J'ai dit que tous les deux sont transparents, limpides, etje crois que si celui du col est jaunâtre et celui du corps demi- transparent et grisâtre, comme le disent certains observateurs, cela tient à une légère altération de la sécrétion. Je n'ai jamais observé de pareilles différences dans l'état normal. Tous les deux ont une odeur fade, spéciale, qui peut être assez forte dans diverses maladies et après l'accouchement ou les fièvres puerpérales, mais qui n'a rien d'acide. Tous les deux au contraire sont alcalins, et font tourner au bleu le papier de tournesol rougi par l'acidité du liquide vaginal.

Quant à leur distinction, celui du col est gluant, tenace, demi-solide plutôt que liquide ; l'hypersécrétion en est fréquente. Pendant la grossesse, il est produit en quantité considérable, il est plus glutineux, plus tenace encore que dans l'état de vacuité, et il oblitère le col de l'utérus;

(') Siicrélion miif|tieLisc normale du col utérin, extraite de ses follicules niui|iii!ux. Les corpuscules muipicux sont rniifjés en siirics longiiudiiiales par l'elVet de la \iscositi; du llulde dans lequel ils sont embarrassas. 2Î0 d.amélrcs. D'après Tylpr Smith.

l ) l-l>itli,;lium cylindri(iue à cils vibratile» de la cavité du corps de l'utérus. 220 diamètres. D'après Tyler Smith.

6()i MALADIES UTÉRINES EN PAIITICULIER.

on lui donne alors le nom de bouchon gélatineux. Il ne tient aucun élément anatomique en suspension, sauf quelques cellules prismatiques ciliées; il est entièrement homogène. — Celui du corps est visqueux, filant, moins tenace que celui du col ; il contient de nombreux globules épithéliaux nucléaires ovoïdes, venant des follicules flexueux de la muqueuse, des cellules épithéliales prismatiques ou cylindriques et vibratiles de la surface môme de cette muqueuse, des corps granuleux, etc. Le nombre relativement considérable de ces éléments solides, mêlés au liquide sécrété, en altère quelquefois la transparence et lui donne l'aspect grisâtre dont je parlais tout à l'heure. Cette distinction est d'autant plus importante que souvent la leucorrhée utérine est bornée à la muqueuse cervicale.

En résumé, une surface muqueuse, longtemps regardée comme identique dans toutes ses parties, sécrète cependant des mucus, dont les caractères physiques et chimiques sont très-différents. M. Donné ^ a rapproché judicieusement les différences du produit sécrété de celles qui résultent de la structure et des fonctions particulières des organes sécréteurs, et est entré sur ce sujet dans des considérations très-ingénieuses qu'on ne peut manquer de lire avec intérêt. M. Tjder Smith - a confirmé ces résultats par les recherches qu'il a entreprises dans le but de distinguer les différences de nature de la leucorrhée.

Si l'on n'a pas reconnu plus tôt ces différences, cela tient à ce qu'on ne s'est servi du spéculum que depuis une quarantaine d'années ; à ce que les sécrétions utéro-vaginales étaient souvent altérées ou mélangées, dans les cas où l'introduction du spéculum aurait permis de les distinguer; à ce que l'attention elle-même était peu disposée à rechercher des différences entre des liquides provenant de membranes muqueuses dont les différences de structure n'étaient pas encore anatomiquement constatées ; enfin, à ce que dans d'autres cas où il s'agissait de maladies ne s'accompagnant pas de flux, ou dans lesquelles les organes génitaux, notamment l'utérus, étaient sains, on ne pouvait guère constater l'existence de sécrétions qui ne se produisent pas dans l'état de repos et de santé des organes.

On a tort de dire néanmoins que normalement il n'y a pas de sécrétion utérine, vulvaire ou vaginale. Cette sécrétion est souvent très-abondante, sans s'éloigner de l'état physiologique et sans avoir rien de pathologique. Seulement, à la manière de plusieurs autres sécrétions, elle ne se fait que lorsqu'elle est sollicitée, c'est-à-dire lorsqu'elle est appelée à se produire par la mise en jeu des divers actes qui concourent à l'accomplissement de la fonction génératrice. Il en est de l'excrétion des mucus vulvaire, vaginal, utérin, tubaire môme, comme de celle de la salive qui ne se fait qu'au moment du repas, du suc gastrique qui a besoin

1 Cours de microscopie complémentaire des études médicales. 5° leçon, p. 155. Paris,

2 The Pathology and the Treatment of Leucorrhœa, p. 3I.London, 1855.

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. (ilia

<l'ûtrc provoquée par la présence des aliments ou de certains liquides 4lans l'estomac, du liquide prostatique qui ne s'opère qu'au momciil de l'érection et môme du coït, etc.

11 n'est donc pas étonnant qu'on ne trouve pas habituellement de mucus vaginal ni de mucus utérin chez une femme très-bien portante. Maisil n'estpasplusétonnantque, sans état morbide déterminé etfixé sur ces muqueuses ou sur leurs glandes, môme sans état général cai'actérisé ayant de la tendance à se localiser sur ces membranes, il se produise, sous l'influence deplusieurs causes capables d'entraîner quelques troubles fonctionnels, une hypersécrétion continue du liquide normalement sécrété d'une manière intermittente, avec peu ou point d'altération de sa composition naturelle. C'est un flux proprement dit, mais un flux muqueux, comme la sortie du sang est un flux sanguin, et qui peut être décrit comme maladie essentielle, au môme titre, sinon avec plus de raison encore que l'hémorrhagie.

he flux leucorrhéique résultant de l'abondance ou de l'altération des sécrétions normales dont je viens de rappeler les caractères est identique ou analogue à ces sécrétions, ou bien il en diffère plus ou moins, suivant la nature de l'état morbide sous l'influence duquel il se produit, 11 peut être différent de lui-même, dans les divers cas, suivant l'organe d'où il provient (la vulve, le vagin, l'utérus), ou suivant la maladie qui le produit, telle que simple hypersécrétion, irritation, inflammation, affection catarrhale, rhumatisme, goutte, blennorrhagie contagieuse, syphiUs, dartres, scrofules. Enfin, dans un grand nombre de cas, il n'est pas homogène, mais il est constitué par un fluide mixte, provenant du mélange des liquides sécrétés par la vulve, le vagin ou l'utérus.

m. Leucorrhée idiopathique . — La leucorrhée, avons-nous dit, est souvent symptomatique d'altérations très-diverses de la muqueuse génitale, et même du tissu propre de l'utérus et de ses annexes ; elle n'est pas alors une maladie, elle n'est qu'un symptôme. Mais en est-il toujours ainsi ? et, après lui avoir donné une importance exagérée et avoir condensé en elle toute la pathologie utérine, comme l'avait fait Blatin faut-il la rayer, avec la plupart des modernes, du cadre des maladies de la matrice et ne la citer que comme xm symptôme de métrite interne ou de vaginite? Je crois que la réaction a été exagérée et je pense, sauf les modifications que nos connaissances ultérieures apporteront à cette opinion, que l'on doit admettre encore un état pathologique non inflammatoire, caractérisé par l'hypersécrétion des muqueuses génitales. Nul doute que cette hypersécrétion ne suppose un certain degré d'irritation ou de congestion de la muqueuse ; mais elle est favorisée par la faiblesse plutôt que par la force de vitalité de cette membrane, et il est souvent

' J--R. DIatin, du Catarrhe uUrin ou des flueur.t /<laiiclies. Paris, iiii X, 1801. II. Blatin et V. iMvet, Traité des maladies des femmes qui déter»iinent des /lueurs l/lane/ies, des '<'"<:oi-rliées ou tout autre écoulement vaginal. Paris, Clermont-Ferraïul, I8r.'.

C66 MALADIES UTÉIUNIÎS EN PAUTICULIER.

difficile, pour ne pas dire impossible, de la raUacher à l'inflammation par les causes qui l'engendrent, pas plus que par les symptômes qui l'accompagnent, ni par le traitement qui lui convient.

Je vois avec plaisir ces idées partagées par la nouvelle génération médicale. Il y a des cas, et ils sont nombreux, disent MM. Racle et Lorrain où la leucorrhée est toute la maladie, c'est-à-dire où elle ne se rattache à aucune lésion anatomique permanente. Une comparaison, ajoutent-ils, fera comprendre notre pensée. Qu'un individu lymphatique, à constitution faible et molle, soit sujet à un flux sudoral excessif et habituel, dira-t-on que ce flux est le symptôme de la débiUté générale de l'économie? Non, certainement; il en sera l'effet, le résultat, non le symptôme. La faiblesse générale n'est qu'une imperfection relative de l'organisation et des principales fonctions, mais ce n'est pas une maladie ; le flux sudoral sera, au contraire, la maladie tout entière, et, qui plus est, une maladie essentielle, car il n'aura pas son point de départ dans une altération anatomique de la peau. C'est de cette manière que l'on doit, à notre sens, entendre la leucorrhée constitutionnelle, que nous persistons, avec beaucoup d'auteurs, à considérer comme une maladie réelle et essentielle.

Il est juste, en effet, de dire que les femmes à tempérament lymphatique, à constitution molle, faible et délicate, sont plus sujettes que les autres à la leucorrhée, indépendamment de toute altération organique. Il est juste de reconnaître qu'une perversion de circulation ou d'innervation, une fluxion utérine légère, un peu de congestion, un éréthisme ou une excitation particulière du tissu peuvent être nécessaires pour causer la leucorrhée. Mais la leucorrhée doit-elle pour cela être considérée comme étant nécessairement symptomatique de ces altérations de la vie locale ou de l'état de débilité générale des malades qui en sont atteintes? Non, assurément ; car cette perversion de nutrition et d'innervation, cette faiblesse originelle ou acquise de l'organisme auraient pu se" traduire par une autre manifestation ou donner naissance à un autre état morbide. En disposant la malade aux flux, en locaUsant ces flux dans l'utérus, par suite de l'augmentation de sécrétion qu'elles ont amenée dans les glandes utérines, elles ont été les causes prédisposantes et déterminantes de la leucorrhée ; mais celle-ci seule est la maladie et toute la maladie. L'état de débilité générale et l'altération fonctionnelle locale qui en ont favorisé le développeuient ne présentent, ni Tune ni l'autre, comme la leucorrhée, les caractères d'un état morbide déterminé.

La leucorrhée idiopathique est donc un flux anormal des muqueuses génitales, plus particulièrement de la membrane interne de l'utérus, flux muqueux ou muco-purulent, favorisé par une atonie générale et par une prédisposition locale, et déterminé enfin par une irritation légère de la membrane sécrétante ou par une imperfection fonctionnelle, (elle que la chlorose.

' Valleix, Guide du médecin praticien, t. V, p. SV. Paris, 18G1.

ETATS MOIIDIDES SANS NÉOPLASMES. 007

Elle conslituc un état morbide spécial ou une maladie essentielle, au même titi-e que tout autre Ilux, tel que diarrhée, bronchorrhée, blennorrhée uréthrale, sialorrhée, sudation exagérée, etc.

Parmi les conditions d'atonie générale qui prédisposent à la leucorrhée, on peut citer l'âge, le tempérament, la constitution, le climat, l'habitation, l'alimentation habituelle, etc. Mais il est difficile d'apprécier à sa juste valeur l'inlluence de ces diverses causes, interprétée contra- (lictoirement par ceux-là môme qui ont entrepris des recherches propres à l'éclairer.

Ainsi il est admis que les constitutions faibles, les tempéraments lymphatiques sont sujets à la leucorrhée, et je suis de cet avis, malgré l'assertion contraire de quelques pathologistes qui ont probablement observé simultanément des blennorrhagies, des vaginites et quelques leucorrhées proprement dites chez des hlles publiques, et qui en ont fait la base de leur statistique. L'âge de la première période des fonctions sexuelles m'a paru disposer à la leucorrhée ; je l'ai observée chez les jeunes filles avant l'apparition des règles ou pendant les premières années de la menstruation, et chez les jeunes femmes plus souvent que chez les femmes âgées. — Les climats froids et humides y prédisposent aussi. On a bien dit théoriquement que les contrées chaudes relâchent les vaisseaux et préparent les flux comme les hémorrhagies ; mais il est avéré que les contrées humides, telles que la Belgique, la Hollande et les districts marécageux de l'Angleterre, y disposent bien plus positivement ^. D'après une statistique reposant sur des faits observés à Paris par Marc Despine, et à Marseille par M. Girard, le tiers des femmes seulement seraient exemptes de flueurs blanches à Paris, tandis que les trois quarts en seraient exemptes à Marseille ^. Le séjour des villes est universellement regardé comme favoi'able à la production de la leucorrhée, et cette opinion est confirmée par les recherches de M. Brierre de Boismont ^. Enfin le régime débilitant est une des plus puissantes causes prédisposantes ; c'est à ce titre que l'usage du café au lait a été singulièrement incriminé. A en croire Lagneau l'influence du café au lait est si certaine, qu'on peut guérir ou ramener à volonté les pertes blanches, chez les femmes, en suspendant ou en reprenant l'usage de cet aliment, et, chose remarquable ! l'ingestion isolée du lait et du café ne produit pas sur l'utérus le môme effet que le mélange de ces deux liquides ; observation singulière qui inspire ù. Lisfranc des réflexions sur l'importance de l'association des médicaments, trop négligée de nos jours,

' Graily Ilcwitz, ouv. cit., |). St!.

* Marc Dospiiie, Renherclics nnntomiqucs sur quelques points de l'I/stoire de la leitcorrlti^e, dans les Archives r/énérales de médecine, 2° sùrie, t. X, p. 105. Paris, 183G.

" Le la Menstruation considérée dans ses rapports pliijsiologiques et pathologiques, ch. XIII. Des flueurs hlunclies, p. 269. Paris, Wfi.

^ Bid. deméd., 30 vol., art. Leucoiiiiiiée, t. XVIII, p. 2.S. Paris, 1838. Lisfranc, Clinique cinrurfficale de la Pitié, art. LEUConninÎE, t. 11, p. 300. Paris, 1842; et M. Nouât, Traité pratique des maladies de l'utérus, p. G34.

■et à, M. Nonat, la pensée que le café au lait pourrait bien exercer sur la muqueuse de l'utérus une action élective semblable h celle de la digitale sur lecœm-, de la belladone sur l'iris, etc.. Je n'ajouterai qu'une réflexion . C'est que les femmes qui font usage de café au lait à Paris se nourrissent fort mal, et remplacent par cet aliment, liabituellement frelaté et insuffisant, un bon repas, où elles auraient mangé de la viande et d'autres aliments plus toniques ; j'ai vu et je vois journellement des femmes qui prennent de bon café au lait, sans omettre pour cela un seul de leurs trois repas, et qui n'ont jamais de leucorrhée. M. Mascarel ^ cite l'exemple d'une grande manufacture de l'État, située presque au centre de la France où l'usage du café au lait est, dit-il, passionnément répandu chez les femmes et leurs enfants, sans que cette alimentation exerce la plus légère influence sur la production des maladies du col de l'utérus ni sur la leucorrhée.

On peut rapprocher de ces causes débilitantes générales des causes plus spéciales qui agissent dans le môme sens : l'allaitement prolongé chez les nourrices faibles, les maladies du cœur, les maladies chroniques du poumon, l'emphysème, la disposition à la phthisie, et la phthisie ellemême, enfin les diverses diathèses dont la leucorrhée n'est pas toujours symptomatique, mais qui préparent l'organisme, parla débilitation dans laquelle ils le jettent, à l'établissement de flux vagino-utérins, muqueux •ou purulents.

Je crois qu'il faut ajouter souvent à cette prédisposition générale, consistant dans l'atonie originelle ou acquise de l'économie entière, une prédisposition locale consistant dans l'atonie particulière de l'appareil génital ou de quelqu'un de ses organes. J'ai souvent remarqué, chez les femmes leucorrhéiques, la pâleur, la mollesse, l'extensibilité de la muqueuse vulvo-vaginale, les oriflces folliculaires ou glandulaires béants, •des symptômes d'hyperémie passive, l'abaissement ou l'inclinaison de l'utérus, le relâchement de ses ligaments, l'excrétion fréquente, involontaire et fort incommode de l'urine sous l'influence des efforts, ou des -éclats de rire, quelquefois même l'incontinence d'urine nocturne.

Chez les femmes qui présentent ces prédispositions, la leucorrhée peut être déterminée par deux causes d'ordre différent, qu'il s'agit de •diagnostiquer pour saisir les indications du traitement.

Tantôt une simple irritation locale légère sufflt pour faire éclore l'écoulement, qui s'entretient ensuite d'autant plus aisément que la malade y était en quelque sorte mieux préparée. Les excitations des organes génitaux chez les petites lllles, l'abus du coït chez les jeunes époux, la menstruation, la grossesse, l'avortement, l'accouchement, sont les causes les plus ordinaires. Ces mêmes causes agissant avec énergie et continuité peuvent produire l'inflammation même de la vulve, du vagin ou de l'utérus. Mais que de fois leur action plus modérée se borne à détermi-

1 Gazette médicale de Paris-. 1S[)7, p. 7.

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1101' l'apparilion de la leucoi-rlicc ! Los approches de l'éLablisscmcnt des règles et la modilicalion qu'elles apportent ;\ la circulation de i'id/srus et de ses annexes, l'excitation légère qui précède et qui suit pendant quel- ([ucs jours chaque période menstruelle, sont souvent marquées par des lliicurs blanches. La grossesse n'entraîne pas assurément l'inflammation de l'utérus; mais, sous l'influence de la fluxion et de la congestion qu'elle entretient sur la muqueuse génitale, elle développe une leucorrhée vaginale. La simple congestion qu'elle laisse dans les organes, plus difficile à se dissiper chez certaines femmes que chez d'autres, la lenteur de l'évolution rétrograde de l'utérus, sont souvent le point de départ d'un flux leucorrhéique, qui n'a rien d'inflammatoire et qui peut se prolonger indéfiniment.

Tantôt une imperfection fonctionnelle de l'utérus ou le retentissement que cet organe peut recevoir du trouble fonctionnel d'un autre organe, préside à l'établissement de la leucorrhée. Chez les filles chloroliques et aménorrhéiques, il semble que, par suite de l'altération du sang, de l'affaiblissement général ou de l'atonie des vaisseaux sanguins de l'utérus, la fluxion périodique de cet organe soit insuffisante pour arriver jusqu'à l'hémorrhagie ; elle aboutit à un simple flux muqueux, séro-muqueux, muco-sanguinolent ou muco-purulent, qui lui donne satisfaction. Ce flux ne paraît qu'à l'époque des règles, ou bien i\ se répète dans la période intermenstruelle. Il peut même être continu pendant toute cette période, mais en s'augmentant habituellement aux moments qui correspondent aux époques menstruelles, pour décroître pendant les périodes intercalaires. J'ai observé maintes fois ces diverses variétés ; j'ai observé aussi les différences de l'écoulement à ces divers moments et chez diverses malades. Il est certain que cet écoulement renferme quelquefois des globules de pus, indices d'une irritation légère de la surface de la muqueuse ou de ses follicules; qu'U contient d'autres fois des globules de sang qui semblent signaler une disposition à l'accomphssement de l'hémorrhagie naturelle ou au retour des conditions normales de la fonction; qu'il est souvent séro-muqueux, comme si du sérum exsudé des vaisseaux se mêlait au mucus hypersécrété sous l'influence de la fluxion dont les follicules sont l'aboutissant avec tout le reste du système utérin. — Le retentissement que l'utérus éprouve du trouble fonctionnel d'un autre organe peut aussi engendrer une leucorrhée utérine. L'absence de l'allaitement, la suppression d'une fonction physiologique ou pathologique, de la sueur, de l'expectoration, de la diarrhée, des hémorrhoïdes, (l'un exutoire, etc., peuvent lui donner naissance, comme la suppression de la menstruation elle-même. On a caractérisé cette espèce de leucorrhée par les noms de métastatique ou de supplémentaire. Mais il est encore plus difficile, dans ces circonstances que dans le cas d'aménorrhée, de dévoiler la véritable pathogénie de la leucorrhée, et de décider si elle est véritablement supplémentaire des flux dont la suppression coïncide avec son apparition, ou si elle est, comme ces flux eux-mêmes, sympto-

matique d'un état général commun dont ils relèvent tous les deux.

Enfui, de ce que la leucorrhée existe souvent chez les femmes qui n'ont pas leurs règles, faut-il, avec M. Tylcr Smith, regarder la leucorrhée comme suppléant dans ce cas la sécrétion menstruelle ? Est-il plus rationnel de supposer, au contraire, que la leucorrhée et l'absence de la menstruation sont dues toutes les deux à quelque altération plus générale? Les femmes, qui sont affaiblies par une prolongation de l'allaitement ou telle autre cause de débilitation, voient leurs règles s'amoindrir de jour en jour, et perdre de plus en plus le caractère de perte sanguine ; en môme temps elles sont atteintes de, leucorrhée. Naturellement, cette leucorrhée est plus abondante à la période menstruelle, quand les organes génitaux sont dans un état de turgescence, qu'à une autre époque, et cette circonstance a fait supposer que la leucorrhée supplée la menstruation. Mais je pense que ces deux cas peuvent se rencontrer, c'est-à-dire que, lorsque les règles manquent, la leucorrhée peut être engendrée de deux manières. Ou bien elle est, avec l'aménorrhée, symptomatique d'un état général qui domine également l'une et l'autre ; ou bien, comme je viens de le dire, elle apparaît ou s'exagère à l'époque correspondante à celle des règles, par le fait même de la fluxion et de la congestion qui caractérisent cette période : le travail menstruel commence; son achèvement par la crise ordinaire est impossible; il se termine par un flux muqueux, au Ueu de se terminer par un flux sanguin. Quand la première apparition des règles a été retardée, quand les menstrues ne reparaissent pas à la suite d'une maladie aiguë, ou quand elles commencent à disparaître dans le cours des maladies chroniques, par exemple chez les phthisiques, l'apparition et le retour de la menstruation sont souvent annoncés, pendant quelques époques successives, par un écoulement leucorrhéique, à retour périodique, qui dure quelques jours comme les règles, et qui est l'indice d'une congestion utérine réelle, mais insuffisante pour déchirer les vaisseaux et produire l'hémorrhagie ; cette leucorrhée menstruelle, analogue à celle qui accompagne le travail de l'ovulation chez quelques mammifères, a été observée exceptionnellement pendant plusieurs années, chez des femmes en apparence bien portantes, dont quelques-unes même sont devenues grosses.

lY. Leucorrhée symptomatique. — Le plus souvent, il faut le reconnaître, la leucorrhée n'est qu'un symptôme. Les maladies qui lui donnent naissance sont elles-mêmes dénature diverse, etoccupent des sièges différents.

Relativement à leur nature, les maladies qui engendrent la leucorrhée peuvent être aiguës ou chroniques, générales ou locales, diathésiques ou non diathésiques. Parmi les causes générales ou diathésiques de la leucorrhée, il faut signaler les affections dartreuses, rhumatismales, scrofuleuses ; parmi les causes locales, les irritations sexuelles, l'inflammation des organes génitaux et surtout de leurs muqueuses, le catarrhe particulièrement pour l'utérus, enfin la blennorrhagie, qui peut atteindre

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la vulve, le vagin, l'utérus, s'étendre môme jusqu'à l'ovaire, et qui se distingue par son caractère essentiellement contagieux. Quant aux leucorrhées symplomatiques d'alléralions locales du tissu de l'organe, telles ([uc les ulcérations du col, les granulations, les fongosités, les polypes, etc., il ne doit pas en être question dans cet article.

Relativement au siège, la leucorrhée peut être limitée à la vulve, plus souvent au vagin ou seulement à l'utérus. Elle peut envahir simultanément les muqueuses de ces trois organes; elle peut môme s'étendre aux trompes et jusqu'aux ovaires, dont elle détermine l'inflammation. (Voyez Ovarite.)

Pour ne pas nous laisser entraîner à des répétitions inutiles, nous exposerons les caractères de la leucorrhée d'après le siège, et, à mesure que nous décrirons la leucorrhée vulvaire, vaginale et utérine, nous signalerons les maladies de nature différente qui peuvent déterminer le plus fréquemment l'apparition de la leucorrhée sur ces divers points. Nous devons dire seulement, avant d'aborder ces divisions, que certaines maladies ont plus de tendance que d'autres à déterminer l'apparition de la leucorrhée simultanément ou successivement sur toutes les muqueuses de l'appareil génital, au lieu de la limiter à l'une d'elles. Ainsi les leucorrhées herpétiques ou dartreuses, d'ailleurs assez fréquentes, ont de la tendance à envahir alternativement plusieurs parties, ou à porter successivement leur intensité sur les divers points de la muqueuse utéro-vulvaire et même des organes voisins. Tantôt la leucorrhée utérine diminue, la vaginale augmente ; tantôt celle-ci s'améliore, la vulve se prend, les grandes lèvres, la face interne des cuisses, l'anus, se couvrent de vésicules d'eczéma ou d'herpès, de pustules d'impétigo, ou tout au moins sont envahis par un érythème ou un intertrigo sécrétant; et réciproquement, lorsque ces derniers organes commencent à se dépouiller, les muqueuses vaginale ou utérine se prennent de nouveau. J'ai fait des observations pareilles chez l'homme : j'ai vu des maladies dartreuses envahir successivement et alternativement le scrotum, le prépuce, le gland, l'urèthre, le col de la vessie, la vessie, un uretère, un rein; se déplacer tantôt dans un sens, tantôt dans un autre, pour se porter sur tel ou tel point. Je ne puis douter qu'il n'en soit de même chez la femme.

Les mêmes remarques sont applicables à la leucorrhée blennorrhagique, virulente ou contagieuse, à la leucorrhée catarrhale, à la leucorrhée rhumatismale, à la leucorrhée scrofuleuse.

C'est surtout à l'occasion de la leucorrhée des petites filles ^ que l'on peut faire des observations analogues. Quoiqu'elle soit maintes fois le résultat de la masturbation, de l'introduction de corps étrangers dans le ^■«igin, ou du passage d'oxyures du rectum à la vulve, les principales causes qui la produisent sont : la constitution lymphatique et l'hérédité, la

! Runrsant, de la Leucorrhée chez les petites filles dans le Bulletin de thérapeutique, • i-aVIII, p. 305, et Leçons sur la chirurrjie des enfants. Paris, 18C5.

diathèse scrofuleuse, la suppression d'un eczéma à la vulve. Môme à cet âge, la leucorrhée peut s'étendre à l'utérus ; Guersant en cite des exemples, et j'en ai recueilli aussi de mon côté.

A. Leucorrhée vulvaire. — La leucorrhée vulvaire est fréquente chez les enfants, surtout chez les petites filles scrofuleuses ou dartreuses ; elle coexiste ou elle alterne avec des croûtes à la tôtc, de l'impétigo, de l'eczéma de l'herpès. Elle se complique quelquefois d'ulcération superficielle, d'engorgement des ganglions inguinaux, d'inflammation et de suppuration de ces organes. Elle est évidemment due à un excès de sécrétion, à une éruption dartreuse, à un travail superficiel d'ulcération causé et entretenu par le vice scrofuleux, comme le sont habituellement à cet âge les maladies suppuratives des autres muqueuses, notamment les maladies des muqueuses qui avoisinent les orifices, et en particulier les orifices des organes des sens, la muqueuse des lèvres, la membrane de Schneider, la conjonctive, le conduit auditif externe. Elle s'étend rarement au vagin; je l'ai vue pourtant aller au delà, et je me rappelle avoir trouvé chez une petite fille de douze ans, dont je fis l'autopsie, l'utérus et la moitié externe des trompes farcis et distendus par des débrisépithéliaux formant une masse d'apparence caséeuse. — Elle est souvent causée par l'irritation due à la dentition chez les jeunes enfants, par les mauvaises habitudes chez les petites filles, par la grossesse chez les femmes adultes. Elle est souvent aussi entretenue parla malpropreté ouparl'àcreté des sécrétions, chez les femmes à poils noirs ou rouges, fortement pigmentées, notamment par l'âcreté de la sécrétion sébacée et par l'acné vulvaire, avec ou sans rétention du produit sécrété dans ses propres follicules. Le mélange des deux maladies et des deux hypersécrétions qui les caractérisent, donne souvent à leur produit mixte, semi-fluide, une odeur aigre, caséeuse, rappelant celle du suif rance ou du lait fermenté,, assez caractéristique. La malade se sent mouillée d'une manière continue. La chaleur, le gonflement des petites et des grandes lèvres, le prurit vulvaire, la sensibilité exaltée parle frottement sur les parties enflammées ou dénudées, l'érythème des parties voisines, notamment de la partie supérieure, de la face interne des cuisses, du périnée, de l'anus, rendent la marche difficile et douloureuse. Mais, par contre, il n'y a ni douleur, ni chaleur, ni sentiment de gene ou plénitude dans l'hypogastre ; il n'y a pas non plus de coUques ou de tranchées utérines. Le Unge est semé de taches allongées plutôt qu'arrondies, qui lui communiquent, par la dessiccation, une certaine roideur, mais sans limites très-précises, et dont la coloration grisâtre est souvent mélangée de jaune, par l'effet de la présence du pus ; car la leucorrhée vulvaire n'est pas un peu intense sans être en môme temps purulente.

B. Leucorrhée vaginale. — La leucorrhée vaginale se voit rarement chez les enfants ; elle est très-fréquente chez les femmes, par suite d'excitations génitales, d'excès vénériens, do blonnorrhagies, de vaginite môme, ou par l'efi'et de la grossesse. Ordinairement, il n'y a ni gonflement ni cha-

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leur à k vulve ; mais cela peut arriver, le liquide en sortant ijcut irriter la muqueuse des grandes lèvres au point d'y provoquer l'apparition d'un érythèmc ; pour le moins, il y excite un prurit incommode et quelquelois douloui'eux.

La sortie du liquide est à peu près continue, surtout chez les femmes enceintes. Lorsque la membraue hymen existe ou que l'anneau vulvaire n'a pas été dilaté parla fréquence des rapprochements conjugaux, leliquide leucorrhcique peut s'accumuler quelque temps dans le vagin avant d'en s;ortir^ et alors sa sortie peut paraître intermittente. Souvent il est exclusivement laiteux, et justifie bien sa dénomination A.Q perte blanche. Quelquefois il est très-fluide, d'autres fois un peu consistant, à cause des éléments cpithéliaux qu'il tient en suspension; mais il n'est jamais visqueux à proprement parler, et surtout ni gluant ni giutineux.

Lorsqu'il y avaginite oublennorrhagie, ou ulcération superficielle, due à toute autre cause, par exemple à une éruption dartreuse, il devient jaune verdàtre parle mélange du pus ; il est alors beaucoup plus irritant pour la vulve. Son excrétion s'accompagne de tension et d'endolorissenïent dans le bassin, de douleurs vaginales, retentissant môme sur l'utérus et sur les organes voisins, le rectum, la vessie; enfin de douleurs, de ténesme et souvent d'écoulement uréthral; de prurit, de douleurs, d'écoulement et même d'excoriations à la vulve. Les taches faites au linge sont larges, rondes, à peu près incolores dans le cas de leucorrhée simple, modérément empesées ; mais elles sont bien plus grandes, allongées, irrégulières, jaunes ou verdàtres, parfois môme sanguinolentes, dans les cas de leucorrhée purulente, surtout lorsque la vulve et le vagin sont atteints simultanément. On peut môme dire, en général, qu'une leucorrhée abondante doit provenir de la totalité du vagin, ou à la fois de la vulve, du vagin et de l'utérus, c'est-à-dire d'une surface muqueuse étendue; une leucorrhée peu abondante, au contraire, ne provient guère que de la cavité utérine.

C Leucorrhée utérine. — La leucorrhée utérine, très-rare chez les enfants, est fréquente chez les jeunes filles chlorotiques et chez les femmes soit avant, soit après la grossesse ; chez plusieurs elle est abondante avant et après la menstruation. Elle peut être provoquée par les excès vénériens, mais le plus souvent elle est causée et entretenue par une vraie maladie utérine, d'ordinaire par un catarrhe, quelquefois môme par une inflammation ou par une affection rhumatismale, dartreuse, blennorrhagique, syphilitique, locahséc sur la matrice, ou parla présence d'un polype, de tumeurs fibreuses, de simples granulations, d'un ulcère, etc. La plupart du temps il n'y a ni chaleur, ni douleur, ni aucun autre symptôme de maladie à la vulve,- au vagin ou aux parties voisines. Mais il y a fréquemment sentiment de pesanteur dans le bassin, des douleurs lombaires et hypogastriques presque aussi fréquemment, et des douleurs particulières, des coliques, des tranchées utérines, surtout chez les jeuues filles, correspondant aux contractions par lesquelles l'utérus chasse le flot de liquide CouBTY. — 2« édition. /,3

67i MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER,

qui constitue la perte; c'est dire que la sortie du liquide est intermittente au lieu d'être continue. Alors mûme que l'orifice utérin est trèslarge et que le liquide sort sans être chassé par une contraction de la matrice accompagnée de douleurs, le mucus ou le muco-pus est retenu par sa viscosité, et ne se détache de la muqueuse, à laquelle il adhère, que lorsque la masse en est assez forte pour être entraînée par l'effet de son propre poids. Il s'échappe donc de temps en temps de l'utérus, et par suite du vagin, un flot de liquide que la malade sent tomber sur la vulve ou en dehors, 'si elle n'a déjà senti la douleur expulsive quia pu en précéder la sortie. Les malades s'observent assez à cet égard pour que l'on puisse obtenir d'elles-mêmes des renseignements utiles sur l'aspect et la consistance de la perte; et en demandant si la matière expulsée est comparable à delà glaire ou à du blanc d'œuf, aux glaires stomacales rendues par le vomissement, au mucus nasal épais et jaune mouché pendant un coryza, aux crachats filants ou épais, blancs, jaunes ou verdàtres expectorés à la suite d'un rhume ou d'un catarrhe bronchique, on provoque ordinairement des réponses qui donnent une idée assez juste de l'abondance, de la viscosité, de la ténacité, de la transparence, de l'opacité ou de la coloration de l'écoulement. Généralement celui-ci est visqueux, gluant, à proprement parler albumineux ou ressemblant à du blanc d'œuf; il peut être même très-cohérent, très- tenace. Il est tanôt transparent, limpide, tantôt trouble, tantôt blanchâtre, et tantôt mélangé de matière jaune ou même verdâtre, suivant qu'il est formé par du mucus pur ou par un mélange de mucus et de pus à proportions variables.

Enfm, il empèse très-fortement le linge et fait des taches plus ou moins rondes, peu larges, très-nettement circonscrites, qui donnent au linge une roideur et une épaisseur considérables, en même temps qu'elles peuvent lui laisser son aspect naturel ou le colorer en jaune ou en vert. Ce dernier cas est assez rare ; ce qui est encore plus rare, mais ce qui arrive quelquefois, c'est que le liquide perd de plus en plus sa viscosité et que le mucus, mélangé au pus d'une manière tout à fait intime, constitue une perte homogène, peu persistante, se rapprochant légèrement, par sescaractères physiques, de celle de la vulve ou du vagin. Le docteur Reclani ^ a déjà étudié, il y a quelques années, comparativement, les taches produites sur le linge par le mucus vaginal et par le mucus utérin, et les résultats de ses recherches, fort justes, sont conformes aux résultats plusprécis que l'exactitude des études faites dans ces dernières années permet d'obtenir sur ce sujet. Il faut d'ailleurs se rappeler que ces signescaractéristiques cessent de pouvoir être appréciés avec quelque exactitudedans le cas où la malade se livre h un exercice considérable, dans celui où le linge que l'on examine a été porté pendant plus d'un jour ou deux, etc.

1 Neue Zeilung fiir Medizin und Médicinal Rrfonn, Nordliausen, novembre 18 18 ; et. Sclmiidt's Jahresb., t. LXI, p. 3Î0, IBV.) ; Valleix.ouv. cit., t. V, p. 44.

Diagnostic différentiel entre les leucorrhées vulvaire, vaginale, utérine.

L'examen au spéculum est quelquefois inutile, par exemple dans les leucorrhées chlorotiques ou calarrhales légères des jeunes filles ; mais il osl habituellement indispensable pour fixer les idées, non-seulement sur le siège, mais sur la nature de la leucorrhée; car il fait découvrir, en môme temps que la source et plusieurs autres caractères de l'écoulement, des complications propres à en faciliter le diagnostic.

La leucorrhée vulvaire est d'abord visible, il suffit d'écarter les grandes lèvres pour en découvrir le siège. On voit en môme temps s'il y a de la leucorrhée vaginale, et le plus souvent, pour peu qu'elle soit abondante, on peut constater aussi, dès ce début d'exploration, s'il y a de la leucorrhée utérine ; car, en déprimant la fourchette ou la colonne inférieure du vagin, supposé que l'anneau vulvaire soit resté resserré, on voit sortir, s'il n'est déjà sorti, un flot de mucus ou de muco-pus tellement différent par son aspect, tellement isolé par sa cohérence du liquide laiteux ou purulent de l'écoulement vaginal au milieu duquel il se trouve, qu'il est aisé de le reconnaître au premier abord.

A la vulve on constate souvent des érosions, des ulcérations, la participation prise à la leucorrhée par les glandes vulvaires, vulvo-vaginales et par leurs conduits excréteurs, par le canal de l'urèthré lui-môme, surtout si l'écoulement est virulent, blennorrhagique.

Le spéculum doit ôtre introduit avec les plus grands ménagements ■; il doit ôtre d'un petit calibre, bien huilé, et présenté à l'anneau vulvaire dans le sens ordinaire, c'est-à-dire en déprimant la fourchette, ou, dans un autre sens, suivant le côté sur lequel le vagin paraît être le plus atteint par l'inflammation qui peut accompagner ou entretenir la leucorrhée. Il faut le pousser lentement, de manière à constater les altérations de la muqueuse vaginale à mesure qu'on la déplisse ; ce sont des granulations, des excoriations saignantes, des ulcérations d'oii s'écoule de la sérosité ou du pus, etc. On essuie en même temps cette membrane avec du coton, et l'on ne retire pas l'instrument sans avoir profité de son introduction, pour appliquer le topique le plus propre à modifier avantageusement l'état de la muqueuse qui est le siège de la leucorrhée.

Enfin, que l'on ait reconnu ou non l'existence des leucorrhées vulvaire et vaginale, lorsque le spéculum a embrassé le col, on constate celle de la leucorrhée utérine. On voit le hquide sourdre de l'orifice uterm et couler en flot ou en nappe étroite sur la lèvre postérieure, dou il gagne la paroi correspondante du vagin et s'écoule par la fourchette, surtout quand la femme est couchée. On peut, si la vue laisse quelque doute, constater dans le vagin môme ou au dehors l'alcalinité de ce liquide, qui contraste avec l'acidité du liquide vaginal et des sécrétions vulvaires. On en constate dans quelques cas la transparence, la impidité parfaite à la sortie du col; dans d'autres cas, il paraît opaque, blanchâtre, sinon en totalité, au moins en partie, soit à la surface, soit

sur quelques points où dos traînées opaques se détachent sur le fond limpide. Ce changement de couleur est-il, comme le pensent plusieurs auteurs, un etfet de la réaction produite sur le liquide alcalin par l'acidité du liquide vaginal ? Je l'ignore, et je crois qu'il peut en être ainsi; mais je pense qu'il peut y avoir également à la surface du mucus albumineux quelques traînées de cellules épithéliales, qui ont été détachées au moment de son passage à travers le col et dont la présence suffit pour troubler, lorsqu'elles sont quelque peu nombreuses, la transparence du hquide utérin. — Souvent, au lieu d'être simplement opaque, le mucus utérin est jaunâtre, quelquefois môme verdâtre, en un mot purulent ; évidemment il y a alors sécrétion de pus et mélange de ce liquide avec le mucus. Il est rare d'ailleurs que ce mélange soit parfaitement intime. Le pus, comme les opacités dont je viens de parler, forme d'ordinaire des traînées plus ou moins larges et nombreuses, mais fréquemment distinctes d'une partie du mucus qui reste limpide, ou simplement opaque, ou plus faiblement purulente. 11 est probable que, dans ce cas, le pus est sécrété à la surface de la muqueuse, et que le mucus déversé par les orifices des follicules l'entraîne avec lui, sans que le mélange des deux liquides soit intime ; d'autres Çois le pus doit être sécrété dans les «•landes mômes de la membrane, car alors le hquide sort très-uniformément purulent, ayant perdu de sa ténacité, coulant plutôt que filant hors de l'orifice, pouvant même revêtir dans de rares circonstances l'aspect crémeux du pus, qui semble se substituer à l'aspect albumineux du mucus utérin.

Lorsque le hquide est visqueux, glutineux, très-tenace, on peut avoir beaucoup de peine, non-seulement à l'ôter avec du coton pour essuyer le col et découvrir les érosions, les granulations, les ulcères, la facilité à saigner, l'engorgement de cet organe, mais encore à le faire sortir de la cavité cervicale où il est retenu, et d'où il ne s'échappe qu'à des intervalles plus ou moins éloignés. 11 faut alors presser avec le spécuhim sur le col, en même temps qu'avec la main sur l'hypogastre. Parfois on ne fait sortir ainsi qu'une goutte de hquide purulent, qui peut être légèrement teinte de sang. Il faut alors se méfier : on n'a pas affaire à une leucorrhée, mais il peut bien y avoir un chancre dans la cavité du col. J'en ai vu plusieurs exemples très-authentiques et très-curieux dont je dirai quelques mots en décrivant les ulcères de la matrice.

Le microscope peut aider à compléter le diagnostic différentiel entre es diverses espèces d'écoulement, notamment entre la leucorrhée vaginale et la leucorrhée utérine. Ce que j'ai déjà dit de la composition histologique des muqueuses qui sécrètent ces divers liquides, et des éléments anatomiques qui les constituent, me dispense d'entrer dans de longs détails sur les caractères microscopiques de leurs pi oduits. Je me contenterai de rappeler que la division de M. Tyler Smith » est

Ouv. cit., p. 51 à" 9.

ÉTATS MOHBIDES SANS NÉOPLASMES. 077

basée ù la fois sur la difTcrcncc du siège et sur la difl'érence des caractères microscopiques. Gel auLeur distingue deux espèces de leucorrhée : la vaginale ou épithéliale, et l'utérine ou muqueuse.

La leucorrhée vaginale ou épithéliale est constituée par de la lymphe ou du plasma acide, de l'épithéliuu^ pavimenleux, des corpuscules de pus, des glohulcs de sang, de la matière grasse.

La leucorrhée cervico-utérine ^ ou muqueuse est constituée par du mucus .alcalin, des corpuscules muqueux, de l'cpithéUum cylindrique

Fig- (*). Fig. i68 (").

altéré, des corpuscules de pus, des globules de sang, des particules grasses.

• Les premiers de ces éléments sont constants et caractéristiques, les autres (pus, sang, particules grasses) sont accidentels et dépendent souvent de l'inflammation des muqueuses ou des complications de la leucorrhée.

Diagnostic différentiel des diverses espèces de leucorrhée infantile. — L'importance de ce diagnostic, au point de vue médico-légal, nous obhge à lui consacrer ici quelques lignes^. Laleucorrhée despetites filles, comme ' nous l'avons précédemment indiqué, peut atteindre l'utérus lui-môme ; mais elle est plus fréquente au vagin et surtout à la vulve, l'urèthrc peut ôtre atteint simultanément.Les principaux symptômes qui font distinguer laleucorrhée infantile, causée par un attentat à la pudeur (surtout celle qui est en même temps blennorrhagique), des autres espèces de leucor-

' Ainsi nommée, parce que M. Tylei- Smith suppose qu'elle provient toujours des glandes du col et non do celles du corps. " Voy. Tardieu, Élude sur les attentats aux mœurs, 4" éd. Paris, 1862, p. 20 et suiv,

( I Kpilh^liiim pavimenleux à fous les dejrds de (Mveloppement, dans la Icucorrhiie épilhiSIialc ou vn-

giiialc. 2-20 diarnéircs. I/aprÈs Tyloi- Smilh. V ) orpuscules muqueux, (luelqucs c.illulcs épitliiiliales et Krauulalioiis huileuses, dans la leucon'liiic

muqueuse ou cervicale. 220 diamètres.

rhée des petites filles, sont les suivants : traces de contusion, gonilement, ecchymoses, turgescence des vaisseaux de la vulve et du vagin ; extrême rapidité et intensité dans le développement de la maladie ; écoulement purulent, jaune verdâtre, assez abondant pour baigner toutes les parties extérieures ot souiller la chemise de taches nombreuses, assez épais pour agglutiner, en se desséchant, les lèvres de la vulve : écoulement simultané par le vagin et par l'urèthre. Ce dernier signe est important, comme étant particulier à la leucorrhée virulente et contagieuse; car, d'après M. Tardieu, les violences exercées sur les parties sexuelles d'une petite fille, par l'homme le plus sain, peuvent produire une inflammation tout aussi aiguë et tout aussi violente, un écoulement tout aussi abondant et tout aussi épais que l'approche d'un individu atteint d'un écoulement blennorrhagique ou de toute autre maladie contagieuse.

Y. Calarrhe de l'utérus. — La maladie qui donne le plus souvent naissance à la leucorrhée utérine est le catarrhe de l'utérus. Confondu de nos jours avec l'inflammation de la muqueuse utérine et décrit sous le nom de métrite interne ou métrite muqueuse, il s'observe quelquefois à l'état aigu, souvent à l'état chronique ; il peut se compliquer d'inflammation, d'érosion, d'ulcération môme de la muqueuse, comme il arrive pour les vieux catarrhes bronchiques ou intestinaux. Mais il ne doit pas être pour cela confondu avec ces divers états morbides ou regardé comme en étant uniquement le symptôme ; car il a des caractères distinctifs qui permettent d'établir toujours entre eux et lui un diagnostic différentiel. Ce qui le caractérise, c'est la particularité de sa manifestation, les causes qui le produisent, son mode de développement, l'analogie des complications, la spécialité du traitement.

La particularité de sa manifestation, c'est l'écoulement lui-môme ou le flux. Que de fois la muqueuse utérine est enflammée, rouge, douloureuse, même suppurante, comme la muqueuse vaginale, sans fournir p.our cela un véritable flux! Que de fois, au contraire, ce flux existe seul, abondant, rarement purulent, mais souvent muco-purulent ou simplement muqueux, témoignant par son augmentation de l'hypersécrétion glandulaire, fatiguant les malades par sa quantité et par sa persistance, finissant par amener, par l'hypertrophie même des follicules, le gonflement de la muqueuse et l'endolorissement de l'organe; mais ne s'accompagnant de tuméfaction, de douleur et de symptômes réellement inflammatoires que dans l'état d'acuité survenu par une invasion brusque, ou à la suite d'une longue durée et par l'efiet des altérations organiques, que l'altération fonctionnelle prolongée des follicules détermine dans la structure de la muqueuse elle-même !

Les causes extérieures qui le produisent sont les mêmes que celles qui déterminent habituellement les affections catarrhales localisées sur les autres muqueuses : le coryza, le catarrhe bronchique, le catarrhe

ÉTATS MOniHDES SANS NÉOPLASMES. 67(1

intestinal, etc. J'ai vu plusieurs fois des leucorrhées suivre un refroidissement brusque des parties génitales et du bas-ventre survenu chez des femmes en pleine transpiration : les unes s'étant assises dans un lieu frais, sur du gazon, sur une pierre froide ou humide ; d'autres ayant pris intempestivement un bain de siège frais non accompagné de réaction ; d'autres ayant exposé les parties génitales à l'air libre ou sur un siège traversé par un courant d'air froid, pour satisfaire un besoin naturel- J'ai vu des hommes contracter des catarrhes vésicaux et des prostatorrhées par l'action des mômes causes.

J'ai connu une jeune fdle de 20 ans atteinte depuis deux ans d'une leucorrhée vaginale et vulvaire qui a résisté à tous les moyens locaux que l'on a l'habitude d'employer, surtout aux injections astrmgentes de toute espèce, et qui n'a cédé qu'à l'association d'un traitement générai (changement de climat, eau de goudron, ferrugineux, bains sulfureux, hydrothérapie), avec un traitement local énergique (badigeonnage quotidien avec une solution forte de nitrate d'argent). Ce n'est point de la guérison de cette malade que je veux parler, mais de la nature de sa maladie. Or, je puis affirmer que jamais affection catarrhale chronique, associée à un certain degré d'herpétismc, ne fut mieux caractérisée que celle qui paraissait entretenir la maladie de cette jeune fille : tempérament lymphatique, délicatesse des muqueuses, rougeur et injection vasculaire souvent considérables de ces membranes, par exemple de la muqueuse buccale, de celle des lèvres, qui se gonflaient facilement et laissaient même fendiller leur revêtement épithélial, de celle du nez, du pharynx, des bronches, fournissant toujours un peu de mucus, et développement du système des glandes sébacées de la peau, dont l'aspect ponctué et la facilité à se couvrir de bou tons d'acné témoignaient de la disposition morbide de ces organes à fonctionner ; enfin éruptions érythémateuses ou herpétiques rares, sur divers points, autour des boutons d'acné, à la commissure des lèvres, sur les fesses ou à la face interne des cuisses; rougeur des orifices des glandes vulvaires, leucorrhée muco-purulente abondante, variable en intensité d'un jour à l'autre, mais surtout, et c'est là un point essentiel, subissant au plus haut degré l'inlluence des variations du temps, diminution de l'écoulement et principalement des douleurs par les temps secs et chauds, augmentation subite de la douleur, de la chaleur, de la turgescence et de l'écoulement par le passage du beau temps au froid humide. Vingt fois j'ai observé ces différences; je ne pouvais d'abord me décider à les admettre aussi tranchées que la malade me l'avait assuré, et j'ai toujours constaté la réalité de ses assertions. C'est là le cas le plus accentué que j'aie rencontré; mais les faits du môme genre, quoique moins déterminés, ne sont pas rares.

L influence de ces causes est encore plus marquée lorsqu'elle se fait ressentir à la fois sur un grand nombre de femmes et en quelque sorte d une manière épidémiquc. A Paris, quand le pont des Arts fut achevé,

dit Troussel ^, il devint de mode d'en faire un lieu de promenade et de réunion. Les dames vinrent s'y asseoir, comme dans nos jardins publics, après le coucher du soleil; aussi furent-elles atteintes par l'air frais et humide du lleuve, qui occasionna une espèce d'épidémie de leucorrhée. On .trouve des preuves du caractère épidémique que présente parfois le catarrhe utérin, dans l'ouvrage de M. Blatin et dans l'article LEucoiiimiiE, du Dictionnaire des sciences médicales , où l'on rappelle les faits observés par les médecins de Breslau, en 1702, par Morgag^ii en Italie, en 1710, par Bassins à Halle de Magdebourg, en 1730, par Raulin 2 à Paris en 1763, par Leake, en Angleterre, concurremment avec des catarrhes, des angines et des diarrhées; on peut y lire aussi les observations faites à Berlin en 1712, et en France par Roux en 1769.

Son mode de développement présente ceci de particulier, que souvent l'établissement du flux utérin dépend de dispositions personnelles, d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique, d'une susceptibilité avérée des muqueuses, enfln d'une impressionnabilité constatée à l'action du froid humide et des variations brusques de la température ou de l'état hygrométrique de l'air, et qu'il est déterminé par l'action des causes externes dont je viens de parler, c'est-àdire des circonstances qui engendrent l'affection catarrhale et qui en produisent la localisation sur les muqueuses nasale, bronchique, vésicale, intestinale, etc.

L'analogie des comphcations rend les caractères du flux catarrhal encore plus évidents chez un certain nombre de malades. Par exemple, il en est qui sont atteintes avant ou depuis leur maladie utérine de douleurs irhumatismales, de névralgies, de douleurs articulaires; d'autres dont la leucorrhée s'accompagne d'entérite glaireuse, de catarrhe vésical ou bronchique; d'autres dont le flux utérin peut diminuer, se supprimer momentanément pour reparaître plus tard, et semble alterner avec l'augmentation ou la diminution d'un autre flux ou de toute autre manifestation concomitante d'affection catarrhale ou rhumatismale. J'ai vu d'assez nombreux exemples de ces coïncidences du catarrhe utérin avec des maladies d'une nature analogue, pour y attacher l'importance qu'elles méritent au point de vue du diagnostic.

Le traitement ne témoigne pas moins que les caractères précédents de la spécialité du catarrhe utérin. On peut être obligé de combattre l'inflammation qui le complique souvent, soit au début, par suite de la soudaineté et de l'intensité d'action de la cause déterminante, soit à l'état chronique, par suite de l'incurie des malades et de la durée du mal. Mais on ne guérit pas pour cela le catarrhe par des antiphlogistiques. J'ai vu maintes fois les antiphlogistiques, appliqués intempestivement, augmenter le mal au heu de le dimhnier, et jeter les malades

* Des écoulements particuliers aux femmes. Paris, I8i2.

* Traité des flueurs blanches avec lu méthode de les guérir. Paris, 1760.

dans un élat de faiblesse et de langueur au milieu duquel le Ilux utérin lie faisait que s'accroître et s'aggraver. Au contraire, le changement de climat, l'action d'un air vif, sec et suffisamment chaud, les révulsifs, les toniques, les reconstituants, les balsamiques, les astringents, enfui les lopiques propres à modifier l'état anatomiquc et la vitalité de la surface -érrétante, produisent les résultats les plus avantageux, font cesser les ilouleurs en môme temps que le Ilux, et fournissent la meilleure preuve

, que l'inllammation n'est pas dans ce cas la cause prochaine de, la leu-

> corrhée.

Le catarrhe utérin aigu peut être compliqué d'un certain degré d'in- , flammation. La muqueuse de la matrice, atteinte par l'impression de la cause qui produit la maladie, commence par être douloureuse, mais dans le premier moment la sécrétion semble diminuer au lieu d'augmenter. A mesure que la réaction se fait, qu'un léger mouvement fébrile s'établit, l'hypersécrétion commence, et elle prend plus ou moins d'intensité ou se trouve plus ou moins altérée suivant les cas. La douleur est surtout hypogastrique; elle s'accompagne de . chaleur i et d'embarras pelviens, même de douleur pendant la défécation et la miction, et revêt par instants le caractère de tranchées ou de contractions utérines.

Le catarrhe utérin chronique succède au premier ou débute sous cette forme; il succède aussi quelquefois à la içiétrite, qui développe sur les . glandes utérines la tendance à l'hypersécrétion favorisée ou préparée par une disposition générale.

Les signes subjectifs sont les suivants : En première ligne, l'hypersécrétion, l'écoulement qui y succède, dont j'ai parlé plus haut; cet écoulement semble plus débilitant pour les malades que l'écoulement vaginal, et parfois, lorsqu'il est abondant, il coïncide avec une irritation, qui de la muqueuse utérine gagne la muqueuse vaginale, la vulve, la face interne des cuisses, oii elle produit de la cuisson, une sorte d'érythème et même une desquamation épithéliale légère. Puis viennent des altéralions de menstruation, habituellement de la dysménorrhée, exceptionnellement de la métrorrhagie ; dans ce dernier cas, il est rare qu'il n'y ait pas quelque altération de la muqueuse, symptomatique d'un état morbide concomitant, tel qu'ulcération, granulations, fongosités.Il existe (les douleurs qui partent du sacrum pour aboutir aux aines et aux pubis, qui s'accompagnent de tranchées utérines précédant l'expulsion du inuco-pus accumulé dans la cavité utérine, et qui se compliquent après im certain temps d'un sentiment de gene, de pesanteur, de plénitude pelviennes. Souvent une impression sur un autre point du corps, une sensation brusque de froid, celle que donne seulement un marbre sur lequel la malade appuie la main, retentit dans l'utérus, y éveille une douleur qui semblait sommeiller, et y détermine une hypersécrétion avec expulsion du mucus. Bientôt c\ ces douleurs s'ajoutent de la gastral- K'e, une sensation de fatigue et de tiraillement s'étendant de l'épigastre

à la région dorsale entre les deux épaules, résultant du dérangement des fonctions digcstives, de l'airaiblisscment général qui y succède, de la chlorose, de la chloro-anémie, qui en est la conséquence. Les accidents dyspeptiques se développent; des renvois, des aigreurs, des vomissements, le ballonnement du ventre, sont souvent suivis de constipation ou de catarrhe vers la partie inférieure de l'intestin, de garde-robes douloureuses, de ténesrae, de glaires rendues avec les fèces; les urines deviennent aussi troubles, chargées, muco-purulentes, la miction est douloureuse. L'amaigrissement, la langueur, la tristesse complètent le tableau.

Les signes objectifs sont : De la tension et de la rénitence à l'hypogastre, de la sensibilité au col de l'utérus; le doigt qui pratique le toucher ramène un mucus glaireux ou purulent, caractéristique ; il y a souvent de la flaccidité des parois utérines, quelquefois augmentation de volume du col et du corps; ce dernier devient globuleux, surtout lorsque par l'occlusion des orifices résultant du gonflement de la muqueuse ou par leur oblitération due à la formation de brides ou à l'adhérence de surfaces ulcérées, les produits de sécrétion s'accumulent et sont retenus dans la cavité utérine. La sonde utérine creuse pénètre avec quelque difflculté ; mais, une fois arrivée, elle est mobile en tous sens, 'et témoigne d'une augmentation de capacité de la cavité de la matrice ; elle laisse quelquefois couler du mucus très-fluide par son canal.

Des exulcérations fréquentes s'observent sur le museau de tanche, au bord même de l'orifice et particulièrement sur la lèvre inférieure, phénomène qui peut tenir à une macération de l'épithéUum par les mucosités, comme M. Gosselin l'a fait remarquer mais qui peut aussi provenir d'une complication, comme cela me paraît évident pour des altérations plus sérieuses, telles que les granulations, les fongosités et les kystes folliculaires.

Je pense, avec M. Scanzoni '-2, que la leucorrhée persistante, comme la congestion utérine qui l'accompagne souvent, peut très -bien, par l'irritation qu'elle entretient dans l'organe et surtout sur sa muqueuse, par l'exagération de circulation qu'elle provoque forcément, amener à la longue la métrite chronique, les ulcérations, les granulations, le développement des fongosités utérines, les kystes folliculaires, la formation des corps fibreux, etc. Mais de là à produire directement ces altérations, ou seulement quelques-unes, comme le veut M. Tyler-Smilh, il y a loin. La leucorrhée catarrhale est plus rare au vagin qu'à l'utérus ; cependant elle peut se manifester sur le premier de ces organes, elle peut succéder à une vaginite franche; elle peut, surtout à l'état aigu, exister simultanément sur l'un et sur l'autre.

1 De la valeur symptomatique des ulcérations du col uh'rin [Archiv. génér. de méd., séi-io, t. II, p. 159, 1SÎ5;.

' Ouv. cit., p. 155.

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. GS3 Il en est de môme de la leucorrhée rhumatismale. CoLle espèce de leucorrhée n'a pas d'ailleurs de caractère puthognomonique. On doit la reconnaître ou la soupçonner par l'état général plutôt que par des symptômes locaux ou des signes propres.

VI. Hijdrorrhée. Hijdrométrie. Physométrie i. — C'est ici le lieu de dire quelques mots de ces états morbides très-rares, dont l'existence a été souvent contestée. L'hydrorrhée est l'écoulement abondant d'un fluide aqueux par l'orifice utérin ; l'hydrométrie, la tumeur formée par la rétention de ce fluide dans la matrice; la pliysométrie, la . distension de l'utérus par des gaz.

En dehors des hydropisies de l'amnios, des suites de grossesse anormale, des môles, des altérations d'un cadavre de fœtus, de ses membranes ou du placenta, de l'ouverture intra-utérine d'un kyste de la trompe ou de l'ovaire, et des autres causes de fausses leucorrhées précédemment énumérées, l'hydrorrhée et l'hydrométrie ne peuvent provenir que d'une hypersécrétion de la muqueuse utérine 2. Le liquide sécrété peut être altéré dans sa quantité et dans sa quahté, s'écouler d'une manière continue ouintermittente, être retenu complètement dans la cavité utérine et même y donner naissance à la production de gaz : telles sont les seules causes directes auxquelles on doive attribuer l'hydrorrhée, l'hydrométrie, la physométrie. Les écoulements séreux, sérosanguinolents, sanieux, ichoreux, provoqués par les altérations organiques graves de la muqueuse utérine, sont quelquefois considérables, mais ils ne dépassent guère les limites des flux symptomatiques réunis ci-dessus sous le nom de fausse leucorrhée. L'hydrométrie idiopathique ne dérive que de la propre sécrétion de l'utérus.

L'hydrorrhée suppose donc une augmentation de la sécrétion utérine, accompagnée généralement d'une diminution de densité du liquide sécrété. Cette diminution de densité du liquide sécrété, commune aux hydropisies des autres organes, provient de la précipitation des éléments solides ou d'une altération de la sécrétion môme de l'organe, amené par sa distension et son amincissement à l'état d'une sorte de capsule flbro-séreuse^. L'hydrométrie suppose l'imperforation du col, plus souvent son oblitération ou son obstruction par la présence

t Tessier, de Lyon, de l'Hydropisie et de la Tympanite utérines hors de l'état de gestation (Gaz. méd. de Paris, p. 1 , 18441. — .lobert, de l'Hydropisie du col utérin (Jour, de cinr., t. I, p. 2G5. Paris, IWi). — P. Franck, Traité de méd. prat., t. II, p. W- PàVï?,, 184V. — Bonet, Sepulchretum, L. III, sect. XXI, obs. 66.

Consultez encore sur Vtîydromélrie : Dard, Gazette médicale de Paris, p. 44 ; Shanks, W., 1865, p. 178 ; et un cas dans la Gazette hebdomadaire, 1866, p. 411.

Sur la Pneumatose : Roy {Gazette médicale de Paris, IS3;}, p. (i20) ; Batten [Id., 1834, P-506); Pollet (W., I8.i(), p. 114), et, le Canslall's .lahrest)ericht, 1849, p. 33:t.

* L'oxistence de niydrom(''tri(! idiopalliiiiun a été constatée :i la suite d'autopsies, (l'une niani{;re indubitable, par M. Cruveilliier {Anal, palholog., t. 11, p. 8i9). pa»' M. Tliompson {Medic. cliir. Transactions, XIII, part. I, p. HO). Scanzoni, ouv. cit., p. 106.

d'un polyiDC, par une flexion très-prononcée, ou une tuméfaction anormale des pilastres de l'isthme dont l'emboîtement ferme l'orifice cervicoutérin, ou môme par une tumeur utérine interstitielle ou extra-utérine, telle qu'un kyste de l'ovaire i, en un mot par les mômes causes auxquelles nous avons attribué précédemment (page 395) la rétention menstruelle ou sanguine (hématométrie). 11 est évident que ces deux conditions, surabondance de la sécrétion, et rétention du liquide sécrété, sont seules favorables, à la formation d'une collection liquide dans l'utéras et à la distension consécutive des parois de cet organe. Il est aussi évident que c'est après la ménopause ou une aménorrhée prolongée que l'hydrométrie doit se produire ; car, dans les conditions opposées, il y aurait rétention, de sang au lieu de mucus.

L'/iydroméfrie ainsi défmie est Vascite utérine ou Vhydropisie de matrice des anciens. — Le diagnostic peut présenter quelque embarras, notamment lorsque l'utérus est très-distendu et aminci; il s'agit surtout ici d'un diagnostic diflerentiel entre l'hydrométrie, l'hématométrie et la grossesse (page 403). Dans tous les cas, il y a aménorrhée ou tout au moins rétention menstruelle. Dans la plupart des cas, le volume de l'utérus ne dépasse pas celui que cet organe présente au sixième mois de la gestation, et il n'est arrivé que lentement à atteindre de pareilles dimensions. Très- exceptionnellement le liquide peut passer dans les trompes, les distendre graduellement et trouver issue dans la cavité péritonéale, ou distendre l'utérus au point d'en amener la rupture. — Le traitement peut nécessiter une ponction de l'utérus par l'hypogastre^, ou mieux une ponction du museau de tanche par le vagin", la dilatation du canal cervico-utérin, la suppression de l'obstacle qui s'oppose à l'écoulement du liquide amassé, et consécutivement le soin d'entretenir l'utérus béant à l'aide d'une sonde ou de corps dilatants, d'y faire des injections d'abord détersives, plus tard cathérétiques ou caustiques, d'exercer une compression méthodique sur l'hypogastre, de provoquer les contractions des fibres musculaires de l'utérus et le retour graduel de cet organe à ses dimensions normales*.

Si l'isthme, au lieu d'être obhtéré, est seulement obstrué par une tuméfaction passagère, cet obstacle mécanique peut empêcher momentanément la sortie d'une seule goutte de mucus de la cavité utérine, comme le gonflement du lobe moyen ou d'un des lobes latéraux de la prostate empêche la sortie d'une seule goutte d'urine de la vessie. Cet obstacle vient-il à céder, par suite des variations que la menstruation,

1 Scanzoni, Ouv. cit., p. iri4.

•-i Wirer a extrait de cette façon, de l'utérus d'une femme de 53 ans, 33 livres d'un liquide épais, et la malade se rétablit parfaitement {Ann. Hit. méd. élr., II, 2i)0}.

« M. Cruveilliier a pourtant cité un fait dans lequel cette ponction a été suivie de mort {Anat. ijuth., I, 281). — Voyez aussi Clemcns de Francfort (Gazette médicale de Stra.tbourg, 18'i3, p. 371), ponction de l'utérus, mort.

4 Fantunelli, Hydrométrie guérie par le seigle ergoté (Gazette médicale de Paris. 1837, p. 234).

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. OSo

les divers mouvements, les contractions musculaires entraînent dans la position ou dans la forme de l'utérus, il peut y avoir des rétentions et des évacuations alternatives de liquides séreux ou visqueux, parfois en quantité vraiment surprenante J'ai vu deux exemples de cette maladie.

Le premier m'a été oflfertpar une dame de 40 ans, atteinte de pertes de sang menstruelles considérables, tantôt tous les mois, tantôt tous les deux ou trois mois, avec des irrégularités symptomatiqucs des approches de la ménopause ; ces pertes étaient suivies d'une cessation absolue de tout écoulement pendant huit jours, et quelquefois deux ou trois semaines. Pendant ce temps l'utérus éprouvait une tuméfaction considérable, souvent très-douloureuse. Puis, tout (Vun coup, survenait l'écoulement d'un liquide scro-muqueux en quantité considérable (un ou deux verres), se reproduisant pendant plus ou moins de temps avec des intermittences variant de quelques heures à quelques jours et très-fatigantes pour la malade, que les métrorrhagies jetaient dans un affaiblissement croissant. Le cathéter utérin pénétrait jusqu'à 18 centimètres, pouvait tourner en tout sens, ne causant ni douleur ni hémorrhagie. Le hquide excrété était transparent, séro-muqueux, légèrement alcalin, présentant des corpuscules d'épithélium nucléaire et des cellules épithéliales cylindriques et vibratiles en très-petite quantité. Des injections intra-utérines avec le perchlorure de fer très-étendu, l'administration du seigle ergoté, et quelques médicaments adjuvants de ces deux moyens principaux amenèrent la guérison, sauf la persistance d'un certain degré d'hypertrophie concentrique de la matrice.

Le second m'a été fourni par une dame de 45 ans, qui, dans des conditions à peu près analogues, rendait jusqu'à un litre de liquide en une seule fois, et dans l'utérus de laquelle le cathéter pénétrait jusqu'à plus de 20 centimètres. Malheureusement je n'ai pu revoir cette malade ni compléter l'observation intéressante dont elle était pour moi le sujet.

Quant à la physométrie, pneumatose ou tymjjanite utérine^ lorsqu'elle n'est pas simplement le résultat de l'introduction de l'air par la seringue à injection; ou qu'elle ne tient pas à la formation de gaz provenant de la décomposition de débris de fœtus ou de placenta, d'un polype ou de quelque caillot menstruel, elle peut dépendre, ce qui est beaucoup plus rare, de l'altération môme du liquide séro-muqueux de l'hydrométrie, — Il est évident que le gaz occupe toujours la partie supérieure de l'utérus, du côté du nombril ou de l'hypogastre, suivant que la femme est debout ou couchée. Il est probable que la percussion, la succussion font percevoir la sensation particulière et entendre le bruit caractéristique du mélange d'un liquide avec un fluide aériformc dans la cavité utérine. Enfln la sortie de ce gaz peut se faire d'une manière bruyanle,

' Browne en a rapporté un exemple, citû par Dugès et Boivin (Ouv. cit., t. I, p. 259).

en môme temps que celle du liquide Le traitement est le même que celui de l'hydrométrie.

VII. Traitement. — La leucorrhée, surtout la leucorrhée catarrhale aiguë, peut guérir spontanément comme le catarrhe aigu de tout autre organe. Il ne faut pas pour cela l'abandonner à sa marche naturelle et négliger de la traiter; car elle a souvent de la tendance, et, dans tous les cas, une grande facilité à passer à l'état chronique ; or la leucorrhée chronique est une des maladies les plus rebelles, comme le catarrhe vésical, comme le catarrhe bronchique, comme la diarrhée, comme presque tous les autres flux chroniques. Elle produit peu à peu des troubles digestifs; l'appauvrissement du sang, l'amaigrissement, le dépérissement des malades. Ces tristes résultats ne tardent pas à se manifester par un état de langueur, par la pâleur du visage et par cette altération des traits et du teint dont l'ensemble est désigné sous le nom de faciès utérin.

Il faut donc que le médecin comprenne et fasse comprendre à la malade l'urgence d'un traitement persévérant et prolongé. La nécessité de la cure n'est pas seulement indiquée par la difficulté d'atteindre la guérison , elle l'est encore par la fréquence des rechutes. La leucorrhée paraît quelquefois céder au traitement, et l'on peut se flatter d'avoir obtenu un succès; mais elle ne cesse pendant quelques jours ou quelques semaines que pour reparaître avec une intensité nouvelle et une ténacité plus grande, soit à l'occasion du retour des règles, soit à la suite d'une excitation, d'une fatigue quelconque des organes génitaux. J'ai vu des cas de ce genre, vraiment désespérants, dans lesquels la persistance de la maladie et la fréquence des retours, comparables à ceux des écoulements uréthraux chez l'homme, semblait défler toutes les ressources de l'art. Cette ténacité tient habituellement à l'existence d'une affection diathésique et à la néghgence des femmes. Mais, quoi qu'il en soit, la^^ maladie puise alors dans sa chronicité môme de nouvelles conditions favorables à sa persistance et à sa durée.

Quand la guérison est enfin obtenue, il faut s'attacher à prévenir par une bonne hygiène le retour de la maladie. On ne saurait trop consolider la santé par le séjour à la campagne, les toniques, les amers, les ferrugineux, les bains de mer ou de rivière, l'hydrothérapie, la longue continuation des irrigations, des injections astringentes, une propreté soigneusement entretenue ; enfin la privation des excès vénériens, et quelquefois môme la continence absolue. Pour obtenir satisfaction sur ce dernier point, il est souvent nécessaire de séparer les époux, et l'on se trouve bien de prescrire à la malade un voyage, surtout si ce voyage a un but hygiénique apparent, en môme temps que réel, par exemple

1 Goocli a observé un cas de ce genre {Disenses of Women, p. 241) ; M. Scanzoni en a observé deux (Ouv. cit., p. lOG).

ÉTATS MOIIDIDES SANS NÉOPLASMES. GS7

(le l'envoyer à des eaux minérales ferrugineuses, clans un cLablissemenL hydrothérapique ou aux bains de mer.

U est des leucorrhées qu'il faut traiter avec plus de rapidité et de tonacilc encore que la leucorrhée catarrhale à laquelle s'appli(iuent surlouL les réllexions précédentes ; je veux parler de la leucorrhée vulvaire des enfants qu'il faut se hâter de guérir, pour éviter que les petites malades, en portant instinctivement les mains aux parties génitales, n'entretiennent ou n'augmentent le mal, et qu'elles ne contractent la funeste habitude de la masturbation.

Par contre, il est des leucorrhées qu'il ne faut pas traiter, ou ne traiter que par des soins de propreté nécessaires pour pallier le mal en diminuant la douleur, les cuissons, le prurit qu'il occasionne ; ce sont les leucorrhées qui existent chez les femmes phthisiques, que ces leucorrhées soient symptomatiques de la phthisie ou d'une tubercuhsation utérine, ou qu'elles soient entretenues simplement par l'atonie et la débilité des malades. Elles jouent le rôle de la fistule à l'anus ou d'un exutoire artificiel. La présence en est souvent utile aux tuberculeuses ; leur suppression aggrave parfois les accidents pulmonaires, et précipite la fin des malades. La plupart des praticiens sont d'accord à cet égard.

I Lagneau, après les anciens médecins, a insisté sur ce fait, et Lisfranc [Clinique chirurgicale, t. II, p. 300) y est revenu avec l'énergie de paroles qui peint habituellement l'énergie de ses convictions : « J'ai observé, ditil, un grand nombre de femmes, chez lesquelles les pertes blanches diminuaient ou suspendaient les progrès de la phthisie pulmonaire, quelquefois même cette affreuse maladie était amendée ; de là naît, nous ne saurions trop le dire, l'impérieuse, l'indispensable, l'absolue nécessité de respecter les écoulements blancs, lorsque quelque affection

■ morbide viscérale existe. »

A. Traitement de la leucorrhée aiguë. — Le traitement de la leucorrhée aiguë doit presque toujours être à la fois général et local.

Le traitement général est beaucoup plus important qu'on ne paraît porté à le croire : il est presque impossible de guérir une leucorrhée sans y recourir, et dans certains cas à lui seul il est suffisant.

C'est ce qui a lieu dans les cas de leucorrhée liée à une altération ibnctionnelle chez les chlorotiques. On peut se dispenser alors de recourir aux injections, aux divers topiques, à la cautérisation utérine. Il suffit de combattre la névrose par les sédatifs, les antispasmodiques, les toniques, de redonner au sang les éléments qui lui manquent, d'en refaire la richesse par le rétablissement des fonctions digestives et l'administration méth(Klique des préparations ferrugineuses, de favoriser la reconstitution du système par les bains ferrugineux et l'hydrothérapie, pour amener la disparition graduelle de la leucorrhée et pour voir le rétablissement de la menstruation donner la meilleure garantie de la guérison.

Le traitement général suffit môme le plus souvent dans la leucorrhée catarrhale aiguë. On se borne à écarter les causes de la maladie ; à en combattre les complications, notamment l'inflammation, si elle existe, par le repos et les émollients, sinon par les antiphlogistiques, par exemple, par les grands bains, les bains de siège, les irrigations tièdes et calmantes, les lavements ; à éviter le refroidissement, et surtout les changements brusques de température, en revêtant le corps de flanelle, en pratiquant des frictions sèches sur toute la surface de la peau ; à soutenir les forces par une alimentation tonique, mais non excitante.

Ces moyens ne sauraient cependant constituer toujours tout le traitement général, même dans les cas de simple leucorrhée catarrhale aiguë. Il faut chercher parfois à obtenir une crise, comme dans le traitement du catarrhe bronchique. La peau, par sa grande étendue et par l'influence qu'elle a pu prendre au développement du catarrhe, en subissant* un refroidissement, paraît l'organe le plus favorable à l'établissement de cette crise. Dans ce but, on emploie les diaphorétiques, on cherche à porter les mouvements au dehors, à exciter la transpiration.

Si la leucorrhée persiste et menace de passer à l'état chronique, on transforme cette action diaphorétique, cette révulsion par les sueurs, en véritable révulsion irritative ou séreuse, par l'emploi des frictions sèches ou excitantes sur toute la surface du corps, des rubéfiants, des épispastiques, des vésicatoires volants, ou tout au moins des frictions avec l'huile de croton tiglium, de manière à obtenir une éruption miliaire qu'on recouvre d'un papier adhésif, pour épargner à la malade une trop vive douleur. Si la révulsion cutanée est insuffisante, on y joint la révulsion intestinale, par les purgatifs administrés à plusieurs reprises, comme je vais le dire en parlant de leur emploi dans la leucorrhée chronique.

Il faut soutenir la guérison obtenue assez promptement de cette manière, par les moyens propres à combattre la faiblesse qui succède nécessairement à la leucorrhée et au traitement, et qui prédispose tant la malade aux rechutes et surtout la maladie à la chronicité ; c'està-dire par les préparations ferrugineuses, les lotions générales à l'eau froide, les bains de siège suivis de frictions sèches, le séjour à la campagne.

Il faut enfin, pour hâter la guérison et empêcher le passage à l'état .chronique, soutenir l'action des moyens généraux par des topiques astringents : des injections tièdes, détersives ou légèrement astringentes (feuilles de noyer, tannin, coaltar, sulfate de zinc ou de cuivre, alun) ; des poudres iner tes ou astringentes comme le sous-nitrate de bismuth, l'alun seul ou mélangé avec de l'amidon, portées dans le vagin directement, par insufflation ou au centre d'un tampon ; le badigeonnage avec la solution faible de nitrate d'argent ou de teinture d'iode, versée au fond du ■spéculum. Mais ces derniers moyens, héroïques contre la leucorrhée •chronique, doivent être employés avec une grande réserve et de la manière la plus opportune dans la leucorrhée aiguë.

B. Traitement de la leucorrhée chronique. — La leucorrhée chronique succède quelquefois <\ la leucorrhée aiguC, mais elle est souvent chronique d'emblée ou primitivement; elle aiï'ecte, dès son apparition, ce caractère, qui la distingue nettement do la leucorrhée aiguë au point de vuedes indications, qui témoigne presque indubitablement de l'influence directe exercée sur son existence par un état général, une affection ou une vraie diathèse, et qui démontre, en quelque sorte, la nécessité de l'attaquer par un traitement également général. Ce n'est pas qu'une diathèse lui ait nécessairement donné naissance : le défaut et le dérangement de la menstruation, une grossesse, un avortement, un accouchement, une excitation physiologique, des excès, une irritation mécanique, l'invasion brusque d'une aQ'ection calarrhale aiguë, ont souvent été son point de départ ; mais une diathèse dont l'existence latente était passée jusque-là inaperçue, trouvant dans cet état morbide une occasion de se locahser, ne tarde pas à se substituer à la cause occasionnelle dont l'action est bientôt épuisée, à imprimer à la leucorrhée son caractère, sinon apparent, du moins intime, à lui donner sa propre nature et à devenir bientôt, avec l'altération de tissu qui dépend de la durée même du mal, la cause principale et, pour ainsi dire, unique de sa persistance.

Quel que soit le point envahi par un acte pathologique quelconque quelque resserré que soit l'espace sur lequel son évolution s'accompht, quelque légers que soient les symptômes qui en trahissent la présence, une affection préexistante profite presque toujours de cette issue pour cesser d'être latente, se manifester au dehors et former, sinon la nature même de l'état morbide, du moins une de ses plus graves compUcations. Ainsi, alors même qu'elle ne serait pas diathésique dans le principe, la leucorrhée ne tarde pas à le devenir.

Ce qui se passe chez la femme à propos de la leucorrhée, je ne puis mieux le comparer qu'à ce qui se passe chez l'homme à propos des écoulements chroniques de l'urèthre et de la prostate. Rien n'est plus facile et souvent plus prompt à guérir qu'un écoulement uréthral chez un homme sain, bien constitué et indemne de toute affection morbide ; rien n'est plus difficile et plus long à guérir qu'un écoulement uréthral chez un catarrheux, un rhumatisant, un goutteux, un dartreux, un scrofuleux. J'ai vu tant d'exemples, dans l'un et l'autre sexe, des difficultés que présente la guérison des écoulements chez de pareils sujets, delà nécessité qu'il y a de recourir aux antidiathésiques, aux reconstituants, de l'insuffisance des traitements locaux employés seuls, de la réussite de ces mômes traitements lorsqu'ils sont précédés ou préparés par des traitements généraux, que je n'hésite pas à dire que là est le véritable secret du traitement et de la guérison de ces maladies.

Les affections qui exercent le plus d'influence sur la durée de la leucorrhée peuvent se ranger, quant à leur fréquence, à peu près dans

ordre suivant : chlorose, chloro-anémie, catarrhe et rhumatisme, diathèse dartreuse, scrofuleuse, syphilitique. Chacune d'elles devient la

Coinry. — 2* i-dition.

690 MALADIKS UTÉUIiNES EN PAUTICULIEll.

source d'une indication spéciale, quelquefois spécifique, et c'est ainsi que le fer, les altérants, l'iode, le mercure, l'arsenic, l'iodure de fer, l'huile de foie de morue chez les enfants, etc., peuvent être administrés avec succès, dans le traitement de la leucorrhée, suivant la nature de l'affection qui entretient cet état morbide. Je n'ai rien à dire ici de particulier sur leur mode d'emploi. Je me contenterai de passer en revue les moj^cns qui sont le plus habituellement employés, et qui répondent à la fois aux indications spéciales relevant du siège (muqueuse utérovaginale) et du caractère particulier (flux, hypersécrétion) de l'état morbide.

A la tete de ces moyens il faut placer les reconstituants, l'alimentation analeptique, les toniques, le quinquina, le fer^, les changements de genre de vie, le séjour à la campagne, et surtout le changement de climat. J'ai vu des exemples frappants de l'influence que ce dernier moyen exerce sur la guérison de la leucorrhée ; il n'agit pas seulement comme moyen de distraction'ou de toniflcation, par l'exercice qu'il entraîne et les réactions qu'il provoque, mais encore comme modificateur puissant, lorsque la malade passe d'un climat froid et humide, qui prédispose à la leucorrhée et aux catarrhes, dans un climat sec et chaud favorable à leur traitement. En concourant avec les autres moyens à la guérison de la leucorrhée, le changement de climat rend efficaces des médications jusque-là infructueuses, et j'ai vu un grand nombre de malades, par l'influence seule des mêmes moyens qui leur avaient été vainement administrés pendant longtemps sous d'autres latitudes, éprouver dans le Midi, en quelques semaines, une amélioration aussi rapide qu'inespérée, bientôt suivie d'une guérison définitive.

Les balsamiques, la tisane de bourgeons de sapin, les pilules de térébenthine, l'eau de goudron coupée avec du vin au repas, agissent dans la leucorrhée, comme dans les flux, et dans toutes les autres maladies catarrhales simultanément sur le fond ou l'aû'ection, et sur la forme ou l'hypersécrétion. J'ai l'habitude de prescrire surtout l'eau 'de goudron, et avec succès ; il est aisé de vaincre la répugnance des malades pour cette boisson en ayant soin de la mêler d'abord par très-petites quantités à de l'eau de Seltz, et d'en augmenter progressivement la dose, tandis qu'on diminue graduellement celle de l'eau de Seltz. Il ne faudrait pas croire qu'ils agissent comme spécifiques, qu'ils aient une action élective sur la muqueuse utérine, et qu'ils soient efficaces contre la leucorrhée

< Parmi les préparations de fer, les plus vantées par M. Tylcr-Smitli sont : le sesquichlorure, et surtout les sulfates ferrko-potassiq:,e et ferrico-ammomnue, présentés à la Société de pliarraacie de Londres, par M. Lindsey Blith, on i85;i, et très-employés en Angleterre sous le nom de fron alums, aluns de fer. On prétend qu'ils sont plus astringents que l'alun îi base d'ahimine, et qu'ils n'ont pas les propriétés excitantes des autres ferrugineux. M. Tyler-Smitli préfère l'alun de fer ammonique à l'alun de fer potassique, parce qu'il est plus soluble. Il l'administre à la dose de J;') à 3o centigr. dans un véhicule approprié, ou simplement dans de l'eau, trois fois par jour. (Tyler-Smith, On leucorrhea, p. 190).

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 6iH

comme ils le sont contre les écoulements uréthraux chez l'homme. Il ne faut pas attendre du baume de copahu, par exemple, la guérison, je ne dis pas de la leucorrhée, mais de la blennorrhagie vaginale, pas môme de la blennorrhagie uréthrale. Le copahu est entraîné par les urines, et des expériences démonstratives prouvent que c'est le passage môme des urines qui imprime aux follicules de l'urèthre.chez l'homme, la modification dont l'heureuse induence en suspend l'hypersécrétion. Il ne peut en ôtre ainsi chez la femme, car le copahu ne peut être transporté en nature, ni par aucune sécrétion, sur la muqueuse utéro-vaginale ; il n'agit même guère sur la muqueuse uréthrale, soit à cause de son peu d'étendue, soit à cause de la disposition ou de la direction particulière aux canaux excréteurs de ses glandes. Pourtant, des médecins dignes de foi assurent avoir vu le copahu, le matico, sans doute par le même mode d'action que les autres balsamiques, exercer une heureuse influence sur la leucorrhée vagino-utérine.

Le seigle ergoté a une action plus directe sur l'utérus; il a été employé avec succès. Marshall Hall i, Bazzoni-, le recommandent contre la leucorrhée chronique à la dose de 4 grammes en décoction dans ^230 grammes d'eau, en deux doses, la moitié le premier jour, l'autremoitié le second; rarement, disent-ils, on est forcé d'en prendre davantage. Il est évident qu'il suffît de le prendre à la manière com.mune, enpoudrc, de six en six heures, à doses plus ou moins élevées. 11 est évident aussi qu'il peut, à titre d'adjuvant, rendre de grands services, dans les cas où la cavité interne de l'utérus est le siège delà sécrétion, en excitant la contractilité affaiblie des parois de cette cavité.

Les eaux minérales, souvent conseillées, n'ont pas toujours une grande efficacité. Les bains ferrugineux naturels ou artificiels, trcs-vantés par quelques médecins, par exemple par Aran, sont utiles dans les cas de leucorrhée chlorotique ; mais, pour peu qu'il se joigne à la chlorose une autre dialhèse qui n'éprouve pas par leur usage une heureuse modification, ils peuvent être plus nuisibles qu'utiles. J'ai vu quelques malades, môme Chlorotiques, à qui ils n'ont assurément fait aucun bien, tandis que les eaux alcalines, surtout les eaux sulfureuses, les bains de mer, etc., leur ont été plus tard très-utiles. 11 faut donc savoir tâter le terrain dans ces cas douteux, et ne pas s'obstiner à employer un moyen justement vanté sans doute, mais dont l'efficacité a des limites. Les "bains sulfureux, les bains de mer sont efficaces chez les petites filles atteintes de leucorrhée scrofuleusc.

L'hydrothérapie est d'une utilité beaucoup plus générale dans le traitement de la leucorrhée. Dans le catarrhe utérin franchement chronique, l eau froide employée sous toutes les formes et les réactions graduées et énergiques que son application méthodique provoque, produisent des

^ l'Ondon medic. and ji/u/.i. Journal, t. LXI, p. .399. 1S39. p 211 '1853'^''""'* dim(idicinn,m&i 18.31. — Lazovvski, «ei.we thérapeutique du Midi, X. V,

résultats souvent inespérés et vraiment héroïques. C'est le meilleur révulsif et le meilleur tonique en môme temps; aussi on ne saurait trop varier, multiplier et prolonger l'emploi des moyens hydrothérapiques contre cette maladie, souvent si rebelle. Au besoin on' fait précéder les douches debains de vapeur, qui déterminent une -révulsion sur une large surface et qui, en provoquant par des sudations abondantes le rétablissement des fonctions de la peau, déplacent, en quelque sorte, l'habitude morbide et substituent la transpiration cutanée au flux leucorrhéique. Il faut seulement se garder d'affaiblir les malades par une médication qui serait débilitante, si l'on n'avait soin de la faire suivre d'un régime et d'un traitement propres à tonifier le système et à en relever les forces.

Lorsque les bains de vapeurs, les frictions sèches générales, l'hydrothérapie sont contre-indiqués, on peut avoir recours à la révulsion produite sur le tube digestif par les purgatifs, ou sur la peau par les épispastiques. Je ne trouve généralement aucun avantage à employer ce mode de révulsion ; j'y reconnais des inconvénients assez notables pour ne pas l'adopter en principe. Ainsi, les malades atteintes de leucorrhée chronique, étant généralement faibles, dyspeptiques, gastralgiques, etc., ne peuvent éprouver par l'usage des purgatifs qu'une augmentation de faiblesse, une irritation des intestins peu favorables à leur rétablissement. Les épispastiques cutanés les irritent aussi quelquefois beaucoup, par la douleur qu'ils causent et le repos qu'ils imposent, surtout lorsqu'on les met sur le ventre. Je ne parle pas des exutoires, car ils peuvent être le plus souventremplacés avantageusement par les frictions longtemps continuées, etilsneproduisent que très-rarement les bons effets qu'on en espère.

Je n'use donc des purgatifs que dans de rares occasions, à la fin de la leucorrhée aiguë, pour en prévenir le passage à l'état chronique, ou pendant le traitement de celle-ci, à titre de laxatifs, destinés à entretenir la liberté du ventre, pour augmenter l'appétit languissant et stimuler les digestions paresseuses, plutôt qu'à titre de révulsifs sur un organe qui doit être particulièrement ménagé. Est-ce par l' aloès ou par les résines qu'elles renfermaient, c'est-à<lire comme purgatifs ou comme balsamiques que les fameuses pilules de Stahl S composées de gomme ammoniaque, de myrrhe, d'aloès, de gomme de lierre, etc., agissaient dans le traitement de la leucorrhée et avaient mérité la confiance de leur illustre auteur?

L'aloès a été administré de nouveau dans ces derniers temps, mais d'une autre façon. Schœnbein et Aran 2 ont recommandé des lavements

1 Collegium casuale magnum, cas 19, Leipzig. 1733.

2 Bulletin fie thérapeutique, t. LIV, p. I9:î. Maladies de l'utérus, p. 464. La formule à laquelle je me suis arrêté, dit Aran, est la suivante :

Aloès , 5 grammes.

Savon médicinal 5 —

Eau bouillante 100 —

Laissez refroidir . A prendre en une seule fois, le soir en se couchant, après avoir débarrassé l'intestin par un grand lavement tiède.

ÉTATS MOnUlDES SANS NÉOPLASMES. 6!)3

contenant do l'aloès suspendu dans une sorte de mucilage de savon et d'eau. Les efl'ets en sont d'autant plus remarquables que les malades les gardent plus longtemps. On peut en faire prendre un tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à ce qu'il survienne de l'irritation au rectum ou à l'anus; on suspend alors, pour recommencer quelques jours après, si l'écoulement a été modilié. Ils ne conviennent, pour déraciner le catarrhe utérin chronique, que lorsque tous les phénomènes congestifs ou inflammatoires sont tombés. Leur action paraît d'autant pins certaine que l'écoulement se rapproche du caractère aqueux. J'ai essayé ce moyen : il est désagréable pour les malades, il cause assez souvent de l'irritation <au rectum et à l'anus, et il ne peut pas toujours être continué, il donne «nfln des résultats incertains et paraît n'être efficace que dans des cas très-rares. J'en dirai autant des lavements de coloquinte, qui réussissent pourtant quelquefois à titre de révulsifs.

Les malades acceptent difficilement l'application des vésicatoires sur le ventre. Si le mode de révulsion qu'ils déterminent paraît indiqué, je leur préfère les frictions avec l'huile de crotonsur l'hj'pogastre, en ayant soin de couvrir là partie huilée avec un papier adhésif. Je ne crois pas qu'il soit généralement utile de recourir à cette application, pas plus qu'à la cautérisation lombaire proposée par Cari Reclam, dans le Mémoire déjà cité*. Mais si je rejette l'application des cautères aux lombes et des vésicatoires sur la peau de l'abdomen, il n'en est pas de même de leur application sur le col de l'utérus dans le cas de leucorrhée utérine, et surtout de leucorrhée de la muqueuse du corps. Il est bien entendu qu'il n'existe aucun écoulement à la vulve ni au vagin, ét que le col lui-même est à peu près sain, simplement engorgé, ou du moins qu'il n'est pas le siège principal de l'écoulement. Le vésicatoire est appliqué suivant les règles précédemment posées. Un seul vésicatoire ne suffit pas pour la guérison, il faut presque toujours en mettre un deuxième, souvent un troisième et quelquefois un quatrième, à quinze jours d'intervalle l'un de l'autre, en prévenant par le repos, les bains ët les émollients, l'inflammation aiguë qu'ils pourraient développer, et continuant le traitement général commencé, autant que l'application de ce topique le permet. Il n'est pas besoin de dire qu'il faut s'en abstenir à l'époque menstruelle. Je puis assurer avoir obtenu, par ce mode de traitement, des guérisons inespérées. Ge n'est pas que je ne lui en préfère habituellement bien d'autres ; mais quand diverses circonstances, venant du sujet ou du dehors, s'opposent à ce que l'on emploie l'hydrothérapie, les eaux minérales, etc. , comme cela m'est arrivé souvent pour mes malades d hôpital, je crois qu' oh' trouve dans ce moyen de grandes ressources pour la guérison des leucorrhées rebelles.

Nous sommes arrivés par degrés et, pour ainsi dire, d'une manière

' Guersant, Mémoire tiU', p. 307.

insensible au Traitement local de la leucorrhée chronique. Ce traitement doit s'associer souvent au traitement général; mais, sauf les injections émollientes ou détersives, sauf les lotions ou les irrigations simples, qu'on se trouve bien de combiner avec le traitement général, comme moyen d'entretenir simplement la propreté et d'apaiser l'irritation, l'emploi des topiques doit être généralement renvoyé à l'époque où la constitution est assez heureusement modifiée pour faire espérer qu'une action locale décisive pourra suspendre l'écoulement.

Ces topiques sont les injections, les poudres, les applications diverses, pour les leucorrhées vulvaires et vaginales; les injections et surtout la cautérisation intra-utérine, pour la leucorrhée utérine. Ils ont pour but de modifier directement la surface de la membrane, la cavité des follicules qui sont le siège des flux muqueux,en un mot l'état morbide local,, qui semble à entretenir lui seul l'écoulement, comme par une habitude d'hypersécrétion contractée à la longue.

Les injections doivent être habituellement toniques, astringentes, cathérétiques, caustiques même. On se trouve bien de les faire quelquefois avec les eaux mêmes des bains minéraux, pendant la durée du bain, par exemple avec les eaux ferrugineuses ou sulfureuses. D'autres fois on se sert de Uquides préparés ad hoc ; ']& conseille toujours de les employer sous la forme de lotions, c'est-à-dire de substituer la lotion proprement dite à l'injection. Après avoir lotionné le vagin avec de l'eau pure ou légèrement savonneuse, on le lotionne avec une solution de coaltar, une décoction de feuilles de noyer, de tannin, ou de noix de galle, ou d'écorce de chêne, ou de roses de Provins, avec une solution d'alun (15 à SO grammes dans 1 litre d'eau), ou de sulfate de zinc (mêmes doses), ou des deux substances à parts égales, ou de sulfate de cuivre (2 à o grammes par litre), etc. On comprend que ces injections peuvent être variées à l'inlini ; je n'ai cité que les plus usitées.

Au lieu d'injections, on a proposé de porter les astringents ou les légers caustiques sous la forme de pommades ou de poudres. L'action des pommades est incertaine, et la présence des corps gras dans le vagin n'est pas favorable à la guérison de la leucorrhée. Quant aux poudres, c'est autre chose : elles absorbent le liquide, ou elles tout dissoutes peu à peu et impressionnent d'une manière continue les tissus avec lesquels cette dissolution les met en contact. Le meilleur topique de cette espèce est le sous-nitrate de bismuth, et la meilleure manière de l'appliquer est de le porter au fond du spéculum et d'en poudrer les surfaces malades. Quelquefois on a employé des sachets contenant des poudres inertes et astringentes; d'autres fois on a jeté ou insufflé ces poudres dans le fond du spéculum, ou bien on les a portées, à l'aide de cet instrument, au fond du vagin, dans le cul-de-sac postérieur, en les enfermant dans un tiimpon de coton ou de ouate. Ce dernier moyen est un des meilleurs; je le préfère même au tampon imbibé de solutions astringentes ou caustiques, narce qu'il est à la fois absorbant et modificateur : j'avoue pourtant que

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j'aime mieux encore ne laisser aucun de ces corps élrangers à demeure dans le vagin. Ils rentrent dans la catégorie des pessaires médicamenteux, qui peuvent être utiles dans quelques cas, notamment dans les engorgements, les hypertrophies, etc., mais qui sont habituellement plus nuisibles connue corps élrangers qu'utiles comme médicaments. Je fais une exception pour les tampons imbibes de glycérolé au tannin (2 à 8 grammes de tannin pour 30 grammes de glycérine). La solubilité du tannin dans la glycérine, et l'absorption de la glycérine parla muqueuse vaginale donnent à ce moyen, proposé par M .Demarquay ^ une el'ficacité réelle. Après une lotion préalable, introduisez dans le vagin un fort tampon de coton, d'abord mouillé avec de l'eau chaude et bien exprimé, puis tout imbibé de glycérolé au tannin; renouvelez-le tous les deux ou trois jours. Il est mieux encore de verser une ou deux cuillerées de ce glycérolé au fond du vagin, à l'aide du spéculum de glace,de buis onde caoutchouc durci, et d'enfoncer ensuite un tampon de coton qui l'y retient, en recommandant à la malade d'ôter le tampon le lendemain, et de lotionner le vagin ; le surlendemain on recommence le même pansement.

Hors ce cas, les tampons m'ont paru le plus souvent nuisibles, surtout par l'irritation que leur contact détermine, lorsque la muqueuse vaginale avec laquelle ils sont en relation immédiate est déjà malade, irritée, exfoliée et disposée à s'ulcérer par la continuité du contact d'un corps étranger sur le même point.

Pourquoi, du reste, cescompHcations, ces injections, ces pessaires médicamenteux, lorsqu'il est si facile de modifier directement la muqueuse par le badigeonnage, et de combiner cette action avec celle des lotions dont je viens de parler? Que ce soit avec une solution de nitrate d'argent au 30% de teinture d'iode au 20% au 10% au S% de tannin ou de glycérolé de tannin aux mêmes doses, de perchlorure de fer, ou plutôt de peroxychlorure de fer, etc., le procédé est le même : lotionnez le vagin, introduisez un spéculum de buis ou de glace, essuyez avec du coton, en retirant et repoussant alternativement le spéculum, toute la surface de la muqueuse vaginale ; puis versez la solution, ou portez-la au fond du spéculum avec un assez fort pinceau de blaireau à long manche, que vous inclinez alternativement dans toutes les directions, pour badigeonner la muqueuse dans tous ses sillons, angles et culs-de-sac, et pour être sûr d'en atteindre toutes les parties. Cette petite opération peut se faire tous les jours ou trois fois par semaine. La solution de nitrate d'argent au 30° estlc meilleur topique àemployer à cet usage. Elle est bien préférableaux attouchements directs avec le crayon de nitrate d'argent solide, lesquels ont été beaucoup trop préconisés : car ils ont l'inconvénient d'exercer une action inégale et de cautériser trop profondément certains points de la muqueuse, tandis qu'ils n'atteignent pas les autres.

La même médication est applicable à la cavité utérine; seulement il

la Ghjcérine et de ses a^ppliculion à la viédecina el à la chirurg.'e. Paris, 18()3.

est plus difficile de porter le liquide caustique sur cette muqueuse et de le faire pénétrer dans ses follicules, que de l'étendre à la surface de la muqueuse vaginale. Delà, des modifications dans le procédé, ou la substitution d'un mode particulier de cautérisation au simple badigeonnage.

Jl faut d'abord que le mucus soit expulsé de la cavité utérine. Pour y parvenir, je comprime le col de l'utérus avecle spéculum, et quelquefois simultanément le corps de l'organe avec la main appliquée sur l'hypogâstre; ou je dirige au fond du spéculum une petite douche sur le col dé la matrice, soit à l'aide d'un simple hydroclyse, soit avec une petite pompe à jet continu; ou bien, après avoir fait le cathétérisme, pour reconnaître la direction du conduit cervico-utérin, j'introduis dans ce conduit, si c'est possible, des pinces fines chargées de charpie ou un simple pinceau de blaireau; ou bien enfin, je fais lecathétérisme utérin avec une sonde creuse, par laquelle je pousse ensuite doucement une injection d'eau dans la cavité utérine, et je continue cette injection assez longtemps pour bien laver cette cavité, si l'orifice cervico-utérin est assez large pour laisser le liquide s'écouler dans le vagin. La lotion de la cavité utérine par une sonde à double courant, proposée récemment, me paraît moins utile : l'instrument est plus volumineux qu'une sonde simple, et l'expulsion du mucus utérin est moins certaine. Après ces préparatifs préliminaires, je porte un pinceau chargé de caustique dans la cavité de l'organe, et je l'y dirige en divers sens, de manière à en atteindre autant que possible les différents points.

Lorsque la leucorrhée siège surtout dansla partie cervicale etqu'elle est assez ancienne pour avoir amené l'hypertrophie des glandes du col, il faut faire plus : non-seulement on ne peut alors essuyer d'une manière complète la surface anfractueuse, mamelonnée, granuleuse, de la cavité cervicale,mais encore on ne peut atteindresuffisamment,par le caustique,l'intérieur mêmedesesfoUiculeSjOude leurs canaux excréteurs. J'ai recours alors à une petite opération préliminaire, que j'emploie souvent dans le traitement des granulations foUiculeuses tonsillaires, palatines, pharyngiennes : je fais, sur toute la surface granuleuse et dans divers sens, de nombreuses scarificationSjSoit avec un scarificateur ordinaire, un lénotome étroit convexe ouconcave,soit avec une lancette ou une petite lame de forme appropriée, portée au bout des pinces spéciales destinées aux pansements del'utérus. J'attends que la petite hémorrhagie soit arrêtée ; je douche au besoin le col pour l'arrêterplus tôt ou pour déterger la surface de la cavité cervicale, et, s'il le faut, j'attends quelques heures ou une journée, après quoi je porte une des solutions caustiques dont je viens de parler, à l'aide d'un pinceau, dans toutes les anfractuosités de cette cavité. Si ces solutions caustiques sont insuffisantes, si la leucorrhée est compliquée ou entretenue par des ulcérations, des granulations ou un engorgement du col, je substitue aux solutions caustiques le caustique solide, et même le fer rouge, le cautèreen bec d'oiseau, dont la pointe, inclinée en divers sens dans le col, atteint plus ou moins profondément, dans plusieurs

ÉTA.TS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 097

cnch'oits, la muqueuse malade. M. Iluguier ^ avait déjà donné, depuis (luelques années, le conseil de faire, précéder la cauLérisaLion de scarilii'ations, pour assurer l'action du caustique sur la muqueuse (la col, et je puis certifier que c 'est un des meilleurs moyens d'obtenir la guérison de cette membrane.

La difficulté de badigeonner la cavité utérine comme on badigeonne la muqueuse vaginale, ou de la cautériser comme on cautérise celle du col, a donné l'idée d'y pratiquer des injections caustiques. Il y a bien longtemps déjà que je les ai essayées, en me servant de sondes en caoutchouc; aujourd'hui l'opération est facilitée par l'usage connu, sinon répandu, des sondes utérines.

On peut, à l'aide de ces sondes, injecter dans l'utérus , après ravoir préalablement lavé, une solution caustique quelconque.

Je l'ai fait avec succès, en me servant spécialement de perchlorure de fer, étendu d'eau, dans des cas d'écoulement très-abondant, avec ampliation de la cavité utérine, se rapprochant par les dimensions de l'organe, par la quantité de liquide que j'ai vu s'écouler (plusieurs cuillerées, un demiverre), et par la qualité séreuse ou séro-muqueuse de ce fluide, des accumulations de liquide dans l'utérus, connues sous le nom d'hydrométrie. 11 faut toujours s'assurer que la sonde joue librement dans l'orifice cervico-utérin, que le liquide injecté doucement revient par le col, que ce qui reste sort, après quelques secondes de séjour, par le

' Gazette des hôpitaux, 1849.

(') Ensemble (les raniiricatioiis transversales de Tarbre de vie.daus la cavilé ccrvicnle de riilonis. pour «"iilrcr le; anfractuosites de celte cavitii et la difficulté qu'il y a à en altjiiidre les fulliculos malades dans les cas de leucorrhée.

698 MALADIES UTÉlllNES EN PARTICULIER,

canal de la sonde; enfin, et surtout, il faut qull ait aucune trace, je ne dis pas de métrite, c'est évident, mais d'inflammation des annexes, de périmétrite, de péritonite pelvienne. Môme dans ces cas, et avec toutes les précautions que je viens d'indiquer, j'ai vu des douleurs si atroces, des phénomènes si graves, une péritonite si dangereuse suivre, dans un petit nombre de cas, ces injections, que je conseille de ne pas en user, ou de ne le faire qu'avec une très-grande réserve et lorsqu'il n'y a absolument aucune contre-indication à leur emploi.

Plus la sonde utérine sera fine, plus la quantité de liquide injecté sera petite, ou projetée dans un état de division extrême ou dans une direction qui en assure le retour vers l'orifice cervical , plus on aura de chance d'éviter ces accidents. Ainsi je me trouve bien d'employer, d'après les excellents conseils de M. le professeur Pajot*, une sonde à orifice capillaire, pulvérisant les quelques gouttes de liquide poussées dans la cavité utérine. Ce procédé est préférable à celui de la canule à jet récurrent qui a été proposée depuis, et que j'ai expérimentée avec moins de succès. M. de Saint-Germain 2 a imaginé une sonde triple, quoique très-fine, par laquelle on peut injecter successivement : d'abord de l'eau, puis une solution de nitrate d'argent, puis une solution de sel marin pour neutraliser l'excès de caustique; je n'ai pas encore expérimenté cet instrument, mais je le crois appelé à faciliter la pratique et à. faire éviter les dangers des injections utérines; seulement je crains qu'il ne se dérange aisément.

Je préfère souvent à ces injections la cautérisation de la cavité utérine avec le caustique soUde, qui ne m'a donné que de bons résultats, et n'a jamais causé d'accidents sérieux. On a essayé de cautériser la cavité utérine avec un pinceau, avec un porte caustique,- avec un crayon retenu à un axe de platine. De tous ces procédés , je préfère la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu, laissé quelques secondes et promené en divers sens, autant qu'on le peut, dans la cavité utérine, ou même, lor'squ'elle est nécessaire, la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu laissé complètement à demeure dans cette cavité. Ces deux sortes de cautérisations, lorsqu'elles sont bien appliquées, donnent des succès constants. Outre les granulations et les fongositcs , la leucorrhée est la maladie pour le traitement de laquelle je les ai employées le plus souvent.

Voici les règles à suivre pour la cautérisation à l'aide du crayon de nitrate d'argent laissé à demeure. L'indication est que la leucorrhée soit abondante, qu'elle ait déjà résisté à d'autres moyens rationnels, que le traitement général ait été fait, que les orifices utérins soient larges ou du moins tout à fait libres, qu'il n'y ait pas une flexion telle du corps sur le col, que le mucus ne puisse passer facilement de l'une dans l'autre, qu'il n'y ait aucune inflammation, ni utérine, ni péri-utérine, ni

1 Arcliives générales de médecine, ié\ r\p.r tSfi".

2 Académie de médecine, séance du 12 octobre 1869.

ETATS MOUBIDES SANS NÉOPLASMES. 099

luôme aucune forte congestion de l'oi-gane, que les règles soient passées depuis sept à huit jours, do manière que la congestion menstruelle soit enlièrcnient dissipée.

Après avoir préalablement cathétérisé l'utérus, pour m'assurcr de la direction de ses cavités, j'introduis avec ménagement le crayon de nitrate d'argent fondu à Taide de pinces porte-crayon ou d'un long porte- ■nitrate ordinaire, et je l'abandonne en ouvrant les pinces, ou je le casse sur le porte-nitrate, poui- le laisser à demeure dans la cavité utérine, d'où je retire doucement Tinstrument qui m'a servi à l'y faire pénétrer. Je n'ai pas besoin de dire que le fragment de nitrate d'argent laissé ainsi dans la cavité utérine est parfois extrêmement petit et que ses dimensions doivent varier selon l'intensité de la maladie et les conditions plus ou moins favorables à l'application de ce moyen. 11 est évident que, si la leucorrhée paraît bornée au col, il faut se contenter de laisser le crayon caustique dans la cavité cervicale. Un tampon imbibé d'eau salée est porté dans le cul-de-sac du vagin, tout contre le col, et la malade reçoit les soins nécessaires pour prévenir le développement de toute inflammation.

Immédiatement après l'opération, les douleurs sont calmées par les antispasmodiques généraux et locaux, les lavements laudanisés, les bains de siège, les bains entiers, les iri'igations vaginales prolongées au besoin pendant plusieurs heures. La principale cause de l'innocuité de la cautérisation utérine par le séjour d'un fragment de nitrate d'argent, c'est que la matrice est loin d'éprouver l'influence directe et immédiate de ce caustique. En effet, lorsqu'il y a hypersécrétion de ses glandes et que sa membrane interne est tapissée de mucosités épaisses, le nitrate d'argent ne peut se mettre directement en contact avec elle, ni y déterminer sur aucun point une cautérisation vraiment profonde. La présence même du crayon excite une hypersécrétion de mucus qui protège la membrane. Le nitrate est enveloppé de ce mucus qui se coagule d'abord autour de lui; dès lors ce n'est plus qu'à travers cette enveloppe que se produit un échange entre le caustique et les sécrétions de la cavité utérine, et l'action prolongée de cet agent sur la muqueuse n'est pas comparable à celle que produirait son appUcation directe sur le même organe bien dénudé ou ulcéré. Au bout de quelques jours le crayon est expulsé, conservant à peu près sa forme, mais étrangement altéré dans sa structure, décomposé, ramolli, feuilleté par les échanges lents et continus qui se sont opérés entre les cléments qui le constituent et ceux du mucus qui l'enveloppe et qu'il a dû traverser pour arriver jusqu'à, la surface de la muqueuse utérine. Je crois devoir ajouter ici que, depuis que j'emploie ce traitement, concurremment avec les autres moyens qui peuvent être indiqués et que j'ai précédemment passés en revue , je ne connais pas une seule leucorrhée qui y ait résisté. J'ai montré, par des faits trèsnombreux, que les suites ne présentent jamais rien de fâcheux, que la menstruation se rétablit normalement, que la conception a lieu chez les

700 MALADIES UTÉKlNIiS EN PAUTICULIER.

malades guéries par ce moyen comme chez les autres femmes, que la grossesse suit son cours normal; enliii, je n'ai pas eu d'accidents à combattre pendant l'accouchement. Je présente donc avec confiance un moyen auquel aucun autre n'est comparable pour l'efficacité. Déjà plusieurs gynécologistes ont reconnu par leur expérience personnelle l'utilité de ce mode de cautérisation, et l'innocuité dont son application est accompagnée lorsqu'elle est faite d'après les règles que j'en ai tracées. A Vienne, le professeur Braun a imaginé un petit instrument, composé d'une canule en caoutchouc durci dans laquelle se meut un piston, destiné à précipiter le nitrate d'argent dans la cavité utérine et à Ty abandonner d'après la méthode que je viens d'indiquer. Enfin, j'ai reçu des lettres d'un grand nombre de médecins, me notifiant les succès qu'ils ont obtenus, par l'emploi de ce moyen, dans lé traitement d'interminables leucorrhées.