I. — HYPEnTnOPIIIE SOl)S-VAGli\'ALE DU COL

La longueur relative des deux portions du col (la vaginale et la susvaginale) dépend, chez quelques femmes, de la différence d'insertion i du vagin, plus haut ou plus bas. Mais, outre cette cause, qui est étrangère : au col et indépendante de lui-môme, il y en a une autre qui augmente . exceptionnellement la sailUe du col, au point de lui donner une longueur considérable. Ce fait n'est pas très-rare, on en trouve quelques exemples ■ dans divers auteurs. M. Bennet ^, notamment, a vu le col présenter, . chez des vierges, une longueur de 9 centimètres, reposer sur l'oriûce vulvaire ou s'en échapper sous la forme d'un doigt volumineux. Malgré l'opinion formellement exprimée par M. Huguier et, en dépit de l'cx- ■ trème tendance du col utérin et de l'utérus en général à s'hyperlrophier ii sous l'influence de l'inflammation ou m^me d'une simple irritation con- ^ gestive, ce praticien n'en persiste pas moins à croire que l'élongation i du col peut exister parfois à titre de malformation congénitale. Il en a t vu plusieurs cas chez des femmes non mariées, chez lesquelles on ne pouvait invoquer aucune espèce d'action inflammatoire. Elles consul- talent pour un prolapsus, l'apparition du col à la vulve ayant excité ; l'alarme et les ayant engagées, elles ou leurs parents, à réclamer un avis médical. J'ai vu de pareils allongements qui m'ont paru congénitaux, mais je ne les ai jamais vus atteindre 9 centimètres. Le docteur West dit aussi que l'hypertrophie de la portion vaginale du col

1 Mémoire sur les allongements h'jpertropJiiqucs. Voyez notamment l'exemple tiré du musée Dupiiytren, l'observation XII et la planclio III du mémoire. « Ouv. cit., pp. 9 et 10.

ÉTATS MOllBIDES SANS NÉOPLASMES. 717 se rencontre non-sulement chez les femmes stériles, mais chez les viero-es- qu'elle consisle alors dans un simple grossissement, sans alténlion de texture sensible au toucher, sans trace de maladie à l'orifice ; mi'elle peut toutefois être assez grave pour que le col se présente à la , vulve et soit pris par la malade pour un prolapsus ; qu'elle donne nais- . sance aux symptômes du prolapsus, surtout au moment des règles ; , qu'elle apporte un obstacle aux rapports sexuels et cause la sterihte. Plus souvent, l'hypertrophie du col succède au gonflement produit dans le tissu de l'organe par la persistance de la modification textulaire propre à la grossesse et est le résultat d'un défaut d'involution de l'utérus après l'accouchement. L'hypertrophie peut même rester limitée, dans ce cas, à une des deux lèvres du col, généralement à la lèvre antérieure ^.

Plus souvent aussi, et môme la plupart du temps, l'allongement et l'hypertrophie du col succèdent au gonflement produit, dans le tissu de l'organe, par la persistance de la congestion, de l'inflammation et souvent de l'ulcération de la muqueuse, qui est elle-même la cause de la longue durée de ces états morbides. 11 faut qu'une autre cause s'ajoute à l'ulcération, à la congestion, à l'inflammation et au gonflement qui les accompagne, pour que l'hypertrophie se produise : il faut que la tendance spéciale de l'utérus à l'hypertrophie se réveille ; car un col congestionné et gonflé, d'un volume égal à celui d'un col hypertrophié, peut rester, après plusieurs années, parfaitement mou et simplement engorgé! Mais il y a dans l'utérus trop de disposition naturelle à l'hypertrophie pour que l'épanchement de lymphe plastique, produit par l'inflammation dans les tissus profonds, ne s'organise pas, pour que les éléments du tissu propre de l'organe, stimulés par la persistance du mouvement fluxionnaire, n'augmentent pas de volume et ne se multiplient pas, en un mot, pour qu'il ne survienne pas une véritable hypertrophie, qui peut survivre à l'extinction des phénomènes inflammatoires.

M. Bennet a soin de faire observer que, bien que l'induration et l'hypertrophie du col résultent généralement de l'extension aux tissus profonds de l'inflammation superficielle et puissent être regardées comme la suite et non la cause de l'ulcération, cependant le phénomène inverse peut avoir lieu. L'hypertrophie du col, comme celle du corps, peut succéder à une simple métrite, consécutive elle-même à un accouchement, et donner à son tour naissance, par la continuité de l'irritation qu'elle produit dans cet organe, à l'ulcération plus ou moins étendue de sa muqueuse.

Du reste, l'origine congénitale ou morbide de l'élongation hypertrophique de la portion vaginale du col se distingue aisément. L'hypertro-

'Evory Kennedy, m Dublin médical Journal, 1838. - Simon do Roslock en a publié aussi un exemple romar<iuable, avec trois dessins {Monat^sclirift (uv OeOurUK. ma l'rnncikrdnkhaitcii. I8(j'i, t. XMII,p. 'H')-

phie congénitale est rare, le col allongé est régulièrement cylindrique ou conoïde ; il a une consistance relativement molle, les apparences d'une texture normale et ne présente aucune lésion ou seulement des altérations superliciellcs, à moins qu'il ne soit devenu réellement malade. L'hypertrophie morbide est fréquente, le col allongé est irrégulier, non-seulement conoïde, en forme de téton de vache, mais globuleux, et quelquefois même s'étalant à sa partie inférieure, lorsque cette dernière est particulièrement atteinte par l'hypertrophie ; il est congestionné, enflammé, ou môme ulcéré et, par suite , il est dur, douloureux, parfois saignant et avantageusement modifié par un traitement énergique.

Pour l'hypertrophie du col consécutive à l'inflammation, comme pour l'hypertrophie de la totalité de l'organe due au défaut d'évolution rétrograde, il faut souvent tenir compte d'une circonstance importante, c'est-à-dire du temps qui s'est écoulé depuis un accouchement ou un avortement, jusqu'au moment où l'inflammation s'est développée; car c'est fréquemment à cette circonstance qu'est dû le caractère hypertrophique de la maladie. Plus le début de l'inflammation se trouve rapproché de l'époque des couches ou de l'avortement, plus l'hypertrophie consécutive sera considérable, parce que l'organe aura été saisi au moment où l'absorption régressive n'avait pas encore pu produire son efl'et sur lui.

Enfin, que l'hypertrophie du col puisse ou non se rattacher, comme celle de la totalité de l'organe, à un arrêt dans le mouvement d'évolution rétrograde consécutif à l'accouchement, c'est une circonstance favorable au pronostic lorsque cette hypertrophie est bornée au col : il est toujours plus facile de dissiper l'hypertrophie du col, quelle qu'en soit l'origine, que de ramener le corps hypertrophié à son état physiologique et à ses dimensions normales.

Congénitale ou morbide, l'hypertrophie donne à la portion vaginale du col des formes variées et quelquefois singulières. Tantôt celle-ci est effllée vers le bas, conique (fig. 175), en forme détrompe ou de bec d'oiseau à double mandibule, l'orifice se trouvant à l'extrémité du cône ou sur l'une de ses faces; tantôtelleest cylindroïde, globuleuse ou élargie par le sommet en forme de massue (fig. 17G). Tantôt les deux lèvres du museau de tanche sont également hypertrophiées et l'orifice utérovaginal est au milieu ; tantôt elles sont inégalement hypertrophiées et l'orifice est reporté sur l'une ou l'autre face et même entièrement caché par celle des deux lèvres qui est plus hypertrophiée que l'autre. Tantôt enfin l'hypertrophie, ayant porté davantage sur les couches externes de l'organe, semble incliner les bords de l'orifice vers lu cavité du col ; tantôt, au contraire, l'hypertrophie, aj'ant porté davantage sur ses couches internes, détermine un retournement des deux lèvres en dehors,, et une sorte d'inversion de l'orifice du col qui s'étale', s'épanouit comme une fleur, laissant voir, sur la convexité

du museau de tanche, la "muqueuse de la cavité môme du col, soiL également, soit inégalement sur les deux lèvres, suivant que l'hypertrophie a porté [également ou inégalement sur ces 'deux portions de l'organe C'est à ces anomaUes de forme déjà connues qu'il faut rapporter celle que M. Virchow a décrite sous le nom de prolongement en forme de trompe ou de polype des lèvres de l'orifice 2. Mais je reviendrai sur l'hypertrophie partielle

Fig. 174 n.

Fig. i75 (•

des segments du col qui mérite , par son importance au point do vue de la stérilité, de fixer sérieusement l'attention des médecins.

Diagnostic. — Signes subjectifs. Les malades éprouvent souvent une sensation pénible de tiraillement dans les lombes, les régions iliaques, môme l'abdomen, une sensation plus pénible encore de pesanteur dans le bassin, produite par la tension des ligaments et la pression du col sur le rectum, le plancher périnéal et la vulve. Quand elles sont debout, il leur semble que l'utérus va franchir l'orifice vaginal ; quand elles sont couchées, elles sentent la pression de l'organe à droite ou à gauche et le changement de direction des tiraillements ; quand elles sont assises, une sensation nouvelle s'ajoute aux précédentes, c'est celle de la compression de la tumeur ou des organes situés au-dessus d'elle par le siège môme sur lequel la malade est assise. Pour peu qu'elles se laissent tomber sans précaution sur un fauleuil ou sur une chaise, elles éprouvent un choc qui retentit douloureusement, non-seu-

Hypertrophie congénitale, coiii<|iic.

\") Hjcrtrophicuiu acquisu, en massue.

' Voyez les Atlas de l'Ouvrage de Boivin et Dugès et du Mémoii-o de M. llugiiior. » Vifchmu's Ardnv, t. VII, p. 164, et Verhcmdl. clcr Gesellsch. f. Geburlsk., Bei'liii, t. Il, P- 205. 1847.

lemcnt sur la partie hypertrophiée, mais sur les viscères abdominaux refoulés par la transmission du choc. Aussi prennent-elles l'habitude de ne s'asseoir, comme les malades atteintes d'inllammation utérine ou péri-utérine, qu'avec infiniment de précautions. J'ai connu une dame chez laquelle il n'existait aucune inflammation, ni aucune douleur inflammatoire, et chez laquelle par conséquent cette sensation pénible était d'autant plus distincte qu'elle n'était masquée par aucune autre : la malade avait commencé à l'éprouver en montant à cheval, et avait dû renoncer peu à peu et bien à contre-cœur i cet exercice, à cause des chocs insupportables que la selle imprimait au col hypertrophié et que celui-ci transmettlait aux viscères ; elle en ét-iit venue à ne plus pouvoir s'asseoir sur un siège, à mesure que l'hypertrophie avait fait des progrès. L'amputation du col fut suivie d'une guérison radicale.

Signes objectifs. — Le col affecté d'hypertrophie consécutive à l'inflammation peut atteindre un volume surprenant, égaler par exemple celui d'un œuf de poule, et même celui du poing. C'est surtout chez les multipares que l'induration et l'hypertrophie se rencontrent et que le col arrive à des dimensions vraiment monstrueuses. Chez les femmes vierges et chez les nulhpares, tout en devenant induré^ il n'acquiert guère un volume très-considérable ; il est rare, par exemple, qu'il devienne deux ou trois fois plus grand qu'à l'état normal ; j'ai pourtant opéré une jeune dame nul.ipare, chez laquelle une inflammation, survenue dès les premières approches et néghgée pendant plusieurs années, avait produit une hypertrophie qui donnait au col un volume bien supérieur à celui d'un œuf de poule.

Dans l'hypertrophie, comme dans l'augmentation de volume du col due à la simple congestion, à l'inflammation, etc., l'orifice se dilate; s'il était circulaire, il devient transversal ; ses lèvres deviennent plus rebondies, sont souvent inégalement hypertrophiées et indurées sur les divers points, et même elles peuvent être d'un volume si différent, que l'une d'elles arrive à cacher entièrement l'orifice et la lèvre opposée : la lèvre antérieure est plus souvent hypertrophiée que la postérieure : mais le contraire peut arriver * .

11 a y aussi déplacement de l'organe : déplacement du col entraînant celui de la totalité de l'utérus, ou déplacement partiel du col sur le reste de l'utérus. D'abord, non-seulement le col s'approche de la vulve par le fait de son élongation, mais l'utérus entier tend à s'abaisser par le fait de l'augmentation de poids que lui donne l'hypertrophie du col ; et si le vagin est relâché, comme les ligaments, par suite d'accouchements antérieurs, le museau de tanche peut affleurer et môme dépasser l'orifice vulvaire. En outre, le corps paraît susceptible de s'infléchir alors plus ou moins sur le col, soit par l'effet de l'inégalité de

> Birckerstehl, Mordhhj journal, 1851.

l'hypertrophie sur ses deux parois, soit par suite des pressions qu'il peut éprouver du dedans ou du dehors. Ainsi le plus souvent il est dirigé on arrière, déplacement que le docteur Bennet appelle rétroversion du col, qui serait peut-Ôtre mieux nommé rétroflexion, et que l'on peut attribuer en grande partie à, la pression réitérée du pénis ; rarement il est antéversé, à moins que le corps lui-même hypertrophié ne soit en rétroversion ; parfois il est couché on travers dans l'excavation, plus souvent à gauche qu'à droite, ce qui est une exagération de la position normale.

Le docteur Bennet * donne un caractère exact pour distinguer des indurations squirrheuses du col les inégalités dues à une simple induration hypertrophique. Quand la division du col en lobes noueux et irréguliers résulte d'une dilacération dans un précédent accouchement et est simplement inflammatoire ou hypertrophique, les fissures qui séparent les lobes rayonnent vers le centre de l'orifice, ce qui n'a pas lieu dans le cas de tumeur cancéreuse. Chaque lobe présente une surface unie, sans tubercules, ni inégalités superficielles, sauf celles qui peuvent être produites par des hypertrophies folliculaires. Quant à la forme radiée des fissures, elle provient de ce que la déchirure s'est opérée durant le travail par le fait d'une pression partant du centre du col.

Ti^aifement. — J'ai déjà exposé les principales indications du traitement de l'hypertrophie générale de l'utérus. Elles se représentent dans l'élongation hypertrophique du col : opérer la déplétion de l'organe, si c'est nécessaire, surtout s'il y a des traces d'inflammation ou de congestion ; réveiller la faculté d'absorption par des fondants à l'intérieur et à l'extérieur, par des préparations mercurielles, des iodures, des bromures, etc., et par des moyens plus généraux encore, s'adressant plus directement peut-être au mouvement nutritif, tels que le régime, la diète sévère, le traitement arabique, les sudations, l'hydrothérapie.

Mais j'avoue que je préfère des topiques à ces moyens généraiLX; ou du moins que, pour en abréger l'emploi, qui ne peut que détériorer l'organisme, lorsqu'il est continué trop longtemps, je leur associe des moyens locaux énergiques, destinés à imprimer à la vie propre de l'organe une direction nouvelle et à y mettre en jeu la faculté de résorption en quelque sorte étouffée par l'hypertrophie. L'emploi de ces derniers est d'autant mieux justifié, que l'hypertrophie du col est souvent due à des conditions pathologiques toutes locales, consécutives à des états morbides qui ont pu être généraux, mais qui n'ont laissé d'eux-mêmes qu'un résultat limité à la partie malade.

Tantôt je fais des scarifications plus ou moins profondes et j'y introduis du perchlorure de fer, ou j'y applique des pointes de feu ; tantôt jo lais une simple cautérisation de la surface extérieure et de la cavité

' Ouv. cit., p. 90.

Cotnrv. — 2« l'dition.

du col, que je cherche à rendre aussi profonde que je puis, en y portant le fer rouge à plusieurs reprises ; mais il est rare que cette cautérisation ne soit pas toujours trop superficielle pour résoudre l'hypertrophie du col. M. Bennet," qui s'en est bien avisé, préfère la potasse au fer rouge, pour donner à l'escharre plus de profondeur. J'avoue que je cherche à me passer, autant que possible, des caustiques potentiels, et j'ai donné les raisons qui m'en éloignent' en en énumérant les divers inconvénients : aussi y ai-je substitué avantageusement la cautérisation h l'aide d'un jet de gaz enflammé dont on peut mesurer l'étendue et la profondeur, mieux que pour le cautère actuel, mieux surtout que pour aucun caustique. J'ai souvent employé, depuis quelque temps, ce nouveau mode de cautérisation actuelle, et je n'ai eu qu'à m'en louer dans les cas dont je parle. Il faut du reste faire observer qu'il ne s'agit pas de promener la cautérisation sur toute la partie hypertrophiée, et d'en opérer ainsi directement la destruction : il suffit de produire une eschare vers sa partie centrale et d'y exciter le développement d'une inflammation éliminatrice. On y revient à plusieurs reprises, s'il est nécessaire, et l'on finit par réveiller dans le tissu du col une faculté de résorption qui amène peu à peu, longtemps môme après la chute des escharres et la cicatrisation des plaies qui y succèdent, le retrait de l'organe, le ramollissement de son tissu et son retour à des conditions physiologiques. D'autres fois il est préférable de produire des brûlures moins larges, mais plus profondes, et dans ce cas j'enfonce dans l'épaisseur du col hypertrophié, préalablement scarifié au besoin, des cautères actuels très-aigus qui pénètrent jusqu'au centre de la lèvre tuméfiée. Malheureusement les moyens médicaux et les diverses espèces de

cautérisation, applicables aux hypertrophies légères ou compliquées d'inflammation et d'en-, gorgement, sont insuffisants pour le traitement des élongations hypertrophiques considérables. Je n'ai pas besoin de dire que les pessaires, par lesquels on chercherait à empêcher le col de venir toucher le plancher périnéal ou la vulve, sont le plus souvent inutiles ou dangereux.

L'hypertrophie conoïde congénitale ne nécessite pas toujours l'amputation du col. Il faut distinguer les cas dans lesquels l'incision, estindiquée, de ceux qui réclament la résection. M. Sims a représenté très-exactement dans la figure 176 un type normal de col arrondi et tronqué. Supposons le col étendu dans la direction de la Hgne pointée a, nous aurons une. forme assez fréquente du col conique qui sera presque toujours associée à une coarctation de l'orifice et presque aussi constamment à une indu-

(•) Col normal, a, col légèrement conique, b, col fortement coni<iuc, d'après Sims.

Fig. 170 (').

ration. L'incision de l'orifice étendue aux fibres circulaires suffira pour séparer les lèvres, ramener la forme du col à colle de cône tronqué et -uérir la dysménorrhée et la siérilité. Mais si le col s'étend dans la direction de la ligne pointée b, une simple incision n'est plus suffisante. Il fiiut réséquer ou amputer une portion du col, on suivant la direction transversale de la ligne \ /

ponctuée do la figure 177. | /

L'hypertrophie acquise, surtout l'hypertrophie fe. J

on massue (fig. 175) ou l'hypertrophie avec élonga- /^SwffsL lions imulant la procidence, n'est passeulementune anse de dysménorrhée et de stérilité; elle ne TW^TiJ^Rà ^Ê) peut pas non plus être guérie par une simple in- 1^^^^^^^^ cision, ni môme par la cautérisation appliquée '^^^^^^^^ d'après les procédés que je viens d'indiquer. Fis- i" (')■

Lors donc qu'un allongement hypertrophique du museau de tanche détermine des accidents sérieux, qu'il a résisté aux moyens précédents, qu'il est ancien et qu'il a une longueur de 0 à 7 centimètres, je pense' avec M. Huguieri, qu'il n'y a qu'un moyen véritablement efficace et curatif à employer, c'est la résection du col, à un demi-centimètre au-dessous de l'insertion du vagin. M. Bennet ^ bien qu'il ne soit pas partisan de cette opération, reconnaît qu'on doit la pratiquer lorsque l'élongation du col résiste à tous les moyens de traitement, qu'elle produit un malaise permanent, qu'elle constitue un inconvénient pour la femme mariée, en empêchant les rapports sexuels, ou qu'elle cause la stérilité. M. West =\ bien qu'il exagère les dangers de l'hémorrhagie et de la péritonite, d après un fait malheureux de résection du col faite par M. Paget à l'aide de l'écraseur, dit pourtant qu'il ne connaît pas de traitement pour cette maladie, excepté l'ablation de la partie hypertrophiée. Quant à M. Scanzoni ^ il accepte plus largement l'opération : « Nous avons si souvent constaté, dit-il, le peu d'efficacité des moyens thérapeutiques tant généraux que locaux, que maintenant nous ne pratiquons plus que l'amputation de la portion hypertrophiée. » J'ai vu, comme ce dernier I praticien, la stérilité céder promptement à la résection du col hypertrophié. A plus forte raison doit-on pratiquer cette opération, si l'élongation est compliquée de kyste, de tumeur fibreuse, ou d'un épithélioma ' commençant à l'extrémité inférieure du col.

« On doit d'autant moins hésiter à y recourir, dit M. Huguier, qu'elle est i prompte, facile, peu douloureuse, presque toujours innocente s, qu'elle

' Ouv, cit., p. 23.

' l'inL, p. U', iVi.

* ihiiL, p. G5.

Néanmoins cotte opération présente ses dangers comme la simple cautérisation, ■ ns parler de 1 ouverture du péritoine, dont je citerai plus loin plusieurs cas, je rap- 1 «lierai que M. Greenhalgli a publié une observation d'ablation du col par l'éc'raseur,

(■) Ligne ponoliKic incliq.iaiit le lieu il'j la s:clio:i du coimV|iio, daprùs Sims.

724 MALADIES UTERINES EN PAllTlCULlER.

débarrasse sûremenl et presque instantanément les femmes de leur maladie. » Je souscrisàce jugement de M. Iluguicr, d'autant plus volontiers que ie ne sais trop par quel moyen on pourrait remplacer l'ablation du col,ct qu'il est des femmes chez lesquelles la maladie est non-seulement gênante mais douloureuse et retentit assez fâcheusemeut sur toute l'économie pour nécessiter une intervention prompte et décisive. La malade étant couchée sur le dos, de manière, que son bassin soit fortement éclairé, on saisit le col. Tantôt il fait saillie à la vulve, il suffit alors de faire écarter les grandes lèvres par les doigts des aides, ou les parois vaginales par des dilatateurs, pour atteindre le lieu sur lequel doit porter la section. Tantôt il est caché dans la cavité pelvienne : il faut alors le mettre à découvert il l'aide d'un gros spéculum bivalve, ou de deux dilatateurs, ou bien d'un ou i deux spéculums en bec de cane (l'un appliqué sur la paroi postérieure, l'autre sur la paroi antérieure du vagin). Dans tous les cas il est bon de suivre le conseil de M. Huguier, d'amputer le col sur place, au fond du vagin, sans chercher à l'amener avec effort vers la vulve, et sans produire de tiraillements sur les ligaments utérins.

On saisit alors le sommet du col avec un fort ténaculum, ou avec des pinces de Museux ou des pinces à crochet fortement implantées dans son tissu. On le tire d'abord en haut et l'on pratique,, avec un bistouri courbe à long manche, s'il est ,g II |-«| nécessaire, une incision demi- circulaire à sa par-; 1 il H tie inférieure, à un demi-centimètre au-dessousde l'insertion du vagin. On le tire ensuite en bas et l'on en divise la moitié supérieure de la mênr manière. La dureté du tissu, la difficulté de ma nœuvrer le bistouri doivent faire préférer quelquefois h cet instrument de longs et forts ciseacourbés sur le plat ; je m'en suis souvent servi sinon pour commencer, au moins pour achevé la section, afin de lui donner la régularité con venable.

Quoique l'opération soit peu douloureuse, on peut soumettre la malade à l'anesthésic chloroformique, si elle la réclame. J'ai vu cette opération suivie quelquefois d'un écoulement de sang

- . -x ^ j„ r>-,m.t niipkiues iours après (Ohsteirical Tninsadiom, vol. V,

annexes ni du péritoine pelvien, n Pinces clo Mus.ux, pour saisir le col ut^ria hypctrophid : A, à deux crochets; B, à trois erocho.s.-

assez considérable, môme d'mi ou deux jets artériels, qu'il est urgent , l'arrêter. Alors môme que l'hémorrhagie ne paraîtrait pas d'abord devoir ôtre inquiétante, il faut s'en préoccuper et ne pas abandonner les malades sans l'avoir sûrement arrêtée. Il suffit pour cela de tamponner le vagin, mais il faut le tamponner avec soin, en portant sur le col, préalablement lavé à l'eau fraîche vinaigrée ou glacée, de petits tampons de coton saupoudrés d'alun, de colophane, ou imbibés d'eau de Pagliari ou mieux de perchlorure de fer à 30°, qu'on pousse avec des pinces contre la surface saignante, au fond du vagin, à l'aide d'un spéculum plein, qu'on soutient en les comprimant avec un nombre suffisant d'autres tampons dont on bourre peu à peu toute la cavité vaginale , et qu'on maintient au besoin par un bandage en T, compressif, passant sur la vulve. On ôte.ce pansement le lendemain ou le surlendemain, en ayant soin de ne retirer d'abord que les tampons superficiels et de laisser en place unpeuplus longtemps ceux qui sont en contact avec la surface de section. Si la base de la tumeur est volumineuse, parcourue par des artères dont on sent les battements, si la malade est chlorotique et ne peut ôtre exposée sans danger à l'hémorrhagie, on emploiera l'écraseur. Cet instrument offre pourtant deux inconvénients dans ce cas: le premier, c'est de rendre l'opération non-seulement longue, mais douloureuse, si l'on ne se sert pas de chloroforme, à cause des symp tômes d'étranglement déterminés par la constriction de la chaîne ; le second, c'est la difficulté de placer convenablement l'écraseur sur le col seulement, sans y comprendre une portion des parois du vagin et même sans toucher à la T'essie ou sans ouvrir le péritoine. M. Huguier cite un cas emprunté à la clinique de Langenbeck, dans lequel ces deux accidents sont arrivés; la malade mourut le troisième jour : on trouva une perforation de la vessie et du péritoine K J'ai si bien prévu ce danger, que j'ai imaginé depuis longtemps, comme je le dirai en parlant du cancer du col, un m-

> Cet accident a été observé plusieurs fois, h la suite de l'écrasement linéaire du col soit pour cause d'hypertrophie, soit par suite do cancer. Outre la malade du professeur

n Résection <!. la poi-tioa vagiualo du col hypcrtropUiéc, à l'aide de l'ocraseur lluciaire do JI. Cliassaigiinc.

sLrument, une sorte de pince transversale et biconcave servant à limiter la portion do col que l'on doit amputer, et qu.e je me sers de la ligature extcmporanée d'après le procédé de M. Maisonneuve ^, de préférence h l'écraseur proprement dit, l'anse de fil de fer doux pouvant être placée, à cause de sa flexibilité, plus aisément et avec plus de précision que la chaîne de l'écraseur, sur le point où l'on veut faire porter exactement la constriction et opérer la section du col.

Somme toute, s'il n'y a pas danger d'hémorrhagie et indication formelle de recourir à l'écrasement, il vaut mieux pratiquer la section nette et transversale du col, qui permet d'appliquer à la plaie la réunion immédiate. C'est cà M. Marion Sims que l'on doit l'heureuse idée de ce mode de pansement. En 1839, n'ayant pas d'écraseur à sa disposition, au moment où il allait réséquer un col utérin hypertrophié, ce chirurgien fendit l'organe en question des deux côtés avec des ciseaux jusqu'auprès de l'insertion du vagin, excisa vivement l'une et l'autre moitié 2 et recouvrit la surface saignante avec la muqueuse vaginale, comme on recouvre le moignon d'un membre avec la peau, après l'amputation circulaire. Les bords de la plaie furent traversés d'avant en arrière avec quatre sutures métalliques, deux de chaque côté du canal cervical. La plaie guérit par première intention : les sutures furent retirées neuf ou dix jours après. 11 ne resta d'autre ouverture que l'orifice ovale du canal cervical au centre de la Hgne de réunion. Depuis lors, M. Sims a adopté ce procédé dans sa pratique. Je l'ai employé aussi avec un succès à peuprès constant, et je le préfère à tous les autres dans les circonstances ordinaires.

Langenbeck, chez laquelle le péritoine fut blessé d'après le rapport du D' Mayer à la Société obstétricale de Berlin, on connaît au moins cinq exemples de ce grave accident. — 10 Une blessure du vagin, avec protrusion de l'intestin à travers l'ouverture de ce canal, a été rapportée par le D'' Breslau {ScunzoniS Beitrlige, III, 80, Wiirzburg, 1 858). — 2° Une blessure mortelle de la vessie et du péritoine a été citée par le D"- Biefel [Monahschrift fur Geburtsk., marsh, IK68). — 3° Dans une excision du col hypertrophié, un accoucheur distingué de New-York, au dire de M. Marion-Sims {Chirurgie utérine, p. 24'J), ouvrit la cavité du péritoine en coupant trop haut la moitié postérieure du col; sa malade guérit. — 4" En faisant l'ablation d'une tumeur cancéreuse du col avec l'écraseur, en 1800, M. Sims eut le malheur d'ouvrir le cul-de-sac de Douglas; l'utérus était resté adhérent au vagin en avant ; mais il en était complètement séparé en arrière et sur les côtés. Dans un cas pareil, il faudrait rapprocher le bord du cul-de-sac postérieur de la portion postérieure de l'utérus. Sims, jugeant le cas désespéré, et pressé d'en finir pour ne pas trop prolonger l'anesthésie, réunit les lèvres antérieure et postérieure du vagm rapidement rafi'aîchi, comme dans l'opération de la fistule vésico-vaginale, et laissa le col de l'utérus ou plutôt le moignon de ce col dans la cavité péritonéaFe, tout en plaçant à demeure au centre de la réunion une sonde et puis un tube destiné à donner issue aux sécrétions. Par ce tube on injectait de temps en temps de l'eau tiède, ce qm soulageait beaucoup la malade. Ce tube resta en place environ trois semaines. Dans les premiers jours une péritonite aiguë survint; mais la malade eut le bonheur d'en £ruérir {Chirurgie utérine, p. 242). — 5» M. Blanquinque a vu, dans un service chirurgical des iiopitaux de Paris, en 1867, une amputation de col cancéreux, par l'écraseur, suivie de l)énétration dans le péritoine, d'hémorrhagie, de péritonite et de mort le même jour. (Thèse de doctorat de M. Lassalassur le traitement du cancer du col de i'utérus,p. biyPmvis, 1809.) > Mémoire sur la ligature extemporanée,V&v\?,. I8G0.

2 Plus tard il a adopté pour l'excision du col une espèce de petite guillotine {Chirurgie utérine, p. 2Gi.)

Après l'amputation du col, môme suivie de réunion immédiate, il y a louioursun resserrement consécutif de l'orilice externe. Il vaut mieux laisser les choses suivre leur cours que d'entraver la réunion de la plaie par des dilatations prématurées et inopportunes. Deux ou trois mois

après, on agrandit l'oriflce par l'incision et la dilatation comme dans les cas où il est atteint d'étroitesse congénitale.