II. — IIYrERTROPHIE SUS-VAGI.\'.\LE DU COL

L'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col (élongation cervico-utérine) a été découvert en réalité par M. Huguier. Avant ies travaux de cet habile observateur, on prenait cet allongement pour une chute complète de la matrice et, bien que des mensurations sur le vivant ou des observations nécroscopiques eussent fait constater quelquefois, par Saviard, Morgagni, Hoin, Levret, Dance,M. Cloquet, M. Cruveilhier, l'excès de longueur de la portion sus-vaginale du col, et la présence dans le bassin de l'utérus qu'on avait supposé précipité, on n'avait tiré de ces constatations aucune conclusion sur l'existence môme de l'hypertrophie cervico-utérine, sur son diagnostic ni sur son traitement- Le travail lu par M. Huguier i en 1839 à l'Académie de médecine, inséré dans les mémoires de cette compagnie savante, et publié séparément avec de nombreuses planches reproduisant la plupart des pièces de conviction, est certainement un des plus beaux ouvrages qui aient été produits de nos jours sur les maladies utérines. Du reste, comme ce me-

» Mémoire sur les allongements h</perlropImjiœs du col de l'idérm dans désignées sous le nom de descente, de précipitation de cet organe, et par la résection ou l'amputation de lu totalité du col, suivant la variété de la maïame, in-'|0, 231 pages et 13 pl. lith. Paris, 1800.

(•) Amputation du col, quatre fils métalliques passés à travers les lèvres de la plaie. ('•) l'MIs tordus, réunio;i par première intention, d'après Sinia.

moire, modèle de recherches allentives et minutieuses, épuise à peu près le sujet, j'y emprunterai presque tout ce que j'ai à dire de la maladie en question, en me contentant d'y ajouter mes observations personnelles, La maladie que l'on a désignée jusqu'à ce jour, dit M. Huguier, sous les noms de prolapsus, de précipitation, de chute complète de l'utérus, n'est, très- généralement, autre chose qu'une hypertrophie longitudinale de la portion sus-vaginale de l'organe, dont le corps et le fond sont restés dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé, et que la tumeur, pendante entre les cuisses, ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l'état normal.

L'exactitude de cette proposition est prouvée par les recherches historiques, l'anatomie pathologique et les faits cHniques. Ainsi, dans la grande majorité des cas oii une tumeur de 10 à 12 centimètres de long sort de la vulve et présente à son extrémité inférieure l'orifice utérin la matrice, au lieu d'être précipitée, est restée dans la cavité pelvienne, presque avec son volume et dans sa situation normale. La formation de

la tumeur est déterminée par une élongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col, qui peut être de plusieurs centimètres, depuis l'insertion vaginale jusqu'à l'orifice interne de l'utérus. Ce qu'il y a de singulier, c'est que souvent la portion sous-vaginale et le corps, >a qui peuvent exceptionnellement participer à cette hypertrophie, ont à peine augmenté de longueur. En descendant, à mesure qu'il s'allonge, hors de la cavité vaginale, le col utérin entraîne avec lui en avant la partie de i.,,g (• . ""'^^^^^ y adhérente, en

arrière le cul-de-sac vaginorectal du péritoine, et souvent une portion du rectum ; de sorte que la tumeur, recouverte par le vagin renversé, est formée déQnitivcment en avant parla vessie, au centre par le col allongé, en arrière par le repli vagino-rectal du péritoine, et parfois par une portion du rectum. Sur 64 cas de pareilles tumeurs, recueiUis dans une période de quinze ans, M. Iluguier n'en a trouvé que deux dans lesquels il y eût une véritable chute complète de la matrice hors du bassin, sans allongement hypertrophique.

C) Élongation hypertrophique tUi col : f, fond de l'utérus ; — isllinic • Farre. '

c, col. — Ad nat. d'après

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. To.j

Le docteur West ^ signale en quelques mots l'existence de l'hypertrophie sus-vaginale. Il rappelle le cas cité par Morgagni ^, et la description qui en a été donnée par quelques écrivains allemands, notamment par Virchow ^, sous le nom de prolapsus de la matrice sans descente du fond. Il signale un spécimen de ce genre d'altération qui se trouve dans lo Muséum of St Bartholomeiv's Hospital, série XXXII, 30. Il fait remarquer justement que les moyens mécaniques de soutien et de réduction, qui sont utiles dans le vrai prolapsus de l'utérus, sont ainsi inutiles et aggravent les souffrances de la malade. Mais ne prend-il pas la cause pour l'effet, et l'effet pour la cause, en présentant cette élongation du col comme un résultat secondaire et consécutif de la chute du vagin, en regardant le prolapsus vaginal comme la cause même qui peut produire l'hypertrophie, soit de la portion vaginale, soit de la totalité du col de l'utérus, enfin en avançant que, lorsque la lèvre antérieure du col est seule hypertrophiée, c'est parce que le prolapsus porte seulement sur la paroi antérieure du vagin et sur la vessie ? La même méprise avait été commise par Dugès et Boivin qui avaient dit : « La matrice déplacée s'allonge parfois au point de doubler presque ses dimensions ; son col surtout s'accroît dans ce sens....»

Diagnostic. — Signes subjectifs. — Les principaux sont les suivants : Chaleur et sensibiUté anormales, douleur, hypersécrétion mucoso-purulente de l'utérus. Menstruation habituellement plus longue et plus abondante, se prolongeant au delà de l'âge de la ménopause, s'accompagnant quelquefois de métrorrhagie. Rapports sexuels souvent douloureux, difficiles ou impossibles, et habituellement stérilité.

Envies fréquentes d'uriner et nécessité d'y .satisfaire, miction fréquente, douloureuse, difficile et môme impossible, sans que la malade l'aide de sa main, en portant la tumeur en haut et en arrière; caria vessie est en partie soustraite à la pression abdominale, ses propres parois sont relâchées et afi"aiblies, et l'urèthre se trouve fortement fléchi dans le point où il traverse le ligament sous-pubien et le muscle de Wilson. Quelquefois incontinence, d'autres fois regorgement d'urine. Souillure des vêtements, de l'abdomen et surtout de la tumeur par le contact de l'urine qui ne peut être lancée en jet; de là, démangeaisons, cuissons, souvent excoriation et même ulcération de la muqueuse vaginale, surtout de celle qui recouvre la face antérieure de la tumeur.

Constipation, difficulté de défécation par l'engagement de matières fécales dans la portion du rectum lierniée dans la tumeur, manœuvres nécessitées par ces difficultés qui obligent quelquefois les malades à

' OnDiseascf of Women, p. 96, t58 et ICO. Londoii, 1858. Letti'e 4;,, art. U.

' Verhandl. der Geseliichaft f. Geburtshûlfe in Berlin, vol II, p. 205. 1817. *Ouv cit., t. I, p. 91.

porter leur tumeur en haut et en avant, pour favoriser l'accomplissement de cet acte. S'il y a déchirure du périnée, il y a, en môme temps, incontinence des matières stercorales ; dans ce cas, il y a irritation et souvent ulcération de la moitié postérieure de la tumeur.

Enfin, si la malade est obligée de marcher, de travailler, outre un sentiment général de malaise, une sorte de crainte de voir les viscères s'échapper par le détroit inférieur du bassin, dont le plancher a perdu toute résistance, clic éprouve constamment des douleurs, des tiraillements dans la région lombo-sacrée, quelquefois à l'hypogastre et aux aines, d autres fois à l'épigastre. Toute position, surtout la station verticale, devient difficile. Enfin, les digestions se dérangent et la nutrition s'altère.

Signes objectifs. — Le diagnostic est le même que celui du prolapsus, dont je parlerai en décrivant les déplacements de la matrice, ou plutôt il consiste à distinguer nettement le prolapsus réel de l'allongement hypertrophique.

Le diagnostic différentiel de ces deux tumeurs, en apparence identiques, repose presque entièrement sur l'emploi de la sonde utérine ou hystéromètre. Du reste, c'est l'usage de cet instrument qui a conduit M. Huguier à la découverte de l'élongation sus-vaginale, confondue jusqu'à lui avec la précipitation. Dans la précipitation, l'hystéromètre pénètre à une profondeur de 6 à 7 centimètres; dans l'élongation, il pénètre h 9, 10, 12, 15, et même exceptionnellement jusqu'à 50 centimètres. L'hystéromètre permet de constater, en outre, la direction du canal cervico-utérin, la situation du fond de l'utérus, un état de flexion qui peut coexister avec l'allongement, etc. Il doit être manié avec beaucoup de ménagement ou remplacé, au besoin, par une sonde élastique à cause du ramollissement du tissu utérin ; car ce ramollissement est quelquefois tel, que la main la plus exercée a de la peine à reconnaître parla palpation le corps de l'utérus, et à le distinguer des parties environnantes. Cet état de mollesse de l'utérus est pourtant rare, et d'ordinaire le tissu de l'organe conserve la dureté qui lui est propre.

A défaut de l'hystéromètre, d'autres moyens d'exploration permettent d'étabhr le diagnostic différentiel, et de le compléter par la constatation des autres éléments qui peuvent se trouver dans la tumeur. Ainsi dans l'élongation hypertrophique, le toucher rectal fait reconnaître le col et plus haut le corps de l'utérus ; dans la précipitation, ii laisse sentir un vide sur la partie moyenne, et latéralement deux cordes douloureuses, partant des angles de la matrice et formées par les hgaments ronds, les ovaires et les trompes. Une sonde, placée dans la vessie et dirigée vers le rectum, est arrêtée dans le milieu par le col hypertrophié; au contraire, elle peut être sentie par le doigt placé dans le gros intestin, au-dessus et en arrière de l'utérus, lorsque celui-ci est simplement abaissé. La palpation de la tumeur fait reconnaître, dans le cas

(l'allongement, la présence, à son centre et dans toute sa hauteur, d'un, cylindre dur et plus ou moins large ; au contraire, dans la précipitation, cilc dénote, au centre de sa base, un vide bien sensible, et au-dessous un corps ferme, élastique, de la forme et de la consistance de l'utérus et se continuant sans interruption avec la portion sous-vaginale du col \ isiblc à l'extérieur. Enfln les essais de réduction et de contention de la lumeur donnent des résultats tout différents dans l'un et l'autre cas. Dans la chute complète, le premier temps de la réduction, le moment de faire franchir au corps de l'utérus l'anneau vulvaire peut être douloureux, diflicile, ou impossible, surtout à l'époque des règles ; le second temps est indolent etl'acile, les parties semblent remonter d'elles-mêmes, la femme est soulagée, et l'utérus peut être maintenu par un pessaire élytroïde ou en bondon. Dans l'allongement hypertrophique, le commencement de la réduction est facile en tout temps, avant comme après

Hg. 183 Cj.

l'ig. 181. n-

les règles, la rentrée de la tumeur se fait sans résistance de la part de l'orifice vulvaire, elle s'opère graduellement, sans soubresaut et sans douleur, jusqu'au moment où le museau de tanche est remonté au niveau de Tcxtrémité inférieure du vagin; les pessaires plats et ovales peuvent être endurés alors utilement ; mais si l'on veut reporter cette partie plus haut, à sa position normale, le plus souvent on éprouve de la résistance, on courbe l'utérus sur lui-même, on cause une douleur plus ou moins vive, ou l'on remonte le corps de la matrice de l'excavation pelvienne, qu'il n'avait pas abandonnée, jusque dans la cavité abdominale oii il est une cause de gêne, de malaise et même, consécutivement, de douleur

(*) Élongation de la portion sus-vaginale du col, simulant le (irolapsus ou la précipitation de la matrice.

'.") Véritable chute de matrice, sans allongement du col.

insupportable par la pression qu'il opère sur les parties voisines et par la distension et le tiraillement qu'il exerce sur ses propres ligaments.

Ces éléments sont très- utiles pour établir un diagnostic dilférentiel. Ils an^èneront peu à peu les praticiens à connaître le prix des recherches de M. Huguier; ils fixeront surtout les idées sur la fréquence relative de la précipitation de l'utérus proprement dite et de l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col. Pour mon compte, ils m'ont amené à apporter deux restrictions aux conclusions de M. Huguier. La première, c'est qu'il y a des prolapsus vrais, simples, sans allongement du col, tels, du reste, que M. Huguier les admet, toutefois dans une proportion plus considérable. La seconde, c'est qu'il peut y avoir des allongements du col sans prolapsus, ou du moins avec un simple abaissement de l'utérus: cet organe monte alors dans l'excavation, comme s'il était repoussé peu à peu vers l'abdomen : j'ai constaté, dans deux cas, cette élévation du fond de l'utérus au-dessus du pubis, paraissant due à une hypertrophie longitudinale du col; le eathétérisme donnaitdans l'un 12 centimètres, et dans l'autre 13 pour la profondeur totale de l'organe, et laissait percevoir très-nettement la situation de Toriflce cervico-utérin, à une profondeur de 9 centimètres pour l'un d'eux; la difficulté de percevoir nettement le siège de cet orifice, dans l'autre cas, me fit admettre que, dans ce dernier, l'hypertrophie longitudinale devait porter à la fois sur le col et sur le corps.

Traitement. — L'impossibilité qu'il y a de réduire la tumeur et de la maintenir réduite, dans l'allongement hypertrophique confirmé, fait comprendre aisément que cette maladie, réputée incurable, devient une véritable infirmité que l'emploi combiné du repos et de bandages vulvaires de diverses formes peut seul faire supporter. Mais, pour les fem. mes obligées de travailler et surtout de travailler en se tenant debout, cette infirmité est intolérable. Le trouble de la miction urinaire, dont j'ai parlé, la souillure de la tumeur par l'urine, son frottement contre les vêtements, l'ulcération qui s'ensuit, créent à ces malheureuses un supplice de tous les instants, qui nécessite l'intervention de Fart.

En regard d'accidents aussi sérieux, on se prend à regretter l'insuffisance des moyens médicaux et des applications prothétiques. Ce n'est pas (Ju'on ne doive essayer de ces moyens ; mais il ne faut en espérer quelque succès que dans les cas où la maladie existe à un faible degré.

Pour combattre Thypertrophie par des moyens médicaux, on emploiera à peu près ceux que j'ai déjà énumérés, en parlant de l'hypertrophie générale; position horizontale, bassin élevé, iodure de potassium, seigle ergoté, lavemen ts froids, frictions avec des pommades fondantes et résolutives, etc.

Lorsque l'allongement n'est pas très-étendu ('2 ou 3 centimètres, par exemple), que l'extrémité supérieure du vagin est seule renversée, et que l'ensemble de la tumeur ne dépasse l'ouverture vulvairc que do

ï h 5 ccntimèlres, quand la femme est debout et fait des efforts, le col lie l'utérus et le vagin peuvent en général ôtre réduits et maintenus par l'une des nombreuses variétés de pessaires qui sont à notre disposition. Dans cette réduction, l'utérus n'est pas replacé dans sa position normale; il est seulement ramené et maintenu dans le bassin, sans douleur ni accident. Aussi faut-il rejeter les pessaires en bondon ou élytroïdes, et n'employer, dans ces cas, que^ les pessaires peu épais, plats, en gimblette, ovalaires ou en 8 de chifi're, qui prennent leur appui sur les parties latérales de l'extrémité inférieure du vagin et du plancher du bassin, sans comprimer le rectum ni la vessie. Malheureusement ils ne peuvent pas toujours être maintenus, faute de point d'appui, par suite de l'agrandissement considérable du diamètre transversal de l'ouverture du vagin. On peut proportionner alors leur diamètre à celui de l'ouverture vaginale ou du détroit inférieur du bassin, surtout si l'on emploie des pessaires à air, bien entendu de la môme forme. Je connais une femme, âgée d'une soixantaine d'années, atteinte d'un allongement hypertrophique qui mesure près de 12 centimètres, méconnu et pris jusqu'à ces dernières années pour un simple prolapsus, qui a pris l'habitude de le réduire et de le maintenir à l'aide d'un fort tampon de linge en guise de pessaire et qui, tout en éprouvant quelques incommodités, peut se livrer encore à un travail assez pénible et suffire aux soins que réclament des nouveau-nés dans un grand hôpital.

Si les parties prohibées peuvent être remontées jusqu'au-dessus de l'ouverture vulvaire et si les malades ne peuvent supporter aucune espèce de pessaire, on se contentera de les maintenir dans ce point par une plaque ovalaire soutenue par des courroies élastiques, ou montée sur un ressort d'acier fixé lui-même à une ceinture. Malheureusement la présence et la pression de cette plaque ne peuvent guère être supportées par les femmes qui fatiguent ; encore l'utérus s'échappe-t-il quelquefois par l'un des côtés de l'instrument, et le contact de ce dernier irrite-t-il les organes et provoque-t-il des sécrétions, au point d'obliger les malades à l'ôter.

Le rétrécissement du vagin par les caustiques, l'excision ouïes pinces de M. Desgranges, le rétrécissement de la vulve par les caustiques ou par l'épisioraphie, c'est-à-dire par l'excision et la suture d'après la méthode de M. Fricke, dont j'aurai l'occasion de parler à propos du prolapsus de la matrice, ont les mômes inconvénients que les pessaires. Le col utérin tend à reprendre sa position ; non-seulement il y tend de lui-môme, s'il a été fléchi, mais encore il y est poussé par les viscères qui, déplacés par la réduction de la tumeur, exercent une pression continue sur l'utérus, lequel transmet cette pression aux tissus sous-jacents. On a vu une telle pression, lente et continue, du sommet de l'organe sur la partie rétrécie du vagin ou de la vulve, s'exercer avec tant d'énergie, que les grandes lèvres se déplissaient, s'allongeaient et formaient une seconde enveloppe au col de l'utérus, qui finissait à la longue par

"3'* MALADIES UTÉllINES EN PARTICULIER.

passer à travers la petite ouverture ménagée par l'opérateur. Ajouteraiton môme aux opérations précédentes l'excision du museau de tanche, on n'appliquerait à la maladie qu'une opération insuffisante, lorsque la longueur du col hypertrophié dépasse 4 ou 5 centimètres.

En effet, dans ce cas, il est souvent impossible de réduire la tumeur. En supposant qu'on pût y parvenir, on ne ferait que substituer un déplacement à un autre; car on ne pourrait faire rentrer le col utérin, aussi démesurément allongé, dans la cavité pelvienne, sans en faire sortir le corps môme de l'organe, sans le remonter et le refouler dans la cavité du grand bassin ou dans l'abdomen, ou bien sans le renverser ou le lléchir dans l'excavation, ce qui ne peut arriver qu'en produisant du malaise, de la douleur ou des accidents ^.

Après avoir constaté par un essai prolongé l'insuffisance des moyens de contention, on pourra opposer une opération plus radicale aux accidents sérieux qui suivent l'élongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col 2. Cette opération, qui consiste à enlever, avec l'extrémité supérieure du vagin, une partie ou la totalité du col, en l'évidant de dehors en dedans, après avoir préalablement décollé la vessie de la partie qui doit être enlevée, a été proposée par M. Huguier sous le nom cVampiitation conoïde du col. Elle a été pratiquée avec succès par ce praticien et par quelques autres ; j'y ai eu recours plusieurs fois avec un égal succès ; et, bien qu'elle ne soit pas exempte de dangers, elle me paraît devoir être définitivement adoptée dans la pratique, comme l'unique moyen de guérison d'une maladie qui trouble profondément la vie, tout en ne compromettant pas directement l'existence. Il ne faut pas oubUer pourtant que les accidents les plus graves peuvent se développer, puisquils surviennent à l'occasion d'opérations bien moins sérieuses. La métrite, la péritonite peuvent entraîner la mort des malades. M. Peter 3, le traducteur de la dernière édition du Traité de l'inflammation de l'utérus de M. Bennet, cite un de ces faits malheureux dont il a été témoin. C'est au praticien à régler sa conduite, en présence de chaque cas et en face des indications et des contre-indications qui lui sont propres.

L'objet de l'opération n'est pas seulement d'amputer la portion sousvaginale du col, mais d'enlever encore une partie considérable de la portion sus-vaginale, c'est-à-dire de celle qui s'étend entre les insertions du vagin et le corps de l'organe, et qui est le siège principal de l'hypertrophie. Les difficultés consistent dans la nécessité d'éviter le cul-de-sac

1 Huguier, ouv. cit., p. 147.

* Je partage l'opinion de M. Sinis qui, tout en acceptant l'opération de M. Huguier, déclare que, généralement, l'amputation conoïde ne doit Otre ftxite que lorsqu'il y a, en môme temps que procide.nce de l'utérus et hypertrophie sus-vaginalc, une élongation liypertropliique de la partie infra-vaginale. °

3 Ouv. cit., p. 4C3.

péritoncal en arrière, la vessie on avant ; les dangers, dans l'hémorrha- ^ie pendant ou après l'opération, et dans les inflammations consccu- Uves, notamment la péritonite. Je vais indiquer comment on surmonte ces difficultés et comment on se met à l'abri du danger de l'hémorrhai;ic. Quant aux inflammations, M. Huguier met une grande attention à les prévenir par les soins dont il entoure ses malades avant et après l'opération : au premier rang, parmi les moyens préventifs, il place un traitement préliminaire qui consiste à provoquer, avant l'opération, avec l'huile de croton, une éruption inflammatoire aiguë sur les jambes, la partie externe des cuisses et les flancs, et à l'entretenir pendant quinze ou vingt jours après l'opération, jusqu'à ce que toute crainte de péritonite se soit dissipée.

La malade ayant eu ses règles depuis peu de jours, ayant gardé depuis lors le repos horizontal jusqu'à l'avant-veille, et étant couchée sur le bord d'une table, dans la position usitée pour les opérations pratiquées sur l'utérus, on procède de la manière suivante :

Le premier temps de l'opération consiste dans la section des parois postérieures du vagin et du col. Le danger auquel il expose le plus est la lésion du péritoine. Pour l'éviter, le chirurgien introduit l'indicateur de la main gauche dans le rectum ; en poussant la paroi antérieure de l'intestin, ce doigt indique à l'œil la limite du repli recto-vaginal du péritoine, et sert de guide pendant tout ce temps de l'opération. On incise au-dessous de ce doigt la portion du vagin qui s'insère sur le col, pendant qu'un aide porte en haut et en avant toute la tumeur qui a été préalablement saisie par des pinces de Museux implantées dans la lèvre postérieure du museau de tanche. On dirige cette incision d'abord vers la cavité du col, pour éviter le péritoine, puis dans l'épaisseur du tissu utérin, obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, jusqu'à ce qu'elle ait atteint la cavité cervicale.

Le second temps de l'opération consiste dans la section des parois antérieures du vagin et du col. Le danger auquel il expose le plus est la lésion de la vessie. Pour l'éviter, on introduit dans cet organe une sonde, on la dirige en bas, avec la partie inférieure du cul-de-sac vésical qui forme invariablement la partie antérieure de la tumeur ; on soulève cette partie, on la fait saillir, et on charge un aide, à qui l'on confie la sonde, de rendre toujours cette saillie sensible au doigt et à l'œil. La lèvre antérieure du museau de tanche étant fortement saisie avec des pinces de Museux et abaissée par un aide, le chirurgien pratique à 1 centimètre environ de la saillie formée par la sonde, une incision horizontale et semi-lunaire à convexité supérieure, qui embrasse la partie antérieure du col et dont les extrémités rejoignent celles de la première incision. II ne faut atteindre la surface antérieure du col au-dessous de la vessie que par de petites incisions ; quand on y est arrivé, on ôte la sonde ; on sépare par une dissection attentive la vessie de la partie antérieure du col, dans une étendue de 2 à 4 centimètres au milieu, et

seulement de 40 à millimètres sur les côtés, de peur de blesser les uretères; après quoi, oi\ divise la paroi antérieure du col obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, jusqu'à ce qu'on soit arrivé dans la cavité cervicale, comme on l'a lait pour la paroi postérieure. La partie retranchée de l'utérus doit avoir la forme d'un cône dont la base répond au museau de tanche, et la plaie vagino-utérine celle d'un entonnoir, dont la partie la plus rétrôcie répond à la cavité de l'utérus.

Pour prévenir l'hémorrhagie, surtout celle qui suivrait l'opération, il faut lier les artères à mesure qu'on les ouvre. Il ne faut pas manquer de suivre cette règle quand on approche du terme de l'opération, de peur que l'utérus ne vienne ensuite à échapper et à remonter dans le bassin. En prévision de cet événement il est bon de retenir à l'aide d'un ténaculum ou d'une pince de Museux la lèvre postérieure de la plaie utérine, en ayant soin de saisir le tissu utérin et non le vagin. On peut hcr ainsi une artère qu'on viendrait à diviser au moment même où le fragment du col ampute est entièrement détaché du reste de l'organe.

Il ne suffit pas ici de recommander de saisir et de her les artères, il faut apprendre encore comment on peut y appliquer une ligature solide. Le tissu utérin est si dense et si friable, que les ligatures ne tiennent que très- difficilement sur les artères. M. Huguier a imaginé un procédé ingénieux pour en assurer la constriction : c'est l'emploi d'épingies-ténaculums laissées à demeure. Au lieu de saisir l'artère avec des pinces ou avec un ténaculum ordinaire, il se sert d'une forte et bonne épingle recourbée en hameçon et à la tête de laquelle est attaché un long fil. Une ligature est jetée et serrée sur les parties prises par l'épingle, dont la pointe est coupée à un millimètre au-dessous du nœud, afin d'éviter qu'elle ne pique et ne blesse les parties voisines. Le tout est laissé en place et tombe du troisième au cinquième jour. En appliquant les ligatures par ce procédé-là, au fur et à mesure qu'on ouvre les artères, on gagne beaucoup de temps, on évite la perte d'une certaine quantité de sang et on met la malade à l'abri d'une hémorrhagie consécutive.

Il est d'autant plus utile d'avoir de bons moyens d'arrêter l'hémorrhagie, que l'écraseur ne peut guère être employé dans cette opération ; on ne peut pas l'appliquer sur le col de l'utérus avant d'avoir séparé cette partie de celles qui l'entourent, c'est-à-dire avant d'être arrivé au dernier temps de l'opération. Encore l'écraseur ne peut-il pas donner à la section la forme de cône creux. Ainsi sera-t-il rarement employé, et réservé pour le cas où le col est très-gros et très-saignant, ou pour aider à terminer la section d'un col très-vasculaire.

Si, malgré l'emploi de l'écraseur, malgré l'application des ligatures-ténaculums laissées à demeure, l'hémorrhagie continue, il faut, comme ' après l'amputation de la portion sous-vaginale du col, porter sur la plaie des boulettes de charpie ou de coton imbibées de perchlorure de for à 30° et tamponner le vagin.

La portion excédante du col étant réséquée, on réduit dans le bassin le reste de l'utérus et le vagin. On met dans celui-ci une grosse mèche couverte de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de sonde en gomme élastique, alin de lui conserver la forme cylindrique et de mieux maintenir l'utérus dans la position qui lui a été assignée. Le pansement est complété par de la charpie, des compresses et un bandage en T double. Il est bon de placer dans la vessie une sonde en gomme élastique courte, garnie d'un fausset, introduite seulement de 2 à 3 centimètres dans la cavité de l'organe et maintenue par les pièces d'appareil, afin d'évacuer l'urine avant que la vessie soit distendue, sans rien déranger du pansement ni imprimer aucun mouvement .à la malade.

L'appareil de pansement est enlevé le second ou le troisième jour, et, avant de le réappliquer, on lave le vagin à l'eau tiède. La cicatrisation est ordinairement achevée vers le vingtième jour. L'extrémité supérieure du vagin est alors rétrécie, froncée, plissée ; elle présente une cicatrice rougeâtre, allongée de 2 centimètres environ, au fond de laquelle on voit et l'on sent un petit mamelon, du volume du bout du doigt, percé à son centre d'une petite ouverture transversale : c'est la partie inférieure de l'utérus. La matrice, au bout de deux ou trois mois, est moins volumineuse, moins longue surtout qu'après l'opération ; elle diminue de 1 à i I centimètre. Il faut attribuer ce retrait consécutif de l'organe au dégorgement et à la suppuration qui ont suivi la solution de continuité, ainsi qu'à la rétraction causée par la cicatrice.

La procidence est alors radicalement guérie, sauf les cas où il y a tout à la fois un bassin et une ouverture vulvaire fort larges, un périnée plus ou moins déchiré, un affaiblissement considérable de toutes les parties molles qui forment le plancher du bassin, et 011 le corps de l'utérus est complètement précipité hors de l'excavation et en rétroflexion, de telle façon que le fond de l'organe soit plus bas que le col. Ces diverses circonstances contre-indiquent l'opération, ou du moins ne permettent pas d'espérer qu'elle ait un succès complet.

Enfin, lorsque la maladie est précédée d'une rectocèle ou d'une cystocèle volumineuse, ou même de ces deux procidenfces en même temps, après avoir enlevé le col, il peut être nécessaire d'opérer isolément les hernies du rectum et de la vessie. La meilleure manière de les opérer consiste à détruire de chaque côté une portion circulaire de la paroi vaginale qui les recouvre, pour y déterminer une forte rétraction cicatricielle. Il importe seulement d'éviter, en coupant la paroi vaginale, la lésion delà vessie et du rectum. M. Iluguier a imaginé dans ce but un procédé ingénieux, qu'il applique un ou deux mois après la résection conoïde du col, c'est-à-dire lorsque la première plaie est cicatrisée, que la malade s'est levée, et qu'on a pu juger du résultat de l'opération. Pour la cystocèle, après "avoir préalablement dilaté l'urèthre avec de l'éponge préparée, il introduit parce canal le petit doigt et, s'il le peut. 1 indicateur de la main gauche dans la vessie. 11 fait saisir avec de pe-

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738 MALADIES UTÉlllNES EN PAUTICULIER.

tites pinces de Museux le tubercule et la paroi antérieure du vagin, les lait attirer fortement en bas et en avant par un aide, aûn de les tendre et de les écarter, s'il est possible, de la paroi correspondante de la vessie Puis il passe, à la base du pli formé par la partie de paroi vaginale qu'il veut enlever, une longue épingle ou plusieurs épingles en croix, par exemple quatre, formant deux croix, en ayant som que les épmgles cheminent dans le tissu cellulaire interposé au vagin et à la vessie, sans atteindre toutefois les parois de cet organe, ce dont il est averti par le doigt introduit dans la cavité vésicale pour surveiller l'action des instruments Il jette une anse de fil derrière chaque croix formée par les épingles, pédicuUse le tout avec un fil triple et y applique Técraseur. On peut pratiquer la môme opération simultanément sur la paroi postérieure du vagin qui recouvre le rectum, en ayant soin d'introduire l'indicateur dans cet intestin pour servir de guide et préserver la paroi propre de l'organe, et de se rappeler que la partie supérieure de la rectocèle n'est pas seulement en rapport avec la paroi antérieure du rectum, mais encore avec le cul-de-sac vagino-rectal du péritoine.

III. Hypeutrophie du col limitée a m secl segment ou a une selle lèvre.

Après avoir traité successivement des hypertrophies partielles du col, sous-vaginale et sus-vaginale, je vais signaler une troisième espèce d'hypertrophie partielle, à laquelle je n'avais pas consacré d'article spécial dans la première édition de ce livre, et qu'il importe pourtant, au plus haut degré, de connaître et de traiter efficacement. Je veux parler de l'hypertrophie qui est bornée à l'un des segments antérieur ou postérieur du col, ou à une portion de l'un de ces segments, notamment à une des lèvres du museau de tanche. La présence de la tumeur formée par cette hypertrophie exerce quelquefois une influence fâcheuse sur le libre écoulement des règles et apporte souvent un empêchement insurmontable à la fécondation. Au point de vue pratique, elle a plus d'importance que n'en ont les hypertrophies sous-vaginale ou sus-vaginale ; car elle est plus fréquente, elle entraîne des infirmités tout aussi sérieuses et elle est plus aisément curable.

J'ai déjà dit (p. 719) que les deux lèvres du museau de tanche peuvent être inégalement hypertrophiées, de manière à reporter l'orifice sur l'une ou l'autre face, et môme à le cacher derrière la lèvre la plus hypertrophiée; j'ai cité des exemples dmfécondité dus àcette cause, dans lesquels l'aptitudeà lafécondation a été rendue par la guérison de l'hypertrophie (voy. le chap. de la Slérililé). Ici, je tiens à présenter un exposé abrégé mais plus complet des diverses formes d'hypertrophie partielle qui peuvent atteindre un des segments du col et qu'il m'a été donné d'observer.

Dans cette sorte d'hypertrophie partielle, ce n'est pas un des segments transversaux du col qui est atteint, mais un de ses deux segments longitudinaux, l'antérieur ou le postérieur; l'antérieur m'a paru atteint

plus souvent que le postérieur. J'ai lieu de croire qu'il en est quelquefois de môme pour le corps, et que l'hypertrophie partielle peut porter exclusivement sur le segment antérieur ou sur le segment postérieur; et môme, si j'en juge par mes observations, plus souvent sur le postérieur que sur l'antérieur. Mais ces hypertrophies partielles du corps, outre qu'elles sont plus difficiles à constater que celles du col, ne sont probablement pas aussi intéressantes à connaître, ne produisent pas d'accidents aussi déterminés et ne sont pas aussi aisément curables.

L'hypertrophie d'un des segments du col est souvent reconnue à la partie inférieure de cet organe, c'est-à-dire sur une des lèvres du museau de tanche; mais elle peut exister aussi à son extrémité supérieure, ainsi qu'à sa partie moyenne et même dans toute son étendue.

L'hypertrophie d'une des deux lèvres du col, non-seulement est plus fréquemment constatée que les autres, mais elle est en réalité plus fréquente; car, tout en étant parfois congénitale, comme les autres le sont la plupart du temps, elle est beaucoup plus souvent que ces dernières la conséquence de congestions ou d'inflammations chroniques. Or, les causes de ces états morbides sont beaucoup plus nombreuses pour la portion cervico-vaginale du col que pour la portion cervico-utérine, plus nombreuses aussi pour la lèvre antérieure (qui effectivement est plus souvent hypertrophiée) que pour la lèvre postérieure. La lèvre hypertrophiée peut affecter diverses formes : tantôt elle est très-volumineuse, surtout extérieurement, et elle cache entièrement la lèvre opposée en la débordant, tantôt, au contraire, elle est plus développée intérieurement, et alors elle distend la lèvre opposée dont elle se coiffe i ; quelquefois elle est large et mince, et dépasse l'autre lèvre sur laquelle elle retombe comme un tabher ; quelquefois elle est étroite et longue, et, tout en dépassant la lèvre opposée, elle affecte la forme d'un bec, d'un rostre ou d'un groin 2; lors même que l'utérus est conique ou cunéiforme, etque 1 orifice utérin est réduit à un point, il n'est pas rare que ce point, au heu d'ôtre au sommet du cône, soit sur sa face postérieure, ce qui

' Les figures 18:!, I84 donnent une idée exacte de cette diposition. Le col vu au spéculum (fig. |«5) offre une augmenlation de volume manifeste de la lèvre antérieure. Inondée affecte la forme d'un croissant .1 convexité postérieure, signe certain de l'hyper, trophie de la lèvre antérieure. Le cathéter ne pénètre dans la matrice qu'en suivant la courbe formée |)ar la cavité cervicale, comme l'indi.iue la coupe de l'utérus fig 186). J^a lèvre postérieure recouvre et coiffe en partie la lèvre antérieure. — M. Sims signale aussi cette forme de l'orifice en croissnnt (Chirurgie utérine, p. 224).

Beigel a fait des observations analogues {Berlin. Klinic. Voc/iemch. 18G7, n°' 47 et 48.

Fig. 1!,6.

740 MAL^kDlES UTÉRINES EN PARÏlCULlErt.

constitue une vraie hypertrophie de la lèvre antérieure; parfois l'hyper- \ trophie semble se lier à la flexion môme du col, etdansce cas la lèvre correspondant à la convexité, sans ôtreplusépaisse, estbeaucoup plus longue que l'autre (l'antéflexion étant plus fréquente, c'est la lèvre postérieure ) qui est plus souvent le siège de cette élongation, de cette tension hyper- i trophique). On rencontre ces diverses sortes d'hypertrophies chez des i femmes qui n'ont jamais conçu, qu'elles soient congénitales (affectant j surtout dans ce cas la forme conique), ou acquises à la suite d'excès vénériens ou de maladies locales longtemps négligées ; on les observe plus souvent chez des femmes qui ont eu des enfants ; alors elles sont toujours i acquises, et proviennent d'une inflammalion chronique qui a hypertrophié le tissu propre ou la muqueuse. Elles sont une cause fréquenteet sou- j vent méconnue de stérilité, car, tout en s'opposant à la pénétration de la semence, elles peuvent laisser facilement s'écouler le sang des règles.

J'ai observé chez plusieurs femmes stériles une hypertrophie pareille siégeant au niveau de l'isthme, à la terminaison delà colonne centrale de l'arbre de vie, vestige de la réunion des deux utérus, plus souvent en- | core en avant qu'en arrière, exagérée dans ce cas par l'antéflexion naturelle de l'organe, et formant comme une courte luette au niveau de cet orifice. Ce tubercule, qu'on peut appeler luette utérine, est comparable pour la position et les conséquences symptomatologiques à l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate. Il n'empêche pas toujours la sortie des règles ; mais, alors même qu'il ne porte aucun obstacle à tout flux ' venant de l'intérieur, il oppose une barrière valvulaire infranchissable < à l'entrée de tout fluide venant du dehors.

L'hypertrophie de la partie moyenne du col est moins fréquente que ; celle de ses extrémités ; le col utérin suit en cela la loi de tout organe f creux, dont les orifices sont le siège d'hypertrophies ou de développement de tumeurs et de dégénérescence plus souvent que les parois. Mais ; elle n'en existe pas moins, et je l'ai constatée dans plusieurs circon- • stances de la manière la plus rigoureuse. Cette hypertrophie porte surtout sur les colonnes des arbres de vie, sur l'antérieure et la postérieure à la fois, plus souvent sur une seule, l'autre étant déprimée par le développement progressif de la première. Le plus souvent cette hypertro- i phie fait suite à celle de l'orifice interne ou à celle d'une des lèvres d^ l'orifice vaginal, et s'éteint peu à peu vers la partie moyenne du col. Mais elle peut en être indépendante et exister seule. 1

Diagnostic. — Il est aisé à porter lorsqu'on est prévenu de la possibi- I lité qu'une pareille maladie existe. Je suis persuadé que je l'ai souvent : méconnue dans l'origine de mes éludes gynécologiques. Outre les signes • subjectifs, stérilité, dysménorrhée, et les autres symptômes de l'hyper- • trophie, la vue, le toucher et surtout le cathétérisme ne laissent aucun i doute. La vue et le toucher ne témoignentguère que de l'excès de volume • d'une des lèvres ou de l'altération de forme de l'orifice. Le cathétérisme

fait reconnaître le siège intérieur de l'hypertrophie de la lôvrc tuméfiée, cl surtout il peut seul permettre de constater l'hypertrophie partielle de la partie moyenne et de l'orifice supérieur du col. C'est notamment, comme à l'égard des fibrômes et des autres tumeurs, par le changement (le direction qu'il faut imprimera l'extrémité du cathéter pour lui faire poursuivre sa marche, que l'on juge de l'augmentation de volume de la partie hypertrophiée, des altérations de direction et de forme que le canal ce'rvico-utérin a subies et du véritable siège de l'hypertrophie.

Ainsi, pour ce qui est du museau de tanche, quand une des lèvres est hypertrophiée extérieurement, le cathéter entre librement dans la cavité cervicale; l'hypertrophie est-elle intérieure, on est obligé de suivre avec le cathéter le contour de la tumeur, absolument de la même manière que la lèvre opposée dont elle est coiffée ; puis on sent qu'il faut le redresser tantôt brusquement, tantôt peu à peu, pour pénétrer plus avant dans le canal cervico-utérin, sauf à lui imprimer une nouvelle inclinaison au moment de franchir l'isthme. — Quand il s'est développé un tubercule hypertrophique sur l'isthme, on éprouve parfois une difficulté très-grande à le franchir ; on y parvient, dans quelques cas, plus aisément en essayant de passer sur les côtés. Pour franchir l'obstacle directement, il faut bien relever le manche du cathéter, puis l'incliner peu à peu, en sens inverse, très-fortement, au point de décrire la moitié ou les deux tiers d'une circonférence, pour que le bec puisse contourner le tubercule. Enfin, l'hypertrophie de la partie moyenne se reconnaît généralement à ce que le cathéter ne peut pénétrer dans l'utérus qu'en suivant une des gouttières latérales du canal cervical. Non-seulement il ne peut pas en parcourir la longueur dans le miheu, mais il ne peut même pas habitueUement parcourir hbrement les deux gouttières. Cela tient à ce que les colonnes du col sont un peu latérales, l'une à droite, l'autre à gauche (fig. 32, 34, p. 39), et que, lorsque l'une d'elle? est hypertrophiée, la dépression qu'elle creuse sur la face opposée l'incline de plus en plus vers son propre côté, l'emboîtement devient de plus en plus exact, et il ne reste de passage libre que dans la gouttière latérale la plus éloignée de la colonne hypertrophiée. Il est des cas où les deux colonnes des segments antérieur et postérieur étant simultanément hypertrophiées, il est extrêmement difficile de sonder la matrice. On devra alors retarder l'exploration jusqu'au moment des règles. La dilatation graduelle et successive de bas en haut par l'éponge préparée est aussi «n précieux moyen de faciliter dans ce cas le diagnostic.

Traitement. — Je n'ajouterai rien à ce que j'ai déjà dit du traitement résolutif, général et local, des topiques fondants, des tampons à la glycérine et au glycérolé d'iodure de potassium, qui trouvent ici leur application, comme dans les autres genres d'hypertrophie. Mais il est deux points sur lesquels je dois insister, parce qu'ils peuvent amener des guérisons, sans obliger à recourir à des opérations sanglantes : je veux par-

1er de la cautérisation actuelle perforante, et de l'application des corps dilatants.

C'est surtout dans l'hjfpertrophie bornée h une lèvre du col que j'ai pu suivre l'action fortement résolutive de la cautérisation actuelle; mais c'est principalement dans ce cas qu'il faut perforer le tissu avec des cautères aigus, rougis à blanc, en ayant soin d'épargner le pourtour de l'orifice; bien qu'on puisse porter le cautère dans la cavité du col, il n'est généralement pas indispensable d'en venir jusque-là.

Quant aux tentes de laminaire ou d'éponge, elles produisent les effets les plus remarquables : il faut quelquefois débrider le col, ou inciser un peu, dans son épaisseur, la partie de la lèvre proéminente, dilater progressivement le col par des tentes d'un volume croissant, et enfin profiter de la dilatation pour inciser, exciser ou abraser les tissus exubérants. Mais la dilatation seule suffît pour amener dans l'hypertrophie des modifications profondes : elle ramollit le tissu, y détermine une hypersécrétion, un flux, qu'on peut augmenter par l'addition d'un tampon à la glycérine, en faciUte le dégorgement, et, par la compression excentrique qu'elle exerce sur ce tissu, elle active le travail résolutif qui s'en empare. On peut alors porter directement des fondants sur les parties tuméfiées, et compléter avantageusement à ce moment l'action mécanique et vitale, doublement efficace, de la dilatation.

Mais il est rare qu'on puisse se passer de recourir à des moyens extrêmes, du reste peu dangereux, s'ils sont appliqués en toute connaissance de cause ; je veux parler de l'excision, de l'incision, ou de l'abrasion de la partie hypertrophiée. Voyons comment on doit appliquer ces opérations à chacune des hypertrophies partielles dont je viens de parler.

L'excision est surtout apphcable à l'hypertrophie partielle du museau de tanche. Quand la portion vaginale du col est également hypertrophiée sur ses deux segments, soit qu'elle ait la forme conique, soit qu'elle représente un tronc de cône renversé ou une massue, il faut diviser

également ses deux lèvres par une incision transversale (fig. 1 73). Au contraire, quand l'hypertrophie porte sur une des lèvres plus que sur l'autre, il faut pratiquer l'excision obUquement, de manière à enlever une plus grande portion de la lèvre la plus volumineuse, et même quelquefois compléter l'opération par une incision médiane de cette lèvre, ou bien i^ecourir à de nouveaux procédés. — Le plus souvent, au lieu de réséquer les deux lèvres, il suffit d'en réséquer une. Le choix varie suivant le siège de l'hypertrophie. La section doit porter sur la lèvre hypertrophiée, si celle-ci, étant hypertrophiée dans ses couches supei-ficielles, déborde la lèvre opposée ; elle doit porter, au contraire, sur la lèvre non hypertrophiée si la première, étant atteinte dans ses couches profondes, se trouve coiffée par la lèvre superficielle distendue, au lieu de la dé-

ÉTATS MOtlBIDES SANS NÉOPLASMES. 743

border elle-même. L'amputation ne sera pas toujours totale. Elle pourra se réduire à une résection semi luuairo ou triangulaire, ou pyramidale. Elle porte sur toute l'épaisseur de la lèvre, ou seulement sur la partie exubérante qu'on circonscrit par deux incisions convergentes vers la cavité cervicale. Lorsque la lôvre amincie par la distension a été excisée ou divisée, on peut en profiter pour scarifier ou pour cautériser par le procédé des pointes de feu la tumeur hypertrophique de l'autre lèvre. Enfin, après avoir réséqué une partie de la lèvre la plus longue, surtout de la lèvre postérieure, dans les cas d'antéflexion concomitante du col, on peut être obligé de fendre longitudinalement, sur la ligne médiane, la portion restante de cette môme lèvre, pour parvenir à mettre le canal utérin en communication directe etrectiligne avec le fond du vagin.

Quand l'hypertrophie siège à l'orifice cervico-utérin, il faut commencer par dilater l'isthme avant d'en entreprendre la résection. Maintes fois la dilatation répétée suffit pour procurer un résultat satisfaisant. Estelle insuffisante, on peut essayer, suivant le volume du tubercule ou de la barrière valvulaire, d'en faire la section, l'abrasion ou même la résection. Après avoir dilaté le canal utérin, j'introduis une large curette de Récamier qui me sert de guide et qui empêche l'utérus de se fléchir. Un court bistouri boutonné, un ténotome courbe, conduits dans la gorge de la curette jusqu'à l'obstacle, peuvent y pratiquer une incision médiane, ou deux incisions convergentes, bien entendu très-peu profondes, ou chercher à l'exciser en le sectionnant de gauche à droite. Pour faciliter cette résection, ou plutôt cette abrasion, j'ai pu me servir, lorsque la portion hypertrophiée est ramollie, d'une curette de Récamier, plus large et plus tranchante au bout, ou mieux d'une curette à extrémité triangulaire fenêtrée, tranchante à son extrémité, soit sur le bord externe delà fenêtre, comme celle de M. Sims, soit sur son bord interne, ce qui permet de sectionner l'excroissance ou ses fragments, après l'avoir préalablement divisée, en les engageant successivement dans la petite fenêtre, et retirant l'instrument vers soi.

Quand l'hypertrophie siège à la partie moyenne du segment cervical, on peut l'aborder encore avec les tentes de laminaire ou d'éponge, les scarifications, les pointes de feu, ou y appliquer les mêmes procédés d'abrasion et de résection qu'à l'hypertrophie partielle de l'isthme.