ATROPUIE DE LA MATRICE

Vatrophie de la matrice constitue un état morbide dans lequel cet organe, après s'être régulièrement développé, perd, par diverses causes, ses dimensions et sa configuration normales et est réduit à un plus petit volume.

M. Scanzoni i, à qui j'emprunte cette définition, distingue l'atrophie en excentrique et en concentrique.

' Ouv. cit., p. 60.

L'atrophie excentrique, amincissement des parois avec dilatation de la cavité, est le plus souvent symptoraatique, soit d'une hydrométrie produite par l'accumulation du mucus et l'oblitération de l'orifice cervico-utérin, dans la période de décrépitude; soit d'un épanchcment rapide et considérable de sang avec atrésie, chez de jeunes sujets ; soit de la formation et de la persistance d'un état graisseux, à la suite de maladies puerpérales.

L'atrophie concentrique, amincissement des parois avec rétrécissement de la cavité, peut être générale ou partielle. Générale, elle s'accompagne souvent de ramollissement et de petits foyers apoplectiques. Partielle, elle peut porter notamment au niveau de l'isthme cervico-utérin et produire des flexions du corps sur le col, ou des rétrécissements et des oblitérations de l'orifice interne.

Tantôt elle dépend d'une cause purement locale, de la compression exercée sur la matrice par des tumeurs situées hors de cet organe, par des fibroïdes sous-péritonéaux, par des exsudations péritonéales, des dépôts plastiques organisés autour de l'utérus et se rétractant sur cet organe, par des tumeurs solides des ovaires, par de grosses tumeurs nées sur les parois pelviennes. Tantôt elle est due aux simples altérations séniles, ou aux altérations nutritives produites dans l'utérus par des maladies chroniques : à cette dernière catégorie se rattachent les atrophies utéiùnes qui sont amenées par un état de paralysie, comme cela paraît résulter de faits curieux observés par M. Scanzoni chez déjeunes femmes paraplégiques, et démontrés par l'autopsie. D'après Chiari i, l'atrophie pourrait s'observer chez les chlorotiques et se trouver ainsi liée aux troubles de la menstruation.

Le fait suivant, que j'ai sous les yeux, peut donner un exemple de l'atrophie utérine due au progrès d'une aménorrhée qui paraît dépendre elle-même d'un ensemble de causes générales et locales.

Observation. — Madame R..., âgée de 24 ans, bien constituée, lymphatique, paraissant devoir ôlre réglée à 10 ans el demi comme sa mère, éprouva, à la suite d'un bain froid pris intempestivenieni à cet âge, quelques symptômes qui parurent se rattacher à un retard de menstruation. Pourtant elle fut réglée à H ans, et continua à l'être assez fortement, tous les mois, pendant trois ou quatre jours, avec une légère avance, une gastralgie prémensuelle, de petites tranchées utérines et quelques caillots.

Elle se maria à 1 7 ans et demi ; mais elle n'éprouva presque jamais le moindre désir sexuel et jamais de volupté. Sous l'influence du coït pourtant, les régies avançaient chaque mois de huit à dix jours au lieu de quatre. Après un an de mariage, et un relard menstruel de quatre jours, dû peut-être à une grossesse, il y eut une hémorrhagie qui se continua, plus ou moins forte, pendant trois mois, et détermina l'apparition de douleurs pelviennes assez persistantes. Le repos, les émoUienls, les bains de mer amenèrent graduellement la disparition des douleurs ; mais, à partir de ce moment, c'esl-à-dire depuis

^Klinikder Geburtsk. in Gtjnucol. Erlangen, 186?, p. 271.

quatre ans, les règles allèrent toujours en diminuant, et même ne revinrent parfois qu'à la suite d'une fatigue ou d'une émotion extraordinaire.

Malgré les bains de mer, l'usage des eaux de Laraalou, des ferrugineux sous diverses formes, etc., la quantité du sang des règles diminua de plus en plus et niûme le sang fut remplacé entièrement par une légère leucorrhée. Depuis longtemps un peu de perte blanche avait précédé et suivi l'hémorrhagie : depuis neuf mois elle est le seul indice de l'époque menstruelle. En même temps

• développa un eczéma vulvo-vaginal qui rendit le coït tout à fait impossible,

u' suite de l'acuité des douleurs que les tentatives d intromission faisaient t prouver à la malade et de la contracture spasmodique du muscle-bulbovaginal. EnRn, madame R..., tout en prenant un embonpoint de mauvais aloi, 1 n'en est pas moins devenue légèrement chlorotique.

Après avoir, par des injections détersives et le badigeonnage au nitrate d'ar- ; gent, modifié l'état de la muqueuse vaginale suffisamment pour permettre l'exploration de l'utérus, je constate la petitesse et la conicité du col, l'étroitesse extrême de l'orifice et l'atrophie de la totalité de l'organe, dont le volume ne dépasse pas la moitié du volume normal ; l'isthme est impénétrable, un stylet très-fin ne va pas au delà de 2 centimètres dans la cavité cervicoutérine.

Tout en soumettant la malade à un traitement par les préparations de fer et d'arsenic, par les bains sulfureux, les lotions vaginales au coaltar, etc., j'ai soin de dilater l'orifice avec des tiges de laminaire, de sectionner le col à droite et à gauche du méat, de pénétrera travers l'isthme et de dilater le canal cervico-utérin comme l'orifice vaginal. Bientôt les mois reparaissent, le coït s'exerce sans douleur, la profondeur des cavités utérines mesure 6 centimètres, et j'ai lieu d'espérer que le séjour prolongé de tentes et de pessaires galvaniques, la faradisation et les autres moyens d'excitation applicables au tissu propre de l'utérus, amèneront d^ici à quelques mois la guérison de celte intéressante maladie.

Lorsque l'atrophie se produit avant l'époque de la ménopause, l'aménorrhée et la stérilité eu sont les efl'ets les plus remarquables.

Mais il est un mode particulier d'atrophie, celui qui tient à un excès de révolution rétrograde que subit l'utérus après l'accouchement, et sur lequel M. Simpson a spécialement attiré l'attention. Il est important d'en dire quelques mots; car on peut, non-seulement le diagnostiquer, mais essayer, dans certains cas, de le traiter par une méthode rationnelle dont le succès a paru justifier l'application. Naturellement cette atrophie a reçu de M. Simpson le nom d'atrophie par excès d'involution ou par super -involuHon.

L'atrophie par super-involution est le contraire de l'hypertrophie par sub-involulion. Elle arrive lorsque le progrès de la résorption s'accomplit, après la délivrance, à un degré excessif, au point de réduire l'organe à un volume moindre que celui de l'utérus à l'état de vacuité. Cette atrophie, résultant d'un excès d'action absorbante ou de superinvolution, est relativement rare, tandis que l'hypertrophie produite par des causes inverses est fréquente. Mais on ne peut pas nier qu'elle ne se

présente de temps en temps. M. Simpson ' en a vu plusieurs cas dans sa pratique, mais il a eu rarement l'occasion de la constater par l'autopsie. Voici le seul cas dont l'observation soit complète.

OnsEnvATioN. — 11 y a quelques années, M. Simpson publia le fait d'une jeune femme de 2(> ans qui n'avait plus élé réglée depuis sa première couche, cl dont l'atrophie utérine, reconnue pendant la vie, fut constatée après la mort. Elle fut admise à la clinique de ce professeur, deux ans après ses couches, pour y être traitée d'une aménorrhée avec débilitation extrême de la constitution. Elle présenta divers symptômes, notamment des crises diarrhéiques, qu'elle prétendait être plus fortes à l'époque de ses mois, les déjections étant 1 alors teintes de sang ; les mamelles étaient atrophiées et flasques; la constitu- I tion faible, émaciée, anémique.

Le toucher faisait reconnaître l'utérus petit, mobile; le col était très-atro- ■ phié et sa portion vaginale à peine saillante ; l'orifice si étroit, qu'il pouvait à peine admettre une petite sonde. Cet orifice ayant été dilaté par une bougie mince qui fut laissée quelques jours à demeure, le catliétérisme fut pratiqué et démontra que la cavité utérine n'avait pas plus de 3 à 4 centimètres.

Divers traitements essayés demeurèrent sans effet, la malade succomba deux mois après à un coma prolongé, précédé de plusieurs fortes crises diarrhéiques, d'albuminurie et d'hydropisie.

A l'autopsie^ on trouva des tubercules crus dans les deux poumons, une dégénérescence graisseuse du foie et des reins, un petit abcès tuberculeux dans le rein droit, un rétrécissement notable du gros intestin avec ulcération i de la muqueuse, de larges ulcérations circulaires dans la partie inférieure de I l'iléon, une ou deux ulcérations dans l'estomac. — L'utérus, très-petit, était atrophié dans toutes ses dimensions. Son volunie était à peu près un tiers audessous du volume normal, ses parois se touchaient et avaient diminué d'é- ■ paisseur. Son tissu était dense et fibreux. Les ovaires étaient petits, atrophiés, i denses, fibreux, sans apparence de vésicules de Graaf ; il n'y avait aucune j trace de dépôts plastiques intlammatoires sur l'utérus ni sur les annexes ; mais il y avait du pus épais, ou de la matière tuberculeuse dans la cavité de la trompe droite distendue.

Cet exemple authentique d'un utérus ayant donné naissance à un enfant bien formé, et s'étant ensuite atrophié avec ses annexes au point de ne plus pouvoir remplir sa fonction, est des plus remarquables. Il est difficile de comprendre comment une telle diminution de volume de ; l'utérus a pu se produire. Les observations manquent pour apprendre si \ l'atrophie dépend d'une dégénérescence morbide et d'une destruction î des fibres élémentaires du tissu utérin, ou bien de quelque défaut de développement des fibres qui auraient dû prendre la place de celles qui ont été résorbées. Quoi qu'il en soit, il ne sera pas sans intérêt de lire les détails d'un nouveau cas actuellement soumis à mon étude.

Observation. — Madame B..., Tigée de 34 ans, bien constituée, mais trèspusillanime, n'a jamais eu de maladie grave. Les règles parurent à 13 ans et

> Ouv. cit., p. 'lU.

vinrent depuis tous les mois, mais peu abondammeut ; jamais il n'y a eu de dysménorrhée. A 27 ans, madame B... se maria, mais elle n'éprouva en aucun temps ni beaucoup de désirs ni surtout de volupté. La quantité du sang menstruel diminua de mois en mois plutôt que d'augmenter; il y eut mûme dos interruptions de trois mois sans douleurs, ni liémorrliagies consécutives pouvant faire présumer un avortement. Pourtant, après vingt-cinq mois de mariage, il survint une grossesse dont les débuts parurent éveiller chez la malade [)lus de désirs conjugaux. L'accouchement eut lieu à terme et naturellement, bien que l'enfant fût mort vraisemblablement depuis quelques jours.

Les suites de couches furent très-heureuses ; mais les mois ne reparurent pas. Depuis cinq ans ils sont revenus seulement quatre fois, c'est-à-dire les quatre premières années, toujours vers le mois de février, époque rapprochée de celle où avait eu lieu l'accouchement (12 janvier); mais depuis dix-huit mois ils manquent totalement.

Pourtant la malade éprouve chaque mois, vers la môme époque, pendant trois ou quatre jours des phénomènes de molimen généraux et locaux, plutôt vers les ovaires, surtout le gauche, que vers l'utérus, accompagnés de temps en temps d'un peu de leucorrhée.

La santé générale, habituellement affectée par une inquiétude nerveuse, des fourmillements généraux, des picotements dans les jambes, du dégoût, etc., éprouvait une amélioration à chaque retour annuel de la menstruation. Le défaut de ce retour en février 1865 aggrava les symptômes et décida la malade à demander des conseils qui ne parurent pas d'abord s'adresser à la vraie cause du mal.

Je fus consulté plus tard et je reconnus une atrophie notable du col, une coarctation de l'orifice utérin, une coarctation plus forte encore de l'isthme, un cathéter Irôs-fîn ne pouvant plus pénétrer à plus de 4 centimètres, enfin une atrophie du corps de l'utérus telle qu'une sonde placée dans la vessie louchait dans tous les sens l'indicateur introduit profondément dans le rectum, et n'en était séparée, vers quelque point qu'on la dirigeât, que par une épaisseur de tissus bien inférieure à celle de l'utérus normal. 11 n'y avait d'ailleurs ni flexion, ni aucune autre maladie pouvant donner le change ; l'examen a été fuit aussi minutieusement que possible.

Quelques mois après, la malade revint. L'orifice externe était tout à fait oblitéré, la portion vaginale du col ne faisait aucune saillie dans le vagin, les cavités utérines ne paraissaient dilatées par aucun liquide ; en un moi, on eût dit le dernier degré de l'atrophie sénile.

J'ai pratiqué une ponction sur le point où se trouvait la trace de l'orifice utérin, j'ai dilaté celui-ci à l'aide de tiges de laminaire, je l'ai largement incisé à droite et à gauche, et, en portant la dilatation plus haut, je suis parvenu à faire pénétrer le cathéter utérin jusqu'à S à 6 centimètres, à réveiller quelques douleurs analogues aux tranchées utérines,à voir les lèvres du col reprendre un certain volume et leur aspect rebondi, à obtenir enfin un écoulement sanguin assez abondant, accompagné des phénomènes locaux et généraux du molimen menstruel. Je me propose de continuer à provoquer la reconstitution musculaire de l'utérus par la présence souvent renouvelée de corps étrangers dans la cavité déjà restaurée de l'organe, en même temps que j'en favoriserai l'hypertrophie par un ensemble d'autres moyens et que je chercherai à déterminer l'amélioration de la santé générale.

Diagnostic. — Signes subjectifs. — Le symptôme qui, dans la plupart des cas, alarme d'abord la malade et la décide à consulter le médecin, c'est la suppression continue ou l'imperfection et l'insuffisance de l'écoulement menstruel, qui ne s'est pas rétabli normalement après la lactation. Bientôt les seins se ratatinent, le tissu adipeux sous-cutané qui les recouvre est résorbé, la peau se flétrit et se ride, et la malade, quoique jeune, a les apparences d'une vieillesse prématurée. L'économie entière participe au changement survenu dans l'utérus, comme il arrive aiix femmes à la période critique dans laquelle cesse l'activité fonctionnelle de cet organe. Il en résulte nécessairement la stérilité de la femme, et le chagrin où la plonge l'idée qu'elle ne peut pas avoir de famille. La santé s'altère, il survient de l'anémie, de la dyspepsie, des céphalalgies fréquentes, de la fatigue, et une débilité générale de corps et d'esprit.

Signes objectifs. — Le toucher fait sentir le col utérin ayant une petitesse inaccoutumée, et ne dépassant pas le niveau du cul-de-sac vaginal ou y faisant une si légère saillie, qu'il est difficile de la constater ; la matrice est petite, légère, mobile. La palpation, quoique la paroi abdominale soit très-mince et relâchée, ne peut arriver à saisir l'utérus repoussé par l'indicateur. L'orifice est petit et ne laisse pénétrer qu'une sonde à extrémité très-fine, ou la sonde exploratrice des trousses chirurgicales. En introduisant le cathéter, on doit avoir grand soin de ne pas appuyer, car les parois sont minces, friables et peuvent n'avoir, pour ainsi dire, pas plus d'épaisseur qu'une feuille de papier. Klob^ cite un cas de ce genre.

M. Simpson a vu, dans un cas pareil, une sonde introduite sans ménagement traverser les parois utérines et pénétrer dans la cavité péritonéale. Cet accident est arrivé plus d'une fois ; heureusement il n'a pas des conséquences aussi graves qu'on pourrait le supposer. Lorsque la sonde a été introduite avec toute la précaution voulue, sa pointe s'arrête à environ 3 à 4 centimètres de profondeur, ce qui prouve que l'organe est anormalement rapetissé.

Traitement. — Y a t-il quelque moyen de ramener l'utérus h ses conditions normales et de rendre à la malade sa santé primitive ? Quand l'utérus est tout à fait atrophié, il n'est guère possible de le ramener à ses dimensions naturelles, mais lorsque sa longueur n'est diminuée que d'une petite quantité, on a quelque chance de soulager ou de guérir la malade.

Dans l'atrophie de l'utérus provenant soit d'une imperfection congénitale de développement à l'époque de la puberté, soit d'un excès d'évolution rétrograde pendant l'état puerpéral, le meilleur moyen de traitement de l'aménorrhée consiste dans l'usage du pessaire galvanique.

' Patliologisc'ie Anutomic der weiblichen sexual Organe. Wien, 18-4, p. 20G.

Pour comprendre le mode d'action de ce traitement, il faut avoir toujours présente à l'esprit cette loi générale : en thérapeutique utérine aussi bien qu'en physiologie et en pathologie utérine, toute irritation continue et croissante, toute dilatation des parois de la cavité utérine par un corps étranger, provoque le développement et l'hypertrophie de l'organe. Quand l'utérus est atrophié, il ne suffit pas d'une irritation aiguO et courte, comme celle que produit l'introduction d'une tente d'éponge un jour ou deux, mais il faut une irritation plus prolongée et en quelque sorte chronique, comme celle que produit le séjour prolongé d'une série de petits pessaires galvaniques, d'une longueur et d'une épaisseur graduellement croissantes. M. Simpson i a vu souvent la menstruation rétablie d'une manière temporaire ou permanente par le seul usage de ce moyen. 11 en cite entre autres un cas des plus remarquables, dans lequel le pessaire galvanique fut laissé plusieurs mois et même plusieurs années dans l'utérus et finit par ramener la régularité de la menstruation, le retour de l'organe à des dimensions normales et la disparition de tous les accidents graves qui altéraient depuis longtemps la santé générale.

J'ai dit, en traitant de l'anatomie de l'utérus, que cet organe grossit par l'habitude du coït. On comprend qu'à ce point de vue, le mariage peut devenir un moyen curatif de l'atrophie. Dans les cas d'atrophie du col, Vannoni 2 a conseillé le coït pour hâter le développement de cet organe.

Les injections intra-utérines pourraient avoir quelque efficacité, comme les pessaires à tige, les tiges de laminaire, ou d'autres corps étrangers. L'électricité surtout pourrait être employée avec succès : elle agirait probablement sur l'utérus comme sur les muscles atrophiés.