CHAPITRE

Déplacements.

L'importance des déplacements de l'utérus est très-différente, au point de vue pratique, suivant qu'ils sont simples ou compHqués. Sous ce rapport, on peut généralement ranger dans les déplacements simples l'élévation, l'abaissement et les déplacements horizontaux, tels que la migration latérale et môme la migration antéro-postérieure. On doit ranger, au contraire, dans les déplacements compliqués les hernies de l'utérus ou de ses annexes, et surtout la chute de matrice, maladie qui tire son importance, non-seulement d'elle-même, lorsqu'elle est arrivée au plus haut degré, mais surtout des divers déplacements qui l'accompagnent, tels que la cystocèle et la rectocèle, ou des altérations concomitan-

1 Voy. ci-dessus, p. Î3, 2/i, .5.

tes de l'utérus, telles que l'allongement hypertrophique du col, des états pathologiques variables, quelquefois môme le renversement de l'organe.

Obligé de suivre, dans la description de ces divers états morbides, un ordre naturel qui rapproche les uns des autres ceux qui ont des caractères anatomiques communs, je traiterai d'abord des hernies, puis des déplacements proprement dits, parmi lesquels le prolapsus domine tous les autres par sa fréquence, par les symptômes qu'il détermine, par le traitement qu'il peut réclamer, en un mot, par son importance essentiellement pratique.

§ 1. — HERNIliS DES OVAIRES ET DES TROMPES.

Ces organes, notamment les ovaires, peuvent subir plusieurs genres de déplacements, parmi lesquels les uns proviennent de l'altération dont ils sont eux-mêmes atteints, les autres dérivent des déplacements et des altérations de l'utérus.

La congestion, l'inflammation suffisent pour augmenter le volume et le poids des ovaires et pour amener le déplacement de l'un ou de l'autre de ces organes, surtout son abaissement, soit sur le côté, soit derrière l'utérus. Le toucher par le rectum et même par le vagin fait constater aisément ce déplacement, en môme temps que l'augmentation de volume et surtout de sensibilité de l'ovaire. La sensibilité normale de cet organe est exquise (elle n'a pu être niée que par des médecins inexpérimentés) ; mais sa sensibilité pathologique est développée à tel point que la moindre pression y provoque parfois des douleurs atroces (p. 578).

Lorsque les ovaires sont simplement entraînés par l'utérus dévié ou fléchi, il est rare que ce déplacement ne se complique pas à la longue de la congestion de ces organes.

Enfin, lorsque le déplacement des ovaires coïncide avec leur inflammation, la phlegmasie s'étend souvent au péritoine, surtout si elle atteint simultanément l'ovaire, la trompe et l'utérus. La péritonite amène ordinairement la formation de pseudo-membranes et d'adhérences vicieuses entre l'ovaire et les organes voisins. Ces adhérences, en rendant les déplacements des ovaires permanents, constituent, d'après madame Boivin, une des causes les plus fréquentes et les moins connues de l'avortcment. Elles attachent l'ovaire tantôt à la trompe ou à l'utérus, ce qui entraîne la stérilité, tantôt au cœcum, au côlon, à l'S iliaque, au rectum ou aux parois pelviennes.

Les hernies des ovaires sont des déplacements moins fréquents que les précédents, mais pourtant moins rares qu'on ne le croit d'ordinaire. La première observation détaillée en a été donnée, au dix-septième siècle, par Bessière, chirurgien de Paris. DQneux i en a fait, au commencement

' nndicrches sur la hnmie de tovnire. Paris, 18 1 3. L'article de Murât [Dictionn. en CO vol., v° Ovaire) est un extrait de ce travail.

de ce siècle, le sujet d'un travail intéressant. M. Velpeau^ a décrit cette maladie sous le nom d'ovarioncie. Plusieurs observations nouvelles en ont été données récemment 2. J'ai vu moi-môme trois hernies de l'ovaire : une hernie inguinale droite, réductible, probablement congénitale chez une petite fille de JO ans que j'ai perdue de vue ; une hernie crurale droite irréductible, chez une demoiselle de 40 ans, se tuméfiant et devenant quelquefois douloureuse aux époques menstruelles, atteinte une fois d'inflammation et ayant déterminé des symptômes d'étranglement qui cédèrent aux antiphlogistiques et aux évacuants ; une hernie crurale droite chez une femme de 42 ans, qui m'assura que la tumeur, survenue depuis une quinzaine d'années, devenait plus grosse et douloureuse à chaque époque menstruelle, et qui succomba à des symptômes d'étranglement et de péritonite dont la marche assez lente (environ quinze jours) aurait permis probablement de la sauver, si elle n'eût refusé obstinément toute espèce d'opération.

La hernie ovarique inguinale est plus fréquente que la crurale, chez les nouveau-nés et à tout âge, contrairement à ce que l'on devait attendre, en voyant l'inverse arriver ordinairement pour les hernies intestinales chez les femmes. La crurale est à l'inguinale dans la proportion de 1 à 9, d'après Deneux, ou de 2 à 9', d'après Murât. L'ischiatique ou dorsale a été démontrée par Papen de Gœttingue^, qui découvrit dans une hernie l'existence simultanée de l'ovaire droit et de l'intestin ; Camper, en 1759, en trouva une dans le sac de laquelle l'ovaire gauche était seul contenu. L'ovarioncie ombilicale peut se produire, dans les cas de grossesse ou d'altérations quelconques de l'utérus, suffisantes pour amener un déplacement des ovaires vers l'ombilic. Faut-il admettre aussi des ovarioncies ventrale et vaginale ?

La hernie de l'ovaire peut être simple ou double. Dans ce dernier cas, elle peut s'être produite des deux côtés à la fois, par les ouvertures cor respondantes, comme dans le cas de Pott* qui extirpa les deux ovaires ; ou bien par des ouvertures différentes, telles que l'ombilicale et l'ischiatique, d'après l'observation de Camper.

La hernie ovarique, lorsqu'elle est congénitale et observée dans les premiers temps de la vie, ne contient habituellement que l'ovaire ; il peut en être de môme chez l'adulte ; mais, dans les hernies anciennes, l'ovaire a quelquefois entraîné avec lui les trompes, l'utérus, le vagin, l'intestin.

Le plus souvent la hernie congénitale est inguinale, car c'est la persistance du canal de Nuck qui en favorise la production ; Lassus ^ en rapporte un exemple. La hernie accidentelle au contraire paraît être plus

1 Bidionn. en 30 vol., t. XXII, p. 558. Paris, 1840. î Loumaigne, Be la hernie de l'ovaire. Paris, 1SG9. 3 Haller, Disputationes c/drurg., i750.

Œuvres chirurg., t. I, p. 492. Paris, 1 777. s M>kt. ojjdr., t. I, p. 211. Paris, an III.

souvent crurale, comme l'est la hernie intestinale chez la femme. Lorsque la hernie ancienne est composée, cela paraît tenir ;\ ce que l'ovaire a entraîné, comme un gouvernail, la trompe et môme l'utérus ; car, par lo fait de son déplacement, l'ovaire tire la matrice du côté de la tumeur herniaire : l'utérus exécute alors deux mouvements distincts, l'un de bascule, par lequel son fond est incliné en avant, l'autre de rotation, qui dirige sa face postérieure du côté du déplacement ; un de ses angles se trouve donc tourné vers l'anneau qui a donné passage à l'ovaire ; l'intestin presse et augmente la déviation utérine et tend à faire compliquer la hernie de l'ovaire de celle de la trompe et môme de l'utérus. Rarement l'ovarioncie est compliquée d'entérocèle.

Du reste, l'ovaire hernie peut être sain ou malade, réductible ou irréductible. Son irréductibilité peut dépendre d'une augmentation de volume, d'adhérences, d'étranglement.

De l'analyse des observations dont je viens de présenter un court résumé, on peut déduire que les hernies ovariques appartiennent à deux espèces bien distinctes : 1° les hernies congénitales,Xo\y\OMY^ inguinales, souvent doubles, siégeant de préférence à droite lorsqu'elles sont simples, provenant d'un mouvement de descente des ovaires exagéré ou anormal, analogue à la descente normale des testicules, constituant à proprement parler des anomalies plutôt que des maladies et coïncidant le plus ordinairement avec des anomaUes des organes de la génération, telles que utérus embryonnaire, utérus unicorne, hermaphrodisme, etc.; 2° les hernies proprement dites, accidentelles, morbides, pouvant être indifféremment à droite ou à gauche, inguinales ou crurales, plus souvent crurales, succédant fréquemment à une hernie intestinale dont l'ovaire vient occuper le sac, seul ou simultanément avec l'intestin, l'épiploon, etc., se rencontrant sur des femmes adultes, bien conformées

La hernie de la trompe peut être entraînée, dit M. Nélaton^. par la hernie de L'ovaire. Très-rarement l'oviducte s'engage seul par une des ouvertures de l'abdomen. Un exemple d'une semblable hernie a été rapporté par le docteur SchoUer : une petite fille, qui succomba vingt jours après sa naissance, portait à la région inguinale droite une tumeur qui s'avançait jusqu'à la grande lèvre et contenait la trompe de Fallope, rouge et tuméfiée, mais nullement adhérente. Le ligament rond du môme côté était plus court que l'autre. L'utérus était un peu déplacé, son axe n'était pas parallèle à celui du corps.

Le diagnostic repose sur les données suivantes: Petite tumeur ovoïde, circonscrite, plus ou moins douloureuse, donnant un son mat à la percussion, se réduisant difficilement, rarement d'elle-mômc, toujours

1 M. PuHcli, qui a rassemblé le plus grand nombre des observations de hernies ovariques, pense qu'il faut faire entre ces deux espèces une distinction radicale. * l'utholnij. exlente, t. IV, p. i-iO. Paris, 1857.

sans gargouillement. La douleur augmente par la pression, par le dccubitus dorsal ou parle décubitus latéral opposé à la hernie (Seller), par les mouvements des membres inférieurs, par l'action de se baisser et de se relever, par la pression de l'hypogastre, par l'éloignement, à l'aide du toucher, du fond de l'utérus ou par le rapprochement de son col du côté où siège la hernie (Lassus) : elle se propage dans le bassin et dans les lombes par une sensation de tiraillement très-pénible ; elle s'étend depuis le lieu de la hernie jusqu'à l'utérus et si, avec le bout du doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, on imprime à la matrice un mouvement de translation un peu étendu du côté opposé à celui de la tumeur, l'on sent ce mouvement se transmettre au contenu de la hernie (Lassus) ; pour mettre ce symptôme hors de doute et recueillir ainsi le vrai signe pathognomonique de la hernie de l'ovaire, il faut imprimer à l'utérus ce mouvement de translation à l'aide du doigt de la main du côté opposé à celui de la hernie, enfoncé dans le cul-desac utéro-vaginal du côté de la tumeur ; ce mouvement doit être im primé brusquement, il peut être aidé par la pression de l'autre main sur l'hypogastre ; mais il est imprimé bien plus nettement à laide du cathéter utérin ^ qui agit simultanément sur la totalité de l'utérus, après avoir permis de constater préalablement l'inclinaison du fond de l'organe vers la hernie ; il est bon qu'un aide tienne les doigts sur cette tumeur pour juger du mouvement qui s'y transmet; on ne parvient pas à transmettre de pareils mouvements dans une entérocèle (observ. de Loumaigne). La douleur augmente encore, ainsi que le volume de l'organe, au moment de la puberté, à chaque époque menstruelle^, pendant la gestation, parles manœuvres de taxis ^ ; elle peut augmenter enfm au point d'être symptomatique d'un véritable étranglement.

Bien que ces signes paraissent suffisants pour faire distinguer une ovarioncie d'une hernie intestinale ou épiploïque, d'un abcès de l'aine, d'une tumeur lymphatique, etc., on n'en a pas moins commis, au sujet de cette maladie, plusieurs erreurs de diagnostic. Dans un cas cité par Deneux, la tumeur fut prise pour une épiplocèle ou une entéro-épiplocèle; elle renfermait un ovaire avec kystes; l'extirpation fut pratiquée, la malade guérit. Lassus '* rapporte que la hernie ovarique a été prise une fois pour un ganglion engorgé; une autre fois, chez une petite fille de quatre ou cinq ans, il a vu l'ovaire dans un abcès de l'aine où l'on ne l'avait pas soupçonné. Au rapport de Guersanl^, on la confondit avec

1 Huguier, Traité de l'hystérométrie, p. 202. Paris, 1865.

2 L'augmentation de volume et le développement fréquent de la douleur dans la tumeur aux épo(|ues menstruelles sont mis hors de doute par les observations de P. Verdier ( r r al t<i pratique des hernies, 1840, p. 394), d'Oldham {The Loiidon médical Gazette, 1847), de Masidows {Oljsletric. Transactions, Loudon, I8'ji) et par mes propres observations.

3 La turgescence et l'érection passagères, provoquées par le taxis, sont signalées dans l'observation de M. Loumaigne (ouv. cité).

* Patliol. chirurg., t. II, p. 499. Paris, 1809. s Gazette des hôpitaux, l85l, p. Ï4l.

une tumeur enkyslée de la grande lôvro, comme le montra l'opération chez une fille de M ans qui succomba à la péritonite. D'autres fois, l'ovarioncie a été prise pour un lipome, pour une tumeur lymphatique (lmbert,Dcneux),pour une épiplocèle inguinale (Pott), pour une entérocèle inguinale (Lallement), pour une en térocèle crurale (P. Verdier).

Le traitement consiste, comme pour toute autre hernie, h réduire la tumeur ovariquc et à la maintenir réduite. 11 est facile à appliquer lorsque la hernie est récente et que l'ovaire n'est pas retenu dans le sac par des adhérences.

Mais, en général, au bout de peu de temps, la tumeur cesse d'être réductible, à plus forte raison se présente-t-elle dans ces conditions (juand elle est ancienne. Dans ces cas, il faut la maintenir et l'abriter, comme fit Verdier, par un bandage approprié ou par une sorte d'appareil protecteur (par exemple par un brayer à pelote concave) , contre les accidents ultérieurs, notamment contre les contusions et les froissements que peuvent déterminer les mouvements des membres inférieurs et le choc des agents extérieurs.

Lorsque des symptômes d'étranglement se développent , il faut les combattre par la position demi fléchie imposée à la malade et par l'application de sangsues, de cataplasmes, de fomentations émoUientes ou narcotiques sur la tumeur.

Si l'étranglement persiste, il est indiqué d'opérer, c'est-à-dire de débrider l'anneau qui le produit, pour le faire cesser; car il peut suffire pour causer la mort : j'ai vu une femme, atteinte de hernie crurale de l'ovaire droit, succomber à une péritonite généralisée à la suite de l'étranglement de celte hernie. Rarement on pourra réduire l'ovaire après le débridement ; on le trouvera trop adhérent à la face interne du sac. Il faut détruire d'abord les adhérences et faire ensuite la réduction, ou bien imiter Lassus, c'est-à-dire, après avoir débridé l'anneau, faire sur l'ovaire des applications émollientes, le panser à plat, et, lorsque l'inflammation est passée, exercer sur lui une pression modérée et méthodique.

Ouanl à l'extirpation, non-seulement elle a l'inconvénient de faire perdre à la femme les caractères de son sexe, lorsque les deux ovaires sont intéressés, mais encore elle est dangereuse par le développement de la péritonite à la suite de laquelle les malades peuvent succomber. Pourtant, si l'ovaire est dégénéré, s'il est squirrheux ou transformé en kyste multiloculaire, il faut en faire l'ablation. Il faut môme reconnaître que, dans certains cas, comme dans celui de Pott S l'opération n'a été suivie d'aucun accident.

' Œmvc.9 chirurgicales, i. I, p. 19?. Paris, 1777. .Te donne ici le résumé de cette inlé" ressanle observation.

Odseuvation. — Hernie ovarique inguinale double. Extiipation des deux ovaires. Guérison.

Une femme de 23 ans vint à l'hôpital Sainl-Barlliélemy à cause de deux enflures qu'elle avait aux aines, au-devanl de l'ouverture aponévrotique des muscles obliques. Ces tumeurs ne s'enflammèrent pas, ne furent point étranglées ; mais la compression qu'elles subissaient dans les mouvements des membres abdominaux y causait de si vives douleurs, que, n'ayant pu parvenir à les réduire, on crut devoir les extirper pour remettre cette femme en état de gagner sa vie. Ces fumeurs étaient formées par les ovaires contenus dans de petits sacs périlonéaux. Avant de les exciser, on lia le pédicule par lequel ils tenaient au ventre. L'opération ne fut suivie d'aucun accident ; la santé se rétablit bien ; mais le flux menstruel, qui jusqu'alors avait été régulier, ne reparut plus; le sein, qui était très-gros, s'affaissa; les muscles prirent en apparence plus de développement, la femme devint plus maigre.

Depuis lors quelques autres extirpations ont été pratiquées avec succès. Dans le nombre je citerai la suivante, qui m'a paru présenter beaucoup d'intérêt. Elle a été publiée par M. A. Meadows, de Londres ^.

Observation. — Hernie inguinale de l'ovaire droit, opérée avec succès

par l'extirpation.

X..., célibataire de 23 ans, avait depuis sa naissance dans l'aine droite une tumeur regardée comme une hernie, ne causant presque aucune incommodité, ne disparaissant jamais, mais ne prenant aucun 'accroissement et ne devenant douloureuse qu'accidentellement. A dS ans elle commença à être menstruée et continua de l'être à intervalles réguliers, parfois avec plus ou moins de douleur, mais sans retentissement sur la tumeur inguinale. Trois ans après elle s'aperçut pour la première fois que la tumeur avait augmenté de volume, ou plutôt qu'une autre tumeur avait paru au-dessous et en dedans de la première, et qu'elle était très-sensible et douloureuse; elle assura que cette nouvelle tumeur parut subitement, elle ne sait trop comment, après s'être courbée. A l'époque menstruelle suivante elle éprouva de violentes douleurs, précédant la perte, commençant au bas de la seconde tumeur, s'éfendant à l'aine et profondément dans le bassin, tandis que la tumeur augmentait beaucoup de volume. Depuis ce temps elle éprouva de môme, à chaque période, des douleurs assez aiguës pour l'obligera garder le lit, chaque mois, une semaine ou plus : parfois la tumeur prenait alors un volume double du poing et devenait très-sensible au toucher. Dans l'intervalle entre les règles, elle en souffrait peu ou point : elle a été contrainte à abandonner son métier de servante et elle est devenue très-hystérique et délicate,

Trois mois auparavant, dans un hôpital de Londres, on présuma une hernie inguinale congénitale, irréductible, probablement par suite d'adhérences de l'intestin au sac, la tumeur inférieure et plus récente étant due à la présence de l'ovaire droit. On pensa ne pas devoir opérer à moins que des symptômes d'étranglement intestinal ne rendissent l'opération nécessaire pour sauver la vie.

' A. Meadows, Transactions of the Obstétrical Society of London for ilie year 18CI. T. Il, p. 438.

Le 27 juillet, la première fois que je vis la malade, après une ou deux exploralions, je ne doutai pas que la tumeur inférieure ne lut l'ovaire : elle était située àlapartie supérieure de la grande lèvre droite; quant à la tumeurlaplus élevée, qui était à droite de l'anneau abdominal interne, je ne pus en déterminer la nature, mais je jugeai une opération nécessaire. Mon avis fut partagé par M. I.awson et par M. Fergusson qui présuma que la tumeur supérieure était une hernie de l'épiploon.

Le 27 août, une semaine après la fin de la période menstruelle, la malade étant chloroformée, M. Lawson fit l'ablation de la tumeur, en pratiquant sur son trajet une incision d'environ 4 pouces de long. La tumeur fut séparée sans difficulté de ses adhérences à la graisse et au tissu cellulaire. On ne put découvrir aucun kyste ou sac dans lequel elle fût contenue, mais la portion supérieure ou pédicule, qui venait de l'anneau abdominal interne et était probablement une partie du ligament large, fut trouvée distendue par du fluide : la ponction en fit écouler environ une once ; puis ce pédicule, tendu sans violence autant que possible, fut étreint par une ligature, et la tumeur en fut séparée. Le pédicule fut fixé au\ bords de la plaie, dont les lèvres furent réunies par une suture en fils de soie. Pendant cette opération la cavité abdominale fut ouverte et une sonde put pénétrer le long du pédicule à environ 3 pouces.

La tumeur, qui mesurait environ 2 pouces de long et 1 de diamètre, fut reconnue à la dissection pour l'ovaire droit, ayant subi toutefois un remarquable changement dans sa structure. Au lieu de présenter sa densité ordinaire, son apparence compacte, il contenait d'un bout à l'autre de nombreuses cavités irrégulières, de dimensions variables, depuis celle d'une tête d'épingle jusqu'5 celle d'un quart ou d'un demi-pouce de long, toutes remplies de la même espèce de sérosité qui avait coulé du pédicule. Ces cellules paraissaient communiquer ensemble et tout l'organe être infiltré du même fluide : ce n'étaient pas de vraies vésicules de Graaf. L'extrémité de l'ovaire près du pédicule présentait une section concave et plusieurs ouvertures communiquant avec les cellules mentionnées précédemment; une douce pression en faisait échapper du liquide. Le tout pesait environ 3 drachmes et demie.

La malade se trouva d'abord très-bien; une semaine après l'opération, la plaie s'enfiamma et les parties voisines devinrent très-douloureuses; un petit abcès se forma dans le point où le pédicule était fixé et s'étendit probablement dans le pédicule lui-même. Néanmoins, à la suite de l'application de cataplasmes pendant quelques jours, il s'ouvrit au dehors, et se vida en un jour ou deux; il se cicatrisa rapidement et en un peu moins d'un mois la malade était entièrement rétablie.

A la première période menstruelle après l'opération il se produisit manifestement une légère fluxion au voisinage de l'aine, avec un peu de douleur et un léger accroissement de la tuméfaction qui y restait encore. Mais ce phénomène n'eut pas d'importance elles deux périodes suivantes se passèrent sans douleur ni incommodité.

Depuis l'opération j'examinai l'ovaire avec plus de soin, et il me parut probable que la portion du pédicule qui avait été laissée et que j'avais cru être une portion du ligament large, faisait en réalité partie d'un kyste développé sur l'extrémité de l'ovaire la plus rapprochée de l'abdomen et de l'utérus. Celte supposition était confirmée par l'apparence de section concave de cette extrémité et des orifices qui se prolongeaient de là dans les petites cellules et

par l'apparenrc particuliîre de l'ovaire lui-mûme contenant, ai-je dit, de nombreuses cavités de dimensions variables.

Dans d'autres cas, l'extirpation de l'ovaire n'a pas été nécessaire, et, après le dcbridement de l'anneau, on a pu le réduire comme une anse d'intestin hernié. On lira avec fruit une observation où la guérison a été obtenue de cette manière par M. Loper i.

Observation. — Hernie inguinale de l'ovaire droit, survenue à la suite de couches, dans le sac d'une ancienne entérocèle. Kéhtomie, destruction de quelques adhérences, débridement, réduction de l'ovaire. Guérison.

Femme de 34 ans, mère de six enTants, accouchée le 6 mars 1866 de deux jumeaux. Le lendemain elle eut des tranchées. Le 8 et le 9 elle se trouvait bien. Le 10 survinrent de violentes douleurs qui partaient de la région inguinale droite, où existait une tumeur analogue à une glande, et s'accompagnèrent progressivement du développement du ventre, lequel devint en même temps douloureux.

M. L..., appelé à b heures du soir, recueille les renseignements suivants : les selles, rares dans les derniers temps de la grossesse, avaient fait défaut depuis l'accouchement. Actuellement le moindre contact et les mouvements du tronc développent une grande sensibilité dans le ventre, météorisme, soif intense, fièvre violente, traits tirés, peau humide, absence de vomissements.

La tumeur, du volume d'un œuf de pigeon, est d'une consistance gommeuse, un peu mobile, non réductible, douloureuse à la pression. Elle se trouve en avant de l'anneau inguinal interne. La pression exercée sur le nerf spermatique externe et sur le ligament rond, pendant son parcours dans le canal inguinal, réveille des douleurs convulsives dans tout le corps. — La malade désigne avec la plus grande précision le siège de la tumeur, comme l'endroit où antérieurement elle avait une hernie réductible; mais le corps en question n'a point les caractères propres à une anse d'intestin, et l'on est amené à conjecturer qu'à l'intestin hernié dans cet endroit est venu se substituer un autre organe de la cavité abdominale qui s'est aussitôt étranglé. Vu les particularités physiques et anatomiques de la tumeur, vu la douleur dans le canal inguinal qui provient du plexus ovarique, on doit présumer que cet organe est l'ovaire. Les intestins, par le fait de la position relevée sur le séant dans le lit et par leur propre poids, se sont affaissés contre les parois abdominales et ont poussé l'utérus et ses annexes contre la paroi antérieure et supérieure du bassin. L'ovaire a glissé dans le sac péritonéal, où l'intcslin ne s'était point replacé depuis l'accouchement et, une fois en dehors de l'anneau inguinal, il y a été retenu par la position transversale qu'il a prise. A la suite une péritonite s'est développée; il en est résulté un gonflement du tissu cellulaire avoisinant, les muscles du canal inguinal se sont contractés, et il en est résulté un rétrécissement, une clôture complète du canal ing<uinal et l'étranglement de la glande ovarienne.

Revenons à l'observation. — Le calme amené par une copieuse évacuation ne fut que passager. Le lendemain matin, la malade se faisait à l'idée de l'opération que j'avais dû lui proposer, dit M. Loper. Vers le milieu du jour, les

' Lopor, Monatsschrift fur Geburtskunde, etc., I8GG. T. XXVIIl, p. 453.

douleurs se réveillèrentavecuiicintciisité intolérable, le bas-ventre se ballonna considérablement, la respiration devint gênée, la sueur brûlante et le pouls de plus en plus petit. Absence de vomissements. En présence de cet état on recourut à l'opération.

Ancsthésic par le chloroforme. Incision de 2 pouces. Au-dessous de la masse graisseuse est l'ovaire rougeàtre et injecti'. Avec l'index on dilate l'anneau inguinal et avec un bistouri guidé sur le doigt on fait une incision sur l'anneau un peu profonde en haut et en dedans. On détruit avec le doigt quelques adhérences molles. On fait enfin la réduction de l'ovaire. Celui-ci descendit sur la paroi pelvienne, et une anse intestinale se présenta à sa place, preuve manifeste que l'utérus et ses annexes avaient repris leur position normale. La plaie fut pansée, elle était guérie le 9 avril par seconde intention. Le 30 avril, la malade était complètement rétablie.

En rapprochant des trois observations qu'on vient de lire celles que la science possédait antérieurement, on trouve que, sauf la petite malade de Guersant dont nous avons parlé, toutes les opérées furent sauvées. Ainsi, sur 9 cas de réduction ou d'extirpation de l'ovaire hernié, on trouva 8 guérisons définitives et 1 cas de mort dû à l'excision.

On peut donc poser comme règles : 1° de débrider et de réduire les hernies congénitales, les hernies récentes, n'ayant pas été enflammées et ne présentant probablement aucune adhérence étendue, chez les petites filles et chez les jeunes femmes susceptibles de devenir mères; 2" de protéger par an brayer à pelote concave les hernies peu douloureuses, mais devenues irréductibles par suite d'adhérences, chez des femmes déjà mères ; 3" d'extirper les ovaires hernies irréductibles, adhérents, douloureux, ayant développé des symptômes d'étranglement et d'inflammation qui ont résisté à l'application des antiphlogistiques.

§ 2. — UERNIES DE l'uTÉRUS

On voit assez fréquemment l'utérus, distendu par le produit de la conception, s'engager entre les muscles droits écartés par plusieurs grossesses successives, se projeter en bas comme une sorte de besace et môme, ne pouvant être soutenu parla ligne blanche éraillée ou excessivement distendue, venir pendre au-devant des cuisses ; mais il est rare de voir cet organe subir le déplacement auquel on doit réserver le nom de hernie. Pourtant, un certain nombre de feits très-authentiques démontrent que l'utérus peut être entraîné plus ou moins loin de sa position normale et engagé, avec d'autres viscères abdominaux, dans un sac herniaire, oii il peut môme se développer, contenir un produit de conception et arriver au terme de la gestation.

Les hernies de l'utérus, pendant la (/rossesse, ne doivent pas Ôtrc confondues, comme Désormeaux et P. Dubois ^ tendent h l'admettre, avec

' Dœring, De hernice uferinœ atqnc lirtnc justo tcmpire suhsequentis partus Cœsarei historiâ. Vilemb., ICI?. — Onoidcs, Dùsrrf. de hernià uteri. Luyclo, 1780. 2 Répertoire général des sciences médicales, t. XXX, p. 331. Paris, l8iG.

CocuTY. — s.» édition. 52

818 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIlîR.

ces projections de la matrice gravide qui se font par une craillure de la ligne blanche ou de quelque autre partie de l'enceinte musculo-aponévrolique du ventre, dont je parlais tout à l'heure. Il y a une grande différence entre cette disposition, vulgairement désignée par les accoucheurs sous le nom de ventres en besace, et les véritables hernies utérines, soit qu'elles se produisent par une ouverture artificielle, à la suite d'une éraillure, soit qu'elles s'opèrent par les ouvertures naturelles ou par les anneaux 'de l'abdomen qui livrent habituellement passage aux autres viscères herniés.

Les hernies de la ligne blanche peuvent se faire pendant la gestation et môme au moment de l'accouchement Les hernies qui se produisent par les anneaux inguinaux, ont pu s'effectuer aussi pendant la gestation, malgré le développement présenté par l'utérus dans un état de grossesse avancée, la production en étant favorisée par l'existence antérieure d'une entérocèle volumineuse. Les circonstances qui favorisentetcelles qui déterminent la formation de ces hernies sont très-variables, comme les faits suivants paraissent le démontrer.

Daniel Sennert 2 rapporte que la femme d'un tonnelier reçut, au commencement de sa grossesse, un coup de perche à l'aine gauche ; peu de jours après une hernie se montra sur ce point : elle était formée par l'utérus ; la grossesse arriva à son terme ; on lit alors l'opération césarienne : l'enfant vécut neuf ans, la femme mourut subitement le vingtième jour, sans que l'autopsie ait pu expliquer cet événement. Michel Dœring ^ raconte, dans une lettre à Fabrice de Hilden, l'histoire d'une femme qui fut atteinte à sa dernière grossesse d'une hernie de l'utérus, probablement inguinale, et qui dut subir, comme la précédente, l'opération césarienne : l'enfant, quoique robuste, mourut au bout de quelques mois, la mère succomba trois jours après; M. Gruveilhier croit que la hernie existait avant la grossesse ; il pense qu'on a eu tort de faire l'opération césarienne; le fait suivant semble justifier cette opinion. Saxtorph * rapporte qu'une femme portait depuis quelques années une tumeur à la région inguinale ; elle devint grosse pour la cinquième fois; pendant la grossesse, la tumeur grossit peu à peu, l'utérus y était évidemment contenu ; l'accouchement eut lieu naturellement, et l'utérus resta saillant sous les téguments. Mais, dans d'autres cas, la hernie s'est bien réellement produite pendant la gestation; et, lorsque laccouchement n'a pu se faire naturellement, on n'a pas toujours eu i\ regretter l'opération césarienne. Rousset ^ rapporte que chez une femme,

1 J L Petit cité par Boivin et Dugès. — Paccini, hernie de la ligne blanche, opération, guérison. Gazette médicale de Paris, 18-34, p. m. - John Bell, deux observations.

ï/èrte'Î^Jl^le/îïr/lib. IV, sect. 2, chap. xvu, p. Gôi, cité par Verdier, Mémoire.' de l'Académie royale de chirurgie, t. II, p. 2. 3 Œuvres de Fabrice de lli/den, p. sS t, édit. de IGiG.

Bibliothèque médic., t. LXVII, p. 5!).

6 Boyer, Traité des mal. chirurcj., t. IX, p. 38G.

CHANGEMENTS DE SITUATION. §19 dont l'utérus s'était échappé vers le milieu du ventre, raccouchcment eut lieu par les voies naturelles ; après une autre grossesse, le résultat fut aussi heureux, bien que la hernie lut irréductiijle. Ruysch ' rapporte le fait d'une hernie de l'utérus qui se produisit à la suite d'un abcès; elle fut réduite, au moment de l'accouchement, par la sage-femme et la parturition fut normale. M. G. Ledesma - a vu une hernie inguinale droite de l'utérus se produire, au troisième mois d'une septième grossesse, chez une femme atteinte précédemment, et môme avant son mariage, d'une entérocèle inguinale; les tentatives de réduction ayant échoué, il pratiqua l'opération césarienne qui fut suivie d'un plein succès pour la mère et pour l'enfant; l'utérus resta irréductible. M. Th. Fischer ^ a vu une femme de 44 ans, ayant eu sept enfants, souffrant beaucoup à chaque grossesse d'une hernie inguinale droite, volumineuse, qu'elle portait dix ans avant son mariage; son utérus s'engagea, vers la lin d'une huitième grossesse, à travers l'anneau inguinal, dans le col herniaire : le travail ayant commencé et amené la rupture de la poche . des eaux, sans pouvoir se terminer, l'opération césarienne fut pratiquée ; la malade mourut le cinquième jour, l'enfant continua à

vivre.

Les hernies de l'utérus hors de l'état de grossesse, plus difficiles peut-être à expliquer à cause de la position profonde de cet organe, et se rattachant probablement, dans plusieurs cas, à une disposition' congénitale ou à un entraînement opéré sur la matrice par les annexes d'un côté précédemment déplacées, ont été constatées plusieurs fois par l'autopsie. Chopart * trouva sur le cadavre d'une femme de 50 ans l'utérus sorti avec la trompe et l'ovaire gauches par l'anneau inguinal de l'autre côté. Lallement s a connu une blanchisseuse de 50 ans, qui avait eu plusieurs enfants, portant dans l'aine droite une tumeur qui s'étendait jusqu'à la grande lèvre : après sa mort, qui eut lieu à 72 ans, il trouva à l'autopsie l'utérus, les trompes et les ovaires (les droits précédant les gauches) et ■ le haut du vagin sortis par le canal inguinal droit. Le même professeur ^ disséquant, chez une femme de 82 ans, une tumeur qui s'était produite à l'aine droite depuis 40 ans, une semaine après un huitième accouchement, et qui s'était accrue au point de former une vraie bourse pendante entre les cuisses, reconnut qu'elle était formée d'une hernie crurale contenant la matrice, les ovaires, les trompes de Fallope. la partie supérieure du vagin, deux kystes et deux cordons distinctsde l'épiploon. M. Cruveilhier a trouvé sur le cadavre d'une vieille femme, morte ;\la

1 Advers. anat. medic. (If;rn., If, p. ?.•).

Journal de ta Soc. de méd. prul. du Mordpelliev, t. I, p. 44 I , avec une planche. Mont-

3 Aimnles de la chirurgie franraise et (Hranrjève, t. V, p. 2'i!). Paris, I8'i2. p ''-iolî"''^''' ^^^^^'"^ Triiilé des mal. chinirg. et des opt'i: r/in leur coiivieuiieid, t. II,

s M'm. de la Soc. méd. d'émul., y année, p. :i2.3.

" linftelin <le lu Faculté de méd. de Paris, t. I, p. 1. Paris, 1810.

' Auat.puthol., XXXIV" liv., pl. C.

Salpêtrièrc, une hernie crurale gauche contenant l'utérus presque en totalité, sauf une portion du col très-allongée, lovaire gauche et la trompe droite.

Ce dernier anatomiste pense que la hernie de l'utérus est habituellement consécutive à celle de l'ovaire et de la trompe, et que c'est par une sorte d'attraction que la matrice est déplacée peu à peu. Deneux explique comment la hernie de l'utérus suit celle de l'ovaire, à l'aide d'un mouvement de rotation à la fois de bas en haut et d'un côté à l'autre : !e fond regarde en avant, la face postérieure devient latérale, l'angle correspondant aux annexes engagées est attiré naturellement vers l'anneau et finit par y pénétrer. L'accroissement du sac herniaire se fait en partie aux dépens du ligament large également déplacé : la hernie de l'ovaire serait le premier degré d'un déplacement dont la hernie de l'utérus serait le dernier terme. De là la nécessité ou tout au moins l'utilité de rapprocher l'un de l'autre ces déplacements, sinon de les confondre dans une commune description. Pourtant, on trouve dans l'atlas de Boivin et Dugès (pl. XI, fig. 3) la représentation, d'après J. Cloquet, d'une hernie crurale droite de l'utérus, des ovaires et des trompes, chez une petite fille nouvellement née, dans laquelle le fond de l'utérus semble s'être déplacé le premier.

La persistance du canal de Nuck après la naissance explique la possibilité de la hernie de l'utérus ; la position de l'utérus et de ses annexes au-dessus de l'excavation pelvienne, chez les nouveau-nés, rend compte de sa fréquence relative au premier âge.

Somme toute, on distingue, pour l'utérus, de même que pour l'intestin, plusieurs variétés de hernies, suivant la position et les rapports anatomiques du sac : 1° ffyi^térocèle wgmnnle. L'utérus est engagé tantôt complètement, tantôt seulement par son fond dans l'anneau inguinal externe ou seulement dans l'inlerne. Ces cas, cités par Chopart, Lallement, Cruveilhier, sont très-rares, surtout ceux où le déplacement a atteint l'utérus gravide. On peut révoquer en doute plusieurs de ceux qui ont été publiésoules considérer comme desgrossesses extra-utérines développées au delà du canal inguinal; les faits de Skrivanet de Lumpe ' sont des exemples et motivent une interprétation de ce genre. Une hernie véritable d'utérus en gestation ne peut se produire par le canal inguinal qu'à la condition .d'avoir été précédée par une hernie intestinale très-volumijiguse. — 2° Hystérocfile crurale. Le fond de l'utérus est engagé dans l'anneau crural. Sennert, Dœring, Saxtorph - l'ont observée conjointement avec la grossesse, etLallementàl'état de vacuité. — 3° IJysti'rocèle ombilicale. Elle n'a été observée jusqu'à présent que pour l'utérus gravide. Aux exemples déjà cités on peut ajouter les faits rapportés par

» Zeitschrift der Ges. der Aertze, Wien, 1851, 9' livraison, et 185^, livraison.

2 Colled. Soc. Hafn., ms. T. II, p. 323.

Léoliuul ' et par Miimiy^ : dans ce dernier cas, on parvint à rc'-duirc l'utérus ; dans le premier, la réduction était très-facile, mais la tumeur ne pouvait ôtrc maintenue réduite sans gûne excessive pour la respiration, l'accouchement eut lieu à terme sans accident. — 4" Ilystéiocèle centrale. C'est la plus fréquente; elle se produit tantôt après la rupture des aponévroses, surtout à la ligne blanche, tantôt après la déchirure des parois musculaires de l'abdomen, surtout des muscles droits. J'en ai vu deux exemples, dont un sur la ligne blanche, et un autre sur la partie droite de l'hypogastre. M. Puech m'a dit avoir observé aussi un cas de ce genre à la suite de couches très-rapprochées.

Le diagnostic des hernies de l'utérus n'est pas très-difficile , môme à l'état de vacuité : le toucher vaginal et la palpation associés aideront toujours à distinguer la nature de la tumeur et l'espèce de déplacement. 11 n'est pas indispensable de sentir à travers le sac herniaire, comme le dit Kiwisch 3, la pointe d'une sonde introduite dans la cavité utérine.

Le traitement est moins facile. Dans les cas rares où la hernie est réductible, il faut faire la réduction et la maintenir par un bandage, comme on le fait pour l'entérocèle. Dans les cas plus fréquents où l'existence d'adhérences ou le développement d'un produit de conception rendent la réduction impossible, il faut se contenter de soutenir l'utérus à l'aide d'une ceinture abdominale bien faite, très-élastique, ou au moyen d'un suspensoir, auquel on donnera au besoin un point d'appui élevé, en le faisant passer sur les épaules. Lorsqu'il y a gestation et que la hernie a lieu à travers une ouverture naturelle, comme l'anneau inguinal qui n'est pas susceptible de dilatation notable, au lieu de se produire à travers une éraillure de la ligne blanche qu'on peut espérer d'agrandir, plusieurs questions doivent se présenter à l'esprit : faut-il [)0usser les tentatives de réduction jusqu'au débridement de l'anneau, comme dans le cas de hernie étranglée ? Faut-il provoquer l'avorteraent, pour prévenir les dangers que le moment de la parturition fera courir à la mère? Je n'ose répondre d'une manière absolue à aucune de ces deux questions. Enfin, l'utérus hernié est-il arrivé au terme de la gestation, il ne faut pas hésiter à pratiquer, dès le début du travail, l'opération césarienne, avec toutes les précautions que la science et la prudence conseillent; l'expérience prouve qu'elle a servi à sauver reniant et quelquefois môme la mère.

' Gazelle des hôpitaux, 1859, p. -iiO.

^ Lancet, avril 1859. — Journal des connaissances médico-chifurgicales, 1859, p. 054. 'Scanz Hii, ouv. cité, p. \i2.

§ 3. — DÉPLACEMENTS IIOUIZONTAUX ET ÉLÉVATION DE l'uTÉRUS.

Il n'est pas impossible d'observer, comme Goupil', dans des cas trèsrares, une élévatien congénitale de l'uLôrus, dépendant probablement c\ la fois de la brièveté de ses ligaments utéro-lombaires ou suspenseurs, d'une longueur anormale du vagin, de la taille élevée de la malade, quelquefois môme de son extrême embonpoint, en un mot d'un concours de circonstances qui rendent plus sensible qu'il ne l'est en réalité le déplacement de l'utérus vers le haut. Il n'est pas impossible d'observer de légers déplacements latéraux, tenant pareillement à une disposition congénitale, comme ceux dont parle M. Cruveilhier^ et que les recherches signalées ci-dessus de B. Freund^ ont confirmé devoir être attribués à la position médiane, ou latérale gauche, ou plus exception nellement latérale droite de l'intestin rectum, différences de situation, qui peuvent entraîner les déplacements latéraux de l'utérus en sens inverse. J'ai vu également l'utérus occuper dans le bassin une situation antérieure ou postérieure à sa situation normale, qui paraissait ne dépendre d'aucune maladie péri-utérine, mais provenir d'une anomalie congénitale, notamment d'une brièveté relative de l'une des parois du vagin (car j'ai constaté que cette brièveté coïncidait presque toujours avec l'un ou l'autre de ces déplacements antéro-postérieurs).

Mais, dans la plupart des cas, l'élévation de l'utérus et ses déplacements horizontaux sont symptomatiques d'une maladie siégeant dans cet organe ou en dehors.

Les déplacements horizontaux (antéro-position, rétro-position, latéropositions droite et gauche) ne peuvent guère être produits que par le développement d'une tumeur dans l'excavation pelvienne, soit d'une hématocèle rétro-utérine, soit d'un phlegmon, d'une pelvi-péritonite, d'un kyste multiloculaire ou de toute autre maladie de l'ovaire, d'une maladie de la vessie ou du rectum, d'une tumeur des os du bassin, etc. 11 est rare qu'ils ne se compliquent pas d'une certaine déviation. Le diagnostic en est facile. Quant au traitement, comme ils ne constituent pas une maladie, mais qu'ils sont seulement un symptôme, il faut remonter toujours à la détermination de la maladie qui les a causés, car c'est à elle que le traitement doit s'adresser.

L'élévation de la matrice peut être également causée par une hématocèle, une tumeur pelvienne ou une maladie quelconque en dehors de l'organe. Mais, à l'inverse des déplacements latéraux, elle est causée le plus souvent par le développement de l'utérus lui-môme ou tout au moins de ses annexes. Cette ascension est quelquefois le symptôme d'un état

1 Bei-nutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes, t. II, p. G 1 4 . Paris, lt62.

^ Anat. descript., S.)lannhnologie,-ç. Paris, lR6o. ■ » Die Lacjeentwicitelung der Beckenorgane, etc. Breslau, IS'Gi.

purement physiologique tel que la grossesse. D'autres fois elle dépend de l'augmentation de volume que peut donner à l'utérus un état pathologique variable, tel qu'un polype, une hypertrophie, une môle, et surtout un corps fibreux. Dans tous ces cas, c'est par le fait même de sa tuméfaction que l'utérus, ne pouvant plus être contenu dans l'excavation pelvienne, s'élève peu à peu au-dessus du détroit supérieur. Un kyste volumineux de l'ovaire, surtout s'il existe des adhérences entre ce dernier organe et l'utérus, peut entraîner la matrice dans un mouvement d'ascension analogue. Des adhérences pcritonéales survenues à la suite de couches, entre le fond de l'utérus et les parois abdominales ou pelviennes, peuvent produire le môme effet.

• Comme symptôme, l'élévation de l'utérus doit toujours appeler l'attention du médecin, et lui faire chercher dans cet organe ou en dehors la cause du déplacement.

Il est évident que l'élévation de la matrice entraîne, à son tour, comme conséquences la distension et l'allongement du vagin, quelquefois l'eflacement de la portion vaginale du col, un agrandissement plus ou moins considéi\ible des cavités utérines, ou d'autres symptômes qui diffèrent avec la cause qui a déterminé l'ascension de l'utérus.

Le traitement ne s'adresse jamais qu'à la cause dont dépend le déplacement.

§ 4. — cnoTE DE l'utékus.

Les mots abaissement, descente, chute, expriment trois degrés du môme déplacement de la matrice, c'est-à-dire du déplacement de haut en bas, connu également sous les noms de prolapsus, procidence, précipitation.

L'abaissement on prolapsus peut aller jusqu'au contact de la portion vaginale du col avec le plancher périnéal. La descente om procidence est caractérisée par la présence du museau de tanche à la vulve. La chute ou précipitation suppose la malrice hors du vagin, dépassant le détroit inférieur et môme la vulve, et pendant plus ou moins bas entre les cuisses.

Cette maladie offre évidemment des différences très-grandes de degrés, de formes, de complications, dont plusieurs. ont été mises en lumière tout récemment. Parmi les travaux qui ont le plus contribué à démontrer le mode de production du prolapsus utérin et à le distinguer des maladies qui peuvent le simuler ou le compliquer, il faut citer ceux de Boivin et Dugôs i sur le rôle que joue le relâchement des ligaments utérosacrés, le mémoire de M. Iluguier 2 sur l'allongement hyperlrophique du col, les expériences de M. Legendre ^ sur les phénomènes qui se pas-

' Ouv. cit., I, 8i.

* Mémoire cité. Paris, IS.'iO.

^ De l(t diala de f utérus. T1i6sb de concours, p. 101. Paris^ ISOO.

sent lorsqu'on exerce des tractions sur l'utérus d'un cadavre de manière h l'enlraîner en bas.

L'observation des fails pathologiques démontre que l'abaissement peut porter à la fois sur le corps eL sur le col, c'csl-à-dire sur l'utérus entier, ou seulement sur le col, par suite de l'hypertrophie longitudinale de ce segment inférieur de l'utérus; la chute du col, qui n'est alors

qu'un symptôme d'une maladie toute différente de celles qui produisent la chute de la matrice entière, est d'ailleurs incomplète lorsque l'hypertrophie n'atteint que la portion vaginale, complète lorsque l'hypertrophie s'empare de sa portion sus-vaginale ou des deux à la fois. Cet allongement peut même survenir sans hypertrophie : ainsi, M. Sims ' a remarqué que, lorsque le corps de l'utérus reste fixé dans le bassin pour une cause quelconque, tandis que le vagin en procidcnce entraîne le museau de tanche, il y a élongation et souvent amincissement de la portion supra-vaginale du col.

D'autre part, la chute de l'utérus peut être simple ou compliquée : elle est simple, lorsque le museau de tanche occupe le sommet de l'invagination vaginale, que l'utérus est dans un état normal et qu'il n'est accompagné d'aucun autre organe dans son déplacement ; elle est com-

(*) nescente ou procidciicc incomplète do la matrice, avec hypertrophie de la portion vaginale du col, d'uprès Sims.

1 Ouv. cit., p. 353.

CHANGEMENTS DE SITUATION. 8'io

pliqiK^o, lorsque les organes voisins sont malades ou déplacés, ou bien lorsque l'utérus lui-même offre une modilication physiologique ou pathologique ajoutant quelque importance au fait du déplacement. Les principales complications dépendantes des organes voisins sont : la cystocèle, les calculs vésicaux, la rectocèle, les tumeurs hémorrhoïdaires, les hernies intestinales même, dans des points plus ou moins éloignés. Les principales complications provenant de l'utérus, sont : la grossesse, l'hypertrophie et l'allongement, l'engorgement, la congestion, le ramollissement, l'inflammation, les excoriations, les ulcères, la leucorrhée, les polypes, les déviations, les flexions et le renversement.

Tels sont les éléments qui doivent servir de base aux diverses indications, lorsqu'il s'agit d'instituer le traitement du prolapsus utérin. Mais il importe au succès de ce traitement, et surtout au diagnostic de la maladie, de préciser les altérations anatomo-pathologiques que le prolapsus entraîne dans l'utérus et dans les parties voisines.

Dans l'abaissement et la descente, que l'on peut réunir avec quelques auteurs sous le nom de chute incomplète, l'utérus est encore contenu dans le bassin, et la maladie peut être difficile à distinguer de la simple hypertrophie longitudinale du col ou du corps, d'autant plus qu'il peut certainement y avoir des allongements hypertrophiques de cet organe sans prolapsus.

Dans la précipitation, ou chute complète, l'utérus se trouvant hors du bassin, un vide a dû se produire dans la région qu'il occupait, et par conséquent au-dessus de la matrice déplacée se présente un cul-de-sac contenant les trompes, les ovaires et une ou plusieurs anses intestinales ; en avant et en arrière de cet organe, sont les prolongements des culs- de-sac péritonéaux vcsico-utérin et recto-utérin ; le bas-fond de la vessie adhérant au col de la matrice, se trouve nécessairement entraîné dans sa descente et forme au-devant de la matrice, dans la partie antérieure de la tumeur, audessous du canal de l'urèthre, un diverticulum ou une cavité

accessoire de la cavité vésicale qui se trouve ainsi, uan» uiou , bilobée, par suite de la présence du fond de l'utérus au niveau

lixtrème prolapsus, ou précipitation de l'utiirus

détroit inrérieur du bassin; le rectum peut suivre le déplacement de la matrice en arrière, comme la vessie le suit en avant.

La surface de la tumeur n'est autre que la muqueuse vaginale renversée sur elle-mûme par une sorte de déplacement comparable à celui qu'éprouve parfois la muqueuse intestinale, notamment celle du rectum, et qui est désigné sous le nom d'invagination ; cette invagination offre des degrés en rapport avec ceux de l'abaissement même de la matrice : elle peut commencer par la partie supérieure, et c'est ce qui arrive le plus souvent lorsque le déplacement porte de prime abord sur l'utérus par suite du défaut de ses ligaments suspenseurs; mais elle peut commencer aussi par la portion inférieure du vagin, lorsqu'elle se produit indépendamment du prolapsus utérin ou concurremment avec lui, par le fait de la laxité de la muqueuse vaginale, du relâchement de ses adhérences aux parties voisines, du défaut de résistance du plancher périnéal, etc. Lorsque la chute de la matrice est complète, l'invagination de la muqueuse vaginale l'est aussi, et toute cette membrane est devenue extérieure, convexe, distendue par les organes précipités avec elle et auxquels elle forme une enveloppe commune. Les phénomènes qui se passent dans l'accomplissement de cet acte morbide sont donc comparables, à certains égards, à ceux qui se produisent dans les cas d'invagination ou de chute du rectum.

Le prolapsus du vagin peut se produire sans déplacement de l'utérus ni des autres organes pelviens. Il peut dépendre, comme le fait justement observer M. West, d'une sorte d'hypertrophie du canal qui ne lui permet pas de rester dans ses propres limites et pousse un de ses replis hors de la vulve. Cette hypertrophie survient surtout pendant la grossesse. Le vagin, comme l'utérus, s'accroît en longueur (ce qui permet à la matrice de s'élever au-dessus du bassin) et en largeur (ce qui permet la sortie de la tête du fœtus), sans parler de son épaisseur. Après la parturition, si l'évolution rétrograde du vagin estari'êtée dans sa marche, comme cela arrive parfois à l'utérus, si surtout le périnée a été lésé, la malade ne pourra marcher ni faire un effort sans que le vagin descende ct-se projette hors de la vulve.

La cystocèle et la rectocèle, comme l'invagination vaginale, non-seulement compliquent souvent la chute de l'utérus, mais souvent aussi la précèdent. La tumeur en acquiert plus de volume; le défaut de résistance du plancher périnéal, indiqué par l'apparition prématurée de ces complications, est une condition défavorable au traitement. Enûn, la présence dans la tumeur des culs-de-sac péritonéaux, situés en avant et en arrière de l'utérus, en est d'autant plus certaine et doit être prise en grande considération dans les cas où l'évidement du col, l'excision d'une portion de la tumeur ou la cautérisation du vagin paraîtraient indiqués.

Au centre de la tumeur se trouve le col utérin, présentant des aspects différents suivant qu'il est sain ou qu'il est le siège de quelques-unes

des altérations que j'ai énumérccs ci-clcssus. Quelquefois il est li'èsrétréci; d'autres fois, sans Otre atteint d'aucun autre état pathologique, il se trouve affecté lui-mômc d'une sorte de renversement qui déplisse et expose au dehors une portion de la cavité cervicale, comme si l'invagination commencée sur la muqueuse vaginale se continuait peu à peu

Fig. 191 [*).

sur les parois utérines et en opérait le renversement ^ Du reste, je dirai, en parlant de l'inversion de la matrice, que cette inversion du col utérin peut se rencontrer quelquefois sans prolapsus ni abaissement de l'organe et même sans disposition apparente au renversement utérin proprement dit.

L'utérus, obéissant à la loi de développement qui caractérise son tissu chaque fois que son irritabilité est mise en jeu, augmente peu à peu de volume et de densité, et devient le siège d'une véritable hypertrophie. Cette hypertrophie peut atteindre tout l'organe ou porter seulement sur l'une de ses parties, soit le col, soit le corps, plus souvent sur le col, soit dans sa partie infra vaginale, soit dans sa partie supravaginale. Ici cette hypertrophie est la conséquence de l'abaissement, au lieu que d'autres fois elle en est la cause (pp. 716, '727).

Les ligaments suspenseurs de l'utérus sont peut-être, de tous les or-

(•) Chule ou priScipitalion complète de la mati-ico, a\cc cyslocéln, rcctocéle cl ulcdrallon du nuiseau de tanche, d'après Sims.

• Scanzoni, ouvr. cit., p. 10',. — .Toberl, Union miel., 1858. — Le Gendre, onv. cité, p. G'i. — Dugfts et Boivin, Atlas, pl. IX, fig. 8.

Kiincs du système ulérin, ceux qui éprouvent les altérations les plus profondes. Ces ligaments, c'est-à-dire les tibrcs utéro-sacrées et utérolombaires recouvertes par les plis de Douglas, sont quelquefois rompus, plus souvent complètement relâchés, ne laissant apercevoir d'euxmêmes, comme vestiges, que quelques replis s'étalant en éventail dans l'excavation sacro-iliaque et se plissant lorsque l'utérus est reporté dans sa situation normale. Les ligaments larges peuvent être plissés, retenus par des brides, éprouvant les effets du déplacement, mais n'ayant pas contribué à le produire. Les ligaments ronds y prennent encore moins de part, n'ayant éprouvé aucune modification ni perdu leurs flexuositcs ordinaires.

La vulve est très-distendue, sa commissure postérieure effacée, le périnée ou cloison vulvo-rectale très-aminci.

La chute de la matrice tient donc moins à la matrice elle-même qu'aux organes qui la soutiennent et à ceux qui la maintiennent ou la retiennent dans sa situation. On peut dire d'elle comme de tous les déplacements, qu'elle est moins une maladie qu'un symptôme, symptôme de maladie ou de traumatisme des ligaments suspenseurs, symptôme d'un état pathologique des organes voisins, du plancher périnéal, de l'ouverture Yulvaire, etc. Aussi n'a-t-elle lieu généralement que sur des femmes à chairs flasques, après de nombreux accouchements, des déchirures périnéales ou des ruptures accidentelles des ligaments utéro-lombaires : il n'est pas rare de rencontrer, chez les malades qui en sont atteintes, des déplacements du môme genre, attribuables aux mêmes dispositions fâcheuses de l'organisme. Telle est la coïncidence chez la môme malade de la chute de l'utérus avec des hernies ; je connais notamment une dame qui se trouve atteinte simultanément de deux hernies inguinales, d'une hernie ombilicale et d'un prolapsus utérin. Pourtant le prolapsus, du moins l'abaissement et la descente, peuvent être observés chez des jeunes flllesi, soit par l'effet d'une disposition congénitale, d'une laxité originelle des ligaments, soit par l'effet d'une rupture brusque des ligaments utéro-lombaires ou du périnée dans une chute ou par un effort violent. De Graaf, Saviard, Mauriceau, Chopart et plusieurs auteurs récents en ont rapporté des exemples.

La largeur du bassin, l'amplitude et le relâchement du vagin disposent à la chute de l'utérus, de môme que les tumeurs et l'augmentation de poids de la matrice ; mais ces conditions physiologiques ou pathologiques ne suffisent pas pour la produire. 11 faut qu'il y ail rvpture ou relâchement des Ligaments suspenseurs. La résistance de ces ligaments est le

' Fl.-Gliufcliill, Diseases of women, p. 431. Dublin, I8G4. — AL Monro, Edùnf). med. Esi-aijs, III, 282. — Nonat, ouvr. cité, p. '(44. — Scanzoni, oiivr. cité, p. 1 1 1. — Puecli a vu, chez une fllle de 20 ans, i\ la suite d'un effort pour soulever un fardeau, l'utérus descendre dans le vagin au point de refouler la membrane hymen. Les antiplilogistiques, sangsues, bains, cataplasmes, lavements, aidés du repos (:' mois de séjour au lit) permirent d'obtenir la réduction. Depuis lors, cette personne s'est mariée et a eu deux enfants sans que le prolapsus se soit reproduit.

véritable obstacle ;\ l'abaissement de l'utérus, la résistance du plancher périnéal et des parties voisines n'est qu'un obstacle secondaire à l'entier accomplissement de sa précipitation. — Le relâchement des ligaments utéro-sacrés étant également la condition indispensable de la rétroversion, comme nous le verrons plus tard, il en résulte que la rétroversion précède habituellement le prolapsus et en est en quelque sorte le premier degré. Cette remarque a été faite par plusieurs praticiens. M. West dit formellement que tout utérus en prolapsus est aussi plus ou moins rétrovcrsé. D'après M. Sims ^, pour que la procidence puisse se produire, il faut qu'il y ait rétroversion, la rétroversion supposant le relâchement de tous les ligaments; l'existence d'une antéversion rend toute procidence impossible : cette observation confirme l'assertion précédente sur la vraie cause de la chute de l'utérus. — Autre conséquence : de l'impossibilité de rétablir la résistance des ligaments lombaires, découle l'impossibilité de guérir radicalement une femme atteinte de chute de matrice ; de la possibilité de rétablir les résistances vaginales, vulvaire, périnéale, ou d'y suppléer artificiellement, résulte la possibilité d'une cure palliative.

Quant aux causes qui ont produit le déplacement, il ne faut pas songer à les atteindre : ou bien elles ont cessé depuis longtemps, sans que l'effet en soit moins persistant, ou bien la nature et la persistance de ces causes défient presque tous nos moyens d'action. Elles ne peuvent en effet se rapporter qu'à deux ordres, suivant que la maladie s'est produite brusquement ou avec lenteur. Dans le premier cas, une chute, un effort violent, l'action de soulever un poids très-lourd, etc., ont rompu les ligaments utéro-sacrés, soit par excès de la tension que l'utérus trop lourd a exercée sur eux, soit par l'énergie môme de la contraction musculaire déployée dans cette occasion, et ont poussé l'utérus en dehors des parties externes de la génération, comme ils peuvent pousser les intestins hors des anneaux et produire une hernie. Dans le second cas, la persistance d'action du poids de la matrice, la répétition des efforts produits par la constipation ou par telle autre action qui nécessite la position accroupie, la continuité de pression exercée sur les organes abdominaux et tendant à abaisser l'utérus (action en apparence légère, mais dont la persistance lente et continue accroît singulièrement la valeur) relâchent peu à peu les ligaments lombaires, leur ôtent tout ressort, en augmentent la longueur, agissent dans le môme sens sur la résistance périnéale et produisent aussi sûrement le déplacement irrémédiable de l'organe. Le premier mode de production du prolapsus est plus fréquent chez les jeunes femmes; le second, chez les femmes âgées.

Les expériences de MM. Le Gendre ^ et Basticn permettent môme de donner approximativement la mesure de la force qui est nécessaire pour

' Ouv. cit., p. 348.

' Ouvr. citL-, p. lOi.

l)i-oduirc l'abaissement et la chute de l'utérus et pour annihiler ou détruire la résistance de ses attaches. Avec une force de 20 à 25 kilogrammes ils ont pu amener le col utérin à la vulve. L'expérience de tous les jours prouve que l'on peut obtenir ce résultat par une distension des ligaments suspenseurs, sans qu'il en résulte une élongation permanente et encore moins une rupture de ces organes, puisque après les opérations de fistule vaginale, d'excision de polype, d'ablation de corps fibreux qui motivent cet abaissement du corps, on voit l'utérus abandonné à. lui-même reprendre peu à peu sa position normale et la conserver indéfiniment. En appliquant à la traction exercée sur l'utérus une force de 30 kilogrammes, on oblige cet organe à dépasser la vulve et l'on produit le prolapsus. Agit-on lentement, on arrive au môme résultat avec moins de force.

Quant à la fréquence relative de l'abaissement, qui dépasse de beaucoup celle de tous les autres déplacements, il est aisé de l'expliquer, car toutes les circonstances conspirent à porter l'utérus en bas : cet organe est suspendu dans une cavité spacieuse au moyen de ligaments susceptibles de céder; son poids et son volume peuvent augmenter considérablement sous l'influence de conditions qui diminuent en môme temps la résistance des ligaments ; enfin il est poussé naturellement en bas par le poids des viscères et les contractions des muscles abdominaux. Dans de pareilles conditions, une cause relativement très-faible suffit pour produire l'abaissement.

Diagnostic. — Signes subjectifs. — Lorsque la maladie ne s'est pas produite subitement, les malades ont éprouvé, avant l'apparition d'une tumeur à la vulve, des symptômes qui ont attiré leur attention : gêne, pesanteur, tiraillement dans les lombes, douleùrs abdominales s'irradiant quelquefois du côté des aines, embarras, pesanteur dans l'excavation pelvienne, quelquefois ténesme vaginal, envie fréquente d'uriner et d'aller à la garde-robe, ténesme vésical et rectal, pression douloureuse de l'utérus sur l'hymen, chez les vierges, augmentation de tous ces symptômes à l'époque menstruelle, éréthisme nerveux, troubles digestifs : tels sont les symptômes qui frappent d'abord leur attention.

La tumeur se montre-t-elle à la vulve, les symptômes précédents persistent, mais avec une diminution notable pendant que les malades sont en repos, et surtout couchées, et une augmentation non moins sensible lorsqu'elles sont debout depuis longtemps, qu'elles font des efforts ou qu'elles soulèvent des fardeaux. Les malades éprouvent une sensation qui leur fait croire que la matrice ouïes autres organes contenus dans le bassin sont sur le point de tomber, il leur semble qu'une partie d'elles-mêmes est attirée en bas ; il en résulte une impression quelquefois très-pénible. Un phénomène persistant, sur lequel MM. Cazalis et Le Gendre^ ont justement attiré l'attention, c'est le ténesme vaginal,

* Le Gendre, ouvr. cité, p. 71.

OU cette excitation ;\ pousser, à expulser la tumeur, déterminée par la congestion chronique et par les douleurs vagues et sourdes qu'elle provoque dans la profondeur du bassin, comme il arrive pour les tumeurs héniorrlioïdaircs, épreintes qui ne sont peut-ùtrepas sans influence sur la chute de la muqueuse vaginale. La tumeur elle-mûme n'est pas douloureuse, au moins dans la plupart des cas, et lorsqu'elle existe depuis un certain temps, l'action de l'air extérieur la rend souvent à peu près insensible.

Deux remarques générales sont importantes à faire à. propos de ces divers symptômes. La première, c'est qu'ils sont plus prononcés lorsque la procidence n'est pas consécutive à un accouchement ou à une fausse couche, et surtout lorsqu'elle est survenue d'une manière soudaine. La seconde, c'est qu'ils ne sont nullement en rapport constant avec la gravité et le degré du déplacement, mais plutôt avec la sensibiUté spéciale de la malade.

Chez les femmes encore réglées il peut y avoir des arrêts et des irrégularités de menstruation, d'autres fois au contraire une augmentation et une prolongation de l'hémorrhagie ; la tumeur, facilement réductible pendant l'intermenstruation, peut devenir irréductible et subir un étranglement à l'époque menstruelle, comme M. Linas * en a observé un exemple. La congestion entretenue dans l'utérus par sa déclivité ne détermine pas seulement des douleurs et des épreintes dans l'organe; mais elle en augmente le poids et le volume, en détermine l'hypertrophie et tend à perpétuer le déplacement, quelquefois même elle amène des hémorrhagies passives, une hypersécrétion muqueuse et une véritable leucorrhée utérine, sans compter les altérations possibles des annexes.

Si la tumeur n'est pas irréductible, les rapports sexuels ne sont pas impossibles. L'intromission du pénis peut se faire, lorsque le décubitus dorsal a permis à la malade de refouler l'utérus dans l'excavation pelvienne; on cite même des cas oii elle s'est faite dans l'orifice utérin. Aussi n'est-il pas rare de voir des femmes, atteintes d'abaissement ou de descente de la matrice, devenir grosses et, .par suite de l'ascension de l'utérus au-dessus de l'excavation pelvienne à partir du troisième mois, être momentanément délivrées de leur maladie, et même n'est-il pas impossible de voir la gestation s'opérer dans une matrice en prolapsus complet, que la malade est obligée de porter et de soutenir entre ses cuisses, pendant toute sa grossesse, jusqu'au moment oii les seules contractions de cet organe accomplissent la parturition. Des exemples en ont été rapportés par Wagner, Chopart, M. Nonat 2, etc. Dans un très-' petitnombre de cas, la grossesse suit alors son cours sans encombre A moins que la poche utérine ne soit restée entièrement hors du bassin,

, ' Nonat, ouvr. cit('!, p. 'i/i8.

' Ouvr. cité, p. 'tb\.

au moment de l'aocouchement le prolapsus du col et d'une partie du corps tend à se reproduire et oblige le médecin à recourir à la version ■ Une sensation particulière de tiraillement vers l'ombilic, le ténesme vésical et la difficulté de la miction tiennent à la fois à la réplétion de la vessie en prolapsus avec la paroi vaginale antérieure, à la formation du diverticulum de cet organe entraîné dans la cystocèle et à la déviation du canal de l'urèthre qui, au lieu de se diriger vers le pubis, se porte en bas vers le bas-fond de la vessie, entraîne par l'utérus : il en résulte que les malades, pour vider leur vessie, se livrent, dans la position accroupie, si favorable au prolapsus, à des efforts aussi préjudiciables à leur état qu'infructueux pour la miction et se voient souvent obligées de se pencher en avant et de comprimer la cystocèle, pour déterminer une évacuation à peu près complète de l'urine. Ce liquide, ne pouvant être poussé à une certaine distance par les raisons que je viens d'indiquer, coule sur la tumeur, irrite la muqueuse vaginale et l'ulcère souvent sur plusieurs points et dans une étendue considérable, jusqu'à y produire môme la gangrène et à causer une fistule vésico-vaginale 2. Quelquefois, il y a rétention, puis regorgement d'urine. Une conséquence de cet accident, c'est l'altération de l'urine, qui devient trouble, filante, quelquefois infecte et chargée de phosphates. Une autre conséquence fâcheuse de cet accident, c'est la dégénérescence des reins; les uretères, tiraillés et comprimés, se dilatent, ainsi que le bassinet, et consécutivement la substance sécrétante des reins s'atrophie (Kiwisch et Yirchow). Une nouvelle conséquence de la rétention d'urine dans ce diverticulum est la formation de calculs vésicaux, ou leur accroissement, dans le cas où ils préexistaient à la cystocèle (Ruysch, Ferra, Gosselin, Goupil, etc.). Enfin la muqueuse vésicale peut devenir elle-même le siège d'une sécrétion mucoso-purulente et d'une concrétion des dépôts urineux qui donnent naissance à l'accumulation, surtout dans son diverticulum vaginal, d'un nombre plus ou moins considérable de calculs vésicaux ^

Du côté du rectum, comme du côté de la vessie, il y a douleurs, ténesme, épreintes, défécation difficile, constipation opiniâtre, inflammation et ulcération de la muqueuse par le contact des matières stercorales * et, dans le cas de rectocèle, accumulation dans le diverticulum intestinal des fèces que les malades sont obligées de repousser en refoulant la tumeur, pour qu'elles puissent sortir par l'anus.

1 V. d'Erchia. De la cliute de l'utérus dans le travail de raccoucliement. Il fiHatre sebezio 1867. — Nous devons des relations de grossesses suivies d'accouchement heureux dans des cas de prolapsus (une fois on dut faire l'incision du col), îi Amussat [Gaz. mccl. (le Paris I83r2, p. 5^8), Husty {.Monaiscli., t. XX, p. 248), Gussecow (k/., t. XXI, p 99), Needon (id., t. XXIII, p. ï2^), Bri'slau [ici., t. XXV, p. l5l, Suppl. hefl), Aubinais {Gaz. des hôpitaux, I811C, p. 378), Fragé {Gaz. méd. de Paris, 2 déc. 18CG).

2 Scanzoni, ouvr. cité, p. lOH.

s Blandin, cité par Le Gendre, ouvr. cité, p. 70. * Huguier, Allongemenis hypertropkiques du col.

Signes objectifs. — L'cxploi'iiUoa directe par le loucher et par la vue en apprennent suflîsanament pour rendre le diagnostic facile.

Le premier symptôme dont il est aisé de constater l'existence, c'est la présence d'une tumeur à la vulve ou en dehors d'elle. Cette tumeiir piriforme, dirigée vers le sol, entourée des replis de la muqueuse vaginale, tient les grandes lèvres écartées; la surface en est rouge ou rosée, sèche, lisse, quelquefois excoriée ; le sommet, conique ou légèrement renflé, présente un sillon transversal, orifice utérin, d'où suinte quelquefois du mucus; la base semble parfois pédiculée par la constriction de l'anneau vulvaire ; au-devant d'elle peut se découvrir le méat urinaire ; derrière elle, le périnée refoulé devient saillant et diminue dans son diamètre antéro-postérieur; l'anus lui-même peut être saillant et livrer passage à une hernie de sa muqueuse.

Cette tumeur molle, dépressible, mobile en tous sens, aisée à retirer et à refouler, donne une sensation de résistance profonde. Elle se réduit complètement et se reproduit avec la plus grande facilité. Dans ce double mouvement, on constate aisément la réduction et l'invagination de la muqueuse vaginale. Quand le renversement du vagin n'est pas complet, on sent, même au-dessus de la tumeur, une rainure circulaire plus ou moins profonde, portion de muqueuse vaginale non renversée, sous laquelle on perçoit, comme dans le reste de l'étendue de la tumeur, la dureté caractéristique de l'utérus. Il n'est pas jusqu'au toucher rectal qui ne permette de compléter le diagnostic, en déterminant la position occupée par le fond de l'utérus au-dessous de l'excavation pelvienne, tandis que le cathétérisme vésical fait reconnaître la cystocèle et confirme, en s'associant au toucher rectal, le renseignement donné par ce dernier sur l'abaissement du fond de la matrice et sur l'absence de cet organe dans l'excavation.

La forme de la tumeur, représentant d'abord celle du col, puis devenant conique, entourée de plis à sa base, finit par devenir globuleuse et lisse, à mesure que son volume augmente. Ce volume peut devenir lui-même très-considérable, lorsqu'à la chute de l'utérus s'ajoute celle du vagin, de la vessie, du rectum et des anses intestinales remplissant le cul-de-sac péritonéal postérieur ; il peut atteindre les dimensions d'une tète de fœtus et même d'adulte. La défécation, la miction de l'urine peuvent en être gênées considérablement, surtout si la tumeur, comme j'en ai vu des exemples, est irréductible.

La coloration de la muqueuse vaginale, dont la tumcur est recouverte, s'altère aussi peu à peu sous l'influence de la congestion qui la rend plus foncée, de l'exposition à l'air et du frottement qui répand sur elle une teinte grisâtre, enfin de l'irritation et de l'inflammation qui exulcèrent le voisinage de l'urèthre et les parties les plus déclives de la tumeur. L'impression continue de l'air extérieur finit par décolorer et dessécher cette membrane, au point de lui donner les caractères de la peau sans

' La muqueuse vaginale prend alors si bien les caractères de la peau, que clioz une Couhty. — 2"-" édition. 83

83i MALADIES UTÉIUNES EN PARTICULIER.

rempôcher néanmoins de recouvrer ses propriétés tic muqueuse, pour peu que la tumeur soit maintenue réduite dans l'excavation pelvienne ; mais si, au lieu d'ôtre réduite, la tumeur ne fait qu'augmenter déplus en plus de volume, tout en restant extérieure, sa muqueuse et les tissus sous-jacents se congestionnent, s'épaississent, s'hypertrophient et présentent, sur les parties inférieures et sur tous les points soumis au frottement, des ulcères irréguliers, déchiquetés, en nombre variable, s'étendant en larges plaques, fournissant peu de pus, quelquefois atteints de gangrène. A sa partie la plus déclive, l'orifice utérin oblitéré, ainsi que l'isthme ou la cavité du corps chez les femmes très-àgées, présente au contraire, chez quelques autres encore jeunes et à constitution trèsmolle, cette dilatation et cette inversion particulières dont j'ai déjà parlé, qui peuvent permettre une dilatation de l'ouverture du museau de tanche allant jusqu'à 3 centimètres de diamètre et par conséquent suffisante pour admettre l'extrémité même du membre viril, comme les anciens auteurs nous en ont conservé des exemples,

La palpation et la percussion de la tumeur peuvent donner en avant une véritable sensation de fluctuation. La pression sur le môme point fait sortir l'urine par le méat. La compression de la totalité de la tumeur, non douloureuse dans les prolapsus chroniques, en diminue le volume et permet de sentir profondément une résistance produite par un organe cylindrique s'élargissant supérieurement, se terminant au niveau de la partie supérieure et étranglée de la tumeur, et offrant tous les caractères de l'utérus. Il n'est pas toujours aisé d'arriver jusqu'au-dessus du corps ; mais le col est d'autant plus facile à percevoir à travers le vagin renversé, qu'il est plus dur, plus long, plus cylindrique encore que dans l'état normal, surtout dans les cas nombreux où le déplacement du museau de tanche tient à l'allongement hypertrophique du col plus encore qu'à la descente de l'utérus. La présence d'anses intestinales dans le cul-de-sac péritonéal postérieur est reconnue par le bruit particulier de gargouillement qui s'y développe au moment où on en fait la réduction.

Le cathétérisme vésical permet de constater la direction de l'urèthre vers la partie déclive de la tumeur (à ce point qu'il est quelquefois facilité par l'emploi d'une sonde d'homme dont on tourne en bas la concavité), l'existence et l'étendue du diverticulum de la cavité vésicale et par conséquent les limites inférieures de la cystocèle, enfin la limite supérieure de l'utérus au centre de la tumeur.

Le toucher rectal fait constater la rectocèle, la situation, les déviations ou les courbures de l'utérus et la tension des ligaments suspenseurs de cet organe.

vieille négresse, atteinte depuis 50 ans d'ime chute complète de matrice, on a vu cette membrane colorée par le pigment, devenue presriue aussi noire que la peau, et môme, m'a-t-nn assuré, à moitié couverte d'une sorte de duvet. 1 Iluguier, Allong. hypertr.

CIIANGEMKNTS DE SITUATION. 83o

Enfin, le cathétérisme utérin permet de déterminer, d'une manière encore plus précise que la palpalion, le cathélérisme vcsical el le loucher rectal, la limite supérieure de l'utérus, la longueur de son diamètre vertical et par conséquent l'absence ou le développeraenl de l'hypertrophie longitudinale du col, enfin, les altérations diverses de direction de cet organe ou des segments qui le constituent. Je ne comprends pas le danger que M. Le Gendre ' trouve !\ l'employer dans cette circonstance.

Diagnostic différentiel. — Les caractères que nous venons d'énumérer ne permettent guère de méconnaître une maladie aussi bien accusée que le prolapsus utérin. Il n'en est, pour ainsi dire, pas d'autre avec laquelle on puisse le confondre. L'objet du diagnostic différentiel est donc moins de distinguer du prolapsus les autres tumeurs vulvaires ouextravulvaires, que de distinguer les cas simples des cas compliqués de chute de matrice et de déterminer la nature des diverses complications.

Des tumeurs nées sur le museau de tanche, dans le col, ou provenant de la cavité même du corps, font souvent saillie à la vulve ou en dehors, en entraînant peu à peu l'utérus, surtout lorsqu'elles sont volumineuses, et en déterminant un commencement d'invagination vaginale qui est une nouvelle chance d'erreur. Ces polypes, fibreux, muqueux, folliculaires (les premiers surtout), sont difficiles à distinguer du prolapsus par leur aspect extérieur, à cause des altérations dont la muqueuse vaginale est atteinte, lorsque la chute n'est plus récente, telles que ulcération, sécrétion muco-purulente, endurcissement, dessèchement de la surface qui prend les caractères du tégument externe, etc. Pourtant le prolapsus se laisse reconnaître à la forme conique qu'il affecte à son début, à la sensation que la pi^ession fait éprouver, au centre de la tumeur, d'un corps dur ayant la forme et les dimensions de l'utérus ; enfin, pardessus tout, à l'existence de l'orifice du museau de tanche et à la pénétration du cathéter dans la cavité utérine. Ce dernier caractère différentiel paraît suffire ; il n'en est pourtant rien, car l'orifice peut être oblitéré ou tout à fait dissimulé, par exemple refoulé en avant par l'effet d'une rétroversion utérine coïncidant avec la cliute, portant le fond de l'utérus à la partie la plus déclive de la tumeur, dans le cul-de-sac péritonéal postérieur, et son col en avant, contre le pubis. Le cathétérisme vésical, et le toucher rectal contribueront à montrer alors l'absence de l'utérus dans l'excavation et à déterminer l'existence de la rétroversion dans la tumeur.

Quant aux tumeurs vulvaires ou extravulvaires, à la formation desquelles l'utérus ne participe pas, telles que la cystocèle, la rectocèle, les kystes des grandes lèvres et du vagin, le cathétérisme vésical, le toucher rectal et le toucher vaginal suffisent pour faire déterminer l'organe

' Ouvr. cité, p. G8,

qui est déplacé, et pour donner la certitude que l'utérus est contenu dans l'excavation pelvienne et que le col occupe sa position normale au fond du vagin.

Mais il est une maladie qu'il importe surtout de distinguer de la chute de matrice ; car son évolution se fait sensiblement de la môme manière, par le mécanisme de l'invagination ; lorsqu'elle est complète, elle peut se compliquer aussi de prolapsus et affecter la forme d'une tumeur arrondie, se précipitant hors de la vulve ; enfin les conséquences anatomiques de sa formation et plusieurs des symptômes qui la caractérisent, lui sont communs avec le prolapsus : c'est l'inversion utérine. Il faut même songer que l'inversion utérine ne suppose pas nécessairement la propulsion d'une tumeur hors de la cavité vaginale, et que lorsque cette dernière circonstance se produit, c'est que le prolapsus ou la chute de l'organe s'ajoute à son renversement ; l'utérus n'est pas seulement retourné sur lui-môme, il est encore précipité hors de l'excavation par l'allongement ou la rupture des ligaments sacrés. Or l'inversion se produit presque toujours brusquement par Teffet des tractions exercées sur le placenta adhérent, ou par suite des efforts violents d'expulsion du fœtus, d'une tumeur fibreuse ou d'un polype contenus dans l'utérus. La tumeur présente à sa surface l'aspect tomenteux et pointillé de la muqueuse utérine congestionnée, au lieu des rides de la muqueuse vaginale ; elle donne souvent lieu à des hémorrhagies menaçantes ; elle est globuleuse, plus large à sa partie déclive que du côté de la vulve où se trouve au contraire un pédicule étranglé ; au niveau de ce pédicule on perçoit les culs-de-sac vaginaux et les lèvres du museau de tanche, dont on peut suivre le contour avec le doigt, soit que le renversement ait porté sur elles-mêmes et la partie du vagin avoisinant leur insertion, soit qu'elles aient conservé leur position normale et qu'elles entourent d'une sorte d'anneau la portion du col renversée. Cette tumeur ne présente aucune trace d'orifice utérin. Enfin le toucher rectal, pas plus que le toucher vaginal et le cathétérisme vésical, ne permet de constater la présence du corps de l'utérus, soit au niveau de la vulve, soit dans l'intérieur de la tumeur, en supposant que celle-ci soit restée assez grosse et assez molle pour être pénétrable.

La grossesse est citée par les observateurs comme une complication qu'il n'est pas très-rare de rencontrer, surtout lorsque la chute de l'utérus est incomplète et que la plus grande partie de l'organe est encore contenue dans l'excavation. Les signes présomptifs de la grossesse, notamment la rapidité de développement de la tumeur utérine chez une femme dont la jeunesse et la santé excluent l'idée de toute maladie, et plus tard les signes de certitude, ballottement, mouvements actifs et bruits du cœur du fœtus, ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence de cette complication. Il est évident que, dans le simple abaissement et dans la descente, comme dans la précipitation, le déplacement de la matrice est un obstacle à la marche régulière de la gestation. Si l'utérus

ne peut pas être réduit ni s'élever, à mesure qu'il se développe, audessus de l'excavation pelvienne, des symptômes d'une certaine gravité, suivis souvent d'avortement ou de fausse couche, peuvent se développer. On a vu le fœtus mort rester quelque temps dans l'utérus entièrement précipité hors de la cavité abdominale, avant d'en être expulsé ; dans quelques cas heureux, la grossesse s'est terminée réguli?îrement, et l'expulsion a eu lieu par la seule contraction de l'utérus.

Des calculs vésicaux ont été rencontrés, ai-je dit, dans le diverticulum du réservoir urinaire situé au-devant de l'utérus prolabé. Le cathétérisme vésical combiné avec les autres moyens de diagnostic permet au médecin de se rendre facilement compte de la coexistence de cette complication avec la chute de l'utérus.

Enfin, l'allongement hypertrophique du col est sans contredit la complication la plus fréquente du prolapsus utérin. Nous avons déjà vu, en parlant de l'hypertrophie, que M. Huguier regarde la plupart des cas de chute de matrice comme de simples renversements du vagin poussé peu à peu vers la vulve, au niveau et en dehors de cet orifice, par l'élongation progressive du col de la matrice.

C'est ici le lieu de vider la question de savoir si le vrai prolapsus utérin est positivement si rare, qu'on doive le regarder presque toujours comme une simple apparence ou un symptôme de l'hypertrophie longitudinale du corps. — On ne peut se dissimuler qu'il n'y ait en réalité un très-grand nombre de cas (dont la proportion reste encore inconnue jusqu'à ce qu'on en ait produit des statistiques suffisantes), dans lesquels la tumeur vulvaire ou extravulvaire, prise pour une chute de matrice, n'est en réalité que le résultat de l'élongation progressive du col utérin. Depuis le beau travail de M. Huguier, tous les médecins qui ont eu soin de mesurer avec le cathéter la longueur des utérus abaissés ou précipités, n'ont pas manqué de constater que cette longueur dépasse de beaucoup, surtout dans la portion cervicale, les dimensions ordinaires de l'organe. 11 n'est pas rare de compter 10, 12, 15 centimètres et plus encore sur la portion du cathéter, qui a pénétré dans l'utérus, et de s'apercevoir alors que le fond de l'organe est en réalité bien plus haut qu'on ne l'aurait supposé d'abord, contenu dans l'excavation pelvienne, quelquefois presque dans sa situation normale, tandis qu'un long cylindre dur, résistant, y faisant suite, perceptible parla palpation dans l'axe de la tumeur et se terminant au museau de tanche, est positivement constitué par le reste de l'organe, notamment par sa portion cervicale. Il est donc bien certain que la maladie signalée par Levret ', oubliée par la plupart des accoucheurs et des gynécologues, étudiée à nouveau sur une plus large échelle et définitivement démontrée par M. Huguier, doit occuper une place dans le domaine pathologique, et

1 Sur un allongement con.iidérahle qui survient quelquefois au col de tu^malrice, dans le Journal de médecine, de chirurgie ei de pharmacie, de Uoux, octobre I <'t<i.

c'est à ce titre que je l'ai déjà décrite en traitant de l'hypertrophie de la matrice. Mais il faut bien remarquer aussi qu'une partie de cette élongation peut être apparente ou momentanée, ainsi que l'a fait observer Aran 2, en mesurant dans plusieurs cas le môme utérus alternativement avant et après la réduction du prolapsus et en montrant que le même organe perdait toujours, lorsqu'il était rentré dans l'excavation, une partie de la longueur qu'on lui trouvait dans l'état de prolapsus, longueur qui tenait sans doute à l'effdemcnt qu'il avait subi par l'cllet de son déplacement. L'hypertrophie longitudinale peut même, dans quelques cas, être consécutive à l'abaissement et en être l'effet au lieu de la cause (v. p. 824). — D'autre part, il est bien certain que, quelque rares qu'ils puissent être, les cas de chute simple de l'utérus, sans le moindre allongement de l'organe, ont été très-positivement observés. Froriep 2 en a donné un remarquable dessin qui a été reproduit dans la thèse de M. Le Gendre. Depuis que mon attention est plus spécialement attirée sur ce point, j'en ai aussi recueilli plusieurs cas, dans lesquels le cathétérisme ne donnant pas plus de 7 à 8 centimètres pour la longueur de l'utérus, et la palpation permettant de limiter très-exactement le fond de l'organe dans la partie supérieure de la tumeur, démontraient que la chute de la matrice était simple, c'est-à-dire sans l'allongement hypertrophique d'aucune de ses parties. J'ai eu maintes fois sous les yeux simultanément des malades atteintes de prolapsus simple, d'autres de simple allongement hypertrophique, d'autres enfln de procidence compliquée d'hypertrophie. — Il peut donc y avoir des chutes de matrice sans allongement du col.

D'autres fois la chute de matrice est réelle, le fond de l'organe se rapproche plus ou moins du détroit inférieur et descend presque au niveau de la vulve, les ligaments supérieurs sont allongés, distendus, ramollis ou rompus, et en même temps le col, allongé, hypertrophié, exagère considérablement le volume et surtout la procidence de la tumeur. D'autre part il peut exister des cas où, le fond de l'utérus occupant à peu pressa situation normale, l'hypertrophie longitudinale du col est seule cause du renversement du vagin et de la tumeur sous-vulvaire qui simule parfaitement la précipitation de la matrice. Cette apparence tient à ce que l'élongation s'est faite surtout aux dépens des portions moyenne et inférieure du col; car j'ai vu plusieurs cas dans lesquels l'hypertrophie ayant porté sur le corps de l'organe et sur la portion supérieure du col, c'est-à-dire au-dessus de l'attache des ligaments suspenseurs, le déplacement s'est fait en sens inverse et l'utérus s'est élevé au lieu de s'abaisser.

Il sera donc toujours facile, par les moyens d'exploration que je viens de rappeler, de décider si le prolapsus est simple, s'il est compliqué

1 Ouvr. cité, p. 10^4.

^ Cldrurgiache Kupferiafeln, taf. 31 G.

d'hypertrophie ou même si l'hyperlrophie toute seule simule le prolapsus. — Dans l'hyperlrophie delà portion sous-vaginale, la forme du museau de tanche, le degré médiocre de renversement du vagin, la difficulté de réduire la tumeur au point de l'empûcher d'être saillante au fond du canal vulvo-utérin, la continuité démontrée par le toucher entre cotte tumeur et le reste de l'utérus, rendent le diagnostic facile. — Dans l'hypertrophie de la portion sus-vaginale qui est plus fréquente, on peut ajouter aux autres éléments du diagnostic différentiel précédemment énumérés, le caractère qui se tire de la manière différente dont les tentatives de réduction agissent sur la tumeur, suivant que celle-ci est constituée par le prolapsus proprement dit ou par l'hypertrophie longitudinale. Lorsque le corps de la matrice est hors du bassin et de la vulve, c'est-à-dire dans le prolapsus vrai, la réduction est difficile au moment où l'on fait rentrer le fond de l'organe, après quoi le col remonte facilement dans l'excavation. Lorsqu'il y a allongement hypertrophique ou prolapsus simulé, l'utérus se laisse pousser aisément dans l'excavation jusqu'à ce que le museau de tanche ait atteint la vulve ; mais il est alors difficile de le faire remonter plus haut, car le déplacement naturel s'est produit par l'élongation de haut en bas et, en cherchant à refouler l'organe, on éprouve une résistance naturelle de la part des attaches du vagin, de la vessie et surtout des ligaments utéro-sacrés qui sont vers les points supérieurs de la portion hypertrophiée.

Traitement. — Le prolapsus utérin constitue pour les femmes une maladie, qui est tout au moins incommode, alors môme que, par l'effet de l'âge et de l'habitude, elle ne provoque plus les tiraillements lombaires et pelviens ou les autres douleurs qui la caractérisent au début : car elle empêche les femmes d'agir librement, de faire des efforts, de se livrer aux divers exercices du corps, et elle est d'autant plus fâcheuse qu'elle est souvent incurable. Quand je dis incurable, j'entends d'une manière absolue, complète ; car il ne faut pas désespérer d'amoindrir le mal ou, à défaut d'amélioration, de le pallier suffisamment. Mais la guérison entière et définitive n'est pas moins impossible par l'art que par la nature.

Abandonné à la nature^ un prolapsus utérin tend à augmenter constamment: d'un côté, les intestins remplissent le vide laissé par l'utérus dans le bassin et empêchent cet organe d'y rentrer en occupant sa place, tout en continuant à l'abaisser par la pression qu'ils exercent sur lui ; tandis que, d'un autre côté, le prolapsus du vagin est aggravé journellement par les efforts de défécation.

Je sais bien qu'on a admis la possibilité des gnérisons spontanées. Scanzoni • pense que les péritonites qui se développent quelquefois à la suite dos traumatismes, de la précipitation, ou de l'accouchement chez

' Ouvi-. citi', p. 100, 1

une femme atteinte de prolapsus, peuvent, en déterminant des adhérences entre le fond de l'utérus et quelque autre portion du péritoine viscéral ou pariétal, devenir des moyens de suspension propres à retenir la matrice dans l'excavation. De môme les coarctations consécutives à tme^ vaginite, en agissant en sens inverse, c'est-à-dire en empêchant l'utérus de tomber vers la vulve et de renverser le vagin, ou en d'autres termes en le soutenant par en bas, peuvent amener des cures naturelles. Mais ces modes de guérison sont très-rares et peu propres h inspirer à l'art des procédés d'imitation.

Il faut donc se contenter d'obtenir une cure palliative, ou tout au moins de rendre l'infirmité supportable, en empêchant le déplacement de se produire dans toute son étendue, sans pouvoir espérer habituellement de modifier la maladie elle-même, relâchement, rupture des attaches, etc., qui est la cause du déplacement. Du reste, la mesure de la curabilité du prolapsus va nous être fournie par l'étude des indications auxquelles cette lésion peut donner lieu et des moyens imparfaits dont nous pouvons disposer pour les remplir.

Les sources des indications thérapeutiques sont ici, comme partout, dans les éléments pathologiques dont l'association constitue le prolapsus! Cette maladie survenant dans des circonstances très-variées, le traitement doit différer aussi suivant les cas. Or, dans le prolapsus, il faut admettre, avons-nous dit, deux états pathologiques distincts : abaissement simple d'un utérus normal, abaissement ou refoulement en bas du vagin par un utérus hypertrophié. Tantôt l'affaiblissement des ligaments suspenseurs est la cause première de la procidence ; tantôt c'est le poids de la matrice augmenté par le défaut d'involution, la congestion ou l'hypertrophie. Ces deux états se combinent souvent, aussi faut-il déterminer quel est celui qui précède l'autre dans cette combinaison ; car il peut arriver que ce soit tantôt l'un et tantôt l'autre.

1° Prenons d'abord la chute utérine par abaissement simple, la seule, à vrai dire, qui devrait nous occuper ici. La cause du déplacement est étrangère à la matrice : elle réside dans l'abdomen au-dessus ou audessous de l'utérus : au-dessus, des tumeurs, une hydropisie, des pressions, des efforts peuvent pousser la matrice de haut en bas ; au-dessous, des hypertrophies, des tumeurs, des prolapsus du vagin peuvent l'attirer dans le même sens. L'utérus descend, s'il y a relâchement ou rupture des ligaments suspenseurs, relâchement ou rupture du support périnéal.

Les indications sont au nombre de deux : une facile, réduire ; une difficile, maintenir.

La réduction peut se faire simplement, s'il n'y a pas d'autre obstacle qu'un prolapsus vaginal, par un taxis analogue à celui qu'on emploie pour la réduction des hernies. Elle peut nécessiter la destruction des obstacles qui s'opposent à ce qu'elle soit faite, la ponction dans l'ascite

CHANGEMENTS DE SITUATION. «y

et dans les kystes de l'ovaire, l'application de ceintures pour soutenir l'abdomen contre lesefforts violents, l'ablation de tumeurs vaginales, etc.

Pour maintenir la réduction, il faudrait agir sur les ligaments suspenseurs, pouvoir raccourcir les ligaments distendus et trop longs, réunir les ligaments séparés ou déchirés, rapprocher les faisceaux suspenseurs rompus, rendre la contractilité aux libres musculaires paralysées, dernier moyen qui pourrait seul être tenté au début. L'impossibilité d'agir efficacement, par ces moyens, sur les éléments morbides auxquels ils s'adressent, a fait songer à maintenir la réduction en tonifiant le vagin et en agissant sur le périnée, notamment en soutenant la paroi périnéale à l'aide de ceintures, de pelotes ; en suppléant au défaut de résistance de l'anneau vulvaire et du vagin par des soutiens intravaginaux, pessaires,- hystérophores ; en rétrécissant l'anneau vaginal ou vulvaire par l'excision circulaire, longitudinale ou en plis, suivie de cicatrisation adhésive ou inodulaire, par la cautérisation, par le pincement et la gangrène, par la ligature, la suture, ou par toute espèce de moyens capables d'opérer une perte de substance; enûn en obturant l'orifice vaginal, incomplètement par l'inflbulation, ou complètement par la suture.

2° Dans le cas de chute utérine avec élongation, l'allongement peut porter sur le corps, sur le col ou sur l'isthme, et être produit par le développement de tumeurs, de polypes, de corps fibreux, ou par des altérations diverses du museau de tanche, par une inflammation hypertrophique, ou, plus souvent, par une hypertrophie pure et simple.

Les indications sont au nombre de deux : on peut remplir l'une ou l'autre, suivant les cas. Ou bien on supprime la cause du prolapsus en ramenant l'utérus à ses dimensions normales, c'est-à-dire, en en favorisant la résorption, en enlevant les tumeurs développées à sa surface ou en réséquant son propre tissu, par excision, écrasement, cautérisation, ligature, etc. Ou bien on réduit l'utérus et on le maintient par une contention efficace, sans supprimer la cause même de la chute ; cette cure palliative est souvent suffisante, le refoulement de l'organe étant supporté par suite de l'habitude que le bassin a contractée de contenir des corps volumineux, surtout s'ils sont flexibles.

3° Dans l'association des deux états pathologiques précédents, ou des deux principales variétés du prolapsus, l'une joue toujours par rapport i\ l'autre le rôle de complication. Il est important de démêler, entre les deux, celle qui a précédé l'autre ou qui la domine, et celle qui en est la conséquence, alors môme que cette dernière aurait acquis une importance majeure. 11 faut attaquer d'abord, si l'on peut, l'élément primitif, puis s'occuper de l'élément secondaire qui est devenu perma- nent.

Ces indications, qui renferment tous les cas, étant posées, voyons comment on procède généralement au traitement du prolapsus, c'cst-iV

dire de quelle manière on en opère la réduction et comment on la maintient, soit par des moyens artificiels et temporaires, dont l'ensemble constitue un traitement palliatif, soit par des opérations et des modifications de tissu permanentes, dont l'ensemble constitue un traitement curatif.

I. Réduction. — Elle est facile et souvent spontanée : chez la plupart des malades, le décubitus horizontal suffit pour faire rentrer la tumeur, comme le démontrent d'ailleurs la possibilité du coït et la facilité de la fécondation dans ces cas-là; chez un petit nombre d'autres malades, on voit s'ajouter aux dispositions favorables de la position horizontale, l'action naturelle des parois du vagin (et probablement aussi des ligaments), qui se contractent de bas en haut, remontent l'utérus et le font rentrer dans le bassin. Scanzoni i a rendu ce fait évident en projetant de l'eau froide sur un prolapsus ayant environ le volume du poing, qui rentra spontanément dans le bassin.

Si la réduction ne peut se faire spontanément par suite de l'augmentation de volume que la constriction de la vulve détermine dans la tumeur récente ou congestionnée, ou si l'on tient à essayer d'un moyen contentif chez une malade dont l'utérus ne remonte pas aisément et nécessiterait, pour rentrer, une trop longue attente de la femme dans la position horizontale, il faut opérer la réduction artificiellement, en pratiquant sur la tumeur une espèce de taxis comparable à celui qui est usité pour la réduction des hernies. La femme étant couchée sur le dos, la tête et les membres fléchis de manière à faire ces-er toute pression abdominale, le bassin un peu élevé au besoin, on comprime la tumeur saisie ù pleines mains, de manière à faire remonter successivement dans l'excavation les diverses parties qui la composent, soit que l'on commence par refouler l'utérus pour réduire ensuite le renversement vaginal, soit qu'on refoule d'abord la paroi vaginale au voisinage de la vulve, ainsi que la rectocèle et la cystocèle, dans les cas où ces complications existent, pour repousser à leur suite la matrice dans l'excavation.

Que ce soit le col ou le vagin qui aient été les premiers à sortir de la vulve, au début d'une procidence, il est à remarquer que, dans les procidences anciennes, c'est le vagin qui sort le premier. Si après avoir replacé les parties dans leurs relations normales, on invite le malade à faire un effort pour les ftiire sortir de nouveau, on verra le plus souvent la paroi antérieure du vagin descendre la première contre le périnée sous forme d'une cystocèle; un léger efi"ort la poussera au delà de la vulve et le col suivra immédiatement, en entraînant la paroi postérieure du vagin. Si l'on veut donc, dit M. Sims 2, réduire une proci-

' Ouvr. cit., p. 113.

* Ouvr. cit., p. 3iO.

dence avec facililé, il faut renverser col ordre : repousser d'abord le cul-de-sac postérieur, puis le col; la paroi antérieure du vagin et la vessie suivront tout naturellement.

Le gonflement survenu dans la tumeur par l'effet de la congestion, du développement des phénomènes inflammatoires ou de laconstriction de l'anneau vulvaire, n'est pas le seul motir qui détermine le praticien à se hâter pour entreprendre la réduction du prolapsus utérin. Un motif plus puissant encore est la complication d'une grossesse. Quoique, dans ce dernier cas, l'utérus irréductible ait pu être soutenu sufflsamment par un bandage approprié pour atteindre sans accidents le terme de la gestation et expulser de sa cavité un fœtus vivant, il est prudent de mettre tout en œuvre pour tenter la réduction, avant que le volume du fœtus empêche le passage de la matrice à travers la vulve et le détroit inférieur. Il faut se rappeler que Mauriceau ' a pu opérer dans un cas cette réduction au cinquième mois.

Si la réduction n'est pas facile, le pronostic n'est pas plus défavorable. Pourvu qu'elle soit possible, on a d'autant plus de chances alors de la voir se maintenir, par la résistance de la vulve et du périnée. Mais encore faut-il qu'elle soit possible : il s'agit de déterminer la nature des obstacles qui l'empêchent ou la retardent, pour y appliquer un traitement approprié.

Dans des cas rares la réduction est impossible. Par exemple, un grand nombre de flbroïdes de petites dimensions remplissant la cavité pelvienne peut être une cause d'incurabililé de la procidence utérine (M. Sims). Les adhérences des circonvolutions intestinales à la paroi interne du sac peuvent être également une cause d'incurabilité.

S'il y a simplement de la congestion ou de l'œdème, la situation horizontale de la malade, l'élévation de la tumeur, les applications à sa surface du froid, des astringents, des styptiques en fomentations et sous diverses formes, suffisent pour faciliter la réduction. S'il y a une inflammation chronique, le repos, l'application des sangsues sur le col, les fomentations émoUientes et l'emploi des autres moyens antiphlogistiques, parviennent le plus souvent à diminuer la tuméfaction inflammatoire, au point de permettre la réduction du prolapsus. — 11 en est de même de l'épaisseur hypertrophique si remarquable et si fréquente des parois vaginales : le repos, la situation horizontale, les applications de glycérine, les fomentations résolutives peuvent y apporter des modifications favorables à la réduction. Enfin il ne faut accoutumer que peu à peu les parties à reprendre une position qui est devenue anormale pour elles.

Il ne faut pas croire que les ulcères et les autres altérations que nous avons signalées comme se développant fréquemment sur la muqueuse vaginale dans les anciens prolapsus, soient des contre-indications à la

' Observations sur la grossesse ei l'accouchement, Obs. !)5, p. 78. Paris, 172S.

réduction, et nécessitent un traitement préalable, comme le conseille M. Scanzoni; il suffit le plus souvent que la muqueuse ne soit plus exposée, parle fait de la réduction, au contact de l'air, de l'urine, des vêlements, etc.. pour qu'elle se guérisse spontanément et reprenne son aspect caractéristique.

Ainsi, de toute façon et quels que soient les obstacles qui se présentent, on peut dire que la réduction de la chute de matrice est généralement facile ; il s'agit seulement d'y mettre quelquefois beaucoup de patience. Malheureusement elle ne persiste pas et dans ce cas, plus encore que dans celui des hernies proprement dites, le difficile n'est pas de réduire la tumeur, mais de la maintenir réduite.

II. Contention. — Certains moyens de contention ont pour effet une cure simplement palliative, les autres ont pour but la cure radicale. On est d'autant plus porté à se contenter des premiers, que l'expérience de tous les jours démontre, à côté du danger qui accompagne les seconds, l'insuffisance de ces moyens à réaliser le but qu'ils prétendent atteindre. Les uns et les autres, notamment les moyens contentifs artificiels, peuvent être favorisés dans leur action par un traitement médical. Quelquefois môme ce traitement est presque le seul à employer.

A. Traitement général ou médical. — Il doit agir contre la congestion chronique, l'engorgement et toutes les causes d'augmentation de poids de l'utérus et en même temps contre l'affaiblissement des tissus, la laxité des ligaments, le défaut de ton des parties molles en rapport avec l'utérus, ou de l'organisme tout entier. Les fondants, les résolutifs associés aux reconstituants, aux toniques, àl'hydrothérapie, etc. , constituent les principaux agents de ce traitement.

Le mal remonte-t-il à un accouchement ou à une fausse couche, à une fatigue pendant la période menstruelle et à un défaut de soins pendant les périodes suivantes, alors le repos absolu, la position horizontale, les laxatifs répétés, les bains de siège frais, les injections astringentes, au besoin les déplétions locales, suffiront souvent pour diminuer le volume de l'utérus congestionné ou hypertrophié et pour le disposer à reprendre peu à peu sa position normale. Il faudra revenir ensuite pendant quelques mois et à toutes les périodes à l'emploi des mômes moyens.

Le prolapsus tient-il à une distension brusque des ligaments et s'estil produit soudainement chez une jeune femme ou chez une jeune fille, en un mot est-il récent et a-t-il en quelque sorte un caractère aigu, les mômes moyens, surtout le décubitus horizontal (le siège élevé) peuvent suffire.

L'électricité et les douches froides exercent sur les fibres musculaires des ligaments suspenseurs une action locale, dont l'association avec l'hydrothérapie générale et les toniques, lorsqu'elle est bien dirigée,

peut produire les meilleurs effcls. Si l'on essaye l'cleclricilé, il J'aul porter un des pôles sur le col et l'autre sur les aines, et surtout sur la région sacro-dorsale au point d'attache des ligaments utéro-lombaires. Si l'on prescrit l'hydrothérapie, il faut combiner toujours l'hydrothérapie générale avec les douches en arrosoir ou en lames sur les lombes, les flancs, les aines, et ne pas craindre de prolonger la durée de ce traitement. Quoiqu'on ne puisse avoir aucune certitude sur le degré d'efficacité de ce mode de traitement, on fera bien de le tenter avec persévérance, s'il n'y a à cet égard aucune contre-indication; car je puis assurer qu'on lui doit de belles cures. Je vois encore une des premières malades auxquelles j'ai fait subir, il y a plus de vingt ans, un traitement hydrothérapique d'environ six mois, pour une chute de matrice qui rendait la marche absolument impossible et provoquait des attaques d'hystérie terribles : depuis ce temps, elle n'a plus de symptômes hystériques sérieux et elle marche aussi longtemps et presque aussi facilement qu'avant d'avoir été malade; il est bon de noter qu'elle n'avait pu supporter aucun pessaire.

Ces moyens sont d'ailleurs les seuls qui puissent produire dans, les tissus une modification naturelle capable de combattre la cause même de l'abaissement. On doit les employer toujours et quelquefois à l'exclusion de tout autre dans les cas de prolapsus légers, récents et dus à une maladie utérine qui est encore dans la période de curabilité. Tous les autres moyens dits contentifs, soit les corps étrangers, soit les points d'appui naturels créés par des opérations chirurgicales aux dépens des tissus sous-jacents à l'utérus, ne sont que des soutiens artificiels, quelquefois intolérables et souvent incapables de fournir à l'organe im appui suffisant pour suppléer à l'altération ou à l'inaction de ses ligaments suspenseurs.

B. Traitement mécanique pa'liatif. — Il est indiqué dans les cas de prolapsus ancien, considérable, avec rupture des ligaments suspenseurs, lacération du périnée, cystocèle, rectocèle, etc. Les moyens contentifs purement mécaniques se sont multipliés dans de telles proportions, qu'il suffirait de les énumérer pour trouver dans la longueur de cette liste la meilleure preuve de leur insuffisance. Ici, comme dans toutes les opérations chirurgicales remarquables par le nombre des procédés, l'apparence de la richesse ne saurait dissimuler la pauvreté réelle.

Ce n'est pas à dire pour cela que tous ces moyens ne remplissent plus ou moins le but mécanique qu'on se propose, qu'ils ne doivent être connus du praticien et que chacun d'eux ou du moins chaque espèce ne réponde à quelque indication spéciale fournie par chaque fait particulier. Mais le contact de ces corps étrangers sur la muqueuse vaginale, l'embarras que leur volume cause dans l'excavation pelvienne, l'irritation, les sécrétions pathologiques et les autres altérations de tissu auxquelles leur présence donne lieu, les soins de toute espèce auxquels

leur introduction et leur entretien astreignent les femmes, la difficulté de leur application par les malades elles-mêmes, les chocs ressentis dans les mouvements par les organes voisins, les compressions douloureuses auxquelles il faut condamner d'autres parties pour les assujettir euxmêmes, les entraves qu'ils multiplient autour du tronc et des membres et qui gênent les mouvements, tout concourt à démontrer dans ces moyens un état d'imperfection qui les rend intolérables à bien des malades. Aussi faut-il les retirer fréquemment du vagin, non-seulement pour y entretenir une grande propreté, mais pour laisser reposer l'organe. A mesure qu'une tendance vers la guérison du prolapsus se manifeste (ce qui peut arriver, avons-nous dit, dans quelques cas exceptionnels), il faut employer des pessaires de plus en plus petits et arriver ainsi graduellement à s'en passer complètement.

Le choix du pessaire doit varier suivant que la vulve et le périnée sont intacts et résistants, ou que ces organes ne peuvent prêter aucun point d'appui.

a. — Quand la vulue et le périnée sont intacts, quand la contractilité du tissu flbro-dartoïque et musculaire du vagin n'est pas éteinte, le moindre corps étranger assez doux à sa surface pour ne pas irriter la muqueuse, assez volumineux pour remplir l'intervalle qui sépare le museau de tanche dans sa situation normale du plancher périnéal, suffit pour remplir l'indication et soutenir l'utérus dans la position élevée qu'il a de la tendance à abandonner.

1° De tous ces pessaires, le plus simple et souvent le meilleur est une éponge fine qu'on peut imbiber de sucs astringents ou styptiques^ et qu'il faut avoir grand soin de laver tous les jours et môme d'ôter la nuit tant que la malade est dans la position horizontale. Un tampon de coton imbibé de glycérine est quelquefois mieux supporté. Les pessaires dont l'action se rapproche le plus de celle de l'éponge, sont les ipessaiTes sphériques, qui pressent également par tous les points de leur surface et ont par cela môme l'inconvénient de changer la forme du vagin, de le dilater dans tous les sens, d'exercer une compression fâcheuse sur des organes importants, notamment sur la vessie et le rectum. Dans le but d'éviter ces compressions douloureuses, on a imaginé les pessaires en bondon, élytroïdes, etc. (fig. 192), qui conservent au vagin sa forme, ou les pessaires en sablier, qui, par l'évidement de leur partie moyenne, n'ont en réalité d'autres points d'appui que le col utérin d'une part, et le plancher périnéal ou l'anneau vulvaire de l'autre.

(*) Pessaire en bondon.

1 En ISSG, Fordyce Bai-ke, du collège médical de l'iiôpital de Bellevue, cité par Sims, écrivit un mémoire sur le traitement de la procidence par l'usage des tampons imbibés d'une solution de tannin.

-2° La (lifficultc de mainlenii- ces derniers dans le vagin, quoique la vulve ofl're un certain degré de résistance, et l'importance qu'il y a ù éviter la compression du rectum et de la vessie, malgré les inconvénients de la dilatation du vagin, ont amené la transformation des pessaires sphériques en pessaires discoïdes et ovalaires, percés au.centre pour préserver l'utérus même de leur contact et faciliter l'évacuation des glaires, surbaissés ou excavés en avant et en arrière pour éviter de comprimer le rectum et la vessie. Tels sont les pessaires en gimblette , en huit de chiffre (fig. 193), qu'on introduit dans le sens de la longueur et qu'on retourne ensuite dans le vagin de manière que leur grand diamètre soit transversal ; que, tout en prenant leur point d'appui sur tout le pourtour de ce canal membraneux, ils en compriment surtout les parties latérales et qu'ils reposent sur le plancher périnéal et l'anneau Fig. i94 n.

vulvaire. On peut, dans quelques cas,

leur substituer avec avantage le pessaire très-léger en aluminium de M. Sims (fig. 194).

3° Enfm, pour éviter la distension du vagin en même temps que les compressions douloureuses de la vessie et du rectum, dans les cas où

Fig. 195 [»"). Fig. 196 ("♦•).

la résistance du périnée est considérable, on a imaginé des pessaires excavés et à courte tige, tels que ceux de M. Hervezde Chégoin (iig. 195), de M. Simpson (fig. 19G), etc., qui supportent le museau de tanche dans leur excavation et appuient sur le plancher périnéal par l'extrémité de leur pétiole.

p. — Quand la vulve est agrandie, la fourchette déchirée, le périnée trèsaminci, il faut prendre nécessairement d'autres points d'appui.

(•) Pessnire en gimblette, en huit de cliiffre.

(••) Pessnire de guttn-pcrch.i, d'dtiiin ou d'aluminium, de Sims.

("*) Pessaire ii pétiole prenant point d'appui sur le plancher périntfal.

(*"•) Pessaire triangulaire de MM. Simpson et Priestley.

1° En employant des pcssaires d'une grandeur démesurée, on a pu espérer de prendre ce point d'appui, non plus sur le plancher périnéal, mais sur le détroit inférieur lui-môme ; malheureusement la dimension à donner à de pareils pessaires les rend intolérables.

2° En rendant élastiques les pessaires spJmùques et en les formant d'une enveloppe de caoutchouc pleine d'air, comme on le pratique du reste avec raison pour les pessaires ovale, en gimblette et presque de toutes formes, ainsi que l'a fait M. Gariel(fig. 197), on a pu donner aux pessaires

Kig. 191 [',. Fig. 198 n.

tension, et de les appliquer, seuls ou associés à d'autres appareils, à la contention du pi'olapsus utérin dans les cas de résistance insuffisante du périnée. En les l'ecouvrant d'une couche d'amadou, on en a rendu le contact plus supportable au vagin. Enfin, en les retenant dans le vagin par la pression d'un coussin périnéal, retenu lui-même par un bon bandage en T, ou par la ceinture dont je vais parler, on peut suppléer au défaut de résistance du périnée.

3° Si le pessaire sphérique ne peut pas être toléré, un simple coussin pére»ea/(fig.i 98), bien assujetti par des sous-cuisses, qui prennent des points d'appui solides sur une forte ceinture (moulée sur le bassin comme une sorte de corset pelvien et retenue au besoin par des bretelles), peut suffire à maintenir l'utérus, non pas, il est vrai, dans sa situation normale, mais du moins dans l'excavation pelvienne, et convertir un prolapsus douloureux en un abaissement tolérable. Ce moyen bien appliqué est un des meilleurs pour pallier les inconvénients du prolapsus. Celui-ci n'est en quelque sorte qu'une hernie se faisant par un canal (le vagin) dont l'anneau (la vulve) n'est pas recouvert de tégument, comme l'an-

{*} Pessaire sphérique, en caoutchouc et à air, de Caricl. (") Coussin périnéal de Bourjeaurd.

noau inguinal ou l'anneau crural; il n'est pas étonnant qu'un bandage ;\ pelote, analogue aux bandages herniaires, soulage les malades en relouant l'utérus. Le coussin pcrinéal doit ôtre de buis, d'ivoire, de gui ta percha ou de crin et suffisamment épais; le sous-cuisses, en lanières do cuir très-résistantes et cylindriques, retenues en arrière et en avant par des boucles aussi rapprochées que possible de la ligne médiane ; la ceinture, une bande de coutil doublé de peau de chamois avec une bande niétalli([ue rembourrée s'appuyant au-dessus du pubis (IIull), ou plutôt sur la partie supérieure du sacrum (Ashburner), dont la compression ferme et douce soulage sensiblement les douleurs de reins. On peut remplacer les sous-cuisses el la ceinture de peau par une bande élastique d'acier attachée à une ceinture d'acier (Hamilton cité par Churchill). Ce moyen est si efficace, que je l'ai vu réussir, môme dans des cas d'hypertrophie du col dont le refoulement pouvait s'opérer sans douleur. Il a le grand avantage de ne pas distendre le vagin et de lui permettre de recouvrer en partie son élasticité.

i" Mais l'insuffisance de ce moyen a suggéré l'idée de chercher dans des soutiens extérieurs les points d'appui refusés par la vulve et le péri-

GALhlJTE

Vig. 199 (')

rii;. 200 (*•).

née aux pessaires excavés et pétiolés qui paraissent les plus propres, surtout lorsqu'ils sont élastiques, à soutenir l'utérus, sans distendre ni presser douloureusement les parties situées dans son voisinage ou audessous de lui. Telle est l'origine de tous les pessaires en bilboquet, depuis ceux de Jean Baubin^, de Suret, de Désormeaux et d'Amussat^, (dg. 19;)) jusqu'à ceux de MM. Bourjeaurd, Gabriel, Coxeter, etc. (fig. 200) ; soit que ces pessaires se rattachent à une ceinture par.des soutiens flexibles, comme ceux du Dr. Bourjeaurd ; soit qu'ils s'y rattachent par des tiges rigides rendues mobiles par la ductilité du métal ou par le jeu de certaines articulations de la tige qui porte la cuvette destinée à soutenir l'utérus, comme dans ceux de M. Lazarewitch et de quel-

(■) Pessairc en bilboquot ou à pétiole, à point d'appui exlérieur. (•*) Pessairc à air et à pétiole de Bourjeaurd.

1 Gaspard Bauliiii, Appcndix ad parlum cœsareum Ronseli, cité par Sabatier, Mémoires de l'Acad. de dur., éd. in-'i°, t. III, p. 374. .

2 Buurgery et Jacob, Médecine opératoire, t. II, p. 319 et pl. 72. l'ans. I»''»-

3 Coup d'œil sur les chan(/emenU- de forme et de position de l utérus et sur leur traitement. Paris, 1802.

GotiiTY. — 2» édition.

ques autres constructeurs. Un des plus simples et des plus commodes est le pessaire h pivot mobile proposé dernièrement par M. Scanzoni,

dont la tige supporte en haut une sphère polie et reprend en bas son point d'appui sur un bandage en T à l'aide d'une articulation en genou, véritable énarthrose, mobile en tous sens (fig. 201).

S° Les inconvénients de la distension totale du vagin poussée au delà de certaines limites, la difficulté de maintenir le museau de tanche dans la cuvette des pessaires en bilboquet, les douleurs et les altérations pathologiques causées à l'utérus par le contact de cette cuvette, le dérangement des ceintures, des soutiens ou des supports de ces pessaires à tige, ont donné l'idée aux gynécologues allemands de soutenir l'utérus par l'intermédiaire du vagin, dont l'élévation serait ellemême maintenue par une distension ou par une pression exercée sur la partie supérieure et particulièrement antérieure de ce canal membraneux. Telle est l'origine des nouveaux pessaires assez improprement désignés sous le nom à.'hystérophores ; ces hystérophorcs se distinguent à peu près comme les pessaires, suivant qu'ils sont libres ou retenus, qu'ils prennent leurs deux points d'appui sur le vagin distendu par leur propre action, ou qu'ils soutiennent le vagin par l'intermédiaire d'un point d'appui extérieur.

La première idée des hystérophores libres, c'est Vélytromochlion de

Tiilian. Pour rendre l'introduction de l'instrument plus aisée, sa position plus fixe et l'écartement de ses extrémités plus constant, Zwank do Hambourg imagina son hystérophore composé de deux plaques à fi tiges munies dans le milieu d'une

; charnière, qui permet de rappro-

fl cher les plaques pour introduire

\ l'instrument, et de les écarter pour

distendre le vagin, une fois l'instrument introduit, en rapprochant les tiges et les assujettissant au moyen d'un écrou. Schilling rendit incommode l'usage de l'instrument, en voulant régler l'écartement des plaques

(♦) Peèsaire à pivot mobile en tous s.ens, de M. Scanzoïii. ("\ Hyslérophore de Zwank, modifié par Savage.

par une vis, dont le fonctionnement était de courte durée; mais lîulerabourg de Coblentz, et surtout Savage de Londres, l'ont rendu (eut à fait pratique en substituant, le premier un anneau de caoutchouc, le second un tube de môme substance i\ l'écrou de Zwank (fig. 202).

Les Injstéropliores retenus sont des tiges recourbées prenant leur point d'appui sur la plaque d'une ceinture hypogastriquc et se terminant à leur extrémité vaginale par une sphère, un anneau ou une plaque suffisamment élastique et résistante à la fois pour soutenir très-élevé,

sans le blesser, le cul-de-sac vaginal antérieur sur lequel elle açpuie. Tels sont le pessaire de Saviard ^ l'hystérophore de Roser et ceux de MM. Scanzoni, Charrière, Becquerel, quij n'en sont que des modifications (flg. 203).

C. Cure radicale. — La cure prétendue radicale consiste dans les modifications imprimées aupérinée, à la vulve et au vagin, par des opérations diverses, dans le but d'exercer sur l'utérus réduit une contention naturelle et permanente.

Ces opérations ont pour but d'obturer ou de rétrécir seulement les passages qui peuvent donner issue au prolapsus.

On peut se proposer à'obhœer l'anneau vulvaire complètement, dans les cas où la femme est âgée, où l'utérus est oblitéré, etc. On peut y parvenir par l'application d'un des moyens que nous allons signaler comme destiné à le rétrécir simplement, ou par l'opération instituée par Vidal de Cassis pour l'oblitération du vagin dans les cas de fistule vésicovaginale.

On obture l'ouverture de la vulve incomplètement par l'union ou plutôt l'attache des grandes lèvres, c'est-à-dire l'infibulation. Cette opération, pratiquée en 1836 par Schieffer, à l'aide d'un trocart et d'un fil de plomb, lui donna un succès. Klein^ la répéta en passant deux fils de plomb et échoua; l'utérus, sortant près de la commissure, fut blessé et

(*) Hystérophore de Roscr, modifié par Cluii rière.

' Lo possaire de Saviard consistait en un ressort d'acier dont une des extrémités s'attachait à une ceinture, pondant que l'autre, garnie d'un petit écusson, se recourbait jus- V|uç dans la vulve et retenait la matrice dans sa position naturelle. — Saviard, Ohscrv, c/tirurr/., p. 5'i, cité par Sabatier dans les Mém, de l'Acad. du chirur., t. Ul, p. 37i.

* Deutsche Kliinl;, i8bG.

étranglé par le fil. En 1859, Aran ^ la pratiqua quatre fois, dont l'une avec récidive, une autre suivie d'étranglement, deux autres à résultat inconnu.

Le rétrécissement des passages qui donnent issue au prolapsus peut porter : 1° sur la vulve ou sur le vagin dans le voisinage de la vulve ; 2" sur la vulve et le périnée ; 3" sur le vagin seulement.

1° Le rétrécissement de la vulve s'obtient par l'avivement et la suture des trois quarts inférieurs des grandes lèvres, opération connue sous le nom d'épisioraphie, imaginée par Mende et exécutée par Fricke de Hambourg, en 1833. L'adhésion n'est pas toujours complète ; on a observé la désunion des lambeaux à leur partie inférieure, et par conséquent la persistance d'une ouverture contre la fourchette. Cet accident n'est pas précisément défavorable, car il empêche les surfaces affrontées d'être désunies par l'hémorrhagie ou par la suppuration, comme il est arrivé dans d'autres cas ; en outre l'ouverture périnéale, assez étroite pour empêcher l'utérus de sortir, est suffisante pour donner issue aux menstrues, et a pu se dilater assez pour laisser passer le fœtus au moment de la parturition, comme dans le fait rapporté par Platt ^. Malheureusement le succès de cette opération est loin d'être assuré. Si elle a réussi une fois entre les mains de Loscher et une autre fois entre celles de Knorre, elle a échoué une fois entre celles de M. Velpeau, une fois entre celles de Pajet chez une malade de M. West, quatre fois entre celles de M. Scanzoni, une fois chez M. Roux, un certain nombre de fois chez Stoltz, les grandes lèvres se distendant sans se rompre jusqu'au moment où elles laissent passer la tumeur. Aussi, quoiqu'elle eût été patronnée par Dieffenbach, fut-elle définitivement condamnée comme insuffisante parKilian. Peut-être réussirait-on en pratiquant, comme l'a conseillé Kuschler, à l'imitation de la périnéoraphie, une suture à plans superposés, c'est-à-dire une suture profonde associée à une suture superficielle.

Le rétrécissement de la portion vulvaire du vagin, éhjtroraphie inférieure, pratiqué par M. Malgaigne, en 1837, n'a pas réussi. M. Simon a échoué pareillement en pratiquant V élytro-épisioraphie , c'est-à-dire l'affrontement et la suture après l'avivement de la vulve et de la partie inférieure du vagin.

2° Le rétrécissement de la vulve et du périnée, épisio-périnéoi^aphic, consiste dans l'étendue plus grande de l'affrontement par l'extension des incisions de la vulve jusque sur le périnée, et dans l'augmentation de la profondeur et de la résistance de la cicatrice qui rétrécit la vulve en arrière. La restauration du périnée, bien supérieure à l'oblitération partielle de la vulve, restitue aux organes pelviens le support dont un

' Ouvr. cité, p. 1017.

« Gazette médicale, I83G, p. IG.

CnANGEMIîNTS DE SITUATION. 853

accidcuL les avait privés oL consLituc esscnUelIcment une mesure cura Live.

Pratiquée en France par M. Stoltz, de Strasbourg, cette opération a été faite surtout en Allemagiie et en Angleterre, et vulgarisée particulièrement par M. Baker-Bro^^■n i, qui pratique des opérations analogues pour la cystocclc, la rectoccle et la rupture du périnée. En 1861 , ce chirurgien avait opéré 41 malades par ce procédé : il avait obtenu 38 guérisons, 2 améliorations, 1 rechute. Malheureusement il ne dit pas depuis combien de temps ses malades ont été opérées.

L'opération consiste à enlever une portion de tissu en fer à cheval et à réunir par un double plan de suture, par exemple, 3 points profonds de suture enchevillée et 3 points superficiels de suture entrecoupée. Les cas de rechute paraissent être exceptionnels et tenir à la petitesse extrême de l'utérus : il n'y a pas eu de mort. — Breslau n'excise pas les lambeaux qui résultent de l'avivement, mais il les renverse de dedans en dehors, et les affronte en bec ou en éperon au-devant du périnée, ce qui donne plus de hauteur au plan de réunion. — Hilton ^ et Oldham 3 y ont ajouté la section du sphincter anal pour faciliter l'autoplastie et étendre le périnée.

3° Le rétrécissement du vagin a été provoqué par suppuration et formation d'un tissu cicatriciel rétractile, à l'imitation des cicatrices vicieuses qui oblitèrent ou qui rétrécissent le vagin, et dont il n'est pas rare de rencontrer des exemples.

Cette suppuration et la cicatrice qui en résulte sont provoquées par la simple excision d'une zone de muqueuse vaginale tout autour de la tumeur, comme l'a proposé Romain Gérardin ^ ; ou par l'excision d'un lambeau de vagin et d'utérus au sommet de la tumeur, comme l'a pratiqué Mayer, excision qui peut nécessiter l'appUcation du fer rouge pour arrêter l'hémorrhagie.

La formation de la cicatrice peut aussi être provoquée par la cautérisatioa à l'aide du nitrate acide de mercure (Laugier), du fer rouge (Velpeau), de l'acide sulfurique (Selnow) ; mais, dans tous les cas, la cautérisation est insuffisante ou dangereuse. Aussi n'a-t-on jamais essayé d'arriver par ce moyen jusqu'à l'oblitération complète du vagin, comme Gérardin l'a proposé.

La portant sur une portion de la muqueuse vaginale soulevée,

comme sur le pédicule d'un polype, ou la suture froncée proposée par Bellini, sous le nom de colijodesrnoraphie, équivalent à la suture après excision.

Enfin, le pincement simple ou caustique, destiné à provoquer la gan-

' On surr/ical Di.sease.i of Women, 2° ddit., p. 9G. London, 18GI. — Voyez aussi Savage, in tha Lancct, vol. I, p. ICi; IBM.

" Gui/'s Ilo.ydt. Ik'porls, T si'rie, vol. VIII; \6b'i.

' M' d. Times and Gazelle, 1857.

* Arch. (jén. de méd., Vlil, 132. Paris, l$2i.

grène de plusieurs plis de muqueuse vaginale , retenus entre les noiors de fortes serres-fines ou de pinces porte-caustique, a été proposé et pratiqué par M. Desgranges, de Lyon. Ce chirurgien a publié plusieurs succès dus à l'application de ce procédé. M. Nélaton a observé aussi dos cas heureux. Le moyen est ingénieux, mais il nécessite souvent la répétition do l'opération, et il n'est pas toujours sans dangers.

Du reste, c'est l'inconvénient de presque toutes les opérations que nous venons de passer en revue, de faire naître des dangers sérieux pour la cure d'une infirmité qui n'en provoque habituellement aucun, et de substituer à cette infirmité une dilformité qui est admissible chez les vieilles femmes, mais qui peut être chez les jeunes la cause de nouvelles douleurs et de nouveaux dangers, par l'obstacle qu'elle apporte h l'accomplissement des fonctions du conduit vulvo-utérin, notamment de l'accouchement. Ces opérations ne nous paraissent indiquées que lorsque le relâchement extrême de la vulve et du vagin, la cystocèle ou la rectocèle interviennent, non-seulement comme éléments consécutifs et complications secondaires, mais comme éléments principaux et complications graves de la chute de matrice.

Le rétrécissement du vagin peut s'obtenir aussi par élytroraphie, opération qui consiste à couper un lambeau de la muqueuse vaginale entre deux incisions longitudinales et à réunir les bords de la plaie d'un côté à l'autre par la suture.

Marshall-Hall a imaginé cette opération. Heming, cité parBoivin et Dugès l'a pratiquée avec succès en 1831. Ireland ^ l'a modifiée en portant les incisions sur le côté de la tumeur pour éviter de blesser la vessie. A. Bérard, qui lui a donné le nom qu'elle porte, l'a pratiquée plusieurs fois sans succès. M. Velpeau place les fils avant de finir l'incision et répète l'opération en avant et en arrière, sans plus de succès. M. Scanzoni l'a pratiquée 13 fois sans réussir davantage. Aussi, quoi- . que DiefTenbach ait modifié le procédé en enlevant deux lambeaux au lieu d'un et en revenant à l'opération plusieurs fois, si la tumeur se reproduit dans un sens différent, la plupart des chirurgiens regardent aujourd'hui comme inutile une méthode de traitement qui n'est pas d'ailleurs sans dangers.

M. Marion Sims ^ et M. Emmet de New-York * ont modifié avantageusement cette opération dans ces dernières années. Au lieu de faire la suture après avoir dénudé une large surface ovale de la paroi antérieure du vagin (comme il l'avait pratiqué d'abord), M. Sims a perfectionné l'élytroraphie en se contentant de pratiquer sur cette paroi une

' Traduction du mémoire d'Hemiiig, 1834, p. fvî. 2 Gazette méd., 1832.

^ N'des sur la CInrurgie tilérme,p. 305 et. suiv.

* A radical Opération for l'rocidodia Uteri A&ns le New-York medicalJourml, t. I, n" 1, avril I8Ga.

CIIANGIÎMKM'S DE SITUATION.

(léniululion en forme de 'V cl plus tard en forme de truelle (fig. 204), de manière à y former un véritable pli dont les bouts supérieurs c, (I, ramenés en travers de l'axe du vagin, soutiennent directement le col de l'utérus. Dans un cas, où tout le reste de la suture avait échoué, M. Emmet constata que la réunion des^ surfaces c, d (fig.

204) et le rétrécissement consécutif du vagin, au cul-de-sac antérieur, suffisait pour maintenir l'utérus en place.

L'exécution de l'élytroraphie par ce dernier procédé est délicate. La malade est couchée sur le dos ou sur le côté gauche. L'utérus, étant sain ou guéri de ses ulcérations par des applications préalables d'un tampon à la glycérine, est ramené à sa position normale. L'avivement et la suture de la muqueuse devant porter le

Fi-. -M [■).

plus souvent sur la paroi vaginale antérieure, on déprime la paroi vaginale postérieure et le périnée à l'aide du spéculum en gouttière. On fixe alors dans la lèvre antérieure du museau de tanche les deux pointes terminales d'un cathéter dont la convexité déprime vers la cavité vésicale la paroi vaginale antérieure : la courbure de ce cathéter se trouve enfouie sous les plis latéraux formés par la muqueuse, et ces plis, en se rapprochant sur la ligne médiane, indiquent avec précision les points où la muqueuse doit être avivée, afin de réunir ensuite ces plis qui peuvent ainsi être naturellement mis en contact. Je passe sur ces plis une solution de nitrate d'argent, puis de sel marin, qui les blanchit et me permel de dessinerd'avance et très-exactement toute la surface qu'il faut aviver; pour tracer la ligne transversale de dénudation {c, d), on attire le col en bas. Il faut éviter pour les branches du V un double écueil : de les faire trop divergentes ou trop rapprochées. — Je préfère alors reproduire la cystocèle, ce qui rend l'avivement plus aisé à faire ; on peut même passer quelques points de suture avant d'opérer de nouveau la réduction. Ces sutures doivent être placées transversalement, en commençant par en bas, et l'utérus doit ôtre poussé en arrière avec la sonde, jusqu'à

l'icmier lomps de rélytrorapliie par le procédiS de Sinis. — abc il, pluie saignante en foinie de tniclle, rCsnlIant de la dénndation dn la muqueuse vaginale. — /", partie moyenne de la paroi anlih ieure du vagin, (pii se trouvera emprisonnée par l'airrontcment des coiés de la plaie ac, b<l.—e. communicalioii de l'arrière- cavité f avec le sillon ntéro-vagiiial antérieur, iusufnsanl pour laisser passer le col. --Il faut remarquer que sur cette figure le méat urinaire est en bas, la fcnnne étant eu pronation sur les coudes et les gnnouj.

8o6 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

ce qu'on soit arrivé à passer les sutures les plus rapprochées du col. 11 est nécessaire que les sutures embrassent tout le tissu dénudé c, d, à . l'exclusion de la portion e non dénudée, où il est important de laisser un canal pour l'écoulement des sécrétions muqueuses ou purulentes qui peuvent s'accumuler dans la poche /. — Il faut maintenir le col à l'aide du cathéter bicuspidé jusqu'à ce qu'on soit arrivé à fermer et à serrer étroitement toutes les sutures.

La malade doit être couchée sur le dos et garder le, lit, dans le plus grand repos, pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines ; il faut la sonder pour la faire uriner les premiers jours et provoquer la constipation par les opiacés. Les sutures inférieures doivent être retirées au bout de huit ou dix jours, les supérieures seulement après une quinzaine.

Le plus souvent l'élytroraphie doit porter sur la paroi vaginale antérieure, parce que le plus souvent la cystocèle complique la procidence utérine. Mais quelquefois elle doit porter sur la paroi postérieure : c'est lorsque la procidence est compliquée seulement de rectocèle. Plus rarement enfin il est nécessaire de rétrécir aussi bien la paroi postérieure du vagin que sa paroi antérieure : il est alors préférable de faire deux opérations en laissant entre elles six ou huit semaines d'intervalle.

J'ai pratiqué ces opérations avec un succès relatif qui m'autorise à les recommander. Le rétrécissement porta dans trois cas sur la paroi vaginale antérieure, dans un quatrième sur la postérieure, dans un cinquième sur toutes les deux. Toutes ces malades purent reprendre l'exercice et les occupations qu'elles avaient été forcées d'interrompre. Trois d'entre elles n'eurent plus besoin de porter aucun appareil, les deux autres durent continuer à faire usage d'une ceinture à coussin périnéal pour soutenir encore l'utérus ; cet organe ne paraissait pas avoir de tendance à sortir, mais la ceinture et le coussin facilitaient singulièrement tous les exercices et permettaient aux malades quelques efforts.

Quant à la résection du col et de la riiuqueuse vaginale, par laquelle M. Huguier a proposé de traiter le prolapsus dans les cas d'allongement hypertrophique du col, j'en ai posé les indications et décrit le procédé en traitant de l'hypertrophie de la matrice.