CHAPITRE II

Déviations.

On désigne sous le nom de déviations les changements qui se produisent dans la direction propre de l'utérus, ou, pour plus de précision, dans la direction que l'axe longitudinal de cet organe affecte par rapport au détroit supérieur, à l'excavation pelvienne et aux viscères qui y sont contenus. Quand ce changement est peu considérable, il prend le nom

(lo simple inclinaison et plus parliculièremenL d'obliquité pour les inclinaisons latérales ; à un degré plus élevé, il conserve plus spécialement celui de déviation; au plus haut degré, il reçoit celui de version.

Ces trois expressions désignent suffisamment les diverses phases par lesquelles passe l'utérus pour arriver du premier au dernier degré de la déviation : d'abord légèrement incliné dans un sens ou dans un autre, l'axe de l'utérus s'éloigne ou se dévie de plus en plus de sa direction normale, jusqu'à ce que l'organe soit complètement tourné sur une de ses faces ou sur un de ses côtés, affectant une direction horizontale au lieu d'une direction verticale, et regardant par son fond en avant ou en arrière, à droite ou à gauche, au lieu de regarder en haut.

On désigne les déviations en prenant pour point de repère le fond de l'utérus, ou plutôt le côté de l'excavation vers lequel cette partie de l'organe est dirigée par l'effet de l'inclinaison. Cette désignation a été justement consacrée par l'usage, car le corps entier de l'utérus se porte du même côté que le fond. Le col, au contraire, affecte toujours, dans ce changement, une direction opposée à celle du corps. Le corps et le fond de l'utérus ou l'extrémité supérieure de son axe longitudinal s'inchnent-ils en avant et en bas, le col ou l'extrémité inférieure du même axe est porté en arrière et en haut ; le fond s'incline-t-il en arrière, le col se porte en avant ; s'incline-t-il d'un côté, le col se porte de l'autre. Cela tient à ce que dans les déviations le changement de l'utérus ne porte pas sur la situation absolue de cet organe et n'est pas un véritable déplacement. L'anneau suspenseur qui fixe la position de l'utérus dans l'excavc^tion, ne s'est pas lui-môme toujours ou nécessairement déplacé ; s'il en est ainsi, l'abaissement se combine avec la déviation.

On distingue donc quatre déviations principales, qui sont : Vantéversion, \à rétroversion et les latérovc.rsions droite et gauche. Il est évident qu'entre ces directions, en quelque sorte cardinales, il peut se produire des déviations intermédiaires, participant à la fois des unes et des autres, supposant nécessairement des conditions mécaniques pathologiques qui participent à la fois de celles qui produisent et caractérisent les quatre déviations types, et désignées sous les noms d' anlé-latéroversion on rétro-latéroversion ; mais elles sont d'une trop médiocre importance et trop aisées d'ailleurs à diagnostiquer et à caractériser par la connaissance exacte des quatre versions principales, pour qu'il soit nécessau-e de leur consacrer une étude spéciale, comme M. Nonat et quelques autres pathologistes ont tenté de le faire.

L'antéversion et la rétroversion ne se produisent qu'au delà de certaines limites d'inclinaison en avant ou en arrière. Mais, une lois produites, elles peuvent être portées fort loin, surtout la rétroversion. Si le fond de l'utérus se porte en avant ou en arrière de 25 ou 30 degrés, il n'est pas dans une mauvaise position ; mais s'il va jusqu'à 40 degrés, sans revenir bientôt à sa position normale, cette déviation s'aggrave naturellement jusqu'à ce qu'elle devienne persistante. A -io degrés, il

présente sa surface antérieure ou postérieure à la pression des viscères, et par conséquent il sera de plus en plus dévié. L'antéversion s'arrête nécessairement à 90 degrés, l'utérus reposant alors à plat sur la paroi antérieure du vagin et la vessie ; la rétroversion, ne trouvant pour ainsi dire pas d'obstacles, peut aller jusqu'à 133 degrés K

Les flexions de l'utérus peuvent coïncider avec les déviations de cet organe. Mais M. Sims se trompe lorsqu'il les regarde comme des périodes ou des degrés différents du même état. L'altération palhologique des ligaments est la véritable cause des déviations persistantes ; l'altération pathologique du tissu même de l'utérus est la seule cause des flexions. A propos de ces dernières, je chercherai à faire comprendre dans quelles conditions et pour quelles raisons on les rencontre simultanément.

Les altérations de la suspension de l'utérus, tout en ne prenant aucune part aux changements de direction de l'organe, peuvent toutefois coïncider avec eux. L'abaissement notamment, qui est le plus important des déplacements de cette suspension et de la matrice elle-même, peut coexister avec l'une ou l'autre des déviations dont nous venons de parler, ainsi qu'avec les courbures ou les flexions de cet organe, dont il sera question plus tard. Il est important de constater alors les doubles changements que la combinaison des déplacements et des déviations apporte dans les rapports de l'utérus avec les parties voisines. A vrai dire, les changements de situation les plus fréquents sont ceux dans lesquels les déviations de l'axe d'inclinaison se combinent avec les déplacements de la suspension.

Caractérisons en quelques mots chacune des quatre déviations principales.

Uantévcrsion ^ est très-commune ; elle n'est que l'exagération de l'inclinaison naturelle de l'utérus. Elle est due souvent à un développement anormal de la paroi antérieure, à la présence d'un fibroïde dans cette paroi, pourvu que la tumeur siège dans le corps (car, si elle se développe dans le col, elle peut produire au contraire une l étroversion en poussant de plus en plus le corps en arrière). Néanmoins je ne pense pas avec West que ce soit surtout le poids de l'organe qui détermine l'antéversion ; il faut que les ligaments utéro-sacrés soient raccourcis. Le fond de l'organe comprime et refoule devant lui la vessie, vient s'appliquer contre la symphyse pubienne et peut même s'engager derrière elle ; le col, au contraire, s'élève en arrière dans la concavité du sacrum, refoulant la paroi postérieure du vagin et la face antérieure du rectum, qu'il déprime au point de s'y creuser une sorte de loge. La matrice peut être maintenue solidement dans cette position vicieuse par la tension ou le raccourcissement des ligaments sus-pubiens, et surtout

' Sims, ouvr. cit., p. 27V.

2 L'antéversion a fixé l'attcintion avant la rétroversion, elle a été décrite avec exactittidu i)ar Levret.

Fis SOoC).

CHANGEMENTS DE SITUATION. 8o9 des ligaments uLcro-sacrés qui, relevant le col en arrière, abaissent le fond en avant.

La rétroversion ^ est plus rare, parce qu'elle est, à l'inverse de l'antéversion, tout à fait contraire t\ l'inclinaison normale habituelle de l'utérus; partant, elle est plus grave que l'antéversion. Tout en étant contraire à l'inclinaison normale de l'utérus en avant, la rétroversion a une grande facilité à se produire dans certaines circonstances : la paroi postérieure de l'utérus étant naturellement plus grosse que l'antérieure, toute congestion ou hypertrophie de cette paroi, avec relâchement des ligaments, dispose la matrice à se rétroverser; la forme du bassin, l'excavation du sacrum, le cul-desac péritonéal favorisant le déplacement de l'organe dans ce sens. Elle peut venir soudainement, être le résultat d'un accident ou d'un effort, non-seulement pendant la grossesse (ce qui arrive le plus souvent), mais encore pendant l'état de vacuité, avec ou sans hypertrophie ; d'autres fois, la plupart du temps, elle vient lentement par suite du relâchement graduel des ligaments; elle remonte à un accouchement, à une fausse couche, à des métro rrhagies, elle s'aggrave à chaque nouvelle menstruation ainsi que par la constipation et l'accumulation de l'urine, et elle devient incurable par la formation d'adhérences uléro-intestinales et pelviennes, succédant à des atteintes de périnite circonscrite. Elle peut être légère ou très-prononcée ; tantôt le fond appuie sur l'angle sacro-vertébral, tantôt il tombe au-dessous de cet angle dans la concavité du sacrum et devient tellement déclive, qu'il repose de plus en plus bas, non-seulement sur cet os, mais sur le plancher périnéal, exerçant sur la face antérieure du rectum un refoulement et une compression qui effacent entièrement la cavité rectale et portent un obstacle mécanique des plus sérieux à l'évacuation des fèces et à la pénétration des lavements. Le col cependant remonte vers la

(') RdtroTcrsion de Tutérus.

< William Huntcr a le premier, sinon mentionné, du moins décrit avec précision, la rétroversion dans les premiers mois du la grossesse. Quatre faits de rétroversion a état de vacuité furent signalés en IKOs par Osiander de Gœttingue. Le prof. Sweighauscr ûe Strasbourg (1817-1825) cl le prof. Sclimitt de Vienne (IHïO) on établirent la fre(|nence, et donnèrent une description exacte et minutieuse de ses symptômes. Velpeau, en nance, y attaclia plus d'importance (|ue d'autres. Simpson (IH48) publia un mémoire sur la ltroversion et les autres déplacements en dehors de la gestation. Depuis lois, on on a exagéré plutôt qu'amoindri l'importance.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER, symphyse du pubis, et se trouve tantôt sur le môme plan que le fond, tantôt tellement relevé qu'il refoule devant lui le col ou le bas-fond de la vessie; les ligaments sus-pubiens et utéro-sacrés doivent être relâchés et ramollis, pour que celte déviation puisse se produire, aussi précèdet-elle habituellement la descente ; les adhérences vésicales, persistant seules, paraissent être les causes de l'entraînement du col en avant et en haut ; la paroi antérieure du vagin est souvent raccourcie dans les rétroversions anciennes; elle m'aparu offrir quelquefois un défaut de longueur congénital qui n'est pas sans influence sur la production de la rétroversion. Le poids du fond de l'utérus i et la pression des viscères abdominaux suffisent pour produire et entretenir cette déviation, dans laquelle les ligaments jouent un rôle passif, à la différence de l'an'téversion à laquelle ils semblent prendre souvent une part active. Enfin l'hypertrophie de la partie de l'utérus la plus déclive s'observe souvent comme conséquence de la rétroversion ; dans l'antéversion, nous lui avons vu jouer plutôt le rôle de cause.

Les latéro-versions sont rares à un degré élevé ; assez communes à un faible degré, surtout la droite. Le fond de l'utérus peut s'incliner de

TûCHETCri:

Fig. 206 (*).

l'un ou de l'autre côté, au point que l'angle correspondant arrive à toucher la paroi pelvienne, tandis que le col, s'élevant du côté opposé, touche la surface correspondante de l'excavation. Constamment, au dire d'Aran ^, le ligament large correspondant à l'inclinaison est rac-

(•) Latéro-vcrsion gauche avec flexion antérieure (pour l'explication de la fig. voy. p. 13).

' Le développement d'une tumeur dans la paroi postt^rieure du corps de l'organe peut produire la rétroversion, tandis que son développement dans le col en arrière peut produire, en repoussant le corps en avant, une véritable antéversion, phénomènes inverses de ceux que j'ai indiqués pour l'antéversion, d'après M. Sinis.

8 Ouvr. cité, p. 1022.

courci, le ligament utéfo-sacré du môme côté atrophié en partie, le ligament utéro-sacré du côté opposé tendu et raccourci; des deux ligaments sus-pubiens, celui qui répond à l'inclinaison est relâché on raccourci ; l'autre est tendu ou allongé. Je n'ai pas vérifié ces altérations.

Diagnostic. — Les inclinaisons ou les versions de l'utérus donnent-elles lieu i\ des altérations profondes de la santé, à des symptômes pathognomoniques, à de simples troubles fonctionnels qui permettent d'en soupçonner l'existence, et surtout d'en déterminer la direction? Je ne crains pas de faire à cette question une réponse négative. Sans nier que les déviations ne puissent, comme toutes les maladies utérines, donner naissance au développement de symptômes généraux et locaux remar. quables, je ne saurais admettre l'importance que leur ont accordée quelques praticiens qui ont fait du redressement de l'utérus le pivot du traitement des maladies utérines, et je ne saurais trop combattre les préjugés que l'autorité de leurs noms a semés dans la pratique médicale. J'ai examiné un très-grand nombre de femmes, ne se plaignant d'aucun symptôme caractéristique de maladie utérine, entre autres des femmes atteintes de maladies vénériennes, et par conséquent soumises à toutes les fatigues que peuvent produire le coït, la danse et les excès de la débauche; j'ai été étonné, au début de ces recherches, du grand nombre de déviations, quelquefois extrêmement prononcées, que j'ai rencontrées chez ces malades. Quelquefois, au contraire, chez d'autres malades atteintes de déviations douloureuses, la réduction n'a pas amélioré les souffrances. Chez d'autres enfm qui paraissaient souffrir de leur déviation, les douleurs ont cessé en dépit de la persistance du déplacement, celui-ci s'étant reproduit, par exemple, après un accouchement. Plus j'observe, plus j'acquiers la certitude que, dans l'immense majorité des cas, les déviations déterminent des symptômes morbides seulement chez les femmes oîi elles sont poussées à l'extrême et surtout lorsqu'elles s'accompagnent de quelque autre état morbide de l'utérus ou de ses annexes.

Lorsqu'elles ne sont pas portées trop loin, la plupart des antéversions et môme des rétroversions passent inaperçues. D'abord, comme le fait très-bien observer Aran ^ , un certain nombre de ces déviations remon tent , comme pour les flexions, à la vie intra-utérine et doivent être d'autant plus facilement tolérablcs; puis les cavités utérines ne présentent ni déviation ni compression, comme il arrive dans les flexions; enfin, lorsqu'elles se produisent dans un bassin très-large, et que par conséquent elles n'apportent aucun trouble aux fonctions des organes voisins, elles peuvent être portées très-loin, sans donner aucun signe d'existence.

11 faut donc que les déviations se produisent dans des conditions particulières, chez des femmes impi-cssionnables, à sensibilité vive, ou dans

' Ouvi-, cité, p. 1030.

un bassin étroit, ou sur un utérus luméfié, environne d'organes malades; il faut surtout qu'il existe des inllammations utérines ou péri-utérines, une congestion, une induration hypertrophique, ou telle autre altération morbide de l'utérus, de ses annexes, de ses ligaments, de son revêtement péritonéal, des organes voisins, pour qu'il se développe des symptômes que la déviation concourt à aggraver, si elle ne suffit pas elle-même à les produire. Souvent, par exemple, on observe simultanément l'atténuation des symptômes et la diminution de volume de l'utérus dévié.

Ce n'est pas à dire que, alors môme qu'il existe des altérations pathologiques suffisantes pour rendre raison des symptômes observés, la déviation ne joue aucun rôle. Je crois, au contraire, qu'elle contribue à accuser plus fortement les symptômes et à entretenir en môme temps l'état morbide dont elle peut être tour à tour cause et effet, considération importante au double point de vue du diagnostic et du traitement. Je crois même que la déviation, en supposant qu'elle n'existait pas dans le principe, une fois produite s'accompagne dans beaucoup de cas de souffrances utérines qui n'existaient pas auparavant : j'ai vu souvent la douleur céder comme par enchantement après la réduction. Je présume donc que, dans la majorité des cas, les symptômes sont dus simultanément au déplacement et à une complication. Je présume qu'une déviation Icgcre ou ordinaire, survenue peu à peu, comme c'est assez fréquent, et dénuée de toute complication, ne détermine pas généralement d'altération fonctionnelle appréciable. Je présume surtout que les symptômes auxquels elle peut exceptionnellement donner naissance, ne Sont presque jamais pathognomoniques de la déviation en général et encore moins de chaque déviation en particulier.

Signes subjectifs. — Les symptômes communs que l'on peut observer chez les femmes atteintes de déviation, sont des symptômes généraux, notamment les troubles de la digestion, de l'innervation et de la nutrition, qui sont communs à un grand nombre de maladies utérines, et des symptômes locaux tels qu'un sentiment de pesanteur, de douleur sourde ou de tiraillement dans le bassin, aux lombes, au ventre, aux aines, au périnée, augmentant beaucoup sous l'influence de la station verticale, de la marche, des fatigues, delà constipation, du besoin d'uriner longtemps retenu, etc. Les symptômes locaux paraissent moins tenir à la sensibilité propre de l'utérus ou à l'action exercée par cet organe dévié sur ses ligaments, qu'aux pressions ou aux tractions douloureuses que la situation anormale de la matrice et le changement de ses rapports exercent sur les organes voisins, particulièrement sur la vessie et sur le rectum : les troubles de l'excrétion urinaire et de la défécation sont certainement les plus fréquents de tous les symptômes probables de déviation utérine. La stérilité, l'existence d'une leucorrhée utérine plus ou moins persistante peuvent encore être placées au ncr brc des sym])-

tômcs qui se produisent dans les cas de déviation, mais qui ne peuvent en aucune façon les faire présumer.

Quant aux si/mptômes particuliers ou dislinctifs des diverses sortes de déviation, il est impossible de dire que la rétention ou l'incontinence d'urine se rattache davantage à l'antéver^ion, la constipation à la rétroversion. J'avoue que je n'ai jamais rien observé d'essentiellement distinctif i\ cet égard. L'envie fréquente d'uriner est un symptôme d'antéversion; la difficulté d'uriner, le ténesme vésical sont des symptômes de rétroversion; néanmoins, l'utérus conservant souvent son obliquité (fond c\ droite) dans la rétroversion, l'urèthre échappe alors à la pression exercée sur lui par le col contre le pubis. J'ai remarqué que chez plusieurs malades les symptômes qui paraissent dus à l'antéversion s'apaisent par le décubitus horizontal, tandis que chez plusieurs autres atteintes de rétroversion, le repos au lit, même dans les meilleures conditions, avec parfaite horizontalité de la couche, flexion des membres, relâchement général, était impuissant à dissiper les douleurs. Chez quelquesunes la douleursemblaitmème augmenter dans cette position, au point d'obliger les malades à se tourner sur l'un ou sur l'autre côté, sinon à se coucher sur le ventre. Un autre symptôme que j'ai cru retrouver dans la rétroversion plutôt que dans toute autre déviation, c'est une sensation de tiraillement à l'ombilic, s'étendant de ce point vers le bassin, et se développant quelquefois par le décubitus horizontal plutôt que par la position verticale. Enfin, chez plusieurs malades atteintes de rétroversion, il m'a paru que la pression exercée sur l'hypogastre de la femme debout, de bas en haut et d'avant en arrière, soit temporairement par la main, soit d'une manière permanente par une ceinture hypogastrique, tendait h exciter les douleurs au lieu de les apaiser : le contraire arrive habituellement dans les cas d'antéversion.

Dans les latéro versions, j'ai observé des accidents nerveux, des irradiations névralgiques dans les membres, paraissant tenir à la compression des nerfs qui émergent du bassin.

J'ai signalé ce que j'ai observé, peut-être l'avenir élucidera-t-il nos connaissances encore obscures sur ce point. La coexistence d'un état morbide compliquant une déviation a été jusqu'à présent un très-grand obstacle à la recherche et à la détermination des caractères propres à chacune d'elles.

Signes objectifs. — S'il est difficile de juger par les symptômes de l'existence et de la direction d'une déviation, il est au contraire trèsaisé de la déterminer d'une manière complète par l'exploitation directe. La combinaison de la palpation avec le toucher vaginal et le toucher rectal, le cathétérismc utérin, sauf dans les cas de grossesse, le cathétérisme vesical, le spéculum lui-même, quoique ce dernier moyen fournisse ici peu de renseignements, ne permettent pas de conserver le moindre doute sur l'existence et la nature d'une version utérine. Il faut

se rappeler néanmoins que dans l'observation de Levret, le fond de la matrice antéversée fut pris pour un calcul, et que la malade mourut des suites d'une lithotomie exécutée sous l'empire de cette erreur de diagnostic : un léger engorgement de la paroi antérieure de l'utérus, dit Levret, et une brièveté insolite des ligaments ronds (et probablement aussi des ligaments utéro-sacrés) étaient les seules causes appréciables de ce déplacement.

Dans l'antéversion, le toucher ne peut rencontrer le col que dans la concavité du sacrum où il a souvent de la peine à accrocher le museau de tanche et l'orifice qui regarde tout à fait en arrière. Le doigt ramènet-il le col en avant, malgré la difficulté et les douleurs qui s'ensuivent, il perçoit très-bien le déplacement en sens inverse du fond de la matrice ; le cathétérisme vésical, la palpation hypogaslrique pratiqués simultanément, rendent plus évidents encore la direction du déplacement et le redressement momentané de l'organe. Le toucher rectal détermine le degré de compression exercée sur le rectum par le col et fait reconnaître l'absence de tout le reste de l'organe au-dessus de ce segment inférieur; il permet de s'assurer que' les ligaments utéro-sacrés raccourcis se tendent lorsqu'on cherche à redresser l'utérus; il tranche surtout la question de savoir s'il n'existe derrière l'utérus aucune tumeur intégrante ou étrangère à cet organe, qui en cause la déviation. Le spéculum ne laisse apercevoir que la lèvre antérieure ; il faut accrocher le col avec des pinces ou avec la sonde utérine, le tirer en avant pendant qu'on incline le spéculum en arrière et qu'on fait lever le siège à la malade ou qu'on fléchit fortement ses membres inférieurs, si l'on veut découvrir partiellement ou en totalité le museau de tanche. Pratique-t-on le cathétérisme de la cavité utérine, on est obligé de baisser fortement le manche du cathéter et de déprimer la fourchette, le siège de là malade débordant le lit, si l'on veut pénétrer dans la cavité de la matrice ; après quoi, on tente doucement le redressement de l'organe, pour diagnostiquer la présence ou l'absence des adhérences, le degré de rétraction des ligaments utéro-sacrés et la possibilité d'un retour i\ la direction normale.

Dans la rétroversion, le toucher, après avoir cherché vainement le col dans le cul de-sac postérieur du vagin, souvent soulevé en forme de tumeur lisse et arrondie par la déclivité du fond de l'organe, finit par le trouver contre la paroi antérieure et par découvrir l'orifice derrière la symphyse pubienne. En l'abaissant, le doigt éprouve la sensation du redressement graduel du fond. Celte sensation devient elle-même plus évidente, et le redressement plus facile, si l'on combine le toucher reclal avec le toucher vaginal. Quand ce redressement est opéré, l'association de la palpation abdominale à ces deux modes de toucher permet de reconnaître à l'hypogastre le fond de l'utérus primitivement absent. Diverses circonstances ayant augmenté le volume de l'utérus, particulièrement la gestation, peuvent rendre ce redressement douloureux et

difficile. L'examen du museau de tanche au spéculum devient souvent plus difficile encore que dans l'antéversion ; j'ai dû quelquefois opérer le redressement préalable de l'organe et faire mettre la femme en pronation sur les coudes et sur les genoux ou sur un côté, ou la faire teniisur ses pieds pendant que la tête s'abaissait fortement par un mouvement de flexion du tronc sur les cuisses, le spéculum étant introduit en arrière, pour pouvoir découvrir et panser le col utérin malade. Le cathétérisme de la matrice nécessite, pour pénétrer dans la cavité de l'organe, une forte élévation du manche de l'instrument vers le pubis; seul ou combiné avec l'action du doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, il permet de relever l'utérus et de diagnostiquer l'absence ou la présence des adhérences qui peuvent retenir le fond de cet organe dans le cul-de-sac vagino-rectal du péritoine.

Il est inutile que nous nous occupions des latéro-versions en particulier.

Si l'utérus résiste à la réductioa, il importe de s'assurer de la cause de cette résistance et de diagnostiquer sérieusement l'irréductibilité de l'organe. Dans le cas d'antéversion, si le fond de l'utérus est fixé antérieurement par des adhérences, ce qui est très-rare, il sera impossible de relever l'organe par la méthode habituelle qui consiste à porter le cul-de-sac antérieur du vagin derrière la face interne du pubis avec l'index de la main gauche, tandis que le fond est poussé en arrière par l'autre main agissant sur lui dans l'hypogastre, à travers la paroi abdominale ; si le col est retenu postérieurement par les ligaments sacroutérins raccourcis, en introduisant l'index dans le rectum ou même en le dirigeant vers le cul-de-sac postérieur du vagin, en môme temps qu'on abaisse le col à l'aide du ténaculum, on sentira les ligaments sacroutérins raides et résistants comme deux cordes de guitare bien tendues (Sims). Dans le cas de rétroversion, il faut nécessairement recourir au cathéter utérin, au cathéter articulé de Sims i de préférence à tout autre, pour ne pas blesser le fond en relevant l'organe; pendant qu'on cherche à remettre l'utérus en place à l'aide de cet instrument, et à le porter successivement dans diverses positions, on peut, au moyen du doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum et à l'aide de la palpalion externe, décider s'il existe des adhérences utéro-péritonéales ou quelque tumeur adhérente à l'utérus, sessile.pédiculée, ou indépendante de l'organe.

Il faut remarquer que les moyens d'exploration dont nous venons de parler et l'analyse des symptômes ne doivent pas servir seulement à déterminer l'existence d'une déviation et à en préciser la direction ; mais qu'ils doivent surtout faire connaître la coexistence des divers états pathologiques concomitants des déviations et déterminer si c'est à titre de cause, d'effet ou de simple complication qu'ils se rencontrent.

1 American journal of the médical science, janvier 1853. CounTY. — 2» édition.

On comprendra toute l'importance de cette partie du diagnostic, si l'on songe que les symptômes observés dans les cas de déviation sont presque toujours dus à ces états morbides plutôt qu'à la déviation ellemême et qu'on a grande chance de guérir la malade ou de rendre la déviation tolérable en guérissant simplement la complication; en second lieu, si l'on réfléchit que, quel que soit l'enchaînement des phénomènes pathologiques, alors même que la déviation serait la cause de plusieurs de ces phénomènes, tels que congestion, engorgement, hypertrophie de l'utérus, etc., cette déviation ne peut trouver sa raison d'être en elle-même et qu'elle n'est jamais qu'un efïet, soit de la laxité ou de la rétraction des ligaments, soit de l'augmentation de poids et de volume de l'utérus, de leur inégale répartition, des états pathologiques divers de cet organe, des troubles fonctionnels des organes voisins, des inilammations péri-utérines et de leurs ^.uites, des tumeurs des annexes ou de l'excavation pelvienne. Toutes les indications qui servent de base au traitement, si difficile à instituer, d'une déviation de matrice naissent de l'analyse bien faite de ces divers éléments de la question.

Traitement. — Il est peu de maladies utérines qui résistent plus que les déviations aux agents thérapeutiques. Cela tient à ce qu'il est difficile de démêler les vraies causes de ces changements de situation et plus encore de trouver des moyens propres à les combattre.

Les meilleures indications sont celles qui se tirent de la nature de la maladie. Or ici, on peut le dire, jusqu'à présent tout a été système, et l'histoire des déviations, malgré les nombreux travaux dont elle a été l'objet, est encore la partie la moins positive de la science des maladies utérines. Nous avons vu quelles nombreuses complications les accompagnent : pour les uns, les déviations sont la cause première de tous ces états morbides; pour les autres, elles n'en sont que la conséquence. En admettant, comme on peut le présumer, qu'une lésion quelconque précède toujours une déviation et puisse en être regardée comme la cause, il reste à déterminer la nature et le siège de cette lésion : pour les uns, la cause de toute déviation est dans l'utérus, pour les autres, hors de l'utérus.

Ainsi, pour les uns, la congestion de la matrice, son engorgement, son hypertrophie, les tumeurs fibreuses et autres, la grossesse, en augmentant le poids de l'organe entier ou celui de ses divers segments et de ses diverses parois, déterminent la plupart des déplacements et pardessus tout les déviations : Levret, et après lui Lisfranc^ ont fait de ces causes la clef de la production et du traitement de toutes les déviations, l'engorgement surtout présidant toujours pour eux à l'inclinaison de la matrice dans un sens ou dans un autre, suivant qu'il porte plus particulièrement sur son segment antérieur ou sur son segment postérieur.

1 Clinique chirurg. de la Pitié, II, G50. Paris, 1842.

Pour les autres, la dilatation ou la situation anormale de la vessie ou du rectum, l'amiolitude démesurée ou l'altération de forme du bassin, les diverses lésions du péritoine ou des tissus péri-uLérins, le relâcïiemcnt nu la rétraction des ligaments, sont les causes positives de tout changement de direction de la matrice.

'En supposant connue la vraie cause du mal, quelle difficulté n'y a-t-il pas à l'atteindre ! Si elle réside dans les ligaments ou dans les organes extérieurs à la matrice, quel moyen d'agir sur eux, de les raccourcir, de les allonger, d'en modifier le volume, etc. ? Si elle réside dans l'utérus, on a quelquefois plus de chance de la dissiper par un traitement rationnel. Mais redressera-t-on la déviation elle-même qui en est l'effet, quîest devenue habituelle, qui a entraîné l'altération des ligaments et des parties voisines? Dissipera-t-on cette altération persistante, qui joue h. son tour le rôle de cause, après avoir joué celui d'effet ? Enfin, en supposant toutes les complications disparues et la déviation persistant toute seule, quelle modification est-il possible d'apporter aux parties voisines ou à l'utérus, pour en opérer le redressement permanent ; ou quels appareils assez efficaces peut-on employer pour en maintenir artificiellement la irduction et en tenter la cure palliative, sinon la cure radicale ?

En face de pareils déplacements, le médecin ne peut se défendre, avant d'en entreprendre le traitement, de se rappeler les paroles de M. Velpeau qui en résument tout le pronostic : (( Ils ne tuent pas, mais ils ne guérissent pas. » Une fois produits, ils ont généralement peu de tendance à guérir spontanément ou à rétrograder ; au contraire, ils s'exagèrent presque toujours et exercent une influence de plus en plus marquée sur la santé générale, qui s'altère peu à peu comme dans toutes les affections utérines chroniques. Ils opposent presque autant de résistance aux traitements en apparence les plus rationnels, et condamnent les femmes à mener souvent une vie misérable, par le repos auquel elles sont forcées de se soumettre, et par la nécessité d'user toute leur vie de moyens contentifs aussi gênants qu'insuffisants.

Pourtant, comme on ne saurait dire que la guérisonn'a jamais lieu ; comme on peut prévenir ou dissiper par un traitement institué de bonne heure les déviations qui sont produites par les congestions, par les inflammations de l'utérus ou de ses annexes, par les adhérences péri-utérines, etc. ; comme on peut môme, dans un certain nombre de cas, après avoir déterminé avec discernement la nature de la cause, opérer la cure radicale de certaines déviations ; comme on peut enfin soulager quelques malades par l'application judicieuse des moyens contentifs les mieux faits et les mieux indiqués, il faut aborder le traitement de ces maladies, au moins à titre de palliatif.

Les indications se groupent nécessairement, sous trois chefs, suivant qu'elles s'adressent à la cause de la maladie, ou seulement à ses efl'ets, pour lesquels il peut être indiqué d'opérer la réduction ou de la maintenir.

La cause de la déviation pouvant ûtre dans l'utérus ou dans ses moyens de suspension, on devra s'adresser à l'un ou aux autres.

L'augmentation de volume ou de poids de l'utérus peut être combattue, suivant sa nature congestive, hyper trophique, inflammatoire, etc., par des résolutifs, des fondants, des antiphlogistiques, en môme temps que par les antidiathésiques propres à guérir l'affection qui entretient l'engorgement. Si la tuméfaction de l'utérus tient à la grossesse, elle sera combattue simplement par la position, et souvent elle ne pourra l'être qu'après réduction, mais elle ne lésera que très-rarement par l'avortement ou l'évacuation de la cavité utérine. Si elle tient à la présence d'une tumeur, elle pourra, dans quelques cas, être combattue par l'extirpation de cette tumeur.

L'altération dans les moyens de suspension peut être diversement traitée par les résolutifs, les toniques et tous les moyens généraux et locaux propres à combattre la rétraction ou l'élongation des ligaments, tels que les reconstituants, les ferrugineux, les eaux minérales, l'hydrothérapie, l'électricité, la strychnine, etc. Du reste, les mêmes moyens peuvent être employés dans des cas différents ou dans les cas complexes, car ils peuvent s'adresser simultanément avec une égale efficacité à la tuméfaction totale ou partielle de l'utérus ou à l'altération de ses moyens suspenseurs. Il va sans dire que la position, le décubitus horizontal peuvent favoriser l'action de ces moyens.

Ainsi, lorsque la rétroversion survenue soudainement, sur un utérus à l'état de vacuité, est encore récente, elle peut guérir par l'évacuation réitérée du rectum, les bains de siège frais, et le repos absolu, après réduction, la malade étant couchée sur le ventre plutôt que sur le dos.

Tel est le traitement réclamé par les causes des versions utérines ; quant à l'effet, c'est-à-dire à la déviation elle-même, on la traitera en opérant la réduction et en la maintenant.

L La réduction peut être impossible, si elle est empêchée par des adhérences ou seulement par la rétraction extrême des ligaments, comme dans certaines antéversions. Elle peut être difficile, par exemple, lorsque l'utérus gravide en état de rétroversion est enclavé dans le bassin : dans ce cas, la difficulté peut aller jusqu'à l'impossibilité; aussi a-t-on tenté d'évacuer les eaux de l'amnios par une sonde ou par une ponction, afin de rendre la réduction possible.

En supposant la réduction possible, comment faut-il la pratiquer lorsque l'utérus est vide, et lorsqu'il est plein ? Lorsqu'il est vide, la main, le cathéter ou divers instruments peuvent être employés. Lorsqu'il est plein, il est quelquefois indispensable, avant d'employer les instruments ou les manœuvres de réduction, de faire subir à la malade

« W. Hunier, Med. Obs. and Enquiries, IV, 406. — Fl. Churcliill, ouvr. cité, p. 428. Dublin, 186*.

des opérations préliminaires, telles que le catliétérisme ou la ponction vésicale, la ponction utérine, etc. Dans tous les cas et avant toute réduction, il faut avoir soin de vider la vessie et le rectum.

La réduction nécessite que l'on place la malade dans une position spéciale, qui peut varier suivant la direction de l'inclinaison. Pour réduire l'antéversion, la position la plus avantageuse est le dccubitus dorsal avec flexion forcée des membres inférieurs ou exhaussement du bassin. Pour la rétroversion, c'est la position accroupie sur les genoux et sur les coudes.

Les manœuvres de réduction se pratiquent par l'introduction d'un ou plusieurs doigts, ou de la main entière dans le vagin, combinée avec la palpation et la pression hypogastriques. Dans les cas rares où la main ne suffirait pas pour atteindre et refouler l'utérus à travers les parois vaginales, on l'armerait d'un levier obstétrical, d'un gorgeret de bois simple ou pourvu d'un tampon, ou de tel autre instrument incapable d'offenser par lui-même la muqueuse du vagin. Sims emploie des porte-éponge munis d'épongés dont l'un, appuyant dans le cul-de-sac postérieur du vagin, relève le fond de l'utérus en rétroversion, tandis que l'autre, appuyant ensuite sur la lèvre antérieure du col, associe son efibrt au premier et complète la réduction; on peut remplacer celui-ci par une érigne implantée dans le col et le tirant en arrière.

Si l'introduction de la main armée ou non armée dans le vagin ne suffit pas, on cherche à opérer le redressement de l'utérus par le rectum, en introduisant dans cet intestin un ou plusieurs doigts, la main entière, comme l'a fait Dussausoy, ou une vessie vide que l'on gonfle d'air quand elle est en place, une baguette arrondie à son extrémité, un gorgeret de bois, etc.

On peut aider ces manœuvres vaginales ou rectales non-seulement par des pressions sur l'hypogastre, mais encore par le soulèvement de l'utérus à l'aide d'une sonde introduite dans la vessie.

Enfin, dans l'état de vacuité, le cathétérisme de la matrice doit être employé après les autres moyens pour opérer ou du moins pour tenter la réduction. En tout cas, c'est le meilleur moyen de constater définitivement si la réduction est possible et si elle n'est pas empêchée par des adhérences utéro-péritonéales ou la rétraction des ligaments ; seulement il faut ne jamais perdre de vue l'hypothèse de ces graves complications, et ne pratiquer en conséquence le cathétérisme qu'avec des ménagements qui préviennent, pour l'utérus, dans le cas oii ces obstacles existeraient, les effets d'un dangereux traumatisme.

II. Maintenir la réduction est facile dans le cas de grossesse, c'est-à-dire lorsque la réduction elle-même a été difficile, comme il arrive d'ailleurs dans les cas de hernie, de luxation, ou de déplacement quelconque, nécessitant l'intervention de cet élément opératoire désigné sous le nom de synthèse de contiguïté. A mesure que le fœtus se développe et que

l'utérus s'élève, il devient de plus en plus impossible à cet organe de rentrer dans l'excavation pelvienne et par conséquent de reproduire la déviation.

Dans tous les autres cas, au contraire, la contention est très-difficile. Aussi a-t-on besoin de répéter de temps en temps les manœuvres de réduction pour que les appareils contentifs n'exercent pas leur action en pure perte sur un utérus dont la déviation serait reproduite à l'insu du médecin et de la malade. On a même eu l'idée de faire servir les instruments de réduction à la contention proprement dite. Telle est l'origine des procédés qui ont fait tant de bruit, il y a quelques années, et qu'on a, comme tant d'autres, alternativement trop vantés et trop dédaignés, trop proscrits et trop employés, ou même trop compliqués en prétendant les perfectionner.

1" Le plus simple, peut-être, mais le moins efficace de ces procédés, est celui de Mayer, consistant dans l'application d'une pince à pression continue, tenant le col par sa portion vaginale et le maintenant en prenant point d'appui au dehors. Kiwisch imagina ses tiges élastiques, introduites dans l'utérus, rapprochées, retenues dans l'organe par la

pression qu'elles exercent en s'écartant contre ses parois, et au dehors par un appareil particulier. Simpson inventa son pessaire à tige, pessaire pénéti^ant ou utérin, à tige simple ou galvanique, dont la boule, en remplissant l'extrémité utérine du vagin, pouvait suffire à retenir l'instrument en place et l'utérus redressé, ou était retenue elle-même dans

(*) Pcssiiire utdrin pénétrant de M, Simpson.

(•*) Kedresscur utérin du Valleix, d'après cclui,de M. Simpson.

une position à peu pi'ts fixe, mais non pas absolument immobile, à l'aide d'une tige aboutissant ;\ un plastron de fil métallique qui embrassait le pénil. Valleix, en donnant plus de fixité à l'appareil par la forme et l'ajustement de son plastron, par le bandage rétentif qu'il y ajoutait, etc., m'a toujours paru avoir gâté ce petit appareil, bien loin de l'avoir perfectionné ; car, à mon avis, les accidents sérieux et môme mortels dont son application a été suivie, dans les cas de version et surtout dans ceux de flexion, à propos desquels je reviendrai sur son emploi, doivent ûtrc en grande partie attribués à l'immobilité absolue dans laquelle l'appareil de Valleix plaçait l'utérus, ce qui l'exposait, retenu qu'il était par la tige rigide qui le traversait dans toute sa longueur, à recevoir douloureusement le contre -coup de tous les chocs, de toutes les pressions se transmettant, de près ou de loin, au centre de l'excavation pelvienne. Martin i a imaginé, dans le même but, des instruments analogues, qu'il nomme régulateurs ou rectiflcateurs, et qu'il applique dans les versions et dans les flexions, soit en avant, soit en arrière. Un de ces régulateurs est simple, l'autre est à ressort; je suis étonné qu'il puisse les laisser dans l'utérus aussi longtemps qu'il le dit, sans provoquer des accidents graves. Quant à moi, je pense qu'on doit les employer aussi peu que possible, et en réserver l'application au traitement des flexions, en ayant même soin de ne pas les laisser séjourner dans l'utérus au delà de quelques heures. J'indiquerai dans le chapitre suivant de quelle manière on doit pratiquer les applications 'courtes et intermittentes du pessaire galvanique et les avantages qu'on peut en retirer.

2° Les dangers inhérents à l'emploi des pessaires intra-utérins les ont fait à peu près abandonner, pour s'en tenir à. l'usage des pessaires ordinaires, seuls essayés précédemment comme moyens contentifs de l'utérus dévié.

Ce n'est pas ici le lieu de se servir des pessaires en gimblette, ni des pessaires en bilboquet ou des hystérophores de diverses sortes appliqués à la contention de l'utérus dans les cas de chute ; ces moyens n'exercent leur action que sur la totalité de l'organe qu'ils ont pour but de tenir élevé.

On a essayé pourtant des pessaires globuleux, qui ne paraissent applicables qu'aux prolapsus, en ayant soin de les porter dans le sinus vaginal antérieur dans les cas d'antéversion 2, dans le sinus vaginal postérieur ou dans le rectum dans les cas de rétroversion, de manière à occuper la place que le corps de l'organe viendrait occuper lui-même en s'inclinant en avant ou en arrière, et à prévenir le retour de cette inclinaison. Mais cette contention ne peut être efficace que par une distension con-

1 Die Neigungen und Beugungen dcr Geburmidicr nach vorii wid Innten, Khniscn bearbeitet, p. GG et suiv. Berlin, 18GG.

" Le D' Steiger parvint, assura-t-il, à guérir en Iiuit semaines une antévcrsion et partant une stérilité datant do longues années, en engageant la femme à retenu- le plus longtemps possible SCS urines. La vessie distendue faisait dans ce cas-là l'office de redresseur mieux (|uc le meilleur pessaire.

sidérable et douloureuse du pessaire ou par la contention de cet appareil lui-môme, à l'aide d'une ceinture périnéale, pour empêcher que le pessaire ne s'échappe du vagin ou qu'il ne fuie dans ce canal, d'un côté à l'autre, sous la pression exercée sur lui par l'utérus à mesure que la déviation se produit. M. Sims a obtenu un soulagement marqué, dans quelques antévcrsions, en faisant usage d'un petit tampon de coton glycériné, ou bien en maintenant le petit pessaire globuleux en avant du col à la faveur d'une tige qui se projette à l'extérieur et vient se courber par-dessus le pubis. 11 se loue également de l'usage d'un tampon de coton glycériné placé en arrière du col, dans les cas de rétroversion .

La constatation des défauts et tout au moins de l'insuffisance des pes-

Fifî. 209 (•). Fig. 210 (*\. Fig. 2U (*♦•). Fig. 212 l"").

saires globuleux a donné l'idée assez juste d'en modifier la forme de manière à les rendre beaucoup plus bombés du côté où ils doivent exercer une pression à un niveau plus élevé dans le cul-de-sac vaginal, pour empêcher le fond de l'utérus d'y retomber. Mais cette inégalité donnée aux deux segments du pessaire est un moyen encore insuffisant.

La conviction de cette insuffisance a inspiré à M. Hervez de Chégoin l'idée d'un pessaire en pelle ou en prolongement évasé destiné à assurer en même temps la position du col et le redressement du fond de l'organe. Tel est aussi le pessaire de Kennedy deLiverpool.

Mais ces pessaires supposent l'intégrité et la résistance du périnée sur lequel ils doivent prendre leur point d'appui. Dans les cas nombreux où cet appui fait défaut, il n'y a qu'à les soutenir par un bandage en T, ou plutôt à y substituer les pessaires élastiques de môme forme, ou en cuvette à bords inégaux, dont le bord le plus élevé est logé dans le sinus vers lequel le fond de l'utérus se dévie et dont le pétiole est soutenu par des sous-cuisses se croisant en dessous et «'attachant à. une bonne ceinture.

Pour réduire ces pessaires à pelle à leur plus simple expression ou

(•) Pessaire en entonnoir dchancré en avant, applicable i la nStrovcrsion. (*•) Pessaire à air à bords inégalement élevés ou avant et en arriére. (•"•) Pessaire à air, à plan incliné.

("*•) Pessaire en raquette de M. Uervcz de Chégoin.

plutôt pour y suppléer par un instrument léger qui, tout en prenant plus solidement, par l'effet de sa courbure, son point d'appui sur le périnée pourrait par sa large extrémité soit retenir le col, soiL soulever le sinus vaginal où le fond est disposé à retomber, M. Simpson, M. Priestley, M. Hodge ont imaginé des pessaires très-légers de gutta-percha ou de métal, en forme de triangles, à angles arrondis, d'anneaux ouverts ou fermés, diversement tordus sur eux-mêmes, qui peuvent rendre de grands services chez quelques malades.

M. Sims donne à ce sujet quelques préceptes très-pratiques^. Non-seulement il insiste sur la nécessité pour la femme d'ôter son pessairc pendant son sommeil; mais il insiste également sur la nécessité pour le médecin de modeler un pessaire annulaire très-léger sur les dimensions et la forme du vagin de chaque malade. Au lieu du pessaire en v de Hodge ou de l'anneau de Meigs, il se sert du parallélogramme sigmoïde fermé de Hodge (fig. 21-4) en étain adouci par l'addition d'un peu de

Fig. 213 ('). Fig. 214 (";.

plomb, n lui donne habituellement la courbure naturelle du vagin, en faisant passer l'extrémité b derrière le col de la matrice, tandis que l'autre extrémité a subit une légère contre-courbure à l'endroit oh elle presse le col de la vessie contre la symphyse du pubis. Quand on a réussi à ajuster ce pessaire avec précision, on envoie le modèle malléable à un fabricant, qui en fait un double en argent ou en aluminium, métal préférable par sa légèreté et son inaltérabilité. Dans l'antéversion ce pessaire pourra quelquefois procurer du soulagement, non pas tant en rectifiant la position qu'en élevant légèrement l'organe dans le bassin. Dans la rétroversion il procurera souvent du soulagement, et il rectifiera suffisamment l'organe pour faciliter singulièrement la fécondation.

3" Les moyens de contention internes (utérins ou vaginaux) sont souvent si mal supportés, qu'on a songé à des appareils contentifs appliqués aa dehors et autour de l'organe.

Parlerai-je de l'introduction de grosses mèches de coton dans le rectum, qui a été employée par M. Huguier 2 pour combattre la rétroversion et la rélroflexion? Sans l'autorité de ce praticien, j'aurais jugé la tolérance

(•) Pessaire triangulaire de MM. Simpson et Priesticy.

(••) Pessairc de gutta-pcrcha, d'étain ou d'aluminium, de Sims.

' Ouvr. cit., p. 319 et suiv.

s De l'hystéromélrie, p. 337. Paris, I8C5.

de ce moyen plus impossible encore que celle des pessaires séjournant dans le mùme lieu, à cause des douleurs, des épreintes, du lénesme que ces agents provoquent, sans parler de la répugnance absolue qu'ils inspirent. Pourtant, sans en avoir obtenu des succès réels, j'ai eu parfois à me louer de leur emploi momentané.

Un des meilleurs moyens sinon contentifs, du moins palliatifs, c'est l'usage de la ceinture hypogastrique. Pendant la grossesse, des ceintures hypogastriques sans plaques, sont très-utiles en soutenant et redressant l'utérus plus ou moins incliné en avant. Dans l'état de vacuité, la ceinture hypogastrique à compression dirigée en haut et en arrière est

Fig. 215 (•).

Fig. 216 (

souvent d'une utilité incontestable, non que cet appareil puisse jamais, comme on l'a prétendu, redresser l'utérus, môme dans l'antéversion, mais parce qu'il soutient les viscères abdominaux et empêche leur poids de se transmettre douloureusement sur la matrice, surtout dans le cas d'antéversion. Je me suis convaincu que l'efficacité en est beaucoup moins assurée, qu'elle est souvent tout à fait nulle, ou même qu'elle fait place à une augmentation de douleur dans le cas de rétroversion, ce qui se comprend par suite de la propulsion que la ceinture hypogastrique imprime aux viscères vers la colonne vertébrale, propulsion qui, en se combinant avec le poids de ces organes, donne naissance à une résultante qui se dirige dans l'excavation, c'est-à-dire sur l'utérus rétroversé. L'utérus supporte probablement alors une pression plus considérable que lorsque l'absence de ceinture laisse une partie de la pression viscérale s'exercer sur l'hypogastre.

Mais la ceinture hypogastrique aidée du cousbin périnéal, ou ces deux moyens, employés seuls ou combinés avec un pessairc ù. air ou plutôt avec un anneau métallique dans le vagin, ont une efficacité plus générale. Je les ai employés quelquefois avec beaucoup d'avantage chez des malades qui ne pouvaient plus marcher sans eux. Je ne me suis jamais proposé, par leur application, d'immobiliser l'utérus, mais seulement de maintenir, par l'équilibre des pressions que cet organe reçoit alors dans tous les sens, la rectitude de sa position, ou du moins sa stabilité

(•) Supporteur abdominal applicable à la contention de l'utérus pendant la grossesse. (**) Ceinture hjpogastrique élastique, applicable ù l'antéversion pendant la grossesse.

dans une direction quelconque, suffisamment tolérable, à un degré et à une hauteur qui le mettent hors d'état d'exercer des pressions ou des tiraillements, d'en subir les effets de la part des organes voisins et d'éprouver ou de provoquer de la douleur. Car, il ne faut pas se le dissimuler, les douleurs proviennent de plusieurs causes : de la déviation elle-même, des maladies de l'utérus, exagérées par sa déclivité, des tirail-

Fig. 217 (»). Fig. 218 {").

lements que cette déviation fait subir aux attaches de l'organe, des ballo ttements auxquels est exposé l'utérus dévié, des pressions ou des chocs douloureux qu'il peut imprimer, dans cette position anormale, aux organes voisins, etc.

Enfin, comme moyen contentif naturel et persistant, devenant moyen curatif, on peut employer la cautérisation, surtout la cautérisation actuelle. Ce moyen peut être appliqué de deux manières : comme résolutif d'un engorgement ou d'une congestion hypertrophique chronique, ou comme agent redresseur par la rétractilité du tissu cicatriciel qui succède à la suppuration produite par la brûlure.

Le premier mode, en diminuant la tuméfaction et le poids de l'organe, diminue aussi sa disposition à s'incliner du côté où son centre de gravité se trouve privé d'appui ou de suspension. La cautérisation doit alors porter largement sur le col; elle peut être destructive, si celui-ci est. fortement tuméfié, elle est en tout cas modificatrice et met en jeu un travail de résorption, de résolution, sous l'influence duquel le volume de l'organe peut diminuer en quelques semaines, et surtout en quelques mois, d'une manière notable, si l'on seconde cette action par celle de l'hydrothérapie et la médication résolutive.

Le second mode, que j'ai employé depuis longtemps, à l'exemple d'Amussat 1, a pour but la formation d'une bride fibreuse ou cicatricielle, s'étendant du col à une des parois vaginales et occupant celui des deux sinus utéro-vaginaux qui correspond à l'inclinaison. Ainsi y a-t-il anté-

(*) Ceinture hypogastriquc à ressorts, avec articulation et pelote a clef. ('*) Association du coussin périntfal à la ecintui e lijpogastrique.

* Comptes-rendus de l'Acad. desscimces, févr. I85C. — Pliilippeaux, De la caulérisatioh, p. 557. Paris, 1860.

version, c'est dans le sinus antérieur qu'il faut porter le caustique afin que la bride cicatricielle, en se rétractant, rapproche le col delà paroi antérieure du vagin et, faisant basculer tout l'organe dans son anneau suspenseur, en éloigne le fond de la vessie et le relève dans l'excavation; dans des cas où l'antéversion ne paraissait pas liée à un raccourcissement des ligaments utéro-lombaires, j'ai obtenu quelques beaux succès par l'emploi de ce moyen. Y a-t-il au contraire rétroversion, c'est dans le sinus postérieur qu'il faut porter le caustique afin que la bride cicatricielle en se rétractant rapproche le col de la paroi postérieure du vagin, éloigne le fond du rectum et tienne tout l'organe redressé dans sa direction naturelle ; je ferai seulement observer que ce moyen est moins applicable, moins efficace, et surtout plus dangereux à employer, à cause du voisinage du péritoine, dans le cas de rétroversion que dans celui d'antéversion.

Au lieu de la cautérisation on peut employer la suture ctun pli transversal du vagin, de manière à raccourcir d'une manière persistante l'une ou l'autre paroi de ce canal. M. Sims a fait cette opération trois fois dans des cas où la paroi antérieure du vagin était extraordinairement longue et paraît avoir guéri dans ces cas l'antéversion. En pratiquant la même opération sur la paroi postérieure, on auraitmoins de chance de guérir la rétroversion, outre qu'on pratiquerait une opération plus dangereuse, comme je viens de le dire en parlant de la cautérisation.

Il est des femmes dont les déviations résistent à tous ces moyens de réduction et de contention, que l'utérus soit ou non mécaniquement retenu par des adhérences péritonéales dans sa position vicieuse. On voit de ces femmes, obligées de rester couchées pendant des années, finir par éprouver, soit h l'époque de la ménopause, soit avant la cessation des règles, une amélioration notable, pouvoir se lever, marcher et reprendre à la longue la plupart de leurs occupations. Cela tient-il à ce que leur déviation a fini par guérir spontanément? En aucune façon; le toucher permet de constater qu'elle ne s'est pas modifiée. Mais l'utérus n'est plus congestionné ni douloureux, les symptômes de péritonite locale se sont effacés, enfin la déviation s'est trouvée réduite peu à peu ;\ l'état de déviation simple.

Combattre les complications de toute déviation me paraît donc être une indication capitale. Qu'elles soient cause ou effet, ces complications ne seront jamais guéries, surtout dès le début, sans amener dans l'état des malades une transformation complète. Il faut se rappeler que les principales sont : la métrite, l'inflammation péri-utérine, la péritonite, les adhérences auxquelles elle donne lieu, l'engorgement de l'organe, la congestion chronique ou l'habitude des mouvements fluxionnaires non-seulement de l'utérus, mais du système utérin, la localisation même des diverses diathèses, rhumatismale, dartreuse, scrofuleuse, etc. Aussi devra-t-on recourir aux applications de sangsues après l'époque

CHANGEMENTS DE SITUATION. g^-

des règles, à un traitement antiphlogislique bien dirigé et suffisamment prolongé, aux toniques et aux reconstituants, aux moyens résolutiis généraux et locaux, notamment à l'hydrothérapie, moyen résolutif général et local capable d'agir efficacement sur les ligaments rétractés ou du moins contracturés, et surtout de tonifier, défaire raccourcir activement les ligaments relâchés et tout le système de sustentation, particulièrement lorsqu'on l'applique sur certains points, les lombes, les flancs les aines, etc.

J'ai souvent employé ces moyens, dans l'ordre que je viens d'indiquer, et leur action, seule ou aidée de celle d'une ceinture, d'un coussin périnéal, rarement d'un pessaire, est parvenue à donner aux malades un soulagement, sinon équivalent à une guérison, du moins suffisant pour leur faire supporter une infirmité jusque-là intolérable.