CHAPITRE III

Flexions.

Les flexions, inflexions, incurvations de la matrice sont des altérations de direction des diverses parties de l'axe de cet organe, les unes par rapport aux autres. Elles sont, d'après mes observations, plus communes que les versions. Elles supposent une modification dans la forme de l'organe, mais elles n'impliquent en aucune manière un changement dans sa situation ou dans sa direction. L'utérus peut rester à sa place et dans la direction qui lui est propre, tout en s'infléchissant sur lui-même, comme il peut éprouver simultanément un double ou un triple changement dans sa forme, dans sa direction, dans sa situation.

Les flexions sont souvent le résultat et toujours l'indice d'une altéralion, ou d'une modification particulière du tissu de l'utérus.

Elles sont congénitales ou accidentelles, simples ou compliquées, siégeant sur un point oïl sur un autre et à divers degrés, recourbant l'organe en avant, en arrière ou sur un côté.

Les flexions congénitales sont celles qui préexistent à la naissance (telle est l'antéflexion, de beaucoup la plus fréquente et pouvant passer pour une disposition normale), et celles qui surviennent à l'époque de l'évolution utérine, par l'inégalité de développement ou l'imperfection de formation histologiquc dont la matrice peut alors se trouver atteinte.

Les flexions accidentelles ou acquises supposent une prédisposition et une cause efficiente ou une altération pathologique. Elles sont la conséquence de l'accomplissement des fonctions utérines et des modifications qu'elles apportent dans le tissu de l'organe : ainsi la menstruation, la grossesse, l'accouchement, l'avortement y prédisposent, par suite do

la tuméfaction de l'organe, de l'augmentation de sa cavité, du défaut proportionnel de résistance de ses parois, de l'altération de ses éléments constituants, etc. ; de sorte qu'il peut suffire alors d'une cause bien légère, d'une attitude vicieuse, d'une pression, d'un choc, pour infléchir l'organe sur lui-môme, par suite du défaut de résistance de son tissu. Une cause efficiente détermine alors la flexion préparée par une modification physiologique. Enfin, une altération pathologique utérine ou

péri-utérine peut la produire, indépendamment de toute préparation ou prédisposition et de toute cause efficiente : ainsi une tuniéfaction partielle de l'organe primitivement ramolli, un accroissement inégal du segment antérieur et du segment postérieur (soit du corps, soit du col), une ré traction ou une transformation fibreuse partielle sur une des parois de la matrice, une substitution graisseuse et le défaut de résistance du tissu propre, au niveau de l'isthme ou dans tout autre point, l'élongation de l'utérus ou de l'une de ses parties, l'inflammation péri-utérine et ses conséquences, la péritonite pendant que le fond est en rétroversion ou à la suite des couches et la formation d'adhérences entre ce fond et le "cul-de-sac utéro-rectal, empêchant le redressement du corps pendant que le col peut reprendre sa direction : telles sont les causes qui, indépendamment de toute autre, peuvent fléchir ou incurver, même d'une manière permanente et incurable, l'utérus sur lui-môme.

Les flexions simples sont celles qui sont réduites à elles-mêmes, c'està-dire dénuées de toute complication, ce qui est très-rare, les complications ne tardant pas à survenir comme effets, si elles n'existaient pas déjà comme causes de flexions.

Les flexions compliquées sont les plus communes. Parmi les maladies dont la coexistence avec les flexions est la plus fréquente, il faut mettre en première ligne l'iflammation utérine et péri-utérine ; l'élongation hypertrophique totale ou partielle de l'utérus ; les adhérences du fond ou du corps de l'utérus avec les organes voisins, par l'intermédiaire du péritoine ; l'engorgement , la congestion chronique de la matrice, les fluxions répétées sur cet organe dont elles augmentent la congestion ; les tumeurs de diverses sortes, intra ou extra-utérines, qui peuvent, par l'augmentation de poids, la pression ou le mécanisme de l'enclavement, retenir l'utérus courbé sur lui-môme; enfin les déviations et les déplace-

(*) Anléflexion présumée congénitale; chez une jeune fille de 18 ans, d'après Boivin et Dugès.

CHANGEMENTS DE SITUATION. 879 monts qui peuvent coïncider avec les flexions, ensemble ou séparément au point, par exemple, qu'on rencontre clans la tumeur formée par un prolapsus, non-seulement un abaissement ou une précipitation de matrice, mais encore une rétroversion et une rélroflexion de cet oro-ane.

Ces complications sont si fréquentes, que plusieurs auteurs décrivent simultanément les flexions et les autres lésions mécaniques de la matrice, notamment les versions ; mais de ce que cette association se trouve maintes fois dans la nature, il ne s'ensuit pasqu'on doive en faire une confusion dans les descriptions. D'autres médecins, appréciant avec raison d'une part la difl'érence symptoma tique très-grande qui existe entre l'antéversion et la rétroversion, l'antéflexion et la rétroflexion, et d'autre part les analogies qui rapprochent l'antéflexion de l'antéversion et la rétroflexion de la rétroversion, au point de vue du diagnostic et du traitement, ont réuni dans une même description les inclinaisons en avant (flexions et versions) et les inclinaisons en arrière (flexions et versions) ; mais il m'a paru que ce qu'on gagnait d'un côté par le rapprochement de lésions fournissant quelques indications analogues, on le perdait de l'autre par la séparation de maladies de môme nature, donnant lieu, sur beaucoup de points, à des considérations identiques. Du reste, comme je l'ai dit à propos des versions, il s'en faut bien que je considère les flexions et les déviations comme des degrés d'une môme maladie. Leur coïncidence s'observe et s'explique. Ainsi, lorsque la flexion est très-prononcée surtout en arrière, elle augmente le poids de l'utérus et en détermine peu i\ peu la rétroversion ; cette rétroversion devient persistante par suite de l'allongement que la traction continue exerce sur les ligaments de l'utérus. A plus forte raison, lorsque la flexion se produit à la suite des couches, au moment où les ligaments sont mous et relâchés comme le tissu môme de l'utérus, elle se comphque de déviation, et il est commun de rencontrer alors simultanément une rétroflexion et une rétroversion. Mais dans maintes circonstances, dans les flexions congénitales notamment, surtout dans les cas d'antéflexion, l'utérus fléchi n'est nullement dévié : le tissu de lorgane est seul altéré, celui de ses ligaments est sain.

Le siège de la flexion est variable. Le plus souvent il est à l'isthme, c est-à-dire à l'union du corps et du col. L'utérus fléchi ressemble alors aux cornues des chimistes. La raison pour laquelle la flexion se fait le plus souvent en ce point, se trouverait, d'après Virchow, dans les adhérences du col à la vessie. D'après mes recherches, il faut y ajouter une raison plus puissante : le défaut relatif de résistance de tissu dans ce point de jonction de deux organes difl-érenls (corps et col) réunis en un seul (utérus).

Mais il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi et que, par flexion ulérinc, on doive entendre nécessairement la flexion du corps sur le col. L altération de tissu, aft"aiblissement ou rétraction, peut exister seu-

lement sur le corps ou seulement sur le col. Pourquoi n'admettrionsnous pas qu'il peut en être ainsi, quand nous savons qu'elle se produit souvent sur un des segments de l'ut6rus, l'antérieur ou le postérieur à l'exclusion de l'autre ? Ainsi il y a des flexions du corps et des flexions du col.

Bien plus, la flexion peut porter à la fois sur le corps et sur le col. Dans ce dernier cas, elle peut se faire dans le môme sens et donner à l'utérus une courbure en forme de fer à cheval qui dirige ses deux extrémités, fond et museau de tanche, du môme côté, déformation habituellement congénitale ; ou bien elle se produit en sens inverse, courbant le corps en avant, par exemple, et le col en arrière, de manière que le fond et le museau de tanche regardent vers deux points opposés et que l'utérus, considéré en totalité, prenne la forme d'une S.

Que la flexion ait son siège sur l'isthme ou sur l'un des segments de l'utérus, elle peut varier de degré, depuis la plus légère courbure jusqu'à la flexion la plus prononcée, les deux portions de l'organe formant entre elles dans le premier cas un angle obtus, et dans le second un angle aigu et môme très-aigu.

La courbure, inflexion ou incurvation, est un état presque physiologique, surtout l'antécourbure ; elle est très- commune et se combine fréquemment avec les déviations.

La flexion proprement dite ou altération d'un degré moyen dans la direction des deux segments de l'axe utérin est assez fréquente. Elle peut réclamer les secours de l'art et en éprouver les bienfaits. C'est à elle surtout que se rapporteront les descriptions suivantes.

Sous le nom d'infraction (brisure), Sommer i a désigiié l'état assez rare dans lequel l'utérus est replié sur lui-même au point que les deux parties d'une même face deviennent parallèles et contiguës.

Enfin, quels qu'en soient le siège et le degré, la flexion peut se faire en

divers sens. .

Le plus fréquemment elle se fait en avant et porte le nom d'ante/lexion, disposition qui peut être regardée comme très-fréquente et presque normale chez le fœtus, et qui dépend soit de l'imperfection du développement de la paroi antérieure, soit du peu d'épaisseur et de la mollesse du corps coïncidant avec la grosseur et la rigidité du col. Chez l'adulte, elle dépend souvent delà persistance de cette disposition fétale favorisée par le ramollissement et l'augmentation de volume de l'organe après un avortement ou un accouchement. Le fond de l'utérus comprime la face supérieure de la vessie ; le col reste dans l'axe du vagin, plus bas ou au même niveau que le fond, suivant le degré de la flexion ; quelquefois il se fléchit en avant, c'est-à-dire dans le même sens que le fond, de ma-

1 Beitrœge zur Lehre der Infractionen uncl Flexionen der f^f'-^'^f'')'^^^^^^^^ nik, 1850, p. 27G. Cité par Paul Picard, Des inflexions de l'utérus à letat de vacutte.

Paris, 1862.

nière à former un Ter à cheval, très-rarement en arrière, de manière à former avec le corps une espèce d'S. Toutes les stalisliqucs démontrent que les auLélle-

ments utéro-sacrés. Le

fond de l'utérus vient appuyer sur la face antérieure du rectum, dans le cul-de-sac péritonéal vagino-rectal {[îg. 1), où il peut être aisément senti soit à travers le vagin, soit à travers le rectum, tantôt plus haut que le col, tantôt au môme niveau ou plus bas. Le col peut être aussi fléchi dans le môme sens ou en sens inverse ; mais cette coïncidence de la flexion du col avec celle du corps m'a paru plus rare pour la rétroflexion que pour l'antéflexion. La statistique montre que la rétroflexion est bien plus fréquente que l'antéflexion chez les femmes qui ont eu des enfants : tandis que toutes les dispositions physiologiques portent à l'antéflexion comme à l'antéversion, toutes les causes pathologiques qui produisent l'augmentation de volume de la matrice, tendent à favoriser la rétroflexion comme la rétroversion de cet organe.

Dans les latéroflexions et dans les incurvations intermédiaires, le fond de l'utérus est reconnu par l'exploration sur les côtés du col ou sur les ligaments de Douglas, à mesure qu'on cherche à déprimer avec le doigt le sinus vagino-utérin latéral.

Les altérations du tissu de l'utérus, des ligaments ou des parties voisi-

'(•) Section vcrticnic nnt(<ro-post('M'icure au milieu de la région du périnée, sur une femme multipare, âgée d'environ trente ans d'iiprcs Le Gendre. La \essie et le rectum sont peu distendus. L'utérus oiïre un exemple d'antélleiion très-prononcée.

Comnï. — 2" édition.

xions sont bien plus nombreuses que les rétroflexions chez les nullipares.

La rétroflexion, moins fréquente, plus rarement congénitale , survenant surtout à la suite de couches ou de fausses couches, se rencontrant assez souvent chez les vieilles femmes, suppose plus que l'antéflexion un ramollissement de tissu au niveau de l'isthme ou du siège de l'incurvation, un relâchement ou un allongement duligamentsuspubien , une tension douloureuse des liga-

Fig. 220 (*;.

ncs,etlesautres lésions ulérincs concomitantes des flexions sont variables. D'abord il faut que quelqu'une de ces altérations existe pour que

l'utérus s'infléchisse sur lui-même ; en second lieu l'utérus ne peut rester longtemps infléchi, dans la période de la vie sexuelle , sans que, sous l'influence de la menstruation , du coït, etc., et par le fait môme de sa flexion, il se produise quelque altération dans sa substance ou à l'entour.

L'augmentation de volume de l'utérus, l'allongement de son diamètre longitudinal, le ramollissement de son tissu^ , particulièrement au voisinage de l'isthme qui estlapai'tielamoins épaisse de l'organe 2, la coïncidence de ces altérations avec un allongement, une laxité ou une atonie des moyens de fixité, notamment des ligaments larges et des ligaments ronds, sont des conditions singulièrement favorables, sinon nécessaires à la production des flexions utérines. Voilà pourquoi ces altérations de forme et de position de la matrice se produisent si fréquemment à la suite des couches ou des avortements 3.

(•) Section Yerticale antéro-postérieure au milieu de la région du périnée, sur une femme âgée d'environ trente-cinq ans, mortC' immédiatement après l'aecouchement. D'après Le Gendre. La vessie et le rectum sont complètement déprimés.

L'utér js présente une antéllcxion très-prononcée et un développement considérable en rapport avec l'état puerpéral. Sa longue'ui- totale est de lOS mill., y compris 15 mill. pour l'épaisseui- du fond. A, vessie, B, rectum.

C, corps de l'utérus; U, lèvre antérieure du col; V, lèvre postérieure; /", cavité utérine; g, coupe des veines utérines ; D, ouverture du vagin ; à, tunique cellulo-filjreuse ; et Z, plexus veineux de ce canal ; Y, plexus veineux de Santorini; I, clitoris, racine des corps caverneux coupée ; H, petite lèvre; J, grande lèvre ; K, méat de rurèthi-e.

N, cul-de-sac vésico abdominal du péritoine ; 0, cul-de-sac vésico-utérin ; P, cul-de-sac recto -utérin.

a, tunique musculeuso de la vessie et de l'urcthre ; /(, tunique musculcuse du rectum; F, anus; H, muscle relveur de l'anus; S, muscle sphincter externe de l'anus; T, muscle sphincter interne ; e, cinquième vertèbre lombaire ; A, canal racliidien ; G, sacrum ; X, coccyx ; E, symphyse du pubis ; L, muscle pyramidal; M, muscle droit de l'abdomen.

< Kiwisch, Die Krankheiten der Gebllnnuttev, t. I, p. 10 1. Prague, 1851. 1- Rokitanski, Anat. pathol., t. III, p. ■557.

3 M. Scanzoni (ouvr. cit, p. 73) et M. Nonat (ouvr. cit., p. 495\ font observer avec

CHAISGEME.NTS DE SITUATION.

Voilà pourquoi l'on voit les flexions se combiner alors avec les versions l'antcflexion avec l'an té version, la rétroflcxion avec la rétroversion.' Voilà aussi pourquoi les adhérences, les brides cicatricielles qui se produisent à la suite des métro-péritonites puerpérales deviennent ellesmêmes des causes de flexion d'autant plus préjudiciables, qu'elles donnent à l'organe une courbure fixe et irréductible. Virchow ^ a pourtant exagéré singulièrement l'importance de ces altérations péritonéales en leur attribuant la plupart des flexions utérines.

Il n'est pas nécessaire que le tissu de l'utérus soit véritablement altéré pour qu'une flexion se produise; l'existence de l'antéflexion normale du fœtus semble en être la preuve. Pourtant, dans le cas même où le tissu utérin paraît exempt de toute altération et oii la flexion de l'organe passe inaperçue, comme dans l'enfance, à l'âge adulte même chez les filles vierges, ou chez les vieilles femmes longtemps après la ménopause, il faut qu'il y ait quelque cause à laquelle on puisse attribuer la forme vicieuse que l'organe affecte. Cette cause paraît être la minceur et la faiblesse relatives de l'isthme de la matrice, et l'indifférence de position du fond qui obéit aux pressions des organes voisins. J'ai déjà dit à quel degré s'exerce, d'après Bernhard Freund, l'influence de la position des intestins, du rectum, de la vessie, sur la position, l'inclinaison, les déplacements de l'utérus pendant l'état fœtal. 11 n'est pas étonnant que la pression des viscères abdominaux ait une pareille influence sur le corps de la matrice, aux âges que je viens d'indiquer. Nous avons vu combien le col est considérable, ferme, bien attaché chez le fœ- Cilus, la petite tille et môme la fille pubère qui n'a eu ni rapports sexuels ni grossesse; chez la vieille femme, si le col ne présente pas la même prédominance de volume et la môme résistance dans ses attaches, il affecte du moins une fermeté, une consistance de tissu que

(•) Antéflcxion habituelle de Tutdrus chez le fœtus et chez la petite fille.

raison que l'avortment est plus favorable encore aux flexions que l'état puerpéral de la matrice, parce que dans les premiers mois de la grossesse le corps do l'utérus est seul développé, le col est plus fermement retenu parles adhérences vaginales et l'isthme relativement plus étroit que dans les derniers temps.

' Ueherdie Knickiatr/en rler GcIjilnnuUer, Verhcvidl. der Gesellsch. fur Gebuvisk., IV, 80.— Gesammelte Abhandlung, II, 822.

884 MALADIES UTÉRINES EN PAUIlCULiEK.

l'oblitération de sa cavité et de ses orifices ne fait qu'augmenter. De Ifi, surtout dans le premier âge, une résistance dans le col plus grande que dans le corps à subir des déplacements dans un sens ou dans un autre, sous l'influence des pressions viscérales qui s'exercent autour de lui. De là, la disposition du corps, qui est libre, indépendant, rattaché au col par une portion plus étroite, à subir l'influence de ces pressions et à s'incurver surtout en avant dans le jeune âge, plus souvent en arrière dans la vieillesse, en combinant maintes fois, à cette dernière période de la vie, la version et la flexion dans le môme sens. 11 y a donc, même dans ces sortes de flexions, qui n'ont pour ainsi dire rien de pathologique eu égard aux flexions proprement dites de l'âge adulte, une sorte d'altération, une diminution entre la résistance relative des diverses portions du tissu utérin, laquelle rend suffisamment compte de la flexion.

Il peut même se produire dans ce tis u une altération d'un autre ordre, qu'on pourrait appeler active en la comparant à l'altération passive du défaut de résistance, je veux parler du raccourcissement ou de la brièveté relative de l'un des segments antérieur ou postérieur de l'utérus, due à l'inégalité de développement de ces deux segments, à un défaut d'organisation dans le tissu qui le forme, à la contracture ou à la rétraction de ses fibres, à la production de tissu fibreux ou inodulaire interstitiel dans son épaisseur. C'est à cette dernière cause qu'on peut rapporter la persistance anormale de l'antéflexion fœtale (Cusco), quelques-unes des flexions de la vieillesse, et surtout ces cas authentiques, quoique relativement rares, dans lesquels la flexion, au lieu de se produire à l'union du corps et du col, porte seulement sur le corps, ou sur le col, ou sur les deux à la fois, dans le même sens ou en sens inverse. Dernièrement encore j'ai observé, chez une femme à l'âge de la ménopause, une rétroflexion que je n'ai pu attribuer qu'à l'atrophie du segment postérieur de l'utérus, surtout au niveau de l'isthme.

Que ces altérations de tissu aient ou non précédé, préparé et déterminé la flexion, elles ne manquent pas de l'accompagner. Les recherches que j'ai faites sur l'altération que le tissu de l'utérus peut subir au niveau de la courbure et du côté de la flexion, m'ont démontré, comme à MM. Robin, Aran, Virchow, Sommer, Scanzoni, tantôt un ramollissement du tissu utérin devenu pâle, blanc, à fibres musculaires rares ou infiltrées de graisse, comme dans la période d'évolution rétrograde après l'accouchement, tantôt une rétraction de ce tissu devenu dur, nacré, résistant, fibreux comme une vraie bride cicatricielle.

Bien que l'atrophie consécutive de la paroi utérine du côté de la flexion n'ait pas été rencontrée par Rockwitz sur un utérus rétrofléchi depuis un an, et par West sur un utérus antéfléchi depuis plusieurs années, on ne peut mettre en doute qu'il ne se produise souvent un amaigrissement graduel du tissu musculaire au lieu de la flexion, un change-

CHANGliMENTS DE SITUATION. 883

ment de ce tissu on un tissu cellulaire (lasqueel fibreux, qui affaiblit la paroi lléchie, la raccourcit et assure doublement la permanence de la flexion. De \h, h mon avis, l'indication de réveiller la contractilit6 de ce tissu et de le pousser à l'hypertrophie pour guérir la flexion.

Lorsque la flexion se produit au niveau de l'isthme, elle entraîne nécessairement, dans la lumière de l'orifice interne, une diminution qui est d'abord purement mécanique, mais qui peut devenir plus tard organique et définitive. La paroi de cet orifice correspondant à l'angle rentrant de la flexion forme un angle saillant, une sorte d'éperon, qui rend difficile le passage du sang menstruel ou du liquide leucorrhéique de la cavité du corps dans celle du col, et celui d'un cathéter de la cavité du col dans celle du corps. On comprend que cette difficulté surmontée par les contractions utérines, pendant toute la période qui s'étend de la puberté à la ménopause, reste purement mécanique, la largeur et la dilatabilité de l'orifice étant conservées par l'expulsion du sang liquide ou en caillot à chaque menstruation. Maison comprend aussi qu'il doive arriver maintes fois, môme pendant cette période, très souvent pendant la jeunesse ou pendant les premiers âges de la vie, et surtout pendant la vieillesse, que l'altération graduelle du tissu, notamment la formation de tissu fibreux au niveau de la flexion, finisse par rendre ce rétrécissement organique et par l'amener peu à peu à un état équivalant à une oblité ration. f

L'influence que nous accordons aux m,;

pressions ou aux tractions extérieures .////SM- c

dans la production des courbures comme dans celle des déviations uté- Il ■

rines, permet de se rendre compte d'un mmm ^

mode particulier d'altération de l'axe

utérin, dont la mention doit trouver .A^'j a

place ici : je veux parler de la torsion M de cet axe, produite par un mouvement mBm de rotation en sens inverse du col sur wm

le corps ou plus souvent du corps sur ^ /

le col. Cette torsion, dont j'aivude nom- i-i.^ "23 c .

breux exemples, que je regarde comme

une cause assez commune de stérilité et que j'ai pu guérir, avec la stérilité elle-môme, par des dilatations progressives, se reconnaît aisément par les changements de direction en spirale qu'on est oblige d'imprimer au cathéter pour passer de la cavité du col dans celle du corps et franchir l'orifice interne. Elle peut exister seule, mais souvent elle coïncide avec une flexion, surtout en arriére. Elle tient, comme les flexions, i\

(•) Torsion rlii corps sur lo col et rûtricisscmeul de l'isthme obscrviis sur l'utcirus d'une femme multipare de 35 uns.

l'inégaliLé de pression viscérale exercée sur les deux bords comme sur les deux faces du corps de la matrice, ou, ce qui devient plus grave, parce qu'alors la torsion peut ôtre irréductible, à une inégalité de raccourcissement des ligaments ronds ou des ligaments larges.

Enfui le tissu de l'utérus, s'il était ramolli, congestionné ou diversement altéré avant la llexion, voit nécessairement accroître plutôt que décroître ces altérations, par l'effet môme de la flexion. Dans les cas où il ne l'était pas, comme dans la flexion des premiers âges de la vié, il peut rester quelque temps sans subir aucune de ces altérations ; mais il est rare qu'il ne finisse pas par en ôtre atteint, soit par le fait môme de la déclivité que la flexion impose au fond de la matrice, de la difficulté qu'elle apporte à sa circulation, et de toutes les conditions qui favorisent sa congestion passive; soit surtout par l'effet des fluxions dont l'utérus est l'aboutissant, à partir de la puberté, à chaque époque menstruelle, de la difficulté que le sang éprouve à être expulsé de sa cavité, des modifications que la grossesse imprime à la matrice lorsqu'elle vient à se produire, des accidents qui suivent l'accouchement, etc.

Aussi, chez la femme adulte, les flexions utérines, d'autant plus fréquentes que les grossesses ont été plus répétées, qu'elles se sont suivies de plus près^, et que le tissu de la mitrice a été plus altéré, sont-elles à leur tour fréquemment suivies de congestion chronique, de ramollissement, d'hypertrophie, de leucorrhées utérines, d'inflammation utérine et péri-utérine, s'étendant môme aux annexes, de péritonites partielles, d'adhérences, de la formation de brides qui retiennent le fond de l'utérus attaché aux parties voisines. Sous ce rapport, il se présente des différences assez remarquables d'une malade à l'autre. Chez les unes, la flexion, notamment la rétroflexion, peut exister depuis nombre d'années sans que l'utérus ait contracté des adhérences avec les parlies voisines et ait cessé d'ôtre réductible. Chez les autres, au bout d'un certain temps, à la suite de douleurs et d'accidents morbides symptoraatiques d'une péritonite péri-utérine, l'utérus, qui était resté des années réductible, finit par ôtre adhérent au rectum ou aux ligaments de Douglas et par ne pouvoir plus ôtre ramené à sa direction normale.

Trois causes rendent donc les flexions permanente - M" la cause môme de la flexion ou l'altération de tissu au niveau du siège où elle se produit; 2" les adhérences de la base de l'utérus avec le rectum ou avec la vessie; 3' l'atrophie consécutive delà paroi utérine du côté de la flexion.

Les principaux effets sur l'utérus sont : 1° le rétrécissement del'oriflce interne, non-seulement par rapprochement mécanique, mais par rétrécissement organique provenant de l'irritation constante et de l'épaississement de la muqueuse en ce lieu, ou de la rétraction des fibres musculaires; la tendance ;\ l'oblitération pendant la vieillesse en est probablement accrue; 2° les congestions et les tendances ménorrhagiques;

' Scanzoïii, ouvr. citû, p. 72.

3° l'hypei'trophie excentrique, la dilalaiion de la cavité du corps par rétention ou difficulté de sortie des sécrétions. En outre le col est parfois irrité, sécrétant, à bords rouges et érodés, à orifice entr'ouverl, enfin ;\ lôvrcs inégales, par exemple l'antérieure plus courte que la postérieure dans la rétrollexion (Sommer, West).

Quant t\ la différence de fréquence et de gravité des diverses sortes d'incurvation utérine, les latéroflexions, qui paraissent coïncider avec un raccourcissement de l'un des ligaments larges à l'exclusion de l'autre, sont excessivement rares et ne méritent pas de nous occuper ; la rétroflexion est assez fréquente dans la vieillesse et chez la femme adulte à la suite des couches; j'en ai vu néanmoins chez de jeunes filles et chez •des femmes mariées dont les unes n'avaient pas encore été fécondées, dont les autres étaient restées stériles ; mais l'antéflexion, presque la seule à observer dans le jeune âge, est sûrement la plus fréquente de toutes, si l'on n'a point égard à une période de la vie plutôt qu'à une autre. En môme temps on peut dire que jamais l'antéflexion n'est aussi prononcée que la rétroflexion ; car celle-ci peut être portée au point que le fond descende dans le cul-de-sal utéro-rectal plus bas que ne se trouve le museau de tanche dans le vagin. La différence des accidents produits sur l'utérus et les parties voisines par la présence du fond de la matrice dans le cul-de-sac utéro-rectal, par .sa pression sur la vessie, en même temps que la différence qui nous paraît exister à tous autres égards entre un changement de direction et de forme contre nature (rétroflexion) et la persistance ou l'exagération d'une position naturelle (antéflexion), concourent à imprimer à la rétroflexion un caractère de gravité plus grand qu'à l'antéflexion.

Diagnostic. — Signes subjectifs. Autant il est facile de reconnaître une flexion à l'aide de ses phénomènes objectifs ou de ses signes sensibles, autant il est difficile d'en préjuger l'existence, comme celle des déviations, par la seule connaissance de ses phénomènes subjectifs ou de ses signes rationnels. Y a-t-il des symptômes qui permettent de distinguer une flexion d'une autre ? Y a-t-il môme un seul symptôme qu'on puisse rattacher exclusivement à l'existence d'une flexion quelconque ? Je crois qu'on peut répondre hardiment que non.

Ce n'est pas à dire pour cela que les flexions, auxquelles on avait fait jouer, comme aux déviations, un si grand rôle dans la^pathologie utérine, ne donnent lieu à aucun symptôme capable d'attirer l'attention de la malade et celle du médecin ; mais il y a sous ce rapport de grandes difi'ércnces à établir entre une malade d'un certain âge et d'une cer-taine constitution et une malade d'un autre âge et d'une autre constitution, entre une flexion simple et une flexion compliquée. Évidemmenl, il y a des flexions qui passent inaperçues, surtout avant la puberté ou le mariage, dans la vieillesse, chez la femme dont le bassin est ample et

MALADIlilS UTÉRINES EN PARTICULIEK.

permet à l'utérus fléchi de fuir les pressions en sens opposé, qui peuvent être exercées sur lui dans l'excavation pelvienne ; mais la plupart donnent lieu à des accidents, et ces accidents.sont d'autant plus marqués, comme le fait observer Aran i, que les femmes qui en sont atteintes sont douées d'une sensibilité plus vive et que leur bassin est plus étroit. Seulement ces accidents ne sont pas caractéristiques des flexions, encore moins y a-t-il entre eux des différences qui permettent de constater l'existence de signes difi'érentiels entre les diverses flexions.

Parmi les symptômes communs qui nous ont paru les plus fréquents dans les flexions, et en môme temps les moins propres à être confondus avec ceux de toutes les maladies utérines, nous avons noté les suivants : la dysménorrhée, dysménorrhée purement mécanique, quelquefois peu considérable, d'autres fois portée à l'extrême, la sortie du sang, surtout des premières gouttes, étant précédée et accompagnée, à chaque menstruation, de coliques utérines violentes ; — les métrorrhagies ou plutôt les ménorrhagies, car c'est particulièrement à l'époque des mois quela difflculté de l'évacuation sanguine augmente la congestion, et que celleci provoque des mouvements fluxionnaires dont l'intensité et la durée finissent quelquefois par être inquiétantes; — la douleur dans le coït, surtout dans les cas de rétroflexion compliquée de congestion utérine, de métrite, de périmétrite, d'adhérences péritonéales, etc. — La stéri'.ité est fréquente ^ ; pourtant elle n'est pas une conséquence nécessaire des flexions, car j'ai vu des femmes positivement atteintes de flexions constatées avant la conception, devenir grosses, et trouver dans la gestation, les unes le redressement de leur flexion, les autres une augmentation de la maladie, surtout dans le cas de rétroflexion, nécessitant l'intervention de l'art pour en opérer la réduction. — La leucorrhée n'est pas non plus nécessairement liée à l'état de flexion, mais elle l'accompagne souvent, et si elle n'en est pas une conséquence, si elle est survenue accidentellement, par l'effetde causes indépendantes de la flexion elle-même, elle n'en est pas moins une complication embarrassante, car elle rend la flexion plus douloureuse, elle augmente les autres complications de cet état morbide, et elle-même est rendue plus persistante par le seul fait de sa coïncidence avec la flexion, qui rend plus difficile l'évacuation du flux leucorrhéïque. J'ai vu plusieurs cas de blennorrhagie ou de leucorrhée utérine, purulentes ou muqueuses à divers degrés, entretenues par des flexions, notamment par l'antéflexion. J'ai soigné des malades atteintes de flexions remarquables par l'absence d'autres signes ration" nels qu'une leucorrhée, éprouvant seulement des douleurs par le redressement de l'utérus, et se trouvant guéries de la leucorrhée et de la flexion par des cautérisations répétées de la cavité utérine, après redressements

' Ouvr. cité, p. 906.

* D'après M. Sinis les deux tiers des femmes stériles sont atteintes de flexions ou de versions, les déviations en avant étant plus nombreuses chez les femmes dont la stérilité est naturelle, les déviations en arrière chez les femmes dont la stérilité est acquise.

incomplets ou momentanés de la malricc. — Les troubles vésieaux cl rectaux résultent de la pression exercée sur la vessie ou le rectum par le fond de l'utérus, et par conséquent correspondent plus particulièrement, les premiers à l'antéilexion, les seconds à la rétroflexion. — Les pesanteurs, les douleurs sourdes dans le bassin, les tiraillements lombaires, légers habituellement, sont fort exaspérés par la marche et la latip;ue, et condamnent un certain nombre de malades à un repos tellement absolu, que j'en ai vu plusieurs rester depuis dix et quinze ans constamment couchées sur une chaise longue ; mais il faut bien faire observer que, justement dans ces cas, l'engorgement, la congestion, la métrite, ou diverses altérations organiques, combinaient leurs symptômes à ceux delà flexion elle-même, au point de les masquer et de rendre impossible tout diagnostic différentieL

Quant aux symptômes particuliers ou distinctifs des diverses sortes de flexion, il m'a paru que l'antéflexion déterminait incomparablement moins de douleur que la rétroflexion, mais qu'elle s'accompagnait bien plus souvent de besoins d'uriner fréquents. La rétroflexion, surtout si elle est très-prononcée, est souvent très-douloureuse, elle cause à beaucoup de femmes un sentiment de défaillance ; outre les douleurs inguinales et lombaires qui semblent suivre la direction des ligaments ronds et des ligaments utéro -sacrés, il y a souvent une douleur sacrée qui semble en être un des symptômes les plus caractéristiques, de la pesanteur sur l'anus, ou le rectum, des douleurs plus ou moins vives sur ces points, principalement au moment des règles, de la chaleur dans le vagin, du prurit à la vulve, de la constipation, de la difficulté et quelquefois de la douleur dans la défécation, impossibilité de recevoir les lavements introduits avec de courtes canules, soulagement par le décubitus en pronation, etc.

Signes objectifs. — Lorsque la flexion passe inaperçue, il est inutile de la diagnostiquer, puisqu'il est inutile de la traiter ; lorsqu'au contraire elle provoque des accidents, quoiqu'elle ne développe aucun symptôme pathognomonique, elle appelle suffisamment l'attention pour déterminer l'exploration directe de l'utérus et permettre au médecin de recueillir les signes de certitude capables d'en préciser le diagnostic.

Le toucher vaginal et le toucher rectal, combinés avec la palpation, suffisent habituellement, excepté chez les femmes très-grasses, pour permettre de saisir l'utérus, de constater l'absence du corps au-dessus de l'isthme, de prendre une idée de la forme nouvelle et du degré d mcurvation de l'organe. En môme temps que la main pressant sur l'hypogastre ne peut atteindre aisément, comme dans l'état normal, le corps de la matrice au niveau du détroit supérieur, le doigt introduit dans le vagin sent, en avant ou en arrière du col, au-dessus des culs-dc-sac vaginaux, et débordant le col dans un sens ou dans un autre, une sorte de tumeur solide, arrondie, constituée par le fond de l'utérus et pou-

vant Ctre confondue avec celle que forme le col de l'organe tuméfié par la grossesse ou par la présence d'un corps fibreux.

L'emploi du spéculum est peu important, pour ne pas dire inutile, dans le diagnostic des flexions utérines.

Quant au cathétérismc utérin, quoi qu'en dise M. Scanzoni et malgré la facilité qu'il y a pour un praticien exerce à diagnostiquer sans son secours une flexion, l'usage m'en paraît indispensable. Non-seulement il est le seul moyen de diagnostic dans les cas douteux, mais encore il éclaire sur la direction, le siège, le degré, la réductibilité de la flexion, la coexistence d'une torsion du corps sur le col, l'irritabilité de la muqueuse et de l'orifice interne, la coexistence d'une endo-métrite, etc. Seulement il est évident qu'il faut le pratiquer avec les plus grands ménagements, être sûr que la malade ne peut pas être enceinte, chercher en tâtonnant la direction de l'orifice interne et pénétrer dans la partie infléchie en soulevant ou abaissant progressivement le manche, l'inclinant à droite ou à gauche, lui imprimant de légers mouvements de torsion dans un sens ou dans un autre, jusqu'à ce que l'on sente que l'instrument a franchi sans violence l'obstacle formé par le changement de direction. Il convient de ne faire qu'avec des précautions infinies des tentatives pour ramener le corps de l'utérus à sa direction normale, s'assurer de sa réductibilité et de l'absence des adhérences péritonéales. Enfin, il bon de se rappeler que certaines malades sont si impressionnables, qu'on peut être obligé de les chloroformiser pour opérer ce complément d'investigation et acquérir cette précision de diagnostic.

Le diagnostic différentiel, tant facilité par le cathétérisme utérin, peut du reste être éclairé par le toucher. L'association de ces deux modes d'exploration ne permettra pas de confondre une flexion avec une grossesse, une tumeur fibreuse, une hématocèle, un phlegmon rétro-utérin, une inflammation péri-utérine ou ovarique, un kyste de l'ovaire, ou toute autre tumeur des annexes ou de l'excavation pelvienne. Il serait trop long de répéter ici ce que nous avons dit de ce diagnostic différentiel à propos des maladies les plus importantes parmi celles que nous venons de nommer. Nous rappellerons seulement que, outre les renseignements fournis par le cathétérisme utérin, le doigt qui pi'atique le toucher vaginal n'a qu'à suivre' le bord de l'utérus, depuis le museau de tanche jusqu'au fond de l'organe, pour avoir la certitude de la continuité du corps et du col, de l'existence de l'angle ou de l'arc qui réunit l'un à l'autre, et pour distinguer par conséquent la flexion ainsi caractérisée de toute autre tumeur utérine ou étrangère à la matrice.

Traitement. — Les flexions qui ne présentent pas de complications et qui n'existent qu'à un faible degré, sont peu graves et, pour ne

« Ouvr. cité, p. 26.

CHANGEMENTS DE SITUATION. 89i

parler que des deux principales, rantéflexion est moins grave que la rétroflexion.

Les flexions compliquées, soit de métritc, soit d'adhérences péritonéales, sont très-graves, surtout lorsque la maladie et ses complications existent à un haut degré. Dans ce cas, non-seulement elles entraînent presque toujours avec elles la stérilité, mais elles peuvent condamner la malade à un repos complet.

11 faut donc, malgré l'insuffisance bien constatée de nos moyens de traitement et l'impossibilité avérée dans un assez grand nombre de cas d'arriver à une cure radicale, soumettre les flexions à un traitement rationnel dans le tjriple but d'en détruire toutes les complications, de les rendre tolérables en masquant les douleurs qu'elles provoquent, de favoriser enfin par la réduction, la contention et quelques moyens spéciaux, les actes naturels qui permettent d'espérer dans quelques cas la continuité de la réduction et la persistance de la guérison,

La première sinon la principale indication ;\ remplir consiste à combattre les complications et à ramener, s'il est possible, la flexion à son plus grand degré de simplicité ; car sans cela il est impossible d'exercer aucune action directe sur l'utérus.

A ce point de vue, il est évident que nous n'avons guère de prise sur certaines complications, telles que les adhérences péritonéales ; mais nous en avons au contraire notablement sur les inflammations utérines et péri-utérines, sur la congestion, sur l'engorgement, sur l'état de tuméfaction et de ramollissement qui caractérise le défaut d'évolution rétrograde après les couches.

Les antiphlogistiques, les résolutifs, notamment les injections rectales de pommades résolutives, les altérants, les diverses eaux minérales, notamment les eaux alcalines et les eaux ferrugineuses, l'hydrothérapie, peuvent remplir, suivant les cas, cette première indication. On est réduit parfois à n'employer que ces moyens et à soutenir l'utérus et le périnée par une ceinture hypogastrique ou un bandage périnéal. Quand, au contraire, ces complications n'existent pas ou qu'elles sont dissipées, la flexion elle-même n'est plus douloureuse, ou bien on peut essayer d'agir sur elle.

Quant à la flexion elle-même, supposé qu'on puisse la réduire et môme la maintenir momentanément réduite, encore faut-il, pour en tenter la cure radicale ou simplement en diminuer l'intensité, modifier l'utérus, en résoudre l'engorgement, en tonifler le tissu ramolli, y exciter l'activité nutritive pour en hypertrophier, si c'est possible, les fibres qui se sont atrophiées au niveau de la flexion. Les mômes moyens généraux peuvent concourir à opérer ces modifications en môme temps qu'à dissiper les complications.

La réduction et la contention sont opérées par des moyens locaux et favorisées par des moyens généraux que nous allons passer en revue.

I. Pour réduire les flexions, on se sert de la main ou du calhéler utérin, ou des deux en môme temps. 11 n'est pas besoin de dire que le redressement est inapplicable aux flexions irréductibles par suite d'adhérences méLro-péritonéales, et qu'il n'a pas généralement une grande utilité, sauf dans le cas où la maladie esl récente. La main n'a que peu de prise sur l'antéflexion ; mais, dans la rétroflexion, un ou deux doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum, repoussant le fond de l'utérus vers le détroit supérieur, pendant que l'action est favorisée par la palpation hypogastrique et, au besoin, par la position de la malade sur les coudes et les genoux, parviennent aisément, môme lorsque l'utérus est volumineux, comme dans les cas de grossesse, à moins qu'il ne soit entièrement retenu dans le bassin, à restituer à son axe longitudinal sa direction normale. Dernièrement j'ai réduit une rétroflexion chez une femme grosse de quatre mois : le corps de l'utérus était enclavé dans l'excavation ; le col, dont l'orifice vaginal paraissait abaissé et non dévié, comprimait par son segment antérieur le canal de l'urèthre et causait une rétention d'urine qui durait depuis 48 heures. Après avoir sondé avec peine la vessie et en avoir retiré environ 4 litres d'urine, je parvins à redresser l'organe et à faire remonter le corps au-dessus de l'excavation.

Le cathéter utérin est indispensable. Il faut se rappeler que la moindre présomption de grossesse en contre-indique l'emploi. Il faut aussi mettre dans l'introduction de cet instrument des précautions infinies, de crainte de perforer ou de déchirer l'utérus ramolli. Après avoir pénétré dans le col, on cherche à franchir le rétrécissement correspondant au siège de la flexion , en ayant soin de tourner la courbure du cathéter du côté môme de la courbure utérine, et de n'abaisser ou élever considérablement le manche de l'instrument qu'au fur et à mesure que son bec pénètre sans résistance et, autant que possible, sans douleur, dans la cavité du col ; après quoi, en imprimant au manche une direction difl"érente et, au besoin, en tournant la courbure de l'instrument dans une direction opposée à celle de la flexion, on peut redresser graduellement l'organe. Dans le cas où l'on craindrait un excès de ramollissement du tissu utérin ou la résistance d'adhérences péritonéales récentes, on combinerait avec ce cathélérisme la palpation hypogastrique ou le cathétérisme vésical par l'antéflexion, le toucher vaginal ou le toucher rectal pour la rétroflexion.

II. Pour m'iintenir la réduction^ on peut tenter l'emploi de moyens mécaniques, ou de moyens destinés simplement à modifier l'action vitale et la texture de l'utérus.

1° Les moyens mécaniques et orl/iopédùp/et, servant au redressement de l'utérus ou i\ la contention de l'organe défléchi, peuvent être distingués en deux catégories très-différentes, suivant qu'ils sont appliqués à l'extérieur de l'organe ou dans la cavité.

Les moyens extérieurs ou extra-utérins sont les suivants : les mèches rec-

CllANGL:MIi:NTS DE SITUATION. 893

taies laissées à demeure dans l'intestin, proposées par M. liuguieri contre la rétrollexion ; elles doivent ôtre portées très-haut dans l'intestin, audessus des sphincters; mais elles sont maintes fois trop douloureuses pour

pouvoir ôtre supportées par les malades, surtout par certaines malades. — Un tampon de coton giycériné poussé profondément dans le cul-de-sac vaginal postérieur, surtout après redressement de l'organe. — Les pessaires vaginaux, libres ou retenus, les uns et les autres devant toujours présenter cette particularité d'être beaucoup plus élevés par un de leurs côtés, afin de pouvoir, suivant que cette éminence est logée en avant ou en arrière, maintenir l'utérus réduit dans les cas d'antéflexion ou de rétroflexion; parmi ces pessaires, les meilleurs sont évidemment le pessaire triangulaire de MM. Simpson et Priestley, le pessaire à plaque et à pétiole de Simpson, celui de Kennedy de Liverpool, qui n'est qu'une reproduction de celui de M. Hervez et Chégoin. — Enfin les ceintures hypogastriques ou les ceintures pelviennes simples ou à plaque postérieure, seules ou associées à la pelote et au bandage perinéal; ou bien encore ce dernier bandage, employé seul dans le cas où la pression bypogastrique ne peut être supportée. Il est rare que la ceinture hypogastrique ne soit pas utile dans les cas d'antéflexion ; mais elle est souvent douloureuse et impossible à supporter dans les cas de rétroflexion ; c'est alors que le coussin périnéal, seul ou soutenant lui-même un tampon de coton giycériné ou un pessaire à air d'une forme particulière qui lui permette de se loger spécialement dans le cul-de-sac postérieur du vagin, peut rendre de véritable services.

Les agents conten tifs intériew s ou intra-utérins préconisés par M. Simpson en Angleterre, par Kiwisch en Allemagne, et par Valleix en France, aujourd'hui presque entièrement abandonnés, sont des tiges introduites <lans la cavité utérine et y étant retenues à l'aide du pessaire métallique

n Pessaire Iriaiiguluirc applicalile au traitomeiil de la rétrollexion.

(") Ceinture hypo(,'aslrif|uc élastique, applicable au traitement de l'anléflcxioii.

(**') Pessaire à air à rcnllement postérieur, pouvaii: être avuutageusement soutenu par uu coussiu périnéal, dans le cas de rétrollexion.

^ Voyez ci-dessus, p. 703.

ovoïde auquel elles sont soudées, ou à l'aide d'une tige métallique qui se rattache angulairement à leur base et se porte à l'extérieur pour y ôtre immobilisée d'une manière plus ou moins complète à l'aide d'un plastron pubien. Je suis à même de i-econnaître aussi bien que personne le danger du pessaire intra-utérin dans quelques cas, et son inefficacité dans le plus grand nombre. J'ai vu mourir de métro-péritonite, malgré le traitement antiphlogistique le plus énergique et le mieux dirigé, une nialade qui avait paru tolérer le séjour d'une de ces tiges dans l'utérus pendant vingt-quatre heures. J'ai vu revenir non guéries des malades traitéesavec succès, croyait-on, par Valleix ou quelques-uns deceux que l'entraînement de ses premières convictions avait séduits, comme M. Scanzoni a vu revenir à lui non guéries les malades de Kiwisch. Valleix lui-même m'avait écrit, peu de temps avant sa mort, pour m'engager à restreindre considérablement l'emploi de son appareil et à le remplacer, dans le traitement des rétroflexions, par le pessaire Garriel, évidemment tout à fait insuffisant.

Pourtant je ne crois pas qu'on doive proscrire à tout jamais l'emploi de pareils instruments. Il me semble qu'on n'a pas assez déterminé l'influence, le mode d'action qu'ils exercent sur l'utérus, ni les indications

précises de leur emploi, ni la meilleure forme et le meillem' mode d'application de l'instrument. L'action n'en est pas purement mécanique : par la réaction naturelle à toute impression physique sur nos organes, elle devient nécessairement vitale, elle excite la tonicité et la contractilité utérines; l'inconvénient d'irriter la muqueuse de la matrice est

(•) Pessaire à tige utérine et à l)ulbc -vaginal applieable au traitement des flexions. (**) Pessaire à tige utérine et à plastron pubien, applicable au traitement des flexions et particulièrement de l'antéflexion.

compensé par l'avantage d'exciter le mouvement nutritif et la tendance hypertrophique de son tissu propre, d'en réveiller la contractilité et de lui restituer ainsi le pouvoir de conserver sa rectitude et sa forme normales. Mais autant cette excitation peut être salutaire pour mettre en jeu les propriétés assoupies du tissu utérin, autant elle devient fâcheuse lorsqu'une irritabilité très-grande le dispose à s'enflammer ou que l'inflammation s'est déj;\ emparée de lui ou des organes voisins. Ainsi, la congestion considérable de l'utérus, ses fluxions répétées, l'iur: flammation de son parenchyme ou de sa muqueuse, une leucorrhée copieuse, même non purulente, une exquise sensibilité et une vive douleur excitées sur la muqueuse et à l'oriflce interne par le cathétérisme, les inflammations péri-utérines et leurs suites, les adhérences utéropéritonéales, les maladies des ovaires et des trompes, sont des contreindications formelles à l'emploi des liges intra-utérines.

Dans les cas où ces contre-indications n'existent pas et oii l'on peut employer le redresseur ou le tuteur utérin, on doit préférer de beaucoup les moyens de fixité lâche à ceux d'immobilisation absolue. Le pessaire globuleux à tige intra-utérine, tout en tenant les deux parties de l'utérus redressées l'une sur l'autre et étant lui-même suffisamment retenu par son bulbe dans le vagin et soutenu au besoin par un simple tampon de coton imbibé de glycérine, par un pessaire vaginal globuleux, élastique, par un coussin à air ou par un bandage périnéal, peut osciller en divers sens et suivre par conséquent les impulsions qui sont transmises à l'organe dans les directions les plus variées, sans que la mobilité du support empêche l'utérus d'être soulevé, abaissé, porté à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, et l'expose par conséquent à être blessé par la pression en sens opposés qui résulte pour son tissu de l'action des agents extérieurs et de la résistance de la tige intra-utérine.

Depuis quelques années je fais usage, pour combattre la rétroflexion, de tuteurs galvaniques (/?(7. 227)de grosseur variable (trois numéros répondent aux calibres du canal cervicoutérin dans les différents cas). Je place le tuteur une ou deux fois, à huit jours d'intervalle, pendant l'intermenstruation ; on peut aller jusqu'à trois fois chez les femmes tolérantes. J'en retiens le bulbe au fond du vagin à l'aide d'un tampon de coton glycériné, de manière à maintenir l'organe en antéversion {pg. 229), et je fais coucher la femme sur le ventre pour faciliter l'inclinaison de l'utérus en avant. Au bout de quelques heures (de trois i\ douze) je retire le tampon et le tuteur. Je prescris à la malade pendant deux

Fig. 229 (•).

(•) Tuteur galvniiifiuo retenu par un tampon do cotou glycdriiid duus un ulOrus atteint de rétrollcxion et préalablement redressé.

896 MALADIES UTÉKINES EN PAUTICULIER.

jours encore la position horizontale, do préférence sur le ventre ou sur le côté. J'ai constaté de nombreux et roniai-quables succès h la suite de ce mode de traitement. L'utérus acquiert du Ion, son tissu se contracte, l'organe se délléchit, il se redresse. Parfois, tout en n'étant plus en rétro flexion, il reste en rétroversion, ce qui procure déjà un soulagement à la malade ; mais parfois aussi il reprend l'habitude de sa position, et les intestins viennent remplir le cul-de-sac péritoncal postérieur; en un mot on obtient des amélioraUons qui équivalent souvent à des guérisons radicales.

2" Les modificateurs locaux et généraux propres à favoriser et à entretenir la conlention sont: la position, l'hydrothérapie, les toniques, le seigle ergoté, l'électricité, la cautérisation, etc.

La position est importante surtout dans les flexions récentes : elle permet à l'organe de se dégorger, elle empêche la congestion d'augmenter, elle aide à la résolution des actes inflammatoires, elle prévient la formation des adhérences vicieuses, elle est facilement acceptée par quelques malades, dont elle diminue sensiblement les douleurs. On doit placer les femmes sur le dos, le bassin élevé et les membres inférieurs fléchis dans les cas d'antéflexion. Il faut tâcher de les faire coucher sur le ventre dans les cas de rétroflexion.

L'hydrothérapie générale plutôt que l'hydrothérapie locale, ou du moins pour cette dernière les simples irrigations vaginales, les douches lombaires, les douches obliques sur les flancs sont des moyens très-propres à relever le ton de l'organe et à exciter la contractibté utérine. Les bains de siège à eau courante et même les douches utérines très-légères peuvent être employés avec succès, mais j'en regarde l'indication comme très-rare, car, pour peu qu'il y ait d'inflammation et môme seulement d'irritabilité de l'utérus et de ses annexes, ils peuvent être très-préjudiciables. J'engage les praticiens à n'en faire usage qu'avec une très- grande réserve et après avoir tâté prudemment la tolérance" de leurs malades.

Les médicaments toniques et notamment les ferrugineux, les eaux ferrugineuses, telles que celles de Lamalou, les bains de mer, etc., agissent dans le môme sens et favorisent l'efficacité de l'hydrothérapie.

Mais il est trois modificateurs locaux qui auraient une efficacité supérieure à celle des précédents, s'ils répondaient à tout ce qu'ils paraissent promettre, je veux parler du seigle ergoté, de l'électricité et de la cautérisation.

Le seigle ergoté est un excellent moyen de réveiller dans le tissu de l'utérus la contractilité qui fait défaut, surtout pour la rétroflexion. Cette provocation réitérée de contractions musculaires excite dans ce tissu une tendance hypertrophique très-propre à combattre l'atrophie qui siège au point de la flexion et sur toute la paroi correspondante. Il suffit de 25 centigr. de seigle ergoté fraîchement pulvérisé, donné tous les jours pendant quelques mois, en se reposant au moment des règles, nour obtenir un cflet très-appréciable. On peut administrer ce médica-

ment sous d'autres formes; mais celle-ci me paraît ùlvc la plus avantageuse.

L'électricité a été employée par M. Fano ^ pour redonner au côté de l'utérus opposé ;\ l'angle de ilexion, un pouvoir contractile capable d'en raccourcir les fibres et de redresser l'organe dans ce sens. Il est évident (pie l'action de l'électricité dans ce cas peut se porter également sur la couche musculaire superficielle qui s'étend dans les ligaments larges, utéro-lombaires, utéro-pubiens. Un despôles doit être placésurlè col de l'utérus ou dans la cavité utérine ou plus particulièrement sur la lèvre du museau de tanche correspondante au côté de la matrice opposé à l'angle de flexion, l'autre pôle sur l'hypogastre, les régions inguinales, les flancs, les lombes, suivant le sens de la courbure. J'ai essayé l'emploi de ce moyen, et il m'a paru favoriser, dans quelques cas, l'action des autres moyens auxquels je l'ai associé. Je crois qu'on doit, particulièrement dans une maladie d'une curabilité si douteuse, ne pas négliger d'y recourir,

La cautérisation, surtout faite profondément de manière à détruire une partie du tissu utérin du col, comme l'a préconisée dans ces derniers temps M. Grenet de Barbezieux ^, sous le nom d'hystérocautomie, peut avoir dans certains cas une grande efficacité. Dès 1SS2, i\ l'exemple d'Amussat et de Bonnet, j'ai cautérisé le col même très-haut et le cul-de-sac vagino-utérin du côté opposé à la déviation, non-seulement dans les versions, mais dans les flexions. J'ai obtenu quelques succès assez frappants, mais cette opération, que je n'ai pas craint de répéter plusieurs fois chez la môme malade, ne m'a pas para susceptible d'être généralisée, comme au praticien que je viens de citer. Quant aux flexions en particulier, tout en acceptant l'explication de M. Grenet, que la cautérisation produit un tissu cicatriciel qui raccourcit les fibres du côté de l'utérus où elle est appliquée, en y ajoutant la modification que cette opération ne manque pas d'apporter dans tout le tissu utérin, modification qui se traduit par une disposition très-grande à la résolution des parties engorgées, je pense que la cautérisation môme profonde du col de l'utérus au niveau du cul-de-sac, du côté opposé ;\ la flexion, est surtout efficace dans la flexion du col, moins dans celle de l'isthme et moins encore dans celle du corps.

IIL Les différences du ti^aitement de la rétro/lexion et de l'anté/lexion méritent d'être prises en grande considération.

Dans la rétroflexion, il y a le plus souvent mollesse, atrophie ou état ^ras du tissu utérin au point de flexion, congestion, engorgement du fond ou du segment postérieur du corps, phlegmasie chronique de l'utérus ou des annexes ou du péritoine circonvoisin. Cette dernière complication étant avant tout combattue ou écartée, les indications principales sont

' Union médicale, 1859, et Vidal de Cassis, Pathologie externe, V, 384. Paris, 1861. * Gazette des hôpitmtx, n" h bS. Ma.i ISQb. Counrv. — 2' (■dition.

898 MALAUIES UTÉUINES EN PARTICULIER.

non seulement de maintenir l'uLérus défléchi, mais encore d'y exciter la conlractilité et l'hypertrophie, d'en activer simultanément la résolution, d'en éloigner enfin les congestions.Pour remplir ces indications.ilfautprocéder à des applications du tuteur galvanique courtes et intermittentes (huit heures par séance, une fois par semaine environ, sauf l'époque des règles et quelquesjours avant et après), prescrire le décubitus sur le ventre, beaucoup de repos, des laxatifs fréquents, quotidiens, des bains alcalins avec injections, des lavements de pommade mercurielle, ou au bromure de potassium, laudanisés, enfin de petites doses de seigle ergoté et l'électrisation à séances courtes et répétées, pour seconder l'action du tuteur galvanique, lequel n'agit pas seulement comme tuteur, mais comme excitant mécanique et électrique de la contractilité musculaire. L'hydrothérapie, le fer, les toniques, les bains de mer complètent la cure et préviennent les récidives.

Dans l'antéflexion il y a souvent imperfection de développement, agénésie de la paroi antérieure (déjà naturellement plus courte) de l'utérus, d'autres fois atrophie ou rétraction de son tissu. Le tuteur serait ici plus difficile à maintenir, car le tampon glycériné poussant le bulbe du tuteur et le col en arrière, tiendrait toujours l'organe en antéversion. J'ai même pensé qu'il serait inutile; car il faut éveiller le travail nutritif et hypertrophique du segment antérieur plutôt que déterminer une contractilité du segment postérieur, incapable de contrebalancer le raccourcissement du segment antérieur. J'ai adopté dans ce cas comme le meilleur moyen de traitement les introductions courtes et intermittentes de tige de laminaire. Il faut quelquefois dilater le col avec de l'éponge préparée pour pouvoir faire pénétrer la laminaire à travers l'orifice cervico-utérin. La tente de laminaire ne doit rester que quelques heures comme le tuteur galvanique et n'être appliquée qu'une fois par mois, deux fois au plus. On pousse contre le col un tampon glycériné. La malade doit rester couchée sur le dos (cataplasmes très-chauds sur le ventre, petits lavements laudanisés, etc.). La tente de laminaire ne dilate pas seulement l'orifice, mais encore elle provoque par son élasticité le redressement du corps sur le col. Beaucoup de repos, laxatifs répétés, bains émoUients et alcalins, cataplasmes couverts de caoutchouc et pommades résolutives sur le ventre, injections rectales résolutives, préparations belladonées administrées avec prudence et mesure ; tels sont les moyens adjuvants de cette petite opération.