DES MOYENS COMPLÉMENTAIRES D*EXPLORATION

J'ajouterai au cathétérisme utérin quelques moyens complémentaires qui peuvent être d'un certain secours pour le diagnostic : les spéculums intra-utérins, la dilatation lente ou rapide des orifices.

La plupart de ces moyens sont des moyens de traitement en même temps que de diagnostic. Je les décrirai pourtant ici, parce que, s'il n'y a qu'une manière de les employer quand on s'en sert pour aider à l'exploration, leur usage varie au contraire d'une maladie à l'autre, suivant l'indication, quand on les emploie dans un but thérapeutique.

De tous les instruments, le moins utile est, je pense, le spéculum intra-utérin. Je devrais dire les spéculums, car il y en a de plusieurs sortes. L'un est un simple et vrai spéculum, c'est-à-dire un miroir destiné à éclairer divers points delà muqueuse intra-utérine; les autres sont des spéculums en même temps que des dilatateurs.

Le premier a été inventé par M. Desormeaux *. Il se compose d'un tube assez étroit pour pouvoir pénétrer dans l'intérieur de la matrice. Une fois qu'il est introduit, son extrémité externe est mise en rapport avec une petite lampe munie d'un réflecteur qui projette les rayons lumineux jusque dans la cavité utérine avec assez de clarté pour permettre à l'observateur d'en apprécier les divers états.

Les seconds sont de plusieurs sortes. Les uns, tels que celui de M. Jobert, modifié par M. Matthieu et par M. Blatin qui a donné à la surfaceexterne la formed'une vispour enfaciliter, soi-disant, l'introduction, sont de vrais petits spéculums à deux valves séparables. soutenues par un manche dont l'axe est sur un autre plan pour ne pas gêner la vue, et qui s'introduisent et s'ouvrent dans la cavité du col, comme le spéculum vaginal à deux valves dans la cavité vaginale. Les autres sont des dilatateurs et des moyens de traitement plutôt que de diagnostic : soit le dilatateur à deux branches de M. Lemenant-Deschenais, soit le dilatateur à trois branches de M. le professeur Buch modifié par M. Huguier. Somme toute, avec ces instruments on ne fait pénétrer qu'imparfaitement la lumière dans la cavité du col, et il est difficile d'admettre qu'ils puissent servir, tels qu'ils sont, à laisser constater de visu une altération quelconque de la muqueuse de cet organe. Mais, on peut s'en servir, au point de vue du diagnostic, pour juger de la dilatabilité des orifices, et pour faciliter, après avoir dilaté l'orifice externe, l'introduction du cathéter dans l'orifice interne et l'exploration de la cavité utérine. Au point de vue du traitement, ils pourraient servir comme les dilatateurs ou dilatatoires si usités chez les anciens dans l'opération de la hernie ou de l'extraction de la pierre. Je n'ai pas besoin de dire que

* Nouât, Ouvr. cité, p. St.

je rejette leur application à la thérapeutique, encore plus que leur application au diagnostic.

Il m'a toujours suffi, pour explorer la cavité du col, pour vaincre la résistance de son orifice vaginal à la dilatabilité, et pour constater

fif. 7 or).

Pi?. 7Î (••).

Fif . 73 {•••).

Fig. 74 (••••;.

quelques altérations de la muqueuse cervicale, (elles que granulations, foogosités ou polypes, de me servir simplement, comme spéculum on

{*) Spêcolim it.tr«- olérin de M. Job* rt de Lsmballe. f**) Petit If éeuloD ou dilntaleur olériD de M. Mathieu. 1***1 Dilaiatcnr utérin à deux brancheide M. Lemenant-Detchenais. **'*> Dilatateur ulérin à tmif branchet de Rurh, modifié par Nuçuterr

comme dilatateur, de longues pinces à pansement ordinaires à extrémité effilée, droite ou courbe; ou des pinces à pansement utérin de M. Savage, que je décrirai plus loin.

La dilatation à Taide d'instruments dilatants proprement dits est beaucoup plus usitée, et certainement plus utile. Je ne rappelle que pour mémoire le dilatateur utérin à vis d'Ausandon, soit en buis, soit

Fig. 75 (•).

en ivoire ordinaire ou en ivoire préparé, pouvant augmenter de volume parThumidité.

La dilatation s'obtient plus sûrement, plus utilement et sans dangers par remploi de bougies ordinaires, de sondes en gomme élastique, ou mieux de tiges métalliques d'un volume graduellement croissant, supportées par des bulbes ou olives métalliques creuses, destinées à soutenir le col et à être retenues dans le vagin, que M. Simpson a inventées sous le nom de pessa*^**» à tige intra-utérine et dont il fait un fréquent et utile usage dans les cas de dysménorrhée et d'aménorrhée. Nous verrons que, dans le traitement de cette dernière maladie, les tiges des pessaires qu'il emploie, sont composées de deux métaux, zinc et cuivre, dans le but d'ajouter à l'action dilatante purement mécanique une action galvanique excitante. Ces tiges, de même que les sondes élastiques, les bougies, etc., s'appliquent à la dilatation — " du col de l'utérus, comme les sondes de diverse na-

ture à la dilatation du canal de l'urètre chez l'homme; c'est-à-dire que, suivant l'irritabilité de l'utérus et de la malade, ou suivant l'effet que Ton veut produire sur le col ou sur le reste de l'organe, on pratique la dilatation d'une manière lente, intermittente, en laissant tous les deux ou trois jours une sonde pendant une heure ou deux dans le col; ou d'une manière rapide, continue, en faisant succéder toutes les cinq ou six heures une tige à une autre, jusqu'à ce qu'on soit arrivé an plus fort numéro que la dilatabilité du col ou la susceptibilité do la malade permette d'atteindre.

Fn moyen de dilatation bien supérieur au précédent, surtout au point

[*) Dilatateur utérin à via. en ivoire, d'AuMandoii.

<") Peoaireà tige intra-utérioe, de groa calibre, de M. Simpton.

Fi|. 76 ('♦).

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 15i

de vue du diagnostic» c'est Tintroduction de corps naturellement dilatants, dont le volume augmente sous Tinfluence de Thumidité, et dont I action lente et graduée détermine sans dangers, et souvent sdUs douleurs, Vagrandissement des orifices ou des cavités dans lesquels on les introduit. On se sert, pour dilater les orifices et le col de Tutérus, des mêmes corps dilatants dont on se sert pour agrandir les orifices ou les trajets fistuleux, c'est-à-dire du bois de gentiane ou de l'éponge préparée. Cette dernière est le plus fréquemment employée.

Pour préparer les éponges dilatatrices, on choisit un morceau d*éponge ayant la forme d'un cône ou d'une pyramide allongée, — il faut en avoir de longueurs et de grandeurs diverses; — on le trempe dans une forte solution de gomme arabique ; on le lie ensuite et on le comprime autour d'une tige centrale, au moyen d'une ficelle, en lui donnant la forme d'un cône; puis on le fait sécher, on enlève la ficelle et on enduit l'éponge avec du suif ou avec un mélange de cire et d'axonge, pour en faciliter l'introduction; le canal intérieur qui résulte de l'enroulement de l'éponge sur la tige métallique sert à introduire un stylet ou un mandrin particulier avec lequel on la porte dans le col de l'utérus.

Je me sers, comme M. Henri Bennet *, de très-petits cônes de 2 à 3 centimètres de longueur, se terminant par une extrémité mousse et rouverte d'une mince couche de cire. Un de ces cônes est introduit dans la cavité du col, au moyen d'un stylet, de façon à remplir autant que possible la totalité du canal; on le laisse en place pendant 24 heures. La cire, en fondant, protège les tissus que l'éponge dilate peu à peu. La lente dilatation de l'éponge surmonte la résistance du col et en ouvre la cavité sans en irriter la membrane muqueuse; cela n'a lieu, toutefois, que lorsque l'éponge est bien recouverte de cire. Si elle est nue, elle irrite la surface muqueuse et la fait saigner.

On a eu l'idée de recouvrir de baudruche les cônes d'épongé préparée, pour éviter l'irritation de la muqueuse par le contact direct de la surface inégale de l'éponge, à mesure que celle-ci se dilate. M. Beaudassé Gazottes, fabricant de cordes harmoniques à Montpellier, a fait de cette manière des sondes dilatatrices qui sont en ce genre ce qu'il y a de mieux. Mais, le plus souvent, le cône d'épongé, dont je viens d'indiquer la préparation et le mode d'introduction, suffit pour le but qu'on veut atteindre.

On doit laisser l'éponge 24 heures, quand la malade peut la retirer elle-même aisément avec un fil de soie ou de chanvre attaché à l'éponge et suffisamment long pour pendre au dehors. La dilatation s'accomplit ordinairement sans faire soufl'rir. Parfois cependant la malade éprouve de légères douleui*s comme celles de la menstruation. Si on laisse réponge plus de 24 heures, elle est en général spontanément chassée

dans le vagin, probablement par la pression du mucus sécrété audessus du point où elle était placée et par les contractions utérines. Cependant, si on rintroduit très-haut dans la cavité du col, de manière que Torifice externe se soit refermé sur elle, elle peut être retenue dans cette cavité, et l'extraction en devient nécessaire, surtout si le fll se rompt comme il arrive parfois. Si, au contraire, Téponge n*a été poussée qu'en partie dans le col, elle peut retomber trop tôt dans le vagin. Il est facile de reconnaître la portion d'épongé qui a pénétré dans la cavité du co): elle est beaucoup moins gonflée que celle qui est restée au dehors et qui s'est librement dilatée dans le vagin. Une ligne de démarcation très-nette sépare ces deux portions. Si la tente d'épongé est uniformément gonflée comme si elle avait été plongée dans l'eau, il est probable ou qu'elle n'a pas été introduite dans la cavité du col, ou qu'elle en a été chassée avant d'avoir eu le temps de dilater cette cavité.

Quand l'orifice utérin est très-resserré et qu'on y introduit de trèspetites tentes, on ne peut éviter l'emploi du spéculum, la chaleur du vagin ramollissant la tente avant qu'elle puisse pénétrer à travers l'orifice. Mais quand celui-ci est plus ouvert et qu'on peut se servir d'une plus grosse tente, le spéculum n'est pas indispensable, l'éponge pouvant être introduite à l'aide d'une sonde ou d'un stylet, après avoir fait coucher la malade sur le côté gauche. La première tente ne dépasse guère un centimètre à un centimètre et demi ; mais, à mesure qu'on en introduit de nouvelles, elles pénètrent plus loin, de façon que la cavité tout entière du col finit par être dilatée. Comme je n'introduis généralement la tente que tous les trois ou quatre jours, afin de ne pas produire d'irritation, il faut le plus souvent un ou deux intervalles intermenstruels pour dilater complètement le canal. Le jour où l'on retire l'éponge, il y a généralement une certaine quantité d'écoulement; je prescris donc une injection d'eau tiède ou de liquide astringent, afin de combattre l'irritation légère qui pourrait avoir été causée. L'orifice et la cavité du col étant une fois dilatés par la tente d'épongé, on ne doit pratiquer les premières injections qu'avec les précautions les plus grandes, car j'ai vu des spasmes utérins survenir alors, par suite évidemment de la pénétration du liquide dans l'intérieur même de la cavité du col ou du corps.

En procédant avec ces précautions, en constatant de temps à autre, ù l'aide du spéculum, l'état des organes, en suspendant la dilatation dès que des signes d'irritation apparaissent, on peut, en quelques semaines, dilater suffisamment la cavité du col, sans produire aucun accident local. C'est assurément ce qui n'a pas lieu quand on emploie des moyens plus violents. J'ai vu de nombreux accidents suivre la dilatation forcée, ou les tentatives de dilatation faites alors que le col était enflammé.

Lorsqu'on veut faire, par la dilcitation à l'aide de Téponge, une simple exploration, il ne faut pas craindre d'aller beaucoup plus vite. Je

change TépoDge toutes les douze heures, et souvent en deux ou trois jours, je suis parvenu à découvrir et à dilater roriiiee interne, au point d'y r^re pénétrer aisément le cathéter et de le débrider, si Texcès de son rétrécissement réclame cette opération, ou bien à pénétrer même directement avec le doigt dans la cavité utérine et à explorer cette cavité, surtout dans les cas de polype ou de fibrolde interstitiel dont la dilatation cervicale facilite singulièrement et le diagnostic et le traitement. Il est bien entendu que, pendant tout ce temps, la malade reste couchée, qu'elle prend des bains, et qu'elle emploie tous les moyens propres à prévenir la réaction dont elle est menacée par le traumatisme que lui fait subir l'action incessante et un peu énergique de la dilatation rapide. Enfin, il ne faut pas craindre de débrider l'orifice inférieur du col, lorsqu'il est trop étroit et pour ainsi dire capillaire, avant d'introduire la tente d'épongé dans sa cavité, ou plutôt pour faciliter ou permettre cette introduction. Car il serait inutile de songer à l'emploi desimpies corps dilatants dans les cas d'étroitesse aussi prononcée. Mais, même après le débridement de l'orifice vaginal, la dilatation du col par l'éponge préparée peut être très-utile, pour faciliter la dilatation ou le débridement de l'orifice utérin.

Après l'éponge préparée, nous devons une mention spéciale à un autre corps dilatant ^ Le docteur Sloan a eu le premier l'idée, en 186:2, de se servir de la tige sèche du latninariadigitata *. Grâce à l'obligeance de ce confrère, le docteur Wilsona pu en maintes occasions vérifier la valeur de ces tentes pour opérer la dilatation de l'orifice et de la cavité du col de l'utérus. Tous les essais que j'ai faits depuis lors avec la laminaire m'ont donné des résultats très-satisfaisants.

La laminaria digitata est douce, flexible et perd beaucoup en diamètre quand elle se dessèche ; sa structure étant essentiellement cel-

1 Médical Times, 28 uov. 1863. — Monipellier médical^ t. XII, p. 93.

^La laminaire digitée {laminaria digitata. Algues), est uoe plante très-abondante sar les côtes de TOcéan; on la trouve surtout sur les rochers, en Normandie, et sur les rivages anglais; elle est d'un usage populaire pour dilater les tr^ets flstuleux, et elle peut remplacer avec avantage Téponge à Ja cire et à la flcelle employée aux mêmes usages. La partie de la plante employée se présente sous la forme de petits cylindres de 20 à ^ centimètres de longueur, de la grosseur d'une plume d'oie; ils sont noirs à l'extérieur et ressemblent à une gousse de vanille ; ils sont trés-fragiles lorsqu'ils sont secs; leur cassure est nette; mis à macérer dans l'eau, ils se gonflent lentement, sextuplent de volume et dilatent progressivement les trajets flstuleux.

C*eat sur le général Garibaldi que la laminaire dlgitée a été expérimentée scientiflqneoient, sur la recommandation de M. Wilson, chirurgien de Glascow, qui avait eu loeeasioo de l'employer plusieurs fois; elle produisit de très-bons effets; depuis lors, plusieurs chirurgiens français ou étrangers l'ont employée avec succès; on met un, deux ou un plus grand nombre de cylindres, selon le diamètre de la plaie que l'on veut dilater; on racle \ts cylindres, pour enlever l'enveloppe noire qui les recouvre, puis on les fiait macérer quelques minutes dans l'eau tiède avant de les appliquer. (0. ReTeil, Formulaire ruitonné des médicaments nouveaux^ p. 325. Paris, 1864.)

lulaire, elle éprouve, sous Tinfluence de rhumidité, une dilatation très-remarquable et égalant six ou sept fois sa dimension primitive. Pour déterminer cet effet, les sécrétions de la muqueuse sussent; au besoin on peut faire quelques injections simples. Les jeunes tiges sont préférables; la grosseur de celles qu'on emploie varie suivant les cas spéciaux. Il est bon de conserver Técorce et de disposer une extrémité en pointe légèrement conique. Cette tente est introduite au moyen d'un cathéter, sans spéculum ; elle est munie simplement d'une ficelle à la base. Avant de s'en servir, il importe de laver soigneusement les tiges et de les humecter et sécher plusieurs fois.

Pour tous les cas où il est nécessaire d'ouvrir et de dilater l'orifice du col de l'utérus, le docteur Wilson en recommande l'adoption. Quand l'étroitesse est très-marquée, disposition des plus communes et éminemment fâcheuse, ces tentes sont spécialement préférables, parce qu'elles sont plus fermes et moins grosses que celles d'épongé préparée, et qu'elles peuvent pénétrer parfaitement dans les cas où l'introduction de l'éponge est impossible. Quand on veut obtenir une très-grande dilatation, on se sert successivement de tiges de plus en plus fortes, et plus tard on peut réunir plusieurs tiges en faisceau.

Les tentes de laminaire possèdent tant de supériorité sur celles de gentiane ou d'écorce d'ormeau, qu'il est inutile d'y insister. Elles agissent aussi efficacement et aussi promptement que l'éponge préparée, et elles ont sur celle-ci plusieurs avantages considérables : elles sont plus facilement introduites et ne peuvent se rompre, ce qui arrive parfois avec les lentes d'épongé : elles peuvent servir indéfiniment, pourvu qu'on ait le soin de les laver avec une solution de permanganate de potasse; elles sont plus aisément et plus promptement préparées; elles sont très-abondantes et ne coûtent presque rien ; enfin, quand on retire les tentes de laminaire, elles n'ont point l'odeur désagréable, particulière à l'éponge, odeur qui paraît résulter en partie de sa décomposition.

SECTION III

Pour instituer un traitement rationnel, il faut poser d'abord les indications et les contre-indications. Il faut ensuite rechercher les moyens les plus propres à remplir les indications ; ces moyens sont toujours de deux ordres : généraux et locaux.