TOUCHER

Il n'est pas un praticien qui n'accorde au toucher la première place entre tons les procédés d'exploration, et qui ne consentit à être privé de tous les autres plutôt que de celui-là, d'autant mieux que la facilité de le pratiquer sous les vêtements, le fait accepter des malades moins difficilement qu'aucun autre.

J'insiste sur cette prééminence du toucher pour deux raisons :

La première, c'est qu'il a été évidemment négligé par suite de la décomerte du spéculum. A mesure que l'usage de ce dernier s'est répandu, l'habitude du toucher s'est restreinte de plus en plus, et celui-ci a été évidemment sacrifié à celui-là; de sorte que, à mesure qu'on croyait acquérir plus de certitude danslediagnostic des maladies de la matrice, on se trouvait visiblement réduit à la constatation de celles qui peuvent se développer sur un champ très-limité de cet organe. J'ai vu tant de femmes atteintes de maladies utérines ou péri-utérines graves, complètement méconnues par des médecins qui les avaient examinées au spéculum, que je ne saurais trop mettre les praticiens en garde contre le délaissement du toucher, procédé d'investigation dont le spéculum ne doit jamais que contrôler et compléter les données.

La seconde, c'est que la conviction de son importance engagera de plus en plus les jeunes médecins à s'y exercer. Or, pour le toucher comme pour l'examen au spéculum et pour toutes les autres opérations exploratives, il ne faut pas seulement une adresse qui ne peut s acquérir que par l'exercice , mais il faut encore la connaissance exacte des sensations que peuvent donner les dispositions normales et anor-

> Par exemple, eJJe fait iieUemeiit percevoir la resoniiance tympanique de Tintestiii à la partie la plus élevée de l'abdomen près de l'ombilic, ou au contraire à sa partie la plus déclive du côté des flancs, différence essentielle pour le diagnostic différentiel -de rhydropisie ascite et de Thydroplsle enkystée.

maies des organes que Ton explore. Or, est-il rien de plus inconnu, sinon pour Tesprit, au moins pour le doigt, que la topographie exacte de Tutérus et de ses annexes, explorés à travers le vagin ouïe rectum? J'en appelle aux premières sensations qu'ont éprouvées tous ceux qui se sont exercés à la pratique du toucher, pour le diagnostic de la grossesse ou le travail de l'accouchement; j'en appelle aux surprises que leur causeront les progrès qu'ils seront étonnés de faire dans cette matière, lorsqu'ils ne laisseront échapper aucune occasion de se perfectionner dans ce moyen d'exploration.

Le toucher, comme la palpation abdominale, peut être exercé, la femme étant debout, ou couchée, ou en pronation latérale gauche comme on en a l'habitude en Angleterre.

Le toucher pratiqué pendant que la femme est debout^ est indispensable dans la plupart des explorations utérines. C'est souvent le seul moyen d'atteindre le col de l'utérus chez les jeunes filles, car, chez elles, cet organe est habituellement très-élevé. Il en est de môme chez les femmes très-grasses et d'une haute taille, parce que le tissu celluloadipeux, qui double le périnée, fait perdre au doigt une bonne partie de sa longueur : la position verticale n'est pas toujours suffisante pour faire descendre jusqu'à lui le col de l'utérus; il faut encore engager la femme à faire un effort qui pousse l'organe en bas et le rapproche du plancher périnéal. En touchant la femme debout ; on parvient souvent à explorer plus aisément le museau de tanche, lorsque la matrice, distendue par le produit de la conception, s'est déjà élevée au-dessusde l'excavation. De même on peut atteindre dans cette position le col d'une matrice, dans laquelle le développement d'une tumeur fibreuse a donné naissance à une augmentation de volume si considérable, que tout l'organe a subi, comme l'a fait remarquer M. Simpson, un mouvement d'élévation au-dessus du détroit supérieur. Cette manière de pratiquer le toucher est favorable à la détermination du ballottement chez la femme enceinte et à l'appréciation du poids de l'utérus enflammé, engorgé, hypertrophié, etc., ce qui peut devenir un élément important de diagnostic et de traitement. Enfin, il peut seul donner des renseignements positifs sur l'élévation, l'abaissement, les déviations ou les flexions de la matrice ; car tous ces déplacements s'amoindrissent dans le décubitus dorsal, tandis qu'ils s'exagèrent dans la station verticale. A ce dernier point de \iie, le toucher vertical donne des renseignements plus nombreux et plus positifs que le toucher horizontal.

Pour pratiquer le toucher debout, on adosse la femme à un meuble, les jambes modérément écartées, le corps incliné en avant de manière à relâcher les muscles abdominaux, quelquefois une main, ou les mains appuyées au dossier d'un fauteuil, pour faciliter à la femme cette inclinaison. Le médecin, à genoux ou assis sur un siège peu élevé, introduit la main droite sous les vêtements, l'indicateur étant préalable-

ment enduit d*un corps gras, autant pour le préserver du contact des liquides virulents qui peuvent être sécrétés par les parties génitales que pour faciliter Vintroduction de cet organe, surtout chez les vierges ou chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Il remonte le long de la C4iisse droite et cherche à arriver à la commissure postérieure de la %'ulve, en tâchant d'éviter par-dessus tout l'anus en arrière et le clitoris en avant, dont l'attouchement impressionne toujours les femmes d'une manière pénible ou choquante.

Contrairement au précepte donné par quelques auteurs, il ne faut pas tenir le pouce, le médius et les autres doigts fléchis dans la paume de la main, ce qui fait perdre à l'index plus de 2 centimètres de sa longueur. On doit au contraire les tenir dans l'extension, fortement écartés de l'indicateur, le pouce dirigé en avant vers le sommet de la vulve sur le côté du clitoris, appuyant sur la grande lèvre ou en dehors d'elle, tandis que les trois derniers doigts, portés en arrière^ appuient sur le périnée et Fanus, et les soulèvent au besoin dans le but de raccourcir la longueur du vagin et de rapprocher l'indicateur de l'utérus. Malgré la difflcultéque le coccyx ou l'épaisseur graisseuse du périnée apportent quelquefois à ce soulèvement, et la sensation pénible que ce soulèvement cause à la femme et que l'on confondrait, si l'on n'y faisait attention, avec la douleur que la pression de l'index peut provoquer plus profondément, il faut savoir employer cet artifice pour atteindre dans certains cas l'utérus, ses annexes ou des tumeurs péri-utérines très-élevécs dans l'excavation pelvienne.

L'indicateur, se trouvant en contact avec la commissure postérieure de la vulve, déprime la fourchette, et, par un mouvement de bascule, pénètre facilement dans le vagin. Il se dirige alors lentement et en décrivant des mouvements alternatifs de gauche à droite, le long de la paroi postérieure du vagin, vers le col de la matrice, constatant, chemin faisant, l'état de la muqueuse, sa température, sa sécheresse, son humidité, ses rugosités, les accidents de sa surface, etc. Arrivé au col, il explore d'abord ses deux lèvres et son orifice pour se porter ensuite autour de lui et constater attentivement l'état des culs-de-sac postérieur et antérieur du vagin. Enfin, il revient vers la vulve, en suivant la paroi antérieure du vagin avant de sortir, de la môme façon qu'il avait exploré Na paroi postérieure au moment d'entrer.

Ajoutons, pour en finir avec le mécanisme de cette petite opération, que dans quelques cas, au lieu d'un doigt, on peut en introduire deux et même quatre à la fois, s'il s'agit de constater la présence, la forme, la consistarfce d'une tumeur, ses rapports avec l'utérus, sa pédiculisation, etc.

Le loucher pratiqué pendant que la femme est couchée^ ou dans le décubitus dorsal, doit venir nécessairement après le toucher vertical; car il permet seul de constater certaines conditions pathologiques, l'exis-

tence et la délimitation de tumeurs ovariques ou péri-utérines, la distinction entre l'une ou l'autre de ces tumeurs et l'utérus lui-môme incliné ou fléchi. Seul enfin, il peut être combiné avec la palpation et donner au diagnostic de ces divers états morbides une certitude impossible à acquérir par aucun autre moyen.

Sans découvrir la malade et l'ayant priée seulement de fléchir les membres inférieurs et d'écarter modérément les cuisses, le médecin, suivant d'ailleurs les mêmes règles que pour le toucher debout, arrive à la vulve en passant entre les cuisses, ou au-dessous de la cuisse la plus rapprochée de lui. Je préfère cette dernière manière, car elle est plus commode ; on est moins exposé à toucher le clitoris, on peut aller plus loin dans l'excavation, et surtout on oblige la malade à tenir la cuisse fléchie, ce qui est une circonstance favorable à l'exploration. Lorsqu'on est bien exercé à pratiquer le toucher de cette façon et qu'on se sert simultanément de l'autre main pour palper et déprimer successivement les divers points de l'hypogastre, il est bien peu de lésions qui puissent échapper aux recherches.

Le toucher pratiqué pendant que la femme est en pronation latérale gauche est exclusivement usité en Angleterre. On sait que> dans ce pays, les femmes se couche ntégalement sur le côté gauche pendant l'acte de la parturition. Pour se prêter à ce mode d'examen, les malades, tout en se couchant de ce cêté^ portent la tête vers le bord opposé du lit, étendent la jambe- gauche, fléchissent la droite, et, tournant le dos au médecin, lui présentent le siège sur le bord du lit comme pour l'examen de l'anus. Il est facile, sans les découvrir, de pénétrer dans la vulve, et d'y arriver à la même profondeur que par les autres procédés. On évite de passer ainsi entre les cuisses ou par-dessous, et c'est peut-être en cela que ce mode d'exploration a paru plus compatible avec la pudeur naturelle aux femmes. Du reste, cette position ne permet pas d'apprécier, aussi bien que les autres, la situation relative des organes, les déviations utérines, et elle n'a guère d'autre avantage que de mettre quelquefois en lumière la mobilité d'une tumeur ou les adhérences qui retiennent l'utérus et ses annexes attachés au bord de l'excavation pelvienne.

Certains auteurs, entre autres M. Scanzoni, ont proposé d'éviter les inconvénients du toucher vaginal chez les vierges, en se contentant des informations que peut fournir le toucher rectal, comme si ce dernier mode d'exploration ne révoltait pas plus encore que le premier, chez une fllle non déflorée, tous les instincts de pudeur et de délicatesse. Il est aisé d'amener peu à peu une fille, aussi bien sinon aussi facilement qu'une femme mariée, à autoriser le toucher vaginal, et il est toujours facile de le pratiquer chez elle, sans porter atteinte à Tintégrité de la membrane hymen, signe physique de la virginité, qu'il n'est pas indifl'érent de détruire. Je montrerai aussi comment, depuis l'en-

DIAGNOSTIC DBS MALADIES UTERINES EN GÉNÉRAL. 123

• seignement de M. H. Bennet, on peut introduire chez une vierge, sans la déflorer, même un spéculum d*un petit calibre.

Pour ce qui est du toucher, les seules précautions à prendre sont celles-ci : au lieu de prier la malade d'écarter les cuisses, ce qui met rhymen dans un état de tension défavorable à la pénétration d'un corps étranger dans le yagin, il faut l'engager à les rapprocher. L'indicateur, très-exactement graissé ou huilé, doit s'appuyer sur la fourchette, et y attendre quelques instants que le spasme, produit par l'étrangeté de ce contact, se dissipe. Il se porte alors en avant et déprime lentement, non-seulement la fourchette, comme chez la fenune mariée, mais encore la partie inférieure de l'anneau vulvaire, et l'hymen qui s'y attache.

Le rapprochement des cuisses rend cette membrane dépressible comme le rapprochement des doigts rend dépressible leur commissure. C'est seulement après avoir constaté la dépression de l'hymen que le doigt, par un mouvement de bascule analogue à celui dont je parlais tout à rheure, mais plus lent, pénètre dans le vagin avec aussi peu de douleur que de difficulté, et surtout sans produire le moindre désordre. J'ai pratiqué fréquemment le toucher dans ces conditions, sans jamais faire souffrir ou saigner les malades et sans déchirer l'hymen, qui d'ailleurs, par le fait de la leucorrhée souvent concomitante des maladies utérines chez les vierges, se trouve plus effacé chez ces jeunes filles que chez d'autres. Ce n'est pas tant l'hymen que l'anoeau vulvaire qu'il est difficile de franchir. On y parviendra toujours en procédant avec lenteur, avec la plus grande douceur et en suivant les règles que je viens de donner.

Du reste, quels que soient l'âge de la malade, l'état des organes sexuels, la position dans laquelle on pratique le toucher, il faut, sans se presser outre mesure, abréger autant que possible la durée de cette exploration, toujours désagréable et souvent douloureuse. C'est pour cela qu'il faut, par-dessus tout, apprendre à pratiquer le toucher méthodiquement^ c'està-dire en ne perdant pas un des renseignements qu'il peut nous donner à chacun des temps dont il se compose, et en sachant bien d'avance tout ce que l'on cherche et tout ce que l'on peut trouver avec son aide. J'ai dit comment on le pratique, je vais énumérer maintenant les renseignements précieux qu'il permet au médecin de recueillir, chemin faisant, de la vulve à l'utérus, et de l'utérus à la vulve.

Cette exploration peut faire constater tout d'abord ou soupçonner l'existence d'un vice de conformation. Je renvoie le lecteur à la classification que j'ai présentée des anomalies utérines dans le chapitre qui leur a été consacré. Mais, pour donner une idée de celles que l'on peut trouver, j'en signalerai ici quelques-unes qu'il m'a été donné de rencontrer : double orifice vulvaire, double hymen, vagin et utérus simples ; — double vagin, double utérus, que M. Bartoli m'a montré à Marseille, et qui avaient appartenu à une fille publique, dont le second vagin ignoré n'a-

yait été défloré que longtemps après Tabus qu'elle avait fait du premier; * — absence complète de vagin, d'utérus et de tous les organes internes de la génération, chez une jeune fille dont j'ai fait l'autopsie ; — oblitération du vagin, produite par une gangrène à la suite des couches : j'en ai vu plusieurs cas ; l'une des malades mourut de péritonite et de gangrène du vagin quinze jours après une tentative d'opération ; — valvule transversale falciforme duvagin; — valvule diaphragmatique ou transversale circulaire avec une ouverture centrale, dont j'ai observé deux cas, une fois vers la partie moyenne, une autre fois très-rapprochée du col et prise longtemps pour le col lui-même; — imperforation, atrésie, étroitesse extrême de l'orifice du col; — ouverture de l'orifice située sur une des faces d'un col conique et paraissant dépendre d'une seule moitié d'utérus; — double orifice du col observé trois fois, dont deux sans communication des cavités utérines, une avec communication de ces cavités, la duplicité paraissant réduite à la cavité du col; — absence complète du corps de l'utérus, constatée par le toucher, vérifiée par les autres moyens d'exploration, etc.

La part faite aux anomalies, le toucher permet de constater dès le premier abord l'état des parties inférieures, des grandes lèvres, des petites lèvres, de l'orifice du vagin, la rétraction que cet orifice et le vagin lui-même peuvent avoir subie, après la ménopause, au point de permettre difficilement l'introduction du doigt ; les tumeurs, les kystes des grandes lèvres , de la vulve , de la glande de Cowper , de la paroi vaginale postérieure; les tumeurs du rectum perceptibles à travers cette paroi, ou môme la distension de cet intestin par des fèces, lesquelles sont dépressibles , et ont été néanmoins prises quelquefois pour de véritables tumeurs, malgré la facilité qu'il y a à les en distinguer. Au retour, le toucher constate les altérations de la muqueuse, les kystes, les polypes, les végétations qui peuvent se trouver sur la paroi antérieure du vagin ; les cystites, les catarrhes de vessie, la pierre, la gravelle, reconnaissables par la douleur que cause la pression du doigt sur la paroi antérieure ; Turéthrite, la blennorrhagie urétralc, les tumeurs vasculaires ou fibro-vasculaires de l'urèthre et du méat, mises en lumière par la pression de la partie inférieure de cette paroi vaginale contre l'arcade pubienne.

Dans le vagin, avant de parvenir jusqu'au col, le doigt peut rencontrer une tumeur dont la racine môme est dans l'utérus : souvent c'est un polype, une tumeur fibreuse, un allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale, ou d'une des lèvres, rarement un renversement de la matrice. II s'agit de déterminer exactement les rapports de continuité de cette tumeur avec le col ou les parties plus profondes de l'organe.

Arrivé au col de l'utérus, en suivant la paroi postérieure du vagin, le doigt constate d'abord la mobilité ou l'immobilité de l'organe. Il faut distinguer la mobilité du col seul, due à la mollesse de cet organe ou

de sa portion sus-vaginale, de la mobilité de Tutérus pris en totalité. Quand Tuténis se meut librement en pivotant dans son anneau suspenseur, le doigt ne déplace pas seulement le col; mais, à mesure qu'il opère ce déplacement, il perçoit^ par la pression ou la résistance que lui transmet ce segment inférieur de l'organe, Tinclinaison que subit en sens inverse le segment supérieur. Il s'opère là un mouirement de bascule très-sensible. La mobilité est nn signe important de l'intégrité des organes péri-utérins et même de l'utérus. Elle est détruite par les adhérences qui suivent les inflammations péri-utérines ; elle est diminuée par les maladies de l'ovaire et de la trompe, et même par les maladies de l'utérus, par sa tuméfaction, son hypertrophie, son inflammation chronique, etc.

Eln supposant l'utérus mobile, le doigt peut rencontrer le col dans un changement de position, plus haut ou plus bas, plus en arrière, plus en avant que dans l'état normal. La position du col en avant et en haut, comme adossé au pubis, fait soupçonner immédiatement l'existence d une Uimeur qui le repousse dans ce sens.

D'autres fois, c'est la direction du col qui est changée. Plus rarement, il est dirigé en avant, il peut être maintenu dans cette direction par une rétroversion. Plus souvent, il est dirigé en arrière, soit par une antéversion, soit par un gonflement volumineux de sa lèvre antérieure. C'est pour constater cette déviation, qu'il est toujours utile de suivre avec le doigt la paroi postérieure du vagin jusqu'à ce que l'extrémité de l'indicateur puisse passer derrière le col. Dans ce cas, on rencontre d'abord la lèvre antérieure qu'on explore. La lèvre postérieure peut être devenue inaccessible et n'être atteinte qu'après de longues recherches, de manière à être ramenée dans l'axe du vagin et à permettre au doigt de pénétrer dans le cul-de-sac vaginal postérieur. D'autres fois, plus rarement, c'est vers la droite ou vers la gauche que le col peut être porté, suivant qu'il y a inclinaison de l'utérus à gauche ou à droite. Pour apprécier exactement cette direction, il faut s'enquérir surtout du côté où regarde l'orifice ; sans cela on risquerait d'être trompé par la diflerence de volume qui existe souvent entre les deux lèvres.

La forme du col, sa température, sa dureté, sa mollesse, ses bosse- . lures et les autres accidents de sa surface doivent être explorés attentivement par le toucher.

Le cul peut être conique, au lieu d'être arrondi ; ce cône peut être libre dans l'intérieur du vagin, être même atteint d'une élongation hypertrophique, occuper le milieu de ce canal, ou être refoulé contre une de ses parois, tout en conservant sa mobilité ainsi que le reste de l'utérus. Dans le cas de refoulement d'un côté, habituellement en avant et à gauche, le doigt constate de l'autre côté, c'est-à-dire en arrière et à droite, un cul-de-sac vaginal énorme, véritable poche copulatrice dont les proportions sont dues à l'habitude que prend l'extrémité de la verge de s'y loger pendant le coït, en glissant sur le cône cervical. Cette

I2fi MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

disposition vicieuse, accompagnée quelquefois d'une position aussi vicieuse de Torifice, situé sur un des côtés au lieu d'être au sommet du cône, est une cause de stérilité d'autant plus importante à constater qu'elle est curable par la résection partielle du col. Il ne faut pas confondre d'ailleurs cette conicité anormale et exagérée avec la légère conioité qui est normale chez beaucoup de filles vierges.

Au contraire, le col peut être aplati, quelquefois même rebondi, ou en champignon, ses lèvres renversées formant un bourrelet circulaire qui déborde la partie du col située au-dessus. Il peut exister une différence de volume entre les deux lèvres : la postérieure a ordinairement plus de longueur, l'antérieure plus d'épaisseur. La lèvre antérieure devient souvent plus grosse, engorgée, hypertrophiée; la postérieure plus douloureuse par le fait des granulations ou de l'ulcération.

La température du col peut être sensiblement plus élevée qu'à Tétat normal. Il en est quelquefois de même de celle des parties environnantes du vagin. C'est un signe presque certain de métrite ou même d'inflammation péri-utérine.

Tantôt le col est plus dur, comme dans l'hypertrophie; avec des bosselures, comme dans les cas de kystes folliculaires ou de cancer commençant. Tantôt au contraire il est mou, se laisse en quelque sorte pénétrer par le doigt qui le presse. Si ce ramollissement coïncide avec l'élévation de l'organe, et la perception du ballottement, il peut être simplement un signe de grossesse; s'il coexiste avec une augmentation de volume et de température, de la facilité à saigner, etc., il peut être un signe de congestion, d'inflammation, de catarrhe, de fongosités.

La position, la forme, les dimensions, la pénétrabilité de l'orifice sont autant d'éléments précieux pour le diagnostic. J'ai dit que l'oriflce peut regarder dans un sens ou dans un autre, soit par une disposition naturelle, soit par une déviation de l'organe, soit par une flexion du col, soit enfin par une différence de volume de ses lèvres, par exemple l'une d'elles étant hypertrophiée ou simplement tuméfiée et portant l'orifice sur l'autre, qui a conservé son volume normal et qui se trouve en partie recouverte par la première. L'orifice est un pertuis plus ou moins rond, plus souvent une fente linéaire. Chez la femme qui a fait des enfants, la fente est plus marquée, plus large, l'orifice entr'ouvert. Des angles de cette fente partent des dépressions .linéaires, dures, cicatricielles, sensibles au toucher. Quelquefois l'orifice est assez entr'ouvert, môme chez les vierges, pour qu'on puisse y faire pénétrer Texlrémité du doigt. S'il n'y a pas grossesse, cette pénétrabilité de l'orifice indique une dilatation excentrique due à un catarrhe, à une inflammation chronique, à un engorgement, ou à la présence d'un polype, d'une tumeur intra-utérine déterminant dans le corps de l'organe des contractions qui entr'ouvrent le col.

Le pourtour de l'orifice, ou la surface de chacime des deux lèvres

présente des accidents plus ou moins sensibles. Tantôt des granulations plus ou moins saignantes bordent l'orifice; tantôt des bosselures, des tubercules, des inégalités témoignent du développement de petites tameurs dans l'épaisseur ou à la surface des deux lèvres. Cellesci peuvent être le siège d'ulcérations, de granulations, de fongosités, de végétations qui les rendent saignantes; ou de véritables tumeurs vasculaires, folliculaires, fibreuses, plus ou moins pédiculées sous forme de polypes, et môme de tumeurs cancéreuses.

Il est important de constater si le toucher provoque de la soulfrance, de quelle manière il la provoque et dans quels points ce phénomène se développe. Tantôt la douleur est provoquée par les mouvements que Ton imprime à Tulérus en cherchant à le déplacer ou à le faire basculer, soit qu'on y parvienne, soit qu'on ne puisse modifier la situation de l'organe : elle est alors un indice d'un état morbide des annexes, du péritoine, des tissus péri-utérins, d'adhérences utéro-péritonéales , utérotubaires ou ovariques. Tantôt elle est provoquée par la pression exercée avec le doigt sur le col ou sur le corps de l'utérus : elle tient alors à Texaltation de la sensibilité propre de l'organe, elle est perceptible surtout quand on saisit l'utérus entre le doigt qui pratique le toucher et l'autre main déprimant l'hypogastre. Elle peut siéger dans un point très-limîté, le reste de l'organe en étant exempt. Elle indique une métrite totale ou partielle, ou l'irritation symptomatique d'une altération de tissu, d'une lésion organique commençante : elle est plus fréquente sur la lèvre postérieure qui semble plus disposée à l'inflammation et à l'ulcération, que sur la lèvre antérieure qui semble plus disposée à l'hypertrophie et à l'engorgement.

En même temps, on reconnaît aisément si le volume de l'organe a augmenté, non-seulement le volume du col, mais celui du corps. La tuméfaction porte quelquefois sur les deux segments de la matrice en môme temps. D'autres fois elle ne porte que sur le corps : le col parait normal, mais, au-dessus de lui, on sent, à travers le cuUde-sac vaginal, une tumeur arrondie, le débordant dans tous les sens et formant une sorte de globe analogue au globe utérin du commencement de la grossesse. La régularité de la courbure, l'égalité de la convexité, la consistance élastique et modérément dnre, la mobilité de l'organe, etc., aideront à ne pas le confondre avec une tumeur fibreuse, ou un corps fibreux interstitiel, une flexion, une tumeur ovarique, une hématocèle, an phlegmon péri-utérin.

L'immobilité de l'utérus, qui peut être perçue simultanément, facilitera d'ailleurs singulièrement ce diagnostic difi'érentiel. Que l'utérus soit fléchi ou qu'il ne le soit pas, s'il contracte, soit en avant, soit en arrière, des adhérences avec les parties voisines, il perd nécessairement sa mobilité. En supposant qu'il n'y ait pas d'adhérences, ou qu'elles ne soient pas encore formées, s'il y a inflammation péri-utérine, tuméfaction inflammatoire, engorgement des tissus voisins, il y aura.

sans que la mobilité soit entièrement perdue, une immobilité relative due à l'exaspération des douleurs que chaque mouvement réveille. Si l 'inflammation a produit un épanchement dans les culs-de-sac péritonéau x antérieur ou postérieur, ou dans l'épaisseur des ligaments larges, Tutérus n'est pas seulement immobilisé, il est encore déplacé. Les épan* chements sanguins produisent les mêmes effets : l'hématocèle rétroutérine, par exemple, déplace l'utérus, le pousse en avant et en haut derrière le pubis, tandis que cette tumeur sanguine fait saillie dans le cul-de-sac vaginal postérieur ; la matrice est tellement immobilisée, dans ce cas, qu'elle semble saisie au milieu d'une masse de plâtre qui se serait solidifiée autour d'elle.

Enfin l'examen attentif du cul-de-sac vaginal, tout autour du col, permet au toucher de nous fournir les plus utiles renseignements. Dans l'état normal le cul-de-sac est simple, sans accident de surface, et dépressible en avant et en arrière, autant que le doigt peut l'enfoncer ou le soulever : l'utérus s'élève en môme temps, et cette dépressibilité n'a de bornes que l'extensibilité des parois vaginales. Il n'en est pas de môme dans les autres cas. Outre les variétés de température qu'il peut présenter, ce cul-de-sac est quelquefois agrandi en poche copulatrice ou vagin supplémentaire, creusé par le bout de la verge pendant le coït, dans les cas de conicité du col; d'autres fois il est amoindri par l'inflammation péri-utérine, un phlegmon, une hématocèle, une tumeur, une production quelconque située surtout derrière le col, devant lui ou sur ses côtés, et devenant assez saillante pour se coiffer en quelque sorte de la paroi vaginale. Les épanchements sanguins, les gonflements inflammatoires péri-utérins ne font pas toujours saillie dans ces culs-de-sac; mais ils empochent toujours qu'on ne les déprime indéfiniment, au lieu de la sensation de vide due au déplacement d'organes mobiles, ils donnent celle d'un plan résistant, plus ou moins rénitent. Outre les maladies péri-utérines, le toucher fait percevoir dans ce cul-de-sac la présence de tumeurs globuleuses extrêmement sensibles, formées par les annexes, une ovarite, un abcès de la trompe, à droite ou à gauche de l'utérus, mais en môme temps en arrière. Il fait reconnaître des tumeurs formées par l'utérus lui-môme, en avant dans les cas d'antéversion, en arrière dans les cas de rétroversion. Enfin ajoutons qu'il ne faut pas confondre ces diverses tumeurs entre elles, qu'il faut distinguer les tumeurs péri-utérines des ovarites par le toucher rectal, et les flexions des autres tumeurs par le cathétérisme utérin ; ajoutons qu'il faut apprécier non-seulement le volume de rcs tumeurs, mais la sensibilité des tissus qui entourent l'utérus. Rappelons surtout que lorsque le péritoine, le tissu cellulaire péri-utérin et les annexes sont sains, le doigt promené avec lenteur autour de la matrice ne doit rencontrer que des surfaces égales et dépressibles.

Quand on a achevé l'exploration que je viens de décrire avec tout le détail qu'elle comporte, on doit, en retirant le doigt, observer s'il ne

rapporte pas du sang, ou du mucus blanc laiteux, glaireux, purulent, ou du pus, de la sanie, des matières sanguinolentes, de Tichor cancéreux reconnaissable à son odeur, etc. On doit tenir note aussi de Thémorrhagie qui peut accompagner ou suivre le toucher, dans les cas de fongosités saignantes et surtout de cancer, de choux-fleurs, de végétations dures et friables.

Le toucher rectal ne peut pas, quoi qu'on en ait dit, suppléer le toucher vaginal, pas plus chez les vierges que chez les autres femmes; il ne ménage pas davantage la pudeur du sexe et donne moins de renseignements. C'est un mode d'exploration souvent nécessaire, mais un moyen extrême que le médecin n'emploie que pour compléter un diagnostic douteux. Aussi, pour ^ e pas s'exposer à un refus presque certain, faut-il le pratiquer, après le toucher vaginal, sans désemparer et sans en prévenir la malade, en employant toute l'adresse et les ménagements possibles, et d'une façon toute naturelle, comme un complément d'exploration.

Il suit de là qu'on peut pratiquer le toucher rectal en faisant placer la femme dans les mêmes positions que pour le toucher vaginal, et que, en précision de la nécessité où l'on sera de le pratiquer, on doit avoir recommandé à la malade de prendre un lavement quelques heures avant de la visiter.

Après avoir franchi les sphincters, le doigt, arrivé à une profondeur de 3 ou 4 centimètres rencontre en avant une tumeur résistante et arrondie qui n'est autre que le col de l'utérus, refoulant plus ou moins la paroi antérieure du rectum suivant qu'il est plus ou moins abaissé, dévié vers le sacrum ou volumineux. Au-dessus de la saillie du museau de tanche, l'indicateur rencontre le corps de la matrice et parcourt sa face postérieure, rarement dans toute sa h^tuteur, à moins «|ue le fond de l'utérus ne soit dirigé vers la concavité du sacrum, par suite d'un état de rétroversion ou de rétroflexion. En déprimant l'hypogastre avec l'autre main et refoulant l'utérus en bas, c'est-à-dire en combinant la palpation hypogastrique avec le toucher rectal, on apprécie mieux la face postérieure ou le fond de la matrice, les bords de cet organe et les diverses tumeurs qui peuvent se trouver derrière l'utérus ou sur ses côtés.

En un mot, il est rare qu'il échappe au toucher rectal quelque chose de ce qui se passe dans l'excavation pelvienne. Non-seulement ce mode d'exploration fait bien reconnaître les flexions, les déviations, les tumeurs de la paroi postérieure de l'utérus, telles que les flbroïdes, les phlegmons, les suites de pelvi-péritonites, les tumeurs inflammatoires ou kystiques de l'ovaire, les tumeurs des trompes, les grossesses extrautérines, etc.; mais il permet encore, surtout lorsqu'il est combiné avec la dépression hypogastrique, de mesurer en quelque sorte le volume, la con<^istance, la mobilité, la sensibilité de ces diverses tumeurs, de cir-

i30 MAUDIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

eonscrire nettement le siège du raal et d'obtenir une précision de diagnostic que le toucher vaginal avait été insulfisant à donner. L'épaisseur du périnée peut rendre plus difficile, chez les femmes grasses, le toucher rectal comme le toucher vaginal : on a soin, dans un cas comme dans l'autre, de relever le plancher périnéal en masse pour arriver ausf;i haut que possible.

Par contre, le toucher rectal permet seul de constater l'absence de l'utérus. Il faut le combiner, dans ce cas, non-seulement avec la palpation et le toucher vaginal, mais encore avec le cathétérisme vésical.

Enfin, le toucher rectal, seul ou combiné avec le toucher vaginal, est nécessaire pour apprécier l'état de la cloison recto-vaginale, ses tumeurs, ses abcès, ses perforations, ses fistules, etc. Récamier avait insisté sur la nécessité d'introduire, d^s ce cas, deux doigts d'une main, l'ii^dex et le médius, l'un dans le rectum, l'autre dans le vagin ; ou le pouce dans le vagin, l'indicateur dans le rectum ; ou bien enfin l'indicateur d'une main dans le vagin et celui de l'autre main dans le rectum. Cette combinaison des deux touchers est le seul moyen d'arriver à diagnostiquer des tumeurs rétro-utérines d'un petit volume.

§ 3. — DU SPÉCULUM.

Comme son nom l'indique, le spéculum est un vrai miroir portant la lumière sur le col de l'utérus et les parties profondes du vagin, tandis qu'il tient la vulve et le reste des parois vaginales dilatées par sa présence même. Il ne faut pas confondre cet instrument, dont les perfectionnements et l'application sur une large échelle sont tout à fait modernes, avec les instruments de môme nom, mais de forme et de construction très-différentes, dont on pouvait se servir auparavant pour arriver jusqu'à l'utérus en écartant ou dilatant les parois du vagin. Les premiers portent la lumière en môme temps qu'ils pénètrent ; les seconds étaient de simples dilatateurs ou dilatatoires, très-usités en chirurgie dans l'antiquité et le moyen âge, môme jusqu'au siècle dernier, non-seulement comme moyens de diagnostic, mais encore comme moyens de traitement.

Paul d'Egine mentionne le spéculum comme un instrument connu avant lui et décrit la manière de s'en servir. C'était un instrument à trois branches, dont les dimensions variaient avec l'âge de la malade et qui se dilatait à l'aide d'une vis.

La première figure du vrai spéculum (miroir) nous est laissée par Albucasis en 1104. C'est, dit-il, un infundibulum en bois léger ou en airain dont l'extrémité la plus étroite est introduite dans le vagin. Pierre Franco en 1586, Ambroise Paré en 1592, Jean Scultet en 1666, décrivent le môme spéculum plus ou moins modifié. Mais il faut arriver à Hécamier en 1814 pour voir, on peut le dire, inventer de nouveau et se populariser bientôt un instrument dont les avantages, comme moyen

de diagnostic et de thérapeutique, étaient presque inconnus. Ce célèbre praticien, ayant à reconnaître et à cautériser une ulcération du museau de tanche, fit construire une canule de fer-blanc qu'il transforma bientôt (1816) en cylindre creux d'étainà paroi réfléchissante, taillé en bec de flûte, largement évasé à Textrémité externe, formant une espèce d'entonnoir et ayant 0",05 de diamètre à l'un de ses bouts et 0",04 à Tautre. Cette forme conique avait l'avantage d'éclairer mieux le col, mais l'inconvénient de dilater trop l'orifice vulvaire. Dupuytren raccourcit la longueur du tube, le fit rapprocher un peu plus de la forme cylindrique et y ajouta le manche ou la poignée qui s'élève à angle droit du bord de sa large extrémité. Il est inutile de répéter ici tout ce que de patientes recherches peuvent apprendre sur l'origine, les usages et les premières modifications du spéculum *. Je tenais à constater seulement la différence qui existe entre les simples dilatateurs et le spéculum proprement dit, entre lesquels viennent se placer, comme intermédiaires, les spéculums fenêtres de diverses sortes, imaginés ou remis en honneur par quelques médecins de notre époque ^

ijuani aux modifications que le spéculum a éprouvées ou aux instruments nouveaux qui en sont nés, nous ne devons pas craindre de les pnamérer ici d'une manière un peu complète, malgré l'avie contraire

i'. DiUUtevr vagioal de Reybard : 1, fermé, S, ouvert.

^ Vertuics, Monographie sur le dioptre ou spéculum. Thèse de Paris, 1848. - Cil des instruments de ce genre ]e plus utile est le spéculum dilataluer pour le vâf in et le rectum de Reybard.

i32 MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉKAL.

de quelques gynécologues, parce que, tout en, convenant que Ton ne se sert habituellement que d'un petit nombre, nous pouvons assurer que la plupart peuvent trouver leurs indications dans des cas déterminés. Des modifications de peu de valeur portent sur la nature de la matière dont le spéculum est construit : on en fabrique en étain, en argent, en maillechort, en glace étamée, en verre ou en cristal, en ivoire, en bois, etc.; — sur la disposition du manche que Ton a supprimé, allongé, raccourci ou adapté de manière à pouvoir le plier, le monter ou le démonter à volonté; — sur les ouvertures pratiquées dans une partie ou dans toute la longueur du cylindre, transformant celui-ci en un grillage, ou le munissant d'une petite fenêtre pouvant s'ouvrir ou se fermer à volonté comme dans le spéculum de M"* Boivin.

Des modifications très-importantes au contraire sont celles qui portent sur le volume de l'instrument, dont la longueur et la grosseur doivent être proportionnées à celles du vagin des divei-ses malades ; — sur la division du cylindre en plusieurs segments appelés valves, au nombre de deux, trois, quatre, et même davantage, disposés de manière à se développer également d'une extrémité à l'autre, ou à diverger les uns des autres vers un bout, de manière à ajouter la dilatation profonde du vagin à l'éclairage de l'organe; — enfin sur la réduction du cylindre à une ou plusieurs valves séparées devenant alors de simples gouttières, propres à éclairer surtout une paroi vaginale, en même temps qu'à découvrir le col lui-môme.

Le spéculum dont on se sert le plus habituellement, doit être d'un maniement facile et surtout se nettoyer aisément. Sous ce rapport, il n'y en a pas de supérieur au spéculum plein, légèrement conique, qui rappelle le mieux celui de Récamier ou de Dupuytren. Mais ce spéculum est bien loin de suffire à tous les cas. Je vais indiquer, en énumérant tous les instruments de ce genre que nous possédons, ceux dont je me sers le plus souvent, et ceux que j'ai plus particulièrement appliqués aux cas exceptionnels qui se présentent dans la pratique. Le spéculum plein en étain est avant tout nécessaire au médecin g}-

nécologue. Il faut le choisir le plus long possible, et en avoir de plusieurs dimensions. Il faut toujours employer le plus gros et le plus long; car, qui peut le plus peut le moins, et, dans plus d'une circonstance, il m'a été impossible de saisir le col avec un spéculum qui n'était pas suffisamment long. Il est nécessaire d'en avoir de plusieurs

(*) Spéculum pleiu en éUiD muui de ton embout.

Pi|f. 39 (•).

dimensions, c'est-à-dire des 5 dimensions habituellement fabriquées en France, depuis 0 jusqu'à 4, à cause des différences considérables, chez les diverses femmes, de la vulve et de l'anneau vulvaire d'une part, du col de l'utérus de l'autre. 11 ne sufflt pas en effet d'avoir un spéculum qui puisse pénétrer par la vulve; il faut encore, surtout quand on se sert de cet instrument pour l'application des sangsues sur le col, qu'il puisse embrasser exactement cet organe. Si le plus large est plus commode pour l'exploration, il n'en est pas de même pour l'application des sangsues qui risqueraient de prendre sur le vagin au lieu de prendre sur le col, dans le cas où ce dernier organe serait trop libre dans le spéculum ; or, dans les cas même où ce moyen de traitement est indiqué, il peut y avoir de grandes différences de volume, de col à col.

Après les spéculums d'étain ordinaires, nous avons habituellement à notre disposition plusieurs modèles du spéculum de Fergusson, c'est-àdire du spéculum cylindrique en glace étamée, recouvert d'une couche de gutta-percha, taillé en becdeflûteàsonextrémité utérine, plus aisé à introduire dans les vagins étroits , plus commode pour saisir le col lorsqu'il est fortement porté en

arrière, malheureusement '"•»? ^^ (')•

trop fragile et que les

constructeurs devraient s'efforcer de rendre plus solide en donnant à la glace un petit peu plus d'épaisseur. Quant au spéculum en cristal, en porcelaine, en verre opaque ou verre laiteux (milc/iglass) de M. Mayer de Berlin, il n'a ni les avantages de celui de M. Fergusson, ni ceux du simple spéculum de buis; aussi n'en faisons-nous pas usage. Il est indispensable, il est vrai, d'avoir des spéculums qui protègent le vagin contre réchauffement produit par l'introduction du fer rouge, et qui ne se laissent pas attaquer comme le métal parles acides, le nitrate d'argent ou les divers caustiques dont on peut avoir à faire usage dans les maladies de l'utérus ou du vagin ; mais, sous ce rapport, je préfère de beaucoup aux spéculums de verre, de porcelaine ou d'ivoire, le simple spéculum en buis que son bon marché et sa résistance rendent tout à fait pratique.

Quant aux spéculums à valve, le spéculum à trois valves de M. Charrière, dit à recouvrement ou à développement, n'a dû le grand succès dont il a joui qu'à l'impéritie de la plupart des médecins, et je ne crains pas de lui préférer pour tous les cas ordinaires le spéculum plein en étain, dont j'ai parlé en première ligne. Mais on peut s'en servir avantageusement, surtout du plus petit, lorsqu'on a besoin d'examiner

* Spécnlum de gUce étamée et goUa-percha, eii bec de flûte, de Ferguitoo.

le col de l'utérus chez les vierges; car, d'une part, l'introduction en est alors beaucoup plus aisée que celle d'un spéculum plein ayant la dimension que l'on peut obtenir en le déployant une fois qu'il est introduit.

Kig. (il (•;.

et d'autre part, ce déploiement peut se l'aire avec assez de douceur pour ne pas déchirer l'hymen ou l'anneau vulvaire. Ce spéculum a encore l'avantage, qu'en ôtant l'une des valves, il reste une gouttière ([ui

permet d'explorer la paroi vajii- "lale. — Les spéculums à valves diergentes présentent aussi l'avanage, étant très-coniques quand ils ont fermés, de pouvoir être introluits aisément par un anneau vulaire étroit, contracture, ayant des Issures, et de dilater fortement la partie la plus profonde du vagin, nventés par M. Jobert en 1833, et >ar M. Ricord en 1834, ces spéculums ont reçu divers perfectionnements ou modifications. Une des plus importantes, due à M. Hicord, c'est de porter la charnière des deux valves au niveau de l'anneau vulvaire, de manière à faire de ce Fig. 6î (*•). point celui dans lequel, au mo-

ment de la divergence des valves, la dimension de l'instrument reste la plus petite possible, ce qui prévient les déchirures de l'orifice vaginal. Ce spéculum à deux valves est souvent utile pour découvrir des cols volumineux et les embrasser dans leur ensemble, du moins suivant un de leurs diamètres; car, il a, par contre, Tinconvénient de laisser tomber entre les valves les plis d'un vagin trop ample, et il est incommode en ce qu'il ne protéf;e

* Si>u^culuin trivaWe à déYeloppement de M. Charrère. ** Spéculum quadrivalve à développement de M. SégaUt.

pas suffisamment ce dernier organe, loi»squ'on veut porter les pansements sur le museau de tanche. Pour embrasser d'une manière plus complète le col et pour préserver davantage le vagin, M. Charrière a eu

Fig. (»3 {•).

lidée de combler le vide laissé entre les deux valves de ce spéculum par l'adjonction de deux autres valves, qui, en divergeant, étalent d'une manière complète l'extrémité la plus reculée du vagin, de sorte que ce spéculum peut seul permettre de constater, dans certains cas, les altérations du museau de tanche appréciées par le toucher. J'ai pu saisir ainsi des cols hypertrophiés, en champignon, ou sur lesquels s'étaient développés d'énormes végétations, des choux-fleurs, des tumeurs de nature diverse, autour desquelles je devais porter l'anse d'une ligature. Lorsque ce spéculum quadrivalve est bien construit, on peut ôter à volonté les deux valves supplémentaires, et le réduire à l'état de spéculum bivalve. L'instrument ainsi modifié est un des plus commodes qu'on puisse se procurer. Enfin, M. Charrière a construit à Paris pour M. Cusco et M. Veiss, à Londres pour M. Tyler-Smith, un nouveau spéculum bivalve qui, tout en conservant un diamètre constant à son extrémité vulvaire, permet au médecin d'écarter par un grand intervalle

* Spéculnm bivalve diTcrgent de M. RieorJ : t. % fermé. 3 ouveil.

au fond du vagin les deux valves de Tinstrument élargies à leur extrémité utérine et pouvant découvrir aisément le col sans permettre à la muqueuse vaginale de s'engager dans l'espace latéral intervalvaire.

Flg. 64 (•).

Fig. 65 ('•).

Le spéculum de M. Tyler-Smith à la dimension ordinaire. Celui de M. Cusco est plus court, de manière à éviter de repousser le col de Tutérus lorsqu'il est un peu bas, et à pouvoir l'examiner de plus près.

Les spéculums réduits à une valve sont indispensables pour l'exploration ou le traitement des maladies du vagin et surtout des fistules vésico-vaginales pour lesquelles ils ont été imaginés. Depuis longtemps je me suis servi, pour les cautérisations et les autres opérations h pratiquer sur les parties profondes du vagin, de valves que je fabriquais moi-même en les découpant dans une feuille de zinc, ou que je faisais fabriquer avec du bois. M. Hergott, de Strasbourg *, s'est servi d'un spéculum plein en étain, dontil retranchait une grande partie, de manière à n'en conserver qu'une gouttière attenante au manche, à laquelle on

'*) Spéculum quadrivalve divergent de M. Charrière. \*') Spéculum bÎYalTe large, divergent, de M. Cusco.

» Perfectionnements i^ents apportés à topération de la fistule vésico-vaginale. Strasbourg, 18C3.

peut laisser les dimensions ou la courbure que Ton désire. M. Jobert * avait imaginé, depuis longtemps, pour le traitement des fistules vésicovaginales, des écarteurs ou des valves dilatatrices et contentives trèsingénieuses et de formes différentes, pour être appliquées Tune à la paroi antérieure, l'autre à la paroi inférieure, les autres aux parois latérales du vagin. J'ai eu plusieurs fois Toccasion de m'en servir très-avantageu-

Fif . M (•).

sèment. Mais tous ces instruments ont été bien dépassés par les valves en gouttière et à courbure spéciale, spéculums dits en bec de canne, imaginés par les Américains pour Topération de la fistule vésico- vaginale. Dans l'instrument de M. J. Marion Sims *, le môme manche

Pig. 67 (••).

porte deux gouttières de dimensions différentes pour suffire aux différents cas. M. Bozeman * a exagéré la largeur et la courbure de ces

{') Uoc desdcox TaUet Utérakt, pour Topéralion de la fistule «ético-vaginale, de H. Jober'. {'*j Gouttière-fpéculum, pour l'opération de la Tistule vésico-vaginale par le procédé américain.

• Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849.

« Siloer Sutures in Surgery^ The anniversanj Discourse, before the New- York Academy uf Medicine. New- York, 1858.

* FoUin, Examen de quefques nouveaux j>ro''édés opéra to'ret pour ia guérison des fistu/es vésicO'Vaginnles. Revue critique (Arch. géii. de mëd., 5" série, t. XV, p. 407,584). Pariii, 1860.

nS MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

gouttières : il existe pourtant des cas où les grandes dimensions de cet instrument peuvent être utiles. On peut encore, et c'est ce que je trouve de plus commode, adapter chacune de ces gouttières à un manche particulier, mobile, de façon à se servir au besoin de deux valves en même temps. Tune pour abaisser la paroi inférieure du vagin, l'autre pour en élever la paroi supérieure.

L'introduction du spéculum, pour être irréprochable, n'est pas aussi facile que peuvent l'imaginer ceux qui n'en ont pas pris l'habitude, et l'on devrait s'y exercer sur le cadavre, comme au toucher et au cathétérisme utérin. Éviter la douleur que produit l'introduction de l'instrument à l'anneau vulvaire, aller sûrement à la rencontre du museau de tanche, telles sont les deux principales difficultés.

Pour éviter la douleur de l'anneau vulvaire, il faut faciliter l'introduction du spéculum par la dépression de la fourchette, comme ou le fait lorsqu'on pratique le toucher. On a imaginé dans le môme but de munir le spéculum, plein ou à valve, d'un embout de bois terminé par une surface arrondie, qui dépasse la petite circonférence de l'instrument et qui s'insinue, comme un coin mousse, entre les parois vaginales doucement écartées, pour être retiré du spéculum, lorsque celui-ci est en place. L'embout est utile surtout pour l'introduction des anciens spéculums à valve ; il facilite aussi, pour une main inexpérimentée, l'introduction du spéculum plein; mais l'usage n'en est pas indispensable.

Pour aller sûrement à la rencontre du col, il ne suffit pas de connaître sa situation normale et la direction ordinaire du vagin; mais il faut toujours s'assurer au préalable, par le toucher vaginal, de la situation exacte de cet organe dans chaque cas particulier.

Le spéculum, comme le toucher, peut être appliqué aux filles vierges, à la condition de tenir les membres inférieurs complètement fléchis sur le ventre et rapprochés l'un de l'autre, afin de produire le relâchement et la dépressibilité de la membrane hymen ; bien entendu qu'on n'emploiera chez elles que les spéculums des plus petites dimensions, c'est-à-dire proportionnés à la dimension et à la dilatabilité de l'anneau vulvaire.

Avant d'introduire le spéculum, il faut le chauffer convenablement si l'on est en hiver, le tenir au moins quelques minutes dans la main, de peur que le froid du métal, impressionnant brusquement la sensibilité des parties génitales, ne détermine une contracture de l'anneau vulvaire, un spasme du vagin, ou même des coliques assez douloureuses dont on pourrait citer des exemples. 11 doit en outre être exactement enduit d'un corps gras qui en facilite le glissement : de l'huile, du beurre, de l'axonge, ou simplement de la pommade à cheveux se trouvent aisément chez toutes les malades.

La femme étant debout sur le bord du lit ou devant une table qui se trouve à peu près à la hauteur du siège, on rengage à se coucher à la renverse pendant qu'on relève les membres inférieurs et qu'on la prie de les laisser fléchir doucement sur le ventre et de les y retenir en plaçant ses mains sous les jarrets. On peut mettre un oreiller sous la tôte; quelquefois il est préférable de la laisser pencher en arrière, ainsi que les épaules, pour amener le col dans l'axe du spéculum ou faire coïncider la direction de cet instrument avec celle de la lumière. Autant qu'on le peut, les tubérosités ischiatiques doivent dépasser le bord du meuble sur lequel la femme est couchée, ou du moins l'affleurer. L'expérience m'a prouvé que cette position, dans laquelle la femme peut être entièrement couverte par ses vêtements, est généralement préférée par les malades comme étant plus décente que la position ordinaire, les pieds posés sur deux chaises suffisamment éloignées Tune de l'autre; en outre, elle se prête seule à l'introduction du spéculum chez les vierges, et elle permet de distraire plus aisément la malade qui doit subir cette petite opération, car son attention est toute absorbée par la nécessité de soutenir les jambes avec les mains.

Le médecin, écartant les grandes^t les petites lèvres avec deux doigts de la main gauche, examine la coloration de ces organes, l'état de l'hymen et des caroncules, le méat urinaire, constate la présence ou l'absence du pus ou d'un écoulement leucorrhéique. Il abaisse la fourchette arec l'indicateur de la main droite pour juger de la rigidité des tissus. Saisissant alors le spéculum entre le pouce et les trois premiers doigts de cette main, il présente à la vulve son extrémité la plus étroite, la pose à plat sur la fourchette, la main basse, de manière que l'extrémité utérine de l'instrument regarde un peu en haut. En appuyant alors avec l'instrument, comme on l'a fait avec le doigt sur la fourchette, l'anneau vulvaire ou l'hymen s'il existe, de manière à les déprimer, on ramène peu à peu, sans cesser la dépression, l'axe du spéculum dans l'axe même de l'anneau vulvaire et, par un mouvement de bascule (ait avec lenteur et précaution, on finit par l'incliner de plus en plus vers le sacrum, comme on avait fait du doigt indicateur pour pratiquer le toucher. On doit bien prendre garde, dans ce moment, de faire butter le bord supérieur de la circonférence du spéculum contre le méat, de peur de le déchirer, de le faire saigner et de causer de la douleur.

Une fois Tanneau vulvaire franchi, on va à la rencontre du col utérin, en suivant la direction que le toucher a indiquée. Valleix avait donné pour règle de maintenir continuellement au milieu du champ du spéculum le centra de cette espèce de rosace formée par le déplissement du vagin à mesure que l'instrument avance. Mais la règle la plus certaine est d'avoir précisé d'abord le point où l'on devra rencontrer l'organe que l'on cherche. Le plus habituellement, cet organe se trouvant en arrière et son orifice regardant la concavité du sacrum, il n'y

a pas de meilleur moyen pour arriver jusqu'à lui que de suivre la paroi postérieure du vagin.

La lumière solaire est toujours préférable à la lumière artificielle ; j*ai pu cependant examiner souvent et même opérer avec le spéculum, par exemple, procéder à l'application de sangsues, avec la lumière artificielle, soit d'une bonne lampe modérateur, soit d'une simple bougie dont l'aide réfléchit la lumière avec la main ou mieux avec une cuillère d'argent dans Taxe du spéculum.

11 faut avoir soin, à mesure que le spéculum pénètre avec lenteur, d'examiner attentivement toute la surface vaginale. On peut y trouver, non-seulement de l'écoulement, de la matière lactescente, caséeuse, du pus, de la rougeur, des granulations, des érosions; mais encore des ulcères, des végétations, des polypes, ou divers produits, tels que mucus, sang, pus, etc., excrétés par l'utérus.

Quand on est arrivé au col, si cet organe n'est pas dans Taxe du spéculum, on l'y ramène avec les pinces ou avec le cathéter utérin, et on l'essuie avec un petit tampon de coton. On a tout d'abord la facilité de constater sa situation, son volume, sa coloration, les accidents de sa surface. En un mot, le spéculum vient confirmer quelques-unes des données fournies par le toucher, et en apporte quelques autres.

Les données fournies par le toucher, relativement au col, se rapportent surtout à sa situation, à sa direction, à son volume, à ses bosselures, à sa consistance. Le spéculum confirme ces données. Si l'orifice utérin regarde en arrière, le spéculum ne découvre que sa lèvre antérieure ; pour en découvrir une plus grande étendue et surtout pour amener l'orifice dans l'axe du spéculum, il faut faire fléchir fortement les cuisses et les jambes sur l'abdomen, engager la malade à faire des efforts, ou faire déprimer fortement le ventre par la main d'un aide, de manière à abaisser le corps et relever le col , en môme temps qu'on s'aidera de la sonde utérine. Si l'orifice utérin regarde en avant, c'est-à-dire dans la rétroversion, on est obligé de porter le champ du spéculum derrière le pubis, et d'aller chercher l'entrée de l'utérus avec l'extrémité de la sonde utérine, pour la porter en arrière, ou même de faire placer la malade sur les coudes et les genoux. Je me suis bien trouvé quelquefois de faire mettre la malade soit dans cette position, soit sur un des côtés, pour cautériser le col de l'utérus que je ne pouvais saisir autrement. — Le volume du col est apprécié par la difficulté même que l'on éprouve à engager cet organe dans le spéculum et par la nécessité où l'on est de recourir à des spéculums à valves divergentes pour le découvrir dans son ensemble. — Ses bosselures, sa consistance, les dimensions relatives des deux lèvres sont visibles ou aisées à constater parla pression qu'on exerce sur son ensemble, ou sur chacune de ses lèvres, avec les pinces à pansements utérins.

Les notions apportées spécialement par le spéculum sont : la nature, l'abondance, l'origine des sécrétions morbides, la forme de rorifice, la

DUGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. Ul

couleur du col, son ulcération, ses productions hypertrophiques ou végétantes. — Si le col est sec, il est bon de le presser avec le spéculum et, au besoin, de comprimer en même temps Tutérus parThypogastre, pour voir si Ton n'en exprimera pas ainsi une goutte, ou môme un flot de mucus clair, blanchâtre ou purulent. — La forme de Torifice est importante à constater : pertuis, fente, ouverture resserrée ou béante, prolongements de l'orifice en diverses fentes secondaires, bridées quelquefois par du tissu cicatriciel à leurs extrémités chez les multipares, enfin, renversement des deux lèvres en dehors, laissant pénétrer le regard dans la cavité cervicale et même inversion, ou, si Ton peut dire, éversion de la muqueuse cervicale ; telles sont les diverses formes que l'on peut rencontrer. — La couleur pâle, rose, rouge vif, violacée, est un caractère important pour le diagnostic. La couleur rouge vineux ou violacée de la rulve, du vagin, du col utérin, n'est pas seulement un signe de grossesse. A un moindre degré, elle existe plusieurs jours avant et après la menstruation. Ce changement de couleur est si marqué, il coïncide avec de tels changements de volume, de poids, de ronsistance, que je me suis fait une règle de n'examiner une malade que huit jours après la menstruation , lorsque, la voyant pour la première fois, je veux porter un diagnostic précis sur l'état de l'utérus. — I>es éruptions, les érosions, les ulcères de diverse forme et de diverse nature, sont surtout constatés alors, et ne peuvent être diagnostiqués d'une manière précise par aucun autre moyen. Les ulcérations qui échappent au toucher, ou qui, du moins, si elles sont soupçonnées, ne sauraient être déterminées par lui, sont démontrées par le spéculum. On reconnaît souvent alors les ulcérations concomitantes de la grossesse et les fongosités qui les accompagnent. — Enfin, les granulations légères, les granulations discrètes, celles qui sont confluentes, les fongosités, les végétations, les petits kystes folliculaires ne peuvent guère être reconnus autrement.

Le spéculum n'est pas seulement un moyen de diagnostic, c'est encore un moyen de traitement. Seul, il permet de porter sur le col ou de faire pénétrer convenablement, méthodiquement dans l'utérus, les divers topiques. Mais il ne faut pas oublier que l'application de cet instrument ne doit pas être faite et surtout fréquemment répétée, lorsqu'elle n'est pas nécessaire. Elle peut irriter, contondre même, dans de certaines limites, l'urètre, le vagin, le museau de tanche. Comme tous les pansements trop fréquents, elle fatigue l'organe.

§ 4. — nr CATUÉTÉKISME ITÉllIN.

Il est probable que Tidée d'introduire une sonde dans la cavité utérine, pour en mesurer la profondeur et pour en explorer la surface, n'est pas nouvelle. Dans le dernier siècle, Levret * pratiquait le cathété-

« Sitr un nllongemenl consviérnble qui survient [quelquefois au coi de la matrice, —

risme utérin avec un stylet ou une sonde de baleine pour apprécier

Fig. 68 (•).

Kig. «9 ('•).

Fig. 7or-).

(*j Sonde utérioe de M. Simptin.

(**) Hyttéromètre avec euneur à tige de M. Huguier.

(***) Cathéter iatra-utérin, i tige rentrant dans le manche et à eurteur libre, do Valleit.

Dans le Journal de médecine et de pharmacie de Roux. Octobre 1776. Cité par M. Slolli , dans la Gazette hebdomadaire^ 1860.

DIAGNOSTIC DES MALADIES ITERINES EN GÉNÉRAL. I i3

mathématiquement la profondeur de la matrice. En iSâS, Lair * avait introduit dans la cavité du col, la sonde ou stylet cannelé de Larrey dont il avait recourbé l'extrémité à la façon d'un cathéter de femme, recommandant môme de retirer le spéculum d'un tiers et de l'abaisser le plus possible pour faciliter la pénétration de cette sonde de la cavité du col dans celle du corps. Mais c'est seulement dans ces derniers temps que M. Simpson en Angleterre, M. Huguier et Yalleix en France, Kiwisch en Allemagne, ont fait entrer le cathétérisme utérin dans le domaine pratique, soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen de traitement. Les cathéters de M. Simpson et de Kiwisch étant primitivement destinés à la constatation de la rétroflexion, ont une courbure trop forte ; celui dont nous nous servons en France, consistant en une tige métallique arrondie de 15 à 16 centimètres de long, pourvu d'un manche à une de ses extrémités, recourbé à l'autre extrémité, à partir desquatredernierscentimèlressuivantun rayon d'environ iOcentimètres, suffit à tous les besoins. C'est vers le milieu de 1843 que M. Huguier • avait lommencé d'appliquer à l'étude des maladies de l'utérus ce nouveau moyen de diagnostic et avait imaginé l'hystéromètre. Son instrument est muni d'un curseur qu'on peut faire mouvoir à l'aide d'une tige dont Textrémilé sort du manche. Dans la sonde intra-utérine de Valleix, le rurseur est libre sur la tige qu'il embrasse et, n'y étant retenu que par son élasticité, il s'arrête sur le point où il a été porté par la pénétration de la sonde au fond de l'utérus; une encoche pratiquée à la face inférieure de la sonde, à 6 centimètres et demi de son extrémité, indique approximativement la profondeur normale de l'utérus. Il est évident que cette encoche, aussi bien que les curseurs, sont parfaitement inutiles, et que le doigt porté sur la tige jusqu'à la rencontre du col avant que l'instrument soit retiré, rapporte, en sortant sans abandonner le cathéter, la mesure exacte de la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré. Il ne faut pas que la tige ait trop d'épaisseur. Si un cathéter de 3 à 4 millimètres de diamètre peut pénétrer chez des femmes adultes et surtout chez celles qui ont eu des enfants, mie sonde de plus de 2 millimètres à 2 millimètres et demi de diamètre, ne franchirait pas l'orifice interne «le l'utérus chez les vierges.

Les conditions mêmes dans lesquelles l'instrument a été inventé, indiquent les principaux usages auxquels il peut servir. Yalleix, s'occupant de déviations de matrice, cherchait dans une sonde intra-utérine un redresseur de l'utérus fléchi, à l'imitation de Kiwisch et de M. Simpson. M. Huguier, découvrant les allongements hypertrophiques du col, imaginait le même instrument comme un procédé de mensuration et lui donnait le nom d'hystéromètre. A ces deux usages on peut ajouter

* Souvelle Méthode de traitement des ulcérationt de la matrice. Paris, 1838.

- Huguier, De thystérométrie et du cathétérisme utérin^ dt leurs applications au diagnostic et au traitement des maladies de Vutérus et de ses annexes^ et de leur empl*n en ohstéfrigue; avec fjuntre planches lithographiées. Paris, 1865.

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celui de constater les déviations du canal cervico-utérin, la largeur et la capacité de la cavité utérine, enfin, plusieurs des excroissances ou tumeurs, de nature très-diverse, qui peuvent s'y développer. Mais avant d'indiquer ces usages et de montrer les éléments nouveaux que le cathétérisme apporte au diagnostic, il faut décrire la manière de le pratiquer.

On peut introduire le cathéter dans Tutérus pendant que le spéculum est appliqué ; c'est même le seul moyen, dans quelques-cas, de pouvoir pénétrer dans un orifice très-étroit, anormalement situé, s'ouvrant sur un col conique ou plus ou moins dévié de sa position. Mais, après la pénétration du bec de la sonde dans Torifice, le cathétérisme est généralement plus difficile avec le spéculum que sans cet instrument : cela tient à ce que la direction normale de Tutérus n'est pas celle du vagin, à ce qu'il existe souvent entre le col et le corps une anté-courbure, à ce qu'enfin il peut se rencontrer anormalement desrétroflexions, des inclinaisons latérales, ou des tumeurs, qui impriment à la direction de la cavité utérine des courbures ou des angles variables. Il faut que le bec de la sonde s'incline en divers sens pour suivre ces directions et par conséquent que son manche puisse s'incliner au dehors en sens contraire, et décrire des mouvements d'une étendue d'autant plus considérable que, comparés à ceux que décrit le bec de la sonie dans l'utérus, ils doivent être dans la proportion de sa partie extérieure longue à sa partie intérieure courte. Aussi, quand on a introduit le cathéter dans le col de l'utérus examiné au spéculum, faut-il avoir soin de retirer le spéculum vers soi d'une certaine quantité, et de l'abaisser vers le rectum, comme l'avait observé Lair, afin de pouvoir abaisser en même temps le manche de la sonde et d'en faire pénétrer le bec dans l'utérus; ou bien, ce qui est mieux, et ce que je fais toujours en pareil cas, de retirer entièrement le spéculum, tout en maintenant la sonde dans l'ouverture difficilement franchie, afin de pouvoir manœuvrer ensuite l'instrument en toute liberté, comme lorsqu'on l'a introduit sans l'aide du spéculum.

Pour pratiquer le cathétérisme utérin sans spéculum, on peut faire coucher la malade en supination ou en pronation latérale gauche. On pratique le toucher avec l'indicateur d'une main et l'on a soin de mettre l'extrémité de ce doigt sur le bord de l'orifice. I^a sonde utérine portée, par l'autre main, dans toute la longueur du vagin, en suivant l'indicateur qui lui sert de guide, arrive au col, habituellement sa convexité dirigée en arrière, et franchit l'orifice externe. Ce premier temps s'exécute avec assez de facilité, à moins que l'orifice ne soit circulaire ou très-étroit, comme cela arrive souvent chez les vierges et aussi chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, ou chez celles dont l'orifice a été rétréci ou dévié par du tissu cicatriciel. En passant alor>i le doigt derrière le col et le soulevant un peu, pendant qu'on pousse doucement la sonde, on fait pénétrer celle-ci dans la cavité du col jusqu'à une profondeur de 25 à 30 millimètres. Jusqu'ici l'opération se fait sans trop de difficulté et même sans douleur :1a femme s'est à peine

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aperçue que rinstrument a franchi Torifice externe. Toutefois à ce niveau môme, et dans la cavité cervicale, le cathéter détermine, dans certains cas, des douleurs assez vives, qui trahissent l'existence d'une métrite du col ou d'une névralgie utérine. S'il éprouve quelque difficulté à parcourir cette cavité, arrêté par les saillies de l'arbre de vie, il faut en dégager le bec sans effort par de légers mouvements de latéralité, jusqu'à ce qu'on arrive à l'orifice interne, ce qui ne se fait pas toujours sans provoquer un léger suintement sanguin.

Quant à l'orifice interne, il est toujours plus difficile à franchir que Texteme. Si l'on peut, dans un certain nombre de cas où l'utérus est droit et l'orifice cervico-utérin béant, pénétrer, presque sans le sentir, à travers cet orifice, dans la cavité du corps, il n'en est pas ordinairement ainsi, et même, dans quelques circonstances, ce passage est infranchissable. L'étroitesse de l'orifice, son occlusion naturelle par l'emboîtement réciproque des colonnes médianes de la muqueuse cervicale, la contraction spasmodique du sphincter qui entoure ce passage, la flexion plus ou moins prononcée du corps sur le col, sont les causes qui rendent la pénétration laborieuse. Pour arriver dans la cavité du corps, il faut se garder d'employer la violence. Au contraire, on appuie doucement dans la direction présumée de l'orifice, on soulève avec le doigt le col ou le corps soit dans un sens, soit dans un autre, suivant la situation réciproque de ces deux segments, révélée par le toucher, on abaisse ou on élève le manche de la sonde, ou bien on Tincline à droite ou à gauche suivant qu'il y a une antéflexion, ce qui est le cas le plus fréquent, une rétroflexion ou une latéro-flexion, et l'on arrive enfin à sentir l'impression d'une résistance vaincue, et à pénétrer dans le corps. Cela se reconnaît par la profondeur de 60 à 80 millimètres, à laquelle on pénètre en poussant l'instrument, par une douleur plus ou moins vive que ressent la malade, et par une mobilité plus grande de la sonde, surtout dans les *ens latéraux. En appuyant sur le fond de la matrice, on détermine quelquefois une sensation particulière de malaise et de souffrance qui va au ccBur, suivant l'expression dequelques malades. J'ai vu certaines femmes éprouver par cette introduction des douleurs très-vives, et des accidents nerveux, des spasmes hystériques, dont la durée se prolongeait même pendant plusieiu*s heures. La sonde ayant pris la direction du canal dans lequel elle doit pénétrer, l'utérus se redresse à mesure qu'on enfonce l'instrument, de façon que les flexions s'effacent, se transforment en versions, et que l'organe tout entier peut même être relevé en masse et ramené à sa position normale. C'est alors que la mobilité de la sonde dans la cavité utérine est observée, que la possibilité de faire décrire à son bec des arcs de cercle plus ou moins étendus estconsta* tée, enfin que le doigt indicateur appuyé sur l'instrument au niveau du col, pendant qu'on retire le cathéter, permet de lire, sur les divisions de celui-ci, la mesure exacte de la longueur de l'organe.

Il ne faut pas s'obstiner à pousser le cathéter, si Ton éprouve une ré-

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sistance trop grande; il vaut mieux renouveler la même tentative deux ou trois fois de suite, ou bien la remettre à un autre jour. En principe, il est plus prudent, pour le cathétérisme, comme pour tous les autres moyens d'exploration, de le pratiquer dans le milieu de l'espace intercalaire, où les altérations que Ton peut avoir à constater dans Torgane sont dégagées de la congestion qui précède et qui suit toujours les règles; cependant, si Ton ne peut y parvenir à ce moment, il est permis de profiter de l'époque de la menstruation ou du jour qui la suit, époque où l'orifice se trouve dilaté par cet accouchement en miniature, pour entrer dans la cavité du corps et en dilater ensuite l'ouverture. Mais il faut redoubler 'de précautions, en pratiquant le cathétérisme dans co moment.

Il existe des contre-indications au cathétérisme utérin, ou à certaines manœuvres dont il peut être l'occasion.

La première et la plus absolue des contre-indications est l'état de ^Tossesse. Le médecin doit s'assurer, par tous les moyens possibles, que la femme n'est pas enceinte. Il pratiquera habituellement le cathétérisme quelques jours après les règles et après avoir reçu de la malade l'assurance qu'elle n'a pas eu de rapports sexuels depuis cetteépoquc, que les règles étaient venues jusque-là régulièrement, ou qu'elle n'a jamais été mcnstruée pendant de précédentes grossesses, enfin après avoir constaté l'absence de tous les signes de présomption de la grossesse. Un simple soupçon d'imprégnation doit arrêter la main prête à faire ce genre d'exploration.

D'autres contre-indications sont : l'état de menstruation, surtout de menstruation abondante, douloureuse, avec mouvement fluxionnairc considérable et congestion intense; un état inflammatoire évident de l'utérus; une suppuration de sa muqueuse; un catarrhe aigu, quelquefois très-douloureux; une ovarite, une pelvi-péritonite aiguës on sujettes à redoublements inflammatoires; le ramollissement bien con- . staté des tissus de l'utérus; l'état de la matrice dans les premières semaines qui suivent l'accouchement, etc.

Ouant aux manœuvres dont il faut s'abstenir, on doit se souvenir de ne pas appuyer trop fortement le bec de la sonde contre les parois utérines, de peur de les contondre, de les lacérer, de les perforer. Il y a eu des perforations de l'utérus par la sonde ou par la curette, et, bien que ces perforations elles-mêmes n'aient pas été toujours suivies d'accidents graves, il faut songer qu'il existe des difi^érences considérables d'une femme à l'autre, eu égard à la susceptibilité de cet organe et du retentissement de ses traumatismes. Des cas de mort ont été positivement observés à la suite de l'application intempestive, imprudente on mal faite du cathétérisme. Il ne faut pas non plus soulever l'utérus avec le cathéter, à moins que cet organe ne soit très-libre, très-mobile, et ne cède à la moindre impulsion. Il ne faut pas davantage combiner la pal-

paiioQ avec le cathétérisme, en poussant le cathéter contre les doigts qui dépriment Thypogastre; car on risquerait de perforer l'utérus, en insistant un peu trop sur cette seule manœuvre.

Mais, une fois qu'il est convenu que ces précautions seront prises, et qu'on mettra dans l'emploi de la sonde toute la prudence et toute la délicatesse qu'il réclame, on reconnaîtra, pour peu qu'on ait eu l'occasion de traiter un certain nombre de maladies utérines, que cet instrument est toujours utile dans le diagnostic de ces maladies, qu'il est un complément indispensable des autres moyens d'exploration dans un certain nombre, et qu'il permet seul d'arriver, dans quelques cas, à des conclusions précises, rigoureuses.

Sii*on se rappelle maintenant que la direction naturelle de l'utérus fest une légère anté-courbure, que les longueurs relatives du col et du corps àTétat normal sont anatomiquement déterminées, que, dans l'état de santé, et surtout chez lanulliparè, la cavité du corps n'existe pour ainsi dire pas, les deux parois opposées se touchant et ne permettant à un instrument interposé que de légers mouvements de latéralité, enfin que la muqueuse, lisse et protégée par un épithélium, ne se laisse pas aisément déchirer par un instrument mousse et ne saigne pas quand eJIe n'est pas congestionnée, on pourra en conclure que le cathétérisme utérin sera de la plus grande utilité pour donner tous les renseignements nécessaires sur les faits suivants :

i* La dimension et la longueur totale de l'utérus, et par suite son volume; 2* les dimensions relatives delà cavité du corps et du col, quelquefois celui-ci étant court tandis que l'autre est long et enflammé, d'autres fois le col seul étant long, ayant les trois quarts et plus de la longueur totale, et présentant un véritable allongement hypertrophique; 3° les variations de dimensions dans les autres sens, la dilatation de la cavité utérine,si sensible par les mouvements de circumduction de la sonde; 4* les accidents de surface, les altérations de forme de la cavité, les dépressions, les saillies de la muqueuse, les productions internes, corps fibreux, polypes, végétations, fongosités, et les hémorrhagies qui les accompagnent ; 5* la position exacte, absolue et relative, de l'utérus, •iu de ses deux segments l'un sur l'autre, les déviations, les flexions, et le diagnostic différentiel entre ces déplacements et les polypes, les tumeurs fibreuses interstitielles ou pédiculées, les adhérences utéropéritonéales, les tumeurs extra-utérines, les phlegmons péri-utérins, le* hématocèles, les kystes ovariques, etc.; 6" les rétrécissements, les déviations, les contractions spasmodiques de l'orifice ou des orifices oiérins; 7* enfin, l'accumulation de liquides dans la cavité utérine, que l'on peut évacuer à l'aide de la sonde creuse, en même temps que l'on (constate la dilatation plus ou moins considérable de cette cavité.