MOYENS LOCAUX

Les moyens locaux ou topiques sont de trois sortes : les moyens mécaniques, les topiques médicamenteux, les opérations chirurgicales.

I. Moyens mécaniques. — Ils sont destinés à protéger, à soutenir, à redresser, à contenir, très-rarement à comprimer l'utérus ou les organes voisins. Ils s'appliquent à l'extérieur sur diverses régions, à l'intérieur dans le rectum ou dans le vagin, dans la cavité môme de la matrice.

1*. — Les moyens mécaniqv es appliquée extérieurement sont : les diverses espèces de ceinture, abdominale ou hypogastrique, et les coussins périnéaux. Les premiers agissent sur les viscères abdominaux, les seconds sur l'utérus.

On doit distinguer deux espèces de ceintures^ les ceintures abdominales dont le but peut être de contenir simplement, de soutenir, ou de comprimer méthodiquement; et les ceintures hypogaslriques, qui n'agissent ou ne doivent jamais agir que sur les viscères abdominaux, en les soutenant, de manière à protéger indirectement l'ulérus.

Les ceintures abdominales agissent sur la totalité des parois de Tabdomen ou seulement sur sa partie inférieure.

Les premières ont pour but de comprimer méthodiquement Tabdomen lorsque les parois en sont trop distendues par le tissu adipeux, que le volume du ventre devient trop gênant, ou que les parois (alTaiblies par la distension qu'une hydropisie ascite, dont le liquide a été évacué, ou que des grossesses antérieures lui ont fait subir) sont relâchées, pendantes au-devant du pubis, et demandent à être soutenues pour ne pas gêner l'exercice et pour ne pas fatiguer, par cette projection, soit les viscères abdominaux, soit la matrice elle-même. Cette compression méthodique peut encore s'exercer utilement sur la distension produite par des kystes ovariques pendant ou après leur développement, après l'évacuation du liquide par la ponction, ou môme après l'extirpation du kyste. J'ai eu des exemples trop frappants de l'efficacité des ceintures abdominales Fig. 87 (•). l^icn faites pour ne pas en recommander l'usage.

L'introduction du caoutchouc, dans les tissus appropriés à cette compression, a permis d'atteindre, dans l'application de ces ceintures, un grand degré de précision. Sous ce rapport, je ne saurais trop recommander les ceintures confectionnées d*après les

(*) Oiature abdominale ou lupporteur abdomiual de Bourjeaurd.

principes du docteur Bourjeaurd •, qui rendent des services signalés. Lorsque le ventre a besoin d'être soutenu plutôt que comprimé, on élargit la partie supérieure de ces ceintures, ou môme on la supprime, el l'on adapte à la partie inférieure, immédiatement au-dessus du pubis, un coussin à air en caoutchouc, placé transversalement. Oi\ peut se contenter aussi de ceintures larges en avant, embrassant rh}T)ogaslre, du pubis jusqu'à quelques centimètres de l'ombilic, se rétrécissant à partir de ce point pour passer sous les crêtes iliaques plutôt qu'au-dessus, se croisant sur la région sacrée et revenant s'attacher au-devant du pubis, où Ton peut resserrer plus ou moins l'extrémité des deux chefs en les bouclant l'un avec l'autre ou en les fixant au plein de la ceinture. Ces dernières ceintures sont très-utiles pour soutenir le corps de l'utérus, lorsqu'il tend à s'incliner en avant dans les premiers mois de la grossesse ; ou bien, si l'on y adapte, comme aux premières, un coussin à air, sus-pubien, elles servent à soutenir les viscères abdominaux, de manière à les empêcher de peser sur l'utérus malade '^* ' * ou dévié. Elles sont moins efficaces, mais souvent mieux supportées que les ceintures hypogastriques proprement dites, dont je vais parler, et à ce titre elles méritent d'être essayées dans plusieurs occasions où ces dernières ne paraissent pas tolérables.

Les ceintures hypogastriques y comme leur nom l'indique, concentrent leur action sur Thypogastre. Leur partie essentielle consiste dans^ un fort coussin, très-épais, quelquefois élastique, le plus souvent non élastique, dur, résistant, bourré de crin, doublé d'une forte peau de chamois du côté de Thypogastrc et soutenu par une large plaque métallique au dehors. Elles n'ont en aucune manière, comme on l'a gratuitement supposé, le rôle de comprimer l'utérus et encore moins de rimmobiliser. Si elles agissaient ainsi, non-seulement elles ne causeraient aucun soulagement, mais elles provoqueraient à coup sûr de vives douleurs; c'est ce qui arrive souvent lorsqu'on les essaie chez des femmes maigres, à abdomen rentrant. Leur action sur l'utérus est tout à fait indirecte. Elles ne le fixent pas, elles ne le relèvent pas davantage. Quand cet organe ou les tissus voisins sont le siège d'une phlegroasie chronique, quand l'utérus est en antéversion ou en rétroversion, le poids des viscères abdominaux, se transmettant en partie sur cet organe, ne peut manquer d'en exagérer pour le moins la déviation, de le comprimer, d'y déterminer des douleurs, d'en favoriser la congestion. Il n'en faut pas davantage pour empêcher les femmes de se livrer

(•) Ceinture hypogtilrique de Bourjeaurd.

« Gazette de$ hôpitaur, 24 janvier 1857.

à l'exercice, et le traitement d'opérer efficacement sur une maladie, entretenue continuellement par Teffet môme de cette compression. Au contraire, si une large plaque avec un épais coussin, agissant comme la main ou le poing porté de bas en kaut au-dessus du pubis, relève la masse des viscères et la refoule en haut et en arrière vers le diaphragme, en en supportant le poids, il est évident que l'utérus sera déchargé par cela môme d'une grande partie de ce poids, et que la douleur qu'il en ressentait cessera ou diminuera. C'est ce qui arrive en effet, et c'est ce qui guide les constructeurs dans la forme et la direction à donner à la pièce principale de ces ceintures.

La partie fondamentale de l'appareil est donc une plaque soutenant un fort coussin de crin, et devant avoir, par un mécanisme quelconque, une inclinaison telle que la face supérieure du coussin regarde en haut et en arrière. On a adapté à cette plaque une clef qui permet de faire varier cette inclinaison. Quant à la manièrede maintenirle coussinen place, tantôt on se sert d'une large bande, comme dans le bandage herniaire franc-comtois, tel est le système Raynal ; tantôt, ce qui est bien préférable, du moins dans la majorité des cas (car il en est où le bandage précédent est seul toléré), on se sert de ressorts élastiques portant en arrière sur le sacrum et permettant, par une double articulation, des mouvements dans toutes les directions, sans que le coussin en éprouve aucun déplacement, telles sont les ceintures de nos principaux

constructeurs, Charrière et Mathieu. La bande ou les ressorts doivent toujours passer au-dessous de la crête iliaque. On a même imaginé, dans les cas où la compression médiane serait douloureuse pour la vessie ou Pij. 89 (.j. l'utérus, de la remplacer par une

compression bilatérale , s'exerçant à l'aide de deux pelotes, à droite et à gauche de la ligne blanche, laissant entre elles unr petit intervalle.

Le coussin pénnéal agit sur l'utérus ; mais il agit extérieurement et non intérieurementcommefontlespessaires,etencelailleurest souvent supérieur, c'est-à-dire qu'il est mieux supporté. Il est indiqué surtout dans les cas de chute et de prolapsus. Dans ceux même où il y a élongation hypertrophique du col, il peut faire tolérer la maladie et épargner, à une femme âgée surtout, les dangers d'une opération.

Il consiste en un fort coussin en crin, en caoutchouc, en gulta-percha, en buis même, comme j'en ai vu employer avantageusement dans des cas de chute du rectum; ce coussin est retenu fortement appliqué

(*) reiuli?re bypogasirique i ressorti, avec articaUtioniet ptlote à c\t(.

€onlre le périnée par un système de courroies prenant leurs points d'attache ou leurs points d*appui sur une bonne ceinture.

Quelquefois la pression qu'on est obligé d'exercer pour maintenir l'organe, détermine sur les sous-cuisses une traction qui ferait glisser toutes les ceintures, si Ton n'avait le soin de retenir à son tour la ceinture, comme l'a lait M. Demarquay *, par de fortes bretelles passant sur les épaules.

Dans la majorité des cas où le coussin périnéal sera indiqué, on se trouvera bien d'employer le système solide et en même temps peu gênant, en vertu de son élasticité et de la graduation exacte de la compression, imaginé par le docteur Bourjeaurd, et qui n'est que l'association d'un pessaire à air, anal ou périnéal, avec la ceinture abdominale.

Elnfin, on peut combiner l'action de la ceinture hypogastrique à forte pelote, soutenant les viscères, avec celle du coussin périnéal adapté à la ceinture même. Fig. 90 (*).

Les autres moyens mécaniques applicables à l'utérus ne seront pas décrits ici avec autant de développement que la ceinture hypogastrique. Ils ne s'appliquent qu'au redressement des déviations, et c'est à l'occasion de ces maladies surtout qu'ils devront être appréciés.

Je puis dire d'avance qu'ils sont rarement bien supportés par les malades et que rarement aussi ils ont le degré d'utilité qu'on pourrait leur supposer avant de les avoir expérimentés. La ceinture au contraire est d'un usage très-général et rend des services réels.

On a proposé d'introduire, dans certains cas, ces moyens mécaniques de redressement dans le rectum.

Ainsi on a espéré lutter efflcacement contre la rétroversion utérine en distendant le rectum, soit par un pessaire Gariel, que l'on introduit vide dans cet intestin, et que l'on gonfle alors par l'insufflation, de manière à lui faire redresser le fond de l'utérus *, soft par l'introduction de mèches de charpie, dont le volume serait progressivement augmenté '.

Mais qui ne pressent, avant même de les avoir expérimentés, que ces moyens seront difûcilement supportés, qu'ils sont atrocement gênants, qu'ils donnent des envies d'aller à la garde-robe, qu'ils irritent l'intestin et ne tardent pas àproduire du ténesme?

,*. Ceintore pour prolapsus anal ou utérin, avec couuio périnéal, de Bourjeaurd.

' Demarquay, Gazette des hôpitaux y 18G0,

» Favroti Revue médico chirurgicale y novembre 1851.

^Huguier, De thijstérométriey p. 338. Paris, 18C5.

G-ALANTE

2° Les pessaires vaginaux ou ext ra- utérins ^ supports étrangers, introduits dans le vagin, paraissent de prime abord beaucoup plus rationnels. Cependant les inconvénients en sont incontestables, et, malgré toutes les modiflcatious, on peut môme dire tous les perfectionnements dont ils ont été et dont ils sont tous les jours l'objet, on tend à les employer de moins en moins. C'est ici le cas de dire, comme de tout problème thérapeutique qui paraît briller par l'abondance des solutions, que cette richesse apparente dissimule toujours mal la réelle pauvreté dont elle est le plus sûr indice.

La plupart agissent de plusieurs manières et sur plusieurs organes à la fois. Cependant on peut les distinguer suivant les parties qu'ils soutiennent directement et celles sur lesquelles ils prennent point d'appui. Les uns supportent l'utérus en remplissant le vagin, soit qu'ils se

Fig.9ir).

Fig. 92r-).

moulent sur sa forme, comme les sachets médicamenteux, émollients ou aromatiques de Récamier, les pessaires en bondon de Velpeau, élytroïdes

deJ. Cloquet; soit qu'ils distendent également dans tous les sens ce canal

(*) Peuaire en bondon.

(**) PeiMire sphérique en caoutchouc, de Gariel, vide, avant son intruduction.

(***} Pessaire tphérique en caoulcbouc, de Gariel, distendu par l'air, «prêt »nn introduction dant le tagiu.

membraneux, comme les pessaires en boule (de bois, d'ivoire ou de métal), comme une éponge une, qui est encore le plus simple des pessaires, malgré les nombreux inconvénients signalés par Lisfranc, ou comme le pessaire à air en caoutchouc, de Gariel, que Ton introduit facilement lorsqu'il est vide, et que l'on distend sur place par l'insufflation. D'autres, au lieu de conserver là forme du vagin ou de le distendre dans tous les sens, ne le distendent que dans une zone, exerçant circulairement sur ses parois une pression excentrique, qui porte leur point d'appui jusque sur le rebord du détroit inférieur et permet à l'utérus de reposer sur ce plancher artificiel. Ils sont soutenus définitivement par la charpente osseuse du bassin. On les perfore habituellement à leur

Fif. 94 (').

Pig. 95 (••).

Fip. «8 (•••).

centre. Tels sont les pessaires à anneau ou en gimblette, construits en substances dures comme le bois ou le métal, ou en substances modé-

Fig. 97 f •••).

lig. 98 (

Fig. 100 i*'

réraent élastiques comme les pessaires dits en gomme élastique, qui sont bourrés de crin et revêtus d'un emplastiquc verni, ou en substances

I,*) fesuirt k anneau ou ea gimblette circulaire.

(**; Pe«Mire k anneau ou en gimblette, elliptique.

(***) Fe«aire a anneau ou en gimblette, eu 8 de chiiTre.

['***) Toiaire à anneau eu caoutchouc disteudu d*air.

'/****) PetMÎre à anneau et à air. en caoutchouc, à segments inégaux et à plan incliné appliqué dans

le caa de retrotleiiou.

*****') Pessaire à entonooir très-cvasé et fortemeut échancré en atant, appliqué dans les cas de rélroT«rsi«tn.

C*'****) Vem^irt k air très- fortement excavéen avant, poutaut remplacer le pessaire de M. Hervez de Chégoin. — Tous ces pessaires à échancrure antérieure et à renflement postérieur sont regardés comme efficaces contre l'antévereion (empêchant le col de se porter vers la paroi postérieure du "«agin) et contre la rétroversion (empêchant le corps de tomber en arrière). Hais, dans rapp'.icatioa, on est quelquefois obligé de mettre en avant la partie reaflé**, dite postérieure; ce qui prouve qu'il» n'a^iaseat pas taut en redresiJint Tulcrus qu*«u le souteuaui.

•ALAMTE

éminemment élastiques comme les pessaires en caoutchouc distendus d'air. L'ouverture qui est an milieu du pessaire, sertà la sortie des liquides excrétés par Tutérus, dont le col est censé reposer sur la partie supérieure même de cet orifice. On a eu l'idée d'excaver modérément les bords de l'anneau en avant et en arrière, c'est-à-dire dans les points correspondant au rectum et à la vessie et l'on a formé les pessaires en 8 de chiffre, dont l'action est approximativement la même que celle des pessaires à anneau. On a essayé d'utiliser ces pessaires, non-seulement contre la chute de l'utérus, mais contre ses déviations, notamment la rétroversion ou la rétroflexion, en rendant deux de leurs segments opposés très-inégaux, par exemple le postérieur très-volumineux et l'antérieur trèsmince.

D'autres, imaginés pour éviter la gêne causée par les précédents et remédier aux déviations, en portant leur action plus directement

sur le point vers lequel l'utérus tend à s'incliner, se distinguent de ces derniers, en ce ^^^tt li II Q^'^1^ n'agissent sur l'uténis

^^^M ^..^--:i^ Il qu'indirectement , et qu'au

^^^H /^^ Il ^*^^ ^® prendre un point d'ap-

^H^P iV ^y^'^^ JJ P"^ circulaire sur l'utérus et

^ ^%^^^0à^^^^F sur le vagin, ils n'y prennent

qu'un double point d'appui en deux sens opposés, à la manière d'un arc que l'on bande et dont les deux extrémités, en tendant continuellement à s'éloigner l'une de l'autre, éloignent aussi leurs points 'd'appui.

Tantôt ils exercent cette distension du vagin dans le sens vertical, en môme temps qu'ils supportent plus ou moins l'utérus ; tels sont le

pessaire excavé à rétroversion, les pessaires en pelle ou en raquette de M. Hervez de Chégoin *, le pessaire triangulaire de MM. Simpson et Priestley, etc., lesquels s'appuient cl'une part sur le cul-de-sac postérieur du vagin, d'autre part sur le périnée, ou qui ont besoin, si la fourchette n'a pas de résistance, d'être soutenus eux-mêmes par un coussin périnéal, ou même par une tige et des sous-cuisses, comme les pessaires à appui extérieur supportant directement l'utérus.

Fiff. 101 r).

Fig. lOÎ^.

iA^y€l|!l.'ffill)Hlîj|

Fiir. 103 (••♦).

(*) Pessaire en pelie ou en raquette de M. HetTez de Chégoin. ("/ Pessaire triangulaire de MM. Simp»ou et Prieslley. (***) Elytromochlion (letier ?agioal borixontal) de KIlian,

1 De quelques déplacements de la matrice et des pessaires les plus convenables pour y remédier, dans les Mémoires de t Académie de médecine^ t. ïï, p. 3èU. Paris, 1831.

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. t31

Tantôt ils exercent cette distension du vagin dans le sens horizontal,

Fig. 104 (•),

à sa partie supérieure, devant ou derrière Tutérus. Le plus simple et le premier de ces instrumenta est le simple ressort, décoré par Kilian du nom pompeux d'élytromochlion (levier vaginal). Les autres sont constitués par des valves pouvant se rapprocher pour être introduites, s'écarter dès qu'elles sont en place, et être maintenues ainsi par un écrou adapté àl'une des tiges (Zwanck de Hambourg), ou par un simple crochet, à l'extrémité d'une des tiges, dans lequel l'extrémité de l'autre s'engage (Weiss de Londres), ou par ^'*' *^^ ^"^*

une vis commune aux deux tiges, réglant leur degré d'écartement

Fig. 106 rv

;*) HyOèrophore de Zwaoek de Hamhojrg : 1 au momeat de tua iatroductioD ; i mainteuu ouvert ddos

le Têgio.

I**) Uftteropbore de Schillinfr.

!*") Byttérophore de Zwan'*k, modifié par Eulonburg de Coblentz - 1 fermé, 2 ouvert.

(Schilling), ou par un anneau élastique (Eulenburg de Coblentz), ou mieux encore par un tube de caoutchouc fendu en haut, adapté aux

deux valves, et retenant les manches rapprochés quand on les y a introduits (Savage de Londres) ; celui-ci est le plus simple, le moins altérable et par conséquent le meilleur.

Enfin, dans d'autres pessaires, au lieu de prendre des points d'appui sur toute la surface vagino utérine, ou sur une zone circulaire de cette surface, ou sur deux points opposés dans le sens vertical ou dans le sens horizontal, on a cherché, pour avoir plus de fixité et produire moins d'irritation , un point d'appui extérieur, et un seul point d'appui intérieur.

Le point d'appui extérieur varie . Il peut être pris sur des courroies servant de sous-cuisses qui se croisent à la vulve, et il se répartit ainsi sur les quatre points opposés d'une ceinture, qui doit être elle-même

riK- »y^ {'>•

GALANTE

Fi;.'. 10^

Fijj. 109 (•'

d'autant mieux fixée qu'elle est plus attirée vers le bas, par la tendance de l'utérus à l'abaissement. Il peut ôtre pris aussi sur la plaque d'une ceinture hypogastriquc, ce qui demande beaucoup plus d'art dans la construction , mais ce qui doit ôtre infiniment préférable pour la femme.

Le point d'appui intérieur diffère aussi. Tantôt c'est le vai;in dont on soutient le cul-de-sac antérieur contre le pubis, ce qui élève en môme temps tout le reste, et Tutérus lui-môme, à moins d'une grande laxité de la paroi postérieure, dune rcctocèle, d une rétroversion, etc. (Roscr, modifié par Scanzoni). Tantôt c'est le col de l'utérus qu'on soutient directement dans un anneau élastique, ou en ivoire (pessaire à bilboquet)

(•) Hy l'-rophon' tU Zwamk, modifié par H. Sav^g*^. (*•) Pe«ft>ir« à lii.bo.|ur-t on à péti«»|e et k poin' ir«ppiM e\lér>ur.

{'", Fe^^ta'rt; à air et a ptfliuîc, soutenu par Uca »u j«-cui«»ct eu cttiutchuue qui >c Ciuiée it » >ui la «ui*i*. par Bjurjçai;!- 1.

TRAITEMENT DES MAUDIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 2:j3

OU dans un anneau métallique ou dans une cuvette. La perfection à laquelle on doit tendre et qui peut rendre ce pessaire tolérable, c'est d'adapter à sa tige, ou à son point de fixité sur la ceinture hypogastriquc.

elle-même bien retenue sans douleur, un système d'articulations ou de soiiliens élastiques, qui permettent à la femme de se livrer à des mouvements, sans que le pessaire se dérange, ni qu'il la blesse.

3' Les pessaires intra-utérins^ connus aussi sous le nom de redresseurs u/êrin5,s*introduisent dans la cavité même de la matrice et sont employés pour redresser cet organe dans les cas de flexion, surtout dans ceux d'antéflexion, d'après Valleix, car ils sont alors moins dangereux que dans les cas de rétroflexion. L'emploi deccs moyens de traitement dale du moment où l'on a imaginé le calhétérisme de l'utérus.

Le premier, et je crois le meilleur de ces pessaires, a été imaginé par 31. Simpson. C'est une tige métallique, souvent à deux métaux pour y produire un dégagement d'électricité, portée sur une boule métallique creuse qui reste dans le vagin. Il y en a de diverses grosseurs, de manière à pouvoir s'en servir pour dilater les rétrécissements des orifices, comme on se sert de sondes de divers calibres pour dilaler peu à peu les rétrécissements de l'urèthre. J'y trouve l'avantage de ne pas redresser violemment l'utérus, d'agir sur la flexion sans a^'ir en môme temps sur la version et de ménager, par la mobilité qu'il laisse à la totalité de l'organe, sa très-grande irritabilité, ou môme celle des parties environnantes qui se trouvent, la séreuse surtout, plus souvent Ciiflamniées qu'on ne le croit. On l'introduit à l'aide d'une tige à manche, fichée dans un Irou qui se trouve sur la boule aux antipodes de la tige, €l, une fois qu'il est introduit en entier dans l'utéius, on l'y aban-

C Hjrst«rophore de Roter* mothné par M. Scaïuoni et pir M. Charrière. r*. rc*«<*irr À li^e, mtra-uieriii et electrt |ue, de U. Sim^koa.

lii r).

donne : il n'y est retenu que par la pression de la boule sur la paroi vaginale posiérieure.

Kiwisch a imaginé de composer la tige intra-utérine de deux branches pouvant s'écarter Tune de l'autre, de manière à avoir plus de fixité dans la cavité utérine.

Pour lui donner plus de fixité dans le vagin, Detschy Ta associé aune sorte d'hystérophore.

Pour l'appliquer à tous les cas, c'esl-à-dire aux versions comme aux flexions, Vallcix a eu l'idée assez malheureuse de le fixer à l'extérieur en lui donnant un point d'appui sur le pubis. Son redresseur se compose d'une tige en ivoire, supportée sur un renflement qui sert à soutenir un

petit pessaire à air, destiné à servir d'appui au col, et qui, après avoir été introduite dans l'utérus, peut se redresser sur l'axe de l'instrument, de manière à former un angle droit.

Cette disposition permet à la portion sortant par la \u\\e de s'articuler sur une pelote ou sur un simple treillage métallique, fixé au pubis, ou mieux, comme dans le même instrument de M. Simpson, s'y adaptant par la flexibilité du métal qu'on moule sur cette région ; car moins il y a de liens ou de fixité absolue dans Tappareil et dans l'utérus, mieux cela vaut. Malgré ces simplifications, qui sont des perfectionnements, le redresseur de Yalleix est d'un usage dangereux et d'une indication assez rare. J'ai vu im cas de mort à la suite de son application.

J'ai montré qu'il est bien difficile de trouver dans les appareils à point d'appui extérieur, destinés à soutenir seulement l'utérus, assez de mobilité pour être tolérés par les malades ou pour ne pas blesser l'organe. Combien ne doit- il pas être plus difficile de trouver ces conditions de flexibilité, se prêtant suffisamment aux déplacements naturels, dans les appareils qui sont introduits jusque près du fond de la cavité utérine, et dont les mouvements, s'ils ne concordent pas parfaitement avec tous ceux que les diverses attitudes du corps impriment à l'organe, luttent contre eux d'autant plus dangereusement que la tige touche

Fig. iiîc;

(*) Bedrcis«ur intra-uteriu de Ta'leii.

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 23o

dans toute sa longueur à la partie la plus sensible de la matrice? Du reste, le mode d*agir de cet instrument, ses dangers et les services qu'il peut rendre, seront étudiés, en toute connaissance de cause, quand j'aurai parlé des changemens de situation de Tutérus.

II. — Topiques médicamenteux. — Avant de décrire ces topiques et la manière de les appliquer, je dois indiquer les meilleures //iVjce* pour les pansements du col de l'uténÂS.

On se sert habituellement de pinces à anneaux, à longues branches, efûlées, droites ou courbes. Elles sufGsent la plupart du temps; mais on peut les remplacer avantageusement, suivant les cas, par des pinces de Museux ou par des pinces à polypes.

Les pinces à pansement utérin ont été heureusement modifiées par M. Savage qui les a : 1® coudées à l'articulation, de manière que les anneaux et les branches ne soient pas dans le même axe et que le regard arrive librement au col utérin ; 2® creusées en deux demi-gouttières à leur extrémité terminale, de manière à pouvoir saisir, non-seulement du

Fig. 113 Ci.

coton ou de la charpie, mais encore un pinceau, un crayon de tannin ou de nitrate d'argent; 3* perforées à leur extrémité utérine de deux trous, dans lesquels sont reçus deux tenons appartenant à de petites . lames de lancette ou de ténotome, à Taide desquelles on peut faire des débridements ou des scarifications au col, ce qui dispense de la nécessité de porter sur soi d'autres instruments à long manche.

Les topiques médicamenteux sont solides, liquides ou gazeux.

!• Au premier rang des topiques solides, je place les tampons, surtout les tampons de charpie ou de coton, et la petite opération du tamponnement^ qu'il faut savoir pratiquer d'une manière méthodique quand on s'occupe de maladies utérines, soit pour arrêter une hémorrhagie spontanée, une hémorrhagie traumatique, un écoulement sanguin trop con-

(*/ Pinces à paosemenU u érios de Satage. ~ A, lancette. ~ B, B, eitrémités des pinces portant loit un erayoïi de nitrate d'argent, toit une lancette.

sidérable après Tapplication des sangsues, soit pour maintenir en contact avec le col diverses substances médicamenteuses, soit enûn pour empêcher le contact du col de Tutérus avec les replis du vagin, ou des parois opposées de ce canal les unes avec les autres.

On a proposé récemment de substituer au tamponnement proprement dit par des bourdonnets de charpie ou des boules de coton, Tintroduclion d'un ballon en caoutchouc, que Ton distend plus ou moins, lorsqu'il est placé dans le vagin, avec de Tair ou de l'eau froide ; mais l'emploi du pessaire Gariel est douloureux, il ne permet pas d'appliquer commodément des médicaments, enfin il n'est pas toujours à la disposition ou h la portée du chirurgien, comme la charpie ou le coton, qu'on peut se procurer partout extemporanément.

Je trouve aussi incommode le tamponnement fait à l'aide d'une compresse, introduite préalablement dans le vagin, et servant de chemise aux tampons qu'on repousse dans sa cavité, et qu'on ne peut pas, quoi qu'on dise, retirer tous à la fois en retirant la compresse, si le tamponnement a été assez complet pour distendre réellement la muqueuse vaginale.

La manière la plus simple et la plus efficace de pratiquer le tamponnement est la suivante. Après avoir débarrassé le vagin des caillots qu'il contient, en les retirant directement avec les doigts ou en faisant une lotion à grande eau, avec un liquide froid simplement détersif ou astringent, on introduit un spéculum plein ordinaire. On porte au fond du spéculum, directement sur le col, un gros tampon de coton chargéde la substancemédicamentcuse,alun, tannin, perchlorurc de fer, iode, ou un caustique quelconque, que l'on veut maintenir en contact avec cet organe. Puis, on accumule dans le fond de l'instrument des bouletles de coton préparées d'avance, roulées et bien serrées, que l'on s'efforce de porter, avec les longues pinces utérines, dans les culsde>sac vaginaux, de manière à les distendre et à embrasser le col de tous les côtés. A mesure que les parties profondes sont exactement bourrées, on retire le spéculun et l'on accumule de nouveaux tampons au-dessus des premiers, de manière à distendre tous les replis du vagin que l'on met à découvert, et l'on continue de môme, de proche en proche, en bourrant toujours le vagin de nouvelles boulettes de coton, à mesure qu'on retire de plus en plus l'instrument. On remplit ainsi successivement tous les vides d'une multitude de petits tampons, qui se moulent exactement sur les parois distendues du vagin, jusqu'à ce que l'on soit arrivé à l'orifice vulvaire, sur lequel on applique un dernier tampon plus volumineux, soutenu par une compresse graduée et un bandage en T solidement assujetti.

On est oblige doter, après quelques heures, les premiers tampons, pour permettre à la malade d uriner, ou pour la sonder. Le lendemain ou le surlendemain, on ôte les autres petit à petit, en ayant soin de lotionner le vagin au fur et ù mesure. A l'aide des doigts et d'une longue

pince, on peut en extraire le plus grand nombre. Quant à ceux qui sont en contact avec le col et qu*on doit laisser séjourner un peu plus longlennps que les autres, on est souvent obligé d'introduire le spéculum pour les extraire plus facilement. Mais, avec un peu d'habitude, on y arrive sans peine et surtout sans causer de douleurs à la malade.

Quand le tamponnement est destiné à retenir simplement un topique sur le col, on peut le réduire à l'introduction d'un premier tampon contre le col, et d'un second tampon très-volumineux, superposé au premier, pour le maintenir en place.

Quand il est destiné à empêcher le contact des parois vaginales Tune contre l'autre, un seul tampon est suffisant. Ce tampon peut renfermer dans sa partie centrale un médicament, tel que de l'alun en poudre ; ou être imbibé d'une solution, ou enduit à sa surface d'une pommade ; ou bien, enfin, être remplacé par un sachet contenant des poudres inertes, destinées h absorber les liquides qui sont sécrétés, ou des poudres mé* dicamenteuses, émollientes, toniques et astringentes, destinées à modifier les surfaces malades, en même temps qu'elles en absorbent les sécrétions.

Dans l'état aigu, on remplace les sachets par des cataplasmes. La farine de lin fermente facilement sur la peau, surtout sur la peau des jeunes enfants ; elle détermine rapidement un érythème ou une éruption miliaire ; je l'ai vu très-souvent. La susceptibilité des muqueuses est encore plus grande que celle de la peau. Aussi vaut-il mieux ne pas se servir de farine de lin pour faire des cataplasmes; mais user plutôt de fécule de riz ou de pommes de terre, de mie de pain, etc.

En définitive, quelque efficacité qu'on puisse justement attribuer, dans de certaines limites, à ces applications topiques, j'y trouve plus d'inconvénients que d'avantages, à cause de l'irritation que la présence continue et prolongée d'un corps solide, d'un tampon, comme d'un pessaire, dans la cavité vaginale, ne manque pas de produire sur la membrane muqueuse.

Ces inconvénients ont été si bien constatés, que, pour les éviter, on a proposé de substituer au tampon, dans ces derniers cas, l'introduction dans le vagin de poudres inertes, Récamier s'en était servi bien souvent ; Aran y est revenu, et l'on peut y avoir recours, lorsqu'il y a indication à sécher le vagin, par l'absorption des liquides qui s'accumulent dans sa cavité. On peut se servir de poudre d'amidon, de lycopode, de fleur de riz, de fécule de pommes de terre ou tout simplement de farine. La poudre d'amidon est la plus usitée. Le spéculum bi ou quadrivalve introduit dans le vagin et le col mis à découvert, les parties malades sont abstergées des mucosités qui les recouvrent, et, à l'aide d'une cuiller ordinaire ou d'une spatule, on jette dans la cavité de l'instrument de 4 à 10 grammes d'amidon pulvérisé ; puis le spéculum est retiré pendant qu'on maintient la poudre au fond du vagin avec un gros tampon de

coton qu'on retire au fur et à mesure, ou qu*on laisse dans ce cauai, suivant que roriiice vulvaire de la malade est suffisamment étroit ou trop large pour retenir la poudre d'amidon. Après vingt-quatre ou trente-six heures, on fait pratiquer à la malade une lotion vaginale pour délayer Tamidon et l'entraîner au dehors.

On peut, avant de jeter l'amidon ou la farine sur le col, humecter préalablement celui-ci d'un peu de laudanum ou de tout autre médicament, que la poudre d'amidon sert à soutenir à son tour, avec plus de douceur et en se moulant sur les parois vaginales mieux qu'un simple tampon. Je ne conteste pas l'utilité que peut avoir ce mode de pansement. Mais je suis peu partisan des corps étrangers restant dans le vagin, en contact avec le col de l'utérus, et je n'en admets Tusage que dans des cas exceptionnels.

Enfin, au lieu de simples poudres inertes, on peut porter sur le col ou sur divers points de la muqueuse vaginale, de l'écoree de chêne, de cachou ou de quinquina pulvérisée, ou des médicaments plus énergiques, tels que l'alun, le sulfate de zinc, le sous-acétate de plomb, le calomel, le sous-nitrate de bismuth, etc. Il faut le plus souvent modérer l'énergie de leur action par leur mélange avec une poudre inerte à proportions variables, suivant l'effet qu'on veut produire; ou les porter dans le vagin, soit à la surface, soit au centre d'un tampon de colon, léger et perméable. Ainsi, on applique sur le col des mélanges au quart, à moitié, aux trois quarts de sulfate de zinc et de farine. Une des meilleures poudres pour modifier les surfaces malades ou ulcérées, c'est le sous-nitrate de bismuth; on peut l'y porter à l'aide d'un insufflateur.

Le tamponnement à la glace sl été préconisé par Aran*, comme préférable aux mélanges réfrigérants employés dans les cas de cancer par Amott, chirurgien anglais, à qui l'on doit d'autres essais sur l'action anesthésique du froid. Il consiste à laisser en contact avec le col de l'utérus, dans le vagin, une plus ou moins grande quantité de glace pilée ou réduite en petits morceaux, que l'on abandonne simplement dans ce canal, ou que Ton renouvelle au fur et à mesure qu'elle fond. Dans les deux cas, le col de l'utérus est mis à nu avec un spéculum en bois, si l'on veut n'obtenir qu'une action modérée et agir seulement sur le col, en métal, si l'on veut agir plus profondément; le spéculum quadrivalve est commode pour cette application. Quand on ne renouvelle pas la glace, on a soin, après en avoir rempli le vagin, de l'y retenir à l'aide d'un fort tampon de charpie, qu'on y introduit en môme temps qu'on retire le spéculum : la réaction est moins rapide et moins désagréable. L'action réfrigérante est bien autrement marquée quand on se sert d'unspéculum métallique; elle s'exerce sur tout le vagin, aussi bien que sur le col. Sauf quelques douleurs et coliques passagères dans le bas-ventre, l'anesthésie

«Ouvr. cit., p. 220.

ne tarde pas à être complète au bout d*une ou deux minutes : en continuant l'application de la glace de un quart d'heure à une heure, Faction exercée sur la circulation et la sensibilité des organes pelviens peut être assez profonde pour faire croire, pendant plusieurs heures, aux malades, qu'elles sont entièrement débarrassées de leurs maux, pour leur permettre môme de marcher et de vaquer à leurs occupations. Aran assurait que la réaction était nulle ou modérée. Il revenait à ce pansement tous les jours ou tous les deux jours, et huit ou dix fois dans le cours d'un traitement.

J'avoue que, tout en accordant que le tamponnement à la glace peut rendre des services dans le traitement des hémorrhagies, des cancers, des hypereslhésies, des névralgies, des inflammations, et de la congestion, dans laquelle il était surtout employé par Aran*, l'indication ne ni'en a jamais paru si urgente, que j'aie dû y avoir recours. On ne peut se dissimuler d'ailleurs qu'il n'expose à des réactions trop énergiques, et qu'il ne soit d'un emploi assez incommode, en même temps que difficile à vulgariser, par l'impossibilité où sera le praticien de se procurer partout de la glace. Je pense que, dans la majorité des cas, les irrigations froides, les applications réfrigérantes sur Thypogastrc doivent suffire.

Badigeonnage du col au coUodion. M. Mitchell ^ a introduit ce moyen dans le traitement des ulcérations du col. On emploie habituellement dans ces maladies, dit-il, les attouchements avec la pierre infernale pour permettre à la solution de continuité de se cicatriser à l'abri de la couche protectrice que l'escarre lui forme. Mais souvent le but est dépassé et la cautérisation provoque une inflammation fâcheuse. L'application du collodion n'a pas le même inconvénient. Voici comment on la pratique. Après avoir essuyé et séché le col très-exactement, on trempe dans le collodion un pinceau de poils de chameau, et on le porte sur l'ulcération. On attend environ deux minutes, pour laisser sécher complètement le médicament. On en dépose ainsi deux ou trois couches, l'une après l'autre, si cela est nécessaire. Le premier contact détermine une légère sensation de brûlure, causée par l'éther, puis un refroidissement dont l'évaporation rend compte. Il faut renouveler le même pansement au bout de quarante-huit heures, parce que la sécrétion qui se rassemble sous ce vernis, finit par le déta.cher. Dans le cas de simple abrasion, trois applications ont été suffisantes. Si la maladie est plus obstinée, s'il existe des granulations volumineuses, ce médecin emploie, en premier lieu, le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, ou la potasse fondue, et dépose ensuite par-dessus l'escarre une couche du mélange siccatif.

Aran 3, pour préserver le col de l'utérus du contact des parties voi-

> Ouvr. cit., 879.

« DuUtn médical Press. Octob. 1848. — Gaz, méd, de Paru, I8i0, p. 44C.

^ Sote $ur lai collodions médicamenteux, dans le Bulletin de thérapeutique^ t. L,

t>iO MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

sines, le badigeonne, après l'avoir préalablement mis à nu et parfaitement desséché, avec un pinceau de charpie ou de blaireau trempé dans le collodion simple ou dans le collodion rendu élastique par Taddition de quelques gouttes d'huile de ricin et de quelques centigrammes de téré* benthine : en quelques secondes Téther a disparu et il reste à la surface du col une pellicule solide et adhérente, qui le protège d'une manière suffisante. Lorsque le dessèchement ne marche pas assez vite, on peut souffler dans le spéculum avec Tinsufflateur à boule de caoutchouc de Hardy. Aran traitait souvent, par ces simples applications, les érosions du col. L'ulcération était-elle un peu bourgeonnante, il recourait à l'un de ces deux collodions médicamenteux : au collodion iodique (iode pur, 4 grammes; collodion ordinaire, 100 grammes), ou au collodion ferrugineux (perchlorure de fer liquide à 30^, 30 grammes; collodion ordinaire, 100 grammes). Quant aux ulcères granuleux, il regardait ce moyen comme insuffisant et recourait aux caustiques.

L'usage du collodion dans ces circonstances ne s'est pas répandu, et si j'en juge par les essais que j'ai faits, l'efficacité n'en est pas suffisante pour le faire recommander dans la pratique. Il n'adhère pas toujours aisément ou assez longtemps aux parties sur lesquelles on l'applique ; s'il adhère jusqu'au renouvellement du pansement, des sécrétions de l'ulcère s'accumulent au-dessous de lui au lieu d'être entraînées par des lotions fréquentes; en le prenant pour véhicule des médicaments, iode, fer, etc., avec lesquels on veut modifier l'ulcère, on empêche ces médicaments de s'infiltrer dans la couche superficielle du tissu et d'y produire leur eff*et.

Je crois donc qu'il faut réserver l'application du collodion pour deux cas : le collodion élastique pour les érosions très-superficielles, les excoriations du col, sans aucune sécrétion et dans lesquelles on a quelque avantage à protéger le derme par une couche épithéliale artificielle ; le collodion pur dans les cas d'engorgement ou d'œdème,en badigeonnant tout le col, y superposant plusieurs couches et renouvelant assez souvent l'application, pour obtenir le retrait de l'organe, sous l'influence du resserrement que le collodion éprouve en se desséchant. Mais, comme il faut que, dans l'un et dans l'autre cas, il n'y ait aucune sécrétion utérine qui puisse s'accumuler sous la couche de collodion, sous peine de voir naître bientôt de nouvelles altérations du col, je pense que le nombre des cas où l'application de ce médicament n'est pas contre-indiquée, est extrêmement limité.

La plupart des topiques médicamenteux solides sont des corps mous, ée^ pommades y dont on fait varier la consistance depuis celle des suppositoires, jusqu'à celle des pommades presque liquides.

p. 2î. Paris, 1865. — Et dans Maladies de Vuiérus^ p. 2l7, 550, 551. — Voy. aussi Ë. Delpech, Engorgement de rutérus, ulcération, guérison par des applications de coi' iodion, dans le Bulletin de thérapeutique, t LI, p. 176. Paris, 1850.

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 24i

Les suppositoires vaginaux^ comme les suppositoires introduits dans le rectum, ont été employés dès la plus haute antiquité. Ils ont été repris dans la pratique gynécologique par M. Simpson, qui leur donne le nom de pessaires médicamenteux. Ils sont coniques, cylindriques ou plutôt ovoïdes, ce qui est la meilleure forme pour que la malade puisse les pousser jusqu'au fond du vagin et qu'ils aient quelque chance d'y être retenus. Leurs dimensions ne dépassent pas 4 centimètres de long sur 2 de large. Formés de cire et d'axonge en proportions convenables pour leur donner une consistance suffisante, sans les rendre trop durs et sans les empêcher de se fondre, ils contiennent, emprisonnée dans leur masse et exactement mélangée avec l'excipient, une certaine quantité d'un principe médicamenteux quelconque, calmant, astringent, résolutif, tel que l'onguent mercuriel, l'iodure de plomb, l'extrait de belladone, qui sont les plus employés. La malade les introduit chaque soir dans le vagin, aussi profondément que possible ; ils fondent en quelques heures, et une injection tiède, faite à grande eau le lendemain matin, emporte ce qui n'a pas été absorbé. 11 ne faut pas trop compter sur l'action de ces pessaires, d'abord parce qu'ils ne se fondent pas toujours très-bien, quelque soin qu'on apporte à leur confection ; en second lieu parce que l'absorption de la muqueuse vaginale n'est pas très-énergique, surtout pour les corps gras. Si l'on a besoin d'une action décisive, calmante ou résolutive, rapide, on se trouve mieux de les introduire dans le rectum, dont la muqueuse absorbe au contraire très-bien.

S'il est nécessaire d'exercer une action sur un point déterminé, notamment sur le col de l'utérus, au lieu d'y porter des pessaires médicamenteux qui souvent touchent tout le vagin hors la surface du col, disposés qu'ils sont à glisser et à descendre sous l'influence de la pression que les mouvements ou les efforts de la malade transmettent à l'utérus et aux parois vaginales, on fera mieux d'y appliquer les mômes substances incorporées à des pommades ou mieux à des glycérolés, et retenues par une rondelle ou par un tampon.

Les /K>//wnarf^« que j'emploie le plus souvent sont: l'onguent napolitain, ordinaire ou à la glycérine, additionné de V,od'extrait de belladone, l'emplâtre de Vigo cum mercurio, les pommades au calomel, au précipité rouge, au minium, aux iodures de plomb et de potassium, etc.

Je les porte simplement sur un tampon de coton contre le col, et je retire le spéculum ; ou bien, ce qui est mieux, j'en applique une couche épaisse sur une rondelle ou un petit disque, en gros fil de coton enroulé en spirale, construit en quelques minutes par la malade ellemôme, de la dimension du col, formant même une petite coupe dans laquelle le col peut être reçu. J'y mets une bonne couche de pommade; je la porte sur le col préalablement abstergé et je l'y maintiens trèsexactement appliquée par un fort tampon de coton. On peut compter

sur Texactitude avec laquelle ce pansement se maintient de lui-môme. Il faut le faire dans la journée. La malade le garde jusqu'au lendemain matin. Elle le retire alors au moyen d'un fil attaché à la rondelle et même au besoin au tampon, et elle fait une lotion, ou prend une longue irrigation, suivant le cas. Je puis assurer avoir obtenu ainsi, au bout de quelque temps, des effets résolutifs assez marqués.

2o Les topiques liquides sont facilement appliqués sur le col et même sur la surface vaginale. Je les emploie assez souvent pour modifier cette dernière surface, au lieu de prescrire aux malades des injections, ou des lotions. Car il faut si peu compter, en général, sur le soin avec lequel ces dernières sont faites, qu'il faut bien se garder de faire entrer dans les injections des médicaments d'une trop grande énergie. Au contraire, après avoir lotionné le vagin, après l'avoir essuyé avec un tampon de coton introduit à diverses profondeurs à l'aide du spéculum, il est commode de porter un liquide modificateur, sur tous les points de cette surface, avec un pinceau, en retirant le spéculum. On produit alors un effet certain, et l'on est surpris de voir guérir, en quelques jours ou en quelques semaines, des leucorrhées vaginales, des érosions, des ulcères même, qu'on traitait inutilement depuis plusieurs mois par les injections.

Du reste, il y a plusieurs manières de porter le liquide sur les surfaces malades. Tantôt on verse le médicament au fond du spéculum et, ensuite une poudre inerte qui l'absorbe et forme un magma qu'on abandonne sur le col. Tantôt on le verse de même au fond du spéculum suffisamment relevé et l'on a soin, après l'y avoir laissé en contact avec le col, toujours préalablement essuyé, de le faire sortir en abaissant le spéculum, lorsque son action doit se borner au col ; ou de le mettre en contact à l'aide d'une boule de coton, d'un pinceau de blaireau ou de charpie, avec tous les points des parois vaginales à mesure qu'on retire le spéculum ; ou bien enfin, pour les liquides cathérétiques ou caustiques, de les appliquer sur le col à l'aide d'un pinceau, et d'absterger exactement la surface touchée, de la laver au besoin , lorsque l'action du topique s'est produite, avant de retirer le spéculum et de laisser les surfaces muqueuses revenir au contact.

Les liquides les plus habituellement employés sont les calmants, les astringents, les fondants, les résolutifs, les excitants, les cathérétiques.

Le laudanum est utile non-seulement comme calmant, mais comme cicatrisant. Dans le premier cas, on en verse au fond du spéculum et l'on verse après lui une poudre inerte. Dans le second cas, on touche la surface ulcérée avec un pinceau chargé de cette substance.

Les solutions d'alun, de tannin peuvent être appliquées avec un gro$ pinceau sur toute la muqueuse utéro-vaginale. Il ne faut pas revenir trop souvent à ces applications, ni faire les solutions trop fortes, pas plus que verser de la poudre d'alun trop souvent, ou prescrire aux malades

TRAITEME.NT DES MALADIES UTÉRINES Eît GÉNÉRAL. 243

de trop fréquentes injections avec ces fortes solutions; car l'alun coagule le mucus et forme avec lui et les cellules épithéliales de fausses membranes qui recouvrent la muqueuse et qui, trop promptement détachées, laissent une surface rouge, couverte d'érosions, qu'on ne fait qu'irriter par de nouvelles injections, et qui ne guérit pas non plus aisément.à Tabri des fausses membranes dont je parle. C'est pour cela que je préfère les injections d'alun faibles aux injections fortes, et que, en application, j*emploie tel autre liquide avec plus d'avantage que la solution d'alun.

Les autres liquides astringents sont l'eau blanche, ou à l'acétate de plomb, eau végéto-minérale de Goulard, les solutions de peroxychlorure de fer basique du professeur Béchamp, la teinture d'iode affaiblie, le gros vin alcoolisé, l'alcool camphré, etc.

Les principaux liquides cathérétiques, qui peuvent être à la fois résolutifs ou excitants, sont : le perchlorure de fer à 30*, la teinture d'iode pure, le collyre de Lanfranc, une solution de sublimé, notamment l'eau phagédénique, dont je fais un fréquent usage, et surtout la solution de nitrate d'argent au 30', ou simplement un pinceau de blaireau trempé dans l'eau et promené tout humide sur le crayon de nitrate d'argent, avant d'être porté sur le col.

Plusieurs de ces liquides sont employés avantageusement sous la forme de glycérolés. La glycérine elle-même comme moyen protecteur et adoucissant peut être étendue seule sur le col, dans les cas de rougeurs, d'érosions, d'ulcérations superficielles.

Il faut avoir soin, suivant le liquide que l'on emploie, de se servir d'un spéculum de bois au lieu d'un spéculum de métal. Je puis même dire qu'il est bien peu des substances dont on use, qui n'attaquent chimiquement le métal, surtout l'étain. Aussi, en principe, je me sers pour tous ces pansements avec liquides, d'un spéculum en bois.

Il faut mettre aussi beaucoup de soin, lorsque le liquide employé est irritant ou légèrement caustique, à faire absorber par du coton ce qui en reste sur le colou dans le fond du vagin, avant de retirer le spéculum, de peur qu'il ne vienne toucher la partie inférieure du vagin et rorillce vulvaire dont la sensibilité est très-vive.

Enfin il faut se rappeler que, quelque importance qu'aitle traitement locaU on ne doit pas en abuser, surtout chez certaines malades où il est difficilement toléré. Comme je l'ai dit en comparant ce traitement au traitement général, comme je le redirai, en parlant de l'application des caustiques et des autres opérations qu'on pratique sur le col, qu'on y applique des pommades ou des liquides, on ne doit pas fatiguer l'organe malade par des pansements trop fréquents.

3** Les seuls topiques gazeux dont on ait essayé l'usage dans le traitement des maladies utérines, sont le chloroforme et l'acide carbonique.

Uacide carbonique^ déjà expérimenté par Ingenhous comme anesthé-

sique local, injecté par Rozier en 1834 dans le vagin de femmes atteintes de cancer utérin, préconisé aussi en injections par Mojon de Genève pour calmer les douleurs ou pour obtenir Técoulement menstruel, a été remis en usage en Ecosse par M. Simpson, plus tard en France par MM. Follin et Broca. ]VfM. Demarquay et Monod, qui Tont aussi expérimenté, pensent que les injections vaginales d'acide carbonique produisent de bons effets, lorsque la muqueuse est dénudée; tandis que les résultats sont négatifs, lorsqu'il y a intégrité des tissus.

On peut se servir de divers appareils : le plus simple est une bouteille ordinaire, munie d'un tube conducteur (Simpson). Mais le plus commode est celui de M. Fordos. On met d'abord la canule dans le vagin, puis on cbarge l'appareil. On introduit premièrement dans la carafe 30 grammes d'acide tartrique en cristaux gros comme des noisettes;, on met par-dessus 38 grammes de bicarbonate de soude en poudre ; on y verse V^ de litre ou un grand verre d'eau ; enfln on bouche avec un tube en étain renfermant des fragments de marbre et des morceaux d'épongé qui tamisent le gaz à mesure qu'il sort et le débarrassent des particules salines ou acides entraînées mécaniquement.

En imbibant de chloroforme les fragments d'épongé contenus dans le tube d'étain, on ajoute l'action anesthésique des vapeurs du chloroforme à celles de l'acide carbonique, et l'on évite le courant d'airproduit dans le vagin par la seule injection des vapeurs de chloroforme.

M. Charles Bernard * a signalé quelques accidents cérébraux, étourdissements, vertiges, somnolence, etc., produits par ces injections d'acide carbonique; mais ils doivent se produire très-rarement et ne sont pas une contre-indication à l'emploi de ce moyen. Un inconvénient plus sérieux, c'est que l'acide carbonique, comme le chloroforme, tout en calmant les douleurs, provoque sur les parties malades un afflux de liquides, une véritable congestion, qui doit en faire rejeter l'emploi dans les cas de fluxion, de congestion, de métrite, et le faire réserver aux seuls cas d'hyperesthésie et de névralgie utérines.

Le chloroforme a été administré sous forme de vapeur, en injections vaginales, par M. Hardy de Dublin. L'appareil imaginé par ce chirurgien se compose d'un petit cylindre métallique où l'on place une éponge, sur laquelle on verse du chloroforme. D'une des extrémités de ce cylindre part un tube qui le fait communiquer avec une ampoule en caoutchouc, pleine d'air. A l'autre extrémité du cylindre, est adapté un autre tube, terminé paf une longue canule en gomme élastique destinée à être

t Arch. gén. de méd., 5« série, t X, p. 629, 1867.

Scaiizoni, Beiirùge zur GehurtsUundc und Gynukologie, 1868, t. III, p. I8l, a rapporté un cas de mort à la suite de Tinjection de Taclde carbonique dans In cavité du col. La mort eut lieu au bout d*une heure trois quarts. Ce fait eut en Allemagne un reteoUssement considérable et provoqua les expériences de MM. Breslau et Vogel sur les lapines à Tétat de gravidité. — Voy. Wiener Medizinitche Wochenschrift^ Il sept. 1868, et Gazette hebdomadaire, 1868, p. 741, qui en donne un résumé.

portée profondément dans le vagin jusqu'au col de Tuténis. En pressant sur Tampoule en caoutchouc, on la vide de l'air qu elle contient, et cet air, en traversant le cylindre, se charge de vapeurs anesthésiques que le tube vaginal conduit à leur destination. Une soupape laisse ensuite rentrer Tair dans Tampoule, d'où on le chasse de nouveau à travers le cylindre.

Cet appareil a été utilisé aussi, avec de légères modifications, pour l'insufflation dans le vagin et môme dans Tutérus, de poudres médicamenteuses (alun, sulfate de zinc, calomel, etc.). Mais commentcompter sur Taclion de ces poudres, surtout dans la cavité utérine? D'ailleurs, n'est-il pas préférable d'y porter plus directement et plus sûrement ces médicaments en solution, à Taide d'un pinceau ou de simples injections, comme je l'indiquerai en décrivant les petites opérations que l'on peut pratiquer dans la cavité de la matrice?

Fip. lU (•'.

III. Opérations. — Les unes sont de petites opérations analogues aux pansements, et n'en diffèrent que par la nature des topiques; car, lorsque ceu3ç-ci sont caustiques , le danger auquel ils exposent commande d'apporter dans leur application une grande prudence et des soins particuliers. Les autres sont des opérations en quelque sorte spéciales, nécessitées par des maladies spéciales, et dont l'entreprise suppose l'observation exacte des règles ordinaires de la chirurgie.

Je vais passer en revue les unes et les autres, en insistant plus longuement sur celles qui sont communes, c'est-à-dire qui peuvent s'appliquer aux maladies les plus fréquentes, ou à plusieurs genres de maladies utérines. Ce sont : l'application de l'électricité, la cautérisation légère ou profonde, potentielle ou actuelle, les injections intra-utérines, les opérations nécessitées par les occlusions, les atrésies ou les rétrécissements du col, la ligature, l'excision, l'amputation du col, ou des polypes, les ponctions des hématocèles, des phlegmons péri-utérins, des kystes ovariques, l'extirpation de l'ovaire et môme de l'utérus.

* SoafQet en gomme élastique, atec doub!e ioupap« et rùiervoir, de Hardy de Dublin.

1° Vékctricité peut être employée comme agent de résolution ou de stimulation du tissu utérin.

Elle peut exciter la vitalité du tissu, y réveiller le mouvement nutritif, combattre avantageusement Tatrophie, activer la résorption dans le cas d'engorgement et d'hypertrophie, stimuler la contraction musculaire et, par suite, réduire les dimensions de Torgane congestionné, en raffermir le tissu ramolli, le tonifier, redresser les flexions, etc.

Il faut convenir qu'on n'a pas fait encore des essais suffisants, pour savoir ce que l'électricité peut donner, dans le traitement des maladies utérines. Cela tient, en partie, aux difficultés de son application, à la sensation douloureuse qu'elle provoque, à une certaine crainte qu'elle inspire aux malades.

M. Duchenne a pourtant fait construire des excitateurs utérins qui embrassent le col ; chacun des pôles correspond à chacune des plaques de l'excitateur. On pourrait aussi faire arriver un des pôles par une sonde métallique, isolée comme les excitateurs entre ses deux extrémités, et introduite dans l'utérus, à moins que ce moyen ne réveillât habituellement de vives, douleurs, comme je suis porté à le supposer par un essai que j'ai fait et par la connaissance que j'ai de la sensibilité des cavités utérines. Il est préférable de faire arriver ce pôle sur le col embrassé par le double excitateur de M. Duchenne. L'autre pôle peut être porté sur le fond de l'utérus à travers l'hypogastre ; ou sur un des ligaments ronds, au niveau du canal inguinal ; ou aux attaches des ligaments utéro-lombaires, au niveau des lombes ou du sacrum.

M. Fano ^ a fait quelques essais de l'application de Télectricité au redressement des flexions utérines, il s'est servi de l'appareil de Legendre et Morin. 11 a porté l'un des pôles de l'instrument sur le col de l'utérus, à l'aide d'une tige de cuivre recouverte d'une gaine isolante de caoutchouc et terminée par un bouton olivaire ; l'autre pôle sur une des régions inguino-pubiennes. Voici la manière d'opérer. La malade est placée sur un lit suffisamment élevé, le siège rapproché du bord, les cuisses fléchies sur le bassin et écartées l'une de l'autre, les jambes fléchies sur les cuisses. Le chirurgien s'assure au préalable, par le toucher vaginal, de la situation du col utérin. Il s'assied devant la malade et introduit un spéculum à trois valves, ou mieux un spéculum de bois dans le vagin; dès que le col de l'utérus est compris dans l'aire de l'instroment, il confie ce dernier à un aide. Il conduit alors la tige jusque sur le col de l'utérus, et maintient invariablement le bouton olivaire de l'instrument à la même place. Le second rhéophore de l'instrument doit être appliqué sur une des régions inguino-pubiennes, dans le voisinage du ligament rond. II faut aussi graduer l'intensité du courant électrique : commencer par un courant faible pour passer ensuite à un courant plus fort, ce qu'il est facile d'obtenir avec l'appareil que nous avons men-

i Union médicale^ nov. 1859. — Voyez aussi Vidal de Cassis, PutUoh^ie exttme S« édit., t V, p. 384. Paris, 186l .

tionné. Dans tous les cas, M. Fano n'a pas jirolongé l*électrisation au delà de cinq minutes chaque fois. Quelques malades, dit-il, supportent celle opération avec facilité; d'autres se débattent quand le courant est très-fort; mais toutes s'y habituent dès la seconde séance. Jusqu'ici, M. Fano a presque toujours placé le bouton terminal de la lige rhéophore indifféremment, soit au niveau même de l'ouverture du museau de tanche, soit sur l'une des lèvres qui circonscrivent cette ouverture. Toutefois, l'étude de la disposition des fibres musculaires de l'utérus semble de nature à faire modifier, suivant les ras, le lieu d'application, à le porter sur la lèvre postérieure pour l'antéflexion, sur la lèvre antérieure pour la rétroflexion, en ayant soin de le placer le plus haut possible sur la face externe de chacune d'elles.

Ne devrait-on pas appliquer encore l'électricité au traitement des mé- Irorrhagies par inertie utérine, et de la rétention du placenta après Tavortement?

L'électricité employée comme caustique pourra-t-elle remplacer le cautère actuel? Si les essais de M. Middeldorpf sont couronnés de succès, si le mode d'application et le maniement des instruments se simplifient, si le prix des appareils s'abaisse, si les cautères ne s'éteignent pas au contact des tissus et si l'on peut mesurer en quelque sorte la quantité de calorique qu'ils produisent, nul doute qu'il ne soit très-avantageux de substituer la galvano-caustique à la cautérisation actuelle, ne serait-ce que pour épargner aux malades l'appréhension que leur cause toujours la vue du feu. Il serait aussi avantageux de pouvoir cautériser les parties profondes de la cavité utérine, avec presque autant de facilité que Ton cautérise les parties superficielles au moyen du cautère à gaz. Mais, ne m'étant jamais servi de ce mode de cautérisation, je ne puis porter un jugement ni sur ses avantages actuels, ni sur son avenir.

2» Cautérisation. — C'est une des opérations les plus utiles et, par conséquent, les plus fréquentes que l'on puisse pratiquer sur l'utérus, notamment sur son col. Mais, en même temps, c'est une des opérations qui agissent leplus énergiquement, qui modifient le plus sérieusement la vitalité de l'organe. C'est une de celles dont les indicrsitions sont peutêtre les plus difficiles à déterminer; car elle est applicable au traitement de plusieurs maladies. Il n'est donc pas étonnant que ce soit une de celles dont on aie plus abusé, soit en général, soit au point de vue de l'opportunité d'application.

Je puis assurer, par suite d'une expérience très-étendue sur ce sujet, que, bien appliquée, elle rend plus de services peut-être qu'aucun autre moyen dans le traitement des maladies utérines ; mais que, par contre, pratiquée en dépit de contre-indications formelles méconnues de la plupart des médecins, et surtout étendue au traitement de toutes les maladies de matrice comme une panacée universelle, elle a fait déjà autant de mal que de bien, en aggravant ou perpétuant, si ce n'est encore pis,

nombre de maladies qui auraient guéri sans elle. On citerait aisément des cas de mort dont elle a été positivement la cause, prochaine ou éloignée, si Ton pouvait suivre le développement des accidents depuis le moment où elle a été pratiquée, jusqu'à celui où les malades ont succombé. Aran S pour son compte, en a observé trois.

Je ne parle pas seulement des cautérisations profondes ou de la cautérisation actuelle; mais encore des cautérisations superficielles, qui, si elles ne sont pas rapidement mortelles, n'en sont pas moins dangereuses, par les aggravations successives qu'elles apportent à la maladie, môme avec une apparence d'amélioration. J'ai vu nombre de malades atteintes de métrite chronique, ou de congestion considérable, ou même d'hypertrophie, en même temps que d'érosions, de granulations légères ou d'ulcérations du col, que l'action répétée du nitrate d'argent ou du nitrate acide de mercure avait rendues de jour en jour plus souffrantes, en augmentant la maladie réelle de l'utérus, surtout son inflammation, tout en amoindrissant les épiphénomènes, et trompant le médecin lui-même par une amélioration apparente.

Le moindre inconvénient que puissent avoir les cautérisations, même les plus légères, pratiquées intempestivement et trop fréquemment, c'est de fatiguer l'organe, comme le fatiguent souvent les pansements trop fréquents, et de retarder plutôt que de hâter la guérison.

Je ne saurais donc trop répéter, avant tout, que la première et presque l'unique mais constante contre-indication à la cautérisation, c'est l'existence avérée d'une inflammation utérine ou péri-utérine, métrite, ovarite, péritonite, surtout si cette inflammation, passée à l'état chronique, présente un amoindrissement de symptômes et en quelque sorte une indolence trompeuse, qui ne l'empêchent pas d'être exposée à des redoublements inflammatoires d'autant plus graves, qu'ils se rattachent davantage à un traumatisme.

La congestion utérine, surtout la congestion utérine récente, celle qu'un mouvementfluxionnaire prononcé précède ou accompagne, contreindique elle-même la cautérisation. Aussi ne doit-on pas pratiquer cette opération, surtout avec les caustiques énergiques ou avec le feu, dans les quelques jours qui précèdent et qui suivent les règles. En général, l'époque la plus favorable est huit à dix jours après la menstruation.

On peut appliquer à l'utérus la cautérisation potentielle et la cautérisation actuelle.

A. — La cautérisation potentielle se pratique avec des caustiques liquides ou avec des caustiques solides.

Les caustiques liquides dont on fait le plus habituellement usage, sont les acides et surtout le nitrate acide de mercure. II faut y joindre le

* Ouvr. cité, p. 23».

perchlorure de fer à 30^, la teinture d'iode, qui devient caustique en agissant sur des surfaces saignantes ou sur des ulcères, et les solutions saturées des caustiques solides, qui , suivant leur degré de saturation et la dénudation de la surface sur laquelle elles sont appliquées, peuvent C*lre cathéréliqiies ou caustiques.

Je commence par celui de ces caustiques qui est le plus répandu et qui a le moins de droits à être conservé.

Le nitrate acide de mercure^ proposé par Récamier, employé de préférence par Lisfranc et par plusieurs autres médecins, a été d'un usage à peu près général. 11 est très-répandu aujourd'hui encore et continue à jouir dans le public giédical d'une faveur qui, depuis longtemps, me parait usurpée. On l'emploie dans les cas de granulations, d'ulcérations simples, superOciclles, de bon aspect; pur ou étendu d'eau, selon l'indication. On trempe dans le caustique un pinceau de blaireau ou plutôt de charpie, ou une éponge très-petite taillée en cône, et on l'applique sur la surface ulcérée. Immédiatement après, on verse de l'eau froide dans le spéculum pour empêcher que quelques gouttes de caustique ne se répandent dans le vagin.

Aux inconvénients qui lui sont communs avec les autres caustiques liquides, celui-ci en ajoute un qui sufGrait pour le faire rejeter : il provoque chez quelques femmes une salivation incommode et rebelle. Ce fait, d'abord contesté par quelques auteurs, ne peut plus faire l'objet d'un doute. Chomel l'a signalé '. Depuis, plusieurs gynécologues, au nombre desquels je citerai Aran *, ont fait la même observation et même ont étudié le mode de manifestation de cet accident. Ainsi, M. Hardy ^ l'a observé sur une douzaine de malades : le ptyalisme survient surtout à la suite de la première cautérisation, et diminue après les autres, à mesure que les progrès de la cicatrisation permettent à réconomie de se soustraire à l'absorption du médicament. Il peut se déclarer le soir môme du jour où a eu lieu la cautérisation, quelquefois trois ou quatre heures après. Dans la majorité des cas, les accidents sont très -légers et se bornent à une saveur métallique, à quelques douleurs dans les glandes salivaires ou dans les mâchoires, à un ptyalisme peu abondant; mais il peut survenir des symptômes plus graves : le ramollissementdesgencives,desaphthes, des ulcérations, etc., en un mot, tout le cortège des symptômes de la maladie dite stomatite mercurielle.

J'ai observé aussi cet accident, dès le début de ma pratique médicale, chezdes malades qui n'usaient et n'avaient jamais usé d'aucune préparation mercurielle, et les inconvénients sérieux, sinon dangereux, qui en résultent, m'ont fait renoncer depuis lors à l'emploi de ce caustique.

Je tiens de plusieurs médecins, dont la clientèle est nombreuse,'qu'ils

» Dict. de méd. en 30 to/., article Vléitts^ granulations, t. XXX, p. 2G0. Paris, I84C.

*Ouvr. cit., p. rni

» Jhènes de Paris, 1830, n» 9C, p. 12.

ont eu à se plaindre du nitrate acide de mercure pour le même motif; et, comme je ne connais à ce médicament aucun avantage qui puisse compenser un inconvénient aussi capital, je ne saurais trop insister pour le faire rayer de la liste des caustiques qui peuvent être appliqués sur le col de Tutérus.

Je préfère donc au nitrate acide de mercure les acides nitrique, sulfurique, chlorhydrique, chromique, purs ou mélangés avec l'eau en proportions variables, ou des solutions alcalines comme celle de potasse, la créosote ou mieux le perchlorure de fer à 30*', la solution saturée de nitrate d*argent, la teinture d*iode. Mais ces derniers, comme le collyre de Lanfranc, sont plutôt cathérétiques que caustiques. Quand on se sert de vrais caustiques liquides, il faut avoir soin d'essuyer le pinceau humecté, avant de le porter sur le tissu à cautériser, de manière que l'action ne se produise que dans le point précis où se fera le contact, et que les parties sous-jacentes ne soient pas atteintes.

Mais, quelque précaution qu'on emploie, les caustiques liquides auront toujours deux graves inconvénients : 1* il est difficile de préciser la profondeur à laquelle ils agissent ; 2" il est plus difflcile encore de les empêcher de couler au-dessous du point d'application et d'avoir la certitude que les surfaces saines échapperont à leur action. Aussi, ai-je à peu près renoncé à les employer. En fait de liquides modiûcateurSj je n'use que des cathérétiques qui, s'inûltrant dans toutes les sinuosités d'une surface dénudée ou ulcérée, en favorisent singulièrement la cicatrisation. Pour tous les cas où il faut opérer une vraie cautérisation, j'ai recours au fer rouge, qui ne détruit pour ainsi dire que les parties exubérantes, ou au cautère à gaz dont l'action, pouvant être soutenue, opère au besoin une destruction plus profonde, en même temps qu'elle se laisse diriger au gré du chirurgien. Enfin, dans les cas où l'on a besoin d'opérer la destruction d'une certaine épaisseur de tissu, et de disposer les tissus sous-jacents à la cicatrisation, je me sers, aussi rarement que possible, du caustique de Ganquoin.

De tous les caustiques solides^ celui-ci est le seul auquel j'aie recours. J'avoue que je ne comprends pas l'avantage que M. Gendrin a reconnu à la pâte de Vienne, et il faudrait que cet avantage fût bien gnmd pour compenser les difficultés d'application. Il est vrai que ces difficultés disparaissent lorsqu'au lieu de pâte de Vienne, on se sert du caustique de Vienne solidifié par Filhos. Mais il n'y en a pas moins beaucoup d'incertitude sur la largeur et sur la profondeur de l'escarre, outre la nécessité de laver les surfaces à grande eau et la possibilité qu'il reste du caustique. Tous ces inconvénients fout un tel contraste avec la simplicité d'application du feu, que je comprends à peine, malgré l'autorité de la pratique de M. Gendrin et de la recommandation de M. H. Beimel, comment l'usage du caustique Filhos a pu se répandre dans la pratique. Du reste, on sait que tous ces caustiques alcalins produisent des escarres

TRAITEMENT DES MAUDIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 25i

molles, rendent le sang diffluent et favorisent les hémorrhagies ^. Aussi, quand j*ai reconnu que le fer rouge ne pouvait pas produire de^ escarres assez profondes, surtout sur des tissus durs, friables, saignants, comme les excroissances cancéreuses connues sous le nom de choux-fleurs, et qu'il n'était pas suivi de cette modiflcation de la surface sous-jacente à l'escarre, étendue aux parties voisines, que Faction de certains caustiques semble'impriroer aux tissus, je n'ai pas cru pouvoir recourir à d'autres caustiques qu'au chlorure de zinc, justement vanté par Bonnet, de Lyon, et dont j'avais fait précédemment de nombreuses et heureuses applications. On sait que le chlorure de zinc, pétri avec une quantité variable de farine et étendu en couches plus ou moins épaisses sur une toile, donne naissance aux sparadraps Ganquoin, dont la force caustique est proportionnée à la quantité relative de chlorure et à l'épaisseur de la pâte. Rien n'est plus facile que de couper une ron* délie de ce sparadrap, de la placer sur le col ou de la rouler en cylindre -qu'on loge dans la cavité anfractueuse de cet organe cancéreux, et de Vj maintenir par un tamponnement méthodique. C'est la manière la moins douloureuse et la moins dangereuse d'appliquer cet agent énergique. Si l'on n'a pas appliqué un sparadrap trop épais, et si la portion d'organe à détruire est considérable, on peut laisser le pansement en place vingt-quatre heures; autrement on l'enlève au bout de quelques heures. On en surveille l'action, on ôte le sparadrap s'il n'adhère pas intimement à l'escarre et aux tissus sous-jacents; sinon on le laisse en place. Dans tous les cas, on fait une lotion, on absterge et l'on refait un tamponnement au coton, au moins dans la moitié la plus profonde du vagin, pour empêcher que les portions de caustique, ramollies et entraînées par la suppuration, ne détruisent la partie correspondante des parois vaginales. Il faut refaire ce pansement avec des tampons de coton, jusqu'à ce que l'escarre soit tombée ou manifestement dépouillée de toute substance caustique. Si la destruction est insuffisante, à la chute de l'escarre, on fait une seconde opération.

Il est un caustique solide, le nitrate d'argent, plus usité, sans contredit, que le Ganquoin, et même, à juste titre, le plus employé de tous, mais qui n'agit pas précisément de la même façon que les autres : il n'est pas essentiellement et surtout profondément destructeur; il agit comme simple modificateur, quand on l'emploie en solution; comme cathérétique, lorsqu'on l'emploie à l'aide d'un pinceau humide qu'on sature de ce sel, en le passant à plusieurs reprises sur le crayon; comme protecteur des surfaces ulcérées, par la coagulation du mucus et la précipitation du chlorure d'argent, presque à la manière du collodion ; comme déprimant les bourgeons charnus exubérants, dont il atteint seulement le sommet, lorsqu'on passe sur eux, non le pinceau, mais le crayon; enfin comme modificateur autant que destructeur, lorsqu'on

* Philjppeaux, Traité pratique de la cautérisation. Paris, I8SC.

laisse le crayon à demeure dans la cavité utérine. Je reviendrai sur les divers effets d'un médicament qui se trouve dans les mains de tous les médecins et qui peut rendre les plus grands services; je parierai surtout des effets qui en suivent l'introduction dans la cavité utérine. Mais je préfère parler d'abord de la cautérisation du col : la connaissance des phénomènes en quelque sorte extérieurs qui l'accompagnent, facilitera l'intelligence des phénomènes intérieurs qui suivent Tintroduction et le séjour du nitrate d'argent dans la cavité utérine.

B. — La cautérisation actuelle n'est nulle part plus applicable que sur le col de la matrice; car cet organe est presque insensible à l'action du feu, sinon à la chaleur, du moins à la douleur que cette action provoque sur les autres tissus. Dans mon service d'hôpital, où cette opération est pratiquée assez souvent, sans que la malade en soit môme prévenue, il arrive de voir beaucoup de femmes, lorsque la cautérisation est légère, ne pas soupçonner qu'on les ait brûlées; j'en ai vu d'autres, lorsque la. cautérisation dure plus longtemps ou que plusieurs cautères sont portés successivement sur le col, se plaindre d'un sentiment de chaleur ou môme de brûlure dans le ventre; quelques-unes croient simplement qu'on a versé de l'eau chaude dans le spéculum.

Je n'ai pas besoin de dire que la cautérisation actuelle est tout à fait insuffisante lorsqu'elle est pratiquée avec un bâton de cire à cacheter enflammée, comme le veut M. Scanzoni, ou avec un de ces crayons ou charbons caustiques, composés de : poudre de charbon 15 grammes, gomme adragante 5, nitrate de potasse 2, et proposés par M. Bonnafond . Elle est encore incertaine, faute d'une expérience suffisante, lorsqu'elle est pratiquée avec le cautère électrique.

Il n'y a donc pas aujourd'hui de meilleure manière d'appliquer le feu sur les surfaces malades que d'y porter un fer rouge. Il y a longtemps que ce moyen est employé, et il se passera probablement beaucoup de temps avant qu'on trouve rien de mieux.

Il est probable qu'il n'a été appliqué méthodiquement et en toute connaissance de cause que de notre temps. Larrey * avait déjà donné tous les détails opératoires convenables pour cautériser les parties malades sans brûler le vagin. Mais c'est seulement depuis les travaux de M. Jobert* que cette opération s'est vulgarisée dans la pratique gynécologique. Je crois qu'on peut ajouter quelques documents utiles à ceux que nous possédons; c'est pourquoi je vais faire connaître ce qu'une longue pratique m'a appris sur ce sujet.

Il faut avoir plusieurs formes de cautères, suivant la forme des surfaces que l'on veut brûler et la profondeur de l'escarre que Ton doit produire. Ainsi on aura : un cautère cylindrique ou en roseau, pour cautériser profondément une surface de moyenne étendue; un cautère

» Cl ini(/ue chirurgicale, t. Il, p. H 4, 829. Paris, 1830-1830.

« Plaies d'armes à feu. Mémoire sur la cautérisation. Pari», 1833.

en bouton, en plaque ou nummulaire, pour cautériser superficiellement une large surface; un cautère olivaire ou conique pour toucher successivement plusieurs points d'un ulcère irréjîulier; un cautère cylindrique mince avec un réservoir de calorique, ou en bec d'oiseau, pour pénétrer dans la cavité cervicale; j*ai môme fait construire un cautère cupuliforme, ou excavé dans une masse de fer, pour détruire un utérus renversé et irréductible, et je Tai appliqué plus tard à la cautérisation du col démesurément engorgé ou hypertrophié.

Voici comment on doit opérer :

La malade placée comme pour l'application du spéculum, on introduit un spéculum de bois jusqu'au col. On saisit très-exactement cet organe, on appuie le spéculum de manière qu'il ne l'abandonne pas, et l'on se met en garde contre les mouvements que pourrait faire la malade. On essuie exactement le col avec du coton; si le col est saignant, on attend pour retirer le coton que l'aide ait apporté le cautère, Le fer doit Hve chauffé à blanc. Pendant que de la main gauche on maintient le spéculum, de la main droite on porte rapidement le cautère sur la matrice, et, suivant le but qu'on se propose, on touche à peine le museau de tanche, ou bien on le laisse quelques instants en contact avec lui, ou on le promène sur les divers points de sa surface, ou on l'éteint sur le môme point et on le remplace au besoin par un autre; ou bien enfin on pénètre dans la cavité cervicale, en ayant soin d'en incliner, appuyer et promener la pointe plus particulièrement en avant ou on arrière, suivant la paroi de cette cavité qui est la plus malade. Immédiatement après avoir retiré le fer rouge, on jette à plusieurs reprises de l'eau froide dans le spéculum; on retire ensuite cet instrument, et on prescrit à la malade le séjour au lit, le décubitus dorsal, jambes et cuisses fléchies, le repos le plus absolu, et des applications réfrigérantes sur l'hypogiistre, la vulve et la partie supérieure des cuisses, avec de l'eau fraîche vinaigrée, de la glace dans une vessie de caoutchouc, etc.

Des accidents graves peuvent survenir après la cautérisation. Il est rare qu'ils se développent si la malade n'est pas atteinte de métrile, d'ovariteou de périmétrite. Pourtant l'absence de la douleur pendant l'opération, l'action toute superficielle de certaines cautérisations pratiquées trop légèrement, le peu de conséquences fâcheuses qu'entraînent parfois les imprudences commises par quelques malades à la suite de cette opération, ont inspiré à plusieurs médecins une confiance trop aveugle dans l'innocuité de ce moyen et une témérité blâmable dans son emploi. J'ai vu des malades que des médecins avaient eu le tort de cautériser dans leur cabinet et de ne pas condamner immédiatement a«i repos. J'ai vu aussi les suites déplorables de ces imprudences. Pour n'être pas sensible à la douleur, le museau de tanche ne réagit pas moins contre le traumatisme qu'il vient de subir. Une inflammation éliminatrice se développe autour de l'escarre; cette inflammation négligée

25 i MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

peut dépasser les bornes dans lesquelles elle doit être contenue et devenir l'origine de phénomènes pathologiques très-sérieux.

Il faut donc, après avoir prévenu tous les accidents, en évitant de cautériser le museau de tanche, même avec le nitrate d'argent, pendant les jours qui précèdent ou qui suivent l'époque menstruelle, les prévenir encore en faisant garder à la malade un repos absolu pendant plusieurs jours, rhypogastre couvert d'applications réfrigérantes, et en lui prescrivant, dès que la suppuration commence à s'établir, de faire plusieurs fois par jour des irrigations vaginales et môme des lotions avec de Teau et du coaltar saponiné mélangé d'eau. On peut aussi lui prescrire quelques grands bains. Grâce à ces précautions, je n'ai observé aucun accident à la suite des nombreuses cautérisations que j'ai pratiquées, et je n'en ai jamais retiré que d'excellents résultats.

Ces mesures sont importantes à prendre, quand on pratique la cautérisation actuelle comme il convient de le faire, c'est-à-dire avec assez d'énergie pour obtenir le plus souvent du premier coup tout ce qu'elle peut donner. J'avoue que je ne puis comprendre la manière d'opérer qui consiste à cautériser assez rapidement le museau de tanche, pour n'avoir pas besoin, comme le dit Becquerel, de substituer le spéculum de bois au spéculum d'étain, et pour être obligé d'y revenir à plusieurs reprises à de courts intervalles, comme s'il s'agissait du nitrate d'argent. Ces cautérisations actuelles légères et fréquentes ne servent pas à grand 'chose dans la plupart des cas : elles fatiguent l'organe sans le guérir, comme tous les pansements trop répétés. C'est justement le contraire que l'on se propose par la cautérisation actuelle; car c'est alors le cas de frapper fort en frappant juste.

Quand le col est très-engorgé, ou qu'il existe une hypertrophie folliculaire considérable, je mets en pratique un précepte excellent donné par M. Huguier : je commence par opérer sur le col des scarifications plus ou moins nombreuses. Puis, lorsque le sang est abstergé, séance tenante, ou le lendemain, je cautérise les scarifications et l'ensemble du museau de tanche, de manière à déterminer des escarres assez profondes. La suppuration qui s'établit et le travail d'élimination qui s'opère, peuvent dégorger alors considérablement l'organe et devenir le point de départ d'un travail de résorption et de résolution qui le ramène à des proportions normales.

En prenant les précautions dont j'ai parlé, on peut cautériser le museau de tanche, même pendant la grossesse. Il y a plus de douze ans que j'ai pratiqué cette opération, et, depuis lors, avec un succès constant. Il est bien entendu que l'on ne doit pas porter le fer ronge sur le col utérin chez une femme enceinte, lorsqu'il y a de simples granulations qui ne dépassent pas les limites que cet état morbide re\èt assez souvent pendant la grossesse, et qui ne peuvent inspirer, par l'absence d'accidents antérieurs, la crainte d'un avortement. Mais dans le cas contraire, on peut cautériser avec le fer rouge le col de l'utérus, chez

les femmes enceiotes, lorsque cet organe est malade. Cette opération peut être pratiquée à diverses époques de la grossesse, depuis la fin du premier mois jusque vers la fin du sixième. Elle n*est accompagnée d'aucune douleur et ne détermine aucun accident pendant la grossesse, comme hors deTétat de gestation. On ne doit pas craindre de provoquer Tavortement : au contraire, un des résultats les plus avantageux de la cautérisation actuelle dans ce cas est d'augmenter les chances qui peuvent faire éviter cet accident. Pendant la grossesse, comme hors de l'état de gestation, le fer rouge, lorsqu'il est indiqué, est préférable aux autres caustiques *. Du reste, j'ai démontré par des faits, dès la même époque *, l'accomplissement consécutif des phénomènes normaux de la parturition chez des femmes dont le col de l'utérus avait subi la cautérisation actuelle pendant la gestation.

Dans le môme temps, j'ai commencé à pratiquer avec le fer rouge la cautérisation de la cavité du col, lorsque la muqueuse de cette cavité est le siège de l'hypertrophie granuleuse ou folliculeuse. J'ai indiqué de quelle manière l'opération doit être faite. J'ai eu l'occasion de la pratiquer plusieurs fois depuis lors, et je suis convaincu que ce moyen est plus héroïque et moins dangereux que la cautérisation potentielle. Celle-ci court le risque d'être insuffisante ou trop profonde. Si l'on a observé des rétrécissements de la cavité du col ou même des oblitérations de cette cavité ou de ses orifices, c'est bien positivement après des cautérisations potentielles intempestives, plutôt qu'après une cautérisation actuelle bien indiquée. Il est certain que lorsqu'on détruit par la cautérisation une portion de la muqueuse de cette cavité saine, ou n'étant le siège d'aucune exubérance de tissu, on s'expose à voir se produire des cicatrices, et tous les accidents qui en sont la suite, tels que rétrécissements, adhérences, oblitérations. Mais en s'en tenant aux indications que j'ai eu soin de déterminer, on ne court aucun de ces dangers. J'ai suivi la plupart des malades qui ont subi cette opération, et j'ai pu constater chez toutes la perméabilité parfaite du canal cervico-utérin, Taccomplissement normal de la menstruation, la facilité de la fécondation, le cours naturel de la grossesse et de l'accouchement.

Dernièrement, on a eu l'heureuse idée de substituer au fer rouge, pour pratiquer la cautérisation du col utérin, la flamme d'un jet de gaz, de substituer en un mot un cautère à gaz au cautère actuel ordinaire. Le gaz de l'éclairage, qui est formé par un mélange de divers hydrogènes carbonés, produit en brûlant une température extrêmement élevée que M. Nélaton a utilisée pour la cautérisation, à l'aide d'un appareil très-ingénieux construit par M. Mathieu. Cet appareil se compose d'une vessie en caoutchouc que l'on remplit de gaz, munie d'un tube également en caoutchouc, auquel on adapte un long tube en cuivre muni

* Annales cliniques de Montpellier, 25 août 1853. s Ittd., 10 avril 1854.

Fig. 115 0

d'un robinet, que Ton ouvre plus ou moins selon que l'on veut obteRîr une flamme plus ou moins forte, et présentant à son extrémité un

très-petit pertuis par lequel on fait sortir le gaz que Ton enflamme. Pour opérer, il suffit d'avoir près de soi une bougie allumée. Je place la femme comme pour l'examen au spéculum,j'embrasse exactement le col avec le spéculum de bois. Je m'assieds tout près de la malade, sur un siège élastique; je place le réservoir sur ce siège, de manière à pouvoir le comprimer à volonté en m 'asseyant en partie dessus et à en chasser le gaz avec une vitesse modérée pour ne pas Téfeindre lorsqu'il est allumé. J'allume le gaz à la bougie, et je porte la flamme qui jaillit de l'extrémité du tuyau sur la portion du col que je veux cautériser. Le pétillement du tissu et les gouttelettes projetées sur la flamme Téteignent quelquefois. II n'y a qu'à le rallumer.

Ce cautère présente de grands avantages. Il n'effraye pas les malades, qui ne se doutent pas la plupart du temps du genre d'opération qu'on leur fait subir. Il permet de dessiner la cautérisation comme avec un pinceau. Il permet surtout, ce qui n'a pas lieu avec le fer rouge, de la faire aussi profonde qu'on le désire, en continuant à maintenir autant de tertips qu'il est nécessaire, le dard enflammé sur la partie malade. Il est donc supérieur au fer rouge à tous égards. Il ne lui est inférieur qu'en un seul point : c'est qu'on ne peut cautériser avec lui la cavité du col, car on ne peut diriger la flamme sur tel ou tel point de cette cavité, comme on y dirige la pointe d'un cautère en bec d'oi^au.

Les détails que je viens de donner sur la cautérisation actuelle, cette opération capitale dans le traitement des maladies utérines, me sembleraient incomplets, si je ne résumais les dangers qu'on lui a attribués, les raisons et les preuves de son innocuité, les indications et les contreindications de son emploi, les soins consécutifs à donner aux malades, la manière de diriger la cicatrisation à la chute de l'escarre; car il ne

* Appareil pour pratiquer la cautéri»atioo avec le ^n.

Taul pas qu'il reste à cet égard la moindre obscurité dans l'esprit du médecin, ni la moindre difficulté d'exécution pratique.

On a supposé, plutôt qu'on ne l'a déduit de l'observation, que la cautérisation, alors même qu'elle n'entraînait aucun accident immédiat, présentait le danger inévitable delà formation de tissu cicatriciel, d'adhérences entre des points voisins ou opposés du canal cervico-utérin, de rétrécissement ou même d'oblitération de ce canal sur un ou plusieurs points; d'où naîtraient naturellement des obstacles apportés plus tard, sinon à la menstruation, du moins à la conception, à la grossesse, à l'accouchement; ce qui suffirait et au delà pour constituer une contreindication formelle à la cautérisation du col, de son orifice et surtout de sa cavité. Or, je puis assurer qu'il n'en est rien.

Pour commencer par les faits, sans lesquels tout raisonnement serait impuissant, j'ajouterai à ce que je disais tout à l'heure de la parturition normale, après la cautérisation pendant la grossesse, avoir vu revenir à l'hôpital des malades qui, après avoir été cautérisées au fer rouge, nonseulement extra^ mais intus^ pour des granulations fongueuses, n'avaient pas cessé d'être menstruées régulièrement et présentaient au cathétérisme des dimensions normales du canal cervico-utérin et de ses orifices; quelques-unes même avaient été fécondées et avaient vu terminer leur grossesse par un heureux accouchement*, ^e possède, non-seulement nombre de faits semblables à ceux que je viens de rapporter, mais encore des observations de malades qui n'ont pu concevoir et devenir mères, après plusieurs années de mariage, qu'à la suite de la cautérisation actuelle pratiquée dans les conditions dont j'ai déjà parlé.

Que si l'on me demande maintenant cDmment les choses se passent, je répondrai d'abord que des adhérences, des rétrécissements et des oblitérations peuvent se produire à la suite d'ulcérations, soit spontanées, soit provoquées par l'abus des caustiques, surtout des caustiques liquides, lorsque ces ulcérations ont déterminé des perles de substance plus ou moins considérables, des surfaces saignantes, et que la cicatrisation de ces surfaces n'a pas été dirigée avec soin. On en voit des exemples, encore n'est-ce qu'en très-petit nombre. Au contraire, il est bien difficile d'admettre qu'il puisse en être ainsi, lorsqu'il s'agit des fongosités et de la destruction de ces excroissances, surtout par le fei^ rouge. L'excroissance déborde le tissu utérin, notamment les follicules muqueux. Elle est, par sa nature hypertrophique, un tissu surajouté en quelque sorte au tissu normal de l'organe, et dont la destruction par un caustique sec peut se faire, sans atteindre, autant qu'on pourrait le penser d'abord, la muqueuse sur laquelle il s'élève. Mais il y a plus : j'ai acquis la certitude qu'une portion de la muqueuse du col peut être

t J^ai TU avec plaisir que le docteur H. Bennet, dont U compétence est incontestable en ces matières, a fait les mêmes observations. Inflammation de l'utérus, trad. franc., p. 326. Paris, 18C4,

:2o8 MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

détruite par le caustique, sans qu'il en résulte, non-seulement de graves désordres, mais .souvent aucune altération appréciable ^

On n'a pas assez tenu compte des conditions spéciales que la structure de l'utérus et ses tendances physiologiques doivent apporter aux suites de la cautérisation du col. L'existence du tissu fibro-plastique, la tendance à l'hypertrophie, la facilité de rénovation, si remarquable dans la muqueuse du corps se transformant en caduque, cette instabilité d'un lissu que j'ai représenté comme étant en quelque sorte habituellement en instance d'organisation, doivent faciliter singulièrement les réparations dans un organe comme l'utérus, lorsque la destruction n'a atteint qu'une faible partie de sa muqueuse, et surtout lorsque cette destruction n'a porté, pour ainsi dire, très-efficacement que sur des excroissances pathologiques de cette membrane. Aussi ai-je pu remarquer souvent et faire remarquer à d'autres, non sans étonnement, des museaux de tanche sur lesquels il était impossible de reconnaître l'exi??tence d'un tissu cicatriciel, ni aucune trace de cautérisations antérieures, quelquefois multiples et profondes, alors que je retrouvais pourtant la certitude de ces cautérisations avec les dates, dans les observations recueillies antérieurement.

Non-seulement il ne se forme pas de cicatrice sur le col après la cautérisation, mais encore un col cautérisé et guéri devient mou, d'induré qu'il était. Il y a donc eu un travail de résorption, peut-être production d'éléxnents nouveaux ; mais pas, à proprement parler, formation de tissu cicatriciel. On peut môme s'assurer qu'il y a souvent régénération d'une partie de la muqueuse.

Il y a quelque temps, j'ai eu une preuve nouvelle de la facilité du tissu utérin à se réparer, preuve plus convaincante, à mon avis, qu'aucune de celles qu'on pourrait citer. 11 s'agissait d'un renversement complet de la matrice, chronique, irréductible, pour lequel il ne me semblait pas exister d'autre indication que l'ablation ou la destruction de l'organe. Je voulus essayer d'abord de ce dernier moyen, et ayant peu de confiance dans la possibilité de maintenir exactement sur l'utérus du caustique Canquoin, sans produire des lésions graves sur le vagin et sur les organes voisins, surtout chez une malade qui était très-indocile, malgré sa ferme volonté de guérir, j'optai pour la cautérisation actuelle. Les cautères ordinaires me paraissant insuffisants après plusieurs essais, j'en fis faire unîiutre, composé d'une masse de fer plus considérable, devant consti«

1 Quand la cautérisation porte sur le vagin, die amène au contraire des destrucUoiis plus ou moins profondes qui ne se réparent qu'à Tarde du tissu cicatriciel. On a utiLse cette formation de tissu cicatriciel après la cicatrisation actuelle ou potentielle, pour gino-utérin, soit en avant, soit en arrière, dans les cas «le dirai, en traitant de ces maladies, ce qu'il faut penser de ce le moment, je me contente de signaler le contraste entre la tellement suivie de régénération du tissu et la cautérisaUou r]ui Tentoure, suivie au contraire de la formation de U!<s>tx :e rétractile.

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAI:. 5oî)

luer un réservoir d3 chaleur notablement supérieur à celui de nos plus forts cautères, et légèrement cxcavé à la surface pour se mouler sur la convexité de Tutérui. Je le portai chauffé à blanc sur la muqueuse et je Tv laissai assez de temps pour espérer d*en obtenir la destruction. Mais, sauf un point très-limité, tout le reste de celte membrane a résisté ou plutôt s'est régénéré au point de m*obligor, après quatofte cautérisations, à renoncer à ce moyen. A mesure que Tescarre se détachait par places, lies bourgeons charnus naissaient au-dessous , et après deux ou trois semaines je retrouvais la surface de Torgane recouverte, non d'un tissu cicatriciel dur et rétractile, mais d'une membrane molle, tomenteuse et rappelant par son aspect la muqueuse utérine. J'observai, en même temps, que la cautérisation de la muqueuse du corps, môme à Tétât d'introversion, est plus douloureuse que celle de la cavité du col, et surtout du museau de tanche.

11 faut bien qu'on se persu^ide aussi qu'avec le fer rouge on n'obtient pas une escarre ou une desMuction aussi profonde qu'on pourrait le croire, notamment aussi profonde qu'avec le Canquoin. Le dessèchement rapide de la surface empêche probablement l'action du feu de se propager, et les tissus sous-jacents sont modifiés plutôt que détruits.

Toutefois, je dois faire obser\'erque la cautérisation, applicable à la superficie du col pour les ulcères et pour les engorgements, comme pour toute autre lésion, me paraît devoir être réservée pour des granulations et des fongosités, lorsqu'il s'agit de sa cavité ou de son orifice, et qu'elle doit être profonde seulement dansées cas d'exubérances tressaillantes, fongueuses, vasculaires, etc.; en un mot, quand on est autorisé à penser que l'action destructive du feu ne dépassera pas sensiblement la base do ces excroissances.

Je ne connais qu'une seule contre-indication à la cautérisation par le fer rouge, comme par les caustiques: c'est l'existence bien constatée de rînflamraation, môme de l'inflammation péri-utérine. Je ne puis trop le redire: il serait extrêmement imprudent de cautériser, surtout inlus, dans les cas de métrite parenchymateuse, et môme d'inflammation avérée de la muqueuse, maladie d'autant plus dangereuse assurément, qu'elle peut simuler un simple catarrhe ou coïncider avec lui, ou passer inaperçue à un examen superficiel. On ne saurait trop s'éclairer dans ce cas, et surtout par la vue, parle toucher et par lecathétérisme, cardes cautérisations pratiquées intempestivement, dans de pareilles circonstances, ont amené des suppurations graves dans l'utérus et ses annexes, Hes phlegmons péri-utérinset la mort des malades\ Il faut que la métrite,

* Dan^ ce moment, je donne des soins à une malade aUeinte d'inflammation utérine et pcri-utériue ti#s-grave, développée à la suite d'une cautérisation inopportune, pratiquée pourtant par un chirurgien français qui jouit, au plus juste titre, d'une grande renommée. Je suis convaincu, par la connaissance des antécédents particuliers à celle malade, que la phlegmasie existait avant la cautérisation, qu'elle a été méconnue et qu'elle a été déplorablement aggravée par l'opération.

s'il en reste des vestiges, soit entièrement bornée au col ou aune partie du col, qu'elle ait pour ainsi dire perdu par la chronicité son caractère inflammatoire, pour ne plus conserver que le caractère congestif ou hypertrophique, qu'elle n'ait pas présenté de redoublement ou d'exacerbation, et encore moins l'habitude de ces retours à l'acuïté, pour qu'on puisse se risquer i cautériser les granulations fongueuses du museau de tanche.

Il faut encore se rappeler que, si la grossesse n'est pas une contreindication à la cautérisation de la superficie ou de l'orifice inférieur du col, elle contre-indique formellement la pénétration du fer rouge dans la cavité du col et surtout dans son orifice interne.

A la suite de la cautérisation, on fait toujours coucher les malades pendant deux ou trois jours, des compresses fraîches ou des vessies renfermant de la glace posées sur le pubis. Puis, on peut leur permettre de se lever à la condition de ne pas se fatiguer, de prendre tous les deux jours un bain entier, et chaque jour, une ou deux fois, des irrigations vaginales continues avec de l'eau fraîche, pendant environ une demi-heure, dans le but d'entretenir la propreté du vagin et le rafraîchissement de l'organe, qui a subi l'action du feu. Si des symptômes inflammatoires se développent, on les combattra énergiquement par le repos absolu, par l'application de sangsues sur le col, dans les aines ou à l'hypogastre, par des cataplasmes, par des onctions sur le ventre et à la face interne des cuisses avec l'onguent napolitain belladone, à la dose de 20 à 30 grammes par jour, et par des purgatifs doux répétés selon la nécessité.

Du dixième au quinzième jour habituellement, l'escarre est tombée. Il îaint hâter la cicatrisation^ et c'est dans ce but que, tout en continuant le traitement général, les bains, les irrigations, et môme, si elles sont indiquées, les injections détersives et astringentes au coaltar, au tannin, au raianhia, à la décoction de feuilles de noyer, on doit porter sur le col, à des intervalles variables, des topiques propres à la favoriser. J'ai rejeté les topiques pulvérulents, les topiques gras, les tampons, etc.» c'est dire que je leur préfère le simple attouchement avec un pinceau trempé dans un liquide. Encore ferai-je remarquer que ces attouchcs ments ne doivent pas se répéter trop fréquemment, pour peu que Tacli- Wté du liquide soit énergique. S'il en est avec lesquels on peut panser l'utérus tous les jours ou deux fois par jour, il en est beaucoup dont l'application ne doit se faire que tous les deux ou trois jours.

Parmi ces topiques liquides, je citerai les suivants comme les plus utiles : la solution de nitrate d'argent, lorsqu'il n'y a qu'à favoriser la tendance naturelle de la plaie vers la cicatrisation; le collyre de 1-Anfranc, lorsque ces tendances moins marquées ont besoin d'être provoquées ou qu'elles paraissent enrayées par quelque vie* diathésique, notamment par Therpétisme; le peroxychlorure de fer basique de M. le professeur Béchamp *, lorsque la plaie a de la tendance à devenir sai-

' Montptllitr médicaf, 1858.

gnanle el que les bourgeons vasculaires fongueux paraissent prêts à renaître à sa surface; la solution aqueuse concentrée de tannin (à parties égales) ou même les crayons de tannin imaginés par M. Becquerel, pour une lésion qui ne dépasse pas la cavité du col, lorsque l'état catarrhal, rinfiltration aqueuse semblent avoirprésidé au développemcntdegranulations (j*ai même une observation de granulations catarrhales légères, où l'application de ces crayons a suffi pour obtenir la guérison); ia teinture d'iode, lorsque Tengorgement concomitant du col, le vo lume des granulations, etc., paraissent se ratlacher à la diathèse scrofuleuse; le percblorure de fer à 30', lorsque la sécrétion muqueuse est très-abondante ou que la plaie, pâle, blafarde ou diphtbéritique, a besoin d'être animée ou profondément modifiée, ou bien encore lorsqu'elle menace de devenir très-saignante. Ce dernier topique m'a paru pouvoir suffire, dans des cas de granulations très-superficielles, récentes, peu étendues, et je le crois digne d'être essayé dans quelques circonstances avant d'en venir à la cautérisation actuelle.

Jusqu'à présent j'ai évité à dessein de m'occuper de la cavtérisation de Li cavité utérine. C'est qu'en effet les conditions sont ici toutes différentes. Laprofonleur de cette cavité, la sensibilité quelquefois exquise de la membrane qui la tipisse, celle de l'orifice interne, la contractilité de cet orifice, qui devient d'autant plus apparente et énergique qu'elle réagit plus fortement sous l'influence de l'exaltation de sensibilité qui la réveille, tout contre-indique ici l'emploi de caustiques énergiques. Les caustiques liquides ou solides ne peuvent être portés aveuglément sur les points malades, ils risqueraient d'y causer des délabrements effroyables; le fer rouge ne saurait y pénétrer en aucune façon, il brûlerait, avant de Tatteindre, les parois de la cavité du col et des orifices par lesquelles il devrait passer.

£t pourtant, on ne peut conserver des doutes sur l'existence des fougosités et des granulations qui se développent sur la muqueuse du corps, moins fréquemment, mais tout aussi positivement que sur celle du museau de tanche et de la cavité cervicale; on ne peut se dissimuler non plus que les moyens qui réussissent le mieux dans le traitement de ces maladies, seraient applicables à la muqueuse du corps aussi bien qu'à celle du col. La leucorrhée elle-même, état morbide des glandes de cette membrane muqueuse, ne réclame-t-elle pas l'intervention de topiques énergiques? Ne doit-on pas espérer que les astringents, les ca- Ihérétiques, les caustiques, en auraient riiison et seconderaient efficacemenl l'action du traitement général, aussi bien que pour les maladies analogues du vagin et du museau de tanche?

Cette conviction a inspiré l'idée de porter sur cette muqueuse des liquides modificateurs et même caustiques à l'aide d'injections.

L^s injections intra-utérines pratiquées par M. Molier, par Vidal (de

2o2 MALADIES UTÉRINES EN GÊN^-RAL.

Cassis)*, par M. Scanzoni, par Aran, rejetées par Hourmann, par M. Nonat, etc., méritent d'être rangées, suivant la nature du liquide, parmi les moyens modiûcaleurs les plus énergiques, mais aussi les plus dangereux que l'on puisse employer.

L'habitude qu'on a prise dans ces dernières années du cathétérisme utérin, facilite beaucoup l'opération. Que Ton se serve d'une sonde en caoutchouc, d'un faible calibre, introduite à l'aide d'un mandrin que l'on retire aussitôt après, ou d'une sonde utérine creuse faite sur le modèle du cathéter utérin de M. Simpson, de M. Huguier, ou de Valleix; que l'on emploie comme instrument de propulsion l'ampoule en caoutchouc avec son réservoir de M.Hardy de Dublin, comme le faisait Aran, ou une petite seringue en verre bien ajustée, ou la petite seringue Pravaz, surtout celle de M. Liier qui est d'un plus fort calibre et qui me parait préférable à toutes les autres, ou une petite seringue à hydrocèle, pour les injections copieuses; le procédé est à peu près le môme. Il consiste à introduire d'abord la sonde par le procédé déjà décrit du cathétérisme, à ajuster la seringue à son extrémité et à pousser très-lentement le liquide de manière à ne pas distendre la cavité de la matrice, dans le cas où l'oriflce rempli par la sonde ne permettrait pas le libre retour du liquide dans le spéculum. Ce dernier instrument est U)ujours indispensable quand on se sert d'un liquide caustique, pour éviter qu'il ne cautérise le vagin en sortant de l'utérus.

Rien ne serait plus simple et plus efûcace que ces injections, si la susceptibilité de la muqueuse, si l'étroitesse de l'oriftcc cervico-ulérin, si la perméabilité des trompes qu'on a eu le grand tort de nier, n'étaient l'origine de dangers d'autant plus grands qu'ils sont quelquefois plus imprévus et que la prudence la plus éclairée ne les a pas toujours fait éviter. Pour mon compte, j'ai pu faire souvent ces injections impunément ; mais, bien que je n'aie eu à déplorer la mort d'aucune de mes malades, j'ai vu naître instantanément à la suite de ces injections des accidents si formidables, que je me suis bien promis de n'y revenir jamais «avec des liquides caustiques, et de ne les pratiquer avec de l'eau pure que dans les circonstances de liberté avérée de l'orifice cervico-utérin, permettant au liquide de refluer par cet orifice dans le vagin, dès qu'il a rempli la cavité utérine.

Les divers liquides dont on s'est servi sont : l'eau pure, la solution de tannin, d'alun, de sulfate de zinc, de nitrate d'argent, de nitrate acide de mercure, de teinture d'iode, de perchlo»*ure de fer.

Mais, je le répète, tout liquide caustique est dangereux : i* parce qu'il touche tous les points de la muqueuse, et qu'en atteignant les parties saines ou ulcérées, aussi bien que les parties exubérantes, granuleuses, fongueuses, etc., il peut causer des destructions trop profondes ou éveiller dans la muqueuse une irritation, et bientôt une inflamma-

» Essai sur le traVenient méthodique de^ nffeçtinns ulMnes, Paris, 1810.

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉaiNES EN GÉNÉRAL. 203

lion dangereuse par elle-même et par son extension à la muqueuse des trompes et au péritoine; T parce que la cavité utérine offre si peu de capacité que, pour peu que le liquide ne reflue pas par l'orifice, el alors raOme qu'il reflue librement, il peut pénétrer en même temps par l orifice de la trompe et susciter dans celle-ci ou môme dans le péritoine une inflammation mortelle.

Je borne donc les injections intra-utérines, dans les cas rares où elles paraissent nécessaires, à des injections d'eau pure destinées à lotionner la cavité; et je ne les fais jamais dans les cas où, par le fait d'une flexion, d'une déviation du canal cervico-utérin, dkine élroitesse de Torifice, ou d'un obstacle quelconque à la libre pénétration et à la parfaite mobilité de la sonde, je puis craindre que le liquide injecté ne reflue pas facilement de la cavité utérine vers le vagin.

Cela équivaut, si l'on veut, à une condamnation. Et, en effet, je ne pratique guère cette p3tite opération depuis que j'en ai reconnu les danf^crs, et surtout depuis que j'ai constaté l'innocuité delà cautérisation ou plutôt de la modification que l'on peut imprimer directement h la muqueuse utérine par l'introduction d'un crayon de nitrate d'argent dans sa cavité.

I^ cautérisation intra-utérine ne doit être pratiquée qu'avec le nitrate d'argent. Tout autre caustique me parait dangereux.

On porte le nitrate d'argent en nature par divers procédés jusque dans la cavité du corps, ou bien on y introduit un pinceau humecté d'une solution plus ou moins concentrée de ce caustique. On peut même, avec le pinceau, qui n'oftre aucun des dangers des injections, y porter quelques autres caustiques, notamment le perchlorure de fer ou le peroxychlorurc de fer, comme cela m'est arrivé plusieurs fois.

Voici d'abord la manière d'agir avec le pinceau :

Je commence par introduire le cathéter dans la cavité utérine, pour bien connaître la direction à donner à l'instrument, avec ménagement loutefois, de manière à ne pas la faire saigner. Aussitôt après l'avoir retiré, j'y introduis un pinceau de poils de blaireau fin, pointu, porté «ur un long manche, et bien imbibé d'une forte solution de nitrate d'argent ou préalablement humecté et passé à plusieurs reprises sur le <*rayon de pierre infernale. Je recommence une ou deux fois cette introduction, si Torifice cervico-utérin reste assez béant pour la permettre.

Dans le but de n'être pas empêché par la coarctation de cet orifice, qui suit assez souvent le cathétérisme, M. Nonat* a imaginé d'introduire dans la cavité du col une sonde creuse droite, largement ouverte à ses deux extrémités. Dès qu'elle est introduite, on en retire le mandrin et on le remplace par un pinceau qui, dépassant l'extrémité ou-

• Ouvr. cité, p. 1C4.

verte de la sonde, peut aller cautériser, sans se butter sur rorifice, une surface plus ou moins étendue de la muqueuse du corps.

Mais l'impossibilité d'agir ainsi avec une énergie suffisante a inspiré l'idée d'introduire le nitrate d'argent solide et de le promener sur la surface de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine, comme on le promène sur les ulcères du col ou sur les bourgeons charnus d'une plaie extérieure. Seulement, jusqu'à ces dernières années, on a été préoccupé du danger qu'il y aurait à laisser un fragment de ce caustique se détacher et rester dans la cavité de l'organe. Aussi a-t-on imaginé divers porte-nitrate, la plupart impropres à toucher tous les points de la muqueuse, par suite de la difficulté qu'on éprouve à faire mouvoir l'instrument et à le tourner en divers sens lorsqu'il est introduit dans cette cavité.

Le porte caustique dont Lallemand se servait pour cautériser la portion prostatique de l'urèthre et même, au besoin, la muqueuse vésicale dans les cas de catarrhe de vessie, a été d'abord utilisé. Cet instrument, étant muni de la cuvette porte-caustique sur sa convexité, est par cela même dans d'assez bennes conditions pour se mettre en contact avec une partie de la muqueuse. Mais il faudrait pouvoir le faire tourner complètement sur lui-môme pour en cautériser également toutes les faces. Encore ne pourrait-on atteindre avec cet instrument le fond de la cavité.

M. Scanzoni, M. Richet, ont essayé d'autres instruments. On a imaginé un porte-nitrate à trois branches, afin d'assurer la stabilité du crayon à l'extrémité de l'instrument. Souvent j'ai porté le nitrate d'argent avec le porte-crayon ordinaire, en ayant soin de ne laisser dépasser son extrémité que d'une petite quantité pour en prévenir la cassure. Mais on n'obtient ainsi que des attouchements très-imparfaits.

Récamier, bien convaincu de cet inconvénient, et voulant introduire un crayon de nitrate d'argent d'une certaine longueur, tout en empêchant qu'il ne se brisât, avait eu l'idée ingénieuse de donner à ce crayon un axe formé d'un fil de platine, placé dans l'axe de la lingotière au moment de la fonte, et auquel le caustique pouvait adhérer. Mais, tout ingénieux qu'il était, ce moyen ne mettait pas absolument à l'abri de l'accident qu'on voulait éviter.

Ayant éprouvé moi-même cet accident, c'est-à-dire ayant vu des fragments de nitrate détachés du crayon rester à demeure dans l'utérus; ayant constaté son innocuité et môme ses suites heureuses; m'étant enfin rendu compte de l'avantage qu'il pouvait y avoir à laisser à dessein un fragment de nitrate dans la cavité de la matrice, pourvu que l'indication en fût bien déterminée et que toutes les précautions fussent prises pour en éviter les conséquences fâcheuses, je n'ai pas hésité à tenter ce moyen de guérison des leucorrhées rebelles cl des fongosités. L'expérience a répondu à mes prévisions de la manière la plus décisive, et aujourd'hui l'introduction du nitrate d'argent à demeure dans l'utérus

fhlunc des petites opérations auxquelles j'ai recours aussi souvent qu'à la cautérisation du museau de tanche ou de la cavité du col.

Voici comment je la pratique :

Je choisis un crayon de nitrate d'argent d'un diamètre et d'une longueur variables, suivant qu'il me parait indiqué d'en laisser dans l'utérus un petit ou un gros fragment. J'en arrondis et effile légèrement l'extrémité, en la roulant entre les doigts dans un linge grossier un peu humecté, afin d'en faciliter la pénétration. Puis je le fixe dans un portenitrate ordinaire en platine à long manche, ou je le saisis entre les mors concaves de la pince utérine.

La malade étant mise en supination au bord du lit, j'introduis dans le vagin un spéculum de bois qui saisit le col. Je pratique le cathétérisme, pour bien connaître la direction du canal cervico-utérin, mais avec beaucoup de douceur, de peur de déterminer des contractions spasmodiques de l'orifice, et, immédiatement après, je porte le crayon de nitrate d'argent jusque dans la cavité utérine. Alors, au lieu de mettre tous mes soins à l'en retirer intact, je le? mets au contraire à le précipiter en entr'ouvrant les pinces, ou à le casser en imprimant une forte et brusque inclinaison au porte-nitrate, ce qui n'est pas toujours trèsaisé, et je l'abandonne dans cette cavité. Aussitôt après, je porte au fond du vagin un gros tampon de coton trempé dans l'eau salée, afin de neutraliser le nitrate d'argent qui s'écoule de la cavité utérine à mesure qu'il s'y dissout, et de préserver la muqueuse du vagin et du col de l'utérus. Je soutiens ce premier tampon par un fort tampon sec et je retire le spéculum. Puis les mêmes précautions sont prises qu'après la cautérisation actuelle, pour prévenir le développement de l'inflammation.

Je puis dire que je ne connais pas de moyen plus héroïque que le séjour du crayon de nitnite d'argent fondu dans la cavité utérine pour le traitement des granulations fongueuses de cette cavité, pour lesquelles Récamier avait imaginé sa curette, et surtout pour le traitement des leucorrhées chroniques et rebelles qui font le désespoir des malades et des médecins. Rarement il faut revenir une seconde fois à cette petite opération.

Je n'ai pas constaté d'accidents sérieux à la suite de ce mode de traitement. La cautérisation du vagin est prévenue, comme je viens de le dire, par l'introduction à demeure d'un tampon chargé d'eau salée; l'inflammation de l'utérus ou de sa mviqueuse par de grands bains, des irrigations vaginales, le repos absolu ; enfin, la douleur, le spasme ou rérélhisme nerveux, qui sont les accidents les plus fréquents, par une potion antispasmodique ou un lavement laudanisé.

Une seule fois j'ai vu se développer des douleurs atroces, ne cédant ni aux bains, ni aux antispasmodiques, ni aux narcotiques. Elles étaient due^ à des efforts cxpulsifs, à des contractions utérines dont l'efl'et était

neutralisé par un gonflement considérable du col et une sorte d'occlusion de son orifice. Celte disposition morbide, qui avait rendu difficile l'entrée du crayon et qui s'opposait à l'expulsion des mucosités abondamment sécrétées sous l'influence irritative du nitrate d'argent, étant la seule cause de ces douleurs, cause purement mécanique, je débridai largement le col, quelques heures après l'opération, pour favoriser l'expulsion du mucus et du nitrate d'argent lui-même. Les accidents cessèrent aussitôt, et l'heureux effet de la cautérisation ne se produisit pas moins. Dans tous les autres cas, les douleurs, habituellement presque nulles, mais pourtant moins rares qu'après la cautérisation du museau de tanche, et même très-fortes chez un petit nombre de femmes, ont toujoui's cédé, quelle qu'en fût la violence, aux antispasmodiques généraux ou locaux et aux bains de siège frais avec irrigation vaginale continue, prolongés au besoin pendant plusieurs heures.

Du reste, si l'on n'introduit le crayon de nitrate d'argent, pour le laisser à demeure dans la cavité utérine, que lorsque les orifices de cette cavité sont béants ou facileipent perméables, le mucus, abondamment sécrété immédiatement après l'opération, s'écoule librement sous l'influence des contractions utérines, et il est bien rare que ces contractions soient douloureuses. Quelquefois même les orifices sont si béants, que le crayon de nitrate d'argent est chassé avec les mucosités. Autant il est difficile de l'introduire dans un certain nombre de cas, autant il l'est dans quelques autres circonstances plus rares, de l'y faire rester. Alors surtout qu'il n'est pas entièrement précipité dans la cavité du corps, mais qu'il est resté en tout ou en partie dans celle du col, il est possible qu'il soit expulsé dès les premières heures.

Les contre-indications à cette petite opération sont très-précises. La première et la plus absolue, c'est l'existence d'un état inflammatoire du système utérin. Pour la cavité du corps, plus encore que pour celle du col et pour la surface du museau de tanche, l'existence bien avérée d'une métrite, d'une péri-métrite ou d'une ovaritc, est une contre-indication formelle à l'emploi du nitrate d'argent, des autres caustiques et du fer rouge. Cette seule règle fera prévenir bien des accidents. A cette contre-indication capitale, j'en ajoute une autre non moins ca* pitale, dont il est bon quelquefois de tenir compte pour éviter les douleurs, les tranchées utérines et môme les autres accidents qui pourraient venir à la suite : c'est de n'introduire jamais un crayon de nitrate d'argent à demeure dans la cavité utérine, lorsque, par l'effet d'une disposition quelconque, les sécrétions de cette cavité, rendues plus abondantes par l'opération elle-même, ne peuvent pas s'écouler librement au dehors. En vertu de cette règle, je n'introduis jamais le crayon à demeure dans les cas de flexion de la matrice, de déviation du canal cervicoutérin, de rétrécissement ou de coarctalion des orifices.

11 me reste à dire ce qui se passe dans le mode de caulérisalion que je

TftVlTEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 207

viens de décrire, et quelles sont les causes particulières de son innocuité. Aux causes générales d'innocuité de la cautérisation appliquée sur divers points de l'utérus, s'ajoutent ici des conditions particulières dont il est bon de se rendre compte pour apprécier le procédé à sa juste valeur.

La principale cause de l'innocuité de la cautérisation utérine par le séjour d'un crayon de nitrate d'argent, c'est que la muqueuse de la matrice est loin d'éprouver Finflucncc directe et immédiate de ce caustique. En effet, qu'il existe sur cette muqueuse des granulations ou des mucosités, qu'il y ait hypertrophie de tissu ou seulement hypersécrétion des glandes de cette membrane, dans aucun cas le nitrate d'argent ne peut se mettre directement en contact avec elle, ni y déterminer sur quelque point une cautérisation vraiment profonde.

La présence même du crayon excite une hypersécrétion de mucus qui protège la membrane. Le crayon est enveloppé de ce mucus qui se coagule d'abord autour de lui; dès lors ce n'est plus qu'à travers cette enveloppe que se produit un échange entre .le caustique et les sécrétions de la cavité utérine. On en a la certitude en voyant sortir, après sept ou huit jours en moyenne, le crayon de nitrate d'argent ou plutôt sa forme ; car il est étrangement altéré, décomposé, ramolli, feuilleté. Il est évident qu'il a été profondément modifié par son séjour dans la cavité utérine. Il est évident aussi qu'il ne s'y est pas dissous comme il l'eût fait dans un verre d'eau. Il s'est produit, je le répèle, des échanges successifs entre les éléments dont il se compose et ceux du mucus abondamment sécrété par la membrane interne de la matrice. Celle-ci n'a donc subi que graduellement l'impression du caustique.

On comprend de la sorte que cette action diflère de la cautérisation proprement dite ; on comprend aussi que s'il y a des parties plus atteintes que d'autres, ce doivent être les parties les plus saillantes, les granulations, les fongosités, les follicules hypertrophiés. On comprend enfin, pour ces divers motifs, que cette modification de la cavité utérine soit préférable à celle que peuvent produire les injections qui sont plus pénétrantes, qui atteignent tous les replis de la muqueuse, vont jusque , dans les trompes et présentent des dangers que l'expérience et la théorie s'accordent à affirmer *.

Quand l'introduction à demeure du nitrate d'argent n'est pas absolument indiquée, plutôt que de faire des injections caustiques, j'aimerais mieux porter le liquide modificateur, à l'aide d'un pinceau, sur les

* Consultez Lallemnnd, Pertes séminales, t. IIF, p. 407. Paris, 18 iî. On peut y lire des considérations très-in(e'ressantes sur Yactûm du mtrate d'argent dans le traitement de.s affecUons cutanées, de Toplithalmie chronique, des ulcérations de la cornée, du stapiiylôme, des taies de la cornée, de Tengorgement du canal nasal, de la leucorrhée, du catarrhe chronique de la vessie, de l'hématurie, de la diarrhée chronique, du relàchemeul de Tanus, des pertes séminales involontaires.

divers points de la surface interne de la matrice. Car, lorsqu'on ne dépasse pas Tutérus, lorsqu'il n'y a pas d'inflammation, lorsque enfin le col est largement ouvert, on peut agir, sans danger, très-énergiquement sur les parties les plus profondes de cette muqueuse.

Je termine ce long exposé de la cautérisation utérine en répétant que son innocuité paraît tenir à deux causes : la première, c'est qu'habituellement la cautérisation porte sur des tissus exubérants, hypertrophiques, tels qu'il s'en produit si facilement dans un organe dont la composition anatomique, dont la nature physiologique sont d'être toujours en instance d'organisation. L'excédant, en quelque sorte, est seul détruit par le caustique, le tissu propre de l'organe n'est pas atteint. — La seconde, c'est que cet état physiologique dans lequel se trouve continuellement l'utérus, et qui l'assimile, en quelque façon, aux organes en train de se développer, facilite singulièrement pour lui les réparations de tissus. Aussi est-il souvent difficile d'apercevoir la moindre trace de cicatrice après la cautérisation. La muqueuse peut n'être pas atteinte dans ses éléments constitutifs^ mais, en la supposant atteinte^ ne peut-elle pas se régénérer? Les phénomènes de la grossesse, ceux de la simple menstruation ne nous en donnent-ils pas la certitude?

Il est naturel qu'après les injections et la cautérisation intra-utérine,, que j'ai dû traiter avec toute l'étendue que réclame la fréquence de leur emploi, je parle de deux autres petites opérations qui se pratiquent aussi dans la cavité de la matrice : je veux parler du raclage de la muqueuse avec la curette de Récamier, et de l'application dans sa cavité de la ventouse sèche de M. Simpson.

La curette utérine de Récamier est une tige métallique, en acier, de 30 centimètres de long, de la grosseur d'une plume d'oie ordinaire, cylindrique à sa partie moyenne, présentant, à chacune de ses extrémités.

une courbure qui lui permet de s'adapter plus facilement à ra.\e et à la direction de l'utérus. Ses courbures sont disposées en sens inverse Tune de l'autre. Leurs côtés concaves sont excavés en gouttières profondes^ d'inégale longueur, et dont les bords, quoique émoussés, sont trèsminces, comme ceux d'une ruginc, et capables d'emporter parle frottement, les exubérances de la muqueuse.

Pour introduire la curette, Récamier suivait les règles du cathétérisme utérin, en ayant soin de dilater préalablement les orifices de la matrice ou de redresser suffisamment sa position, sic'était nécessaire. Une

(*) Curette utcriae de Récam er.

fois rinslrument introduit dans la cavité utérine, il lui imprimait de légers mrmvements verticaux et de circumduction, afin d*expIorer successivement toutes les parties de la muqueuse. Si, par la sensation obtenue, il reconnaissait que quelques points étaient plus spécialement douloureux, raboteux, exubérants, il opérait avec un des bords de la gouttière le raclage de la muqueuse sur tous ses points, et, quand chacune des parois semblait suffisamment aplanie, il retirait l'instrument, en ayant soin de tourner la gouttière en haut, afln de ramener plus sûrement les débris des fongosités dont il venait de faire Tabrasion. Récamier y revenait quelquefois à plusieurs reprises et à quelques jours d'intervalle. Chaque séance d'abrasion était suivie d'une cautérisation au nitrate d'argent, à Taide d'un porte-caustique analogue à celui de Lallemand, et terminée par un lavage de la «cavité utérine.

Vivement critiquée par les uns, cette opération a été, à mon avis, trop vantée par quelques autres. Dire que MM. Marjolin, Robert, Trousseau, Nélaton, Maisonneuve, Nonat, etc., l'ont appliquée plusieurs fois avec succès, c'est justifier suffisamment la curette des reproches qu'on lui a adressés. Je ne pense donc pas qu'on doive en proscrire l'application, mais je crois qu'il est difficile d'en préciser les indications. Je m'en suis ser\1 plusieurs fois, et j'avoue que, sans avoir observé à la suite aucun accident, je n'ai pas été satisfait de la netteté des perceptions fournies par l'instrument, ni de la franchise du résultat.

J'en bornerais volontiers l'emploi à l'abrasion d'un petit polype ou d'une fongosité bien déterminée, bien diagnostiquée à l'aide du calhétérisme. Mais il est rare qu'alors des pinces ne puissent pas être introduites directement dans la matrice et appliquées sur la petite tumeur quil s'agit d'extirper.

On ne peut se dissimuler non plus que, entre les mains de Récamier lui-même et probablement de quelques autres, la curette n'ait produit des perforations utérines qui, tout en ayant guéri dans quelques cas, n'en ont pas moins déterminé dans d'autres une terminaison funeste. Le danger dç cet accident doit toujours être présent à l'esprit du médecin, pour qu'il emploie les plus grandes précautions ou même qu'il .s'abstienne de l'abrasion dans tous les cas où la flexion de l'utérus ou le ramollissement de son tissu faciliterait la pénétration de la curette à travers les parois utérines.

Enfin, une des meilleures raisons qui m'ont fait renoncer à peu près exclusivement à l'usage de cet instrument, c'est que la plupart du temps on peut substituer à l'abrasion des opérations moins périlleuses et plus efficaces. Celle de ces opérations qui réalise le mieux les succès que Récamier espérait de l'emploi de sa curette, c'est l'introduction à demeure du crayon de nitrate d'argent fondu dans la cavité utérine.

La ventouse sèche intra-utérine de M. Simpson est une sonde creuse percillée de trous à son extrémité terminale, vissée par son autre extré-

mité sur une petite pompe aspirante à l'aide de laquelle on peut faire le vide. Le diamètre de la sonde est suffisant pour remplir l'orifice cervico-utérin, lorsque son extrémité arrondie est arrivée dans la cavité de la matrice. A mesure qu'on fait le vide dans le corps de pompe et dans tout l'appareil, on exerce une sorte d'aspiration sur la muqueuse utérine, qui doit venir s'appliquer sur les petites ouvertures de la sonde. Cette membrane se fluxionne et peut, à la fin, laisser suinter le sang, après quelques applications répétées plusieurs jours de suite, ou réitérées au moment de plusieurs époques menstruelles consécutives. Cette petite opération, pratiquée par M. Simpson contre l'aménorrhée, ne s'est pas très-répandue. Elle est un complément de l'introduction des pessaires à tige galvanique, et de la dilatation de l'orifice par les pessaires à tige, de diamètres graduellement croissants, appliquées par le môme praticien au traitement de l'aménorrhée et à celui de la dysménorrhée mécanique.

Fig. uin

Les opérations dont il me reste à parler sont tellement spéciales, qu'on ne peut en séparer, sans inconvénient, la description de l'histoire des maladies pour lesquelles elles sont indiquées. Toutefois, j'en présenterai ici un tableau abrégé, ne fût-ce que pour donner une idée de l'importance que peut prendre la chirurgie dans le traitement des maladies utérines.

Quelques-unes de ces opérations, bien qu'elles paraissent n'offrir aucune difficulté et être dénuées de gravité réelle, n'en ont pas moins leurs dangers par l'oubli des connaissances anatomiqucs précises qu'elles nécessitent, les hémorrhagies auxquelles elles exposent et môme les accidents consécutifs les plus graves, tels que le croupisscment du pus, l'entrée de l'air dans un foyer purulent ou sanguin, la décomposition des liquides qui y sont contenus, enfin, la résorption purulente ou putride qui peut être une de ces conséquences.

Les autres rentrent dans les manœuvres les plus graves de l'art opératoire, et nécessitent à la fois les connaissances les plus spéciales, la main la mieux exercée, et l'esprit le plus familiarisé avec tous les accidents et toutes les ressources de la grande chirurgie.

Parmi les premières, nous pourrons ranger les débridcments des orifices du col, les ponctions de l'hymen, du vagin ou de l'utérus dans le cas d'atrésie de ces organes, les ponctions des tumeurs péri-utérines, utérines ou ovariques soit par le vagin, soit par l'abdomen, les injections de diverse nature dans les foyers dont on a évacué le contenu.

Le débridement des orifices du col, indiqué dans les cas d'clroitessc

(*) Vculoute tècLe intfa-utérine, de Simpsou.

(le CCS oriflccs, de dysménorrhée mécanique et môme membraneuse, de stérilité ou même de tumeur intra-utérine dont il peut faciliter l'accès, se pratique à Taide d'instruments simples tels que ciseaux , bistouris aigus ou boutonnés, sonde cannelée, etc., comme sur toute autre partie du corps, à cette différence près que ces instruments doivent avoir la longueur nécessaire pour arriver jusqu'à l'utérus. 11 est quelquefois plus commode de recourir à des instruments spéciaux ou hystérotomes cachés, dont les lames peuvent sortir de leur gaine ou y rentrer à volonté.Comme, les lithotomes cachés auxquels ils ressemblent sous ce rapport, les hystérotomes peuvent être à une lame ou à deux lames ; Thystérotome simple imaginé par M. Simpson est un des instruments les plus utiles. Les hystérotomes doubles sont préférables dans quelques circonstances, par la rapidité avec laquelle ils permettent d'exécuter l'opération.

Je ne parle pas de la dilatation du col par les bougies, les pessaires à tige, l'éponge préparée ou les auïres corps dilatants, parce que j'en ai parlé assez longuement comme moyen de diagnostic. Je dois pourtant la signaler ici comme pouvant remplir les mômes indications que le débridement ou s'associer dans un même but à cette petite opération.

Les ponctions se font généralement avec des trocarts de diverses formes, droits ou courbes, et de dimensions différentes, depuis le trocart explorateur destiné à faire des ponctions capillaires dans les abcès présumés de la trompe ou les phlegmons péri-utérins, jusqu'au gros trocart évacualeur avec lequel on ponctionne le kyste ovarique, notamment dans l'ovariotomie, afin de hâter et de faciliter l'issue du liquide souvent très-épais qui y est contenu. Ces diverses espèces de trocarts, ainsi que les appareils qui y ont été annexés soit pour agrandir l'ouverture dans les cas d'hématocèle ou d'abcès rétro- utérin, soit pour retenir les parois du kyste et prévenir l'épanchement du liquide dans le péritoine pendant l'ovariotomie, seront décrits à la suite de chacune de ces maladies et des opérations qu'elles réclament.

Les injections, généralement plus nuisibles qu'utiles, à moins qu'il ne

', Hv&térotome double de Mathieu: 1 ouvert, 2 fermé.

s'agisse d'injections purement détersives, se pratiquent dans les divers foyers péri-utérins ou dans les kystes ovariques comme dans toute autre cavité close, à Taide d'une seringue adaptée à la canule du trocart. J'ai pu substituer quelquefois avantageusement à ces injections de véritables lotions pratiquées à l'aide d'une sonde à double courant à l'un des pavillons de laquelle on adapte une petite pompe ou un hydroclyse.

Les secondes sont : les opérations plus ou moins graves nécessitées par l'absence partielle ou totale du canal vulvo-utérin, l'excision ou l'amputation du col, l'ablation des polypes par la ligature ou par l'instrument tranchant, la réduction des déplacements, le taxis de l'inversion utérine, l'extirpation des fibroïdes pédicules ou interstitiels; enfin, l'amputation de l'ovaire et celle de l'utérus, renouvelée de nos jours avec succès.

Les opérations nécessitées par les imperforations ou les oblitérations vaginales étendues sont peu réglées, très-graves, et d'un succès incertain ou du moins très-difrérent,suivantles conditions dans lesquelles elles se pratiquent. Ce qui en fait la difficulté, c'est la nécessité de pratiquer Tautoplastie d'un canal sans avoir une muqueuse assez étendue pour suffire à sa réparation. De là, danger d'intéresser les organes voisins, vessie ou rectum, pendant qu'on se fraie une voie dans l'étroit espace qui les sépare, à l'aide de l'instrument tranchant, du décollement, de la déchirure, etc. De là, imperfection des résultats par l'impossibilité de doubler le nouveau canal d'une vraie muqueuse, du moins dans une étendue suffisante, et par la formation d'un tissu cicatriciel rétractile qui fait perdre presque tout le bénéfice de l'opération.

L'excision et l'amputation du col, indiquées dans les cas de conicité, d'hypertrophie ou d'altération organique incurable de ce segment de l'utérus, se pratiquent à l'aide de longs bistouris courbes sur le plat ou de longs ciseaux de môme forme, soit en abaissant l'organe, soit en le laissant en place, et nécessitent parfois, notamment dans les cas d'hypertrophie de la portion sus-vaginale, une dissection attentive, laborieuse, et la plus grande précaution contre l'hémorrhagie. Signaler ce danger, c'est indiquer Tutilité qu'il peut y avoir dans quelques circonstances à substituer, pour cette opération, la méthode de l'écrasement linéaire à celle de l'instrument tranchant.

Les mêmes opérations sont applicables à l'ablation des polypes; on peut y ajouter l'arrachement, la torsion pour les petites tumeurs vasculaires, enfin la ligature, employée d'après les anciens procédés, c'est-àdire dans le but d'amener par la pression du fil l'ulcération, et par l'ulcération la séparation graduelle de la tumeur, lorsqu'on redoute l'hémorrhagie ou quelque autre accident à la suite d'une opération prompte ; nous verrons plus tard les avantages, les inconvénients et surtout les indications diverses de l'emploi de ces difi'érentes méthodes.

La réduction de l'inversion utérine, surtout chronique, et l'cxtirpa-

tioD de la tumeur qui caractérise la maladie, sont des opérations aussi graves et encore plus spéciales, dont la nécessité est heureusement très- rare.

L'extirpation des tumeurs fibreuses, aisée lorsque ces tumeurs ont un faible volume, présente, dans le cas contraire, les plus grandes difficultés; elle a donné lieu à l'invention de méthodes ingénieuses consistant à diviser la tumeur sur place et à l'extraire par fragments. Ces extractions, comme celles des polypes, nécessitent de longues pinces à grififes et des instruments de préhension de diverse sorte, dont la construction a été singulièrement perfectionnée dans ces dernières années.

Enfin vient l'ovariotomie, la plus grave de toutes les opérations auxquelles peut amener le traitement des maladies propres aux femmes, opération si grave qu'elle est encore vivement discutée et loin d'être adoptée d'une manière générale, même dans les pays où elle est le plus pratiquée. On comprend que les minutieux détails qu'elle comporte et les règles remarquables, sinon absolument sûres, auxquelles cette conquête de la chirurgie moderne a été soumise par les esprits hardis et entreprenants qui l'ont exécutée le plus fréquemment, doivent être réservés pour le moment où nous nous occuperons des kystes de l'ovaire et de leur extirpation.

Quant aux diverses opérations que l'on pratique sur le vagin, pour agir indirectement sur l'utérus ou pour porter remède à quelque altération de ce canal, telle qu'une fistule vésicale ou rectale, elles ne sont guère susceptibles de considérations générales et par conséquenl ne devront être décrites qu'à l'occasion des maladies pour le traitement desquelles on les a proposées.

SECTION IV

Jusqu'ici je n ai envisagé les caractères des maladies utérines qu'au point de vue du diagnostic et des indications thérapeutiques. Maintenant je vais essayer d'en donner une idée, non pas peut-être plus exacte, mais plus complète, et de les considérer groupés comme ils le sont quelquefois naturellement , de manière à présenter un tableau de ces maladies aussi ressemblant que possible, à en faire ressortir les traits spéciaux,à apprécier le degré et les éléments de leur curabilité, à montrer enfin sous quelles diverses formes elles peuvent se présenter, quelles

274 iMALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

divisions naturelles on doit y introduire, et quelles sont à peu prè* la fréquence relative et Timportance de chacune d'elles dans le domaine pratique.

Le premier caractère des maladies utérines, c'est leur fréquence. J'ai déjà réfuté Topinion de ceux qui prétendent qu'elles ont été moins nombreuses autrefois qu'elles ne le sont aujourd'hui. J'ai donné les raisons pour lesquelles elles ont souvent échappé à l'observation des anciens. Est-il nécessaire de dire maintenant pourquoi, avec notre habitude et nos moyens d'exploration, nous les rencontrons si souvent? En saurait-il être autrement d'un organe que tout semble avoir disposé à être chez la femme l'aboutissant naturel des phénomènes morbides, comme il est le point de départ de presque tous les désordres constitutionnels? La statistique ne nous le démontrerait-elle pas, que la fréquence des maladies utérines ne nous en paraîtrait pas moins nécessaire. Quel organe en effet peut être plus exposé? Par sa position et sa déclivité, l'utérus est incessamment comprimé par le poids d^s viscères abdominaux; sa structure est très-vasculaire; ses fonctions incessantes nécessitent, pour s'accomplir, non-seulement une hyperhémie ou des mouvements comparables à ceux qui se produisent dans les autres organes, mais des fluxions sanguines considérables et réitérées, des ébranlements nerveux profonds, des mutations de tissu complètes, des traumatismes plus ou moins graves, en un mot les phénomènes naturels de la menstruation, de la copulation, de la gestation, de l'accouchement ; enfin l'utérus retentit constamment sur tout l'organisme et tout l'organisme retentit sur lui : propter solum uterum^ mulier tdestquodest.

Cette fréquence est si grande, qu'elle permet de présumer souvent l'existence d'une maladie utérine, quelque latente qu'elle soit d'abord. Quand on ne peut découvrir, chez une femme malade, la cause de symptômes généraux plus ou moins graves dans les altérations d'aucun autre appareil, il faut soupçonner l'appareil génital et diriger ses recherches de ce côté.

Du reste, en portant nos investigations sur les circonstances qui prennent une part plus ou moins considérable à la production des maladies utérines, nous nous rendrons compte en môme temps de la nécessité de leur fréquence et des caractères qu'elles doivent revôtir dans leur développement.

On admet beaucoup de causes prédisposantes; mais on n'en connaît presque pas de déterminantes. Le plus souvent les maladies de matrice sont préparées, de longue main, par des modifications lentes de la vitalité ou de la structure de l'organe, par l'influence latente et continue d'une diathèse; mais tjuant aux circonstances qui les font naître, on ne peut pas les préciser toujours. Celles-ci n'ont d'ailleurs aucune importance au point de vue de la nature, ni du traitement de la ma<^

ladie ; qu'elles consistent dans un traumatisme, dans les suites de couche ou d'avorlement, dans une réaction contre une impression fâcheuse quelconque, elles n'en sont pas moins de simples causes occasionneiles qui ont allumé l'incendie, mais qui n'ont pu ni le préparer, ni rentretenir.

En réalité et au point de vue pratique, il suffit donc d'arrêter ses idées sur les circonstances qui peuvent passer pour causes prédisposantés de ces maladies. Ces circonstances sont de deux ordVes : les unes l(5cales, les autres générales.

Les causes prédisposantes locales qui dépendent des conditions anatomiqucs et physiologiques particulières à l'utérus, expliquent non-seulement la fréquence des maladies de cet organe, mais la fréquence relativement plus grande de quelques-unes d'entre elles, la prédilection de siège de quelques autres, etc.

Ainsi la situation inférieure, déclive de l'utérus rend compte de la fréquence de ses congestions, de son engorgement et de la difficulté que l'on éprouve à les résoudre. La multiplicité, lanaluredeses moyens de suspension et l'altération qu'ils éprouvent par l'accomplissement même des fonctions, la grossesse, l'accouchement, sont les causes natnrelles des divers déplacements de l'utérus et souvent de son engor^ gement. Ses rapports avec la vessie, le rectum, l'excavation pelvienne, le tissu cellulaire qui la remplit, les feuillets péritonéaux qui la doublent, expliquent Tinfluence de voisinage qui peut s'exercer sur lui et la propagation morbide qui peut se faire de ces organes à la matrice.

Les diverses phases du développement disposent l'utérus à devenir malade sur im point plus que sur un autre. Le développement précoce du col rend compte de l'invasion de la cavité cervicale par le catarrhe, même avant la puberté, circonstance sur laquelle j^aurai à revenir en parlant de l'influence deTâge. La prépondérance ultérieure du corps explique la fréquence des maladies du corps chez la femme adulte. Un arrêt de développement peut suffire pour causer une flexion exagérée, surtout en avant, qui n'est que la persistance de l'état fœtal.

Quant à la structure, elle implique la disposition de l'organe à certains états mordides. La prédominance du tissu ffbro-musculaire dispose l'utérus à l'hypertrophie générale ou partielle, aux fibro des, aux polypes, etc. La richesse de l'élément vasculaire et l'activité de la circulation le disposent à l'inflammation aiguë ou chronique, totale ou partielle, primitive ou consécutive. L'absence ou la rareté du tissu celluleux explique la rareté de la suppuration en dehors de l'état puerpéral et celle des phlegmons interstitiels ; l'ovaire plus celluleux et renfermant un nombre presque infini de petites vésicules destinées à devenir des vésicules de Graaf, est par cela môme infiniment plus disposé que l'utérus à être atteint de suppurations et à contenir des cavités purulentes, phlegmoneuses ou kystiques. La présence d'une

membrane muqueuse, riche en vaisseaux et riche en glandes, dispose essentiellement Tutérus aux écoulements et aux affections catarrhales. La muqueuse du col et notamment de Torifice vaginal peut, selon la remarque de M. Tyler-Smith, de M. Berniitz et d'autres, comme les autres ouvertures naturelles qui donnent accès aux cavités viscérales, être le siège de prédilection d'éruptions de nature diverse, de dartres, de syphilides, d'ulcères, de granulations, etc. Le feuillet séreux péritonéal qui revêt la plus grande partie de la surface de la matrice, dispose enfin cet organe aux inflammations des séreuses et à toutes leurs conséquences, donne à l'inflammation périutérine, à la péritonite pelvienne les camctères qui les distinguent et détermine souvent, entre les diverses parties du système utérin, des ovaires et des trompes, des trompes et de l'utérus, etc., des adhérences, la formation de brides cellulo-fibreuses, qui suspendent temporairement ou définitivement l'accomplissement de leurs fonctions, disposent aux phlegmasies ou entretiennent l'irritation qui favorise la persistance de foyers inflammatoires.

La continuité de la muqueuse de l'utérus et des trompes avec la séreuse péritonéale, au niveau de Yostiwn i4/^rn/um, dispose l'inflammation de cette muqueuse à se propager au péritoine et par conséquent à aggraver considérablement le mal. La propagation peut se faire également, que l'inflammation soit spontanée ou qu'elle soit provoquée, et cett« considération doit mettre en garde contre les conséquences que peuvent avoir des injections utérines caustiques, alors même qu'elles ne pénétreraient pas dans la cavité péritonéale.

L'activité circulatoire, les fluxions habituelles qui se produisent dans tout le système utérin, disposent à la fois la totalité ou les diverses portions de ce système à la soudaineté età la violence des fluxions sanguines, aux congestions qui peuvent en être la conséquence, aux hémorrbagies internes, externes, interstitielles ou apoplectiques, aux hypertrophies totales, partielles ou hystogéniques, enfin aux productions ovariques et notamment aux plus fréquentes de toutes qui sont les kystes multiloculaires.

La répétition périodique de ces mouvements fluxionnaires à l'époque de la menstruation et leur retour pendant la grossesse, aussi bien que pendant les maladies utérines, disposent l'organe aux fluxions, aux congestions, aux douleurs qui résultent de cette turgescence ou de cette pléthore du système vasculaire, enfin à la persistance de ces états morbides, s'il ne survient pas d'évacuations critiques.

C'est surtout à l'époque de la ménopause que s'engendrent ces hyperhémies utérines par congestions persistantes et sans évacuations crili-ques, qui non-seulement constituent par elles-mêmes de véritables maladies, mais peuvent surtout favoriser si activement le développe* ment de maladies très-variables, surtout de maladies diatbésiques.

Les rapports sexuels, la fonction de l'utérus la plus fréqucmmeai

exercée avec la menstniation, ont une influence incontestable sur le déreloppement et la perpétuation des maladies utérines. Cette influence a été pourtant exagérée. Il ne faudrait pas croire qu'ils soient responsables de toutes les maladies qu'onleuraattribuées. M. West, par exemple, paraît attribuer, non pas précisément aux rapports sexuels, mais à l'accomplis* sèment du coït incomplet, c'est-à-dire sans sa conclusion naturelle, de crainte d'une augmentation trop lourde de postérité, une influence exagérée sur le développement de certaines maladies utérines, notamment de l'hypertrophie.

Il est évident néanmoins que les rapports sexuels peuvent jouer un double rôle dans l'existence des maladies utérines. Ils peuvent contribuer à les produire ; ils peuvent contribuer à les entretenir.

Relativement à la part qu'ils prennent à la production des maladies utérines, il faut, pour l'apprécier exactement, prendre des cas simples, dans lesquels l'utérus n'ait pas subi déjà l'influence d'une diathèse ou les conséquences d'un accouchement, d'un avortement, etc. Or, il est évident que les excès de coït chez les jeunes époux peuvent déterminer des congestions permanentes, développer même des métrites totales ou partielles, et, plus tard, de la leucorrhée, des granulations, etc. Il est encore évident que si le coït peut être exercé parfois impunément pendant les règles, et des aveux authentiques de nos malades en font foi, souvent aussi cette imprudence a causé des congestions, des inflammations plus ou moins graves et surtout, ce qui est bien plus sérieux, des suppressions brusques de l'évacuation sanguine et des hémorrhagies internes d'un caractère souvent redoutable, des hématocèles rétro-utérines ou périutérines.

Mais, le plus souvent, les rapports sexuels agissent moins comme agents provocateurs que comme cause de perpétuation des maladies utérines. A moins de circonstances particulières, à moins delà disposition extrême et de^l'imminence d'une diathèse à se localiser sur l'utérus dès les premières excitations sexuelles, ce n'est pas dans les premières années de mariage que se développent le plus grand nombre de maladies utérines, mais seulement après des troubles de menstruation, des grossesses, des avortements, des accouchements. Le coït n'est alors ni la cause déterminante, ni même la cause occasionnelle de la maladie ; mais il l'entretient, il la prolonge, il l'aggrave. Tous les jours, je fais cette observation au sujet des congestions utérines, des granulations du col, de l'hypertrophie, etc. Il détermine même des rechutes de maladies déjà guéries, et c'est pour ces motifs que, dans certaines circonstances, comme je l'ai déjà dit, on ne saurait trop le défendre ni employer trop de précautions pour s'assurer qu'il ne sera pas exercé.

La grossesse et l'accouchement sont, sans contredit, les deux circonstances les plus favorables au développement des maladies utérines; elles agissent à la fois comme causes prédisposantes par les modiflca-

lions profondes^ qu'elles impriroeatàla structure de l'organe, et comme causes déterminantes, par le traumatisme qu'elles lui font subir. Aran * évalue aux deux tiers environ de toutes les maladies uléro-ovariques, celles qui viennent après la grossesse, l'accouchement ou Tavortemeiit, à un quart celles qui viennent chez des accouchées sans relation directe avec la parturition, et à un dixième seulement celles que l'on observe chez des femmes vierges ou n'ayant pas eu d'enfants. Sans avoir dressé de statistique à cet égard, je regarde ces chiffres comme se rapprochant sensiblement de la vérité.

La grossesse développe les circonstances favorables à la maladie : elle congestionne l'utérus dont la couleur devient violette ou lie de vin; elle augmente la capacité de son système vasculaire ; elle hypertrophie son tissu propre; elle détermine enfin l'accroissement, la chute et le renouvellement de sa muqueuse ; de sorte que, lorsque l'organe est débarrassé du produit de la conception, il est dans les meilleures conditions possiblespour devenir malade, ou môme pour demeurer tel, car cet état d'hypertrophie, une fois le fœtus expulsé, est une vraie maladie pour peu qu'il se prolonge.

L'accouchement agit comme un véritable traumatisme par les lésions mécaniques qu'il produit, la contusion et les déchirures du col, la plaie saignante qu'il laisse après le décollement du placenta, la réaction locale et générale qui le suit, l'inflammation utérine et périutérine qui peut se développer, la fièvre traumatique concomitante, la suppuration et la gangrène qui sont quelquefois les suites de cette inflammation et qui se développent presque dans ce seul cas de maladie utérine.

Les suites de couches n'ont pas moins d'influence sur le développeloent des maladies de matrice. L'état morbide le moins complexe qui puisse en résulter, c'est la persistance de l'hypertrophie utérine caractéristique de la grossesse, par le défaut d'évolution rétrograde ou d*involution de ce viscère, à la suite de l'accouchement. J'ai suffisamment indiqué les caractères anatomiques de cet intéressant phénomène, en parlant de la physiologie du système utérin, pour que Ton comprenne aisément comment toute cause qui arrête le travail de substitution et de résorption, qui doit se produire alors dans le tissu propre de l'utérus, laisse ce dernier dans un état de dimension et de structure impropre à Taccomplissement de ses fonctions, capable de déterminer des douleurs et des troubles sympathiques divers, et par conséquent dans un état réel de maladie. 11 n'est pas facile de déterminer les véritables causes de ce défaut d'involution, mais il est présumable qu'elles ne diffèrent pas de celles qui peuvent donner naissance aux autres maladies consécutivesàTaccouchement, et qui sont de se lever trop tôt, d'imprimer au corps les mouvements et la fatigue du travail manuel, de reprendre prématurément les rapports sexuels, etc.

» OuT. cit., p. 9Î.

Après raroriemeDi, l'utérus semble encore plus disposé à devenir malade qu'après raccoucbement Non pas qu'il soit, à mon avis, plu« di^osé aux inflammations violentes, à la suppuration, à la gangrène, etc. ; mais il Test probablement davantage à la congestion, à l'engorgement, à l'hypertrophie, surtout à cette hypertrophie par défaut d'involution dont je viens de parler. Il semble que, lorsque l'utérus n'a pas subi, d'une manière complète, l'évolution excentrique ou progressive dont il est destiné à parcourir les phases, depuis la conception jusqu'à l'accouchement, le retour aux dimensions et à la structure de l'état de vacuité ou le phénomène de Tinvolution naturelle est encore plus difficile qu'à la suite de l'accouchement à terme et qu'il se laisse plus aisément arrêter.

Mais si la grossesse, l'avortement, l'accouchement ont tant d'influence sur le développement des maladies utérines, que sera-ce de la succession rapide des grossesses, qui ne laisse pas à l'uténis le temps de revenir sur lui-môme, qui entrave le travail naturel d'absorption de l'hypertrophie gestative, et qui, par suite, entretient l'organe dans un état de congestion favorable à l'envahissement des diathèses? Et pourtant, je dois le dire, car c'est une des preuves les plus péremptoires de la large part que prennent les affections générales dans la constitution des maladies utérines, j'ai connu plusieurs femmes chez lesquelles la succession rapide des grossesses, par exemple huit ou dix grossesses en douze ou quinze ans, n'avaient amené le développement d'aucune maladie de l'utérus ou de ses annexes. Chez quelques autres, j'ai remarqué une fatigue locale produite par la persistance de la tuméfaction de l'organe et un dépérissement général, dû simplement à la maigreur, à l'appauvrissement du sang causé par ce continuel retour de la gestation. J'en ai conclu que les femmes, en nombre bien plus considérable il est vrai, chez lesquelles la succession rapide des grossesses était suivie d'un état morbide caractérisé de l'utérus ou de ses annexes, devaient le développement de leur maladie à la localisation d'une diathèse plutôt qu'à la succession même des gestations, laquelle ne paraissait guère avoir joué ici d'autre rôle que celui de cause occasionnelle.

Le défaut d'allaitement à la suite des couches n'est pas sans influence sur l'accomplissement du travail d'involution, sur la déplétion et le dégorgement de l'organe, et, par suite, sur le développement des maladies utérines. La fluxion considérable et continue que l'allaitement entretient sur les mamelles, détourne les mouvements fluxionnaires qui se porteraient sur l'utérus, avec d'autant plus d'efficacité que ces deux organes sont rattachés l'un à l'autre par un lien sympathique non équivoque, et, par conséquent, aide les actes de résolution et de résorption qui tendent à dissiper la congestion et l'engorgement de la matrice. L'allaitement est encore utile, en empêchant la menstruation et par conséquent la flu;Kion et la congestion qui les caractérisent, de venir ajouter leur influence à celle de l'involution incomplète. Il empêche enfin le re-

tour prématuré de la grossesse, et, par suite, la tendance morbide que nous venons de signaler comme une conséquence de la succession rapide des gestations. Des recherches positives, entreprises sur ce sujet par M. Scanzoni, ont montré que, sur 196 enfants à terme, appartenant à 54 femmes atteintes de fluxions utérines, 57 seulement avaient été nourris par leurs mères. Aran *, sur 100 femmes atteintes de maladies de matrice, en a rencontré 70 qui n'avaient pas nourri.

Après la part considérable que je viens de faire à la grossesse et à ses conséquences dans la pathogénie des maladies de matrice, il est difficile d'admettre que la stérilité ou le célibat puisse disposer à ces maladies ou seulement à quelques-unes d'entre elles, telles que les fibroïdes, les polypes, le cancer. Quoique des auteurs recommandables s'accordent à admettre cette influence, qui ne serait pas après tout impossible, l'utérus pouvant tourner au profit du développement de ces altérations organiques, une activité perdue pour la gestation, je ne puis reconnaître à celte assertion aucun caractère d'authenticité.

La stérilité doit préserver les femmes de plusieurs maladies utérines par l'absence d'excitations ou de congestions qu'elle suppose souvent dans l'organe. Elle ne les met pas pour cela à l'abri de certaines maladies, surtout de celles qui tiennent au développement et à la localisation des affections diathésiques. Enfin son influence est d'autant plus mal appréciée, que souvent, lorsqu'on la rencontre en même temps qu'une maladie utérine, ce n'est pas elle qui a causé la maladie, mais tout au contraire, c'est la maladie qui a causé la stérilité. On ne saurait trop, à cet égard, remonter à la cause même des maladies utérines, à l'époque quelquefois éloignée de leur point de départ, à la connaissance des conditions générales ou locales qui peuvent les entretenir; car, en les faisant cesser, on peut arriver à guérir la maladie et à faire disparaître la stérilité.

Du reste, la stérilité et le célibat ne peuvent être rapprochés qu'eu ôgard à l'absence de gestation. Ils diffèrent entièrement à d'autres égards. Dans la stérilité l'utérus a pu être soumis aux excitations du coït, tandis que, dans le célibat, l'absence de cette cause semble diminuer les chances de développement des maladies utérines. Quoi qu'il en soit, je résumerai mon opinion sur ce point, en disant que sauf certaines irrégularités menstruelles et les troubles généraux dépendants de l'insuffisance de la fonction, le célibat ne m'a pas paru disposer aux maladies de l'utérus ; il ne les empêche pas non plus, j*ai vu de vieilles filles vierges mourir d'un cancer à la matrice. Quanta la stérilité, elle m'a paru être plus souvent effet que cause de maladies utérines. En parlant de l'influence de l'âge, je dirai un mot, non plus du célibat, mais de la virginité normale, c'est-à-dire de l'état de la jeune fille qui précède les approches sexuelles et la gestation.

• Ouv. cit., p. 03. ^

Enfin, en considérant l'ensemble du système utéro-ovarien, on reconnaît que les maladies d'une partie de ce système peuvent devenir causes de maladie pour l'autre partie, tantôt causes prédisposantes, tantôt causes déterminantes.

La communauté de fonctions entraîne une communauté de susceptibilités morbides. Les mêmes liens unissent souvent ces divers organes sous le rapport de la pathologie comme delà physiologie. Des exemples nombreux attestent l'action réciproque que les maladies des ovaires et des annexes exercent sur l'utérus, et celles de l'utérus sur les ovaires et les annexes.

L'enveloppement de tous ces organes par la même séreuse est un élément de plus en faveur de cette réciprocité d'action. L'inflammation se propage, par le péritoine, de l'utérus à la trompe et à l'ovaire, plus souvent encore de l'ovaire à la trompe et à l'utérus. Les adhérences, les brides membraneuses qui établissent des unions pathologiques entre ces divers organes, ne sont pas non plus sans influence : soit qu'elles imposent à la menstruation la nécessité de s'accomplir dans des conditions anormales, soit qu'elles provoquent la chute de l'œuf dans le péritoine, au lieu de la diriger dans la trompe, elles préparent et déterminent parfois de véritables états morbides.

On ne î^ait rien de précis touchant l'influence que les maladies de la vessie ou du rectum, entre autres la constipation, dont l'action n'est pourtant pas douteuse, exercent sur le développement des maladies utérines. Il en est de môme de l'influence que peuvent exercer les maladies des mamelles.

Nos connaissances sont encore moins avancées touchant l'influence que les maladies de l'estomac et du foie, du cœur et des poumons, signalées par Aran, peuvent avoir sur la production de ces états morbides.

Les circonstances générales qui prennent une part plus ou moins directe à la pathogénie de l'utérus, sont : l'âge, le tempérament, la constitution, et surtout les affections, les diathèses, les maladies confirmées.

L'âge où l'on observe le plps les maladies de matrice est certainement celui de l'activité sexuelle. Dans la période menstruelle où cette activité s'exerce, l'âge le plus disposé est celui où les fonctions génératrices s'accomplissent avec le plus d'énergie, où les rapports sexuels sont le plus fréquents, où les grossesses sont le plus nombreuses. M. Nonat *, sur 300 cas de métrite, en a observé i55 de 20 à 30 ans. Aran *, sur 100 maladies utérines, en a vu 62 chez des femmes de 21 à 30 ans.

Cela ne veut pas dire qu'on ne trouve pas de maladies utérines aux autres âges, même depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse. Mais elles sont exceptionnelles, et même l'exception se fait remarquer par sa préférence pour certaines espèces de ces maladies, et pour certains organes de l'ap-

» Ouy. cit., p. 59.

» Oov. cit., p. 9».

pareil génital. Ainsi, on voit fréquemment des leucorrhées vaginales chez les enfants. J*ai vu chez une petite fille non pubère, la cavité utérine et la moitié externe des trompes remplies d'une matière caséeuse, constituée de cellules épithéliàles condensées, témoignant de Texistence d'une maladie grave. J'ai vu un kyste ovarique chez une petite fille de 41 ans, non menstruée, non pubère. Le cancer utérin n'est pas rare dans la période ultime de la vie de la femme, du moins après l'âge critique.

Du reste, chaque âge a, pour ainsi dife, ses prédispositions particulières.

Lorsqu'une maladie de matrice se rencontre chez une enfant, elle affecte le col, très-volumineux à cet âge, plutôt que le corps qui est encore incomplètement développé. Après la puberté et avant l'établissement des rapports sexuels, c'est le corps qui est plus souvent afl'ecté. Après les grossesses, les deux segments de l'organe peuvent l'être également.

La virginité ne met pas à l'abri des maladies utérines. Gomme Bennet, Aran et plusieurs autres praticiens, j'en ai fait maintes fois l'observation. Parmi ces maladies, je citerai surtout la fluxion, la congestion, la leucorrhée, le catarrhe utérin, la métrite môme, etc., comme pouvant être constatées chez les vierges; mais moins fréquemment que chez les femmes, surtout que chez les femmes qui ont eu des enfants. Le point de départ de ces maladies estTiabituellement un trouble de menstruation ou un état dysménorrhéïque, leur cause prédisposante une affec^ tion catarrhale, rhumatismale, par exemple, pour citer les plus fréquentes, ou une diathèse, telle quclascrofuleuse ou l'herpétique.

Les maladies du corps, surtout de la muqueuse, le catarrhe utérin, la leucorrhée, sont plus fréquentes que les maladies du col chez les vierges. Les maladies du col, notamment les ulcérations, les granulations, quoiqu'elles puissent s'observer quelquefois chez les filles, sont relativement plus fréquentes chez les femmes, et surtout chez les femmes qui ont eu des enfants, dont le col a été soumis aux contusions par les excès de coït, au ramollissement par la grossesse, aux déchirures par l'accouchement.

Après la ménopause, les maladies utérines, outre qu'elles sont rares, peuvent exister depuis longtemps, sans déterminer de vives douleurs, sans provoquer des troubles sympathiques, et rester indéfiniment, pour ainsi dire, à l'état latent.

Nous ne connaissons rien, du moins rien de positif, sur l'influence que le genre de vie, les habitudes, l'habitation des villes ou des campagnes peuvent exercer sur le développement de ces affections. Il m'a paru que, pour être d'un genre différent, l'influence de ces diverses manières d'être n'amène pas des résultats moins fréquents dans un cas que dans l'autre.

Les femmes à constitution faible, à tempérament lymphatique, y sont positivement plus exposées que les autres. Elles sont plus exposées

surtout i la prolongation, à la durée indéfinie de la maladie, par le défaut de réaction qui les caractérise et par la disposition qu'elles apportent à la débiiitation générale et à renvahissement des cachexies, qui 60Qt chez elles plus que chez les autres femmes des conséquences rapides du retentissement exercé par l'état morbide sur l'organisme.

L'hérédité de constitution et de tempérament entraîne aussi la disposition héréditaire. Peut-être môme certaines maladies, telles que le cancer, reconnaissent-elles plus d'une fois pour cause une hérédité plus directe. J'en ai recueilli un petit nombre d'exemples qui m'ont paru probants. J'ai retrouvé aussi chez quelques filles des granulations, des leucorrhées, que j'avais obsçrvées chez leurs mères. Mais il faut avouer que l'influence de l'hérédité, surtout de l'hérédité directe, ne parait ni fréquente, ni même parfaitement démontrée.

Il n'en est pas de même des diathèses, et de toutes les affections générales. Elles jouent évidemment un grand rôle dans l'existence des maladies de matrice.

Quelques auteurs, tels que M. Pidoux, dont les idées paraissent avoir inspiré la thèse de M. Tillot *, exagèrent sans doute cette influence en attribuant toujours le plus grand rôle dans l'étiologie et dans la marche des maladies utérines aux affections diatfiésiques. Il est évident que la positioa, la structure et les fonctions de l'organe, non-seulement le disposent à la localisation des diathèses, mais encore ne favorisent pas moins que celles-ci l'origine et la chronicité des maladies qui l'atteignent. On ne peut donc pas admettre que, dans la majorité des circonstances, les lésions utérines ne soient que des symptômes secondaires survenus sous la dépendance d'un état général, ni d'une manière absolue que la lésion soit dans l'utérus et la maladie dans l'organisme. La lésion est évidemment la cause de toutes les souffrances des femmes. Qu'on admette la multiplicité et la diversité de ces lésions, comme on y est poussé tous les jours par l'expérience, ou qu'on suppose la prédomlBancede l'engorgement avec Lisfranc, des déviations et des granulations avec M. Velpeau, de la phlegmasie catanhale avec M. Dubois, de la métrite avec M. H. Bennet, on ne peut admettre que l'altération profonde que cette lésion apporte dans la vitalité de l'utérus, ne soit pas la maladie proprement dite et, par conséquent, la cause de tous les symptômes généraux et locaux; de même qu'on ne peut admettre avec M. Pidoux * que, au point de vue physiologique, l'utérus et ses annexes ne soient pas la cause des changements généraux, qui, à dater de la puberté^ caractérisent la femme, mais en soient seulement le centre.

Les lésions utérines, qu'elles soient aiguës ou chroniques, qu'elles se rattachent ou non à une diathèse, qu'elles se caractérisent par un

* De la lésion et de la maladie dans les affections chroniques du système utérin. Thèse de Paris, n* 32, 1660.

« Lettre sur la fièvre puerpérale^ 18&4.

simple trouble fonctionnel, par une altération de tissu ou par un changement de situation, sont bien réellement des maladies caractérisées par leurs symptômes propres, et que le traitement doit attaquer directement. Seulement les diathèses jouent un rôle considérable dans leur production. Je leur accorderai volontiers plus d'importance que je n'en ai donné aux conditions locales précédemment énumérées ; mais je ne voudrais pas que Ton s'inspirât dans la pratique de Tidée que leur influence est exclusive, ou tellement prépondérante que toutes les autres s'annihilent devant elle. Ce serait rendre le traitement par trop exclusif, et, pour éviter un excès, se jeter dans un autre.

Il n*est, pour ainsi dire, pas de maladie utérine, surtout chronique, qui ne subisse plus ou moins Tinfluence d'une diathèse, si môme elle n'en relève directement.^ On peut n'en pas excepter, môme d'une manière absolue, les déviations et les déplacements au sujet desquels M. Baud a rappelé avec raison, en 1849, le rôle joué par les causes générales, dans un mémoire qui fut, à l'Académie de médecine, le point de départ de la discussion sur les déviations. Ainsi, en supposant que la fluxion, la congestion, l'inflammation chronique, l'hypertrophie puissent exister indépendamment d'une affection diathésique, il n'en est pas moins certain que ces états morbides peuvent en recevoir l'influence. Quant aux engorgements, à la leucorrhée, aux granulations, aux ulcères, aux cancers, etc., ils relèvent toujours presque tous d'une diathèse ou d'un état général non moins réel.

La connaissance de cette diathèse, en permettant au médecin de porter un diagnostic général, facilite souvent le diagnostic local. Si Ton a constaté précédemment ou si Ton reconnaît actuellement l'existence d'états diathésiques bien caractérisés, on peut les soupçonner d'être les causes du mal. Dans le cas contraire, on se tiendra en garde contre la disposition trop commune chez les anciens, trop rare chez les modernes, d'attribuer la lésion à l'existence du vice dartreux , de la syphilis, des scrofules, des tubercules, alors môme que l'on commettrait avec Lisfranc l'erreur de prendre pour de la matière tuberculeuse telle autre altération du col utérin.

Trois ordres de faits démontrent, à mon avis, que les diathèses prennent une part plus ou moins importante à l'existence des maladies utérines et qu'il faut compter avec elles.

Premièrement, la coexistence ou la simultanéité des manifestations de ces états diathésiques sur l'utérus et sur d'autres points. Ainsi, il n'est pas rare de rencontrer en môme temps la leucorrhée utérine et le catarrhe vésical, la leucorrhée utérine et le catarrhe intestinal, ce qu'on a appelé l'entérite glaireuse, môme le catarrhe bronchique ; des éruptions ou des ulcérations sur le col et des dartres à la vulve, à l'anus, siu* divers points du corps, notamjment autour des autres ouvertures naturelles, sur les paupières, ou ailleurs ; une congestion ou un engorgement plus ou moins douloureux, plus ou moins mobile de Tutérus et

du rhumatisme, des douleurs erratiques dans les membres, même des douleurs viscérales s'étant déjà manifestées chez la même malade dans d'autres circonstances; un engorgement, des granulations, des ulcères du col et des symptômes évidents de scrofule, engorgements ganglionnaires, impétigo, ulcères, croûtes, etc., sur d'autres points du corps. Ces coexistences sont encore plus fréquentes pour la syphilis; elles peuvent se rencontrer pour le tubercule, le cancer, etc.

Secondement, raltemance entre la manifestation et surtout l'exacerbation de la maladie utérine et la localisation dune diathèse sur un autre point. Ce phénomène s'observe surtout pour les aifections à localisation variable et très-mobile, comme la goutte, le rhumatisme, le catarrhe, les dartres. De même que chez Tbomme j'ai vu la diathèse dartreuse se localiser successivement sur le gland, l'urèthre, la prostate, la vessie, l'uretère, le rein ; de même chez la femme j'ai vu la vulve, le vagin, le col, l'utérus, l'ovaire même envahis simultanément, successivement ou alternativement par la même maladie. On sait que plusieurs observations d'ovarite succédant aux blennorrhagies, à la vaginite, à la métrite et comparables à l'orchitequi succède chez l'homme à la blennorrhagie urétrale, ont été rapportées dans ces derniers temps. Croit-on qu'il n'y ail jamais dans ces états morbides autre chose qu'une inflammation franche et que le caractère diathésique du mal ne contribue en rien à son déplacement? J'ai recueilli de remarquables exemples de rhumatismes accompagnés de douleur et de gonflement, de névralgies tenant probablement à la même cause et envahissant alternativement l'utérus, un ovaire ou un autre viscère tel que la vessie, l'estomac ou des articulations, des nerfs, des tissus fibreux, des aponévroses d'enveloppe, des ganglions lymphatiques.

Troisièmement, Tépreuve du traitement, véritable pierre de touche de la nature des maladies. Combien de maladies, en apparence simplement inflammatoires, qui ont pu être momentanément amoindries par l'application des sangsues, le repos, les bains et tous les autres moyens dont se compose la médication antiphlogistique; mais qui n'ont été guéries que par les eaux minérales, l'hydrothérapie et surtout par des traitements spécifiques appropriés à la nature du mal !

Les diathèses qui jouent le plus grand rôle dans Tétiologie des maladies chroniques de l'utérus sont héréditaires ou acquises. Il n'y a aucune utilité pour nous à les distinguer ni à en séparer les autres états généraux de l'organisme, qui peuvent avoir sur la production des maladies utérines une influence du même ordre. Je me contenterai donc d'énumérer la diathèse strumeuse connue sous le nom de scrofule, dartreuse, désignée aujourd'hui sous celui d'herpétisme, rhumatismale ou goutteuse pour lesquelles M. Bazin a ressuscité l'ancienne dénomination d'arthritis, catarrhale et rhum^toïde qui se ressemblent beaucoup, si elles ne se confondent pas, syphilitique, tuberculeuse, cancéreuse, etc.

On peut placer au même rang que ces diathèses toutes les altérations

spontanées du sang, dont le type le plus fréquent, la chlorose, joue un rôle capital dans la pathologie de la femme. La chlorose peut exister déjà chez une femme atteinte d'une maladie utérine. Elle peut môme jouer Je rôle de cause par rapport à cette maladie. Quand celle-ci est développée, la chlorose augmente généralement et se prononce davantage. Dans certains cas, elle est consécutive à la lésion dont la cause première est une dialhèse.Ladéglobulisationdusang, qu'elle soit antérieure, concomitante ou consécutive à la maladie, qu'elle soit cause, effet ou simple coïncidence, n'en accompagne pas moins la majorité des maladies utérines.

La plupart du temps, les diathèses n'ont pas été la cause déterminante de la maladie; mais une fois la maladie née, elles l'entretiennent et en réalité lui impriment sa nature. La maladie n'existerait plus sans elles. On ne guérirait pas la maladie, si on ne les guérissait ellesmêmes.

Après les diathèses, une part importante doit être faite, dans la production et la chronicité des maladies utérines, à la vitalité même de l'utérus ou plutôt à son mode de vitalité, aux actes physiologiques élémentaires qui sont nécessaires à l'accomplissement de ses fonctions, à la facilité avec laquelle il subit les changements les plus considérables et par suite les altérations les plus remarquables dans sa structure et dans son tissu. Sans doute la plupart de nos organes ont, dans l'accomplissement de leurs fonctions, une continuité d'action qui semblerait devoir les disposer, plus encore que l'utérus, au développement et à la chronicité des maladies. Mais ils ne subissent pa» naturellement des changements aussi profonds, des écarts aussi étendus que ceux qui se passent dans ce viscère, relativement à l'innervation, à la circulation, au changement du tissu et de la substance môme de l'organe; et c'est précisément par l'étendue de ces oscillations, le retour de ces actes périodiques, l'activité passagère et exceptionnelle des mouvements nutritifs que l'utérus est disposé à devenir malade plus souvent qu'aucun d'eux.

Parmi les actes physiologiques élémentaires qui interviennent le plus souvent dans la production et l'aggravation des maladies utérines, il faut placer au premier rang, ceux qui concourent à l'accomplissement de la menstruation, c'est-à-dire : la fluxion, la congestion, l'évacuation critique du sang. Ces actes interviennent dans presque toute maladie utérine, comme cause ou comme complication. Rarement le médecin peut en tirer parti. Il doit en annuler l'influence, en modérer la manifestation, en combattre les efl*ets. Ces trois actes, comme nous le verrons plus tard, se commandent mutuellement l'un l'autre ou les uns \e% autres : l'énergie de la fluxion augmente l'intensité de la congestion, et par soile la quantité de l'évacuation. Que l'équilibre soit rompu entre ces trois éléments essentiels de la fonction menstruelle, et la maladie éclate.

La illusion n'est pas seulement une cause puissante de production des maladies utérines, elle n'a pas seulement pour effet de préparer la congestion, de déterminer l'hémorrhagie, de favoriser le flux, d'aider l'hypertrophie, d'entretenir Fengorgement, de fournir à l'inflammation son élément naturel; elle entrave encore le traitement, prolonge la maladie par la périodicité de ses retours, l'aggrave souvent par son intensité, joue enfln le principal rôle dans les rechutes qui suivent trop fréquemment une guérison apparente.

La congestion, dit Aran, doit être envisagée dans la pathologie utérine sous deux aspects particuliers : tantôt elle est liée à une maladie actuellement existante du système utérin, dont elle est un épiphénomène ou une complication, dont elle aggrave ou précipite la marche, dont elle retarde ou empêche la guérison ; tantôt elle existe par ellemême, d'une manière primitive, dans l'utérus ou le système utérin; tantôt enfin elle facilite le développement d'affections nouvelles. Elle constitue, à proprement parler, un élément des maladies utérines et devient une source d'indications thérapeutiques. L'indication capitale, en effet, comprend elle-même deux autres indications : !• diminuer l'état congestif à l'époque des règles; 2^ combattre l'état congeslif qui persiste après chaque époque jusqu'à la suivante.

L'évacuation sanguine pèche par excès ou par défaut. Par excès elle constitue pour ainsi dire une maladie, par défaut, elle empêche la crise naturelle de s'opérer et laisse l'utérus congestionné. Il en résulte, pour ce viscère, tous les inconvénients que je viens de signaler en parlant de la congestion.

Les actes physiologiques qui se passent dans l'utérus à chaque menstruation, se produisent avec bien plus d'intensité à chaque grossesse. Seulement ici la fluxion et la congestion de l'organe sont continues, sauf quelque augmentation aux époques qui correspondent à la période menstruelle et sont désignées vulgairement par les femmes sous le nom d'entrée de mois. L'évacuation sanguine, l'hémorrhagie, la déplétion de l'organe congestionné ne se produisent qu'après l'accouchement. Enfln, des modifications profondes se sont opérées dans le tissu même de la matrice et s'ajoutent, comme causes nouvelles de maladies, à la fluxion, à la congestion et à l'hémorrhagie menstruelle; et je ne parle pas seulement des modifications de tissu qui se produisent en vue et par l'effet de la gestation, mais encore de celles qui s'opèrent en vue et par suite du retour de l'organe à l'état de vacuité. J'ai déjà dit, dans les courtes considérations physiologiques que j'ai ajoutées à l'anatomie de l'utérus, en quoi consiste la principale modification que cet organe subit pendant la grossesse et celle qu'il éprouve après l'accouchement. L'une mérite à juste titre le nom d'hypertrophie physiologique, d'évolution progressive; l'autre, celui d'atrophie physiologique, d'involulion, d'évolution rétrograde. On sait encore qu'il faut y ajouter la rénovation de la muqueuse, constante dans l'accomplissement de cette grande foncHon

288 MALADIES UTERINES EN GÉNÉUAL.

physiologique et tellement caractéristique de la vie propre de l'utérus, qu'elle se produit quelquefois à la suite seulement de la menstruation.

La structure de Tutérus est en rapport avec ces modes de manifestation tout à fait spéciaux des fonctions nutritives et de la vie propre de cet organe. Ce qui caractérise en effet le tissu de Tutérus, c'est la présence d'éléments fibro-plastiques, c'est la disposition continuelle, incessante à s'hypertrophier, soit par la formation d'éléments nouveaux, soit par l'augmentation de volume de ses propres éléments, pour suffire à l'ampliation considérable que subit l'organe pendant la grossesse, à l'énergie, à la richesse de sa circulation à la même époque, à la continuité du mouvement fluxionnaire normal dont il est le siège, à la violence des contractions qui doivent momentanément l'animer, etc. Ce tissu est toujours en instance d'organisation : l'hypertrophie, l'atrophie sont en quelque sorte des fonctions, par lesquelles il réalise, tour à tour et à plusieurs reprises, pendant la vie de la femme, des différences profondes dans la structure de l'utérus. S'hypertrophiant par la grossesse, s'atrophiant après l'accouchement pour ramener l'organe à des dimensions normales, il semble n'avoir en partage, au lieu de la stabilité propre aux autres tissus ou à leurs éléments, qu'une instabilité continuelle, qu'une disposition à l'accroissement et au décroissement. Ces dispositions accusées par la nature même du tissu, la présence surtout dans la muqueuse de l'élément organisateur, l'élément fibro-plastique, coïncident avec des dispositions physiologiques analogues, habitude de mouvements fluxionnaires , alternative de congestion et de déplétion, etc., etc.

Les tendances fluxionnaires, plastiques, hypertrophiques, caractérisent la plupart des maladies utérines, comme elles caractérisent les fonctions de l'organe. La fluxion, l'exubérance plastique, l'hypertrophie, portent sur tous les éléments à la fois ou seulement sur certains d'entre eux : de là, la fréquence des engorgements, des congestions, des flux, des tumeurs ou des productions homologues de toute sorte. Localisée sur la muqueuse, limitée à une faible étendue, portant sur la partie la plus superficielle des papilles du derme, sur ses vaisseaux, sur ï'épiderme qui le recouvre, cette hypertrophie donne naissance aux granulations si fréquentes du col de l'utérus. Portant, par l'cfl'et de la même impulsion, sur les bourgeons charnus d'un ulcère, au moment où le travail cicatriciel suppose lui-même la mise en jeu plus ou moin> énergique d'une augmentation de l'acte plastique, cette môme hypertrophie rend ces bourgeons fongueux élevés, granulés, mamelonnés, plus souvent que partout ailleurs. Se concentrant sur les organes sécréteurs, elle développe les tumeurs, les kystes, les polypes folliculaires. Localisée sur le tissu propre, sur la totalité de ses éléments, elle donne naissance à l'hypertrophie proprement dite ; cette hypertrophie peut s'étendre à l'utérus entier, ou se limiter au corps ou au col, ou même h un des segments du col ou du corps, à l'une des parois de celui-ci. à ime

des lèvres de celui-là. Se limitant à certains éléments, elle donne naissance soit aux tumeurs vasculaires, soit aux ûbroîdes, aux tumeurs fibreuses, aux corps fibreux, aux polypes qui sont, par leur fréquence dans la matrice, caractéristiques de la pathologie utérine.

Ainsi, par sa structure, par ses fonctions, par les actes élémentaires qui présidente leur accomplissement, Tutérus diffère de tous les autres organes en ce qu'il est toujours en instance d'organisation, toujours disposé à changer de volume ou de structure. Au lieu de la stabilité qui est le propre des autres organes et qui est naturellement entretenue chez eux par le mouvement nutritif, c'est l'instabilité qui le caractérise. Dans son tissu, l'équilibre qui s'établit entre le mouvement de composition et celui de décomposition nutritives, entre l'assimilation et la désassimilation, n'est pas un équilibre stable comme celui des autres tissus ; c'est un équilibre instable ou instantané. A la première impulsion, il se rompt et tombe dans un sens ou dans un autre. Cette grande tendance à se modifier et à s'adapter au rôle qu'il doit jouer dans la menstruation, la conception, la grossesse, l'accouchement, il la conserve dans toutes les circonstances qui le mettent dans des conditions plus ou moins analogues. Que sa cavité soit remplie par un liquide, mucus ou sang, ou par un corps solide, comme un polype; qu'une tumeur telle qu'un fibroïde se développe dans les interstices de son tissu propre, qu'un corps étranger externe ou interne s'introduise dans ses orifices, l'utérus se fluxionne, se congestionne, s'hypertrophie, se contracte pour chasser la tumeur ou le corps étranger, revient ensuite à son état normal, perd ses éléments hypertrophiques, répare sa muqueuse; en un mot, il passe de l'état de vacuité à un état qui n'est pas sans analogie éloignée avec celui de gestation, et revient de celui-ci à l'état de vacuité.

Ces propriétés, éminemment curieuses, on peut dire uniques, du tissu utérin, sur lesquelles on ne me parait pas avoir assez insisté jusqu'ici, donnent sans contredit la clef d'une foule de phénomènes physiologiques, pathologiques, thérapeutiques, dont on peut tirer un grand parti pour la connaissance et pour le traitement des maladies utérines.

Ces propriétés jouent évidemment un grand rôle dans la production des maladies utérines, et c'est à cette occasion que j'ai dû entrer ici dans quelques développements à leur sujet. Je n'ai pas besoin de répéter ce que je viens d'en dire; les quelques exemples que j'ai donnés suffisent pour marquer l'importance et la mesure de ce rôle. Mais elles sont encore importantes à rappeler au point de vue de la forme, de la marche qu'elles impriment à ces maladies, et par conséquent des symptômes caractéristiques qu'elles leur imposent souvent, tels que l'hypertrophie qui les complique maintes fois, les contractions douloureuses ou tranchées utérines qui ne sont pas rares, la dilatation du col sous l'influence de leur action, etc., etc.

Elles sont encore importantes à connaître au point de vue de la curabilité, qu'elles peuvent empêcher ou faciliter, suivant le parti que le médecin en peut tirer pour le traitement de la maladie. De là, Tindication d'agir dans un sens ou dans un autre : tantôt de provoquer par certains moyens cette hypertrophie ou cette hypernutrition, comme M. Simpson a proposé de le faire à l'aide de pessaires à tige métallique pour combattre l'atrophie utérine ; tantôt de provoquer la dilatation du col, par l'introduction de corps étrangers et de faciliter, par le développement des contractions utérines qui l'accompagnent, l'expulsion d'un polype ou l'énucléation d'un fibroïde ; tantôt de comprimer le globe utérin introversé à l'aide d'un pessaire à air, comme l'a fait M.Tyler Smith, pour provoquer simultanément dans le col une dilatation et dans le corps une contraction propres à favoriser la réduction. De là, l'indication d'agir dans un sens opposé avec des moyens qui combattent l'hypertrophie morbide, en mettant l'organe dans les conditions où il se trouve lorsqu'il est saisi spontanément par l'évolution rétrograde à la suite des couches et qu'il tend naturellement à l'atrophie. De là, l'innocuité de la cautérisation intra-utérine, avec le crayon de nitrate d'argent laissé à demeure dans la cavité du corps, lorsqu'il y a une leucorrhée abondante ou des granulations et des fongosités considérables; car la muqueuse n'est pas atteinte ou elle est facilement réparée dans les points qui peuvent paraître subir une action trop profonde de la part du caustique. De là, l'innocuité de la cautérisation actuelle pratiquée sur le col ou dans sa cavité ; car sa muqueuse, en supposant qu'elle soit fortement atteinte, ce qui n'existe pas la plupart du temps, a une tendance manifeste à la régénération et semble ne pas la démentir dans ce cas, comme le prouve l'absence constante de cicatrices ou de tissu cicatriciel sur le col après la cautérisation, à moins que celle-ci n'ait pénétré assez profondément pour intéresser le tissu propre. Delà enfin, la résolution que ces cautérisations provoquent dans les congestions chroniques, les engorgements, les hypertrophies, en mettant en jeu le mouvement de résorption, en poussant l'acte nutritif dans cette direction.

Je n'insiste pas davantage sur la disposition hypertrophique, l'exubérance plastique,la faculté régénératrice qui caractérisent anatomiquement,physiologiqaementetpathologiquement l'utérus. J'aurai l'occasion d'y revëhir tout le long de cet ouvrage, en parlant de la dysménorrhée membraneuse, des granulations, des fongosités, des végétations, de l'hypertrophie folliculeuse, des tumeurs et des polypes folliculaires, des tumeurs hémorrhoïdales utérines, des hypertrophies partielles de la muqueuse, des hypertrophies du tissu propre, de celles du corps, de celles du col, des fibroîdes, des corps fibreux sous-péritonéaux, des pcv lypes fibreux ou sarcomateux, etc.

Maisje suis bien aise de faire observer ici que cette tendance à végéter n'est pas limitée au tissu utérin. Même tendance se retrouve sur

les ovaires, surtout sous une forme kystique en rapport avec leur structure. II est inutile d'en parler ici, puisque j'aurai à y revenir longuement. Même tendance se remarque sur le vagin; et, comme les maladies de cet organe ne doivent pas nous occuper beaucoup par la suite, je profiterai de cette occasion pour signaler ici les faits peu connus qui mettent en lumière cette participation du vagin aux tendances hypertrophiques de l'utérus.

D'abord il est certain que le vagin, pendant la grossesse, prend un accroissement qui n'est pas une simple dilatation, mais à la fois une amplification, une congestion, une dilatation vasculaire, une formation d'éléments nouveaux, une bypernutrition. En un mot, il éprouve des modifications analogues à celles de l'utérus, s'hypertrophiant pour contenir le produit de la conception ; on peut y constater alors des hypertrophies partielles, se produisant, surtout avec une grande facilité, sous la double influence de la grossesse et d'une diathèse.

Mais ce n'est pas seulement pendant la grossesse que la tendance hypertrophique du vagin se révèle. En dehors même de l'état de gestation, cette disposition à végéter se laisse souvent constater sur les divers éléments qui le composent, notamment sur l'élément épithélial, qui est le plus exposé aux excitations extérieures.

II est curieux d'étudier les diversesaltérations que subit ce revêtement épithélial de la muqueuse vaginale et les modifications qui se produisent dans l'exhalation du plasma propre à son organisation, dans le développement de ses cellules, dans leur multiplication, dans leur persistance ou leur accumulation, dans leur exfoliation et leur chute, etc. Probablement sous l'influence d'afl'ections générales diverses, localisées sur cette muqueuse, delà persistance de ces états morbides et de la tendance particulière de l'épithélium vaginal à subir, suivant le cas, des accroissements, des hypertrophies ou des desquamations considérables, on observe le même phénomène,la multiplication anormale des éléments épithéliaux, donnant naissance, suivant sa direction, aux résultats les plus différents.

Ainsi, sous l'influence d'un étatdiathésique, delasyphilis notamment, il arrive de voir se former sur le vagin, et plus particulièrement sur le col de Tutérus, des épaississements épithéliaux très-circonscrits, circulaires, nummulaires, offrant l'aspect d'une gouttelette de cire tombée d'une bougie et figée sur place, et tranchant, par leur couleur blanc mat, avec la couleur rose ou rouge des parties voisines : ce sont des espèces de plaques de psoriasis, qui s'entourent quelquefois d'un cercle rouge et s'uJeèrent, qui cèdent à l'action des topiques spécifiques, mais qui peuvent rester longtemps sous la même forme, sans présenter aucun changement.

D'autres fois, ces plaques épidermiques augmentent d'épaisseur et de eonsistanceet produisent soitdes plaques muqueuses, soit de petits corps assez duTh. analoguesà des verrues, dont on peut aisément faire l'excision.

Au lieu d*être limité à un point ou à quelques points, Tépaississement épithélial peut envahir toute l'étendue de la muqueuse vaginale, paraissant plus considérable ou du moins étant plus saillant au niveau des papilles et des rides du vagin, empochant tout suintement liquide de se produire à la surface de la membrane, et déterminant sur celle-ci une sécheresse telle que, lorsqu'elle n'est humectée par aucune sécrétion utérine, ni vulvaire, il est difficile de la parcourir avec l'indicateur dans toute son étendue : on dirait que toutes les papilles sont hérissées ou enfermées dans un étui de corne, et l'on croirait passer le doigt sur la langue d'un chat ou sur une peau de chagrin. Les lotions avec une faible solution de sublimé, employées en môme temps qu'un traitement général antisyphilitique, parviennent habituellement, en quelques semaines, à modifier cet étatanatomique, qui m'a paru être le plus souvent un des accidents secondaires de la syphilis.

Cette multiplication épithéliale se concentre-t-elle sur un point, se produit-elie avec rapidité, en conservant des relations directes avec les éléments anatomiques sous-jacents et en restant douée dans ses propres éléments, ou dans les cellules qui la constituent, de mollesse, de tendreté, de perméabilité, de faculté de bourgeonnement, il en résulte ces excroissances, quelquefois considérables, molles, vasculaires, à base plus ou moins large, connues sous le nom de végétations. En étudiant leur structure à l'aide de divers grossissements, on reconnaît que ces productions sont formées exclusivement de cellules, et sont de vrais bourgeonnements de la couche épithéliale. Seulement ici les cellules épidermiques, au lieu de s'aplatir, de se tasser, de se dessécher successivement les unes au-dessous des autres et de former des excroissances dures, restent arrondies, humides, imbibées de sucs, douées d'une grande activité de végétation et forment un tissu pathologique nouveau, ayant une grande tendance à augmenter toujours de volume, s'il n'est arrêté dans son évolution par un traitement particulier. Cette tendance à l'accroissement est quelquefois telle qu'on voit le vagin, comme la vulve, envahi, encombré par la masse et le nombre de ces végétations. J'ai vu des femmes chez lesquelles il était presque impossible d'introduire un spéculum du plus petit diamètre.

Ces productions épithéliales sont toujours vasculaires, plus ou moins suivant leur activité de végétation. On distingue bien au centre de chaque groupe, une artériole presque capillaire, prolongement d'une artériole du derme, se divisant comme les branches d'un arbre ou les ramifications d'une grappe. Ces divisions sont entourées de petits amas de cellules, qui n'y sont pas seulement appendues comme des feuilles aux branches de l'arbre ou des grains de raisin aux ramifications delà grappe, mais qui leur forment une sorte d'étui de plusieurs rangs de cellules, dont la nutrition, pour n'être pas en contact immédiat avec les vaisseaux, ne se fait pas avec moins d'activité, puisque les cellules de la surface bourgeonnent toujours. En même temps que les cellules se mol-

Uplient, le$ divisions vasculaires se prolongent d'elles-mêmes au centre de ces masses celluleuses, de sorte que ce tissu pathologique s'accroît peu à peu et avec assez de rapidité, à peu près de la même manière que s'accroissent, au moment du développement, les premiers organes de l'embryon. Je n'ai pas besoin de dire comment des cautérisations répétées, coïncidant avec un traitement général antidiatbésique, amènent graduellement la destruction de ces végétations, môme des plus considérables.

Le caractère commun de toutes ces productions épithéliales, c'est de persister, de faire corps avec la membrane muqueuse elle-même, et d*en constituer de véritables excroissances, depuis la plus petite, la plus dure et la plus sèche, jusqu'à la plus grande, la plus molle, la plus vasculaire, la plus végétante.

D'autres fois les éléments épithéliaux, au lieu de persister, de tenir les ans aux autres et d'adhérer ensemble à la muqueuse, se détachent de celle-ci à mesure qu'ils se produisent, et leur multiplication anormale est suivie d'une desquamation anormale.

Cette multiplication et cette desquamation anormales peuvent s'opé* rer l'une et l'autre, à un faible degré, par suite d'une irritation légère de la muqueuse. Il en résulte une humidité vaginale plus grande que d'habitude, et l'apparition à la vulve d'un peu de liquide blanc laiteux. L'examen au spéculum permet de constater dans tout le vagin la présence de ce liquide, ressemblant à du lait ou à une émulsion, refoulé par l'introduction de l'instrument entre les rides de la muqueuse vaginale, dans les sillons qui séparent ces rides, ou circulairement au bout du spéculum, et peu à peu, de proche en proche, vers les culs-de-sac vaginoatérins. En^ssuyant la muqueuse avec un tampon de coton, on reconnaît quelquefois qu'elle est un peu plus rouge que d'habitude, mais ce n'est pas constant, et ce faible degré de leucorrhée peut exister sans une rougeur ni une irritation sensible de la membrane.

Si l'irritation est plus forte, si la multiplication et la desquamation anormales del'épiderme vaginal sont plus considérables, il peut arriver que, dans cette sorte d'excrétion, l'élément solide ou l'élément liquide prédomine.

La prédominance de l'élément solide est généralement l'indice d'un moindre degré d'irritationde la muqueuse. Lamultiplication des cellules épithéliales est très-considérable, mais ces cellules s'organisent, s'aplatissent, se dessèchent en partie, et quoiqu'elles se détachent en aussi grand nombre et avec autant de rapidité qu'elles se produisent, il n'y a que la couche superficielle qui tombe, la couche profonde reste en place et le derme de la muqueuse n'est jamais mis à nu ; s'il l'est, c'est rarement, sur quelques points seulement, ou d'une manière exceptionnelle. Déjà pourtant l'irritation de la muqueuse parait généralement plus forte que dans le cas précédent, et l'on voit, par-ci par-là, surtout après l'avoir essuyée superficiellement, quelques points rouges correspondant aux

papilles hypertrophiées, dominer le reste de la surface, blanchi par la couche des débris épithéliaux qui le tapisse, ou trancher par la vivacité de leur couleur sur le rouge moins foncé de la muqueuse qui les environneetformerundegré inférieur ou, en quelque sorte, une ébauche de la forme morbide connue sous le nom de vaginite granuleuse.Le spéculum refoule encore, entre les rides du vagin, une matière blanche ; mais cette matière, au lieu d'être liquide comme du lait ou une émulsion, est mêlée de liquide et de solide, caillebotée, plus ou moins épaisse, comme du fromage, se détachant par petites lames légèrement adhérentes à la surface sous-jaccnte, ou par petites masses qui s'accumulent dans les anfractuosités du canal.

La prédominance de Télément liquide est la preuve d'un degré plus grand d'irritation, et quelquefois d'une véritable inflammation de la muqueuse. Il y a alors non-seulement surabondance, exagération de la production épithéliale, mais altération de la sécrétion ou de l'exhalation du plasma qui doit servir à cette production ; de sorte que, soit par excès, soit par altération du liquide plastique, une grande partie de celui-ci reste sous la forme fluide, au lieu de s'organiser en cellules. Il y a, .par suite, suintement d'un liquide par toute la surface de la muqueuse, écoulement vaginal plus ou moins opaque, en un mot leucorrhée vaginale proprement dite.

Ce liquide peut être plus ou moins abondant. Il peut être mêlé à une quantité considérable de débris épithéliaux ou de cellules qui continuent à se multiplier avec excès et qui lui donnent un aspect laiteux ou caillebotté. Il peut être plus clair parla prédominance plus considérable encore de l'élément liquide sur l'élément solide. Mais il est rare qu'alors l'irritation de la muqueuse n'ait pas pris un autre caractère, ou que l'inflammation ne se soit pas emparée de cette membrane, et que la suppuration ne môle pas ses produits à ceux de de l'hyperexhalation, de l'hypersécrétion, ou de la desquamation épithéliaîe. Le liquide est alors composé de sérum, de cellules et de débris d'épithélium et de pus. Il est moins homogène, sa couleur blanche est mélangée d'une teinte jaune, purulente, ou verdâtre plus ou moins foncée.

En môme temps la surface sous-jacente offre de la rougeur, une sensibilité beaucoup plus vive et tous les signes d'un véritable état inflammatoire. Tantôt les papilles sont rouges, tuméfiées, très-saillantes, douloureuses même, comme celles de la langue dans les cas d'inflammation de certaines parties de l'appareil digestif, et cet étal peut être aigu ou prendre la forme chronique; c'est cette dernière quia été décrite sous le nom de vaginite granuleuse. Tantôt la muqueuse elle-même est privée de sonépithélium sur certains pointsetmôme dans une grande étendue, quelquefois dans sa totalité ; le derme est mis à nu, par plaques circonscrites ou sur de grandes surfaces, ou sur toute retendue du vagin, comme à la suite de l'application d'un vésicaloirc ; le contact

de tout corps étranger est très-douloureux ; la douleur spontanée, par le fait même de la maladie, est quelquefois excessive ; la sérosité est exhalée en quantité considérable, le pus est sécrété avec abondance, du sang se mêle quelquefois à la sérosité et au pus. Il y a alors une véritable inflammation : toute l'épaisseur de la muqueuse, tout le vagin sont envahis, la vaginite s'accompagne de gonflement, souvent d'engorgement ganglionnaire, des ganglions inguinaux si la maladie siège sur la paroi vaginale antérieure, des ganglions pelviens si elle siège surtout sur la paroi postérieure. On peut observer aisément un état analogue à celui-ci, mais limité à une faible étendue : c'est celui qui est produit artificiellement par l'application du vésicatoire sur le col, surtout lorsque l'imperfection du tamponnement ou l'indocilité des malades a permis au vésicatoire de se déplacer et d'atteindre la muqueuse vaginale proprement dite. On voit alors tous les symptômes d'une vaginite circonscrite avec leucorrhée purulente et sanieuse.

Je n'ai pas reculé devant la longueur de cette digression, sur la diversité de manifestation des productions épithéliales du vagin, d'abord parce que le sujet est peu connu, puis parce qu'il confirme ce que j'ai dit jusqu'à présent sur les tendances physiologico-pathologîques qui peuvent se manifester dans l'appareil génital.

Je crois, d'ailleurs, avoir tracé un tableau assez complet des circonstances générales et locales qui président au développement des maladies utérines, pour avoir suffisamment caractérisé ces maladies à ce point de vue.

Plusieurs des caractères qu'il me reste à exposer se déduisent tout simplement de ces circonstances; car on ne peut douter qu'en arrivant jusqu'à elles, on ne pénètre jusqu'à la vraie nature des maladies en question.

Je ne saurais être de l'avis d'Aran * qui prétend que peu à peu les différences s'eflacent entre les divers états morbides et que, au heu de la maladie telle qu'elle était constituée, on n'a plus à combattre, au bout d'un certain temps, que des ensembles d'accidents locaux et généraux, de véritables éléments morbides réunis en plus ou moins grand nombre et appelant par conséquent, suivant les circonstances, les traitements les plus variés.

Les maladies utérines conservent à la fois leur double cachet, leur double nature, de maladies de l'utérus, en quoi elles diffèrent souvent des maladies de tout autre organe, et de maladies diathésiques, caractère qui les rend plus ou moins solidaires d'une affection générale.

Elles se font remarquer aussi par une symptomatologie double : des symptômes locaux, dépendant du mode de sensibilité et de vitalité particulières à l'utérus; des symptômes généraux, dépendant de l'affection

<0uv. cit., p. 16t>.

diathésique dont Tinflaence pèse sur l'organe, ou simplement de la réaction sympathique éveillée dans l'organisme par la lésion locale. Suivant la manière dont ces symptômes se présentent, les maladies utérines peuvent affecter des formes différentes. Sous ce rapport, les groupes de symptômes, tout en offrant des variétés infinies dans leur mode d'association, se présentent pourtant sous deux formes principales, qui doivent être toujours présentes à l'esprit du médecin pour le tenir en garde contre les erreurs de diagnostic : dans l'une, les phénomènes locaux prédominent ; dans l'autre, ce sont les phénomènes généraux.

La forme la plus favorable au diagnostic est évidemment celle dans laquelle il y a prédominance des symptômes locaux. Ces symptômes s'enchaînent toujours à peu près de la même manière. Ce sont des douleurs hypogastriques augmentant par la marche, les fatigues, la constipation, l'arrivée des règles, se localisant souvent dans la région iliaque gauche. Lés douleurs lombaires,inguinâles,fémorales viennentensuite.Les flueurs blanches et les dérangements menstruels apparaissent quelquefois de très-bonne heure, au début de la maladie, avec les douleurs hypogastriques, ou succèdent peu à peu à ces premiers symptômes locaux.

Il est évident que toute maladie utérine se présentant sous cette forme ne peut manquer de frapper la malade et d'être diagnostiquée par le médecin, surtout si ces symptômes locaux se caractérisent de plus en plus, si les douleurs hypogastriques prennent le caractère de coliques ou de tranchées spéciales, comparables aux douleurs utérines expulsives, si la persistance ou l'exacerbationdela douleur iliaque gauche attire l'attention sur les annexes, enfin si les troubles de voisinage, le ténesme vésical, la constipation s'ajoutent aux symptômes utérins proprement dits.

Mais que de fois les maladies utérines, au lieu d'accuser leur présence par une expression phénoménale propre à attirer l'attention, semblent au contraire se dissimuler et peuvent rester un temps plus ou moins long à l'état latent, par suite de l'absence complète, de l'obscurité ou de l'infériorité relative de ces symptômes locaux. Le cri de l'organe souffrant ne vient pas alors de l'utérus, [mais de tout l'organisme. C'est une conséquence de l'influence exercée toujours par la matrice sur l'économie entière et des réactions sympathiques qui sont réveillées par les altérations, en apparence les plus insignifiantes, dans la manière de vivre de cet organe; c'est enfin la justification du fameux adage : Propter solum uterum, mulier id eW quod est. Chaque fois que la matrice change d'état, que ses fonctions se modifient par la puberté, la menstruation, la conception, la grossesse, la ménopause, ou que sa vitalité est modifiée, sa structure altérée par une maladie quelconque, elle trouble chez les femmes l'harmonie de tout le système. Elle-même est disposée et exposée plus qu'aucun autre organe à devenir malade, et plus aussi qu'aucun autre organe elle retentit sur l'organisme tout entier.

Cette seconde forme, avec prédominance des symptômes généraxnx^ peut aller jusqu'à reffacement complet des phénomènes locaux.

On comprend combien l'existence seule des symptômes généraux altère, dans ce cas, l'expression symptomatique d'une maladie locale, en impose à la femme au sujet du siège de cette maladie, et peut dépister les investigations du médecin, si celui-ci n'est pas mis en garde contre une pareille erreur. J'ai déjà dit que ces symptômes sont par ordre habituel de fréquence : la dyspepsie sous toutes ses formes et à toiis les degrés, le défaut de nutrition qui la suit inévitablement, l'amaigrissement, le dépérissement, la déglobulisation du sang, la décoloration delà peau et des muqueuses, les palpitations du cœur, les étouffements, la toux, la nervosité ou le nervosisme sous ses diverses formes.

Habituellement dans la plupart de ces cas, les symptômes locaux ne manquent pas, mais ils sont faibles, intermittents, fugaces, tolérables par l'énergie de la malade ou par l'habitude de la souffrance, ou bien encore ils ne frappent pas l'esprit des femmes par l'indétermination de leur caractère et de leur siège. Ils doivent donc être trouvés par le médecin, et c'est à quoi celui-ci mettra tous ses soins pour arriver au diagnostic.

On est étonné des symptômes caractéristiques, qui peuvent passer inaperçus, si l'on ne met sous ce rapport beaucoup de perspicacité dans les investigations. Ainsi, on ne croirait pas, si l'on n'en était souvent le témoin, que le phénomène local le plus négligé par certaines malades est la perte blanche. Beaucoup de femmes se figurent que c'est un phénomène à peu près normal, surtout si elles ont été chlorotiques dans leur jeunesse, si la perte blanche remplace la perte sanguine, si la leucorrhée précède ou suit l'hémorrbagie menstruelle, si elle est peu abondante, etc. Or, on ne saurait trop répéter qu'il n'y a normalement chez la femme aucun écoulement blanc, que lorsqu'il existe, et quelle qu'en soit la cause générale ou locale, il entraîne nécessairement l'idée d'une maladie utérine, que les troubles des fonctions digestives ne suffisent pas à le produire ; qu'en un mot, chez les femmes dyspeptiques, le plus souvent ce n'est pas la dyspepsie qui fait la leucorrhée, mais que c'est la leucorrhée qui fait la dyspepsie .

Il est rare, quand la maladie se présente souscette forme, avec prédominance des symptômes généraux, que certains caractères, dans ces symptômes mêmes, ne mettent pas le médecin sur la voie; tels sont la coexistence avec la dyspepsie de phénomènes nerveux dans les membres inférieurs, de toux nerveuse, de faciès utérin, surtout d'un sentiment de défaillance éprouvé par la malade quand elle est debout.

Il est remarquable, comme je l'ai déjà dit, que, entre ces deux formes, il s'en.trouvc une autre dans laquelle, tout en existant simultanément, les symptômes locaux et les symptômes généraux peuvent être dissimulés par une augmentation morbide de l'embonpoint, qui donne aux malades an faux air de santé, quoique la souffrance générale et les douleurs locales soient très-réelles, et parfois très-vives.

J'ai TU plusieurs cas de ce genre dans lesquels les débuts de la maladie avaient été pris pour ceux d'une grossesse. Heureusement, ils sont assez rares et Tapparence de santé que donne à ces malades l'embonpoint parfois considérable qu'elles ont pris en peu de temps, est contredite par les souffrances souvent très-vives dont elles se plaignent, la fatigue qu'elles éprouvent, le repos qu'elles sont obligées de garder, etc.

Les maladies utérines diffèrent de caractère, non-seulement par la pré* dominance de symptômes généraux et locaux, mais encore par la présence ou l'absence de tel ou tel symptôme, caractéristique de tel ou tel état morbide.

Tantôt l'état morbide est facile à déterminer ; il s'accompagne d'une certaine acuité, ses caractères sont bien accusés, ses symptômes univoques. Tantôt, comme il arrive souvent au bout d'un certain temps, les accidents aigus entièrement dissipés, la forme primitive, inflamma* toire ou autre, s'efface, pour laisser place à un état congestif s'accompagnant de plusieurs altérations concomitantes, dont chacune est insuffisante pour caractériser une maladie, mais qui forment un ensemble contre lequel on a à lutter, sans que la prédominance d'aucun symptôme dirige le praticien sur l'élément dominateur de cet état morbide, sur celui contre lequel il faut commencer par diriger le traitement. C'est cet ensemble qu'on peut désigner sous le nom de dysmétrie, pour employer une expression de M. Pidoux.

Je sais bien que ces états morbibes complexes et à demi effacés ne sont pas décrits en pathologie utérine, mais ils existent dans la pratique. Il faut attaquer alors successivement les divers éléments de la maladie, en se laissant guider par les principaux phénomènes, au risque de faire de la médecine symptomatique ; on Unit souvent par simplifier ainsi la maladie et reconnaître le vrai point de départ des principaux accidents.

La complexité des maladies utérines ne caractérise pas, il est vrai, ces maladies plus que celles d'autres organes, mais il faut en tenir compte dans le diagnostic. Il faut distinguer parmi ces associations d'éléments morbides celles qui, se confondant en une seule maladie dans le même organe, méritent de conserver ce nom de maladies complexes, de celles qui, en restant toujours distinctes, alors même qu'elles portent sur des portions du même appareil, doivent être désignées sous le nom de complications.

Les complications des maladies utérines ne sont pas seulement les phénomènes sympathiques et les symptômes généraux qui se déveloï>pent à leur occasion, elles résident encore dans les altérations des^ divers organes faisant partie du système utérin et dans les altérations organiques des autres systèmes.

Les divers organes faisant partie du système utérin sont rarement

atteints isolément, ou du moins ils ne restent pas très-longtemps sans être attaqués par quelque maladie qui complique la maladie primitive. Lorsque les ovaires sont enflainmés ou transformés en kystes, il est rare que Vutérus ne soit pas fluxionné, congestionné, engorgé. Lorsque Tutérus est malade, il est peut-être plus rare encore que les annexes ne le soient pas, que le péritoine, les trompes, Tovaire surtout ne participent pas à son inflammation ou à sa congestion.

M. Mayer, de Berlin, dans un travail intitulé : Quelques mots sur la ttérilité^y dit que, sur 263 cas ayant trait à des femmes affectées de stérilité et ayant une altération quelconque du système utérin, 35, atteintes de flexions ou de versions, offraient des complications, à savoir: 13 d'endométrite, 8 d'ovarite chronique, 7 de tumeurs de l'ovaire, 4 d'hypertrophie de l'utérus, 2 de polypes utérins, i de fibroïde.

Il en résulte de vraies complications qui aggravent le mal et augmentent les difficultés de la cure.

Les organes étrangers au système utérin peuvent être aussi plus ou moins altérés. Ainsi sur 400 maladies utérines, Aran* a compté, comme complications, 48 cas d'inflammation des annexes, 34 de catarrhe, 25 de phthtsie pulmonaire, 9 de maladies du cœur. Je crois pourtant que ces complications sont plus rares que ne le ferait supposer cette statistique, qui est probablement une statistique d'hôpital.

En définitive, la complication, comme la complexité des maladies utérines, est un fait certain, avec lequel il faut compter. Il faut attaquer les divers éléments de cette association morbide, simultanément ou successivement. Quelquefois on n'a pas soupçonné la complication, on a cru la maladie simple, jusqu'au moment où l'utérus va mieux. Alors on reconnaît distinctement la maladie de l'ovaire ou du péritoine, jusque-là méconnue ou entrevue obscurément. Alors aussi cette maladie réclame l'attention et fournit les indications majeures. Ces surprises doivent être signalées au médecin, pour qu'il s'y attende, qu'il les évite ou les prévoie par un examen des plus minutieux, qu'il en prévienne la malade, qu'il sache y porter remède.

Des longs détails dans lesquels je suis entré précédemment sur la pathogénie, on peut déduire aisément l'allure ou la marche qui doit caractériser la plupart des maladies utérines. Sauf les cas de maladies traumatiques et de maladies puerpérales, il n'est peut-être pas une de ces maladies qui ne se soit développée ou n'ait été préparée lentement. Même à la suite de l'accouchement, un grand nombre des maladies de Tutéms ou des annexes qui attaquent les femmes, ne les atteindraient pas ou ne se prolongeraient pas, si l'organe ou l'organisme n'y était disposé. Aussi, alors même qu'on les voit, comme dans ce cas, se présenter avec un cortège de symptômes aigus ou affecter une marche

* Virchow's Archiv^ sept. 185C.

»Oav. cU.,p. 16S.

aiguë, on peut dire que toutes les maladies utérines sont des maladies primitivement chroniques.

Elles doivent ce caractère de chronicité à la p^vi considérable que les diathèses prennent à leur formation, et aux conditions anatomiques et physiologiques de Tutérus, sur lesquelles j'ai tant insisté. Du reste, j*en ai assez dit sur la chronicité des maladies utérines et sur les indications auxquelles elle donne lieu, en parlant du traitement, pour que je me dispense d'y revenir plus longuement.

Il se présente pourtant des symptômes d'acuité, au début, dans quelques circonstances, d'autres fois'pendant la durée d'une maladie utérine. Mais ces accidents aigus se rattachent simplement à l'invasion, ou ils sont le plus souvent des exacerbations de la maladie. Celle-ci ne cesse pas pour cela d'avoir une marche chronique. Sa chronicité n'est-elle pas entretenue par la plupart des causes mêmes qui ramènent les phénomènes d'acuïté ? Les retours de la fluxion, de la congestion périodi* que entravent la guérison, entretiennent le mal. Dépassent-ils leurs proportions habituelles, s'accompagnent-ils de quelque circonstance insolite, cela suffit pour raviver l'inflammation, ou donner aux autres éléments morbides un aliment nouveau qui rallume l'acuïté de la maladie. On peut dire que les accidents subaigus, sinon aigus, par leur retour souvent périodique ou menstruel, caractérisent les maladies uté* rines, aussi bien que la chronicité.

Les mêmes notions de pathogénie ne nous permettent pas de nous faire illusion sur la curabiiité des maladies utérines. Il est certain que quelques-unes de ces maladies, comme il arrive pour tous les autres organes, sont incurables. Il est certain aussi que la guérison peut arriver aisément lorsque la maladie est simple et qu'elle est aiguë, ou du moins récente; encore nécessite-t-elle un traitement plus long que partout ailleurs. Mais il est certain, par-dessus tout, que, la plupart des maladies utérines, tout en pouvant guérir, présentent un degré de curabiiité moindre que la plupart des maladies des autres organes.

J'ai déjà dit qu'il ne survient pas, ici comme ailleurs, des guérisons spontanées. J'ajoute que, sous l'influence du traitement le plus rationnel, la guérison ne s'obtient en général que très-lentement. Ce qui la retarde, en hérissant le traitement de difficultés, c'est : la lenteur et la chronicité de la maladie, le rôle qu'y joue la diathèse, le retour menstruel qui l'entretient, les oscillations défavorables que cette fluxion périodique établit entre la tendance curative et la tendance morbide, les exacerbations et les rechutes dues à la menstruation ou à d'autres causes qui ont tant de prise sur un organe si disposé à rester malade et à rechuter, les complications sur les organes voisins ou éloignés.

La ménopause peut seule amener ou favoriser le retour à la santé. Cet heureux effet n'arrive même pas habituellement. Les fluxions, pour être irrégulières, n'en sont pas moins communes, lorsqu'une lésion an-

cienne les entretient, et comme elles ne s'accompagnent pas toujours d'évacuation^ elles n'en entretiennent que mieux la congestion pendant un certain temps, c'est-à-dire avant l'entrée de la malade dans la vieillesse proprement dite.

Alors même que, sous l'influence d'un traitement convenable, la maladie a commencé à céder, l'amélioration reste souvent stationnaire ; il faut mettre beaucoup de persévérance ou redoubler d'énergie pour arriver jusqu'à la fin. Il n'y a de vraie guérison que celle qui a subi, sans se démentir, le retour de plusieurs menstruations et l'épreuve du temps. Les symptômes subjectifs, par exemple les douleurs lombaires, les troubles de l'innervation, peuvent persister longtemps, môme après la disparition des symptômes objectifs. Il faut les combattre sans relâche ; car eux aussi peuvent favoriser les rechutes par la débilitation dans laquelle ils entretiennent l'organisme.

Ajoutons qu'on doit se tenir en garde contre les apparences de guérison des maladies utérines, dans le cours desquelles survient une autre maladie. Quand c'est une maladie aiguë qui se développe concurremment avec la maladie de matrice, les accidents utérins s'effacent, sont masqués, même diminués dans une certaine mesure, en vertu de la loi : duobus laboribus simul obortis non in eodem loco, vehementior obscuraf alterum ; mais ils ne tardent pas à revenir, après la guérison de la maladie atguê qui les avait suspendus momentanément. Quand c'est une maladie chronique, les deux maladies existent et progressent simultanément ; car la maladie utérine a affaibli la constitution et cet appauvrissement du système entier ne donne que plus de prise à l'autre acte morbide. Seulement il s'établit alors une sorte de balancement, en vertu duquel c'est tantôt Tune, tantôt l'autre des deux qui a le dessus : c'est dans ces cas que, si l'état pathologique qui complique la maladie utérine est menaçant pour la vie, il faut savoir respecter les accidents qui se passent du côté de la matrice, de peur de précipiter, par une exacerbation de cet état morbide, une terminaison funeste. Tous les praticiens font de ce précepte une loi d'expectation dans le traitement.

Enfin deux autres raisons me semblent contribuer à diminuer les chances de curabilité des maladies utérines qui se présentent avec un caractère de chronicité très-marqué.

La première, c'est que l'habitude que les malades ont acceptée de leurs souffrances, l'espèce de tolérance qu'elles ont contractée à l'égard de ces états morbides, leur rend insupportables les exigences d'un traitement dont la sévérité seule garantit souvent le succès : ainsi , il est difficile dans certaines classes d'interrompre les rapports conjugaux; dans d'autres, d'empêcher la fatigue qu'entraînent les relations sociales et la continuation des usages du monde.

La seconde, c'est l'imperfection même du diagnostic et celle du traitement : l'imperfection du diagnostic qui résulte du défaut de précision nécessaire pour ne riea omettre dans un examen et pour inter-

a<fô MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

prêter judicieusement les symptômes recueillis, ou de la difficulté de débrouiller les phénomènes dans les cas complexes; Timperfection du traitement qui résulte de l'imperfection même du diagnostic , des entraves que l'indocilité des malades apporte à la régularité et à la continuité de ce traitement, ou de l'insuffisance de nos moyens, comme il arrive dans quelques cas,. par exemple dans les déviations.

Pour peu qu'on réfléchisse aux diverses circonstances que je viens d'.énumérer, oncomprendrale peu de chances de curabilité que les maladies utérines ofirent par elles-mêmes, et la nécessité d'une intervention médical eintelligente, active et persévérante, pour en amener la guérison.

' Pour achever de caractériser sommairement les maladies utérines, et d'en former une sorte de tableau synoptique, il me reste à donner une idée de leur diversité et à tracer la classification qui paraît les présenter dans l'ordre le plus naturel.

D'après tout ce que j'ai dit jusqu'ici, et la critique que j'ai faite des systématisations trop hâtives en pathologie utérine et de la réduction des états morbides de la matrice à une seule maladie, le lecteur peut pressentir que j'ai cherché à donner, tout le long de cet ouvrage, les preuves qu'il existe, pour la matrice comme pour les autres organes, des états morbides difi*érents les uns des autres par leurs causes, leur nature, leur siège, leurs symptômes, leurs indications, leur traitement. Que la différence ne soit pas toujours profonde ou bien marquée, que les mômes causes, comme cela se voit dans toute la pathologie, produisent parfois des effets différents, que ces états morbides s'associent au lieu d'être toujours isolés et distincts, d'accord. Mais cela n'empêche pas une diversité naturelle d'exister entre eux. La connaissance de cette diversité est la meilleure base du diagnostic et des indications thérapeutiques.

Seulement il faut rappeler, avant tout, le sens que l'on doit assigner aux mots maladie utérine^ et les limites qui existent, pour l'utérus et pour ses annexes, entre la santé et la maladie.

Tout phénomène anormal, toute altération matérielle est-elle une maladie? Existe-t-il une affection essentielle et primitive qui relie ces lésions * ?

Tout phénomène anormal, tout désordre matériel qui n'entraîne pas par lui-môme un trouble des fonctions utérines ou des autres fonc^ tions, est un fait exceptionnel, mais ne mérite pas le nom de maladie. Si les fonctions utérines sont altérées, si ce trouble en entraîne d'autres dans le reste des fonctions de l'organisme, il y a maladie.

Quant à la diversité des maladies utérines, il faut appliquer ici la méthode naturelle que l'on emploie ailleurs pour caractériser et pour distinguer les uns des autres les états morbides quiontun siégecommun.

1 Boudet, Recherches sur la nature et les causes des affections utérines. Thèses de Paris, 18&7.

CARACTÈRES DBS MALADIBS UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 303

Or il est éTÎdent qu'il y a des altérations physiologiques, des modifications de la vie locale qui portent directement sur l'utérus, et qui causent dans ses fonctions un dérangement pouvant retentir sur tout l'organisme. Il y a aussi des affections du système vivant qui peuvent se localiser sur Tutérus. Il y a des altérations du tissu de l'organe, et même des déplacements ou des changements de rapport entre cet organe et les organes voisins. Il y a enfin des maladies qui tiennent des unes ou des antres ; il y en a qui tiennent à la fois des unes et des autres.

La nature ou le fond des maladies, qu'elle soit accompagnée ou non d'une altération de tissu persistante, doit former la base des distinctions réelles et des grandes divisions que l'on peut établir entre elles. La variété de forme ou de siège, la diversité des parties, des tissus ou des éléments de l'organe qui sont atteints par l'altération, est la base des divisions secondaires.

Or, en se plaçant à ce double point de vue, on reconnaît d'abord pour l'utérus l'existence de maladies fondamentalement diflérentes. Tantôt ce sont de simples déplacements, des changements de situation 00 de direction, résultant d'une altération dans les conditions statiques de l'organe et entraînant une simple modification dans son anatomie topographique et dans ses rapports avec les organes voisins. Tantôt ce sont des dérangements fonctionnels, des troubles de la menstruation, c'eslr-à-dire des altérations plus ou moins profondes dans l'expression et l'enchaînement des phénomènes physiologiques qui caractérisent la manière de vivre et la destination de l'organe.

D'autres fois les altérations ne se bornent pas à de simples désordres anatomiques ou physiologiques ; ils atteignent l'organe dans sa vitalité, dans sa nutrition, souvent môme dans sa structure et dans les éléments dootses tissus sont composés. Tantôt, le développement d'une modification de la vie locale, ou la localisation sur l'utérus d'une affection générale impriment à ses fonctions un trouble caractéristique, ou bien iTs déterminent dans cet organe la manifestation de fonctions anormales, d'actes pathologiques bien caractérisés, et finalement la réalisation d'un état morbide déterminé. Tantôt une véritable diathèse envahit l'organe d'emblée, ou profite d'un dérangement anatomique, d'un trouble menstruel, d'un acte pathologique simple ou local, pour s'y fixer et y établir en quelque sorte son domicile, imprimant dès lors à l'état morbide les caractères anatomiques et pathologiques qui la distinguent et la font reconnaître sur tout autre organe. Enfin des altérations persistantes de tissu ou des formations de tissus nouveaux, homéomorphes ou hétéroroorphes, entraînent dans l'organe des changements de rapports, des altérations de fonctions et souvent l'apparition d'actes nouveaux purement pathologiques, c'est-à-dire l'expression phénoménale peut-être la plus complète de la maladie.

On voit que l'on peut distinguer ainsi dans l'utérus des maladies correspondantes à celles que l'on désigne, dans les cadres ordinaires

de pathologie générale ou spéciale, sous les noms de lésions mécaniques, lésions vitales, altérations organiques.

En se plaçant au môme point de vue, on reconnaît ensuite que ces maladies conservent leur simplicité dans l'utérus moins peut-être que dans aucun autre organe. Outre la complexité et les complications qui les caractérisent, on remarque entre elles un enchaînement, une association qui les font en quelque sorte s'ajouter Tune à l'autre ; de sorte qu'au bout d'un certain temps, il est plus ou moins difOcile de remonter à la maladie originelle, de distinguer quelle est la plus importante et de déterminer si l'indication principale doit prendre sa source dans la première ou dans les suivantes.

Tantôt, en effet, les déplacements entraînent des troubles menstruels, et des actes pathologiques plus ou moins complexes ; tantôt les troubles menstruels, la congestion persistante et l'augmentation de poids qui en résultent, entraînent les déplacements. D'autres fois des altérations diathésiques, des lésions organiques, des tumeurs néoplastiques déterminent une altération fonctionnelle ; ailleurs, l'altération fonctionnelle est suivie au bout d'un certain temps d'altérations diathésiques et du développement de tumeurs. Les déplacements favorisent l'apparition des actes pathologiques simples , la manifestation des états morbides les plus complexes, môme le développement des lésions organiques. Ce qu'il y a de pire, c'est que ces maladies s'ajoutent l'une à l'autre, et qu'il faut déterminer, dans le nombre, quelle est celle qui cause les accidents les plus sérieux et qui doit ôtre attaquée la première. Par exemple, il est rare que les déviations simples soient révélées par de vraies douleurs ; mais il est commun qu'elles s'accompagnent de métrite, de péritonite pelvienne, etc., et par suite, qu'elles provoquent des accidents sérieux. Il faut toujours chercher l'enchaînement, la filiation des actes pathologiques, et déterminer, parmi les éléments morbides, celui qui prime tous les autres à un moment donné.

Pour présenter une classification dans laquelle les diverses maladies se succèdent dans l'ordre le plus rationnel, il faut chercher à mettre en première ligne celles qui se présentent seules le plus souvent, et qui peuvent s'observer plus fréquemment que d'autres et pendant plus longtemps à ce degré de simplicité ; passer ensuite à celles qui sont composées, et à celles dont la composition devient de plus en plus complexe, pour arriver enfin aux plus composées de toutes, dans chacune desquelles la pathologie utérine peut se concentrer, pour ainsi dire, tout entière.

En les ordonnant d'après ce principe , on doit placer en première ligne les altérations fonctionnelles , c'est-à-dire les maladies dans lesquelles les altérations fonctionnelles joneni le plus grand rôle, entrent pour la plus grande part dans la composition de l'état morbide, forment le principal élément d'indication.

Qu'ils soient idiopathiques ou symptomatiques , les troubles menstruels sont de véritables maladies, car ils altèrent profondément la santé. La menstruation a été regardée comme un accouchement en miniature. Or, par comparaison avec les autres organes où rien de pareil ne se passe, la menstruation et Taccouchement sont deux fonctions auxquelles aucune autre ne ressemble, et qui se rapprochent plus d'un acte pathologique que d'un acte physiologique. La fluxion, la congesfion, l'évacuation, les caractérisent. L'hémorrhagie, la crise, les modi- Ûcations de tissu, l'hypertrophie progressive, l'atrophie régressive, Texfoliation et la rénovation de la muqueuse, ne constituent-elles pas, avec les trois premières, des faits qui touchent plus au domaine pathologique qu'au domaine physiologique? La réponse est affirmative. Aussi, pour peu que ces actes dépassent les bornes en deçà desquelles ils conservent un caractère normal ou physiologique, ils deviennent de vraies maladies utérines.

Ces altérations fonctionnelles se rapportent toutes à la menstruation. Celle-ci peut pécher par défaut, par altération, ou par excès. De là l'aménorrhée, à laquelle s'ajoutent naturellement l'histoire de la rétention et celle de la déviation des règles ; la dysménorrhée, ou menstruation difficile et douloureuse, qui comporte comme appendice la névralgie utérine; enfin, la ménorrhagie et la métrorrhagie, dans lesquelles l'écoulement sanguin n'est pas seulement une évacuation critique, mais une véritable hémorrhagie Les hémorrhagies internes, qui n'ont pas d'issue au dehors, c'est-à-dire les hémorrhagies pelviennes ou périutérines, quelle qu'en soit l'origine, ont dû être renvoyées au chapitre où je traite des tumeurs du bassin, avec les maladies des annexes, d'abord parce que c'est là que se trouve souvent leur source, ensuite parce que leurs sjinptômes, leur diagnostic différentiel, les complications qui les accompagnent, les indications dont elles sont l'objet, tout les rapproche des maladies des annexes et de l'excavation pelvienne.

Non-seulement les désordres de la menstruation sont des maladies fréquentes, souvent simples et isolées, d'autres fois précédant les autres maladies utérines ; mais encore ils compliquent si fréquemment cas maladies, ils leur impriment tellement leur cachet, ils prennent tant de part à leur chronicité, à leurs exacerbations, à leiu* incurabilité, qu'il faut toujours compter avec eux, qu'il faut appliquer leur traitement à un grand nombre d'autres maladies, que bien saisir enfin les indications dont ils sont la source, c'est avoir la clef d'une partie importante du traitement général des maladies de matrice. Voilà pourquoi leur diagnostic et leur traitement doivent se trouver au seuil de la pathologie utérine.

En allant du simple au composé, on rencontre, après les dérangements des règles, les étais morbides sans néoplasmes. J'appelle ainsi les maladies engendrées par un acte morbide simple, local ou général, dia-

to

thésîque ou non diathésique, mais ne s'accompagnant pas d'altérations de tissu persistantes ou de ]a formation d'éléments nouveaux. Ce sont les maladies désignées souvent par la dénomination de lésions vitales.

Les premiers de tous ces états morbides, ceux qui concourent à produire ou à compliquer les autres, sont dans Tordre même de leur production : la fluxion , caractérisée par un mouvement plus ou moins impétueux, unique ou répété ; la congestion caractérisée par la persistance de l'hyperhémie ou de la pléthore sanguine locale ; l'engorgement résultant de la répétition ou de la persistance des états précédents, et de Textravasation des sucs dans la trame des tissus.

Puis vient l'inflammation, qui emprunte aux états morbides précédents ses éléments principaux, et dont la part est grande dans la pathologie de l'utérus, comme dans celle des autres organes. J'ai rapproché de l'inflammation de l'utérus, celle de ses annexes, celle du péritoine voisin et du tissu cellulaire qui les entoure ; c'est-à-dire les états morbides désignés par les noms de métrite, endométrite, paramétrite et périmétrite. Je n'ai pas séparé l'ovarite, l'inflammation de la trompe et rinflammation péri-utérine de la métrite elle-même, parce que ces états morbides s'ajoutent souvent les uns aux autres, se commandent mutuellement les uns les autres; parce que lorsque l'un existe, le développement de l'autre est à redouter ; parce qu'ils forment fréquemment un état morbide complexe; parce qu'ils donnent lieu aux mêmes indications et nécessitent, à peu de différences près, le même traitement.

Les états morbides qui suivent, tout en reconnaissant souvent l'inflammation comme cause, comme effet ou comme complication, sont en outre habituellement sous la dépendance d'une diathèse. Ce sont : la leucorrhée, l'hypertrophie, les granulations et les fongosités, l'ulcération et les ulcères.

On ne s'étonnera pas que j'aie donné plus de place qu'on ne lui en accorde d'ordinaire à la description de l'hypertrophie totale ou partielle, des granulations, etc., non-seulement à cause des considérations et des opérations dont elles ont été récemment l'objet, mais parce qu'en réalité l'importance en avait été méconnue; elle est m^yeure, elle dériye de la tendance de l'utérus à se développer, à s'hypertrophier, de l'activité propre et du caractère spécial de son mouvement nutritif, de cet état d instabilité anatomique ou en instance d'organisation qui le caractérise et qui imprime un cachet à toutes ses maladies.

En troisième lieu, j'ai placé les changements de situation^ parce que ces états morbides sont rarement aussi simples qu'on l'avait supposé, que leurs principaux symptômes dépendent de leurs complications plus que d'eux-mêmes, qu'ils peuvent enfin résulter de quelqu'un des états morbides qui précèdent, tels que la congestion, l'engorgement, l'hypertrophie, ou en produire quelque autre, tel que la leucorrhée, les granulations, les ulcères.

Ces changements dans la statique et dans les rapports anatomiqnes de l'organe sont de quatre ordres.

Les déplacements, comprenant Télévation, rabaissement et les hernies.

Les déviations, désignées, suivant leur degré, sous les noms d'inclinaisons ou de versions.

Les changements dans la situation relative des deux portions de l'utérus Tune à l'égard de l'autre, le corps à l'égard du col, désignés aussi, suivant leur degré, sous les noms d'incurvations ou de flexions.

Enfin, les changements dans la situation relative des surfaces externe et interne de l'organe, bien désignés par les noms d'invagination, d'inversion ou de renversement.

En quatrième lieu, j'ai placé les altérations organiques; c'est-à-dire les états morbides caractérisés par une altération persistante de tissu, formant des tumeurs surajoutées en quelque sorte à Tutérus, et différant, au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, suivant que ces altérations se produisent sans formation d'éléments nouveaux, ou avec 'développement d'éléments nouveaux sans analogie avec les éléments propres du tissu utérin.

Les premières, correspondant aux productions homœomorphes, comprennent les fibroïdes, les corps fibreux interstitiels, les tumeurs fibreuses sous-péritonéales, non pédiculées ou pédiculées, les polypes muqueux ou épithéliaux, folliculaires, fibreux, vasculaires, auxquels se rattachent naturellement, au point de vue du diagnostic et du traitement, les môles charnues et les môles hydatiques.

Les secondes, correspondant aux productions hétéromorphes, sont le tubercule et le cancer avec toutes ses variétés de forme et de siège.

Enfin, dans une cinquième catégorie, j'ai rangé les maladies des annexes et les tumeurs abdominales ou pelviennes qui résultent de leur formation. J'ai dû en élaguer l'inflammation et ses produits, la pelvipéritonite, le phlegmon péri-utérin, qui ont été rattachés, par une communauté de nature et une coïncidence fréquente, à la métrite et à la périmétrite, ainsi que les hémorrhagies proprement dites qui se rattachent à la métrorrhagie.

Ainsi limitée, cette catégorie ne comprend que deux états morbides pr'mcipaux : 1° l'hématocèle péri-utérine, qui se rattache aux maladies des annexes autant qu'aux maladies péri-utérines, puisqu'elle a si fréquemment sa source dans les hémorrhagies de l'ovaire et de la trompe; 2* les tumeurs de l'ovaire, parmi lesquelles l'histoire des kystes multiloculaires prime tout le reste par son importance et les progrès récents dont son traitement est devenu l'objet, et les tumeurs des trompes auxquelles se rattache l'histoire, intéressante par des recherches modernes d'anatomie pathologique et par des essais thérapeutiques nouveaux, de la migration de l'œuf et de la grossesse extra-utérine.

La stérilité, son diagnostic, son traitement, forme un appendice na-

turel à ce dernier chapitre et à la connaissance de toutes les maladies précédemment étudiées.

Il me resterait à donner maintenant une idée, non de la gravité comparative de ces états morbides si divers^ dont je tâcherai d'indiquer la mesure à l'occasion de chacun en particulier, mais de leur fréquence relative et de l'importance qu'ils peuvent jouer, à cet égard, dans la pathologie utérine. Ce ne sont pas, d'ordinaire, les cas les plus graves qu'il importe le plus au praticien de bien connaître; mais ce sont toujours les cas les plus communs.

Malheureusement, nous manquons de statistiques bien faites et complètes sur cet intéressant sujet. Je ne puis donc présenter ici que quelques-uns des résultats de ma pratique, et les documents que j'ai trouvés dans le Monatsschrift fur Geburtskunde und Frauenkrankheiten.

Je les présente pourtant tels que je les ai recueillis, non pas tant pour poser d'ores et déjà la loi de cette fréquence relative, que pour en donner une idée approximative et appeler l'attention sur des recherches dont les résultats seront un jour d'un intérêt très-réel pour le diagnostic et le traitement des maladies de matrice.

Sur 1,958 malades que j'ai traitées, dans l'espace de douze ans, au dépôt de police de Montpellier, j'ai compté : 63 métrites chroniques, 71 inflammations péri-utérines,

136 congestions ou engorgements du corps ou du col,

164 rougeurs, érosions ou éruptions sur le col,

222 granulations du col,

261 ulcères du col,

562 leucorrhées utérines, 84 leucorrhées vaginales,

244 vaginites ou blennorrhagies vaginales, 69 uréthrites ou écoulements uréthraux.

Les autres maladies étaient des ulcères à la vulvCf à l'anus ou à la bouche; des végétations, des pustules plates, des syphilides et des bubons. Un certain nombre de malades étaient atteintes en môme temps de plusieurs de ces états morbides.

Je ferai remarquer que les malades de ce service sont jeunes, en moyenne de 20 à 25 ans, qu'elles y sont admises comme atteintes de maladies vénériennes, et que, par conséquent, cette statistique, tout en fournissant quelques données sur la fréquence relative des éruptions, des granulations, des ulcères du col et des leucorrhées, ne peut pas nous apprendre grand 'chose sur la fréquence relative, dans la pratique ordinaire, des troubles de la menstruation, des congestions, des inflammations, des altérations organiques, des tumeurs et des déplacements.

Je puis dire seulement que j'y ai observé des désordres menstruels symptomatiques en petit nombre : 7 cas d'hémalocèlc, tous terminés

par résolution; des anté versions assez nombreuses, la plupart sans symptômes propres; quelques antéflexions, s*accompagnant rarement de dysménorrhée; un petit nombre de rétroflexionsetde rétroversions, dont 9 irréductibles, accompagnées d'accidents dysménorrhéiques et compliquées de péritonite rétro-utérine, i cas d'inversion utérine irréductible, 5 polypes utérins, 2 tumeurs flbreuses intra-utérines, 3 fibroïdes interstitiels, 7 cancroïdes du col, i5 hypertrophies de la portion soas-vaginale du col, plusieurs cas d*étroitcsse de Toriflce utérin et de conicité du col, I cas de valvule transversale du vagin, cicatricielle, complète, 1 cas de valvule transversale du vagin congénitale et complète, avec ouverture centrale assez rapprochée du col; i cas de valvule transversale du vagin, falciforme, incomplète, d'apparence congénitale, etc.

En rapprochant les obser\'ations de ma pratique civile de celles que j'ai recueillies dans les autres services de l'hôpital, j'ai trouvé, approximativement, que les leucorrhées, les congestions, les engorgements, les granulations sont les maladies les plus fréquentes; puis viennent les métrites, les ovarites, les inflammations péri-utérines; puis les désordres menstruels idiopathiques; ensuite les déplacements et les déviations dont plus de la moitié est compliquée d'autres états morbides; ensuite, les ulcères du col, les altérations organiques, les polypes, les hypertrophies, les cancers; enfin les hématocèles et les kystes ovariques. Je ne sais si la fréquence relative de ces derniers est en réalité plus considérable que je ne le pensais d'abord, ou si l'attention que j'ai mise à les rechercher m'en a fait trouver un plus grand nombre que je n'aurais dû ra'attendre à en rencontrer; mais il est certain que, depuis environ trois ans, j'en ai recueilli plus de trente observations.

Sur 417 malades traitées à Berlin dans le semestre d'hiver, le professeur Ed. Martin * signale les cas suivants :

Fistule recto-vaginale 2

Fistule vésico-vaginale 3

Ulcères syphiliUques .... 6

Ulcères puerpéraux 12

Cystocèle 6

Atrësie de Toriflce utérin 2

Prolapsus utérin 8

Hypertrophie de la portion vaginale du col 2

Rétroversion 7

Rétroflexion t3

Catarrhe du col 36

Catarrhe de Tutérus 15

Périmétrite 17

Polypes folliculaires 4

Polype fibreux 1

Cancer de Tutérus 15

Dysménorrhée membraneuse 1

Hématocèle péri-utérine 2

ï MonatSfch, fur Geburtsk, und Frauenk, T. XX, p. 406, nov. 1862.

3i0 MAUDIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

Sur i09 malades traitées à la clinique du professeur C. Braun, pendant l'année 1860, à Tienne, M. Kulm ^ fournit les documents suivants^ que nous empruntons au même journal :

Rétrécissement du col utérin l

Atrophie de Tutérus 1

Antéflexion 3

Rétroflexion 8

Inflammations parenchymateuses aigués 7

— ctironiques 6

Catarrhe utérin 4

Végétations fongueuses du col 4

Fibroides de Tutérus 6

Polypes muqueux 2

Cancer de Putérus 6

Aménorrhée et dysménorrhée. 1

Ménorrhagie. 4

Catarrhe chronique du vagin 5

Fistule vésico-vaginale 2

Dont une consécutive à un abcès rétro-utérin.

Abcès des glandes de Barlholin 1

Périmétrile 9

Dans 3 il y eut évacuation du pus par la région inguinale.

Hématocèle péri-utérine 4

Kyste uniloculaire de l'ovaire 3

Kyste multiloculaire 4

Abcès rétro-utérins 3

^ Id.T. XIX, p. 319, année 1862.