CAUSE ESSENTIELLE DE LA MENSTRUATION

La théorie moderne delà menstruation est une des découvertes physiologiques qui font le plus d'honneur à notre siècle; c'est une de celles qui me paraissent avoir donné l'impulsion la plus scientifique et imprimé le progrès le plus réel à l'étude des maladies de l'utérus et de ses annexes.

La connaissance positive des faits sur lesquels elle repose est trop importante, à mes yeux, pour que je n'en donne pas ici un tableau exact, tel que je l'esquissai en 1845 *, avec les développements que les travaux ultérieurs ont permis de lui donner. J'emprunte celte description à l'important ouvrage de M. Longet, véritable monument élevé à la physiologie du dix-neuvième siècle.

((Il est prouvé aujourd'hui, depuis les premières recherches de M. Coste, en 1837, que, chez la femme et les femelles des mammifères, les vésicules de Graaf peuvent se rompre spontanément , comme se rompent les capsules ovariennes de tous les animaux, sans que la fécondation ou l'accouplement soit nécessaire à l'accomplissement de ce phénomène, que les œufs, arrivés à maturité, peuvent s échapper naturellement de l'ovaire, passer dans l'oviducte, descendre dans la matrice, et enfin ôlre expulsés au dehors, si toutefois ils parviennent, sans être décomposés, jusqu'à l'orifice génital externe.

a On trouve les vésicules de Graaf très-développées chez les mammifères, aux époques du rut. Ces vésicules, bien qu'elles existent déjà dans le fœtus, sont, pour ainsi dire, stationnaires jusqu'à la puberté, el leur

» Courty, De Vœuf et de son développement dans l'espèce humaine, Montpellier, 1845.

accroissement commence seulement lorsque les caractères du sexe, la faculté de se reproduire et l'instinct générateur apparaissent chez les femelles. Mais aussi, le développement des follicules ovariques retentit alors dans le reste de l'appareil génital et dans l'économie tout entière. Les oviductes, là matrice et les organes copulateurs se tuméfient, s'injectent, sécrètent certains liquides et subissent, dans leur structure, des changements qui les approprient au rôle qu'ils devront bientôt remplir, soit relativement au sperme, soit par rapport à Tœuf et au produit de la conception. L'instinct de la reproduction s'éveille et devient si impérieux que les femelles qui, jusqu'alors, évitaient les mâles, en recherchent au contraire les approches et cèdent avec empressement à leurs poursuites. Cet état ne persiste pas long:temps, surtout si l'accouplement vient en limiter la durée, car il cède presque toujours au coït. Lorsqu'il n'existe plus, la femelle perd son ardeur, fuit le mâle, ou lui résiste obstinément jusqu'àce que, après un temps plus ou moins long, les mêmes symptômes se manifestent de nouveau, pour revenir désormais, après des intervalles de temps égaux, dans chaque espèce, et à des époques dont la périodicité régulière coïncide souvent avec celle des saisons. Pour désigner l'ensemble des phénomènes que présentent alors les femelles, on dit qu'elles sont en rut ou en chakur,

a Ainsi, à des époques périodiques, les œufs formés dans les ovaires atteignent un état de maturation complète, et la rupture spontanée des vésicules qui les contiennent est immédiate. Ce travail intérieur se manifeste par les phénomènes extérieurs du rut, c'est-à-dire par des signes analogues chez la plupart des animaux, quoique variables d'une espèce à l'autre. La périodicité du rut est hors de doute pour plusieurs animaux, surtout pour nos espèces domestiques, chez lesquelles le retour de cet état physiologique est beaucoup plus fréquent que chez les espèces sauvages.

« La femme est-elle soumise à la môme loi que les femelles des mammifères, c'est-à-dire, y a-t-il chez elle des époques correspondantes au rut, se renouvelant après des périodes régulières, caractérisées par les mômes phénomènes internes et externes? Quant aux phénomènes internes, nous l'avons déjà vu, ils sont identiques chez la femme et chez les femelles des mammifères. Les vésicules de Graaf arrivent d'elles-mômes à maturité; et, puisqu'on a trouvé des corps jaunes chez les vierges, il en résulte que ces vésicules peuvent aussi se rompre spontanément et expulser l'œuf, quand il est arrivé au terme de son évolution. Des phénomènes extérieurs généraux et locaux se manifestent aussi chez la femme comme chez les femelles des mammifères. Aristote en avait si bien saisi 1 analogie, qu'il donne le nom de menstrues au flux cataménial de la femme et à l'écoulement périodique qui suinte par la vulve des mammifères en chaleur. Ces phénomènes présentent môme chez la femme, bien plus d'intensité, sous quelques rapports : au lieu d'oflrir une simple turgescence ou un écoulement sanguinolent, les

organes génitaux sont le siège d'une véritable hémorrhagie; et, chez le plus grand nombre des femmes, ces signes ont une fréquence et une périodicité bien plus prononcée que chez la plupart des mammifères.

« Un seul point reste à vérifier : il s'agit de savoir si, entre ces deux ordres de phénomènes intérieurs et extérieurs, il existé la même coïncidence que nous leur avons reconnue chez les mammifères ; si les uns précèdent ou suivent les autres, ou bien s'ils coexistent; s'ils sont liés entre eux par quelque relation de cause à effet, ou enfin si, se rattachant à une môme cause qui dominerait à la fois les uns et les autres, ils sont, par cela môme, toujours concomitants.

« On comprend d'abord, d'après ce que nous venons dédire, que, chez la femme, des phénomènes d'un seul ordre peuvent ôtre comparés à ceux qui constituent le rut chez les animaux : ce sont les phénomènes dont l'ensemble est connu sous le nom de menstruation.

« Or, l'expérience des plus anciens temps a appris que les jeunes filles ne sont nubiles et fécondes qu'à dater du jour de leur première menstruation. L'observation attentive des actes physiologiques de notre espèce avait aussi donné, aux médecins des premiers âges, la conviction que le coït, exercé pendant les règles, ou immédiatement après, est suivi de conception bien plus souvent que le coït exercé pendant la période intermenstruelle. Hippocrate recommandait aux femmes qui voulaient avoir des enfants de cohabiter au commencement et à la fin de la purgation menstruelle, mais plutôt quand elle dure encore que lorsqu'elle est complètement passée. Galien pensait que la conception était possible, surtout immédiatement après la menstruation. A une époque plus rapprochée de nous, Boerhaave affirmait que les femmes ne deviennent presque jamais enceintes qu'à la fin de leurs règles, et Haller dit qu'il est inutile d'insister sur ce fait. Il est si connu, ajoute-t-il, que les femmes qui ne veulent pas avoir d'enfants, redoutent d'exercer le coït pendant cette période. Enfin, parmi les auteurs plus récents qui ont essayé des théories sur la menstruation, Lecat considérait celte fonction comme une espèce de phlogose amoureuse ; R. Emctl, comme une véritable érection des parties génitales; Dugès, d'après les idées exprimées par Béclard dans ses leçons orales, comme le résultat d'une excitation générale des organes de la génération, analogue à celle du rut, et dont les ovaires seraient le foyer.

« Mais l'expérience directe, qui consistait à rechercher quelle modification matérielle s'accomplit dans l'ovaire, concurremment avec la modification fonctionnelle des autres organes de la génération et de tout l'organisme de la femme, n'a été tentée, pour la première fois, qu'en 1831. Négrier, d'Angers, laissant de côté l'analogie, pour s'appuyer seulement sur l'observation des ovaires de l'espèce humaine, fut le premier à saisir le lien qui existe entre la fonction de ces organes et la période menstruelle. Il exprima ses idées, sur ce point, dans un mémoire lu à la Société de médecine d'Angers, et les rendit publique^

quelques années plus tard. On peut dire que, bien qu'il n'ait jamais vu Tœuf, il n'a pas moins reconnu la coïncidence de la rupture des vésicules ovariennes avec les époques de la menstruation. Après lui, Gendrin, Montgomery, R. Lee, Paterson, Raciborski, Bischoff, Courty justifièrent cette opinion par des observations nouvelles ; tandis que Duvernoy et Pouchet donnaient toutes les preuves rationnelles que l'analogie et l'induction peuvent founiir, en faveur de la similitude de la menstruation chez la femme et du rut chez les mammifères. Enfin, (40ste a confirmé, plus récemment, les conclusions de ces nombreux travaux, en donnant le résultat de ses recherches sur l'état dos organes génitaux de la femme aux diverses époques de la menstruation et de !a période intermenstruelle.

•( D'après les pièces que nous avons observées dans la collection de ce dernier anatomiste, au collège de France, voici les modifications que présentent les ovaires de la femme relativement à la menstruation. Une vésicule de Graaf, dont la maturation coïncide toujours avec la turgescence des organes génitaux, poursuit le cours de son développement pendant les diverses phases de la menstruation ; et, selon que les cirfonstances sont plus ou moins favorables, elle peut se rompre ou dès le début, ou vers la fin, ou à un moment quelconque de cet écoulement périodique. Chez une femme, morte le premier jour de l'invasion des refiles, la vésicule ovarique était manifestement rompue. Chez une

Fig. 120 (•).

autre, morte quatre ou cinq jours après leur cessation, l'ovaire droit portait une vésicule encore intacte, mais tellement distendue, que la plus légère pression en fit éclater la paroi. Enfin, chez une jeune fille vierge, morte quinze jours après la menstruation, il n'y avait aucune

') ovaire et ['avii!oa.de U Irimpe chez une femme morte pendant \\ menstruation, diaprés Farre id nat. — /, ligaineut Urge. — o. ovaire. — r, r, anciens corps jaunes, iracci de Téficules de Graaf f'rf'f'demtDent rompues et ciratrisé»».— f, portion largo i!e la tiompe. — i, paTlIîon appliqué sur

l'oviire.

trace récente de corps jaune, et Tonne pouvait douter que la vésicule de Graaf ne se fût arrêtée dans son développement. Ces femmes^ et toutes celles dont nous avons pu étudier les ovaires, avaient succombé à une mort violente et dans la plénitude de la santé.

a Ainsi, chez la femme, à chaque menstruation, une vésicule de Graaf prend sur toutes les autres une prépondérance marquée, arrive spontanément à maturité, et, en général, se déchire à un moment indéterminé de cette période, pour expulser l'œuf qu'elle contient; mais pourtant, dans certains cas, cette vésicule peut aussi demeurer stationnaire ou être totalement résorbée : double phénomène analogue à celui qu'on observe chez les mammifères pendant le rut. La menstruation est donc pour l'espèce humaine, comme le rut pour les animaux, l'époque naturelle de la chute des œufs, et, par conséquent, la plus favorable à la conception; telle est la cause prochaine de la plus grande aptitude génératrice de la femme à ce moment, telle est la raison anatomique de ce résultat d'observation, qui, déjà constaté parle père de la médecine, était resté sans explication jusqu'à ces dernières années.

« Une question d'un grand intérêt se rattache à cette dernière conclusion : les époques de la maturation et de la chute naturelle des œufs, se reproduisent-elles toujours et nécessairement d'une manière régulière? La loi de la ponte périodique, applicable à la femme, aux femelles des mammifères et de tous les autres animaux, est-elle non-seulement générale, mais absolue? Cette loi ne souffre-t-clle aucune exception? En un mot, en dehors du rut et de la menstruation, n'existc-l-il pas des influences capables de hâter les époques de la maturation et de la chute des œufs?

«L'exemple de plusieurs espèces animales, surtout de nos espèces domestiques, prouve que loin d'être soumises à un principe immuiible, la déhiscence spontanée de l'œuf et la ponte périodique dépendent aussi de conditions étrangères à l'évolution naturelle des vésicules de Graaf. Elles peuvent en efl'et être modifiées par des causes extérieures dont l'influence se fait sentir, aussi bien sur les fonctions qui perpétuent les espèces que sur celles qui servent à entretenir la vie. La génénition esta l'espèce ce que la nutrition est à l'individu : toutes les circonstances qui contribuent à modifier celle-ci, peuvent par cela même modifier celle-là. Ainsi, le pigeon, qui ne pond dans l'état de nature qu'une ou deux fois par an, niche sept à huit fois, dans nos colombiers. Les poules, qu'on a le soin de priver de leurs œufs, pour empêcher qu'elles ne les couvent, pondent presque tous les jours, pendant huit mois sur douze. Le lapin, qui, dans l'état de liberté, n*a pas plus d'une ou deux portées par an, se reproduit jusqu'à sept fois, quand onsèvrescs petits en temps opportun.

« L'époque de la maturation et de la chute des œufs, loin d'être immuable, paraît donc dépendre de certaines circonstances qui peuvent la hâter dans un cas, la retarder dans un autre. Par conséquent, il faut

distinguer, avec Coste, des époques naturelles pour celte maturation et celte chute, et d'autres époques qu'on pourrait appeler artificielles, parce qu'elles sont provoquées par des influences extérieures dont Texpérience a déniontré refficacité. Au nombre de celles-ci, on doit citer les conditions d'abri et de température, Tabondance et la qualité des aliments, etc. Coste ajoute à ces moyens accélérateurs la cohabitation des mâles avec les femelles, comme étant des plus actifs ; une lapine entre en rut seulement tous les deux mois, quand elle est isolée : au contraire, la met-on avec le mâle, peu après la cessation du rut, cet état ne tarde pas à se manifester de nouveau, et elle se laisse couvrir au bout de quelques jours.

« Si Ton considère que l'espèce humaine dispose à son gré de toutes ces conditions à l'égard d'elle-mùme, et jouit du privilège d'une aptitude permanente au rapprochement des sexes, ne pourrait-on pas conclure qu'elle aussi est soumise à ces influences, et que les phénomènes de la maturation et de la chute de l'œuf chez la femme, ne sont pas toujours spontanés, ni invariablement fixés par la période menstruelle?

a Les considérations précédentes sur la chute spontanée de l'œuf et sa ponte périodique forment une exposition complète et fidèle de toutes les particularités de ce phénomène. Si nous cherchons à les résumer, notamment dans ce qu'elles renferment de relatif à notre espèce, nous serons amené à conclure que, chez la femme, les œufs peuvent atteindre spontanément leur maturation, et passer des vésicules de Graaf rompues dans les trompes de Fallope ; qu'ils opèrent leur déhiscence chez les femmes qui sont vierges comme chez celles qui ne le sont pas et indépendamment de l'influence du sperme; que le coït n'est peut-être pas sans influence pour activer leur maturation, et surtout leur chute ; que même les seules excitations génésiques, ou d'autres circonstances, peuvent bâter le retour des époques où s'accomplissent normalement ces phénomènes ; mais qu'en général ceux-ci se reproduisent périodiquement, et que, pendant les périodes auxquelles ils se manifestent, ils s'accompagnent de signes dont l'ensemble porte le nom de menshmatien; que, par conséquent, la maturation des œufs et le plus souvent leur déhiscence se traduisent au dehors par Véruption des règles *. »

Cet exposé de la question, que je n'ai pas craint de reproduire dans toute son étendue, ne laisse aucun doute sur la cause essentielle de la menstruation et sur la nature de cet acte physiologique.

Attribuée anciennement aux causes les plus bizarres, aux révolutions de la lune, à la pléthore, aux ferments, etc., la menstruation ne dépend que de l'ovulation, de la maturation des œufs, ou plutôt de la ponte spontanée et périodique.

Malgré le lien qui existe entre ces deux actes, il ne faut pas les con-

• Longet, Traité de physiologie, U II, p. 720 etsuiv., ?• édit. Paris, 18G0.

fondre et donner le nom de menstruation à l'ovulation elle-même. La menstruation n'est pas seulement le résultat de la fluxion et de la congestion provoquées par le travail de l'ovaire, de l'érection utérine excitée par la ponte et par le coït ; elle est encore la manifestation ou l'effet d'un travail préparatoire qui se fait dans l'utérus, en cas *de fécondation, à chaque ponte périodique. Les deux phénomènes se lient probablement, comme je l'ai dit *, à une seule et môme cause d'un ordre plus élevé : à celle qui tient à la fois sous son empire et les faits matériels et les phénomènes instinctifs de la fonction reproductive. 11 est certain que la fluxion, l'hyperhémie, l'érection se font en môme temps aux ovaires, aux trompes, à l'utérus. Pendant que les ovaires et les trompes sont congestionnés, l'utérus est tuméfié, humecté, ramolli, sa muqueuse se congestionne, s'hypertrophie, et ses capillaires superficiels se gercent et se déchirent comme ceux de la membrane de Schneider dans l'épistaxis nasale.

La relation entre les ovaires et l'utérus, la ponte spontanée et la menstruation, est d'importance majeure. L'observation clinique avait devancé, sur ce point, l'observation physiologique. Percival Pott * extirpa les deux ovaires hernies à une jeune femme de 25 ans; elle jouit, depuis cette époque, d'une parfaite santé; mais ses règles, qui jusqu'alors avaient coulé avec la plus grande régularité, ne reparurent plus. Au rapport de M. G. Robert ', les Hedjeras, eunuques femelles des environs de Bombay, comme les anciennes eunuques des rois de Lydie, n'étaient jamais réglées *. Depuis qu'on pratique l'ovariotomie, on a constamment observé, à la suite de l'extirpation des deux ovaires sur la même femme, la cessation complète et définitive de la menstruation.

Cela veut-il dire qu'il n'y a aucune exception à ce rapport habituel et général qui lie les deux actes d'une même fonction? Cela fait-il que des. différences dans la structure de l'utérus, ou dans l'activité de sa vie locale, de sa fluxion, de son hyperhémie, de sa contractilité, ne peuvent pas séparer en quelque sorte ces deux actes et leur donner une certaine indépendance, qui permette à l'un de se produire, sans être nécessairement précédé ou suivi de l'autre ? Non, sans doute*. Mais ces exceptions sont moins nombreuses qu'on ne pense, et il est rare que l'absence de la menstruation ne témoigne pas de l'absence de la ponte périodique. Du reste, ce sujet vaut bien la peine que nous nous y arrêtions quelques instants.

* De i*œuf et de son développement dans les/>èce humaine^ p. CG. « Œuvres chirurgicales, t. I, p. 492. Paris, 1777.

* Journal tEx^rience, 9 fév. 1843.

* RaciborskJ, ouv, ci/., p. 100. — Coste, Histoire générale et particultèi^e du déceloppement des corps organisés, l. I, p. 234. Paris, 1847.

* M. Gûbler pense que les menstruaUons précoces et tardives excessives ne tiennent pas à rovuIation,mais sont des héniorrliagies {épistaxii utérines).

ALTÉRATIONS DE FONXTIONS. 343

Il est d^abord évident que toutes les menstruations précoces ou tardives ne sont pas de vraies menstruations et peuvent être deshémorrhagies accidentelles. Un écoulement de sang peut se produire par l'utérus, alors même qu*il n'y a ni ovulation^ ni expulsion d'un œuf.

Outre ces hémorrhagies accidentelles, y en a-t-il qui aient les caractères du vrai flux menstruel, par leur périodicité, leur uniformité, etc., sans qu'elles concordent avec la rupture d'une vésicule de Graaf ? La question est plus difficile à résoudre : il faudrait, chez une femme morte dans ces conditions de flux cataménial et d'apparence complète de menstruation, ovarique autanl qu'utérine, ne trouver aucune vésicule de Graaf à maturité ou de corps jaune récent. Jusqu'ici c'est le contraire qui est arrivé et que l'on a toujours constaté.

Peut-on dire que, dans certains cas, la fonction se décompose? que, de ces deux actes, un seul s'exécute et l'autre manque? Cela ne me paraît pas possible pour les cas de menstruations précoces bien caractérisés ; car presque toujours la précocité de la fécondation est venue confirmer la réalité du travail ovarique qui avait dû provoquer l'hémorrhagie utérine. Au contraire, il n'est pas impossible que cela s'observe pour les menstruations prolongées au delà du terme normal, et que, tandis que les ovaires flétris ne produisent plus de vésicules de Graaf, et ne laissent plus échapper d'œufs, l'utérus et tout le système utérin conservent quelque temps, par habitude^ la périodicité des mouvements fluxionnaires et des hémorrhagies *. Pourtant j'ai cité précédemment quelques faits qui démontrent, sans qu'il soit nécessaire de remonter à l'antiquité, que des fécondations sont venues prouver la réalité de la ponte chez des femmes menstruées bien au-delà du terme ordinaire.

A l'inverse, la ponte peut-elle se faire lorsque la menstruation manque ? Assurément oui ; mais le fait est relativement très-rare. J'ai dit précédemment que les modifications vésiculaires peuvent être provoquées en dehors des périodes cataméniales, soit par des excitations sexuelles, soit par d'autres causes, sans qu'aucun flux sanguin extérieur les accompagne ou les suive. Mais Aran a été un peu trop affirmatif en disant que des femmes très-mal réglées et môme des femmes qui n'ont jamais été réglées onlsouvent des enfants en plus ou moins grand nombre.

» l-e molùnen hémorrhagique et l'écoulement sanguin consécutif, disent MM. P. Dubois et Pajot, peuvent se manifester indépendamment de toute influence provocatrice des ovaires, et sous la seule et puissante influence de l'iiabitude et de la périodicité. II est bien probable que les menstrues régulières qui ont lieu après l'âge de 40 à 46 ans chez un grand nombre de femmes, presque toujours infécondes à cet âge, sont souvent indépendantes de toute évolution vesiculaire. 11 est à peu prés certain que ce n'est pas une modiûcalion de ce genre qui provo jue les apparitions menstruelles périodiques, qui sont quelquefois observées chez des femmes atteintes d'altérations graves et profondes des deux ovaires. 11 est incontestable, enfin, que les phénomènes ovariens sont tout à fait étrangers aux éruptions menstruelles que des émotions morales, vives et soudaines, provoquent souvent avant l'époque à laquelle elles étaient attendues {Art des accouchem^nUy p.3i0).

3i4 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

Plusieurs auteurs * ont cité des faits de ce genre, et j'ai observé aussi des cas très-rares de fécondation, après une suppression menstruelle de plusieurs années. Bien plus, Deventer, Dewes, Baudelocque ont cité des cas fort extraordinaires de femmes qui n'auraient été réglées que pendant leurs grossesses. Aran* a connu une femme, mère de neuf enfants, qui n'était jamais réglée, excepté lorsqu'elle était enceinte. Je vois tous les jours une autre femme qui a fait plusieurs enfants et qui, elle aussi, n'est réglée que pendant sa grossesse. Cela prouve-t-il qu'il y a une indépendance réelle entre la menstruation et la ponte? Nullement. Cela témoigne seulement qu'il y a de rares exceptions à l'association et à la subordination habituelles de ces deux phénomènes. Mais, dans ces cas mômes, l'anomalie peut se traduire de quelque autre manière : ainsi, la femme que je viens de citer accouche toujours à sept mois. Du reste, cette anomalie, tout exceptionnelle qu'elle est, peut s'interpréter aisément : il est probable que, chez ces femmes, l'utérus ne se vascularise ou ne se congestionne assez pour donner naissance à une hémorrhagie, que lorsqu'il a subi les modifications que la gestation lui imprime; l'habitude de la congestion périodique, latente dans l'état de vacuité, se révèle alors par son symptôme le plus caractéristique : l'hémorrhagie. La plupart des femmes n'éprouvent-elles pas, par l'effet de l'habitude, des phénomènes particuliers connus sous le nom d'entrées de mots, qui leur révèlent, pendant la grossesse, les époques correspondantes à cellesdes règles? Il ne se fait pourtant alors aucune ponte nouvelle.

Ainsi, de ce que les règles manquent lorsque l'ovulation n'est pas douteuse, et de ce que les règles paraissent lorsque la ponte ne s'opère pas, il n'en faut pas déduire l'indépendance de ces deux phénomènes, mais seulement une disposition anormale de l'utérus, organique ou vitale, et l'influence bien naturelle de l'habitude sur une fonction qui, de sa nature, est soumise à une périodicité si remarquable.

Quoi qu'en ait donc pensé Aran^, les physiologistes et les praticiens seront d'accord sur les faits suivants : l'hémorrhagie menstruelle n'est pas un phénomène secondaire, subalterne; de son absence peuvent résulter de graves accidents; tous les animaux n'ont pas d'écoulement menstruel proprement dit, et surtout sanguin, parce que la structure et la vitalité de la muqueuse utérine ne sont pas les mômes chez tous ; la quantité de carbone brûlé augmente chez l'homme delà puberté à trente ans, tandis que chez les femmes, à partir de la menstruation et tant qu'elle dure, la quantité en est la môme (Andral et Gavarret), probablement parce que la balance est rétablie par l'écoulement menstruel ; cette excrétion n'est ni une superfluité, ni un embarras, mais elle a sa raison d'ôtre et elle devient une habitude, qui doit ôtre respectée sous peine de graves inconvénients; enfin il ne faut pas, médicalement par-

* Dubois cl Pojot, ouv. cit, p. 284.

«Ouv. clt.,p. 282.

' Ouv cil , p. 28*».

laat, réduire cet écoulement à n'être que le phénomène critique de la congestion opérée par le mouvement fluxionnaire périodique des organes* sexuels.

Reconnaître l'association et la subordination de ces deux phénomènes (ponte spontanée et flux cataménial), ce n'est donc pas les confondre, et rayer d'un trait de plume la menstruation; car ces deux phénomènes^ quoique connexes, sont distincts. L'écoulement menstruel est une fonction ou un des actes d'une fonction pour laquelle tout a été prévu et combiné d'avance, ce qui ne Tempôche pas d'ôtre, en principe, subordonné à l'ovulation. Ici, moins que partout ailleurs, il ne faut pas oublier le consenstis unus, conspiratio una, consentientia omnia du père de la médecine*. Cet accord de la menstruation avec les fonctions de l'appareil reproducteur et la vie de l'organisme tout entier, se constate en mille occasions et rend compte des phénomènes les plus divers. Il explique l'exaltation de tout le système génital à l'époque des règles et son retentissement vers les mamelles; les désordres généraux et locaux qui peuvent marquer la période, souvent orageuse, pendant laquelle la fonction menstruelle s'établit et se régularise; la production si fréquente,, même à une époque oii l'hémorrhagie n'a pas encore existé, des raptus sanguins vers les organes internes, et des hémorrhagies dont ils peuvent être suivis; le soulagement, le calme général que l'on demanderait en vain à une évacuation sanguine artificielle, et qui sont produits pourtant par une menstruation souvent insignifiante ou un écoulement de sang incolore, chez des femmes malades et dans des conditions où une perte sanguine semblerait devoir être plus nuisible qu'utile.

Quoi d'étonnant que, sous l'influence de cet accord sympathique oi» synergique, comme on voudra le nommer, il s'établisse une des habitudes les plus importantes et quelquefois les plus persistantes dans la vie de la femme? Comme pour la plupart de nos fonctions que l'intermittence et la périodicité caractérisent, telles que le sommeil, la digestion, la défécation, etc., il y a ici un fait réel d'habitude, mais d'habitude vitale, ce qui explique comment le phénomène et l'influence de l'habitude sur sa production sont également soustraits à notre volonté. Celte influence, niée bien à tort par Aran 3, n'a échappé d'ailleurs à aucun patbologiste. Lorsque le flux sanguin cesse de se montre; r, disent MM.P.DuboisetPajot^, l'habitude delà fluxion n'estpas aussi soudaine ment rompue, elle se révèle encore par des phénomènes divers: les uns altestentlaprésenced'immolimencongestif, périodique ou continu, versl'appareil génital ou les organes qui l'avoisinent ; les autres prouvent un changement dans la direction du mouvement fluxionnaire, lequel se porte vers des organes plus ou moins éloignés. Quand le flux sanguin n'a pas cessé de se montrer chez des femmes âgées ou qu'il reparait chex

» LiUré, Œuvres (Tnippocraie. De Vaîiment, t. IX, p. 107. Paris, 1801. 'Ouv. cit., p. 2«5.

' Ouv. cit., p. 306.

elles après une certaine interruption, on trouve dans cette habitude (d'ailleurs aidée quelquefois par des maladies chroniques, par des troubles circulatoires qui favorisent les congestions, ou par des excitations artificielles des organes génitaux qui les provoquent), une raison suffisante de la persistance ou du retour de ces hémorrhagies périodiques. On peut expliquer ainsi bien des menstruations prétendues tardives ou des retours, après quatre ans et plus de suspension, comme chez la femme citée par M. Scanzoni*, qui, n'ayant plus vu de quarante-huit ans jusqu'à cinquante-deux, fut réglée de nouveau à partir de ce moment jusqu'à soixante-quatre ans, et chez laquelle l'autopsiedémontra une insuffisance de la valvule mitrale, une congestion des aboutissants de la veine cave inférieure, une tuméfaction également congestive de l'utérus, et l'atrophie des ovaires.

Ainsi, la domination de la ponte périodique sur la menstruation, tout en subordonnant le second de ces actes au premier jusque dans sa périodicité même et sa soumission aux lois de l'habitude, ne l'empêche pas d'avoir un certain degré d'indépendance qu'il importe d'apprécier, au point de vue de l'influence que la menstruation peut exercer sur l'organisme autant que des troubles qui peuvent l'atteindre. Par exemple, le besoin d'excrétion périodique d'une certaine quantité de sang par l'utérus, et exceptionnellement par d'autres organes, créé dans l'économie et répété le plus généralement sous l'influence de l'excitation ovarique, n'en fait pas moins des efforts pour se produire, même à défaut de cette influence, soit par les voies ordinaires^ soit par d'autres voies. Sans doute aussi, les troubles menstruels ont une existence réelle, indépendante môme, dans plusieurs cas, de l'intégrité ou de l'altération des fonctions de l'ovaire, et réclamant un traitement particulier destiné à régulariser spécialement la fonction menstruelle. Enfin, il importe peu que cet écoulement ne se montre pas ou qu'il se présente sous des aspects anormaux, si les fonctions générales de l'économie, si les fonctions sexuelles même n'éprouvent aucune altération. Que les règles viennent trop tôt, ou qu'elles se retardent dans leur apparition première ; qu'elles cessent prématurément ou qu'elles se prolongent au delà du terme normal ; qu'elles ne viennent même que pendant la grossesse, si ces anomalies ne se rattachent, comme cause ou comme effet, à aucun état morbide, elles ne sont pas des maladies; mais cette indépendance est très-rare. Qu'y a-t-il de plus contingent que les phénomènes vitaux? Pourtant, celui-ci l'est peut-être moins qu'un autre, et si l'on n'a pas toujours trouvé les altérations attestées par ses divers désordres, c'est faute de les^avoir bien cherchées. La preuve qu'il ne reste pas sans retentissement sur l'organisme, c'est le grand nombre de malades qui n'accusent pas d'autres causes de leurs soufl*rances. Que de fois n'est-on pas consulté pour des troubles menstruels, avant ou après le

' Ouv. cit., p. 273.

mariage, pour la perturbation qu'ils apportent dans Téconomie entière et dans la sphère génitale, sans compter la stérilité?

§ 4. — Des troubles menstruels.

Les développements que j'ai donnés à Thistoire de la menstruation et les divers points de vue sous lesquels j'ai montré qu'on peut l'envisager, donnent une iâée de l'importance qu'a son étude dans la pathologie utérine. Le médecin gynécologue ne saurait trop réfléchir sur l'accomplissement de cette fonction, les divers actes dont elle se compose, la part qu'elle prend à la production ou à l'aggravation des maladies utérines, les éléments qu'elle fournit au diagnostic, le compte qu'il faut en tenir dans le traitement, etc.

La menstruation mérite d'attirer d'abord l'attention, eu égard à l'interprétation des maladies utérines : c'est un terme de comparaison. Si l'on a dit avec raison que, relativement à l'utérus, la menstruation est comme un abrégé de la grossesse, on peut dire de même qu'elle offre un abrégé de plusieurs maladies utérines, dans leur totalité ou dans quelques-uns de leurs éléments. La fluxion, la congestion, rengorgement,rhypertrophie, les hémorrhagies de l'utérus notamment, ont des rapports directs avec les éléments normaux de la menstruation. Il importe de soumettre, comme nous l'avons fait, cette fonction à l'analyse clinique, d'y déterminer dans leurs causes, dans leurs mesures, dans leurs symptômes, dans leurs efl'ets, les éléments physiologiques : fluxion, congestion, évacuation, pour avoir l'intelligence des maladies qui n'en sont en quelque sorte que l'amplification, pour suivre les phases de ces maladies, pour en reconnaître les symptômes, savoir les indications, apprécier les effets des traitements, etc.

La menstruation mérite de préoccuper le médecin comme pouvant devenir elle-même une cause des maladies de matrice. Elle joue un véritable rôle dans l'étiologie et dans la pathologie utérines; car, tout en étant un acte physiologique, elle place l'organe qui en est le siège dans des conditions difl^érentes de l'équilibre qui est un des caractères de la santé de tous les autres organes. Mouvement fluxionnaire, congestion, tuméfaction, augmentation de poids, accumulation du sang, ramollissement, excitation de la vitalité, de la circulation, de la sensibilité, de la nutrition, hypertrophie même, telles sont les conditions dans lesquelles l'utérus se trouve incessamment placé parle fait de la menstruation, et qui soDt tellement sur les limites de l'état morbide, qu'il suffit d'un peu plus d'intensité, d'un peu plus de durée dans l'une ou l'autre de ces conditions, pour faire passer l'organe de l'état physiologique à l'état pathologique.

La menstruation doit encore exciter un vif intérêt, parce qu'elle révèle toujours, par ses troubles, l'existence d'une maladie utérine. Souvent, il n'y a pas de plus précieux symptôme pour arriver au diagnostic.

Chez les femmes atteintes d'une maladie de matrice, les règles développent des douleurs, les font reparaître ou les exaspèrent. Elles durent plus ou moins de temps que dans l'état normal. Elles sont souvent irrégulières, au point que les malades ne peuvent fixer l'époque de leur retour. Souvent l'écoulement n'est pas critique, il exaspère les douleurs et les laisse persister après lui, ainsi que les malaises de diverses sortes, non-seulement dans les lombes, mais à Thypogastre, aux régions iliaques, etc. Le sang lui- môme n'est pas normal; tantôt il est séreux, très liquide ou très-plastique, pâle ou très-foncé, quelquefois coagulé, etc.

La menstruation mérite d'être priseen sérieuse considération, à cause de l'aggravation de l'état local qu'elle ne manque pas d'amener dans les maladies de matrice, et du relard et des entraves que cette aggravation apporte au traitement. Le retour des époques a toujours une fâcheuse influence sur la durée et sur la cure des maladies utérines. Les seules guérisons certaines sont celles qui ont subi l'épreuve du temps et de plusieurs retours menstruels.

Enfin la menstruation présente elle-même des altérations ; elle subit, dans son évolution et ses retours, des dérangements plus ou moins graves. Ce sont les premières maladies utérines dont nous ayons à nous occuper.

Pour bien apprécier les désordres de la menstruation, il faut suivre cette fonction dans tout son cours, dans son commencement, son milieu et sa fin. La fonction peut ne pas s'établir, présenter dans son établissement de grandes difficultés, disparaître pour quelque temps et reparaître de nouveau. Une fois établie et régularisée, elle peut rencontrer des conditions qui en suspendent gravement le cours, s'arrêter pour un temps plus ou moins long, ou bien, en continuant de s'effectuer, s'accompagner d'accidents plus ou moins sérieux à chaque époque nouvelle. L'écoulement menstruel peut présenter des modifications dans la quantité et dans les conditions physiques du liquide excrété *.

La menstruation, dit Aran, est susceptible de perturbations sans nombre : il est bien difficile de les classer et de les décrire, tant elles sont variées dans leur aspect et leur physionomie. J'en conviens ; j'ajouterai même que ces altérations fonctionnelles ne sont souvent que des symptômes d'altérations matérielles ou d'états morbides, et non de vraies maladies. J'ajouterai qu'on est obligé de rapprocher, sous un même titre, des altérations fort différentes, et de tenir compte d'un certaiD nombre de troubles qu'on ne peut faire rentrer, sans violence, dans les groupes fondamentaux de ces désordres de la menstruation. J'ajouterai encore q^u'on ne peut établir un rapport naturel entre l'absence des règles qui dépend d'un vice de conformation congénital ou acquis

> Memtruatio aboletw^immii.uitw,intemWurydepravatuv (Aslruc).

ALTERATIONS DE FONCTIONS. 3i9

des organes génitaux et le non-élablissement de cette fonction chez une fille déjà pubère; entre la suppression brusque de l'écoulement menstruel chez une femme bien portante, qui s'est exposée à l'action du froid, et la cessation prolongée de cet écoulement dans beaucoup de maladies débilitantes. J'ajouterai enûn qu'on ne peut rapprocher les cas d'accumulation du sang menstruel dans les voies génitales, de ces cas dans lesquels l'excrétion sanguine n'a jamais été établie ; ni ces derniers, de ceux dans lesquels cette excrétion, après s'être établie, s'est supprimée brusquement ou peu à peu, etc., etc.

Pourtant, on ne peut se dissimuler que la division ordinaire des troubles de la menstruation ne soit fondamentalement pratique. Les mois ne paraissent pas à la période de la vie où on les attend naturellement, ou ils se suppriment après une apparition d'une durée variable ; ou bien leur évacuation se fait avec une extrême difficulté ; ou bien enfin, elle se fait en quantité excessive ou par des retours trop fréquents. De là, trois grandes classes de désordres menstruels, auxquels répondent souvent trois sortes d'indications capitales : l'aménorrhée, la dysménorrhée, la ménorrhagie.

Seulement, il y a des distinctions à établir entre ces trois classes de désordres et quelques autres états morbides dont ils ne sont que des symptômes. Pourquoi, par exemple, ne pas séparer les déviations des règles et la rétention menstruelle de l'aménorrhée proprement dite? Pourquoi ne pas distinguer plusieurs espèces de dysménorrhées, et plusieurs espèces de ménorrhagies ? II m'a paru que l'on consen erait les avantages de cette division et qu'on en éviterait les inconvénients, en décrivant séparément :

V Vaménorr/iée, et à sa suite : la déviation des règles et la rétention m mi ruelle;

2* La dysménorrhée^ et comme appendices : la dysménorrhée membraneuse et la névralgie utérine.

3" Les hémorrhagies utérities, comprenant en même temps la ménorrhagie et la métrorrhagie. Quant aux hémorrhagies de la trompe et de l'ovaire, elles doivent être rapportées, comme les hémorrhagies pelviennes et l'hématocèle, aux tumeurs péri-utérines, avec les maladies des annexes.

Il reste à décider la question dénature. Ces troubles menstruels sontils symptomatiques ou idiopathiques ? S'ils étaient toujours et cxclusivemeot symptomatiques, comme le pense M. Nonat *, il faudrait, pour être logique, en supprimer la description. Il n'est pas douteux qu'ils ne soient maiotes fois symptomatiques ; mais il n'est pas douteux non plus qu'ils ne puissent être purement idiopathiques. L'important est de distinguer les uns des autres, et c'est à quoi je m'attacherai dans la description que je vais en donner. Mais d'ores et déjà on peut pressentir que l'amé-

> Dut. c:t, p. 6C8.

norrhée et la dysménorrhée, comme la métrorrhagie, peuvent être simplement idiopathiques. Si l'on réfléchit aux divers éléments dont se compose toute crise menstruelle : fluxion, congestion, évacuation ; si Ton admet que chacun de ces éléments peut être modifié, dans son mode de manifestation, par une impression directe, indépendante de tout état morbide ou de toute lésion organique de Tutérus, ce qui n'est douteux, je pense, pour aucun praticien, on n'hésitera pas à reconnaître que les modifications éprouvées par Tun ou Tautre de ces éléments ou par tous les trois simultanément, sous Tinfluence de conditions qui ne créent pas pour cela d'autres maladies, constituent par elles-mêmes des maladies proprement dites qui doivent trouver leur place dans le cadre nosologique.

Ceci posé, il est aisé de démontrer que les désordres de la menstruation, considérés dans leur ensemble, ont une importance pratique majeure. M. West * fait remarquer très-judicieusement que les changements de la puberté chez la jeune fille, comme ceux de la dentition chez l'enfant, ne s'accomplissent pas tout d'un coup, mais se prolongent durant une période de quelques mois, pendant laquelle les maladies sont plus fréquentes. Les tables de mortalité montrent que cette époque est plus fatale aux filles que la précédente, en comparant les nombres des décès chez les deux sexes. MM. Quetelet et Smits* ont fait voir que, tandis que dans l'enfance la mortalité est égale pour les deux sexes ou supérieure pour les garçons, elle est au contraire supérieure pour les filles dans le rapport de i,â8 à 1 entre la quatorzième et la dix-huitième année, et qu'elle descend dans les quatre années suivantes à i,05 pour les filles contre i pour les garçons.

L'inquiétude des parents aux approches de cette époque est donc naturelle. Bien plus, ce n'est pas sans raison qu'elle augmente en proportion des retards que subit l'apparition de la première menstruation. Tant que la fonction menstruelle n'est pas bien établie, les dangers de la puberté persistent. M. Whitehead de Manchester a démontré que le danger des accidents qui peuvent compliquer l'établissement des règles est plus grand lorsque celui-ci est retardé que lorsqu'il est précoce. Les recherches de M. West confirment cette observation. Voici la statistique très-intéressante de Whitehead ^, qui porte sur le chiffre considérable de 4,000 cas.

1 Ouv. cit., p. 2G.

' Sur la reproduction et la mortalité de C homme, Bruxelles, 183.*.

» Treatise ott Abortion andSterility, p. 48. London, 1847.