CHAPITRE m

Rétention dn flux menstruel.

Cet état morbide est caractérisé par le défaut d'apparition des règles, le sang exsudant dans la cavité utérine, mais étant empêché d'en sortir par une cause quelconque. 11 ressemble à l'aménorrhée en ce que les malades ne voient pas l'hémorrhagie ordinaire se produire aux époques menstruelles ; il en diffère en ce que le défaut d'hémorrhagie n'est qu'apparent, le sang sort des vaisseaux, mais ne trouvant pas d'issue dans la cavité utérine, il s'y accumule en la distendant plus ou moins. L'aménorrhée supprime les règles, la rétention n'en supprime que la manifestation.

La rétention du flux menstruel n'est donc pas, à proprement parler, une maladie; toutefois elle est un symptôme tellement frappant, elle se rattache si directement à certaines lésions anatomiques, auxquelles elle seK de lien commun par la^communaulé d'indications qu*elle irapose à leur traitement^ qu'il est utile de grouper sous ce nom Thistoire de ces diverses lésions K

M. Bernutz * a été certainement trop loin en rattachant les accidents produits par la rétention du flux menstruel à un nombre plus considérable encore de lésions anatomiques ou d'états morbides que ceux dont je me propose de parler ici. Toutefois l'intérêt qui se rattache, au point de vue pratique, à grouper ces diverses maladies autour de leurs symptômes communs, eu égard soit à la difficulté de diagnostic, soit à l'indication thérapeutique, m'a décidé à reproduire ici l'énumération de ces maladies, telle que cet estimable confrère l'a donnée dans le mémoire remarquable placé en tête de sa Clinique médicale des maladies des femmes.

Voici la classification des diverses espèces de rétention menstruelle ou plutôt les diverses maladies qui peuvent êti'e cause de cet accident, d'après M. Bernutz.

!• Imperforation congénitale du canal vulvo-utérin comprenant le défaut de séparation des parties génitales externes, l'imperforation de rhymen, l'absence ou l'oblitération du vagin, l'imperforation du vagin, l'imperforation du col utérin.

* M. Scanzoni décrit la réteDlioii menstruelle à propos de chacun des vices de conformaUon ou des obliléraUons accidentelles qui lui donnent naissance : Rétréciuement* et oblitérations de la matrice. — Atrésies du vagin. — Atrésie labiale et hyménale. — Ouv. cit., p. 50, p. 415, p. 475.

« Des accidents produits par la rétention du flux mensttmeL — Archiv. gén. de méd.^ 1848, et Clinique médicale sur les mal idies des femmes ^ t I, !«' mémoire. Paris, 1800.

2* L*obiitération accidentelle de Tutérus ou du vagin, par suite de cicatrice inodalaire ou par suite de gangrène.

Pour ces deux espèces, dans aucun cas Texcrétion menstruelle normale ne peut s'opérer par les seuls efforts de la nature. Une excrétion par des voies anormales, génito-rectale, tuba-vaginale, peut se faire avec de grands périls.

3* Rétrécissement congénital ou cicatriciel du vagin ou du col utérin (dysménorrhée mécanique). 11 peut y avoir amendement naturel, mais pas guérison ; il y a toujours nécessité d'un traitement.

4* Augmentation de volume du col utérin, produisant sur le sang contenu dans la cavité utérine le môme effet que le gonflement de la prostate sur l'urine contenue dans la cavité vésicale, et par conséquent des accidents analogues à la d vsurie, à la strangurie, à la rétention complète. Cette tuméfaction du col peut être causée accidentellement par la congestion et l'inflammation, plus souvent par l'hypertrophie, les corps fibreux'ou le cancer. La dilatation, le traitement des états morbides dont la rétention est symptomatique, quelquefois môme une opération peuvent être nécessités pour arriver à la guérison.

5* Obstruction du col par un produit organique, polype ou membrane caduque. Dans le premier cas, l'extirpation de la tumeur est indiquée; dans le cas de dysménorrhée membraneuse, il faut cautériser la muqueuse utérine et en combattre l'inflammation.

6* Flexion et torsion utérines. Pour les uns la rétention et la dysménorrhée ne dépendent dans ce cas que de l'inflammation, du catarrhe ou de quelque autre élément morbide surajouté à la flexion. Pour les autres, le rôle de la flexion est si imporlant que le redressement, môme momentané, de l'organe, en favorisant l'évacuation du sang, fait cesser les accidents, comme j'en ai vu des exemples.

7* Contraction spasmodique ou constriction, coarctation, contracture du canal excréteur, qui cède habituellement aux moyens employés pour combattre la dysménorrhée nerveuse et l'hystéralgie.

8^ Disposition vicieuse des trompes, leur imperforation, Tocclusion de Tostium uterinum, l'oblitération de ces deux canaux, qui peuvent amener sinon la rétention menstruelle, du moins les hématocèles.

De toutes ces maladies, il n'y a à proprement parler que les deux premières qui aient droit à être décrites comme produisant la rétention des règles. Les rétrécissements congénitaux et cicatriciels, soit du vagin, soit du col utérin, l'augmentation pathologique de Torgane ou du moins du col, les polypes et la dysménorrhée pseudo-membraneuse ou plutôt membraneuse, les flexions utérines, la contraction spasmodique du canal, enfin l'atrésie congénitale ou accidentelle des trompes, ne sauraient être au môme titre et légitimement décrites comme des causes de la rétention menstruelle. Rien ne justifie ces rapprochements forcés qui sont un véritable abus de la synthèse.

La rétention des menstrues^ comme état morbide, se réduit donc à un groupe de symptômes pathognomoniques des atrésies des voies génitales de la femme, c'est-à-dire des cas dans lesquels un obstacle, soit congénital, soit accidentel, interrompt la liberté des communications et empêche complètement Tissuc des règles. Il survient alors des troubles caractéristiques et il en résulte l'indication, commune à tous les cas, de donner issue aux liquides accumulés dans la cavité qui est située au-dessus de l'obstacle. M. Puech * a réuni et interprété savamment tous les faits de ce genre dans une excellente monographie, imprimée parmi les mémoires de l'Académie des sciences et lettres de Montpellier, à laquelle je dois faire de nombreux emprunts.

VA trésie (littéralement absence de trou) ou la disposition anatomique de l'obstacle est sujette à varier. On en distingue trois genres suivant qu'elle siège à la vulve, au vagin ou à l'utérus.

1. Atréiie vulvaire, — Les grandes coQ[ime les petites lèvres peuvent adhérer entre elles ; mais par le fait de leur conformation, leurs adhérences n'amènent jamais la rétention des menstrues; par contre, elles gênent l'expulsion des urines, peuvent faire croire à l'existence d'un calcul et nécessitent une opération en général insignifiante. A part les cas d'adhérence cicatricielle, elles cèdent à des tractions exercées sur l'obstacle.

L'imperforalion de l'hymen est la plus fréquente de toutes les atrésies vulvaires. M. Puech en a cité 151 observations. Elle peut être compliquée soit d'un obstacle dans le vagin, comme Ruysch, Schultz, Walth et Burns l'ont vu, soit d'un obstacle sur le col, comme Bultler el M. Picard l'ont observé.

IL Les atrésies t;/i^mafe5 proprement dites se partagent en deux classes d'après leur origine ; elles sont congénitales ou accidentelles.

Les atrésies vaginales congénitales sont dites simples lorsque l'obstacle est unique, compliquées lorsqu'il occupe le vagin et le col, com' plexeSy lorsque, le vagin étant double, l'un des conduits est obturé. — La première espèce est la plus commune. Elle se subdivise, d'après l'étendue de l'obstacle, en trois variétés. Dans la première on comprend les imperforations membraneuses; dans la seconde, les cas dans lesquels l'obstacle a de 10 à 40 millimètres d'étendue ; enfin la dernière réunit ceux qui dépassent cette dernière limite. — La deuxième espèce se distingue de la précédente en ce que l'imperforation du col vient s'y ajouter : elle présente deux variétés, suivant que les deux obstacles sont ou ne sont pas séparés par une cavité. — La troisième espèœ est caractérisée par la duplicité du vagin et l'imperforation de l'un des conduits. Cette espèce, la plus rare de toutes, n'a été observée que par Leroy, M. Rokilansky et M. Décès.

» De i'atréstedes voies génitales de la femme, iii-i», IC6 p. Pori«. I8(H.

Les atrésîes vaginales accidentelles comptent 33 faits. Elles peuvent se compliquer, soit de brides multiples, soit encore d'une fistule vésicovaginale, comme Meerck et M. Puech en ont vu chacun un exemple.

m. Les atrésies utérines^ quoique les plus rares ds toutes, ont été recueillies par M. Puech au nombre de 3i. Le col utérin peut présenter un obstacle soit de naissance, soit par accident. Dans le premier cas il est dit imperforé ; dans le second, oblitéré.

Les imperforations sont dites simples lorsque le col est unique, complexes lorsque, Tutérus étant bifide, un des conduits est obturé. On compte 34 faits de la première espèce et 2 seulement de la seconde. Les oblitérations siègent en général à la partie inférieure du col. Sur 21 cas, on ne connaît qu'une exception, celle signalée par M. Mattei qui a noté une oblitération de Tisthme ou de Torifice interne.

Les atrésies se distinguent, d'après leur origine, en congénitales et en accidentelles.

Les premières, de beaucoup les plus fréquentes, sont dues, quels qu'en soient le siège et l'étendue, à un arrêt de développemenL Parmi les trois zones (vulve, vagin, utérus) dans lesquelles on peut diviser l'appareil génital au point de vue du développement *, la zone moyenne en a été 197 fois le siège sur 230 observations ; la zone moyenne et la zone interne en ont été simultanément affectées dans 7, cas ; enfin on les a observées 31 fois n'intéressant que la zone interne. Ces malformations guéries ne se transmettent point par hérédité, du moins on n'en connaît pas d'exemples.

Les secondes reconnaissent diverses causes. Au premier rang il faut placer les accouchements longs et laborieux, les suites de couche et de fausse couche, notamment les déchirures, la suppuration et la gangrène: on en connaît 11 cas pour le col et 38 pour le vagin. — On les a observées 4 fois à la suite dics caustiques. Si, dans un cas, on y recourut dans un but coupable, pour les autres ce fut dans un but thérapeutique. La connaissance des observations de Williams et de Rigby dans lesquelles on avait fait usage du caustique pour guérir un ulcère du col, doit inspirer aux chirurgiens la plus grande prudence. — D'autres fois on doit accuser l'inflammation aiguë ou chronique du col ou du vagin : tantôt elle est spontanée ou inconnue dans son origine^ tantôt elle est provoquée par un excès de coït, par des manœuvres irritantes, par une tumeur ou une flexion de l'utérus. — On peut encore incriminer la syphilis, la diphthérie,la scarlatine, la rougeole, et surtout la petite vérole. Enfin, le choléra (3 observations), la -fièvre typhoïde (4 observations), en provoquant la mortification de la muqueuse vaginale ou du col, ont amené le môme résultat.

Diagnostic. — Le symptôme dominant des atrésies est la rétention des

* Voy. ci-dessas : Anatomie de l'utérus, p. 35.

menstrues. Mais cette rétention elle-même s'accompagne de phénomènes de divers ordres : les uns locaux, utérins ou de voisinage ; les autres généraux, symptomatiques ou sympathiques.

Le début, dans les atrésies congénitales, est le plus souvent silencieux ; il se confond avec un établissement difficile de menstruation, les accidents se calment dans l'intervalle des mouvements lluxionnaires et peu à peu l'utérus se distend. Le début peut aussi être assez tolérable, dans les atrésies accidentelles, après un accouchement, une opération ou une maladie qui, tout en établissant la cicatrice vicieuse, a éloigné pour quelque temps le flux menstruel : toutefois, môme dès le principe, les accidents sont bien plus graves que dans la première espèce. Dans Tun et l'autre cas, voici la marche qu'ils suivent.

A la puberté, si l'atrésie est congénitale, après le rétablissement de la femme, si l'obstacle postérieur à la puberté est dû à une maladie ou à une opération, les malades éprouvent, lors de l'époque menstruelle, une sensation de gêne et de pesanteur dans le bassin. Les reins sont comme brisés, courbaturés, puis ils deviennent le point de départ de douleurs qui vont mourir à l'hypogastrc et au fondement. Ces sortes de coliques, après avoir duré de trois à six jours, cessent d'elles-mêmes.

Au retour d'une nouvelle époque, les mêmes phénomènes ont lieu; seulement au fur et à mesure qu'ils se répètent, ils acquièrent une intensité croissante, les douleurs rénales ou lombaires deviennent à la fois plus fréquentes et plus vives, leurs caractères morbides s'accusent davantage ; elles deviennent franchement expulsives et peu à peu se développent des douleurs en tout semblables aux tranchées, aux contractions utérines, provoquées par Taccouchement.

En même temps et, plus ou moins vite, suivant les cas, d'autres symptômes viennent s'ajouter à ceux-ci : la formation d'une tumeur due à la réplétion de la cavité utérine et l'accroissement successif de cette tumeur, dû à la dilatation graduelle de cette cavité par l'accumulation du sang, sont des conséquences inévitables de la rétention des règles, et amènent à leur suite des accidents variés. Ces accidents sont, le plus souvent, en rapport avec la quantité de liquide que renferme la matrice. La tumeur utérine vient-elle à presser sur les nerfs sacrolombaires, elle détermine des fourmillements désagréables, l'engourdissement et la paresse des membres inférieurs. Comprime-t-elle le rectum, elle engendre la constipation et un ténesme fatigant. Enfin comprimet-elle la vessie, elle provoque non-seulement le ténesme vésical et la dysurie, mais encore la rétention, l'incontinence, ou le regorgement de l'urine.

Pendant les premiers mois, ce sont là les seuls troubles que l'on constate. Mais l'estomac et le système nerveux ne tardent pas à être alTeclés sympalhiquement. Du côté des voies digestives se manifestent du dégoût, la perte de l'appétit, des nausées et même des vomissements plus ou moins répétés. Du côté du système nerveux à un état singulier d'impa-

tience et d'agacement s'ajoutent un éréthisme résultant des douleurs insupportables qui reviennent presque sans discontinuité, des horripilâtions^ des suffocations, et même de véritables accès de dyspnée. Parfois môme le délire survient, il y a des convulsions plus ou moins intenses ; les actes de la malade, échappant à la volonté, tom-nent à la folie; il peut se déclarer de la propension au suicide.

En même temps le calme qui sépare chaque période menstruelle devient de plus en plus court, les crises se succèdent presque sans interruption, la santé générale s'altère profondément et la vie des malades n'est plus qu'une longue série de souffrances continues entremêlées d'exacerbations périodiques.

Tel est, à grands traits, le tableau des troubles qui se montrent progressivement. Pour le compléter, il faut exposer les symptômes que. l'examen des parties permet de constater, et en même temps ceux qui sont particuliers aux diverses espèces d'atrésic ; car, tandis que les précédents sont conimuns à toute rétention menstruelle, quelle qu'en soit l'origine, il s'en présente de différents suivant le siège et l'existence de l'obstacle qui la cause,

I. Dans l'imperforation de l'hymen, le doigt et la vue constatent, à l'entrée de la vulve, une tumeur tantôt rouge vif, tantôt violacée, dont le volume varie entre celui d'une chAtaigne et celui du poing. Quand l'hymen est fortement distendu, il se peut que les petites lèvres soient effacées. Cette tumeur, d'ordinaire rénitente et insensible, devient tendue et douloureuse au moment de la crise menstruelle. Les efforts, la toux, la pression sur l'hypogastre, en la rendant plus ou moins manifeste, permettent d'apprécier la fluctuation. La forme conique de la tumeur, sa saillie entre les grandes lèvres, sa réduction spontanée, ont fait croire à une descente de matrice. Dubois de le Boê, Mauriceau, Amand, ont signalé des exemples de cette méprise. Dans d'autres cas, on lui a trouvé l'aspect de la poche des eaux, et il s'est rencontré un médecin qui a commis cette singulière confusion.

n. Dans Tatrésie du vagin, lorsque l'imperforation est membraneuse, les résultats fournis par le toucher sont identiques à ceux précédemment signalés. Lorsque l'obstacle est plus étendu, le toucher vaginal ne suffit pas, il faut y joindre le toucher par le rectum. Pour mesurer la dimension en longueur de cet obstacle, on introduit le pouce dans la partie inférieure restante du vagin jusqu'au niveau de l'occlusion ; l'indicateur de la même main est introduit dans le rectum, et poussé de façon à atteindre la limite inférieure de la tumeur produite par la rétention menstruelle. L'intervalle qui sépare les deux doigts donne une idée de l'étendue de l'obstacle ; si le pouce ne suffisait pas, on y substituerait l'index de l'autre main, ou bien une sonde métallique : les résultats de cette sorte d'exploration, quoique moins précis, ne seraient pas sans valeur. Enfin, pour apprécier l'épaisseur des tissus qui séparent la vessie

du rectum, on introduira une sonde dans le réservoir urinaire, et on la promènera de dedans en dehors, tandis que l'indicateur placé dans le rectum la suivra dans tout son parcours : le plus ou moins de facilité ou de netteté, avec laquelle le contact de l'instrument sera perçu, donnera la notion de l'intervalle qui le sépare du doigt et par conséquent de l'épaisseur de la tumeur.

111. Dans les atrésies du col utérin, le toucher vaginal montre le col raccourci, effacé, déformé, ne faisant au fond du vagin qu'une saillie insigniflante, et ne présentant d'ouverture en aucun point. Avec le spéculum on complète ces données et l'on constate la coloration des parties. Mais le caractère le plus tranché est celui qui résulte de la distension de l'utérus, de la tumeur formée par cet organe, et de la saillie qu'elle détermine à Thypogastre.

Tumeur hypogastrique, — La tumeur hypogastrique, plus ou moins volumineuse suivant que les règles se sont plus ou moins répétées et que le sang a été exhalé en quantité plus ou moins considérable, est formée par l'utérus distendu. Limitée en bas par l'obstacle, sur les côtés par la ceinture osseuse du bassin, elle ne peut se développer que vers le haut. Aussi, d'abord contenue dans le pelvis, elle arrive vite à le déborder, puis et progressivement elle s'élève dans la cavité abdominale, elle passe ainsi par tous les volumes, arrive à celui d'une grossesse à terme, et peut môme, quoique rarement, aller au delà. La tumeur fait ces progrès par saccades, elle augmente et s'élève à l'époque des règles, diminue et s'abaisse ensuite, mais reste toujours plus volumineuse qu'elle ne rétait auparavant. Sa forme est généralement arrondie, globuleuse, d'autres fois ovoïde, allongée, sa position est ordinairement médiane, mais elle peut être plus ou moins inclinée.

En général, cette tumeur est unique, mais, dans quelques cas, elle est double et même triple. Ces deux ou trois tumeurs tiennent, soit à la division de l'utérus (Nélaton, Décès, Leroy, Rokitansky), soit à la dilatation des trompes par le sang menstruel. Dans ce dernier cas, qui a une grande importance pronostique, la tumeur principale est flanquée, d'un côté ou des deux côtés, d'un renflement ovoïde, mou et roulant sous le doigt.

Au palper, cette tumeur est résistante et pâteuse et donne la sensation d'une ondulation; mais le contre-coup que produit le flot du liquide n'est point net comme dans Thydropisie ascite. Je relève cette particularité, car deux médecins ont commis cette méprise. C'est ici le cas de combiner la pression abdominale avec le toucher vaginal. A la percussion, la tumeur donne un son mat dans toute son étendue. Quant à l'auscultation, elle fournit d'ordinaire un résultat négatif.

Ce sont là les symptômes les plus habituels; mais parfois d'autres viennent s'y ajouter. A titre de complications^ nous signalons : !• les

écoulements par les voies génitales; 2* la déviation des règles; 3' Thyslérie; i* la chlorose; 5* les fistules vagino etutéro-vésicales.

Les écoulements sanguins par les voies génitales sont excessivement rares. Il importe beaucoup de les diagnostiquer d'une manière précise ; car, si Von n'était pas prévenu de leur possibilité, leur existence pourrait faire croire à une conformation normale et à une véritable menstruation. Dans les atrésies simples, ils peuvent paraître irrégulièrement. Dans les atrésies complexes, c'est-à-dire dans les cas où les deux moitiés de l'utérus sont également développées, l'une d'elles retient le sang dans sa cavité, tandis que l'autre laisse échapper tous les mois celui qu'elle a exhalé. Cette circonstance qui obscurcit le diagnostic, pourra être appréciée à sa juste valeur, si l'on s'aide des anamnestiques, et surtout des données fournies par l'exploration directe.

La déviation des règles constitue pour la femme atteinte d'atrésie utérine et de rétention menstruelle, une sorte de bénéfice; car, pendant que la fluxion est ainsi détournée de son but ordinaire, la matrice reste en repos, le sang ne s'y accumule pas et n'en distend pas la cavité : j'ai observé un cas de ce genre.

En ce qui concerne l'hystérie, nous n'avons à signaler que sa rareté qui va à rencontre de la théorie hippocratique ougalénique. Comme l'a fait ressortir M. Puech, c'est un nouvel argument à ajouter à ceux que M. Briquet a invoqués dans son Traité de l'hystérie^ contre l'opinion qui fait' de l'utérus le siège propre et exclusif de cette dernière maladie.

La chlorose n'est pas non plus souvent observée. Elle méritait d'être signalée; mais, au fond, elle est peu redoutable en ce que, mettant un terme à l'exhalation sanguine, elle enraye le développement de la tumeur hypogastrique et empoche les accidents de grandir.

Les fistules urinairessont engendrées par la cause même qui a donné lieu aux oblitérations.

Les modes de terminaison constituent pour le diagnostic un dernier élément. Ils sont variés et ont pour origine les troubles que la présence d'un obstacle jette dans la menstruation.

La déviation des règles peut être plus qu'un symptôme; elle peut être encore un mode de terminaison de la rétention. M. Puech a cité l'exemple d'une malade chez laquelle cette déviation a persisté toute )a vie.

L'obstacle peut se rompre, soit par éclatement (huit fois) ; soit par gangrène (quatre fois). En général, le premier mode de rupture s'obsen'e dans les cas où l'obstacle est peu épais, et il se déclare à la suite de violentes coliques.

Les organes contenant le sang menstruel sont dilatés, amincis et finissent môme par céder et se rompre. Lorsque l'utérus est le siège de cette rupture, la mort peut en être la conséquence immédiate : on en

37 i MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

a observé trois cas. Lorsque c'est le vagin ou la partie inférieure du col, il est possible que le sang menstruel s'écoule parla vessie; tels sont les faits de Fréteau, de Boyer, de Désormeaux.

La dilatation des trompes par le sang menstruel a lieu plus ou moins tôt, suivant les cas. Pour qu'elle se produise, il faut que, sous l'influence des contractions de la matrice, les orifices utérins des trompes aient été forcés, qu'ils restent béants par suite de leur contractilité perdue. La tumeur ainsi formée dans la trompe, surtout dans la moitié externe, peut atteindre des proportions considérables. Le sang ainsi accumulé peut être expulsé, soit en refluant par les ostiauterina (2 fois), soit en s'écoulant par le pavillon dans le péritoine (14 fois). — L'expulsion parles orifices utérins réclame l'évacuation préalable de l'utérus ; elle n'a été jusqu'à présent observée que par Barnotte et Amussat. — L'écoulement par le pavillon est le plus souvent mortel. Amussat et M. Bernutz sont les seuls qui aient vu les malades en réchapper, grâce à l'enkystément du sang et à son expulsion par le rectum. Quant aux autres faits, la mort est survenue si rapidement, que la péritonite n'a pas eu le temps de se développer. Tels sont les cas de Brodie, de Moore, de M. Paget pour rimperforation de l'hymen ; de Boyer, Décès, de Haen, Locatelli, Maisonneuve (2 observations), Munck, pour les atrésies vaginales ; de Hemman etdePauly pour les atrésies du col.

La consomption elle-même peut survenir et amener la mort; caria dyspepsie, les vomissements répétés, le rapprochement Hes crises, la continuité des douleurs, usent les meilleures constitutions et conduisent peu à peu au marasme.

Enfin, la ménopause, en faisant cesser l'écoulement ou plutôt la fluxion sanguine, vient quelquefois mettre un terme aux accidents. - En résumé, il n'y a de guérison que lorsque l'obstacle se rompt; il y a tolérance lorsque les règles se dévient, que l'aménorrhée survient ou que la ménopause s'établit : hors de là, il y a mort ou tout au moins menace de mort. Comme rien n'indique laquelle de ces terminaisons surviendra, la conduite la plus sage est de n'en rechercher aucune et de les éviter toutes par une intervention opportune.

Diagnostic différentiel. — Sans avoir, à proprement parler, de signes pathognomoniques, la rétention des menstrues entraîne à sa suite un ensemble de manifestations suffisamment caractéristiques ; tels sont : l'absence de tout écoulement, le rapport existant entre le début des accidents et l'époque présumée de la venue des règles, le caractère expulsif des douleurs, leur durée de trois à huit jours et leur retour à un mois environ d'inten'alle, leur siège aux lombes, à l'hypogastre et au périnée, et en dernier lieu l'apparition d'une tumeur soit à la vulve, soit et simultanément au-dessus du pubis.

Quand on a recueilli tous ces symptômes, on est en droit de diagnostiquer une atrésie ; mais il n'en est pas de même lorsque quelques-uns

manquent ou qu'ils ne sont accuses qu'imparfaitement. Ainsi, malgré la présence d'un obstacle, des écoulements sanguins ont pu se faire par la vulve, les troubles menstruels ont pu se réduire à des coliques insignifiantes. On a rencontré des femmes chez lesquelles les douleurs revôtaienl, presque dès le début, une forme continue, etc. Ces cas, il est vrai, sont exceptionnels; mais, quelque restreint qu'en soit le nombre, ils commandent la réserve et imposent l'obligation de ne se prononcer qu'après l'exploration des parties.

La palpation abdominale et le toucher vaginal et rectal, combinés comme je l'ai dit, sont en cette matière les guides les plus sûrs ; ils conduisent à la vérité, pour peu qu'on apporte d'habitude dans la manière de les pratiquer et de discernement dans leur emploi.

Il n'en est pas de môme lorsqu'on n'a d'autres guides que les anamnestiques. On trouve alors une foule d'erreurs que rien ne justifie. On trouve la rétention menstruelle par atrésie confondue avec la descente de Tutérus, la sciatique, l'hydropisie ascile, lacyslocèle, le polype utérin. Pour le plus grand nombre, c'était une aménorrhée ou bien encore «ne grossesse. Enfin l'hématocèle, la pelvipéritonite et les tumeurs purulentes du bassin, les kystes de l'ovaire, les kystes hydatiques, les tumeurs fibreuses et le cancer de la matrice, l'hydrométrie, peuvent en imposer et passer pour une rétention.

Pour un espritsuperficiel ou peu attentif, la confusion avec l'aménorrhée est de commande. Pourtant cette maladie, même dans sa forme congestive, n'amène pas d'exacerbation périodique et surtout de tumeur à l'hypogastre. Un interrogatoire soigneux et un examen méthodique suffisent pour faire cesser tout embarras et vider la question.

D'autres fois la tuméfaction de l'abdomen n'éloigne l'idée d'une aménorrhée que pour conduire à celle d'une grossesse. A défaut du toucher qui fait percevoir la mollesse du col dans la grossesse commençante, on a, pour établir un diagnostic différentiel, la connaissance des antécédents, le mode de développement de la tumeur, l'état de l'aréole du mamelon, surtout si la personne n'a jamais eu d'enfants, enfin les résultats de l'auscultation négatifs dans la rétention, positifs dans la grossesse.

Ces erreurs ont été commises surtout dans les cas d'atrésie congénitale. Quoique les chances d'erreurs soient encore plus multipliées dans les alrésies accidentelles, les exemples en sont plus rares. Il est juste de reconnaître que les conditions ne sont plus Tes mêmes: le toucher ne rencontre plus les mômes obstacles de la part de la malade, et les lumières qu'il fournit suffisent pour dissiper toutes les obscurités.

lln'yade difficultés sérieuses qu'à l'égard de l'hydrométrie. Entre les deux maladies il y a un trait commun : l'occlusion du col. Mais, à côté de ce Irait, existent des caractères propres et distinctifs. L'hydrométrie est consécutive à l'aménorrhée et a généralement un début lent ; Thématométrie accidentelle débute brusquement et a été précédée

d'une maladie qui a porté sur le col. La marche du développement de la tumeur n'est pas identique : pour la première elle a lieu sans douleur et d'une façon à peu près continue, pour la seconde elle est douloureuse et se produit par saccades mensuelles. Enfln dans l'une il peut y avoir des écoulements sanguinolents; dans l'autre il n'y en a pas.

Pour les diverses tumeurs utérines ou péri-utérines qui pourraient être confondues avec l'utérus distendu par l'accumulation du sang menstruel, on en trouvera les caractères exposés à propos de chacune d'elles de manière à permettre d'en établir facilement le diagnostic différentiel.

Quant à la distinction des atrésies entre elles, suivant leur siège et suivant leur origine ou l'époque de leur production, un examen minutieux permet d'apprécier les caractères différentiels que j'ai déjà signalés en traçant leur histoire.

Traitement, — En parlant des terminaisons possibles de la rétention menstruelle, j'ai dit que l'on connaît un petit nombre de cas dans lesquels une guérison spontanée est survenue par suite de la rupture ou de la gangrène de l'obstacle. Mais, plus souvent désirée qu'obtenue, celte heureuse terminaison n'a été jusqu'à présent observée que dans les cas les plus simples, c'est-à-dire dans ceux où l'épaisseur de l'obstacle était médiocre.

Sur le grand nombre de faits qui ont été recueillis on n'en compte que huit dans lesquels la déchirure ou l'éclatement de la tumeur se soit produit spontanément. L'âge des malades qui ont bénéficié de cette cure naturelle, varie de dix-huit à vingt-deux ans. L'époque est celle d'un paroxysme ; le prélude obligé, une suite de violentes coliques. Le siège dé l'obstacle était cinq fois à la vulve S deux fois au vagin ^, une fois au col 3.

Dans quatre cas seulement cette heureuse perforation naturelle a été produite par la gangrène de l'obstacle sous l'influence de la pression continue du sang accumulé et des contractions utérines. Dans celui

» Wier, De prestigiis dœnionum, lib. II, cap. xxxviii. — Schenck, Ohervatîones m^dicœ rariores. Lugdani, lCt3, In-!*, lib. IV, p. 532.~BarUiolin, Centur, T, obs. xliii. — Escheiibacli, 06j. med. chir.^ p. 8. . — LaflUe, Revue thérapeutique du Midi^ t. X, p. -41. — Scanzoni, ouv. cit., p. 47G :« Une jeune flile de t9 ans souffrait depuis 2 ans d'accidents dysmcnorrhéiques asse^ violents, dont la cause était l'imperforalionde Thymen, lorsque pendant un accès de colique cet organe se déchira tout à coup et laissa s'écouler environ un kilogramme d'un sang fétide et décomposé. Aussitôt après cet accident, qui effraya beaucoup la malade et ses alentours, nous fûmes appelé et nous pâmes nous convaincre de la rupture qui avait eu lieu ; Thymen pendait en plusieurs lambeaux ir* réguliers hors de rentrée du vagin. »»

« Delisle, Journal génét^l de médecine^X. LXVI, p. 94. On peut admettre que le second obstacle siégeait au col. — Kiwisch, dans Scanzoni, ou?, cit., p. 420. L'ouverture était irréguliôre et en forme d'entonnoir.

• Puech, ouv. cit., obs. xiv, p. 6G.

d*Allaire d'Héricy *, les accidents remontaient à dix-sept mois, la tumeur avait le volume d'un très-petit œuf de poule et l'hymen présentait deux points noirâtres : l'un au centre, l'autre sur le côté. Celui-ci s'ouvrit le premier et donna issue au contenu. Dans celui de M. Demaux *, l'oblitération du vagin avait été précédée par un accouchement laborieux et des sondes durent être employées pour dilater le méat qui était survenu au centre par TefTet du sphacèle. Enfin dans les deux derniers ', la gangrène vint compléter l'opération qu'on n'avait pas eu le courage d'achever.

On ne peut donc pas compter sur les efforts de la nature pour amener une terminaison heureuse d'une maladie dont le cours est souvent semé de dangers. Ce n'est pas à dire pour cela qu'on doive opérer toujours etquand même. On se trouve à la fois en présence des dangers réels que l'opération fait courir, des périls plus grands que le progrès de la maladie peut entraîner et de l'abolition de la fonction reproductive qu'elle amène loujoui*s. Ces trois éléments de la question sont évidemment les trois sources principales d'indication ou de contre-indication à l'intervention active de l'art. Il faut encore faire intervenir, dans cette appréciation, les éléments qui sont fournis par l'intensité de la maladie, par son siège, par sa nature. Ainsi, Tancienneté des accidents, le développement considérable de la tumeur, doivent entrer en sérieuse considération. Plus les organes ont été distendus par le sang menstruel et plus ils ont perdu l'aptitude à revenir sur eux-mêmes, plus aussi la métropéritonite et l'infection purulente trouvent un champ favorable à leur développement. Quel que soit le volume de la tumeur, si elle est flanquée d'une ou de deux petites tumeurs latérales formées par la distension des trompes, on doit avoir de sérieuses craintes et trembler pour un déooûment funeste : l'opération, quelque périlleuse qu'elle soit dans ce cas, est le seul moyen de conjurer ce danger trop réel. Au point de vue du siège, l'imperforation de l'hymen, l'obturation membraneuse du vagin et du col peuvent être placées sur une même ligne comme les atrésies les moins dangereuses ; à leur suite et par ordre croissant de gravité se rangent : l'absence partielle du vagin, l'absence complète de cet organe, et enfin l'absence du vagin avec imperforation du col. A un'autre point de vue, on peut poser comme un fait général que l'opération est beaucoup plifs épineuse et dangereuse pour les atrésies accidentelles que pour les atrésies congénitales.

Du moment qu'il y a indication à opérer, i! faut le faire le plus tôt possible, car la rétention en se continuant, la dilatation de l'utérus en augmentant à chaque époque cataméniale, ne font qu'aggraver le danger.

> Gazette médicale de Paris, 1832, p. 5i3.

^ Gnsette det fiôfAtaux, 1850, p. 507.

'Rartb, Gazette médirale de Strasbourg, 1844, p. 221 : Guérison spontanée après 4 opérations infructueuses. — Blandin, Gazette médicale de Paris, I84C, p. 57 : OpéraUon amenant une fistule de la vessie; guérison spontanée.

L'opération n'est absolument contre-indiquée que lorsque Tutérus est atrophié et que les règles ne paraissent pas devoir s'établir; mais alors il est évident que, s'il y a atrésie, il n'y a pas rétention menstruelle, et c'est pour cela que nous avons mieux aimé décrire ce genre d'accidents à propos de la rétention elle-même, qu'en traitant des vices de conformation ou des difformités cicatricielles qui peuvent leur donner naissance : il faut donc s'assurer avant toute opération qu'il existe une matrice et que les accidents pour lesquels on va l'entreprendre sont dus à la distension de cet organe et non pas à une autre cause. On s'abstiendra aussi lorsque l'existence de fistules vésicales ou rectales permet aux règles de s'écouler, soit par le méat, soit par l'anus. On n'interviendra que si l'opération présente beaucoup de facilité et si la fistule peu étendue est susceptible de guérison ; mais encore ici il n'y a pas à proprement parler de rétention, et voilà pourquoi l'opération n'est pas urgente. L'âge de la malade peut être une contre-indication absolue; il fautten* ter chez une femme de vingt ans ce qu'on ne doit pas faire chez une de cinquante ; du reste la raison en est non-seulement dans l'absence de l'aptitude reproductive chez cette dernière, mais encore dans l'absence ordinaire de la rétention d'un liquide qui, ne se reproduisant plus, n'a plus besoin qu'on lui crée une issue. Toutefois, s'il convient de s'abstenir lorsque la ménopause s'estétablie, ou que la femme ayant dépassé la quarantaine, les accidents menstruels diminuent d'intensité, il faut opérer après cet âge, lorsque les saignées et l'opium restant infructueux,' la tumeur suit une marche ascendante ; car des femmes ont succombé, dans ces cas, à la rupture naturelle de l'utérus, quoiqu'elles eussent atteint la cinquantaine *. Encore une fois, c'est, comme on voit, le fait de la rétention qui domine toujours l'indication.

Hors ces cas il faut pratiquer l'opération et le plus tôt sera le mieux. Quoique Boyer.*, Dupuytren ', Capuron*, et plus récemment Gazeaux *, l'aient condamnée^ elle me paraît indiquée dans les limites que je viens de signaler. La distension des trompes par le sang menstruel, tout en étant une source évidente de dangers, n'est pourtant pas, comme je l'ai dit, une contre-indication : d'une part, la perspective d'une mort prochaine, de l*autre les succès obtenus par Amussat, Debrou, Barnotte, autorisent une conduite active. On doit seulement prévenir les parents de cette chance défavorable. La seule contre-indication réelle, c'est l'étendue de l'obstacle ou plutôt l'étendue des destructions, la longueur et l'étroitesse de la cicatrice vulvo-utérine dans les cas d'oblitérationsaccidentelles, en un mot, les difficultés opératoires insurmontables. Les résultats de ma pratique confirment pleinement sous ce rapport ceux de la statistique et delà discussion précédente.

* Duparque, Trattf( des ruptures de la matrice, 1839, p. 13-U. « Traité des niaiad, chir,, t. X, p 447, 4« édil. Paris, 1831. ^ Cité par Pigiié, Traité de chirurg. de Chéllus, t. Il, p. 62. ^ Bulletin de CAcad. deméd.y 13 sept. 1839. » Gazette des hôpitaux, 18G1, p. 31.

Lo moment le plus opportun pour opérer, si Tatrésie a été reconnue chez Tenfant, c'est, à la puberté, Tépoque qui précède les premières règles. Après rétablissement de la menstruation, j*ai dit que ce qu'il y a de mieux, c'est d'opérer le plus tôt possible. Enfin, quel que soit l'âge de la malade, lorsque l'opération est décidée, il faut avoir soin, comme pour toute autre opération sur l'utérus, de ne l'entreprendre que dans la période intercalaire, c'est-à-dire sept à huit jours après la fin de la menstruation; à ce moment la congestion est entièrement dissipée, Ton se trouve le plus loin possible de la fluxion périodique, et par conséquent dans les meilleures conditions pour éviter les chances d'inflammation.

Le traitement essentiellement chirurgical de la rétention menstruelle comprend deux indications capitales : 1° donner issue au sang retenu derrière l'obstacle; 2** maintenir la liberté de cette issue.

On peut créer une voie d'excrétion au sang, de deux manières : indirectement ou directement.

La méthode indirecte, qui consiste à attaquer la tumeur par l'abdomen, la vessie ou le rectum, n'est évidemment admissible que dans le cas d'absence complète du vagin avec impossibilité d'arriver à l'utérus à travers l'espace recto-vésical. De ces trois voies indirectes, l'abdomen, la vessie et le rectum, la meilleure est évidemment le rectum ; mais j'avoue qu'elle me paraît plus applicable aux atrésies hyménales ou vaginales inférieures qu'aux atrésies utérines, et dans ce cas il est justement plus facile d'ouvrir directement là tumeur par la vulve. Aussi, bien que cette opération pratiquée pour la première fois sans succès par Antoine Dubois *, ait été renouvelée de nos jours par M. Scanzoni, et imitée par MM. Oldham, Baker-Brown, Hastings-Hamilton, qui pénètrent du rectum dans la tumeur à l'aide d'un Irocart courbe, on ne peut s'empôcher de remarquer qu'on s'expose à percer deux fois la séreuse péritonéale, que, pour prévenir les suites du séjour du sang dans l'utérus ou le vagin, on favorise l'épanchement de ce liquide dans la cavité abdominale, et que, en cas de succès, on n'obtient qu'une fistule utero ou vagino- rectale, dont il faut bien se contenter, faute de mieux, lorsqu'elle est spontanée, mais dont on ne doit pas envier l'établissement, lorsqu'elle se conquiert au péril de la vie.

La méthode directe, la meilleure et laseule acceptable, consiste à attaquer la tumeur par la vulve et à établir entre l'une et l'autre une communication durable. Elle seule satisfait à toutes les indications, car en parant aux accidents, elle ramène les parties à leur état naturel.

On a essayé de la cautérisation, qui n'a réussi ni à Félix Plater ', ni à

* Voy. Boyer, Traiiédet mai, chirurg,, t. X, p. 447. — Boivin et Dugès, ouv. cii,j 1. 1, p. 2T2 : Absence congémtale du vnglii. Ponction par le rectum. Péritonite mortelle.

* Observaiionum lib. III; Basileœ, ICI4, in-8°, lib. I, p. 241.

Gaspard Bauhin * . Les caustiques en effet ont des inconvénients que ne rachète aucun avantage : le manieriient en est difficile, l'action impossible à circonscrire et l'ouverture qu'ils forment ne se fait qu'au prix d'une perte de substance plus ou moins considérable et de la formation consécutive et inévitable d'un tissu cicatriciel.

Au contraire l'incision, le décollement, la déchirure seule ou aidée de la dilatation, sont les moyens de diérèse les plus propres à rétablir sans accident la liberté du passage vulvo-utérin, les incisions ou la poticlion suffisant pour les occlusions minces, membraneuses, l'incision, la dissection et la dilatation étant nécessaires pour les oblitérations d'une profondeur considérable. La différence des procédés variant suivant la résistance ou la disposition des obstacles, nous devrons examiner successivement pour chacun d'eux la manière de faire l'opération.

La vessie sera vidée à l'aide d'une sonde en gomme élastique ; on évacuera aussi le rectum par un lavement donné la veille ou le jour môme, et au besoin par un purgatif doux. La femme sera couchée sur le dos, , au bord du lit, en face d'une fenêtre, le bassin relevé, les cuisses et les jambes fléchies et écartées, la tumeur hypogastrique comprimée pour la faire descendre et la fixer. A moins de contre-indications particulières, on recourra à l'anesthésie ; enfin,dans la plupart de ces opérations, la vessie devra être élevée à l'aide d'une sonde introduite dans sa cavité et le rectum abaissé avec l'indicateur.

L Imperforation de F hymen. — 11 y a une foule de procédés ; mais celui qui paraît mettre à l'abri des accidents nerveux est le suivant, proposé par M. Puech ^

Après avoir fait bomber Thymen, on en saisit le centre avec des pinces, tandis que la main droite, armée de ciseaux courbes ou d'un bistouri, emporte un lambeau circulaire. On fait alors cesser les pressions à Thypogastre, on explore les organes génitaux avec l'index, et l'on substitue au doigt une sonde en gomme élastique de moyen calibre, mais suffisamment garnie pour obturer l'ouverture, r- Par là on évite que le sang ne jaillisse au loin et ne laisse aux cavités utérine et vaginale toute latitude pour qu'elles reviennent sur elles-mêmes. D'autre part, l'air arrivant plus difficilement, influence d'une manière moins fâcheuse la cavité utérine. — Les suites sont ordinairement des plus simples; mais il ne faut pas oublier que la métro-péritonite peut survenir et occasionner la mort, comme cela s'est vu deux fois sur 135 opérations.

IL Atrésies du vagin. — Dans les cas d'imperforations membraneuses, on plonge un trocart ou un bistouri droit à travers l'obstacle et l'on incise en divers sens jusqu'à ce que le doigt puisse commodément passer.

» Theatrum anatomicum, Pnris, 1C2I, lib. I.cnp. xxxix, p. 133. «Ouv. cit., p. 98.

Pour les alrésies plus étendues on a plusieurs procédés; mais deux seulement méritent d'être discutés.

!•» Le procédé suivi par Amussat* en 1832 consiste dans une série de pressions plus ou moins violentes exercées à l'aide du doigt ou d'un corps mousse et destinées à déprimer la muqueuse vulvaire dans la fossette qui répond à l'entrée du vagin absent. Celle-ci Gnit par céder et, après plusieurs séances, séparées par des intervalles plus ou moins longs, on arrive à la tumeur : on est alors autorisé à franchir la dernière barrière avec le trocart.

Bien qu'il ait eu des imitateurs, ce procédé est plus séduisant que parfait. On ne peut l'employer ni dans les atrésies accidentelles, ni dans les cas où les parois rectale et vésicale sont séparées par un tissu résistant. Ensuite, ses effets se font attendre : pour arriver à l'utérus, Amussat eut besoin de six séances et de dix jours, et M. Patry *, de quatre séances et de treize jours. Il y a de plus, après la deuxième séance, un excès de sensibilité qui rend les tentatives ultérieures trèsdouloureuses. Malgré son vif désir de guérir, l'opérée de Bernutz ' se découragea après cinq tentatives.

^ Le procédé imaginé par Dupuytren*, vers 1817, consiste dans l'emploi combiné de l'instrument tranchant et du décollement du tissu cellulaire. Il s'effectue en une seule séance et me paraît préférable au précédent. En voici la description avec les modifications que M. Puech * y a apportées.

Après avoir convenablement disposé la femme, on vide la vessie au moyen d'une sonde d'homme que l'on confie à un aide, qui la tient relevée vers le haut. On ne la supprime pendant l'opération que si l'obliquité des parties devait la rendre une cause de gène. On porte ensuite l'index de la main gauche dans l'intestin aussi loin que possible afin de servir de guide au bistouri et tout à la fois de protecteur pour le rectum. — Après ce temps préliminaire, l'opérateur placé entre les cuisses de la malade pratique une incision tranversale au centre de l'obstacle, ou bien dans la fossette vulvaire, si le vagin manque complètement : lorsque le tissu cellulaire est lâche, il peut décoller avec le doigt, la sonde *, le manche du bistouri, les parois vésicale et rectale, jusqu'à la tumeur; lorsqu'il est tassé ou trop résisUnt,le chirurgien dissèque à petits coups, écartant les tissus avec le manche, le doigt, plutôt que de les sectionner, et, lorsqu'il en est besoin, débridant sur les côtés avec un bistouri boutonné. Dans tous les cas, il agira avec lenteur et circonspection, s'ar-

* Gazette médicale de Paris, 1835, p. 785. « Gazette des hôpitaux, J8CI, p. C9.

»0uv. cil.,t. 1, p. 307.

^Sabalier. Thèses de Paris, 1818, n. 08, p. 40. » Ouv. cit., p. lOC.

•Fletcher, Medico-surgical Unies and Illustrations. London, 1831, in-i« flg., p. 143. - Jrc/jiu. gén. deméd., 1835, t. VII, p. 549.

rotant de temps en temps pour ii^erroger du doigt et s'assurer à quelle distance il se trouve des organes qu'il faut respecter. Lorsque le canal rétabli admettra largement l'index, lorsqu'une perception plus nette de la fluctuation dénoncera le voisinage de la collection sanguine, on sera autorisé à y plonger un trocart, et la sortie d'un liquide sirupeux, brun, lie de vin, annoncera qu'on est parvenu au but. — On fera alors cesser les pressions sur l'utérus, on laissera couler par la canule une grande partie du liquide, puis, substituant à cet instrument une sonde cannelée, on agrandira l'ouverture par des incisions multiples pratiquées sur les côtés et l'on assurera ainsi le résultat définitif. — On portera ensuite une sonde en gomme élastique dans la cavité utérine, et l'on poussera, par son intermédiaire, mais avec très-peu de force, plusieurs injections d'eau tiède. Ce lavage, pratiqué avec une petite seringue, devra être fait avec beaucoup de précaution. — Le pansement terminé, on éponge les parties, on les essuie, et l'on place l'opérée dans un lit garni d'alèzes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s'écoulent pendant les premiers jours.

Ce procédé est applicable à tous les cas ; seulement, suivant les circonstances, l'action du doigt ou des instruments mousses peut se restreindre déplus en plus et devenir complètement nulle. S'il est logique de distinguer les cas de ce genre (car ce sont les plus graves et ceux qui amènent le plus d'accidents), on ne doit pas, avec M. Vemeuil *, y consacrer un procédé différent. On n'y voit du moins aucune utilité : la conduite de l'opérateur reste la môme; les recommandations, les préceptes sont identiques ; seulement, pour mener à bien une pareille entreprise, on ne saurait trop allier la prudence à l'habileté.

Accidents de l'opération. — Roonhuysen^, Benevoli ', Liston *, le chirurgien cité par Dieffenbach * et Barth • ont dû laisser l'opération inachevée : Roonhuysen et le chirurgien cité par Dieffenbach parce qu'ils avaient intéressé le rectum, et les autres faute de hardiesse.

Il m'est aussi arrivé de ne pouvoir pas terminer une opération de ce genre, qui avait été annoncée du reste à la malade comme une exploration plutôt que comme une opération définitive. La fusion devint si intime, à une certaine hauteur, entre la vessie et le rectum, qu'il eût été imprudent, car c'était impossible, de chercher à séparer l'un de l'autre. La rétention menstruelle était déterminée par une occlusion cicatricielle de tout le vagin, consécutive à une suppuration gangreneuse, suite de couches. La femme était forte, très-impressionnée par les consé-

i Rapport à la Société de chirurgie sur l'opération de M. Pafry, Gatette des hôpitaux , 1861, p. 69.

* Observ, med. rariores Gerardi Dlasiiy Xmsie\odi\m\t 1677, ln-S<», p. 80. ' Cité par Chambon et par Colombat.

*Gas. des hôpitaux, 1839, p. 183.

» Cité par Vemeuil, Gaz. des hôp., 1801, p. 31.

• Gaz. méd. de Strasbourg ^ 1844, p. 222.

qacnces de son infirmité, et menacée des accidents qui accompagnent la rétention. Depuis lors, les accidents se sont calmés peu à peu, et, quoique le molimen menstruel et le travail ovarique se fassent sentir plus ou moins chaque mois, il n'y a pas d'accumulation de sang dans Futérus, ni de déviation des règles, ni d'autre phénomène pathologique, grâce à l'institution d'un trailementpalliatif et à la tolérance progressive de l'organisme.

La vessie a été lésée trois fois : une fois, il y eut guérison ; une autre fois, il survint une. fistule vésico- vaginale que Blandin ne put guérir; enfin une autre fois (de Haen), outre la fistule, la mort survint par l'épanchement du sang menstruel dans le péritoine à travers les trompes.

L'hémorrhagie a rarement de la gravité ; mais elle peut devenir gênante. C'est ce qui a amené Camerarius, M. Voisin, et récemment M. Alph. Guérin à opérer en plusieurs temps. Dans ce cas, pour ne pas perdre le bénéfice des premières incisions, on devra interposer dans le canal déjà creusé un corps étranger, et, au besoin, un corps étranger dilatant.

Les accidents consécutifs qui peuvent surgir sont variés, ce sont : tantôt la métrite, tantôt l'infiammation des trompes, tantôt la péritonite, et môme l'infection putride. Sur soixante-six opérations, on compte six cas de mort dus aux trois dernières maladies.

Je suis convaincu que, dans les oblitérations accidentelles consécu» tivesà une gangrène du vagin venue après les couches, la disposition des infiammalions à revêtir le caractère gangreneux peut être cause du développement d'accidents mortels, comme elle a été cause des premiers accidents et de la difformité qui ont produit la maladie et motivé l'opération. J'ai perdu une de mes malades de cette manière. Après des difficultés extrêmes, et même une petite déchirure du cul-de-sac péritonéal prérectal, j'étais parvenu dans l'utérus, et les choses marchaient assez bien les premiers jours pour faire espérer le rétablissement, lorsque, concurremment avec une péritonite modérée, que le traitement enrayait, il se manifesta une gangrène des parois du nouveau canal, qui np céda à aucun tonique, à aucune application ou injection détersive, antiseptique, excitante ou cathérétique, et qui finit, en augmentant naturellement la péritonite, par amener la mort le quinzième jour,

La récidive a été observée 4 fois. Elle est due soit à l'insuffisance de l'opération, soit à l'inflammation des parties, soit à la négligence du pansement. L'étroitesse du canal reconnaît les mêmes causes et a été observée 9 fois.

En résumé, les résultats obtenus par divers opérateurs se distribuent de la manière suivante : Sur 28 cas appartenant aux atrésies congénitales, 2 opérations n'ont pas abouti et 2 ont dû être répétées pour des récidives. Quant au résultat, il y a eu 6 morts, donti dépendant du reflux du sang utérin : élague-t-on ces derniers faits, on a 2 décès pour

2i cas. — Sur 33 cas appartenant aux atrésies accidentelles, 8 opérations n*ont pas abouti et 2 ont dû être répétées pour des récidives. Quant au résultat, il y a eu 6 morts, dont une dépendant du reflux du sang utérin et une autre d'une pleurésie intercurrente : les élague-t-on, il reste 4 décès pour 31 cas, c*est-à-dire une mortalité plus considéra- ' ble que celle des atrésies congénitales.

III. Absence du vagin et imper foration du col de T utérus, — Dans cette espèce d*atrésie, la difficulté est de dégager le col; pour y arriver, après avoir creusé le^agin, on isolera le pourtour de cet organe, soit avec le doigt, soit avec un instrument mousse.

Pour éviter la reproduction de Tatrésie utérine que MM. Debrou et Patry ont observée, M. Puech *, conseille de procéder en deux temps. Dans le premier, on creuserait le vagin ; dans le second, deux mois après, on attîiquerait Tutérus. Toutefois on ne se conduirait ainsi que si les accidents n'étaient pas alarmants.

IV. Atrésies du col de Vulérus. — On peut se servir, pour attaquer l'obstacle, de divers instruments. On a employé tour à tour le trocart droit ou courbe, le trocart de Fleurant, la sonde à dard de Frère Côme, le pharyngotome, le lithotome de Thomas, Thystérotome de Flamand, les bistouris droit et boutonné, ordinaires où spéciaux.

La première fois que j*eus à pratiquer cette opération, il y a près de quinze ans, je fis construire une sonde cannelée, longue de 30 centimètres environ, portée sur un manche de bois marqué d'un signe sur la face répondant à la cannelure, et deux bistouris de la même longueur, l'un pointu, l'autre boutonné, tranchants seulement à leur extrémité dans l'étendue de 2 centimètres, arrondis dans le reste de leur étendue jusqu'au manche. Le col ayant été saisi et fixé à l'aide du spéculum, je le piquai avec le bistouri pointu à l'endroit où se trouvait une dépression et poussai l'instrument dans la direction de l'axe du col à la profondeur de 15 millimètres; après quoi, j'introduisis la sonde cannelée et je parvins à la faire pénétrer dans la cavité utérine, où je sentis qu'elle se mouvait assez librement pour être sûr qu'elle avait pénétré. Je conduisis alors le bistouri boutonné dans la cannelure de la sonde, et l'ayant dirigé alternativement en avant et en arrière, ainsi que sur les côtés, je fis un débridement multiple de quelques millimètres d'étendue et à la profondeur de 3 centimètres environ, en partant de l'orifice artificiel que je venais de créer. Outre un petit écoulement de sang rouge rutilant, produit par les incisions,quelques gouttes d'un sangnoir, épais, visqueux, s'échappèrent, mais ce fut tout; je n'en fus nullement surpris, vu l'absence de dilatation du corps de la matrice. Aucun accident ne survint; j'introduisis chaque jour des sondes en caoutchouc d'un calibre

iOuv. cit., p. 118.

ALTEftATiONS DE FONCTIONS. 3«i>

croissant^ et je laissai bientôt partir la malade. J'ai su depuis que laguérison ne s'est pas démentie.

Depuis lors, on a imaginé une sonde utérine à dard, et divers hystérotomes cachés, à deux lames, analogues à des lithotomes de petite dimension, que j'ai décrits précédemment et qui sont très-propres à ôtre appliqués à cette opération, comme au simple débridcment du col dans les cas d'étroitesse de l'orifice.

Généralement l'opération devra donc se pratiquer de la manière suivante : après avoir disposé la femme, on applique un spéculum plein de manière à saisir et à fixer le col; puis avec un bistouri pointu et étroit convenablement armé, on pique l'endroit où une dépression indique la position primitive ou probable du méat. On a lieu de croire qu'on est arrivé dans la cavité utérine lorsqu'à une sensation de résistance vaincue vient se joindre l'apparition d'une gouttelette de liquide caractéristique, brunâtre, sirupeux. On élargit l'ouverture par de petites incisions faites en divers sens, et Ton donne issue au liquide accumulé quelquefois en quantité considérable. On retire alors le bistouri, le spéculum, et, une fois le liquide en partie écoulé, on porte dans la cavité utérine une sonde en gomme élastique, par l'intermédiaire de laquelle on pousse quelques petites seringuées d'eau tiède. On éponge, on essuie les parties et l'on porte l'opérée dans un lit garni d'alètes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s'écoulent pendant les premiers jours. Quand on emploie le trocart, ce qui est moins sûr, on peut se passer du spéculum ; on conduit alors l'instrument sur l'index, la pointe retirée dans la canule, jusqu'au point à traverser, puis on enfonce brusquement le trocart et la canule. On doit faire ensuite des incisions multiples et recourir aux précautions dont il vient d'être parlé.

Les accidents immédiats de l'opération sont nuls. Les accidents consécutifs sont identiques à ceux que j'ai signalés à proposdes atrésies du vagin: la péritonite et l'infection purulente ont causé trois fois la mort. La récidive est ici fort à redouter : 7 malades n'ont été guéries qu'après une seconde opération, et chez 2, on dut recourir à une troisième.

En résumé, 41 femmes ont réclamé 52 opérations, sur lesquelles il y a eu 3 morts et 38 guérisons définitives ; on a, pour les atrésies congénitales, 25 guérisons et 2 morts, et pour les atrésies accidentelles, 13 guérisons et 1 mort.

Pansement. — Il ne suffit pas d'opérer et de créer une issue à la rétention menstruelle, il faut encore prévenir les accidents et surtout conserver l'orifice artificiel ou le canal nouvellement créé.

Pour prévenir les accidents, il faut régler d'abord la sortie du liquide. Livrée à elle-même, elle est quelquefois trop rapide ;*il en résulte des ]ipotbymies,des syncopes, et divers accidents dus à l'absence ou à l'exagération des contractions utérines ; quelquefois elle est trop lente, l'action

de Tair sur le rétentum peut Taltéreret provoquer des accidents putrides. Il faut ensuite recourir aux injections dans la cavité utérine, introduire une sonde dans cet organe et y faire par son intermédiaire une lotion à Teau de mauve tiède. On répétera ces injections deux fois par jour jusqu'au quinzième jour. — Si Taltération du sang, l'entrée de Tair, la suppuration, donnaient naissance à des liquides putrides, on se trouverait probablement bien de lotionner doucement et avec précaution la cavité utérine avec des liquides désinfectants, par exemple avec de l'eau contenant un peu de coaltar saponiné, de Feau chlorurée, une décoction de quinquina, de légers astringents, etc.

Pour maintenir le canal ou Toriflce artiflciel, M. Puech * conseille d'y introduire des sondes en gomme élastique garnies de linge à leur tiers supérieur, aûn d'éviter qu'elles ne glissent. Quand on a affaire à une atrésie du col, on les fixe avec des bourdonnets de charpie placés dans le vagin et l'on maintient le tout avec un bandage en T.

Dans le cas d'absence partielle ou totale du vagin, on dispose autour de la sonde une série de petits bourdonnets. On peut encore user d'un pessaire Gariel ou d'une vessie en caoutchouc, introduite vide, remplie d'air surplace et fermée avec un fil. Le tout est fixé par un ban* dage en T.

Aprè^quatre ou cinq jours, ou même plus tôt, on change l'appareil et l'on renouvelle la sonde jusqu'à ce qiie l'écoulement soit terminé et que les injections ne soient plus nécessaires.

Pour rendre le vagin apte à remplir les fonctions auxquelles il peut ôlre appelé, il faut, une fois la convalescence établie, non-seulement maintenir, mais élargir ce canal, en distendant de plus en plus la vessie de caoutchouc qu'on y placera ou en y introduisant des éponges préparées.

On suspendra le pansement pendant l'époque menstruelle; mais ensuite, avec un spéculum uni, on inspectera le fond du canal, afin de détruire les adhérences si elles venaient à se former. On ne sera sur du résultat que lorsqu'une membrane rosée, analogue aux muqueuses, tapissera les parois du nouveau canal. Après trois ou quatre mois, on suspend la dilatation, sauf à y revenir s'il y a tendance au rétrécissement.

Dans le cas de succès, les conséquences ultérieures sont des plus favorables. En agissant sur l'étal local, en donnant issue au liquide retenu, en enlevant aux crises leur raison d'ôtre, l'opération exerce sur l'économie la plus heureuse influence. On voit la malade revenir à la santé et récupérer en peu de temps les forces et la fraîcheur dont elle était privée. Les règles s'établissent, se répètent à leur époque accoutumée et se produisent sans trouble comme sans douleur. Ija stérililé disparaît avec la cause qui la produisait et l'on a vu des femmes concevoir peu de temps après l'opération. Quant à l'accouchement, malgré les

*0uv. cit.. p. IÎ6.

obslacles qu'il semble devQir rencontrer du côté du vagin, à la suite de la guérison des atrésies étendues de cet organe, M. Puech a démontré, par de nombreux exemples, qu'il était possible sans déchirures.

Mais dans quelles limites faut-il espérer d'obtenir des résultats aussi satisfaisants? Peut-on compter sur la restitution d*un véritable vagin?

11 esta craindre qu'on n'obtienne jamais qu'un résultat médiocre lorsqu'il n'y a de l'utérus à la vulve aucun vestige de muqueuse vaginale, ou qu'il n'en reste qu'une portion insuffisante. Willaume de Metz * et Amussat obtinrent un trajet fistuleux plutôt qu'un véritable vagin. A ce point de vue, l'opération est très-utile en permettant l'écoulement des règles et faisant cesser les accidents de la rétention. Mais il ne faut pas espérer que la femme devienne pour cela propre au mariage et surtout à l'accouchement. Quoiqu'il y ait eu, en ce genre, des observations extraordinaires, il ne faut pas oublier que des accidents graves sont toujours à redouter au moment de la parturition, comftie dans l'observation, si curieuse d'ailleurs, de M. Debrou •; que le produit peut être expulsé à travers le périnée ; que la cloison recto-vaginale peut ôtre déchirée; que les douleurs utérines peuvent se ralentir et cesser complètement, etc. Ces accidents sont surtout à craindre et le résultat restera incomplet à la suite des opérations nécessitées par les atrésies accidentelles, lorsqu'un tis suinodulaire cicatriciel remplace le vagin détruit.

S*il reste des portions de vagin, c'est-à-dire de membrane muqueuse, qui puissent se rejoindre, qui permettent à un canal extensible de se rétablir de l'utérus à la vulve, on peut espérer que, malgré les brides, les coarctalions partielles et incomplètes qui succéderont à la suppuration inévitable à la suite de l'opération, il y aura dans ce canal des éléments suffisants de distension et une dilatabilité, qui le mettront en état de remplir ses fonctions, quoique d'une manière imparfaite.

La mesure de la curabilité est donc le peu d'étendue du tissu fibreux et surtout du tissu cicatriciel qu'on doit diviser pour établir la continuité entre les cavités utéro-vaginale et vagino-vulvaire. Plus cette étendue se réduira et se rapprochera de l'état d'un simple diaphragme, plus on sera en droit d'espérer. Plus cette étendue sera considérable, plus le tissu seràdur, résistant, rétractile, plus enfin l'oblitération ou plutôt l'absence de vagin sera complète, et plus on devra désespérer de l'issue favorable des tentatives d'opération, surtout au point de vue de la grossesse et de Taccouchement. Il est donc des cas dans lesquels, si l'on ne s'abstient pas d'opérer, dans l'espoir de rétablir une issue aux règles et de prévenir les suites mortelles de la rétention, il faut du moins mettre

' Revue médicale française et étrangère, 18?6, t. III, p. 168.

* CoarctaUon fibreuse de tout le vagin ; imperforation du col utérin. Début des accidents à 17 ans. A 19 ans, distension de Tutérus et de la trompe droite. Première opération : établissement du canal du vagin et de Toriflce utérin. Récidive de l'atrésie utérine vers le second mois. Deuxième opération suivie d*un succès complet. Grossesse, accouchement à terme, éclampsie. Application du forceps; enfent mort-né. Péritonite mortelle {fiasetle médicale de Paris, 1851, p. 32.)

en garde la ferame contre les dangers qu'engendreraient lès tentatives d'union sexuelle.

Enfin, dans les cas où il n'est pas seulement possible d'entreprendre une opération, il faut se contenter d'un ^rûi/emen//>a//<Vi///. Ce traitement, exclusivement médical, doit même être institué dans tous les cas, pour conjurer les accidents de la rétention, en attendant que le moment d'opérer soit arrivé.

Il consiste à remplir deux indications que nous retrouvons dans le traitement de quelques autres troubles menstruels, notamment dans la fluxion utérine, dans la déviation des règles, dans la dysménorrhée nerveuse, dans les contractions utérines douloureuses el violentes, dans les menaces de péritonite. Ces deux indications sont les suivantes : révulser, détourner le mouvement fluxionnaire par la saignée, les purgatifs, et les' autres révulsifs employés méthodiquement, pour empêcher la distension de l'utérus par les quantités nouvelles de sang qui y affluent chaque mois; éteindre par les opiacés, les narcotiques, les lavements laudanisés, la douleur, les contractions utérines, l'irritabilité de la matrice, de ses annexes et du péritoine.

Des indications secondaires peuvent naître dans les différents ca*^, suivant les accidents particuliers qui viennent à se développer.

CHAPITRE IV- De la déviation des régie : et de la menstruation supplémentaire.

Par les dénominations diverses de déviation des règles, régies dévoyéts^ hémorrkagies supplémentaires^ mensesper aliéna loca, per vias insolitas cmm^ pentes, menorrhagia erronea. menstruatio vicaria, on entend tout écoulement de sang se faisant à des époques périodiques, par d'autres parties que l'utérus. Ce phénomène anormal se produit tantôt au lieu et place des règles, tantôt en même temps que cet écoulement, qui est alors excessivement diminué. Les deux variétés méritent d'être distinguées par deux noms différents : on dit qu'il y a déviation des règles, lorsque, en l'absence de celles-ci, il se fait, à peu près tous les mois, une hémoi^ rhagie plus ou moins abondante par d'autres parties du corps; on dit qu'il y a règles supplémentaires, soit dans les mêmes conditions, soit plutôt lorsqu'il existe simultanément un flux insignifiant par la matrice : dans ce dernier cas, l'hémorrhagie anormale se produit à la même époque que celui-ci.

Nous avons consacré quelques pages à la description de cet état morbide, ne fût-ce que pour le relever de l'oubli, ou de l'amoindrissement auquel plusieurs gynécologues modernes semblent l'avoir condamné; si

ALTÉRATIONS DE FONGTION'S. 389

nous n'avons pas cru devoir en parler plus longuement, c*est que les indications thérapeutiques se réduisent à peu près à celles de l'aménorrhée. L'aménorrhée est en elTet la seule maladie qui puisse avoir pour conséquence cet état morbide. La rétention menstruelle, qui simule Taraénorrhée en empêchant l'évacuation du liquide sanguin, tant que l'obstacle mécanique qui s'oppose à son issue n'a pas été levé, ne parait en déterminer que très-rarement la production, par exemple 4 fois sur 258 observations *. On comprend qu'il en soit ainsi, en se rappelant que dans l'aménorrhée, ce n'est pas le défaut d'évacuation, mais la cessation du mouvement fluxionnaire vers l'utérus et son changement de direction qui peuvent dévier les règles et engendrer sur quelque autre point du corps, à la suite d'une fluxion insolite et d'une congestion inusitée, l'hémorrhagie à laquelle on a donné le nom de menstruation supplémentaire. Cela est si vrai qu'il y a, pour ainsi dire, des degrés d'intensité dans la crise qui se fait sur un autre organe, quand les règles sont déviées : il n'y a pas toujours hémorrhagie ; il peut y avoir seulement fluxion plus ou moins brusque ou durable vers cet organe, congestion de son tissu, léger épanchement sanguin interstitiel ou ecchymose, enfin production d'un autre flux.

Ce phénomène a attiré l'attention surtout dans les siècles précédents, un peu trop enclins vers le merveilleux. Si l'on s'est montré alors trop souvent crédule, de nos jours on a réagi un peu trop aussi dans le sens opposé. 11 fallait faire table rase des faits dépourvus d'authenticité; mais il ne fallait pas négliger ceux qui présentaient toutes les garanties d'exactitude. Telle est la conduite que je crois conforme à la vraie critique scientifique et que j'ai suivie, après avoir obsené moi-même des faits concluants, à l'égard de cette question bien controversée.

Diagnostic. — Il n'est pas, à proprement parler, de point du corps par lequel l'hémorrhagie supplémentaire des règles ne puisse se faire. Les surfaces tégumentaires, les muqueuses et la peau, paraissent être les points vers lesquels les règles se dévient le plus fréquemment. Voici, d'après 200 obser>ations relevées par M. Puech dans divers auteurs et dans les publications périodiques, les diverses régions où elle a été observée:

Cuir chevelu G

Conduit auditif 6

Yeux, paupières, caroncules lacrymales 10

Ëpistaxis nasales 18

Joues 3

Alvéoles dentaires 10

Glandes salivaires ou muqueuse buccnle 4

Hémoptysie ?4

Hematémèse 32

Mamelles ?5

Tronc, aisselles, dos, parois de la poitrine lO

I Puecb, Acad. des se, séance du 9 déc. 1861.

Ombilic ^ 5

Hématurie 8

Intestins, hëmorrhoïdes 10

Mains et doigts 7

Membres inférieurs 13

Sièges multiples 8

On voit que, tout en pouvant se produire presque partout, ces hémorrhagies ont des sièges de prédilection, parmi lesquels il faut signaler la muqueuse de l'estomac, les mamelles, la muqueuse des bronches, la muqueuse nasale. Elles peuvent se manifester jusqu'à la racine des ongles. D'autres fois elles se produisent par des veines variqueuses, par des plaies récentes ou anciennes, oupardes ulcères qui, endépit des topiques les plus variés, résistent à la cicatrisation. J'en ai vu se faire par le vagin et par la face interne de la vulve.

D'autres fois elles se produisent par plusieurs points différents du corps, soit simultanément, soit séparément et alternativement. Pinel a cité un fait de ce genre. M. Gendrin en a consigné un exemple remarquable que je citerai plus loin.

M. Jacquemier et Lisner ont observé des tumeurs sanguines fluctuantes se développant d'une manière périodique à la surface des cuisses. J ai moi-môme observé un fait de ce genre, qui a été publié par M. Puech dans son Mémoire sur les Atréiies des voies génitales de la femme.

Quoique l'hémorrhagie se produise périodiquement, le sang n'est pas toujours évacué à chaque menstruation ; il peut s'accumuler dans un organe creux et n'être chassé que plus tard. Je connais une vieille fille, chez laquelle, pendant longtemps, l'hémorrhagie supplémentaire se faisait dans l'estomac. Mais le sang restait souvent plusieurs mois sans être rejeté audehors.Il survenait à chaque époque des phénomènes critiques tout à fait caractéristiques et des altérations profondes des fonctions digestives. Après quelques mois, ces désoidres prenaient une intensité plus grande, une petite [saignée devenait nécessaire pour faire cesser le spasme et provoquer le vomissement : or, dans les matières vomies se trouvaient diverses couches évidemment superposées, depuis le sang le plus pur, jusqu'aux caillots les plus anciens, les plus denses, ou les plus altérés, dans un état analogue à la putréfaction. Il était difûcile de douter que ces divers dépôts ne provinssent de l'accumulation successive d'hémorrhagies antérieures produites à diverses époques, qui probablement correspondaient aux époques menstruelles.

Quant aux causes prédisposantes, générales ou locales, elles sont assez obscures. Les conditions dans lesquelles ces hémorrhagies se produisent varient^ pour ainsi dire, d'une femme à l'autre. Mais pourtant, quand on scrute les observations qui en sont des exemples avérés, oay rencontre certains traits communs. Ainsi le plus souvent les femmes qui en sont affectées ont une sensibilité nerveuse excessive, un rien les trouble, les

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 3î)l

émeut; d'autres sont atteintes d'hystérie depuis plus ou moins longtemps.

L'âge auquel elles surviennent est variable ; mais le plus souvent elles s'observent peu de temps après la puberté, ou bien encore aux approches de la ménopause.

Le plus souvent l'utérus est sain. Mais, parfois, on a trouvé cet organe plus ou moins altéré. Dans les observations qu'il a colligées, M. Puech a trouvé les déviations des règles ii fois chez des femmes dont les voies génitales étaient closes soit de naissance, soit par accident ; et 42 fois chez des femmes qui avaient un utérus fœtal ou chez lesquelles il y avait absence congénitale de l'utérus : preuve nouvelle de l'importance de l'ovaire comme organe provocateur et dominateur de la fluxion menstruelle.

On les voit arriver généralement à la suite d'une aménorrhée, laquelle est elle-même provoquée par une émotion morale violente ou par une impression vitale très-forte, telle qu'en produit par exemple une immersion intempestive dans l'eau froide. D'autres fois les règles sont seulement retardées ou difficiles, lorsqu'à la suite d'une cause occasionnelle insignifiante, ou même sans cause apparente appréciable, il se produit, à l'époque où la menstruation devait se manifester, un raptus sanguin vers la région ou vers l'organe prédisposé, naturellement ou accidentellement, à ces hémorrhagies.

Par suite, il y a dans cet endroit des signes de fluxion et de congestion, tandis qu'il peut y avoir conjointement une douleur gravative, obtuse, dans les lombes, les aines et le bassin. Il survient dans les parties congestionnées une chaleur insolite, dans tout le corps et dans les membres une lassitude générale. Lorsque ce sont les mamelles, par exemple, qui doivent être le siège de l'hémorrhagie, ces organes augmentent de volume et deviennent douloureux au toucher : les vaisseaux mammaires se gonflent et deviennent plus apparents, les mamelons sont dans un état manifeste de turgescence et le siège d'une chaleur prurigineuse désagréable. Les symptômes se calment au fur et à mesure que l'hémorrhagie se produit avec plus ou moins d'abondance. La durée de récoulement est très-variable : elle peut ne pas dépasser une journée ou persister 5 à 6 jours. A sa suite, la malade éprouve un bien-être, un calme qui ne cesse qu'aux approches d'une nouvelle époque. Celle-ci peut être retardée; mais le plus souvent elle se montre avec une régularité parfaite, affectant, en un mot, les allures des règles avec lesquelles elle conserve des rapports intimes et évidents.

Non-seulement on s'est occupé de ces anomalies ou plutôt de ces altérations profondes delà menstruation à toutes les époques, non-seulement on en a fait le sujet de travaux spéciaux ^, mais on a souvent

' SUhl, De mensium viis iruolitù. Halle, 1702.

cherché à en donner une théorie, et Ton en a essayé les explications les plus diverses. Les uns ont cru avec Bordeu, Vigarous, etc., que ce phénomène est produit par un effort, une impulsion de la matrice, en vertu de l'influence active que cet organe exerce sur les autres parties du corps. D'autres l'ont considéré comme indépendant de Taclion de Tutérus et en ont fait la conséquence d'un acte de la force médicalrîce, qui provoque ce phénomène pour remplacer celui qui manque et auquel l'économie est déjà accoutumée. D'autres, ne se contentant pas de ces hypothèses, ont invoqué, pour expliquer le fait, la théorie des métastases. D'autres enfin, niant toutes ces connexions avec la menstruation, ont vu là des hémorrhagies simplement congestives.

M. Scanzoni * adonné ou renouvelé, en la formulant plus complètement, une explication de ce phénomène que nous ne pouvons accepter que partiellement. Ces hémorrhagies, dit-il, siégeant dans des organes indépendants de ceux de la génération, sont toujours occasionnées par une prédisposition résultant d'une anomalie de la structure de ces organes, anomalie qui consiste principalement en une ténuité insolite et une grande fragilité des vaisseaux. Sous l'influence de l'excitation vasculaire générale qui se manifeste à l'époque des règles chez le plus grand nombre des femmes, le sang dont la tension est plus énergique et la circulation accélérée, se fraie une voie à l'extérieur sur les parties où la faiblesse anormale des vaisseaux lui offre moins de résistance. L'hémorrhagie qui en résulte agit sur les organes génitaux à la manière d'une saignée révulsive. Si elle est assez abondante pour faire cesser complètement la congestion utérine, il n'y aura pas d'écoulement sanguin par la matrice ; si au contraire elle est peu copieuse, l'hémorrhagic supplémentaire pourra s'accompagner d'un faible suintement sanguin par les parties sexuelles.

Il y a là deux explications : celle du siège ou de l'élection d'organe de la menstruation supplémentaire, celle de l'influence exercée par cette hémorrhagie anormale sur la menstruation utérine. L'une et l'autre ne renferment qu'une partie de la vérité.

Le lieu de la déviation des règles n'est pas déterminé seulement par .la structure de l'organe : une autre cause plus importante motive celte détermination, c'est la disposition, la tendance que l'organe peut avoir à être l'aboutissant de la fluxion déviée et le siège d'une congestion, qui peut s'arrêter à ce degré ou aller jusqu'à l'hémorrhagic. Or cette tendance varie avec l'âge, la constitution, le tempérament, la prédisposition, l'idiosyncrasie du sujet et avecTétat pathologique, les fluxions antérieures, les congestions habituelles, les lésions matérielles de l'organe, et dépend de toutes ces conditions, autant que d'une anomalie de structure. Chez une femme atteinte d'une conjonctivite habituelle ou fréquente, ce sera parla conjonctive que l'hémorrhagic pourra se faire pins

* Ouv. cit., p. 277.

facilement; chez une autre disposée aux fluxions vers les organes pulmona'ires, ce sera par les ramifications bronchiques, etc. C'est ainsi que les plaies, les ulcères, les exutoires sont notés comme participant à cette disposition.

Quant à l'influence exercée par la menstruation supplémentaire sur la menstruation utérine elle-même , elle est bien variable suivant la date récente ou ancienne de l'aménorrhée, et suivant l'existence ou le défaut de fluxion vers l'utérus. Si l'aménorrhée est récente, si elle vient de se produire par une suppression brusque, nul doute que l'explication de M. Scanzoni ne soit juste; j'ai vu dernièrement une fille qui a eu des hémoptysies dans une circonstance pareille ; on peut alors ramener les règles ou les voir revenir à une des prochaines époques, la fluxion n'est pas assez ancienne sur le poumon pour y avoir des racines, ni la fluxion utérine assez mobilisée pour être déviée sans retour ; mais si l'aménorrhée est ancienne, les conditions sont inverses, non-seulement Tutérus n'est pas congestionné, mais il n'est plus même l'aboutissant de la fluxion ; l'abondance ou la petitesse de l'hémorrhagie supplémentaire seront d'une faible influence sur le défaut ou la présence de l'hémorrhagie utérine. D'autre part, quelque ancienne que soit l'aménorrhée, s'il. y a toujours fluxion périodique vers l'utérus, congestion de cet organe, si le trouble de la fonction dépend surtout du défaut d'évacuation, de l'altération dans la manifestation physiologique du troisième élément de cette fonction, l'hémorrhagie menstruelle pourra reparaître à un degré variable en dépit de l'hémorrhagie supplémentaire.

Il semble môme que d'autres excrétions peuvent, comme l'évacuation sanguine, être supplémentaires de l'hémorrhagie menstruelle, hypersécrétion de salive, de sueur, d'urine, de mucus intestinal, de flux diarrhéique, de pus sur les ulcères, etc. Ceci nous parait moins inadmissible qu'à M. Nonat *, si nous nous rappelons la diarrhée qui précède la menstruation, la leucorrhée qui remplace l'évacuation menstruelle chez beaucoup de chlorotiques et chez certaines femmes atteintes d'aménorrhée.

Quoi qu'il en soit de ces théories, pour porter la question sur son véritable terrain, il faut rechercher si, entre l'ovulation ou la ponte spontanée et les hémorrhagies supplémentaires désignées parle bon sens médical sous le nom de règles déviées, il y a la même relation qu'entre la ponte périodique et l'hémorrhagie utérine concomitante, notamment si l'hémorrhagie, quel qu'en soit le siège, se fait en même temps que la ponte. Ainsi posée, la question a été éclairée par les curieuses recherches de M. Puech '. Il résulte d'une autopsie fort intéressante que la formation des corps jaunes, notamment une déchirure récente de la vésicule de

» Ouv. cit., p. 68T.

* Académie des sciences. Séance du 13 avril 1EC3.

Graaf,peut coïncider avec chaque hémorrhagie supplémentaire; de plus la fécondité des malades atteintes de déviation menstruelle n'est p*as douteuse. On cite des faits authentiques dans lesquels la grossesse a été observée.

Ces preuves directes et authentiques de Tanalogie que Ton doit établir entre les hémorrhagies supplémentaires et les hémorrhagies utérines périodiques dans leur rapport avec Tovulation, m'ont paru trop remarquables pour ne pas être reproduites.

Voici d'abord l'observation qui montre la coïncidence entre la déchirure récente d'une vésicule de Graaf, et une hémorrhagie supplémentaire de la menstruation.

Observation. — A \6 ans établissement de la menstruation qui fe supprime et est remplacée au bout de 4 mois par des épistaxis périodiques. — Accidents de gastro^ eîitéralgie. — QucUre jours avant la mort écoulement de sang par let voies génitales.

. — Péritonite suraigué.

Ecchymoses de la muqueuse intestinale et vésicaie ; érosions multiples de la muqueuse de l'intestin grêle, du côlon descendant et du rectum. — Perforation de l'appendice vermiforme et de l'intestin grêle. — Vésicule de Graaf fraîchement déchirée ; corps jaunes et cicatrices dans l'un et Vautre ovaire,

Elisabeth P.., âgée de i 9 ans et demi, native de Toulon,est depuis son enfance à l'hospice de la Charité. Elle est chétive, d'une constitution frôle et d'une sensibilité excessive. Réglée à 16 ans, elle l'a été très-peude temps normalement ; au bout de 4 mois au plus, les menstrues ont disparu pour faire place à des épistaxis qui reviennent à peu près tous les mois et durent avec des interruptions fréquentes de 3 à 5 jours. Il est bon de remarquer que, lorsque la perte de sang est peu considérable, les maux de tête sont plus fréquents et plus tenaces. On n'attacha pas grande importance à ces épistaxis, on s'occupa exclusivement à relever la constitution par les ferrugineux, le quinquina, aidés par une alimentation tonique, mais on n'y parvint qu'incomplètement. Cette fille resta toujours souffreteuse; une cause insignifiante, un rien déterminaient chez elle une indisposition, parfois môme do véritables maladies pour lesquelles un séjour à l'hôpital devenait nécessaire.

Un mois environ avant sa mort, elle accusa des douleurs vagues dans le ventre, des troubles intestinaux à caractère nerveux, pour lesquels je crus devoir prescrire le sous-nitrate de bismuth. Elle semblait aller mieux, elle avait môme eu le 28 octobre 1857 un léger écoulement de sang par les voies génitales, phénomène qui ne s'était pas présenté depuis plus de 3 ans et qui faisait espérer son rétablissement, lorsque deux jours après elle fut prise d'une diarrhée très-abondante. Le lendemain, les traits étaient profondément altérés, le ventre tendu, ballonné, surtout à l'hypogaslre ; il y avait eu quelques vomissements bilieux. C'était une péritonite suraiguô qui emporta la malade en 36 heures.

L'autopsie fut pratiquée '28 heures après. Le cerveau ne fut point examiné: la poitrine fut trouvée saine.

La rate, le foie et les ganglions qui avoisinent le pancréas sont le siège d'une coloration mélanique très-prononcée; la muqueuse vésicale présente à noter plusieurs ecchymoses noirâtres.

L'estomac est sain ; il y a pourtant quelques taches mélaniques.

La muqueuse de l'intestin grôle offre, avec de légères ecchymoses, de petites érosi JUS qui sont d'autant plus rapprochées les unes des autres et d'autant plus

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 30a

multipliées qu'on arrive plus près du cœcum. A 6 centimètres de la valvule iléo-cœcale on trouve une large perte de substance. Gomme l'anse qui la présente est contenue dans le petit bassin, la péritonite s'y est localisée, et c'est là seulement que l'on trouve des matières fécales ; ces matières sont noirâtres et rappellent les selles des individus afiFeclés demélœna.

L'appendice vermiforme présente, lui aussi, une petite perforation en partie obturée par de fausses membranes ; il est probable qu'elles se sont produites sous rinfluence d'une cause identique à la précédente; elle parait de date un peu plus ancienne.

Le gros intestin, sain dans sa moitié droite, est altéré dans sa moitié gauche ; le côlon descendant, l'S iliaque et surtout le rectum sont couverts de petites érosions en tout analogues à celles notées dans l'intestin grôle. La muqueuse rectale en est en quelque sorte criblée ; elles ne cessent complètement qu'au niveau du sphincter supérieur do l'anus.

Organes génitaux. — L'hymen est intact et le vagin présente une série de plis transversaux très-marqués.

L'utérus est médiocrement développé; sa longueur totale est de 55 millimètres; le col anatomique en a 27 ; la saillie du col chirurgical est en avant de 3 millimètres et de 6 en arrière ; le tissu en est mou et dépressible. Le méat utérin parfaitement circulaire laisse échapper un mucus glaireux sanguinolent. La muqueuse utérine est rouge, ramollie etlégèremeut injectée.

Les trompes, qui ont de iO à 12 centimètres de longueur, sont finement injectées et contiennent un mucus sanguinolent.

Entre la trompe et l'ovaire du côté gauche il y a du sang concrète et fixé sur le ligament large par un exsudai fibrineux; enfin sur ce même ovaire il existe en avant et en dedans une vésicule fraîchement rompue , à parois richement vascularisées. Aux alentours, il y a deux vésicules intactes et de nombreuses cicatrices. Sur l'autre ovaire, on constate, outre des vésicules en voie de développement, des cicatrices et deux corps jaunes ; l'un est très-apparent et l'autre presque effacé.

Quoique cette observation soit jusqu'à présent unique, on peut admettre avec quelque probabilité qu'il en est ainsi pour la plupart des cas. Aux raisons théoriques données précédemment nous pouvons ajouter l'exemple des cas dans lesquels la grossesse est survenue. Pour ne pas trop étendre ce travail, je me contenterai de résumer ces nouveaux faits.

Dans le journal de médecine de Montpellier *, il est parlé d'une femme qui avait une déviation des règles par une fistule établie au côte droit de la poitrine : une grossesse fait cesser cet écoulement, et après raccouchement le sang se dirige vers les voies urinaires.

Pauli (de Landau) ' a vu une fille de 17 ans, chez laquelle les menstrues furent remplacées pendant 18 mois par un saignement de nez. Elle devint mère, la menstruation reparut avec régularité .

Une femme de 30 ans, d'une constitution délicate, mariée depuis 5 ans sans avoir d'enfants, fut régulièrement menstruée jusqu'à l'âge de 26 ans. A cette époque les règles se supprimèrent et la femme se crut enceinte. Quelques semaines après, il se forma dans l'hypocondre gauche une

1 Joum, deméd. de Montpellier^ 2« série, t Y, p. 312. * Gazette médicale^ 1839, p. 63C.

tumeur qui suppura, s'ouvrit et se convertit en un large ulcère de 6 pouces carrés, d*où s'écoulait régulièrement toutes les trois ou quatre semaines une certaine quantité de sang remplaçant les menstrues supprimées. Des emménagogues à Tintérieur, des applications de sangsues aux parties, furent employés pendant des années sans succès. La femme devint ensuite enceinte ; la grossesse se passa heureusement, récoulement de sang par l'ulcère cessa, la plaie se cicatrisa et tout se passa pour le mieux. Huit semaines après les couches, la menstruation a repris son cours par les voies naturelles et est depuis 5 ans régulière *.

Dans les faits dont il nous reste à parler, la grossesse est survenue dans des conditions identiques, mais elle n'a pas été suivie d'aussi heureux résultats. La grossesse et l'allaitement ont fait, il est vrai, suspendre la déviation, mais cette suspension n'a été que momentanée et rhémorrhagie supplémentaire a reparu après l'accouchement, ou même après l'allaitement lorsque la femme a nourri.

Catherine Vincent, réglée à 9 ans, avait ses règles tous les mois etpendant 8 jours. Elle était hystérique et lorsqu'elle avait du chagrin les menstrues étaient accompagnées d'un suintement séro-sanguinolent, et souvent de sang pur par le mamelon et l'aisselle gauche. Devenue enceinte, elle accoucha à 7 mois. Lorsque les règles se rétablirent, la déviation se rétablit aussi et outre les points indiqués elle eut lieu encore par la peau du flanc gauche, par le dos, par Tépigastre, par la cuisse gauche, etc. ^.

Une femme grêle, d'une faible constitution, eut après un premier accouchement une suppression pendant 4 mois ; puis ses règles furent peu abondantes pendant 5 ou 6 mois. Alors, au moment de ses règles, elle eut un vomissement de sang considérable, qui se reproduisit aux époques suivantes. Dans ces conditions elle devint enceinte ; après Taccouchementil y eut une épistaxis périodique, puis une hématémèse '.

Une femme, qui n'avait jamais été réglée que par des vomissements de sang, devint grosse ; elle accoucha heureusement et nourrit son enfant pendant quelques mois. Ayant été obligée d'interrompre rallailcment, elle vit reparaître les vomissements de sang. A la suite elle devint hydropique et mourut au bout de 6 mois *.

Une femme de 31 ans, frappée d'une grande frayeur au moment de l'écoulement menstruel, eut une suppression. A l'époque suivante, la menstruation fut presque nulle, et il y eut une expectoration sanguine qui cessa d'elle-même au bout de \ jours. Depuis ce temps clic eut ré-

* Gazette mé(hca/e, 1843, p. 537. — Observ. du docteur SchwaLe de Welrnar.

* Bulletin de la Société royale de médecine, — Observ, du docteur Bondis. ' Gendrin, Traité philosophique de médecine pratiquent. II, p. C5.

* Journal de médecine, 1757, t. VII, p. 384. — Observ, de Henry, chirurgien i Auxerre.

galièrement à chaque mois une évacuation sanguine plus ou moins abondante par les voies pulmonaires. Pendant ses grossesses, les règles et rhémoptysic cessaient. Après Taccouchement et même pendant la lactation, l'hémoptysie revenait. La santé de cette femme n'a été nullement altérée *.

Brierre de Boismont cite une femme qui eut pendant toute sa vie une déviation menstruelle, malgré un accouchement heureux.

Molinetti ' a connu à Venise la femme d'un tailleur, d'une grande beauté, qui, jusqu'à cinquante ans, a eu des vomissements de sang tous les mois en guise de règles : cela ne l'a pas empêchée d'avoir plusieurs enfants.

Ainsi, hors les cas d'atrésie ou d'altération profonde de l'utérus, la déviation des règles n'implique pas la stérilité ; à moins de désordres graves dans l'économie, l'ovulation continue à s'effectuer, et la rupture de la vétkule de Graaf coïncide avec t époque de la déviation, La grossesse est donc possible et a été observée : elle suspend la déviation, sauf à la voir reparaître soit après les couches, soit à la cessation de l'allaitement.

La déviation des règles tient donc en définitive au transport de la fluxion sanguine détournée de l'utérus par une cause quelconque sur un autre organe anatomiquement, physiologiquement ou pathologiquement disposé à devenir l'aboutissant, le pars recipiens de cette fluxion. Le retour et la périodicité du phénomène tiennent aux mêmes causes d'habitude vitale qui entretenaient la périodicité de la fluxion utérine avec son type normal.

Je crois inutile d'insister davantage sur cette sorte d'habitude morbide qui se substitue à une habitude physiologique. Mais j'ajouterai en terminant que les conditions dans lesquelles se produisent les règles supplémentaires, leur ténacité et leur périodicité empêchent qu'on ne les confonde avec des phénomènes d'un autre ordre. On voit bien quelquefois se manifester des hémorrhagies par différents organes d'une manière supplémentaire, mais on ne les trou\% pas, comme ici, en connexion intime avec la menstruation, c'est-à-dire avec le retour périodique de l'ovulation, de l'érection utéro-ovarienne et de la ponte spontanée. Elles tirent de cette particularité leurs signes pathognomoniques.

Traitement, — Quoique compatible avec la santé et pouvant durer de la puberté jusqu'à l'âge critique, la déviation menstruelle est un acte pathologique : c'est même un état grave, puisqu'il a plusieurs fois causé la mort.

Ainsi, de ce que ce phénomène se concilie parfois très-bien avec la santé, il ne s'ensuit pas qu'il soit physiologique comme l'ont écrit cer-

* Hoffmann, t. Il, p. 207.

• Cité par S. -G. Berger, Physiologie^ ch^p, xx, p. 252.

tains auteurs; c'est plus qu'un trouble fonctionnel, c'est un état essentiellement morbide. On a beau objecter que c'est là un effort bienfaisant de la nature raédicatrice ; il n'en est pas moins vrai que l'hémorrhagie s'accomplit par des organes dont la structure n'est pas physiologiquement appropriée à sa production, et qu'elle est provoquée et entretenue par un état morbide particulier. L'économie s'habitue, il est vrai, à un pareil état, et il peut y avoir pour lui tolérance, mais il est hors de doute que la santé ne redevienne parfaite que lorsque l'hémorrhagie supplémentaire a disparu pour faire place à l'hémorrhagie utérine.

Le pronostic varie sans doute suivant plusieurs circonstances se rattachant à la production des hémorrhagies, à leur siège, etc. Celles-ci sontelles purement accidentelles, elles peuvent cesser d'elles-mêmes ou sous l'influence d'un traitement rationnel ; se rattachent-elles à des lésions profondes, à des altérations organiques de l'estomac, à la tuberculisation pulmonaire, elles sont opiniâtres et graves. Mais en somme ce pronostic est celui des hémorrhagies en général : il n'est grave que par la perle exagérée de sang qu'elles peuvent entraîner et l'anémie qui peut en être la suite; il n'est grave encore que lorsque les femmes, antérieurement débilitées, le deviennent davantage par la prolongation et l'abondance de cette perte. On a vu, ai-je dit, la mort en être la suite, et l'un des plus curieux exemples de cette terminaison est celui qu'a publié le docteur Fricker de Horb *, dans lequel une troisième attaque d'épistaxis nasale supplémentaire fut suivie d'accidents mortels. Il va sans dire que lorsque les hémorrhagies se produisent sur des organes importants, la gravité s'en accroît.

Enfin, considérées en elles-mêmes et indépendamment des organes sur lesquels elles se sont localisées, les hémorrhagies supplémentaires ne laissent pas que d'être un fâcheux accident. Excepté dans les cas d'atrésie où elles procurent un bénéfice réel en ce que l'utérus n'est point distendu, elles constituent pour la femme un inconvénient majeur ; elles indiquent toujours une débilitation de l'économie ; elles sont extrêmement rebelles à la thérapeutique ; elles récidivent avec une facilité extrême, et, comme elles peuvent changer de siège ou menacer un organe important, elles doivent préoccuper sérieusement le médecin. On a vu des cas où, malgré le traitement le mieux approprié, elles avaient persisté pendant toute la durée de la vie menstruelle. De Mynck et Kluyskens ' ont observé un cas dans lequel l'hémorrhagie supplémentaire, établie à 40 ans à la mamelle, se termina à 58 ans par un cancer qui occupa le môme siège.

Le traitement s'adresse : !• à l'aménorrhée, que Ton traite par les moyens décrits précédemment ; 2' à l'hémorrhagie supplémentaire dont

1 Medicin. Correspondenz-Biatl, 1844, p. 510. « Gaz. méd. de Pans^ 1844, p. 505.

ALTÉBATIONS DE FONCTIONS. 399

l'abondance, le siège, etc., peuvent présenter, outre l'indication des hémostatiques, celle de divers moyens variant suivant la spécialité des cas. Rien ne paraît plus simple que ces indications, et pourtant, quelque soin qu'on mette à les remplir, rien n'est moins sûr comme résultat.

Le traitement de Taménorrhée consiste ici surtout à fortifier la constitution des malades et à appeler vers Tutérus le molimen hémorrhagique qui se fait sur tel ou tel organe.

Pour remplir la première indication, on fera appel aux moyens hygiéniques et aux moyens médicamenteux les plus puissants. En même temps que les vins généreux et une alimentation saine et nutritive, on recommandera Texercice, Texercice par-dessus tout, en commençant par la promenade en voiture, si la malade est trop faible pour aller d'abord à pied. On conseillera en même temps les reconstituants, au premier rang desquels il faut citer le quinquina et le fer.

Pour remplir la seconde indication, pour déterminer vers l'utérus un mouvement fluxionnaire suffisant et propre à détourner le flux anormal, on recourra aux topiques irritants, aux bains de siège légèrement sinapisés, aux ventouses sèches ou scarifiées, aux sangsues à la partie interne çt supérieure des cuisses, ou bien à l'application d'une ou deux sangsues sur le col, ou mieux d'une ventouse sèche qui n'entraîne pas une perte de sang, ou môme, au besoin, de la ventouse sèche intra-utérine de M. Simpson. On choisira pour ce traitement le moment qui précède les règles, c'est-à-dire, un ou deux jours avant leur apparition. On doit en prolonger l'action pendant toute leur durée, et persister jusqu'à la disparition complète des phénomènes de fluxion anormale.

Quant aux moyens à employer contre les hémorrhagies supplémentaires et à appliquer aux organes par lesquels elles se produisent, ils ont une moindre importance, à moins que, par leur intensité, ces pertes de sang ne menacent la vie. Dans ce cas, on recourra aux hémostatiques les plus puissants et à tous les moyens qui rentrent dans le traitement général des hémorrhagies.