CHAPITRE V De la dysménorrhée

Mous ne voyons aucun avantage à détourner ce mot de son acception et à borner avec Becquerel sa signification à celle de menstruation douloureuse. La dysménorrhée, d'après son étymologie, est une menstruation difficile. L'existence de cette maladie comporte à la fois lenteur et difficulté de l'excrétion cataméniale; irrégularité dans la marche delà menstruation; douleurs, souvent très- violentes, précédant habituellement le flux sanguin, l'accompagnant quelquefois; évacuation menstruelle nulle dans certains cas, insuffisante dans d'autres, pouvant

éteindre les douleurs dès son apparition, mais pouvant se faire aussi sans que les douleurs cessent, et acquérant parfois une intensité qui détermine de véritables métrorrhagies.

Diagnostic. — Aran* a tracé un tableau fort exact de la dysménorrhée et des caractères distinctifs de cet état pathologique. « Les règles, dit-il, peuvent se retarder chez un grand nombre de femmes, sans qu'il y ait lieu de s'en préoccuper beaucoup. Le trouble <ie leur santé générale, ou les phénomènes anormaux qui se montrent vers l'appareil génital, peuvent seuls fixer l'attention sur ce qui ne serait, en d'autres circonstances, qu'une simple anomalie de la menstruation. Chez les chlorotiques, chez les femmes en proie à iHxe maladie grave débilitante, les règles se retardent chaque fois pour arriver peu à peu à ne plus revenir du tout ou à revenir seulement à des intervalles plus ou moins irréguliers; si rien ne traduit un effort de l'organisme pour les rétablir, la chlorose, l'état pathologique débilitant doivent seuls préoccuper le médecin ; le retard des règles perd toute son importance, ce n'est qu'un cri d'alarme, un signal de détresse de l'économie.

«Mais les règles peuvent se retarder au milieu de symptômes qui traduisent un effort des plus énergiques pour les établir ; chaque jour de retard annonce un effort nouveau, une lutte de plus en plus laborieuse. Assez souvent ces accidents ne diffèrent pas beaucoup de ceux qui coïncident avec la suppression brusque ou prolongée des règles; mais, limités à l'appareil génital ou du moins portant principalement sur cet appareil, ils ont reçu avec raison le nom de dysménorrhée. Les accidents dysménorrhéiques, sans être complètement semblables à euxmêmes dans tous les cas, ont cependant un fond commun : c'est la lenteur, la difficulté avec laquelle s'établit chaque fois l'écoulement menstruel, c'est l'irrégularité de sa marche; c'est la présence, pendant plusieurs heures ou plusieurs jours avant son apparition^ de douleurs vers le système utérin d'abord, et souvent en même temps vers d^autres appareils de l'organisme, douleurs qui augmentent incessamment jusqu'à ce que le flux sanguin paraisse. »

On comprend que la dysménorrhée doit s'observer surtout chez des filles, ou chez des femmes qui n'ont jamais été enceintes.

Il ne suffit pas d'avoir reconnu aux signes précédents l'existence d'une dysménorrhée, il importe surtout de distinguer la dysménorrhée symptomatique de la dysménorrhée idiopathique.

La dysménorrhée peut être symptomatique d'une simple névralgie, notamment d'une névralgie lombo-sacrée. Elle peut l'être aussi d'une lésion organique dépendant d'une altération nutritive de la vie locale^ corps fibreux, polype, hypertrophie, ou de la localisation d'une affection

* Ouv. cit., p. 200.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. tOI

diathésique telle que le cancer ; mais ces lésions sont compliquées de ménorrhagie et de métrorrhagie plus souvent que de dysménorrhée. Elle peut l'être même de la formation d'un caillot dans la cavité utérine ; mais cette formation suppose elle-même d'autres lésions, telles qu'une coarctation de Torifice cervicalou une dilatation du corps de la matrice. Elle est fréquemment symptomatique de la congestion utérine, de Tinflammation utérine aiguô ou chronique, de l'inflammation des annexes, etc. Plus souvent encore elle est symptomatique de l'antéflexion ou de la rétroflexion, et surtout de la loi-sion et de l'é- Iroitesse du canal cervico-utérin, que Tétroitesse soit congénitale ou accidentelle, qu'elle provienne d'une simple contracture (ce qui peut rentrer à vrai dire dans la catégorie des dysménorrhées idiopathiques) ou bien d'un rétrécissement organique survenu naturellement ou produit à la suite d'accidents divers, déchirures, cautérisations, formation de tissu cicatriciel, etc.

La dysménorrhée idiopatinque ne se rattache à aucune cause étrangère à la menstruation elle-même. C'est une irrégularité fonctionnelle, portant sur un ou plusieurs des trois éléments (fluxion, congestion, évacuation) de l'acte cataménial, et provenant d'une altération de la santé et plus souvent de la vie locale de l'organe, dont la nature peut varier, ce qui permet d'établir des différences dans la cause essentielle de la dysménorrhée et par conséquent dans les indications du traitement.

Eu égard à cette nature, tous les médecins reconnaissent une dysménorrhée nerveuse, spasmodique, hystériforme et une dysménorrhée sanguine, congestive, vasculaire. La première tient à un état de douleur, de spasme ou de névralgie, ce qui lui a valu le nom d'hystéralgie cataméniale; la seconde tient principalement aune congestion de l'organe. La première consiste surtout en un trouble dans la manière dont la fluxion s'opère vers l'organe ou dans celle dont l'utérus ^c prête à l'évacuation du liquide; la seconde, dans un excès de la congestion ou une altération dans la manière dont elle se produit, soit qu'elle se borne à l'utérus, soit qu'elle s'étende aux trompes, aux ovaires et se vicie dans sa réalisation ou son mode de terminaison jusqu'à produire des foyers hémorrhagiques dans la trompe ou dans l'ovaire, et mêniel'hématocèle. Enfin la première, selon la remarque d'Aran, ne peut être localisée exclusivement dans l'utérus, mais réside plutôt dans une altération de rinnenation pelvienne ou génitale, et coïncide avec un tempérament nerveux, des dispositions à l'hystéricisme, etc.; la seconde est au contraire localisée dans l'utérus habituellement tuméfié et très- !>ensible au toucher, et peut exister simultanément ou primitivement dans l'ovaire, surtout le gauche, que l'on trouve quelquefois volumineux et douloureux à la pression.

A ces deux espèces de dysménorrhée idiopathique, Aran en ajoute deuv autres espèces qui nous paraissent devoir en être séparées pour

être rattachées aux dysménorrhées symptomatiques. Ce sont celles qu'il appelle mécanique et membraneuse. La dysménorrhée mécanique est évidemment due à une simple contracture et rentre dans la dysménorrhée nerveuse, ou elle est symptomatique d'un rétrécissement du col, et doit être décrite séparément comme un accident caractéristique de ces vices de conformation ou de ces altérations organiques qui occasionnent la rétention partielle du llux menstruel. La dysménorrhée membraneuse est attribuée à l'exfoliation. de la muqueuse utérine; mais cette exfoliation elle-même suppose une maladie de l'organe, et si elle engendre des accidents dysménorrhéiques, elle est encore plus caractérisée par la ménorrhagie qui l'accompagne toujours.

Aussi nous en tiendrons-nous, pour la dysménorrhée idiopathique proprement dite, aux deux espèces admises précédemment, la dysménorrhée nerveuse et la dysménorrhée congestive, réservant pour une description spéciale la dysménorrhée mécanique et la dysménorrhée membraneuse, qui sont l'une et l'autre, à vrai dire, des dysménorrhées symptomatiques, mais symptomatiques de maladies spéciales à l'utérus et tellement liées aux accidents dyménorrhéiques, qu'elles ne m'ont pas semblé pouvoir en être séparées.

§ 1. — DYSMÉNORRHÉE IDIOPATHIQUE.

Diagnostic différentiel. — La dysménorrhée nerveuse est caractérisée par des troubles généraux et locaux de l'innervation.

La douleur, le spasme, la névralgie développés dans l'utérus, dans le système utérin, dans les organes voisins, ou même dans tout le système à l'occasion de la menstruation, peuvent également jouer le rôle de cause essentielle de la maladie soit séparément, soit successivement, soit simultanément. Ces états morbides peuvent être eux-mêmes sous la dépendance d'affections générales ou diathésiques diverses. Quoi qu'il en soit, un de ces éléments, douleur, spasme, névralgie, peut caractériser plus spécialement cette sorte de dysménorrhée.

D'autre part ces éléments peuvent se manifester dès le moment de la fluxion utérine, ou dans la période de congestion de l'organe, ou à rinstant même assigné par la nature à l'évacuation du sang qu'ils rendent impossible ou difficile. Il en résulte qu'on les voit apparaître ou du moins atteindre leur plus haute expression à diverses époques de la menstruation. Tantôt c'est plusieurs jours avant l'apparition des règles que les femmes éprouvent des changements dans leur caractère, une tendance à la mélancolie, une aspiration à la solitude, des malaises indéfinissables, des dyspepsies, des céphalalgies accompagnées de photophobie, de points douloureux, de clous hystériques, de douleurs violentes aux lombes, à l'hypogastre, aux aines, aux cuisses, au sacrum, qui dépassent en intensité tous les symptômes analogues

éprouvés par ud grand nombre de femmes bien portantes à un degré moindre et par conséquent non pathologique. Tantôt c'est peu de temps avant l'évacuation du sang menstruel, que ces divers symptômes se manifestent, alors que la congestionde l'utérus est opérée et que le dernier acte de la scène morbide reste seul à se produire.

Habituellement ils disparaissent aussitôt que les règles se sont montrées, alors surtout que l'écoulement se fait avec une certaine abondance. Mais si récoulement ne s'opère que goutte à goutte {stillicidium w/^ri d'Aetius, strangurie utérine^ par comparaison avec la strangurie vésicale), ils peuvent persister plus ou moins de temps, et êtie l'indice d'une contracture du col ou de l'oriOce cervico-utérin dans lequel l'état nerveux semble être spécialement localisé ; ils peuvent durer alors jusqu'à l'expulsion d'un caillot, qui suit l'écoulement sanguinolent ou sérosanguinolent incomplet permis par la perméabilité imparfaite de Toriûce, ou qui s'accompagne d'une véritable ménorrhagie, et annonce la cessation prochaine des accidents et bientôt de la menstruation ellemême *.

Ces symptômes nerveux peuvent atteindre un degré d'intensité extrême : j'ai vu des jeunes filles verser des larmes, pousser des cris arrachés par la douleur, se tordre sur leur lit, se rouler à terre. La violence des douleurs peut même réagir sur l'économie entière au point de causer des nausées, des vomissements, des accidents hystériformes ouépileptiformcs, avec altération des traits du visage, face vultueuse, douleurs de tête atroces, refroidissement des extrémités, etc.

La dysménorrhée congestive est caractérisée par les symptômes de la congestion elle-même : gêne, embarras, sensation de plénitude et de pesanteur pelviennes, envies fréquentes d'uriner, chaleur et cuisson pendant la miction, ténesme ou diarrhée avec ténesme, gonflement des seins. Les symptômes peuvent augmenter pendant les premières heures qui suivent le début de l'évacuation. La douleur peut s'accroître au point de revôtirle caractère des douleurs expulsives de l'accouchement, s'irradiant dans les aines et les cuisses, redoublant par intervalles, s'accompagnant du gonflement de l'hypogastre, qui ne peut supporter l'approche de la main, ni même le contact des vêtements. A ce moment les douleurs peuvent atteindre la violence et revêtir la forme de celles de

> La »orUe répétée de caillots petits, informes ou moulés exactement sur la cavité utérine n*est pas seulement un signe d'étroitesse du col et la meilleure caractéristirjue d*un obstacle à la sortie du sang, elle est plus souvent le signe d*une augmentatioo de capacité ou d*une dilatabilité de la cavité utérine, lorsqu'elle coexiste avec la ménorrhagie chez des femmes ayant eu des enfants, et dont la capacité utérine est augmentée, non-seulement dans le corps, mais dans le col. Mais alors elle s'accompagne moins décidément d*accidentsdysménorrhéiques. Nous avons déjà parlé de ce fait dans la !'« partie de cet ouvrage ; nous reviendrons sur ce sujet en parlant de la ménorrhagie. Nous avons placé ici celte remarque pour relever une erreur de M. Aran <p. 303, a04).

la dysménorrhée nerveuse, soit par leur manifestation locale, soit par leur retentissement sur tout Torganisme. llabituellement tous les phénomènes se dissipent, la douleur surtout, à mesure que les règles coulent, et les accidents s'effacent entièrement, à moins que la dysménorrhée n'ait amené peu à peu la congestion chronique de Tutérus. D'autres fois les malades conservent dans le bassin une douleur sourde, nonseulement tout le temps du flux menstruel, mais aussi pendant les premiers jours qui suivent sa terminaison.

C'est à la forme congestive que l'on peut rattacher la dysménorrhée appelée par M. Simpson * dysménorrhée ovarienne^ qui tient à ce que l'excès de congestion qui cause la douleur se porte sur l'ovaire plutôt que sur l'utérus. Elle est sensible chez les femmes qui, étant privées d'utérus ou n'ayant qu'un utérus incomplet, souffrent pourtant tous les mois d'accidents dysménorrhéiques. Elle peut tenir, non-seulement à un excès de congestion, mais à une autre circonstance signalée par M. Scanzoni ^. « Si l'on a égard, dit cet auteur, à une observation bien constatée, à savoir que la rupture des vésicules de Graaf, situées dans les couches profondes du tissu des ovaires, exige ordinairement une hyperhémie plus considérable de ces organes, qu'elle se fait attendre plus longtemps que celle des vésicules, placées plus superficiellement, et qu'elle entretient par conséquent pendant un temps plus long, la con« gestion menstruelle, on ne nous accusera pas d'imprudence si nous émettons l'opinion que la dysménorrhée peut aussi quelquefois avoir pour cause la maturation habituelle d'ovules situés profondément et l'hyperhémie prolongée et anormale qu'exige la rupture des vésicules qui les contiennent. » Dans ce genre de dysménorrhée, la douleur siège plus spécialement dans le bassin et dans l'une ou l'autre des régions inguinales. La tension et la sensibilité des ovaires sont surtout évidentes lorsque ces organes sont déplacés, soit dans le cul-de-sac recto-vaginal du péritoine, soit dans un sac herniaire.

Une autre observation importante au sujet de la dysménorrhée congestive, c'est qu'elle se rencontre peut-ôtîre plus rarement chez les femmes pléthoriques que chez les femmes atteintes d'anémie; car le défaut d'équilibre, la répartition inégale du sang, la facilité des fluxions, la persistance des congestions se produisent plus facilement chez cellesci que chez celles-là.

Enfin l'irritation de l'appareil génital, dépendante d'un excès des fonctions sexuelles ou d'un manque de satisfaction de l'instinct génésique^ n'est pas sans influence sur son développement; c'est pour cela qu*on l'observe fréquemment d'une part chez les filles publiques, de l'autre chez les vieilles filles et chez les jeunes veuves.

Traitement, — Les indications diffèrent suivant la nature de la dysmé-

lOuv. cit.. p. 06.

« OuT. cit., p. 202.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 40o

norrhée. C'est dire qu'elles ne peuvent être les mêmes dans la dysménorrhée nerveuse et dans la dysménorrhée congestive. Dans la première, elles sont déterminées par la prédominance de la douleur, du spasme ou de la névralgie; dans la seconde, par le caractère asthénique ou hyperesthénique de la congestion. On comprend que nous devons retrouver ici quelques-unes des indications et surtout un grand nombre des moyens dont il a été déjà question au sujet de l'aménorrhée. Il importe donc moins de les développer que d'en préciser l'opportunité et de les mettre successivement en regard de chacun des éléments morbides auxquels on doit les opposer.

Dans la dysménorrhée nerveuse, les deux éléments douleur et spasme sont les deux sources principales d'indications. L'élément névralgie et la forme névralgique revôtue par la douleur peuvent donner lieu à un troisième ordre d'indications, aux indications spéciales de la névralgie; celles-ci peuvent exister en dehors de l'époque menstruelle, elles peuvent varier suivant la localisation de la névralgie, et suivant la cause essentielle ou l'affection qui l'entretient; nous en avons déjà parlé dans la première partie de cet ouvrage, et nous aurons occasion d'y revenir en traitant de la névralgie utérine. Mais souvent la même médication est opposée avec une égale efficacité à la névralgie proprement dite et à la douleur dont la manifestation caractérise la dysménorrhée. Je ne mentionnerai donc ici que les moyens les plus propres à combattre soit la douleur, soit le spasme.

La douleur est combattue efficacement par les narcotiques, et môme, s'il le faut, par les anesthésiques. Telles sont les diverses préparations d'opium, la morphine, le laudanum, la jusquiame, la belladone, le chanvre indien *, l'éther, le chloroforme, etc.

Il est prudent de prévenir la dysménorrhée par l'emploi de ces moyens, lorsque sa reproduction aux époques antérieures peut faire prévoir son retour aux époques suivantes. On prescrira, suivant le cas, de grands bains dans des décoctions de son, ou avec de la gélatine, d'une longue durée, répétés, s'il est nécessaire, quelques jours de suite, la veille des règles et les jours précédents, ou bien des bains de siège simples ou avec irrigation vaginale dans des décoctions de pavot, de feuilles de jusquiame et de belladone; on pratiquera sur le ventre et particulièrement sur l'hypogastre, aux aines, à la face interne des cuisses, des embrocations sédatives avec l'huile de camomille camphrée, le baume tranquille, le laudanum, le baume chloroformique, leglycérolé de morphine; on aura soin de vider le gros intestin par des lavements émoUients ou légèrement laxatifs. Le moment de la menstruation arrivé, s'il y a douleur

* Lupulio 30 centigrammes I ... ...

Extrait de chanvre indien. . 1 cenUgramme /°^'^' P^"' "°® P'*"'®'

A prendre deux pilules le matin et trois le soir, à partir de TappariUon des premiers aecidenU (Debout, Aran).

dysménorrhéique, on insistera sur les moyens précédents, et Ton y ajoutera l'administration de la morphine ou de l'opium à Tintérieur, celle surtout d'un quart de lavement de décoction de guimauve ou de pavot avec 40 à 20 gouttes de laudanum, qu'on pourra répéter. Enfin si la douleur, au lieu de céder, devient excessive, on peut essayer avec MM. Bennet et Aran, de la calmer par des inhalations d'éther ou.de chloroforme.

Le spasme est plus efficacement combattu par l'administration des médicaments justement réputés antispasmodiques, seuls ou associés aux calmants dont nous venons de parler. L'eau de fleurs d'oranger, l'éther, la valériane, le castoréum, le musc, le camphre, l'assa-fœtida, les ammoniacaux, l'hydrothérapie elle-même ont fait souvent cesser les accidents dysménorrhéiques les plus violents. Après avoir employé comme moyens préventifs, les bains, les narcotiques, sous les diverses formes que nous venons d'indiquer en parlant du traitement de l'élément douleur, on pourra faire cesser le spasme en prescrivant 25 à 30 gouttes de la mixture (éther sulfurique, teinture de valériane, teinture decastoréum, laudanum de Sydenham, aa 5 grammes, mêlés), et une cuillerée ordinaire d'eau distillée de fleurs d'oranger dans un demi-verre d'eau sucrée, à boire par gorgées de 5 minutes en 5 minutes, sauf à recommencer une heure après, si les accidents dysménorrhéiques ne sont pas dissipés» J'ai peu de confiance dans l'efficacité du musc et du camphre. Mais si les antispasmodiques sus-nommés ne réussissent pas, on pourra retirer de bons efl'ets de l'assa-fœtida à la dose de 1 pilule de 10 centigrammes d'heure en heure, ou de 2 grammes émulsionnés par un jaune d'œuf dans 100 grammes de décoction de pavots, en lavement ; ou bien encore de 1 gramme de sesquicarbonate d'ammoniaque dans une potion» ou de quelques gouttes d'ammoniaque liquide dans un verre d'eau. Enfin des compresses fraîches placées sur l'hypogastre , et les autres applications d'hydrothérapie localisée, employées avec prudence, produiront dans l'occasion d'heureux résultats.

Le spasme porte-t-il spécialement sur le col, et a-t-on pu s'assurer, au moment de la dysménorrhée ou pendant l'intermenstruation, de la douleur réveillée par le cathétérisme, de la difficulté de franchir Torifice cervico-utérin, en un mot, de l'existence probable d'imecoarctation ou d'une contracture de cet orifice, on peut essayer de faire sur le col des applications belladonées, ou d'injecter dans son épaisseur quelques gouttes de solution de sulfate neutre d'atropine au 100*, d'après la méthode des injections médicamenteuses sous-cutanées; ou de diriger sur cet organe des douches d'acide carbonique, ou des vapeurs de chloroforme; ou bien encore de pratiquer le cathétérisme utérin tous les jours ou tous les deux jours un peu avant les règles, et môme, après s'être assuré de l'absence de tout élément inflammatoire et avoir tâté la susceptibilité de l'utérus, d'y introduire et laissera demeure pendant quelques heures, soit une sonde de gomme élastique, soit les bougies soli-

des d*ivoire ou de métal à renflement vaginal bulbaire de M. Simpson. L'introduction de ces bougies agit sur la contracture spasmodique, moins par la dilatation mécanique que par une modification de la vitalité ou de l'innervation, par ce que j'appellerai influence d'impression, en assimilant son action et son efficacité à celles de l'introduction des bougies dans les circonstances analogues pour vaincre les coarctations spasmodiques du canal de l'urètre.

Dans la dysménorrhée congestivey deux sources d'indications difljérentes résident dans les deux sortes d'altération de la vitalité de l'organe qui entretiennent la congestion. Ces deux conditions pathologiques de l'acte fonctionnel sont : un excès ou un défaut de force, l'hypersthénie ou l'asthénie.

L'hypersthénie, augmentant l'intensité, l'énergie, la persistance de la fluxion, donne à la congestion une importance qui dépasse la mesure physiologique et va jusqu'à créer toutes les conditions delà congestion utérine aiguë. Le traitement de cet état morbide ne difl«ère pas de celui de la congestion et consiste essentiellement dans le repos, le séjour au lit, le décubitus dorsal, la flexion des membres pelviens, l'application de cataplasmes chauds, émollients et calmants sur le ventre, les laxatifs iégers, les émissions sanguines déplétives, et de préférence les petites saignées révulsives.

Vasthénie, supposant l'imperfection et la persistance fatigante de la fluxion ou l'inertie de l'utérus pour l'excrétion, indique l'emploi des divers excitants du système utérin dont nous avons apprécié la valeur à l'occasion de l'aménorrhée : les attractifs, les emménagogues, les douches froides, l'électricité, etc., ou môme le cathétérisme et l'introduction momentanée ou prolongée de tiges solides dans la cavité cervicale de la matrice.

M. West * et M. Simpson *, pensant que dans plusieurs cas, d'après les exemples qu'ils ont vus, la dysménorrhée relève d'une diathèse rhumatismale ou goutteuse, ce qui la rend à la fois plus douloureuse et plus difficilement curable, conseillent d'employer alors la teinture de colchique associée à de faibles doses de laudanum et de vin d'antimoine. On continue le colchique pendant toute l'intermenstruation, ou bien on y substitue l'iodure de potassium. L'eau de Yichy, les bains de Carlsbad ou de Wiesbaden, et les autres moyens indiqués par la nature de l'affection complètent le traitement.

Enfin, je ne terminerai pas cette exposition du traitement de la dysménorrhée sans faire observer que les indications varient suivant que Ton est appelé à soigner les malades pendant les crises ou dans les intervalles qui les séparent.

» Ouv. cit., p. 81.

• Ouv. cit. , p. 97.

Selon la judicieuse remarque de M. Simpson *, dans le premier cas, le traitement est simplement joa/Z/a/z/ et a pour but de calmer le paroxysme; dans le second, il est curatif, radical, ou préventif, c'est-à-dire qu'il a pour but de détruire Tobstacle à la libre évacuation du sang, ou de prévenir le retour des accidents par divers moyens, suivant que la dysménorrhée est nerveuse ou congestive; non-seulement par des moyens médicaux, mais par des moyens hygiéniques, l'hydrothérapie, l'exercice à pied ou à cheval, en un mot, par tout ce qui peut éteindre l'irritabilité nerveuse ou diminuer la disposition aux congestions en rétablissant l'équilibre dans la circulation générale.

§ 2. — DYSMÉNORRHÉE MÉCANIQUE.

Cette maladie que M. Simpson ^ décrit sous le nom de obstructive dysmenorrhœa, n'est autre chose que l'ensemble des symptômes développés par les contractions énergiques et douloureuses de l'utérus s'efforçant d'expulser le produit de la menstruation à travers un orifice trop étroit. C'est un diminutif de l'état morbide produit par la rétention complète des menstrues dans le cas d'atrésie des voies génitales '.

Diagnostic, — Le siège du ï'étrécissement est au museau de tanche, le long du canal cervico-utérin, ou à l'orifice interne ; mais habituellcment'il est à l'orifice externe. Mackintosh d'Edimbourg * a particulièrement appelé l'attention sur ce sujet, dès l'année 1823, d'après M. West , et proposé en 1826 la dilatation du rétrécissement par des bougies. La cause, toujours organique, est une malformation congénitale, ou une cicatrice vicieuse à la suite d'inflammations et d'ulcérations du col, de déchirures, de cautérisations mal faites.

La maladie est caractérisée non-seulement par la violence de la douleur expulsive, du ténesme utérin, des contractions musculaires de la matrice ; mais par la difficulté de l'évacuation, le sang ne s'échappant qu'en petites quantités, par intervalles, quelquefois sous la forme de caillots étroits allongés, mêlés à des concrétions flbrineuscs. La tuméfaction de l'utérus par le sang, qui a de la peine à sortir, entraîne dans l'organe un excès de congestion et d'irritation qui se transmet quelquefois, d'après le docteur Rigby *, jusqu'à l'ovaire, provoque des douleurs dans l'aine, et peut aller jusqu'à déterminer une vraie ménorrhagîe.

L'examen de l'utérus au spéculum, le cathétérisme avec des sondes très-fines, ou le stylet de trousse, permettent de constater la réalité de

» Oav. cit., p. 103.

> Clinical Lectures on Diseuses of Women, t. I, p. 101, 111. Pblladelphia, 1863.

* Voy. ci-dessus, p. 366.

* Practice of Phystc.^ 4» édlt., t. II, p. 481, 436. London, 1836.

* Med. Times, 2b oct, 1861.

Tobstacie. Lorsque le rétrécissement est à Torifice interne, on a besoin quelquefois, pour en déterminer l'existence d'une manière positive, de dilater préalablement Torifice externe et la cavité du col à Taide de tentes d^éponge préparée. J'ai pu découvrir ainsi le siège du mal avec une certitude qui a été justifiée par le succès du traitement.

FIf. It5 (••).

Fif. lî« (•••). Fig. 1Î7 (•— y.

Le rapprochement et la comparaison des quatre figures ci-jointes,

(*) Moole des eaviléf de raierai normal d'une fille TÎcrge de 17 tns.

(**) Houle des eavitéi de TutéraB nalUpare d'une femme de 25 à 30 ans ; rétréciuement et allonge-

BMnt Double de TUibrae; élarfittement de la cavité da col, rélréeUBemeat de Torifice etteme. (***) Houle det eavilétf d*an ulérui nullipare, appartenant à une femme de 42aoB : il y avait un rétré-

citsement très-marqué de l'orifice eiteme du col. Sa forme est la même que celle de lutérus de la

fille vierge, mais les cornet sont plus larges, l'isthme cervico-atérin est dilaté, le segment supérieur

du eorpc et la cavité du col sont plus développés. f ***) Hoale des cavités de Putérus multipare ches une femme de 35 ans ; rétrécissement et torsion de

l'iathme ; déviation latérale permanente du corps sur le col ; c, élargissement très-nettemeut accusé

de U portion cératine du corps.

empruntées à M. Guyon, démontrent les suites du rétrécissement des orifices de Tutérus : rétention menstruelle, dilatation des cavités par le sang, difficulté que la matrice éprouve à expulser ce liquide, développement de la dysménorrhée mécanique. Quand le rétrécissement porte à la fois sur rorifice vaginal et sur Tisthme (fig. 125), les cavités du corps et du col sont dilatées et séparées Tune de l'autre par un étranglement. Quand il porte seulement sur Torifice vaginal (fig. i%), l'isthme lui-même est dilaté, comme les cavités du corps et du col. Dans Tun et dans l'autre des deux exemples reproduits ici, il y avait stérilité.

La torsion de l'isthme {Vi^, 127) qui peut être primitive, comme toute flexion, ou survenir à la suite des couches, est aussi une cause de dysménorrhée mécanique. Je reviendrai sur cette altération, en parlant des flexions. J'ai voulu ici indiquer seulement qu'elle peut être une cause de dysménorrhée, quelquefois même de stérilité, et qu'elle nécessite un traitement.

Traitement, — Quoique la maladie soit assez rare relativement aux autres espèces de dysménorrhée, il est importantde la traiter, parce que les douleurs qu'elle détermine sont intenses, qu'elles ne disparaissent pas naturellement et que les accidents qui en résultent altèrent profondément la santé des femmes. De plus, elle produit inévitablement la stérilité, et l'expérience prouve que la guérison s'obtient dans quelques cas assez facilement et assez complètement pour que la conception puisse avoir lieu. Dans les exemples rapportés par Mackintosh 24 femmes sur 27 furent guéries, et sur ces 24, U eurent des enfants. J'ai obtenu également quelques guérisons très-remarquables, à la suite desquelles des femmes, jusqu'alors stériles, n'ont pas tardé à concevoir et à devenir mères.

Le traitement est mécanique comme la cause de la maladie. Il est analogue à celui que l'on applique aux rétrécissements des autres organes, c'est-à-dire qu'il consiste dans la dilatation brusque ou graduée et dans l'incision.

La dilatation brusque à l'aide de pinces ou du spéculum intra-utérin, dont on ouvre les branches après les avoir introduites dans le col, a l'inconvénient de produire des déchirures.

La dilatation lente et graduée est de beaucoup préférable. On la pratique, comme pour le canal de l'urètre, avec des bougies flexibles ou avec des liges métalliques d'un volume croissant; ou bien avec des corps dilatants, dont le volume augmente par l'humeclation et opère de luimôme naturellement et peu à peu la dilatation des orifices.

Il est bien entendu qu'avant d'employer aucun corps dilatant, il faut s'être assuré que la dysménorrhée et le rétrécissement qui la cause ne tiennent pas eux-mêmes à un état morbide, ou qu'aucune complication

ne s'ajoute à la maladie. Parmi les complications qui contre-indiquent momentanément l'emploi de la dilatation, je signale surtout Tinflammation.SiunephlegmasiequeIconque,utérine,pé ri-utérine ou ovarienne, existe, il faut la combattre énergiquement par l'application des sangsues et Tusage des antiphlogistiques : car il y aurait, dans ce cas, autant de danger à dilater le col qu'à le cautériser. Le traumatisme déterminé par l'effort du corps dilatant sur le tissu enflammé, ne tarderait pas à amener le développement d'accidents redoutables. Il est même un fait certain, c'est qu'il peut y avoir étroitesse excessive sans accident dysménorrhéique, pourvu que le sang qui s'écoule soit en rapport avec la petitesse de l'ouverture qui lui donne issue. Souvent les accidents ne se développent que sous l'influence de la rétention du sang, de sa coagulation, ou de l'inflammation du col ou de l'utérus entier.

Le dilatateur d'Aussandon en fuseau à vis, ou les dilatateurs à écartement, analogues aux anciens dilatateurs, tels que celui de Bucb, ne sont pas admissibles ; on ne préférera jamais des déchirures, comme celles qu'ils produisent presque inévitablement, à une dilatation douce, méthodique, ou à une incision nette par l'instrument tranchant ^

Pour opérer la dilatation proprement dite, Mackintosh se servait de bougies métalliques flexibles; Rigby, d'un dilatateur à lames d'acier bien trempées qui était laissé quelque temps dans le col à un certain degré d'écartement; M. Simpson se sert de tiges métalliques d'un volume graduellement croissant, supportées par un ovoïde métallique creux, qui appuie sur la paroi postérieure du vagin et qui maintient bien l'instrument en place sans occasionner de fatigue. Il est évident que, suivant l'irritabilité de l'utérus et l'impressionnabilité de la malade, on laisse chacun de ces pessaires à tige plus ou moins de temps. Habituellement la femme doit garder le lit ; si elle est irritable, on se contente de laisser l'instrument dans le col, une ou deux heures. On revient le lendemain ou le surlendemain à son application, on change le pessaire pour un autre plus volumineux, aussitôt que le canal est assez dilaté pour u- û»'""""^ ^\ l'admettre; si la malade supporte bien la dilatation, (S J]

on laisse le premier pessaire plus longtemps et, dès ^^^^^^ qu'on le retire, on le remplace par un second, celui-ci yj^ ,jg ^.j

par un troisième, et ainsi de suite. M. Simpson ^ emploie habituellement ce dernier mode de dilatation, c'est-à-dire le séjour permanent dans le canal cervico-utérin de sondes d'un volume gra-

(*] Petiaire à Uge iatra-utérioe de Simpson. .

» Voy. ci-dessus, p. 149 flg. 71, 72, 73.

« Clinical' Lectures on Diseases of TVbmen,p. lU.^n trouve là des détails historiques sur la dilatation du col de Tutérus.

duellement croissant. M. H. Bennet * préfère les bougies en cire ou en gomme élastique aux sondes en métal. Quand on les emploie avec pré* caution, dit-il, on peut obtenir de bons résultats sans souffrance pour la malade ; et dans les cas de rétrécissement peu considérable, il n'y a rien de plus à faire. On peut employer les bougies de cire tous les deux jours, jusqu'à ce que le canal soit suffisamment dilaté ; la malade doit garder la bougie en place pendant quelques heures. Quant aux sondes métalliques de M. Simpson, M. H. Bennet leur donne une légère courbure à concavité antérieure pour qu'elles s'adaptent mieux à la forme du canal cervico-utérin.

Les corps naturellement dilatants sont utiles lorsqu'on ne peut arriver tout d'abord à franchir l'orifice interne, soit à cause de son excessive étroitesse, soit à cause de la déviation, de l'inflexion ou de la torsion du canal cervico-utérin. S'ils n'opèrent pas la dilatation complète de (fe canal jusqu'à l'orifice interne inclusivement, ils préparent du moins et facilitent la pénétration des instruments à travers cet orifice. Le traitement peut être ensuite complété par le débridement ou par l'introduction de bougies ou de tiges métalliques jusque dans la cavité de la matrice. Le corps dilatant le plus usité est l'éponge préparée, qu'on porte sous la forme d'un cône jusque dans la cavité du col, à l'aide d'un cathéter utérin plus ou moins aigu, et en ayant soin' d'attacher ce fragment d'épongé à un fil qui permette de le retirer aisément. J'ai déjà donné tous les détails qui se rapportent à cette petite opération. Ces éponges préparées sont, d'après l'avis même de M. Simpson, plus efficaces encore que les pessaires à tige métallique et à olive, pour la dilatation delà cavité du col, surtout dans les premiers temps de l'opération. M. H. Bennet les emploie aussi très-souvent, et j'en ai fait de mon côté un fréquent usage. Elles doivent être recouvertes de cire : la cire, en fondant, protège les tissus que l'éponge dilate peu à peu. On doit les laisser vingt-quatre heures, et mettre trois ou quatre jours d'intervalle entre deux introductions successives, afin dene pas produire d'irritation. Chaque tente d'épongé pénètre un peu plus haut que la précédente, et, comme on doit discontinuer cette application pendant les règles, il faut souvent un ou deux mois pour produire une dilatation complète. On peut substituer avec avantage à l'éponge préparée les tentes de laminaria digitata, en se conformant aux préceptes que j'ai donnés sur son mode d'application, et en suivant dans son emploi les règles que je viens de tracer pour l'introduction et le séjour des cônes d'épongé.

Lorsque la dilatation, de quelque manière qu'elle ait été opérée, parait insuffisante, il faut recourir au débridement du col, petite opération qu'on a décorée du nom d'utérotomie ou d'hystérotomie, et qui ne laisse pas que d'avoir ses accidents lorsqu'elle est pratiquée inopportunément ou à une trop grande profondeur. Ce débridement peut être

* Ouv. cit., p. 337.

unique ou multiple, superficiel ou profond, porter sur un seul ou sur les deux orifices du col, sur Torifice cer\'ico-vaginal ou sur Torifice cervicoutérin.

Dès que j*eus l'occasion de m*occuper de nnaladies utérines, je me rappelai la remarque que ne manquait pas de faire Lisfranc au sujet de la stérilité. Une condition presque invariablement liée à la stérilité, disait-il, c'est la conicité du col avec ou sans étroitesse de Torifice. La seule étroitesse de Torifice, congénitale ou acquise, quoiqu'elle soit un obstacle moins constant, n'en est pas moins un empêchement fréquent à la fécondation, aussi bien qu'à l'évacuation du flux menstruel. Mais dans les cas de dysménorrhée, où l'étroitesse de l'orifice coïncide avec la conicité du col ou est insurmontable par la dilatation, il faut, de toute nécessité, recourir au débridement.

L'utilité de ce débridement ou de l'hystérotomie étant ainsi admise dans des limites assez étendues, il restait à se procurer les meilleurs instruments pour la pratiquer.

Je me suis servi d'abord des instruments les plus simples : une sonde cannelée à longue tige portée sur un manche et introduite dans la matrice comme le cathéter utérin ; un bistouri à lame courte comme celle d'un ténotome, pointu ou boutonné suivant les cas, également à longue tige, porté sur un manche et introduit dans l'utérus sur la cannelure du cathéter. Ces seuls instruments, employés avec l'aide du spéculum, m'ont permis, dans bon nombre de cas, d'obtenir la guérison radicale de divers accidents dysménorrhéiques, et de faire cesser en même temps une stérilité que plusieurs années de .durée et l'inefficacité de divers traitements généraux avaient fait regarder comme incurable par des médecins peu familiarisés avec l'exploration sérieuse de l'utérus et le traitement rationnel de ses maladies.

Lorsque le débridement ne doit se faire que sur l'orifice externe, on peut se servir d'une lancette portée à l'extrémité des pinces à pansement utérin et introduite dans l'ouverture du col préalablement fixé à l'aide du spéculum. On peut aussi faire usage d'un instrument imaginé par le docteur Coghlan de Wexford *, et ressemblant au pharyngotome par la manière dont sa lame, en forme de lancette, peut entrer ou sortir du renflement olivaire, aplati, de la gaine dans laquelle il est contenu. Quoiqu'on puisse, au besoin, débrider avec cet instrument, même l'orifice interne, je conseille d'en borner l'emploi au débridement de l'orifice externe. Mais on a construit des instruments qui me paraissent préférables aux précédents, en ce qu'ils simplifient l'opération, la rendent plus rapide, et en môme temps plus réglée dans son exécution et plus sûre dans ses résultats.

Le premier de ces instnunents, hyslérotome simpky dont l'invention

* Médical Times, juin I8G1, p. 572. — Fleetwood Churchll, On diseases of W'omen. .>* édit., p. 320. Dablio, 1864.

est due à M. Simpson S est une sorte de bistouri caché, ressemblant, par son mécanisme, au lithotome de frère Côme. Pour s'en servir, M. Simpson l'introduit fermé sur le doigt indicateur de la main gauche qui lui sert de guide, et par conséquent sans spéculum, dans la cavité du col, et s'il est possible jusque dans celle du corps, ^en franchissant roriflce interne, mais n'allant guère au delà à cause de la saillie-arrôt qui en limite la pénétration ; ensuite il fait sortir la lame vers \H j un de^ côtés de l'utérus et incise le col en re-

tirant l'hyslérotome. L'instrument fermé est reporté dans le col, dirigé vers l'autre côté, ouvert et retiré de nouveau pour pratiquer une seconde incision. Le doigt est porté profondément dans le col pour s'assurer qu'il n'y a plus d'obstacle à sa pénétration jusque dans la cavité du corps. Survient-il une hémorrhagie, et il pourrait en survenir de graves, si l'on avait commis l'imprudence de faire des incisions trop profondes, on portera dans le col, à l'aide d'un pinceau, du perchlorure de fer à 30* ou le glycérolé de ce perchlorure, et au besoin on pratiquera le tamponnement. EnÛn, on aura soin d'entretenir l'élargissement artiflciel que l'on aura donné au canal cervico-utérin, en y introduisant fous les jours le doigt et même en cautérisant de temps en temps au nitrate d'argent les surfaces saignantes, pour les empêcher d'adhérer et les faire cicatriser isolément. Encore faut-il s'attendre à perdre beaucoup de ce que l'on a obtenu dans les premiers moments.

Le second ou hyatérotome double y dont j'ai décrit les divers modèles exécutés en France et en Angleterre, permet de pratiquer l'incision du col simultanément des deux côtés, et par conséquent de réduire à un seul les deux temps de l'opération. Si l'instrument du docteur Green- Fig. H9 ':). halgh était moins compliqué et moins coûteux,

nul doute qu'il ne fût préférable, car par un ingénieux mécanisme, les lames en sortant coupent dans leur marche les tissus du col de dedans en dehors à une profondeur qui va croissant à mesure qu'elles avancent de l'orifice cervico-utérin vers Toriflce

(*) Hyitérotome double de Mathieu.

» Ouv. cit,p. 118.

uléro-vaginal ; de plus, l'écartemeni de deux lames mousses, au niveau de Torifice vaginal, éloigne des lames tranchantes les parois du vagin, et tend le tissu du col de manière à en faciliter la section. L'instrument analogue, mais beaucoup plus simple, fabriqué par M. Mathieu, quoiqu'il soit bien loin de présenter dans sa marche la régularité et la perfection du précédent, n'en est pas moins très-utile : je m'en suis servi plusieurs fois avantageusement, et, tel qu'il est, il peut, avec l'hystérotome simple de Simpson, suffire à la pratique pour tous les débridéments du col.

Quelque perfection qu'on ait apportée dans ces derniers temps à ce genre d'opération, la dilatation et le débridement du col ne doivent pourtant être pratiqués que sur des indications formelles et avec une grande prudence. On doit autant que possible recourir à des procédés plus lents mais plus doux, car il est authentique que l'abus de ces moyens mécaniques a été fatal à quelques malades.

§ 3. — DYSMÉNORRHÉE MEMBRANEUSE.

Une des maladies les plus curieuses qu'on puisse rapprocher de la dysménorrhée congestive est celle que Oldham a décrite en 1846, sous le nom de dysménorrhée pseudo -membraneuse^ que Simpson a étudiée à la même époque sous celui d'ex foliation pathologique de la muqueuse utérine, et que Ton doit désigner par la dénomination plus exacte de dysménorrhée membraneuse *.

Bien que cette maladie soit loin d'être commune, la singularité de cette sorte de mue de la muqueuse utérine et ses rapports avec la caduque ont appelé sur elle l'attention et provoqué l'intérêt des observateurs. La nature de ce travail, ne permettant pas de relater avec détail les faits qui s'y rapportent, je me bornerai à en extraire la substance et à donner les raisons qui autorisent à admettre l'existence d'un état morbide encore contesté.

En même temps, en effet, qu'elle est une des formes les plus intéressantes des accidents dysménorrhéiques, elle se trouve être une de celles dont l'existence a été le plus vivement controversée. Tandis que les uns avec M. Bemutz*, en mettent la réalité hors de contestation, d'autres ^ la nient, se fondant, sur les analogies, sur les ressemblances que présentent ses produits morbides avec les produits expulsés un mois ou six semaines après la conception. M. le professeur Robin*, dont la compétence en anatomie pathologique ne saurait être contestée, a émis

> Oldham, London med. Gazette, 1846, t. II, p. 970. — Simpson, Monthly Journal ofmed, #ctence, sept. 1846, p. 161.

* Bernuts, ouv. cit., p. 128.

* Raciborski, cité par Aran, p. 308.

« Gazette médicale de Paris, 1857, p. 761.

de son côté cette dernière opinion et n'a pas peu contribué à jeter Tincertitude dans les esprits habitués à reconnaître son autorité.

J*avoue que j'ai moi-même longtemps douté du fait, ayant eu l'occasion d'examiner souvent des membranes et des caillots rejetés à l'époque des règles ou à la suite d'un léger retard, et y ayant trouvé le plus souvent la preuve d'une conception ou d'une grossesse commençante. Je me rappelle notamment un double lambeau triangulaire d'une membrane qui était incontestablement la muqueuse utérine, et qu'on me présentait comme une preuve de dysménorrhée membraneuse : malheureusement, il y avait sur l'un des lambeaux une perte de substance discoïde si nette, si conforme au volume de l'œuf à cette époque, que je ne pus douter un seul instant qu'un œuf n'y eût été greffé pendant quelques jours et que je n'eusse sous les yeux une véritable caduque d'avortement.

Mais il est juste de reconnaître que parmi les faits qui sont aujourd'hui dans le domaine de la science, il en est plusieurs qui échappent à cette interprétation. C'est de ceux-ci que je veux m'occuper exclusivement.

Les arguments qu'on peut faire valoir en faveur de la dysménorrhée membraneuse doivent se tirer d'une part, de ce que le phénomène peut s'observer chez les vierges, et de l'autre, de ce qu'il peut se répéter régulièrement tous les mois jusqu'à la guérison. Malheureusement nous ne connaissons aucun exemple avéré d'expulsion mensuelle, régulière, de caduque chez des filles vierges. Mais par contre, nous avons plusieurs observations dans lesquelles lephénomène s'est produit chez des femmes mariées, avec une continuité et une persistance qui ne laissent guère de prise au doute. Un des faits publiés par M. Tyler-Smith *, un autre publié par M. Hegar 2, un troisième observé par M. Tilt ', et d'autres dont je parlerai plus loin, en sont des exemples qui paraissent incontestables. Sans doute on n'a pas étudié le produit expulsé à chaque menstruation avec tous les détails que pourrait comporter l'examen microscopique, sans doute on n'a pas démontré d'une façon irréfutable que les cellules spéciales à la muqueuse utérine y sont en petite quantité, que la couche d'épithélium y est prismatique au lieu d'être pavimenteuse comme elle le devient par le fait de la grossesse, mais on a établi la répétition mensuelle du phénomène, et c'est beaucoup en faveur de l'existence de U dysménorrhée membraneuse. C'est beaucoup surtout, si, comme l'a fait M. Puech au sujet d'une malade dont il m'a communiqué l'observation, on condamne la femme au repos le plus absolu en ce qui concerne les rapprochements sexuels. Grâce à cette précaution, sur laquelle il importe d'insister aussi comme moyen de traitement, on

« The Lancet, 18 juin 185S, t. I, p. 608. « Monatsschnft fur Geburlsk,, 1863, t. XXII, p. 170.

' Archiv. of medic.t 18CI, t. III, p. 96. — On utérine antl ovan'an inflammation [exftp^ iiotive internai metritis), p. 207. London, 18C2.

évitera de commettre une méprise, et de décrire comme exemples de dysménorrhée membraneuse, des cas qui n'appartiennent pointa cette maladie. En agissant de cette façon, j'ai pu recueillir dernièrement un nouvel exemple de celte exfoliation utérine mensuelle.

D'une manière générale, le produit expulsé à chaque menstruation a la forme triangulaire de la cavité du corps de l'utérus; quelquefois il est divisé en deux lambeaux, égaux ou inégaux, triangulaires; quelquefois eafin, il ne sort que par petits fragments. Il présente d'ordinaire plusieurs ouvertures : l'une, inférieure, irrégulière, à bords plus ou moins dilacérés correspond à l'orifice interne de l'utérus; les deux autres sont très-petites, elles sont placées aux deux angles supérieurs du produit expulsé et correspondent aux ostia uferina. La couleur en est en général d'un rouge assez vif; la face externe est villeuse, parfois infiltrée plus ou moins profondément de petits caillots sanguins, tandis que la face interne percillée de trous, correspondant aux orifices glandulaires, est lisse et douce au toucher. Ainsi que Ta observé Vannoni dans un cas consigné dans le mémoire de Tilt, lorsque le sac se renverse en sortant de l'utérus, on peut trouver la face villeuse en dedans : il y a alors une sorte d'introversion de la muqueuse utérine. En général la face externe est médiocrement villeuse, mais pourtant il se peut que les villosités s'exagèrent et acquièrent un assez grand développement, comme Ta vu le prof. Hennig de Leipsick *. Dans ce cas, décrit sous le nom de dysménoi^hée villeuse, il est difficile d'admettre que la membrane expulsée soit un produit d*avortement, puisque le phénomène s'est reproduit à six reprises différentes, et chaque foisàun mois juste d'intervalle. Quoiqu'il offre une notable différence avec les précédents, il paraît être un nouvel exemple de dysménor- pig. i3o (♦).

rhée exfoliative. Examiné au microscope, le

produit avait tout à fait la structure de la muqueuse utérine, qui, comme on le sait, ne diffère de la caduque que par un moindre développement des vaisseaux capillaires, la minime quantité de ses cellules spéciales et son épithélium qui est prismatique. Ce produit contenait, notamment, un grand nombre de débris des glandes utriculaires ou en cœcura.

En dépit des recherches qui ont été faites jusqu'à ce jour, les causes

,') Portioo de U miM|neose atérine eipultée dans la dysménorrhée, d*aprèt Oldham. C'ett la première fi^rure qui ait été donnée de la muqueuse eifuliée. Oo en trouve encore deui, en routeur, dans TAuTrage de Tilt [On utérine and ovarian inflammation^ p. Î66 et tuir. London, 1862), et une auir» dans le mémoire de Btnaig [Monatuchri^ fur Geburtsk. 1864).

« Monats^chrifi fur Geburtsk., 1804, t. XXIV, p. 130.

de celte exfoliation pathologique restent encore fort obscures. Oldham, qui l'attribue à Vovarian influence, n'explique rien ; car non-seulement cette influence n'a jamais été prouvée, mais encore elle n'a jamais été définie. Dans sa communication à la Société médicale de Londres, M. Tilt ^ la rattache à un état inflammatoire; mais dans sa dernière publication, il remarque, ce me semble, avec quelque raison que celuici n'est pas seulement la cause, mais encore la conséquence du passage du sac ou de cette sorte d'accouchement qui se fait chaque mois. M. Scanzoni note expressément qu'il n'a vu qu'un seul cas dans lequel la femme n'a présenté aucune altération appréciable de la matrice ; dans tous les autres, les parois utérines étaient le siège d'un engorgement chronique, ou bien il existait des flexions, des fibroïdes ou des polypes. En ce qui nous concerne, nous ne connaissons aucun cas dans lequel elle se soit établie d'emblée ; elle a toujours été précédée par des troubles plus ou moins prononcés de l'économie ou de l'utérus, qui se trahissaient par des règles douloureuses et irrégulières dans leur apparition. Elle parait être le résultat d'une congestion sanguine trop grande, d'une sorte d'apoplexie de la muqueuse ; nous citerons à l'appui de cette opinion les petits caillots que l'on trouve infiltrés daas le produit expulsé et nous ajouterons qu'elle peut se produire en l'absence d'altération organique de la matrice. Il faut d'ailleurs que la muqueuse ail une disposition particulière à s'exfolier.

Diagnostic. — Les symptômes de celte affection sont ceux de la dysménorrhée congestive, le plus souvent accrus par les complications qui peuvent s'y ajouter ou coexister. A l'état de simplicité, les troubles n'existent à proprement parler qu'à l'époque des règles : dans la période intercalaire, il n'y a en général pas de symptômes, à moins qu'il n'existe une affection concomitante. M. Scanzoni * a cependant noté chez une de ses malades, huit et même quinze jours avant l'éruption des règles, une douleur vive et pongitiveàla région des reins et de l'ombilic, mais c'est là l'exception et habituellement la douleur n'apparaît que la veille de l'époque mensuelle. Elle semble cesser tout d'abord avec rétablissement de l'écoulement sanguin, qui est tantôt modéré ; tantôt abondant, mais peu après elle reparaît avec une intensité nouvelle. Son siège est alors dans l'utérus lui-même et son intensité varie du plus au moins suivant les cas. Les douleurs deviennent térébranles, brûlantes, déchirantes; le repos absolu au lit est impuissant à les calmer; les malades sont en proie à une agitation continue ; il y a môme des fiublesscs; enfin après des alternatives de recrudescence et de calme plus ou moins marquées, après une durée de quatre à six jours, il y a expulsion d'une membrane plus ou moins étendue et apaisement dans la violence de* douleurs. L'expulsion faite, il s'établit un écoulement rouge pâle, ({ui

! The lanret, 18S3.

îOiiv. cit., p. *.iJO.

fait bientôt place à un écoulement muqueux. A l'époque menstruelle suivante, la môme scène peut se répéter avec plus ou moins de violence; seulement, selon que la thérapeutique a été plus ou moins efficace, ou -parfois même par le fait de la marche naturelle de la maladie, il se peut que la membrane soit moins étendue et qu'elle ne reproduise plus exactement le moule de la cavité utérine. Celte circonstance^ qui est notée dans quelques observations, indique une amélioration et ne s'est montrée d'ordinaire que lorsque la guérison a été proche. Je ne connais du moins pas de faits qui contredisent cette assertion.

Parla circonstance de cette espèce d'accouchement de la muqueuse utérine, le diagnostic ne présente, on le conçoit, rien d'embarrassant ; si l'irrégularité des menstrues, le cortège des douleurs qui les accompagnent suffisent amplement à caractériser la dysménorrhée, l'expulsion du produit, sa constitution anatomique fournissent les moyens de la dénommer. Indépendamment de l'examen microscopique, la circonstance de la répétition mensuelle du phénomène, jointe à l'abstentionde tout rapport sexuel, démontrera, d'une façon on ne peut plus évidente, qu'on n'a point affaire au produit d'une grossesse de date récente.

Traitement. —Bien qu'elle ne mette point la vie en danger, cette maladie ne laisse pas que d'avoir de la gravité. Je ne parle pas seulement au point de vue des souffrances mensuelles (malgré leur violence, elles ne sont en déûnitive que des souffrances passagères), mais je me préoccupe encore des fonctions de la reproduction.

A en juger par le fait de M. Puech dont j'ai parlé plus haut, il y a à redouter la stérilité. La dame qui fait le sujet de l'observation, habite un village voisin de Nîmes ; elle a eu en 1858, à 22 ans, un enfant qui mourut quelques mois après; cette mort lui causa un vif chagrin; ses règles, jusqu'alors normales, devinrent irrégulières, de plus en plus douloureuses et s'accompagnèrent, au bout d'un an, de l'expulsion d'une membrane tubulée. Consulté à cette occasion, le médecin interdit les rapprochements sexuels, ordonna les préparations ferrugineuses et pratiqua dans la période intercalaire deux cautérisations du col tous les mois. Grâce à ces moyens, la dysménorrhée membraneuse a cessé au bout de cinq mois, les menstrues se sont régularisées, la constitution s'est fortifiée; mais, quoiqu'il se soit écoulé près de cinq ans depuis la complète guérison, la malade n'a pas encore l'espoir d'être mère.

II n'en est pas cependant toujours ainsi : la malade dont Henniga raconté l'histoire, en est un exemple trop frappant pour que je n'en parle pas; après avoir expulsé, à six reprises, de ces produits membraneux, pendant les six premiers mois de son mariage, elle a fini par se rétablir si complètement que, trois mois après, elle devenait enceinte et avait une bonne grossesse.

Le traitement varie, non-seulement suivant les sujets et leur constitution, mais encore suivant l'époque à laquelle on est appelé et suivant aussi les complications qui peuvent coexister. Renvoyant, pour ces dernières, aux articles qui sont consacrés à chacune d'elles, je me bornerai à consigner ici ce qu'il importe de faire pour les cas les plus simples, c'est-à-dire ceux où l'élément inflammatoire est la seule complication à redouter. Quel que soit le cas, au moment des accès l'indication urgente est de combattre les douleurs et de les atténuer, autant que possible; auxliniments belladones ou chloroformés sur le ventre on adjoindra les préparations d'opium à l'intérieur. Dans la période intermenstruelle au contraire, on se trouvera bien d'appliquer quelques sangsues sur le col et de cautériser la cavité utérine avec le crayon de nitrate d'argent. Si ces moyens ont très-bien réussi, notamment entre les mains de M. Tilt, ils peuvent aussi échouer. M. Scanzoni a cautérisé, à plusieurs reprises, pendant des mois entiers, sans obtenir le moindre soulagement. Ces échecs tiennent surtout à la nature des complications : lorsqu'on ne peut agir efficacement sur elles, on comprend que la dysménorrhée résiste aux tentatives thérapeutiques.

Quand les accidents dysménorrhéiques paraissent produits par le défaut de proportion entre l'orifice utérin et la membrane qui doit être expulsée, plutôt que par l'exfoliation môme de cette membrane, on pourra suivre l'exemple de M. Tyler-Smith *, qui parait avoir soulagé une malade en introduisant dans le col une canule de métal, comme s'il y avait eu indication à opérer la dilatation mécanique. Au reste, cette question réclame de nouvelles recherches, et la science est loin d'avoir dit son dernier mot à ce sujet.